Что делать гемоглобин 58: Низкий гемоглобин – цены на лечение, симптомы и диагностика геморроя в «СМ-Клиника»

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный (гликозилированный) гемоглобин является важнейшим показателем биохимического характера, показывающий уровень сахара в крови за определенный период. В целом, это комплекс, состоящий из гемоглобина и глюкозы, которые необратимо соединились, что и есть признаком сахарного диабета. С помощью анализа на гликированный гемоглобин в крови можно выявить диабет на ранних стадиях, что помогает начать своевременное и адекватное лечение, которое обязательно даст положительные результаты по улучшению состояния больного.

 

Что такое гликированный (или гликолизированный, HbA1c) – это гемоглобин, связанный с сахаром (глюкозой крови). Он отражает среднее значение глюкозы крови за последние три месяца.

 

Если уровень гликированного гемоглобина повышен, это указывает на серьезное заболевание или возможность его развития. Чаще всего речь идет о сахарном диабете, при котором повышенный уровень сахара в крови наблюдается регулярно. Реже — о дефиците железа в организме и анемии.

Важно знать: даже здоровым людям желательно делать этот анализ хотя бы раз в год, чтобы предотвратить риск заболеть сахарным диабетом или выявить заболевания на ранних стадиях.

Если уровень гликированного гемоглобина повышен, это указывает на серьезное заболевание или возможность его развития. Чаще всего речь идет о сахарном диабете, при котором повышенный уровень сахара в крови наблюдается регулярно. Реже — о дефиците железа в организме и анемии.

Срок жизни красных кровяных телец составляет около трех месяцев, именно с этим связан период, за который анализ на гликированный гемоглобин показывает средний уровень сахара в крови. Таким образом, гликированный гемоглобин не отражает единичные перепады уровня сахара в крови, но показывает общую картину и помогает определить, если уровень сахара в крови превышал норму достаточно Гликированный гемоглобин повышен длительный промежуток времени. Поэтому одномоментно снизить уровень гликированного гемоглобина и нормализовать показатели не получится.

Для нормализации данного показателя необходимо вести здоровый образ жизни, соблюдать предписанную диету, принимать прописанные врачом препараты или делать уколы инсулина и следить за уровнем сахара в крови.

При диабете норма гликированного гемоглобина чуть выше, чем для здоровых людей, и допускается показатель до 7%. Если в результате анализа показатель превышает 7%, это говорит о том, что диабет не скомпенсирован, что может послужить причиной развития серьезных осложнений.

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

22. Клиническая лабораторная диагностика
22.01	Общий (клинический) анализ крови	400
22.02	Общий (клинический) анализ крови развернутый (5-diff)	500
22.02.1	Общий (клинический) анализ крови развернутый + микроскопия (5-diff)	700
22.03	Определение основных групп крови (А,В,0) и резус -принадлежности	400
22.04	Аллоиммунные антитела (включая антитела к Rh-антигену)	400
22.05	Общий (клинический анализ крови развернутый (5-diff) + подсчет числа тромбоцитов (по Фонио)	600
22.06	Длительность кровотечения по Дьюку	100
22.07	Свертываемость крови по Сухареву	100
22.08	Общий (клинический) анализ мочи	300
22.09	Общий анализ мочи (без микроскопии осадка)	250
22.09.1	Анализ мочи по Зимницкому	700
22.09.2	Трехстаканная проба мочи	600
22.10	Анализ мочи по Нечипоренко	200
22.11	Анализ эякулята с фоторегистрацией и MAR-тестом (Спермограмма)	1 800
22.13	Антиспермальные антитела IgG в сперме (прямой MAR-тест)	800
22.14	Определение фрагментации ДНК сперматозоидов	5 400
22.15	Посткоитальный тест	500
22.16	Микроскопическое исследование осадка секрета простаты	300
22.17	Микроскопическое исследование синовиальной жидкости	550
22.18	Микроскопическое исследование на грибковые заболевания (кожа, ногти, волосы)	300
22.19	Микроскопическое исследование на демодекоз	300
22.20	Соскоб урогенитальный на флору	350
22.21	Микроскопическое исследование на трихомонады (Trichomonas vaginalis)	300
22.22	Системная красная волчанка. Определение LE-клеток (микроскопия)	400
22.23	Цитологическое исследование биоматериала	500
22.24	Цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала	500
22.25	Цитологическое исследование пунктата молочной железы (1 образование)	1 000
22.26	Цитологическое исследование отделяемого молочных желез (мазок-отпечаток)	500
22.27	Цитологическое исследование пунктата молочной железы (2 и более образований)	3 000
22.28	Гистологическое исследование (1 элемент)	1 400
22.29	Исследование на уреамикоплазмы с определением чувствительности к антибиотикам	1 550
22.29.1	Исследование на уреаплазму (Ureaplasma urealyticum) с определением чувствительности к антибиотикам	750
22.29.2	Исследование на микоплазму (Mycoplasma hominis) с определением чувствительности к антибиотикам	750
22.30	Бактериологическое исследование на микрофлору	1 150
22.31	Бактериологическое исследование отделяемого половых органов	1 150
22.32	Бактериологическое исследование мочи	1 150
22.33	Соскоб со слизистой носа на эозинофилы (нозограмма)	200
22.34	Соскоб на яйца гельминтов/энтеробиоз	300
22.35	Исследование кала на яйца гельминтов и простейшие	350
22.36	Копрологическое исследование	1 000
22.37	Бактериологическое исследование секрета простаты/эякулята с определением чувствительности к антимикробным препаратам	2 560
22.38	Посев отделяемого из уха на микрофлору, определение чувствительности к антимикробным препаратам и бактериофагам (Eye Culture, Routine. Bacteria Identification. Antibiotic Susceptibility and Bacteriophage Efficiency testing)	1 600
22.39	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	195
22.40	Исследование уровня эозинофильного катионного белка в крови	675
23. ПЦР-диагностика показать
23.01	ПЦР-диагностика хламидии трахоматис (в соскобе)	265
23.02	ПЦР-диагностика хламидии трахоматис (в синовиальной жидкости)	380
23.03	ПЦР-диагностика уреаплазмы уреалитикум + парвум (в соскобе)	265
23.04	ПЦР-диагностика микоплазмы хоминис (в соскобе)	265
23.05	ПЦР-диагностика микоплазмы гениталиум (в соскобе)	265
23.06	ПЦР-диагностика гонококка (в соскобе)	265
23.07	ПЦР-диагностика гонококка (в синовиальной жидкости)	380
23.08	ПЦР-диагностика вируса герпеса 1,2 типа (в соскобе)	265
23.09	ПЦР-диагностика вируса герпеса 6 типа в крови	500
23.10	ПЦР-диагностика вируса герпеса 6 типа в крови (количественно)	980
23.11	ПЦР-диагностика цитомегаловируса (в соскобе)	265
23.12	ПЦР-диагностика трихомонады (в соскобе)	265
23.13	ПЦР-диагностика гарднереллы (в соскобе)	265
23.14	ПЦР-диагностика кандиды (в соскобе)	265
23.15	ПЦР-диагностика кандиды (в синовиальной жидкости)	380
23.16	ПЦР-диагностика кандиды – типирование (Candida albicans/glabrata/krusei)	610
23.17	ПЦР-диагностика папилломавируса 16 тип (в соскобе)	300
23.18	ПЦР-диагностика папилломавируса 18 тип (в соскобе)	300
23.19	ПЦР-диагностика папилломавирусной инфекции 16,18 тип (количественно)	700
23.20	ПЦР-диагностика папилломавируса 6, 11 типы (в соскобе)	350
23.21	ПЦР-диагностика папилломавирусов (КВАНТ-21)	1 500
23.21.1	ПЦР-диагностика ВПЧ (вирус папилломы человека,HPV) скрининг 15 типов: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,6,11,68)	650
23.21.2	ПЦР-диагностика ВПЧ (вирус папилломы человека, НРV) скрининг 14 + определение интегрированных форм вируса	900
23.22	ПЦР-диагностика 1 инфекции в крови	500
23.23	ПЦР-диагностика 1 инфекции в эякуляте	500
23.24	ПЦР-диагностика биоценоза урогенитального тракта (ФЕМОФЛОР 16)	2 500
23.24.1	Исследование микрофолоры урогенитального тракта женщин (ФЕМОФЛОР Скрин)	1 800
23.25	ПЦР-диагностика биоценоза урогенитального тракта (Андрофлор)	3 000
23.25.1	Исследование микрофлоры урогенитального тракта мужчин (Андрофлор Скрин)	1 800
23.25.2	Исследование микрофлоры урогенитального тракта мужчин –  Вирафлор-А (АФ скрин +Квант 15)	2 500
23.25.3	Исследование микрофолоры урогенитального тракта женщин –  Вирафлор-Ф  (ФФ скрин +Квант 15)	2 500
23.26	Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование	700
23.27	ПЦР-диагностика гепатита В (количественно)	3 000
23.28	Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование	700
23.29	Определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus)	800
23.30	ПЦР-диагностика гепатита С (количественно )	3 000
23.31	ПЦР-диагностика гепатита D (качественно)	550
23.32	ПЦР-диагностика гепатита D+В (качественно)	1 000
23.33	ПЦР-диагностика ротавируса,норовируса, астровируса (качественно)	1 000
23.33.1	ПЦР-диагностика норовирусов 1,2 геногруппы (кал)	800
23.33.2	ПЦР-диагностика ротавируса, норовируса, астровируса, энтеровируса (качественно)	1 200
23.34	ПЦР-диагностика хеликобактера пилори (кал)	600
23.35	ПЦР-диагностика энтеровируса (кал)	439
23.36	ПЦР-диагностика энтеровируса (зев, нос)	1 000
23.37	ПЦР-диагностика ОКИ (острые кишечные инфекции) Аденовирусы группы F, Ротавирусы группы А, Норовирусы 2 генотипа, Астровирусы, Энтеровирус, - Шигелла, Энтероинвазивные E. coli, Сальмонелла, Термофильные Кампилобактерии (кал)	1 500
23.38	ПЦР-диагностика вируса герпеса 4 типа (Эпштейна -Барр)	350
23.39	ПЦР-диагностика вируса герпеса 4 типа (Эпштейна -Барр) в крови, качественное исследование	500
23.40	ПЦР-диагностика вируса герпеса 4 типа (Эпштейна -Барр) в крови (количественно)	980
23.41	ПЦР-диагностика мононуклеоза (Вирус Эпштейна-Барр/ Цитомегаловирус/ Вирус герпеса 6 типа) (качественно)	740
23.42	ПЦР-диагностика мононуклеоза (Вирус Эпштейна-Барр/ Цитомегаловирус/ Вирус герпеса 6 типа) (количественно)	1 330
23.43	ПЦР-диагностика токсоплазмы (кровь)	500
23.44	ПЦР-диагностика вируса краснухи (кровь)	500
23.46	ПЦР-диагностика вирусов гриппа А+В (Influenza А-В)	1500
23.47	ПЦР-диагностика ОРВИ-скрин (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирус парагриппа 1,2,3,4, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы В,С,Е, бокавирусы)	1600
23.48	ПЦР-диагностика вируса гриппа A h2N1 (свиной), h4N2 (Гонконг)	1000
23.49	ПЦР-диагностика хламидия пневмония (Chlamydophila pneumoniae)	480
23.50	ПЦР-диагностика вируса герпеса 3 типа (ветряная оспы и опоясывающий лишай) (Varicella-Zoster Virus)	350
23.51	Генетика тромбофилии (8 генов) с описанием	3 600
23.52	Генетика тромбофилии (2 гена) (для контрацепции) с описанием	2 300
23.53	ПЦР-диагностика микоплазма пневмония (Mycoplasma pneumoniae)	480
23.55	Генетика нарушения обмена фолатов с описанием	3 100
23.57	Генетика тромбофилии, обмен фолатов  с описанием	5 600
23.59	Генетическая предрасположенность к развитию рака молочной железы и яичников (BRCA-1, BRCA-2) с описанием	3 980
23.61	Генетический фактор мужского бесплодия (AZF) с описанием	3 980
23.62	Типирование генов системы HLAII класса (DQB1 - репродуктивные проблемы) 12 показателей	3 080
23.62.1	Типирование генов системы HLA II класса. Полная панель. Локусы DRB1, DQA1, DQB1.	4 300
23.62.2	Типирование генов системы HLA II класса. (DRB1 – трансплантация органов и тканей) 13 показателей.	2 000
23.62.3	Типирование генов системы HLA II класса. (DQA1 – риск развития сахарного диабета I типа) 8 показателей.	2 000
23.64	Кардиогенетика гипертонии (полная панель) с описанием	3 960
23.65	Описание результатов генетических исследований врачом-генетиком	600
23.66	ПЦР-диагностика золотистого стафилококка. Качественно, количественно и выявление метициллин-чувствительного Staphylococcus aureus.	600
23.67	ПЦР-диагностика возбудителей коклюша (Bordetella pertussis), паракоклюша (Bordetella parapertussis) и бронхисептикоза (Bordetella bronchiseptica)	600
23.68	ПЦР-диагностика коронавируса (SAR.S-CoV-2) (качественное определение)	2 000
23.69	ПЦР-диагностика коронавируса (SARS-CoV-2) (качественное определение) с выездом для забора биоматериала	2 250
23.70	ПЦР-диагностика коронавируса (SARS-CoV-2) (качественное определение) (результат на английском языке)	2 200
24. ИФА-диагностика показать
24.01	Экспресс-анализ крови на ВИЧ	330
24.02	Антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV-Аг/Ат)	260
24.03	Экспресс-анализ крови на сифилис	330
24.04	Суммарные антитела к антигенам Treponema pallidum (Сифилис IgG и IgM качественно)	350
24.04.1	Сифилис РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), качественно	330
24.04.2	Сифилис РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), количественно (титр)	660
24.05	Экспресс-анализ крови на гепатит В	330
24.06	Определение поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg, качественный тест)	330
24.07	Определение поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg, количественный тест)	600
24.08	Экспресс-анализ крови на гепатит С	330
24.09	Суммарные антитела к антигенам вируса гепатита C (Ig M и Ig G качественно)	330
24.10	Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови	2 000
24.10.1	Исследование уровня фолиевой кислоты (Folic Acid) в крови	770
24.10.2	Исследование уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови	615
24.11	Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови	450
24.12	Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови	450
24.13	Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови	300
24.14	Исследование уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) в крови	450
24.15	Исследование уровня антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови	1 200
24.16	Исследование уровня антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) в крови	360
24.16.1	Исследование уровня Тиреоглубина  (Тиреоглобулин; Thyroglobulin, TG)	550
24.17	Исследование уровня адренокортикотропного (АКТГ) гормона в крови	570
24.17.1	Исследование уровня соматотропного гормона в крови (соматотропин, СТГ)	350
24.18	Исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови	450
24.19	Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови	450
24.20	Исследование уровня пролактина в крови	450
24.21	Исследование уровня общего кортизола в крови	450
24.22	Исследование уровня прогестерона в крови	450
24.23	Исследование уровня эстрадиола в крови	650
24.24	Исследование уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови	500
24.25	Исследование уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови (срок выполнения 1 день)	1 000
24.26	Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови	750
24.27	Исследование уровня ферритина в крови	500
24.28	Исследование уровня общего тестостерона в крови	450
24.28.1	Исследование уровня свободного тестостерона в крови	1 250
24.28.2	Исследование уровня дигидротестостерона (Dihydrotestosterone) в крови	1 100
24.29	Исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ССГ), в крови	650
24.30	Исследование уровня гормона ДГЭА-С(дегидроэпиандростерон-сульфат)	450
24.31	Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона (17-OH прогестерон) в крови	500
24.32	Определение уровня антимюллерова гормона в крови	1 200
24.33	Исследование уровня Ингибина В, в крови	1 000
24.34	Исследование уровня C-пептида в крови	600
24.35	Исследование уровня инсулина крови	600
24.36	Определение антител класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови	400
24.37	Определение антител класса G (IgG) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови	400
24.38	Определение антител класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови	400
24.39	Определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови	400
24.40	Определение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса в крови	400
24.41	Определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса в крови	400
24.42	Определение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови	400
24.43	Определение антител класса G (IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови	400
24.44	Определение антител класса G (IgG) к возбудителю описторхоза (Opisthorchis felineus) в крови	400
24.45	Определение норовирусов (1,2 геногруппа)	450
24.46	Определение антигена ротавируса в крови	450
24.47	Определение антител класса G (Ig G) к антигенам лямблий	450
24.48	Определение антител класса G (Ig G) к антигенам токсокар	410
24.49	Определение антител класса G (Ig G) к аскаридам	760
24.50	Определение антител к возбудителю брюшного тифа Salmonella typhi (РПГА)	470
24.51	Определение суммарных антител (IgА, IgМ, Ig G) к антигену CagA Helicobacter pilori	580
24.52	Определение суммарных антител ( IgА, IgM, IgG) к антигену лямблий	490
24.53	Системная красная волчанка. Антитела ( IgG) к двуспиральной (нативной) ДНК	470
24.54	Исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови	450
24.55	Аллергопанель №1 – Смешанная (IgE к 20 респираторным и пищевым аллергенам)	4 000
24.56	Аллергопанель №2 – Респираторная (IgE к 20 респираторным аллергенам)	4 000
24.57	Аллергопанель №3 – Пищевая (IgE к 20 пищевым аллергенам)	4 000
24.58	Аллергопанель №4 – Педиатрическая (IgE к 20 «педиатрическим» аллергенам)	4 000
24.59	Экспресс-анализ кала на скрытую кровь	300
24.60	Исследование уровня простатспецифического (ПСА) антигена общего в крови	450
24.61	Экспресс-анализ крови на общий ПСА (простат-специфический антиген)	330
24.62	Исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC)	1 900
24.63	Исследование уровня РЭА (раково-эмбриональный антиген)	510
24.64	Исследование уровня опухолеассоциированного маркера CA 15-3 в крови (углеводный антиген рака молочной железы)	560
24.65	Исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови	510
24.66	Исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови	550
24.67	Определение антифосфолипидного синдрома (Бета-2-гликопротеин, Суммарная фракция фосфолипидов, ХГЧ, Ревматоидный фактор, Двуспиральная ДНК, Коллаген), полуколичественно	3 500
24.68	Скрининговый анализ мочи на опиаты, амфетамин, метамфетамин, кокаин, каннабиноиды и их метаболиты (иммунохроматография)	1 980
24.69	Исследование уровня Кальцитонина (Calcitonin)	850
24.70	Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)	1 000
24.71	Исследование уровня АФП (Альфа-фетопротеин)	310
24.72	Диагностика целиакии (Антитела к тканевой трансглутаминазе IgG: IgA)	1 500
24.73	Определение антител класса М (IgM) к коронавирусу (SARS-CoV, IgM) в крови	750
24.74	Определение антител класса G (IgG) к коронавирусу (SARS-CoV, IgG) в крови	750
24.75	Определение суммарных антител (IgM+IgG) к коронавирусу (SARS-CoV-2, IgM+IgG) в крови	1 350
25. Биохимические исследования показать
25.01	Исследование уровня глюкозы в крови	150
25.02	Глюкозотолерантный тест с определением глюкозы натощак и после нагрузки через 2 часа (включая взятие биоматериала)	600
25.03	Глюкозотолерантный тест при беременности (включая взятие биоматериала)	750
25.04	Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови	450
25.05	НОМА Оценка инсулинорезистентности: глюкоза (натощак), инсулин (натощак), расчет индекса HOMA-IR	700
25.06	Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации) (кровь,моча)	300
25.07	Исследование уровня общего билирубина в крови	150
25.08	Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови	150
25.09	Определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови	150
25.10	Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови	150
25.11	Определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в крови	150
25.12	Исследование уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови	150
25.13	Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ)	300
25.14	Исследование уровня гомоцистеина в крови	1 100
25.15	Исследование уровня общего белка в крови	150
25.16	Суточная потеря белка в моче	160
25.17	Исследование уровня альбумина в крови	150
25.18	Исследование уровня микроальбумина в моче	250
25.19	Исследование уровня мочевины в крови	150
25.20	Исследование уровня креатинина в крови	150
25.21	Исследование уровня холестерина в крови	150
25.22	Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)	250
25.23	Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ЛПВП)	250
25.24	Исследование уровня липопротеинов в крови (триглицериды)	200
25.25	Липидограмма (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, коэффициент атерогенности)	800
25.26	Исследование уровня общего магния в крови	180
25.27	Исследование уровня неорганического фосфора в крови	150
25.28	Исследование уровня общего кальция в крови	150
25.29	Исследование уровня кальция в суточной моче	160
25.30	Исследование уровня железа сыворотки крови	200
25.30.1	Исследование уровня меди (Cu) сыворотки крови	240
25.30.2	Исследование уровня цинка (Zn) сыворотки крови	240
25.31	Исследование железосвязывающей способности в крови	350
25.32	Исследование уровня трансферрина в крови	400
25.33	Электролиты (К, Na,Ca, Cl)	500
25.34	Исследование уровня амилазы в крови	150
25.35	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	150
25.36	Исследование уровня мочевой кислоты в моче	150
25.37	Исследование уровня АСЛО в крови (антистрептолизин О, полуколичественно)	250
25.38	Исследование уровня ревматоидного фактора (полуколичественно)	250
25.39	Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови(Креатинфосфокиназа КФК)	190
25.40	Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови (Креатинфосфокиназа КФК -МВ)	250
25.40.1	Исследование уровня маркеров: Миоглобин/Креатинкиназа МВ/Тропонин-I	850
25.41	Исследование уровня иммуноглобулина G в крови	200
25.42	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	150
25.43	Исследование уровня простатической кислой фосфатазы в крови	160
26. Коагулологические исследования(оценка системы гемостаза)показать
26.01	Активированное частичное тромбопластиновое время	200
26.02	Протромбиновый комплекс по Квику(протромбиновое время, ПТИ, МНО)	200
26.03	Исследование уровня фибриногена в крови (по Клауссу)	200
26.04	Определение тромбинового времени в крови	200
26.05	Определение концентрации Д-димера в крови	860
26.06	Определение активности антитромбина III в крови	300

Гемоглобин у собак: повышенный, низкий, норма

Гемоглобин – это кровяной пигмент эритроцитов. Он занимает важное место в процессе доставки кислорода к тканям и органам. У собак норма гемоглобина составляет 74-180 у щенка и 120-180 у взрослой собаки.

Эти цифры свидетельствую о количестве эритроцитов в крови животного. Поддерживать нормальный уровень гемоглобина можно только сбалансированным питанием собаки. Отклонения от нормы приводят к развитию определенных заболеваний.

Причины повышенного или пониженного гемоглобина у собак

Например, повышение уровня гемоглобина свидетельствует о сгущении крови, обезвоживании, чрезмерной физической нагрузке, пребывании на больших высотах. Снижение гемоглобина влечет такой недуг как анемия. Собака выглядит вялой, с неохотой идет на прогулку, маленькие щенки медленно набирают вес.

Пониженный или повышенный гемоглобин у собаки – это не заболевание само по себе, а признак каких-то серьезных проблем в организме. Поэтому, прежде чем задумываться над тем, как его повышать или понижать, нужно установить причины неполадок в организме питомца.

Низкий уровень гемоглобина может быть вызван:

• недостатком железа в крови,
• авитаминозом,
• хроническими заболеваниями желудка, почек и печени,
• растущим новообразованием или кровопотерей даже от кровососущих паразитов.

Высокий гемоглобин может стать результатом отравления собаки и последующего обезвоживания, а также очень серьезных нарушений в организме.

Как повысить низкий гемоглобин у собаки?

Восстановить уровень гемоглобина можно, наладив правильное питание собаки. В рацион собаки необходимо ввести продукты с большим содержанием железа. Это должны быть, ошпаренные кипятком перед подачей животному:

• говяжья печень,
• субпродукты,
• мясо.

Но слишком много таких продуктов тоже не должно быть в меню собаки. Также стоит давать питомцу яблоки и яйца, сваренные вкрутую. А прекрасным лакомством для него станет детский гематоген. Если уровень гемоглобина низкий критично, необходимо воспользоваться специальными лекарственными препаратами, которые назначит ветеринар.

Как понизить гемоглобин?

Высокий гемоглобин снижают при помощи специальных препаратов, которые разжижают кровь. Их назначает только ветеринар после проведения полного обследования животного. Потому что главная задача – не снизить гемоглобин, а вылечить основное заболевание. Необходима и специальная диета, ограничивающая поступление в организм продуктов, которые повышают гемоглобин:

1. говяжьей печени,
2. мяса,
3. красных фруктов и ягод.

И, напротив, в ежедневный рацион нужно включить продукты понижающие гемоглобин: каши, овощи и зеленые фрукты, салаты из свежих трав. Иногда снижают гемоглобин и такой процедурой, как эритрофорез.

Случай 15-месячного ребенка с периорбитальным отеком и тяжелой анемией

История болезни с указанием узких специализаций

Д-р Одри Камзан (педиатрический госпиталист, модератор)

15-месячная девочка поступила в кабинет основного педиатра с 2-недельным анамнезом перемежающегося одностороннего периорбитального отека. У нее не было недавних заболеваний, лихорадки или изменений диуреза. Ее физическое обследование в клинике было нормальным, на тот момент признаков отека не было.Ее история болезни и история рождения ничем не примечательны; она родилась сроком без осложнений. Оба родителя пациента родились в Хорватии, но пациент родился в Соединенных Штатах, и в анамнезе не было кровного родства. Два месяца назад она вместе с родителями поехала в Хорватию. Значимого семейного анамнеза не было. При обзоре систем у нее не было в анамнезе лихорадки, изменения веса, недавних заболеваний, диареи, кровавого или меланотического стула или изменений уровня активности.

Во время этого визита было также отмечено, что скрининг гемоглобина еще не проводился; гемоглобин был выполнен из пальца и составил 8.8 мг / дл.

Д-р Лидия Ким, что вас беспокоило вначале как амбулаторного педиатра? Что отличается от этого пациента с периорбитальным отеком и анемией?

Д-р Лидия Ким (Общая педиатрия)

Мать описывает периодический отек вокруг одного глаза. При отсутствии других симптомов и с учетом прерывистого характера опухоли я мог бы изучить любую атопическую историю, которая могла быть у ребенка. Она также подходит к классической возрастной группе нефротического синдрома, поэтому я бы хотела проверить анализ мочи на белок.

По результатам скринингового анализа гемоглобина у пациентки также была выявлена ​​анемия. Железодефицитная анемия (ЖДА) является наиболее частой причиной анемии в ее возрастной группе и чаще всего связана с недостаточным питанием, поэтому я обязательно получу подробную историю питания. ¹ Имея в остальном нормальный анамнез и физическое обследование, я бы, вероятно, лечил ее эмпирически с изменениями диеты и пероральной терапией железом, а затем перепроверил ее уровень гемоглобина. Повышение гемоглобина на 1 г / дл после 1 месяца адекватного приема железа считается диагностическим признаком ЖДА. ² Я бы тоже отправил на тест уровня свинца. Учитывая сопутствующий периорбитальный отек, у меня был бы низкий порог для более широкого обследования. Заболевание почек также может вызвать анемию, что снова побудило меня сдать анализ мочи.

Д-р Камзан

Родители пациентки упомянули, что им было трудно отучить ее от бутылочки, и что она пила большое количество коровьего молока. Пакет был помещен для сбора мочи, но пациент не опорожнялся самопроизвольно в клинике, поэтому исследования мочи не могли быть выполнены.Учитывая, что отек уже рассосался, необходимость в катетеризации образца отпала. Был получен уровень свинца <3 мкг / дл. Пациентке был прописан сульфат железа для лечения анемии, и она была назначена на контрольный прием через 1 месяц для повторной проверки гемоглобина. Пациенту было предписано вернуться раньше, если периорбитальный отек возобновится. Через три недели у пациента снова развился периорбитальный отек, и он был доставлен в наше отделение неотложной помощи (ED) для обследования.

В отделении неотложной помощи родители отметили, что периорбитальный отек теперь двусторонний и за последние 7 дней прогрессивно ухудшился. Ее диурез был нормальным, и ее привычки в еде и питье не изменились. Результаты ее обзора систем остались отрицательными в отношении других симптомов.

При оценке ЭД у пациента была тахикардия, частота сердечных сокращений составляла 187 ударов в минуту. Ее частота дыхания составляла 40 вдохов в минуту при 96% насыщении кислородом комнатного воздуха. Ее вес был 13.3 кг (> 99-й процентиль), а ее рост был 83,8 см (95-98-й процентиль). При осмотре пациентка была хорошо развитой, суетливой, но утешительной. Она была заметно бледной, с резким периорбитальным отеком. Она выглядела хорошо увлажненной, с влажными слизистыми оболочками. Ее легкие были чистыми при аускультации с обеих сторон при нормальной работе дыхания. Ее кардиологическое обследование показало тахикардию, но без шума или галопа. Ее обследование брюшной полости было нормальным; живот мягкий и безболезненный, гепатоспленомегалии не отмечено.У нее был двусторонний отек претибиальной ямки и ямки стопы 2+.

Первоначальный анализ крови и моча были получены врачом отделения неотложной помощи. Общий анализ крови был значимым для гемоглобина 3,9 мг / дл и гематокрита 15,4 при среднем корпускулярном объеме 53,1 мкл. Количество лейкоцитов составляло 15,7 × 10 ³ / мкл, а количество тромбоцитов – 611 000 / мкл. Ее лаборатории также отличались уровнем альбумина 1,9 г / дл и общим белком 3,3 г / дл. Остальные электролиты и результаты анализов функции печени были в пределах нормы.Был отправлен анализ мочи, который показал pH 6,5, удельный вес 1,011, 3 красных кровяных тельца и 2 белых кровяных тельца, а в остальном был отрицательным, в том числе на белок.

Учитывая тяжелую анемию и гипоальбуминемию, была проведена консультация педиатра-госпиталиста. Д-р Ньюкомер, как педиатр-консультант в отделении неотложной помощи, что вас больше всего беспокоит в этот момент? Какое дополнительное обследование вы порекомендовали?

Д-р Энди Ньюкомер (педиатрический госпиталист)

У этого пациента хроническая тяжелая микроцитарная анемия, а также гипоальбуминемия.Мой дифференциальный диагноз на тот момент был широким, но моей первой заботой было стабилизировать состояние этого пациента с тяжелой анемией. Она гемодинамически стабильна, но определенно имеет симптомы анемии с учетом тахикардии. Моей целью было начать медленную коррекцию ее анемии, чтобы избежать перегрузки кровообращения, связанной с переливанием крови (TACO). ТАКО – это не до конца изученное осложнение переливания крови, которое может привести к тахикардии, тахипноэ и гипоксии и связано со значительной заболеваемостью и смертностью.Один из предложенных механизмов – повышение центрального венозного давления, которое приводит к сердечной недостаточности и отеку легких. ³ Дети младше 3 лет подвергаются повышенному риску, особенно в условиях перегрузки жидкостью, гипоальбуминемии или сердечной или почечной недостаточности. ⁴ Хотя более медленные переливания крови и диуретики стали обычной практикой при тяжелой анемии во многих центрах, доказательства этих вмешательств слабы, особенно в педиатрии. ⁵ Однако, учитывая факторы риска этого пациента (возраст <3 лет и низкий уровень альбумина), мы сочли целесообразным сделать 2 переливания небольшого объема (5 мл / кг) один за другим в течение 8 часов.

Учитывая гипоальбуминемию, перед трансфузией была сделана рентгенограмма грудной клетки, чтобы исключить исходный отек легких и необходимость в диуретиках. Рентгенограмма грудной клетки пациента показала нормальный силуэт сердца и нормальные поля в легких без признаков отека легких или плеврального выпота. Пациент был помещен в наше педиатрическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Доктор Камзан

Что, по вашему мнению, было причиной ее микроцитарной анемии? Какое дополнительное обследование вы порекомендовали?

Dr Newcomer

Наиболее частыми причинами микроцитарной анемии являются ЖДА и альфа- или бета-талассемия.Менее распространенные причины включают другие гемоглобинопатии, отравление свинцом, сидеробластную анемию и хроническое воспаление. В рекомендациях Американской академии педиатрии для лечения тяжелой ЖДА рекомендуется как минимум добавлять ферритин сыворотки и С-реактивный белок (СРБ) к измерению гемоглобина. ⁶ Сывороточный ферритин является чувствительным маркером запасов железа у здорового человека, но также может быть повышен при анемии или хроническом заболевании. Нормальный СРБ необходим, чтобы исключить эти факторы, которые мешают, и имеет дополнительное преимущество, помогая диагностировать анемию как хроническое заболевание. ⁶ Низкий уровень сывороточного железа, количество ретикулоцитов и повышенная общая железосвязывающая способность, а также повышенная ширина распределения эритроцитов также могут способствовать диагностике ЖДА. Если бы исследования железа не дали результатов, я бы рассмотрел возможность обследования на талассемию. Биография этого пациента должна вызывать опасения по поводу талассемии, поскольку заболеваемость β-талассемией в Хорватии, где родились оба родителя, оценивается в 0,8–1%. ^7,8 У этого пациента уже был 1 нормальный уровень отведения, который был подтвержден при просмотре амбулаторных данных, поэтому нет необходимости отправлять этот тест повторно.

На основании вышеупомянутой дифференциации было заказано более обширное лабораторное обследование (Таблица 1).

Д-р Камзан

Что вы узнали из этого более обширного исследования?

Dr Newcomer

Число ретикулоцитов у пациента было низким – 0,14%. Уровень сывороточного железа также был низким (<8 мкг / дл). Был отправлен анализ кала на скрытую кровь (FOBT), чтобы исключить желудочно-кишечное кровотечение как источник низкого содержания железа; Было отправлено несколько FOBT, и все они дали отрицательный результат на скрытую кровь.

Опасения по поводу высокого потребления пациентом коровьего молока, иногда превышающего 32 унции в день, снова были выявлены в анамнезе. Родителям также не удалось заставить ее принимать сульфат железа, как предписано. В то время дефицит железа из-за диетических причин оставался самым высоким в нашем дифференциале. Переливание крови дало ей внутривенное введение большой дозы железа, и ей также начали принимать пероральное железо. Родителей также посоветовали увеличить потребление железа пациентом и ограничить потребление коровьего молока.

Д-р Камзан

Д-р Федерман, похоже ли, что тяжелая анемия у этого пациента связана с чрезмерным потреблением молока? Есть ли другие диагнозы, которые следует учитывать?

Д-р Ноа Федерман (детский гематолог-онколог)

Как правило, обследование и ведение ребенка с подозрением или подтвержденным неосложненным ЖДА не требует помощи детского гематолога. Я согласен с обследованием, лечением и дифференциалом до сих пор, а также с медленной скоростью переливания эритроцитов и опасениями по поводу TACO у этого пациента.В этом случае меня попросили о консультации из-за серьезности анемии и гипоальбуминемии, потенциально связанных с потреблением коровьего молока с пищей. Хотя анемия в этом случае тяжелая, это не редкость у детей ясельного возраста с чрезмерным потреблением молока и недостаточным потреблением железа с пищей. Чрезмерное употребление коровьего молока у детей приводит к ЖДА из-за плохой абсорбции железа из-за низкой биодоступности и, в некоторых случаях, скрытой кровопотери из-за раздражения кишечника. ⁹

Всегда важно учитывать другие причины тяжелой анемии.Следует учитывать разрушение эритроцитов (например, гемолитическая анемия). Подсчет ретикулоцитов и прямой антиглобулиновый тест являются довольно хорошими скрининговыми тестами на продукцию эритроцитов и иммуноопосредованные причины разрушения эритроцитов, соответственно. В этом случае количество ретикулоцитов было низким, а результат прямого антиглобулинового теста был отрицательным, что согласуется с отсутствием или низким образованием эритроцитов, а не с иммуноопосредованным процессом. Наконец, в этих случаях я всегда рассматриваю диагноз основного злокачественного новообразования; тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и анализ мазка периферической крови имеют решающее значение.Наличие> 1 аномалии клеточной линии и / или гепатоспленомегалии должно вызывать опасения по поводу злокачественной этиологии.

Д-р Камзан

Д-р Федерман, вы проверили мазок периферической крови. Что вы думали в это время?

Д-р Федерман

Как гематолог я считаю, что анализ мазка периферической крови имеет решающее значение для понимания основного диагноза и потенциального исключения других диагнозов. Важно помнить, что перед переливанием эритроцитов необходимо выполнить периферический мазок, чтобы избежать путаницы при интерпретации.Мазок в этом случае был классическим для тяжелой ЖДА, показывая выраженные гипохромные микроцитарные эритроциты разного размера, что указывает на хроническое течение ЖДА. Увеличились тромбоциты нормального размера и морфологии; тромбоцитоз при ЖДА – обычное явление. Этиология тромбоцитоза при ЖДА до конца не изучена, но может быть вызвана стимуляцией тромбопоэтином и / или действующим в качестве реагента острой фазы. Лейкоциты также были нормальными по морфологии, и, что более важно, не было выявлено никаких лейкемических бластных клеток.

При анализе мазка периферической крови также важно оценить наличие других нарушений эритроцитов, включая наличие сфероцитов, клеток-мишеней, анизоцитов, клеток слезы, эллиптоцитов и многих других, которые могут указывать на лежащая в основе гемоглобинопатии или мембранопатии красных кровяных телец и результирующий гемолиз. Ничего из этого не было в моем обзоре.

Д-р Камзан

Д-р Новичок, как насчет ее гипоальбуминемии? Как это объяснить?

Dr Newcomer

Полезно думать о причинах гипоальбуминемии, связанных либо со снижением выработки альбумина (плохое питание или дисфункция печени, что приводит к снижению синтеза), либо с увеличением потерь (обычно с мочой или калом).Для ребенка с отеком и гипоальбуминемией мочевые причины потери белка, такие как нефротический синдром, будут на вершине моей дифференциации; Я был удивлен ее нормальным результатом анализа мочи. Другой возможной причиной ЖДА и гипоальбуминемии является квашиоркор, тяжелая форма белковой недостаточности питания с отеком. Обычно это наблюдается в странах с низким и средним уровнем доходов, но были зарегистрированы случаи в Соединенных Штатах. ¹⁰ Эта пациентка находилась на уровне 90-го процентиля как по весу, так и по параметрам роста, и анализ амбулаторных данных пациентки показал, что она всегда была выше 50-го процентиля по весу и росту, что делает маловероятным нарушение питания.

Что касается ее функции печени, ее трансаминазы и щелочная фосфатаза были в пределах нормы, и ее исследования свертывания крови также были нормальными, подтверждая адекватную синтетическую функцию. Наконец, мы начали рассматривать потери белка со стулом, энтеропатию с потерей белка (PLE), как возможную причину ее гипоальбуминемии.

Dr Kamzan

В настоящее время чрезмерное употребление молока кажется наиболее вероятной причиной тяжелой ЖДА у пациента. Однако нам не удалось выяснить причину гипоальбуминемии пациента.Д-р Возняк, кажется ли этот случай совместимым с PLE? Каковы наиболее частые причины ПЭВ у детей?

Доктор Лаура Возняк (детская гастроэнтерология)

PLE характеризуется аномальной потерей белка из желудочно-кишечного тракта, что приводит к гипопротеинемии и отеку. Это вызвано утечкой белка через кишечник или уменьшением поглощения кишечными лимфатическими сосудами. ¹¹ Можно увидеть периферический отек, а также асцит, плевральный и перикардиальный выпот.Клинические проявления различаются в зависимости от основной причины, но у большинства пациентов наблюдается диарея. У этого пациента не было диареи, но, поскольку мы уже исключили большинство других распространенных причин гипоальбуминемии, следует рассмотреть диагноз PLE.

Dr Kamzan

Каковы наиболее частые причины ПЭВ у детей?

Д-р Возняк

Существует ряд первичных и вторичных причин PLE (Таблица 2), каждая из которых проявляется по-разному.Некоторые примеры включают воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), целиакию и желудочно-кишечные инфекции. Однако многие из них менее вероятны из-за отсутствия диареи.

Dr Kamzan

Вы порекомендуете дальнейшее обследование пациента на предмет гипоальбуминемии?

Доктор Возняк

На этом этапе я бы порекомендовал продолжить тестирование на PLE. Диагноз PLE может быть установлен путем измерения фекального α-1-антитрипсина (A1AT), сывороточного белка, который не попадает в организм с пищей.Повышенный уровень A1AT в кале предполагает повышенную потерю энтерального белка. В большинстве случаев этиология PLE может быть установлена ​​на основе тщательного анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований; эндоскопия редко требуется для диагностики основной причины.

Пока мы ждем результатов A1AT стула, я мог бы также подумать о предварительном обследовании причин PLE. У нашей пациентки ВЗК кажется маловероятной, учитывая, что у нее не было диареи и воспалительных клеток в стуле. Однако кальпротектин в кале, а также скорость оседания эритроцитов и СРБ могут помочь выявить лежащую в основе ВЗК.Повышенный уровень кальпротектина в кале, белка гранулоцитов, который играет роль в защите нейтрофилов, также можно увидеть при PLE, но не является специфическим для диагноза. ¹² Кроме того, я бы порекомендовал определить титры целиакии, чтобы исключить целиакию: противотканевая трансглутаминаза, антиэндомизиальные антитела и общий уровень иммуноглобулина А. Сердечная этиология кажется маловероятной, учитывая, что у пациента был нормальный размер сердца на рентгенограмме грудной клетки. Аналогичным образом, портальная гипертензия кажется маловероятной, учитывая, что у нее нет асцита, спленомегалии или тромбоцитопении.Однако, поскольку обструкция венозного оттока (например, тромбоз печени или воротной вены) может в редких случаях приводить к PLE, я бы порекомендовал провести УЗИ брюшной полости с допплером.

Важно отметить, что, хотя аллергия на молочный белок может привести к анемии и, возможно, также к ПЭВ, в этом случае у меня было мало подозрений. Этот пациент был старше (пациенты обычно обращаются в течение первого года), и стул был гем-отрицательным. Оба эти фактора делают маловероятной аллергию на молочный белок.

Д-р Камзан

Каковы были результаты обследования на PLE?

Dr Wozniak

Уровень A1AT в стуле пациента был повышен до 695 мг / дл (референсный диапазон: <55 мг / дл).Клеток стула не было, и FOBT дал отрицательный результат. Фекальный кальпротектин составлял 223 мкг / г; источники различаются по ожидаемым нормальным значениям для этой возрастной группы, поэтому это можно считать либо слегка повышенным, либо нормальным для этого возраста. ¹³ Результаты титра целиакии были отрицательными, а ультразвуковое исследование брюшной полости с допплером в пределах нормы. Был проведен обзор литературы, в ходе которого мы обнаружили несколько отчетов о случаях, в которых указывалась связь между тяжелой ЖДА и ПЭВ. ^14–16 Причинно-следственная связь между двумя результатами неясна, но, согласно опубликованным отчетам, терапия железом и коррекция ЖДА привели к полному разрешению ПЛЭ. ^17,18 Принимая во внимание ожидание того, что PLE, вероятно, исчезнет с помощью терапии железом, а также низкое подозрение на другие воспалительные заболевания, основанное на клинической картине и обследовании, немедленная эндоскопия не была показана. Однако важно тщательное наблюдение за этим пациентом; если PLE не исчезнет с помощью терапии железом, следующим шагом будет эндоскопия.

Д-р Камзан

Д-р Новичок, какие следующие шаги вы предприняли в ведении этого пациента?

Dr Newcomer

У пациентки продолжался значительный периорбитальный отек, поэтому ей дали 2 мл / кг 25% альбумина, а затем 0,5 мг / кг фуросемида. Это вмешательство резко уменьшило ее отек. Пациентка была выписана под тщательное наблюдение у ее основного педиатра и план повторить общий анализ крови и альбумин в течение 1 недели.

Доктор Камзан

Что случилось с пациентом после выписки?

Д-р Ким

После выписки родители пациентки ограничили коровье молоко в рационе ребенка (но она продолжает умеренно потреблять молочные продукты).Они дали пациенту сульфат железа, как предписано, и ее альбумин и гемоглобин продолжали расти (рис. 1). Через 2 недели после выписки был получен повторный уровень A1AT, который в то время не был обнаружен, и отек у пациента больше не возвращался. Учитывая уменьшение отека только при лечении дефицита железа, предполагалось, что пациентка имеет ПЭВ, связанную с лежащей в основе ЖДА.

РИСУНОК 1

Значения лабораторных показателей в динамике.

Обсуждение

Это случай обычного болезненного процесса (IDA) с необычными последствиями (PLE).Повышенный уровень A1AT в стуле пациента в конечном итоге подтвердил диагноз PLE, несмотря на отсутствие диареи или каких-либо других симптомов. В литературе описана связь между тяжелой ЖДА и ПЭВ, но механизм этого недостаточно изучен. ^14–18 Некоторые случаи можно объяснить аллергией на молочный белок. Однако были зарегистрированы случаи, когда не было клинических или лабораторных доказательств аллергии на молочный белок, а результаты кишечной биопсии были нормальными, не показывая изменений в структуре ворсинок или количестве интраэпителиальных лимфоцитов. ¹⁵ В опубликованных отчетах об этих случаях терапия железом скорректировала как ЖДА, так и гипоальбуминемию без перехода на безмолочную диету. ^17,18 Для выяснения причинного механизма PLE в этих случаях необходимы дальнейшие исследования. Как описано в литературе, просто вылечив лежащую в основе ЖДА этой пациентки добавками железа и ограничив потребление коровьего молока, мы смогли добиться полного исчезновения ее PLE и, как следствие, гипоальбуминемии. Важно отметить, что пациентка могла продолжать употреблять молочные продукты в умеренных количествах без повторения ее PLE или IDA, поэтому мы не чувствуем, что аллергия на молочный белок сыграла роль в ее заболевании.

ЖДА распространена в Соединенных Штатах и ​​остается наиболее распространенным в мире дефицитом одного нутриента среди детей. ¹⁹ Таким образом, мы подозреваем, что у этих пациентов может быть недооцененное бремя PLE. У малышей проблемы с питанием являются наиболее частой причиной ЖДА. В частности, известно, что чрезмерное потребление коровьего молока является важной причиной из-за содержания кальция, блокирующего усвоение железа. Как мы видели в этом случае, нередко возникает глубокая анемия.При лечении анемии у этого пациента были серьезные проблемы с безопасностью; наша команда была обеспокоена тем, что угроза ТАКО могла быть еще более усилена из-за снижения онкотического давления из-за низкого уровня белка, поэтому мы следовали плану медленного переливания.

Для общего педиатра, консультируемого по поводу малыша с периорбитальным отеком, нефротический синдром должен быть высоко дифференцированным; мы были удивлены, обнаружив, что ее моча отрицательна на белок. Наша многопрофильная команда сыграла важную роль в постановке диагноза, используя систематический подход к обследованию на гипоальбуминемию.Мы концептуализировали причины гипоальбуминемии на 2 группы: снижение выработки белка (например, недоедание и заболевание печени) и повышенные потери (с мочой или стулом). Исключив большинство других причин гипоальбуминемии, мы остались с PLE в качестве предполагаемого диагноза в ожидании результатов A1AT. Мы полагали, что у этого здорового ребенка, вероятно, была общая причина между IDA и PLE. Обзор литературы привел к обнаружению множества отчетов о случаях, описывающих связь между PLE и IDA.Педиатры общего профиля, которые находятся на переднем крае диагностики и лечения ЖДА, выиграют от повышения осведомленности об этой ассоциации, чтобы улучшить распознавание и профилактику PLE как осложнения.

Варианты гемоглобина – обзор

71.4.1 Молекулярная этиология

Аномальные гемоглобины возникают в результате мутаций, которые изменяют последовательность или количество нуклеотидов в задействованном гене глобина, или, что реже, в результате неправильного спаривания и кроссовера между двумя подобными генами во время мейоза, создание гибридного белка из обеих генных последовательностей.Мутация может вызвать замену, добавление или удаление одной или нескольких аминокислот в полипептидной последовательности затронутого глобина (таблица 71-2).

ТАБЛИЦА 71-2. Молекулярная основа вариантов гемоглобина

902

GGT

& amp; β: Cd 73 GAT → AAT

902 кислота вместо 902 Amination 902 Hb Constant Spring

→ Смещение рамки

905

Мутация	Пример Hb		Клиническое проявление	Молекулярная основа (предполагаемая)
Замены нуклеотидных оснований					Нуклеотидные замены					β6Glu → Val	Sickling	β: Cd 6 GAG → GTG
Две аминокислоты	Hb C-Harlem	β6Glu → Val + β73Asp → Asn	Sickling
Терминация	Hb McKees Rocks	β145 Tyr → Терминация	Повышенное сродство к кислороду и полицитемия	β: Cd 145 TAT → TAA
α2: 142 Терминация → Gln	Пониженный синтез (талассемический)	α2: Cd 142 TAA → AAA
Делеции нуклеотидных оснований
Удаление одного основания		α2: 139–146 Lys-Tyr-Arg → Asn + 7 остатков	Нормальный	α2: Cd 139 (-A)
Триплетная делеция → одиночная аминокислота	Hb Leiden	β6 или 7 Glu → 0	Нестабильный	β: Cd 6 или 7 (–GAG)
Множественный кодон	Hb Gun Hill	β91–95 Leu-His-Cys-Asp-Lys → 0)	Нестабильный	β: CD 91-95 (–1 5 п.н.)
Кроссовер	Hb Lepore	δβ-слияние с сегментами δ и β потеряно	Пониженный синтез (талассемия-подобный)	δβ: 7.Делеция 4 т.п.н.
Добавления нуклеотидных оснований
Добавлены два основания → сдвиг рамки считывания	Hb Cranston	β144 Tyr-His → Ser-Ile-Thr	Нестабильный
Множественный кодон	Hb Grady	α118 (+ Glu-Phe-Thr)	Нормальный	α2 или α1: Cd 118/119 (+9 п.н.)

Изменения одного основания могут привести к одной кислотные замены (например,грамм. Hb S (β6 Glu → Val)), укороченные цепи из-за преждевременного прекращения трансляции (например, Hb McKees Rocks (β145 Tyr → Termination)) или удлиненные цепи. Удлиненные цепи возникают, когда кодон терминации подвергается мутации в кодон аминокислоты, такой как UAA → CAA (α142) в Hb Constant Spring. Две другие удлиненные цепи – это Hb Icaria и Hb Koya Dora, оба из которых также имеют 31 дополнительный остаток и отличаются от Hb Constant Spring только остатком 142.

Делеции или добавления одного основания могут вызывать сдвиг рамки в нормальном процессе считывания.Например, в варианте Hb Wayne делеция одного основания (-A) в кодоне α139 приводит к тому, что последующая последовательность из двух кодонов, терминирующий кодон TAA и 3′-UTR считываются не в фазе для семи триплетов, пока не появится новая терминирующая кодон (TAG) встречается.

Делеции трех или кратные трем нуклеотидам в ДНК вызывают делеции одной или нескольких аминокислот. Интересно, что из 13 примеров этого типа все являются вариантами β-цепей, включая Hb Leiden (β6 или 7 Glu → 0) и Hb Gun Hill (β91–95 [Leu-His-Cvs-Asp-Lvs] → 0 ).Делеции сегментов генов могут быть следствием негомологичного кроссинговера после неправильного спаривания в мейозе. Этот механизм отвечает за глобины Hb Lepore (цепи слияния δβ), глобины против Lepore (цепи слияния βδ) и глобин Hb Kenya (цепь слияния γβ).

71.4.2 Известные варианты

Количество известных вариантов гемоглобина, возникающих в результате изменений числа нуклеотидных оснований или последовательности в ДНК, показано в таблице 71-3. Обновленный список доступен в Интернете на веб-сайте генного сервера глобина (HbVar): http: // globin.cse.psu.edu ( 4 ). Перечислено всего 1044 варианта, большинство из которых детектируется гель-электрофорезом или ВЭЖХ, которые разделяют гемоглобины на основе разницы зарядов, возникающих в результате аминокислотных замен. Поскольку многие мутации, не изменяющие заряд белка, не обнаруживаются этим методом, многие необнаруженные варианты гемоглобина все еще должны существовать в популяции. Первоначально варианты Hb характеризовались идентификацией замещенной аминокислоты с помощью пептидного анализа, но теперь, когда в список добавляются новые варианты, замещенная аминокислота идентифицируется по измененной последовательности гена или с помощью масс-спектрометрии.Количество вариантов β-цепи (529) больше, чем количество α-вариантов (378), хотя есть два α-локуса по сравнению с одним β-локусом. Большинство вариантов α-цепи возникло в результате одной мутации либо α1-гена, либо α2-гена. Для вариантов α-цепи, охарактеризованных методами анализа белков, конкретный α-ген, несущий этот вариант, неизвестен. Однако секвенирование на основе ген-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет идентифицировать вариантный ген α-глобина, и такие исследования показали, что четырнадцать вариантов α-цепи являются результатом идентичной мутации любого из двух α-генов, при этом процент варианта Hb, экспрессируемого мутацией α2-гена, выше, чем у мутации α1-гена ( 5 ).Интересно, что секвенирование ДНК также показало, что по крайней мере три варианта α-цепи возникли в результате различных мутаций, например, Hb J-Broussais возник в результате мутации G → T в кодоне 90 α2-гена и G → C в кодоне 90 α1-гена.

ТАБЛИЦА 71-3. Количество известных вариантов гемоглобина

всего)

Тип	Номер
Варианты α-цепи (всего)	378
β-варианты цепей (всего)	528	529	87
δ Варианты цепи (всего)	50
Варианты с двумя заменами аминокислот	19
Варианты с гибридными цепями	12
13
Варианты с делециями, вставками и делециями / вставками	27
Варианты α-цепи с одинаковой мутацией в генах α1 и α2	14
Варианты α-цепи с разными мутация в генах α1 и α2	2

В таблице 71-4 сравнивается свойство количества вариантов гемоглобина в соответствии с различными типами аномальных цепей глобина.Подавляющее большинство этих вариантов возникает в результате замены одного основания, которое приводит к замене одной аминокислоты. Многие из этих замен являются клинически незаметными, в том числе некоторые из тех, которые вызывают аномальные физические свойства в вариантном гемоглобине, и были обнаружены только посредством скрининга населения. Аминокислотные замены могут вызвать ряд аномальных физических свойств. Это (i) нестабильность тетрамера; (ii) деформация трехмерной структуры; (iii) ингибирование восстановления трехвалентного железа; (iv) изменение остатков, которые взаимодействуют с гемом, с 2,3-DPG или в сайте контакта субъединицы α – β; или (v) нарушение других свойств молекулы.Разновидности клинических фенотипов, которые возникают из-за этих аномальных физических свойств, перечислены в Таблице 71-5.

ТАБЛИЦА 71-4. Сравнение свойств вариантов гемоглобина

1 (& lt; 1)

Глобиновая цепь	Всего вариантов	Клинически бесшумно (%)	Нестабильно (%)	Повышенное сродство к кислороду (%)	Пониженное сродство к кислороду (%)	Hb (%)	Серп (%)	Талассемия (%)
α	378	()	93 (26)	63 (17)	14 (4)	14 (4)	0 (0)	38 (10)
β	529	187 (35)	207 (39)	141 (27)	62 (12)	7 (1)	12 (2)	38 (7)
γ	87	81 (93)	3 (3)	2 (2)	0 (0)	1 (1)	0 (0)	0 (0)
δ	50	45 (10)	2 (4)	1 (2)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	4 (8)
Гибридный	12	7 (58)	0 (0)	2 (17)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	5 (42)

ТАБЛИЦА 71-5.Клинические проявления мутантов гемоглобина

формирование тела

Тип	Пример	Клиническое проявление
Серпух	Hb S	Серповидный недуг из-за пониженной растворимости Hb S	6
Аномальное сродство к кислороду
Снижение	Hb Kansas	Возможна легкая анемия
Повышенный	Hb Chesapeake	Полицитемия 902 из-за полицитемии 902 -Boston	Цианоз из-за гемоглобина железа
Пониженный синтез	Hb Lepore	Талассемия

Расположение аминокислоты, измененной мутацией, часто может быть коррелировано с результирующим фенотипом.Варианты нестабильного гемоглобина возникают в результате нескольких типов изменений первичной последовательности, которые влияют на вторичную, третичную или четвертичную структуру. Эти замены, как правило, происходят в остатках внутри молекулы, в точках контакта между цепями, в остатках, которые взаимодействуют с гемовыми группами, или когда остаток пролина заменяет другую аминокислоту в α-спиральной области (Hb Genova [β28 ( B10) Leu → Pro], Hb Abraham Lincoln [β32 (B14) Leu → Pro]), что приводит к разрыву спирали.Hb Philly [β35 (Cl) Tyr → Phe] также нестабилен из-за отсутствия водородной связи, обычно обнаруживаемой между субъединицами α ₁ и β ₁ . Многие другие нестабильные гемоглобины являются результатом мутаций, затрагивающих остатки, которые связывают гем или находятся в гидрофобной щели гема, например, Hb Gun Hill [β91–95 (Leu-His-Cys-Asp-Lys) → 0] и Hb Hammersmith ( β42 Phe → Ser).

Замены на поверхности молекулы обычно не влияют на третичную структуру или взаимодействие гем-гем, но они могут допускать молекулярные взаимодействия, которые снижают растворимость при определенных условиях [Hb S β6 Glu → Val].Замена тирозина на любой из гистидинов, связывающих молекулу железа (E7 или F8), приводит к повышенной стабильности состояния трехвалентного (окисленного) железа, наблюдаемого в M-гемоглобинах, M-бостонском [α58 (E7) His → Tyr] и M -Иватэ [β87 (F8) His → Tyr]. Замена в точке контакта субъединицы α ₁ β ₁ , такой как β99, может нарушать взаимодействия гем-гем, вызывая повышенное сродство к кислороду и полицитемию, как в случае Hb Kempsey [β99 (G1) Asp → Asn].

Хотя большинство вариантов гемоглобина синтезируются с нормальной скоростью, некоторые из них связаны как с количественными, так и с качественными отклонениями.Один из примеров, Hb E (β26 Glu → Lys), является второй по распространенности гемоглобинопатией в мире и ассоциируется преимущественно с населением Юго-Восточной Азии. И гетерозиготное, и гомозиготное состояния связаны с микроцитозом и гипохромией эритроцитов, а талассемический фенотип гена β ^E связан с активацией скрытого донорского сайта сплайсинга мутацией кодона 26. Конкуренция между нормальными и аномальными альтернативными сайтами сплайсинга снижает продукцию мРНК β ^E , что приводит к очень легкому фенотипу β-талассемии.Лица, гомозиготные по Hb E, имеют очень легкое заболевание, имея лишь легкую анемию с показателями эритроцитов, аналогичными показателям признака β-талассемии. Однако по причинам, до сих пор не полностью понятным, признак Hb E сочетается с признаком β-талассемии, вызывая серьезное талассемическое заболевание, при этом сложные гетерозиготы имеют вариабельную клиническую картину от промежуточной талассемии до гомозиготной β-талассемии.

71.4.3 Наследование гемоглобинопатий

Гетерозиготы по гемоглобину, содержащему аномальную цепь β-глобина, имеют как аномальный, так и нормальный β-ген в этом локусе, и их статус часто описывается термином «признак.Поскольку большинство вариантов встречаются редко, они обычно встречаются в гетерозиготном состоянии и, если вызывают клинические симптомы, являются примерами аутосомно-доминантных состояний. Когда оба аллеля кодируют один и тот же общий β-вариант, индивид гомозиготен и, как говорят, находится в состоянии «болезни». Наиболее часто встречающиеся варианты в гомозиготном состоянии – это Hb S, C, D и E, и их фенотипы перечислены в Таблице 71-6.

ТАБЛИЦА 71-6. Фенотипы талассемии, серповидно-клеточных заболеваний и различных взаимодействий варианта гемоглобина / талассемии

213

9 0198

Тип	Фенотип	ДНК-диагноз
1.Гомозиготные состояния
α o -Талассемия (- / -)	Hb Гидропс плода Барта	Gap-PCR, MLPA
α α + -Талассемия (-α / -Талассемия) (-α / -Талассемия)	Нет клинических проблем	Gap-PCR, MLPA
α + -Талассемия (α T α / α T α)	Болезнь Hb H	ASO, секвенирование
β -Талассемия
β o или тяжелая мутация β +	Большая талассемия	ASO, ARMS, секвенирование
Легкая β ++ мутация	Промежуточная талассемия 16, ARMS
δβ o -Талассемия	Промежуточная талассемия	Gap-PCR, MLPA
HPFH	Нет клинических проблем	Gap-PCRore, MLPA
Переменная: от промежуточного до основного	Gap-PCR
Hb S	Серповидно-клеточная анемия	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb C	Умеренная ARMS-анемия
Hb D-Punjab	Нет клинических проблем	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb E	Нет клинических проблем	ASO, ARMS
2.Составные гетерозиготные состояния
α o -thal / α + -thal (- / – α)	Болезнь Hb H	Gap-PCR, MLPA
α o -thal / α + -тал (- / α T α)	Тяжелая форма гемоглобина H или H водянка	Gap-PCR, MLPA
β o -тал / тяжелая β + – thal	Большая талассемия	ASO, ARMS, секвенирование
Легкая β + / β o или тяжелая β + -thal	Переменная: от промежуточной до основной	ASO, ARMS208, секвенирование
δβ o -тал / β o или тяжелый β + -тал	Переменная: от промежуточного до основного	Gap-PCR, MLPA, как для β + / β o
δβ o -тал / легкая β- + -тал	Легкая промежуточная талассемия	Разрыв -PCR, MLPA, как для β + / βo
δβ o- thal / Hb Lepore	Талассемия промежуточная	Gap-PCR, MLPA,
ααα / β o o β + -thal	Легкая промежуточная талассемия	Gap-PCR, как для β + / β o
Hb Lepore / β o или тяжелая β + -thal	Талассемия основной	Gap-PCR, MLPA, как для β + / β o
Hb C / β o или тяжелый β + -thal	Переменная: от β-талла до интермедиа	ASO, ARMS, секвенирование
Hb C / слабый β ++ -thal	Нет клинических проблем	ASO, ARMS, секвенирование
Hb D / β o или тяжелый β + -thal	Нет клинических проблем	RE-PCR, ARMS, секвенирование
Hb E / β o или тяжелый β + -thal	Переменная: от промежуточного до основного	ASO, ARMS, секвенирование
Hb O-Arab / β o -thal	Тяжелая промежуточная талассемия	RE-PCR, ARMS, секвенирование
Hb S / βo или тяжелая форма β + -thal	Серповидноклеточная болезнь	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb S / слабый β ++ -thal	Обычно легкая серповидно-клеточная анемия	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb S / Hb C	Серповидно-клеточная анемия, переменная степень тяжести	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb S / Hb D-Punjab	Серповидно-клеточная болезнь	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb S / Hb O-Arab	Серповидноклеточная болезнь	RE-PCR, ASO, ARMS
Hb S / HPFH	Серповидно-клеточный признак	RE-PCR, Gap-PCR, MLPA
3.Нарушения Hb E
Hb E + α o -thal / α + -thal (- / – α)	Hb AE Болезнь Барта см. (Таблица 71-9)	Gap-PCR, ARMS,
Hb E + α o -thal / α + -thal (- / α T α)	Hb AE Болезнь Барта	Gap-PCR, ARMS, секвенирование
Hb EE + α + -thal / α + -thal (α T α / α T α)	Легкая промежуточная талассемия	Gap-PCR, ARMS, секвенирование
Hb EE + Α o -тал / α + -тал (- / – α)	Hb EF Болезнь Барта см. (Таблица 71-9)	Gap-PCR, ARMS,
Hb EE + α o -thal / α + -thal (- / α T α	Hb EF Болезнь Барта	Gap-PCR, ARMS, секвенирование
Hb E / β o + α o -тал / α + -тал (- / – α)	Hb EF Болезнь Барта	Gap-PCR, ARMS, секвенирование
Hb E / β o + α o -тал / α + -тал (- / α T α)	Hb EF Болезнь Барта	Gap-PCR, ARMS, секвенирование

Hb, гемоглобин; тала, талассемия; HPFH, наследственное сохранение гемоглобина плода; ПЦР, полимеразная цепная реакция; MLPA, мультиплексная амплификация зонда, зависящая от лигирования; RE, рестрикционный фермент; ASO, аллель-специфический олигонуклеотид; ARMS, система мутации амплификационной рефракции.

Следует отметить, что термин «серповидноклеточная анемия» часто используется для описания аналогичного фенотипа, который наблюдается, когда любой из нескольких генотипов (SS, SC, S / β-талассемия, S / D-Пенджаб или S / O-Arab) подвергаются воздействию определенной среды (гипоксии), как указано в Таблице 71-6. Более того, в условиях тяжелой гипоксии человек с генотипом или «признаком» AS может также проявлять симптомы фенотипа серповидноклеточной «болезни». Это различие между генотипом (гомозиготный и гетерозиготный) и фенотипом (признак и болезнь) является важным.По этим причинам закономерности наследования вариантов гемоглобина более точно выражаются в терминах генотипов, чем в терминах фенотипов.

Какова роль индекса эритроцитов в оценке гемолитической анемии?

Шах А. Приобретенная гемолитическая анемия. Индийский журнал J Med Sci . 2004 декабрь 58 (12): 533-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Хейли К. Врожденная гемолитическая анемия. Мед Клин Норт Ам . 2017 Март 101 (2): 361-374.[Медлайн].

Coetzer TI. Нарушения мембран эритроцитов. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Дж.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016. 661-88.

Lichtman MA. Гемолитическая анемия в результате заражения микроорганизмами. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Дж.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса .9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Образование Макгроу Хилл; 2016. 815-22.

Herrmann PC. Заболевания эритроцитов в результате действия химических и физических агентов. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Дж.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016. 809-14.

Сингх А., Мандал А., Патель А., Мишра С. Аутоиммунная гемолитическая анемия – спектр проявления у детей. J Clin Diagn Res .2017 11 (9) сентября: SR01-SR02. [Медлайн]. [Полный текст].

Kong JT, Schmiesing C. Скрытое злоупотребление нафталином перед анестезией: нафталиновые шарики, ингалянты и их лечение. Acta Anaesthesiol Scand . 2005 Январь 49 (1): 113-6. [Медлайн].

Lane DR, Youse JS. Кумбс-положительная гемолитическая анемия, вторичная по отношению к укусу паука-отшельника: обзор литературы и обсуждение лечения. Кутис . 2004 декабрь 74 (6): 341-7.[Медлайн].

Packman CH, Leddy JP. Приобретенная гемолитическая анемия из-за аутоантител, реагирующих на тепло. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, eds. Гематология Вильямса . 5-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1995. 667-84.

Gallagher PG. Нарушения мембран эритроцитов. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013.592-613.

Цена EA, Schrier SL. Внешние неиммунные гемолитические анемии. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 628-38.

Ягер У., Лехнер К. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика .6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 614-17.

Berentsen S, Randen U, Tjønnfjord GE. Аутоиммунная гемолитическая анемия, опосредованная холодовыми агглютининами. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2015 июн.29 (3): 455-71. [Медлайн].

Rink BD, Gonik B, Chmait RH, O’Shaughnessy R. Гемолиз матери после внутривенного введения иммуноглобулинов при аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного. Акушерский гинекол . 2013 фев.121 (2 Пет 2 Дополнение 1): 471-3. [Медлайн].

Mayer B, Leo A, Herziger A, Houben P, Schemmer P, Salama A. Внутрисосудистый иммунный гемолиз, вызванный контрастным веществом иомепролом. Переливание крови . 2013 24 января [Medline].

Ачарья Д., Макгиффин, округ Колумбия. Гемолиз после восстановления митрального клапана. J Card Surg . 2013 13 января. 1-4. [Медлайн].

Renard D, Rosselet A. Лекарственная гемолитическая анемия: фармакологические аспекты. Трансфус Клин Биол . 2017 Сентябрь 24 (3): 110-114. [Медлайн].

Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, Pietz K, Henderson L, Giordano TP и др. Риск иммунной тромбоцитопенической пурпуры и аутоиммунной гемолитической анемии среди 120 908 ветеранов США с вирусной инфекцией гепатита С. Arch Intern Med . 2009 23 февраля. 169 (4): 357-63. [Медлайн]. [Полный текст].

Замвар В., МакКлин П., Одека Э., Ричардс М., Дэвисон С. Инфекция вируса гепатита Е с неиммунной гемолитической анемией. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2005 Февраль 40 (2): 223-5. [Медлайн].

Найк Р. Теплая аутоиммунная гемолитическая анемия. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2015 июн.29 (3): 445-53. [Медлайн].

Майер Б., Юрек С., Кизеветтер Х., Салама А. Аутоиммунная гемолитическая анемия смешанного типа: дифференциальный диагноз и критический обзор зарегистрированных случаев. Переливание крови . 2008 окт. 48 (10): 2229-34. [Медлайн].

Hill A, Hill QA.Аутоиммунная гемолитическая анемия. Образовательная программа по гематологии и соц гематол . 2018 30 ноября 2018 (1): 382-389. [Медлайн].

Sanz J, Arriaga F, Montesinos P, Ortí G, Lorenzo I, Cantero S и др. Аутоиммунная гемолитическая анемия после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у взрослых пациентов. Пересадка костного мозга . 2007 май. 39 (9): 555-61. [Медлайн].

Морейра М., Брас Р., Гонсалвес Д., Аленкоао И., Иноченсио Г., Родригес М. и др.Фетальная спленомегалия: обзор. Ультразвук Q . 2017 29 ноября. [Medline].

Джордж JN. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремические синдромы: обзор патогенеза (Опыт Оклахомского реестра TTP-HUS, 1989-2007). Почки Int Suppl . 2009 Февраль S8-S10. [Медлайн].

Lechner K, Obermeier HL. Микроангиопатическая гемолитическая анемия, связанная с раком: клинические и лабораторные особенности в 168 зарегистрированных случаях. Медицина (Балтимор) . 2012 июл.91 (4): 195-205. [Медлайн].

Liebman HA, Weitz IC. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Мед Клин Норт Ам . 2017 Март 101 (2): 351-359. [Медлайн].

Audia S, Bach B, Samson M, Lakomy D, Bour JB, Burlet B и др. Венозные тромбоэмболические события при теплой аутоиммунной гемолитической анемии. PLoS One . 2018.13 (11): e0207218. [Медлайн]. [Полный текст].

Серегина Е.А., Полетаев А.В., Бондарь Е.В., Вуймо Т.А., Атауллаханов Ф.И., Сметанина Н.С.Система гемостаза у детей с наследственным сфероцитозом. Тромб Рез . 2019 5 февраля. 176: 11-17. [Медлайн].

Quintanilla-Bordás C, Castro-Izaguirre E, Carcelén-Gadea M, Marín M. Первый зарегистрированный случай лекарственной гемолитической анемии, вызванной диметилфумаратом, у пациента с рассеянным склерозом. Переливание крови . 2019 31 января. [Medline].

Фелан М.П., ​​Рейнекс Э.З., Берриочоа Дж. П., Шольд Д. Д., Хусти Ф. М., Чемберлин Дж. И др.Влияние использования меньшего объема, меньших вакуумных пробирок для забора крови на гемолиз в образцах крови из отделения неотложной помощи. Ам Дж. Клин Патол . 2017 г. 1. 148 (4): 330-335. [Медлайн].

Дхингра К.К., Джайн Д., Мандал С., Хурана Н., Сингх Т., Гупта Н. Синдром Эванса: исследование шести случаев с обзором литературы. Гематология . 2008 г., 13 (6): 356-60. [Медлайн].

Гарратти Г. Иммунная гемолитическая анемия, связанная с отрицательными стандартными серологическими исследованиями. Семин Гематол . 2005 июл. 42 (3): 156-64. [Медлайн].

Kamesaki T, Oyamada T., Omine M, Ozawa K, Kajii E. Пороговое значение IgG, связанного с эритроцитами, для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии, отрицательной по Кумбсу. Ам Дж. Гематол . 2009 Февраль 84 (2): 98-101. [Медлайн]. [Полный текст].

Kamesaki T, Toyotsuji T, Kajii E. Характеристика прямой отрицательной антиглобулиновой аутоиммунной гемолитической анемии: исследование 154 случаев. Ам Дж. Гематол . 2013 Февраль 88 (2): 93-6. [Медлайн].

Moraes ML, Lima LR, Vicentini-Oliveira JC, de Souza AVG, Oliveira ON, Deffune E, et al. Иммуносенсор для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии (AIHA) на основе иммобилизации моноклональных антител на слое фиброина шелка. Дж. Наноси Нанотехнологии . 1 июля 2019 г. 19 (7): 3772-3776. [Медлайн].

Феррер Г., Наварро А., Ходжсон К. и др. Экспрессия микроРНК при хроническом лимфолейкозе с развитием аутоиммунной гемолитической анемии. Лимфома лейк . 2013 29 января. [Medline].

Юбински П.Т., Рашид Н. Успешное лечение пациента с синдромом Эванса, опосредованным смешанными теплыми и холодными антителами, и непереносимостью глюкозы. Рак крови у детей . 2005 Сентябрь 45 (3): 347-50. [Медлайн].

Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, Rasmussen IH, Nielsen OJ, Kjeldsen L, et al. Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее монотерапию глюкокортикоидами с глюкокортикоидами и ритуксимабом у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией. Br J Haematol . 2013 ноябрь 163 (3): 393-9. [Медлайн].

Go RS, Винтерс JL, Кей NE. Как я лечу аутоиммунную гемолитическую анемию. Кровь . 1 июня 2017 г. 129 (22): 2971-2979. [Медлайн].

Berentsen S, Tjønnfjord GE. Диагностика и лечение аутоиммунной гемолитической анемии, опосредованной холодовыми агглютининами. Кровь Ред. . 2012 май. 26 (3): 107-15. [Медлайн].

Dierickx D, Kentos A, Delannoy A.Роль ритуксимаба у взрослых с аутоиммунной гемолитической анемией теплых антител. Кровь . 2015 21 мая. 125 (21): 3223-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Маклеод К., Флиман Н., Киркхэм Дж., Багуст А., Боланд А., Чу П. и др. Деферасирокс для лечения перегрузки железом, связанной с регулярными переливаниями крови (трансфузионный гемосидероз) у пациентов, страдающих хронической анемией: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий .2009 13 января (1): iii-iv, ix-xi, 1-121. [Медлайн]. [Полный текст].

Burke JR. Низкие дозы подкожного рекомбинантного эритропоэтина у детей с хронической почечной недостаточностью. Ассоциация педиатрической нефрологии Австралии и Новой Зеландии. Педиатр Нефрол . 1995 Октябрь 9 (5): 558-61. [Медлайн].

Арбах О., Функ Р., Зайбт Ф., Салама А. Эритропоэтин может улучшить анемию у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией, связанной с ретикулоцитопенией. Transfus Med Hemother . 2012 июн. 39 (3): 221-223. [Медлайн]. [Полный текст].

Schettler V, Wieland E. Отчет о случае лечения дарбэпоэтином пациента с серповидно-клеточной анемией и хронической почечной недостаточностью, подвергающимся регулярным процедурам гемодиализа, которые вызывают дозозависимое увеличение интервалов переливания крови. Циферблат Ther Apher . 2009 Февраль 13 (1): 80-2. [Медлайн].

Болл AM, Уинстед ПС. Терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином у тяжелобольных Свидетелей Иеговы. Фармакотерапия . 2008 28 ноября (11): 1383-90. [Медлайн].

Tchernia G, Delhommeau F, Perrotta S, Cynober T., Bader-Meunier B, Nobili B и др. Терапия рекомбинантным эритропоэтином как альтернатива переливанию крови младенцам с наследственным сфероцитозом. Гематол J . 2000. 1 (3): 146-52. [Медлайн].

Хосоно С., Хосоно А., Мугишима Х, Накано И., Минато М., Окада Т. и др. Успешная терапия рекомбинантным эритропоэтином для новорожденных с анемией и наследственным сфероцитозом. Педиатр Инт . 2006 апр. 48 (2): 178-80. [Медлайн].

Morrison JF, Neufeld EJ, Grace RF. Использование средств, стимулирующих эритропоэтин, по сравнению с поддерживающей терапией у новорожденных с наследственным сфероцитозом: опыт единого центра. Eur J Haematol . 2014 августа 93 (2): 161-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Balestracci A, Martin SM, Toledo I, Alvarado C, Wainsztein RE. Ранний эритропоэтин при постдиарейном гемолитико-уремическом синдроме: исследование случай-контроль. Педиатр Нефрол . 2014 21 августа [Medline].

Наирц М., Зоннвебер Т., Шролл А., Терл I, Вайс Г. Плейотропные эффекты эритропоэтина при инфекции и воспалении. Микробы заражают . 2012 марта, 14 (3): 238-46. [Медлайн]. [Полный текст].

Бьенвеню А.Л., Пико С. Церебральная малярия: защита эритропоэтином. Методы Мол Биол . 2013. 982: 315-24. [Медлайн].

Гамильтон Дж. У., Джонс Ф. Г., МакМаллин М. Ф.Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Гвадалахара – случай хронической несфероцитарной гемолитической анемии в ответ на спленэктомию и роль спленэктомии в этом заболевании. Гематология . 2004 9 августа (4): 307-9. [Медлайн].

Reynaud Q, Durieu I, Dutertre M, Ledochowski S, Durupt S, Michallet AS, et al. Эффективность и безопасность ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии: метаанализ 21 исследования. Аутоиммунная Ред. . 2015 Апрель 14 (4): 304-13. [Медлайн].

Синдромы гемоглобина E

| Гематология

Самым серьезным синдромом Hb E является Hb E β ⁰ -талассемия. Составное гетерозиготное состояние Hb E β-талассемии приводит к вариабельному фенотипу, варьирующемуся от полного отсутствия симптомов до зависимости от переливания крови. ^{1 , 10 , 17} При обследовании 378 пациентов с Hb E-β ⁰ -талассемией из Таиланда концентрации гемоглобина варьировались от 3 до 13 г / дл, в среднем 7 .7 г / дл ¹⁷ ( рисунок 1 ). Примерно половина пациентов фенотипически сходна с пациентами с большой талассемией, которым требуется регулярная трансфузионная терапия, а другая половина похожа на промежуточную талассемию. ^{1 , 10 , 17}

Патофизиология β-талассемии Hb E сложна. Неэффективный эритропоэз, апоптоз и окислительное повреждение являются центральными компонентами болезни и сокращают ее выживаемость эритроцитов. ^{1 , 18 , 19} Нестабильность Hb E является второстепенным фактором его патофизиологии, но у пациентов с лихорадкой может быть причиной ускоренного гемолиза. ²⁰ Взаимодействие между аллелями Hb E и β-талассемии является основным определяющим фактором в патофизиологии. ¹ Дисбаланс глобиновой цепи, возникающий в результате этих мутаций, коррелирует с тяжестью заболевания. Однако причина поразительной вариабельности у людей с E β-талассемией остается в значительной степени неизвестной.Пациенты с одинаковыми мутациями в семье могут иметь значительные различия в клинической степени тяжести.

Уровень

Hb F – самый сильный предиктор заболеваемости. ^{21 , – 25} Однако причина повышенного Hb F обычно неизвестна. ^{23 , 26} Наследование хромосомы β-талассемии с полиморфизмом Xmn I (+) в промоторной области гена G γ-глобина может быть причиной увеличения Hb F и более мягкого клинического течения . ^{1 , 17 , 22 , 23} Однако мутация Xmn объясняет только небольшой процент пациентов с высокой экспрессией Hb F. ^{1 , 10 , 17} На степень тяжести также влияет тип мутации β-талассемии. ²⁷ β ⁰ мутации талассемии обычно приводят к более тяжелому фенотипу, чем мутации β ⁺ талассемии.Однако некоторые мутации β ⁺ продуцируют минимальное количество цепей β-глобина и аналогичны β ⁰ -талассемии. Две распространенные мутации, IVS1–5 (G → C) и IVS1–1 (G → A), представляют собой тяжелые мутации â ⁺ – и â ⁰ -талассемии, и большинство других случаев включают â ⁰ -талассемию. мутации. ^{1 , 26} Эти первичные мутации не объясняют заметного клинического разнообразия. ^{1 , 27 , – 29} Совместное наследование мутаций α-талассемии снижает дисбаланс глобиновых цепей и улучшает течение анемии.Это происходит менее чем у 15% пациентов. Тройное или четырехкратное дублирование генов альфа-глобина увеличивает тяжесть Е-талассемии и встречается примерно у 4% населения. Другие генетические факторы, скорее всего, играют важную роль в его клинической вариабельности. Однако скрининговые исследования не выявили других значимых предикторов. Sripichai и др. Провели скрининг 1060 пациентов с Hb E â-талассемией с использованием метода генов-кандидатов для выявления вторичных генетических модификаторов. ^{30 , 31} Исследование было сосредоточено на однонуклеотидных полиморфизмах (SNP), выбранных для генов, кодирующих факторы транскрипции, β-белок 1, стабилизирующий α-гемоглобин белок и гены, участвующие в эритропоэзе.Ни один из них не позволял прогнозировать степень тяжести.

Чтобы понять крайнюю клиническую изменчивость E β-талассемии, необходимы проспективные, лабораторные и клинические исследования естественного течения болезни. В 1997 году Weatherall и его коллеги начали долгосрочное исследование Hb E β-талассемии. ^{19 , 21 , 24 , 28} В рамках этого исследования трансфузионная терапия была остановлена, чтобы лучше определить их исходное клиническое состояние и лабораторные данные.Пациенты были разделены на пять категорий по степени тяжести. Самая легкая группа, группа 1, никогда не получала переливания крови, поступила в 16 лет и продемонстрировала нормальный рост и развитие, фертильность, с умеренной нагрузкой железом. Во 2-й группе пациенты получали периодические переливания крови и поступили в возрасте 10 лет; эти пациенты переносили отмену длительной трансфузионной терапии и продолжали демонстрировать нормальное созревание. Группы 3 и 4 поступили в возраст 3,5 года, потребовали спленэктомии по поводу гиперспленизма и, как правило, требовали трансфузионной терапии.Группа 5, представленная в возрасте 1 года, была серьезно поражена и соответствовала фенотипу тяжелой β-талассемии. В ходе исследования было обнаружено несколько важных наблюдений. Разница в стабильном уровне гемоглобинов между группами легкой и тяжелой степени была небольшой. Почему небольшое изменение гемоглобина оказывает такое сильное влияние, полностью не объяснено.

Несколько важных генетических и экологических предикторов серьезности болезни были отмечены в популяции Шри-Ланки с течением времени.Возраст обращения, скорость роста, спленомегалия и уровни гемоглобина F были прогностическими индикаторами тяжести. Время появления симптомов было полезно для прогнозирования долгосрочного клинического фенотипа. Тяжелая анемия с симптомами, которые начинаются в возрасте от 6 до 12 месяцев, указывает на фенотип, связанный с большой талассемией. Стабильное клиническое состояние к 5 годам обычно указывает на промежуточный фенотип талассемии, по крайней мере, в раннем взрослом возрасте. Заметная спленомегалия, даже если она поддалась спленэктомии, предполагает более тяжелое клиническое течение.По мере старения пациентов уровень их эритропоэтина снижался и коррелировал со снижением уровня гемоглобина. Это наблюдение объясняет повышенные требования к переливаниям у пожилых пациентов. Высокая частота желчных камней в этой популяции была тесно связана с генотипом 7/7 промотора UGTA1A . ³² Исследование также показало, что факторы окружающей среды остаются важным фактором, влияющим на тяжесть заболевания. Пациенты с положительной серологией на P falciparum и P vivax были более тяжелыми.Неясно, указывает ли этот повышенный уровень заражения малярией тяжелые пациенты более склонными к инфекции, или сама инфекция изменяет хроническое фенотипическое проявление болезни.

Десатурация гемоглобина в яремной вене во время повторного срабатывания при искусственном кровообращении | Анестезиология

Этот редакционный обзор сопровождает следующую статью: Ханель Ф., фон Кнобельсдорф Г., Вернер С., Шульте-ам-Эш Дж. Гиперкапния предотвращает десатурацию луковицы яремной вены во время согревания в результате гипотермического искусственного кровообращения.Анестезиология 1998; 89: 19–23.

В этом выпуске журнала Anesthesiology Hanel et al. [1] добавляют интересные дополнительные наблюдения к загадочному феномену десатурации церебрального венозного гемоглобина, который происходит во время фазы согревания сердечно-легочного обходного анастомоза. Этот феномен вызывает недоумение, потому что (1) неясно, влияет ли оно на неврологический исход после кардиохирургии; и (2) механизмы, ответственные за его возникновение, не до конца изучены.Hanel et al. обнаруженную десатурацию яремной вены можно предотвратить, вызвав легкую гиперкапнию (Pa ^CO (2) [приблизительно] 50 мм рт. ст.) во время повторного согревания с помощью CPB. Поскольку на потребление кислорода мозгом не влияет такая небольшая разница в Pa ^CO (2), большая сатурация яремных вен, наблюдаемая при гиперкапнии, почти наверняка была результатом большего мозгового кровотока (CBF) (то есть большей доставки кислорода в мозг) .

Почему бы не измерить CBF во время согревания, чтобы подтвердить этот механизм? Единственные доступные в настоящее время методы измерения CBF во время CPB человека – это очистка от радиоактивного ксенона и вымывание инертным газом.[2] Оба метода требуют не менее 15–20 минут для однократного определения CBF. Таким образом, современные клинические методы не имеют достаточного временного разрешения, чтобы продемонстрировать быстрые изменения CBF, происходящие во время фазы согревания CPB. Хотя транскраниальный допплер может обеспечить непрерывное измерение скорости мозгового кровотока, два исследования четко показали, что во время CPB изменения скорости мозгового кровотока не коррелируют с изменениями стандартных показателей CBF. [3,4] Таким образом, клинические исследования десатурации яремных вен во время согревания обязательно ограничены, а выводы являются логическими, поскольку в отсутствие надежных измерений CBF невозможно измерить ни доставку кислорода в мозг, ни потребление кислорода в мозге.

В серии исследований, проведенных группой Duke, оценивалась взаимосвязь между десатурацией яремных вен и послеоперационным нейропсихологическим исходом. [5–8] Их первый отчет не нашел никакой связи. [5] Два последующих отчета, каждый из которых был получен из одной и той же популяции пациентов, показали, что большая десатурация гемоглобина яремной вены после завершения согревания (в частности, большая разница в содержании кислорода в артериовенозной крови) была связана с большей частотой послеоперационных когнитивных нарушений.[6,7] Следует отметить, что пациенты, у которых наблюдалась выраженная десатурация яремных вен по завершении согревания, как правило, имели меньшую CBF, большую скорость мозгового метаболизма кислорода (CMR ^O2 ) и большую экстракцию кислорода мозгом перед началом согревания. [6] Это говорит о том, что пациенты, которые потеряли больше всего от согревания, отличались от остальной исследуемой популяции до согревания. Возможно, именно эта ранее существовавшая разница была ответственна за их большее послеоперационное когнитивное нарушение, а не за десатурацию яремных вен как таковую.Эта гипотеза подтверждается недавним исследованием Goto et al. [9] Эти исследователи наблюдали у пациентов с большими отклонениями на предоперационной магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ) была большая степень десатурации яремной вены при повторном согревании. [9] Таким образом, пациенты с ранее существовавшей неврологической травмой, даже если она субклиническая, могут иметь ограничение церебральных резервов перфузии (см. Ниже). Оба состояния могут предрасполагать к послеоперационному нейропсихологическому дефициту. В последнем отчете группы Duke установлено, что десатурация яремных вен имеет лишь незначительное независимое влияние на нейропсихологический результат, если принять во внимание исходный нейропсихологический статус, уровень образования и возраст.[8] Таким образом, заметная десатурация яремной вены во время повторного согревания CPB может чаще возникать у пациентов с ранее существовавшими субклиническими неврологическими аномалиями или аномальными резервами церебральной перфузии, но имеет лишь незначительное независимое влияние на неврологический исход у большинства пациентов.

Если сатурация яремной вены является показателем взаимосвязи между глобальным потреблением и доставкой кислорода мозгом, почему эта взаимосвязь, по-видимому, «ухудшается» во время повторного согревания СРВ практически у всех пациентов, а у некоторых заметно? Наша группа предположила, что десатурация яремных вен может быть просто результатом усиленного переноса кислорода от теплого (менее жадного к кислороду) гемоглобина в холодный (более жадный к кислороду) мозг.[10,11] Это предложение подразумевает (1), что десатурация яремной вены должна быть максимальной, когда градиенты температуры крови и мозга максимальны (обычно в начале согревания), и (2) анаэробный метаболизм не должен происходить. Хотя температура луковицы яремной вены, вероятно, не является хорошим индикатором температуры мозга во время согревания, Hanel et al. убедительно продемонстрировать, что максимальная десатурация яремных вен не происходит, когда градиенты температуры крови и головного мозга максимальны, а скорее происходит ближе к концу согревания, когда градиенты температуры крови и мозга невелики.[1] Другие исследования на людях также показывают эту закономерность. [12,13] Кроме того, недавняя работа Sapire et al. демонстрирует доказательства увеличения продукции лактата головным мозгом, совпадающей с максимальной десатурацией яремных вен у некоторых пациентов. [13] Таким образом, усиленная разгрузка кислородом от гемоглобина к мозгу не может адекватно объяснить десатурацию яремных вен во время клинической CPB, и, похоже, оксигенация мозга может быть нарушена у некоторых пациентов.

Отмеченная гемодилюция, используемая во время CPB, может частично отвечать за нарушение оксигенации мозга.Хотя гемодилюция увеличивает CBF, увеличение CBF не соответствует снижению содержания кислорода в артериальной крови. В результате может потребоваться увеличение экстракции кислорода мозгом для поддержания аэробного метаболизма. Например, у собак с нормотермией под наркозом [14] и кроликов [15] гемодилюция с гематокрита от 40% до 20% снижает сатурацию церебрального венозного гемоглобина от нормального значения [приблизительно =] 60% до 35-40%, тогда как мозг потребление кислорода не меняется. Во время CPB у человека снижение сатурации яремной вены с гемодилюцией и начало CPB не столь выражены, а во время гипотермической CPB сатурация яремной вены обычно увеличивается до сверхнормальных значений (70–80%).[12,13,16,17] Во время гипотермической CPB эти наднормальные сатурации яремных вен, вероятно, являются результатом комбинированного эффекта снижения CMR ^O2 и изменений сродства гемоглобина к кислороду. [10] При повторном согревании эти эффекты меняются, и можно ожидать, что сатурация яремной вены вернется к нормотермическим гемодилютированным значениям, как это происходит. Сатурация яремных вен в конце CPB одинакова независимо от того, была ли CPB постоянной нормотермической или гипотермической с окончательным повторным нагреванием.[16,17]

Хотя нормальный мозг хорошо переносит заметную гемодилюцию, мозг с уже существующей травмой и ограниченными резервами перфузии и экстракции может не переносить. В полутеневых областях увеличение CBF при гемодилюции не так велико, как в нормальном мозге. [18] В результате для поддержания оксигенации тканей требуется большее, чем обычно, извлечение кислорода. [19] Это может объяснить наблюдение Гото (обсуждавшееся ранее) о том, что пациенты с предоперационными аномалиями МРТ имели большую десатурацию при повторном согревании.[9]

Если мы предотвратим десатурацию венозного гемоглобина во время повторного согревания CPB, используя метод, описанный Hanel et al. [1], улучшится ли нейропсихологический результат? Для большинства пациентов, вероятно, нет. Однако может быть подгруппа пациентов, у которых исходы могут быть улучшены на этом основании. Задача состоит в том, чтобы идентифицировать пациентов из группы высокого риска и провести исследование.

отделение анестезии; Университет Айовы; Медицинский колледж; Айова-Сити, Айова 52242

CBC (Общий анализ крови)

CBC (Полный анализ крови)

Гематология
6240 RCP
356-3527

Средний сбор:

Верхняя пробирка с лавандой 3 мл (ЭДТА)

Минимум:

Полная ничья; 3.0 мл верха лаванды; (или пурпурный верх
микротейнер ^® )

График испытаний:

24 часа в сутки, 7 дней в неделю, включая праздничные дни.

Turn Around
Время:

Стандартное время выполнения работ составляет примерно 1 час.

Базовый диапазон:

 ДИАПАЗОНЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ, НЕ УКАЗАННЫЕ
                           Мужской женский
WBC * 3,7-10,5 к / мм3 3,7-10,5 к / мм3
Гемоглобин * 13.2-17,7 г / дл 11,9-15,5 г / дл
Гематокрит * (pcv) 40-52% 35-47%
Тромбоциты * 150-400 к / мм3 150-400 к / мм3
Красный анализ крови
 18 лет + 4,5-6,2 млн / мм3 4,0-5,2 млн / мм3
 11 лет - 

Комментарии:

Подробные инструкции по взятию проб см. В спецификации пробирок BD Microtainer ^® Tubes.

Гематологическая лаборатория сделает и рассмотрит мазок, если
применяются следующие условия: (1) первый образец общего анализа крови пациента И
результаты соответствуют критериям лабораторного анализа; (2) сомнительный (не
обязательно ненормальные) результаты клинического анализа крови; (3) Результаты клинического анализа крови значительно
отличается от предыдущего экземпляра; (4) врач
специально запрашивает анализ мазка у технолога или патологоанатома.
Просмотрите мазок крови ».

образцов ЭДТА хранятся в лаборатории до 16:00. день после
квитанция. По запросу может быть сделан мазок до этого времени, если
необходимо. Однако по мере старения образца распад клеток и
может возникнуть искажение. Окрашенные мазки хранятся в лабораториях на
примерно два месяца.

Методология:

 Проточная цитометрия
hgb = Колориметрический 

Образование и обнаружение сильно окисленных форм гемоглобина в биологических жидкостях в условиях гемолиза

Гемолитические заболевания характеризуются ускоренным распадом эритроцитов (эритроцитов) и высвобождением гемоглобина (Hb).Затем происходит окисление гемоглобина лизиса эритроцитов с образованием различных окислительно-восстановительных состояний гемоглобина (metHb и ferrylHb) и высвобождением гема. ferrylHb нестабилен и разлагается до metHb с сопутствующим образованием глобиновых радикалов и, в конечном итоге, ковалентно сшитых мультимеров Hb. Целью настоящего исследования было определение концентраций различных окислительно-восстановительных состояний Hb в биологических образцах в гемолитических условиях. Мы использовали образцы плазмы и мочи мышей с внутрисосудистым гемолизом и образцы спинномозговой жидкости (ЦСЖ) человека после внутрижелудочкового кровоизлияния.Поскольку ferrylHb очень нестабилен, мы также рассмотрели судьбу этого вида. metHb и свободный гем накапливаются в зависимости от времени в образцах плазмы и спинномозговой жидкости после внутрисосудистого гемолиза и внутрижелудочкового кровоизлияния, соответственно. ferrylHb практически не обнаруживается в биологических образцах в гемолитических условиях. В условиях in vitro феррилHb быстро разлагается до metHb, и этот процесс связан с образованием ковалентно сшитых мультимеров гемоглобина. Мы обнаружили эти ковалентно сшитые мультимеры Hb в образцах плазмы, мочи и спинномозговой жидкости в гемолитических условиях.Поскольку модификация глобина специфична для этих форм гемоглобина, мы предлагаем назвать эту гетерогенную форму гемоглобина, образующегося при разложении феррильного гемоглобина, как модифицированный глобином окисленный гемоглобин (gmoxHb). Понимание образования и вклада видов gmoxHb в патогенез гемолитических состояний может иметь терапевтическое значение при лечении гемолитических заболеваний.

1. Введение

Средняя продолжительность жизни красных кровяных телец (эритроцитов) в кровотоке составляет около 120 дней.Более раннее разрушение эритроцитов определяется как гемолиз, который может происходить в сосудистой сети или во внесосудистом пространстве. Различные условия могут вызывать гемолиз, включая внутренние дефекты эритроцитов, такие как гемоглобинопатии, дефицит ферментов эритроцитов и нарушения мембран эритроцитов, а также внешние дефекты эритроцитов, вызванные ауто- и аллоиммунными реакциями, оксидантами, токсинами, инфекциями и механическим стрессом (см. Обзор [1, 2]).

При гемолизе содержимое эритроцитов попадает в плазму или внесосудистую среду.Гемоглобин (Hb), молекула-переносчик кислорода, является наиболее распространенным компонентом эритроцитов, составляющим около 96% сухого веса эритроцитов. Hb представляет собой глобулярный тетрамер, который состоит из 4 субъединиц, двух альфа и двух бета, и каждая субъединица содержит простетическую группу гема в своем гидрофобном кармане. Вне защитной среды эритроцитов Hb склонен к окислению (см. Обзор [3]).

Автоокисление гемоглобина осуществляется молекулярным кислородом, связанным с гемоглобином, и нацелено исключительно на ион двухвалентного железа (Fe ²⁺ ) простетической группы гема, что приводит к образованию супероксид-аниона и метНb, в котором гемовая группа содержит трехвалентное железо. (Fe ³⁺ ) в центре [4].Перекись водорода (H ₂ O ₂ ) и гидропероксиды липидов вызывают двухэлектронное окисление Hb с образованием феррил-Hb, в котором формальный заряд гемового железа составляет 4+ [5–7]. Кроме того, реакция metHb с H ₂ O ₂ приводит к образованию глобинового радикала феррилHb (Hb ^{• +} (Fe ⁴⁺ = O ^2- )), в котором формальный заряд гема железо 4+, а неспаренный электрон находится на цепи глобина [5–10]. Феррильное железо считается сильным окислителем и быстро разлагается за счет внутримолекулярного переноса электронов между феррильным железом и конкретными аминокислотными остатками глобиновой цепи в непосредственной близости, что приводит к дальнейшему образованию глобинцентрированных радикалов [6, 11–13].Радикалы глобина представляют собой реактивные промежуточные соединения, которые взаимодействуют друг с другом, в которых реакции с неспаренными электронами, расположенными на цепях глобина, образуют новые ковалентные связи между субъединицами Hb, давая ковалентно сшитые формы Hb (обзор в [3]). Важно отметить, что окисление Hb связано с заметным конформационным искажением, ослабляющим нековалентное взаимодействие глобин-гем, что в конечном итоге приводит к высвобождению гемового фрагмента [14–16].

В связи с патологиями, связанными с гемолизом, большинство исследований было сосредоточено на действиях гема.Несвязанный гемоглобин или так называемый «свободный» гем был обнаружен в плазме и моче мышей, инфицированных малярийными паразитами [17, 18]. Вклад «свободного» гема в патогенез малярии был продемонстрирован на мышиных моделях тяжелой малярии с церебральными, почечными и печеночными проявлениями [17–19]. Наличие и патофизиологические эффекты «свободного» гема были также установлены при тяжелом сепсисе, вызванном полимикробными инфекциями или серповидно-клеточной анемией, вызванной мутациями в гене, кодирующем цепь β Hb [20–23].Гем – хорошо известный прооксидант, регулирующий клеточный метаболизм, оказывая провоспалительное и цитотоксическое действие [24, 25], но, согласно недавнему исследованию, не весь «свободный» гем является биодоступным [26]. Фактически, его биодоступная концентрация в сильных гемолитических условиях остается ниже 5 мкм моль / л [26].

Напротив, концентрация бесклеточного гемоглобина и окисленных форм гемоглобина может быть особенно высокой (до нескольких сотен мкм моль гема / л) после гемолиза, однако вклад этих форм гемоглобина в патогенез гемолитических условий остается довольно неуловимым [27].Биологический эффект Hb зависит от точной природы окислительно-восстановительных состояний гема / железа; поэтому точное количественное определение окисленных форм гемоглобина особенно важно. Недавно были определены более точные коэффициенты экстинкции, специфичные для окислительно-восстановительного потенциала, что позволяет точно измерять железосодержащие, трехвалентные и феррильные формы Hb [28].

Целью настоящего исследования было определение концентраций различных окислительно-восстановительных состояний Hb в биологических образцах в гемолитических условиях. Мы использовали образцы плазмы и мочи мышей с внутрисосудистым гемолизом и образцы спинномозговой жидкости (ЦСЖ) человека после внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).Поскольку ferrylHb очень нестабилен, мы также стремились выяснить судьбу этого реактивного вида и исследовать образование ковалентно сшитых форм Hb в условиях in vitro и in vivo . Понимание образования и вклада этих видов в патогенез гемолитических состояний может иметь терапевтическое значение при лечении гемолитических заболеваний.

2. Методы

2.1. Материалы

Реагенты были приобретены у Sigma-Aldrich (St.Луис, Миссури), если не указано иное.

2.2. Протокол гемолиза и лечение мышей

Гемолиз индуцировали у мышей C57BL / 6 внутрибрюшинным (i.p.) введением фенилгидразина (PHZ). Мы применили PHZ дважды: сначала 50 мг / кг массы тела, а через 16 часов – 30 мг / кг массы тела. Мышей умерщвляли через 4 или 16 часов после первой дозы PHZ или через 4 часа после второй инъекции PHZ (20 часов). Мы использовали самцов и самок мышей того же возраста и пола в возрасте 6-8 недель. Все эксперименты проводились в соответствии с принципами Базельской декларации, руководящими принципами институционального и национального этического комитета и прошли одобрение (регистрационный номер одобрения: 2/2016 / DEMÁB, выданный Комитетом защиты животных Дебреценского университета) .Мышей умерщвляли путем ингаляции CO ₂ и отбирали кровь путем пункции сердца в гепаринизированные пробирки. Образцы плазмы получали центрифугированием крови при 2000 × g, 15 мин и 4 ° C.

2.3. Забор спинномозговой жидкости (ЦСЖ) у пациентов с ВЖК

В этой работе мы использовали оставшиеся образцы ЦСЖ, которые были собраны с помощью спинномозговой пункции или пункции желудочкового резервуара для диагностических целей в отделении нейрохирургии Университета Дебрецена. Образцы спинномозговой жидкости были взяты у недоношенных детей с диагнозом ВЖК III степени со средним гестационным возрастом при рождении: неделями.Образцы спинномозговой жидкости собирали через несколько дней после начала ВЖК. ЦСЖ не был получен исключительно для включения в это исследование. В течение 30 минут после сбора образцы спинномозговой жидкости центрифугировали (2000 × g, 4 ° C и 15 мин), а супернатанты хранились аликвотами при -70 ° C до анализа. Процедуры были утверждены Комитетом по этике научных исследований Университета Дебрецен и Министерством человеческих ресурсов под регистрационным номером 1770-5 / 2018 / EÜIG. Формы согласия родителей были подписаны родителями младенцев, участвовавших в этом исследовании.

2.4. Определение уровней Hb, metHb, ferrylHb, общего гема и свободного гема

Спектры поглощения (250-700 нм) образцов снимали с помощью спектрофотометра (NanoDrop 2000, Thermo Fisher Scientific, Массачусетс, США). Для расчета концентраций окислительно-восстановительных форм Hb в биологических образцах использовались два метода с использованием значений оптической плотности (OD), измеренных при 541, 560, 576 и 630 нм. Сначала рассчитывались концентрации Hb, metHb и гемихрома, как описано ранее Winterbourn [29].Во-вторых, концентрации Hb, metHb и ferrylHb рассчитывались, как описано ранее Meng и Alayash [28]. Уравнения, используемые для расчета концентраций различных окислительно-восстановительных форм гемоглобина, перечислены в таблице 1. Общую концентрацию гема в образцах определяли с использованием набора QuantiChrom Heme Assay Kit (Gentaur Ltd., Лондон, Великобритания) в соответствии с инструкциями производителя. Концентрацию гема, не связанного с гемоглобином, в образцах спинномозговой жидкости рассчитывали по следующему уравнению:. Концентрацию гема, не связанного с гемоглобином, в образцах плазмы рассчитывали по следующему уравнению:.

Расчет окислительно-восстановительных форм гемоглобина (ммоль гемогруппы / л) Ref. [28] [29] 44 2,5 Препарат гемоглобина Hb в различных окислительно-восстановительных состояниях, то есть Hb (Fe 2+ ), metHb (Fe 3+ ) и феррилHb (Fe 4+ = O), получали, как описано (Silva et al. ., [30]). Вкратце, Hb выделяли из свежей крови, взятой у здоровых добровольцев, с помощью ионообменной хроматографии на колонке с DEAE-сефарозой CL-6B. metHb получали инкубацией (30 мин, 25 ° C) очищенного Hb с 1,5-кратным молярным избытком K 3 Fe (CN) 6 над гемом. ferrylHb получали инкубацией (1 ч, 37 ° C) Hb с соотношением H 2 O 2 к гему 10: 1. После окисления как metHb, так и ferrylHb диализовали против физиологического раствора (3 раза в течение 3 часов при 4 ° C) и концентрировали с использованием центробежных фильтровальных пробирок Amicon Ultra (10000 MWCO, Millipore Corp., Биллерика, Массачусетс, США). Аликвоты мгновенно замораживали в жидком азоте и хранили при -70 ° C до использования. Чистоту каждого препарата Hb оценивали с помощью SDS-PAGE с последующим окрашиванием с помощью набора для окрашивания ProteoSilver Plus Silver Staining Kit. Чистота препаратов Hb была выше 99,9%. Молярные концентрации для всех растворов гемоглобина, используемых в этой статье, основаны на геме. 2.6. Окисление гемоглобина Hb и metHb в концентрации 50 мкМ моль / л гемовая группа окислялись разными количествами H 2 O 2 (125, 250 и 500 мк моль / л) за 10 минут при комнатной температуре (КТ). 2.7. Статистический анализ Результаты выражаются как. Для всех исследований in vitro было проведено не менее 3 независимых экспериментов. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения GraphPad Prism (версия 8.01, Сан-Диего, Калифорния, США). Сравнения между более чем двумя группами проводили с помощью обычного одностороннего дисперсионного анализа с последующим тестом множественного сравнения post hoc Тьюки. Значение считалось значительным. 3. Результаты 3.1. Внутрисосудистый гемолиз и ВЖК связаны с образованием форм гемоглобина с различным статусом окисления Предыдущие исследования показали, что гемоглобин имеет тенденцию окисляться за пределами защитной среды эритроцитов, в которых образуются формы гемоглобина с разными степенями окисления.В этой работе мы проанализировали образцы спинномозговой жидкости человека после ВЖК (рис. 1) и образцы плазмы мыши после внутрисосудистого гемолиза (рис. 1). ЦСЖ – это прозрачная бесклеточная жидкость, похожая на плазму, которая занимает центральный спинномозговой канал, желудочковую систему и субарахноидальное пространство. После ВЖК эритроциты попадают в СМЖ и лизируются. Чтобы увидеть, происходит ли окисление гемоглобина в спинномозговой жидкости, мы использовали оставшиеся образцы спинномозговой жидкости, взятые в диагностических целях у недоношенных новорожденных с ВЖК. В соответствии с предыдущими наблюдениями, мы обнаружили большое количество внеклеточного гема () в образцах спинномозговой жидкости, полученных между 0-20 днями после начала внутрижелудочкового кровоизлияния [31].Общие уровни гема были значительно ниже в образцах спинномозговой жидкости, полученных через 21-40 дней после начала кровотечения (), и были ниже 1 мкл моль / л в образцах спинномозговой жидкости, собранных через 41-60 дней после кровотечения (рис. 1 (а)). . Чтобы увидеть распределение различных форм гема в образцах спинномозговой жидкости; Во-первых, мы использовали метод, описанный Winterbourn [29], который позволил нам определить концентрации Hb, metHb и гемихрома в образцах спинномозговой жидкости (рис. 1 (b)). Основной формой гема в образцах спинномозговой жидкости, полученных через 0-20 дней после начала кровотечения, был несвязанный гемоглобин или так называемый свободный гем (от общего гема, рис. 1 (b)).metHb был второй по распространенности формой гемоглобина в этих образцах, составляя общее содержание гема. Мы также обнаружили гемихром () и Hb () в этих образцах (рис. 1 (б)). Аналогичным образом, свободный гем и окисленные формы Hb (metHb и гемихром) преобладали в образцах спинномозговой жидкости, полученных между 21-40 днями после начала ВЖК (рис. 1 (b)). Затем мы рассчитали концентрации Hb, metHb и ferrylHb в тех же образцах ЦСЖ, используя метод Менга и Алаяша [28]. Подобно ранее рассчитанным результатам, мы обнаружили, что свободный гем является наиболее распространенной формой гема (от общего гема) в образцах спинномозговой жидкости, полученных между 0-20 днями после начала кровотечения (рис. 1 (c)).Эти образцы спинномозговой жидкости также содержали почти равные количества Hb и metHb (и общего гема) и очень низкое количество феррил-гемоглобина (от общего гема (рис. 1 (c)). Свободный гем становится еще более доминирующим (от общего гема) в за счет других форм гема в образцах спинномозговой жидкости, полученных между 21-40 днями после начала внутрижелудочкового кровоизлияния (рис. 1 (d)). Для дальнейшего сравнения двух методов мы определили уровни Hb и metHb в 110 пробах спинномозговой жидкости обоими методами и рассчитали уровни гемихрома и феррильного гемоглобина с помощью соответствующего метода.Мы обнаружили, что концентрации Hb, определенные двумя методами, сильно коррелировали (рис. 1 (d)). При более высоких концентрациях гемоглобина мы измерили более низкие значения с помощью метода Менга, чем с помощью метода Винтерборна (рис. 1 (d)). Концентрации metHb, рассчитанные двумя методами, были почти идентичны (рис. 1 (e)). Наконец, мы коррелировали концентрации гемихрома, определенные методом Винтерборна, с концентрацией феррил-гемоглобина, определенной методом Менга и Алаяша (рис. 1 (f)). Чтобы исследовать образование окисленных форм гемоглобина в плазме, мы индуцировали внутрисосудистый гемолиз путем внутрибрюшинной инъекции PHZ (50 мг / кг веса тела и 30 мг / кг веса тела через 16 часов) (дополнительный рисунок 1A). Мы собирали образцы плазмы через 4, 16 и 20 часов после первой инъекции PHZ. Как мы и ожидали, PHZ вызывал устойчивое повышение уровней общего гема в плазме в каждый момент времени (дополнительный рисунок 1A). Затем мы определили распределение общего гема плазмы между Hb, metHb и гемихромом в образцах плазмы мышей, которым инъецировали PHZ (Прил.Рис 1B). Образцы плазмы, собранные через 4 часа после инъекции PHZ, содержали в основном нативный Hb (от общего гема). В этих образцах гемихром был второй по распространенности формой гема от общего гема. Эти образцы также содержали metHb (от общего гема), но не содержали свободного гема (дополнительный рисунок 1B). Через 16 часов после инъекции PHZ плазма содержала высокий процент гемихрома (от общего гема), меньше Hb, но больше metHb по сравнению с 4-часовой временной точкой. Важно отметить, что мы смогли обнаружить гем, не связанный с гемоглобином, в образцах плазмы, полученных через 16 часов после инъекции PHZ (общего гема).Через 16 часов мыши получили вторую инъекцию PHZ, которая вызвала дальнейшее увеличение общего гема, снижение процента неокисленного Hb (от общего гема) и увеличила процентное содержание не связанного Hb гема. до общего гема в 20-часовой временной точке. Мы не смогли обнаружить феррилHb в образцах плазмы с помощью метода Менга и Алаяша (данные не показаны). В целом, эти результаты предполагают, что окисление гемоглобина и высвобождение гема происходят при обширном гемолизе (как внутрисосудистом, так и внутрижелудочковом).Мы столкнулись с трудностями при обнаружении ferrylHb в биологических образцах с помощью спектроскопии видимого поглощения. 3.2. Образование и обнаружение окисленных форм гемоглобина in vitro Для детального изучения процесса и продуктов окисления гемоглобина мы очистили гемоглобин из эритроцитов человека. Мы также получили metHb из Hb путем его реакции с K 3 Fe (CN) 6 , который запускает одноэлектронное окисление иона двухвалентного железа в ион трехвалентного железа в простетической группе гема. Характерные спектры поглощения Hb и metHb показаны на дополнительном рисунке 2A.Чистоту препаратов гемоглобина исследовали окрашиванием серебром после разделения SDS / PAGE. Образцы как Hb, так и metHb дали одну полосу при 16 кДа, которая соответствует размеру субъединицы Hb (дополнительный рис. 2B). Чтобы вызвать окисление, мы прореагировали Hb и metHb с H 2 O 2 , сняли спектры поглощения образцов и рассчитали концентрации Hb, metHb и ferrylHb с использованием коэффициентов экстинкции и уравнений, недавно определенных Мэн и Алаяш [28].Реакция Hb (50 мкг моль / л) с возрастающими концентрациями H 2 O 2 (125-500 мк моль / л) в течение 10 минут при комнатной температуре запускала дозозависимое образование metHb и параллельно при этом снижается концентрация гемоглобина (рис. 2 (а)). Мы наблюдали образование феррил-гемоглобина (~ 1% от общего содержания гема), когда гемоглобин вступал в реакцию с высокими дозами (250 и 500 мкм моль / л) H 2 O 2 (рис. 2 (а)). Затем мы прореагировали metHb с H 2 O 2 (125-500 мк моль / л), и мы смогли обнаружить феррилHb через 10 минут после начала реакции (рисунок 2 (b)).Мы обнаружили, что после реакции, в которой Hb реагировал с 2,5-кратным молярным избытком H 2 O 2 (125 мкм моль / л), общий Hb находился в форме феррила (рис. )). Неожиданно, когда мы применили H 2 O 2 в 10-кратном молярном избытке (500 мкм моль / л) над Hb, мы получили значительно более низкий выход образования феррил-Hb (от общего гема) (Рисунок 2 ( б)). Степень окисления феррила (Fe 4+ ) крайне нестабильна. В поддержку этого предположения было показано, что феррильный ион в ferrylHb легко окисляет определенные склонные к окислению соседние аминокислотные остатки глобиновой цепи, что приводит к образованию глобиновых радикалов и иона трехвалентного железа (Fe 3+ ).Образующиеся радикалы глобина также являются реактивными и могут стабилизироваться, реагируя друг с другом. В реакции между радикалами глобина новая ковалентная связь образуется из двух неспаренных электронов, расположенных на радикалах глобина, в результате чего образуются сшитые на концах мультимеры Hb. Поэтому затем мы хотели проверить, произошла ли эта реакция в нашей экспериментальной системе. Мы инкубировали Hb и metHb (50 мкл моль / л) с различными концентрациями H 2 O 2 (125-500 мк моль / л) в течение 10 минут при комнатной температуре и подвергали образцы денатурирующей SDS- PAGE с последующим вестерн-блоттингом для определения Hb.Мы наблюдали дозозависимое образование ковалентно сшитых димеров Hb в реакции между Hb и H 2 O 2 (Рисунки 3 (a) и 3 (b)). Более того, мы обнаружили сильное обострение образования димера Hb в реакции между metHb и H 2 O 2 (Рисунки 3 (c) и 3 (d)). Помимо димеров, мы наблюдали дозозависимое образование тетрамеров, когда metHb реагировал с H 2 O 2 (Фигуры 3 (c) и 3 (d)). Поскольку модификация глобина специфична для этих ковалентно сшитых мультимеров гемоглобина, мы предлагаем назвать эту гетерогенную форму гемоглобина, образующегося во время разложения феррил-гемоглобина, окисленным гемоглобином, модифицированным глобином (gmoxHb). Затем мы измерили кинетику производства и разложения феррилHb, используя экспериментальные настройки, аналогичные нашим предыдущим экспериментам. Мы смешали metHb (50 мкг моль / л) с H 2 O 2 в различных концентрациях (125-500 мк моль / л), проследили реакцию, снимая спектры поглощения образцов каждую минуту в течение 10 минут и рассчитали концентрации ferrylHb и metHb. уровень ferrylHb достиг пика примерно через 2 минуты после начала реакции, а затем снизился в течение 10-минутного периода исследования при всех концентрациях H 2 O 2 (Рисунок 4 (a)).Пиковый уровень феррил-гемоглобина (~ 45% от общего гемоглобина) не зависел от концентрации H 2 O 2 , используемой в реакции (рис. 4 (а)). С другой стороны, скорость разложения феррилHb зависела от дозы H 2 O 2 . А именно, самая высокая концентрация H 2 O 2 (500 мкм моль / л) вызвала самую высокую скорость исчезновения феррил-гемоглобина (феррил-гемоглобин / мин) (рисунки 4 (а) и 4 (б)). Как мы и ожидали, уровни metHb и ferrylHb изменились в прямо противоположных направлениях в ходе реакции между metHb и H 2 O 2 (Рисунок 4 (c)).Затем мы исследовали зависимость образования gmoxHb от концентрации и времени. Мы наблюдали, что H 2 O 2 дозозависимо запускал образование димеров gmoxHb в течение 1 минуты (Фигуры 4 (d) и 4 (e)). Более того, 250 и 500 мкм моль / л H 2 O 2 индуцировали образование тетрамеров gmoxHb в течение 10 минут дозозависимым образом (Фигуры 4 (d) и 4 (e)). 3.3. Обнаружение форм gmoxHb в биологических образцах Наконец, мы исследовали, присутствуют ли эти ковалентно сшитые формы Hb в различных биологических образцах.Сначала мы проанализировали образцы плазмы и мочи мышей после внутрисосудистого гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз индуцировали внутрибрюшинной инъекцией PHZ, как описано ранее. Образцы плазмы и мочи собирали через 4, 16 и 20 часов после инъекции PHZ. Через четыре часа после инъекции PHZ плазма содержала только мономеры гемоглобина, и мы не смогли обнаружить какого-либо gmoxHb в моче (рисунки 5 (a) –5 (d)). Напротив, все образцы плазмы и мочи, полученные через 16 и 20 часов после инъекции PHZ, содержали димеры gmoxHb (Рисунки 5 (a) –5 (d)).Помимо плазмы и мочи, мы также исследовали присутствие форм gmoxHb в образцах спинномозговой жидкости человека после ВЖК. Мы обнаружили димеры gmoxHb (~ 20% от общего гема) в образцах спинномозговой жидкости, собранных между 0-20 и 21-40 днями после начала ВЖК (рис. 5 (f)). Интересно, что мы обнаружили исключительно тетрамеры gmoxHb в образцах спинномозговой жидкости, собранных на 41-60 день после ВЖК (рис. 5 (f)). 4. Обсуждение Несмотря на неоднородную этиологию гемолитических заболеваний, существуют общие симптомы, включая (i) активацию / дисфункцию эндотелия, ответственные за состояние гиперкоагуляции и, в конечном итоге, образование тромба; (ii) сниженная биодоступность оксида азота, приводящая к сужению сосудов, легочной и системной гипертензии; и (iii) гемоглобинурия и острое повреждение почек [2].Эти общие симптомы гемолитических заболеваний в значительной степени вызваны внеклеточным Hb и продуктами его распада. Во время гемолиза гемоглобин высвобождается из эритроцитов и активно связывается гаптоглобином (Hp), белком плазмы острой фазы, который защищает гемоглобин от окисления и способствует его выведению из кровотока посредством эндоцитоза через рецептор-поглотитель макрофагов CD163 [32–38] . Концентрация Hp в плазме относительно высока (0,41–1,65 мг / мл), что позволяет элиминировать примерно 3 г Hb, что составляет менее 1% от циркулирующего Hb.При массивном гемолизе способность Hb поглощать гемоглобин подавляется, и гемоглобин накапливается в плазме. Внеклеточный гемоглобин поглощает оксид азота, важный сосудорасширяющий агент (см. Обзор [39, 40]), что приводит к сужению сосудов и гипертензии [41]. Более того, некомпартментализованный гемоглобин не может получить пользу от высокоэффективной системы антиоксидантной защиты, присутствующей в интактных эритроцитах, а гемоглобин имеет тенденцию к окислению [3]. В этом исследовании мы исследовали формирование различных окислительно-восстановительных состояний Hb в биологических образцах в условиях гемолиза.Сначала мы проанализировали образцы спинномозговой жидкости, полученные от недоношенных детей после ВЖК. ВЖК – это кровотечение в желудочковую систему мозга, которое заполнено спинномозговой жидкостью. Это частое осложнение недоношенности, которое ассоциируется с высокой неонатальной смертностью и повышенным риском нарушения развития нервной системы у выживших младенцев [42–45]. Давно известно, что воспаление играет решающую роль в патофизиологии повреждения головного мозга, вызванного ВЖК; однако молекулярный механизм, с помощью которого ВЖК стимулирует воспалительную реакцию, полностью не изучен.Экстравазация крови во внутрижелудочковое пространство запускает каскад событий, включая высвобождение различных вазоактивных и провоспалительных молекул из крови (см. Обзор [46]). Предыдущие исследования показали, что бесклеточные Hb и метаболиты Hb присутствуют в спинномозговой жидкости после различных типов внутричерепных кровоизлияний, включая ВЖК [31, 47–49]. Среди различных окислительно-восстановительных состояний гемоглобина metHb был обнаружен в образцах спинномозговой жидкости, полученных после ВЖК у недоношенных детей, а также в экспериментальной модели ВЖК на кроликах, и была показана его роль в нейровоспалительном ответе [47].В соответствии с этими предыдущими наблюдениями, мы обнаружили, что после высвобождения гемоглобина в спинномозговой жидкости и гемоглобина происходит окисление, ведущее к образованию metHb и гема, не связанного с гемоглобином, в зависимости от времени. В этом исследовании мы сравнили два различных метода спектрофотометрии в видимой области спектра для расчета концентраций различных окислительно-восстановительных состояний Hb. Мы использовали метод Винтерборна [29] для расчета концентраций Hb, metHb и гемихрома, тогда как метод Менга и Алаяша [28] использовался для расчета концентраций Hb, metHb и феррилHb.Концентрации Hb, измеренные двумя методами, хорошо коррелировали, а концентрации metHb были почти идентичными. Метод Винтерборна позволил нам обнаружить гемихром в образцах спинномозговой жидкости, тогда как другой метод позволил обнаружить, хотя и в низкой концентрации, феррил-Hb в пробах спинномозговой жидкости. Эти окисленные формы гемоглобина могут играть определенную роль в нейровоспалительном ответе после ВЖК. Помимо анализа CSF, мы использовали хорошо зарекомендовавшую себя модель острого стерильного гемолиза для исследования образования различных видов Hb in vivo .В соответствии с предыдущими наблюдениями [27, 50, 51], мы обнаружили, что инъекция PHZ вызвала заметное повышение содержания внеклеточного гема в плазме. Определение распределения внеклеточного гема среди различных окислительно-восстановительных состояний Hb показало, что Hb доминирует в ранний момент времени (4 часа), а гемихром становится более доминирующим в более поздние моменты времени. Предыдущие исследования показали, что образование гемихрома является характерной чертой PHZ-индуцированного гемолиза, поскольку PHZ реагирует с Hb, образуя реактивные промежуточные соединения, такие как гидроксильный радикал, который запускает производство гемихрома [52].С другой стороны, мы не смогли обнаружить феррилHb в образцах плазмы после введения PHZ. Это может быть связано с преходящей природой ferrylHb или неадекватностью метода измерения ferrylHb в таком сложном биологическом образце. Тем не менее этот вопрос требует дальнейшего изучения. PHZ-индуцированный внутрисосудистый гемолиз связан с острым повреждением почек из-за окислительного стресса, цитотоксичности и провоспалительных эффектов, вызванных внеклеточным Hb и продуктами его распада.Согласно недавнему исследованию, почечные проявления внутрисосудистого гемолиза в значительной степени не зависят от гема, поскольку инъекция свободного гема не может их воспроизвести, а очистка гема не может предотвратить их, что предполагает, что повреждение почек опосредуется продуктами гемолиза выше по течению. высвобождение гема [51]. Мы предполагаем, что окисленные формы гемоглобина могут играть роль в повреждении почек, вызванном гемолизом, и это предположение должно быть рассмотрено, а точные формы гемоглобина должны быть определены в дальнейших исследованиях. Автоокисление Hb приводит к образованию metHb и супероксид-аниона [5–7]. Пероксид водорода также образуется во время автоокисления Hb в результате спонтанной или управляемой ферментами дисмутации супероксида [53]. Перекись водорода инициирует двухэлектронное окисление гемоглобина, приводящее к образованию феррил-гемоглобина [5–7]. Интересно, что в наших биологических образцах мы с трудом могли обнаружить какой-либо феррил-гемоглобин. Мы использовали недавно опубликованный спектрофотометрический метод для измерения различных окислительно-восстановительных состояний Hb в плазме и образцах спинномозговой жидкости [28].Неудачное обнаружение ferrylHb в биологических образцах может быть связано с нестабильной природой этого высокого окислительно-восстановительного состояния гемового железа в ferrylHb. Используя подходы in vitro , мы исследовали стабильность и судьбу ferrylHb во время индуцированного перекисью водорода окисления Hb и metHb. В реакции между metHb и пероксидом водорода, как это ни парадоксально, мы наблюдали, что образование ferrylHb было обратно пропорционально концентрации пероксида водорода.Дальнейшее исследование кинетики реакции между metHb и пероксидом водорода показало, что концентрация феррилHb достигает максимума примерно через две минуты после начала реакции, а затем феррилHb разлагается со скоростью, которая зависит от концентрации пероксида водорода. В соответствии с этим представлением, более высокие концентрации пероксида водорода вызывают более высокую скорость разложения феррилHb, что приводит к более низким уровням феррилHb, измеренным через 10 минут после начала реакции. Согласно литературным данным, разложение феррилHb происходит за счет внутримолекулярного переноса электронов между феррил-железом и специфическими аминокислотными остатками глобиновой цепи, что приводит к образованию трехвалентного железа и глобин-центрированных радикалов [6, 11–13]. Реакция между радикалами глобина приводит к образованию ковалентно сшитых мультимеров Hb (см. Обзор в [3]). Здесь мы показали, что уровни metHb и ferrylHb обратно пропорциональны друг другу в ходе реакции между metHb и пероксидом водорода.Более того, мы обнаружили зависящее от времени и дозы производство ковалентно сшитых мультимеров Hb. В научной литературе отсутствует консенсус относительно номенклатуры этих ковалентно сшитых мультимеров Hb. Образование ковалентно сшитых мультимеров Hb в конечном итоге связано с двухэлектронным окислением Hb или metHb. Гемовое железо в этих формах находится в окислительно-восстановительном состоянии трехвалентного железа; поэтому во многих работах эти формы обозначаются просто как metHb. Мы считаем, что эта номенклатура неверна, потому что она не учитывает модификацию глобинового фрагмента, который придает этой форме Hb уникальные свойства.В других работах авторы называют эти формы ferrylHb, что также сбивает с толку, поскольку степень окисления феррила временная. Поскольку модификация глобина является основной характеристикой этой формы гемоглобина, в этой работе мы предложили называть эти ковалентно сшитые формы гемоглобина gmoxHb. Уникальное название может облегчить различение этих видов от metHb, который представляет собой окисленный Hb без модификации глобина, и от ferrylHb, который представляет собой нестабильную окислительно-восстановительную форму Hb. Как мы заявляли ранее, gmoxHb обладает уникальными биологическими свойствами, которые четко отличают его от Hb и metHb.Ранее было показано, что gmoxHb действует провоспалительным образом, нацеливаясь на эндотелиальные клетки и макрофаги независимо от высвобождения гема. Воздействие gmoxHb на эндотелиальные клетки вызывает активацию молекул адгезии, таких как молекула адгезии сосудистых клеток-1, молекула межклеточной адгезии-1 и E-селектин, и вызывает образование межклеточной щели, которая зависит от полимеризации актина и активации c- N-концевые киназы Jun и пути передачи сигнала митоген-активируемой протеинкиназы p38 [3, 30].Более того, gmoxHb служит в качестве ассоциированного с повреждением молекулярного паттерна (DAMP), индуцирующего нуклеотид-связывающий домен, активацию инфламмасомы, богатого лейцином, содержащего белок 3 (NLRP3), и последующую продукцию интерлейкина 1 бета в макрофагах [27]. Хотя мы с трудом могли обнаружить феррилHb в образцах плазмы и спинномозговой жидкости после внутрисосудистого гемолиза и ВЖК, соответственно, мы предположили, что феррилHb образуется, но быстро разлагается, что делает обнаружение этого временного продукта невозможным.Мы обнаружили, что это действительно так, и обнаружили большое количество димеров gmoxHb как в плазме, так и в образцах мочи после внутрисосудистого гемолиза. Обе цепи Hb-глобина содержат несколько подверженных окислению аминокислотных остатков, находящихся в непосредственной близости от гемового железа (например, Tyr-24, 𝛼Tyr-42, 𝛼His-20, 𝛽Tyr-35, 𝛽Tyr-130 и 𝛽Cys-93), которые могут участвовать во внутримолекулярном переносе электрона между феррильным железом и глобином [3, 12, 13]. Из-за этого явления при окислении Hb могут образовываться не только димеры, но и более высокие мультимеры.Наряду с этим понятием, мы обнаружили зависимое от времени и дозы образование тетрамеров gmoxHb, когда metHb реагировал с H 2 O 2 in vitro . Интересно, что мы не смогли обнаружить тетрамеры gmoxHb в образцах плазмы или мочи после внутрисосудистого гемолиза, но эта форма присутствовала в образцах спинномозговой жидкости, полученных от недоношенных детей после ВЖК. Фактически, gmoxHb был исключительно представленной формой гемоглобина в образцах спинномозговой жидкости, собранных между 41-60 днями после кровотечения. ЦСЖ обновляется 4-5 раз в день через гемато-ликворный барьер [54].Специфические белки, экспрессируемые в эпителиальных клетках сосудистого сплетения, жестко регулируют транспорт основных питательных веществ и ионов в ЦНС и удаление продуктов жизнедеятельности из ЦНС посредством диффузии, облегчения диффузии и активного транспорта [55]. У нас нет информации о том, можно ли вывести гемоглобин и его производные из спинномозговой жидкости через гематоэнцефалический барьер после ВЖК, но наши результаты не подтверждают эту идею. Мы обнаружили, что мономеры гемоглобина присутствуют в спинномозговой жидкости до 40 дней после ВЖК, что предполагает медленный механизм выведения гемоглобина. Hp, Hb-связывающий белок, играет решающую роль в удалении внеклеточного Hb из плазмы. При массивном внутрисосудистом гемолизе способность плазмы по удалению гемоглобина подавляется, и гемоглобин может выводиться с мочой, что имело место в нашей модели мышей с инъекцией PHZ. Это патологическое событие может вызвать острое повреждение почек [56], но в то же время предотвращает длительное присутствие бесклеточного гемоглобина в кровотоке. Hp также присутствует в спинномозговой жидкости, но его концентрация намного ниже, чем в плазме, поэтому Hb-связывающая способность спинномозговой жидкости (~ 100 мкг г гемоглобина у взрослых, нет данных о младенцах) намного ниже гемоглобина. -связывающая способность плазмы (~ 5 г Hb) [57].Ранее мы показали, что образцы спинномозговой жидкости, полученные между 0-20 днями после начала кровотечения, содержали 10-530 мг Hb в объеме 50 мл CSF, и предположили, что в большинстве случаев IVH степени III уровень бесклеточного Hb превышает Hb-связывающую способность CSF [31]. Это предположение подтверждается наблюдением, что после ВЖК Hb проникает из внутрижелудочкового пространства в перивентрикулярное белое вещество и вносит вклад в развитие повреждения головного мозга, связанного с ВЖК [58–60]. Помимо клиренса Hb, Hp играет роль в защите гемоглобина от окисления, защищая его склонные к окислению аминокислотные остатки [61].Этот механизм может иметь ограниченную функцию при внутрижелудочковом кровотечении из-за низкой концентрации Hp в спинномозговой жидкости. Взятые вместе, низкая концентрация Hp в спинномозговой жидкости обеспечивает длительное присутствие и интенсивное окисление Hb в спинномозговой жидкости, что в конечном итоге приводит к образованию тетрамеров gmoxHb. Мы предполагаем, что механизмы клиренса – если таковые имеются – ограничены в случае тетрамеров gmoxHb, что могло бы объяснить исключительное присутствие этой формы Hb в образцах спинномозговой жидкости, собранных между 41-60 днями после начала ВЖК.Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для изучения механизмов выведения гемоглобина и его производных из спинномозговой жидкости после ВЖК. Сшивки GmoxHb были обнаружены в осложненных атеросклеротических поражениях человека, и их этиопатогенетическая роль в окислении липопротеинов низкой плотности была установлена ​​ранее [9, 10, 62, 63]. Дальнейшие исследования необходимы для понимания роли gmoxHb в патогенезе гемолитических заболеваний, и поскольку gmoxHb является гетерогенным объектом, необходимо рассмотреть конкретную роль поперечных сшивок гемоглобина различного размера. Сокращения CD163: Кластер дифференцировки 163 CSF: Цереброспинальная жидкость DEAE: Diethyl-амино-902 gmoxHb: Окисленный гемоглобин, модифицированный глобином H 2 O 2 : Пероксид водорода Hb: Гемоглобин Гемоглобин Гемоглобин K 3 Fe (CN) 6 : Феррицианид калия metHb: Метгемоглобин PHZ: Фенилгидразин 9019 Фенилгидразин Ред. SDS-PAGE: Электрофорез в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия OD: Оптическая плотность. Доступность данных Авторы подтверждают, что данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны в статье. Конфликт интересов Авторы заявили, что конфликта интересов не существует. Вклад авторов Бенард Богонко Ньякунди и Юдит Эрдей внесли свой вклад в сбор и сбор данных и участвовали в составлении рукописи. Андреа Надь, Ласло Новак и Ласло Богнар внесли свой вклад в отбор пациентов, сбор образцов и редактирование рукописи.Андреа Тот и Энико Балог внесли свой вклад в сбор и анализ данных. Бела Надь, Дьёрдь Парах и Янош Каппельмайер внесли свой вклад в анализ и интерпретацию данных, а также в редакцию рукописи. Виктория Джени внесла свой вклад в концепцию и дизайн, анализ и интерпретацию данных, а также в составление рукописи. Все авторы соглашаются нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.Все авторы одобрили отправку рукописи. Благодарности Это исследование финансировалось Венгерским национальным бюро исследований, разработок и инноваций (NKFIH) (номера грантов K116024 и K131535), Венгерской академией наук, Исследовательской группой сосудистой патофизиологии MTA-DE Lendület (грант номер 96050), а также Европейским союзом и Европейским социальным фондом (номер гранта GINOP-2. No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев. 2024 © Все права защищены.