Улучшение кровоснабжения конечностей: Нарушения кровоснабжения ног | Пациенты

Атеросклероз сосудов нижних конечностей – лечение в ФНКЦ ФМБА России

Общее описание

Атеросклероз артерий нижних конечностей – заболевание, связанное с образованием атеросклеротических бляшек в артериях таза и нижних конечностей. Это приводит к сужению просвета артерии, вплоть до полного ее закрытия. Проявляется чаще всего появлением болей в голени и стопе при ходьбе; в тяжелых случаях боли возникают в покое и развиваются трофические расстройства (некрозы и гангрена).

Причины

Атеросклероз – полиэтиологическое заболевание, нет однозначной причины его появления, но есть ряд факторов, увеличивающих риск его развития:

• гиперлипидемия (повышение липопротеинов низкой плотности)
• гипергликемия, сахарный диабет
• курение
• избыточное употребление алкоголя
• малоподвижный образ жизни
• гипертоническая болезнь
• хронический стресс

Симптомы

• Резкое ослабление или исчезновение пульса в паху, подколенной ямке или на стопе
• Боли в мышцах голени (чаще) и бедра, регулярно возникающие при ходьбе и проходящие после кратковременного отдыха (остановки) – перемежающаяся хромота
• Постоянные или периодически возникающие боли в стопе, требующие принятия вынужденного положения с опущенной вниз конечностью
• Похолодание, побледнение стопы; в тяжелых случаях – появление выраженной синюшности (цианоза), мраморно-пятнистой окраски и\или трофических расстройств в виде некрозов (омертвения тканей)

Наиболее ярким симптомом является появление боли при ходьбе, что заставляет человека останавливаться или снижать скорость ходьбы. Чаще всего на начальных стадиях пациент чувствует повышенную утомляемость мышц голени, в основном по задней поверхности, затем появляется выраженное ощущение болезненного сжатия. В некоторых случаях подобные ощущения могут возникать в мышцах бедра и ягодице. По мере прогрессирования заболевания скорость ходьбы снижается, а проходимая дистанция укорачивается. Кроме того, у молодых мужчин часто отмечается снижение потенции. Все эти симптомы – повод для обращения к сосудистому хирургу.

Диагностика

Для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни необходимы дополнительные методы диагностики:

• ультразвуковая допплерография артерий н\к с измерением соотношения давления на руке и ноге, которое в норме должно быть близко к единице
• дуплексное сканирование артерий н\к – метод, позволяющий не только оценить кровоток в сосуде, но и увидеть сам сосуд и изменения его стенок
• проведение нагрузочных тестов (тредмил-тест, т.е. ходьба на беговой дорожке в определенных условиях)
• по показаниям может потребоваться проведение контрастного исследования артерий сердца – мультиспиральная компьютерная томография или ангиография аорты и артерий н\к

Профилактика

Профилактика атеросклероза заключается в устранении факторов риска:

• отказ от курения и употребления алкоголя
• средиземноморская диета (большое количество овощей, полиненасыщенных жирных кислот, меньше углеводов, насыщенных жиров)
• поддержание нормального уровня гликемии
• поддержание нормального давления
• ежедневная физическая нагрузка не менее 30 минут

Лечение

На ранних стадиях заболевания допустимо медикаментозное лечение, направленное на предотвращение развития атеросклеротических бляшек и улучшение реологических свойств крови. С этой целью применяются статины и антиагреганты (аспирин).

Если просвет сосуда закрыт настолько, что нарушено кровоснабжение конечности, необходимо провести хирургическое лечение:

• баллонная дилятация и стентирование сосуда (расширение суженной части и установка стента для профилактики повторного сужения просвета),
• эндартерэктомия (удаление бляшки с внутренним слоем сосуда),
• шунтирование (создание обходных путей для тока крови вокруг безвозвратно пораженного участка сосуда).

В Госпитале для ветеранов войн после капитального ремонта открылось 20 отделение гнойной хирургии для лечения больных с синдромом диабетической стопы

Отделение стало самостоятельным подразделением с повышенным уровнем комфорта для пациентов. Сегодня к услугам пациентов, получающих лечение на 20 отделении гнойной хирургии для лечения больных с синдромом диабетической стопы в СПБ ГБУЗ “Госпиталь для ветеранов войн” – светлые просторные 2х, 3х и 4х- местные палаты, отдельные процедурная и перевязочная. Кроме того, на отделении реализована программа “Доступная среда”, включающая наличие туалетной комнаты с необходимым оборудованием и душевой с кнопкой вызова персонала, отвечающим требованиям для маломобильных групп населения.

Людям, страдающим сахарным диабетом важно знать, что ввиду сахарного диабета возникает ухудшение кровоснабжения  нижних конечностей, которое может привести к синдрому диабетической стопы. К симптомам, на которые стоит обратить пристальное внимание специалисты относят похолодание нижних конечностей, длительно незаживающие трофические  язвы и раны с выделением гноя, деформация стопы (стопа может принимать неправильную форму ввиду разрушения костей). При наличие указанных симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу, при необходимости принимается решение о госпитализации.

Синдром диабетической стопы (СДС) – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне патологии периферических нервов и сосудов, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов, проявляющееся в виде трофических язв, костно–су­ставных изменений и гнойно–некротических процессов. Развитие гнойно–некротических процессов на фоне СДС в 50–75% случаев приводит к ампутации.

Целью создания отделения является реализация комплексного (мультидисциплинарного) подхода к лечению больных с СДС, который объединяет   работу специалистов различных профилей: эндокринолога (диабетолога), хирурга (сосудистая и гнойная хирургия), ортопеда (подиатра), психолога, терапевта, анестезиолога–реаниматолога, а также подготовленного среднего медицинского персонала.

Задачей  совместной работы всех специалистов является уменьшение количества высоких ампутаций поражённых конечностей и сохранение её опороспособности.

Оценка состояния пациентов перед операцией проводится  всеми современными методами, такими как ангиография, компьютерная томография, рентгеновская, ультразвуковая  и лабораторная  диагностика. На всех этапах лечения больного проводится коррекция углеводного обмена эндокринологом.

Задачей оперативного лечения является восстановление или улучшение кровообращения конечности, что достигается применением малоинвазивных эндоваскулярных (внутрисосудистых) технологий – установка стентов, баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. Это реализуется совместной работой с отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Ряду пациентов выполняются традиционные шунтирующие операции, либо указанные методы сочетаются (гибридные операции). Применение современных технологий существенно ускоряет заживление ран и сокращает сроки лечения. Задача последнего этапа — пластическое закрытие дефектов кожных покровов на стопе и голени, достигаемое пластикой местными тканями либо свободной кожной пластикой (пересадкой кожи).

Следующей задачей является санация гнойно-некротического очага. Наиболее часто это удается решить методом малых ампутаций с возможностью сохранения опорной функции нижней конечности. При лечении инфицированных ран применяются современные аппаратные методики, используемые в мировой практике: ультразвуковая кавитация, вакуумное дренирование, гидрогирургическая обработка, современные перевязочные средства. 

Весь комплекс указанного лечения жителям Санкт‑Петербурга и льготному контингенту осуществляется в системе обязательного медицинского страхования.

Заведующий отделением кандидат медицинских наук, хирург высшей категории Смиренин Сергей Викторович.

ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России – Способ лечения ишемической болезни нижних конечностей

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 

(54) Способ лечения ишемической болезни нижних конечностей 

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии и может быть использовано для лечения ишемической болезни нижних конечностей. Способ включает внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии. Через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем. Использование изобретения позволяет снизить количество осложнений при введении СКПК. 2 пр.

Заявляемый способ относится к медицине, а именно к терапевтическому лечению ишемической болезни нижних конечностей. Он может найти применение в клиниках и центрах сердечно-сосудистой хирургии.

Ишемическая болезнь нижних конечностей связана с резким уменьшением притока крови в результате окклюзии артерий и артериол. Частота критической ишемии нижних конечностей, свидетельствующей о полной декомпенсации регионарного кровообращения, составляет 500-1000 больных на 1 млн населения в год [Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. – М.: Медицина, 1997. – 40 с.]. Прогрессирующая ишемия периферических артерий конечностей проявляется болями при ходьбе (перемежающаяся хромота), в покое, трофическими изменениями тканей, что приводит к инвалидизации заболевшего и высокой смертности среди пациентов данной категории.

Наиболее эффективным методом лечения данной категории больных на сегодняшний день является сосудистая реконструкция – операция, направленная на восстановление артериального кровотока в пораженной конечности [Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014, с. 139-140].

Однако у целого ряда больных выполнение реконструктивных вмешательств на артериях либо невозможно технически (например, при дистальных формах поражения артерий), либо сопряжено со слишком высоким операционным риском из-за наличия выраженной сопутствующей патологии. Поэтому адекватная хирургическая реваскуляризация артериального русла нижних конечностей оказывается возможной лишь у 37-58% пациентов [СВ. Лебедев, А.В. Карасев, В.В. Кунгурцев и др. // Вестник РАМН. – 2013. – №3. – С. 1-44]. В остальных случаях приходится прибегать к комплексной консервативной терапии, но стандартная консервативная терапия недостаточно эффективна. В ближайшие сроки от начала лечения положительный результат отмечается лишь у половины пациентов, а треть больных является кандидатами на ампутацию, так как не решается главная проблема – отсутствие адекватного кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности.

Более эффективным методом лечения хронической ишемии нижних конечностей является стимуляция кровообращения дистального русла конечности с применением клеточных и генных технологий за счет развития коллатералей [Е. Tateishi-Yuyama, Н. Matsubara, Т. Murohara et al. // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 427-435; Шойхет Я.Н., Хореев Н.Г. Клеточные технологии в лечении заболеваний периферических артерий // КТТИ. – 2011. – №3. – С. 15-23; A. Kawamura, Н. Horie, Isuda et al. // J. Artif. Organs. – 2006. – Vol. 9. – P. 226-233]. Введение аутологичных стволовых клеток приводит к стимуляции коллатерального кровотока и общему улучшению кровообращения в ишемизированной конечности.

Известен способ лечения терминальной ишемии конечностей [RU 2369399, МПК А61K 35/28, 2009], согласно которому (в эксперименте на крысах) вводили мононуклеарную фракцию сингенного костного мозга в виде суспензии в 0,9% водном растворе хлорида натрия двумя равными порциями: половина была введена внутриартериально в пораженную артерию, половина – внутримышечно в зону ишемии 10 инъекциями. Показано, что комбинированный способ введения, в отличие от чисто внутримышечного и чисто внутриартериального, способствует более быстрому и более выраженному восстановлению коллатерального кровообращения и микроциркуляции.

Однако внутриартериальный способ введения имеет ряд недостатков: пункция бедренной артерии с измененной стенкой технически трудна, существует риск ее посттравматической окклюзии, а также рассеивание клеточного материла по коллатералям и недостижение зоны ишемии.

Также известен способ лечения ишемии нижних конечностей [RU 2546007, МПК А61K 35/28, 2015], согласно которому взвесь мононуклеарных аутологичных клеток костного мозга вводили через микрокатетер непосредственно в зону ишемии сразу после выполнения ангиопластики стено-окклюзионного поражения периферических артерий. Указывается, что при невозможности проведения ангиопластики окклюзии артерии голени на пораженной нижней конечности микрокатетер подводился в дистальный конец проходимой артерии или ее концевые ветки, производилась микроперфорация стенки артерии и введение взвеси аутологичных клеток. По мнению авторов способ обеспечивает доставку моноцитов, как вероятных индукторов артериогенеза, непосредственно в очаг ишемии, минимизирует риск гибели трансплантированных клеток в зоне ишемии и дублирует продукцию фактора роста эндотелиоцитов за счет включения перицитов, что обеспечивает необходимый пролиферативный потенциал эндотелиоцитов.

Выполнение данного метода сопряжено с риском тромбоза микроциркуляторного русла клеточными агрегатами пораженной зоны, а также требует для выполнения дорогостоящего оборудования.

В эксперименте было показано, что сохранность стволовых клеток, полученных из жировой ткани после введения их в икроножные мышцы мышей и крыс, составляла 50-70% через 1 сутки и 5-10% через 1 неделю [Autologichnye stvolovye kletki. Eksperimental΄nye issledovaniya i perspektivy klinicheskogo primeneniya. Rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. V.A. Tkachuka. M.: «Litterra». 2009. 448 s.].

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу является способ внутримышечного введения взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови в несколько точек в зоне ишемии с последующим введением сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в ту же зону [P. P. Huang, S.Z. Li, M.Z. Ha et al. // Thromb. Haemost. – 2004. – Vol. 791. – P. 606-609]. Указанный способ позволяет достичь достаточно положительных результатов в лечении ишемической болезни, а именно стимуляции коллатерального кровотока и уменьшения риска больших ампутаций. Однако при пункции возможно попадание иглы в кровеносный сосуд, что вызывает образование гематомы, а также попадание лечебного средства в эпифасциальные ткани, что снижает ангиотропный эффект пересадки стволовых клеток и вызывает дополнительный болевой синдром.

Результат, на достижение которого направлен заявляемый способ, заключается в достижении сочетанного эффекта и предотвращении осложнений, которые возможны при осуществлении пересадки стволовых клеток.

Указанный результат достигается тем, что в способе лечения ишемической болезни нижних конечностей, включающем внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии, через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем.

Способ осуществляется следующим образом.

Для получения аутологичных стволовых клеток периферической крови пациента (СКПК) проводится их мобилизация с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, такого как филграстим, который вводится пациенту подкожно в течение 3-х последовательных дней в дозе 10 мкг на килограмм массы тела больного.

Гематологический ответ больного на стимуляцию оценивается по показателям гемограммы и содержанию CD34+- клеток по данным проточной цитометрии. Исследование проводится на проточном лазерном цитофлуориметре «Cytomics FC 500» («BeclmianCoulter», CIIIA).

Для эксплантации мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови пациента проводится процедура лейкоцитафереза. Она осуществляется на 4-й день от начала введения филграстима на аппарате Haemonetics® MCS® + LN 900-220Е со стандартными параметрами сбора через венозный доступ (кубитальная вена). Тестирование гемопоэтических CD4+- стволовых клеток в лейкоцитаферезном концентрате клеток выполняется с помощью проточной лазерной цитофлуориметрии.

Имплантация полученных стволовых клеток периферической крови больному с хронической ишемией нижних конечностей осуществляется следующим образом.

Предварительно проводится премедикация – внутримышечно вводится 1,0 мл кетонала. Процедура осуществляется в условиях операционной с соблюдением требований асептики и антисептики. Положение пациента на животе, с валиком, подложенным под голеностопный сустав. Производится маркировка проекции малой подкожной вены и 30 точек пункций области икроножных мышц для введения суспензии стволовых клеток CD4+. Введение взвеси СКПК осуществляется внутримышечно в область икроножных мышц проблемной конечности. Процедура выполняется инъекцией 1 мл клеточной суспензии, под контролем ультразвукового сканирования (УЗИ, Aloka 1700, программа MS, линейный датчик 7,5 МГц). Расстояние между пункциями и их глубина определяется под контролем УЗИ. Применяются инъекционные иглы G29 без лазерного усиления эхосигнала. Введение взвеси СКПК производится строго субфасциально, на глубину введения (от 10 мм до 15 мм), что контролируется УЗИ для равномерного распределения СКПК в мышечной ткани. Средняя доза введения пациенту составляет 2,337×107/л CD34+ клеток.

С учетом данных экспериментальных исследований, показавших, что сохранность имплантированных стволовых клеток в тканях к 5 дню после введения составляет лишь 5-10% и, следовательно, резко снижается уровень эндотелиального сосудистого ростового фактора (VEGF) в зоне ишемии, для пролонгации ангиотрофического эффекта через 3-4 суток после клеточной операции показано введение препарата VEGF «Неоваскулген» в дозе 1,2 мг.

В условиях чистой перевязочной после обработки антисептиком препарат инъецируется из 5-6 вколов в область икроножных мышц по методике проведения клеточной имплантации.

Далее способ иллюстрируется примерами, но не ограничен ими.

Пример 1

Пациент И., 75 лет, болен с 2010 г. облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). В 2012 г. выполнено стентирование подвздошных артерий с последующими эндартериоэктомией и бедренно-подколенным шунтированием левой нижней конечности. В 2014 г. ухудшение состояния левой нижней конечности, ночные боли, дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) составляла 100 м. При дуплексном исследовании выявлена окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, снижение коллатерального кровотока в дистальных сосудах. Консервативная терапия с применением ангиотропных препаратов оказалась неэффективной. В связи с прогрессированием ХИНК больному предложено лечение с комплексным применением генно-клеточной терапии.

После подписания информированного согласия на проведение данного метода лечения больному осуществлена мобилизации стволовых клеток с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) филграстима из расчета 10 мкг/кг подкожно в течение 3 последовательных дней. На 4-й день методом лейкофереза получен концентрат аутологичных стволовых клеток из периферической крови в объеме 40 мл и в условиях операционной осуществлена пересадка под контролем УЗИ в область икроножных мышц из 30 точек в объеме 35-40 мл. В области операционного поля используется УЗИ контроль с наложением линейного датчика 7,5 МГц аппарата Aloka 1700, программа MS, визуализирующий подлежащие мягкие ткани, включая мышечные массивы с определением их структуры, фасциальные оболочки, эпифасциальные ткани и кровеносные сосуды. Пункционные иглы прослеживаются как эхонегативные артифициальные образования, контролируемые движениями оператора; введение препаратов (СКПК и препарата эндотелиального фактора роста) визуализируется как облакообразное эхонегативное образование, топически локализуемое по анатомическим образованиям. Препарат вводится строго внутримышечно.

Через 4 суток в 5 точек в те же анатомические локусы под контролем УЗИ введен внутримышечно индуктор ангиогенеза “Неваскулген” в дозе 1,2 мг. Через 2 месяца после терапии отмечен прирост ДБХ с 100 м до 300 м, прирост лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ) с 0,4 до 0,5 с периодом восстановления через 14 минут после прохождения дистанции 320 м. У пациента купированы ночные боли, сохранена трудоспособность. Нежелательных осложнений при проведении генно-клеточной терапии не отмечено.

Пример 2

Пациент А., 58 лет, болен облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) в течение 15 лет. В 2001 г. выполнена поясничная симпатэктомия + бедренно-подколенное шунтирование. В 2007 г. – решунтирование слева. Ухудшение состояние левой нижней конечности в 2013 г., когда выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. В 2014 г. – прогрессирование ишемии, боли в покое, ДБХ менее 100 м. В связи с прогрессированием ишемии конечности больному предложена генно-клеточная терапия, на которую больной дал согласие.

После стандартной процедуры мобилизации стволовых клеток филграстимом в дозе 10 мкг/кг в течение 3-х дней подкожно, методом лейкофереза получен концентрат стволовых клеток из периферической крови в объеме 42 мл. Клеточный трансплантат с соблюдением асептики в условиях операционной под УЗИ контролем введен внутримышечно в 30 точек массива икроножных мышц. На 4-е сутки с целью потенцирования дистального ангиогенеза введен индуктор VEGF – препарат “Неоваскулген” в дозе 1,2 мг внутримышечно в 5 точек той же области икроножных мышц проблемной голени.

При обследовании через 9 месяцев после генно-клеточной терапии у пациента сохраняется улучшение состояния больной конечности: купирование ночных болей, судорог; ДБХ увеличилась с 50-100 м до 250 м. Показатель ЛПИ возрос с 0,35 до 0,7 с периодом восстановления после нагрузки через 15 минут, что может указывать на увеличение перфузии дистальных отделов нижней конечности. Больной продолжает работать.

Как следует из изложенного выше, применение УЗИ контроля позволило избежать образования гематом, вызывающих дополнительный болевой синдром, и, что особенно важно, избежать попадания лечебного средства в эпифасциальные ткани, что снижает ангиотропный эффект пересадки вследствие нерационального и неэффективного введения стволовых клеток и эндотелиального фактора роста.

Формула изобретения

Способ лечения ишемической болезни нижних конечностей, включающий внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии, отличающийся тем, что через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем.

Магнитотерапия в Екатеринбурге — СМТ Клиника

Магнитотерапия – это способ лечения импульсным магнитным полем низкой интенсивности.  Сегодня это самый физиологический вид физиотерапии. Сама планета Земля является гигантским магнитом, и человек адаптирован жить в магнитном поле.

Лучше всего лечебному воздействию магнитного поля подвержена кровь, красные тельца которой содержат гемоглобин, имеющий в своем составе железо.

Врач подбирает программу воздействия, длительность и интенсивность которой наилучшим образом подходят для решения той или иной терапевтической задачи. Оно воздействует на весь организм в целом, влияя на эндокринную, нервную, лимфатическую и сердечно-сосудистую системы, а также на окислительно-восстановительные процессы в организме и обмен веществ.

Основные эффекты магнитотерапи:

• обезболивающий
• противовоспалительный
• противоотечный
• улучшение обмена веществ
• снятие сосудистых спазморв
• улучшение кровообращения
• регенеративный
• лечение переломов конечностей (на третий день)

В качестве поддергивающего лечения магнитотерапия используется при широком спектре заболеваний, в том числе:

• сосудистых заболеваний
• тяжелых переломов (на третий день после наложения гшипса)
• заболевания суставов
• ревматоидного артрита
• тромбофлебита
• ожогов, плохо заживающих ран, трофических язв
• поражения нервов
• кожных и аллергических высыпаний
• болезнях желудочно-кишечного тракта – желудка, печени, поджелудочной железы

в неврологии магнитотерапия используется для лечения

• болевого синдрома
• нарушений проводимости нервов
• онемений
• «мурашек»

в урологии и гинекологии магнитотерапия используется для

• лечения воспалительных гинекологических заболеваний
• обезболивания
• улучшения кровоснабжения органов таза
• улучшение функций почек и мочевыводящей системы

При лечении ЛОР-заболеваний:

• снятие отеков с пазух носа или полости уха
• улучшение кровоснабжения

Магнитное поле проникает через одежду и даже гипсовую повязку. Металлические протезы не являются противопоказанием против магнитотерапии. Процедуры можно проводить детям с 3 месяцев.

Продолжительность одного сеанса — 15–20 минут. Курс составляет 5-10 процедур с равными промежутками между ними.

Использование магнитного поля и лазерного излучения в комплексе позволяет усилить их действие, поэтому в некоторых случаях пациенту назначается магнитно-лазерная терапия.

Как себя вести после операции на артериях – статья

(шунтирование, протезирование, стентирование)

Чаще всего операции на артериях выполняются по поводу атеросклероза. Операции могут проводиться на артериях различной локализации (артерии нижних конечностей, сонных артериях и так далее). Подробнее об операциях на артериях можно прочитать в этом разделе. Конечно, при каждом виде операций есть свои особенности, но общие рекомендации в послеоперационном периоде для всех видов вмешательств на артериях схожи.

Можно ли считать операцию методом полного излечения?

Операция позволяет улучшить кровоснабжение органа. Но нельзя забывать, что восстановительный период после операции – наиболее опасный с точки зрения различных осложнений. Кроме того, со временем бляшки могут сформироваться вновь. Атеросклероз – это заболевание, которое может поражать любые артерии организма. Поэтому, после операции очень важно выполнять все рекомендации врача. В противном случае болезнь может снова проявить себя.

Ранний послеоперационный период

Уход за раной. Обычно послеоперационные швы не требуют снятия, и рана не нуждается в особом уходе. Врач может порекомендовать Вам в течение нескольких дней обработать рану зеленкой, в большинстве случаев этого достаточно. Тем не менее, нужно беречь рану от травм, исключить натирание раны одеждой, переохлаждения.

Душ. Если снятие швов не требуется или они сняты принимать душ можно. Не рекомендуется горячий душ. Рана моется теплой водой без использования мочалки. После мытья нужно промокнуть область раны полотенцем, не тереть! После того, как просушили рану, можно обработать ее зеленкой.

Режим. В течение первого месяца после операции необходим щадящий режим. Рана должна зажить, а организм «привыкнуть» к новым особенностям кровоснабжения. Поэтому не рекомендуются физические нагрузки, баня, сауна, переохлаждение, а также нужно полностью исключить прием алкоголя.

Лекарства. После операции Вам будут назначены лекарственные препараты. Строго соблюдайте режим приема и дозировку. Подробнее о лекарственных препаратах будет сказано ниже.

Что делать, чтобы избежать повторных операций?

Большинство людей знает, что такое здоровый образ жизни, что курение, переедание и отсутствие физических упражнений вредны для здоровья. Соблюдение простых правил (см. статью «Профилактика атеросклероза»), которые должны войти в привычку, помогут не только избежать повторных операций, но сохранить здоровье на многие годы.

Образ жизни

Активный образ жизни очень важен, не только для профилактики атеросклероза, но для поддержания здоровья в целом.

Для пациентов после операции важно выбрать правильный тип упражнений. Это, прежде всего, прогулки пешком, работа по дому, в саду или подъем по лестнице. Можно заниматься в спортзале (лечебная физкультура), плавать. Но важно помнить, что упражнения, связанные с сильным потоотделением (когда Вы сильно потеете) нежелательны. Если они неизбежны, всегда держите при себе бутылку с водой.

Диета

Необходимо сформировать привычку к здоровому питанию. Изменение вашего питания является необходимым, чтобы нормализовать вес и снизить уровень холестерина, который играет огромную роль в образовании бляшек.

Лекарственные препараты

Прием лекарственных препаратов после проведения вмешательства на артериях крайне важен. Это должно войти в ежедневную привычку. Для того, чтобы не забывать принять таблетку можно использовать, например, напоминание на телефоне.

К основным препаратам, которые необходимо принимать после операции на артериях является «кроверазжижающие» препараты (антиагреганты и антикоагулянты). Прием данных препаратов позволит избежать тромбоза зоны реконструкции. Поэтому строго соблюдайте режим приема и дозировку. Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять данные препараты. Однако, прием «кроверазжижающих» препаратов может провоцировать различные кровотечения (носовые, менструальные, кровоточивость десен, спонтанное образование гематом и так далее). При появлении признаков кровотечения необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Если Вы обращаетесь к другому врачу, например стоматологу или гинеколога, предупреждайте о приеме «кроверазжижающих» препаратов.

Для профилактики дальнейшего развития атеросклероза назначают препараты для снижения уровня холестерина (https://dr-lukin.ru/articles/chto-takoe-xolesterin/).

Баня, сауна

Парилка не рекомендуется пациентам после операций на артериях, особенно в сочетании с алкоголем. Дело в том, что в парилке человек потеет и теряет много жидкости, что приводит к «сгущению» крови и может провоцировать образование тромба, особенно в зоне операции. То же самое касается любых ситуаций, при которых возникает повышенное потоотделение (физическая нагрузка, жаркая погода и т.д.). Если подобные ситуации неизбежны, всегда держите при себе бутылку с водой.

Алкоголь

Чрезмерное употребление алкоголя является фактором риска развития тромбоза различной локализации даже у здорового человека. Что касается пациента после операции на артериях, то злоупотребление алкоголем во много раз увеличивает риск развития тромбоза зоны артериальной реконструкции. Большинство пациентов с атеросклерозом после операции на артериях вовсе отказываются от приема алкогольных напитков.

Посещение врача

Регулярное посещение врача и выполнение дополнительных методов исследования (анализы крови, УЗИ и т.д.) помогут избежать неблагоприятных ситуаций.

Не пренебрегайте своим здоровьем.

Посещайте регулярно врача и выполняйте все его рекомендации.

Полезная информация по теме

ЧТО МОГУТ СЕГОДНЯ СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ

В помощь практическому врачу

А.В. Покровский

Первое, чего добились сосудистые хирурги, – это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация – это “золотой ключик”, который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или стеноза подвздошной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток – это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается “золотым стандартом” диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности, ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно “слабое” место в этой методике – его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалистом и ставить точный диагноз. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностика – это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе. Однако, несмотря на большие возможности инструментальной диагностики заболеваний сосудов, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, – это ангиология. Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу.

Одной их самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, являются больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, также как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбангиитом составляет 0,5-2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Учитывая, что при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии артерий, вплоть до пальцевых артерий.
В последние десять лет (с 1988 года) в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь, лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение цитостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по “С”-реактивному белку, СОЭ и имуннологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелых больных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется.

Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е1. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

Однако даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция – артериализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Ключик к успеху этой операции заключается в тщательном и эффективном разрушении венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 месяца, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности.

Конечно, следует отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины – на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения дистального русла у этих больных. В этой группе пациентов пульс-терапия была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном – у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна у 58%, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерия – только у 30% больных. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены только 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 больных. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, 24% больных требовали повторных курсов лечения и 5% потребовалась ампутация. Была четко выявлена зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90%, а у тех, кто продолжал курить, только у 74%.

Но в повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 году была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет первую степень ишемии, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При второй “А” степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 500-200 метров. При второй “Б” степени ишемии боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При третьей степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 метров. При четвертой степени ишемии у больного имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты Европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больные с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации у них, и поэтому для избежания этого они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагностике поражения самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления – ЛПИ (величина равная делению систолического артериального давления на уровне лодыжки на цифру систолического артериального давления на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II “А” степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II “Б” степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии, и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшения перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (при наличии III и IV степеней ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь “золотым” стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стопы. Дуплексное сканирование может тоже дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показал, что при наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется точная локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть, что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни инфаркты, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность IIБ-III степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет), и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы “Север”, хотя могут быть применены и протезы фирм “Экофлон”, “Горе” или “Зульцер”. Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, но нельзя его накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпидуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Лериша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет – 63%. При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% – через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через пять лет и 70% – через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40% и у некурящих она была 89%, а у курящих – всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменились. В первую очередь это связано с необходимостью сохранения лучшего вида трансплантата – собственной большой подкожной вены больного – для использования при аорто-коронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов с дистальным анастомозом с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм “Экофлон”, “Горе”). В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперировано 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных Тсро2 на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсрО2. Если до операции консервативным лечением не удастся поднять ТсрО2 выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой.

Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта шунтирования: реверсированной веной и веной “in situ”. Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артерио-венозного свища. Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике “in situ” позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), который привел результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 больных, через 5 лет проходимыми были 81% шунтов in situ, и конечность была сохранена у 94%.

Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии IIА-IIБ степени. Основным контингентом для этой операции являются больные с III-IV степенями ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особенно следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20-40%.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо США в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креатинином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсированная аутовена, “in situ” только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом, и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, 6% имели инфаркт, ампутацию выполнили у 3,2%. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость – 60%. В то время как после ампутаций через пять лет выживаемость составила 26%. Результаты были хуже при комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообразность подобных операций даже у тяжелых больных.

Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бедренно-бедренное шунтирование “cross-over”, различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэктомии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов – это дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов операции, появилась сейчас уже возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилатаций у 105 больных, особенно надежные результаты получены у больных при стенозе общей подвздошной артерии. Несколько хуже результаты дилатации наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стентов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклюзий бедренных артерий дает ближайший результат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатированных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме “Экофлон” тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Подобная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного.

Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество своей жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 метров должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить именно наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты – это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом в 6 месяцев проводить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Однако если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 и более миллиметров в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходимо операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или забрюшинный доступы. Аневризма аорты не выделяется, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастомозируется внутрь аневризматического мешка с “нормальной” аортой и артериями и затем закрывается стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст был 73,2+2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после операции через 5 лет составила 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных доживают до 80 лет при возрасте на момент операции 70 лет и более. При этом следует учесть, что, в отличие от больных США и других стран, наши больные не имели предшествующего аорто-коронарного шунтирования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, в результате операций большую роль играет квалификация хирурга. Tu J.V. c соавт. в 2001 году опубликовали сборные данные по провинции Онтарио, Канада, по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность 7,1%, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные были приведены в 2001 году Cronenwett J.L. по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 году. Оказывается, плановые операции только в 39% были выполнены сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% – общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги – 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт был всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США.

Через несколько лет после того, как проф. Володось Н.Л. произвел первое в мире эндопротезирование аорты, а Parodi J. стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичностью прилегания эндопротеза. С течение времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться, и у некоторых больных после эндопротезирования может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованном в 2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопротезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходные данные приводят в 2002 году Dattilo J.B. с соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 000$), кроме того, больному обязательно необходимо каждые 6 месяцев повторные УЗ- и КТ-исследования.

Тем не менее, конструкции эндопротезов постоянно совершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Zarins Ch.K. с соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет.

С другой стороны, и стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, Hertzer N.R. с соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской клиники США за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием.

Таким образом, в квалифицированном учреждении с успехом могут применяться и та, и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, – это ишемический инсульт. Инсульт является вторым по частоте “убийцей” людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 на 100 000 населения (по данным Скоромца А.А.). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же году в Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени, почти 20 лет, не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта – до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время среди причин инсульта основным является его ишемический генез, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериолярной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзией экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии.

Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в первые 2 года. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт имеется только у 7% (включая интраоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности, дуплексного сканирования. Если раньше “золотым” стандартом считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Однако следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по май 2002 года в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского были произведены 1492 реконструктивных операции на брахиоцефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст – 61,3+2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией – проф. Кунцевич Г.И.). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе Lovelack T. с соавт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/сек, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования не только в практику нашего отделения, но и других учреждений, появление дуплексного сканирования изменило характер оперированных больных. Еще в 1978 г. нами была предложена клиническая классификация сосудисто-мозговой недостаточности. Первая степень включает асимптомных больных, вторая – пациентов с транзиторными ишемическими атаками. В группу больных с третьей степенью включены пациенты с хронической сосудистой энцефалопатией. Четвертая степень объединяет пациентов, перенесших инсульты. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978) было всего 2%, то в настоящее время выявление подобных больных стало чаще, и их число возросло до 35%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, то есть с amaurosis fugax – одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи, и особенно окулисты, плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7% до 44% число больных, которые направляются на оперативное лечение уже после перенесенного ишемического инсульта, то есть с 4 степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требуют специальных условий для их выполнения. Незыблемой остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления, или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось у 20% больных.

С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа.

В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес. показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9+3,9 мес. были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзий). Наилучшие результаты были получены при использовании заплаты из аутовены. Однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки 10-15мм во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы артерия имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно “протереть” поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно обязательно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии.

20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных прошло после операции 10 лет. Главное, что было доказано, – это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии: у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатеральной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество выполнения операции.

Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank J. Veith, в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомий и около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik T. et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Kresowik T. et al, 2001).

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определяются показания к использованию внутреннего шунта и в связи с этим он реже употребляется, мозг меньше повреждается, чем при наркозе.

Что касается техники самой операции, то в 2000 году Archie J., Edrington K. привели данные рандомизированных исследований по сравнению результатов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате – в 0,2-2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате – в 0,9-3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомий было показано, что стандартное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%.

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть – от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (Kresowik T. et al, 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 году был опубликован мета-анализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, то есть риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году Pearce W.H. сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомий, сделанных во Флориде, США. Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции– она не требует больших материальных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнено 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel K., Hertzer N. et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

В последние годы появились работы по применению дилатации и стентирования при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии, и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 года стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика – введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика – введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые, кроме того, еще отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведение ретроградного кровотока в бедренную вену.

Кроме опасности эмболии и инсульта во время дилатации сонной артерии, ранние результаты дилатации оказались неудовлетворительными. Процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44% через 3 года. Интересные данные приводят d’Audiffret A. и Becquemin J.P. (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использования защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца частота рестеноза больше 50% составила 5%.

Golledge с соавт. (2000) провел мета-анализ первых сравнительных 33 публикаций по стентированию и каротидным эндартерэктомиям и показал, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии – всего 3,3%.

Criado F. с соавт. (2002) привел результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга. 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим – в среднем 16 месяцев – и авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах.

Macdonald S. с соавт.(2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%.

В ноябре 1999 года собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения. Для высоквалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:

1. больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии;
2. больные с рестенозом;
3. больные после радиационной терапии на шее;
4. при высокой бифуркации сонной артерии;
5. у больных, неоперабельных открытым путем.

В дополнение стентирование возможно показано у больных с окклюзией контрлатеральной сонной артерии. Стентирование должно проводиться с защитой мозга. Консенсус пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований.

В противоположность ангиопластики сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатации в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательства все чаще стали использоваться при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больного с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такое лечение проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта – тиклида или плавикса. После исследования “4S” никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из статинов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 года существует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечение сосудистых заболеваний.

Список литературы

1. Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975, стр. 256.
2. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,2 – стр. 105-106.
3. Покровский А.В., Буяновский В.Л. Местная анестезия в хирургии сонных артерий. // Хирургия – 1986 – 5 – стр. 47-54.
4. Покровский А.В., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. Ультразвуковая ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных ветвей аорты. // Кардиология – 1985 – 10 – стр. 82-86.
5. Покровский А.В., Кованева Р.А. Показания к хирургическому лечению сосудисто-мозговой недостаточности. // Невропатология и психиатрия – 1977 – 12 – стр. 1789-1797.
6. Покровский А.В., Кованева Р.А., Грозовский Ю.Л. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга. // Вестник АМН СССР – 1983 – 1 – стр. 52-61.
7. Покровский А. В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга. // Кардиология – 1988 – 9 – стр. 114-120.
8. Покровский А.В., Работников В.С. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при мозговой сосудистой недостаточности. // Международный конгресс хирургов, Братислава, ЧССР, 1973, с. 69.
9. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. // Кардилогия – 1994 – 34,4 – стр. 80 – 83.
10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты различных реконструктивных операций на сонных артериях – срок наблюдения более 10 лет. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,3 – стр.139.
11. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary and secondary reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.495-503.
12. Archie J.P..Jr., Edrington R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highlights 1999-2000. Health press, Oxford, 2000, p. 61-68.
13. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.654-657.
14. Darling R.C.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.773-778.
15. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch. Clinical benefits of endovascular abdominal aortic aneurism repair. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1137-1144.
16. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for ACAS.// JAMA – 1995.- Vol.273 – p. 1421-8.
17. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdominal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1145-1154.
18. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p. 6-16.
19. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.227-235.
20. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.35,3 – p.616-620.
21. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.56-61.
22. Quriel K., Hertzer N.R., Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratification: Identifying an appropriate population for carotid stenting. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,4 – p.728-732.
23. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and outcomes for 3.0 cm to the 3.9 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.666-671.
24. Tu J.V., Austin P.C., Johnston K.W. The influence of surgical specialty training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.447-452.
25. Zarins Ch.K., White R.A., Moll F.L. et al. The AneuRx stent graft: Four-year results and worldwide experience 2000. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.135-145.

* Перепечатывается из сборника “50 лекций по хирургии” под редакцией В.С. Савельева, выпущенного издательством Media Medica, 2003, стр.37-46.

Кровоток в конечностях – обзор

5.05.3.1.1 Метод венозной окклюзии

Метод венозной окклюзии является основным методом количественного определения кровотока в конечностях на основе плетизмографических измерений. На рис. 8 схематично показан принцип метода венозной окклюзии, примененный к сегменту голени. Вкратце, к проксимальному и дистальному участкам сегмента прикрепляют две манжеты, и к дистальной манжете прикладывают давление, превышающее максимальное артериальное давление, так что все артерии и вены под манжетой закупориваются.Затем к проксимальной манжете немедленно прикладывают давление чуть ниже минимального артериального давления, чтобы на этом уровне были окклюзированы только вены и не нарушался артериальный кровоток. Затем регистрируют изменение объема сегмента и, следовательно, кровоток q определяют по скорости увеличения объема d V / d t . Этот метод также может быть применен ко всей конечности или конечностям и широко используется в физиологических исследованиях.

Рисунок 8. Принцип венозной окклюзионной плетизмографии.

Для нормальных субъектов проксимальное давление в манжете для венозной окклюзии выбирается около 6,7 кПа (50 мм рт. ст.), а дистальное давление в манжете составляет около 20 кПа (150 мм рт. ст.). Чтобы быстро выполнить венозную окклюзию, давление манжеты для венозной окклюзии должно быть применено за короткое время; Барендсен и др. (1971) использовали систему, в которой максимальное давление в манжете достигалось в течение 0,1 с.

Достоверность метода венозной окклюзии изучалась многими группами, и было продемонстрировано, что при приложении соответствующего давления в манжете венозный отток может быть полностью затруднен, в то время как артериальное давление дистальнее манжеты венозной окклюзии сохраняется без изменений. Однако существует множество причин ошибок, связанных с локальной деформацией тканей при надувании манжеты и связанными с техникой регистрации объема (Landowner and Katz, 1942).

Изменение объема конечности может быть обнаружено на поверхности кожи как смещение. Категория плетизмографии смещения включает плетизмографию с заполнением водой или воздухом (оба называются плетизмографией с вытеснением жидкости), плетизмографию с ртутным тензодатчиком и емкостную плетизмографию. Эти методы схематично показаны на рис. 9 .

Рисунок 9. Плетизмография смещения.

Заполненный водой плетизмограф состоит из жесткой камеры, заполненной водой, которую можно прикрепить к сегменту конечности ( рис. 9(а) ), а изменения объема конечности выявляют по изменению уровня открытая водная гладь. Водяная камера должна плотно прилегать к конечности. Для этого на обоих концах камеры используют диафрагму из мягкой резины или ирисовую диафрагму, окружающую лимб, а в качестве гидрозатвора используют тонкую резиновую или полиэтиленовую втулку. Площадь водной поверхности, на которой регистрируется изменение уровня, должна быть достаточно большой, чтобы влияние изменений давления в камере из-за изменений уровня водной поверхности было достаточно малым.

Заполненный воздухом плетизмограф состоит из заполненной воздухом камеры ( рис. 9(b) ) с датчиком, определяющим поток воздуха между камерой и наружным воздухом. Пневмотахограф обычно используется в качестве датчика воздушного потока, в котором скорость воздушного потока определяется по перепаду давления на небольшом сопротивлении воздуха.Таким образом, изменение объема может быть получено путем интегрирования воздушного потока. Чтобы изменение давления в камере было достаточно малым, сопротивление на датчике расхода должно быть небольшим. В одном примере падение давления при максимальном потоке воздуха 7 мл с  ^– 1  составляло 2,6 Па (0,027 см H ₂  O) и имело линейную частотную характеристику до 25 Гц (Dahn and Hallboock, 1970). .

Также был предложен упрощенный метод плетизмографии с наполнением воздухом, в котором вместо жесткой воздушной камеры использовалась манжета.Манжета имела ширину 4–8 см, поддерживалась при давлении 1,3–2,7 кПа (10–20 мм рт.ст.), а перепад давления между манжетой и камерой, в которой поддерживалось постоянное давление, при среднем давлении в манжете определяли с помощью чувствительная диафрагма. Сравнение с заполненным водой плетизмографом на контралатеральной руке показало, что оба измерения показали довольно хорошую корреляцию.

На рис. 9(c) показан метод, называемый ртутной тензометрической плетизмографией, при котором изменения окружной длины конечности выявляются путем наблюдения за изменениями электрического сопротивления ртутного проводника в тонкой растяжимой трубке.Для корректной оценки изменения объема сегмента конечности по изменению окружной длины постулируют, что ткань не деформируется в направлении оси конечности, а площадь поперечного сечения однородна по сегменту конечности. Хотя эти предположения не полностью применимы к реальным человеческим конечностям, с помощью этого метода можно получить довольно точную оценку изменения объема. Настоящие ртутные тензорезисторы обычно состоят из тонких и очень растяжимых трубок; например, латексная трубка с внутренним диаметром 0.5 мм и толщину стенки 0,8 мм, а развиваемое растяжение на 1% удлинения от естественной длины составило 2,5 гс (Whitney, 1953). Сопротивление порядка 1 Ом.

Чувствительность ртутного тензорезистора определяется как

drmrm=2dLL

, где r _м — сопротивление датчика, а L — длина датчика.

На рис. 9(d) представлена ​​схема емкостной плетизмографии. Вкратце, вокруг конечности закрепляют электрод манжетного типа с небольшим пространством между ним и поверхностью кожи и регистрируют изменение емкости между электродом и конечностью.В настоящей манжете электрод выполнен из металлического экрана, а для сохранения зазора используется пенополиуретан. Внешняя часть электрода экранируется другим электродом с тем же потенциалом, что и внутренний электрод, для получения так называемого «горячего» или «активного» экрана. Если конечность представляет собой однородный круглый цилиндр с диаметром D и расстоянием s является однородным, то емкость C определяется выражением

C=εLπDs

, где ε диэлектрическая проницаемость среды между электродом и конечностью L и длина электрода.

Объем V сегмента цилиндра под электродом определяется как

V=πLD−2s24

%PDF-1.5
%
1 0 объект
>>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток
Икс%
P2’Q;1)g9`ru@=pˊ2jIOBCꮱUlr41y_+/cR
конечный поток
эндообъект
3 0 объект
>>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток
Икс%
P2’Q;1)g9`ru@=pˊ2jIOBCꮱUlr41y_+/cR
конечный поток
эндообъект
5 0 объект
>>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток
Икс%
P2’Q;1)g9`ru@=pˊ2jIOBCꮱUlr41y_+/cR
конечный поток
эндообъект
6 0 объект
>>>/BBox[0 0 595. 44 841,68]/длина 114>>поток
Икс%
P2’Q;1)g9`ru@=pˊ2jIOBCꮱUlr41y_+/cR
конечный поток
эндообъект
4 0 объект
>>>/BBox[0 0 595,44 841,68]/длина 114>>поток
Икс%
P2’Q;1)g9`ru@=pˊ2jIOBCꮱUlr41y_+/cR
конечный поток
эндообъект
8 0 объект
>поток
; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XT2022-02-09T08:57:45-08:00