Печень эффективное лечение: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Лучевая терапия при раке печени

Рак печени (гепатоцеллюлярную карциному) возможно вылечить, при условии, что речь идет о небольшом образовании, которое возможно удалить хирургически, либо пациенту возможно провести пересадку печени. К сожалению, в большинстве случаев оперативное лечение и пересадка не представляются возможными, либо рак появляется заново после операции. В случаях, когда рак печени появляется повторно только в печени и не выходит за ее пределы, возможно проведение местно действующего лечения, как термоабляции или химиоэмболизации. При термоабляции раковые ткани уничтожаются с помощью температурного воздействия, например, энергией радиоволн (радиочастотная термоабляция). При химиоэмболизации в область опухоли через артерию вливается препарат блокирующий кровоток и/или мелкие излучающие частицы.

Стереотаксическая лучевая терапия при лечении рака печени

Стереотаксическую лучевую терапию стоит проводить, когда у пациента подтвержден местный рак печени, который невозможно, по причине здоровья пациента и состояния печени, лечить хирургически, либо вышеуказанными методами.  Стереотаксическая лучевая терапия пока еще относительно немного применяется при раке печени. Стереотаксическая лучевая терапия позволяет с точностью до миллиметра провести облучение заданного участка. Когда лучевая терапия точно распланирована опухоль можно облучить более высокой дозой, что делает лечение более эффективным.

Лучевая терапия при раке печени рассчитывается индивидуально

Лучевая терапия рака печени – это совместная работа онкологов, специалистов лучевой терапии и медицинских физиков. При планировании лучевой терапии важны: тщательность, знание клинического случая и понимание общей ситуации пациента. Благодаря участию в планировании лечения разнопрофильных врачей пациенту индивидуально подбирается эффективное лечение. Лучевая терапия рассчитывается так, чтобы при появлении возможного побочного воздействия врачи смогли бы его снизить. Чем лучше общее состояния пациента, тем лучше он переносит высокие дозы облучения. И наоборот, пациентам приклонного возраста или пациентам, чувствующим себя слабо, рассчитывается более щадящее облучение.

На стадии составления дозиметрического плана лучевой терапии важно рассчитать облучение так, чтобы оно направлялось точно в раковую опухоль, а чувствительные здоровые ткани печени не попали под облучение. При стереотаксическом облучении пациенту поводится 1-14 дневный курс, в зависимости от размера образования и индивидуального плана лечения.

Комплексное лечение рака печени нужно начинать без промедлений

К сожалению, обычно лучевая терапия не вылечивает полностью от рака печени, поэтому существует риск того, что заболевание появится позже. После лучевой терапии лечение рака печени может быть продолжено медикаментозно. При условии быстрого начала комплексного лечения рака печени (и лучевой терапии, и медикаментозного лечения) можно улучшить прогнозы в конкретном случае и продлить жизнь пациенту.

Экспертами по лечению рака печени в клинике Дократес являются онколог Туомо Аланко и медицинский физик Тимо Кильюнен.

Рак печени – Клиники Лядова

Лечение рака печени

Злокачественные новообразования в тканях печени встречаются реже, чем рак желудка или кишечника. При правильном подборе комбинированного лечения на первых стадиях можно достичь выздоровления. Прогноз зависит от стадии и агрессивности опухоли, но в настоящее время мы достигли значительного прогресса в лечении этого заболевания. В Клинике Онкология XXI века мы используем новейшие методики хирургии, химио- и радиотерапии, проводим сложнейшие операции на брюшной полости, чтобы помочь пациентам справиться с раком печени и его проявлениями.

Мы понимаем, как важно начать лечение в короткие сроки: прием онкологических пациентов ведется по записи без ожидания в очереди. Вы можете попасть к онкологу уже на следующий день после звонка, в течение 5-7 дней начать терапию
при наличии необходимых анализов. С каждым пациентом работает команда онкологов, радиологов, химиотерапевтов, реабилитологов.

Симптомы рака печени

На начальных стадиях симптомы рака печени напоминают признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• тошнота, тяжесть в правом подреберье;
• снижение аппетита и потеря веса;
• расстройства пищеварения;
• увеличение органа, его выход за пределы реберной дуги.

В этих случаях стоит как можно скорее обратиться к врачу, чтобы уточнить диагноз. В Клинике Онкология XXI века вы сможете в короткие сроки пройти нужные обследования: от первого визита к врачу до постановки диагноза обычно проходит не более 7 дней.

Виды и стадии рака печени

По типу клеток, из которых развивается опухоль, выделяют несколько видов рака печени. Чаще всего встречаются два:

• печеночно-клеточный рак, развивающийся из самих клеток печени;
• холангиокарцинома— опухоль из клеток, выстилающих печеночные протоки.

Различают четыре стадии первичного рака печени, отдельно врач фиксирует наличие метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы.

Мы лечим рак печени любого типа и на любой стадии, подбирая эффективное лечение на консилиуме с участием врачей профильных специализаций. Даже сложные случаи в настоящее время поддаются лечению, если использовать современные методики химиотерапии и хирургии

Как мы можем помочь при раке печени

1. Мы предлагаем лечение в соответствии с мировыми стандартами. В каждом случае проводим консилиум с участием онкологов, хирургов, рентгенологов и химиотерапевтов для подбора эффективного лечения.
2. Высокая квалификация хирургов и высокотехнологичное оборудование позволяют нам выполнять самые сложные операции при раке печени. Реализуем принципы fasttrack хирургии:
   • грамотную подготовку пациента к операции;
   • применение малотравматичных техник;
   • индивидуальный подбор анестезии.

Это позволяет снизить риск осложнений и добиться быстрого восстановления пациента.

Последствия рака печени

Без лечения рак печени прогрессирует от первой стадии к четвертой. Скорость роста определяется типом раковых клеток. Чем позднее начата терапия, тем сложнее достичь выздоровления, поэтому стоит обратиться к врачу как можно раньше. Помните, что хотя мы научились помогать пациентам и на поздних стадиях рака печени, раннее начало лечения позволит вам быстрее и проще справиться с болезнью.

Диагностика рака печени

Используем современные методы диагностирования рака печени:

• УЗИ печени — для оценки формы и размера очага, изменения тканей.
• КТ и МРТ — дополнительное исследование опухоли, выявление метастазов.
• ПЭТ/КТ по ОМС — детальное исследование новообразования на современном сканере и обнаружение метастазов от 2 мм.
• Биопсия печени с гистологией — забор образца тканей для определения типа раковых клеток и их злокачественности.
• Анализы крови на онкомаркеры.

Врач-онколог может назначить вам и другие анализы или обследования: каждый случай уникален, для постановки точного диагноза нужна индивидуальная схема диагностики.

Лечение рака печени

Методы лечения рака печени подбираем с учетом тяжести болезни и состояния пациента. Мы не только лечим болезнь, но и сохраняем качество жизни наших пациентов после терапии:

1. Хирургическое лечение — объем вмешательства зависит от стадии рака, удаляют пораженную часть органа, иногда долю печени полностью. Оборудование Клиники Онкологии XXI века позволяет проводить сложнейшие операции даже при значительном поражении органа.
2. Химиотерапия — относится к дополнительным методам лечения. Химиопрепараты при раке печени вводят системно или непосредственно в артерию печени.

Чем отличается лечение рака печени в «Клинике Онкологии XXI века»

• Комплексный подход к терапии, подбор лечения на консилиуме врачей, помощь даже в тяжелых случаях.
• В операционных клиники новейшее оборудование, в том числе для малотравматичных вмешательств, химиотерапия современными препаратами с низким токсическим эффектом.
• Многопрофильный комфортный стационар и реабилитация после сложных полостных операций.
• По ОМС доступен холодовой шлем —
  процедура, предупреждающая выпадение волос после химиотерапии.

Реабилитация после операции

Реабилитация после удаления опухоли в печени нужна для возвращения к полноценной жизни. В клинике разработана комплексная методика восстановления, основанная на ЛФК и физиотерапии.

Преимущества обращения в клинику «Онкология XXI века»

• Индивидуальный подбор лечения с учетом диагноза и состояния пациента
• Лечение по международным стандартам: NCCN, UpToDate, ESMO, NCI
• Более 1000 пациентов, довольных качеством и лечением
• Последующее наблюдение онколога в поликлиническом отделении

Лечение печени и желчевыводящих путей в Трускавце | “Шахтер”

Насыщенный темп жизни внес свои коррективы в жизнь современного человека. Мы или постоянно просиживаем в офисе за компьютером, не отвлекаясь ни на минуту, либо, наоборот, в постоянных бегах по городу. Как результат, на правильное питание не хватает времени, все больше в меню преобладают фаст фуды и перекусы, а нервное напряжение снимается при помощи вредных привычек. Поэтому не удивительно, что с каждым годом растет количество пациентов с болезнями печени. Опасность данных заболеваний состоит еще и в том, что на ранних стадиях трудно не то, чтоб диагностировать, а даже и почувствовать развитие недуга (он протекает бессимптомно или со слабым проявлением симптомов). Причиной этому является отсутствие нервных волокон в клетках печени. Как результат лечение печени задерживается по причине того, что просто неизвестно о необходимости его проведения.

Наша печень: причины и лечение заболеваний

Конечно, прежде чем задуматься о лечении органа, стоит изучить его значение, функции и причины заболеваний. Итак, печень – железа внешней секреции, имеющая жизненную важность для правильного функционирования человеческого организма. Находится в брюшной полости под диафрагмой. Важнейшая функция печени – детоксикация, то есть, обезвреживание разнообразных веществ, их переработка в безопасную форму. Также в печени синтезируется желчь, принимающая участие в пищеварении, происходит метаболизм гормонов и витаминов.

Основные причины возникновения заболевания следующие:

• ожирение и другие формы нарушения пищеварения;
• злоупотребление алкоголем;
• вирусные формы заболевания печени;
• злоупотребление токсическими препаратами, в том числе лекарствами.

Все вышеперечисленные факторы способствуют развитию изменений в органе, как результат возникают заболевания. Также стоит отметить, что болезнь имеет наследственный характер, а также встречаются аутоиммунные формы заболевания. Но, какие бы ни были диагностированы болезни печени, лечение нужно начинать незамедлительно.

Патологии печени:

• гепатозы;
• гепатиты;
• фиброзы;
• циррозы;
• печеночная недостаточность;
• рак.

Естественно, что лечение заболеваний печени можно начинать только правильно диагностировав причину их появления, желательно на ранних стадиях. А вот в этом могут возникнуть определенные трудности. Ведь часто заболевание не имеет симптомов или симптоматика схожа с обычным гриппом. Человек списывает плохое самочувствие на  усталость или плохую экологию. На самом же деле, тут нужно обращать внимание на более характерные симптомы и сразу же начинать эффективное лечение печени.

Печень: симптомы и лечение заболеваний

А симптомы следующие: болевые ощущения под правым ребром, темная моча или бесцветный кал, резкие и частые перепады температуры. Если это хроническая форма заболевания, то симптомы менее заметные: постоянная усталость, упадок сил, бессонница. Сам человек может не обратить внимания на такие изменения, но квалифицированный специалист сразу «забьет тревогу». Еще один важный симптом, проявляющийся при инфекционном гепатите в острый период, токсическом гепатите, циррозе,  – желтушность кожи. При хронической форме данный симптом отсутствует. Болевые ощущения при болезни набирают тупой характер и происходят вследствие увеличения объема железы, которое и является ключевым симптомом хронических патологий.

Первым этапом в лечении печени будет сдача всех необходимых анализов. Только так врач сможет определить форму заболевания и подобрать действенные методы лечения печени. Само же лечение – это комплексный подход, и только четко следуя разработанной схеме, Вы сможете достичь хороших результатов. Лечение состоит не только из  медикаментозных составляющих. Немалое значение имеет и сила природных компонентов. А именно минеральной воды. Большинству пациентов при заболеваниях печени врач назначает санаторно-курортное пребывание в Трускавце. Благодаря специфическому составу минеральных вод курорта, лечение печени на курорте – одно из приоритетных направлений. При этом тут используется как прием воды вовнутрь, так и многие процедуры на основе минеральных вод (ванны).

Эффективные методы лечения печени и желчевыводящих путей  в санатории «Шахтер»

В нашем санатории Вам предложат полный комплекс услуг в сфере лечения заболеваний печени. Высококвалифицированный врач назначит комплекс процедур, состоящий из приема воды, медикаментозного лечения, прохождения процедур в виде ванн, озокеритовых аппликаций. Немаловажным фактором является и диетическое питание. Меню ресторана санатория Шахтер составляет шеф-повар по рекомендациям врача-диетолога. Все блюда из качественных продуктов, для приготовления которых используются щадящие методы обработки (приготовление на пару, тушение), минимум жиров и максимум полезных витаминов и микроэлементов. Санаторий функционирует уже больше 40 лет, и за это время за лечение печени отзывы получает только положительные. Пациенты отмечают высокую результативность и эффективность лечения, профессионализм медперсонала, высокий уровень обслуживания.

Лечение рака печени – современные методы и подходы, диагностика и ожидаемая эффективность

Лечение рака печени, несмотря на видимую простоту доступа для диагностики и радикального лечения (хирургии либо воздействия ионизирующим излучением) –  сложная задача, требующая применения самых современных методик и оборудования. О том, как обеспечить эффективное и безопасное лечение рака печени на уровне мировых стандартов, как минимум, 2018 года, рассказывает сайт МИБС.

Для понимания важности, которую имеет лечение рака печени в масштабе человечества, следует привести статистику. По данным 2017 года, в мире чаще всего диагностируются такие виды рака:

• рак легких – 11,6%
• рак груди – 11,6%
• колоректальный рак – 10,2%
• рак простаты – 7,1%
• рак желудка – 5,7%
• рак печени – 4,7%

Таким образом на рак печени приходится почти каждый двадцатый случай рака на земле. Но еще более важен показатель смертности.

Наибольшее количество смертей вызвано такими видами рака:

• рак легких – 18,4%
• колоректальный рак – 9,2%
• рак желудка – 8,2%
• рак печени – 8,2%
• рак молочной железы – 6,6%

Статистика показывает, что рак печени делит с раком желудка третье место в списке самых смертельных онкологических заболеваний. И лишь немного (не более одного процента!) уступает колоректальному раку, идущему вторым в этой печальной таблице “рекордов”.

При этом рак желудка, который принято считать одним из самых сложных в лечении видов онкологических заболеваний, встречается чаще. А значит лечение рака печени, демонстрирующего большую агрессивность, – задача не менее ответственная.

Что такое рак печени?

Рак печени – это первичная опухоль, растущая из малигнизированных (трансформировавшихся в злокачественные) клеток органа. Растущая из гепатоцитов гепатоцеллюлярная карцинома –  самая распространенная первичная злокачественная опухоль печени. На ее долю приходится 4 из 5 всех случаев рака печени. Второй по частоте тип злокачественных новообразований печени, холангиокарцинома (рак желчного протока или опухоль Клацкина), в разы уступает по частоте выявления. Остальные злокачественные опухоли, растущие в печени из различных типов клеток, присутствующих в органе – опухоли сосудистого происхождения (ангиопластическая саркома печени или ангиосаркома, гемангиосаркома), а также гепатобластома (опухоль из эмбриональных клеток) – диагностируются еще реже.

С точки зрения биологии, только гепатоцеллюлярная карцинома является раком печени. Но, с точки зрения лечения опухолей печени, любые новообразования, растущие в пределах органа, можно рассматривать в качестве рака печени. Это упрощает пониманием пациентом тактики предстоящей терапии.

Первичные раки печени чаще всего возникают из-за паразитарных, инфекционных и химических поражений. Лидирующие позиции среди причин первичного рака печени принадлежат Гепатиту Б и С, а также папилломавирусу человека – до 86% всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы. Исследования доказали связь этих вирусных заболеваний с повышенным риском риск развития рака печени и рака шейки матки.

Метастатический рак печени (метастазы в печень)

Тем не менее, лечение рака печени чаще всего связано с лечением метастазов опухолей, развившихся в других органах – вторичного (метастатического) рака печени. Метастазы других злокачественных опухолей поступают с кровотоком в природный “фильтр” – печень, что приводит к метастатическому поражению органа. Метастатическое поражение печени встречается в 8-10 раз чаще, чем первичные опухоли. Чаще других метастазы в печень дают рак молочной железы, легких и толстой кишки, рак пищевода, рак поджелудочной железы и меланома.

Диагностика рака печени

Как и в случае любого онкологического заболевания, лечение рака печени более эффективно на ранних стадиях. Поэтому ранняя диагностика – не менее важная задача, чем комплексная терапия.

Осложняет задачу то, что симптомы рака печени не отличаются уникальностью. Утомляемость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, даже механическая желтуха (пожелтение склер и кожных покровов вследствие сдавливания желчных путей растущей опухолью или нарушения функций печени) – такая симптоматика присуща практически всем нарушениям работы органа. Тем более у пациентов с хроническим гепатитом или циррозом печени.

Тем не менее, при своевременном обращении выявить рак печени несложно. Как и при любых нарушениях работы органа базовый метод диагностики – недорогое и доступное в большинстве лечебных учреждений ультразвуковое исследование (УЗИ), которое с высокой степенью достоверности определит наличие, положение и размеры новообразования в печени, вызывающее симптомы, с которыми пациент обратился к врачу.

Подтвердить диагноз поможет биопсия новообразование. Морфологическая диагностика взятого образца покажет тип клеток, из которых состоит опухоль. Это позволит определить, является ли новообразование первичным раком, или речь идет о метастатическом поражении и пациенту предстоит лечение распространенного процесса. А иммуногистохимия даст ответ о возможности проведения таргетной терапии, основанной на специфической уязвимости конкретной опухоли к одному из таргетных препаратов, или иммунотерапии.

Но почему тогда рак печени демонстрирует настолько высокую смертность? Ответ прост: схема “симптомы – первичное обращение – диагностика – установление диагноза” описывает большинство клинических случаев. Но проявление симптоматики означает значительный размер новообразования. Соответственно, лечение рака печени будет более сложным, кроме того высока вероятность метастазирования.

Специальные скрининговые исследования на предмет выявления рака печени не проводятся. Однако обычное внимание к своему здоровью, заключающееся в регулярном (1-2 раза в год) прохождении профилактических исследований, в состав которых входит УЗИ органов брюшной полости и анализ крови для определения “работоспособности” печени (так называемые, “печеночные пробы”) позволит выявить возможный опухолевый процесс на тех стадиях, когда лечение рака печени будет эффективным.

У пациентов с циррозом печени, гепатитом В или С вероятность развития злокачественной опухоли печени во много раз выше. Им рекомендовано включать в состав регулярного обследования анализ крови на уровень альфа-фетопротеина – уровень АФП значительно повышается при гепатоцеллюлярной карциноме, метастазах в печень, что дает возможность использовать альфа-фетопротеин, как онкомаркер рака печени.

Ранняя диагностика метастазов в печень может быть эффективной при соблюдении качества лечения первичной опухоли в части онконастороженности врача и пациента – наблюдению за возможными органами-мишенями. Например, лечение колоректального рака должно обязательно включать регулярный контроль состояния печени, в которую заболевание метастазирует в 20% случаев.

Лечение рака печени

Наибольший эффект позволяет достичь тактика, включающая хирургическое удаление первичной опухоли и химиотерапию. Такое сочетание наиболее востребовано, учитывая невысокую статистику раннего выявления рака печени

Ожидаемую эффективность определяет успешность хирургического вмешательства, которая значительно зависит от подготовки хирурга и технического обеспечения клиники, в частности, позволяющего проводить малоинвазивные лапароскопические резекции печени. Именно лапароскопическая хирургия – основа комплексного лечения рака печени в Онкологической клинике МИБС.

Химиотерапия призвана закрепить эффект, воздействуя на те опухолевые клетки, которые из-за высокого риска для жизни невозможно будет удалить во время хирургического вмешательства, а также возможные метастазы рака печени, которые невозможно выявить ввиду их малого размера.

Таргетное лечение рака печени

С развитием возможностей иммуногистохимии, выявляющей потенциальную генетическую уязвимость конкретной опухоли, воздействие на которую одним из препаратов позволяет остановить рост исключительно данного типа клеток, открывает новые возможности для лечения онкологических заболеваний в целом и рака печени в частности.

Иммуногистохимия опухолей пациентов Онкологической клиники МИБС проводится в собственной лаборатории, работающей по самым высоким международным стандартам.

В таргетной терапии злокачественных новообразований печени наибольших успехов наука достигла в лечении печеночноклеточного рака (гепатоцеллюлярной карциномы). Кроме того, таргетная терапия может быть успешной при метастатическом поражении печени, источник которого – рак легких, рак молочной железы и др. Это дает новые шансы пациентам на поздних стадиях рака.

Локальные методы лекарственного лечения рака печени

В отличие от химиотерапии и таргетного лечения, оказывающих системное воздействие на весь организм, при раке печени могут применяться малоинвазивные методы локального воздействия на опухоли, при которых используется доступ через крупные кровеносные сосуды, относящиеся к методам эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии и интервенционной радиологии.

И химиоэмболизация, и радиоэмболизация в основе своей используют принцип закрытия просвета кровеносных сосудов, питающих крупные опухоли, специальным веществом, вводимым непосредственно в эти сосуды через катетер. Отличия лишь в свойствах “пломбирующего” препарата – при химиоэмболизации внутри опухоли остаются частицы препарата химиотерапии высокой дозы, при радиоэмболизации внутрь опухоли помещается радиоактивное вещество с коротким сроком активности. В каждом из случаев опухоль впитывает губительное для нее “лекарство”, попадание которого в общую систему кровообращения исключено.

Менее широкое распространение в мировой практике получило лечение рака печени другими радикальными методами (радиочастотная абляция, термическая абляция).

Несмотря на то, что трансплантация печени в открытых источниках упоминается, как возможный вариант при раке печени, на практике этот метод используется крайне редко. Как ввиду высокой дороговизны и сложности такой операции, так и ввиду низкого показатели раннего выявления опухолей печени (при значительном размере новообразования, особенно локализованного вблизи крупных кровеносных сосудов, трансплантация, учитывая высокую вероятность метастазирования, – бесперспективна).

Лучевое лечение рака печени

Клетки печени имеют слабую устойчивость к воздействию ионизирующего излучения. Но это касается не только малигнизированных клеток печени, но и всего органа, что делает применение лучевого лечения практически невозможным. Протонная терапия – исключение. В отличие от фотонной лучевой терапии, при которой пучки фотонов буквально пронизывают организм, облучая практически равной дозой ткани на траектории от входа до выхода из тела человека, фотоны действуют точнее. В основе лечения протонами лежит свойство этих элементарных частиц отдавать максимум энергии на коротком финальном участке своего пробега. Управляя энергией пучка протонов и его траекторией, врач получает возможность произвести буквально “укол радиации” в четко указанную точку, находящуюся в границах опухоли.

Наиболее совершенная на сегодня технология PBS (“pencil beam scanning” или “сканирование карандашным пучком”), доступная пациентам Центра протонной терапии МИБС, позволяет последовательно подать множество пучков на разную глубину и в разные точки организма, буквально “заштриховывая” опухоль высокой дозой радиации.

Лечение метастатического рака печени

Как правило, еще более тяжелая задача, чем лечение первичного рака печени. При выборе метода терапии следует учесть ранее полученное или назначенное лечение первичной опухоли, а также проводимое или ожидаемое системное воздействие при химиотерапии или таргетном лечении. Учитывая, что метастазы в печени – прогнозируемое явление при ряде онкозаболеваний, дополнительный шанс получают высокоточные лучевые методы лечения. При единичных некрупных новообразованиях хорошего эффекта можно достичь, применяя радиохирургию с тщательным распределением пучков для защиты здоровых тканей печени. Инвазивность радиохирургии – минимальна, что позволяет провести лечение у пациентов в тяжелом общем состоянии.

Паллиативное лечение рака печени

В тех случаях, когда рак выявлен на поздней стадии, прогноз, как правило, неблагоприятный. И перед врачом уже предстоит задача не победить опухоль, а продлить жизнь пациента с раком печени, обеспечив максимально возможное сохранение ее уровня. В качестве паллиативного лечения при раке печени широко используется шунтирование или стентирование желчных путей (особенно при холангиокарциноме), восстанавливающее их проходимость. В некоторых случаях эффект будет от проведения лучевой терапии, также применяется химиотерапия.

В заключение хочется отметить: несмотря на уникальность каждого клинического случая, лечение рака печени – крайне вариативно. Поэтому, для максимального эффекта от лечения, важно обращаться в медицинские центры, которые имеют в своем арсенале возможности для подбора методов диагностики и терапии согласно потребностям пациента, а не техническому обеспечению клиники. Лишь в таком случае можно говорить о более высоких шансах на победу над опухолью либо на максимально возможное продление жизни.

Именно так действует МИБС. Онкологическая клиника МИБС – это комплексная помощь при любом виде опухолей. Все этапы лечения в МИБС – от первичной диагностики до регулярного контроля после лечения, от хирургии до протонной терапии, – проводятся в соответствии с высокими международными стандартами. Звоните сейчас!

Здоровье печени

Забота о здоровье печени часто проявляется post factum c чувством вины и желанием все исправить как можно быстрее. Не дают покоя предрассудки и стереотипы: «так и до цирроза недалеко», «печень может отказать», «доигрался до печеночной недостаточности».

Где же истина? И как отличить проблему от народного вымысла?

Рассказывает Мария Владиславовна Мациевич, к.м.н., главный специалист МЕДСИ по направлению «Гепатология», врач-гастроэнтеролог, гепатолог.

Печень – многозадачный орган, на долю которого приходится более 2 млн функций, главными из которых являются производство белков крови, в том числе компонентов иммунной и свертывающей системы, образование желчи, необходимой для&nbspпереваривания пищи, хранение резервных запасов глюкозы – основного «топлива» организма в виде гликогена, избавление организма от вредных веществ в кровотоке, включая алкоголь, а также выработка холестерина. Печеночная недостаточность возникает в том случае, когда печень не справляется с этими важными задачами, проявляется как правило на стадии цирроза, но может случиться и при развитии острого гепатита, протекающего агрессивно и молниеносно.

Вопреки бытующему мнению, печень уникальна своей способностью стойко противостоять любым агрессивным факторам. К ним относятся вирусы гепатитов В и С, злоупотребление алкоголем, ожирение, аутоиммунные и генетические проблемы. Тем не менее, многолетнее, и главное бессимптомное воспаление печени, связанное с воздействием этих неблагоприятных факторов, ведет к образованию в ней рубцовой ткани, а когда ее становится много – формируется цирроз. На этой стадии постепенно начинают нарушаться многие функции органа. У многих такой диагноз ассоциируется с печальным финалом, однако цирроз – не приговор. Вовремя выявленные причины болезни, эффективное лечение могут вернуть печени прежнее здоровье.
В случае длительной нелеченой или нераспознанной вовремя болезни печеночная недостаточность может быть опасным для&nbspжизни осложнением, требующим немедленной медицинской помощи.

Симптомы печеночной недостаточности многообразны и могут развиваться постепенно по мере того, как печень перестает выполнять свои функции.

Болезнь может начинаться с нарастания общей слабости, усталости, нарушения сна и памяти. Эти симптомы появляются из-за того, что в кровь, а потом и в головной мозг попадают токсины, которые печень не в состоянии утилизировать, как это было раньше. По мере прогрессирования печеночной недостаточности симптомы становятся более серьезными. Пожелтение кожи и глаз – формирование желтухи – признаки полного «выключения» участков печени из ее привычной работы. Увеличение живота в объеме может быть показателем накопления жидкости в брюшной полости, появление рвоты с кровью или черного стула – признаком кровотечения из пищевода и кишки.

От человека с печеночной недостаточностью нередко исходит затхлый сладковатый запах изо рта. Все эти симптомы требуют незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Заболевания печени и печеночную недостаточность обычно лечат врачи-гепатологи. Таким пациентам необходимо лечение и наблюдение специалистами исключительно в условиях круглосуточного стационара! Лечение печеночной недостаточности требует введения белковых растворов, донорской крови и плазмы, назначения мочегонной, гормональной и сосудистой терапии. При неэффективности используемых лечебных мер единственным спасением остается проведение трансплантации печени.

Не довести свою печень до подобного развития событий поможет не только регулярное обследование (определение уровня печеночных ферментов, показателей общего анализа крови, проведение ультразвукового исследования брюшной полости), но и своевременная вакцинация от гепатита В, сокращение употребления алкоголя, поддержание здорового веса и активного образа жизни, отсутствие бесконтрольного приема медикаментов и безосновательного использования БАДов. Недопустимо самолечение, применение гепатопротекторов, использование средств народной медицины. Все это создает лишь мнимое улучшение, способствует прогрессированию болезни печени и отдаляет от возможности полного излечения.

Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени

Какова цель этого Кокрейновского обзора?

Найти лучшее доступное лечение асцита (аномальное накопление жидкости в животе) у людей с прогрессирующим заболеванием печени (цирроз печени или рубцевание печени на поздней стадии с осложнениями). Люди с циррозом и асцитом подвержены значительному риску смерти. Поэтому важно лечить таких людей, но польза и вред имеющихся видов лечения в настоящее время неясны. Авторы этого обзора собрали и проанализировали все релевантные исследования с целью определения наилучшего лечения. Они обнаружили 49 рандомизированных контролируемых испытаний (исследования, в которых участники случайным образом распределены в одну из двух групп лечения). Во время анализа данных авторы использовали стандартные Кокрейновские методы, которые позволяют сравнивать одновременно только два варианта лечения. Авторы также использовали передовые методы, позволяющие сравнивать несколько вариантов лечения одновременно (обычно называемые “сетевым (или косвенным) мета-анализом”).

Дата поиска литературы

Май 2019 года

Ключевая информация

Ни одно из исследований не было проведено без изъянов, и из-за этого существует очень высокая неопределенность в результатах. Примерно каждый третий участник клинического испытания с циррозом и асцитом, получавший стандартную процедуру дренирования жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев лечения. Источник финансирования исследований был неясен в 21 исследовании; коммерческие организации профинансировали четыре исследования. Не было какого-либо беспокойства относительно источника финансирования остальных 24 клинических испытаний.

Что было изучено в этом обзоре?

В этом обзоре рассматривали взрослых любого пола, возраста и этнического происхождения с прогрессирующими заболеваниями печени, вызванными различными причинами, и асцитом. Участникам были предложены различные варианты лечения асцита. Авторы исключили исследования у людей, которым ранее трансплантировали печень. Средний возраст участников, по сообщениям, варьировал от 43 до 64 лет. Варианты лечения, использованные в клинических испытаниях, включали парацентез плюс замещение жидкости (в настоящее время считается стандартным лечением), различные классы диуретиков (лекарства, которые увеличивают выделение мочи), и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (искусственный канал, который соединяет различные кровеносные сосуды, переносящие обедненную кислородом кровь (венозная система)) в печени для снижения давления, создаваемого в портальной венозной системе, одной из двух венозных систем, дренирующих печень. Авторы обзора хотели собрать и проанализировать данные о смертности (процент умерших при максимальном наблюдении), качестве жизни, серьезных и несерьезных неблагоприятных событиях, времени до трансплантации печени, разрешения асцита и развития других осложнений прогрессирующего заболевания печени.

Каковы основные результаты этого обзора?

В 49 исследований было включено небольшое число участников (3521 участник). Данные исследований были скудными. Сорок два исследования с 2870 участниками представили данные для анализов. Наблюдение за участниками клинических испытаний варьировало от менее недели до семи лет. Обзор показывает, что существует низкий или очень низкий уровень доказательств в отношении нижеследующего:

– Примерно каждый третий человек с циррозом и асцитом, получавший стандартное лечение дренированием жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев.
– Ни одно из вмешательств не приводит к снижению процента смертей, числа осложнений и трансплантации печени по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
– Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт может быть в девять раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
– Добавление антагонистов альдостерона (класс мочегонных средств) может быть в 30 раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
– Использование антагонистов альдостерона с петлевыми диуретиками (другой класс мочегонных лекарств) в качестве замены парацентеза и жидкостной замены может удвоить развитие других осложнений цирроза печени.
– Ни в одном из исследований, в которых сравнивали другие варианты лечения с парацентезом плюс замещение жидкости, не сообщили о качестве жизни, связанном со здоровьем, или симптоматическом восстановлении после асцита.
– Необходимы будущие хорошо разработанные клинические испытания для определения лучшего лечения для людей с циррозом и асцитом.

Лечение холестатических заболеваний печени при беременности с помощью УДХК

Скачать публикацию

Журнал «Рецепт» № 3 (65), 2009

В. М. Циркунов – д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Гродненского государственного медицинского университета

Заболевания печени в период беременности разделяют на 2 группы: болезни, ассоциированные с беременностью, самостоятельные, на фоне которых возникает беременность, и болезни, которые отмечаются только при беременности и беременностью обусловлены [5, 7]. Как в одном, так и в другом случае доминирующим патогенетическим механизмом поражения печени является синдром холестаза [12,36].
Холестаз представляет собой полную или частичную остановку или супрессию выделения желчи. Это может произойти внутри гепатоцитов, в билиарных канальцах или же в системе желчных протоков (внутри- или внепеченочных). Среди заболеваний, сопровождающихся холестазом различной степени выраженности, у беременных могут встречаться:

■ первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
■ первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
■ аутоиммунный гепатит,
■ вирусный гепатит,
■ внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ),
■ неалкогольный стеатогепатит,
■ лекарственный холестаз,
■ камни желчных протоков.

Частота развития приведенной патологии у беременных отличается тем, что накладывает отпечаток на течение и исходы беременности. Из обследованных нами 116 беременных женщин с различной патологией печени и желчного пузыря, у 40 (34,5%) диагностирован ВХБ, у 30 (25,9%) – персистирование HBsAg и анти-HCV, хронический вирусный гепатит имел место у 28 (24,1%) женщин, у 18 (15,5%) – желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей [5]. Как видно из наших данных, ВХБ был преобладающим в структуре гепатопатологии у беременных.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ) – относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся зудом кожи, обычно в
сочетании с умеренной холестатической желтухой. Заболевание развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов [1]. При холестазе нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов. Результат – ретенция (задержка) желчных кислот, билирубина и других субстанций, в норме выделяющихся с желчью. Биохимически холестаз проявляется в характерном повышении уровня таких печеночных ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП). Основными клиническими признаками холестаза являются кожный зуд, желтуха, темная окраска мочи и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Основная цель лечения ВХБ – улучшение самочувствия матери, уменьшение кожного зуда и снижение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которые могут оказать патологическое воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных мер для снижения зуда рекомендуется отдых, умеренное употребление жиров.
Для подавления зуда назначаются антигистаминные препараты, бензодиазепины, малые транквилизаторы. Они подавляют зуд, однако не оказывают действия на биохимические показатели крови, состояние плода и роды [7,9, 36]. Кроме того, данный вид препаратов сам по себе способен вызвать поражение печени и усилить как холестаз, так и цитолиз [7].
Для лечения ВХБ назначается фенобарбитал, производные никотиновой кислоты [7, 9]. Малые дозы фенобарбитала и диэтилникотинамиды способствуют активизации микросомальных ферментов, что приводит к снижению синтеза желчных кислот [9,38]. В нескольких исследованиях беременные женщины, больные ВХБ, получали лечение этим препаратом. У 50% пациенток зуд снизился, однако это лечение не оказало воздействия на обмен желчных кислот [9].
Имеются сообщения о лечении ВХБ беременных дексаметазоном, который подавляет выработку эстрогенов плацентой [14]. Однако установлено, что дексаметазон не приводил к улучшению состояния больных, в связи с чем дальнейшие исследования не проводились [9].
Известным абсорбентом желчных кислот является холестирамин. Препарат объединяет желчные кислоты и способствует увеличению их выделения вместе с калом. Доказано, что холестирамин у многих беременных снижает интенсивность зуда [31]. В то же время было показано, что в результате применения холестирамина и улучшения биохимических показателей у многих беременных, принимавших холестирамин, возникала стеаторея. Причиной этого было ухудшение усвоения в кишечнике жирорастворимых витаминов, в особенности витамина К, что, в свою очередь, дополнительно вызывало нарушение свертываемости крови [31, 36]. В литературе описано несколько случаев острых интракраниальных геморрагии у плода, которые наблюдались при лечении беременных холестирамином [39]. В связи с возможным развитием коагулопатий, в случае длительного приема препарата необходимо дополнительно назначать витамин К и осуществлять мониторинг показателей свертываемости крови [9].
 На сегодняшний день самым эффективным методом лечения ВХБ является гидрофильная урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), в частности, препаратами Холудексан, Урсофальк, Урсосан. В последнее время для лечения ВХБ в Беларуси успешно применяется препарат – Холудексан 300 мг, («World Medicine»). УДХК по своей молекулярной структуре сходна с хенодезоксихолевой кислотой, но имеет при этом одно небольшое, однако очень существенное отличие: гидроксильная группа в молекуле ХДХК присоединена в положении 7-а, а в молекуле УДХК – в положении 7-р. ХДХК, благодаря одновременному наличию в ее молекуле гидрофильных и липофильных структур, обладает способностью образовывать в воде агрегаты (так называемые мицеллы), имеющие полярную поверхность и неполярное (аполярное) ядро. Взаимодействуя с гидрофобными молекулами клеточных мембран гепатоцитов, эти мицеллы могут оказывать выраженное цитотоксическое действие, вызывая в конечном итоге повреждения клеточных мембран гепатоцитов вплоть до развития цитолиза. УДХК в противоположность ХДХК проявляет гидрофильные свойства (полярная структура) при практически полном отсутствии липофильных свойств.
Фармакокинетика УДХК. Капсулы УДХК содержат кристаллы в кислотной форме, слаборастворимые при рН<7,0. После перорального применения в терапевтической дозе (10-15 мг/кг в сутки) УДХК абсорбируется в основном в тонком кишечнике и в небольшой степени – в ободочной кишке [21, 33]. У пациентов с холестазом и пониженной билиарной секрецией эндогенных желчных кислот абсорбция УДХК может быть снижена. При приеме внутрь УДХК поступает в печень по системе воротной вены (первоначальный захват составляет около 50%), в печени УДХК конъюгируется в основном с глицином, в меньшей степени – с таурином, и активно секретируется в желчь. Считают, что фармакологические эффекты УДХК при холестатических заболеваниях обусловлены именно ее конъюгатами. Однако, учитывая то, что даже при холестазе процессы конъюгации в печени протекают чрезвычайно эффективно, назначение препарата в неконъюгированной форме является достаточным.
Конъюгаты УДХК абсорбируются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки, где они конкурируют с эндогенными желчными конъюгатами в отношении активного транспорта и включаются в кишечно-печеночную циркуляцию. Неабсорбированные конъюгаты УДХК продвигаются в ободочную кишку, подвергаются деконъюгации и преобразуются с участием кишечных бактерий в литохолевую кислоту. Вследствие низкой растворимости в воде основное количество литохолевой кислоты остается в кишечном содержимом в нерастворенном виде. Часть литохолевой кислоты возвращается в печень и подвергается сульфатации, которая, в свою очередь, приводит к экскреции с фекалиями [33].
Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Сгруппировать их можно следующим образом.

Холеретический эффект:
■ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
■ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
■  индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
При всех видах холестаза нарушается образование желчи, вследствие чего происходит задержка желчных кислот и других потенциально токсических компонентов желчи в печени, что приводит к повреждению клеток печени, последующему усугублению нарушений образования желчи и гепатоцеллюлярному апоптозу. По результатам экспериментальных исследований установлено, что УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот и других органических анионов (например, глюкуронидов билирубина, конъюгатов глютатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными желчными кислотами холестаз в печени крыс [13,23]. Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, согласно которым лечение УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот у пациентов с ПБЦ и ПСХ [22], а также приводит у этих больных к снижению уровня билирубина в сыворотке крови [27,34]. Таким образом, благоприятные эффекты УДХК при холестазе могут быть связаны с усилением элиминации токсических компонентов из гепатоцитов [33].
Секреторная способность гепатоцитов определяется значительным количеством и активностью белков-переносчиков в апикальной мембране и может регулироваться на транскрипционном и посттранскрипционном уровне. Результаты исследований свидетельствуют о том, что УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците [16], а также продвижение и включение транспортных молекул в канальцевую мембрану [13, 25]. Осуществляя повышающую регуляцию синтеза, апикального включения и активации транспортных белков, выводящих из клетки желчные соли и конъюгаты, УДХК может усиливать ток желчи, зависимый и независимый от желчных солей [33].

Цитопротективный эффект. Встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. В исследованиях in vitro гидрофобные желчные кислоты вызывали повреждения мембран клеток при концентрациях от высоких микромолярных до миллимолярных. Конъюгаты УДХК противодействуют влиянию гидрофобных желчных кислот [18, 20]. Считают, что мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфолипидами смешанных мицелл в желчи [20,33]. Поскольку высокая концентрация желчных кислот отмечается только в просвете желчных путей, представляется, что значимость этих исследований in vitro ограничена билиарным деревом. Фосфолипиды желчи участвуют в защите мембран холангиоцитов от повреждения гидрофобными желчными кислотами путем образования смешанных с желчными кислотами мицелл. У мышей со сниженной способностью к секреции в желчь фосфолипидов развивается хронический негнойный холангит, подобный таковому при хронических холестатических заболеваниях печени человека [40]. Насыщение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. При кормлении животных УДХК уменьшалась выраженность холангиоцеллюлярного повреждения, воспаления портальных трактов и пролиферация дуктул [40]. Подобным же образом у пациентов с ПБЦ и ПСХ при лечении УДХК отмечали уменьшение выраженности перидуктальной воспалительной реакции [19, 32, 34]. Эффекты УДХК в отношении холангиоцитов, очевидно, были связаны с Са+- и протеинкиназа С-а (РКСа)-зависимыми механизмами. Ранее было установлено, что Са+- и РКСа-зависимые механизмы вносят вклад в антихолестатическое действие конъюгатов УДХК в гепатоцитах [13]. Таким образом, есть все основания предполагать, что конъюгаты УДХК могут защищать холангиоциты от повреждающего влияния желчных кислот путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцел-люлярной концентрации гидрофобных желчных кислот [33].

Антиапоптотический эффект. Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохро-ма С из митохондрий, блокирует, в свою очередь, активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. При холестатических заболеваниях печени, таких, как ПБЦ, апоптоз является основным видом гибели гепатоцитов. Его возникновение связывают с действием гидрофобных желчных кислот, накапливающихся в клетках печени при холестазе [26]. В гепатоцитах крысы гликохенодеоксихолевая кислота вызывла апоптоз путем лиганд-независимой активации рецептора смерти Fas, что приводило к последующей активации каспазы 8 и проапоптической молекулы Bid. Известно, что Bid сопровождает другую проапоптическую молекулу Вах к митохондриальной мембране. Таким образом, возникает изменение проницаемости митохондриальной мембраны, которое заключается во внезапном повышении проницаемости внутренней мембраны митохондрий для ионов. В дальнейшем происходит набухание митохондрий, высвобождение цитохрома С в цитозоль, взаимодействие цитохрома С с активирующим протеазы апоптотическим фактором I, затем – активация каспазы 9 и апоптическая гибель клетки [26]. Антиапоптические эффекты УДХК были выявлены в исследованиях in vitro и in vivo на крысах [11, 37]. Эти эффекты были связаны со снижением проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшением высвобождения митохондриального цитохрома С [26, 37]. Установлено, что УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах сигналы, направленные на выживание клетки, обуславливая, таким образом, антиапоптический эффект [35].

Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на хо-лангиоцитах, снижении продукции провоспалительных цитокинов [1].

Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением синтеза холестерина в желчь, уменьшением кишечной абсорбции холестерина и стимуляцией выхода холестерина из камней в желчь. УДХК оказывает также умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМК-КоА-редуктазу [1].

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней.

Антифибротический эффект УДХК, установленный на экспериментальных моделях, заключается в ингибирующем эффекте препарата на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.

Антиоксидантные свойства УДХК, описанные в литературе, обусловлены изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, их влиянием на регенерацию печени через систему цитокинов.

К сожалению, недостаточно данных об эмбриотоксическом действии УДХК, полученных в эксперименте на животных. Тератогенное действие (порок развития хвоста) наблюдалось у крыс после дозы в 2 г/кг в день. Это чрезвычайно высокая доза соответствует дозе УДХК, почти в 100 раз превышающей терапевтическую дозу в 12-13 мг/кг, рекомендуемую больным людям. В то же время у кроликов доза 300 мг/кг в день не вызывала тератогенного эффекта [3].
ВПХ беременных ассоциирован с рядом осложнений для матери – увеличением послеродовых кровотечений вследствие сниженной абсорбции витамина К, увеличением риска ЖКБ при последующих беременностях [4]. В то же время при отсутствии лечения риск антенатальной гибели плода и преждевременных родов, а также перинатальная смертность возрастают. Считается, что неблагоприятный прогноз для плода обусловлен тем, что возрастающая концентрация гидрофобных желчных кислот в организме матери приводит к повышению их уровня у плода. Поскольку при ВПХ имеет место нарушение функции плацентарного барьера, гидрофобные желчные кислоты (в повышенной концентрации) не могут быть полностью возвращены 8 систему кровообращения матери. Повышение концентрации солей желчных кислот ведет к более частым сокращениям матки и сужению кровеносных сосудов плаценты. Хорошо известное токсическое действие неконъюгированного билирубина на ЦНС можно экстраполировать и на хенодезоксихолевую кислоту, обладающую гидрофобным действием и потому потенциально токсичную [3].
Лечение УДХК (Холудексан 300 мг) ведет к изменению индивидуального спектра желчных кислот: содержание УДХК повышается до 50% от общего содержания желчных кислот в сыворотке, при этом пропорция других желчных кислот соответственно меняется в сторону уменьшения.
В клинических исследованиях была доказана эффективность препарата в дозе 8-10 мг/кг/сутки у пациенток с ВПХ беременных [24]. В проспективное открытое одноцентровое исследование, проведенное в Каунасском медицинском университете в 1999 -2002 гг., было включено 84 беременных женщины (возраст от 18 до 41 года) с симптомами кожного зуда, возникшем во 2-3 триместре, и наличием по крайней мере одного повышенного биохимического показателя (АлАТ>45 Е/л, АсАТ>40 Е/л, желчных кислот (ЖК) натощак >10 мкмоль/л). Участницы были рандомизированы на получение УДХК (8-10 мг/кг в сутки) или холестирамина (8 г/сутки) в течение 14 дней.
Исследования показали, что уменьшение интенсивности зуда более чем на 50% отмечено в 67% случаев, а также нормализация биохимических показателей холестаза. Терапия УДХК привела к достоверному уменьшению активности АлАТ, АсАТ, уровня желчных кислот при отсутствии изменений содержания билирубина и ЩФ.
Лечение холестирамином, напротив, не изменило активности трансаминаз, уровня ЖК при достоверном повышении содержания билирубина и ЩФ. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения и не отмечено различий в весе новорожденных, оценка по шкале Апгар на 5 минуте была значительно выше в группе, получавшей УДХК, чем в группе женщин, принимающих холестирамин. В данном исследовании относительно краткосрочное использование умеренных доз УДХК значительно снизило симптомы кожного зуда, уменьшило активность трансаминаз и концентрацию ЖК, сопровождалось лучшими исходами беременности при отсутствии каких-либо побочных реакций. Напротив, терапия холестирамином только умеренно купировала симптомы зуда и часто вызывала побочные реакции [24].
Эффективность терапии УДХК подробно изучена у больных ПБЦ, который служит моделью хронических холестатических заболеваний печени. У таких больных ежедневный прием УДХК в дозе 13-14 мг/кг/ сутки эффективно снижает уровень билирубина в сыворотке крови (важнейший прогностический критерий при ПБЦ), уровень ЩФ и печеночных трансаминаз, замедляет (приостанавливает) развитие цирроза, варикозного расширения вен пищевода, повышает выживаемость пациентов без трансплантации печени [3,4].
Данные о терапевтическом применении ЖК во время беременности у женщин, страдающих ПБЦ, носят единичный характер. Приводятся сведения об одной больной, получавшей лечение УДХК в первом и втором триместрах. В описанном случае отмена УДХК привела к немедленному ухудшению лабораторных данных и симптоматики, в результате чего лечение УДХК было возобновлено [3].
Все рандомизированные клинические исследования, касающиеся лечения ВХБ, как правило, охватывали небольшое число больных. В систематический Кокрановский обзор, опубликованный в 2001 году, в котором, наряду с УДХК, оценивалась эффективность других лекарственных препаратов в лечении ВХБ [4], были включены 3 рандомизированных клинических исследования. Эффективность лечения УДХК сравнивали с плацебо. Общее число больных составило 56 человек, доза – 15 мг/кг/ сутки, длительность лечения – 3 недели. В одном из исследований показано положительное влияние на зуд и снижение содержания в крови ЖК и печеночных энзимов. В отношении предупреждения осложнений – снижение частоты преждевременных родов было показано только в одном исследовании. Установлена безопасность применения УДХК для матери и плода [1,4].
Исследования показали, что применение УДХК безопасно для матери, но практически нет данных о метаболизме желчных кислот у плода. Апробирована стратегия использования высоких доз УДХК с целью быстрейшей аккумуляции кислоты в желчи (дневная абсорбция препарата около 30% от назначаемой дозы) и уменьшения времени для достижения терапевтического эффекта. Обследовано 20 пациенток с ВХБ, получавших высокие дозы УДХК (1,5-2 г/сут.) под контролем показателей ЖК в сыворотке крови матери, в амниотической жидкости, сыворотке крови, взятой из пуповины после рождения [29]. Исследования показали, что даже высокие дозы препарата нетоксичны как для матери, так и для плода. Повышенные дозы препарата не только уменьшали зуд у большинства пациенток и стабилизировали биохимические показатели холестаза, но также улучшали показатели послеродового периода. Выявлено, что лечение высокими дозами УДХК приводило к снижению содержания холевой и хенодезоксихолевой кислот в амниотической жидкости [29]. Этот результат, по мнению авторов, является вторичным, вследствие уменьшения содержания токсичных желчных кислот у матери. Снижение содержания токсичных желчных кислот в материнском кровотоке приводило к терапевтическому эффекту у плода. Известно, что аккумуляция УДХК в амниотической жидкости и пуповинной крови чрезвычайно мала, так как диффузия третичной желчной кислоты через плаценту низкая. Низкая абсорбция УДХК энтероцитами плода может способствовать накоплению кислоты в меконии. Показано, что высокие уровни токсических желчных кислот отрицательно воздействуют на сердечную проводимость у плода [29].
Таким образом, лечение заболеваний печени у женщин во время беременности представляет определенные трудности, поэтому появление в арсенале акушеров-гинекологов препарата УДХК – Холудексана 300 мг («World Medicine») для устранения ВХБ является существенным достижением современной фармакотерапии и гепатологии.

■ ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. //Consilium Medicum. -2005. – Т. 7. – № б. – С. 460-463.
2. Липина Е.А. Урсодеоксихолевая кислота в терапии заболеваний печени, ассоциированных с холестазом, во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. -2004. – № 5. –
С. 122-125.
3. Лукашик СП. О механизмах антиапоптотического действия урсодезоксихолевой кислоты. // Рецепт. – 2006. – № 6. – С.95-97.
4. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиис позиции медицины, основанной на научных доказательствах.// Consilium Medicum. -2003. – Т. 5. – № 6. – С. 318-322.
5. Негода В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных. //Лечащий врач. – 2003. – № 6. – С. 58-61.
6. Хворик Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и родов. / Современные проблемы инфекционной патологии человека: сборник научных трудов – Минск, 2008. – С. 213-217.
7. Цыркунов В.М. Кордиамин – активатор процессов детоксикации: экспериментальное обоснование и первые клинические результаты. // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№3.-С. 50-55.
8. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. – 1996. – № 4. – С. 8-10.
9. Шумскене Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипеченочного холестаза беременных. // Гастробюллетень. – 2001. – №1. – С. 12-14.
10. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. / P. Angulo – Curr.Gastroenterol., 2002, – 4: 37-44.
11. Benz C. Effects of tauroursodesoxycholic acid on bile-acid-induced apoptosis and cytolisis in rat hepatocytes. / C. Benz, S. Angermuller, U. Tox, P. Kloters-Plachky, H.D. Riedel, P. Sauer, W. Stremmel, – J. Hepatol., 1998. -28: 99-106.
12. Bercane N. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / N. Bercane,J.J. Cocheton, P. Merviel, С Wolf, G. Lefevre, S. Uzan, – Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000. -79: 941-946.
13. Beuers U. Tauroursodeoxycholic acid inserts the apical conjugate export pump, Mrp 2, into canalicular membranes and stimulates organic anion secretion by protein kinase С dependent mechanismsin cholestatic rat liver. / U. Beuers, M. Bilzer, A. Chittatu, G.A. Kullak-Ublick, D. Keppler, G. Paumgartner, F. Dombrowski, – Hepatol., 2001. – 33:1206-1216.
14. Davidson K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. / K.M. Davidson – Semin. Perinatol., 1998. – Vol. 22. – P. 104-111 .Reyes, H. /The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy / H. Reyes – Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. – P. 905-921.
15. Faubion W. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fas. /W. Faubion, M. Guicciardi, H. Miyoshi, S. Bronk, P. Roberts, P. Sringen, S. Kaufmann – J. Clin. Invest.,1999.-103:137-145.
16. Fickert P. Effects of ursodeoxycholic and cholic acid feeding on hepatocellular transporter expression in mouse liver. / P. Fickert, G. Zollner, A. Fuchsbichler, С Stumptner, C. Pojer, R. Zenz, F. Lammert- Gastroenterol., 2001.- 121:170-183.
17. Floreani A. S-adenosylmethionin versus ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: preliminary results controlled trial. / A. Floreani, D. Paternoster, A. Melis, P.V. Grella – Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996. – 67:109-113.
18. Guldutuna S. Molecular aspects of membrane stabilization by ursodeoxycholate. / S. Guldutuna,G. Zimmer, M. Imhof, S. Bhatti, T. You – Gastroenterol., 1993. – 104:1736-1744.
19. Heathcote   E.J. The  Canadian   multicenter  double-blind   randomized   controlled   trial   of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. / E.J. Heathcote, K. Cauch-Dudek, V. Walker, R.J. Bailey, LM. Blendis, C.N. Ghent, P. Michleletti, – Hepatol., 1994. – 19:1149-1156.
20. Heuman D.M. Absorption of mixtures of bile salt taurine conjugates to lecithin – cholesterol membranes: implications for bile salttoxicity and cytoprotection. / D.M. Heuman, R.S. Bajaj, Q. Lin – J. Lipid Res., 1996. – 37:562-573.
21. Hoffmann A. Pharmacology of ursodeoxycholic acid an enterohepatic drug. / A. Hoffmann -Scand. J. Gastroenterol., 1994. – 29:1 -15.
22. Jazrawi R.P. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: effect of ursodeoxycholic acid. / R.P. Jazrawi, J.S. de Caestecker, P.M. Goggin, A.J. Britten, A.E. Joseph, J.D.Maxwell, T.C. Northfield – Gastroenterol., 1994.-106:134-142.
23. Kitani K.Tauroursodeoxycholate prevents biliary protein excretion induced by other bile salts in the rat. / K. Kitani, M. Ohta, S. Kanai – Am. J. Physiol., 1993. – 248: G. 407-417.
24. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Kondrackiene, U. Beuers, L. Kupcinskas, – Gastroent., 2005. – Mar.-129: 894-901.
25. Kurz A.K. Tauroursodesoxycholate – induced choleresis involves p38 (МАРК) activation and translocation of the bile salt export pump in rats. / A.K. Kurz, D. Graf, M. Schmitt, S. Van Dahl, D. Haussinger – Gastroenterol., 2001. – 121:407-419.
26. Lazaridis K.N. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders». / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor – J. Hepatol., 2001. – 35:134-146.
27. Lindor K. D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. / K.D. Lindor -Gastroenterol., 1997. – 106:1284-1290.
28. Mazzella G. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / G. Mazzella, N. Rizzo, F. Azzaroli, A. Salzetta, R. lampieri, L Bovicelli, E. Roda – Lancet, 1991. – 338:1594-1595.
29. Mazzella G. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effects on primary bile acids in babies and mothers. / G. Mazzella, R. Nicola, A. Francesco,
S. Patrizia, B. Luciano, M. Anna, S. Giuliana, C. Antonio, N. Giovanni, M. Constance, F. Davide, R. Enrico – Hepatol., 2001. – Mar. – 33:504-508.
30. NicastriP.L.Randomizedplacebo-controlledtrialofursodeoxycholicacidandS-adenosylmethionin in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / P.L Nicastri, A. Diaferia, M. Tartagni, P. Loizzi, M. Fanelli – Br. J. Obstet. Gynecol., 1998. – 105:1205-1207.
31. Palma J. Effects of ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta – Hepatol., 1992. – Vol. 15. – P. 1043-1047.
32. Pares A. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind randomized controlled multicenteric trial. / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes, M. Bruguera, L Rodrigo, A. Garcia-Plaza, J. Berenguer – J. Hepatol., 2000. – 32:561-566.
33. Paumgartner G. Ursodeoxycholic acid in cholestasis liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. – Hepatol., 2002.- 36:525-531.
34. Poupon R.E. A multicenter, controlled trial of ursodiol for the treatment of primary biliary cirrhosis. / R.E. Poupon, B. Balkau, E. Eschwege, R. Poupon – UDCA-PBC Study group. N. Engl. J. Med., 1991. – 324:1548-1554.
35. Qiao L. Inhibition of the МАРК and P13K pathways enhances UDCA – induced apoptosis in primary rodent hepatocytes. / L. Qiao, A. Yacoub, E. Studer, S. Gupta, X.Y. Pei, S. Grant – Hepatol., 2002. – 35: 779-789.
36. Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. / H. Reyes – Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. – P. 905-921.
37. Rodrigues С Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acid – induced apoptosis by modulating mitochondrial transmembrane potential and reactive oxygen species production. /С Rodrigues, G. Fan, P. Wang, B. Kren, С Steer – Mol. Med., 1998. – 4:165-178.
38. Roncaglia T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications. / T. Roncaglia, D.Trio, L. Roffi – Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat, 1991. – Vol. 112. – P. 146-151.
39. Sadler L. Severe fetal intracranial hemorrhage treatment with cholestyramine for intrahepaticcholestasis of pregnancy. / L Sadler, M. Lane, R. North – Br. J. Obstet. Gynecol., 1995. – Vol. 102. – P. 169-170.
40. Van Nieuwkerk CM. Effects of ursodeoxycholate and cholate feeding on liver disease in FVB mice with a disrupted mdr2 8-glycoprotein gene. / CM. Van Nieuwkerk, R.P. Elferink, A.K. Groen,
R. Ottenhoff, G.N.Tytgat, K.P. Dingemans, M.A. Van Den Bergh Weerman – Gastroenterol. , 1996. 111:165-171.

Мой врач сказал мне, что у меня ожирение печени. Что мне нужно знать? | Информация для пациентов | JAMA Внутренняя медицина

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени?

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это состояние, при котором жир накапливается в печени, что приводит к воспалению и повреждению печени.НАЖБП, которую часто называют жирной печенью , распространена и поражает около 25% людей в мире. Это не вызвано алкоголем, лекарствами или инфекциями.

Что такое факторы риска для НАЖБП?

Ожирение является наиболее распространенным фактором риска развития НАЖБП. У некоторых людей развивается НАЖБП, даже если у них нет никаких факторов риска.

Неалкогольная жировая болезнь печени обычно выявляется случайно, когда выполняются тесты на функцию печени при несвязанных состояниях. Дополнительное тестирование может быть рекомендовано для подтверждения НАЖБП и исключения других причин заболевания печени. Неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать до цирроза , , который представляет собой рубцевание печени. Симптомы могут включать снижение концентрации внимания, забывчивость, сонливость и спутанность сознания.

Существуют ли эффективные методы лечения НАЖБП?

Неалкогольная жировая болезнь печени — излечимое и потенциально обратимое состояние.Лечение направлено на снижение веса и поддержание здорового веса. Изменения в образе жизни, такие как выбор здоровой пищи, физические упражнения и снижение веса, являются наиболее эффективным методом лечения НАЖБП.

• Было показано, что для людей с избыточным весом потеря 10% массы тела уменьшает количество жира в печени и уменьшает воспаление.

• Низкокалорийная диета с низким содержанием жиров, такая как средиземноморская диета, потенциально может уменьшить количество жира в печени.

• Отказ от продуктов и напитков с высоким содержанием фруктозы, таких как подслащенные газированные напитки, сок и сладости, может снизить риск развития НАЖБП и уменьшить количество жира в печени.

• Лица с НАЖБП должны заниматься физическими упражнениями более 150 минут в неделю или увеличить количество упражнений более чем на 60 минут.

• Алкоголь не следует употреблять в больших количествах.

  • Для мужчин злоупотребление алкоголем определяется как употребление более 4 порций алкоголя в любой день или 14 порций в неделю.

  • Для женщин злоупотребление алкоголем определяется как употребление более 3 порций алкоголя в любой день или 7 порций алкоголя в неделю.

• Бариатрическая хирургия подходит для тех, кто не может похудеть с помощью диеты и изменения образа жизни. Бариатрическая хирургия — это тип операции, которая может помочь некоторым людям похудеть, внося изменения в их пищеварительную систему.

• Лица с НАЖБП должны быть вакцинированы против гепатита А и В, если у них еще нет иммунитета.

Идентификатор ссылки на коробку

Опубликовано в Интернете: 1 июля 2019 г. doi:10.1001/jamainternmed.2019.1240

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Обзор

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является очень распространенным заболеванием и относится к группе состояний, при которых происходит накопление избыточного жира в печени у людей, которые употребляют мало алкоголя или вообще не употребляют его. Наиболее распространенной формой НАЖБП является несерьезное состояние, называемое жировой дистрофией печени. При ожирении печени жир накапливается в клетках печени. Хотя наличие жира в печени не является нормальным, сам по себе он, вероятно, не повреждает печень. У небольшой группы людей с НАЖБП может быть более серьезное заболевание, называемое неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). При НАСГ накопление жира связано с воспалением клеток печени и разной степенью рубцевания. НАСГ является потенциально серьезным заболеванием, которое может привести к тяжелому рубцеванию печени и циррозу.Цирроз возникает, когда печень подвергается значительному повреждению и клетки печени постепенно замещаются рубцовой тканью (см. рисунок), что приводит к неспособности печени работать должным образом. Некоторым пациентам, у которых развивается цирроз, может в конечном итоге потребоваться пересадка печени (операция по удалению поврежденной печени и замене ее «новой» печенью).

Симптомы

Большинство людей с НАЖБП не имеют симптомов и нормальное обследование. У детей могут проявляться такие симптомы, как боль в животе, которая может быть в центре или в правой верхней части живота, а иногда и утомляемость.Однако следует учитывать и другие причины болей в животе и усталости. При физикальном обследовании печень может быть слегка увеличена, а у некоторых детей может быть пятнистое потемнение кожи (acanthosis nigricans), чаще всего на шее и в области подмышек.

Причины НАЖБП/НАСГ

НАЖБП является частью метаболического синдрома, характеризующегося диабетом или преддиабетом (резистентность к инсулину), избыточным весом или ожирением, повышенным содержанием липидов в крови, таких как холестерин и триглицериды, а также высоким кровяным давлением.Не у всех больных наблюдаются все проявления метаболического синдрома. Меньше известно о причинах развития НАСГ. Исследователи сосредотачиваются на нескольких факторах, которые могут способствовать развитию НАСГ. К ним относятся:

• Окислительный стресс (дисбаланс между прооксидантными и антиоксидантными химическими веществами, который приводит к повреждению клеток печени)
• Производство и высвобождение токсичных воспалительных белков (цитокинов) собственными воспалительными клетками, клетками печени или жировыми клетками пациента
• Некроз или гибель клеток печени, называемый апоптозом
• Воспаление жировой ткани (жировой ткани) и инфильтрация лейкоцитами
• Микробиота кишечника (кишечные бактерии), которая может играть роль в воспалении печени

Факторы риска

НАЖБП является очень распространенным заболеванием, поражающим и может поражать от одного из трех до каждого пятого взрослого и примерно каждого десятого ребенка в Соединенных Штатах. Ожирение считается наиболее распространенной причиной жировой инфильтрации печени. По оценкам некоторых экспертов, около двух третей взрослых с ожирением и половина детей с ожирением могут иметь ожирение печени. От 2 до 5 процентов взрослых американцев и до 20 процентов людей, страдающих ожирением, могут страдать от более тяжелого состояния НАСГ. Количество детей с НАСГ неизвестно. Наличие диабета 2 типа и других состояний, связанных с резистентностью к инсулину, таких как синдром поликистозных яичников, являются известными факторами риска развития жировой дистрофии печени и НАСГ.

Скрининг/диагностика

Люди с факторами риска жировой дистрофии печени часто имеют избыточный вес или ожирение, а также могут иметь диабет или высокий уровень триглицеридов/холестерина в крови. Людям с этими факторами риска следует проверять анализы печени не реже одного раза в год. Те, у кого обнаружены повышенные печеночные пробы или возможный жир в печени при УЗИ брюшной полости или другом визуализирующем исследовании, должны быть оценены на предмет возможной жировой дистрофии печени в дополнение к другим причинам повышенных печеночных проб. После того, как в печени обнаружен жир, перед постановкой диагноза ожирения печени необходимо проверить другие причины образования жира в печени, такие как употребление слишком большого количества алкоголя, прием некоторых лекарств и другие заболевания печени.

Следующим шагом является определение того, имеется ли у пациента с жировой дистрофией печени только жир в печени (также называемый стеатозом), где рубцевание печени встречается редко, или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с наличием как жира, так и воспаления в печени, время может вызвать рубцевание печени.Самый точный способ выяснить это — выполнить биопсию печени, процедуру, при которой маленькая игла вводится через кожу после того, как вводится обезболивающее, чтобы получить небольшой кусочек печени для исследования под микроскопом. Затем патологоанатом интерпретирует образец биопсии и определяет, присутствует ли НАСГ и, если да, имело ли место какое-либо повреждение или рубцевание печени. Существует растущее число альтернатив биопсии печени, которые также могут предоставить большую часть той же информации, не требуя введения иглы в печень. К ним относятся измерение жесткости печени и содержания жира в печени с помощью эластографии с использованием специализированного ультразвукового исследования (Fibroscan®) или МРТ. Специальные анализы крови или комбинация рутинных анализов крови также могут использоваться для оценки возможного рубцевания печени у пациентов с НАЖБП. Поскольку ни один из этих тестов не является идеальным, пациентам с ожирением печени рекомендуется обсудить риски и преимущества этих тестов со своим врачом, чтобы решить, какие тесты лучше всего подходят в их ситуации.В общем, наиболее полезно провести комбинацию тестов, чтобы убедиться, что все они указывают на одинаковую степень жира в печени и рубцевание печени. Если анализы указывают на более значительные рубцы в печени, врач может порекомендовать биопсию печени.

Лечение НАЖБП/НАСГ

В дополнение к хорошему контролю диабета и высокого уровня холестерина/триглицеридов, если они присутствуют, наиболее эффективное лечение жировой дистрофии печени, НАЖБП или НАСГ, включает в себя изменение образа жизни и питания, включая снижение веса, повышение физической активности, соблюдение сбалансированной диеты, и отказ от алкоголя. Было показано, что небольшая потеря массы тела улучшает результаты биопсии печени у пациентов с НАСГ, а также оказывает благотворное влияние на уровень сахара в крови, артериальное давление и уровень холестерина. Различные диеты могут привести к уменьшению жира в печени, при условии, что количество калорий, потребляемых в течение дня, снижается по сравнению с ежедневными калориями, необходимыми человеку для поддержания его текущего веса, с целью сократить количество калорий на 500 в день. Люди должны стараться тренироваться по 30 минут или больше в день, по крайней мере, 5 раз в неделю.Тем не менее, как потеря веса, так и поддержание потери веса могут быть трудными для многих пациентов только изменением образа жизни. В этих случаях врач может назначить лекарство для снижения веса или направить пациентов на процедуру или операцию по снижению веса. Хотя в настоящее время не существует утвержденных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) препаратов для лечения НАСГ, некоторые из них находятся в стадии изучения, и вскоре для пациентов могут быть доступны лекарства для улучшения рубцевания печени у пациентов с НАСГ и фиброзом. В целом, эти экспериментальные препараты нацелены на различные участки пути накопления жира в печени, связанного с ним воспаления и образования рубцовой ткани.

Если воспаление, вызванное НАСГ, продолжается в течение многих лет, может образоваться большое количество рубцовой ткани печени, что в конечном итоге приводит к циррозу печени (тяжелое рубцевание печени, которое может быть необратимым). Пациенты, у которых развивается цирроз, связанный с НАСГ, подвержены риску двух основных осложнений: гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) и/или терминальной стадии заболевания печени.Развитие любого из осложнений цирроза значительно влияет на ожидаемую продолжительность жизни, но некоторых пациентов можно вылечить путем пересадки печени, если они будут оценены и признаны хорошими кандидатами. По этой причине пациенты с циррозом НАСГ должны регулярно посещать специалиста по желудочно-кишечному тракту или печени, который будет контролировать функцию их печени и проверять их на наличие рака печени с помощью периодических ультразвуковых исследований печени или других видов сканирования, в дополнение к мониторингу других осложнений.

Автор(ы) и дата публикации

Наим Алхури, доктор медицинских наук, и Марша Х.Кей, доктор медицины, FACG, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, — обновлено в декабре 2012 г.

Ариэль Э. Фельдштейн, доктор медицины, и Марша Х. Кей, доктор медицины, FACG, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо — опубликовано в январе 2006 г.

Обновлено д-ром д-ром Нехой Джахете, Медицинская система Университета Мэриленда, д-ром Аруном Джесудианом, Weill Cornell Medicine, д-ром Полом Кво, Stanford Health Care, 2020 г.

Вернуться к началу

Бариатрическая хирургия может быть эффективным методом лечения неалкогольной жировой болезни печени

Бариатрическая хирургия может быть эффективным методом лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), предполагает новое исследование , принятое для презентации на ENDO 2020, ежегодном собрании Эндокринного общества, и публикации в журнале Journal of the Endocrine Society .

В исследовании сравнивались три типа бариатрической хирургии, или операции по снижению веса: рукавная резекция желудка, бандажирование желудка и обходной желудочный анастомоз. «Мы считаем, что желудочное шунтирование может быть лучшим хирургическим вариантом для этих пациентов», — сказала ведущий исследователь Марта Борхес-Канья, доктор философии, из Centro Hospitalar Universitário de São João в Порту, Португалия.

НАЖБП — это состояние, при котором избыточный жир откладывается в печени. Это накопление жира не вызвано чрезмерным употреблением алкоголя. НАЖБП является одной из наиболее частых причин заболеваний печени в Соединенных Штатах.Состояние обычно не вызывает симптомов и чаще всего обнаруживается, когда анализы крови показывают повышенный уровень ферментов печени.

НАЖБП чаще встречается у людей с определенными заболеваниями, включая ожирение и состояния, которые могут быть связаны с ожирением, такие как диабет 2 типа. Исследователи обнаружили НАЖБП у 40-80% людей с диабетом 2 типа и у 30-90% людей, страдающих ожирением.

Когда жир накапливается в печени и вызывает воспаление и повреждение, это называется неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), который может привести к рубцеванию печени — потенциально опасному для жизни состоянию, называемому циррозом.

«НАЖБП тесно связана с ожирением, и распространенность обоих заболеваний заметно увеличивается», — сказал Борхес-Канья. «Существует тревожная нехватка эффективных вариантов лечения для пациентов с НАЖБП». Никакие лекарства не были одобрены для лечения НАЖБП. В настоящее время рекомендуемым лечением является потеря веса, которая может уменьшить жир в печени, воспаление и фиброз или рубцевание.

Новое исследование оценило влияние бариатрической хирургии на функцию печени и показатели воспаления и рубцевания печени.Исследователи включили 1995 пациентов с патологическим ожирением, перенесших бариатрическую операцию в период с января 2010 года по июль 2018 года. Их средний возраст составлял 43 года, 85,8% из них были женщинами. Через год после операции у больных отмечалось достоверное снижение ферментов печени. Другие показатели жировой болезни печени, в том числе индекс жировой ткани печени (FLI), заметно снизились через год. FLI — это алгоритм, предсказывающий стеатоз печени или отложение жира. Он основан на окружности талии, индексе массы тела и уровнях триглицеридов и фермента, обнаруженного в печени, называемого γ-глутамилтрансферазой.

Другой показатель жировой болезни печени, называемый шкалой BARD, также заметно снизился. Оценка BARD предсказывает рубцевание печени. Его рассчитывают с помощью соотношения двух ферментов печени, индекса массы тела и наличия сахарного диабета.

Рукавная резекция желудка ассоциировалась с более выраженным снижением активности печеночных ферментов и как FLI, так и BARD по сравнению с бандажированием желудка. Однако рукавная резекция желудка привела к меньшему снижению FLI и BARD по сравнению с хирургией обходного желудочного анастомоза.

Эндокринное общество отменило свое ежегодное собрание ENDO 2020 из-за опасений по поводу COVID-19. Посетите нашу сетевую редакцию для получения дополнительной информации о принятых рефератах, которые будут опубликованы в специальном дополнительном разделе журнала Journal of the Endocrine Society .

Об эндокринологическом обществе

Эндокринологи находятся в центре решения самых насущных проблем со здоровьем нашего времени, от диабета и ожирения до бесплодия, здоровья костей и рака, связанного с гормонами. Эндокринное общество — старейшая и крупнейшая в мире организация ученых, занимающихся исследованиями гормонов, и врачей, которые заботятся о людях с заболеваниями, связанными с гормонами.

Общество насчитывает более 18 000 членов, включая ученых, врачей, педагогов, медсестер и студентов из 122 стран. Чтобы узнать больше об Обществе и области эндокринологии, посетите наш сайт www.endocrine.org. Следите за нами в Твиттере на @TheEndoSociety и @EndoMedia.

Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика и лечение

1. Bellentani S,
Скальони Ф,
Марино М,
Бедоньи Г.
Эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени. Dig Dis .
2010;28(1):155–161….

2. Рациу В.,
Беллентани С,
Кортес-Пинто Х,
День С,
Маркезини Г.
Заявление о позиции по NAFLD/NASH на основе специальной конференции EASL 2009. Дж Гепатол .
2010;53(2):372–384.

3. Спелиотес Е.К.,
Массаро Дж. М.,
Хоффманн У,

и другие.
Жирная печень связана с дислипидемией и дисгликемией независимо от висцерального жира: Framingham Heart Study. Гепатология .
2010;51(6):1979–1987.

4. Ангуло П.
Эпидемиология ЖКТ: неалкогольная жировая болезнь печени. Алимент Фармакол Тер .
2007;25(8):883–889.

5. Baumeister SE,
Вёльцке Х,
Маршалл П.,

и другие.
Влияние жировой болезни печени на использование и стоимость медицинской помощи среди населения в целом: 5-летнее наблюдение. Гастроэнтерология .
2008;134(1):85–94.

6. Марра Ф.,
Гастальделли А,
Светьяти Барони Г,
Скажи Г,
Тирибелли С.Молекулярные основы и механизмы прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Тренды Мол Мед .
2008;14(2):72–81.

7. День КП,
Джеймс ОФ.
Стеатоз печени: невиновный свидетель или виновная сторона? Гепатология .
1998;27(6):1463–1466.

8. Гранди С.М.,
Климан Дж.И.,
Дэниелс С.Р.,

и другие.;
Американская Ассоциация Сердца; Национальный институт сердца, легких и крови.
Диагностика и лечение метаболического синдрома: научное заявление Американской кардиологической ассоциации/Национального института сердца, легких и крови [опубликованные исправления появляются в Circulation.2005;112(17):e298 и Тираж. 2005 г.; 112(17):e297]. Тираж .
2005;112(17):2735–2752.

9. Фаррелл Г.К.
Печень и талия: пятьдесят лет роста. J Гастроэнтерол Гепатол .
2009; 24 (дополнение 3): S105–S118.

10. Фалло Ф.,
Далла Поцца А,
Сонино Н,

и другие.
Неалкогольная жировая болезнь печени связана с диастолической дисфункцией левого желудочка при гипертонической болезни. Nutr Metab Cardiovasc Dis .2009;19(9):646–653.

11. Эденс М.А.,
Койперс Ф,
Столк РП.
Неалкогольная жировая болезнь печени связана с маркерами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Obes Rev .
2009;10(4):412–419.

12. Таргер Г.,
День КП,
Бонора Э.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. N Английский J Med .
2010;363(14):1341–1350.

13. Лория П.,
Адинольфи Л.Е.,
Беллентани С,

и другие.;
Экспертный комитет НАЖБП Итальянской ассоциации по студии фегато.
Практические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Декалог экспертного комитета Итальянской ассоциации изучения печени (AISF). Раскопки печени Dis .
2010;42(4):272–282.

14. Мэтьюз Д.Р.,
Хоскер Дж.П.,
Руденский А.С.,
Нейлор Б.А.,
Тричер ДФ,
Тернер РК.
Оценка модели гомеостаза: резистентность к инсулину и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Диабетология .
1985;28(7):412–419.

15. Кац А,
Намби СС,
Мазер К,

и другие.
Количественный индекс проверки чувствительности к инсулину: простой и точный метод оценки чувствительности к инсулину у людей. J Clin Endocrinol Metab .
2000;85(7):2402–2410.

16. Муссо Г,
Гамбино Р,
Кассадер М,
Пагано Г.
Метаанализ: естественное течение неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и диагностическая точность неинвазивных тестов на тяжесть заболевания печени. Энн Мед .
2011;43(8):617–649.

17. Ма Х,
Холалкере Н.С.,
Камбадакон Р А,
Мино-Кенудсон М,
Хан ПФ,
Сахани ДВ.
Количественная оценка печеночного жира на основе изображений: методы и клиническое применение. Рентгенография .
2009;29(5):1253–1277.

18. Ролдан-Валадес Э.,
Фавила Р,
Мартинес-Лопес М,
Урибе М,
Мендес-Санчес Н.
Методы визуализации для оценки содержания жира в печени при неалкогольной жировой болезни печени. Энн Хепатол .
2008;7(3):212–220.

19. Меннессон Н.,
Дюмортье Дж,
Эрвье В.,

и другие.
Количественная оценка стеатоза печени с помощью магнитно-резонансной томографии: проспективное сравнительное исследование с биопсией печени. J Comput Assist Томогр .
2009;33(5):672–677.

20. Шахин А.А.,
Ван АФ,
Майерс РП.
FibroTest и FibroScan для прогнозирования фиброза, связанного с гепатитом С: систематический обзор точности диагностических тестов. Am J Гастроэнтерол .
2007;102(11):2589–2600.

21. Лассайи Г.,
Кайаццо Р,
Холлебек А,

и другие.
Валидация неинвазивных биомаркеров (FibroTest, SteatoTest и NashTest) для прогнозирования повреждения печени у пациентов с морбидным ожирением. Eur J Гастроэнтерол Гепатол .
2011;23(6):499–506.

22. Макферсон С.,
Стюарт СФ,
Хендерсон Э,
Берт А. Д.,
День КП.
Простые неинвазивные системы оценки фиброза могут надежно исключить распространенный фиброз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гут .
2010;59(9):1265–1269.

23. Нобили В.,
Паркс Дж,
Боттаццо Г,

и другие.
Эффективность сывороточных маркеров ELF в прогнозировании стадии фиброза при неалкогольной жировой болезни печени у детей. Гастроэнтерология .
2009;136(1):160–167.

24. Рациу В.,
Массард Дж,
Шарлотта Ф,

и другие. ;
Исследовательская группа ЛИДО; Исследовательская группа CYTOL.
Диагностическое значение биохимических маркеров (FibroTest-FibroSURE) для прогнозирования фиброза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. ВМС Гастроэнтерол .
2006; 6:6.

25. Калес П.,
Лайне Ф,
Бурсье Дж,

и другие.
Сравнение анализов крови на специфический или неспецифический фиброз печени для НАЖБП. Дж Гепатол .
2009;50(1):165–173.

26. Чен Дж.,
Талвалкар Дж.А.,
Инь М,
Глейзер К.Дж.,
Сандерсон С.О.,
Эман РЛ.
Раннее выявление неалкогольного стеатогепатита у больных с неалкогольной жировой болезнью печени с помощью МР-эластографии. Радиология .
2011;259(3):749–756.

27. Брант Э.М.,
Дженни К.Г.,
Ди Биселье AM,
Нойшвандер-Тетри BA,
Бекон БР.
Неалкогольный стеатогепатит: предложение по классификации и стадированию гистологических поражений. Am J Гастроэнтерол .
1999;94(9):2467–2474.

28. Паради В.,
Бедосса П.
Определение и естественное течение метаболического стеатоза: гистология и клеточные аспекты. Диабет Метаб .2008; 34 (6 пт. 2): 638–642.

29. Рациу В.,
Шарлотта Ф,
Эртье А,

и другие.;
Исследовательская группа ЛИДО.
Вариабельность выборки биопсии печени при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология .
2005; 128(7):1898–1906.

30. Муссо Г,
Гамбино Р,
Кассадер М,
Пагано Г.
Метаанализ рандомизированных исследований по лечению неалкогольной жировой болезни печени. Гепатология .2010;52(1):79–104.

31. Чавес-Тапия, Северная Каролина,
Теллез-Авила ФИ,
Баррьентос-Гутьеррес Т.,
Мендес-Санчес Н.,
Лизарди-Сервера Дж.,
Урибе М.
Бариатрическая хирургия неалкогольного стеатогепатита у пациентов с ожирением. Кокрановская база данных Syst Rev .
2010;(1):CD007340.

32. Саньял А.Дж.,
Чаласани Н,
Каудли К.В.,

и другие.;
НАШ ЦРН.
Пиоглитазон, витамин Е или плацебо при неалкогольном стеатогепатите. N Английский J Med .
2010;362(18):1675–1685.

33. Ли В,
Чжэн Л,
Шэн С,
Ченг Х,
Цин Л,
Ку С.
Систематический обзор лечения пентоксифиллином пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Здоровье липидов Dis .
2011;10:49.

34. Лирусси Ф,
Аззалини Л,
Орандо С,
Орландо Р,
Анджелико Ф.
Антиоксидантные добавки при неалкогольной жировой болезни печени и/или стеатогепатите. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007; (1): CD004996.

35. Орландо Р.,
Аззалини Л,
Орандо С,
Лирусси Ф.
Желчные кислоты при неалкогольной жировой болезни печени и/или стеатогепатите. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007;(1):CD005160.

36. Анджелико Ф.,
Бураттин М,
Алессандри С,
Дель Бен М,
Лирусси Ф.
Препараты, улучшающие резистентность к инсулину при неалкогольной жировой болезни печени и/или неалкогольном стеатогепатите. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007; (1): CD005166.

37. Лазо М,
Эрнаез Р,
Бонекамп С,

и другие.
Неалкогольная жировая болезнь печени и смертность среди взрослых в США: проспективное когортное исследование. БМЖ .
2011;343:d6891.

Жировая болезнь печени: симптомы и лечение

Жировая болезнь печени — это распространенное заболевание, которое возникает при накоплении избыточного жира в печени и вокруг нее. Почти 20% американцев страдают жировой болезнью печени, и многие могут даже не подозревать об этом.

Наиболее распространенными причинами жировой болезни печени являются алкоголь и нарушения обмена веществ, такие как ожирение и диабет. Последний известен как неалкогольная жировая болезнь печени, которая обычно развивается из-за употребления слишком большого количества сахара и жира.

Наличие жира на животе и вокруг печени — это нормально. Когда жир накапливается более чем от 5 до 10 процентов печени, это становится проблемой. Хотя это не повод для немедленной тревоги, лишний жир вокруг печени может в конечном итоге вызвать воспаление, фиброз и рубцевание.Избыток жира вокруг печени также является фактором риска развития цирроза печени, что увеличивает риск развития рака печени.

Как узнать, есть ли у меня ожирение печени?

Распространенными причинами жировой болезни печени являются следующие факторы риска:

●     Избыточный вес или ожирение

●     Диабет

●     Метаболические синдромы (высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, резистентность к инсулину)

●     Рецептурные препараты (НПВП, тамоксифен, амиодарон, метотрексат)

У некоторых людей ожирение печени развивается без каких-либо факторов риска. Генетической предрасположенности к жировой болезни печени нет, но некоторые люди предрасположены к вышеперечисленным состояниям, которые затем могут привести к заболеванию.

Многие люди с жировой болезнью печени не имеют никаких симптомов, поэтому, когда ваш врач проводит плановый анализ крови и результаты показывают высокий уровень ферментов печени, это может быть подсказкой. Повышенные ферменты печени являются признаком того, что ваша печень находится в состоянии стресса.

Если у вас есть симптомы жировой болезни печени, они могут включать:

●     Боль в животе и/или ощущение «распирания» в животе

●     Усталость

●     Нарушение памяти

●     Желтуха

●     Потеря аппетита

●     Тошнота

Для постановки диагноза врач может назначить УЗИ или компьютерную томографию, чтобы получить четкое изображение печени и окружающих ее тканей.

Лучшее лечение? Диета и упражнения

В настоящее время не существует медикаментозного лечения неалкогольной жировой болезни печени. Лучший способ вылечить это состояние — достаточно спать и заниматься спортом, а также есть здоровую, сбалансированную пищу, богатую фруктами и овощами.

Средиземноморская диета часто рекомендуется людям с жировой болезнью печени, поскольку данные свидетельствуют о том, что она полезна для лечения и профилактики этого заболевания. Исследования показывают, что средиземноморская диета также может помочь сбросить вес, предотвратить сердечные приступы и инсульт, а также может предотвратить или контролировать диабет 2 типа.

Ваш врач будет работать с вами, чтобы сосредоточиться на факторах, которые способствуют заболеванию. Вам могут посоветовать:

●  Избегайте употребления алкоголя

●  Похудеть

●  Контролируйте и сократите потребление сахара в своем рационе

● Продолжайте принимать лекарства от других заболеваний, таких как диабет и болезни сердца

Потеря веса является наиболее эффективным методом лечения людей с жировой болезнью печени. Исследования показывают, что потеря от 7 до 10 процентов вашего исходного веса уменьшает жир в печени, а также воспаление и фиброз, которые сопровождают его.

Оставайтесь на связи

Подпишитесь, чтобы получать последние новости и тенденции в области здравоохранения, советы по здоровому образу жизни и профилактике и многое другое от Orlando Health.

Зарегистрироваться

Какие существуют варианты лечения жировой болезни печени?

Современное лечение неалкогольной жировой болезни печени

В настоящее время разрабатывается множество препаратов для лечения НАЖБП. Терапевтическая стратегия в ближайшем будущем должна учитывать множество факторов, таких как степень/стадия заболевания (в настоящее время биопсия печени продолжает оставаться стандартом для их определения), сопутствующие заболевания каждого пациента (в основном в отношении метаболического синдрома и возникающих состояния, связанные с НАЖБП) и генетические факторы.Кроме того, необходимо будет учитывать неклинические факторы, такие как цена новых препаратов и доступ к ним (рис. 1).

Лечение, описанное в настоящем обзоре, основано на этой логике.

Доступные методы лечения

В настоящее время Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендовано лечение витамином Е и пиоглитазоном у пациентов с НАСГ5,14, но они не исключают побочных эффектов. Также доступны агонисты рецепторов пентоксифиллина и глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), и, хотя они не рекомендуются в международных руководствах, их можно использовать в индивидуальных случаях.

Пиоглитазон

Агонист гамма-рецептора, активируемого пролиферацией пероксисом (PPAR-гамма), пиоглитазон улучшает чувствительность жировой ткани к инсулину, способствуя отложению свободных жирных кислот в этой ткани неэктопическим образом (например, в печени, поджелудочной железе). Кроме того, он увеличивает секрецию адипонектина жировой тканью, способствуя бета-окислению свободных жирных кислот в печени. Он также обнаружен в клетках Купфера, где оказывает антифиброзное и противовоспалительное действие. пиоглитазон (30 мг 1 раз в день), витамин Е (400 ЕД 2 раза в день) или плацебо в течение 2 лет.Пиоглитазон улучшал резистентность к инсулину, стеатоз, воспаление и разрешение НАСГ, но не улучшал фиброз, баллонирование или первичный критерий исхода исследования (улучшение NAS ≥ 2 баллов без ухудшения фиброза).16 Это было сделано в 3 мета-анализа показали, что пиоглитазон также уменьшает фиброз.17–19

К сожалению, применение пиоглитазона связано с увеличением массы тела и поэтому не является привлекательной стратегией у пациентов с метаболическим синдромом.Он также был связан со снижением плотности костной ткани,20 повышенным риском перелома шейки бедра и повышенным риском рака мочевого пузыря, хотя связь с раком мочевого пузыря не была подтверждена в исследовании с участием одного миллиона пациентов.15

Витамин Е

Витамин Е является антиоксидант, и основное внимание в его использовании уделяется уменьшению окислительного стресса, присутствующего при НАСГ. В исследовании PIVENS витамин Е не влиял на вес или резистентность к инсулину и улучшал стеатоз, воспаление, вздутие живота и основной показатель исхода.Он не уменьшал фиброз и не устранял НАСГ.16 Учитывая, что в исследование PIVENS были исключены пациенты с диабетом, рекомендации AASLD рекомендуют только витамин Е пациентам без диабета.5,14 Однако сообщалось, что витамин Е также эффективен у пациентов с диабетом в ретроспективный анализ, сгруппировавший результаты исследования PIVENS и исследования FLINT,21 CCT, в котором сравнивали обетихолевую кислоту с плацебо у пациентов с НАСГ, с диабетом или без него.22 Е и пиоглитазона была подтверждена эффективность витамина Е для улучшения стеатоза и баллонирования, но не было обнаружено значительного уменьшения воспаления или фиброза.19 Побочные эффекты, которые были связаны с витамином Е в обсервационных исследованиях, включают увеличение общей смертности, рака предстательной железы и геморрагического инсульта.23,24 Эффективность и безопасность витамина Е при НАСГ после 96 недель лечения в настоящее время оцениваются в многоцентровом ССТ (NCT02962297).

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин является ингибитором фосфодиэстеразы с геморреологическими и антиоксидантными свойствами за счет снижения уровня фактора некроза опухоли альфа. Его доказательства при НАСГ, хотя и многообещающие, ограничены исследованиями с небольшим числом пациентов.Уменьшение стеатоза, воспаления и фиброза, но не баллонирования, было продемонстрировано в мета-анализе25, тогда как преимущество баллонирования было описано в онлайн-метаанализе19. Пентоксифиллин имеет очень приемлемый профиль безопасности и экономичен. К сожалению, новых ОДТ не зарегистрировано, а имеющиеся данные слишком ограничены, чтобы рекомендовать их рутинное использование.

Агонисты глюкагоноподобного пептида 1

Лечение агонистами ГПП-1 одобрено для лечения диабета и ожирения.Их изучали при НАСГ, поскольку они не только способствуют снижению массы тела, но и могут усиливать бета-окисление в печени, снижать аппетит (влияние на уровень лептина и задержку опорожнения желудка), повышать секрецию инсулина, стимулируемую глюкозой, и снижать секреция глюкагона.26 Метаанализ 5 исследований показал значительное снижение уровня трансаминаз.27 Исследование с дизайном «до и после» на пациентах со стеатозом, обусловленным MRS, которые получали лираглутид/экзенатид, показало улучшение стеатоза, а также градиент между полученным улучшением и исходным уровнем стеатоза.28 Недавно опубликованное исследование LEAN представляет собой CCT, в котором 26 пациентов, большинство из которых не страдали диабетом, были рандомизированы в группы плацебо или лираглутида, и его первичным критерием исхода было гистопатологическое исследование (разрешение НАСГ без ухудшения фиброза). Через год было показано, что лираглутид превосходит плацебо по основному показателю исхода (40% против 10%). К сожалению, исследование не имело достаточной мощности, чтобы определить, был ли эффект отделен от потери веса, наблюдаемой у пациентов в группе лираглутида исследования.29 Фактически, более недавнее исследование Lira-NAFLD до и после с участием 68 пациентов с плохо контролируемым диабетом показало уменьшение стеатоза печени, определяемое с помощью MRS, только у пациентов со значительным снижением веса. Эти данные ставят под сомнение гипотезу о том, что антагонисты GLP-1 обладают дополнительным эффектом, отличным от эффекта, связанного с потерей веса.30 В исследовании азиатских пациентов, в котором определяли стеатоз с помощью магнитного резонанса, сравнивали диету/упражнения с лираглутидом у 24 пациентов с ожирением, не страдающих диабетом.В обеих группах наблюдалось значительное и сопоставимое снижение массы тела и снижение уровня внутрипеченочных липидов, что свидетельствует о том, что эффект лираглутида может быть скомпрометирован вызываемой им потерей массы тела.31

Сомнительные методы лечения

в настоящее время эффективность не доказана. К ним относятся метформин, урсодезоксихолевая кислота, фибраты, омега-3 жирные кислоты и моноклональное антитело симтузумаб.

Метформин

Ожидания от метформина были большими, учитывая, что он прекрасно вписывается в патофизиологию НАЖБП, улучшая резистентность к инсулину.Однако нет никаких доказательств в поддержку его использования при НАСГ. Хотя он снижает резистентность к инсулину, его эффективность в улучшении показателей функции печени или гистопатологических компонентов НАЖБП (стеатоз, вздутие живота, воспаление, фиброз) не всегда доказана.32

Конечно, это не означает, что Пациенты с НАЖБП, которым показан метформин (например, при преддиабете или диабете) и которые составляют большинство, не должны его получать. Фактически связь между метформином и снижением общей смертности и риска развития гепатоцеллюлярной карциномы была показана в обсервационных исследованиях у пациентов с циррозом печени, поэтому важно рассмотреть вопрос о применении метформина у пациентов, которым он показан по клиническим показаниям.33

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота представляет собой гидрофильную вторичную желчную кислоту, используемую для лечения первичного билиарного холангита, желчнокаменной болезни и других форм холестаза. Его изучали при НАЖБП, поскольку он обладает потенциальным антиапоптотическим и антиоксидантным действием, а также имеет слабое взаимодействие с фарнезоидным X-рецептором (FXR). Тем не менее, имеются доказательства хорошего качества в отношении НАСГ (двойная слепая ККТ с удовлетворительным числом пациентов и гистопатологическим результатом), в которых УДХК не показала пользы, и поэтому ее нельзя рекомендовать.34,35

Фибраты

Фибраты действуют как агонисты PPAR-альфа, способствуя бета-окислению в печени и мышцах. Три неконтролируемых исследования, 2 с гистопатологическими результатами, дали отрицательные результаты для их использования при НАСГ.36–38 СКИ, в которой сравнивали никотиновую кислоту, фенофибрат и плацебо при стеатозе, определяемом с помощью MRS, также были отрицательными.39 Таким образом, существует нет доказательств, подтверждающих их использование при НАСГ.

Полиненасыщенные жирные кислоты

Полиненасыщенные жирные кислоты являются вероятным вариантом, снижающим уровень триглицеридов, повышающим уровень адипонектина, улучшающим эндотелиальную дисфункцию и повышающим чувствительность к инсулину.Наиболее широко изучены докозагексаеновая кислота и эйкозапентаеновая кислота. Существует как минимум 2 ККИ с гистопатологическими исходами, одно с 37 пациентами, а другое с 41, в которых не было значимой разницы по сравнению с плацебо. в руководствах AASLD подчеркивается важность их рассмотрения для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с НАЖБП. наблюдаемый.Исследования этой молекулы у пациентов с вирусом гепатита С и с коинфекцией вирусом С и вирусом иммунодефицита человека дали отрицательные результаты, и НАЖБП не стала исключением. Два исследования II фазы симтузумаба у пациентов с НАСГ и выраженным фиброзом, а также с НАСГ и циррозом печени (NCT01672866, NCT01672879) недавно были завершены из-за недостаточной эффективности.

Новые методы лечения

Новые методы лечения не показаны для НАСГ, но могут быть полезны при этой патологии на основании предварительных исследований, хотя доказательств все еще недостаточно.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Потенциальные механизмы, с помощью которых блокаторы рецепторов ангиотензина II могут использоваться для лечения НАСГ: они повышают уровень адипонектина, способствуют бета-окислению в печени и обладают противовоспалительным эффектом за счет снижения фактора некроза опухоли-альфа. . Результаты клинического исследования с парными биопсиями, в ходе которого 54 пациента с НАСГ были рандомизированы в группу валсартана или телмисартана в течение 20 месяцев, показали значительное уменьшение фиброза, НАС и уровней трансаминаз в группе телмисартана.Отсутствие контрольной группы ограничивало интерпретацию этих результатов.42 В другом открытом клиническом исследовании 50 пациентов с НАСГ были рандомизированы в группу телмисартана и гигиенически-диетических мер или только гигиенически-диетических мер. Группа телмисартана продемонстрировала гистопатологическое улучшение при стеатозе, воспалении и баллонировании, а также при фиброзе.43 Однако в исследовании не было группы плацебо, число пациентов было небольшим, и многие пациенты были потеряны, что ограничивает выводы.43

Недостаточно доказательств в поддержку использования телмисартана в качестве специфического лечения НАСГ.Тем не менее, если он не противопоказан, он может быть препаратом первой линии у пациентов с НАСГ и высоким кровяным давлением.

Статины

Помимо того факта, что статины будут клинически показаны многим пациентам с НАСГ (например, дислипидемия, риск сердечно-сосудистых заболеваний), их плейотропные свойства предполагают, что они могут быть хорошим средством для лечения этой патологии. Однако доказательства ограничены. Совместное исследование Cochrane 2013 года выявило только два подходящих исследования на основе установленных критериев включения.Оба анализа имели высокий риск систематической ошибки, и только один из них включал парные биопсии для оценки гистопатологического результата. Был сделан вывод, что необходимы дальнейшие клинические испытания.44 Исследование «до и после» с парными биопсиями у 20 пациентов с НАСГ, получавших розувастатин в течение одного года, сообщило о разрешении НАСГ в 19 случаях. Основным ограничением этого исследования было отсутствие контрольной группы.45 Статины, несомненно, являются препаратами, которые могут иметь место при НАЖБП, но необходимо проводить ЧКИ с адекватным числом пациентов.Важно отметить, что в случае НАЖБП повышенный уровень трансаминаз и даже наличие цирроза печени не являются противопоказанием для применения статинов. Поэтому их следует использовать у всех пациентов, которым они показаны клинически.

Пробиотики

Пробиотики являются осуществимой стратегией, учитывая тесную связь между кишечной микробиотой, микробными продуктами и печенью через портальную систему. Кроме того, они могут регулировать рост бактерий и подавлять бактериальные патогены.Они также обладают иммуномодулирующими свойствами и способны укреплять слизистый барьер. Пациенты с НАЖБП имеют дисбиоз, в основном характеризующийся снижением разнообразия и сниженным соотношением Bacteroides и Prevotella. В CCT с парными биопсиями, в котором 66 пациентов были рандомизированы для получения плацебо или Bifidobacterium longum, результаты показали значительное уменьшение стеатоза и НАС. В настоящее время самыми большими ограничениями исследований пробиотиков являются небольшое количество пациентов, отсутствие гистопатологической оценки результатов и использование различных штаммов и доз.46 Требуются более надежные доказательства, чтобы подтвердить положительный эффект пробиотиков и определить идеальный штамм для пациентов с НАЖБП.

Трансплантация фекальной микробиоты

По тому же принципу, что и пробиотики могут быть полезны при НАЖБП, приемлемым вариантом является трансплантация фекальной микробиоты. Проведено не менее 4 клинических испытаний по его применению при НАСГ (NCT02469272, NCT02868164, NCT02721264, NCT02496390).

Ингибиторы котранспортера глюкозы натрия 2 типа

Ингибиторы котранспортера натрия глюкозы 2 типа — это препараты, недавно одобренные для лечения сахарного диабета 2 типа.Механизм их действия заключается в ингибировании резорбции глюкозы на уровне почек, что способствует гликемическому контролю. Доклинические исследования показали, что дапаглифлозин, препарат с таким механизмом действия, снижает внутрипеченочное содержание триглицеридов. В настоящее время проводится исследование, в котором оценивается влияние дапаглифлозина на стеатоз печени, определяемый с помощью MRS, у пациентов с диабетом (NCT02696941).

Препараты для лечения неалкогольной жировой болезни печени, обнаруженные в ходе контролируемых клинических испытаний

В настоящее время существует несколько CCT, оценивающих новые препараты для лечения НАСГ.Мы рассмотрим некоторые исследования фазы III, а затем другие исследования фазы II.

Обетихолевая кислота

Обетихолевая кислота представляет собой полусинтетическую желчную кислоту, аналог хенодезоксихолевой кислоты и агонист FXR. В настоящее время он одобрен для лечения пациентов с первичным билиарным холангитом, которые не реагируют на урсодеоксихолевую кислоту или не переносят ее. Он стимулирует FXR в дистальном отделе подвздошной кишки с последующей секрецией фактора роста фибробластов 19 (FGF-19) в портальную систему, которая доставляет его в печень, где он снижает выработку желчных кислот, стимулирует бета-окисление и уменьшает липогенез и глюконеогенез.В исследовании FLINT 282 пациента с НАСГ были рандомизированы в группы обетихолевой кислоты или плацебо в течение 72 недель. Основным показателем исхода было улучшение NAS не менее чем на 2 балла без ухудшения фиброза. Обетихолевая кислота значительно превосходила плацебо в отношении первичного критерия исхода, а также уменьшала стеатоз, воспаление, вздутие живота и даже фиброз. Однако одним из наиболее частых побочных эффектов был зуд, также наблюдалось повышение уровня холестерина низкой плотности и резистентность к инсулину, что вызывает беспокойство у пациентов с метаболическим синдромом.21 Обетихолевая кислота в настоящее время находится в исследовании фазы III (REGENERATE, NCT02548351), в котором будут изучаться пациенты с НАСГ и выраженным фиброзом. Также открыто исследование фазы II (CONTROL, NCT02633956), целью которого является оценка влияния совместного введения разных доз обетихолевой кислоты и аторвастатина на липидный профиль пациентов.

Элафибранор

Элафибранор является двойным агонистом PPAR (дельта и альфа), который стимулирует бета-окисление в печени и мышцах, а на уровне печени снижает глюконеогенез и продукцию триглицеридов и оказывает противовоспалительное действие, способствуя благоприятному метаболическому профилю, в отличие от вышеупомянутых эффекты, наблюдаемые в исследовании FLINT.В фазе IIa CCT у пациентов с НАСГ (GOLDEN 505) основная цель (разрешение некоторых компонентов НАСГ без ухудшения фиброза) не была достигнута, но гистопатологическое воспаление улучшилось, наряду с печеночными пробами, резистентностью к инсулину и липидный профиль. Однако это было связано с временным повышением уровня креатинина.47 Элафибранор в настоящее время оценивается в исследовании III фазы (RESOLVE-IT, NCT02704403) у пациентов с НАСГ и фиброзом.

Другие агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролиферацией пероксисом IVA337

IVA337 является пан-агонистом PPAR.В настоящее время пациенты набираются для участия в исследовании NATIVE, CCT фазы IIb, в котором будут оцениваться две разные дозы этого соединения по сравнению с плацебо с гистопатологическим результатом (NCT03008070).

Saroglitazar

Saroglitazar является двойным агонистом PPAR (гамма и альфа), который первоначально был одобрен для лечения дислипидемии. В настоящее время пациенты с НАСГ набираются для участия в исследовании EVIDENCES II, в котором будут оцениваться 3 различные дозы соединения. Результат будет гистопатологическим (NCT03061721).

Арамхол

Арамхол представляет собой конъюгат арахидоновой кислоты и холевой кислоты, который ингибирует фермент стеароилкоэнзим А-десатуразу 1 (SCD1), вызывая снижение синтеза жирных кислот, снижение резерва триглицеридов и усиление внутриклеточной элиминации холестерина в частицы ApoA1. Это уменьшило степень стеатоза, определенную с помощью MRS в исследовании II фазы.48 В настоящее время проводится исследование фазы IIb (ARREST, NCT02279524), в котором будут сравниваться дозы (400 мг и 600 мг). Первичный результат будет оцениваться с помощью ядерного магнитного резонанса, а также с помощью парных биопсий.

Другие

-Битартрат цистеамина является предшественником глутатиона с антиоксидантной способностью, который в первую очередь изучался у детей с НАЖБП, но гистологического улучшения в CCT не было продемонстрировано.49

-GR-MD-02 является ингибитором галектина-3, связывание макрофагов с остаточной галактозой. Он улучшил сывороточные маркеры фиброза в исследовании фазы I и в настоящее время находится в исследовании фазы IIa у пациентов с циррозом печени из-за НАСГ, но набор пациентов еще не начался (NCT02462967).

-Ценикривирок является антиретровирусным средством, которое ингибирует хемокиновые рецепторы CCR2 и CCR5. Положительный эффект соединения наблюдался в предварительных результатах исследования фазы IIb (CENTAUR, NCT02217475). В общей сложности 289 пациентов с НАСГ были рандомизированы в группу ценикривирока или плацебо. В течение одного года наблюдения не было значительного улучшения по первичному критерию исхода (улучшение по крайней мере на 2 балла по шкале NAS без ухудшения фиброза), но было улучшение по вторичному критерию исхода, уменьшению фиброза, с отсутствие ухудшения НАСГ.Ожидаются результаты наблюдения через 2 года.

– Селонсертиб представляет собой ингибитор киназы 1 (ASK-1), регулирующей сигнал апоптоза, который участвует в путях фиброза печени. В исследовании IIa фазы у пациентов с НАСГ и выраженным фиброзом 72 пациента были рандомизированы для получения двух разных доз селонсертиба (18 мг и 6 мг) или плацебо, с симтузумабом или без него. Предварительные результаты показали значительное уменьшение фиброза с градиентом доза-реакция. Ожидается публикация окончательных результатов этого исследования (NCT02466516).

-Эмриказан представляет собой ингибитор каспаз, который находится в исследовании фазы IIb (ENCORE-NF, NCT02686762), которое будет включать парные биопсии. Ранее он вызывал улучшение трансаминаз в исследовании фазы IIa.

-Олтипраз является ингибитором печеночного Х-рецептора-альфа (LXR-альфа), который способен ингибировать синтез внутрипеченочных липидов. В контролируемом CCT с плацебо, в котором оценивались 2 разные дозы (60 мг и 120 мг) и включалось 64 пациента, олтипраз ассоциировался со снижением стеатоза, что определялось с помощью MRS.50

-IMM-124e представляет собой соединение антилипополисахаридных антител и адъювантов, в основном гликосфинголипидов, теоретическая основа которых заключается в модификации микробиоты, а также врожденного иммунного ответа на уровне кишечника. В открытом исследовании фазы I/II с участием 10 пациентов с НАСГ и преддиабетом/диабетом пероральное введение этого соединения в течение 30 дней улучшало резистентность к инсулину, функциональные пробы печени и уровни адипонектина.