Как убрать тромб: Боюсь умереть от тромба. Что нужно знать

By | 01.10.1972

Тромбоэмболия легочной артерии


Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов – это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Основные симптомы:

  • Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.

  • Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.

  • Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

  • хрипы;
  • отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
  • синюшность кожи;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение;
  • слабый пульс;
  • головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

  • жировой ткани, при переломах кости;

  • пузырьков воздуха;

  • частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.


Тромбоз

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

  • Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.

  • Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования – такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция – это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

  • Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.

  • Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.

  • Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.

  • Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

  • Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.

  • Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза – особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.

  • Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену – обычно в паховой области – и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат – хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену – нижнюю полую вену – несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.


Компрессионный трикотаж

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода – лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

как в Екатеринбурге диагностируют варикоз — Варикоза нет, клиника лазерной хирургии в Екатеринбурге, лазерное лечение варикоза Екатеринбург, удаление сосудистых звездочек, прием флеболога в Екатеринбурге, прием сосудистого хирурга, лечение варикоза на ногах, склеротерапия

Тромб — это смертельно опасный, невидимый враг, живущий в сосудах, и только диагностика выявляет его. Поэтому так важно вовремя пройти обследование вен — тем более сейчас, когда все чаще в прессе пишут про случаи тромбоэмболии на фоне коронавируса. УЗИ также покажет наличие варикоза у человека, ведь и это заболевание может не иметь внешних признаков в виде венозных узлов и сеточек, но это не значит, что человек здоров.

Чтобы как можно больше екатеринбуржцев смогли провериться и вовремя распознать одну из опасных болезней, клиника флебологии «Варикоза нет», которой этим летом исполнился год, в июне проводила бесплатные приемы врачей и УЗИ вен. По многочисленным просьбам пациентов — а их здесь за год побывало уже более 3000 — акция продлена на весь июль.

За две последние недели июня в клинику «Варикоза нет» обратились 380 уральцев. Бесплатно обследовались и получили консультацию флеболога более 200 пациентов, из которых половина уже записалась на лечение, потому что поняли: тянуть больше нельзя.

Конечно, среди пациентов больше женщин, чем мужчин (74% против 26%). Есть убеждение, что варикоз — это женская болезнь. Флебологи «Варикоза нет» говорят, что у прекрасного пола заболевание вен действительно встречается чаще, но также женщины более внимательно относятся к своему здоровью и внешнему виду. Заметили «сеточки» на ногах — и забеспокоились, позвонили врачу. Мужчины больше склонны тянуть до последнего, в итоге — на ногах «гроздья» вен, трофические язвы, тромбофлебит и другие осложнения.

— Они и сами все видят, но годами скрывают такие вены под брюками, а сейчас у них уже наболело, решили вылечиться, тем более с бесплатным обследованием, — рассказывает флеболог, врач высшей категории Иван Бобров. — Такие акции пациентов всегда стимулируют выделить время и наконец-то заняться своим здоровьем. Многие из них давно знают о том, что у них варикоз, но не могут найти средства или просто решиться на лечение.

Конечно, не всегда пациенты сразу доверяют клинике, особенно когда услуги предлагают бесплатно. Некоторые ищут подвох, но после беседы с врачами понимают, что им можно доверять.

— Бывает, пациенты рассказывают нам, как в других клиниках их пытались обмануть, называя с порога стоимость лечения и навязывая кредиты, — продолжает Иван. — Мы никогда не настаиваем на лечении, если нужно время подумать, пациент имеет на это полное право. Когда он видит, что никто не названивает и ничего не требует, он доверяет нам и приходит лечиться сам. Наше бесплатное обследование ни в коем случае не обязывает пациента продолжать лечиться, это только его выбор. Хорошо, что многие гости клиники после УЗИ понимают, что тянуть больше нельзя, и решают избавиться от варикоза.

По некоторым симптомам пациенты догадываются о том, что у них может быть варикоз. Это усталость, тяжесть, отечность ног, пресловутые звездочки и сеточки, судороги, невозможность долго стоять на ногах. Летом, в жару, все это обостряется.

— Недавно, например, была пациентка с выраженным варикозом и трофической язвой, ей уже просто запретили работать, пока она не пролечит вены, так как она повар и много времени проводит на ногах, — рассказывает сердечно-сосудистый хирург, флеболог клиники «Варикоза нет» Грант Амбарян. — Сама вена тоже была большая, извитая, и пациентка крупного телосложения. Вес также отрицательно влияет на развитие варикоза. В любом случае варикоз почти всегда поддается лечению, главное — лечить его правильно. Бывает, достаточно консервативных мер — венотонических препаратов, компрессионного трикотажа, правильного образа жизни, но иногда операция просто необходима.

Не каждую вену можно убрать с помощью лазера, иногда нужна склеротерапия или минифлебэктомия — для очень извитых вен, притоков магистральных вен. Но все это малоинвазивные процедуры без травм и наркоза, поэтому бояться лечения не нужно. Противопоказаниями для проведения такого лечения могут быть только беременность, острый тромбоз глубоких вен, онкология и другие тяжелые заболевания.

Пациент сразу после операции уходит домой заниматься своими делами. Пару недель запрещены большие нагрузки, а потом можно жить, как и раньше, только качество жизни будет уже совсем на другом уровне. Бояться нечего, нужно просто решиться — и для начала записаться на бесплатное обследование в клинику «Варикоза нет», тем более сейчас в муниципальных больницах сложно попасть на прием. Продолжать жить с таким заболеванием нельзя, терпя боль и усталость ног, ведь последствия варикоза в будущем могут быть печальны.

В клинике «Варикоза нет» работают настоящие профессионалы своего дела, имеющие специализацию в области сосудистой хирургии, флебологии и УЗИ-диагностики. Все врачи владеют безопасной для пациента методикой лазерного лечения варикоза на передовом оборудовании.

Источник: https://www.e1.ru/news/spool/news_id-69352135.html

Британские медики: у трети пациентов с коронавирусом наблюдается опасный тромбоз

  • Ричард Галпин
  • BBC News

Автор фото, Brian McClure

Подпись к фото,

Брайан МакКлюр попал в больницу с воспалением легких, вызванным коронавирусом

До 30% пациентов, серьезно больных коронавирусом, демонстрируют признаки опасного тромбоза – к такому тревожному выводу пришли британские медицинские эксперты.

Тромбы, образующиеся в крови, могут быть виновниками многих смертей. Они возникают в результате серьезного воспаления легких, что является естественной реакцией организма на присутствие вируса.

При этом пациенты во всем мире страдают от многих осложнений, вызванных вирусом, которые могут стать причиной смерти.

В марте, когда пандемия коронавируса стремительно набирала ход по всему миру, врачи стали отмечать заметно участившиеся случаи тромбоза.

Среди других неприятных открытий – сотни микротромбов в легких некоторых пациентов, больных коронавирусом.

Вирус также вызывает тромбоз глубоких вен, который, как правило, поражает ноги. Когда тромбы отрываются, они двигаются к легким, закупоривая сосуды, что крайне опасно для жизни.

Большая проблема

Художник Брайан МакКлюр поступил в больницу в апреле с тяжелой пневмонией, вызванной коронавирусом. Однако вскоре после сканирования выяснилось, что над его жизнью нависла еще большая угроза.

“Я отправился на рентген легких, и тут выяснилось, что у меня в легких тромбы. Мне сказали, что это очень опасно, – рассказывает Брайан. – Вот тогда-то я и начал по-настоящему волноваться. Я понял, что если мне не станет лучше, это будет большая беда”.

К счастью, Брайан уже приходит в себя дома.

Автор фото, Brian McClure

Подпись к фото,

Снимок показал опасные сгустки крови в легких Брайана

“В последние недели поступало очень много информации, и стало очевидно, что тромбоз является большой проблемой, – говорит профессор больницы при Королевском колледже Лондона Рупен Ария. – Особенно это касается находящихся в тяжелом состоянии больних коронавирусом, ведь последние исследования показывают, что почти половина таких больных страдает от легочной эмболии, или кровяных сгустков в легких”.

Профессор Ария полагает, что число серьезно больных коронавирусом пациентов, у которых образуются тромбы, значительно выше, чем 30%, о которых говорят официальные данные по Европе.

Группа ученых под его руководством в больничных условиях исследует, как коронавирус изменяет кровь пациентов, делая ее более густой. А густеющая кровь ведет к образованию тромбов.

Такие изменения в крови происходят в результате сильного воспаления легких, которое является реакцией организма на на вирус.

“У тяжелобольных пациентов мы наблюдаем выброс в кровь химических веществ, которые активируют образование тромбов”, – поясняет профессор Ария.

А это, в свою очередь, приводит к ухудшению состояния больных.

По словам специалиста по тромбозам профессора Беверли Хант, густая кровь опасна не только тем, что ведет к образованию тромбов – она также повышает опасность сердечных приступов и инсультов.

“И да, густая кровь приводит к повышению показателей смертности”, – говорит профессор Хант.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Сканирование легких у больных коронавирусом выявило необычно высокое присутствие тромбов

Испытания средств, разжижающих кровь

Ко всем этим проблемам добавляется то, что применяемые сегодня средства для разжижения крови не всегда работают. А значительное повышение их дозы способно привести к кровотечению, которое может оказаться смертельным.

Как говорит профессор Ария, необходимо соблюдать тонкое равновесие между лечением тромбоза и провоцированием кровотечения.

К счастью, медики всего мира объединились сейчас в поиске наиболее безопасного и эффективного метода лечения тромбоза, вызываемого вирусом.

Уже ведутся клинические испытания оптимальной дозы медикаментов, разжижающих кровь, которую можно будет применять повсеместно.

Тем не менее, некоторые специалисты полагают, что проблему можно решить иным способом: найти возможность снижать острое воспаление легких, которое и приводит к возникновению тромбов.

Диагностика и лечение наружного тромбоза (геморроя) Medical On Group Оренбург

Одним из наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике врача-проктолога заболеваний является наружный геморрой или тромбоз наружного геморроидального узла.

Как самостоятельное заболевание тромбоз наружного геморроидального узла наиболее часто встречается при злоупотреблениях алкоголем, подъеме тяжестей, особенно при занятиях тяжелой атлетикой (становая тяга, приседы со штангой), приеме некоторых противозачаточных средств, диарее и запорах, использовании контрастных водных процедур (например, купании в бассейне с холодной водой после посещения парной или сауны).

Однако, при детальном изучении каждого случая обращения с подобной проблемой, оказывается, что в 80 и более процентах случаев у пациентов обнаруживается внутренний геморрой, который и является предрасполагающим фактором для формирования тромбоза.

Заболевание, как правило, начинается с появления легкого зуда в анальной области, в последующем здесь же формируется, как правило, болезненный и плотный узел размерами от просяного зерна до нескольких сантиметров в диаметре. Чаще всего пациентов беспокоят постоянного характера боли в области узла, усиливающиеся при сидении и движениях. При своевременном обращении к врачу лечение тромбоза обычно не представляет сложностей и заключается в назначении адекватных режима и диеты, нормализации стула и мазевом лечении в сочетании с правильно подобранной физиотерапией. В случае несвоевременно начатого или неправильного лечения узел может самостоятельно вскрыться, что, как правило, сопровождается кровотечениями и инфицированием раны за счет попадания в рану каловых масс при дефекации.

По этой причине особенно важно своевременное обращение к врачу, который сможет правильно оценить сложившуюся ситуацию и назначить адекватное лечение, в случае вскрывшегося тромба или выраженной болью, возможно удаление тромба (тромбэктомия) радиоволновым методом в день обращения, без госпитализации в стационар. В последующем пациент самостоятельно выполняет перевязки в домашних условиях, заживление раны происходит без формирования рубцов и не требует снятия швов.

В случае, если в процессе диагностики выявлен внутренний геморрой как причина тромбоза, целесообразно проведение безоперационного лечения внутреннего геморроя.

Полезная информация для пациентов – Диализный центр «ЦАД 74», город Челябинск

Уважаемые пациенты, пожалуйста ознакомьтесь со следующей информацией:

  1. С большим вниманием относитесь к своему сосудистому доступу для гемодиализа: к артерио-венозной фистуле, к сосудистому протезу или центральному венозному катеру.
  2. Ваше внимательное отношение к Вашему сосудистому доступу позволит ему более длительно функционировать.
  3. Берегите руку с сосудистым доступом от травм и переохлаждения.
  4. Внимательно следите, чтобы наружные сегменты центрального венозного катетера не перегибались.
  5. Не снимайте защитную повязку с центрального венозного катетера, при необходимости, для перевязки обращайтесь в диализный центр.
  6. Не позволяйте ни кому, кроме сотрудников диализного центра (отделения диализа, отделения реанимации) производить какие-либо манипуляции (введение лекарственных препаратов, забор образцов крови) с центральным венозным катерером.
  7. Не делайте инъекции лекарственных препаратов в ткани руки с сосудистым доступом.
  8. Не позволяйте брать образцы крови из вен руки с сосудистым доступом (кроме забора образцов крови в центре амбулаторного диализа).
  9. Не измеряйте артериальное давление на руке с сосудистым доступом.
  10. При возникновении кровотечения из вен руки с сосудистым доступом для гемодиализа необходимо пережать или фистульную вену ниже места кровотечения, или место соустья артерии и вены.
  11. Заблаговременно нащупайте его сами (это место начала пульсации фистульной вены) и проверьте своиощущения вместе с Вашим лечащим врачом.
  12. Помните, что для обеспечения длительного и безопасного функционирования фистулы местапункций следует распределять по всей доступной длине.
  13. Помните, что постоянная пункция одного и того же места сосудистого доступа ведет к истончению и стенки сосуда, и лежащих над ним тканей кожи.

Помните:

  • такое место станет опасным с точки зрения возможногокровотечения
  • это может привести к развитию тромбоза артерио-венозной фистулы (сосудистого протеза).
  • в этом месте может сформироваться аневризма – местное расширение сосуда.
  1. Необходимо стремиться распределять места пункций артерио-венозной фистулы по всей доступной длине.
  2. Не снимайте давящую повязку в течение 20-30 минут после удаления фистульных игл.
  3. Через 20-30 минут снимите давящую повязку, оставив только защитную, так как тугая повязка нарушает кровоток по артерио-венозной фистуле и может привести к тромбозу.
  4. После снятия давящей повязки используйте пластырь с гемостатической губкой.
  5. Вне диализного центра ведите наблюдение за своими медицинскими параметрами: «сухой вес», артериальное давление, уровень глюкозы в крови, функционирование сосудистого доступа.
  6. Несколько раз в день проверяйте функционирование артерио-венозной фистулы: приложите пальцы к месту соустья артерии и вены, и Вы ощутите в такт с пульсом «журчание» фистулы. Это можно услышать, прижав область соустья на предплечье к уху (удобнее – к противоположному).

Помните, что одна только пульсация в области фистулы не может с достоверностью подтвердить работоспособность фистулы, поскольку тромбоз мог случиться дальше по ходу вены (ближе к подмышечной впадине), и пульсация в этом случае ограничена никуда не вытекающим отрезком вены. Помните, чем раньше выявлен тромбоз фистулы, тем больше шансов на ее восстановление (возможно, даже без оперативного вмешательства). В течение нескольких первых часов тромб не фиксирован плотно к сосудистой стенке и его легко можно удалить оперативно или при помощи малоинвазивных вмешательств.

Внимание!

Если у Вас возникли сомнения в работе фистулы, немедленно сообщите об этом лечащему врачу, врачу диализной смены.

В не рабочее время обратитесь за консультацией и медицинской помощью в дежурное хирургическое отделение. Попросите дежурного хирурга связаться с Вашим врачом-нефрологом диализного центра.

Внутрисердечные тромбы. Диагностика и лечение

Тромбы могут образовываться не только в венах, но и в полостях сердца, артериях. 

Образование тромбов – естественная реакция организма. Они способствуют восстановлению поврежденных сосудов. Тромб – это сгусток крови, содержащий фибрин (белок, необходимый для свертывания крови). А вот тромбы в полостях сердца – совсем другое дело.

Самое опасное – нет никаких симптомов, по которым можно заподозрить наличие внутрисердечных тромбов. Обнаружить тромб в полостях сердца можно только при диагностике (эхокардиографии и др.). А какие-либо симптомы (одышку или удушье) человек может ощущать разве что при тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбы могут быть в левых или в правых полостях сердца, находиться в предсердиях либо желудочках (чаще это пристеночные тромбы). 

Какими бывают тромбы:
  • Флотирующими. Это частично прикрепленные тромбы. Опасность в том, что флотирующая часть тромба может оторваться;
  • Пристеночными, когда сгусток полностью прикрепляется к стенке камеры сердца;
  • Закупоривающими (окклюзирующими). Самые опасные! Эти тромбы перекрывают кровоток.

Тромбы в левых отделах сердца

Чаще всего тромбы в левых полостях сердца встречаются на фоне трех заболеваний.

В зоне риска находятся люди:

Тромбы в левых отделах сердца – риск возникновения артериальных тромбоэмболий, ишемических атак или инфарктов мозга! При локализации тромбов в левых полостях сердца также могут поражаться артерии почек, верхних и нижних конечностей, артерии кишечника.

Инфаркты и инсульты

При атеросклерозе артерий и разрыве бляшки тромб образуется в артерии. В результате может произойти инфаркт миокарда (некроз ткани органа). Если тромб, расположенный в полости левого желудочка, отрывается, то, распространяясь по току крови, он может закупорить артерии мозга (в результате наступает инфаркт мозга – ишемический инсульт),  почки (инфаркт почки), кишечника (инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз), конечности (гангрена).

Если тромб отрывается, он может распространиться с током крови и закрыть просвет сосуда! При перекрытии сосуда нарушается кровообращение, что приводит к кислородному голоданию и некрозу тканей. Это может вызвать такие осложнения, как инфаркт миокарда, ТЭЛА и даже смерть.

При наличии открытого овального окна в межсердечной перегородке тромбы из вен нижних конечностей, таза могут переместиться из правого предсердия в левое и далее с током крови попасть в мозг. В результате также наступает инсульт.

Тромбы, образующиеся при аневризме сердца

После перенесенного инфаркта в левом желудочке могут образоваться пристеночные тромбы. Их видят специалисты с помощью  эхокардиографии. Это основной вид диагностики для обнаружения тромбов в полостях сердца. В случае их обнаружения специалист может назначить антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний).

Тромбы, образующиеся при стенозе митрального клапана

Бывает особая разновидность — шаровидный тромб в левом предсердии. Такой тромб образуется при стенозе митрального клапана, при котором нарушается отток из левого предсердия в левый желудочек.

Тромбы, образующиеся при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

При мерцательной аритмии тромбы обычно локализуются в ушках левых предсердий. Ушко представляет собой выпячивание предсердия (оно похоже на мешочек). Тромбы ушка левого предсердия можно выявить чаще всего только при чреспищеводной Эхо-КГ. С помощью эхокардиографии их обнаружить очень трудно.

Тромбы в правых отделах сердца

Наличие тромба в правых отделах сердца чревато осложнениями в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии (заболевание, при котором поражаются артерии легких). ТЭЛА – одно из самых опасных осложнений.

Тромб может сначала образоваться в глубоких венах нижних конечностей. Если флотирующий тромб отрывается, то с током крови попадает сначала в правые отделы сердца, а потом в легочную артерию. Это может привести к внезапной смерти!

Диагностика

Основной способ диагностики внутрисердечных тромбов в «МедикСити» – эхокардиография.

Если нужно диагностировать тромбы в венах, проводится дуплексное сканирование вен нижних конечностей и др.

Лечение

Для предупреждения тромбообразования специалист может назначить вам антикоагулянты или антиагреганты (при отсутствии противопоказаний).

Пациентам со стенозом митрального клапана, мерцательной аритмией или постинфарктной аневризмой необходим регулярный эхокардиографический контроль! Особенно при наличии протезированных клапанов. В этом случае ЭХО-КГ нужно делать каждый год.

После инфаркта миокарда нужно проверять, не образовался ли тромб в полости сердца.

В зоне риска также находятся те, кто принимает гормональную контрацепцию. Они повышают риск возникновения тромбоза, а также инфаркта миокарда. Вы можете найти предупреждение в инструкции среди побочных эффектов.

Внутрисердечные тромбы могут привести к серьезным осложнениям! В случае необходимости обращайтесь к врачу и соблюдайте все рекомендации.  

Материал подготовлен при участии специалиста:

Тромбоз геморроидальных узлов – лечение в проктологии Алан Клиник Ижевск

Возникновение тромбоза узлов

Патологическое расширение и воспаление геморроидальных узлов — это геморрой. В результате запущенного хронического геморроя возникает тромбоз геморроидальных узлов (тромбофлебит).

Эта болезнь представляет из себя тромб в вене геморроидального узла. Внешние признаки болезни зависят от стадии (всего три). Шишки на первой стадии небольшие, эластичные, потом увеличиваются, приобретают багровый, темный цвет. При выпадении их невозможно вправить внутрь.

На второй стадии начинают воспаляться ткани вокруг, далее (третья стадия) — по всей окружности анального отверстия, возникает отек заднего прохода.

Симптомы тромбоза геморроидальных узлов

Симптоматика ярко выраженная:

  • Сильная, внезапная и длительная боль в заднем проходе возникает при дефекации, ходьбе или сидении. Воспаление внешнего геморроя наиболее болезненно и чувствительно для человека.
  • Уплотнения, шишечки, наросты и отек в анальной области. Узлы могут быть как внутри, так и снаружи анального отверстия.
  • Кровотечения из ануса.
  • Зуд и жжение в заднем проходе.

При обнаружении у себя таких симптомов, обращайтесь за помощью в «Алан Клиник» Ижевск. Удалять узлы можно быстро (за 15-30 минут), безболезненно, безопасно, амбулаторно. Чтобы убедиться, записывайтесь на прием.

Запись на прием к проктологу

Последствия геморроидального тромбоза

Болезнь достаточно серьезная и нельзя ни в коем случае ее запускать, доводить до третьей стадии. Лечить такую стадию заболевания намного сложнее и занимает более длительное время. К тому же могут возникнуть осложнения. Самые опасные из них:

  • Обильное кровотечение при внезапном ущемлении геморроидального образования мышцами сфинктера.
  • Некроз геморроидального узла. Возникает при длительном защемлении. Шишка становится синюшной или черной. При полном некрозе образуются язвы, может начаться заражение крови.
  • Гнойный парапроктит — воспаление клетчатки, окружающую прямую кишку. Инфекция проникает через язвы, анальные трещины. Возникают гнойные свищи, поднимается высокая температура, знобит. Требуется срочное хирургическое вмешательство.

Методы лечения геморроидальных узлов

Современная медицина предлагает сейчас множество способов лечения тромбоза. Наиболее часто используемые и эффективные — малоинвазивные (малотравматичные, щадящие) процедуры. Они не требуют серьезной подготовки, нет необходимости в реабилитационном периоде. Лишь в крайних, запущенных случаях возможна операция по удалению в стационаре.

Методы лечения в проктологии «Алан Клиник» Ижевск:

Так как тромбоз геморроидальных узлов является осложнением геморроидальной болезни, в лечении используются основные методики:

  • Медикаментозная терапия.
  • Физиолечение (магнито-, лазеротерапия).
  • Дезартеризация (пперевязывание артерий, снабжающих геморроидальные сплетения).
  • Склеротерапия — в нашей клинике склерозирование выполняется с помощью хирургического комплекса «Проксон» (склеротерапия геморроидальных узлов и ультразвуковое воздействие).
  • Инфракрасная коагуляция (аппарат «Инфраред»). Воздействие на тромб и узел пучком инфракрасного света.
  • Радиоволновой метод лечения («Сургитрон»). Иссечение тромбированных геморроидальных узлов радиоволнами.
  • Хирургический лазер («Лахта-Милон») помогает бережно избавиться от тромбоза.

Все методы рассчитаны на малотравматичное удаление узлов с тромбами. Удаление и есть лечение тромбоза геморроидальных узлов. Оно помогает снять воспаление, избавить от боли и дискомфорта.

Варианты лечения тромбоза индивидуально подбираются врачом после обследования и разъясняются Вам. На выбор лечения влияют такие факторы:

  • степень тяжести заболевания,
  • размеры и количество узлов,
  • возраст пациента.

Задавайте вопросы врачу, Вам доступно, без спешки разъяснят все детали болезни и лечения.

Запись к врачу проктологу

Особенности «Алан Клиник» Ижевск

У Вас есть выбор лечиться домашними средствами, в поликлинике по месту жительства или другой больнице. Но по сравнению с этими вариантами, только в нашем медцентре:

  • Вы попадете на консультацию в любой день и любое время, удобное для Вас. Вам не нужно будет записываться в электронную очередь за две недели до приема. К тому же, записавшись, Вы попадете на прием сначала к терапевту, а уже потом доберетесь до проктолога. Иногда необходимо бывает оформлять квоты или другие документы, чтобы проктолог Вас принял. Понимаете, сколько времени это все может занять!
  • Вы можете заранее выбрать врача, прочитав отзывы, или по совету бывших пациентов. К тому же, выбираете врача-женщину или мужчину, что принципиально важно для некоторых пациентов.
  • Вас окружает доброжелательность и отзывчивость мед. персонала. На приеме врач даст разъяснения по Вашей болезни, ответит на вопросы.
  • Вы лечитесь и наблюдаетесь в комфортных условиях.
  • После проведенного лечения Вы можете посещать врача-колопроктолога с профилактической целью 1 раз в год абсолютно бесплатно.
  • Мы используем качественное проверенное импортное оборудование, позволяющее оказывать медицинскую помощь при геморрое быстро, качественно и безболезненно.

Сгустки крови: риски, симптомы, лечение, профилактика

Обзор

Что такое тромб?

Сгустки крови — это гелеобразные скопления крови, которые образуются в венах или артериях, когда кровь превращается из жидкой в ​​частично твердую. Свертывание крови — это нормальная функция, которая останавливает слишком сильное кровотечение вашего тела, когда вы получаете травму. Однако сгустки крови, образующиеся в некоторых местах и ​​не рассасывающиеся самостоятельно, могут быть опасны для здоровья.

В норме тромбы образуются в ответ на повреждение кровеносного сосуда. Сначала кровь остается на одном месте. Два вещества — тромбоциты (разновидность клеток крови) и фибрин (твердое нитевидное вещество) — объединяются, образуя так называемую тромбоцитарную пробку, закрывающую порез или отверстие.

Когда сгусток крови образуется там, где он не должен был образоваться, это называется тромбом. Сгусток крови также называют тромбом. Сгусток может оставаться в одном месте (так называемый тромбоз) или перемещаться по телу (это называется эмболией или тромбоэмболией). Сгустки, которые движутся, особенно опасны.Сгустки крови могут образовываться в артериях (артериальные сгустки) или венах (венозные сгустки).

Симптомы тромба и рекомендуемое лечение зависят от того, где в организме образуется тромб и какой ущерб он может нанести. Знание наиболее распространенных признаков тромбов и факторов риска может помочь вам обнаружить или даже предотвратить это потенциально опасное для жизни состояние.

Какие тромбы представляют наибольшую опасность для здоровья?

Любые тромбы, образующиеся в артериях (артериальные тромбы) или венах (венозные тромбы), могут быть серьезными. Вам следует немедленно позвонить своему лечащему врачу, если вы подозреваете образование тромба.

Сгусток, который образуется в одной из крупных вен вашего тела, называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Стационарный кровяной сгусток или тот, который остается на месте, может не причинить вам вреда. Сгусток крови, который смещается и начинает двигаться по кровотоку, может быть опасным.

Одна из самых серьезных проблем со сгустками крови возникает, когда ТГВ проникает в легкие и застревает. Это состояние, называемое легочной эмболией (ТЭЛА), может привести к остановке кровотока, что может привести к очень серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.Фактически, до 100 000 человек в Соединенных Штатах ежегодно умирают от ТГВ и ТЭЛА.

Артериальные тромбы в головном мозге называются инсультами. Сгустки могут образовываться в сердечных артериях, вызывая сердечные приступы. Сгустки крови также могут образовываться в кровеносных сосудах брюшной полости, вызывая боль и/или тошноту и рвоту.

Вам не нужно беспокоиться о тромбах, которые могут появиться во время менструации, вызывая такие симптомы или эффекты.

Кто больше всего подвержен риску образования тромбов?

Некоторые факторы риска повышают риск развития тромбов у определенных людей.

Сгустки крови становятся более распространенными с возрастом, особенно в возрасте старше 65 лет. Длительное пребывание в больнице, операции и травмы могут значительно увеличить риск образования тромбов.

Другие факторы могут увеличить риск в меньшей степени. Вы можете подвергаться большему риску, если вы:

Некоторые факторы зависят от образа жизни. Риски могут быть выше, если вы:

  • Имеют избыточный вес или страдают ожирением.
  • Ведите малоподвижный (или малоподвижный) образ жизни.
  • Курить сигареты.

Симптомы и причины

Каковы наиболее распространенные симптомы тромба?

Симптомы сгустка крови зависят от того, где в организме образуется сгусток. Некоторые люди могут вообще не испытывать никаких симптомов. Сгустки крови могут образоваться в:

  • Брюшная полость: Сгустки крови в области живота могут вызывать боль или тошноту и рвоту.
  • Руки или ноги: Сгусток крови в ноге или руке может быть болезненным или болезненным при прикосновении. Отек, покраснение и повышение температуры – другие распространенные признаки тромбов.
  • Мозг: Сгустки крови в головном мозге (инсульты) могут вызывать ряд симптомов в зависимости от того, какую часть мозга они поражают. Эти сгустки могут вызывать проблемы с речью или зрением, неспособность двигаться или чувствовать одну сторону тела, а иногда и судороги.
  • Сердце или легкие: Сгусток крови в сердце вызывает симптомы сердечного приступа, такие как сдавливающая боль в груди, потливость, боль, отдающая в левую руку, и/или одышка. Сгусток крови в легких может вызвать боль в груди, затрудненное дыхание, а иногда и кашель с кровью.

Диагностика и тесты

Как диагностируются тромбы?

Симптомы сгустка крови могут имитировать другие состояния здоровья. Врачи используют различные тесты для обнаружения тромбов и/или исключения других причин. Если ваш врач подозревает тромб, он может порекомендовать:

  • Анализы крови в некоторых случаях могут использоваться для исключения тромба.
  • Ультразвук

  • обеспечивает четкое представление о ваших венах и кровотоке.
  • Компьютерная томография головы, брюшной полости или грудной клетки может быть использована для подтверждения наличия тромба.Этот визуализирующий тест может помочь исключить другие потенциальные причины ваших симптомов.
  • Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — визуализирующий тест, аналогичный магнитно-резонансной томографии (МРТ). MRA смотрит конкретно на кровеносные сосуды.
  • V/Q-сканирование проверяет циркуляцию воздуха и крови в легких.

Управление и лечение

Как лечат тромбы?

Целью лечения тромбов, особенно тромбов глубоких вен, является предотвращение увеличения или отрыва тромба.Лечение может снизить ваши шансы на образование большего количества тромбов в будущем.

Лечение зависит от того, где находится сгусток крови и насколько вероятно, что он причинит вам вред. Ваш врач может порекомендовать:

  • Лекарства: Антикоагулянты, также называемые антикоагулянтами, помогают предотвратить образование тромбов. При опасных для жизни тромбах препараты, называемые тромболитиками, могут растворять уже образовавшиеся тромбы.
  • Компрессионные чулки: Эти плотно прилегающие чулки обеспечивают давление, помогая уменьшить отек ног или предотвратить образование тромбов.
  • Хирургия: При катетерном тромболизисе специалисты направляют катетер (длинную трубку) к тромбу. Катетер доставляет лекарство непосредственно к тромбу, чтобы помочь ему раствориться. В хирургии тромбэктомии врачи используют специальные инструменты для тщательного удаления сгустка крови.
  • Стенты: Врачи могут решить, необходим ли стент для поддержания просвета кровеносного сосуда.
  • Кава-фильтры: В некоторых случаях человек может быть не в состоянии принимать препараты для разжижения крови, и в нижнюю полую вену (самую большую вену тела) вводят фильтр для улавливания сгустков крови до того, как они попадут в легкие.

Профилактика

Как предотвратить образование тромбов?

Вы можете снизить риск образования тромбов с помощью:

  • Регулярная физическая активность.
  • Не курить.
  • Соблюдайте здоровую диету и следите за тем, чтобы избежать обезвоживания.
  • Поддержание здорового веса.
  • Контроль медицинских проблем, таких как высокое кровяное давление и диабет.
  • Убедитесь, что вы проходите скрининг на рак.

Жить с

Когда следует обратиться к врачу по поводу тромба?

Если вы подозреваете, что у вас образовался тромб, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 911. Немедленно позвоните по номеру 911, если у вас внезапно возникнет боль в груди, проблемы с дыханием или проблемы со зрением или речью.

Что вы должны знать о жизни с повышенным риском образования тромбов или если у вас уже был тромб?

Если вы обеспокоены риском образования тромбов в определенных ситуациях, например, во время путешествий или после операции, ваш врач может дать вам дополнительную информацию о других привычках, которые могут помочь.

Если вы можете ходить во время путешествия, вы должны делать это хотя бы раз в пару часов. Если вы путешествуете самолетом, врач может порекомендовать вам носить компрессионные чулки. Вы можете делать упражнения, которые двигают ступнями и ногами, когда вы сидите.

Если у вас образовался тромб, ваш врач может предложить вам принимать антикоагулянты в течение определенного периода времени. Некоторым людям может понадобиться принимать их на всю жизнь. Убедитесь, что вы понимаете, как следует принимать это лекарство и каких взаимодействий следует избегать.Важно регулярно наблюдаться у врача, который конкретно обсуждает с вами препараты для разжижения крови.

Записка из клиники Кливленда

Тромб может быть серьезным, даже смертельным. Если вы знаете, что у вас есть риск образования тромбов, вы можете помочь себе, двигаясь, правильно питаясь и поддерживая здоровый вес, а также следуя рекомендациям вашего лечащего врача по лекарствам и изменению образа жизни. (Например, если вы курите, бросьте.)

Сгустки крови: риски, симптомы, лечение, профилактика

Обзор

Что такое тромб?

Сгустки крови — это гелеобразные скопления крови, которые образуются в венах или артериях, когда кровь превращается из жидкой в ​​частично твердую.Свертывание крови — это нормальная функция, которая останавливает слишком сильное кровотечение вашего тела, когда вы получаете травму. Однако сгустки крови, образующиеся в некоторых местах и ​​не рассасывающиеся самостоятельно, могут быть опасны для здоровья.

В норме тромбы образуются в ответ на повреждение кровеносного сосуда. Сначала кровь остается на одном месте. Два вещества — тромбоциты (разновидность клеток крови) и фибрин (твердое нитевидное вещество) — объединяются, образуя так называемую тромбоцитарную пробку, закрывающую порез или отверстие.

Когда сгусток крови образуется там, где он не должен был образоваться, это называется тромбом.Сгусток крови также называют тромбом. Сгусток может оставаться в одном месте (так называемый тромбоз) или перемещаться по телу (это называется эмболией или тромбоэмболией). Сгустки, которые движутся, особенно опасны. Сгустки крови могут образовываться в артериях (артериальные сгустки) или венах (венозные сгустки).

Симптомы тромба и рекомендуемое лечение зависят от того, где в организме образуется тромб и какой ущерб он может нанести. Знание наиболее распространенных признаков тромбов и факторов риска может помочь вам обнаружить или даже предотвратить это потенциально опасное для жизни состояние.

Какие тромбы представляют наибольшую опасность для здоровья?

Любые тромбы, образующиеся в артериях (артериальные тромбы) или венах (венозные тромбы), могут быть серьезными. Вам следует немедленно позвонить своему лечащему врачу, если вы подозреваете образование тромба.

Сгусток, который образуется в одной из крупных вен вашего тела, называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Стационарный кровяной сгусток или тот, который остается на месте, может не причинить вам вреда. Сгусток крови, который смещается и начинает двигаться по кровотоку, может быть опасным.

Одна из самых серьезных проблем со сгустками крови возникает, когда ТГВ проникает в легкие и застревает. Это состояние, называемое легочной эмболией (ТЭЛА), может привести к остановке кровотока, что может привести к очень серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Фактически, до 100 000 человек в Соединенных Штатах ежегодно умирают от ТГВ и ТЭЛА.

Артериальные тромбы в головном мозге называются инсультами. Сгустки могут образовываться в сердечных артериях, вызывая сердечные приступы. Сгустки крови также могут образовываться в кровеносных сосудах брюшной полости, вызывая боль и/или тошноту и рвоту.

Вам не нужно беспокоиться о тромбах, которые могут появиться во время менструации, вызывая такие симптомы или эффекты.

Кто больше всего подвержен риску образования тромбов?

Некоторые факторы риска повышают риск развития тромбов у определенных людей.

Сгустки крови становятся более распространенными с возрастом, особенно в возрасте старше 65 лет. Длительное пребывание в больнице, операции и травмы могут значительно увеличить риск образования тромбов.

Другие факторы могут увеличить риск в меньшей степени.Вы можете подвергаться большему риску, если вы:

Некоторые факторы зависят от образа жизни. Риски могут быть выше, если вы:

  • Имеют избыточный вес или страдают ожирением.
  • Ведите малоподвижный (или малоподвижный) образ жизни.
  • Курить сигареты.

Симптомы и причины

Каковы наиболее распространенные симптомы тромба?

Симптомы сгустка крови зависят от того, где в организме образуется сгусток. Некоторые люди могут вообще не испытывать никаких симптомов. Сгустки крови могут образоваться в:

  • Брюшная полость: Сгустки крови в области живота могут вызывать боль или тошноту и рвоту.
  • Руки или ноги: Сгусток крови в ноге или руке может быть болезненным или болезненным при прикосновении. Отек, покраснение и повышение температуры – другие распространенные признаки тромбов.
  • Мозг: Сгустки крови в головном мозге (инсульты) могут вызывать ряд симптомов в зависимости от того, какую часть мозга они поражают. Эти сгустки могут вызывать проблемы с речью или зрением, неспособность двигаться или чувствовать одну сторону тела, а иногда и судороги.
  • Сердце или легкие: Сгусток крови в сердце вызывает симптомы сердечного приступа, такие как сдавливающая боль в груди, потливость, боль, отдающая в левую руку, и/или одышка. Сгусток крови в легких может вызвать боль в груди, затрудненное дыхание, а иногда и кашель с кровью.

Диагностика и тесты

Как диагностируются тромбы?

Симптомы сгустка крови могут имитировать другие состояния здоровья. Врачи используют различные тесты для обнаружения тромбов и/или исключения других причин. Если ваш врач подозревает тромб, он может порекомендовать:

  • Анализы крови в некоторых случаях могут использоваться для исключения тромба.
  • Ультразвук

  • обеспечивает четкое представление о ваших венах и кровотоке.
  • Компьютерная томография головы, брюшной полости или грудной клетки может быть использована для подтверждения наличия тромба. Этот визуализирующий тест может помочь исключить другие потенциальные причины ваших симптомов.
  • Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — визуализирующий тест, аналогичный магнитно-резонансной томографии (МРТ). MRA смотрит конкретно на кровеносные сосуды.
  • V/Q-сканирование проверяет циркуляцию воздуха и крови в легких.

Управление и лечение

Как лечат тромбы?

Целью лечения тромбов, особенно тромбов глубоких вен, является предотвращение увеличения или отрыва тромба. Лечение может снизить ваши шансы на образование большего количества тромбов в будущем.

Лечение зависит от того, где находится сгусток крови и насколько вероятно, что он причинит вам вред. Ваш врач может порекомендовать:

  • Лекарства: Антикоагулянты, также называемые антикоагулянтами, помогают предотвратить образование тромбов.При опасных для жизни тромбах препараты, называемые тромболитиками, могут растворять уже образовавшиеся тромбы.
  • Компрессионные чулки: Эти плотно прилегающие чулки обеспечивают давление, помогая уменьшить отек ног или предотвратить образование тромбов.
  • Хирургия: При катетерном тромболизисе специалисты направляют катетер (длинную трубку) к тромбу. Катетер доставляет лекарство непосредственно к тромбу, чтобы помочь ему раствориться. В хирургии тромбэктомии врачи используют специальные инструменты для тщательного удаления сгустка крови.
  • Стенты: Врачи могут решить, необходим ли стент для поддержания просвета кровеносного сосуда.
  • Кава-фильтры: В некоторых случаях человек может быть не в состоянии принимать препараты для разжижения крови, и в нижнюю полую вену (самую большую вену тела) вводят фильтр для улавливания сгустков крови до того, как они попадут в легкие.

Профилактика

Как предотвратить образование тромбов?

Вы можете снизить риск образования тромбов с помощью:

  • Регулярная физическая активность.
  • Не курить.
  • Соблюдайте здоровую диету и следите за тем, чтобы избежать обезвоживания.
  • Поддержание здорового веса.
  • Контроль медицинских проблем, таких как высокое кровяное давление и диабет.
  • Убедитесь, что вы проходите скрининг на рак.

Жить с

Когда следует обратиться к врачу по поводу тромба?

Если вы считаете, что у вас образовался тромб, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 911.Немедленно позвоните по номеру 911, если у вас внезапно появились боль в груди, проблемы с дыханием или проблемы со зрением или речью.

Что вы должны знать о жизни с повышенным риском образования тромбов или если у вас уже был тромб?

Если вы обеспокоены риском образования тромбов в определенных ситуациях, например, во время путешествий или после операции, ваш врач может дать вам дополнительную информацию о других привычках, которые могут помочь.

Если вы можете ходить во время путешествия, вы должны делать это хотя бы раз в пару часов.Если вы путешествуете самолетом, врач может порекомендовать вам носить компрессионные чулки. Вы можете делать упражнения, которые двигают ступнями и ногами, когда вы сидите.

Если у вас образовался тромб, ваш врач может предложить вам принимать антикоагулянты в течение определенного периода времени. Некоторым людям может понадобиться принимать их на всю жизнь. Убедитесь, что вы понимаете, как следует принимать это лекарство и каких взаимодействий следует избегать. Важно регулярно наблюдаться у врача, который конкретно обсуждает с вами препараты для разжижения крови.

Записка из клиники Кливленда

Тромб может быть серьезным, даже смертельным. Если вы знаете, что у вас есть риск образования тромбов, вы можете помочь себе, двигаясь, правильно питаясь и поддерживая здоровый вес, а также следуя рекомендациям вашего лечащего врача по лекарствам и изменению образа жизни. (Например, если вы курите, бросьте.)

Процедура тромболизиса | Лечение тромбов в ноге

Лечение

Когда кровь не течет по сосуду плавно, она может начать свертываться, превращаясь из свободно текущей жидкости в полутвердый гель или сгустки крови.

Сгусток крови или тромб, образующийся в кровеносном сосуде, может продолжать расти, блокируя кровоснабжение определенных частей тела и вызывая повреждение тканей и органов. У некоторых пациентов сгустки крови возникают из одного места, смещаются, перемещаются вниз по течению и застревают в относительно небольших сосудах, вызывая закупорку или эмболию. Без лечения закупорка сосудов из-за тромбоза или эмболизации может привести к потере органа или конечности с потенциально опасными для жизни последствиями.

Тромболизис под катетером — это минимально инвазивная процедура, при которой патологические тромбы в кровеносных сосудах растворяются, что помогает улучшить кровоток и предотвратить повреждение тканей и органов.

Катетер вводят в вену на ноге и осторожно проводят через вену с помощью рентгеновского изображения до тех пор, пока он не достигнет места тромба.

Когда кончик катетера достигает сгустка, через катетер в сгусток вводят растворяющий сгусток препарат. В большинстве случаев тромб полностью растворяется в течение одного-двух дней. За ходом процедуры следят с помощью специальных рентгеновских снимков и УЗИ. Эти изображения также помогут определить, сужена или повреждена стенка вены, что делает ее склонной к большему количеству тромбов в будущем. Если произошло такое повреждение, может потребоваться дополнительная процедура, например, баллонная ангиопластика или установка в вену небольшого сетчатого стента для предотвращения повторного свертывания крови.


Каковы некоторые распространенные применения этой процедуры?

Тромболизис под катетером используется для лечения тромбов в артериях и венах, возникших по любой из следующих причин:

  • Тромбоз сосудистого русла пораженных артерий, например, тромбоз артерии руки или ноги с выраженным сужением вследствие атеросклероза.
  • тромбоз глубоких вен, состояние, при котором в магистральной вене образуется сгусток крови, возвращающий кровоток от рук или ног обратно к сердцу и легким. Этот тип сгустка может стать достаточно большим, чтобы полностью закупорить вену, создавая серьезный риск, если его часть оторвется и попадет в легкие (так называемая легочная эмболия).
  • Замедление кровообращения, вызванное заболеванием сердца, которое может привести к образованию тромба в одной из камер сердца. Сгусток, который отрывается, перемещается по кровотоку и застревает в органе или артерии, образуя полную блокировку кровотока в этой точке, называется эмболией.
  • Тромбоз диализных фистул или трансплантатов.
  • Легочная эмболия.
  • Тромбоз воротной вены и других брыжеечных вен.

Как мне подготовиться?

Перед процедурой у вас могут взять анализ крови, чтобы определить, насколько хорошо функционируют ваши почки и нормально ли свертывается кровь.

Вы должны сообщать своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая травяные добавки, и если у вас есть какие-либо аллергии, особенно на местные анестетики, общую анестезию или контрастные вещества, содержащие йод (иногда называемые «красителем» или «x»). лучевой краситель»).Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или препаратов, разжижающих кровь, за определенный период времени до процедуры.

Также сообщите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Женщины должны всегда сообщать своему врачу и рентгенологу, если есть вероятность того, что они беременны. Многие визуализирующие тесты не проводятся во время беременности, чтобы не подвергать плод облучению. Если рентген необходим, будут приняты меры предосторожности, чтобы свести к минимуму облучение ребенка.См. страницу «Безопасность» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских снимках.

Вы получите конкретные инструкции о том, как подготовиться, включая любые изменения, которые необходимо внести в ваш обычный график приема лекарств.

Вы будете госпитализированы утром в день процедуры и осмотрены интервенционным радиологом перед началом процедуры.

Пациентов с диализными фистулами или тромболизисом трансплантата обычно выписывают в тот же день; однако при большинстве других состояний требуется госпитализация на несколько дней под тщательным наблюдением.

Вам выдадут халат, который вы будете носить во время процедуры.

Каковы преимущества/риски катетер-направленного тромболизиса?

Преимущества
  • Тромболизис под катетером может значительно улучшить кровоток и уменьшить или устранить сопутствующие симптомы и эффекты без необходимости более инвазивного хирургического вмешательства.
  • Тромболизис — это безопасный и высокоэффективный способ восстановления кровообращения, заблокированного тромбом.
  • Тромболизис менее инвазивен, чем обычная открытая операция по удалению тромбов, и пребывание в больнице относительно короткое.Кровопотеря меньше, чем при традиционном хирургическом лечении, и нет явного хирургического разреза.
  • Хирургический разрез не требуется — только небольшой надрез на коже, который не нужно зашивать.
Риски
  • Любая процедура, при которой происходит проникновение через кожу, сопряжена с риском инфицирования. Вероятность инфекции, требующей лечения антибиотиками, составляет менее 1 на 1000.
  • Существует очень небольшой риск аллергической реакции при введении контрастного вещества.
  • Любая процедура, связанная с размещением катетера внутри кровеносного сосуда, сопряжена с определенным риском. Эти риски включают повреждение кровеносного сосуда, синяк или кровотечение в месте прокола и инфекцию.
  • Существует риск инфицирования после тромболизиса.
  • Всякий раз, когда используются антикоагулянты или тромболитики, существует риск возникновения кровотечения в других частях тела. Наиболее серьезным осложнением является внутричерепное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг.
  • В некоторых случаях материал, блокирующий ваш сосуд, может перемещаться в другую часть сосудистой системы.Обычно это лечится дальнейшим тромболизисом, но иногда может потребоваться хирургическое вмешательство.
  • Существует риск повреждения почек, особенно у пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек.

https://сосудистые.орг/пациент-ресурсы/сосудистые-состояния/тромбоз глубоких вен

http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=thrombo


Связанные условия


Минимально инвазивная процедура по удалению тромба

Тодд Данлэп, Пациент

Джон Мориарти, доктор медицины, Сосудистый и интервенционный радиолог

Устройство AngioVac

Минимально инвазивная процедура по удалению тромба

62-летний Тодд Данлэп прибыл в отделение неотложной помощи Медицинского центра Рональда Рейгана Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе 8 августа.8 страдает от одышки, усталости и сильного холода.

Когда компьютерная томография показала 24-дюймовый тромб, тянущийся от его ног к сердцу, врачи опасались, что масса может оторваться и застрять в его легких, блокируя кислород и мгновенно убивая его. Доктор Джон Мориарти предоставил своему пациенту выбор. Данлэп мог бы сделать операцию на открытом сердце или пройти новую минимально инвазивную процедуру с использованием устройства под названием AngioVac для вакуумного удаления массивного тромба из его сердца. Улов? Процедура никогда не была успешно выполнена в Калифорнии.

Новоиспеченный дедушка Данлэп, не раздумывая, выбрал второй вариант и прошел процедуру 14 августа. Через неделю он был дома, полный сил и жаждущий поиграть на полу со своим 9-месячным внуком. .

Вот как это работало: группа интервенционных радиологов и сердечно-сосудистых хирургов Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе ввела крошечную камеру в пищевод Данлэпа, чтобы визуально контролировать его сердце. Затем они провели спиральный шланг через его шейную артерию и подключили один конец к его сердцу против тромба.Другой конец они пропустили через вену в паху и подсоединили шланг к мощному устройству искусственного кровообращения в операционной, чтобы создать всасывание.

«Оказавшись на месте, AngioVac быстро высосал смертельный тромб из сердца мистера Данлэпа и отфильтровал твердую ткань», — сказал Мориарти, интервенционный радиолог Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, специализирующийся на удалении тромбов и визуализации сердечно-сосудистой системы. «Затем система восстанавливала очищенную кровь через кровеносный сосуд в паху, устраняя необходимость в переливании крови.

Процедура длилась три часа. Врачи наблюдали Данлэпа в течение трех дней в отделении интенсивной терапии, а затем перевели его в кардиологическое отделение больницы, а через четыре дня выписали.

Операция на открытом сердце занимает в два раза больше времени и часто требует, чтобы хирург разделил грудину вдоль посередине и развел половинки в стороны, чтобы получить доступ к сердцу. После восстановления сердца хирурги используют проволоку, чтобы удерживать грудину и ребра на месте во время их заживления.Процедура может потребовать длительной реабилитации, прежде чем пациент полностью выздоровеет.

«Извлечение тромба из сердца раньше требовало операции на открытом сердце, что приводило к более длительному времени госпитализации, восстановления и реабилитации по сравнению с минимально инвазивным подходом, обеспечиваемым системой AngioVac», — сказал доктор Мюррей Квон, кардиоторакальный хирург Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, который сотрудничал с процедурой Данлэпа.

Точно так же лекарству для разрушения тромбов, известному как tPA, обычно требуется от трех до четырех дней, чтобы подействовать.В случае Данлэпа его врачи сначала попробовали tPA, но это не помогло из-за большого размера и плотности сгустка.

«АнгиоВак был последним средством для мистера Данлэпа, — сказал Мориарти. «Тромб закупорил его сердечную камеру, как комок жвачки в трубе. С каждым мгновением увеличивался риск того, что тромб мигрирует в его легкие и убьет его. Мы не могли и мечтать о лучшем исходе».

«Я в восторге от того, что мне не пришлось делать операцию на открытом сердце», — сказал Данлэп, житель Ньюбери-Парка, Калифорния. , который является отцом двух взрослых сыновей. «Эта процедура — отличный вариант для пожилых, ослабленных людей, которые не переживут операцию на открытом сердце. Без такой альтернативы ему конец».

Как и Данлэп, примерно каждый 500 американец страдает от тромбов в венах ног, состояния, называемого тромбозом глубоких вен. Оценки удваиваются для людей старше 80 лет. Почти 100 000 американцев умирают каждый год, когда тромб отрывается от стенки кровеносного сосуда и застревает в легких или сердце. В одном из каждых четырех случаев внезапная смерть является единственным признаком того, что человек страдает этим заболеванием.

«Когда вы слышите о новых передовых возможностях, это вселяет надежду», — сказала Шерил Данлэп, которая замужем за Тоддом уже 32 года. «Без этого вы упираетесь в кирпичную стену. Если бы мы проконсультировались только с нашей общественной больницей, а не с учебным заведением, таким как Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, мы бы не узнали обо всех доступных нам вариантах лечения».

«Требуется большая команда экспертов, чтобы впервые выполнить потенциально опасную процедуру, подобную этой», — сказал Мориарти. «Мы не смогли бы добиться успеха без сотрудничества с нашими коллегами из кардиохирургии, радиологии, кардиологии и анестезиологии.

Узнать больше

Новый подход к удалению тромбов

Когда был обнаружен большой тромб, прикрепленный к концу катетера внутри правого предсердия сердца пациента, врачи столкнулись с серьезной проблемой. Если тромб оторвется, последствия, скорее всего, будут катастрофическими для пациента, страдающего легочной гипертензией — опасным сужением кровеносных сосудов, соединяющих сердце и легкие.

Но эксперты из сердечно-сосудистого центра Сульпицио Калифорнийского университета в Сан-Диего (SCVC) теперь могут спасти пациентов, подобных этому, от потенциально летальных исходов, используя новую технологию, позволяющую удалять сгустки крови, инфицированные массы или инородные тела из крупных кровеносных сосудов сердца без проведения хирургического вмешательства. операция на открытом сердце.

Новое устройство на основе катетера, используемое для удаления сгустков крови, инфицированных образований или инородных тел из крупных кровеносных сосудов сердца.

SCVC первым в округе Сан-Диего использует систему AngioVac, разработанную AngioDynamics. AngioVac представляет собой устройство на основе катетера, в котором тонкие трубки вводятся в две основные вены тела через область шеи или паха. Под рентгенологическим контролем гибкие трубки продвигают к проксимальным венам, правым желудочкам сердца и/или легочным артериям.Каждый из них оснащен расширяемым воронкообразным наконечником в форме шара, который при подключении к байпасному контуру отсасывает из организма целевой материал, например сгусток крови.

«В некоторых случаях для растворения тромбов можно использовать лекарства, но этот вариант лечения работает не для всех пациентов, особенно для тех, кто находится в опасной для жизни ситуации», — сказал Митул Патель, доктор медицинских наук, FACC, интервенционный кардиолог в Калифорнийском университете. Система здравоохранения Сан-Диего. «Это новое устройство позволяет нашей команде безопасно извлекать материал, избавляя пациента от необходимости подвергаться инвазивной операции с высоким риском.

Виктор Преториус, MBchB, кардиоторакальный хирург и Митул Патель, доктор медицинских наук, интервенционный кардиолог в системе здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Операция на открытом сердце занимает гораздо больше времени и часто требует, чтобы хирург разделил грудину вдоль посередине и развел половинки в стороны, чтобы получить доступ к сердцу. После восстановления сердца хирурги используют проволоку, чтобы удерживать грудину и ребра на месте во время их заживления.

«Удаление тромба с помощью операции на открытом сердце приводит к увеличению времени госпитализации, восстановления и реабилитации по сравнению с минимально инвазивным подходом, обеспечиваемым этим новым устройством», — сказал Виктор Преториус, MBchB, кардиоторакальный хирург в системе здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Устройство AngioDynamics не устраняет необходимость в операции, называемой легочной тромбоэндартерэктомией (ЛТЭ), для удаления хронических тромбов в легочных артериях, операции, в проведении которой кардиоторакальные хирурги из системы здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего имеют специальный опыт.

Почти 100 000 американцев умирают каждый год, когда тромб отрывается от стенки кровеносного сосуда и попадает в легкие или сердце. Образование тромба может быть вызвано несколькими факторами, в том числе некоторыми лекарствами (оральные контрацептивы и препараты гормональной терапии), тромбозом глубоких вен, семейным анамнезом, сердечными аритмиями, ожирением, хирургическим вмешательством, длительным сидением или постельным режимом, а также курением.

Новая процедура выполняется междисциплинарной командой, состоящей из анестезиологов, кардиоторакальных хирургов и интервенционных кардиологов. На данный момент шесть пациентов в системе здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего прошли процедуру, которая может быть завершена всего за один час, при этом пациенты обычно могут ходить и покидать больницу на следующий день.

«Успех этого нового устройства был бы невозможен без сотрудничества наших коллег, стремящихся помочь пациентам с широким спектром сердечно-сосудистых заболеваний», — сказал Патель.«Как единственная академическая больница в округе Сан-Диего, мы в восторге от этой новой технологии и того, что она предлагает в качестве нового варианта лечения для наших пациентов в SCVC».

Чтобы узнать больше о вариантах лечения в сердечно-сосудистом центре Калифорнийского университета в Сан-Диего, Сан-Диего, нажмите здесь.

# # #

Контакт для СМИ: Мишель Брубейкер, 619-543-6163, [email protected]

Удаление тромба с помощью тромбэктомии

Сгустки крови можно удалить с помощью процедуры, называемой тромбэктомией.

Тромбэктомия — это метод удаления тромба из кровеносного сосуда. Сгусток крови может быть серьезным заболеванием, так как он может блокировать приток крови к критическим тканям и органам вашего тела. В больнице общего профиля Тампы специалисты по сердечно-сосудистым заболеваниям нашего Института сердца и сосудов проводят нашим пациентам несколько видов тромбэктомий, в том числе неотложные процедуры, при которых тромб удаляется напрямую с помощью открытой хирургии.

Состояния, которые лечит тромбэктомия

Тромбэктомия лечит тромбы, вызванные различными состояниями, такими как:

  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
  • Атеросклероз
  • Болезнь периферических артерий (ЗПА)
  • Сердечная аритмия
  • Легочная эмболия

Как выполняется тромбэктомия

TGH предлагает как катетерные методики, так и открытые операции по удалению тромбов:

  • Катетерная тромбэктомия – Хирург делает надрез в паху, затем вводит катетер в разрез и через кровеносный сосуд, пока он не достигнет сгустка крови.Затем медицинское устройство (стент-ретривер, баллон или отсос) в катетере улавливает сгусток крови и вводит его внутрь катетера, чтобы полностью удалить его из кровеносного сосуда.
  • Открытая операция – В экстренных случаях для удаления тромба может быть использована открытая операция. При этой процедуре хирург делает надрез непосредственно в кровеносном сосуде, где находится сгусток крови, удаляет сгусток крови, а затем восстанавливает кровеносный сосуд.

Чего ожидать от тромбэктомии

В то время как сердечно-сосудистые хирурги в TGH уделяют особое внимание комфорту и безопасности пациентов на каждом этапе пути, существует несколько рисков, связанных с тромбэктомией, таких как:

  • Чрезмерное кровотечение
  • Инфекция
  • Аллергическая реакция на анестезию
  • Повреждение кровеносных сосудов
  • Тромб возвращается

Эффективность тромбэктомии

Иногда тромбэктомию сочетают с тромболитической терапией, методом растворения тромбов.Тромболизис можно использовать перед процедурой тромбэктомии, чтобы разрушить сгусток крови, чтобы его было легче захватить.

Более того, было показано, что тромбэктомия является высокоэффективным методом лечения пациентов, перенесших острый инсульт. При выполнении в течение 24 часов после инсульта у пациентов значительно снижается риск инвалидности. Хотя тромбэктомия долгое время считалась методом лечения инсульта, пациенты могли получить эту процедуру только в течение шести часов после появления симптомов. Окно времени теперь намного шире, что позволяет спасти больше жизней.

Ваше руководство по профилактике и лечению тромбов

%PDF-1.6
%
56 0 объект
>/ViewerPreferences>/Метаданные 53 0 R/AcroForm 57 0 R/Страницы 50 0 R/StructTreeRoot 551 0 R/Тип/Каталог/Язык (EN-US)/PageLabels 49 0 R>>
эндообъект
53 0 объект
>поток
2009-05-13T09:04:15ZQuarkXPress(R) 7.52009-05-14T08:14:33-04:002009-05-14T08:14:33-04:00QuarkXPress(R) 7,5%%DocumentProcessColors: Голубой Пурпурный Желтый Черный
%%EndCommentsapplication/pdf

  • Ваше руководство по профилактике и лечению тромбов
  • Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ)
  • uuid: 15f2f4b5-aad6-401b-ae3f-477ea1c3198duuid: 67281ef4-d29f-4f1d-963a-ec044795c0e5

    конечный поток
    эндообъект
    57 0 объект
    >/Кодировка>>>>>
    эндообъект
    50 0 объект
    >
    эндообъект
    551 0 объект
    >
    эндообъект
    49 0 объект
    >2>]>>
    эндообъект
    112 0 объект
    >
    эндообъект
    126 0 объект
    >
    эндообъект
    125 0 объект
    >/CM2>/CM3>/CM4>/CM5>/CM6>/CM7>/CM8>/CM9>>>
    эндообъект
    113 0 объект
    [554 0 Р 555 0 Р 556 0 Р 558 0 Р 559 0 Р 561 0 Р 562 0 Р]
    эндообъект
    134 0 объект
    [563 0 Р 564 0 Р]
    эндообъект
    182 0 объект
    [ноль 565 0 R 565 0 R 882 0 R ноль ноль]
    эндообъект
    236 0 объект
    [566 0 Р]
    эндообъект
    307 0 объект
    [570 0 R 571 0 R 572 0 R 573 0 R 574 0 R 575 0 R 576 0 R 577 0 R 578 0 R 579 0 R 580 0 R 584 0 R 585 0 R 586 0 R 587 0 R 588 0 R 590 0 Р 591 0 Р 594 0 Р 595 0 Р 597 0 Р 598 0 Р 600 0 Р 601 0 Р 603 0 Р 604 0 Р 606 0 Р 607 0 Р 609 0 Р 610 0 Р 612 0 Р 613 0 Р 616 0 Р 617 0 Р 619 0 Р 620 0 Р 622 0 Р 623 0 Р 625 0 Р 626 0 Р 629 0 Р 630 0 Р 632 0 Р 633 0 Р 635 0 Р 636 0 Р 638 0 Р 639 0 Р 641 0 Р 642 0 R 644 0 R 645 0 R 647 0 R 648 0 R 649 0 R null 650 0 R null]
    эндообъект
    427 0 объект
    [651 0 Р]
    эндообъект
    447 0 объект
    [652 0 Р]
    эндообъект
    456 0 объект
    [653 0 Р]
    эндообъект
    653 0 объект
    >
    эндообъект
    453 0 объект
    >
    эндообъект
    611 0 объект
    >
    эндообъект
    21 0 объект
    >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>>
    эндообъект
    52 0 объект
    >
    эндообъект
    665 0 объект
    >поток
    HW[o��~ׯboqPpxs⮏-YM{dRPtH|͸:#[W V^^W|,`$sA_6G3v}٭N

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.