Противопоказания при эпидуральной анестезии: Эпидуральная анестезия | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

By | 31.08.1973

Not Found (#404)


Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста


Нажмите для выбора услуги


Выбрать дату и адрес


Назад


Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

Эпидуральная анестезия | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Эпидуральная анестезия – это метод обезболивания для проведения хирургического вмешательства путем введения соответствующих препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания также удается добиться расслабления мышц. Эпидуральный наркоз груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем области шеи и рук, а применение такой анестезии для головы в принципе невозможно.

Эпидуральная анестезия также может использоваться:

  • в качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности;
  • как дополнение к общей анестезии, чтобы снизить количество используемых опиоидов;
  • в послеоперационный период для снятия болевого синдрома;
  • для терапии болей в спине (в этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики).

Когда перед врачом-анестезиологом стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности отдается предпочтение последнему. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант, имеются и такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность и ясность сознания.

Эпидуральная анестезия считается наиболее подходящей для проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и максимально расслабить мышцы, но и снизить кровопотерю. Широко используется во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Метод доказал свою безопасность для почек и предстательной железы. Сердечно-сосудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно, его можно использовать при пороках сердца, а также сахарном диабете. Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой. Однако это не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Решение в каждом конкретном случае принимает врач-анестезиолог строго индивидуально.

Среди абсолютных противопоказаний для применения эпидурального наркоза:

  • туберкулезный спондилит или его осложнения;
  • воспалительный процесс на спине;
  • шоковое состояние в результате травмы;
  • повышенная чувствительность к используемым препаратам;
  • патология нервной системы;
  • деформация позвоночника;
  • нарушение процесса свертываемости крови;
  • некоторые заболевания брюшной полости;
  • кишечная непроходимость.

Также проблемой может стать лишний вес, гипотония, некоторые заболевания неврологического характера. Как правило, эпидуральная анестезия не применяется в детском возрасте.

Качество проведения эпидурального наркоза зависит не только от состояния здоровья пациента, но и от препарата, который используется, и от квалификации врача-анестезиолога – эпидуральный метод обезболивания считается одним из наиболее сложных. Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда, может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления, есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок. Однако при грамотном проведении осложнения в результате эпидуральной анестезии встречаются крайне редко.

Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве / КонсультантПлюс

Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве

Показания для проведения эпидуральной анальгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6, 7, 8, 17, 20]:

– Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень A-I).

– Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания – астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень B-IIa).

– Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень C-IIa).

– Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb).

– Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень C-IIb).

– Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах [21, 22]:

– Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.

– Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов).

– Преждевременные роды.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-Ib) [23].

– Крупный плод (при отсутствии противопоказаний) [24, 25].

– Операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве [6, 7, 8, 17, 20]:

– Информированный отказ пациентки.

– Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.

– Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).

– Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее 70·109/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100·109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательно использование игл малого размера – 27 – 29G).

– Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.

– Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).

– Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии оценивается индивидуально и согласуется с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.

– Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).

– Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).

– Татуировка в месте пункции.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов, определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.

Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной анальгезии [2, 26, 27]:

– Эпидуральная анальгезия (далее – ЭА) в родах – epiduralanalgesiainlabour (болюсное введение местного анестетика). В настоящее время используется программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmedintermittentepiduralbolus (PIEB) [28, 29], эпидуральная аналгезия с проколом твердой мозговой оболочки [30, 31].

– Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuousepiduralinfusion (CEI).

– Контролируемая пациентом ЭА – patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.

– Спинально-эпидуральная анальгезия – combinedspinal-epidural (CSE) anesthesia. Данная технология используется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной анальгезии.

– Длительная спинальная анальгезия – continuousspinalanalgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

– Низкодозная спинальная анальгезия – интратекальное введение 1,5 – 2 мг бупивакаина. Позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.

– Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин. Интратекальное введение наркотических анальгетиков в России не разрешено.

– Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии).

– Пудендальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).

– Парацервикальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).

Эпидуральная анальгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно [6, 7, 8]:

– Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.

– Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.

– Является методом лечения дискоординации родовой деятельности.

– Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.

– Снижает уровень катехоламинов в крови матери.

– Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерных спастических сокращениях матки.

– Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарево сечение).

– Обеспечивает снижение АД.

– Снижение травмы родовых путей.

– Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

– Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

В настоящее время при проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяются современные местные анестетики (табл. 1, 2, 3, 4, 5). Современные местные анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении кокаина).

что это такое, зачем она нужна и можно ли без неё обойтись

11 апр. 2019 г., 15:07

Анестезия давно применяется для обезболивания как при операции кесарева сечения, так и в процессе естественных родов. Но, как и прежде, один из главных страхов беременных женщин связан с этой темой. «Побочные эффекты анестезии», «Осложнения после анестезии при родах», «Если анестезия не подействовала» – эти запросы очень популярны в Сети и особенно тревожат женщин, решивших рожать по ОМС. Будущие мамы, и без того встревоженные приближением родов, не до конца понимают принцип действия разных видов обезболивания, не знают, что их ждёт после «укола» и, конечно, волнуются.

Какие виды анестезии существуют? В каких случаях отказ врача или пациентки от «эпидуралки» обоснован, а в каких — нет? Какие есть противопоказания? Об этом мы поговорили с заведующим отделением анестезиологии и реанимации для взрослых роддома при ГКБ №40 г. Москвы, врачом анестезиологом-реаниматологом высшей категории, кандидатом медицинских наук Владимиром Андреевичем Соколовым.

При родах применяются разные виды анестезии, не так ли? Расскажите, какие есть варианты?

Всё зависит от того, что происходит с женщиной в родах. Рожает ли она естественным путём, проводится ли ей операция кесарева сечения или речь идёт о малых акушерских вмешательствах, при которых порой тоже требуется обезболивание. Таких, например, как ручное обследование матки, зашивание.

Если мы говорим о так называемых физиологических родах, какой из способов обезболивания самый надёжный?

Если проходят физиологические роды, то есть женщина рожает естественным путём, самый надёжный способ обезболивания – эпидуральная аналгезия. Поначалу женщина может и вовсе не чувствовать болевых ощущений или может чувствовать что-то отдалённо, но ей, конечно, становится гораздо легче. Она может отдохнуть, поспать, почитать.

При таком виде обезболивания врач делает женщине укол, сначала обезболивая кожу в области поясницы, а потом уже устанавливает катетер, через который вводится анальгетик. Как правило, пользуемся дозатором, шприцевым насосом, который постоянно подаёт лекарство до полного раскрытия шейки матки. Применяются ропивакаин, наропин – современные препараты, которые считаются наиболее безопасными для женщины и ребёнка.

То есть женщина до самого момента рождения ребёнка не чувствует ничего, даже собственных ног?

Полной неподвижности этот вид анестезии не предполагает. Не нужно его путать со спинальной анестезией, которая проводится при кесаревом сечении. В самом начале, когда в организм женщины поступает тест-доза, обезболивание может быть посильнее. Потом дозировка анестетика снижается, женщина может вставать с кровати, хотя активно двигаться в это время не рекомендуется.

Действие лекарства длится ещё час после прекращения его подачи. При полном раскрытии женщина уже чувствует, что с ней происходит. Концентрация лекарства рассчитана таким образом, чтобы нормальная родовая деятельность не прекращалась. Если вводить препарат в более высокой концентрации, женщина не будет чувствовать ни боли, ни ног, ни родов, а потужной период удлинится. Так что некоторая болезненность при большом раскрытии шейки матки появится, но эти ощущения гораздо слабее тех, что испытала бы женщина без анестезии.

Есть ли какие-то противопоказания к проведению эпидуральной анестезии?

Есть. Например, аллергия на амидные анестетики, которые применяются при этом виде обезболивания. Также среди противопоказаний: применение антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь. Выявленные у пациентки нарушения свёртываемости крови – противопоказание, которое является абсолютным.

Противопоказанием может стать и татуировка на пояснице в месте пункции. В таком случае мы внимательно смотрим, есть ли на коже место, чистое от рисунка. Если нет, всё в чернилах, то в эпидуральной анестезии будет отказано.

Эпидуральную анестезию в вашем роддоме предлагают всем. Женщина может от неё отказаться?

Да, есть небольшой процент пациенток, которые отказываются от этого вида обезболивания, чтобы пережить так называемые «натуральные» роды. Это их право. Существует масса психологических практик расслабления, техник правильного дыхания в родах. Немаловажное значение играет позитивный настрой. И всё же, как правило, когда раскрытие шейки матки увеличивается и женщина понимает, что терпеть боль не хочет, она может попросить об эпидуральной аналгезии.

И пожелание женщины выполнят в любой момент, даже если «процесс» идёт вовсю?

Обезболивание проводится при разном раскрытии шейки матки, от 2 см. и более, вплоть до полного. Но при повторных родах, раскрытии 8 см. может быть уже нецелесообразно делать анестезию и персонал на ней не настаивает. В таком случае мы понимаем, что женщина родит в течение 10-15 минут. Анестезия просто не успеет подействовать, ну разве что для осмотра после родов пригодится.

Если раскрытие меньше 8 см., то врачи, конечно, предлагают обезболивание.

Какие ещё виды анестезии применяются в родах вообще и в вашем роддоме в частности?

Внутривенная анестезия. Она требуется при проведении послеродового осмотра, если чувствительность сохраняется, а женщина болезненно реагирует на манипуляции врача, например, при зашивании. В таком случае женщину погружают в короткий медикаментозный сон, который длится не более 20 минут.

Возможны ли вертикальные роды под эпидуральной анестезией?

Да, вполне. Действие лекарства постепенно ослабевает в процессе родов, релаксация в мышцах уменьшается, женщина может привставать, двигаться. В любом случае она находится в пределах кровати, даже если рожает вертикально, так что эпидуральная анестезия не помешает женщине принять любое удобное ей положение во время родов.

Во время проведения кесарева сечения применяется такая же анестезия?

При проведении кесарева сечения речь идёт о спинальной анестезии. Это тоже укол в спину, в том же примерно месте, где ставится эпидуральный катетер, только анестетик более концентрированный и вводится он однократно.

После укола очень быстро, в течение 5 минут наступает релаксация живота и ног, женщина уже не может шевелить ногами, передняя брюшная стенка полностью расслабляется. Роженица находится в сознании в течение операции, которая длится не более 40-60 минут. Многие и не верят, что всё так быстро завершилось. Приходится поверить, конечно, ведь ребёнка тут же прикладывают к груди, согревают, а дальше уже начинается работа детских докторов. Через 3 часа женщина начинает чувствовать ноги и живот, через 4-6 часов может присаживаться. После того, как она твёрдо стоит на ногах, если всё хорошо с мамой и малышом, часов через 8-12 они вместе переводятся в послеродовое отделение.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник: http://in-korolev.ru/novosti/obschestvo/anesteziya-pri-rodah-chto-eto-takoe-zachem-ona-nuzhna-i-mozhno-li-bez-neyo-oboytis

Эпидуральная анестезия по сравнению с не-эпидуральной или c отсутствием анальгезии для управления болью в родах

В чем суть проблемы?

Мы поставили задачу оценить эффективность всех видов эпидуральной анестезии (включая комбинированную спинально-эпидуральную анестезию) для матери и ребенка, по сравнению с не-эпидуральной анестезией или её отсутствием во время родов.

Почему это важно?

Облегчение боли имеет важное значение для женщин в родах. Фармакологические методы обезболивания включают в себя ингаляции закиси азота, инъекции опиоидов и местную аналгезию с помощью средств эпидуральной анестезии для обеспечения центральной блокады. Эпидуральная анестезия широко используются для облегчения боли в родах и включает введение местного анестетика в нижнюю часть спины в непосредственной близости к нервам, которые передают боль. Растворы для эпидуральной анестезии вводят путем болюсной инъекции (большая, быстрая инъекция), продолжительной инфузии или с помощью насоса (помпы) контролируемого пациентом. При совместном применении с опиатами требуются более низкие концентрации местного анестетика, что позволяет женщинам сохранить способность передвигаться во время родов и активно в них участвовать. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия включает одну инъекцию местного анестетика или опиата в спинномозговую жидкость для быстрого наступления облегчения боли, а также введение эпидурального катетера для продолжительного облегчения боли. Имеются сообщения о таких побочных эффектах, как зуд, сонливость, озноб и лихорадка. Также могут возникнуть редкие, но потенциально серьезные неблагоприятные эффекты эпидуральной анестезии, например, сильная продолжительная головная боль после инъекции, или повреждения нервов.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в апреле 2017 и идентифицировали 40 клинических испытаний, с участием более 11 000 женщин, которые внесли свой вклад в этот обзор. Клинические испытания отличались качеством их методов.

Все, кроме шести исследований сравнивали эпидуральную анальгезию с введением опиоидных анальгетиков. Эпидуральная анестезия может облегчить боль в родах более эффективно, чем опиоиды, и большинство женщин могут быть удовлетворены эпидуральной анестезией. В целом женщинам, использовавшим эпидуральную анестезию, с большей вероятностью может потребоваться применения щипцов или вакуум – экстракции для оказания помощи в родах, по сравнению с опиоидными анальгетиками. Однако мы не увидели этого эффекта в исследованиях, проводившихся после 2005 года, в которых чаще использовали более низкие концентрации местного анестетика и более современные методы эпидуральной анестезии, такие как пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия (ПКЭА). Эпидуральная анестезия по сравнению с опиоидами, возможно, мало или практически не влияет на частоту проведения кесарева сечения, длительной боли в спине, воздействие на ребенка при рождении или на число младенцев, которым потребовался перевод в палату неонатальной интенсивной терапии.

Женщины, которым применялась эпидуральная анестезия, могут иметь проблемы с мочеиспусканием и могут страдать от лихорадки. Есть высоко вариабельные результаты такие как более длительные роды, очень низкое кровяное давление и неспособность двигаться в течение определенного периода времени после родов (двигательная блокада), вероятно, из-за более высокой концентрации местного анестетика, используемого в эпидуральной анестезии или из-за применения эпидуральной инфузии вместо дозированного эпидурального введения анестетика через определенные промежутки времени. Однако женщины, которые получали опиоидные анальгетики, наблюдали некоторые побочные эффекты, такие как настолько замедленное дыхания, что им требовались кислородные маски, а также выраженные тошнота и рвота. Большее число младенцев, матери которых получали опиоиды, получили лекарства-антидоты для противодействия эффектам опиоидов. Не было какой-либо разницы между женщинами, которые получали эпидуральную анестезию или анальгетики из группы опиоидов в отношении послеродовой депрессии, головной боли, зуда, озноба или сонливости.

Женщины, получившие эпидуральную анестезию, сообщили о меньшей боли, по сравнению с женщинами, которые получали плацебо или отсутствие лечения, или аку-стимуляцию. Не было сообщений о боли в испытаниях, которые сравнивали эпидуральную анестезию с ингаляционной аналгезией или непрерывной поддержкой.

Что это значит?

Эпидуральная анестезия может уменьшить боль во время родов более эффективно, чем любая другая форма облегчения боли, и может увеличить удовлетворенность матери облегчением боли. Однако некоторые женщины, которые получали эпидуральную анестезию вместо опиоидных анальгетиков, с большей вероятностью имели ассистированные вагинальные роды, но этот результат, вероятно, отражает более высокие концентрации местных анестетиков используемых традиционно вместо низких концентраций современных местных анестетиков для эпидуральной анестезии. Дальнейшие исследования будут полезны,с использованием более последовательных мер по снижению неблагоприятных исходов, связанных с эпидуральной анестезией.

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов – долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство – страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о…обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению – к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

  • Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 

  • Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг.  

  • Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 

  • Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках). Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

  • Операция кесарево сечение.

  • Болезни сердца, в том числе и пороки, – уменьшается нагрузка на сердце.

  • Болезни почек.

  • Сахарный диабет. 

  • Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 

  • Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 

  • Дискоординация родовой деятельности – состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело – любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия – одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться – переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей – гинекологов и анестезиологов – риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша.  

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения – резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия – эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

  • Высокое внутричерепное давление. 

  • Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 

  • Искривления позвоночника. 

  • Бессознательное состояние роженицы. 

  • Сепсис.  

  • Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 

  • Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 

  • Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

Важные вопросы на тему “Эпидуральная анестезия во время родов”

Врач-анестезиолог роддома “Лелека” Андрей Гарга отвечает на важные вопросы эпидуральной анестезии и обезболивания во время родов.

Что такое эпидуральная анестезия при родах?

Это метод обезболивания родов, при котором препарат вводится в эпидуральное пространство, откуда проникает в нервные волокна, которые иннервируют живот, матку и зону половых органов. Местный анестетик блокирует нервные волокна, которые отвечают за боль, и таким образом схватки и процесс родов становятся значительно менее болезненным для матери.

Влияет негативно эпидуральная анестезия на организм матери и плода?

При правильной технике выполнения препарат всасывается в кровь матери в мизерном количестве, а через плацентарный барьер не проникает вообще, поэтому не приносит никакого вреда ни матери ни ребенку.

Как часто проводится эпидуральная анестезия в родах?

В развитых странах мира более 90% женщин рожают с эпидуральной анестезией.

Когда начинают эпидуральное обезболивание?

Эпидуральную анестезию можно начинать в любой период родов, катетер можно установить даже до начала родов.

Проводится эпидуральная анестезия после родов?

Да, обезбаливается не только рождение ребенка, но и послеродовой осмотр, ушивание разрывов и эпизиотомии (если в них возникает потребность).

 Ослабляет ли эпидуральная анестезия родовую деятельность и или удлиняет период родов? Эпидуральная анестезия НЕ ослабляет сокращения матки и существенно не увеличивает продолжительность родов (анализ более чем 50 000 родов показал, что при эпидуральной анестезии продолжительность родов может увеличиваться лишь на 7 минут)

Используют эпидуральную анестезию при нарушении родовой деятельности матки?

Да, используют. При дискоординированной родовой деятельности эпидуральная анестезия оказывает лечебный эффект, она синхронизирует сокращения матки и ускоряет раскрытие шейки матки, поэтому, в таких случаях, она не запрещена, а, наоборот, показана.

Какие существуют противопоказания к эпидуральной анестезии?

Эпидуральная анестезия противопоказана при коагулопатии (снижено количество тромбоцитов, нарушение свертываемости крови), при наличии гнойничковых образований в месте постановки катетера, а также при сепсисе (заражении крови). Во всех остальных случаях эпидуральная анестезия не противопоказана.

Буду ли я чувствовать схватки и буду понимать, когда нужно тужиться?

Да, будете. Эпидуральная анестезия исключает только болевой компонент, поэтому вы будете чувствовать сокращения матки, но они будут не болезненными.

Могу ли я при эпидуральной анестезии вставать, сидеть на мячике, ходить в душ или туалет?

Да, можете. Препараты исключают только боль, а чувствительность кожи и способность двигаться сохраняются. Поэтому вы можете вести себя в родах как обычно. Возможно ощущение «онемение» в ногах, поэтому ходить нужно осторожно, чтобы не споткнуться.

Есть ли риск повреждения спинного мозга и паралича после эпидуральной анестезии?

Нет, поскольку эпидуральный катетер устанавливается в том месте, где спинного мозга уже нет (он заканчивается значительно выше).

Может быть аллергическая реакция на препараты, используемые в родах?

Аллергическая реакция на вышеуказанные препараты возникает крайне редко, значительно реже, чем аллергия на антибиотики или цитрусовые.

Влияет ли эпидуральная анестезия на психологическое состояние матери? Да, влияет. Исследования показывают, что эпидуральная анестезия снижает риск послеродовой депрессии у роженицы.

Что делать, если я сомневаюсь, хочу эпидуральную анестезию в родах?

При сомнениях стоит посоветоваться с акушером-гинекологом и анестезиологом, которые имеют опыт работы с эпидуральной анестезией в родах. Также стоит обменяться опытом с женщинами, которые уже рожали под эпидуральной анестезией.

Показания, риски и противопоказания: эпидуральные инъекции кортикостероидов

Показания

Эпидуральные инъекции стероидов (ЭСИ) являются приемлемым методом лечения дискогенной и корешковой боли, исходящей из шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (2, 3, 9, 11, 12, 16, 17, 18, 19). ЭСИ также используются при лечении спондилеза, неспецифического радикулита и спинального стеноза. Другие применения, о которых сообщается в литературе и в клинических условиях, включают лечение боли при синдроме после ламинэктомии, постгерпетической или посттравматической (включая межреберную) невралгии, головных болях, вызванных сокращением мышц, или при подострых воспалительных болях в позвоночнике, не поддающихся лечению более консервативными методами. лечение (3, 5).Эпидуральная анестезия также использовалась для лечения боли при злокачественных синдромах, вирусном плечевом плексите или рефлекторной симпатической дистрофии. Поддержка поясничных эпидуральных инъекций стероидов исходит в основном из неконтролируемых тематических исследований или испытаний, в которых от 33% до 77% пациентов, которым вводили стероиды, сообщили об уменьшении боли. Успех инъекций, как и всех терапевтических вмешательств, зависит от выбора пациента и техники. К сожалению, даже доступные контролируемые исследования эпидуральных стероидов методологически ограничены смешанными или неспецифическими диагнозами, отсутствием данных о функциональных результатах, недостаточным количеством пациентов в контрольной или лечебной группах и невозможностью подтвердить доставку в эпидуральное пространство с помощью рентгеноскопии. (4, 8).

Риски и противопоказания

Риски, связанные с введением иглы или инъекцией диагностических/терапевтических веществ, включая местный анестетик и стероидную суспензию, включают инфекцию, кровотечение, повреждение нерва, преходящее онемение или слабость, паралич, контрастную реакцию (аллергию), угнетение функции надпочечников и задержка жидкости с системными проявлениями, которые могут включать периферические отеки. Пневмоторакс может возникнуть при проведении торакальной процедуры.Полная спинальная блокада возможна при операциях на шейном отделе. Существует также вероятность незначительной подкожной инфекции, вазовагального эпизода, а также невозможности установить окончательный диагноз или положительный эффект от терапевтической инъекции с сохранением хронической боли. Сообщается, что пункция твердой мозговой оболочки с последующей спинальной (позиционной) головной болью возникает в 5% случаев при трансламинарных инъекциях. Однако общепризнанно, что медицинские процедуры по самой своей природе содержат определенное соотношение риска и пользы, которое необходимо учитывать при принятии решения об ответственном методе лечения и/или до начала интервенционной терапии. Процедуры, которые используются в основном как средство временного контроля хронической боли, безусловно, не являются исключением, и в настоящее время не существует официальных инструкций по безопасности или процедур, пользующихся широким признанием для врачей, которые регулярно выполняют эпидуральные инъекции. Такие руководящие принципы потенциально могут быть использованы для уменьшения или смягчения многих потенциальных процессуальных рисков. (См. в Приложении 1 список предлагаемых рекомендаций по выполнению цервикальных эпидуральных инъекций.)

Абсолютные противопоказания к выполнению эпидуральных инъекций включают известную гиперчувствительность к агентам, местную или системную инфекцию, местное злокачественное новообразование, геморрагический диатез, застойную сердечную недостаточность и неконтролируемый сахарный диабет. Инсулинозависимые диабетики могут получить значительное повышение уровня сахара в крови после эпидуральных инъекций стероидов.

Эпидуральная анальгезия во время родов – Американский семейный врач

1. Bromage PR. Эпидуральная анальгезия. Филадельфия: Сондерс, 1978: 513….

2. Хокинс Дж.Л.,
Гиббс КП,
Орлеан М,
Мартин-Сальвадж Г.,
Бити Б.
Обследование рабочей силы акушерской анестезии, 1981 г. по сравнению с 1992 г. Анестезиология .
1997; 87: 135–43.

3. Коричневый СТ,
Кэмпбелл Д,
Курц А.
Характеристика родовой боли при двух стадиях раскрытия шейки матки. Боль .
1989; 38: 289–95.

4. Мелзак Р.,
Белэнджер Э.
Родовая боль: корреляция с менструальной болью и острой болью в пояснице до и во время беременности. Боль .
1989; 36: 225–9.

5. Мелзак Р.,
Шаффельберг Д.
Боль в пояснице во время родов. Am J Obstet Gynecol .
1987; 156: 901–5.

6. Мелзак Р.,
Кинч Р,
Добкин П,
Лебрен М,
Тенцер П.
Тяжесть родовой боли: влияние физических, а также психологических переменных. Can Med Assoc J .
1984; 130: 579–84.

7. Мелзак Р.,
Тензер П,
Фельдман П,
Кинч РА.Роды все еще болезненны после подготовки к родам. Can Med Assoc J .
1981; 125: 357–63.

8. Варраси Г.,
Баззано С,
Эдвардс ВТ.
Влияние физической активности на уровень бета-эндорфина в плазме матери и восприятие родовой боли. Am J Obstet Gynecol .
1989; 160: 707–12.

9. Американское общество анестезиологов. Руководство по регионарной анестезии в акушерстве. Чикаго, 1988 г. Взято из Всемирной паутины в мае 1998 г.: http://www.asahq.org/Standards/SG_14.html.

10. Американский колледж акушеров и гинекологов. Комитет по акушерству: Медицина матери и плода. Обезболивание во время родов. Мнение ACOG нет. 118. ACOG: Вашингтон, округ Колумбия, 1992.

11. Chestnut DH,
МакГрат Дж. М.,
Винсент РД младший,
Пеннинг ДХ,
Чой ВВ,
Бейтс Дж. Н.,

и другие.
Раннее администрирование эпидуральной анальгерии влияет на акушерский исход в нулипарных женщинах, которые находятся на спонтанном труде? Анестезиология .1994; 80:1201–8.

12. Каштан DH,
Винсент РД младший,
МакГрат Дж. М.,
Чой ВВ,
Бейтс Дж. Н.
Влияет ли раннее введение эпидуральной анальгезии на акушерский исход у нерожавших женщин, которым внутривенно вводили окситоцин? Анестезиология .
1994; 80: 1193–200.

13. Недели СК. Послеродовая головная боль. В: Каштан DH, изд. Акушерская анестезия: принципы и практика. Сент-Луис: Ежегодник Мосби, 1994: 606-20.

14.Глостен Б. Методы местной анестезии. В: Каштан DH, изд. Акушерская анестезия: принципы и практика. Сент-Луис: Ежегодник Мосби, 1994: 354.

15. Торп Дж.А.,
Паризи В.М.,
Бойлан ПК,
Джонстон Д.А.
Влияние непрерывной эпидуральной анальгезии на кесарево сечение по поводу дистоции у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol .
1989; 161: 670–5.

16. Торп Дж.А.,
Эккерт Л.О.,
Анг МС,
Джонстон Д.А.,
Миротворец А.М.,
Паризи ВМ.Эпидуральная анальгезия и кесарево сечение при дистоции: факторы риска у нерожавших. Ам Дж Перинатол .
1991; 8: 402–10.

17. Либерман Э.,
Ланг Дж. М.,
Коэн А,
Д’Агостино Р. младший,
Датта С,
Фриголетто ФД мл.
Ассоциация эпидуральной анальгезии с кесаревым сечением у нерожавших. Акушерство Гинекол .
1996; 88: 993–1000.

18. Торп Дж.А.,
Ху ДХ,
Альбин РМ,
Макнитт Дж,
Мейер Б.А.,
Коэн ГР,

и другие.Влияние интранатальной эпидуральной анестезии на первородящие роды: рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование. Am J Obstet Gynecol .
1993; 169: 851–8.

19. Бофилл Ю.А.,
Винсент РД,
Росс Э.Л.,
Мартин РВ,
Норман ПФ,
Верхан CF,

и другие.
Первородящие активные роды, эпидуральная анестезия и кесарево сечение по поводу дистоции. Am J Obstet Gynecol .
1997; 177:1465–70.

20. Каштан DH,
Лашевский Л.Ю.,
Поллак КЛ,
Бейтс Дж. Н.,
Манаго Н.К.,
Чой ВВ.Непрерывная эпидуральная инфузия 0,0625% бупивакаина-0,0002% фентанила во втором периоде родов. Анестезиология .
1990; 72: 613–8.

21. Каштан DH,
Вандевокер Г.Э.,
Оуэн КЛ,
Бейтс Дж. Н.,
Чой ВВ.
Влияние непрерывной эпидуральной анальгезии бупивакаином на второй период родов и способ родоразрешения у нерожавших женщин. Анестезиология .
1987; 66: 774–80.

22. Рамин С.М.,
ДР азартных игр,
Лукас МДж,
Шарма СК,
Сидави Дж. Э.,
Левено К.Дж.Рандомизированное исследование эпидуральной и внутривенной анальгезии во время родов. Акушерство Гинекол .
1995; 86: 783–9.

23. Шарма СК,
Сидави Дж. Э.,
Рамин С.М.,
Лукас МДж,
Левено К.Дж.,
Каннингем Ф.Г.
Кесарево сечение: рандомизированное исследование эпидуральной анестезии по сравнению с контролируемой пациентом меперидиновой анальгезией во время родов. Анестезиология .
1997; 87: 487–94.

24. Гриббл РК,
Мейер пиар.
Влияние эпидуральной анальгезии на частоту первичного кесарева сечения. Акушерство Гинекол .
1991; 78: 231–4.

25. Лион Д.С.,
Наклз Г,
Уитакер Э,
Сальгадо С.
Влияние введения плановой эпидуральной программы родов на частоту оперативных родов. Акушерство Гинекол .
1997; 90: 135–41.

26. Лейтон Б.Л.,
Дезимоун Калифорния,
Норрис МС,
Бен-Дэвид Б.
Еще раз о интратекальных препаратах для родов: комбинация фентанила и морфина интратекально обеспечивает быстрое начало глубокой и продолжительной анальгезии. Анест Анальг .
1989; 69: 122–5.

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или средства для послеоперационного обезболивания. Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками, занимающимися лечением пациентов, получающих эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты.Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост.Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных. Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки.Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес. Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.[4]

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии. [4][3]

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков. После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера.Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле. Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани. При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления. Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости. При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем инъекции 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте. Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела.Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления. Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • пост прокола головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричная боль в спине, излучаемая к ягодицам и ногам, без чувствительных или моторных компонентов)

  • нервных повреждений с возможной невропатией – Паресий чрезвычайно редкий

  • Эпидуральная гематома

  • Эпидуральный абсцесс

  • Meningitis

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве ресурса для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками, занимающимися лечением пациентов, получающих эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1][2][3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных.Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков.После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле.Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани.При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления.Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем инъекции 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте.Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления.Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • пост прокола головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричная боль в спине, излучаемая к ягодицам и ногам, без чувствительных или моторных компонентов)

  • нервных повреждений с возможной невропатией – Паресий чрезвычайно редкий

  • Эпидуральная гематома

  • Эпидуральный абсцесс

  • Meningitis

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве ресурса для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками, занимающимися лечением пациентов, получающих эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1][2][3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных.Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков.После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле.Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани.При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления.Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем инъекции 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте.Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления.Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • пост прокола головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричная боль в спине, излучаемая к ягодицам и ногам, без чувствительных или моторных компонентов)

  • нервных повреждений с возможной невропатией – Паресий чрезвычайно редкий

  • Эпидуральная гематома

  • Эпидуральный абсцесс

  • Meningitis

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

когда эпидуральная анестезия не может быть назначена

Преимущества эпидуральной анестезии должны значительно перевешивать ее риски.При высоком риске тяжелых осложнений нейроаксиальные блокады — эпидуральные роды или спинальные при кесаревом сечении — выполнять нельзя.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. Как правило, при наличии абсолютных противопоказаний эпидуральную анестезию применять нельзя. При наличии относительных противопоказаний риск эпидуральной анестезии выше, однако в особых случаях ее можно назначать, если преимущества перевешивают риски. Решение в таких случаях всегда принимается после обсуждения рисков с пациентом.


Абсолютные противопоказания к нейроаксиальной анестезии:

Отказ женщины

Автономия пациента является основным правом человека, и никакая процедура не может быть выполнена без его согласия. Нарушение этого правила приравнивается к физическому насилию и является правонарушением.

При даче согласия на процедуру крайне важно, чтобы пациент понимал ее характер, риски и преимущества. Это — дать полное представление о вариантах обезболивания родов — и есть конечная цель этого сайта.Оценка риска также является личным процессом, и решение продолжать эпидуральную анестезию или нет должно восприниматься всеми остальными с уважением и пониманием. Все остальные, участвующие в родах – члены семьи, акушерки, врачи, специалисты по акушерству – могут действовать только как советники и не могут навязывать решение женщине. Верно и обратное, и никто не должен отговаривать женщину от использования эпидуральной анестезии, потому что это противоречит их убеждениям.

Коагулопатия

Коагулопатия – неспособность крови образовывать сгустки.Это противопоказание связано с самым большим страхом пациентов, получающих эпидуральную анестезию: остаться навсегда парализованным.

Коагуляция – способность образовывать сгустки – одна из функций крови. При повреждении тканей человека высвобождаются определенные химические вещества, которые притягивают тромбоциты и запускают цепь биохимических реакций, каскад коагуляции. Конечным результатом процесса является превращение растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Переплетаясь с тромбоцитами, он образует пробку, закрывающую поврежденные сосуды и останавливающую кровотечение.

Эпидуральное пространство содержит вены, и при введении в это пространство эпидуральной иглы эти вены часто повреждаются. При нормальной физиологии крови это не приводит к проблемам: формируется тромб и быстро прекращается кровотечение в эпидуральном пространстве. Однако если по каким-либо причинам способность крови к свертыванию нарушена, кровотечение продолжается и приводит к развитию эпидуральной (или спинальной) гематомы. В результате сдавливается спинной мозг и нарушается его кровоснабжение.Через несколько часов повреждение становится необратимым, и у больного развивается стойкий паралич.

Коагулопатия может быть врожденной или приобретенной. Первый является результатом врожденных дефектов, а наиболее распространенными примерами являются гемофилия и болезнь фон Виллебранда. Тяжесть этих состояний варьирует от пациента к пациенту, однако в большинстве случаев к моменту родов состояние уже диагностировано и женщина о нем знает. В менее распространенных случаях коагулопатию можно выявить с помощью анализа крови во время планового предродового обследования.Приобретенная коагулопатия вызывается либо патологическими состояниями, либо медикаментами. Особое беспокойство у рожениц вызывает преэклампсия, относительно редкое осложнение беременности, характеризующееся повышенным кровяным давлением и присутствием белка в моче. У небольшой части пациентов, у которых развивается преэклампсия, также развивается так называемый HELLP-синдром. Аббревиатура расшифровывается как H emolysis, E levated L печеночные ферменты и L ow P латероциты, HELLP .Если количество тромбоцитов в крови падает ниже определенного уровня, нарушается коагуляция. Нормальное количество тромбоцитов составляет от 200 000 до 400 000, а уровень выше 100 000 считается безопасным при проведении эпидуральной анестезии. Уровни ниже 75 000 считаются абсолютным противопоказанием к нейроаксиальной блокаде большинством анестезиологов.

Препараты, вызывающие коагулопатию, можно разделить на две большие группы. К первому относятся препараты, специально разработанные для снижения способности крови к свертыванию.Типичными представителями являются гепарин и варфарин, которые назначают при таких состояниях, как тромбоз глубоких вен и легочная эмболия, а также при некоторых проблемах во время беременности. Эти препараты сильно влияют на коагуляцию, и их использование считается абсолютным противопоказанием к эпидуральной анестезии. Вторая группа препаратов представляет собой препараты, которые назначаются для других целей, но их побочным эффектом является нарушение свертывания в разной степени. К таким препаратам относятся аспирин и НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые в качестве анальгетиков.Как правило, в присутствии этих препаратов риск развития позвоночника не увеличивается, а эпидуральные могут быть выполнены. Однако следует принимать осторожность, когда присутствуют другие факторы риска.

Каждый анестезит, который выполняет эпидуральность труда, гарантирует, что ни одна коагулопатия не присутствует, задавая необходимый вопрос, осматривая пациента и, при необходимости, проверка соответствующих анализов крови. Типичные вопросы: «Вы принимаете какие-либо лекарства, которые могут вмешиваться в свертывание крови», и «вы испытываете значительное или даже чрезмерное кровотечение, которое трудно остановить от незначительных порезов?» Если ответ на это, да, последует дальнейшее допрос. Рутинные анализы крови, назначаемые в дородовой клинике, включают скрининг коагуляции, и маловероятно, что серьезные нарушения свертываемости будут пропущены.

Инфекция в месте эпидуральной инъекции

Эпидуральная анестезия при родах проводится стерильным оборудованием в асептических условиях во избежание септических осложнений. Если эпидуральная или спинальная игла проходит через инфицированный участок кожи, инфекционная флора будет занесена в эпидуральное пространство и вызовет эпидуральный абсцесс. Эпидуральный абсцесс подробно обсуждается в главе о тяжелой неврологической травме.


Относительные противопоказания:

Как упоминалось выше, относительные противопоказания представляют собой ситуации, когда продолжение эпидуральной анестезии может быть связано с повышенным риском осложнений. Наличие таких противопоказаний не означает, что женщине автоматически отказывают в эпидуральной анестезии родов, однако учитываются определенные факторы и при необходимости модифицируются некоторые аспекты практики и/или техники. Наиболее распространенные относительные противопоказания к нейроаксиальной анестезии перечислены ниже.

Аномальная анатомия позвоночника

Проведение эпидуральной анестезии пациенту с деформированным позвоночником в результате болезни или операции на позвоночнике технически сложнее, может занять больше времени и, как правило, может привести к большему травмированию тканей, чем обычно. Это может увеличить риск осложнений. Несколько исследований показали, что серьезные осложнения эпидуральной анестезии чаще возникают в тех случаях, когда процедура технически сложна и требует многократных попыток. Тяжесть анатомических аномалий различна, а некоторые деформации позвоночника, такие как сколиоз, связанный с неправильной осанкой, очень распространены в современном обществе.Поэтому каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке. При необходимости изменяют технику введения иглы, а в ряде случаев используют парамедианный доступ. При использовании этой методики эпидуральная игла вводится не по средней линии, а на расстоянии одного-двух сантиметров по обе стороны от позвоночника. При серьезных деформациях позвоночника, диагностированных в женской консультации, может быть проведена МРТ с целью выявления оптимальных способов установления работающей эпидуральной анестезии с минимальными усилиями. При наличии серьезных деформаций позвоночника эпидуральную анестезию обычно проводит более старший и опытный анестезиолог.

Септицемия

Септицемия – наличие значительного количества микроорганизмов в крови. Септицемия часто сопутствует различным инфекциям, например пневмонии или пиелонефриту (инфицированию почек). При проведении иглы через ткани возможно занесение микробов в эпидуральное пространство, что, в свою очередь, может увеличить риск инфекционных осложнений, таких как эпидуральный абсцесс или менингит.

Риск эпидурального абсцесса при септицемии значительно ниже, чем при проведении эпидуральной анестезии при наличии кожной инфекции в месте укола иглой.Тяжесть септицемии различна, и каждый случай необходимо рассматривать индивидуально. При наличии серьезной бактериальной инфекции, связанной с лихорадкой, эпидуральной анестезии лучше избегать. Если преимущества перевешивают риски, перед выполнением блокады пациенту назначают антибиотики.

Особым случаем септицемии является септицемия, вызванная вирусом иммунодефицита человека или ВИЧ. Вирус может годами присутствовать в крови без симптомов СПИДа. В свое время выдвигалась гипотеза, что при проведении эпидуральной или спинальной блокады у ВИЧ-позитивных пациентов вирусы ВИЧ могут переноситься из крови в нервные структуры и ускорять развитие неврологических осложнений СПИДа.В конечном итоге эта теория была опровергнута, и ВИЧ-инфицированные пациенты могут безопасно получать спинальную и эпидуральную анестезию по показаниям.

Неврологическое заболевание

Во время нейроаксиальной блокады игла и катетер располагаются в непосредственной близости от спинного мозга и окружающих его структур: твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Игла вызывает небольшую травму тканей, и этот процесс сопровождается некоторой степенью воспаления. Кроме того, препараты для эпидуральной анестезии в той или иной степени воздействуют на нервную ткань. По крайней мере теоретически, сочетание этих факторов может привести к ухудшению хронического неврологического заболевания, такого как рассеянный склероз.

Данные о влиянии эпидуральной анестезии на неврологические заболевания противоречивы и противоречивы. Однако любые новые неврологические симптомы, скорее всего, будут связаны с эпидуральной анестезией. Из-за этого многие анестезиологи неохотно назначают эпидуральную анестезию пациентам с неврологическими заболеваниями.

Это относительное противопоказание, и эпидуральная анестезия все еще может быть выполнена у пациентов с такими состояниями после соответствующего обсуждения с пациентом возможных осложнений.Как правило, при стабильном заболевании безопасно проводить эпидуральную или спинальную анестезию. Существующие неврологические признаки должны быть тщательно задокументированы, а пациент тщательно обследован после доставки и удаления эпидуральной анестезии.

Тяжелый аортальный или митральный стеноз

Сердце имеет четыре клапана, из которых аортальный и митральный имеют наибольшее влияние на сердечную функцию, когда они заболевают. Стеноз означает сужение клапана, вследствие чего кровоток через него нарушается.

Эпидуральная анестезия вызывает расширение сосудов в участках тела, пораженных блокадой, в результате чего снижается артериальное давление. Нормальной физиологической реакцией на это снижение является увеличение сердечного выброса, количества крови, которое сердце перекачивает через сосуды. Таким образом, давление в артериальной системе и количество кислорода, доставляемого тканям, остаются постоянными.

Аортальный и митральный клапаны расположены в левом желудочке, камере сердца, которая снабжает кровью большинство органов тела.Сужение – стеноз – любого из этих клапанов ограничивает способность левого желудочка увеличивать сердечный выброс. У таких больных снижение артериального давления не может быть компенсировано нормальной физиологической реакцией, а кровоснабжение жизненно важных органов, в том числе самой сердечной мышцы, снижается до недопустимо низкого уровня. Это может привести к серьезным осложнениям и, в тяжелых случаях, к летальному исходу.

Нормальная площадь митрального клапана составляет от 4 до 6 см 2 . Симптомы возникают, когда он сужается ниже 2 см 2 , а тяжелый стеноз диагностируется, когда он сужается до менее 1 см 2 .Площадь нормального аортального клапана составляет от 3 до 4 см 2 , при выраженном стенозе диагностируется менее 1 см 2 .

Стеноз митрального или аортального клапана указан как относительное противопоказание к эпидуральной анестезии, а в некоторых клинических сценариях эпидуральная анестезия может быть даже полезной для пациентов с этими состояниями. Примером такого сценария является анестезия при кесаревом сечении у больной с митральным стенозом.

Пациенты с митральным стенозом не переносят значительного увеличения частоты сердечных сокращений или тахикардии.С другой стороны, тахикардия часто встречается во время кесарева сечения, проводимого под общей анестезией, либо во время индукции, либо во время хирургического стресса. Во избежание резких изменений ЧСС кесарево сечение лучше проводить под эпидуральной анестезией. Начало эпидуральной блокады происходит относительно медленно, от десяти до двадцати минут, и вазодилатации можно противодействовать введением вазоконстрикторов, препаратов, повышающих сосудистый тонус. Анальгезия, достигаемая эпидуральной блокадой, превосходит таковую при общей анестезии, в результате чего параметры гемодинамики во время операции остаются стабильными, а вероятность побочных эффектов анестезии снижается.

С другой стороны, при наличии митрального или аортального стеноза обычно избегают спинальной блокады. Спинальная инъекция начинается быстро, и в течение нескольких секунд после спинальной инъекции может произойти значительная вазодилатация, что приводит к опасному сердечно-сосудистому коллапсу.

При наличии большинства противопоказаний решение об эпидуральной или спинальной анестезии принимается с учетом потребностей конкретного пациента. Риск осложнений всегда сопоставляется с установленной пользой. Необходимо обеспечить понимание ситуации пациентом.

[верх]

—–

Доктор Евгений Сметанников — практикующий анестезиолог, специализирующийся на акушерской анестезии. Он является автором наиболее полной книги по этому вопросу «Правда о родовой эпидуральной анестезии

».

Нейроаксиальная анестезия (Текст анестезии)

Спинной Эпидуральная анестезия
Место введения только поясничный отдел везде
Длительность блока краткое продленный
Время процедуры краткое длиннее
Качество блока высокий не так хорош, как спинной
Недостатки повышенный риск гипотензии, головной боли при пункции твердой мозговой оболочки
Преимущества способность производить сегментарный блок, больший контроль над анальгезией, возможность длительного обезболивания

Обратите внимание, что при нейроаксиальной анестезии возникает глубокая мышечная блокада, что устраняет необходимость в миорелаксантах

Кривизна является ключевым моментом в спинальной анестезии (независимо от эпидуральной анестезии). Обратите внимание, что в поясничной области остистые отростки почти перпендикулярны VB, тогда как в грудной области они направлены вниз. Также в грудном отделе межламинарное пространство составляет всего несколько миллиметров. Крестцовая щель (незаращенное отверстие между S4 и S5) отсутствует у 8% взрослых. C7 — костный бугорок в нижней части шеи. Т7-8 — на нижних границах лопаток. Конечная точка 12-го ребра находится на уровне L2. Линия, пересекающая гребни подвздошных костей, пересекает L4 VB. Задние подвздошные ости находятся на уровне S2 (каудальная граница дурального мешка у взрослых).Сам шнур заканчивается на L1 у взрослых и на L3 у младенцев.

Уровень позвоночника Ориентир
С7 Костлявая шишка у основания шеи
Т7-8 Нижние пределы лопаток
L2 Конечная точка 12-го ребра
L4 Линия, пересекающая гребни подвздошных костей
С2 Задние подвздошные ости

Твердая мозговая оболочка истончается по мере выхода нервов из межпозвонкового канала, что облегчает проникновение местного анестетика.Спинномозговое субарахноидальное пространство переходит в интракраниальное, поэтому чрезмерная миграция может привести к блокаде черепно-мозговых нервов. Эпидуральное пространство не является замкнутым пространством и сообщается с паравертебральными пространствами через отверстия. Глубина эпидурального пространства максимальна на уровне L2 (конечная точка 12-го ребра), где она составляет 6 мм. В среднегрудном отделе 4-5 мм. Ведутся серьезные споры о том, существует ли вообще медиальная дорсальная складка, которая должна соединять твердую мозговую оболочку с желтой связкой, и если да, то насколько она актуальна [Harrison Br J Anaesth 83: 229, 1999].Артерия Адамкевича очень вариабельна, но чаще всего входит в канал через левое отверстие L1. Внутреннее венозное сплетение, которое дренирует спинной мозг, выступает в латеральном эпидуральном пространстве и в конечном итоге впадает в непарную систему.

Риски

Осложнения, которые следует обсудить с пациентом, включают 1) повреждение нерва 2) кровотечение 3) инфекцию 4) головную боль 5) неудачную блокаду.

Показания

Показания к спинномозговой анестезии включают операции в нижних отделах брюшной полости, промежности и ЛВ.Технически его можно использовать для операций на верхней части брюшной полости, однако, поскольку эти процедуры настолько сильно влияют на дыхание, обычно предпочтительнее использовать общую анестезию. Показания к эпидуральной анестезии включают операции на брюшной полости или нижних конечностях, однако из-за ее сегментарного характера она может быть неоптимальной для процедур, затрагивающих нижние крестцовые отделы. Эпидуральная анестезия также часто используется в качестве дополнения к общей анестезии, а также при родах.

Противопоказания

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии включают отказ пациента, инфекцию, геморрагический диатез и ВЧД (?).Бактериемия является лишь относительным противопоказанием — необходимо взвесить риски и пользу, но на животных моделях есть данные о том, что назначение антибиотиков перед процедурой может уменьшить инфекцию [Carp et. др. Анестезиология 76: 739, 1992]. Другие относительные противопоказания включают сердечные заболевания (избегайте острого снижения УВО) и аномальные исследования коагуляции (?)

Существуют значительные разногласия относительно использования нейроаксиальной анестезии у пациентов с уже существующими неврологическими расстройствами, такими как рассеянный склероз.Бэби Миллер рекомендует избегать этого без крайней необходимости.

Монитор с капнографией, если возможно. Как правило, предоперационный опиоид помогает облегчить боль, связанную с введением иглы, хотя местных анестетиков часто бывает достаточно. Анатомически предпочтительнее сидячее положение, однако у сильно седированных пациентов это может привести к вазовагальному обмороку.

Отказ в промежутке L4-5 составляет 7% [Munhall RJ et al. Anesth Analg 67: 843, 1988] и уменьшается при движении в краниальном направлении.Обратите внимание, что спинной мозг достигает L3 у 2% взрослых, а использование гребней подвздошных костей приводит к выделению межпозвонкового пространства выше L4 в 51% случаев [Broadbent et. др. 55: 1122, 2000], поэтому, вероятно, не следует пытаться провести позвоночник выше промежутка L3-4. [Рейнольдс Анестезия 56: 238, 2001]

Постпункционная головная боль зависит от выбора иглы – иглы с острым концом (Whitacre или Sprotte) встречаются реже, чем иглы со скошенными кончиками (Quincke) [Buettner et. др. Reg Anesth 18: 166, 1993], таким образом, 24 или 25 ga.игла с карандашным наконечником чаще всего используется у молодых людей (т.е. с большей вероятностью развития PDPHA). Иглы с карандашным наконечником требуют большей силы, чем иглы со скошенными углами, однако они также дают больше тактильной информации. При использовании иглы с заостренным кончиком и боковым отверстием (например, Whitacre или Sprotte) направьте отверстие туда, куда вы хотите направить поток (обратите внимание, что для игл со скошенными углами направление не влияет на поток). Хотя это и противоречиво, некоторые считают, что если используется игла со скошенной кромкой, ориентация в продольном направлении уменьшает PDPHA.[Михич ДН. Рег Анаст 9: 54, 1986]

Срединный доступ является самым простым и проводится через менее чувствительные структуры. Парамедианный доступ лучше подходит для узких промежутков или трудностей со сгибанием – обычно его начинают на расстоянии 1 см от средней линии. Наиболее распространенной ошибкой при таком подходе является недооценка расстояния до твердой мозговой оболочки и раннее пересечение средней линии. В ОЧЕНЬ сложных случаях можно использовать подход Тейлора — начинайте на 1 см медиальнее и каудальнее PSIS и продвигайтесь краниально на 55 градусов с медиальной ориентацией в зависимости от ширины крестца — этот доступ труден, но совершенно не зависит от сгибания пациента. .

Уровень и продолжительность в первую очередь определяются 1) баричностью 2) контуром позвоночного канала 3) положением пациента в первые несколько минут после инъекции. При неоптимальном поясничном лордозе либо положите под колени пациента подушку, либо положите его на бок. Изобарические растворы подвергаются меньшему распространению, чем гипербарические растворы, и фактически ведут себя как слегка гипербарические из-за их низкой температуры – эти растворы подходят для хирургии промежности или нижних конечностей. Гипобарические растворы (стерильная вода или 1/2 NS, последний из которых вызывает меньший осмотический стресс на нервные ткани) используются редко, только в положении «складной нож» или у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава.

На распространение влияет добавление сосудосуживающих средств (обычно 0,1–0,2 мг адреналина, т. е. 0,2–0,5 см3 1:1000 или 2–5 мг фенилэфрина). Эпинефрин может иметь дополнительное преимущество в виде некоторой анальгезии, связанной с альфа-2. Тетракаин получает наибольшую пользу от вазоконстрикции.

Местные анестетики

Тетракаин: большая вазодилатация (вазопрессоры оказывают сильное действие)
Лидокаин: меньшая вазодилатация
Бупивакаин: уменьшает спинальный и дуральный кровоток

Обратите внимание, что добавление адреналина к лидокаину было связано с нейротоксичностью в исследованиях на животных [Hashimoto et.др. Anesthesiology 94: 876, 2001] и применялся в некоторых случаях токсичности, описанных в литературе [Rigler ML et. др. Anesth Analg 72: 275, 1991; Драснер и др. др. Анестезиология 77: 582, 1992; Gerancher J. Anesthesiology 87: 687, 1997]. Кроме того, добавление сосудосуживающих средств к тетракаину было связано с усилением транзиторных неврологических симптомов [Freedman et. др. Анестезиология 89: 663, 1998; Смит К.Н. и соавт. Анест Аналг 98: 81, 2004].

Выбор местного анестетика – кратковременные операции на позвоночнике

Хлоропрокаин: первоначально был связан с неврологическими травмами в 1980-х годах, позже было установлено, что они были вызваны либо консервантом, либо случайным введением эпидуральных доз.Недавние исследования показывают, что низкие дозы хлоропрокаина (40-60 мг) обеспечивают превосходную кратковременную спинальную анестезию. Использование вазоконстрикторов с хлоропрокаином вызывает побочные эффекты, поэтому вазоконстрикция противопоказана. Было показано, что фентанил и клонидин обеспечивают значительное усиление без побочных эффектов. Скорее всего, заменит лидокаин в качестве препарата выбора для коротких процедур.

Лидокаин: продолжительность 60-90 минут. Хороший сенсорный и моторный блок. Благоприятный профиль восстановления.Доза теперь составляет 60-75 мг, разбавляя 5% маточный раствор равным количеством физиологического раствора (или CSF). Был связан с TNS у 1/3 пациентов, получавших лидокаин для спинномозговой анестезии [Hampl K et al. Anesth Analg 81: 1148, 1995]. Амбулаторный статус, по-видимому, увеличивает риск.

Выбор местного анестетика — более длительные операции на позвоночнике

Наиболее распространены бупивакаин и тетракаин (также использовался ропивакаин, но, похоже, он не дает никаких преимуществ).

Бупивакаин: такая же доза и продолжительность действия, как у тетракаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более интенсивная сенсорная анестезия (и меньшая моторная блокада), чем у тетракаина.

Тетракаин: такая же доза и продолжительность действия, как у бупивакаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более выраженная моторная блокада (и меньшая сенсорная анестезия), чем у бупивакаина. Продолжительность более изменчива, чем у бупивакаина, и на нее сильнее влияют вазоконстрикторы.

Добавление опиатов

Можно добавить опиаты (обычно 25 мкг фентанила) и воздействовать на задний рог. Можно использовать морфин (0,1–0,5 мг), который обеспечивает облегчение на 24 часа, но, в отличие от фентанила, требует стационарного наблюдения на предмет угнетения дыхания.Иногда добавляют клонидин, но он не так эффективен, как опиаты [Eisenach et. др. Анестезиология 85: 655, 1996]

Время анестезии

При проведении спинальной анестезии первые 5-10 минут имеют решающее значение с точки зрения мониторинга сердечно-сосудистой реакции, а также уровня. Изменения температуры проходят первыми, и смоченный спиртом тампон может дать ранний индикатор уровня (30-60 секунд), что позволяет анестезиологу изменить положение пациента, если это необходимо.

Тип операции на сенсорном уровне
S2-S5 Геморроидэктомия
L2-L3 Хирургия стопы
L1-L3 Нижняя конечность
T10 (пупок) Бедро, ТУРП, вагинальные роды
T6-T7 (мечевидный отросток) Нижняя часть живота, аппендэктомия
T4 (сосок) Верхняя часть живота, кесарево сечение

Обратите внимание, что неправильное распределение является распространенной причиной отказа, и что повторное введение второй полной дозы может увеличить риск травмы. [Драснер и др. др. Анестезиология 75: 713, 1991]

Физиология спинномозговой анестезии

Спинномозговая анестезия сначала блокирует мелкие немиелинизированные симпатические волокна, после чего блокирует миелиновые (сенсорные и двигательные) волокна.Симпатический блок может превышать моторно-сенсорный на два дерматома. Спинальная анестезия мало влияет на вентиляцию, но высокая спинальная анестезия может повлиять на брюшные/межреберные мышцы и способность кашлять. Больные могут жаловаться на одышку, потому что не чувствуют собственного дыхания. Все, что выше T5, ингибирует СНС в желудочно-кишечном тракте. Некоторые операции (тазобедренный сустав, ТУРП) могут иметь меньшую кровоточивость при нейроаксиальной блокаде из-за снижения системного артериального давления. Некоторые процедуры (тазобедренный сустав) могут вызывать меньше ВТЭ из-за увеличения притока крови к нижним конечностям.

Побочные эффекты спинальной анестезии

Было показано, что

местные анестетики дают постоянные травмы [Righler et al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Драснер и др. др. Анестезиология 75: 713, 1991]. Гипотензия происходит в 1/3 пациентов, изначально из-за уменьшения SVR, но в тяжелых случаях благодаря снижению венозного возврата и сердечного производства (значительно усиливается гиповолемией). Baby Miller рекомендует скромное положение головы (5-10 градусов), чтобы увеличить венозный возврат, не изменив распространение анестетика.Гидратация имеет решающее значение, хотя избыток может быть вредным. Эфедрин является препаратом первой линии (фенилэфрин может снижать сердечный выброс, но все еще широко используется анестезиологами, может играть роль в качестве дополнительного препарата, когда эфедрин вызывает увеличение ЧСС). У 10-15% пациентов будет наблюдаться брадикардия, лечение которой состоит в следующем: объем -> эфедрин -> атропин -> адреналин по мере необходимости.

Постпункционная головная боль носит постуральный характер и может сопровождаться отклонениями при формальном аудиографическом тестировании.Факторы риска включают возраст (пики появляются сразу после полового созревания, дети и пожилые люди встречаются редко), тип иглы (идеальными являются кончики карандаша 24-25G) и, возможно, пол (хотя заболеваемость PDPHA у женщин может просто отражать уязвимость беременных женщин). [Lybecker H и др. Anesth Analg 70: 389, 1990]). Лечите постельным режимом, ЭКО, анальгезией, кофеином и, возможно, пластырем крови (15-20 мл, вводимый в место или ниже места, так как кровь будет перемещаться краниально).

Высокий уровень позвоночника часто сопровождается гипотонией, тошнотой и возбуждением.«Тотальная спинномозговая анестезия» сопровождается ЛОК. Лечение с помощью АВС (контроль и вентиляция дыхательных путей, ЭКО, симпатомиметики). Тошнота, возникающая после спинальной анестезии, предупреждает врача о возможности высокой спинальной и гипотензии, достаточно серьезной, чтобы вызвать инсульт, поэтому тошнота является критическим предупредительным признаком, хотя она также может быть вызвана преобладанием остаточной парасимпатической активности.

Другие потенциальные побочные эффекты включают задержку мочи, боль в спине и гиповентиляцию, вторичную по отношению к торакальному или шейному распространению.

(см. также раздел об эпидуральной анестезии)

Техника размещения

Существуют значительные разногласия по поводу установки этих катетеров после общей анестезии, и ретроспективный обзор этого вопроса (отсутствие неврологических осложнений у 4298 пациентов, перенесших люмбальную эпидуральную анестезию при торакальной хирургии в клинике Майо) ставит под сомнение старое предположение, что риски выше [Horlocker TT et al. Anesth Analg 1547: 96, 2003], как и практика введения эпидуральной анестезии у спящих детей [Krane et.др. Reg Anesth Pain Med 23: 433, 1998]. Тем не менее, большинство не размещают их у пациентов без сознания по разным причинам. [Розенквист и др. др. Anesth Analg 96: 1545, 2003].

Перед введением пациенты обычно получают какую-либо седацию. Чаще всего используются иглы Туохи (с тупым концом, плавным изгибом), которые помогают направлять катетер в нужном направлении. Катетер с несколькими отверстиями улучшает распределение, но требует большей глубины. Глубина эпидурального пространства обычно составляет 4-6 см, отсюда и «иглы-искатели», которых 3.8 см в длину, часто (но не всегда) недостаточно глубоки.

При поясничной эпидуральной анестезии срединный доступ основан на понимании более простой анатомии, а также вводит иглы через менее чувствительные структуры, чем при парамедианном доступе (при котором игла может располагаться вблизи фасеточных суставов и спинномозговых нервов).

Для торакальной эпидуральной анестезии чаще используется парамедиальный доступ (0,5–1,0 см от средней линии). Игла-искатель используется для контакта с пластинкой и локальной инъекции туда. Это повторяется с эпидуральной иглой, которую затем постепенно перемещают медиально и краниально.

Эпидуральное пространство можно определить либо по потере сопротивления (прохождение через желтую связку), либо по методу висячей капли, хотя последний, вероятно, связан с более высокой частотой влажных постукиваний [Baby Miller]

Разновидности эпидуральной анестезии

Техника одиночного введения является самой простой и обеспечивает наиболее равномерное распространение анестетика. Всегда начинается с отрицательной аспирации и тестовой дозы (3 куб. см 1,5% лидокаина с 1: 200 000 эпителия — первое говорит вам, если вы интрадурально, второе — если внутрисосудисто) и 3-минутного ожидания.Если тестовая доза достаточна, введите общее количество фракционированными аликвотами (по 5 см3 каждая), так как положение иглы все еще может измениться.

Методы непрерывной эпидуральной анестезии включают размещение катетера на 3-5 см от иглы (чем больше, тем выше риск попадания в вену, выхода из отверстия или обертывания вокруг нервного корешка). НИКОГДА не вытягивайте катетер обратно через иглу (пересечение). Также дайте тестовую дозу и аспирационную пробу (р/о ЦСЖ), введите аликвотами по 5 мл.

Каудальные блокады — это эпидуральные инъекции, проводимые через крестцово-копчиковую связку и крестцовое отверстие (отсутствует у 10 % пациентов) — проводят через связку до тех пор, пока не коснутся крестца, затем слегка оттягивают, направляют краниально, продвигают еще на 2 см, вводят воздух — если нет видна крепитация, вы, вероятно, находитесь в каудальном канале и можете уколоться.Обратите внимание, что крестцовая щель отсутствует у 10% пациентов.

Уровень и продолжительность

Уменьшая концентрацию и увеличивая объем, можно добиться большего распространения анестетика. Поясничная эпидуральная анестезия имеет тенденцию течь краниально из-за отрицательного внутригрудного давления, тогда как грудная эпидуральная анестезия имеет тенденцию оставаться на месте. Анестезия L5/S1 более сложна, вероятно, из-за большого размера волокна. Обратите внимание, что при эпидуральной анестезии баричность не имеет значения (в отличие от отрицательного внутригрудного давления) с точки зрения уровней, а положение тела менее важно.

Хлорпрокаин используется для быстрого начала / коротких процедур. Лидокаин является промежуточным, а бупивакаин/L-бупивакаин/ропивакаин имеют более медленное начало и более продолжительное действие. Обратите внимание, что тетракаин и прокаин не используются из-за их длительного латентного периода.

Вспомогательные препараты

Эпинефрин

Эпинефрин (1:200 000, т.е. 5 мкг/мл) может продлить эпидуральную анестезию, особенно при использовании хлорпрокаина или лидокаина (в меньшей степени с бупивакаином). Однако легкая В-стимуляция может усилить падение артериального давления, которое обычно происходит при нейроаксиальной анестезии.

Опиоиды

Опиоиды могут усиливать анальгезию, при этом степень побочных эффектов в значительной степени связана с растворимостью в липидах. Морфин (гидрофильный/липофобный), вводимый эпидурально, остается на месте или распространяется рострально, тогда как фентанил (гидрофобный/липофильный) быстро всасывается.

Бикарбонат

Бикарбонат натрия способствует неионизированной форме местных анестетиков и способствует более быстрому началу эпидуральной анестезии.

Отказ и побочные эффекты

Если эпидуральная анестезия «частично не удалась» i.д., анестезия достигнута, но она неадекватна, и максимальные дозы были приближены, рассмотрите возможность введения малых доз хлоропрокаина [Crosby et. др. Can J Anaesth 38: 136, 1991]. Обратите внимание, что переход к субарахноидальной блокаде может быть затруднен, так как уровни анестетика после попытки эпидуральной анестезии часто бывают неустойчивыми. [Метс и др. др. Анест Анальг 77: 629, 1993]

Эпидуральная гематома традиционно ассоциируется с травмой сосудов, однако известно, что как эпидуральные гематомы, так и абсцессы могут возникать спонтанно.

Пункция твердой мозговой оболочки значительно увеличивает риск возникновения головной боли — можно попробовать эпидуральную анестезию на другом уровне или процедуру можно преобразовать в спинальную.

Системная гипотензия возникает позже, чем после спинальной анестезии, но может возникнуть. Однако это редко встречается у пациентов с нормоволемией.

Абсорбция/внутрисосудистая инъекция особенно опасны для бупивакаина, который имеет известные побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему. Эпидуральные дозы любого местного анестетика при введении в субарахноидальное пространство могут привести к необратимому повреждению нерва.В этом случае рассмотрите возможность промывания субарахноидального пространства физиологическим раствором. Это легко распознать у бодрствующего пациента, однако у пациента, находящегося под общей анестезией, обратите внимание на расширенный, нереактивный зрачок (указывает на возможную миграцию эпидурального катетера в субарахноидальное пространство).

Поражение нервной системы более вероятно, если возникают парестезии [Baby Miller], поэтому инъекция местных анестетиков при наличии парестезий противопоказана.

Физиология

Основным местом действия эпидуральной анестезии являются нервные корешки.В меньшей степени обезболивание обеспечивается диффузией в субарахноидальное пространство. Наиболее важным физиологическим изменением, связанным с эпидуральной (а также субарахноидальной) блокадой, является симпатическая блокада. Т1-Т4 представляют собой кардиоускорительные волокна, которые контролируют частоту сердечных сокращений и сократительную способность, а их отсутствие делает человека уязвимым для чрезмерных блуждающих рефлексов, которые могут вызвать остановку синусового узла. . Однако ведутся споры о том, является ли невыгодной симпатэктомия у пациентов с адекватной гидратацией.Было показано, что блокада СНС увеличивает кровоток в слизистой оболочке и перистальтику кишечника, улучшая восстановление функции ЖКТ после операции на толстой кишке [Liu et. др. Анест 83: 757, 1995]. Он также благоприятно изменяет снабжение миокарда кислородом, уменьшает ишемические события и улучшает функциональное восстановление после оглушения миокарда у собак [Rolf N et al. Anesth Analg 83: 935, 1996]. Гипотензия, вызванная симпатэктомией, может уменьшить хирургическое кровотечение, но в экстремальных случаях может подвергнуть пациента риску различных инфарктов. Эпидуральные блокады благоприятно влияют на функцию легких, предотвращая наложение шины и сохраняя способность кашлять и участвовать в глубоком дыхании.Обратите внимание, что теоретически возможна высокая эпидуральная анестезия, при которой дыхательный аппарат блокируется, но сознание сохраняется.

Нейроаксиальная блокада приводит к симпатэктомии 2-6 дерматомов выше сенсорной блокады . Хотя традиционно считается, что эффекты спинальной анестезии более выражены, чем эффекты эпидуральной анестезии, это убеждение, вероятно, связано со скоростью начала действия — эпидуральная анестезия с быстрым началом действия (например, хлорпрокаин, 20 мл в течение 3 минут) может привести к эквивалентные сердечно-сосудистые реакции.

И сосудорасширяющие артерии и вены , однако венозный эффект более выражен , что приводит к значительному снижению преднагрузки . Несмотря на это, не было убедительно показано, что эмпирическое введение объема уменьшает гипотензию после начала нейроаксиальной анестезии.

Воздействие на частоту сердечных сокращений обусловлено тремя механизмами – 1) рефлексом Бейнбриджа , при котором стимуляция рецепторов растяжения правого предсердия приводит к вагусной афферентной стимуляции продолговатого мозга и последующему торможению парасимпатической активности (увеличение частоты сердечных сокращений, или, при снижении предсердного давления – урежение частоты сердечных сокращений) 2) прямое воздействие на СА-узел, вызванное растяжением предсердий и 3) анестезия Т1-4 кардиоускорительных волокон (на фоне высокого спинального).

Нейроаксиальная анестезия: влияние на сердечно-сосудистую систему

  • Тонус: расширение артерий и вен
  • Предварительная нагрузка: уменьшена
  • Частота сердечных сокращений: снижена ( рефлекс Бейнбриджа , прямое влияние на СА-узел, кардиоаклераторы Т1-4)
  • Фармакологическое лечение: эфедрин в сравнении с адреналином (за исключением рожениц, у которых предпочтительнее фенилэфрина, но остерегайтесь брадикардии и рассмотрите возможность добавления гликопирролата)

Риск головной боли после случайного прокола твердой мозговой оболочки (т.е. эпидуральной иглой) составляет примерно 50% . Однако имейте в виду, что головные боли возникают у 12% всех рожениц с эпидуральной анестезией (и у 15% рожениц без эпидуральной анестезии).

Для пациентов с преднамеренным повреждением твердой мозговой оболочки (например, при спинномозговой анестезии, КСЭ, ДПЭ) наиболее важные поддающиеся изменению факторы риска связаны с выбором иглы — следует использовать маленькие (24 или 25 ga) иглы с карандашным острием (Whitacre или Sprotte). выбрано. Большая (22 калибра) игла Квинке может вызвать ППГБ в 30-70% случаев, тогда как маленькая (24-25 калибра.) Иглы Whitacre или Sprotte производят ППГБ только в 3-5% случаев

Факторы риска постпункционной головной боли

  • Игла со скошенной кромкой (Quincke) (предпочтительнее иглы с заостренным концом)
  • Большая игла
  • Женский пол
  • Беременность
  • Младший возраст
  • История головной боли до пункции твердой мозговой оболочки

[примечание: ссылки должны быть проверены, а содержание включено в остальную часть этой страницы]
Место действия центральных блокад неизвестно, но есть некоторые свидетельства того, что оно периферическое: исследование спинального анестетика, проведенное Босвеллом, показало кортикальные вызванные потенциалы при прямой стимуляции спинного мозга, но отсутствие ССВП при стимуляции большеберцового нерва.Обратите внимание, что SSEPS сохраняется во время эпидуральной блокады, хотя амплитуда уменьшается, а латентный период увеличивается.

Блокировать чувствительность: SNS > боль > прикосновение > двигатель (последний). Иногда пациенты не чувствуют боли, но сохраняют прикосновение.

Центральные блокады снижают МАК [158], вызывают седативный эффект [154] и усиливают действие снотворных средств [155-157]. Центральные блокады могут вызвать тяжелую симпатэктомию, приводящую к брадикардии и гипотензии. В некоторых исследованиях частота симпатэктомии связана с высотой блока [160, 159 плохо], а в других нет [161].Было показано, что как спинальная, так и эпидуральная анестезия вызывают внезапную необъяснимую брадикардию или даже асистолию [170-1] (примечание: кардиоускорители относятся к Т1-4). Ранее существовавшая блокада 1-й степени может быть фактором риска развития блокады 2-й или 3-й степени во время спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия с адреналином, по-видимому, вызывает более выраженную гипотензию (падение САД на 20%), чем эпидуральная анестезия без адреналина или спинальная анестезия, обе из которых вызывают снижение САД на 10%. [Tolas Acta Anaesth Scand [приложение] 23: 429, 1966]

Спинной блок

Для односторонней процедуры ваши альтернативы: А) использовать гипобарический раствор (напр.с операционным подъемом бедра вверх) или B) использовать комбинацию гипербарической/лежачей при условии, что пациент может лежать оперированной стороной вниз в течение по крайней мере шести минут перед перекатыванием на спину [Martin-Salvaj G et al. Anesth Analg 79: 1107, 1994]. Обратите внимание, что в какой-то момент, когда обезболивающие агенты растворяются в декстрозе, анестетик становится «фиксированным», и положение больше не имеет значения. Однако исследования Пвери и др. [45, 46] и Бодили и др. [51] показали, что это может занять более 60 минут.Также обратите внимание, что истинных изобарических растворов не бывает, все они слегка гипобарические. Кроме того, «изобарические» растворы являются одними из самых вариабельных с точки зрения распределения, но в целом изобарические растворы предлагают более низкие блоки, чем гипербарические растворы, что снижает общий риск сердечно-сосудистых нарушений.

Баричность и положение пациента в значительной степени влияют на высоту блока. Незначительные факторы, такие как концентрация, доза и объем, имеют почти тривиальное значение.Место инъекции имеет значение для изобарических растворов [74], но не для гипербарических растворов [70]. Было показано, что морфологические (например, рост) и различные описательные переменные спинномозговой жидкости (например, объем спинномозговой жидкости) являются статистически значимыми, но не имеют клинического значения, поскольку они слишком изменчивы, и многие из них трудно оценить.

Спинальные блокады стираются в краниально-каудальном направлении, таким образом, крестцовые уровни будут сохраняться дольше, чем грудные. Более высокие блоки обычно изнашиваются быстрее, чем более низкие блоки. Агонисты адренергических рецепторов могут пролонгировать спинальную блокаду, при этом максимальная доза PHE (5 мг) обычно обеспечивает большую продолжительность, чем максимальная доза EPI (0,000 мг).5 мг). Клонидин также может пролонгировать блокаду, даже при приеме внутрь [96-98], но в некоторых исследованиях он был связан с усилением гипотензии. Агонисты наиболее эффективны при тетракаиновых блокадах, менее эффективны при блокаде бупивакаином.

Эпидуральный блок

Место инъекции имеет значение и для эпидуральной анестезии. Каудальные блокады анестезируют крестцовые дерматомы/нижние конечности. Блоки пиломатериалов обычно обезболивают от T6-L4 (или до T4-S1, если используется достаточное количество местного анестетика). Грудная эпидуральная анестезия анестезирует грудные дерматомы – всегда помните о снижении дозы анестетика на 30-50%, если анестезируются верхние грудные дерматомы, поскольку увеличивается риск краниального распространения.Доза и объем важны для эпидуральной анестезии, а концентрация – нет. Согласно большинству исследований, положение не имеет значения. Для однократной эпидуральной анестезии предположим, что доза 20 см3 через поясничную инъекцию обеспечит блокаду на уровне средней части грудной клетки, а затем отрегулируйте объем по своему усмотрению (например, уменьшите объем, если вам нужны только нижние дерматомы). Бупивакаин вызывает значительный сенсорный блок с минимальным моторным блоком (в отличие от этидокаина, который имеет относительно высокий моторный блок). Эпинефрин в дозе 1:200 000 может пролонгировать лидокаиновую блокаду, но не бупивакаиновую блокаду (механизм неизвестен — возможно, снижение кровотока, внутренняя анальгезия, обеспечиваемая адреналином, или увеличение объема распределения.

Источники

Миллер Р.Д. и др. Анестезия Миллера, 7-е издание, Черчилль Ливингстон: стр. 409, 1616-8. 2009

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.