Противопоказания к эпидуральной анестезии: В каких случаях отказывают в проведении эпидуральной анестезии? Есть ли противопоказания для этого?

Эпидуральная анестезия в ветеринарии: преимущества, принцип действия, противопоказания

Ветеринарный врач общей практики
Парамонова Алла Анваровна

Эпидуральная (экстрадуральная) анестезия в настоящее время является одним из наиболее безопасных методов обезболивания при оперативных вмешательствах на задних конечностях, брюшной полости, области таза и промежности животных. В данном случае речь идет о введении обезболивающего препарата в эпидуральное пространство пояснично-крестцового отдела. Технически также возможно введение препарата в  поясничный, грудной и хвостовой отделы позвоночника, однако, данные методики обезболивания сопряжены с гораздо большими рисками, поэтому используются не часто.

Как действует эпидуральная анестезия

Принцип действия эпидуральной анестезии заключается в введении обезболивающего препарата в экстрадуральное пространство, окружающее твердую оболочку спинного мозга, тем самым блокируя передачу болевых импульсов через нервные окончания спинного мозга, что и приводит к анальгезирующему эффекту.

В зависимости от выбранного препарата,  длительность эпидуральной анестезии варьируется  от 30 до 150 минут, что позволяет использовать данный метод, как на кратковременных малоинвазивных вмешательствах (включая, например, эпидуральный блок у котов с обструкцией уретры, что значительно облегчает постановку мочевого катетера и последующее его подшивание), так и на гораздо более длительных и сложных оперативных вмешательствах (остеосинтез, ушивание промежностной грыжи, уретростомия).  При выборе анестезиологического пособия, включающего в себя эпидуральную анестезию, в обязательном порядке, обеспечивается также введение пациенту препаратов, поддерживающих качественный медикаментозный сон и миорелаксацию, чего в монорежиме эпидуральная анестезия не дает, и без чего проведение ее невозможно.

Противопоказания

Противопоказаниями к эпидуральной анестезии собак и кошек относятся травмы позвоночника и спинного мозга, наличие в анамнезе животного нервных заболеваний (например, эпилепсия), внутричерепная гипертензия, наличие аллергии на используемые препараты, нарушения кожного покрова в месте инъекции, а также возраст животного до 1 года.

Возможные осложнения

Осложнения после данного вида анестезии встречаются достаточно редко. В частности, к ним можно отнести индивидуальную непереносимость вводимых препаратов (аллергическая реакция), гипотензия (понижение артериального давления) на фоне введения препаратов в эпидуральное пространство, парез задних конечностей у кошек (в силу анатомических особенностей позвоночного столба данного вида животных). Однако, при наличии грамотно собранного врачом анамнеза жизни и болезни животного, проведения периоперационного осмотра и обследования, риск проявления подобных осложнений исключается практически полностью.

Преимущества

К преимуществам данной техники, в первую очередь, следует относить возможность использования в комбинации более легкого внутривенного наркоза или ингаляционной анестезии, что весьма положительно сказывается как на последующем выходе из наркоза животного, так и на его общем состоянии. Также учитывается качество анальгезирующего эффекта, вариабельность его длительности и простота проведения манипуляции.

Остались вопросы?

Вы всегда можете задать их нашим специалистам 24/7 по телефонам:

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Основоположниками эпидуральной анестезии
принято считать J.SicardиF.Cathelin,
которые независимо друг от друга в 1901
г. опубликовали результаты введения
раствора кокаина черезhiatussacralis(каудальная анестезия).
В том же годуTuffierпопытался
выполнить эпидуральную анестезию в
поясничном отделе, но потерпел неудачу.
В 1906 г.G.Forestierуспешно решил эту задачу, применив
предложенный им прием «утраты
сопротивления» – (см. ниже). Однако, только
благодаря многочисленным работам
итальянского хирургаDogliottiв 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия
завоевала заслуженную популярность.
Следующими знаковыми событиями в
развитии метода слало предложениеE. B.Yuohyв 1944 году специальной иглы для катетеризации
иJ.A.Lee(1960) – маркированной иглы, позволяющей
четко определять глубину ее введения.

В СССР первые эпидуральную анестезию
выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем
в нашей стране этот метод обезболивания
развивался слабо из-за отсутствия
специального инструментария и дефицита
амидных анестетиков. Авторы могут
засвидетельствовать, что даже в 70-80-х
годах наши хирурги, интересовавшиеся
этим методом, вынуждены пользоваться
самодельными иглами Туохи, а в качестве
катетеров использовать изоляцию от
телефонных проводов. Немаловажное
значение сыграло так же директивное
направление на выполнение всех операций
только под местной инфильтрационной
анестезией по методу А.В.Вишневского,
господствовавшее в нашей стране до
середины 70-х годов ХХ века и авторитет
С.С.Юдина, являвшегося страстным
пропагандистом спинномозговой анестезии.

Сущность методасостоит во введении
местного анестетика в эпидуральное
(перидуральное) клетчаточное пространство,
расположенное между задней стенкой
позвоночного канала и твердой мозговой
оболочкой. В эпидуральном пространстве
располагаются задние корешки спинного
мозга, вышедшие за пределы твердой
мозговой оболочки. Контактируя с ними
анестетик отключает болевую чувствительность
при сохранении двигательных функций,
обеспечиваемых передними корешками.
При спинномозговой анестезии, в отличие
от эпидуральной, блокируются как
передние, так и задние корешки спинного
мозга, за счет чего развивается анестезия
и миоплегия.

Глубина эпидурального пространства у
взрослых в поясничном отделе составляет
3-5 мм. Поскольку распространение
анестетика в клетчаточном пространстве
происходит хуже, чем в субарахноидальном
пространстве при спинномозговой
анестезии, приходится вводить большие
количества анестетика (20 -30 мл на одно
введение), иногда в несколько межпозвоночных
промежутков.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Показания:

• Операции на органах грудной клетки,
  брюшной полости, урологические,
  гинекологические вмешательства,
  операции на нижних конечностях

• Операции у больных с высоким
  анестезиологическим риском (ожирение,
  заболевания сердечно-сосудистой,
  дыхательной систем, заболевания печени
  и почек, пожилой и старческий возраст,
  «полный желудок»).

• Компонент сочетанного обезболивания,
  обеспечивающий блокаду болевой
  импульсации

• Послеоперационное обезболивание

• Обезболивание при тяжелых сочетанных
  травмах с переломами ребер, таза, костей
  нижних конечностей

• Лечение пареза кишечника при перитоните,
  остром панкреатите

• Борьба с хроническим болевым синдромом
  у онкологических больных

• Компонент терапии астматического
  статуса

Абсолютные противопоказания к
эпидуральной анестезии:

• Гнойно-воспалительные заболевания в
  области предполагаемой пункции

• Некоррегированная гиповолемия и шок

• Сепсис

• Нарушения свертывания крови (опасность
  эпидуральной гематомы)

• Повышенное внутричерепное давление

• Непереносимость местных анестетиков

• Нежелание больного подвергаться этому
  виду анестезии

Относительные противопоказания к
эпидуральной анестезии:

• Деформация позвоночника, затрудняющая
  пункцию

• Заболевания нервной системы

• Гиповолемия

• Артериальная гипотензия

• Эпидуральное введение наркотических
  анальгетиков повышает риск несостоятельности
  анастомозов у больных с высоким риском
  этого осложнения (онкология)

Эпидуральная анестезия: преимущества и недостатки

Фото: Иван Вислов

16 октября во многих странах мира отмечается День анестезиолога. В этот день в 1846 году дантист Уи льям Мо ртон провел операцию по удалению челюстной опухоли с применением первого наркоза – диэтилового эфира. До этого момента хирургические вмешательства производились практически без обезболивания.

В современной медицине технологии анестезии шагнули далеко вперед, а ее эффекты и последствия широко изучены. Эпидуральная анестезия впервые была описана в 20-х годах прошлого века. Но применяющиеся средства приводили к серьезным осложнениям. Поэтому долгое время этот вид анестезии не практиковался. Все изменилось только тогда, когда были синтезированы новые вещества – новокаин, ксилокаин, тримекаин и бупивакаин.

Сейчас эпидуральную анестезию многие считают одним из самых результативных способов обезболивания из числа всех, которые имеются в распоряжении анестезиологов. Эффект тотального обезболивания достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство. Специальная игла с местным анестетиком вводится в оболочку, которая окружает спинной мозг, что обеспечивает стойкое обезболивающее действие и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия достаточно часто применяется в общей хирургии и акушерстве. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что увеличивает возможности ее клинического применения.

Преимуществами такого вида анестезии можно считать:

• сохранение сознания и относительной двигательной активности во время вмешательства;

• отсутствие общего влияния анестетика на организм;

• относительная «стабильность» сердечнососудистой системы;- масштабный обезболивающий эффект;

• отсутствие раздражения верхних дыхательных путей;

• отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;

• возможность продлить действие анестезии на большой период.

Но, как у любого вмешательства в организм, у эпидуральной анестезии есть свои побочные эффекты. При таком виде обезболивания повышается риск травматизации эпидуральных вен, большая доза вещества может привести к возникновению судорог, в некоторых случаях возникают сильные и продолжительные постпункционные головные боли из-за подтекания спинномозговой жидкости. Также возможные и различные повреждения во время операции – травматизация иглой или катетером, эпидуральная гематома, отрыв катетера, абсцесс, различные аллергические реакции.

Абсолютными противопоказаниями для проведения эпидуральной анестезии являются воспаления в области, где необходимо пунктировать, различные инфекционные заболевания, нарушение свертываемости крови, патологии позвоночника, низкое артериальное давление, аритмия сердца.

Эпидуральная анестезия – достаточно сложный тип вмешательства. Поэтому она применяется лишь в определенных случаях – во время преждевременных родов, при дискоординации родовых сил, в случае высокого артериального давления, при аллергии на средства для внутривенного наркоза. В случае соблюдения правил подготовки и проведения эпидуральной анестезии побочные эффекты от нее минимальны.

Спинальная анестезия – Spinal anaesthesia

Форма нейроаксиальной регионарной анестезии

Спинальная анестезия (или спинномозговая анестезия ), также называемая спинным блоком , субарахноидальное блок , интрадуральный блок и интратекальное блок , является одной из форм нейроаксиальной региональной анестезии с участием инъекции в виде местного анестетика или опиоида в субарахноидальное пространство , как правило , через тонкую иглу , как правило , 9 см (3,5 дюйма) в длину. Это безопасная и эффективная форма анестезии, выполняемая анестезиологами, сертифицированными помощниками анестезиологов и медсестрами-анестезиологами, которая может использоваться в качестве альтернативы общей анестезии, обычно при операциях на нижних конечностях и операциях ниже пупка. Местный анестетик с введением опиоида в спинномозговую жидкость или без него обеспечивает местную анестезию: истинную анальгезию, моторную, сенсорную и вегетативную (симпатическую) блокаду. Введение анальгетиков (опиоид, агонист альфа2-адренорецепторов) в спинномозговую жидкость без местного анестетика вызывает местно-регионарную анальгезию: заметно снижает болевые ощущения (неполное обезболивание), некоторую вегетативную блокаду (парасимпатические сплетения), но не сенсорный или моторный блок. Местная анестезия, в основном из-за отсутствия моторного и симпатического блока, может быть предпочтительнее местной анестезии в некоторых условиях послеоперационного ухода. Кончик спинной иглы имеет острие или небольшой скос . Недавно стали доступны иглы для карандашей (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx и другие).

Показания

Спинальная анестезия – это широко распространенный метод, применяемый самостоятельно или в сочетании с седацией или общей анестезией . Чаще всего он используется для операций ниже пупка, однако в последнее время его применение распространилось на некоторые операции над пупком, а также для послеоперационной анальгезии. Процедуры с использованием спинномозговой анестезии включают:

Спинальная анестезия – это метод выбора для кесарева сечения, поскольку он позволяет избежать общей анестезии и риска неудачной интубации (что, вероятно, намного ниже, чем широко цитируемый 1 случай из 250 у беременных женщин). Это также означает, что мать находится в сознании, а партнер может присутствовать при рождении ребенка. Послеоперационная анальгезия от интратекальных опиоидов в дополнение к нестероидным противовоспалительным средствам также хороша.

Спинальная анестезия является благоприятной альтернативой для пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ , когда место операции поддается спинальной блокаде, поскольку она позволяет избежать возможных респираторных последствий интубации и вентиляции. Это также может быть полезно, когда хирургическое поле подвержено спинальной блокаде, у пациентов, у которых анатомические аномалии могут очень затруднить интубацию трахеи .

У педиатрических пациентов спинальная анестезия особенно полезна для детей с затрудненными дыхательными путями и для тех, кто плохо подходит для эндотрахеальной анестезии, например, при повышенном респираторном риске или наличии полного желудка.

Это также может быть использовано для эффективного лечения и предотвращения боли после хирургических вмешательств, особенно в области грудной клетки, брюшной полости и таза, а также ортопедических процедур нижних конечностей.

Противопоказания.

Перед проведением спинальной анестезии важно провести тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться в отсутствии абсолютных противопоказаний и минимизировать риски и осложнения. Хотя противопоказания встречаются редко, ниже приведены некоторые из них:

• Отказ пациента
• Местная инфекция или сепсис в месте инъекции
• Нарушения свертываемости крови , тромбоцитопения или системная антикоагуляция (вторично по отношению к повышенному риску эпидуральной гематомы позвоночника )
• Тяжелый стеноз аорты
• Повышенное внутричерепное давление
• Космические поражения головного мозга
• Анатомические нарушения позвоночника
• Гиповолемия, например, после массивного кровотечения, в том числе у акушерских пациентов
• Аллергия

Относительное противопоказание

• Синдром Элерса-Данлоса или другие расстройства, вызывающие резистентность к местной анестезии.

Риски и осложнения

Осложнения спинальной анестезии могут быть результатом физиологического воздействия на нервную систему, а также могут быть связаны с техникой размещения. Большинство общих побочных эффектов незначительны, разрешаются самостоятельно или легко поддаются лечению, в то время как серьезные осложнения могут привести к более серьезным и стойким неврологическим повреждениям и, в редких случаях, к смерти. Эти симптомы могут возникать сразу после введения анестетика или до 48 часов после операции.

Общие и незначительные осложнения включают:

• Легкая гипотензия
• Брадикардия
• Тошнота и рвота
• Преходящие неврологические симптомы (боль в пояснице с болью в ногах)
• Головная боль после дуральной пункции или постспинальная головная боль – связана с размером и типом использованной спинномозговой иглы. В метаанализе 2020 года сделан вывод о том, что рекомендуется использовать атравматическую иглу для подкожных инъекций 26-G, чтобы снизить риск развития ППГ.

Серьезные и необратимые осложнения возникают редко, но обычно связаны с физиологическим воздействием на сердечно-сосудистую систему и неврологическую систему или когда инъекция была случайно произведена не в том месте. Ниже приведены некоторые серьезные осложнения:

Техника

Независимо от используемого анестетика (лекарства) желаемый эффект заключается в блокировании передачи афферентных нервных сигналов от периферических ноцицепторов . Сенсорные сигналы от этого места блокируются, что устраняет боль. Степень блокады нейронов зависит от количества и концентрации применяемого местного анестетика и свойств аксона . Сначала блокируются тонкие немиелинизированные С-волокна, связанные с болью, в то время как толстые, сильно миелинизированные моторные нейроны А-альфа блокируются умеренно. В последнюю очередь блокируются сильно миелинизированные мелкие преганглионарные симпатические волокна. Желаемый результат – полное онемение области. Ощущение давления допустимо и часто возникает из-за неполной блокады более толстых механорецепторов А-бета. Это позволяет проводить хирургические процедуры без болезненных ощущений для человека, проходящего процедуру.

Некоторые седации иногда предоставляются , чтобы помочь пациенту расслабиться и скоротать время во время процедуры, но при удачной спинальной анестезии операция может быть выполнена с пациентом бодрым.

Анатомия

При спинальной анестезии игла вводится мимо твердой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство и между поясничными позвонками. Чтобы попасть в это пространство, игла должна пройти через несколько слоев ткани и связок, включая надостную связку, межостистую связку и желтую связку. Поскольку спинной мозг ( conus medullaris ) обычно находится на уровне L1 или L2 позвоночника, иглу следует вводить ниже этого уровня между пространством L3 и L4 или пространством L4 и L5, чтобы избежать повреждения спинного мозга.

Позиционирование

Расположение пациента важно для успеха процедуры и может повлиять на распространение анестетика после введения. Используются 3 различных положения: сидя, лежа на боку и лежа. Чаще всего используются сидячая и боковая позы для лежачего положения.

Сидение. Пациент сидит прямо на краю стола для осмотра, спиной к врачу, ноги свисают с края стола, а ступни опираются на табурет. Пациентам следует повернуть плечи и верхнюю часть спины вперед.

Боковой пролежень – в этом положении пациент лежит на боку, спиной к краю кровати и лицом к врачу. Пациенту следует согнуть плечи и ноги и прогнуть поясницу.

Лежа на животе. Пациент лежит лицом вниз и спиной вверх в положении складного ножа.

Ограничения

Спинальная анестезия обычно ограничивается процедурами, затрагивающими большинство структур ниже верхней части живота . Введение спинальной анестезии на более высоких уровнях может повлиять на способность дышать, парализуя межреберные дыхательные мышцы или даже диафрагму в крайних случаях (так называемый «высокий позвоночник» или «тотальный позвоночник», при котором теряется сознание). а также способность организма контролировать частоту сердечных сокращений с помощью волокон сердечного ускорителя. Кроме того, инъекция спинномозговой анестезии выше уровня L1 может вызвать повреждение спинного мозга и поэтому обычно не проводится.

Отличия от эпидуральной анестезии

Схематический рисунок, показывающий принципы спинальной анестезии.

Эпидуральная анестезия – это метод, при котором местный анестетик вводится через катетер, помещенный в эпидуральное пространство . Этот метод похож на спинальную анестезию, поскольку оба являются нейроаксиальными , и эти два метода можно легко спутать друг с другом. Различия включают:

• Спинальный анестетик доставляет лекарство в субарахноидальное пространство и в спинномозговую жидкость , позволяя ему воздействовать непосредственно на спинной мозг. Эпидуральная анестезия доставляет лекарства за пределы твердой мозговой оболочки (вне спинномозговой жидкости ) и оказывает основное воздействие на нервные корешки, выходящие из твердой мозговой оболочки на уровне эпидуральной анестезии, а не на сам спинной мозг.
• Спинальный канал вызывает глубокий блок всех моторных и сенсорных функций ниже уровня инъекции, тогда как эпидуральная анестезия блокирует “ полосу ” нервных корешков вокруг места инъекции, с нормальной функцией выше и близкой к нормальной функции ниже уровня блокировки. .
• Доза, вводимая при эпидуральной анестезии, больше и составляет около 10–20 мл по сравнению с 1,5–3,5 мл при спинальной анестезии.
• При эпидуральной анестезии может быть установлен постоянный катетер, который позволяет повторно вводить инъекции, в то время как спинномозговой почти всегда является однократным. Поэтому спинальная анестезия чаще используется для более коротких процедур по сравнению с процедурами, требующими эпидуральной анестезии.
• Начало обезболивания составляет примерно 25–30 минут при эпидуральной анестезии и примерно 5 минут при спинальной анестезии.
• Эпидуральная анестезия часто не вызывает такого значительного нервно-мышечного блока, как спинномозговая, если только не используются специальные местные анестетики, которые блокируют двигательные волокна так же легко, как сенсорные нервные волокна.
• Эпидуральная анестезия может проводиться в шейный , грудной или поясничный отделы, в то время как инъекция в позвоночник должна быть ниже L2, чтобы избежать прокола спинного мозга.

Вводимые вещества

Бупивакаин (маркаин) является наиболее часто используемым местным анестетиком, хотя также можно использовать лидокаин ( лигнокаин ), тетракаин , прокаин , ропивакаин , левобупивикаин , прилокаин или цинхокаин . Обычно для улучшения блока и облегчения послеоперационной боли добавляют опиоиды , например, морфин , фентанил , диаморфин и бупренорфин . Неопиоиды, такие как клонидин или адреналин, также могут быть добавлены для увеличения продолжительности обезболивания (хотя клонидин может вызывать гипотензию). В Соединенном Королевстве с 2004 года Национальный институт здравоохранения и передового опыта рекомендует дополнять спинальную анестезию при кесаревом сечении интратекальным диаморфином, и теперь эта комбинация является модальной формой анестезии по этому показанию в этой стране. В Соединенных Штатах морфин используется для кесарева сечения с той же целью, поскольку диаморфин (героин) не используется в клинической практике в США.

Баричность относится к плотности вещества по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости человека . Баричность используется в анестезии для определения того, как конкретное лекарство будет распространяться в интратекальном пространстве. Обычно выбирается гипербарический (например, гипербарический бупивакаин), поскольку его распространение может эффективно и предсказуемо контролировать анестезиолог, наклоняя пациента. Гипербарические растворы делают более густыми, добавляя в смесь глюкозу .

Баричность является одним из факторов, определяющих распространение спинального анестетика, но эффект добавления растворенного вещества к растворителю, т.е. сольватация или растворение , также влияет на распространение спинального анестетика. При спинальной анестезии тетракаином было обнаружено, что скорость начала обезболивания была быстрее, а максимальный уровень обезболивания был выше с 10% раствором глюкозы, чем с 5% раствором глюкозы для спинномозговой анестезии. Кроме того, количество необходимого эфедрина было меньше у пациентов, получавших 5% раствор глюкозы. В другом исследовании, на этот раз с 0,5% бупивакаином, средняя максимальная степень сенсорного блока была значительно выше с 8% глюкозы (T3.6), чем с 0,83% глюкозы (T7.2) или 0,33% глюкозы (T9.5). Также скорость начала сенсорного блока на Т12 была самой быстрой при растворах, содержащих 8% глюкозы.

История

Первая спинальная анальгезия была проведена в 1885 году Джеймсом Леонардом Корнингом (1855–1923), неврологом из Нью-Йорка. Он экспериментировал с кокаином на спинномозговых нервах собаки, когда случайно проколол твердую мозговую оболочку .

Первую плановую спинальную анестезию при хирургической операции у человека провел Август Бир (1861–1949) 16 августа 1898 года в Киле , когда он ввел 3 мл 0,5% раствора кокаина 34-летнему рабочему. После использования его на 6 пациентах он и его помощник вводили кокаин друг другу в позвоночник . Его рекомендовали при операциях на ногах, но отказались от него из-за токсичности кокаина.

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка

противопоказания, риски, последствия — www.wday.ru

Миф 1. П

осле эпидуральной анестезии может парализовать

Частично это все-таки правда. 

«В норме так быть не может: от эпидурального пространства до спинного мозга очень далеко», — говорит Татьяна Трубина. 

Исключение составляют лишь те случаи, когда процедуру проводит непрофессионал. В нашей стране таких инцидентов не зафиксировано. А вот в Израиле женщина судилась с больницей: после введения спинальной анестезии у нее парализовало ноги. Как показала независимая диагностика, виноват был анестезиолог — выбрал неправильное место введения анестетика, вколов его выше, чем нужно. Был задет спинной мозг. 

Миф 2. Этот вид обезболивания негативно сказывается на ребенке 

Принято считать, что все, что попадает в организм матери, она делит с малышом. Но не в этом случае. 

«Нет, на ребенке это никак не сказывается, поскольку введенные местные анестетики действуют только в эпидуральном пространстве, а в общий кровоток поступают в незначительной концентрации. Кроме того, все эти препараты для ребенка совершенно безвредны», — объясняет эксперт. 

Миф 3. Анестезия может не подействовать

Такие страшилки можно частенько встретить на англоязычных сайтах — мамочки рассказывают, как кесарево сечение им делали практически вживую из-за несработавшей анестезии. И это не миф. 

«Да, такое бывает. Это связано с тем, что иногда сложно технически правильно провести обезболивание (например, из-за того, что ограничен доступ в эпидуральное пространство). Однако процент таких случаев мал», — говорит эксперт. 

Миф 4. В роддомах много плохих анестезиологов — по пять раз вводят иглу, пока попадут в нужное место

«Успех любой инвазивной процедуры (то есть той, которая предполагает проникновение в организм человека через кожу или слизистые оболочки) зависит прежде всего от опыта врача. Однако, если технически сложно получить доступ к эпидуральному пространству, несколько попыток может потребоваться и опытному анестезиологу. То есть основным моментом в данном случае являются не навыки доктора, а анатомические особенности пациента», — уверена Татьяна Трубина. 

Белорусское общество анестезиологов-реаниматологов | Спинальная анестезия

Существуют противопоказания к выполнению спинальной анестезии. Сюда можно отнести и отказ самого пациента от выполнения данного типа анестезии. Другие основные причины связаны с повышенным риском развития осложнений от этой методики. К ним относятся инфекции в месте инъекции анестетика, повышенное внутричерепное давление (опухоль, тромб, повышенное количество спинномозговой жидкости) и проблемы со свертывающей системой крови. Все они крайне редки.

При спинномозговой анестезии анестезиолог, прежде всего, наладит мониторинг за вашим состоянием (ЭКГ, артериальное давление манжетой, пульсоксиметрия) и обеспечит внутривенный доступ. Затем пациент либо ложится на бок, либо садится на край операционного стола. Если вы лежите, вас попросят согнуть ноги в коленях и максимально привести их к туловищу. Если вы сидите, необходимо максимально подвести подбородок к шее и согнуть спину. В любом случае медсестра или помощник анестезиолога помогут вам принять правильное положение и сохранить его, по возможности, до конца процедуры.

Затем анестезиолог прощупает костные выступы на спине, чтобы выбрать необходимый уровень для проведения иглы. Наиболее часто это место посередине на 4-5 см ниже талии. После этого анестезиолог обрабатывает руки, одевает стерильные перчатки и халат. Затем обрабатывает небольшой участок в середине спины, где будет произведена пункция, используя антисептический раствор (который обычно холодный), после чего обкладывает окружающую кожу стерильной тканью.

Следующим шагом является введение иглы, в течение которого пациент должен принять соответствующую позу и сохранить ее насколько это возможно.  Анестезиолог сначала  сделает инъекцию с местным анестетиком в область, где будет введена спинальная игла.  Затем спинальной иглой доктор делает в намеченной точке укол  и медленно проводит её между позвонками в направлении спинного мозга, проходя при этом кожу, подкожную клетчатку, связки и твердую мозговую оболочку.

Прокол твердой мозговой оболочки при продвижении спинальной иглы ощущается анестезиологом в виде «провала».

Анестезиолог убеждается в правильности расположения кончика спинальной иглы. Конец спинальной иглы должен находиться в субарахноидальном пространстве, которое заполнено спинномозговой жидкостью. Критерием верного расположения спинальной иглы является истекание из канюли ликвора. После этого вводится раствор местного анестетика.

После удаления иглы можно немного переместиться. Если вы сидели, то приблизительно через 30 секунд анестезиолог поможет вам прилечь. Если вы лежали, то продолжаете лежать. Можно выпрямить ноги и шею. В течение следующих нескольких минут развивается глубокое онемение и слабость в нижней части тела.

Непосредственные осложнения спинномозговой анестезии включают повреждение нерва от иглы, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Шанс того, что блок не разовьется, составляет около 1% или меньше. Чаще всего это зависит от того насколько часто ваш анестезиолог выполняет спинальные блоки.

Отдаленные осложнения спинальной анестезии включают в себя 1%-ную вероятность сильной головной боли. Так называемая постпункционная головная боль является необычной, потому что она возникает, когда пациент сидит или стоит, и полностью исчезает в положении лежа. Для такой головной боли необходимо специальное лечение.

Одно из редких осложнений – сдавление спинного мозга сгустком крови или абсцесс в позвоночном канале. Несколько более распространенной жалобой является раздражение нерва (синдром корешкового раздражения). Пациенты сообщают о жгучей боли в ногах. К счастью, боль уходит без какого-либо лечения.

Местная анестезия в ветеринарной практике (спектр применения, показания и противопоказания, техника, дозировки)

Автор: Каменева А. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Областной ветеринарный центр «Квина», Ветеринарный центр МедВет.

Актуальность темы

Применение местной анестезии в первую очередь направлено на уменьшение негативного воздействия общей анестезии, снижение доз в/в анестетиков, уменьшение боли в послеоперационном периоде. К противопоказаниям относят только индивидуальную непереносимость и повреждения кожи в месте введения. Анестезия местная (anaesthesia localis) – искусственно вызванное, обратимое угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь – тактильная чувствительность, а также чувство давления.

Цель

Осветить простоту и необходимость применения местной анестезии, исходя из литературных данных, а также собственных результатов.

Методы

Местная анестезия подразделяется на:

– терминальную (анестезию поверхности органа);

– инфильтрационную (пропитывание анестетиком тканей);

– регионарную: паравертебральную, межреберную, стволовую, сакральную, анестезию челюстной области;

– спинномозговую (субарахноидальную);

– перидуральную (эпидуральную);

– внутрикостную;

– внутривенную регионарную;

– анестезию поперечного сечения.

Материалы


Для проведения местной анестезии в первую очередь требуются анестетик, инъекционные иглы (для мелких животных), спинальные иглы (для крупных животных), эпидуральные катетеры.

Используемые в настоящее время анестетики являются химическими производными кокаина, растительного алкалоида. Уже к 1960 г. был изобретен аналог лидокаина. При выборе анестетика необходимо ориентироваться на его свойства. Не меньшее значение имеет и цена (лидокаин в десятки раз дешевле бупивакаина и ропивакаина). Зная особенности действующего вещества, можно сделать правильный выбор или подобрать верную комбинацию и сочетать препараты.

Свойства местных анестетиков

Местом действия анестетика является липидная оболочка нервных клеток, поэтому важной характеристикой является растворимость в жирах, которая определяет активность вещества. Другой интересный показатель – рКа, чем ближе эта цифра к физиологическому рН, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. В щелочной среде адреналин нестабилен, поэтому содержащие его анестетики (ультракаин, убистезин) имеют рН около 4-5, следовательно, они начинают работать медленнее, чем анестетики, в которые адреналин добавляют непосредственно перед работой. Аналогичная проблема возникает при обезболивании воспаленных участков (где величина рН низкая), там для развития эффекта требуется больше времени. Подщелачивание раствора (0,2 мл 5%-ного натрия бикарбоната на 2 мл 1%-ного лидокаина) ускоряет начало действия, удлиняет его продолжительность и уменьшает боль при подкожном введении.

Добавление адреналина усиливает вазоконстрикцию, абсорбция анестетика уменьшается, а длительность его действия увеличивается, но это актуально только для анестетиков короткого действия (лидокаин), в отношении бупивакаина и ропивакаина это малоэффективно. Закономерно, что для кошек дозы анестетика обычно ниже, т. к. токсический эффект достигается раньше, а период действия меньше.

Токсичность и влияние на организм

Сердечно-сосудистая система: передозировка лидокаином вызывает аритмии и депрессию кровообращения; попадание ропивакаина в кровяное русло приводит к АВ-блокаде, желудочковым аритмиям и судорогам. Дыхательная система: лидокаин устраняет рефлекторный бронхоспазм, к апноэ может привести блокада межреберных нервов. ЦНС: токсичность слабо выражена из-за предварительной седации. Иногда могут быть мышечные подергивания (особенно во время введения).

Техника выполнения

Эпидуральная анестезия





Показания (операции на тазовых конечностях, хвосте, тазовой и брюшной полостях). Препарат: лидокаин 2%-ный в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от области проведения вмешательства. Если операции на хвосте или тазовых конечностях, достаточно 2-3 мг/кг, если проводится овариогистерэктомия или диагностическая лапаротомия, дозы увеличивают до 4 мг/кг. Бупивакаин/ропивакаин из расчета 2-3 мг/кг. Общий объем препарата не должен превышать 1,5 мл для кошки и 10 мл для собаки. Для введения анестетика возможно применение обычных игл (для мелких животных) или спинальных. Размер иглы выбирают в зависимости от размера и упитанности животного. Лучший тест на проникновение в эпидуральное пространство – это характерное потрескивание при прохождении желтой связки и потеря сопротивления при введении раствора. Отсутствие болевой чувствительности тазовых конечностей и зияние ануса через 5-10 мин после введения препарата свидетельствуют об успешном проведении анестезии. При выполнении кесарева сечения эффективно добавлять к анестетику налбуфин из расчета 0,25 мг/кг. Применение эпидурального катетера необходимо при операции длительностью более 3-4 часов или при высокой степени болевого синдрома в послеоперационный период. Также благодаря катетеру возможно проведение высокой эпидуральной анестезии при операции на органах грудной клетки.

Пример анестезиологического протокола:

1) Кошка (унилатеральная мастэктомия + овариогистерэктомия) вес 4 кг, 7 лет. Анестезиологический риск 2-й степени.

Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.

Премедикация: антибиотик, НПВП.

Седация: пропофол 6 мг/кг.

Эпидуральная анестезия: налбуфин 1 мг + лидокаин 3,5 мг/кг (0,7 мл 2%-ный лидокаин).

Дополнительно: золетил из расчета 1-2 мг/кг.

Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.

2) Собака (ампутация тазовой конечности) вес 25 кг, 3 года.

Анестезиологический риск 2-3-й степени.

Ожидаемая степень боли: от умеренной до

тяжелой.

Премедикация: антибиотики, ранняя анальгезия опиатами.

Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.

Эпидуральная анестезия: катетер L7-S1 до L5, бупивакаин 1,5 мг/кг (7,5 мл 0,5%-ного

раствора)

Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ

или золетил.

Послеоперационный период: опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг.

Блокада плечевого сплетения

Показания: операции на грудной конечности ниже уровня локтя
Препарат выбора: лидокаин или бупивакаин

Перед проведением блокады животное должно быть хорошо седировано. Для введения анестетика используют спинальные иглы размером от 21G до 18G, иглу вводят медиальнее плечевого сустава на 2-3 см, но латеральнее ребра параллельно позвоночнику. Некоторые авторы рекомендуют после введения иглы на ½ изменить угол более дорсально. Необходимо убедиться, что не повреждены сосуды, после чего вводится анестетик, дозу которого лучше распределять на нескольких уровнях. В связи с тем что плечевое сплетение и связанные с ним нервы занимают обширное пространство, дозу анестетика разводят NaCl на 50% для увеличения объема раствора. Потеря чувствительности происходит в течение 10-20 мин идлится около 2-4 часов. Полное восстановление наступает через 6 часов. Блокада плечевого сплетения – достаточно эффективный и безопасный метод, но могут возникнуть проблемы с длительным периодом ожидания эффекта особенно у собак с ожирением.

Анестезиологический протокол: собака (ампутация запястья) вес 15 кг, возраст 10 мес.

Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.

Анестезиологический риск 2-й степени.

Премедикация: антибиотики, НПВП.

Седация: опиаты + медетомидин 10-30 мкг/кг + пропофол 6 мг/кг.

Блокада плечевого сплетения: бупивакаин 0,5%-ный 2 мг/кг (30 мг = 6 мл, развести до 12 мл NaCl).

Дополнительно: если катетер установлен верно – ничего, если анестезия неадекватная – газ или золетил.

Послеоперационная анальгезия: опиоиды при необходимости.

Блокада межреберных нервов

Показания: снятие боли во время и после торакотомии, наличие плеврального дренажа, переломы ребер. Блокада позволяет минимизировать количество системных анальгетиков, которые способны угнетать дыхание. Инъекция позволяет обезболить участок в два межреберных промежутка. Суммарная доза от всех инъекций анестетика не должна превышать общей дозы на вес животного.

Препарат выбора: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.

Целесообразно применять данную блокаду после торакотомии или до операции в случае длительного ожидания. Обычно выраженной седации не требуется и достаточно обезболивания. Анестетик вводят в два промежутка каудальнее и в два промежутка дорсальнее области разреза. Препарат быстро всасывается в кровь, поэтому не стоит превышать дозу 1,5 мг/кг в сумме на всю блокаду. При введении может возникнуть чувство жжения, для уменьшения неприятных ощущений анестетик можно разводить NaCl. Еще один способ снизить боль и улучшить экскурсию грудной клетки – интраплевральная анестезия. Анестетик вводится по дренажным трубкам в дозе 1,5 мг/кг в течение 1-2 мин, после чего лучше положить животное на бок, где располагается разрез. Вероятно, эффект достигается из-за ретроградной блокады межреберных нервов. Перед введением раствора необходимо провести аспирацию жидкости и воздуха.

Анестезиологический протокол: собака доберман, торакотомия по поводу резекции доли легкого (абсцесс), возраст 3 г, вес 37 кг.

Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.

Премедикация: атропин, опиаты.

Седация: миорелаксанты (если доступны).

Анестезия: кетамин (или золетил), пропофол, высокая эпидуральная анестезия.

Послеоперационный период: блокада межреберных нервов – ропивакаин 1,5 мг/кг (5,5 мл 1%-ного раствора) по 1,1 мл в каждый из 5 межреберных промежутков.

Интраплевральная блокада: (после того как животное проснется) 5,5 мл ропивакаина до 10 мл NaCl каждые 8 часов в течение 24-36 часов + опиаты.

Ретробульбарная блокада

Применение: операция на глазном яблоке, удаление глазного яблока.

Препарат выбора: лидокаин (+ адреналин, новокаин 0,5%-ный).

Данную блокаду часто комбинируют с инфильтрационной анестезией верхнего и нижнеговека. Примечательна эта анестезия тем, что к раствору лидокаина очень удобно добавлять адреналин, это значительно снижает кровотечение в месте разреза и продлевает блокаду. При выполнении ретробульбарной блокады есть риск повредить глазное яблоко и попасть в субарахноидальное пространство, что может привести к брадикардии и остановке дыхания. Лидокаин вводится из расчета 4 мг/кг, некоторые авторы разбавляют его 0,5%-ным новокаином + адреналин. В ретробульбарное пространство вводят порядка 1-2 мл раствора, остальное используют для инфильтрационной анестезии. Иглу вводят параллельно глазному яблоку, а потом меняют угол медиально к центру. Существует также методика четырех точек, когда препарат вводят в равных четвертях. Вкол осуществляют через кожу, а раствор вводят в заглазничное пространство. Если развивается мидриаз – это признак успешного блока.

Анестезиологический протокол: собака кокер-спаниель, 3 мес., вес 4 кг.

Ретробульбарная блокада: лидокаин 4 мг/кг (0,8 мл лидокаина, до 4 мл новокаином 0,5%-ным + адреналин 0,1 мл)

Выводы

Таким образом, при качественном выполнении местного обезболивания возможно снизить дозы общего анестетика, а порой и ограничиться только гипнотическими средствами, улучшить состояние животного после операции, а значит, сократить реабилитацию. Применение местных анестетиков несущественно удорожает стоимость операции, зато поднимает имидж клиники и позволяет выполнять больший спектр операций. Выражаю благодарность всей операционной бригаде и отделению реабилитации, без этих людей совершенствовать свою работу невозможно, мы одна команда!

(Вилковыский И. Ф., Чернявская А. В., Плярпа И. А., Масалов В. В., Гекова Н., Смирнова Ю.)
Список использованной литературы:

1. Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia
2. Small Animal Anesthesia Rotation Handout April 2011© Michigan State University Veterinary Teaching Hospital.
3. Veterinary pain management. Second edition. James S. Gaynor; William W. Muir.
4. Клиническая анестезиология. Дж. Эдвард Морган-мл.; Мэгид С. Михаил.
5. Anesthesia and Analgesia proceedings 378, 16 may 2009.
6. Анестезиология и анальгезия мелких домашних животных. Г. Л. Кэрролл.
7. Местная анестезия. Майкл Малрой, 2-е издание 2005 г.

Эпидуральное ведение, эпидуральная анестезия, эпидуральная анестезия, торакальная эпидуральная анестезия, поясничная эпидуральная анестезия, региональная анестезия

Эпидуральное ведение

Также известен как: эпидуральная анестезия, эпидуральная анестезия, торакальная эпидуральная анестезия, поясничная эпидуральная анестезия, региональная анестезия

1. Описание проблемы

Что нужно знать каждому врачу

Эпидуральная анестезия широко используется в анестезиологической практике из-за снижения послеоперационной заболеваемости и смертности, которые она может вызвать.Многие из этих преимуществ могут соответствовать пациентам интенсивной терапии. Рекомендации по противопоказаниям к эпидуральной анальгезии хорошо известны в анестезиологической практике, но, похоже, существует мало доказательств или рекомендаций по применению эпидуральной анестезии в отделениях интенсивной терапии. Было показано, что эпидуральная анальгезия улучшает раннее возвращение к передвижению, глубокое дыхание, функцию кишечника и кашель после абдоминальной хирургии.

Несколько рандомизированных исследований подтверждают использование эпидуральной анестезии в послеоперационных торакальных и абдоминальных пациентах по сравнению с внутривенными опиатами.Исследования также продемонстрировали сокращение времени экстубации, снижение тахикардии, уменьшение ишемии миокарда, меньшее количество ИМ и сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице.

Установка эпидурального катетера позволяет вводить местную анестезию и опиаты близко к дерматомам операционного поля. Это позволяет максимально обезболивать, используя относительно небольшие дозы в том месте, где болевые волокна входят в спинной мозг. Оказавшись на месте, эпидуральная анестезия снизит потребность в опиатах, улучшит моторику кишечника и уменьшит респираторные проблемы, а также вызовет меньшую сонливость.

Показания к эпидуральной анестезии (ЭА) в отделении интенсивной терапии включают тупую травму с переломами ребер или без них, грудную, абдоминальную, ортопедическую и сосудистую хирургию, а также нехирургические проблемы, такие как трудноизлечимая стенокардия и острый панкреатит.

Клинические особенности

Эпидуральная анальгезия – это фармакологический подход к обезболиванию, который следует учитывать после соответствующей оценки боли пациента. В сочетании с другими фармакологическими средствами и нефармакологическими вмешательствами пациенты могут добиться лучшего контроля боли, уменьшения страданий и беспокойства и улучшения физиологических результатов.Внедрение комплексных планов обезболивания у этой популяции пациентов может привести к улучшению результатов и сокращению продолжительности пребывания как в отделении интенсивной терапии, так и, следовательно, в больнице в целом.

Ключевые точки управления

При рассмотрении вопроса об эпидуральной анальгезии важен правильный выбор пациентов. Пациенты отбираются на основе оценки, включающей общий статус пациента, риски, преимущества, показания и противопоказания к эпидуральной анальгезии.

Антикоагулянтная терапия, когда-то считавшаяся относительным противопоказанием к использованию эпидуральной анальгезии, стала предметом внимания Американского общества региональной анестезии и медицины боли (ASRA), которое опубликовало консенсусные заявления относительно регионарной анестезии и антикоагуляции. Эти утверждения представляют безопасность, эффективность и риски нейроаксиальной анестезии и обезболивания, основанные на времени введения иглы и удаления катетера в зависимости от времени введения антикоагулянтов.(См. «Противопоказания для эпидуральной анальгезии» ниже.)

Для пациента, выбранного для эпидуральной анальгезии, правильно расположенный и функционирующий эпидуральный катетер может обеспечить облегчение боли, которое превосходит другие способы введения анальгетиков. Установка эпидурального катетера требует технических навыков со стороны врача интенсивной терапии, но медсестры должны продемонстрировать базу знаний относительно анатомии эпидурального пространства, окружающих структур, ухода за эпидуральным катетером и ухода за пациентом до и после введения катетера.(См. Рисунок 1)

Рисунок 1.

Анатомия эпидурального пространства

Эпидуральное пространство – это потенциальное пространство, занятое жировой тканью, кровеносными сосудами и лимфатическими сосудами. Заднебоковая часть эпидурального пространства находится между твердой мозговой оболочкой спинного мозга, желтой связкой и пластинками.

Эпидуральная анальгезия может осуществляться тремя способами: однократная инъекция и периодические болюсы, непрерывная инфузия через постоянный катетер или эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (PCEA).Однократная инъекция или периодический эпидуральный болюс требует использования опиоидов длительного действия (например, морфина без консервантов) для достижения реалистичной продолжительности обезболивания.

Использование морфина для однократного введения повышает риск угнетения дыхания с отсроченным началом. Метод однократной инъекции или периодическая болюсная инъекция опиоидов приводит к задержке ответа на жалобы пациента на продолжающуюся боль, потому что анестезиолог должен быть уведомлен и ответить на запрос об обезболивании.

Непрерывная эпидуральная инфузия предлагает явное преимущество обеспечения стационарной анальгезии по сравнению с однократным введением или периодическими болюсами, особенно когда для инфузии используются опиоиды короткого действия.

Поскольку он сочетает в себе преимущества непрерывной инфузии с болюсами с прерывистой потребностью, PCEA завоевывает признание во многих учреждениях. Он позволяет пациентам контролировать собственное обезболивание, позволяя самостоятельно вводить болюсы с заранее установленной дозой.Пациенты вводят дозу по мере необходимости, когда у них усиливается боль.

Учитывая тяжесть заболевания пациентов в отделении интенсивной терапии, непрерывные эпидуральные инфузии являются наиболее эффективным средством обезболивания. Чтобы начать эпидуральную анальгезию, врач, выполняющий анестезию, получает доступ к эпидуральному пространству, используя асептическую технику. Эпидуральный катетер вводится пациенту в положении сидя или лежа на боку. Если пациент не спит во время введения катетера, ему или ей потребуется помощь в позиционировании и успокоение на протяжении всей процедуры.

Катетер устанавливается с учетом знаний дерматомов, поскольку они относятся к уровню, соответствующему анатомическому месту боли. Катетер закреплен биоокклюзионной повязкой, чтобы свести к минимуму перемещение катетера и сделать возможным осмотр места эпидурального катетера на предмет дренажа, покраснения или воспаления. После закрепления катетера его следует четко идентифицировать как эпидуральный катетер с соответствующей этикеткой с надписью «эпидуральный катетер», чтобы предотвратить случайную инъекцию в эпидуральное пространство.

Непрерывная эпидуральная инфузия обычно обеспечивает обезболивание 5-7 последовательных областей дерматома. Для пациентов с множественными участками боли могут потребоваться другие методы обезболивания. Эпидуральный катетер, расположенный в болевой зоне дерматома, и целостность катетера способствуют успешному обезболиванию. Для долговечности использования (например, если катетер требуется более 48 часов) катетер может быть проделан туннелирован так, чтобы точка выхода на кожу находилась вдали от точки введения.

Противопоказания к эпидуральной анальгезии

Абсолютный

• Отказ пациента.

• Инфекция в предполагаемом месте введения катетера.

• Системная инфекция.

• Острая симптоматическая гиповолемия (шок).

• Аллергия на местные анестетики и опиоиды.

Родственник

Осложнения эпидуральной анальгезии

Гипотония и брадикардия

Гипотония и брадикардия – два очень важных потенциальных гемодинамических последствия эпидурального симпатолиза.Недавнее проспективное многоцентровое рандомизированное исследование показало, что частота гипотонии после эпидуральной или общей анестезии, определяемая как снижение более чем на 30% от исходного уровня артериального давления, составила 41% по сравнению с 23% после одной общей анестезии (P = 0,049).

Не было значительных различий в частоте сердечных сокращений или эпизодах брадикардии. Стратегии, используемые для уравновешивания этих нежелательных эффектов, включают введение жидкости перед индукцией (500 мл кристаллоида или коллоида перед блокадой), отказ от лидокаина и выборочное использование эпидурального фентанила.Наиболее важным является признание этих проблем. Раннее распознавание и лечение приводят к быстрому разрешению этой проблемы.

Несмотря на известные сердечно-сосудистые побочные эффекты эпидуральной анестезии, недавний анализ испытуемых POISE 2, получавших эпидуральную анальгезию, не продемонстрировал увеличения случаев смерти или нефатального инфаркта миокарда.

Угнетение дыхания

Крупные опросы пациентов, получающих морфин через эпидуральные катетеры, показали, что частота угнетения дыхания составляет менее 1%, что сопоставимо с парентеральным и пероральным введением морфина.Кроме того, комбинация эпидурального опиоида и местного анестетика может снизить количество необходимого опиоида. Было показано, что эпидуральные опиаты вызывают те же проблемы, что и парентеральные пути, за исключением усиления зуда.

Зуд

От 20 до 80 процентов пациентов, получающих интратекальные опиоиды, и от 20 до 93% пациентов, получающих эпидуральные опиоиды, страдают широко распространенным зудом. Это часто может быть изнурительным и даже привело к удалению эпидуральных катетеров.Были предприняты большие исследования, чтобы найти средства, которые борются с этим неприятным ощущением. Один из вариантов – вывести опиат из эпидуральной анестезии и ввести местную анестезию. Другие стратегии включают добавление фармакологических агентов для уменьшения зуда. К эффективным средствам относятся антигистаминные препараты, налтрексон, метилналтрексон, ондансетрон, пропофол и налоксон.

Пролежни

Из-за отсутствия движений пациента после наложения эпидуральной анестезии существует вероятность образования пролежней в зависимых областях.Чтобы избежать этого, нужно уделять пристальное внимание тому, чтобы пациент не оставался в одном положении в течение продолжительных периодов времени.

Задержка мочи

Под влиянием эпидуральной анальгезии пациенты могут не чувствовать позывов к мочеиспусканию, что может привести к чрезмерному вздутию мочевого пузыря и задержке мочи.

Невропатии

Скотт и др. наблюдали 505 000 эпидуральных блокад у рожениц и обнаружили только 38 однокорневых нейропатий (0,75 / 10 000). Все недостатки устранены к 3 месяцам, кроме одного.В аналогичном исследовании с участием 123 000 региональных анестетиков у рожениц было зарегистрировано 46 случаев нейропатии единственного нервного корешка (3,7 / 10 000) с полным выздоровлением у всех пациентов к 3 месяцам.

Остановка сердца происходила значительно чаще после спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией (6,4 против 1/10 000). В то время как у пожилых пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава, произошла смертельная остановка сердца (5/6), у большинства из них не было осложнений. У акушерских пациентов было 3 остановки сердца после 505000 эпидуральных анестезий (0.06/10 000). Двое пациентов выздоровели без осложнений, а у одного было повреждение головного мозга после тяжелой гипотонии после «дозаправки».

Внутрисосудистое введение бупивакаина приводит к остановке сердца. Бупивакаин активно связывается с натриевым каналом по принципу «быстро приходит – медленно выходит». Таким образом, реанимация сердца чрезвычайно сложна и часто требует искусственного кровообращения, пока бупивакаин не отделится от натриевого канала и не метаболизируется. Внутривенная липидная эмульсия является стандартным средством лечения системной токсичности местных анестетиков.

Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки

Головная боль – частое осложнение пункции твердой мозговой оболочки. Утечка цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства снижает смягчающий эффект, который жидкость оказывает на мозг, создавая тягу к нервам и кровеносным сосудам. Головная боль, усиливающаяся, когда голова пациента приподнята, обычно локализуется в лобной и затылочной областях, часто связана с ригидностью шеи и тошнотой. Симптомы обычно возникают на следующий день после пункции твердой мозговой оболочки и обычно ограничиваются 5 или 6 днями.

Частота и тяжесть головной боли после люмбальной пункции напрямую зависят от размера иглы. Основы лечения – гидратация и постельный режим. Анальгетики и транквилизаторы можно использовать для снятия беспокойства и мышечного спазма. Тяжелые симптомы, не поддающиеся консервативным мерам, лечили эпидуральной пластырем кровью. Успешность этой терапии составляет более 90%.

Стрижка

Эпидуральные катетеры могут редко ломаться или срезаться. Катетеры нельзя выводить через иглу.Если у пациента осталась часть катетера, его следует проинформировать. Тем не менее, нет необходимости в хирургическом вмешательстве или попытках извлечь катетер, если нет стойких неврологических симптомов.

Химическое загрязнение

Эпидуральное пространство чрезвычайно устойчиво к химическому загрязнению, а субарахноидальное пространство – нет. Лекарства, которые были случайно введены в эпидуральное пространство без осложнений, включают тиопентал, магний и парентеральное питание. Только неразбавленный KCl вызывал стойкую параплегию после эпидурального введения.

Эпидуральная гематома

Это еще одно опасное, но редко встречающееся осложнение регионарной анестезии (1/150 000–250 000) у здоровых пациентов. Большинство эпидуральных гематом после регионарной анестезии возникали у пациентов с нарушениями гемостаза, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) вызывают более 35 эпидуральных гематом после регионарной анестезии и должны рассматриваться как сильное относительное противопоказание.

Симптомами эпидуральной гематомы являются двусторонняя слабость ног, недержание мочи и потеря тонуса сфинктера прямой кишки.Этим тяжелым неврологическим нарушениям может предшествовать резкая боль в спине или ногах, прогрессирующая в течение нескольких часов. Затяжной моторный паралич без регресса блокады должен вызывать подозрение. Показана статическая КТ или МРТ. КТ следует зарезервировать на тот случай, когда МРТ недоступна, поскольку есть сообщения о ложноотрицательных результатах. Симптоматическая эпидуральная гематома должна быть удалена хирургическим путем в течение 6 часов для наилучшего шанса на полное выздоровление.

Симптоматические эпидуральные гематомы обычно связаны с антикоагулянтной терапией, установкой / удалением катетера во время антикоагуляции и / или травмой во время установки катетера.Обзор 61 случая симптоматических эпидуральных гематом показал, что 41 (68%) пациент имел дефекты свертывания крови. Эта ассоциация привела к одному из самых спорных вопросов, связанных с эпидуральной анестезией: использование антикоагулянтов и риск образования эпидуральной гематомы.

Американское общество региональной анестезии и медицины боли (ASRA) обратилось к использованию антикоагулянтной и эпидуральной анестезии. ASRA рассмотрело несколько исследований с использованием терапевтических и / или субтерапевтических антикоагулянтов с эпидуральной анестезией.Терапевтическая антикоагуляция и эпидуральная анестезия использовались у 1000 пациентов, перенесших сосудистую хирургию, которые получали либо кумадин в периоперационном периоде (МНО более 1,5), либо внутривенный интраоперационный гепарин без развития эпидуральных гематом. Всем этим пациентам эпидуральные катетеры были безопасно удалены через 48 часов.

Два других крупных исследования с участием более 650 ортопедических пациентов с эпидуральными катетерами, получавших низкие дозы кумадина в послеоперационном периоде, не показали никаких доказательств эпидуральных гематом.Безопасное использование нефракционированного подкожного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и эпидуральной анестезии было подтверждено обзором более 5000 пациентов.

Таким образом, безопасность как терапевтических антикоагулянтов, так и профилактики ТГВ подтверждена многочисленными исследованиями и ASRA. Кроме того, другие отмеченные преимущества улучшенного кровотока в нижних конечностях, антикоагулянтных свойств местного анестетика и более ранней подвижности, вероятно, увеличат преимущества антикоагуляции.

НМГ заслуживают особого внимания из-за разногласий в литературе относительно риска эпидуральной гематомы. НМГ был впервые одобрен для использования в Европе до его выпуска в США в 1993 году. Обзор европейского опыта применения эпидуральной анестезии и НМГ у более чем 9000 пациентов показал отсутствие кровотечений, связанных с НМГ и регионарной анестезией.

Однако в Соединенных Штатах было несколько сообщений о геморрагических осложнениях при использовании НМГ.За 5-летний период с 1993 по 1998 гг. Было зарегистрировано 40 эпидуральных гематом, связанных с НМГ, что составляет примерно 1 случай на 10 000. Причиной разницы между двумя континентами считалось дозирование (более высокие дозы в США), разница во времени и более частое использование спинных мышц в Европе, которые несут меньший риск, чем эпидуральная анестезия.

В любом случае более частые кровотечения, связанные с НМГ, и невозможность обратить его эффекты требуют осторожности, а риск эпидуральной гематомы следует сравнивать с потенциальными преимуществами эпидуральной анестезии на индивидуальной основе.ASRA поддерживает отличный информативный веб-сайт http://www.asra.com/items_of_interest/consensus_statements/index.iphtml, на котором представлены текущие рекомендации по применению регионарной анестезии во время различных форм антикоагуляции.

В качестве последнего момента важно упомянуть, что половина всех гематом возникает при удалении катетера, а не при его установке. Практикующие должны знать о статусе антикоагуляции пациента.

Новые пероральные антикоагулянты и ингибиторы тромбоцитов

За последние несколько лет появилась новая группа пероральных антикоагулянтов, используемых для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий, профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после полной замены сустава и лечения ВТЭ.К ним относятся прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан. Период полувыведения дабигатрана, ривароксабана и апиксабана составляет 12-17 часов, 9-13 часов и 15,2 часа соответственно. Период полувыведения всех трех препаратов увеличивается при почечной дисфункции. Восемьдесят процентов дабигатрана выводится почками, а период полувыведения увеличивается до 28 часов при терминальной стадии почечной недостаточности. Промежуточное обновление 3-го издания рекомендаций ASRA по регионарной анестезии у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию, предлагало следующий интервал отмены для установки или удаления эпидурального катетера у пациентов, получающих эти методы лечения: 5 дней для дабигатрана, 3 дня для ривароксабана и 3 дня для апиксабана.Для всех трех антикоагулянтная терапия может быть возобновлена ​​через 6 часов после удаления катетера.

Антитромбоцитарные препараты, включая НПВП, тиенопиридины и ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa, используются для первичной и вторичной профилактики тромботических сердечно-сосудистых осложнений. Нейроаксиальные методы можно безопасно выполнять пациентам, принимающим низкие дозы аспирина (60-325 мг) и другие НПВП. Тиенопиридины, клопидогрель, тиклопидин и прасугрель препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном и тромбоцитам через антагонизм рецептора ADP.Текущие рекомендации предлагают дождаться восстановления функции тромбоцитов до установки эпидурального катетера. Это означает ожидание приема клопидогреля, тиклопидина и прасугрела соответственно в течение 5-7 дней, 14 дней и 7-10 дней. Тикагрелор также действует через антагонизм к рецепторам АДФ. Согласно последним рекомендациям, пациентам, получающим тикагрелор, рекомендуется прекратить прием тикагрелора за 5-7 дней до начала нейроаксиальной анестезии. Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa, включая тирофибан, эптифибатид и абциксимаб, имеют более короткую продолжительность действия.Восстановление нормальной функции тромбоцитов можно ожидать через 8 часов для тирофибана и эптифибатида и через 24-48 часов для абциксимаба.

Эпидуральный абсцесс

Эпидуральный абсцесс встречается редко, на него приходится 0,2–1,2 случая на 10 000 госпитализаций в стационар третичного уровня. Эпидуральный абсцесс обычно возникает из-за инфекции в организме, распространяющей эпидуральное пространство. Бактериальная колонизация эпидуральных катетеров не редкость. Недавнее бактериологическое исследование включало культивирование эпидуральных катетеров после удаления; 8,8% кончиков катетеров дали положительные посевы, хотя ни у одного пациента не было поверхностной или глубокой инфекции.В одном обзоре эпидуральная анестезия была связана только с 1 из 39 эпидуральных абсцессов, в то время как эпидуральная анестезия не была связана с 35 абсцессами в другом обзоре. Симптомы эпидурального абсцесса обычно развиваются от нескольких дней до нескольких недель после родов.

В серии из более чем 500 000 эпидуральных инъекций только у одного пациента (диабетика) развился абсцесс, хотя и через 11 месяцев после родов! Симптомы включают лихорадку, недомогание, головную боль и боль в спине на уровне инфекции. Боль будет обнаруживаться при глубокой пальпации над участком.Количество лейкоцитов будет повышено. Развитие симптомов до боли в нервных корешках обычно занимает 1-3 дня. Неврологический дефицит будет прогрессировать по мере сдавливания спинного мозга, включая боль в нижних конечностях, слабость, дисфункцию кишечника и мочевого пузыря и параплегию. Необходимо хирургическое лечение.

Подготовка больных

Независимо от показаний к эпидуральной анальгезии пациенты и члены их семей должны быть должным образом подготовлены к этому типу обезболивания. Перед установкой эпидурального катетера пациенты / семьи должны иметь возможность высказать любые опасения, которые у них есть относительно этой техники.Объяснения должны быть даны в терминах непрофессионала о том, как действует эпидуральная анальгезия, и о любых побочных эффектах, которые могут возникнуть. Подчеркните, что эти побочные эффекты временны во время эпидурального введения и их можно лечить.

Пациентам также может потребоваться подтверждение того, что они не уснут после установки катетера, но что эпидуральные препараты будут контролировать их восприятие боли. Наконец, пациенты должны знать, как долго планируется использовать эпидуральную анестезию, какой режим обезболивания будет соблюдаться и что эпидуральная анестезия не будет отменена без обеспечения альтернативного обезболивания.

Площадки для катетера

С появлением эпидуральной анальгезии многие катетеры были размещены в нижней части поясницы, между L4 и L5. В этом месте установка катетера технически проще выполнить, так как спинной мозг заканчивается над этой областью. Однако при более частом применении эпидуральной анальгезии было показано, что боль может быть лучше всего облегчена путем размещения катетера в разных местах в зависимости от локализации боли у пациента и / или хирургического разреза.

Фактическое место установки катетера определяется дерматомом, иннервирующим область боли. При торакальных процедурах катетер помещают между Т2 и Т8, в зависимости от того, поражены ли верхние или нижние доли легкого. Mund et al. сообщили, что большинство эпидуральных катетеров у пациентов с трансплантацией легкого было вставлено на уровне T9 (с диапазоном от T4 до L4).

Аналогичным образом, при процедурах на верхних отделах брюшной полости, ортопедических и периферических сосудах катетеры устанавливаются между T4 и L1, T10 и L3, а также L4 и L5 соответственно.В случае травмы эпидуральный катетер помещается прямо на место травмы. Выбор правильного уровня дерматома еще более важен, когда пациент будет получать эпидуральные местные анестетики (по сравнению с опиоидами), поскольку эти агенты блокируют как афферентные, так и эфферентные нервные волокна.

Техника размещения

Введение эпидурального катетера выполняется анестезиологом, врачом другой специальности, которому учреждение предоставило клинические привилегии, ассистентом врача или CRNA.Эпидуральные катетеры могут быть размещены в операционной или в качестве стерильной процедуры у постели пациента. Во время введения, а также при любом контакте с раствором, инфузией, повязкой или сайтом необходимо соблюдать строгие асептические методы, чтобы предотвратить заражение. Для введения катетера используется боковой пролежень или сидячее положение. Эти положения позволяют максимально разделить межпозвонковые промежутки. Затем это место подготавливают с использованием местных антисептиков и стерильных салфеток.

В место введения вводится местный анестетик, например лидокаин.Стерильный шприц с воздухом или стерильным физиологическим раствором без консервантов присоединяют к тупой спинномозговой игле, вводят в выбранное пространство и продвигают с легким давлением. Этот метод, известный как потеря сопротивления, является наиболее надежным методом размещения, поскольку три жесткие связки, окружающие спинной мозг, не допускают инъекции, если игла не вошла в эпидуральное пространство. После того, как игла вошла в эпидуральное пространство, можно легко ввести физиологический раствор или воздух.Возможность интратекального введения или надреза твердой мозговой оболочки снижается из-за того, что поток из иглы отталкивает твердый слой твердой мозговой оболочки.

Техника висячей капли – еще один метод установки катетера. Считается, что при использовании этой техники, когда спинальная игла входит в эпидуральное пространство, отрицательное давление втягивает внутрь каплю физиологического раствора. В качестве дополнительной меры некоторые центры помещают эпидуральные катетеры под рентгеноскопию.

При использовании любого из этих методов гибкий катетер продевают через спинальную иглу / иглу Тухи и продвигают его на 2-3 см в эпидуральное пространство.Затем осторожно удаляют спинномозговую иглу и к концу катетера прикрепляют адаптер с скользящим фиксатором. Этот адаптер позволяет прикрепить катетер к порту для инъекции или инфузионной трубке. К инфузионной трубке также может быть прикреплен фильтр, чтобы гарантировать стерильность инъекционного продукта и предотвратить попадание микрочастиц или бактерий в эпидуральное пространство. Фильтр также можно использовать с периодическими настройками администрирования.

Размещение катетера необходимо проверить, чтобы избежать введения наркотика в интратекальное пространство.Для проверки размещения катетера используются два метода: аспирация и использование тестовой дозы. Однако невозможность аспирации или наличие отрицательной тестовой дозы не гарантирует правильного размещения катетера.

Метод аспирации включает прикрепление шприца с 2 мл стерильного физиологического раствора без консервантов к концу катетера и осторожную аспирацию в течение 30 секунд. Если аспират не получен, катетер должен находиться в эпидуральном пространстве. Если получено более 1 мл прозрачной жидкости с положительным результатом теста на глюкозу, катетер, скорее всего, находится в субарахноидальном пространстве.Кровавый аспират указывает на то, что катетер проколол эпидуральную вену.

Дополнительная проверка размещения катетера может быть выполнена путем введения тестовой дозы местного анестетика, такого как бупивакаин или 1,5% лидокаин с адреналином 1: 200 000. Увеличение частоты сердечных сокращений или артериального давления указывает на то, что кончик катетера может находиться в эпидуральной вене. Потеря сенсорной или моторной функции нижних конечностей или нижней части живота со снижением артериального давления в течение 1-5 минут указывает на то, что кончик катетера может находиться в интратекальном пространстве.При наличии этих результатов прием наркотика следует прекратить до тех пор, пока не будет проведена полная оценка размещения катетера.

Какие доказательства?

Лесли, К., Макилрой, Д., Каса, Дж. «Нейроаксиальная блокада и послеоперационная эпидуральная анальгезия: влияние на результаты исследования POISE-2». Br J Anaesth. об. 116. 2016. С. 100–12.

Киллоран П.В., Каттано Д. «От постели до скамьи и обратно: совершенствование терапии липидной эмульсией при токсичности местных анестетиков». Анестезиология. об. 115. 2011. С. 1151-2.

Benzon, HT, Avram, MJ, Green, D, Bonow, RO. «Новые пероральные антикоагулянты и регионарная анестезия». т. 111. 2013. С. i96-i113.

Хорлокер, Т., Ведель, Д., Роулингсон, Дж. «Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (3-е издание)». Региональная анестезия и обезболивающее. об. 35. 2010. С. 64-101.

Хорлокер, Т.«Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую и антиагрегантную терапию». Британский журнал анестезии. об. 107. 2011. С. i96-i106.

Stabille, DM, Diogo Filho, A, Mandim. «Частота колонизации и выделения бактерий из кончика эпидурального катетера, имплантированного для послеоперационной анальгезии». Braz J Anesthesiol. об. 65. 2015. С. 200-6.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Нейроаксиальная анестезия (Текст анестезии)

Обратите внимание, что глубокая мышечная блокада возникает при нейроаксиальной анестезии, что устраняет необходимость в NMBD

Искривление играет ключевую роль в спинальной анестезии (независимо от эпидуральной анестезии).Обратите внимание, что в поясничной области остистые отростки почти перпендикулярны VB, тогда как в грудной области они направлены вниз. Также в грудной области межслойное пространство составляет всего несколько миллиметров. Крестцовый перерыв (незаращенное отверстие между S4 и S5) отсутствует у 8% взрослых. C7 – костлявый выступ внизу шеи. Т7-8 находится на нижних границах лопаток. Конечная точка 12-го ребра находится в L2. Линия, проходящая через гребни подвздошной кости, пересекает L4 VB. Задние подвздошные отростки находятся на уровне S2 (каудальный предел дурального мешка у взрослых).Сам пуповина заканчивается в L1 у взрослых и в L3 у младенцев.

Твердая мозговая оболочка истончается по мере выхода нервов из межпозвоночного канала, облегчая проникновение местного анестетика.Спинальное субарахноидальное пространство непрерывно с внутричерепным, поэтому чрезмерная миграция может привести к блокаде черепных нервов. Эпидуральное пространство не является замкнутым пространством и сообщается с паравертебральными пространствами через отверстия. Глубина эпидурального пространства максимальна в L2 (конечная точка 12-го ребра), где она составляет 6 мм. В средней части грудной клетки он составляет 4-5 мм. Существуют серьезные споры о том, существует ли вообще plica mediana dorsalis, которая, как предполагается, соединяет твердую мозговую оболочку с желтой связкой, и если да, то насколько она актуальна [Harrison Br J Anaesth 83: 229, 1999].Артерия Адамкевича очень вариабельна, но чаще всего входит в канал в левом отверстии L1. Внутреннее венозное сплетение, дренирующее пуповину, выступает в латеральном эпидуральном пространстве и в конечном итоге впадает в асиготную систему.

Риски

Осложнения, которые следует обсудить с пациентом, включают 1) повреждение нерва 2) кровотечение 3) инфекцию 4) головную боль 5) неудачный блок.

Показания

Показания к спинномозговой анестезии включают операции на нижних отделах брюшной полости, промежности и нижнюю часть живота.Технически его можно использовать для хирургии верхних отделов брюшной полости, однако, поскольку эти процедуры настолько сильно влияют на дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия. Показания к эпидуральной анестезии включают операции на брюшной полости или нижних конечностях, однако из-за своей сегментарной природы она может быть неоптимальной для процедур с вовлечением нижнего крестцового отдела. Эпидуральная анестезия также часто используется в качестве дополнения к общей анестезии, а также для снятия боли при родах.

Противопоказания

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии включают отказ пациента, инфекцию, кровоточащий диатез и ВЧД (?).Бактериемия является лишь относительным противопоказанием – необходимо взвесить риски и преимущества, но есть доказательства, полученные на моделях на животных, что введение антибиотиков перед процедурой может уменьшить инфекцию [Carp et. al. Анестезиология 76: 739, 1992]. Другие относительные противопоказания включают сердечные заболевания (избегайте резкого снижения УВО) и исследования аномальной коагуляции (?)

Существуют серьезные разногласия относительно использования нейроаксиальной анестезии у пациентов с ранее существовавшими неврологическими расстройствами, такими как рассеянный склероз.Бэби Миллер рекомендует избегать этого без крайней необходимости.

Монитор с капнографией, если возможно. Как правило, предоперационный опиоид помогает облегчить боль, связанную с введением иглы, хотя часто бывает достаточно местных анестетиков. Анатомически сидячее положение предпочтительнее, однако у пациентов, находящихся под сильным седативным действием, это может привести к вазовагальному обмороку.

Отказ в промежутке L4-5 составляет 7% [Munhall RJ et al. Anesth Analg 67: 843, 1988] и уменьшается по мере движения головы.Обратите внимание, что пуповина достигает L3 у 2% взрослых, а использование гребней подвздошной кости в качестве результата приводит к выделению межпозвонкового пространства выше L4 в 51% случаев [Broadbent et. al. 55: 1122, 2000], поэтому, вероятно, не следует пытаться провести позвоночник выше промежутка L3-4. [Анестезия Рейнольдса 56: 238, 2001]

На головную боль после прокола твердой мозговой оболочки влияет выбор иглы – иглы с острием карандаша (Whitacre или Sprotte) имеют меньшую частоту поражения, чем иглы со скошенными краями (Quincke) [Buettner et. al. Reg Anesth 18: 166, 1993], таким образом, 24 или 25 га.Игла с наконечником-карандаш чаще всего используется у молодых людей (т.е. у людей с большей вероятностью разовьется PDPHA). Иглы с карандашными наконечниками требуют большего усилия, чем иглы со скошенными кромками, однако они также обеспечивают более точную тактильную информацию. При использовании иглы с карандашным наконечником и боковым портом (например, Whitacre или Sprotte) направьте отверстие туда, куда вы хотите, чтобы поток шел (обратите внимание, что для игл со скошенной кромкой направление не влияет на поток). Хотя спорным, некоторые считают, что если используется коническая игла, ориентирование в продольном направлении уменьшает PDPHA.[Михич Д.Н. Reg Anaesth 9: 54, 1986]

Срединный доступ является самым простым и проходит через менее чувствительные структуры. Парамедианный подход лучше подходит для узких промежутков или трудностей со сгибанием – обычно начинается на расстоянии 1 см от средней линии. Наиболее частая ошибка при таком подходе – недооценка расстояния до твердой мозговой оболочки и раннее пересечение средней линии. В ОЧЕНЬ сложных случаях можно использовать подход Тейлора – начинать на 1 см медиальнее и каудальнее PSIS и продвигаться к цефалу под углом 55 градусов с медиальной ориентацией в зависимости от ширины крестца – этот подход сложен, но полностью не зависит от сгибания пациента. .

Уровень и продолжительность в первую очередь определяются 1) баричностью 2) контуром позвоночного канала 3) положением пациента в первые несколько минут после инъекции. Если поясничный лордоз не является оптимальным, либо подложите подушку под колени пациента, либо поместите его / ее в положение на боку. Изобарические растворы менее распространены, чем гипербарические, и фактически ведут себя как слегка гипербарические из-за своей низкой температуры – эти растворы подходят для операций на промежности или нижних конечностях. Гипобарические растворы (стерильная вода или 1/2 NS, последний из которых вызывает меньшую осмотическую нагрузку на нервные ткани) используются редко, только в положении складного ножа на животе или у пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава.

На распространение влияет добавление вазоконстрикторов (обычно 0,1–0,2 мг адреналина, т.е. 0,2–0,5 см3 1: 1000 или 2–5 мг фенилэфрина). Адреналин может иметь дополнительное преимущество в виде обезболивания, связанного с альфа-2. Наибольшую пользу тетракаин получает от сужения сосудов.

Местные анестетики

Тетракаин: большая вазодилатация (вазопрессоры оказывают сильное влияние)
Лидокаин: меньше вазодилатации
Бупивакаин: уменьшает спинномозговой и твердый кровоток

Обратите внимание, что добавление адреналина к лидокаину было связано с нейротоксичностью в исследованиях на животных [Hashimoto et.al. Anesthesiology 94: 876, 2001] и использовался в некоторых случаях токсичности, описанных в литературе [Rigler ML et. al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Drasner et. al. Анестезиология 77: 582, 1992; Gerancher J. Anesthesiology 87: 687, 1997]. Кроме того, добавление вазоконстрикторов к тетракаину было связано с усилением транзиторных неврологических симптомов [Freedman et. al. Анестезиология 89: 663, 1998; Smith KN et al. Anesth Analg 98: 81, 2004].

Выбор местного анестетика – краткосрочные процедуры на позвоночнике

Хлоропрокаин: первоначально был связан с неврологическими травмами в 1980-х годах, позже было установлено, что они были вызваны консервантом или случайным введением эпидуральных доз.Недавние исследования показывают, что низкие дозы хлоропрокаина (40-60 мг) дают отличную краткосрочную спинальную анестезию. Использование сосудосуживающих средств с хлоропрокаином вызывает побочные эффекты, поэтому сужение сосудов противопоказано. Было показано, что фентанил и клонидин обеспечивают значительное улучшение без побочных эффектов. Скорее всего, заменит лидокаин в качестве препарата выбора для коротких процедур.

Лидокаин: продолжительность 60-90 минут. Хороший сенсорно-моторный блок. Благоприятный профиль восстановления.Теперь доза составляет 60-75 мг при разбавлении 5% основного раствора равной частью физиологического раствора (или CSF). Был связан с TNS у 1/3 пациентов, получающих лидокаин для спинальной анестезии [Hampl K et al. Anesth Analg 81: 1148, 1995]. Похоже, что амбулаторный статус увеличивает риск.

Выбор местного анестетика – более длительные процедуры на позвоночнике

Наиболее распространены бупивакаин и тетракаин (также использовался ропивакаин, но, похоже, не дает никаких преимуществ).

Бупивакаин: такая же доза и продолжительность, как у тетракаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более интенсивная сенсорная анестезия (и меньшая моторная блокада), чем у тетракаина.

Тетракаин: такая же доза и продолжительность, как у бупивакаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более сильная моторная блокада (и меньшая сенсорная анестезия), чем у бупивакаина. Продолжительность более вариабельна, чем у бупивакаина, и на нее сильнее влияют вазоконстрикторы.

Добавление опиатов

Опиаты могут быть добавлены (обычно 25 мкг фентанила) и воздействуют на спинной рог. Можно использовать морфин (0,1–0,5 мг), который дает облегчение в течение 24 часов, но, в отличие от фентанила, требует внутрибольничного мониторинга угнетения дыхания.Иногда добавляют клонидин, но он не так эффективен, как опиаты [Eisenach et. al. Анестезиология 85: 655, 1996]

Время анестезии

При проведении спинномозговой анестезии первые 5-10 минут имеют решающее значение с точки зрения мониторинга сердечно-сосудистой реакции, а также ее уровня. Изменения температуры происходят в первую очередь, и смоченный спиртовой тампон может дать ранний индикатор уровня (30-60 секунд), позволяя анестезиологу при необходимости изменить положение пациента.

Уровень чувствительности Тип операции
S2-S5 Геморроидэктомия
L2-L3 Операция на стопе
L1-L3 Нижняя конечность
T10 (пупок) Бедро, ТУРП, вагинальные роды
T6-T7 (мечевидный отросток) Нижняя часть живота, аппендэктомия
Верхняя часть живота, кесарево

Обратите внимание, что неправильное распределение – частая причина неудач, и что повторное введение второй, полной дозы может увеличить риск травмы. [Drasner et. al. Анестезиология 75: 713, 1991]

Физиология спинальной анестезии

Спинальная анестезия сначала блокирует небольшие немиелинизированные симпатические волокна, а затем блокирует миелинизированные (сенсорные и моторные) волокна.Симпатический блок может превышать моторный / сенсорный на два дерматома. Спинальная анестезия мало влияет на вентиляцию, но высокие спинные мышцы могут повлиять на брюшные / межреберные мышцы и на способность кашлять. Пациенты могут жаловаться на одышку, потому что они не чувствуют дыхания. Все, что выше T5, подавляет SNS в желудочно-кишечном тракте. Некоторые операции (тазобедренный сустав, ТУРП) могут уменьшить кровотечение во время нейроаксиальной блокады из-за снижения системного артериального давления. При некоторых процедурах (тазобедренный сустав) может быть меньше ВТЭ из-за увеличения притока крови к нижним конечностям.

Побочные эффекты спинальной анестезии

Было показано, что местные анестетики вызывают необратимые повреждения [Rigler et al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Drasner et. al. Анестезиология 75: 713, 1991]. Гипотензия возникает у 1/3 пациентов, первоначально из-за снижения УВО, но в тяжелых случаях из-за снижения венозного возврата и сердечного выброса (ОЧЕНЬ усиливается гиповолемией). Бэби Миллер рекомендует умеренное положение головы вниз (5-10 градусов), чтобы увеличить венозный отток без изменения распространения анестетика.Гидратация имеет решающее значение, хотя ее избыток может нанести вред. Эфедрин является препаратом первой линии (фенилэфрин может снижать сердечный выброс, но все еще широко используется анестезиологами, может играть роль в дополнительном лекарстве, когда эфедрин вызывает повышение ЧСС). 10-15% пациентов будут испытывать брадикардию, лечение которой – объем -> эфедрин -> атропин -> адреналин по мере необходимости.

Головные боли после пункции твердой мозговой оболочки носят постуральный характер и могут сопровождаться отклонениями при формальном аудиографическом обследовании.Факторы риска включают возраст (пиковые значения появляются немного позже полового созревания, дети и пожилые люди встречаются редко), тип иглы (идеальные кончики карандаша 24-25G) и, возможно, пол (хотя частота возникновения PDPHA у женщин может просто отражать уязвимость беременных женщин. [Lybecker H и др. Anesth Analg 70: 389, 1990]). Для лечения используйте постельный режим, ЭКО, обезболивание, кофеин и, возможно, пластырь с кровью (15-20 мл, вводимый в место или ниже, так как кровь будет перемещаться по головке).

Высокие спинные мышцы часто сопровождаются гипотонией, тошнотой и возбуждением.«Общая спинальная анестезия» сопровождается LOC. Лечение ABC (контроль дыхательных путей и вентиляция, ЭКО, симпатомиметики). Тошнота, возникающая после позвоночника, предупреждает врача о возможности высокого спинального давления и гипотонии, достаточно серьезной, чтобы вызвать инсульт, поэтому тошнота является важным предупреждающим знаком, хотя она также может быть вызвана преобладанием остаточной парасимпатической активности.

Другие возможные побочные эффекты включают задержку мочи, боль в спине и гиповентиляцию, вторичные по отношению к грудному или шейному отделу.

(также см. Раздел об эпидуральной анальгезии)

Техника размещения

Существуют значительные разногласия по поводу размещения этих катетеров после общей анестезии, и ретроспективный обзор этого вопроса (отсутствие неврологических осложнений у 4298 пациентов, перенесших поясничный эпидуральный катетер под общей анестезией для торакальной хирургии в клинике Майо) ставит под сомнение старое предположение о том, что риски выше [Horlocker TT et al. Anesth Analg 1547: 96, 2003], как и практика введения эпидуральной анестезии спящим детям [Krane et.al. Reg Anesth Pain Med 23: 433, 1998]. Тем не менее, большинство из них не помещают их пациентам без сознания по разным причинам. [Розенквист и др. al. Anesth Analg 96: 1545, 2003].

Пациенты обычно получают некоторую форму седативного средства перед введением. Чаще всего используются иглы Туохи (с тупым концом, с плавным изгибом), которые помогают направлять катетер. Катетер с несколькими отверстиями улучшает распределение, но требует большей глубины. Глубина эпидурального пространства обычно составляет 4-6 см, то есть «игл-искателей» – 3.8 см в длину, часто (но не всегда) недостаточно глубокие.

Для поясничной эпидуральной анестезии срединный доступ основан на понимании более простой анатомии, а также пропускает иглы через менее чувствительные структуры, чем парамедианный доступ (при котором игла может быть размещена рядом с фасеточными суставами и спинномозговыми нервами).

Для грудной эпидуральной анестезии чаще используется парамедиальный доступ (0,5–1,0 см от средней линии). Игла Finder используется для контакта с пластинкой и местного введения. Это повторяется с эпидуральной иглой, которая затем постепенно перемещается медиально и цефаладиально.

Эпидуральное пространство может быть идентифицировано либо по потере сопротивления (прохождение через желтую связку), либо по методу «висящей капли», хотя последнее, вероятно, связано с более высокой частотой влажных постукиваний [Бэби Миллер]

Разновидности эпидуральной анестезии

Одноразовая техника проста и обеспечивает наиболее равномерное распространение анестетика. Всегда начинается с отрицательного результата аспирации и тестовой дозы (3 куб. См 1,5% лидокаина с эпи 1: 200 000 – первый говорит вам, если вы интрадурально, а второй – внутрисосудисто) и выждите 3 минуты.Если тестовая доза достаточна, введите общее количество фракционированными аликвотами (по 5 см3 каждая), так как положение иглы все еще может измениться.

Непрерывная эпидуральная анестезия включает размещение катетера на расстоянии 3-5 см от иглы (если он длиннее, то вы рискуете попасть в вену, выйти из отверстия или обернуть нервный корешок). НИКОГДА не протягивайте катетер через иглу (рассечение). Также введите тестовую дозу и пробу на аспирацию (r / o CSF), вводите аликвотами по 5 см3.

Каудальная блокада – это эпидуральные инъекции, вводимые через крестцово-копчиковые связки и крестцовый перерыв (отсутствует у 10% пациентов) – проходят через связку до тех пор, пока вы не коснетесь крестца, затем слегка втяните, прицельтесь к голове, продвиньтесь на 2 см, введите воздух – если нет крепитация, вы, вероятно, попали в каудальный канал и можете сделать инъекцию.Отметим, что крестцовый перерыв отсутствует у 10% пациентов.

Уровень и продолжительность

Уменьшая концентрацию и увеличивая объем, можно добиться большего распространения анестетика. Поясничная эпидуральная анестезия имеет тенденцию течь по направлению к цефалу из-за отрицательного внутригрудного давления, тогда как грудная эпидуральная анестезия, как правило, остается на месте. Анестезия L5 / S1 сложнее, вероятно, из-за большого размера волокна. Обратите внимание, что при эпидуральной анестезии баричность не имеет значения (но имеет значение отрицательное внутригрудное давление) с точки зрения уровней, а положение тела менее важно.

Хлорпрокаин используется для быстрых / непродолжительных процедур. Лидокаин является промежуточным, а бупивакаин / L-бупивакаин / ропивакаин имеют более медленное начало и большую продолжительность. Обратите внимание, что тетракаин и новокаин не используются из-за их длительного латентного времени.

Вспомогательные препараты

Адреналин

Адреналин (1: 200 000, т. Е. 5 мкг / мл) может продлить эпидуральную анестезию, особенно если используется хлорпрокаин или лидокаин (не так много с бупивакаином). Однако легкая B-стимуляция может усилить падение артериального давления, которое обычно происходит при нейроаксиальной анестезии.

Опиоиды

Опиоиды могут усиливать анальгезию, при этом степень побочных эффектов в значительной степени зависит от растворимости липидов. Морфин (гидрофильный / липофобный), вводимый эпидурально, остается на месте или распространяется рострально, тогда как фентанил (гидрофобный / липофильный) быстро всасывается.

Бикарбонат

Бикарбонат натрия поддерживает неионизированную форму местных анестетиков и способствует более быстрому началу эпидуральной анестезии.

Отказ и побочные эффекты

Если эпидуральная анестезия «частично неэффективна» i.е., анестезия достигнута, но она недостаточна и были достигнуты максимальные дозы, рассмотрите возможность введения небольших доз хлорпрокаина [Crosby et. al. Can J Anaesth 38: 136, 1991]. Обратите внимание, что преобразование в субарахноидальную блокаду может быть затруднено, так как уровни анестетика после попытки эпидуральной анестезии часто нестабильны. [Mets et. al. Anesth Analg 77: 629, 1993].

Эпидуральная гематома традиционно связана с сосудистой травмой, но признано, что как эпидуральные гематомы, так и абсцессы могут возникать спонтанно.

Пункция твердой мозговой оболочки значительно увеличивает риск головной боли – эпидуральную анестезию можно попробовать на другом уровне, либо процедуру можно преобразовать в спинальную.

Системная гипотензия проявляется позже, чем после спинальной анестезии, но может возникнуть. Однако у нормоволемических пациентов это случается редко.

Абсорбция / внутрисосудистая инъекция особенно неприятны для бупивакаина, который имеет известные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Эпидуральные дозы любого местного анестетика при введении в субарахноидальное пространство могут привести к необратимому повреждению нервов.В этом случае рассмотрите возможность промывания субарахноидального пространства физиологическим раствором. Это легко распознать у бодрствующего пациента, однако у пациента, находящегося под общей анестезией, ищите расширенный, нереактивный зрачок (указывает на возможную миграцию эпидурального катетера в субарахноидальное пространство).

Нервное повреждение более вероятно, если возникают парестезии [Бэби Миллер], поэтому инъекции местных анестетиков при наличии парестезий противопоказаны.

Физиология

Основным местом действия эпидуральной анестезии являются нервные корешки.В меньшей степени обезболивание обеспечивается за счет диффузии в субарахноидальное пространство. Наиболее важным физиологическим изменением, связанным с эпидуральной (а также субарахноидальной) блокадой, является симпатическая блокада – от Т1 до Т4 являются кардиоускорительные волокна, которые контролируют частоту сердечных сокращений и сократимость, и их отсутствие делает человека уязвимым для чрезмерных блуждающих рефлексов, которые могут вызвать остановку синуса. . Однако ведутся споры о том, является ли симпатэктомия невыгодной для адекватно гидратированного пациента.Было показано, что блокада SNS увеличивает кровоток в слизистой оболочке и перистальтику кишечника, улучшая восстановление функции желудочно-кишечного тракта после операции на толстой кишке [Liu et. al. Anesth 83: 757, 1995]. Он также благоприятно изменяет снабжение миокарда кислородом, уменьшает ишемические события и улучшает функциональное восстановление после оглушения миокарда у собак [Rolf N et al. Anesth Analg 83: 935, 1996]. Гипотония, вызванная симпатэктомией, может уменьшить хирургическое кровотечение, но в крайнем случае может подвергнуть пациента риску различных инфарктов. Эпидуральная блокада благоприятно влияет на функцию легких, предотвращая шинирование и поддерживая способность кашлять и участвовать в глубоком дыхании.Обратите внимание, что теоретически возможно проведение высокой эпидуральной анестезии, при которой дыхательный аппарат блокируется, но сознание сохраняется.

Нейроаксиальная блокада приводит к симпатэктомии 2-6 дерматомов выше сенсорного блока . Хотя традиционно считается, что эффекты спинномозговой анестезии более сильные, чем эффекты эпидуральной анестезии, это убеждение, вероятно, связано со скоростью начала – быстрое начало эпидуральной анестезии (например, хлорпрокаин 20 мл в течение 3 минут) может привести к эквивалентные сердечно-сосудистые реакции.

Вазодилатируют как артерии , так и вены , однако эффект венозный более выражен , что приводит к значительному снижению предварительной нагрузки . Несмотря на это, не было убедительно показано, что эмпирическое введение объема снижает гипотензию после начала нейроаксиальной анестезии.

Влияние на частоту сердечных сокращений обусловлено тремя механизмами: 1) рефлексом Бейнбриджа , при котором стимуляция рецепторов растяжения правого предсердия приводит к афферентной стимуляции мозгового вещества блуждающего нерва и последующему подавлению парасимпатической активности (увеличению частоты сердечных сокращений или в случае снижения предсердного давления, снижения частоты сердечных сокращений) 2) прямое воздействие на узел SA, вызванное растяжением предсердий, и 3) анестезия кардиоускорительных волокон T1-4 (при высоком уровне позвоночника).

Нейроаксиальная анестезия: сердечно-сосудистые эффекты

• Тон: расширение артерий и вен
• Предварительная нагрузка: уменьшена
• ЧСС: снижена ( рефлекс Бейнбриджа , прямое воздействие на узел СА, кардиоакклераторы T1-4)
• Фармакологическое лечение: эфедрин против адреналина (за исключением рожениц, у которых рассматривают фенилэфрин, но остерегайтесь брадикардии и рассмотрите возможность добавления гликопирролата)

Риск головной боли после случайных проколов твердой мозговой оболочки (т.е. с эпидуральной иглой) составляет примерно 50% . Однако имейте в виду, что головные боли возникают у 12% всех рожениц с эпидуральной анестезией (и у 15% рожениц без эпидуральной анестезии).

Для пациентов с намеренным нарушением твердой мозговой оболочки (например, спинномозговая анестезия, CSE, DPE) наиболее важные изменяемые факторы риска связаны с выбором иглы – иглы с острием карандаша (Whitacre или Sprotte) небольшого размера (24 или 25 ga.) Должны быть выбрано. Большая (22 г.) игла Квинке может производить ППГ в 30-70% случаев, тогда как малая (24-25 шт.) Игла Whitacre или Sprotte произведет ППГ только за 3-5%

Факторы риска постдуральной пункционной головной боли

• Игла со скошенной кромкой (Quincke) (предпочтительны иглы с тонким острием)
• Большая игла
• Женский пол
• Беременность
• Младший возраст
• Головная боль перед пункцией твердой мозговой оболочки в анамнезе

[примечание: ссылки необходимо будет проверить, а содержание включить в остальную часть этой страницы]
Место действия центральных блокад неизвестно, но есть некоторые свидетельства того, что оно периферическое – исследование спинальной анестезии Босвеллом показало корковые вызванные потенциалы при прямой стимуляции спинного мозга, но отсутствие SSEP при стимуляции большеберцового нерва.Обратите внимание, что SSEPS поддерживаются во время эпидуральных блоков, хотя амплитуда уменьшается, а задержка увеличивается.

Чувствительность блока: SNS> боль> прикосновение> мотор (последний уходит). Иногда пациенты не чувствуют боли, но при этом остаются неизменными.

Центральная блокада снижает МАК [158], вызывает седативный эффект [154] и усиливает действие снотворных [155–157]. Центральные блоки могут вызвать серьезную симпатэктомию, ведущую к брадикардии и гипотонии. Некоторые исследования связывают частоту симпатэктомии с ростом блока [160, 159 плохо], а другие нет [161].Было показано, что как спинальная, так и эпидуральная анестезия вызывают внезапную необъяснимую брадикардию или даже асистолию [170-1] (примечание: кардиоускорители относятся к T1-4). Существовавшая ранее блокада 1-й степени может быть фактором риска развития блокады 2-й или 3-й степени во время спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия с адреналином вызывает большую гипотензию (снижение САД на 20%), чем эпидуральная анестезия без адреналина или спинальная анестезия, которые вызывают снижение САД на 10%. [Толас Акта Анаэст Сканд [добавлено] 23: 429, 1966]

Спинальный блок

Для односторонней процедуры вы можете альтернативно: A) использовать гипобарический раствор (напр.с операционным бедром вверх) или B) используйте комбинацию гипербарика / лежа на спине при условии, что пациент может лежать прооперированной стороной вниз в течение как минимум шести минут перед перекатыванием на спине [Martin-Salvaj G et al. Anesth Analg 79: 1107, 1994]. Обратите внимание, что в какой-то момент, когда обезболивающие становятся разбавленными из декстрозы, анестетик становится «фиксированным», и положение больше не имеет значения. Однако исследования Pvery et al [45, 46] и Bodily et al [51] показали, что это может занять более 60 минут.Также обратите внимание, что истинных изобарических растворов не существует, все они слегка гипобаричны. Кроме того, «изобарические» растворы являются одними из наиболее вариабельных с точки зрения распределения, но в целом изобарические растворы предлагают более низкие блоки, чем гипербарические растворы, что снижает общий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Баричность и положение пациента в значительной степени влияют на высоту блока. Второстепенные факторы, такие как концентрация, доза и объем, имеют почти тривиальные последствия.Место инъекции имеет значение для изобарических растворов [74], но не для гипербарических растворов [70]. Морфологические (например, рост) и различные описательные переменные ЦСЖ (например, объем ЦСЖ) оказались статистически значимыми, но не имеют клинического значения, поскольку они слишком изменчивы и многие из них трудно оценить.

Спинальные блоки стираются в направлении от головы к хвосту, таким образом, крестцовые уровни прослужат дольше, чем грудные. Более высокие блоки обычно изнашиваются быстрее, чем нижние. Адренергические агонисты могут продлить блокаду позвоночника, при этом максимальная доза ПГЭ (5 мг) обычно обеспечивает более длительную продолжительность, чем максимальная доза EPI (0.5 мг). Клонидин также может продлевать блокаду, даже при пероральном приеме [96–98], но в некоторых исследованиях был связан с усилением гипотензии. Агонисты наиболее эффективны при блокаде тетракаином, менее эффективны при блокаде бупивакаина.

Эпидуральная блокада

Место укола также имеет значение для эпидуральной анестезии. Каудальная блокада обезболивает крестцовые дерматомы / нижние конечности. Пиломатериалы обычно анестезируют от T6-L4 (или столько же, сколько от T4-S1, если используется достаточно местного анестетика). Торакальная эпидуральная анестезия анестезирует грудные дерматомы – всегда не забывайте уменьшать дозу анестетика на 30-50%, если анестезируются верхние грудные дерматомы, так как риск распространения в головной части увеличивается.Доза и объем важны для эпидуральной анестезии, а концентрация – нет. Согласно большинству исследований, позиция не важна. Для одноразовой эпидуральной анестезии предположим, что доза в 20 см3 через поясничную инъекцию обеспечит блокаду на уровне средней части грудной клетки, а затем отрегулируйте объем по своему усмотрению (например, уменьшите объем, если вам нужны только нижние дерматомы). Бупивакаин вызывает существенный сенсорный блок с минимальным моторным блоком (в отличие от этидокаина, который имеет относительно высокий моторный блок). Адреналин в дозе 1: 200 000 может продлить блокировку лидокаина, но не блокировку бупивакаина (механизм неизвестен – возможно, снижение кровотока, внутренняя анальгезия, обеспечиваемая адреналином, или увеличение объема распределения.

Источники

Miller, RD et al. Анестезия Миллера, 7-е издание, Черчилль Ливингстон: стр. 409, 1616-8. 2009

404 – NetCE

Мы сообщаем о зачете непрерывного образования следующим лицам:

Специалисты в области здравоохранения Флориды:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker для большинства медицинских профессий.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Ты
можно связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Совет по медсестринскому делу Джорджии:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для медсестер Джорджии.Дата завершения, сообщенная CE Broker, может быть указана в вашем сертификате (ах).
завершения. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Вы можете связаться с
Брокер CE по телефону 1-877-434-6323.

Совет администраторов домов престарелых штата Джорджия:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для администраторов дома престарелых Джорджии.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на
ваш сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE.
Вы можете связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Департамент медсестер округа Колумбия:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker для медсестер округа Колумбия.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Ты
можно связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Совет медсестер Арканзаса:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для медсестер из Арканзаса.Дата завершения, сообщенная CE Broker, может быть указана в вашем сертификате (ах).
завершения. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Вы можете связаться с
Брокер CE по телефону 1-877-434-6323.

Совет по медсестринскому делу штата Нью-Мексико:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для медсестер из Нью-Мексико.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Ты
можно связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Медицинский совет Нью-Мексико:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для врачей из Нью-Мексико.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Ты
можно связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Медицинский совет штата Огайо:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker для врачей из Огайо.Дата завершения, сообщенная CE Broker, может быть указана в вашем сертификате (ах).
завершения. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Вы можете связаться с
Брокер CE по телефону 1-877-434-6323.

Совет медсестер Южной Каролины:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для медсестер из Южной Каролины.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE.
Вы можете связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Совет медицинских экспертов штата Теннесси и Совет по остеопатическим исследованиям штата Теннесси:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker для врачей из Теннесси и врачей-остеопатов.Дата завершения, сообщенная CE Broker, может
быть просмотренным в вашем сертификате (ах) об окончании. Мы всегда ведем учет всех выполненных вами действий.
с NetCE. Вы можете связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Западная Вирджиния RN / APRN Совет:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
CE Broker для RN ​​и APRN Западной Вирджинии.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Ты
можно связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Комиссия медицинских экспертов штата Луизиана:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker для врачей из Луизианы.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE.
Вы можете связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Стоматологический совет Луизианы:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker по стоматологическим профессиям Луизианы.Дату завершения, сообщенную CE Broker, можно увидеть на вашем
сертификат (ы) об окончании. Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Ты
можно связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Медицинский совет штата Миссисипи:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
в CE Broker для врачей и помощников врача из Миссисипи.Дата завершения сообщается CE Broker
можно увидеть в вашем сертификате (ах) об окончании. Мы всегда ведем учет всех ваших действий
укомплектован NetCE. Вы можете связаться с CE Broker по телефону 1-877-434-6323.

Совет медсестер Алабамы:
NetCE сообщает о зачетных единицах пройденного курса
почасово
к Совету медсестер Алабамы.Сообщенную дату завершения можно увидеть в вашем сертификате (ах) об окончании.
Мы всегда ведем учет всех действий, выполненных вами с NetCE. Вы можете связаться с Правлением штата Алабама.
медсестер по телефону 1-800-656-5318.

Специалисты в области здравоохранения Пенсильвании:
NetCE сообщает о зачетных единицах непрерывного образования для курса
Выявление жестокого обращения с детьми и сообщение о нем: трехчасовое требование Пенсильвании
в течение 24 часов в Государственный департамент, который передает информацию о завершении вашей комиссии.Дата завершения
сообщенный может быть просмотрен в вашем сертификате (ах) об окончании. Этот курс выполняет как двухчасовое продление,
требование и требование начальной лицензии на 3 часа для большинства специалистов в области здравоохранения. Пожалуйста, позвольте 14 до
28 дней для вашей Правления на обработку завершения. Вы можете отслеживать статус своей лицензии в Интернете по адресу
www.pals.pa.gov/#/page/default
.

Американский совет по внутренней медицине (ABIM):
NetCE сообщает ABIM о зачетных единицах непрерывного медицинского образования (CME).Сообщенную дату завершения можно просмотреть
в вашем сертификате (ах) об окончании. Участники получат баллы MOC, эквивалентные сумме кредитов CME.
заявлен на деятельность. Провайдер мероприятий CME несет ответственность за заполнение участников.
информация для ACCME с целью предоставления кредита ABIM MOC. Завершение этого курса составляет
разрешение поделиться данными о завершении с ACCME. Вы должны указать свой номер ABIM и дату рождения на
страницу лицензии вашего профиля для получения кредита.Вы можете проверить статус своей сертификации на странице
www.abim.org
.

Американский совет анестезиологии (ABA):
NetCE сообщает ABA о зачетных единицах непрерывного медицинского образования (CME). Сообщенную дату завершения можно просмотреть
в вашем сертификате (ах) об окончании. Участники получат баллы MOC, эквивалентные сумме кредитов CME.
заявлен за деятельность в обновленном Сопровождении сертификации Американского совета анестезиологов (ABA)
в программе анестезиологии (MOCA) ®, известной как MOCA 2.0®. Вы должны указать свой номер ABA и дату рождения на
Страница лицензии вашего профиля для получения кредита.

Американский совет педиатрии (ABP):
NetCE сообщает ABP о зачетных единицах непрерывного медицинского образования (CME). Сообщенную дату завершения можно просмотреть
в вашем сертификате (ах) об окончании. Участники получат баллы MOC, эквивалентные сумме кредитов CME.
заявлен на участие в программе поддержки сертификации (MOC) Американского совета педиатрии.Провайдер мероприятий CME несет ответственность за предоставление информации о завершении участников в ACCME для
цель предоставления кредита ABP MOC. Вы должны указать свой номер ABP и дату рождения на странице лицензии
ваш профиль для получения кредита.

Национальная ассоциация фармацевтов (NABP):
NetCE сообщит о вашем кредите в Национальную ассоциацию фармацевтических советов (NABP) при условии, что вы добавите
ваш идентификатор электронного профиля NABP и дату рождения в вашей учетной записи.Если вы решите отказаться от ввода этой информации,
вы соглашаетесь не возлагать на NetCE ответственность за предоставление отчетности по вашему кредиту. Для получения дополнительной информации о преимуществах
чтобы зарегистрироваться для получения идентификатора электронного профиля NABP, перейдите по ссылке

https://nabp.pharmacy/cpe-monitor-service

.

Нью-Йорк:
NetCE

не

сообщать о зачетных единицах непрерывного образования для специалистов здравоохранения Нью-Йорка, завершивших инфекционный контроль, или
Жестокое обращение с детьми, хотя оба наших курса одобрены государством.

Для лицензиатов, завершивших наш курс по обращению с детьми в Нью-Йорке, по завершении вы получите Сертификат
Окончание Департамента образования Нью-Йорка. Пожалуйста, заполните Часть A: Информация о стажере и вернитесь на
NetCE по почте, факсу или электронной почте. После получения NetCE заполнит часть B формы и вернет ее вам.
Затем вы должны отправить заполненную форму в Департамент образования штата Нью-Йорк (адрес указан в форме).

Риски и преимущества грудной эпидуральной анестезии | BJA: Британский журнал анестезии

6″ data-legacy-id=”s2″> Повышение симпатической активности и реакция на стресс

Повышенная симпатическая активность, связанная с травмой, вызывает отчетливые изменения в гормональном и иммунном ответе хозяина, а также в системе свертывания крови. ^8–11 Эти высококонсервативные защитные механизмы могут действовать против хозяина в случае сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания. ¹² В сердечных осложнениях во время стресса задействован ряд синергетических механизмов. Повышенные уровни катехоламинов увеличивают постнагрузку левого желудочка и частоту сердечных сокращений, сокращая время коронарной перфузии. ¹³ Измененные и стенозированные коронарные артерии не реагируют на симпатическую стимуляцию. ¹⁴ Повышенный уровень кортикотропин-рилизинг-гормона снижает выброс сердечного NO и увеличивает выработку эндотелина.Это усугубляет коронарную эндотелиальную дисфункцию. ¹⁵ После минимально инвазивных и крупных открытых операций было зарегистрировано повышение уровня гормонов стресса в сыворотке крови. ^7,16,17 Стресс вызывает прокоагуляционное состояние при отсутствии травм. ¹⁸ Этот эффект продлевается с возрастом и может сохраняться в течение нескольких недель после операции. ^17,19–21 Наконец, сразу после стрессовых событий провоспалительная реакция может привести к нестабильности бляшек через активацию матриксных металлопротеиназ. ^22,23 Эта триада запускает острый коронарный синдром и инфаркт миокарда во время и после стрессовых событий. Следовательно, сердечно-сосудистые причины составляют 63% периоперационной смертности в популяции пациентов с высоким риском и по-прежнему являются причиной 30% периоперационной смертности у пациентов с низким риском. ²⁴

1″ data-legacy-id=”s4″> Антиишемические эффекты TEA в кардиохирургии и внесердечной хирургии

Было показано, что

TEA снижает неблагоприятные периоперационные сердечные события. ^3,37 Этому эффекту может способствовать лучшее обезболивание с одновременным снижением послеоперационной стрессовой реакции и системной симпатической активности. ^1,38,39 Региональная симпатическая блокада, включая сердечные симпатические нервы, снижает не только ишемическую боль, но и сохраняет коронарную перфузию во время тестирования холодным прессом. Этот эффект был наиболее выражен в стенозированных сосудах. ^40,41 Эти данные подтверждают данные о периоперационных антиишемических эффектах ТЕА как при кардиохирургических, так и внесердечных операциях.ТЭА улучшил диастолическую функцию у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших оперативную реваскуляризацию. ⁴² Сообщалось, что диастолическая дисфункция является ранним признаком ишемии сердца. Хотя в этом исследовании не было зарегистрировано никакого влияния на систолическую функцию, более раннее исследование показало улучшение систолической функции и подвижности стенок при ишемической болезни сердца. Высвобождение тропонина и долгосрочное выживание после аортокоронарного шунтирования подчеркивают кардиозащитный потенциал TEA в этом исследовании. ⁴³ При экспериментальной ишемии миокарда ТЕА уменьшала размер инфаркта. ¹³ Клинические данные об ишемии миокарда и смертности неубедительны. В рандомизированном исследовании TEA не снизила частоту осложнений в течение 30 дней после кардиохирургии. ⁴⁴ В этом исследовании у большинства пациентов ТЕА использовалась только <24 ч. Напротив, после аортокоронарного шунтирования без помпы, ТЭА, используемая в течение 72 часов, уменьшала аритмию и улучшала послеоперационный контроль боли и восстановление. ⁴⁵ Крупнейшее проспективное исследование эффектов исходов ТЭА не показало улучшения выживаемости. ⁴⁶ Однако исследование недостаточно мощно, чтобы показать умеренный эффект исхода ТЭА, и интерпретация результатов может быть скомпрометирована. ⁴⁷ Некоторые метаанализы предполагают, что ТЕА может снизить сердечную заболеваемость и смертность после кардиохирургических и серьезных внесердечных операций. ^37,48,49 Однако другие не подтверждают это и подчеркивают снижение заболеваемости, такой как респираторные осложнения или сердечные аритмии, после кардиохирургических операций. ⁵⁰

8″ data-legacy-id=”s6″> моторика кишечника

После операции паралитическая кишечная непроходимость и абдоминальный сепсис могут быть опасными для жизни и иметь серьезные экономические последствия. ⁶³ Боль, повышенный симпатический тонус, использование системной опиоидной анальгезии и нейровоспалительные процессы кишечника способствуют снижению моторики кишечника. ⁶⁴ Доступные данные о послеоперационной функции кишечника с TEA включают небольшие исследования, включая грудную и поясничную эпидуральную анестезию, различные режимы эпидуральной анестезии с или без эпидуральных опиоидов, а также охватывающие широкий спектр хирургических процедур. Эти исследования были предметом метаанализов в последнее десятилетие. ^65–68 В 2007 году систематическое обновление не привело ни к одному крупному исследованию (размер группы> 100), рассматривавшему функцию кишечника как первичный или вторичный результат. ⁶ Эти мета-анализы показали ускоренное восстановление функции кишечника во всех совокупных исследованиях и подгруппах исследований в основной сосудистой и колоректальной хирургии. ^65,66,68 ТЕА привело к более быстрому разрешению послеоперационной кишечной непроходимости после обширных некишечных операций. ⁶⁹ Было показано, что эпидуральная инфузия местных анестетиков отдельно или в комбинации с опиоидами одинаково эффективна для ускорения восстановления кишечника и превосходит системные и только эпидуральные опиоиды. ^65,70,71 Более быстрое разрешение послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости после обширной открытой операции было связано с более эффективной обезболивающей терапией, сниженным потреблением опиоидов и симпатической блокадой. ^6,65

В последнее десятилетие был изучен системный лидокаин ^72,73 , и было показано, что он улучшает послеоперационную перистальтику кишечника и продолжительность пребывания в больнице после операции. ^74,75 В двух небольших исследованиях системный лидокаин сравнивали с эпидуральной анестезией. После операции на толстой кишке обезболивание и восстановление кишечника были более эффективными с помощью TEA, чем с системным лидокаином. ⁷⁶ Напротив, недавнее исследование показало, что оба препарата одинаково эффективны. ⁷⁷ В последнем исследовании TEA не использовался постоянно, а начинался только за 1 час до окончания процедуры. Более того, во многих странах периоперационное использование лидокаина для обезболивающих не лицензировано (использование не по назначению).

Было поставлено под сомнение использование TEA в ускоренных и малоинвазивных подходах к основным процедурам. ⁶ В двух недавних исследованиях TEA после лапароскопической хирургии сообщалось об улучшении перистальтики кишечника, ^78,79 , в то время как другое не показало никакого эффекта. ⁸⁰ Однако различия в дизайне исследования, методике TEA и хирургических процедурах действительно затрудняют сравнение и интерпретацию данных. Более быстрое разрешение кишечной непроходимости было продемонстрировано на фоне неускоренной стандартной помощи. Операция длилась около 3 часов, и хирургические случаи включали крупные резекции, такие как гемиколэктомия, в 12–55%. ^78,79 В отличие от этого, TEA не оказал положительного эффекта при добавлении к установленной ускоренной программе после лапароскопической сигмоидальной резекции с продолжительностью операции 2 часа. ⁸⁰ Боль была значительно ниже в группах TEA во всех упомянутых исследованиях.

Необходимы дальнейшие исследования лапароскопических ускоренных режимов для определения роли TEA по сравнению с такими методами, как блокада поперечной мышцы живота (TAP) или раневые катетеры и системная инфузия лидокаина. ⁶⁸ При открытой хирургии верхней части живота TEA привела к значительно меньшему потреблению опиоидов по сравнению с TAP-блоком три раза в день. ⁸¹ В торакальной хирургии и хирургии груди паравертебральная блокада может быть ценным дополнением к портфелю регионарной анестезии. ^82,83 Однако следует принимать во внимание те же меры предосторожности, что и при нейроаксиальной анестезии.

8″ data-legacy-id=”s8″> ЧАЙ и выход

TEA обеспечивает лучшее обезболивание при различных операциях на грудной и абдоминальной области. ¹ Однако, независимо от лучшего контроля боли, улучшение клинического послеоперационного течения с помощью TEA, по-видимому, зависит от процедуры. Хотя эффективность ТЭА при открытой резекции толстой кишки хорошо известна, сообщается о небольшой пользе после гистерэктомии. ⁹⁰ Однако в обеих процедурах TEA значительно улучшил контроль боли на срок до 2 недель после операции. ^78–80 Превосходный контроль боли и снижение метаболической реакции связаны с улучшением качества жизни после резекции толстой кишки. ^91,92 ТЕА улучшает краткосрочное качество выздоровления и может повлиять на долгосрочное психическое благополучие. ^45,93 Недавний мета-анализ легочных эффектов TEA показал снижение частоты пневмонии после TEA, вероятно, из-за более ранней мобилизации, снижения потребления опиоидов и улучшения кашля. ⁹⁴

Было показано снижение относительного риска летального исхода на 30% после операции у неотобранных пациентов с нейроаксиальной анестезией. ³ Эти данные согласуются с ретроспективным анализом, который продемонстрировал снижение смертности в группе TEA после колэктомии или резекции легкого. ^95,96 В кардиохирургии метаанализ показал снижение ишемии миокарда и смертности, а также уменьшение потребности в вентиляции с помощью ТЕА при кардиохирургических вмешательствах. ⁴⁸ В то время как недавнее исследование продемонстрировало снижение ранней заболеваемости после кардиохирургии без помпы, исследование, включавшее> 600 пациентов с эпидуральной анестезией или без нее во время искусственного кровообращения, не продемонстрировало различий в отдаленных результатах. ^44,45 Однако в последнем исследовании TEA использовался только в течение 24 часов.В очень большом ретроспективном анализе процедур среднего и высокого риска TEA привела к умеренному, но значительному снижению периоперационной смертности. ⁴⁹

5″ data-legacy-id=”s10″> Риски ЧАЙ

Преимущества TEA могут быть продемонстрированы только на больших группах пациентов. Отсутствие осложнений в периоперационном периоде у пациента из группы высокого риска никогда не может быть связано исключительно с использованием TEA. Однако процедурные сложности очень специфичны для TEA. Осложнения могут привести к серьезным нарушениям в результате травмы спинного мозга.Следовательно, вопросы безопасности пациентов являются доминирующим аспектом в клиническом использовании и восприятии TEA пациентами. Однако риск причинения вреда в результате TEA ниже, чем при других стратегиях периоперационного лечения. Например, исследование POISE периоперационной терапии β-адреноблокаторами привело к смерти или стойкому неврологическому дефициту у одного из 98 пролеченных пациентов. ¹²¹ Этот риск значительно превышает риск TEA, но его проявления гораздо более неспецифичны и обычно не связаны с терапевтическим вмешательством, что приводит к осторожности при использовании TEA у критически больных пациентов, несмотря на потенциальную пользу. ¹²²

3″ data-legacy-id=”s10b”> Осложнения из-за инфекции

TEA – это инвазивный метод обезболивания, который неизбежно связан с риском осложнений из-за инфекции. Инокуляция ятрогенного патогена и гематогенная инфекция места введения или эпидурального катетера являются потенциальными причинами инфицирования внутри позвоночного канала. ¹⁴⁹ Оценки заболеваемости сильно различаются. ¹⁴⁹ По последним данным из Германии, один абсцесс встречается у 10 000 пациентов с ТЭА. ¹ В Великобритании частота эпидуральных абсцессов 1:24 000 была обнаружена после периоперационной нейроаксиальной блокады, причем 10 из 13 случаев в период исследования были связаны с эпидуральной анестезией. ¹²⁴ В педиатрической послеоперационной обезболивающей терапии эпидуральные инфекции и абсцессы также встречаются редко. ¹⁵⁰ Эпидуральный абсцесс со спинным мозгом и корешковой компрессией является преобладающим осложнением после ТЭА и обычно вызывается Staphylococcus aureus .Сообщалось также о более низкой заболеваемости менингитом. Обычно это вызывается стрептококком . ^149,151 Инфекционные осложнения могут возникать уже на 2-й день, но чаще с 4-го дня. Они могут сопровождаться признаками инфекции в месте введения, но обычно проявляются неспецифическими симптомами. Это часто приводит к поздней диагностике и подчеркивает необходимость тщательного клинического наблюдения и высокого уровня подозрений. ¹²⁴ Прогноз осложнений из-за инфекции лучше, чем при эпидуральном кровотечении.Все пациенты с менингитом полностью выздоровели, и около 50% пациентов с эпидуральными абсцессами выздоравливают без стойкой инвалидности. ¹²⁴

8″ data-legacy-id=”s11″> Конфликт интересов

Не объявлено.

2″> Список литературы

1,,,,,.

Эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания: опрос 18 925 последовательных пациентов в период с 1998 по 2006 год (2-й пересмотр): анализ базы данных перспективных данных

,

Br J Anaesth

,

2008

, vol.

101

(стр.

832

–

40

) 2,,,,.

Проспективное рандомизированное исследование высокой торакальной эпидуральной анальгезии при аортокоронарном шунтировании

,

Ann Thorac Surg

,

2003

, vol.

75

(стр.

93

–

100

) 3“ и др.

Снижение послеоперационной смертности и заболеваемости при эпидуральной или спинальной анестезии: результаты обзора рандомизированных исследований

,

Br Med J

,

2000

, vol.

321

стр.

1493

4.

Анестезия и обезболивание при хирургии толстой кишки

,

Reg Anesth Pain Med

,

2004

, vol.

29

(стр.

52

–

7

) 5,,.

Неанальгетические эффекты грудной эпидуральной анестезии

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2005

, vol.

18

(стр.

29

–

34

) 6,.

Влияние послеоперационной анальгезии на основные послеоперационные осложнения: систематическое обновление данных

,

Anesth Analg

,

2007

, vol.

104

(стр.

689

–

702

) 7,,, et al.

Мультимодальное периоперационное ведение – сочетание грудной эпидуральной анальгезии, принудительной мобилизации и перорального питания – снижает гормональный и метаболический стресс и улучшает выздоровление после серьезной урологической операции

,

Anesth Analg

,

2001

, vol.

92

(стр.

1594

–

600

) 8,.

Эпидуральная анестезия и анальгезия – влияние на реакцию на хирургический стресс и последствия для послеоперационного питания

,

Clin Nutr

,

2002

, vol.

21

(стр.

199

–

206

) 9,,, et al.

Системная стрессовая реакция на термическую травму у детей

,

Clin Endocrinol (Oxf)

,

1998

, vol.

49

(стр.

335

–

41

) 10,,,,,.

Катехоламиновая реакция на мультисистемную травму

,

Arch Surg

,

1992

, vol.

127

(стр.

899

–

903

) 11,,.

Внезапная сердечная смерть, вызванная землетрясением

,

N Engl J Med

,

1996

, vol.

334

(стр.

413

–

19

) 12,,, et al.

Сердечно-сосудистые события во время чемпионата мира по футболу

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

475

–

83

) 13,,.

Торакальная эпидуральная анестезия и пациент с заболеванием сердца: преимущества, риски и противоречия

,

Anesth Analg

,

1997

, vol.

85

(стр.

517

–

28

) 14,,,,.

Расширение нормальных и сужение атеросклеротических коронарных артерий, вызванное холодовым прессорным тестом

,

Circulation

,

1988

, vol.

77

(стр.

43

–

52

) 15,,,,,.

Влияние кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) на функцию моноцитов, опосредованное рецепторами CRH подтипа R1 и R2: потенциальная связь между расстройствами настроения и эндотелиальной дисфункцией?

,

J Cardiovasc Pharmacol

,

2006

, vol.

47

(стр.

110

–

16

) 16“ и др.

Лептин и периоперационная нейроэндокринная реакция на стресс при использовании двух разных анестезиологических методик

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2008

, vol.

52

(стр.

541

–

6

) 17,,,.

Ответы цитокинов и коагуляционно-фибринолитических состояний на хирургический стресс после эзофагэктомии

,

Гепатогастроэнтерология

,

2004

, vol.

51

(стр.

1376

–

8

) 18,,,.

Влияние функционирования бета2-адренорецепторов и повышенного содержания норадреналина на состояние гиперкоагуляции при психическом стрессе

,

Am Heart J

,

2002

, vol.

144

(стр.

68

–

72

) 19,,,,,.

Коагуляционная активность до и после острого психосоциального стресса увеличивается с возрастом

,

Psychosom Med

,

2008

, vol.

70

(стр.

476

–

81

) 20.

Механизмы гиперкоагуляции

,

Thromb Haemost

,

1999

, vol.

82

(стр.

902

–

6

) 21“ и др.

Продолжительность и величина послеоперационного риска венозной тромбоэмболии у женщин среднего возраста: проспективное когортное исследование

,

Br Med J

,

2009

, vol.

339

стр.

b4583

22“ и др.

Роль факторов риска в модуляции активности тканевого фактора и тромбогенности крови

,

Circulation

,

2003

, vol.

107

(стр.

973

–

7

) 23,,,.

Молекулярно-клеточный интерфейс между поведением и острыми коронарными синдромами

,

Cardiovasc Res

,

2002

, vol.

56

(стр.

15

–

21

) 24,,,,,.

Периоперационные бета-адреноблокаторы у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства: метаанализ

,

Lancet

,

2008

, vol.

372

(стр.

1962

–

76

) 25,.

Физиологические эффекты торакальной эпидуральной анестезии и анальгезии на сердечно-сосудистую, дыхательную и желудочно-кишечную системы

,

Minerva Anestesiol

,

2008

, vol.

74

(стр.

549

–

63

) 26,,,,.

Блуждающая и симпатическая активность во время спинальной анальгезии

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1990

, vol.

34

(стр.

271

–

5

) 27,,,.

Высокая торакальная эпидуральная анестезия не подавляет активность симпатических нервов в нижних конечностях

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

91

(стр.

1299

–

304

) 28,,,.

Ответы симпатических и брыжеечных вен на стимуляцию барорецепторов или хеморецепторов во время эпидуральной анестезии у кроликов

,

Анестезиология

,

1996

, vol.

85

(стр.

1413

–

21

) 29,,.

Эпидуральная анестезия усиливает активность симпатического нерва в неанестезированных сегментах у кошек

,

Anesth Analg

,

1997

, vol.

84

(стр.

391

–

7

) 30,,,,,.

Симпатовагальные эффекты спинальной анестезии, оцененные с помощью анализа вариабельности сердечного ритма

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

315

–

21

) 31“ и др.

Оценка симпатической блокады после интратекального и эпидурального введения лидокаина у крыс с помощью лазерной допплеровской перфузии.

,

Eur Surg Res

,

2005

, vol.

37

(стр.

50

–

9

) 32“ и др.

Сравнение периферического кровотока и температуры кожи при эндоскопической торакальной симпатотомии

,

Anesth Analg

,

2005

, vol.

100

(стр.

269

–

76

) 33“ и др.

Торакальная эпидуральная анальгезия низкой концентрацией бупивакаина вызывает торакальный и поясничный симпатический блок: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

109

(стр.

1107

–

12

) 34,,, et al.

Торакальная эпидуральная анальгезия левобупивакаином в течение 6 дней после операции снижает симпатическую активацию после торакальной операции

,

J Cardiothorac Vasc Anesth

,

2011

, vol.

25

(стр.

817

–

23

) 35,,.

Высокая торакальная сегментарная эпидуральная анестезия уменьшает симпатический отток к ногам, несмотря на ограничение сенсорной блокады верхним отделом грудной клетки

,

Анестезиология

,

1990

, vol.

73

(стр.

882

–

9

) 36,,,,,.

Симпатэктомия-опосредованная вазодилатация: рандомизированное исследование диапазона концентраций эпидурального бупивакаина

,

Can J Anaesth

,

2009

, vol.

56

(стр.

213

–

21

) 37,,.

Эпидуральная анальгезия уменьшает послеоперационный инфаркт миокарда: метаанализ

,

Anesth Analg

,

2001

, vol.

93

(стр.

853

–

8

) 38,.

Влияние послеоперационной эпидуральной анальгезии на исход операции

,

Minerva Anestesiol

,

2002

, vol.

68

(стр.

157

–

61

) 39.

Эндокринно-метаболический ответ на послеоперационную боль

,

Acta Anaesthesiol Scand Suppl

,

1982

, vol.

74

(стр.

173

–

5

) 40,,,,,.

Антиишемический и антиангинальный эффекты грудной эпидуральной анестезии по сравнению с эффектами традиционной медикаментозной терапии при лечении тяжелой рефрактерной нестабильной стенокардии

,

Circulation

,

1997

, vol.

96

(стр.

2178

–

82

) 41“ и др.

Влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии на кровоток в миокарде у пациентов с ишемической болезнью сердца

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

2165

–

70

) 42“ и др.

Влияние высокой грудной эпидуральной анестезии на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца

,

Anesth Analg

,

2005

, vol.

100

(стр.

1561

–

9

) 43“ и др.

Обратимая сердечная симпатэктомия с помощью высокой грудной эпидуральной анестезии улучшает региональную функцию левого желудочка у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование: рандомизированное исследование

,

Arch Surg

,

2003

, vol.

138

(стр.

1283

–

90

) 44“ и др.

Торакальная эпидуральная анестезия при кардиохирургии: рандомизированное исследование

,

Анестезиология

,

2011

, vol.

114

(стр.

262

–

70

) 45,,, et al.

Торакальная эпидуральная анестезия улучшает ранние исходы у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования без помпы: проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование

,

Анестезиология

,

2011

, vol.

114

(стр.

380

–

90

) 46,,, et al.

Эпидуральная анестезия и обезболивание и исход обширного хирургического вмешательства: рандомизированное исследование

,

Lancet

,

2002

, vol.

359

(стр.

1276

–

82

) 47,,,.

Эпидуральная анестезия и анальгезия в большой хирургии

,

Lancet

,

2002

, vol.

360

стр.

568

48“ и др.

Эпидуральная анальгезия улучшает исход кардиохирургии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

,

J Cardiothorac Vasc Anesth

,

2009

, vol.

23

(стр.

594

–

9

) 49,,,,.

Эпидуральная анестезия и выживаемость после несердечных операций среднего и высокого риска: популяционное когортное исследование

,

Lancet

,

2008

, vol.

372

(стр.

562

–

9

) 50,,, et al.

Мета-анализ грудной эпидуральной анестезии в сравнении с общей анестезией в кардиохирургических операциях

,

Анестезиология

,

2011

, vol.

114

(стр.

271

–

82

) 51,,,,,.

Эпидуральная анестезия замедляет кишечный ацидоз и снижает концентрацию эндотоксина в воротной вене при прогрессирующей гипоксии у кроликов

,

Анестезиология

,

2001

, vol.

94

(стр.

263

–

9

) 52“ и др.

Влияние торакальной эпидуральной анестезии на интраоперационную висцеральную перфузию и метаболизм

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

88

(стр.

402

–

6

) 53“ и др.

Непрерывная грудная эпидуральная анестезия улучшает микроциркуляцию слизистой оболочки кишечника у крыс с сепсисом

,

Shock

,

2007

, vol.

28

(стр.

610

–

4

) 54“ и др.

Грудная эпидуральная анальгезия увеличивает капиллярную перфузию слизистой оболочки подвздошной кишки и улучшает выживаемость крыс при тяжелом остром панкреатите

,

Анестезиология

,

2006

, vol.

105

(стр.

354

–

9

) 55,,.

Грудная эпидуральная анестезия увеличивает перфузию слизистой оболочки подвздошной кишки крыс

,

Анестезиология

,

2000

, vol.

93

(стр.

844

–

51

) 56“ и др.

Влияние торакальной эпидуральной анальгезии на желудочный кровоток после эзофагэктомии

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2007

, vol.

51

(стр.

587

–

94

) 57,,,,.

Влияние торакальной эпидуральной анестезии на оксигенацию микрососудистой слизистой оболочки желудка при физиологических условиях и нарушениях кровообращения у собак

,

Br J Anaesth

,

2004

, vol.

93

(стр.

552

–

9

) 58,,, et al.

Влияние торакальной эпидуральной анестезии на перфузию микрососудов кишечника на модели нормотензивной эндотоксемии на грызунах

,

Intensive Care Med

,

2004

, vol.

30

(стр.

2094

–

101

) 59,,,,.

Влияние эпидуральной анестезии на колоректальный анастомоз: тонометрическая оценка

,

Dis Colon Rectum

,

1997

, vol.

40

(стр.

958

–

61

) 60,,,.

Влияние торакальной эпидуральной анестезии на кровоток в толстой кишке

,

Br J Anaesth

,

2002

, vol.

89

(стр.

446

–

51

) 61,,,,.

Влияние торакального эпидурального бупивакаина и внутривенной инфузии адреналина на кровоток через желудочный зонд во время эзофагэктомии

,

Anesth Analg

,

2008

, vol.

106

(стр.

884

–

7

) 62,,,,.

Гипотония во время абдоминальной хирургии с ограничением жидкости: влияние норадреналина на регионарный и микроциркуляторный кровоток в кишечном тракте

,

Анестезиология

,

2011

, vol.

114

(стр.

557

–

64

) 63,,.

Периодичность желудочно-кишечного тракта при остром заболевании

,

Wien Klin Wochenschr

,

2008

, vol.

120

(стр.

6

–

17

) 64.

Ментация по иммунологической модуляции моторики желудочно-кишечного тракта

,

Нейрогастроэнтерол Мотил

,

2008

, т.

20

Доп. 1

(стр.

81

–

90

) 65,,,.

Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2000

стр.

CD001893

66,,.

Эпидуральное обезболивание по сравнению с системным обезболиванием на основе опиоидов при операциях на брюшной аорте

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

, vol.

3

стр.

CD005059

67,.

Контролируемая пациентом внутривенная опиоидная анальгезия по сравнению с непрерывной эпидуральной анальгезией при боли после внутрибрюшной хирургии

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2005

pg.

CD004088

68,,.

Мета-анализ эпидуральной анальгезии в сравнении с парентеральной опиоидной анальгезией после колоректальной хирургии

,

Br J Surg

,

2007

, vol.

94

(стр.

665

–

73

) 69,,,.

Двойной эпидуральный катетер с ропивакаином и морфином внутривенно: сравнение послеоперационной анальгезии после операции по коррекции сколиоза

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

102

(стр.

175

–

80

) 70,,.

Восстановление функции кишечника после радикальной гистерэктомии: грудная эпидуральная анестезия бупивакаин-морфин в сравнении с внутривенной анальгезией морфином, контролируемой пациентом: пилотное исследование

,

J Clin Anesth

,

1996

, vol.

8

(стр.

87

–

92

) 71“ и др.

Влияние периоперационной анальгетики на скорость восстановления после операции на толстой кишке

,

Анестезиология

,

1995

, vol.

83

(стр.

757

–

65

) 72,,.

Регионарная анестезия, местные анестетики и реакция на хирургический стресс

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2004

, vol.

18

(стр.

509

–

27

) 73,,,.

Мета-анализ внутривенного введения лидокаина и послеоперационного восстановления после абдоминальных операций

,

Br J Surg

,

2008

, vol.

95

(стр.

1331

–

8

) 74“ и др.

Системный лидокаин сокращает продолжительность пребывания в больнице после колоректальной хирургии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование

,

Ann Surg

,

2007

, vol.

246

(стр.

192

–

200

) 75,,,.

Может ли внутривенный лидокаин уменьшить послеоперационную кишечную непроходимость и сократить пребывание в больнице при плановой хирургии кишечника? Пилотное исследование и обзор литературы

,

Am J Surg

,

2009

, vol.

198

(стр.

231

–

6

) 76“ и др.

Сравнение эффектов торакальной эпидуральной анальгезии и внутривенного введения. инфузия лидокаина на цитокиновый ответ, послеоперационную боль и функцию кишечника у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке

,

Br J Anaesth

,

2006

, vol.

97

(стр.

640

–

6

) 77“ и др.

Внутривенный лидокаин так же эффективен, как и эпидуральный бупивакаин в отношении сокращения продолжительности кишечной непроходимости, пребывания в больнице и боли после открытой резекции толстой кишки: рандомизированное клиническое исследование

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

370

–

6

) 78,,,,,.

Торакальная эпидуральная анальгезия способствует восстановлению функции кишечника и диеты у пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки с использованием традиционной, неускоренной программы периоперационного ухода

,

Surg Endosc

,

2007

, vol.

21

(стр.

247

–

52

) 79,,,,,.

Влияние торакальной эпидуральной анальгезии на послеоперационное обезболивание и непроходимость кишечной непроходимости после лапароскопической колоректальной резекции: польза от эпидуральной анальгезии

,

Surg Endosc

,

2009

, vol.

23

(стр.

276

–

82

) 80,,, et al.

Эпидуральная анальгезия уменьшила боль, но не улучшила восстановление после лапароскопической сигмоидэктомии: проспективное рандомизированное исследование

,

Surg Endosc

,

2009

, vol.

23

(стр.

31

–

7

) 81“ и др.

Сравнение анальгетической эффективности блоков подреберной поперечной мышцы живота с эпидуральной аналгезией после операции на верхних отделах брюшной полости

,

Анестезия

,

2011

, vol.

66

(стр.

465

–

71

) 82“ и др.

Проспективное многоцентровое наблюдательное когортное исследование анальгезии и исходов после пневмонэктомии

,

Br J Anaesth

,

2011

, vol.

106

(стр.

364

–

70

) 83“ и др.

Сравнение эпидуральной и паравертебральной блокады в торакальной хирургии

,

Minerva Anestesiol

,

2009

, vol.

75

(стр.

616

–

21

) 84,.

Эпидуральная анальгезия и риск несостоятельности анастомоза

,

Reg Anesth Pain Med

,

2001

, vol.

26

(стр.

111

–

17

) 85,,,,.

Периоперационные вазопрессоры связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза

,

World J Surg

,

2007

, vol.

31

(стр.

1627

–

34

) 86,,.

Факторы риска несостоятельности анастомоза после операции по поводу рака прямой кишки: исследование случай – контроль

,

Colorectal Dis

,

2008

, vol.

10

(стр.

715

–

21

) 87,,,.

Роль грудной эпидуральной блокады в улучшении послеоперационных исходов у пациентов с сепсисом: предварительный отчет

,

Eur J Anaesthesiol

,

2011

, vol.

28

(стр.

291

–

7

) 88,,, et al.

Периоперационные факторы риска несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии: влияние торакальной эпидуральной анальгезии

,

Chest

,

2005

, vol.

128

(стр.

3461

–

6

) 89,,,.

Влияние торакальной эпидуральной анальгезии на раннюю послеоперационную фазу после вмешательств на желудочно-кишечном тракте

,

Chirurg

,

2002

, vol.

73

(стр.

262

–

8

) 90,,,.

ПРОСПЕКТ: научно обоснованное послеоперационное обезболивание с учетом конкретных процедур

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2007

, vol.

21

(стр.

149

–

59

) 91,,,,,.

Эпидуральная анальгезия увеличивает функциональную способность к физической нагрузке и связанное со здоровьем качество жизни после операции на толстой кишке: результаты рандомизированного исследования

,

Анестезиология

,

2002

, vol.

97

(стр.

540

–

9

) 92,,.

Эпидуральная блокада подавляет липолиз во время обширных операций на брюшной полости

,

Reg Anesth Pain Med

,

2002

, vol.

27

(стр.

469

–

75

) 93,,.

Высокая торакальная эпидуральная анальгезия снижает риск долгосрочной депрессии у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования

,

Ann Thorac Cardiovasc Surg

,

2007

, vol.

13

(стр.

32

–

5

) 94,,,,.

Защитные эффекты эпидуральной анальгезии при легочных осложнениях после абдоминальных и торакальных операций: метаанализ

,

Arch Surg

,

2008

, vol.

143

(стр.

990

–

9

) 95,,,,,.

Корреляция послеоперационной эпидуральной анальгезии с заболеваемостью и смертностью после колэктомии у пациентов Medicare

,

J Clin Anesth

,

2006

, vol.

18

(стр.

594

–

9

) 96“ и др.

Влияние послеоперационной эпидуральной анальгезии на заболеваемость и смертность после резекции легкого у пациентов Medicare

,

J Clin Anesth

,

2006

, vol.

18

(стр.

515

–

20

) 97,,,.

Циркулирующие опухолевые клетки у пациентов с периоперационным раком пищевода: система количественного анализа и потенциальная клиническая применимость

,

Clin Cancer Res

,

2007

, vol.

13

(стр.

2992

–

7

) 98,,,.

Циркулирующие опухолевые клетки при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта: современные методы и клиническое значение

,

J Oncol

,

2010

, vol.

2010

стр.

3

99,,,,.

Периоперационная иммуносупрессия у онкологических больных

,

J Environ Pathol Toxicol Oncol

,

2003

, vol.

22

(стр.

139

–

46

) 100,.

Влияние анестезиологической техники и других периоперационных факторов на рецидив рака

,

Br J Anaesth

,

2010

, vol.

105

(стр.

106

–

15

) 101,,,,.

Долгосрочная выживаемость после операции по поводу рака толстой кишки: вариация, связанная с выбором анестезии

,

Anesth Analg

,

2008

, vol.

107

(стр.

325

–

32

) 102,,,,.

Может ли метод анестезии при первичной хирургии рака груди повлиять на рецидив или метастазирование?

,

Анестезиология

,

2006

, т.

105

(стр.

660

–

4

) 103,,,,,.

Анестезиологический метод при радикальной простатэктомии влияет на рецидив рака: ретроспективный анализ

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

109

(стр.

180

–

7

) 104“ и др.

Возможное влияние анестезиологического метода, используемого во время открытой радикальной простатэктомии, на исход, связанный с раком простаты: ретроспективное исследование

,

Анестезиология

,

2010

, vol.

113

(стр.

570

–

6

) 105,,, et al.

Связь между эпидуральной аналгезией и рецидивом рака после операции по поводу колоректального рака

,

Анестезиология

,

2010

, vol.

113

(стр.

27

–

34

) 106,,,,,.

Интраоперационная нейроаксиальная анестезия, но не послеоперационная нейроаксиальная анальгезия, связана с увеличением безрецидивной выживаемости у пациентов с раком яичников после первичной циторедуктивной хирургии

,

Reg Anesth Pain Med

,

2011

, vol.

36

(стр.

271

–

7

) 107,,,,,.

Периоперационная эпидуральная анальгезия при обширных операциях на брюшной полости по поводу рака и безрецидивной выживаемости: рандомизированное исследование

,

Br Med J

,

2011

, vol.

342

стр.

d1491

108“ и др.

Морфин стимулирует ангиогенез путем активации проангиогенных сигналов и сигналов, способствующих выживанию, и способствует росту опухоли груди

,

Cancer Res

,

2002

, vol.

62

(стр.

4491

–

8

) 109,.

Влияние морфина на рост метастатического рака толстой кишки in vivo

,

Arch Surg

,

1991

, vol.

126

(стр.

454

–

6

) 110,,, et al.

Морфин подавляет спонтанную цитотоксичность естественных клеток-киллеров, повышенную цитокинами, у добровольцев

,

Anesthesiology

,

1995

, vol.

83

(стр.

500

–

8

) 111,,, et al.

Ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб предотвращает хроническое индуцированное морфином стимулирование ангиогенеза, роста опухоли, метастазирования и смертности без ущерба для обезболивания

,

Br J Cancer

,

2007

, vol.

97

(стр.

1523

–

31

) 112“ и др.

Малые дозы морфина могут усиливать цитотоксичность NK-клеток у свиней

,

Int Immunopharmacol

,

2009

, vol.

9

(стр.

277

–

83

) 113,,.

Хроническая инфузия фентанила или бупренорфина мышам: аналогичный анальгетический профиль, но разные эффекты на иммунные ответы

,

Боль

,

2004

, vol.

110

(стр.

385

–

92

) 114,,,.

Бупренорфин вызывает обратимые изменения иммунного статуса налтрексоном

,

Int Immunopharmacol

,

2004

, vol.

4

(стр.

419

–

28

) 115,,,.

Нейроиммунные механизмы опиоидно-опосредованной условной иммуномодуляции

,

Brain Behav Immun

,

2008

, vol.

22

(стр.

89

–

97

) 116,,,,.

Гипотермия у крыс под наркозом барбитуратом подавляет активность естественных клеток-киллеров и снижает устойчивость к метастазированию опухоли: роль адренергических механизмов

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

91

(стр.

732

–

40

) 117,,,,.

Влияние анталармина и надолола на взаимосвязь между социальным стрессом и развитием легочных метастазов у ​​самцов мышей OF1

,

Behav Brain Res

,

2009

, vol.

205

(стр.

200

–

6

) 118,,,,,.

Ослабление опухолевого эффекта операции спинальной блокадой у крыс

,

Анестезиология

,

2001

, vol.

94

(стр.

1066

–

73

) 119,,,,.

Подавление активности NK-клеток и устойчивости к метастазам под действием стресса: роль катехоламинов надпочечников и бета-адренорецепторов

,

Нейроиммуномодуляция

,

2000

, vol.

8

(стр.

154

–

64

) 120,,, et al.

Повышение выживаемости в двух моделях спонтанных послеоперационных метастазов у ​​мышей путем комбинированного введения бета-адренергического антагониста и ингибитора циклооксигеназы-2

,

J Immunol

,

2010

, vol.

184

(стр.

2449

–

57

) 121“ и др.

Эффекты метопролола сукцината с пролонгированным высвобождением у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства (исследование POISE): рандомизированное контролируемое исследование

,

Lancet

,

2008

, vol.

371

(стр.

1839

–

47

) 122.

Влияние нейроаксиальной блокады на периоперационную смертность и серьезную заболеваемость: обновленный метаанализ

,

Anaesth Intensive Care

,

2005

, vol.

33

стр.

675

123,,.

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

101

(стр.

950

–

9

) 124,,.

Основные осложнения центральной нейроаксиальной блокады: отчет о Третьем национальном аудиторском проекте Королевского колледжа анестезиологов

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

102

(стр.

179

–

90

) 125,.

Основные осложнения эпидуральной анальгезии после операции: результаты шестилетнего обследования

,

Анестезия

,

2007

, vol.

62

(стр.

335

–

41

) 126,,,.

Обзор нейроаксиальной эпидуральной заболеваемости: опыт более 8000 случаев в одной клинической больнице

,

Анестезиология

,

2007

, vol.

106

(стр.

997

–

1002

) 127,,.

Антикоагулянты и спинально-эпидуральная анестезия

,

Anesth Analg

,

1994

, vol.

79

(стр.

1165

–

77

) 128,,,.

Проспективное исследование контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии бупивакаином и гидроморфоном у 3736 послеоперационных ортопедических пациентов

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

351

–

4

) 129,,,,,.

Регионарная анестезия и антитромботические средства: рекомендации Европейского общества анестезиологов

,

Eur J Anaesthesiol

,

2010

, vol.

27

(стр.

999

–

1015

) 130“ и др.

Выражение модификации диеты в исследовании почечных заболеваний Уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации со стандартизованными значениями креатинина сыворотки

,

Clin Chem

,

2007

, vol.

53

(стр.

766

–

72

) 131,,,,,.

Фармакокинетика и фармакодинамика профилактической дозы эноксапарина один раз в сутки в течение 4 дней у пациентов с почечной недостаточностью

,

Thromb Res

,

2002

, vol.

105

(стр.

225

–

31

) 132,,, et al.

Профилактика венозной тромбоэмболии: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание)

,

Chest

,

2008

, vol.

133

(стр.

381S

–

453S

) 133,,,.

Аномально высокая активность тромбоцитов после прекращения лечения ацетилсалициловой кислотой

,

Фибринолиз крови коагул

,

1996

, vol.

7

(стр.

80

–

4

) 134,,,.

Низкие дозы аспирина для вторичной сердечно-сосудистой профилактики – сердечно-сосудистые риски после его отмены в периоперационном периоде по сравнению с рисками кровотечения при его продолжении – обзор и метаанализ

,

J Intern Med

,

2005

, vol.

257

(стр.

399

–

414

) 135,,, et al.

Для продолжения или прекращения приема аспирина в периоперационном периоде: рандомизированное контролируемое клиническое исследование

,

Br J Anaesth

,

2010

, vol.

104

(стр.

305

–

12

) 136,,.

Периоперационная антитромбоцитарная терапия: возможность продолжения терапии у пациентов с риском инфаркта миокарда

,

Br J Anaesth

,

2007

, vol.

99

(стр.

316

–

28

) 137,,, et al.

Поздний тромбоз коронарных стентов с лекарственным покрытием после прекращения антиагрегантной терапии

,

Ланцет

,

2004

, vol.

364

(стр.

1519

–

21

) 138,,,.

Коронарные синдромы после отмены аспирина: особый риск позднего тромбоза стента

,

J Am Coll Cardiol

,

2005

, vol.

45

(стр.

456

–

9

) 139,,, et al.

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

64

–

101

) 140,,,,,.

Скандинавские рекомендации по нейроаксиальной блокаде при нарушенном гемостазе от Скандинавского общества анестезиологии и интенсивной терапии

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2010

, vol.

54

(стр.

16

–

41

) 141,,.

Эпидуральная анальгезия у пациентов с сосудистой хирургией, активно принимающих клопидогрель

,

Br J Anaesth

,

2010

, vol.

104

(стр.

429

–

32

) 142,,,.

Неудачное удаление эпидурального катетера под контролем импедансной агрегометрии у пациента с недавним стентированием коронарных артерий, получавшего клопидогрель и ацетилсалициловую кислоту

,

Reg Anesth Pain Med

,

2007

, vol.

32

(стр.

354

–

7

) 143,,,,,.

Удаление эпидурального катетера при продолжающейся антитромботической терапии

,

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther

,

2006

, vol.

41

(стр.

274

–

7

) 144,.

Спинальная анестезия, несмотря на комбинированную терапию клопидогрелом и аспирином у пациента, ожидающего трансплантации легких: влияние переливания тромбоцитов на тесты свертывания крови

,

Анестезия

,

2005

, vol.

60

(стр.

85

–

7

) 145“ и др.

Рецидив спонтанной эпидуральной гематомы позвоночника, связанный с приемом аспирина и клопидогрела

,

Neurol Sci

,

2011

, vol.

32

(стр.

687

–

9

) 146,,,,.

Спонтанная эпидуральная гематома спинного мозга: неотложное осложнение при добавлении клопидогреля к терапии аспирином

,

J Neurol Sci

,

2009

, vol.

285

(стр.

254

–

6

) 147,,,,,.

Спонтанная эпидуральная гематома шейки матки, леченная комбинацией хирургической эвакуации и стероидной пульс-терапии

,

Intern Med

,

2008

, vol.

47

(стр.

437

–

40

) 148“ и др.

Восстановление после острой параплегии из-за спонтанной спонтанной эпидуральной гематомы с применением минимальных доз ацетилсалициловой кислоты

,

Neurol Sci

,

2008

, vol.

29

(стр.

271

–

3

) 149,,,.

Нозокомиальные инфекции и инфекционный контроль под регионарной анестезией

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2008

, vol.

52

(стр.

1144

–

57

) 150,,,,,.

Частота инфекций, ассоциированных с эпидуральным катетером, после продолжительной эпидуральной анальгезии у детей

,

Анестезиология

,

2010

, vol.

113

(стр.

224

–

32

) 151,.

Инфекционные осложнения регионарной анестезии

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2008

, vol.

22

(стр.

451

–

75

) 152,,,,.

Осложнения регионарной анестезии: диагностика и лечение

,

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther

,

2007

, vol.

42

(стр.

42

–

52

)

© Автор [2011]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Эпидуральная анестезия

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия используется в качестве анестетика при процедурах, затрагивающих нижние конечности, таз, промежность и нижнюю часть живота.Также возможно выполнение процедур на верхних отделах брюшной полости и грудной клетки только под эпидуральной анестезией.

Эпидуральная анестезия проводится в эпидуральное пространство за пределами субарахноидального пространства, а не в жидкое пространство, как при спинальной анестезии. В этой форме анестезии блокируются только нервные корешки, выходящие из спинного мозга, и поэтому методика отличается от спинальной анестезии.

Эта форма введения имела множество применений и впервые была применена у людей в 1921 году.Он очень универсален, так как может использоваться в качестве анестетика в сочетании с общей анестезией для уменьшения послеоперационной боли после операции.

К процедуре следует приступать только после получения формы согласия от пациента и при наличии необходимого оборудования. Перед выполнением блокировки следует проверить все оборудование. Эпидуральная анестезия не должна применяться при отсутствии необходимого оборудования для реанимации, а также общей анестезии в случае отказа позвоночника.

Внутривенное введение обязательно перед эпидуральным введением, чтобы справиться с любой чрезвычайной ситуацией, которая может возникнуть. Введение следует проводить в строгих асептических условиях. Доступны различные виды техник, процедур и лекарств. Выбор идеального подхода зависит от хирургической необходимости и усмотрения анестезиолога.

Положение пациента аналогично спинальной анестезии. Пациент обычно находится в сидячем положении на операционном столе.Для удобства и поддержки пациента может быть предоставлен небольшой табурет для размещения стопы. Предплечья можно поставить на бедра, чтобы пациенту было стабильно и комфортно.

В качестве альтернативы, процедура может выполняться, когда пациент лежит на боку, его бедра и колени максимально согнуты в форме буквы C.

После установки анестезиолог промоет спину антисептическим раствором. Они могут ввести немного местного анестетика, чтобы обезболить кожу в месте введения иглы, чтобы вы не чувствовали боли от иглы.

В эпидуральное пространство вводится полая игла. Как только пространство будет найдено, тонкий гибкий эпидуральный катетер будет введен через иглу и оставлен в пространстве в спинном мозге, и игла будет удалена. Катетер с портом для инъекции затем прикрепляется лентой к спине, чтобы раствор анестетика можно было вводить в эпидуральное пространство по мере необходимости через порт для инъекции.

После успешного введения вы будете размещены в нужном положении, и анестезиолог снова проверит все ваши параметры.

• Операция на бедре и колене
• Операция на нижней конечности или ампутация
• Акушерство: трудные роды или роды с высоким риском, беременность двойней, преэклампсия и длительные роды. Кесарево сечение, выполняемое под эпидуральной анестезией, связано с более низкой заболеваемостью матери и плода, поскольку можно избежать общей анестезии и передачи этих препаратов через плаценту младенцам.

• Местные анестетики низкой концентрации, опиоиды или их комбинации могут быть назначены для контроля послеоперационной боли у пациентов, перенесших абдоминальные и грудные процедуры
• Травма дыхательной системы с переломами ребер или грудины
• В группе высокого риска Пациентам с расслоением аорты и тяжелой легочной артериальной гипертензией может быть выбрана эпидуральная анестезия.Иногда под эпидуральной анестезией проводились сложные операции, такие как трансплантация почки и коронарное шунтирование.
• В этой форме анестезии катетер можно оставить на месте для проведения послеоперационной анальгезии на 3-5 дней после операции.

Может быть обеспечено постоянное или продолжительное обезболивание, в отличие от спинномозговой анестезии, где оно длится всего 2-3 часа.

Осложнения случаются редко. Эпидуральная анестезия намного безопаснее спинальной анестезии.Эти редкие осложнения включают: –

• Гипотония
• Тошнота, потеря чувствительности, затрудненное дыхание
• Токсичность, проявляющаяся головокружением, шумом в ушах, онемением, чувством беспокойства, спутанности сознания, тремором, судорогами, комой и остановкой сердца и дыхания
• Общая спинальная анестезия – редкое осложнение, проявляющееся выраженной гипотонией, апноэ, потерей сознания и расширенными зрачками

• Отказ пациента от операции, пациенты, отказывающиеся сотрудничать
• Аномальные параметры кровотечения или свертывания крови, антикоагулянтная терапия
• Кожная инфекция в месте инъекции
• Наличие неврологических нарушений
• Анатомические аномалии позвоночника

«Являются ли пояснично-перитонеальные шунты противопоказанием к эпидуральной анестезии» H Subramanian, B Sherdiwala et al.

Название

Являются ли пояснично-перитонеальные шунты противопоказанием к эпидуральной анестезии в эпоху УЗИ?

Рекомендуемое цитирование

Субраманиан H,

Шердивала Б,

Уолтон Л.

Являются ли пояснично-перитонеальные шунты противопоказанием к эпидуральной анестезии в эпоху УЗИ?
Регионарная анестезия и обезболивающее
2017;
42 (6).

Тип документа

Материалы конференции

Дата публикации

22.12.2017

Название публикации

Региональная анестезия и обезболивающее

Аннотация

Введение Пояснично-перитонеальные шунты устанавливаются для снижения внутричерепного давления (ВЧД) у пациентов с повышенным ВЧД, вызванным рядом причин.Эти шунты представляют собой проблему для анестезиологов, и многие стараются избегать нейроаксиальной анестезии из-за опасений по поводу повреждения шунта, изменения эпидуральной анатомии и более быстрого оборота спинномозговой жидкости. Но с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно успешно установить эпидуральные / интратекальные катетеры и избежать общей анестезии. Результаты / История болезни 32-летняя мать (ИМТ 28) с беременностью 4 и паритетом 2 на 39 неделе беременности обратилась в нашу акушерскую службу для прохождения планового кесарева сечения с учетом предыдущих 2 кесарева сечения.PMH был значимым для гипотиреоза и бактериального менингита в возрасте 17 лет, осложненных гидроцефалией и повышенным ВЧД. Ей первоначально установили вентрикулоперитонеальный (ВП) шунт и пояснично-перитонеальный (LP) шунт 10 лет назад, когда шунт ВП не вышел из строя. С тех пор она отрицала какие-либо симптомы повышенного ВЧД. При осмотре спины LP-шунт пальпировался из пространства L3-L4 через подкожную клетчатку и кпереди от брюшной стенки. Подтверждение введения шунта в пространство L3-L4 было сделано с помощью ультразвука и курса, отмеченного на коже.Была отмечена нормальная анатомия межпозвонкового пространства L1-L2, а также L2-L3. Эпидуральный катетер был помещен по средней линии в пространстве L1-L2 и протестирован с лидокаином, что привело к двусторонней плотной блокаде уровня Т6. Пациенту было проведено кесарево сечение, и ему потребовалось в общей сложности 25 мл лидокаина. Послеоперационное течение и удаление катетера без особенностей. Обсуждение Предполагаемые осложнения эпидуральной установки при наличии LP-шунта – это повреждение шунта, затрудненный доступ к эпидуральному пространству из-за рубцевания или изменения анатомии, быстрое очищение анестетика и редкие теоретические осложнения, такие как завязывание эпидуральной анестезии.Эти опасения подвергают большее количество пациентов повышенному риску общей анестезии, особенно в акушерстве. Три сообщения о нейроаксиальной анестезии у рожающих пациентов с LP-шунтами были описаны до 2002 г., до широкого распространения УЗИ [1] [2] [3]. УЗИ снижает количество попыток, неудачных эпидуральных анестезий и случайных пункций твердой мозговой оболочки [4]. Мы предполагаем, что за счет идентификации LP-шунта, а также нормальной анатомии межпозвонкового пространства на УЗИ, риск прокола шунта также сведен к минимуму.Может потребоваться повторное введение эпидуральной анестезии [3], которое можно проводить постепенно. Все три этих отчета, а также наш собственный опыт, по-видимому, указывают на то, что нейроаксиальная анестезия сегодня вполне может быть безопасным вариантом для наших пациентов с LP-шунтами.

VASG Эпидуральные инъекции

Эпидуральная анестезия и анальгезия

Гэри Олд

Май 2004

Эпидуральная анестезия
Применение местных анестетиков и анальгетиков является эффективным средством ветеринарной анестезии и обезболивания.Этот метод очень полезен для
хирургические процедуры каудальнее диафрагмы, но особенно хорошо
подходит для процедур на задних конечностях, тазе и промежности
область. В зависимости от того, какое средство используется, можно достичь желаемых результатов.
с местными анестетиками или анальгетиками.

Анатомия
эпидурального пространства:

эпидуральное пространство имеет большое количество эпидурального жира, который находится внутри
позвоночный столб.Даже при непродолжительном похудании количество
эпидурального жира не будет затронута. Спинной мозг окружен мозговыми оболочками с мягкой мозговой оболочкой.
Материя срослась со спинным мозгом. Паутинная оболочка и твердая мозговая оболочка – это
комбинированный слой, помещающий спинномозговую жидкость между мягкой мозговой оболочкой и
паутинный / дуральный слой. Там
венозное сплетение на вентральном дне позвоночного столба, которое
время от времени входить.

позвоночный уровень, на котором заканчивается спинной мозг и дуральный мешок (менингеальные слои)
переменная у собаки и кошки.У собаки шнур заканчивается на L6-L7 и
дуральный мешок на L7-S2. У кошек они обычно заканчиваются каудально (около
еще один позвонок).

Показания:

Показанием является обеспечение анестезии и анестезии каудальнее диафрагмы.
Это отличное средство для обезболивания и обезболивания.
таз, тазовые конечности и промежность.

Противопоказания:

основные противопоказания – коагулопатии, сепсис, кожные инфекции
место инъекции и переломы таза / крестца.При коагулопатиях, если
в вентральное венозное сплетение должно быть введено, это может вызвать избыток
кровотечение, которое может оказать давление на спинной мозг.

Техника:

животное находится под сильным успокаивающим действием или под наркозом. Есть два способа
сделать эпидуральную инъекцию. Для меня проще всего разместить
пациент в грудном положении лежа с лягушачьими лапами задних конечностей
откройте пространство L-S.Волосы
Обрезается и кожа обрабатывается хирургическим скрабом. Рекомендуется
носить перчатки при выполнении этой процедуры.

I
потрогать оба крыла подвздошной кишки большим и средним пальцами и найти
высшая точка. Теперь есть воображаемая линия между большим пальцем и
средний палец. Затем указательным пальцем я нахожу позвоночник L7, который
даже с линией между большим и средним пальцами или просто краниально по отношению к ней.Я вставляю иглу каудальнее спинного отростка L7.
В качестве альтернативы животное можно поместить в горизонтальное положение с его
ноги вытянуты краниально. Ориентиры такие же.

I
Я считаю, что мне больше всего нравится игла калибра 22. Оно мало
достаточно для всех пациентов, но достаточно жесткие, чтобы не менять курс во время
через ткань. Меньше
можно использовать иглы, но иногда они могут отклоняться из-за небольшого
диаметр.Некоторые ветеринары предпочитают иглы 20 калибра для больших пациентов.
Повышенная жесткость позволяет лучше контролировать направление движения в этих
пациенты.

Это
Рекомендуется использовать спинномозговую иглу по двум причинам. Один,
скос короче иглы для подкожных инъекций, что позволяет лучше чувствовать
лопается, когда игла проходит через желтую связку. Другой
игла предотвращает засорение иглы кожной пробкой.Это бы
предотвращает появление жидкости CSF и, если кожная пробка была введена в
эпидуральное пространство, оно может служить очагом инфекции и
воспаление.

игла продвигается вперед до тех пор, пока не почувствуете отчетливый хлопок или не встретите сопротивление.
Иногда хвост животного подергивается. Если игла продвинута
слишком далеко вы можете войти в вентральное сплетение или дорсальное кольцо
дисковое пространство.

Если
в эпидуральном пространстве сопротивление при
инъекционный.Первоначально небольшой
количество воздуха или физиологического раствора может быть введено в качестве теста. Не должно быть
сопротивление. Плунжер всегда должен двигаться вперед, а не втягиваться, чтобы
повторно наполните шприц. Альтернативный метод называется висячей каплей.
техника. При использовании этой техники втулка иглы заполняется физиологическим раствором после
первоначальное проникновение в кожу. Когда игла входит в эпидуральную анестезию
пространство, физиологический раствор втягивается в эпидуральное пространство за счет
давление ниже атмосферного в позвоночном канале.Я редко использую это
техники и полагаются на легкость введения жидкости. Если сопротивление встретится
обычно это происходит из-за того, что игла попадает в брюшную ткань, и это должно
быть выведенным немного. Попав в эпидуральное пространство, важно проверить
для спинномозговой жидкости. Это повлияет на объем вводимого препарата, как описано.
ниже.

Лекарства, обычно используемые для эпидуральных инъекций:

Идеально
препараты не должны содержать консервантов, хотя метилпарабен типа
консервант можно использовать, не вызывая очевидных клинических проблем.

Местная анестезия:

Четыре
при эпидуральной анестезии применялись препараты:

Обычно
доза 1 мл на 4,5 кг, максимальная общая доза составляет 6 мл независимо от
размер собаки, рекомендуется.Если вы пытаетесь произвести блокаду
черепа живота, тогда может потребоваться доза 1 мл на 3-5 кг, но
вводить нужно медленно. Если во время эпидуральной анестезии получена ликворная жидкость
при приеме, затем эту дозу нужно уменьшить на 50%. Если это не так
сделано, вы можете вызвать блокировку черепа дальше, чем предполагалось. Наркотик
следует вводить медленно, чтобы предотвратить пятнистую блокаду и предотвратить
препарат не перемещаться слишком далеко черепно. Если животное беременное, блок
необходимо уменьшить на 50-75% из-за нагрубания венозного сплетения, которое
делает эпидуральное пространство меньше.Животные с ожирением должны получить свою дозу
исходя из предполагаемой безжировой массы тела.

Клинические эффекты:

Использование
местная анестезия приведет к сенсорной, моторной и вегетативной блокаде. Если блокада распространяется на грудной отдел, вегетативные эффекты
может быть значительным, потенциально вызывая брадикардию. Респираторная функция
не будет нарушен, если не произойдет моторная блокада диафрагмальных нервов
(C3-C5). Первоначально после
при эпидуральной анестезии может наблюдаться снижение артериального давления и увеличение
частота сердцебиения.Никаких существенных
изменения сердечно-сосудистой функции, частоты дыхания или артериальной крови
ожидаются газы при применении местных анестетиков.

Побочные эффекты эпидуральных местных анестетиков:

наиболее частым побочным эффектом является длительный парез. Это самоограничение, но
может потребовать, чтобы животное оставалось в больнице до нормального функционирования
возвращается. Задержка мочи – это риск: следите за диурезом и размером мочевого пузыря. В редких случаях может возникнуть паралич дыхания, требующий вентиляции легких.
пока эффект блока не исчезнет.

Опиоиды:

Опиоиды
вероятно, наиболее часто используемый класс эпидуральных препаратов. Опиоиды могут
использоваться отдельно или их можно комбинировать с местными анестетиками.

В
Наиболее часто используемым опиоидом для эпидуральной анестезии является морфин. Это наименьшее количество липидов
растворим, поэтому он распространяется дальше всех краниально и имеет самое медленное начало
действие.Благодаря этим качествам продолжительность действия больше. В
у людей диапазон обезболивания составляет от 4 до 51 часа. У собак продолжительность
Эффект от 10 до 24 часов. Было показано, что опиоиды для спинномозгового введения
снизить потребность в ингалянтах до 50% от обычно ожидаемой
уровни.

Там
это дискуссия об эпидуральном применении препаратов морфина, содержащих
формальдегид в качестве консерванта. Некоторые анестезиологи обеспокоены
о нейротоксичности этого консерванта, в то время как другие говорят, что он не представляет
проблемы.Я использовал морфин с формальдегидом и консервант.
бесплатный морфин. Хотя нейротоксичность встречается редко, когда она возникает, она вызывает
очень болезненный миоклонус пораженных мышц, который считается
неотложная ситуация, требующая лечения. Это может потребовать общих
анестезия. Я предпочитаю ввести еще одну дозу бупивакаина.
эпидурально до устранения миоклонуса. Как только последняя эпидуральная анестезия
стертый миоклонус обычно проходит.Из-за серьезности реакции рекомендую консервант.
свободный морфин (Astromorph 1 мг / мл или Duramorph 1 мг / мл).

Гидроморфон
и оксиморфон более растворимы в липидах и могут производить более сегментарные
эффекты. Они не будут двигаться так далеко в черепной коробке и могут дать больше
выраженная анальгезия задних конечностей. Чем более липидорастворимым будет препарат, тем точнее будет эпидуральная доза.
быть в дозе, требуемой системно. Гидроморфон и оксиморфон оба
содержат метилпарабен в качестве консерванта.Метилпарабен считается
приемлемый консервант для эпидуральной анестезии.

фентанил
очень жирорастворим, действует непродолжительное время и, если не вводится через
эпидуральный катетер имеет небольшое преимущество перед морфином, гидроморфоном или
оксиморфон.

Бупренорфин
является липидорастворимым и частичным агонистом мю, который можно использовать, но я вижу
небольшое преимущество или необходимость использования бупренорфина вместо предыдущего
наркотики.

Побочные эффекты эпидуральных опиоидов:

с
использование эпидуральных опиоидов, особенно морфина, зуда и мочевыводящих путей
удержание не является чем-то необычным. Время от времени
катетеризация мочи будет необходима, хотя мне не приходилось делать
это в любом из моих случаев. В
у людей может наблюдаться рвота, тошнота и угнетение дыхания. Причина в том, что из-за низкой растворимости морфина в липидах он
путешествует рострально и связывается с надспинальными опиоидными рецепторами в головном мозге
вызывая угнетение дыхания.Этот
угнетение дыхания не является клинически значимым.

Важные моменты при эпидуральной анестезии:

1) Доза местной анестезии составляет 1 мл / 4,5 кг (максимум 6 мл)

2) При беременности уменьшить дозу местной анестезии на 50-75%

3) Для собак с ожирением использовать расчетную мышечную массу тела

4) Старость снижает дозу, и у них может быть стеноз
межпозвонковое отверстие, вызывающее усиление движения черепа и действие лекарства

5) Повышенное внутрибрюшное давление приводит к нагнетанию венозного сплетения.