Пролонгированная эпидуральная анестезия: Пролонгированная эпидуральная анальгезия в периоперационном периоде у больных при лапароскопических операциях на желудочно-кишечном тракте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эпидуральная анестезия. Пролонгированная эпидуральная анестезия — Студопедия

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия (ПЭА)- одна из наиболее эффективных методик борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. реимущества эпидуральной анестезии

· Сохранение сознания во время операции.
Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.
· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.
· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.
· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).
· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.
· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Недостатки эпидуральной анестезии

· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.
· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.
Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.
· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).
При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.
· Технические трудности.
Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.
· Постпункционная головная боль.
Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.
· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.
Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.
Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.
· Неврологические осложнения.
Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:
· отрыв катетера;
· эпидуральную гематому;
· эпидуральный абсцесс;
· аллергические реакции;
· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ | Ахтямов

Без названия

Ахтямов И.Ф.,
Сафин Р.Р., Хань Х.Ч.

ФГБОУ ВО Казанский
ГМУ Минздрава России,

ГАУЗ
«РКБ МЗ РТ»,

г.
Казань, Россия 

ВОПРОСЫ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ 

Вопросы анестезиологического обеспечения
у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости имеют актуальное
значение, поскольку последствия травмы усугубляют и без того достаточно высокий
анестезиологический риск в сравнении с пациентами той же самой возрастной
группы, которым выполняется замена тазобедренного сустава в плановом порядке.

Цель
– изучить
влияние фактора выбора метода анестезии и сроков оперативного вмешательства на
послеоперационную летальность и оценить возможные пути улучшения результатов
лечения с позиции внедрения в анестезиологическую практику положений
современных клинических рекомендаций.

Материалы
и методы. В
процессе ознакомления с данными зарубежной и отечественной литературы был
изучен вопрос о преимуществах того или иного выбора метода анестезии во время
операции. Особое внимание было посвящено клиническому значению использования
периферических нервных блоков в предоперационном периоде и их взаимосвязи с
ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения.

Результаты.
В
отличие от плановой замены сустава, в случае острой травмы регионарные методы
анестезии не показывают особых преимуществ перед общей анестезией даже в случае
полной идентичности оперативного вмешательства.

Выводы. Операция,
выполненная в течение 48 часов после получения травмы и все действия
анестезиолога, которые этому способствуют, считаются более важным условием, от
которого зависит успех и результат лечения, чем тривиальный выбор между
регионарной и общей анестезией во время операции.

Ключевые
слова: проксимальный
перелом бедренной кости; периферический восходящий илеофасциальный блок;
спинальная анестезия; общая анестезия 

Перелом шейки, чрезвертельный и
подвертельный переломы бедренной кости [1] были и остаются эпидемиологической
проблемой. Их частота в США среди лиц старше 65 лет составляет 0,79 % у женщин и
0,37 % относительно
всей популяции населения, причем летальность на сроке 30 дней после
травмы у женщин составила 11,9 %, а у мужчин 21,8 % [3, 4]. В
основе столь специфической травмы лежит остеопороз, который является прямым
следствием старения населения. Широкое использование бифосфонатов в качестве
меры профилактики коренным образом не улучшило статистику; более того, у лиц
старше 80 лет не
получены доказательства достаточной клинической эффективности их при лечении
остепороза [2]. В дополнение к остеопорозу, ограничение
подвижности суставов, нарушение координации движений и ухудшение зрения у лиц
пожилого возраста являются причиной частых травм.

Сегодня нет альтернативы
хирургическому лечению переломов проксимального отдела бедренной кости.
Остеосинтез и замена сустава прочно вошли в практику специализированных
учреждений. Хотя риск печального исхода вмешательства существует, он кратно
ниже, чем при отказе от такового. В чем кроется успех хирургического лечения? В
первую очередь он зависит от выбора метода лечения и анестезиологического
сопровождения. 

Существующая практика выбора метода анестезии

Касаясь практического решения
вопросов анестезиологического обеспечения при оперативном лечении проксимальных
переломов бедренной кости, следует отметить, что к настоящему времени
разработано достаточно большое количество клинических рекомендаций комплексного
характера, таких как, например, «Australian and New Zealand Guideline for
Hip Fracture Care
– Improving Outcomes in Hip Fracture
Management of Adults (2014)» [5], «Management of
hip fractures in the elderly
Evidence-based
clinical practice guideline (2014)» [6], «Hip fracture:
management NICE
guidelines (2015)» [7], а также «Клинические
рекомендации по анестезиологическому обеспечению переломов проксимального от
дела бедренной кости у пожилых и престарелых пациентов (2017)» [8], которые, однако, не позволяют
однозначно выбрать способ анестезиологического пособия. В основу этих
клинических рекомендаций, как правило, положена интегральная оценка результатов
больших многоцентровых исследований.

Чаще всего выбор делается, исходя из
имеющегося клинического опыта по использованию общей или регионарной анестезии
при операциях в зоне тазобедренного сустава у лиц с деформирующем артрозом,
который затем автоматически переносится в практику хирургического лечения
острой травмы [9, 10].

В исследовании, проведенном в США в
2010-2012 гг., было
изучено 20 936 историй болезни пациентов, оперированных первично и в
плановом порядке с целью замены тазобедренного сустава, были показаны преимущества
регионарной анестезии перед общим обезболиванием. Меньшая затрата времени,
необходимого для выполнения оперативного вмешательства отражала факт наличия
более комфортных условий работы для хирургической бригады. В то же время после
общей анестезии отмечалось увеличение времени пребывания пациента в палате
послеоперационного наблюдения, часто возникала необходимость проведения пролонгированной
вентиляции легких и даже время от времени повторных интубаций. Остановки сердца
при общей анестезии наблюдались в 5 раз чаще, чем при регионарном
обезболивании. Кровопотеря при общей анестезии была выше и требовала
переливания препаратов крови. После подобной анестезии оперированные пациенты
начинали ходить самостоятельно значительно позже [11]. В другом исследовании
анализировался массив данных на 10 868 пациентов и было также показано
снижение летальности (0,19 % против 0,8 %) и сокращение срока госпитализации
(5,7 дней против
6,6) при выборе в пользу спинальной анестезии на плановых имплантациях
тазобедренного или коленного сустава [12].

Однако прямая экстраполяции такого
опыта не вполне подходит для случаев острой травмы при переломах в зоне
проксимального сегмента бедренной кости. При травме показатель летальности как
на ближайших, так и на отдаленных сроках после оперативного лечения в большей
степени зависит от факторов, которые не имеют прямого отношения к выбору того
или иного метода обезболивания во время операции [13]. 

Особенности ведения предоперационного периода

Вопрос о
своевременности сроков проведения операции у пожилых пациентов имеет
стратегическое значение по сравнению с тактическими вопросами по выбору способа
обезболивания. В настоящее время считается, что пострадавший должен быть
прооперирован до 48 часов от момента
его поступления в стационар. Задержка операции на срок, выше указанного, возможна
только в исключительных случаях, связанных с развитием серьезных осложнений,
непосредственно угрожающих жизни пациента в момент их развития. К таковым
относятся инфаркт миокарда, церебральный инсульт, тромбоэмболия легочной
артерии, диабетическая кома и др.

Рекомендуется
проводить операцию днем, а не во время ночного дежурства. Неотложность ситуации
требует быстрой и полноценной подготовки пациента к операции с привлечением анестезиолога-реаниматолога
для нормализации
объема циркулирующей крови, коррекции нарушений водно-электролитного
метаболизма, гипоксии, анемии, а также профилактики инфекционных и
тромбоэмболических осложнений [14].

Риски,
возникающие при хирургическом лечении проксимальных переломов бедренной кости,
достаточно велики, в первую очередь, из-за наличия сопутствующих хронических
заболеваний, сопровождающих пациентов в пожилом и преклонном возрасте. Если
установлен факт постоянного приема гормонов, цитостатиков, бета-блокаторов или
препаратов для нормализации липидного обмена, связанных с необходимостью
коррекции хронических заболеваний, то отмена этих медикаментов перед
оперативным вмешательством весьма нежелательна, поскольку автоматически влечет
возрастание анестезиологического риска.

Сопутствующий
повреждению болевой синдром на фоне психоэмоционального стресса создает серьезные
препятствия для обеспечения ухода и проведения гигиенических процедур, в том
числе и необходимых для подготовки пострадавшего к оперативному вмешательству.
Боль, существенно ограничивая активность пациента, способствует обострению
сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, формированию застойной пневмонии
и тромбозов в поверхностных и глубоких венах. Нарушение привычного уклада жизни
и состояние физической беспомощности могут привести пожилого пациента в
состояние реактивного психоза в виде делирия. Ограничение
воды и пищи перед операцией, частое использование в дооперационном периоде
наркотических или седативных средств, преклонный возраст, нарушение зрения и
слуха, полипрагмазия, катетеризация мочевого пузыря, фиксация пациента
способствуют развитию делирия. Поэтому адекватное лечение болевого синдрома еще до момента оперативного
вмешательства позволяют улучшить психоэмоциональное состояние пострадавшего и
существенно снизить риск развития перечисленных выше осложнений [15]. Кроме того,
крайне важно помочь пациенту правильно определиться в изменившейся не по его
воле системе координат времени и пространства. Необходимо предоставить в
распоряжение пожилого пациента предметы повседневного пользования: очки,
слуховой аппарат и зубные протезы. Присутствие близких родственников может
способствовать ощущению безопасности и адекватной ориентации в изменившихся
условиях окружающей обстановки [16].

Примером
современного подхода к лечению болевого синдрома при проксимальных переломах
бедренной кости является работа травматологических клиник Соединенного
Королевства. Большая часть клиник Великобритании (примерно 62 %)
практикует одномоментную регионарную анестезию в виде восходящего
илеофасциального блока в формате «single-shot». В других клиниках для лечения болевого синдрома
при переломах бедра используют общие анальгетики, ссылаясь на отсутствие
квалифицированных кадров, навигационной аппаратуры и прочие разнообразные и
уважительные причины. Тем не менее, отслеживается четкая тенденция к росту
использования регионарных блокад в практике лечения болевого синдрома на дооперационном
этапе [17]. Состояние беспомощности, резкая смена уклада жизни и окружающей
обстановки на фоне болевого синдрома вызывают тяжелый стресс, поэтому для
профилактики стрессовых язв рекомендуется назначение ингибиторов протонной
помпы, блокаторов Н₂-рецепторов, сукральфата. Профилактическое
назначение препаратов должно продолжаться не менее 7 дней. При этом
следует помнить, что при назначении ингибиторов ионной помпы и блокаторов Н₂-рецепторов
повышается риск развития застойной пневмонии [18, 19]. 

Профилактика возможных осложнений

Лежачие пациенты преклонного возраста с ограниченной
подвижностью имеют высокий риск развития пролежней. Профилактика пролежней
должна начинаться от момента поступления пациента в стационар. Лучшим средством
для этого является использование специального пневматического
противопролежневого матраца, который позволяет обеспечить постоянное
перемежающееся низкое давление под телом и конечностями больного [20].

Механическая компрессия
нижних конечностей, начатая до операции, снижает частоту развития глубоких
венозных тромбозов в послеоперационном периоде более чем в два раза [21]. Ее
проведение необходимо начинать сразу после поступления пациента в стационар
[22]. Protty МВ и соавторы перед одеванием компрессионного
чулка на ногу настоятельно рекомендуют обезболить поврежденную конечность
пациента [23].

Если принято решение оперировать пациента в срок
менее 12 часов от момента поступления, то необходимо назначить
антикоагулянты после операции. Однако при отсутствии возможности оперировать
пациента в течение 12 часов от момента госпитализации низкомолекулярный
гепарин (НМГ) в профилактической дозе назначается уже до операции. В случае
приема пероральных антикоагулянтов время подготовки к операции необходимо ограничить
максимальным сроком в 48 часов [24]. При приеме ривароксабана необходима его отмена с переводом на
терапевтические дозы НМГ под контролем показателя МНО (Международное
нормализованное отношение). Оперативное вмешательство показано при МНО ниже
1,5. В случае приема варфарина возможна коррекция показателя МНО при величине
более чем 1,5 в течение 24 часов путем назначения 20 мг витамина К. В
послеоперационном периоде введение профилактических доз НМГ может быть пролонгировано
на срок до 35 дней после операции [25].

Однократное введение антибиотика перед операцией
существенно снижает частоту инфекционных осложнений в области операционной
раны, развитие инфекции мочевыводящих и дыхательных путей. По экономической
целесообразности и клинической эффективности метод не уступает длительной
антибиотикопрофилактике [26]. Внутривенное введение цефалоспоринов (оптимально
первого и второго поколения) рекомендуют назначить за час до кожного разреза,
фторхинолонов – за два часа до начала операции. При наличии дополнительных
факторов риска развития инфекции, таких как большая длительность операции,
массивная кровопотеря и т. п., необходимо повторное введение антибиотика [27]. 

Интраоперационное
обезболивание

Реальный
протокол обезболивания во время операции фактически является визитной карточкой
того или иного лечебного учреждения. При этом существующие традиции, которые
определяют выбор между общей или регионарной анестезией, подчас становятся
непреодолимым барьером для внедрения новых методик в работу специалистов. Однако
беспристрастная сторонняя оценка результатов работы клинического учреждения
часто ставит под сомнение устоявшиеся стереотипы. Доказано (уровень А!) что
результаты хирургического лечения при различных видах переломов бедренной кости
в проксимальном сегменте не выявляют статистического различия в 30-дневной
летальности между пациентами, которые были прооперированы под общей или
регионарной анестезией [28], несмотря на то, что, по данным Van Waesberghe J., внутригоспитальная летальность
среди прооперированных под общей анестезией выше, равно как и сроки пребывания
в стационаре по сравнению с пациентами, которым выполнялась регионарная
анестезия [29].

С
патофизиологической точки зрения, весьма вероятно, что регионарные методы анестезии
создают более благоприятные условия для сращения костных отломков, поскольку на
экспериментальной модели перелома бедренной кости крысы было показано
позитивное влияние блокады бедренного нерва на повышение экспрессии
иммуногистохимических маркеров заживления [30]. Тем не менее, проведение восходящего
илеофасциального блока при переломах бедренной кости у человеческих особей все
же имеет отличия от условий эксперимента на животных.

В
Кохрановской базе данных пока отсутствуют доказательства о связи метода
анестезии и снижения частоты летальности, если речь идет о хирургическом
лечении переломов бедренной кости [31]. В то же время целесообразность
использования периферического нервного блока с целью уменьшения болевого
синдрома, сокращения сроков мобилизации пациента и профилактики развития
застойной пневмонии имеет высокий уровень доказательности [32].

Дооперационное
обезболивание с использованием регионарных блокад существенно улучшает
состояние и облегчает течение послеоперационного периода у пациентов. Это
относится и к тем случаям, когда в качестве основного метода операционного
обезболивания используется общая анестезия, но с тем лишь условием, что лечение
болевого синдрома в послеоперационном периоде осуществляется с помощью
каких-либо регионарных блокад [33].

Проведению
спинальной анестезии как наиболее популярного метода регионарного обезболивания
серьезно препятствует то обстоятельство, что укладка пострадавшего на бок или
посадка на ягодицы сопряжена с сильными болевыми ощущениями в зоне перелома. В
этом случае болевой синдром можно эффективно купировать только осторожным
внутривенным введением анальгетиков опиоидного ряда. После их введения пациента
легче уложить на бок, но, в связи с депрессивным влиянием на центральную
нервную систему, ему будет крайне трудно придать самостоятельное сидячее
положение.

Альтернативой
внутривенному введению наркотических анальгетиков может быть проведение
восходящей илеофасциальной блокады с инъекцией местного анестетика в зоне
выхода бедренного нерва из-под пупартовой связки. Использование ультразвуковой
навигации позволяет гарантировать максимальную эффективность технического
исполнения этого вида периферической нервной блокады, но только не в качестве
самостоятельного метода обезболивания при оперативном вмешательстве [34, 35].
Следует обратить внимание, что обезболивание в послеоперационном периоде при
использовании восходящего илеофасциального блока оказывается не столь эффективным,
как до начала операции. Причиной этому является то обстоятельство, что ткани,
подвергнутые дополнительной хирургической агрессии, выпадают из зоны иннервации
поясничного сплетения [36]. 

Возможные риски при анестезиологическом пособии у
пациентов с переломами проксимального сегмента бедренной кости

Никогда не следует безоговорочно и
бездумно, основываясь лишь на устоявшемся обычае и традиции выбирать в качестве
метода обезболивания спинальную, эпидуральную, равно как и общую анестезию,
предварительно не взвесив тщательно все «за» и «против». Каждый метод
обезболивания может иметь как положительные свойства, так и определенные
недостатки. К положительным моментам современной общей анестезии в высокотехнологичном
формате отнесем наличие мониторинга концентрации углекислоты на выдохе
(снижение PetCO₂) и в артериальной крови (повышение PaCO₂), что позволяет определить развитие
тромбоэмболии легочной артерии в самой ранней стадии. Это дает возможность своевременно
назначить антикоагулянты и выполнить установку кава-фильтра [37]. Многоцентровый
анализ результатов 2162 операций тотального эндопротезирования бедра и
колена показал, что, вопреки расхожему мнению, одномоментная спинальная анестезия
заключает в себе наибольший риск развития тромбоэмболических осложнений,
поскольку сочетается с их более поздним выявлением [38].

Кроме того, при выборе метода
обезболивания всегда следует помнить о некоторых специфических осложнениях
центральной нейроаксиальной анестезии, которые вполне предсказуемо или
совершенно неожиданно могут проявить себя при вынужденном систематическом
приеме антикоагулянтов или наличии у пациента оккультного неврологического
заболевания [39]. Перед тем, как приступить к
эпидуральной катетеризации, всегда следует помнить о таком осложнении, как
эпидуральная гематома. Ранние клинические признаки этого осложнения могут быть
расценены как излишне глубокий эпидуральный блок и поэтому оставлены без
внимания. Частота этого осложнения, по литературным источникам, составляет 1 : 20000,
однако при приеме антикоагулянтов этот риск существенно вырастает [40, 41].
Описаны казуистические случаи эпидуральных гемангиом, повреждение которых при
эпидуральной пункции может иметь самые тяжелые последствия [42]. Впрочем,
опять-таки по литературным данным, получили известность и спонтанные случаи
развития эпидуральной гематомы спинного мозга, которые никак не связаны с
эпидуральной катетеризацией [43].

Подытоживая
обзор способов обезболивания операции и лечения болевого синдрома для пациентов
с проксимальными переломами бедренной кости, следует отметить, что в настоящее
время, к сожалению, не существует идеального метода, лишенного каких-либо
побочных недостатков. Использование препаратов опиоидного ряда ограничено
побочными эффектами в виде развития депрессии дыхания, тошноты, рвоты и зуда.
Ненаркотические анальгетики не обладают достаточной фармакологической мощью для
купирования острого болевого синдрома. В то же время периферический нервный
блок, равно как и эпидуральный, может завершиться токсико-резорбтивными
осложнениями, которые могут потребовать липидной реанимации. 

Послеоперационное
обезболивание

В настоящий момент принято считать, что
рутинный пролонгированный эпидуральный блок, обеспечивая, с одной стороны,
эффективную анальгезию, препятствует проведению процесса послеоперационной
реабилитации. Поэтому время его использования лучше ограничить одними сутками
после вмешательства. В послеоперационном периоде оптимальным вариантом
считается использование мультимодальной анестезии, при этом оценка
интенсивности болевого синдрома должна проводиться на регулярной основе. При
отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение ацетаминофена
(парацетамол) каждые шесть часов. При его недостаточном эффекте показано
дополнительное назначение трамадола или селективных нестероидных
противовоспалительных препаратов.

Потеря чувствительности в здоровой
нижней конечности при эпидуральной блокаде может привести к развитию
компартмент-синдрома. Это осложнение развивается на фоне гипотонии, которая
сопутствует спинальной или эпидуральной блокаде и традиционно считается их
положительным качеством. Однако в сочетании с бинтованием неоперируемой нижней
конечности на фоне спинального или эпидурального блока может развиться субфасциальная
ишемия мышечной ткани в результате развития отека и компрессии, что может
потребовать экстренной фасциотомии [44].

Мы считаем, что максимально эффективное
и безопасное обезболивание при переломах проксимального отдела бедренной кости
может быть осуществлено исключительно на основе сбалансированного мультимодального
подхода, позволяющего сочетать разнообразные механизмы лечения боли и
существенно уменьшить вероятность развития побочных эффектов, сопутствующих
монотерапии болевого синдрома [45, 46]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение доступных информационных
источников по вопросам, связанным с анестезиологическим пособием, показало, что
выбор способа анестезиологического обеспечения при переломах бедренной кости в
проксимальном сегменте может существенно отличаться от такового при плановых
операциях, даже в том случае, если характер вмешательства идентичен. Безусловно,
регионарные методы обезболивания при госпитализации и лечении плановых
пациентов выгодно отличаются от общей анестезии меньшей кровопотерей, снижением
показателя летальности и длительности пребывания пациента на госпитальной
койке, равно как и более ранней активизацией. Однако в случае острой травмы
ситуация становится иной. Современные клинические рекомендации не дают однозначного ответа, какой
метод анестезии при лечении проксимального перелома бедра должен быть выбран
конкретно. Чаще всего выбор метода анестезии определяется техническим
оснащением клиники и стоимостью расходных материалов. Принимая в учет
практически равный показатель летальности, с одной стороны, при большом потоке
больных и меньшей стоимости расходных материалов – с другой, выбор чаще делают
в пользу спинальной анестезии. Задача анестезиолога не ограничивается
проведением обезболивания во время операции. В его задачи также входит
максимально быстрая подготовка больного к операции от момента поступления и
обеспечение преемственности с анестезиологическим пособием непосредственно на
этапе хирургического лечения и далее, грамотное ведение пациента в раннем
послеоперационном периоде. В основе современных клинических рекомендаций по
лечению переломов бедренной кости в проксимальном сегменте лежит комплексный
подход, определяющий единую концепцию участия анестезиолога-реаниматолога и высокий
технологический уровень работы, начиная от времени поступления пострадавшего в
клинику до момента мобилизации и активизации пациента в послеоперационном
периоде. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.       International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. World Health
Organization, 1994. Russian (Международная классификация болезней,
травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра. Всемирная Организация Здравоохранения.1994)

2.       Tsuda T. Epidemiology of fragility fractures and fall prevention
in the elderly: a systematic review of the literature. Curr Orthop Pract. 2017; 28(6): 580-585

3.       Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA. 2009; 302(14): 1573-1579

4.       Tseng VL, Yu F, Lum F, Coleman AL. Risk of fractures following cataract surgery in
Medicare beneficiaries. JAMA. 2012; 308(5): 493-501

5.       Zeltzer J, Mitchell RJ, Toson B, Harris IA, Close J. Determinants of time to surgery for patients with hip fracture. ANZ J Surg. 2014; 84(9): 633-638

6.       Rath S, Yadav L, Tewari A, Chantler T, Woodward M, Kotwal P et al. Management of older adults with hip
fractures in India: a mixed methods study of current practice, barriers
and facilitators, with recommendations to improve care pathways. Arch Osteoporos. 2017; 12(1): 55

7.       Page PR, Lord R, Jawad A, Dawe E, Stott P, Rogers B et al. Changing trends in the management
of intertrochanteric hip fractures – a single
centre experience. Injury. 2016; 47(7): 1525-1529

8.       Lazarev
AF, Akhtyamov IF, Solod EI, Cocabadze MG. The treatment of aged patients with
proximal femur fractures. Kazan: Scripta, 2010. 224 p.
Russian (Лазарев А.Ф., Ахтямов И.Ф., Солод
Э.И., Кокабадзе М.Г. Лечение пожилых пациентов при переломах проксимального
отдела бедренной кости. Казань: Скрипта, 2010. 224 с.)

9.       Koryachkin VA, Zabolotskiy DV, Kuzmin VV,
Anisimov OG, Ezhevskaya AA, Zagrekov VI. Anaesthesia for hip fracture surgery
in geriatric patients (clinical recommendation). Regional Anesthesia and Management of Acute Pain. 2017;
11(2): 133-142. Russian (Корячкин В.А., Заболотский Д.В., Кузьмин В.В.,
Анисимов О.Г., Ежевская А.А., Загреков В.И. Анестезиологическое обеспечение
переломов проксимального от дела бедренной кости у пожилых и престарелых пациентов
(клинические рекомендации) //Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017.
Т. 11, № 2. С. 133-142)

10.     Shigaev ES, Akhtyamov IF, Anisimov OG.
Features of inpatient stage treatment of the
proximal femur fractures. Kazan:
Tagraf, 2017. 219 p. Russian
(Шигаев
Е.С., Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г. Особенности
стационарного этапа лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.
Казань: Таграф, 2017. 219 с.)

11.     Basques
BA, Toy JO, Bohl DD, Golinvaux NS, Grauer JN. General compared
with spinal anesthesia for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97(6): 455-461

12.     Perlas A, Chan VW, Beattie S. Anesthesia technique and mortality after total hip
arthroplasty: a retrospective, propensity score-matched cohort study. Anesthesiology. 2016; 125(4): 724-731

13.     Talsnes O, Vinje T, Gjertsen JE, Dahl OE, Engesæter LB, Baste V et al. Perioperative mortality in hip fracture patients treated with cemented
and uncemented hemiprosthesis: a register study of 11,210 patients. Int Orthop. 2013; 37(6): 1135-1140

14.     Sheehan KJ, Sobolev B, Guy P. Mortality by Timing of Hip Fracture Surgery: Factors
and Relationships at Play. J Bone Joint Surg Am. 2017; 99(20): e106

15.     Morrison
RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G et al.
Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium
following hip fracture. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci. 2003; 58(1): 76-81

16.     Koryachkin VA. Postoperative delirium: risk factors
and prevention in traumatological practice. Traumatology
and Orthopedics of Russia. 2013; 68(2): 128-135. Russian (Корячкин В.А.
Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в
ортопедотравматологической практике //Травматология
и ортопедия России. 2013. Т. 68, № 2. С. 128-135)

17.     Miller GW, Godrey JJ, Sagmeister ML, Lewis TL. Provision of fascia iliaca compartment block in the
acute management of proximal femoral fractures: A
national observational study of UK hospitals. Injury. 2016; 47(11): 2490-2494

18.     Alhazzani
W, Alshahrani M, Moayyedi P, Jaeschke R. Stress ulcer prophylaxis in critically
ill patients: review of the evidence. Pol Arch Med Wewn. 2012; 122: 107-114

19.     Huang J,
Cao Y, Liao C, Wu L, Gao F. Effect of histamine 2-receptor antagonists versus
sucralfate on stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: a
metaanalysis of 10 randomized controlled trials. Crit care. 2010; 14: R194

20.     McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cohrane Database Syst Rev. 2015; 9: CD001735

21.     Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein
thrombosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2014; 12: CD001484

22.     Alsawadi
A, Loeffler M. Ann R Graduated compression stockings in hip
fractures. Coll Surg Engl. 2012; 94(7): 463-471

23.     Protty MB, Aithal S, Hickey B, Pettit R, Johansen A. Mechanical prophylaxis after hip
fracture: what is the risk of deep vein thrombosis? A retrospective
observational study. BMJ Open. 2015; 5(2):
e006956

24.     Mattesi
L, Noailles T, Rosencher N, Rouvillain J. Discontinuation of Plavix® (clopidogrel)
for hip fracture surgery. A
systematicreview of the literature. Orthopaedics & Traumatology: Surgery
& Research. 2016; 102(8): 1097-1101

25.     Falck-Ytter
Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S et al. American
College of Chest Physicians. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college
of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012; 141(Suppl.2): e278-325S

26.     Gillespie
WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and
other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; (3): CD000244

27.     Bratzler
DW, Dellinger EP, Olsen КM, et al. Clinical practice guidelines for
antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013; 70(3): 195-283

28.     Van Waesberghe J, Stevanovic A, Rossaint R, Coburn M. General vs neuraxial
anaesthesia in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2017; 17(1): 87

29.     Brox WT,
Chan PH, Cafri G, Inacio MC. Similar mortality with general or regional
anesthesia in elderly hip fracture patients. Acta Orthop. 2016; 87(2): 152-157

30.     Uslu S, Irban AG, Gereli A, Aydinlar EI, Elpen P, Ince U. The effect of femoral nerve block on fracture
healing via expressions of growth factors and β-catenin. Folia Histochem
Cytobiol. 2016; 54(3): 151-158

31.     Guay J,
Parker MJ, Gajendragadkar PR, Kopp S. Anaesthesia for hip fracture surgery in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; Issue 2: CD000521

32.     Guay J, Parker MJ, Griffiths R, Kopp S. Periferal nerve blocks for hip fractures. Cochrane Database Syst
Rev. 2017; 5: CD001159

33.     Memary E, Mirkheshti A, Dabbagh A, Taheri M, Khadempour A, Shirian S. The effect of perineural administration of
dexmedetomidine on narcotic consumption and pain intensity in patients
undergoing femoral shaft fracture surgery; a randomized single-blind clinical
trial. Chonnam Med J. 2017; 53(2): 127-132

34.     Ranjit S, Pradhan BB. Ultrasound guided femoral nerve block to provide analgesia for positioning patients with femur fracture before
subarachnoid block: comparison with intravenous fentanyl. Kathmandu Univ Med J. 2016; 14(54): 125-129

35.     Klukowski M, Kowalczyk R, Górniewski G, Łęgosz P, Janiak M, Trzebicki I. Fascia cbmpartment Block and analgesic consumption in patients
operated on for hip fracture. J Ortop Traumatol Rehabil. 2017 31; 19(5): 451-459

36.     Bang S, Chung J, Jeong J, Bak H, Kim D. Efficacy of ultrasound-guided fascia iliaca
compartment block after hip hemiarthroplasty: a prospective, randomized trial. Medicine (Baltimore). 2016; 95(39): e5018

37.     Mao Y, Wen S, Chen G, Zhang W, Ai Y, Yuan J. Management of intra-operative
acute pulmonary embolism during general anesthesia: a case report. BMC Anesthesiol. 2017 26; 17(1): 67

38.     Nakamura M, Kamei M, Bito S, Migita K, Miyata S, Kumagai K et al. Spinal anesthesia increases the risk of venous thromboembolism in total arthroplasty: secondary analysis of a J-PSVT cohort study on anesthesia. Medicine (Baltimore). 2017; 96(18): e6748

39.     Tseng WC, Wu ZF, Liaw WJ, Hwa SY, Hung NK. A patient
with postpolio syndrome developed cauda equina syndrome after neuraxial anesthesia: A case report. J Clin Anesth. 2017; 37: 49-51

40.     Barry JJ, Sing DC, Vail TP, Hansen EN. Early outcomes of
primary total hip arthroplasty
after prior lumbar spinal fusion. J Arthroplasty. 2017; 32(2): 470-474

41.     Stoll A, Sanchez M. Epidural hematoma
after epidural block: implications for its use in pain management. Surg Neurol. 2002; 57(4): 235-240

42.     Zevgaridis D, Büttner A, Weis S, Hamburger C, Reulen HJ. Spinal
epidural cavernous hemangiomas. Report of three cases and review of the literature.
J Neurosurg. 1998; 88(5): 903-908

43.     Gelabert M, Iglesias M, González J, Fernández J. Spontaneous spinal
epidural hematomas: review of 8 cases. Neurologia. 2003; 18(7): 357-363

44.     Meena S,
Trikha V, Saini P, Kumar N, Kr S. Well-leg compartment syndrome after fracture
fixation in hemilithotomy position: case report of a preventable condition. Med Princ Pract. 2014; 23(3): 275-278

45.     Parvizi
J, Miller AG, Gandhi K. Multimodal pain management after total joint
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am.
2011; 93(11): 1075-1084

46.     Kang H, Ha YC, Kim JY, Woo YC, Lee JS, Jang EC. Effectiveness
of multimodal pain management after bipolar hemiarthroplasty for hip fracture:
a randomized, controlled study. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95(4): 291-296

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Геморроидэктомия — (клиники Di Центр)

Геморроидэктомия — одномоментное радикальное удаление всех гипертрофированных геморроидальных тканей с перевязкой кровоснабжающих их сосудов.

На протяжении многих лет геморроидэктомия является золотым стандартом лечения геморроя в случаях, когда эффективность и безопасность прочих методик может быть поставлена под вопрос.

Операций по поводу геморроя выполняется достаточно много, а в специализированных колопроктологических стационарах, не смотря на распространенность малоинвазивных методик, это вмешательство занимает первое место с большим отрывом. Из всех методик лечения отдаленные результаты геморроидэктомии изучены наиболее хорошо. Поэтому опытные доктора могут с уверенностью констатировать, что, несмотря на широкое внедрение малоинвазивных и парахирургических методик, таких как латексное лигирование, HAL-RAR или операция циркулярной слизисто — подслизистой резекции (Лонго), правильно и по показаниям выполненная геморроидэктомия дает наилучшие гарантии выздоровления на максимально продолжительный период времени.

Показанием к геморроидэктомии являются случаи геморроя 3−4 стадии, когда у врача, в виду выраженности изменений, есть обоснованные сомнения в радикальности и безопасности прочих методик. При сочетании геморроя с другими хирургическими патологиями заднего прохода — свищами и хроническими трещинами к показаниям добавляется и 2 стадия заболевания. Безусловным показанием к геморроидэктомии также является наличие рубцовых изменений в самих геморроидальных узлах («фиброзные полипы») или по зубчатой линии («гипертрофированные анальные сосочки»). Наиболее часто операция выполняется в возрастной группе 30−65 лет, так как гарантии длительного выздоровления важны именно в трудоспособном возрасте. Именно у этих больных геморроидэктомия, выполненная по современным методикам, дает хороший и стойкий результат.

Идеальным методом обезболивания для геморроидэктомии является пролонгированная эпидуральная анестезия. В отдельных случаях может выполняться спинно мозговая анестезия. Однако в некоторых стационарах вмешательства выполняются под общим наркозом и даже под внутривенной анестезией что может отрицательно сказаться на результатах из-за недостаточной релаксации анального сфинктера.

Если схематично представлять геморроидэктомию, то при ней иссекаются избытки геморроидальных тканей вместе с расположенной над ними перианальной кожей, выстилкой заднего прохода и слизистой прямой кишки (А-В). Сосуды лигируются, а слистые и покровные ткани фиксируются к подлежащим тканям ©. Существует множество модификаций геморроидэктомии — открытая закрытая, подслизистая, циркулярная. Опытные доктора как правило сочетают различные методики исходя из анатомических особенностей строения анальной области конкретного пациента. Вмешательство выполняется в течение 20−60 минут.

Помимо традиционного скальпеля и ножниц, являющихся идеальным способом рассечения тканей, геморроидэктомия может выполняться с использованием электрокоагуляции, радионожа, специальных коагуляционных приборов — «Лигашу» или гармонического скальпеля. У каждого из этих приборов есть свои преимущества и недостатки, которые проявляются в конкретных условиях. Поэтому универсально эффективного способа рассечения тканей при геморроидэктомии не существует, а опытные врачи выбирают прибор или их сочетание для каждой операции индивидуально. Для предупреждения стеноза анального канала и сохранения чувствительности между ранами, образующимися при удалении геморроидальных узлов, обзательно оставляют кожно-слизистые перемычки. Раны после геморроидэктомии можно ушивать или оставлять открытыми. Завершается операция постановкой в кишку мазевой салфетки для тампонирования ран и газоотводной трубки для выведения газов и контроля гемостаза.

Тампон и трубка из прямой кишки извлекаются на следующий после операции день. После этого обезболивание как правило осуществляется не наркотическими анальгетиками, назначают также теплые сидячие ванны. При нормальном мочеиспускании рекомендуют обильное питье и назначаются физиологические слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Это нормализует стул и предупреждает запор.

Если самостоятельный стул в течении 2 дней после геморроидэктомии отсутствует, его вызывают при помощи очистительной клизмы. Выписка осуществляется после стула и пальцевого контроля состояния анального канала и наданальной области. При правильно и показаниям выполненном вмешательстве с использованием современных приборов и шовных материалов средний койко-день после геморроидэктомии у соматически сохранных пациентов с не осложненным течением заболевания составляет три. Увеличить продолжительность пребывания в стационаре могут исходная анемия, соматический статус (состояние сердечно сосудистой и дыхательной систем) или развитие осложнений, совокупный риск которых не более 1%. Это кровотечения, задержка мочеиспускания или воспалительные процессы.

После выписки для исключения стеноза анального канала показан еженедельный мониторинг пациента лечащим врачом с пальцевым бужированием ануса. Во избежание осложнений отдаленного периода — стриктур, незаживающих ран, свищей и т. п., адекватное наблюдение должно быть обеспечено на весь срок заживления ран, который может быть равен 3−10 неделям и в среднем составляет 6−7 недель. Средние сроки нетрудоспособности после геморроидэктомии значительно меньше и составляют 18−21 день, включая пребывание в стационаре.

Отдаленные результаты лечения

Среди прочих методов лечения геморроя только правильно и по показаниям выполненная геморроидэктомия может гарантировать пациентам близкий к 100% положительный результат на максимально продолжительное время, так как обеспечивает радикальное удаление всех избытков геморроидальных тканей с перевязкой снабжающих их кровью сосудистых коллекторов.

%d1%8d%d0%Bf%d0%b8%d0%b4%d1%83%d1%80%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f – English translation – Linguee

Спинально-эпидуральная анестезия при родах — цены от 9200 руб. в Санкт-Петербурге, 5 адресов

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при родах – сочетанный метод обезболивания, который достигается путем интратекального и эпидурального введения местных анестетиков. Сочетает в себе достоинства спинномозговой анестезии (быстрое и надежное блокирование болевой чувствительности) и эпидуральной анестезии (возможность дополнительного введения препаратов). Имеет более выраженный обезболивающий эффект и пролонгированное действие. Техника проведения комбинированной спинально-эпидуральная анестезия при родах может быть двухуровневой или одноуровневой, когда анестезиолог вначале выполняет пункцию эпидурального пространства, а затем через эпидуральную иглу пунктирует субарахноидальное пространство. После интратекальной инфузии анестетика в эпидуральное пространство устанавливают катетер.

Цены: от 9200р. до 15000р.

5 адресов, 5 цен, средняя цена 11500р.

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

Круглосуточные

Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 5 центров

Скрыть фильтр

Цены в других городах

мультимодальный подход с использованием пролонгированной блокады поясничного сплетения, парацетамола и кеторолака

Пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), испытывают интенсивную послеоперационную боль. Отсутствие адекватной анальгезии препятствует эффективной физиотерапии и реабилитации, которые имеют решающее значение для восстановления объема движений в суставе, и потенциально удлиняют время нахождения в стационаре.

Чаще всего послеоперационная анальгезия включает опиоидные препараты (внутривенные и пероральные) и пролонгированную эпидуральную анестезию. Однако у каждого метода есть свои преимущества и недостатки. Например, опиоиды не всегда обеспечивают адекватное обезболивание и часто вызывают седативный эффект, запор, тошноту/рвоту и зуд. Эпидуральные инфузии местных анестетиков (с опиоидами или без них) дают хороший обезболивающий эффект, но связаны с гипотензией, задержкой мочи и трудностями при передвижении из-за сенсорного или моторного блока [1, 2]. Кроме того, эпидуральная катетеризация на фоне профилактики послеоперационного тромбоза увеличивает риск нейроаксиальной гематомы [3].

В последнее время используются разовые и пролонгированные блокады периферических нервов поясничного сплетения (феморальная, феморальная 3-в-1, поясничные блоки) и/или седалищный нерв [4–6]. Односторонняя блокада нижних конечностей обеспечивает превосходную анальгезию, обеспечивает подвижность, а также сводит к минимуму побочные эффекты нейроаксиальных опиоидов и местных анестетиков. Хотя пероральные или внутривенные опиоиды обычно назначают при приступах острой боли, удовлетворительного обезболивания можно добиться и с помощью неопиоидных анальгетиков. Однако возможность обезболивания без опиоидов после ТКА не изучалась. 

Группа врачей из отделения анестезиологии Клиники Мейо в Рочестере, штат Миннесота, США, сообщила о случае, когда пациентка с тяжелой тошнотой, рвотой и психотропными симптомами, связанными с предшествующим приемом опиоидов, успешно прошла ТКА и послеоперационную реабилитацию без системных или нейроаксиальных опиоидов с использованием мультимодального подхода, включающего пролонгированную блокаду поясничного сплетения,  парацетамол и кеторолак.

Клинический случай

74-летняя женщина массой тела 61 кг с непереносимостью опиоидов в анамнезе поступила на ТКА. Пациентка постоянно сообщала о сильной и продолжительной тошноте/рвоте, а также о возбуждении и головокружении после введения морфина, меперидина, оксикодона, гидрокодона, фентанила, кодеина, трамадола и пропоксифена. У нее также была непереносимость диазепама, рофекоксиба и целекоксиба. Девятью годами ранее ей сделали правостороннюю ТКА под эпидуральной анестезией. Послеоперационное обезболивание проводили при помощи эпидуральной анальгезии (первоначально 0,125% раствора бупивакаина с фентанилом 5 мкг/мл – 8 мл/ч, затем 0,25% раствора бупивакаина 4–6 мл/ч) и кеторолака. Хотя эпидуральная анестезия обеспечила адекватную анальгезию, умеренная гипотензия не позволила ей посещать физиотерапию или ходить пешком до тех пор, пока инфузия не была прекращена через 48 часов после операции. Объем движений ее коленного сустава на момент выписки из больницы 10 дней спустя составлял от 5 до 93 градусов.

Для последующего хирургического вмешательства пациентке потребовалась терапия, которая минимизировала бы периоперационное воздействие опиоидов. Планировалась спинальная анестезия с пролонгированной блокадой поясничного сплетения. Пациентка была доставлена в операционную, где по катетеру было введено 2 мг мидазолама, после чего женщину поместили в положение лежа на левом боку. Поясничное сплетение идентифицировали согласно методике, описанной Winnie et al. [7].  Игла Туохи 18-го калибра вводилась перпендикулярно на пересечении гребешковой линии и линии, проведенной параллельно позвоночнику через заднюю верхнюю подвздошную ость. При использовании этой методики игла продвигается между поперечными отростками L4 и L5 в пространство между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. После выявления двигательной реакции мышцы катетер 20-го калибра продвигается латерально на 6 см внутрь и через него вводится 0,5 мл/кг 0,5% раствора бупивакаина с 100 мкг клонидина.

Следом была проведена спинальная анестезия (2 мл 0,5% раствора бупивакаина в промежутке между L2 и L3), после чего пациентку перевернули на спину. По просьбе женщины во время операции не вводились опиоиды или дополнительные седативы. Общее время операции составило 115 минут. Пациентка оставалась гемодинамически стабильной с АД от 100–120/60–80 мм рт.ст. и ЧСС 65–75 ударов в минуту. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка не жаловалась на боль или тошноту.

Изначально пациентка отказался от дополнительных анальгетиков. Однако позже, в тот же вечер, в ответ на появление боли, соответствующей 6 баллам по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), был назначен пероральный парацетамол по 1 г каждые 4–6 часов в чередовании с в/в кеторолаком 15 мг каждые 6 часов. Эта комбинация обеспечила удовлетворительную анальгезию с оценкой по ВАШ от 0 до 2 в покое и от 3 до 4 во время движения.  Профилактика тромбозов варфарином 5 мг была начата вечером после операции.

На следующий день клонидин был исключен из инфузии в область поясничной мышцы из-за умеренного снижения артериального давления (без ортостатических симптомов), а скорость инфузии была увеличена с 8 мл/ч до 10 мл/ч. Пациентке проводилась физиотерапия, она придерживалась диеты и могла ходить с частичной нагрузкой . Через 48 часов после операции протромбиновое время (ПТВ; норма от 8,4 до 12,0 с) и международное нормализованное отношение (МНО; норма от 0,8 до 1,2 с) были увеличены до 24,6 и 2,5 с соответственно, а поясничный катетер был удален. Последующие дозы варфарина и кеторолака были отложены из-за возможных геморрагических осложнений. Блокада поясничного сплетения, определяемая по онемению передней и боковой части бедра, регистрировалась дважды в день до удаления катетера.

Пациентка успешно завершила запланированную программу реабилитации. Баллы по ВАШ оставались от 0 до 3 на протяжении всего оставшегося времени пребывания в стационаре. При выписке через 96 часов после операции объем движений коленных суставов составлял от 0 до 90 градусов.

Обсуждение

Тотальное эндопротезирование коленного сустава связано с выраженной и продолжительной послеоперационной болью. Описанная пациентка имел в анамнезе непереносимости опиоидов, диазепама, рофекоксиба и целекоксиба. Ее периоперационное ведение было проблемой в смысле обеспечения адекватной анальгезии с минимумом побочных реакций после серьезной травматологической операции.

Хотя сообщалось о многочисленных методах обеспечения послеоперационной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава, оптимальный метод, основанный на эффективности, количестве и типе побочных эффектов, а также хирургическом исходе, неизвестен. Несколько исследований показали эффективность пролонгированной феморальной блокады, поддерживаемой в течение 48–72 часов после операции у пациентов, перенесших ТКА. Singelyn et al. [2] оценивали влияние 3 анальгетических методов (в/в введение морфина, контролируемого пациентом, пролонгированная феморальная блокада, эпидуральная анестезия) на прооперированном коленном суставе после TKA. Пациенты, получавшие региональные анальгетики в течение 48 часов после операции, сообщили о более низких показателях боли, лучшем сгибании колена (до 6 недель после операции), более быстром восстановлении движения и более коротком пребывании в стационаре по сравнению с пациентами, получавшими морфин внутривенно. Важно отметить, что количество побочных эффектов, включая задержку мочи и технические проблемы, связанные с постоянным катетером, было самым высоким в группе эпидуральной инфузии, что позволяет предположить, что пролонгированная феморальная блокада является предпочтительным обезболивающим методом среди этих пациентов. Capdevila et al. [1] сообщили об аналогичных результатах у пациентов с TKA, которым выполнялась пролонгированная феморальная блокада или эпидуральная инфузия в течение 72 часов, по сравнению с в/в введением морфина под контролем пациента. В обоих исследованиях использовались опиоидсодержащие растворы во время пролонгированной феморальной блокады и эпидуральной анестезии, а также вводились дополнительные системные опиоиды при приступах острой боли.

Блокада поясничного отдела была описана приблизительно 30 лет назад [7]. Последние достижения в области нервных стимуляторов и технологии изолированных игл облегчили идентификацию поясничного сплетения и повысили популярность дорсального доступа к поясничному сплетению. Имеется скудная информация об оптимальном объеме местного анестетика и составе раствора для поясничной блокады; исследования по определению диапазона доз не проводились вообще. Классические и более свежие публикации рекомендовали объем местного анестетика от 0,4 до 0,8 мл/кг [8–10] или альтернативно – 30–35 мл независимо от массы тела пациента [11, 12]. Исследователи, выступающие за большие объемы, также рекомендуют инъекции низких концентраций местных анестетиков, например 0,25% раствор бупивакаина [10]. 

Первоначальные исследования, в которых сообщалось о пролонгированных методах, проводились до эры инфузоматов, в них рекомендованы «дополнительные» дозы от 15 до 20 мл каждые 4–6 часов [13] или 30 мл каждые 8 ​​часов [10]. В единственной работе, оценивающей эффективность непрерывной инфузии поясничной мышцы, отмечалось, что скорость инфузии 0,15 мл/кг/ч была безопасной и эффективной для пациентов, перенесших тотальную артропластику бедра [14]. Добавление опиоидов и клонидина к растворам местных анестетиков неплохо себя показало при феморальных блокадах, но в настоящее время нет таких данных по поясничной блокаде [1, 2].

По сравнению с феморальным доступом, техника дорсального доступа к поясничной мышце должна привести к более комплексной блокаде всех ветвей (бедренного, латерального кожного и запирательного нервов) и теоретически обеспечить улучшенное обезболивание [8, 15]. Кроме того, поскольку дорсальный доступ выполняется в положении пациента на боку, последующая спинальная анестезия выполняется легко и эффективно. На сегодняшний день не было публикаций, оценивающих использование блокады поясничной мышцы у пациентов, перенесших ТКА. Аналогичным образом не проводилось формального сравнения дорсального (поясничного) доступа с передним (феморальным) доступом при обеспечении анестезии или обезболивания при травматологических процедурах. Хотя невозможно сделать обобщение эффективности метода на основе одного случая, авторы предполагают, что существуют альтернативы пролонгированной эпидуральной и феморальной анальгезии.

Таким образом, в данном клиническом случае описана пациентка, которой успешно проведена ТКА и которая прошла последующую реабилитацию с использованием пролонгированной анальгезии поясничного сплетения, парацетамола и кеторолака. Приемлемые показатели по ВАШ и хирургический результат, достигнутый без периоперационных опиоидов, демонстрируют достаточно высокое качество обезболивания, обеспечиваемое этим мультимодальным подходом.

Литература

1. Capdevila X., Barthelet Y., Biboulet P., Rykwaert Y., Rubernovitch J., d’Athis F. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery // Anesthesiology 1999;91:8-15.

2. Singelyn F.J., Deyaert M., Joris D., Pendeville E., Gouverneur J.M. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty // Anesth Analg 1998;87:88-92.

3. Horlocker T.T., Wedel D.J. Neuraxial block and lowmolecular-weight heparin: Balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis [review] // Reg Anesth Pain Med 1998;23:164-177.

4. Allen H.W., Liu S.S., Ware P.D., Nairn C.S., Owens B.D. Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery // Anesth Analg 1998;87:93-97.

5. Allen J.G., Denny N.M., Oakman N. Postoperative analgesia following total knee arthroplasty: A study comparing spinal anesthesia and combined sciatic femoral 3-in-1 block // Reg Anesth Pain Med 1998;23:142-146.

6. Ganapathy S., Wasserman R.A., Watson J.T., Bennett J., Armstrong K.P., Stockall C.A., Chess D.G., MacDonald C. Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty // Anesth Analg 1999;89:1197-1202.

7. Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z., Radonjic R. Plexus blocks for lower extremity surgery: New answers to old problems // Anesth Rev 1974;1:11-16.

8. Parkinson S.K., Mueller J.B., Little W.L., Bailey S.L. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus // Anesth Analg 1989;68:243-248.

9. Stevens R.D., Van Gessel E., Flory N., Fournier R. Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty // Anesthesiology 2000; 93:115-121.

10.  Chudinov A., Berkenstadt H., Salai M., Cahana A., Perel A. Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures // Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.

11.  Chayen D., Nathan H., Chayen M. The psoas compartment block // Anesthesiology 1976;45:95-99.

12.  Farny J., Girard M., Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine // Can J Anaesth 1994;41:486-491.

13.  Brands E., Callanan V.I. Continuous lumbar plexus block—analgesia for femoral neck fractures // Anaesthesia 1978;6:256-258.

14.  Ryckwaert Y., Macaire P., Choquet O., Bernard N., Capdevila X. Postoperative analgesia by continuous psoas compartment block after total hip arthroplasty [abstract] // Anesthesiology 2000;93:A893.

15.  Biboulet P., Morau D., Ryckwaert Y., Barthelet Y., Capdevila X. Extent of blockade along the thigh after theanterior and the posterior approach to the lumbar plexus [abstract] // Anesthesiology 2000;93:A816.

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ С ПРОЛОНГИРОВАННЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕСФЛУРАНА И СЕВОФЛУРАНА НА ЭТАПЕ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ФУНКЦИЮ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ | Молчан

1. Вислобоков А. И., Звартау Э. Э., Полушин Ю. С., Алферова В. В., Буханков И. Г. Изменения внутриклеточных потенциалов и ионных токов нейронов моллюсков при вне- и внутриклеточном действии севофлурана и десфлурана // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – № 2. – С. 65–75.

2. Вислобоков А. И., Полушин Ю. С., Полушин А. Ю., Алферова В. В. Изменения электрофизиологических свойств нейронов под влиянием севофлурана и их роль в механизмах прекондиционирования и цитопротекции // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – № 3. – С. 19–27.

3. Лихванцев В. В., Гребенников О. А., Филипповская Ж. С., Лопатин А. Ф., Черпаков Р. А., Скрипкин Ю. В. Анестетическое прекондиционирование: определение, механизм реализации, клиническая значимость // Вестн. интенсивной терапии. – 2014. – № 4. –С. 55–59.

4. Хатинский А. С., Фурсов А. А., Бигашев Р. Б., Линев К. А., Грицан А. И. Применение севофлурана во время искусственного кровообращения в режиме нормотермии // Сибирское мед. обозрение. – 2010. – № 2. – С. 81–84.

5. de Hert S. G.,Vlasselaers D., Barbé R. et al. A comparison of volatile and nonvolatile agents for cardioprotection during on-pump coronary surgery // Anaesthesia. – 2009. – Vol. 64. – Р. 953–960.

6. Doenst T., Borger M. A., Weisel R. D., Yau T. M., Maganti M., RaoV. Relation between aortic cross-clamp time and mortality – not as straightforward as expected // Eur. J. Cardiothorac Surg. – 2008 – Vol. 33, № 4. – Р. 660–665.

7. Landoni G, Biondi-Zoccai G. G. L., Zangrillo A. et al. Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials // JCVA. – 2007. – Vol. 21. – Р. 502–511.

8. Landoni G., Guarracino F., Cariello C., Franco A., Baldassarri R. et al. Volatile compared with total intravenous anesthesia in patients undergoing high-risk cardiac surgery: a randomized multicentre study // Br. J. Anaesth. – 2014. – Vol. 113, № 6 – Р. 955–963.

9. McMullan V., Alston R. P., Tyrrell J. Volatile anaesthesia during cardiopulmonary bypass // Perfusion. – 2015. – Vol. 30, № 1. – Р. 6–16.

10. Vinten-Johansen J., Nakanishi K. Postcardioplegia acute cardiac dysfunction and reperfusion injury // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 1993. – Vol. 7, № 4 (Suppl. 2). – Р. 6–18.

Исключительно пролонгированная анестезия после небольшой дозы интратекального бупивакаина | Анестезиология

Мы хотели бы сообщить об анестетике необычно длительного действия после введения 7,5 мг гипербарического бупивакаина (Astra, Westborough, MA) и 25 мкг фентанила (Abbott Laboratories, North Chicago, IL). Пациентка была 20-летней женщиной среднего роста и веса, которой планировалось удалить ортопедические приспособления с лодыжки.За исключением легкой инфекции верхних дыхательных путей, в остальном она была здорова и не имела серьезной истории болезни. После обсуждения всех вариантов анестезии пациент решил пройти анестезию спинальной анестезией. Когда пациент находился в положении лежа на правом боку, установка спинномозговой иглы выполнялась с помощью иглы с карандашным острием 25 калибра (B. Braun Medical, Bethlehem, PA) через срединный доступ . Использовали промежуток L3 – L4. Спинальный агент состоял из 7.5 мг гипербарического бупивикаина (Astra, Westborough, MA) с 25 мкг фентанила (Abbott Laboratories, North Chicago, IL). Инъекция спинномозгового агента прошла без осложнений, и спинномозговая жидкость была аспирирована до и после инъекции. Направление и скорость впрыска не отмечены. Спинальную иглу и бупивакаин получали из нестандартной поставленной на заказ спинной ложки (B. Braun Medical, Bethlehem, PA). Фентанил (Abbott Laboratories, Северный Чикаго, Иллинойс) не содержал консервантов и стерильно собирался непосредственно перед размещением блока.Пациент лежал на спине, и операция прошла, как и предполагалось. Конечным уровнем в головной части был T11 с обеих сторон. Она оставалась гемодинамически стабильной на протяжении всей процедуры. Через 8 часов после размещения сенсорный уровень (до температуры) позвоночника снизился примерно на 3 дерматомных уровня. В остальном состояние пациента было ничем не примечательным; у нее не было боли в спине или нижних конечностях. Было принято решение понаблюдать за ней на ночь. На следующее утро она начала испытывать боль в месте операции, но по-прежнему не могла опорожняться (требовалась катетеризация мочи).В это время (примерно через 15 часов после установки) ее дерматомный сенсорный уровень (до температуры) снизился всего на 5 уровней. Это, вкупе с неспособностью к пустоте, заставило нас задуматься о развитии серьезного нейроаксиального процесса. Мы получили неотложную консультацию невролога, а также МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника с усилением гадолиния. МРТ исключила воспалительный процесс или сдавление спинного мозга. Во время этой оценки дерматомный уровень пациента снизился на другой уровень.В свете этих открытий и данных о прогрессирующем разрешении позвоночника было решено продолжить наблюдение и оказать поддерживающую терапию по мере необходимости (, т.е. , обезболивающие или катетеризация). Примерно через 36 часов после помещения пациентка смогла самостоятельно опорожнить кишечник и разрешила моторную и сенсорную блокаду. Позже в тот же день ее выписали. На протяжении всего мероприятия недержания стула не отмечалось.

Возникает соблазн классифицировать этот случай как проявление синдрома конского хвоста, временного корешкового раздражения или синдрома передней артерии позвоночника.1–4 Хотя эти явления возможны при применении гипербарического бупивакаина, они случаются редко. 5–6 В них также используются более высокие дозы бупивакаина, чем в этом случае. 1–6 Кроме того, никакая другая смешивающая переменная, повышающая вероятность конского хвоста или преходящее корешковое раздражение (например, пожилой возраст, наличие сосудистых заболеваний, использование адреналина, применение гипербарического лидокаина, положение литотомии или выполнение артроскопии коленного сустава) не наблюдались. настоящее время. 1–6

Наши выводы интересны как минимум по двум причинам.Во-первых, время, необходимое для разрешения позвоночника, было исключительно длительным. Мы ожидали, что продолжительность анестезии составит 4 ± 2 часа. 7 Продолжительность спинальной анестезии, представленной в этом случае, составляла примерно 36 часов. Во-вторых, хотя спинной мозг длился необычно долго, не было убедительных доказательств, указывающих на значительное неврологическое событие, такое как синдром конского хвоста, временное раздражение корешка, эпидуральная гематома или абсцесс или синдром передней спинномозговой артерии.

Мы предполагаем, что это проявление могло быть результатом низкого объема спинномозговой жидкости.В небольшом исследовании Carpenter et al. , 8 они продемонстрировали, что низкий объем спинномозговой жидкости вызывает усиление сенсорной блокады. К сожалению, это соотношение не соответствовало моторной блокаде. Разрешение моторной и сенсорной блокады у нашей пациентки происходило параллельно на протяжении всего ее выступления.

В заключение, этот случай демонстрирует, что спинальный бупивакаин может иметь исключительно пролонгированный эффект при отсутствии других мешающих факторов.

Последние достижения в эпидуральной анестезии

Нейроаксиальная анестезия – это термин, обозначающий все формы центральных блокад, включая спинное, эпидуральное и каудальное пространства. Эпидуральная анестезия – это универсальный метод, широко используемый в анестезиологической практике. Его способность снижать послеоперационную заболеваемость и смертность была продемонстрирована многочисленными исследованиями. Чтобы максимизировать периоперационные преимущества при минимизации потенциальных неблагоприятных исходов, важно знать факторы, влияющие на успешную установку блока.В этой статье будет представлен обзор соответствующих анатомических, фармакологических, иммунологических и технических аспектов эпидуральной анестезии как у взрослых, так и у детей, а также будут обсуждаться недавние достижения, связанные с ними редкие, но потенциально разрушительные осложнения, а также текущие рекомендации по использованию антикоагулянты на фоне постановки нейроаксиального блока.

1. Введение

Нейроаксиальная анестезия – это термин для обозначения центральных блокад с вовлечением спинного, эпидурального и каудального пространств.Хотя сейчас это бесценное дополнение и даже иногда альтернатива общей анестезии, его использование не является новым явлением. Такие врачи, как Корнинг, опубликовали исследования, подтверждающие успех нейроаксиальной блокады еще в 1885 году [1]. Еще более амбициозные ученые-медики, такие как Бир, узнали о спинномозговой анестезии, в частности, благодаря самоисследованию [2]. К сожалению, именно благодаря такой самоотдаче он стал слишком хорошо знаком с головными болями после пункции.Однако, несмотря на раннее использование нейроаксиальной блокады, мы достигли значительных успехов только в начале 1900-х годов. Ограничения в этой конкретной области анестезии ограничивались отсутствием разнообразия лекарств и нехваткой соответствующего оборудования. До 1904 года единственным лекарством, доступным для нейроаксиального применения, был кокаин, и разработка эпидуральной технологии была еще далека от цели. С увеличением лекарственной базы и улучшением оборудования произошло расширение роли нейроаксиальной анестезии в анестезиологической практике.

За исключением очевидного факта, что хирургические условия в первую очередь определяют тип выполняемой анестезии, большинство операций ниже шеи можно проводить под нейроаксиальной анестезией.Различные исследования показали снижение послеоперационной заболеваемости и даже смертности при использовании либо с общей анестезией, либо отдельно. Было даже показано, что нейроаксиальная блокада снижает частоту венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также сводит к минимуму потребность в переливании крови и респираторные нарушения после торакальной хирургии и хирургии верхней части живота. Также было отмечено снижение реакции на стресс, что может иметь положительные кардиологические преимущества, такие как уменьшение периоперационной и послеоперационной ишемии.Несмотря на эти предполагаемые преимущества нейроаксиальной блокады, могут возникать побочные реакции и осложнения. Они могут варьироваться от самоограничивающейся болезненности спины до постоянного неврологического дефицита и даже смерти. Поскольку подробный обзор нейроаксиальных блокад выходит за рамки этого обзора, мы решили сосредоточить наше обсуждение на эпидуральной и каудальной анестезии. При этом мы рассмотрим соответствующие знания об эпидуральной анестезии и представим передовые достижения, характерные для эпидуральной и каудальной анестезии.

2.Анатомия для установки эпидуральной анестезии

Анатомия для установки эпидуральной анестезии выходит за пределы самого эпидурального пространства. По этой причине этот раздел будет охватывать не только анатомию этого пространства, но также важную анатомию окружающей среды.

Эпидуральное пространство простирается от основания черепа до крестцового отверстия. Его боковые границы – это ножки позвонков, а передняя и задняя границы – твердая мозговая оболочка и желтая связка соответственно. Содержимое пространства включает жир, лимфатические сосуды и вены с пересекающими их нервными корешками.Детерминанты эпидурального жира включают возраст и телосложение у пациентов с ожирением, имеющих наибольшее количество эпидурального жира [2]. Количество эпидурального жира в пространстве – лишь один из факторов, определяющих объем, необходимый для адекватной анестезии или обезболивания.

Вены в эпидуральном пространстве образуют сплетение, называемое венозным сплетением Бэтсона. Эти вены соединяются с подвздошными и непарными венами и имеют большое значение из-за отсутствия клапанов, обычно встречающихся в венах. Отсутствие этих клапанов в сочетании со сдавленной нижней полой веной из беременной матки приводит к венозному набуханию эпидуральных вен у рожениц.

Традиционное представление об эпидуральной анатомии заключалось в том, что это одно непрерывное пространство. Более поздней мыслью является концепция потенциального пространства с перегородками или щелями, образованными наслоением эпидурального содержимого (жира). Анатомическое наслоение и текстура эпидурального содержимого создают противоречивые пути, которые в конечном итоге делают поток через него менее однородным [3]. Идея этих перегородок или щелей, образующих различные пути для потока раствора, является обоснованием односторонней или частичной эпидуральной блокады [4].

Остистые отростки позвонков помогают определить среднюю линию. В шейном и поясничном отделах они расположены горизонтально, в то время как в грудных позвонках (особенно с T4 по T9) они наклонены каудально. Пространство между этими остистыми отростками с каудальным углом часто бывает труднодоступным, поэтому некоторые предпочитают парамедианный подход к торакальной эпидуральной анестезии, а не традиционный доступ по средней линии. В то время как место операции определяет уровень эпидуральной анестезии, самым безопасным местом является то, где можно избежать непреднамеренного повреждения спинного мозга.У взрослых спинной мозг обычно заканчивается на нижней границе позвонка L1, а у детей – на уровне нижней границы L3. К 8 годам можно безопасно ориентироваться на те же уровни поясницы для безопасного эпидурального размещения, что и у взрослых, в то время как в возрасте до 7 лет наиболее безопасным является каудальный доступ к эпидуральному пространству. Одним из общепринятых ориентиров для оценки уровня поясницы при эпидуральной анестезии является верхняя часть подвздошного гребня. Горизонтальная линия, проведенная между верхними границами гребня подвздошной кости, соответствует телу L4 позвонка или промежутку L4-5.При эпидуральном размещении в грудном отделе нижняя граница лопатки является обычным участком тела позвонка Т7 / остистого отростка и обычно используется для приближения к грудному уровню эпидурального размещения при торакальных или внутрибрюшных хирургических вмешательствах. Приблизительное расстояние от кожи до эпидурального пространства у 80% пациентов составляет 4–6 см с оговоркой, что у худых и тучных пациентов этот диапазон может отличаться [5].

3. Выбор для эпидуральной инфузии

Местные анестетики являются основой терапии для получения обезболивания или анестезии с помощью эпидуральной анестезии.Поэтому понимание фармакологии местных анестетиков имеет первостепенное значение. В частности, перед установкой эпидуральной блокады следует учитывать такие факторы, как место и продолжительность операции, желание сенсорного и / или моторного блока или ожидаемую эффективность и продолжительность действия конкретного местного анестетика. Выбор местного анестетика можно разделить на категории в зависимости от желаемой продолжительности действия. Независимо от класса местного анестетика, эти препараты можно разделить на препараты короткого, среднего или длительного действия.Самый короткий местный анестетик – хлоропрокаин. Его небольшая длина обеспечивает достаточную анестезию для коротких хирургических процедур, а его быстрое устранение устраняет необходимость в длительных выписках из палаты восстановления.

Лидокаин традиционно был предпочтительным средством для немного более длительных хирургических процедур, требующих местного анестетика промежуточного действия. Вместо лидокаина некоторые центры также приняли мепивакаин из-за его более длительного действия с аналогичным профилем начала.Промежуточная продолжительность действия любого агента может быть продлена добавлением адреналина. Следует отметить возможность увеличения случаев гипотонии из-за венозного накопления в результате бета-эффектов растворов, содержащих адреналин. Этот феномен особенно характерен для пациентов, получающих поясничную эпидуральную анальгезию.

Местные анестетики длительного действия, используемые при эпидуральной блокаде, обычно состоят из бупивакаина или ропивакаина в различных концентрациях. Более высокие концентрации любого из них будут вызывать больший моторный блок в дополнение к сенсорному блоку, который обычно желателен.Ропивакаин, аналог мепивакаина, имеет меньшую интенсивность и более короткую продолжительность моторного блока в дополнение к более низкому профилю токсичности, чем эквипотентная доза бупивакаина [6]. Профиль сердечной токсичности бупивакаина является самым высоким среди всех вариантов местных анестетиков. Это связано с высокой степенью связывания с белками и большим блокирующим действием на натриевые каналы сердца.

Было предпринято множество попыток найти различные добавки для улучшения начала и продолжительности эпидуральной блокады.Подщелачивание бикарбонатом натрия оказалось эффективным в дозе 1 мэкв / 10 мл местного анестетика для хлоропрокаина, лидокаина или мепивакаина. Более низкая концентрация бикарбоната натрия (0,1 мэкв / 10 мл местного анестетика) необходима для бупивакаина и ропивакаина из-за возможности преципитации при более высоких концентрациях. Добавление адреналина к местному анестетику увеличивает продолжительность действия за счет уменьшения всасывания в сосудах. Хотя было показано, что это явление справедливо для местных анестетиков короткого и промежуточного действия, оно оказывается менее эффективным для средств длительного действия.При низких дозах, обычно используемых в эпидуральном пространстве, общая сердечно-сосудистая реакция, по-видимому, представляет собой вазодилатацию (вызывающую снижение среднего артериального давления) в дополнение к увеличению частоты сердечных сокращений и сократимости. Эти эффекты в конечном итоге приводят к поддержанию сердечного выброса. Фенилэфрин также использовался для продления эффекта нейроаксиальных местных анестетиков. В отличие от использования адреналина в эпидуральном пространстве, он вызывает увеличение периферического сосудистого сопротивления без дополнительных преимуществ увеличения хронотропии или сократимости.Результирующее снижение сердечного выброса является причиной, по которой большинство анестезиологов избегают попадания фенилэфрина в эпидуральное пространство.

Опиоиды остаются предпочтительным анальгетическим адъювантом для усиления эффекта местных анестетиков в эпидуральном пространстве. Было показано, что эпидуральное введение фентанила во время операции значительно снижает потребность в летучих агентах в некоторых случаях более чем в два раза [7]. Несмотря на преимущества нейроаксиальных опиоидов, побочные эффекты все же возникают. Некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов – это зуд (особенно в средней части лица), тошнота и задержка мочи.Также может возникнуть гипотензия, которая связана с уменьшением симпатического оттока через опиоидные рецепторы в симпатических ганглиях.

Другой класс анальгетических адъювантов включает агонисты альфа-адренорецепторов. Клонидин является основным препаратом этого класса из-за его производства в качестве препарата без консервантов. Эффект от эпидурального введения клонидина проявляется уже через 20 минут после инъекции, при этом пиковый эффект наступает через 1 час. Было описано, что обезболивающее действие сравнимо с эпидурально вводимым морфином [8].Добавление клонидина к опиоидам в эпидуральном пространстве имеет аддитивный эффект, что приводит к более низкой дозе наркотика, необходимой для оптимального контроля боли. Это, как следствие, снижает частоту угнетения дыхания, которое потенциально возникает при приеме нейроаксиальных опиоидов. Клонидин является липофильным и в результате быстро перераспределяется системно, несмотря на нейроаксиальную инъекцию. Следовательно, он имеет как центральные, так и периферические эффекты. При более низких дозах центральные эффекты вызывают симпатолиз, ведущий к гипотензии, тогда как периферические эффекты при более высоких дозах вызывают сужение сосудов.Клонидин, вводимый в нижнюю грудную или поясничную область, обычно вызывает эффекты артериального давления, аналогичные тем, которые наблюдаются при внутривенном введении [9]. При введении в среднюю или верхнюю часть грудной клетки эпидурально вводимый клонидин вызывает еще большее снижение артериального давления [10]. Это более существенное падение артериального давления объясняется блокированием дерматомов грудной клетки, которые участвуют в симпатических волокнах, иннервирующих сердце. В дополнение к гипотензивному потенциалу клонидина, брадикардия и тошнота с рвотой или без нее также являются потенциальными побочными эффектами.Причина брадикардии двоякая. Клонидин обладает вагомиметическим действием в дополнение к ингибированию высвобождения норадреналина. Возможны дополнительные побочные эффекты, такие как седативный эффект и сухость во рту, но, похоже, они зависят от дозы. Еще более эзотерические соединения, такие как неостигмин, кетамин, кеторолак, мидазолам и дексаметазон, изучаются в надежде разработать дополнительные инструменты, которые дополнят или даже заменит нейроаксиальную анальгезию и анестезию местных анестетиков. Хотя это обсуждение сосредоточено на эпидуральном применении этих агентов, их клиническое применение может иметь гораздо большее применение.В текущих исследованиях исследуются не только эти агенты при острой боли, но и их использование при различных хронических болевых расстройствах.

4. Влияние анестезиологической техники на иммунную функцию

Хирургия связана с широким спектром метаболических, эндокринных, гематологических и воспалительных / иммунологических реакций, которые вместе известны как реакция на хирургический стресс. Хирургический стрессовый ответ был определен как главный фактор, определяющий периоперационное подавление иммунитета [11].Степень, в которой этот адаптивный ответ может быть изменена, по-видимому, зависит от используемых анестетиков и анальгетиков, а в отношении послеоперационных исходов широко изучается [12, 13]. Имеются данные о том, что региональная анестезия, особенно эпидуральная блокада, ослабляет или подавляет хирургический стресс, блокируя афферентные нервные стимулы от достижения центральной нервной системы, а также блокируя эфферентную активацию симпатической нервной системы [14, 15]. Нервная система составляет основной общий путь, опосредующий реакцию на хирургический стресс [16].Иммунный ответ является предметом нейроэндокринной регуляции и вызывает нейроэндокринные изменения [17], усиливая или притупляя нейроэндокринный ответ. Следовательно, он влияет на послеоперационную иммунную функцию и, в конечном итоге, на отдаленные результаты [18, 19].

5. Периоперационная иммуносупрессия и влияние анестезиологической техники на послеоперационные исходы

Нарушение периоперационного иммунитета связано с нейроэндокринной реакцией на стресс. Данные свидетельствуют о том, что факторами, связанными с иммуносупрессией во время операции, являются реакция на хирургический стресс, общая анестезия и опиоидная анальгезия.

Хирургическая травма сама по себе вызывает выброс катехоламинов, адренокортикотропного гормона и кортизола, подавляет клеточно-опосредованные иммунные ответы, включая функцию естественных клеток-киллеров и цитотоксических Т-клеток [13, 19–21], и способствует васкуляризации опухоли [22, 23]. ]. Кроме того, такие факторы риска, как боль [24], переливание крови [25], гипотермия [26] и гипергликемия [27], еще больше ослабляют иммунитет. Боль активирует ось HPA и может вызвать ускоренный апоптоз лимфоцитов [28].Гипотермия ухудшает окислительное уничтожение нейтрофилов, вызывая терморегуляторную вазоконстрикцию и, таким образом, уменьшая поступление кислорода [29]. Периоперационная гипергликемия снижает фагоцитарную активность и окислительный взрыв, так как NADPH становится доступным из-за активации пути полиола, потребляющего NADPH [30–32]. Более ранние исследования показали, что клеточная иммунная функция [33, 34] снижается при переливании аллогенной крови. Недавно было высказано предположение, что переливание способствует тому, что клетки-хозяева Т _h 2 продуцируют иммуносупрессивные ИЛ-4 и ИЛ-10; однако точный механизм причинности пока неясен [25].

Общая анестезия также считается иммунодепрессивной, либо путем прямого воздействия на иммунные механизмы, либо путем активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) и симпатической нервной системы [12, 29]. Летучие анестетики с помощью механизмов, которые лишь частично выяснены, нарушают функции NK-клеток, T-клеток, дендритных клеток, нейтрофилов и макрофагов. Кроме того, было обнаружено, что опиоидные анальгетики подавляют как клеточную, так и гуморальную иммунную функцию человека [35, 36]. Меламед и его коллеги показали, что кетамин, тиопентал и галотан, но не пропофол, оказывают ингибирующее действие на активность NK-клеток и увеличивают метастатическую нагрузку у крыс [37].

Опиоиды подавляют врожденный и адаптивный иммунные ответы [38, 39]. В то время как нервные и нейроэндокринные реакции также участвуют [40], присутствие опиоидных рецепторов на поверхности иммунных клеток увеличивает вероятность прямого иммуномодулирующего эффекта [41]. Де Ваал и его коллеги обнаружили, что разные опиоиды обладают разными иммуносупрессивными эффектами [42]. Однако синтетические опиоиды, по-видимому, не ослабляют иммунный ответ [43, 44].

Эти иммуносупрессивные факторы возникают одновременно во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.Таким образом, периоперационный период является решающим периодом, в течение которого вмешательства, способствующие защите хозяина, могут принести особую пользу пациенту [11]. Это может представлять особый интерес для пациентов, перенесших резекцию опухоли. Хотя хирургическое вмешательство имеет важное значение для уменьшения опухолевой нагрузки, и среди различных вариантов лечения оно считается наиболее эффективным методом лечения солидных опухолей; После удаления опухоли часто наблюдается быстрое распространение и рост злокачественной ткани [45]. Хирургическое лечение рака, даже с использованием наилучшей техники, обычно связано с распространением злокачественных клеток по лимфатическим сосудам и системному кровообращению, и во время операции у многих пациентов уже установлены микрометастазы [46].Клиническое проявление этой минимальной остаточной болезни является функцией как иммунной компетентности хозяина (в частности, функции NK-клеток), так и пролиферативной и ангиогенной способности опухоли [22, 23, 45, 47]. Регионарная анестезия снижает количество требуемых во время операции общих анестетиков, имеет опиоидсберегающий эффект и заметно ослабляет нейроэндокринную стрессовую реакцию на операцию, а также сохраняет функцию NK-клеток и активность T _h 1 клеток лучше, чем общая анестезия [48].Предполагается, что региональная анестезия и анальгезия помогают сохранить контроль над прогрессированием опухоли. Таким образом, изменение режима анестезии может снизить риск рецидива [18].

6. Методы визуализации во время эпидуральной катетеризации

Определение эпидурального пространства и правильное расположение иглы часто является сложной задачей для начинающего анестезиолога. Установка эпидурального катетера считается одной из самых трудных для освоения методик [49], частота успеха с первой попытки составляет всего 60% [50], а общая частота успеха составляет почти 90% [51].Факторы, способствующие успеху или неудаче установки катетера, могут быть связаны с хирургическим вмешательством, поскольку тип операции определяет конкретную область позвоночного столба для размещения блока [52]; зависит от пациента, например, по внешнему виду тела, наличию или отсутствию идентифицируемых анатомических ориентиров или анатомии позвоночника; или зависит от оператора, например, от личного опыта, расположения пациента, размера иглы или использования традиционных «слепых» методов по сравнению с методами визуализации [53]. Предыдущие отчеты предполагают, что традиционный метод «потери сопротивления», используемый в грудной и поясничной областях, может иметь ложноположительный результат до 30% и, хотя обычно считается надежным для эпидуральной анестезии, когда используется в качестве единственного инструмента. этот клинический признак может не предлагать такой же потенциал для точной идентификации эпидурального пространства, как при использовании инструмента визуализации [54, 55].Известно, что визуализация межслойного пространства, точная оценка глубины эпидурального пространства и оптимальный угол введения иглы облегчают установку эпидурального блока [50, 56, 57]. В связи с быстро развивающейся технологией визуализации растет интерес к использованию различных инструментов визуализации для улучшения показателей успешности нейроаксиальной блокады. Несколько исследований показали полезность как методов введения катетера под контролем ультразвука, так и под рентгеноскопическим контролем [49, 58, 59].

6.1. Установка эпидурального катетера под контролем ультразвука

Ультразвук – это безрадиационный инструмент визуализации, который в настоящее время широко используется в клинической практике. Первое успешное ультразвуковое измерение эпидурального пространства относится к 1980-м годам, когда Корк и его коллеги [60] и Карри [61] смогли локализовать и оценить расстояние от кожи до эпидурального пространства. Совсем недавно Бонацци и де Грасиа идентифицировали желтую связку в области поясничного отдела позвоночника [62]. Технические усовершенствования в сонографической визуализации, такие как возможность цифрового изображения анатомических структур с высоким разрешением, значительно увеличили клиническую осуществимость ультразвука для введения и визуализации эпидурального катетера [57, 58].Растущая популярность этого метода за последние три десятилетия объясняется более точной оценкой глубины эпидурального пространства, более оптимальным определением точки введения иглы и угла введения, особенно в случаях сложной анатомии (например, ожирения, особенно во время лечения). акушерская анестезия или сколиоз) или наличие имплантированного оборудования [63], а также снижение частоты отказов [56]. Хотя использование ультразвука дает большую вероятность успешного размещения катетера у пациента с ожирением, патологическое ожирение может создавать технические трудности для визуализации анатомии позвонков и эпидурального пространства.

Помимо очевидных преимуществ этого безрадиационного метода по сравнению с традиционным «слепым» методом, существуют недостатки использования ультразвука при установке эпидурального блока. Технически может быть трудно одновременно стабилизировать и продвигать иглу Туохи, а также поддерживать акустическое окно, удерживая ультразвуковой датчик в оптимальном положении. Кроме того, может быть трудно поддерживать непрерывную визуализацию кончика иглы Туохи во время продвижения. Использование ультразвука у взрослых полезно для анатомической идентификации, но существует ограниченное количество опубликованных доказательств той же степени полезности введения иглы в реальном времени по сравнению с педиатрической популяцией.Недавнее исследование, проведенное Белави и его коллегами по оценке возможности применения 4D ультразвука в реальном времени для размещения эпидурального катетера в трупах, показало, что 4D ультразвук потенциально улучшает ориентацию позвоночного столба оператором за счет видимости иглы и разрешения [64–67]. Следует ожидать небольшого несоответствия между сонографически и клинически измеренной глубиной эпидурального пространства, вероятно, из-за таких факторов, как деформация ткани во время прохождения иглы, отклонение от средней линии и отклонение от угла введения 90 градусов, который, как было обнаружено, наиболее точно коррелирует с Сонографически измеренное расстояние между кожей и эпидуральным пространством.По сравнению с рентгеноскопической визуализацией, ультразвуковое наведение не дает преимущества размещения эпидурального катетера точно на желаемом уровне позвоночника; кроме того, не всегда можно адекватно оценить глубину введенной иглы.

6.2. Установка эпидурального катетера под рентгеноскопическим контролем

Установлена ​​полезность рентгеноскопического контроля при установке эпидурального блока в различных областях позвоночного столба [49, 55, 61]. Предыдущие исследования показали, что более 50% поясничной эпидуральной анестезии при отсутствии соответствующих инструментов визуализации фактически выполнялись на уровне, отличном от прогнозируемого [68].Исследование Renfrew с коллегами показало, что каудальная блокада без использования рентгеноскопии привела к 52% -ной частоте ошибочного размещения иглы [69], вероятно, из-за субфасциального отсека, который обеспечивает низкое сопротивление инъекции. Рентгеноскопическое руководство предлагает преимущества точного угла наклона иглы и локализации катетера на целевом уровне позвонков даже при наличии сложной или ненадежной анатомии поверхности, а также точную идентификацию эпидурального пространства или оценку распределения вводимого вещества с помощью контрастного красителя для подтверждения эпидуральной анестезии.Эти факторы также могут предотвратить осложнения [59]. Таким образом, рентгеноскопия улучшает эффективность эпидуральной блокады и обеспечивает надежную доставку терапевтических веществ в эпидуральное пространство; однако облучению подвергаются и пациент, и оператор. Кроме того, этот метод может быть безопасным только для пациентов без противопоказаний к использованию контрастного красителя или самого излучения.

В то время как использование инструментов визуализации для установки эпидурального катетера приобретает все большую популярность из-за их потенциала для увеличения вероятности успеха и уменьшения осложнений, следует тщательно оценить потенциальные риски и преимущества этих методов, а выбор метода визуализации должен быть определен в зависимости от ситуации. индивидуальная основа.Следует помнить, что использование ультразвукового контроля не устраняет необходимость использования традиционной техники «потери сопротивления», и это так же важно, как и при использовании техники слепого введения.

7. Особенности педиатрической популяции

С развитием передовых навыков работы с ультразвуком, методы управления вызвали повышенный интерес к его использованию при нейроаксиальной блокаде. Преимущества идентификации анатомии и непосредственной визуализации игл и катетеров, как при периферических блоках, могут иметь большое значение для улучшения успеха и подтверждения нейроаксиальной блокады.Из-за значительных различий в габитусе тела каждого пациента в зависимости от возраста может быть трудно предсказать глубину пункции для достижения эпидурального или интратекального пространства [70].

В педиатрии проверка анатомии с помощью ультразвука до и во время выполнения процедуры дает и гарантирует большой успех. Визуализация более четкая, чем у взрослого населения, из-за меньшего окостенения позвоночного столба и легкости прогнозирования эпидурального и / или интратекального пространства.Техника потери резистентности для идентификации эпидурального пространства может быть очень сложной задачей у новорожденных из-за наличия меньшего количества фиброзной ткани, ограничивающей тактильную обратную связь [71].

Видимость распространения жидкости – многообещающий метод во время инъекции через иглу и катетер, который может подтвердить положение. Другой метод – использование эпидуральной электростимуляции, но клиническая ценность электростимуляции при каудальном размещении иглы не была широко изучена [72].

7.1. Установка каудальной иглы и катетера под ультразвуком

Хвостовая анестезия – одна из самых популярных региональных блокад в педиатрической популяции для обеспечения периоперационной анестезии. Установка каудального блока или пояснично-грудного эпидурального катетера через каудальное эпидуральное пространство является сложной задачей. Этот метод становится еще более сложным, если учесть различия в возрасте, весе пациентов и различных уровнях окостенения костей. Ультразвуковое сопровождение этой процедуры помогает определить основные анатомические структуры.Наиболее часто представляющими интерес являются крестцовый перерыв, крестцовый рог, копчик и крестцово-копчиковые связки. Хотя ориентацию зонда можно выполнить, используя поперечный или продольный вид средней линии, обычно лучше всего сориентировать и оценить ориентиры перед выполнением процедуры (рисунки 1, 2, 3, 4 и 5).

При введении катетера в каудальное пространство для достижения поясничного или грудного отдела позвоночника для установки канюли используется методика, аналогичная описанной выше.Затем катетер можно непосредственно визуализировать во время продвижения с помощью ультразвука на каждом уровне позвоночника над крестцом (рисунки 2 (а), 2 (b) и 3).

Как и во время оценки, продольная или поперечная оси могут использоваться для визуализации нижележащих структур и положения катетера.

Подтверждение установки катетера может быть выполнено путем визуализации распространения местного анестетика, а также путем прямой визуализации катетера в эпидуральном пространстве.Видимость кончика катетера может быть улучшена с помощью инъекции пузырьковой жидкости или местного анестетика и теста «свист» (с использованием стетоскопа для прослушивания движения жидкости).

7.2. Туннелирование каудального эпидурального катетера

Бактериальная колонизация считается причинным фактором инфекционных осложнений каудальных катетеров у детей [73]. Помимо обычных мер по использованию средств индивидуальной защиты (головные уборы, маски и перчатки), обработки участка раствором на спиртовой основе и поддержания стерильного поля, еще одним вариантом является туннелирование катетера после установки.Небольшое подкожное размещение проксимальной части катетера не только уменьшает длину трубки, потенциально подверженной загрязнению, но также помогает обеспечить более безопасное размещение катетера. Обе эти особенности становятся особенно полезными при длительном использовании эпидурального катетера.

8. Осложнения эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия и анальгезия обычно считаются безопасными в отношении побочных эффектов после процедуры, поскольку их осложнения, приводящие к постоянному дефициту, редки.Помимо показаний и очевидных преимуществ, знание неблагоприятных исходов также должно составлять важную часть принятия клинического решения.

Осложнения центральной нейроаксиальной блокады, во многом зависящие от опыта ведения пациента, а также материалов, оборудования и наличия факторов риска, как сообщается, происходят с различной частотой [74, 75]. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Швеции в течение 10 лет, выявило тенденцию к увеличению (1 из 10 000 нейроаксиальных анестетиков) тяжелых осложнений после центральной нейроаксиальной блокады [74].Относительно недавняя литература предполагает, что большинство из них происходит при периоперационном применении эпидуральной блокады [74, 76]. Частота серьезных осложнений (необратимый вред, включая смерть) эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии была как минимум в два раза выше, чем при спинномозговой и каудальной блокаде, по данным Cook и коллег. Это исследование также показало, что частота серьезных осложнений и смертности, связанных с эпидуральным катетером, была выше, когда блоки были размещены в периоперационном периоде, в отличие от катетера в акушерских и педиатрических популяциях, когда они вводились для лечения хронической боли или когда их устанавливали не -анестезиологи [77].Хотя прогноз нечасто сообщается, ретроспективные обзоры сообщают о полном выздоровлении у 61–75% пациентов, причем на эпидуральную гематому приходится две трети остаточного неврологического дефицита [77, 78]. Таким образом, серьезные осложнения, если их не распознать и не лечить на ранней стадии, могут привести к необратимой потере функции [74, 79]. Что касается времени установки катетера, до сих пор существуют существенные разногласия: хотя многие провайдеры анестезии считают, что эпидуральные катетеры следует устанавливать пациентам в состоянии бодрствования или умеренно седативным пациентам, способным обеспечивать обратную связь [80], ретроспективный обзор Хорлокера не обнаружил доказательств повышенного риска. для нервной травмы у анестезированных пациентов, получающих эпидуральную анестезию [81].Однако ни в коем случае нельзя пытаться проводить эпидуральную анестезию в грудном отделе анестезированного пациента. Серьезные осложнения эпидуральной анестезии, которые все чаще становятся центром внимания и в результате как тщательного соблюдения стерильной атравматической техники введения катетера и лечения, так и тщательной оценки соотношения риска и пользы, в настоящее время возникают редко, особенно те, которые не связаны с инфекцией или инфекцией. кровотечение, многие из которых проходят в течение 6 месяцев [74]. Однако оценка частоты всех неблагоприятных исходов часто бывает неточной.

Осложнения могут возникать на ранней стадии, если они связаны с травматическим введением катетера, или позже, в послеоперационном периоде, если они вызваны связанными с катетером объемными поражениями позвоночника, такими как эпидуральная гематома или образование абсцесса, и нечасты среди населения в целом. Хотя его частота ниже, чем при спинномозговой анестезии [80], в метаанализе Руппена с коллегами было обнаружено, что транзиторная неврологическая травма является причиной большинства краткосрочных осложнений, связанных с эпидуральным катетером (1 из 6700). глубокими эпидуральными инфекциями (1 из 145 000), эпидуральной гематомой (1 из 150 000–168 000) и стойкими неврологическими повреждениями (1 из 257 000) у женщин, которым во время родов был установлен эпидуральный катетер [82, 83].Однако недавно было высказано предположение, что спинальная эпидуральная гематома чаще встречается у 1 из 3600 женщин, перенесших артропластику коленного сустава [74, 84, 85]. Эти результаты согласуются с теми, о которых ранее сообщалось в анализе базы данных ASA Closed Claims Project Ли и др.; однако ограничения этого дизайна исследования и базы данных не позволяют количественно оценить риск, специфичный для методов регионарной анестезии или популяций [86].

Неблагоприятные события могут возникнуть в результате прямого механического повреждения или неблагоприятных физиологических реакций.Неврологические осложнения, возникающие в результате случайного проникновения твердой мозговой оболочки, аналогичны тем, которые возникают при спинальной анестезии. Часто сообщалось о непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и головной боли после пункции, прямом нервном повреждении, общей спинальной анестезии и субдуральной блокаде. Частота непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки колеблется в пределах 0,19–0,5% от размещения эпидурального катетера. Постдуральная пункционная головная боль (ППГ), описываемая как позиционная двусторонняя лобно-затылочная боль без пульсации, может развиваться у 75% пациентов [87–89].Считается, что PDPH развивается в результате постоянной трансдуральной утечки спинномозговой жидкости (CSF) со скоростью, превышающей скорость производства CSF. Последующее уменьшение объема спинномозговой жидкости и давления вызывает тракцию мозговых оболочек и внутричерепных сосудов, которая передает боль в лобно-затылочную область, часто распространяется на шею и плечи, что более выражено в вертикальном положении. Доступные меры профилактики, помимо консервативных мер, включают немедленное интратекальное введение катетера, профилактическую эпидуральную пластырь кровью, эпидуральное или интратекальное введение физиологического раствора и эпидуральное введение морфина [90].Частота прямого неврального повреждения составляет 0,006% [82], и оно связано с парестезиями во время введения иглы и болью при инъекции [80]. Полная спинальная анестезия может возникнуть, если раствор, используемый для эпидуральной анестезии, случайно введен в интратекальное пространство в больших объемах. Симптомы представляют собой быстро возникающую субарахноидальную блокаду, которая может привести к сердечно-сосудистому коллапсу и апноэ, требующим немедленной реанимации. При условии немедленного принятия квалифицированных реанимационных мероприятий следует ожидать полного выздоровления [91].Хотя клинически не всегда можно отличить от эпидуральной блокады, частота клинически распознаваемой субдуральной блокады в проспективном исследовании составила 0,024% [92]. Субдуральный блок может проявляться как высокий сенсорный блок, часто с сохранением моторных и симпатических волокон, начинается медленно, а блокада непропорционально обширна для объема введенного анестетика. Клинические признаки и симптомы могут быть ошибочно приняты за случайную интратекальную инъекцию, миграцию эпидурального катетера или асимметричную, пятнистую или неадекватную эпидуральную блокаду.Считается, что субдуральное размещение происходит независимо от опыта оператора. Несмотря на отсутствие установленных факторов риска, недавняя люмбальная пункция и вращение иглы могут предрасполагать к субдуральной инъекции [93].

Геморрагические осложнения – серьезные неблагоприятные исходы, которые могут возникнуть в результате нейроаксиальной анестезии. Эпидуральная гематома – редкое, но потенциально опасное осложнение, которое требует экстренной декомпрессии в случае клинического ухудшения. Его редко связывают с артериальным источником, и он может развиваться спонтанно [94, 95].Хотя паралич может развиться даже после эвакуации гематомы, до сих пор не совсем понятно, почему некоторые из эпидуральных гематом спинного мозга, связанные с одновременным применением антикоагулянтов, включают меньшее количество крови, чем объем, вводимый при выполнении терапевтического пластыря крови [85]. Клинически значимое кровотечение более вероятно при врожденных или приобретенных аномалиях свертывания крови, тромбоцитопении, сосудистых аномалиях или анатомических аномалиях, пожилом возрасте и женском полу, повторных попытках введения катетера и установке травматического блока [74, 96–98].Сообщается, что риск увеличивается в 15 раз при одновременном применении антикоагулянтов и несоблюдении соответствующих мер предосторожности [85]. Правильное время приема антикоагулянтов важно для снижения риска кровотечения [99]. Наиболее частыми симптомами спинальной эпидуральной гематомы являются новая боль в спине, корешковая боль и прогрессирующая слабость нижних конечностей. Симптомы редко проявляются сразу после операции, но могут развиться, пока катетер еще установлен. Эти симптомы могут появиться от 15 часов до 3 дней после введения катетера [78, 98].Диагностическое исследование выбора – МРТ. Задержка с диагностической визуализацией может привести к разрушительным результатам и является распространенной ошибкой, поскольку проявление неврологических симптомов и боли в спине могут быть связаны с использованием эпидуральной инфузии и продолжительным действием местного анестетика, а также с костно-мышечным происхождением [78, 100]. . Синдром конского хвоста из-за образования гематомы, редкое осложнение с зарегистрированной частотой 2,7 на 100 000 эпидуральных блокад, приводит к постоянному дефициту в более чем двух третях случаев [74].Классическими проявлениями являются боли в пояснице, измененная проприоцепция и снижение чувствительности к уколам и температуре в распределении поясничных и крестцовых нервов, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также прогрессирующая потеря мышечной силы. Результаты в первую очередь зависят от интервала до эвакуации гематомы и тяжести неврологического дефицита и являются благоприятными, если декомпрессия выполняется в течение 8 часов после развития симптомов [98].

Инфекции, связанные с эпидуральным катетером, являются редкими осложнениями как у взрослых, так и у детей.Ретроспективный анализ базы данных Sethna et al. обнаружили ожидаемую заболеваемость в диапазоне 3–13 на 10 000 катетеров у детей [101]. Сообщается, что эпидуральный абсцесс и менингит возникают при установке катетера 1: 1000 и 1:50 000 соответственно [74]. Хотя эпидуральные катетеры размещаются в асептических условиях, контаминация иглы или катетера все же происходит даже во время асептической пункции и стерильного обращения с устройствами [102]. Из факторов риска пациента наиболее вероятным путем заражения считается колонизация кожи в месте прокола и миграция бактерий по катетеру; однако иммуносупрессия [74, 103], сахарный диабет [104], хроническая почечная недостаточность, прием стероидов, рак, опоясывающий герпес, ревматоидный артрит [105], системный или местный сепсис и длительная продолжительность инфузии также являются определяемыми факторами риска.Сообщается, что скорость колонизации кожи в местах проколов выше у детей, чем у взрослых, с общей частотой до 35% [101]. Частота инфицирования увеличивается через три дня [106]. Классические признаки и симптомы – сильная боль в спине по средней линии, лихорадка и лейкоцитоз с неврологическими симптомами или без них (ухудшение слабости нижних конечностей и параплегии, недержание мочи, иррадиирующая боль, ригидность затылочной кости и головная боль). Симптомы обычно появляются после удаления эпидурального катетера [78].Установлено, что неврологический дефицит сохраняется у более чем 50% пациентов, у которых развивается эпидуральный абсцесс [105]. Барьерные меры предосторожности, дезинфекция кожи [107], а также использование закрытой эпидуральной системы и контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия [101] были предложены в качестве способов снижения частоты инфекций, связанных с эпидуральным катетером. С другой стороны, частая смена шприца может быть связана с более высокой частотой эпидуральных инфекций [108]. Часто замешанными возбудителями являются метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), золотистый стафилококк и коагулазонегативный стафилококк [101, 109].Результаты благоприятны при своевременной диагностике и лечении. Адгезивный арахноидит, проявляющийся в различных формах, представляет собой бесплодную воспалительную реакцию на случайную субарахноидальную инъекцию местных анестетиков, консервантов, детергентов или антисептиков [110–112], а также является результатом травматической пункции или эпидурального абсцесса. Медицинская литература свидетельствует о крайне низкой заболеваемости [113, 114].

Осложнения эпидуральной анестезии – это редкие события, которые могут привести к пагубным последствиям.Строгое соблюдение профилактических мер и незамедлительного лечения имеет важное значение для дальнейшего снижения частоты неблагоприятных исходов.

9. Эпидуральная анестезия и тромбопрофилактика

Некоторые разногласия существуют в отношении снижения коагуляции и нейроаксиальной анестезии, и возникают проблемы, поскольку новые агенты вводятся в клиническую практику. Спинальная эпидуральная гематома, хотя все еще считается редким осложнением, которое, как сообщалось ранее, составляет менее 1 на 150 000 эпидуральных и менее 1 на 220 000 случаев спинальной анестезии у пациентов с нормальным статусом коагуляции, в настоящее время предполагается, что они возникают столь же часто. как 1 из 3000 в некоторых популяциях пациентов [84, 85].Пациенты, получающие антитромботическую или антиагрегантную терапию, более подвержены риску этого потенциально серьезного побочного явления, особенно после инвазивных процедур [98]. В Соединенных Штатах предполагаемая частота спинальной эпидуральной гематомы при одновременном применении антитромботических препаратов (низкомолекулярных гепаринов) составляет 1:40 800 для спинальной анестезии, 1: 6 600 для однократной эпидуральной анестезии и 1: 3 100 для непрерывной эпидуральной анестезии. [85]. Факторами риска эпидурального кровотечения были установлены нарушения свертываемости крови, антитромботическая или фибринолитическая терапия или использование любых агентов, мешающих коагуляции, женский пол, возраст, сложная анатомия позвоночника или спинного мозга, сложное или травматичное введение катетера и отсутствие руководств [96 , 98, 115, 116].Удаление катетера сопряжено с почти таким же риском, как и установка катетера [98]. Соответствующие интервалы времени между введением антикоагулянтов, постановкой нейроаксиального блока и удалением катетера имеют решающее значение для предотвращения образования гематом [117, 118].

Американское общество региональной анестезии и медицины боли (ASRA), а недавно и Европейское общество анестезиологов (ESA) опубликовали свои согласованные заявления о нейроаксиальной анестезии и использовании антитромботических и тромболитических средств [99, 119].Предоставляя рекомендации по принятию клинических решений и направленные на минимизацию геморрагических осложнений, эти рекомендации не гарантируют конкретного результата и допускают вариации, основанные на заключении анестезиолога. Рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли и Европейского общества анестезиологов основаны на ранее опубликованных национальных рекомендациях, гематологии, фармакологии и факторах риска хирургического кровотечения и включают обновленную информацию с момента их публикации.

Что касается установки эпидурального катетера, ASRA рекомендует опросить пациентов, получающих тромболитическую терапию, и просмотреть их медицинские записи на предмет недавней истории люмбальной пункции или нейроаксиальной анальгезии. Следует избегать нейроаксиальной анестезии или, если она проводится одновременно с фибринолитической / тромболитической терапией, следует продолжать тщательный неврологический мониторинг вместе с введением нейроаксиальных растворов, которые минимизируют сенсорный и моторный блок. Нет однозначных рекомендаций по удалению эпидурального катетера у пациентов, получающих фибринолитическую и тромболитическую терапию.Тромболитики, если они запланированы, следует избегать в течение 10 дней после пункции несжимаемых сосудов [99].

Пациенты, получающие нефракционированный гепарин (НФГ) трижды в день, если это рекомендовано последними рекомендациями по тромбопрофилактике, могут подвергаться повышенному риску кровотечения, связанного с хирургическим вмешательством. ASRA рекомендует ежедневно пересматривать принимаемые пациентом антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты – потенциально одновременное их применение. Противопоказания к эпидуральной блокаде у пациентов, получающих подкожную профилактику НФГ в суточных дозах 2 × 5000 ЕД, отсутствуют.Риск кровотечения может быть увеличен у ослабленных пациентов, получающих длительную терапию, и может быть уменьшен путем отсрочки инъекции гепарина до установки нейроаксиального блока. Безопасность центрального неврального блока у пациентов, получающих подкожный НФГ в режиме дозирования более 10 000 ЕД в день, не установлена, а также не выяснен повышенный риск эпидуральной гематомы позвоночника. Пациенты, получающие гепарин более 4 дней, должны быть обследованы на предмет гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).У пациентов с известной коагулопатией следует избегать сочетания нейроаксиальных методов с интраоперационной гепаринизацией, однако этот метод приемлем у пациентов без других нарушений свертывания крови, если (1) введение гепарина отложено на 1 час после пункции, (2) эпидуральные катетеры удалены Через 2–4 часа после последней дозы гепарина оценивается статус коагуляции пациента. следующая доза гепарина может быть введена через 1 час после удаления катетера; (3) пациент находится под тщательным наблюдением на предмет ранних признаков неврологической дисфункции, получая нейроаксиальные растворы, которые минимизируют сенсорный и моторный блок в послеоперационном периоде.

Согласно рекомендациям ASRA, в отличие от рекомендаций ESA, которые предлагают рассмотреть возможность отсрочки процедуры, сложная или травматическая установка блока не обязательно должна побуждать к переносу операции; однако потенциальные выгоды следует тщательно взвешивать со всеми потенциально пагубными последствиями для каждого человека. Что касается полной антикоагуляции пациентов, перенесших кардиохирургию, ASRA находит недостаточные доказательства для определения повышенного риска нейроаксиальной гематомы.Тем не менее, рекомендуется тщательный послеоперационный мониторинг неврологической функции, а также введение нейроаксиальных растворов, которые минимизируют сенсорный и моторный блок, чтобы облегчить обнаружение признаков и симптомов компрессии спинного мозга [99, 119].

Не было обнаружено, что пациенты, принимающие антикоагулянты с низкомолекулярным гепарином (НМГ), имеют повышенный риск кровотечения в группах высокого риска, в отличие от пациентов, получающих НФГ-тромбопрофилактику. Кроме того, по сравнению с НФГ, терапия НМГ была связана со значительным снижением риска ГИТ, как продемонстрировали Warkentin и его коллеги [120]; тем не менее, НМГ противопоказаны в таком состоянии из-за высокого уровня перекрестной реактивности.Чтобы избежать повышенного риска кровотечений, рекомендуется интервал от 10 до 12 часов между предоперационным введением НМГ в профилактических дозах и введением иглы или удалением катетера. Таким образом, введение НМГ в ночь перед операцией не мешает размещению эпидурального блока в день операции. У пациентов, получающих терапевтические дозы НМГ, установку катетера следует отложить как минимум на 24 часа после последней дозы. Пациенты, перенесшие общую операцию и получающие НМГ за 2 часа до операции, не являются идеальными кандидатами для нейроаксиальной блокады, и поэтому им не рекомендуются нейроаксиальные методы.Пациентам, получающим послеоперационную тромбопрофилактику НМГ, можно безопасно назначать как однократные, так и непрерывные катетерные методы. Что касается лечения, важны время введения первой послеоперационной дозы, режим дозирования и общая суточная доза. Что касается ведения пациентов, получающих НМГ, ASRA рекомендует не проводить рутинный мониторинг уровня анти-Ха и одновременного приема лекарств, влияющих на гемостаз, независимо от режима дозирования НМГ [99, 119].

Ведение пациентов, получающих периоперационные пероральные антикоагулянты, все еще остается спорным.В Соединенных Штатах, как и в Европе, терапевтические пероральные антикоагулянты считаются противопоказанием к центральной нейроаксиальной блокаде. Однако, в отличие от Европы, периоперационная тромбопрофилактика все еще возможна в США. Согласно рекомендациям Американского общества региональной анестезии и обезболивающего, терапию варфарином в идеале следует прекратить за 4-5 дней до запланированной процедуры, а МНО проверить перед установкой нейроаксиального блока. У пациентов, получающих начальную предоперационную дозу варфарина, МНО следует измерять до прокола иглы, если введение первой дозы превышает 24 часа или если введена вторая доза такого антикоагулянта.Пациентам с риском усиления ответа на пероральные антикоагулянты следует назначать уменьшенную дозу препарата. У пациентов, получающих низкие дозы варфарина во время эпидуральной анальгезии, следует ежедневно контролировать МНО. Эпидуральные катетеры следует удалять, когда МНО меньше 1,5. Если МНО больше 1,5, но меньше 3, следует с осторожностью устанавливать постоянные эпидуральные катетеры. ASRA не рекомендует одновременное использование агентов, таких как НФГ, НМГ или ингибиторов агрегации тромбоцитов, которые влияют на другие компоненты системы свертывания крови, поскольку они, не влияя на МНО, могут увеличить риск кровотечения.Медицинские записи должны быть проверены на наличие таких агентов. Во время эпидуральной анальгезии пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты, следует регулярно проводить неврологическое тестирование сенсорной и моторной функции и продолжать в течение не менее 24 часов после удаления катетера, пока МНО не вернется к желаемому профилактическому диапазону. Американское общество региональной анестезии и медицины боли рекомендует пациентам с МНО более 3 удерживать или уменьшать дозу варфарина, не давая окончательных рекомендаций относительно лечения, облегчающего удаление катетера у этих пациентов [99, 119].

Ингибиторы агрегации тромбоцитов, такие как ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины (клопидогрель, тиклопидин и прасугрел), антагонисты гликопротеина (GP) IIb / IIIa (эптифибатид, тирофибан и абциксимаб), новый антидепрессант P2Y12, селективный антагонист рецепторов фосфорной кислоты ADP P2Y12. Ингибитор IIIA цилостазол оказывает разнообразное воздействие на функцию тромбоцитов. Не существует общепринятого теста для проведения антитромбоцитарной терапии. Поэтому очень важно провести тщательную предоперационную оценку риска, чтобы определить факторы, которые потенциально могут способствовать кровотечению.Хотя введение нестероидных противовоспалительных препаратов (включая аспирин), по-видимому, не приводит к значительному увеличению частоты образования гематом, одновременное применение НМГ, НФГ или пероральных антикоагулянтов приводило к более высокому уровню осложнений как у хирургических, так и у медицинских пациентов, их использование вместе с НПВП, включая аспирин, поэтому не рекомендуется. Ингибиторы циклооксигеназы-2 обладают минимальным ингибирующим действием на агрегацию тромбоцитов, и их следует рассматривать у пациентов, которым требуется противовоспалительная терапия в присутствии антикоагулянтов.Фактическая частота возникновения эпидуральной гематомы позвоночника, связанной с тиенопиридинами и ингибиторами GP IIb / IIIa, неизвестна. Лечение должно основываться на мерах предосторожности при маркировке и опыте профессионалов, оказывающих медицинскую помощь пациенту. Однако, как было предложено в последних рекомендациях, терапию тиклопидином и клопидогрелом следует прекратить за 14 и 7 дней до нейроаксиальной блокады соответственно. Если пункция иглой показана между 5 и 7 днями отмены клопидогрела, следует документально подтвердить нормализацию функции тромбоцитов.Антагонисты GP IIb / IIIa оказывают дозозависимое действие на агрегацию тромбоцитов. После последней введенной дозы время нормальной агрегации составляет от 4 до 8 часов для эптифибатида и тирофибана и от 24 до 48 часов для абциксимаба. Нейроаксиальной блокады следует избегать до тех пор, пока не будет достигнута нормальная функция тромбоцитов. Если пациенту, несмотря на противопоказание, вводят ингибиторы GP IIb / IIIa в течение 4 недель после операции, следует проводить тщательный неврологический мониторинг [99, 119].

Как ASRA, так и ESA рекомендуют отказаться от обязательного прекращения приема травяных препаратов (чаще всего: чеснок, эхинацея, гинкго билоба, женьшень, алоэ вера и эфедра карликовой пальмы), также не следует избегать нейроаксиальных методов, поскольку есть недостаточно доказательств того, что они сами по себе значительно увеличивают риск образования гематомы позвоночника.Недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, что ингибиторы тромбина, такие как лепирудин, дезирудин, бивалирудин или аргатробан, безопаснее использовать у пациентов, получающих спинальную или эпидуральную анестезию; Таким образом, использование этих методов в присутствии этих агентов не рекомендуется. До тех пор, пока не будут получены достаточные доказательства, нейроаксиальные методы у пациентов, получающих фондапаринукс, должны выполняться только в том случае, если возможен однократный ввод иглы, установка атравматического блока и отказ от постоянных катетеров или следует рассмотреть другой метод профилактики [99, 119].

10. Резюме

Эпидуральная и каудальная анестезия – это универсальный метод нейроаксиальной анестезии с расширяющейся областью показаний. Его можно использовать в периоперационном периоде в качестве единственного анестетика или в сочетании с общей или спинальной анестезией. Его способность снижать частоту послеоперационных осложнений за счет его положительных физиологических эффектов была ясно продемонстрирована в нескольких исследованиях. Абсолютные противопоказания к его применению традиционно четко определены.Несмотря на редкие, но потенциально опасные осложнения, нейроаксиальная анестезия считается безопасной. Однако выполнение таких процедур в присутствии антикоагулянтов вызывает споры. У пациентов с заболеваниями, которые предрасполагают к клинически значимым кровотечениям, и к увеличению числа пациентов, принимающих различные антикоагулянты, существует большая озабоченность по поводу увеличения частоты эпидуральных гематом. Ключом к максимальному увеличению преимуществ при минимизации недостатков эпидуральной и каудальной анестезии является знакомство с анатомическими, физиологическими, фармакологическими и техническими аспектами размещения блока.Обсуждаемые здесь обзор и достижения позволяют как взрослому, так и педиатрическому населению получить помощь, которая часто считается незаменимой.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статьи

Характеристики респираторного звука пациентов с COVID-19 заполняют пробелы между клиническими данными и методами скрининга

Ицюнь Ху, Вэньшэн Пань, Чанхуа Чжан, Цзяньфэн Цай

, Инхуэй Хуанг, Сиджун Мэн, И Чжан, Шуйшэн Ву, Ю Чжан, Явэй Чжан, Исян Е, Цифэн Вэй, Нянгуй Чжао, Цзяньпин Цзян, Сяоин Цзи, Чунься Чжоу, Чао Чжэн, Вэнь Чжан, Личжан Се, Цзянь Чжан, Личжан Се Он, Цзянь Чен, Ванюэ В.| Журнал науки о здоровье и развития

Статья анализа

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Китай

Результаты детской эндохирургической аппендэктомии с одним разрезом (SIPESA), выполненной хирургическими резидентами, по сравнению с традиционной лапароскопией

Энаам Рабой

, Язид Оуиви, Амин аль-Саггаф, Турки Алофи, Алаа Галлаб, Ибтихал аль-Гамди, Мазен Зидан, Мохамед Файез, Ахмед Атта, Мохамед Шалаби, Мохамед аль-Онази, Мохаммед аль-Мохайдли, Мохаммед Аинда-Минда-Аль-Мохайдли, Дж. , Халил Аль-Батниджи, И.| Журнал педиатрии и младенцев

Статья анализа

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Саудовская Аравия

Новые алгоритмы бактериального типирования PFGE: количество совместно перенесенных фрагментов ДНК, связывание PFGE с результатами WGS и компьютерное моделирование для оценки международных протоколов типирования PulseNet

Ибрагим-Эльхалил М Адам

, Исам Абдокашиф, Асия Эльрашид, Хиба Байуми, Ахмед Муса, Эйтар Абдулгьом, Сафаа Мамун, Ситтана Алнагар, Вафаа Мохаммед, Амна Эль-Хатиб, Мусааб Оши, Фарис Эль-Бакри.| Журнал прикладных микробиологических исследований

Фенитоиноподобный противоэпилептический эффект каннабидиола и родственных фитоканнабиноидных метаболитов: структурные выводы из молекулярного моделирования

Иштван Уджвари

, Антал Лопата.| Журнал биомедицинских исследований и обзоров

Оценка приверженности к лечению при хронической обструктивной болезни легких

Г Рамья Бала Прабха

, Шилпа К., Сарика К., Ликхита М., Рабиа Арши, Правин Кумар, Конде Аббулу.| J Клиническая аптека

Пересмотреть статью .

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Индия

Распространенность НИЗ и их факторы риска в штате Хартум, Судан

Самах Мохамед Абдин Сайед

, Айман Мохамед Абдин, Мохаммед Алтыб Алшых Або-Шанаб, Мункаила Нома.| Международный журнал рака и лечения

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Судан

Молекулярная характеристика и филогенетический анализ Wuchereria Bancrofti в образцах крови человека из Малинди и дельты реки Тана, эндемичных регионов в Кении

Кинятта Нэнси Мутану

, Вамбуа Лилиан, Мутахи Уилкинсон, Мугаса Клэр, Камау Луна, Соломон К.Лангат, Вачира Доркас, Ичугу Кристин, Вайги Эмили, Гита Розмари, Лусвети Джафет, Кагай Джим. | Журнал биомедицинских исследований и обзоров

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Кения

Вычислительная алгебраическая геометрия и квантовая механика: инициатива в направлении постсовременной квантовой химии

Акихито Кикучи

, Кикучи И.| Журнал междисциплинарных исследований и обзоров

Основа для разработки платформы для моделирования и визуализации многомасштабных сложных систем: Monet

Херардо Л. Фебрес

.| Журнал междисциплинарных исследований и обзоров

Высокая частота энтеропаразитов в муниципалитете Ояпок, штат Амапа, Бразилия, на границе с Французской Гвианой

Рубенс Алекс де Оливейра Менезеш

, Маргарет ду Сокорро Мендонса Гомеш, Анапаула Мартинс Мендес, Сильвестр Родригес ду Насименту, Альваро Аугусто Рибейру д’Алмейда Коуту, Матье Начер, Мартин Йоханнес Энк, Рикардо Луис Дантас Мачадо.| Журнал биомедицинских исследований и обзоров

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Бразилия

Агрессивная марджолиновая язва колена

Achehboune Kaoutar

, S Gallouj, H Bay Bay, F Z Mernissi, M Ilahiane.| Международный журнал рака и лечения

Фотографическое изображение

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Марокко

Леонард Ван Зантен

.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Creative Review

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Соединенные Штаты Америки

Экстракраниальные и диффузные метастазы в костный мозг из анапластической олигодендроглиомы: клинический случай и обзор литературы

Евангелия Разис

, Авраам Асси, Альберт Хуанг, Георгиос Ригакос, Сотириос Пападопулос, Саввас Пападопулос, Эфимия Вракиду, Константинос Дардуфас, Христос Мурмурис, Стефанос Лампропулос, Панайотис Номикос.| Журнал отчетов о клинических случаях и исследованиях

Отчет о болезни

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Греция

Влияние химиотерапевтического лечения на кишечную палочку

Аватиф аль-Джудаиби

, Холуд Аль Захрани, Эффат Аль Джудаиби, Шади Аль Хайят, Халед Галал, Мохаммед Альрашеди.| Международный журнал рака и лечения

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Саудовская Аравия

Обнаружение антигена малярии у пациентов с лихорадкой

Хадига Ахмед Исмаил

, Амаль Фати Гариб, Асмаа Хасан Фаргли, Ховайда Махмуд Хагаг, Тайсир Сабер Мохаммед, Хайфа Али Аль-Саиф, Тахани Мейд Алтагафи, Роа Мансор Альтобаити, Афаф Бишара, Ахмед Махмуд Халифа, Осама Махмуд Халифа.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Саудовская Аравия

Связь между гипотиреозом и хронической почечной недостаточностью у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Халид С. Альджабри

, Ибрагим М. Алнассер, Фашарац, Самиа А. Бохари, Мунера А. Альшариф, Патан М. Хан, Абдулла М. Маллошо, Хешам М. Абу-Эльсауд, Мохаммад М. Джалал, Рания Ф. Сафват, Рехаб Эль-Борайе, Наваф К. Арджабри, Бандари Альсури, Бандари Альсури, Бандари , Амджад И Хавсави.| Международный журнал эндокринологических исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Саудовская Аравия

Семейный случай сахарного диабета 1 типа (СД1) с аналогичным началом и анализ HLA

Хироши Бандо

, Ёсиканэ Като, Сэцуко Канадзава, Маюми Танака, Эцуко Суэки, Хироэ Канагава, Такафуми Кавата, Ацуко Кавахито, Ая Айхара.| Международный журнал эндокринологических исследований

Короткое сообщение

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Япония

Пропорция и фактор риска ожирения у девочек начальной школы в Эр-Рияде, Саудовская Аравия

Наджд Фаваз Альноджаиди

, Амани Абдулазиз Аль-Рашид, Зуха Мухаммед Аль-Аммар, Фатима Саид Аль-Гамди, Хадил Хусейн Асири, Хедая Салман Аль-Отаби, Хавра Абдукарим Аль-Дауд, Мэрайя Али Аль-Амри, Наджд Ахмед Аль-Дрифис Раджих Аль-Харби, Охуд Халид Аль-Отайби.| Журнал педиатрии и младенцев

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Саудовская Аравия

Коэффициент интеллекта и фторид воды

Асмаа Абд Эль-Вакил Эль-Сехмави

, Сафаа Махмуд Хаммуда, Гамил Э Ибрагим, Самиа С. Баргаш, Рехам и Эламир.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Египет

Биоразложение композитов полимолочной кислоты и крахмала в компосте и почве

Хунюнь Тай

, Осита Уилфред, Рэй Марриотт, Цююнь Лю, Вячеслав Тверезовский, Саймон Керлинг.| Международный журнал нано-исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Великобритания

Снижение экспрессии титина в миокарде при хронической алкогольной кардиомиопатии

Фернандес-Сола Хоаким

, Толл-Аргудо Марта, Тобиас-Бараха Эстер, Морено-Лосано Педро, Феррер-Курриу Джемма, Гитарт-Мампель Мариона, Планавила-Порта Ана, Гаррабу-Торнос Глория.| Журнал сердечно-сосудистых заболеваний и медицины

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Испания

Наночастицы и их использование в обнаружении и лечении рака

Мохаммад Назмул Хасан

, С. М. Шатил Шахриар, М. Фазлай раввин, Лимана Афсарин Сэмми, Дилара Джахан, М. Эмран Хоссен, Мад-Рифат Шах, Мад-Рашедул Ислам.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Пересмотреть статью .

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Южная Корея

Церковь мормонов в Казахстане

Нурсулу Алтаева

, Кудайберди Багашар, Нурзат Мукан, Кайрат Затов.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Казахстан

Кароль Сикора, д-р.Джон Петтингелл

. | Международный журнал рака и лечения

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Великобритания

Потребности в духовном уходе за онкологическими больными

Проф.Мао Цзин

, Фарес Савафта. | Научный журнал прикладных наук и исследований

Масса таза в брюшной полости, выявляющая гигантскую аденокарциному предстательной железы

Фатима Захра Харбачи

, Фуад Хаддад, Мохамед Тахири, Вафаа Хлива, Ахмед Беллаба, Вафаа Бадре.| Журнал отчетов о клинических случаях и исследованиях

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Марокко

Клинический случай синдрома Бина

Булегенова Минира Гусейновна

, Качырина Д., Литош В., Каукенбаева Г.| Журнал педиатрии и младенцев

Отчет о болезни

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Казахстан

Боль в груди в отделении неотложной помощи

Бенедита Бьянки де Агиар

, Татьяна Перейра, Александра Мартинс, Магалис Перейра, Мигель Коста.| Медицинская визуализация и лучевая терапия

Отчет о болезни

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Португалия

Оценка метастазов лицевых лимфатических узлов при карциноме головы и шеи

Тарек Мохамед Эльнаггар

, Ахмед Фараг Эль-Касед, Хосам Абд эль-Кадер Эль-Фол, Мохамед Мустафа Ахмед Эль-Элайми, Валид Али Альсакри, Мохмед Сабри.| Журнал отчетов о клинических случаях и исследованиях

Отчет о болезни

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Египет

Сравнительное исследование лечения детей с СДВГ одним лекарством по сравнению сЛекарства с когнитивно-поведенческой терапией

Файза Насир

, Зунаира Алина, Абида Ниази, Амбрин Мехмуд, Хира Иджаз, Абида Хуссейн, Сабика Захир, Хамна Насар, Хина Шахид, Фаиза Сундус, Садаф Наваз, Ребекка Захир.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Пакистан

Диагностика бактериального вагиноза с помощью нового клинически применимого инструмента молекулярной диагностики

Джеффри Шаман

, Джозеф П. Джарвис, Дуг Рейнс2, Стивен Дж. Крадель, Джеймс Эллиотт, Эван Э. Даймонд, Эрик Аванисс-Агаджани, Фарид Яшарпур.| Журнал прикладных микробиологических исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Соединенные Штаты Америки

Минимально инвазивный доступ при метастазах в почки переднего основания черепа

Хоэль Кабальеро Гарсия

, Иосмилл Моралес-Перес, Йоханнес Местре-Кабельо, Нелидо Гонсалес-Фернандес, Карлос Апарисио-Гарсия, Мисаэль Лопес-Санчес.| Научный журнал хирургии

Отчет о болезни

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Куба

Случай первичного псевдогипоальдостеронизма

Салавора Катерина

, Канака Кристина, Ликопулу Эуаггелия, Зеннаро Мария-Кристина, Лазопулу Деспина.| Научный журнал прикладных наук и исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Греция

Связь между дефицитом витамина D и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей

Катарина Магальяйнш Порту

, Ванесса де Лима Силва, Бривальдо Маркман Филью, Рита де Касия Хоффманн Леау, Камила да Коста Лима Соуто, Вера Магальяйнш, Франсишку Бандейра.| Журнал сердечно-сосудистых заболеваний и медицины

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Бразилия

Свойства поверхности полимера ПЭТ, обработанного методами плазменной иммерсии для упаковки пищевых продуктов

Перикл Лопес Сант’Ана

, Хосе Роберто Р.Бортолето, Нильсон Ка да Круз, Элидиан С. Ранжел, Стивен Ф. Даррант, Лаура Морейра Коста Ботти, Карлос Альберто Родригес Аньос, София Азеведо, Карин Изабель, Васко Тейшейра, Эбер Антонио Алвес Медейрос, Нильда де Фатима Фарес. | Международный журнал нано-исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Бразилия

Обработанные кротоксином макрофаги стимулируют продукцию ROS и убивают активность нейтрофилов, выращенных совместно с

Сандра Коккуццо Сампайо

, Рената Беглиомини, Бруно Де-Оливейра, Эллен Эми Като, Мария Кристина Чирилло, Татьяна Соарес Де-Лима, Татьяна Каролина Альба-Лоурейро, Руи Кури.| Журнал прикладных микробиологических исследований

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Бразилия

Липидная эмульсия для лечения послеоперационной когнитивной дисфункции (POCD)

Джозеф Элдор

, Туан Ань Нгуен, Кин Чунг Нгуен, Туи Куанг Луу, Кин Чунг Нгуен, Фат Нгок Хо, Ви Нгуен, Сон Чыонг До, Ху Тхань До.| Журнал науки о здоровье и развития

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Израиль

Клинические исходы и прогноз пациентов с острым отеком легких (COPP APO)

Ашок Тахиляни

, Тим Уотсон, Чиа Ю Вун, Хуанг Вен Джи, Чинг Мин Эр, Дэвид Фу, Хо Хи Хва, Рэндал Лоу, Фу Хи Лин.| Журнал сердечно-сосудистых заболеваний и медицины

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Ирландия

Хирургическое лечение аневризм аорты Бехчета в эпоху эндоваскулярной хирургии

Ахмед Муса

, Ибрагим Ханбал, Алаа Шараби, Оссама М.Закария, Ахмед М. Одех, Абдельфаттах К. Нассар, Сами Абдулхаким. | Научный журнал хирургии

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Египет

Уровни эндотелина позволяют прогнозировать послеоперационный ОПП у пациентов с операцией шунтирования коронарной артерии

Роксана Гашгхайи

, Sabet A, Wettersten N, Lee E, Clopton P, Maisel AS, Taub P, Coletta J, Golts E, Mehta R.| Журнал сердечно-сосудистых заболеваний и медицины

Статья для исследования

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Соединенные Штаты Америки

Кристина Мастаньеви

, Боян Сарканж, Винко Крстанович, Крешимир Мастаньевич.| Международный журнал пищевых продуктов и биологических наук

От редакции

Аннотация

FullText

Pdf

Цитирование

Страна: Хорватия

Долгосрочные осложнения эпидуральных инъекций стероидов

Подобно перечисленным выше осложнениям, нейротоксичность и неврологические повреждения встречаются редко, и, учитывая отсутствие обязательной отчетности, как уже упоминалось, данные о частоте и распространенности отдаленных осложнений от ESI отсутствуют.Отчеты о клинических случаях показали, что неврологические осложнения могут иметь разрушительные последствия, которые приводят к долгосрочным и даже постоянным неврологическим расстройствам и боли. Наиболее частыми причинами неврологических повреждений являются прямая травма спинного мозга или нервных корешков иглой, внутрисосудистая инъекция стероидов, приводящая к инфаркту, и сдавление спинного мозга и корешков, связанное с эпидуральной гематомой или абсцессом [25, 29 ]. Реже может произойти прямая компрессия окружающих неврологических структур, например ганглиев задних корешков [26].Непрямое сжатие или повреждение спинного мозга и / или нервных корешков, связанное с инфекционными или воспалительными процессами, например абсцессами, арахноидитом и менингитом, как упомянуто выше, также может вызвать неврологическое повреждение. Этих осложнений часто можно избежать путем соответствующего отбора пациентов и использования подходящих методик [26].

Возможность долгосрочного неврологического дефицита следует учитывать для любого пациента со значительными новыми неврологическими нарушениями в остром и подостром периоде после процедуры.Острые примеры включают немедленную гемиплегию, параплегию или квадриплегию после возможной прямой травмы спинного мозга иглой или внутрисосудистой инъекции стероидов. Подострые примеры включают прогрессирующую слабость через несколько дней или недель после процедуры, связанную с эпидуральным абсцессом или гематомой, вызывающими нарушение функции спинного мозга. Новые или прогрессирующие неврологические осложнения через несколько месяцев или лет после ЭСИ кажутся чрезвычайно редкими, но были зарегистрированы в атипичных случаях отсроченного возникновения арахноидита [27, 28].

Исследование закрытых претензий Американского общества анестезиологов, опубликованное в 2004 году, выявило и оценило 114 претензий от 35 компаний с профессиональной ответственностью в период с 1970 по 1999 год, связанных с эпидуральными инъекциями с местным анестетиком или без него [2]. Из 114 претензий девять (8%) были связаны со смертью или повреждением головного мозга, 28 (25%) были связаны с повреждением нервов, 24 (21%) были связаны с инфекцией и 20 (18%) были связаны с головной болью. Из 28 заявлений о повреждении нервов семь (6% из 114 заявлений по ESI) привели к тяжелому повреждению спинного мозга (шесть параплегий и одна квадриплегия).

В 2011 году было опубликовано дополнительное исследование [29], проведенное Closed Claims Group, в котором конкретно оценивались заявления о халатности, связанные с интервенционным лечением боли в шейном отделе позвоночника в период с 2005 по конец 2008 года. За это время было подано 43 заявления, относящихся к цервикальным эпидуральным инъекциям (95% использовали стероиды). В этом исследовании сообщалось о комбинированных разрушительных результатах всех операций на шейке матки, а не только при эпидуральных инъекциях. Это включало в общей сложности 64 заявления, большинство из которых были процедурными: 43 эпидуральные инъекции, семь блокад звездчатых ганглиев, шесть инъекций в триггерные точки и две инъекции внутрисуставных фасеток.Двадцать процентов претензий не были связаны с процедурой, например, невозможность поставить диагноз, падение пациента, неправильная процедура и т. Д. Из процедурных претензий (51 из 64) прямая травма пуповины или нерва иглой была самой распространенной. претензия (20 претензий из 51 или 39% процессуальных претензий) и инфаркт спинного мозга и / или инсульт после внутриартериальной инъекции были вторыми по частоте (девять претензий или 18% процедурных претензий). За этим последовали четыре заявления о пункции твердой мозговой оболочки и три заявления о гематоме, вызвавшей компрессию спинного мозга, инфекцию и / или абсцесс, а также высокий общий спинномозговой блок.

Был проведен субанализ 38 пациентов с жалобами на травму спинного мозга. Прямая травма иглой была определена как наиболее частая причина повреждения спинного мозга (ТСМ) с 20 жалобами, из которых шесть претензий по ТСМ были связаны с инфарктом спинного мозга в результате внутриартериальной инъекции, а три претензии по ТСМ были связаны со сдавлением спинного мозга гематомой. . Из пациентов с травмой спинного мозга 33 (87%) имели стойкие инвалидизирующие травмы, в результате которых девять пациентов страдали квадриплегией-квадрапарезом, шесть – параплегией и / или парапарезом, а трое – гемиплегией и / или гемипарезом [29].

Арахноидит, более тяжелый хронический адгезивный арахноидит и асептический менингит – это другие опасные серьезные осложнения, которые потенциально могут привести к серьезным долгосрочным осложнениям. Частота и распространенность каждого из них после эпидуральных инъекций стероидов неясны, но они также кажутся довольно редкими. Прямой нейротоксический эффект суспензий кортикостероидов часто высказывался, хотя окончательно не доказано для людей [30]. Арахноидит или воспаление мозговых оболочек и субарахноидального пространства может быть вызвано множеством других этиологий, включая инфекцию, предыдущую операцию, разрывы твердой мозговой оболочки, кровотечение, миелограммы и интратекальную анестезию [31].Если это воспаление не проходит, рубцы, фиброз и спайки могут привести к синдромам хронической боли и неврологическим расстройствам (слабость, онемение, синдром конского хвоста), некоторые из которых могут прогрессировать. Асептический менингит, который вызывается серозным воспалением мозговых оболочек, часто проявляется лихорадкой, головной болью и изменением психического статуса. Обычно это диагностируется после обследования спинномозговой жидкости, выявляющего лимфоцитарный плеоцитоз, слегка повышенный белок и нормальную глюкозу. Наибольшая частота арахноидита и асептического менингита, по-видимому, возникает во время преднамеренных или непреднамеренных интратекальных инъекций стероидов, а не в результате эпидуральных инъекций стероидов [30 ••].Возбудитель в стероидных суспензиях неясен. В основном на основании лабораторных исследований и испытаний на животных поли (этиленгликоль) и бензиловый спирт наиболее подозреваются в том, что они вызывают нейротоксические эффекты. Целестон, бетаметазоновый продукт в водном носителе без этих агентов, считается, возможно, менее нейротоксичным и потенциально менее склонным к арахноидиту. Однако следует отметить, что интратекальное исследование Целестона выявило гистологические доказательства арахноидита [30 ••], и, вероятно, некоторый риск связан с большинством коммерческих стероидных препаратов.

Большинство травм спинного мозга и нервов, по-видимому, происходит, когда пациент находится в состоянии чрезмерной седации и не реагирует должным образом на прямое сжатие иглой или инъекцию. Инфаркты и инсульты, как правило, возникают чаще всего после ЭСИ шейки матки с использованием суспензий крупных частиц. Арахноидит и асептический менингит, возможно, связанные с нейротоксическим действием стероидной суспензии, наиболее часто встречаются при интратекальных инъекциях, а не при эпидуральных инъекциях. Этих осложнений можно в значительной степени избежать с помощью простых мер предосторожности и соответствующей техники, например, избежания чрезмерной седации, использования более растворимого стероида, например дексаметазона, и использования контрастного красителя и / или тестовой дозы местного анестетика для предотвращения непреднамеренной интратекальной инъекции. [25, 30 ••].

Побочные эффекты эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия – это режим анестезии, при котором тело остается ниже уровня пупка. Основная цель эпидуральной анестезии – устранить боль и чувствительность в рассматриваемых областях.

Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, которое определяется с помощью костных ориентиров на пояснице. Эти агенты блокируют импульсы, которые передаются по нервам, прежде чем они достигнут мозга, где они обычно обрабатываются.Начало анестезии обычно в течение нескольких минут, и эффект длится час или два, если не поддерживается с помощью последующих доз.

Это относительно простая процедура, и ее эффект в большинстве случаев очень надежен. Его можно вводить через одиночный инжектор или катетер, что позволяет проводить непрерывную инфузию по мере необходимости на протяжении хирургической процедуры. Существует несколько хирургических процедур, при которых может быть показана эпидуральная анестезия. К ним относятся, помимо прочего, кесарево сечение, ортопедические операции на нижних конечностях, лечение различных грыж, а также гинекологические и мочеполовые операции.Как и большинство инвазивных медицинских процедур, эпидуральная анестезия связана с риском и побочными эффектами.

Изображение предоставлено: Firma V / Shutterstock

Риски и осложнения

Эпидуральная анестезия – довольно безопасный способ проведения анестезии. Однако здесь есть некоторые риски. Например, у некоторых пациентов может наблюдаться падение артериального давления. Поэтому этот параметр необходимо тщательно проверять на протяжении всей процедуры. Другие пациенты могут жаловаться на хроническую боль в спине, иногда до нескольких месяцев после эпидуральной анестезии.Боль в спине может быть связана с расслаблением мышц после эпидуральной анестезии или в процессе родов. Доказательства последнего, по-видимому, получены на женщинах, родивших без эпидуральной анестезии.

Существует риск того, что у пациента может возникнуть зуд из-за аллергии на любой из компонентов применяемого эпидурального анестетика. Если этот зуд не поддается лечению, возможно, потребуется рассмотреть альтернативные анестетики или способы анестезии. Кроме того, существует риск заражения не только в месте прокола, но и в результате катетеризации мочевого пузыря.Эта последняя процедура становится необходимой из-за связанной с эпидуральной анестезией потери контроля над мочевым пузырем. Как следствие, этим пациентам требуется катетеризация, чтобы мочевой пузырь мог непрерывно дренироваться. Некоторые пациенты могут испытывать неравномерное облегчение боли, что может быть купировано дополнительными дозами эпидурального анестетика. Рвота также является фактором риска, но при эпидуральной анестезии она вызывает гораздо меньше беспокойства, чем при общей анестезии.

При случайном проколе твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии у пациента может возникнуть сильная головная боль, требующая дальнейшего лечения.Лечение прокола может быть выполнено с помощью так называемого пятна крови, когда часть собственной крови пациента используется для заделки нежелательного отверстия прокола твердой мозговой оболочки, созданного иглой. Это избавит от головной боли. Другие осложнения, которые, к счастью, встречаются редко, включают необратимое повреждение нервов, судороги, респираторную недостаточность и смерть.

Список литературы

Дополнительная литература

«Приапизм после эпидуральной или спинальной анестезии» Сары Халил, Келли Кеснелле и др.

Абстрактные

Введение: Предоперационная эпидуральная и спинальная анестезия улучшает исходы для пациентов за счет снижения потенциальных побочных эффектов из-за длительного лечения под общим наркозом, а также уменьшения послеоперационной боли. Редко у пациентов, получающих эпидуральную и спинальную анестезию, развивается приапизм, вторичный по отношению к введению анестетика. Мало что известно о развитии этого осложнения и его лечении после начала. Обоснование: случай приапизма после введения эпидуральной анестезии в Каламазу, штат Мичиган, в методистской больнице Бронсона, побудил поиск литературы по этиологии, патофизиологии и ведению таких случаев.Обзор литературы. Был проведен поиск в двух базах данных, в том числе по ключевым словам «приапизм, анестезия, эпидуральная анестезия, люди». В результате поиска было найдено 305 уникальных статей. Случаи приапизма, вызванные основными заболеваниями, такими как серповидноклеточная анемия, были исключены. Все случаи неспинальной и неэпидуральной анестезии были исключены. Всего в обзор было включено 36 статей из поиска. Впоследствии ручное рассмотрение отобранных статей привело к появлению еще 121 новой статьи, которая в настоящее время находится на рассмотрении и может быть включена в наш окончательный обзор.Результаты. Приапизм, по-видимому, является редким осложнением анестезии, но случаи часто не регистрируются, а реальная частота неизвестна. Общая заболеваемость приапизмом в США составляет 0,2-0,3 случая на 100 000. Этиология и влияние медицинских, генетических факторов и факторов окружающей среды неясны. Болюсные дозы бупивикаина использовались во многих зарегистрированных случаях. Интересно, что эпидуральная анестезия может как вызывать, так и лечить приапизм, предполагая, что патофизиология включает дисбаланс парасимпатического и симпатического тонуса сосудистой сети полового члена.Время наступления эрекции затрудняет лечение этого побочного эффекта. Перед операцией возбуждающий агент обычно удаляется, а процедура откладывается до тех пор, пока не будут изучены другие варианты анестезии. В послеоперационном периоде для снятия боли вводят другой анестетик. Во время операции соответствующий курс действий является многофакторным, в зависимости от основного состояния здоровья пациента и переменных, присущих процедуре. О каких-либо долгосрочных побочных эффектах, таких как эректильная дисфункция или дизурия, не сообщалось.Во время эпизода пациенты испытывали дистресс из-за невозможности мочеиспускания и острую боль из-за продолжительной эрекции. Заключение: приапизм, вызванный эпидуральной и спинальной анестезией, остается загадочным явлением. Бупивикаин был предложен в качестве возбудителя, возможно, избирательно подавляющего симпатический тонус сосудистой сети полового члена. При лечении этого осложнения необходимо учитывать множество факторов, включая особенности процедуры и пациента.

Какова роль эпидуральной анальгезии в абдоминальной хирургии? | BJA Education

• Эпидуральная анальгезия может обеспечить отличное обезболивание после абдоминальной хирургии.

• Эпидуральная анальгезия положительно влияет на выздоровление, облегчая мобилизацию и восстановление функции кишечника.

• Эпидуральная анальгезия может уменьшить легочные, сердечно-сосудистые, тромбоэмболические и желудочно-кишечные осложнения, возникающие после абдоминальных операций.

• NAP3 предоставил нам более точную оценку рисков периоперационной эпидуральной анальгезии.

• Альтернативные методы местной анестезии могут быть полезными как часть мультимодальной анальгезии у пациентов, для которых эпидуральная анальгезия не считается подходящей или у которых эпидуральная анальгезия не может быть достигнута.

Какова роль эпидуральной анальгезии в абдоминальной хирургии?

Многие преимущества эффективной эпидуральной анальгезии при открытой абдоминальной хирургии доказаны. Правильно управляемая эпидуральная анестезия может обеспечить отличное обезболивание в послеоперационном периоде, позволяя пациенту избавиться от боли в покое и при мобилизации. Кроме того, эпидуральная блокада ослабит острую стрессовую реакцию на операцию. Следовательно, наряду с анальгетическими эффектами, пациенты с меньшей вероятностью страдают сердечными, респираторными или желудочно-кишечными побочными эффектами.Однако все более широкое применение лапароскопических методов для многих основных внутрибрюшных процедур приводит к уменьшению боли и более короткому времени восстановления, чем открытая операция. Теперь у нас есть более четкое представление о потенциальных рисках эпидуральной аналгезии. Описан ряд альтернативных методов обезболивания на основе местных анестетиков. В контексте этих достижений мы обсуждаем, действительно ли в абдоминальной хирургии есть время и место для грудной эпидуральной анестезии?

Преимущества эпидуральной анальгезии

¹

В постоянном поиске преимуществ от применения эффективной эпидуральной анальгезии, возможно, наиболее очевидным, но часто упускаемым из виду преимуществом является обезболивание (рис.1). Пациенты, которым проведена эффективная эпидуральная анестезия, могут ощутить отличное и часто полное обезболивание после операции во время ее проведения. Пациенты сообщают о снижении показателей боли по визуальным аналогам в покое и при движении, что способствует ранней мобилизации пациентов. Немногочисленные исследования, в которых изучается точка зрения пациента на послеоперационную эпидуральную анальгезию, показывают высокий уровень удовлетворенности и качество выздоровления. ²

Рис. 1

Преимущества эффективной эпидуральной анальгезии (уровень доказательств, подтверждающих это по целому ряду хирургических специальностей).

Рис. 1

Преимущества эффективной эпидуральной анальгезии (уровень доказательств в поддержку этого по целому ряду хирургических специальностей).

Наличие постоянного эпидурального катетера позволяет проводить либо непрерывную инфузию, либо болюсное дозирование, либо, как правило, их комбинацию, что позволяет продолжать обезболивание в течение нескольких дней в зависимости от потребности пациента. Подробное обсуждение препаратов и доз, используемых для эпидуральной анальгезии, выходит за рамки этого обзора.

После повреждения тканей, например хирургического вмешательства, наш организм отвечает сложной нейрогуморальной реакцией, целью которой является выживание после острого повреждения и восстановление повреждений тканей (рис. 2). Однако у периоперационного пациента компоненты стрессовой реакции могут быть пагубными и способствовать послеоперационным осложнениям. Это будет более значительным для пожилых людей или пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Рис. 2

Компоненты стрессовой реакции на операцию.

Рис. 2

Компоненты стрессовой реакции на операцию.

Скачки катехоламинов приводят к увеличению нагрузки на сердце и, как следствие, к увеличению потребности миокарда в кислороде. Несоответствие предложения и потребности в кислороде у пациентов с основной ишемической болезнью сердца может привести к ишемии миокарда или инфаркту, аритмиям и сердечной недостаточности.

Послеоперационные пациенты имеют высокий риск развития тромбоэмболической болезни. Это происходит из-за комбинации периоперационной неподвижности, их хирургического состояния, такого как злокачественное новообразование или воспалительное заболевание кишечника, и состояния гиперкоагуляции, возникающего в результате активации стрессовой реакции.

Катаболический ответ приводит к гипергликемии, послеоперационному отрицательному балансу азота и утомляемости. Пациенты также имеют ослабленный иммунитет, что влечет за собой повышенный риск послеоперационной инфекции.

Блокирование афферентных нервных импульсов от места операции с эпидуральной аналгезией оказывает положительное влияние на снижение нейрогормонального аспекта реакции на хирургический стресс с потенциалом снижения респираторных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых событий после обширной операции.Благоприятное влияние эффективной эпидуральной анальгезии на респираторную функцию и осложнения после абдоминальной хирургии хорошо известно. Доказательства уменьшения тромбоэмболических осложнений в основном содержатся в ортопедической литературе. Исследования в абдоминальной хирургии показали лишь незначительную тенденцию к сокращению; однако активная мобилизация в них не проводилась. Точно так же исследования, оценивающие сердечно-сосудистые осложнения после абдоминальной хирургии, предполагают улучшение сердечно-сосудистой заболеваемости.Недавно опубликованный ретроспективный анализ подгрупп пациентов с эпидуральной аналгезией, включенный в исследование POISE, фактически подтвердил увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений в группе грудной эпидуральной анестезии. Они также зарегистрировали значительную гипотензию в этой группе, которая могла быть механизмом этого. Поскольку предотвращение гипотензии должно быть целью ведения пациентов с эпидуральной аналгезией, и поскольку конкретные детали эпидуральной блокады, включая степень блокады и используемые агенты, не были зарегистрированы, важность этих результатов остается неопределенной.Однако в этой статье поднимаются важные вопросы, требующие дальнейшего изучения и гарантирующие, что риски и преимущества таких анальгетических методов по-прежнему будут должным образом подвергнуты сомнению. Уменьшение нейрогормонального воздействия на послеоперационный стрессовый ответ с помощью эпидуральной анальгезии также может улучшить азотистый баланс, утомляемость и послеоперационную подвижность. Сочетание нормогликемии и избежания иммуносупрессии способствует снижению инфекционных осложнений.

Абдоминальная хирургия с обработкой кишечника предрасполагает пациентов к развитию неприятного и потенциально опасного для жизни осложнения паралитической кишечной непроходимости.Хирургическое вмешательство, чрезмерное в / в. Жидкости, вызывающие отек кишечника, повышенный симпатический тонус и системные опиоиды, могут способствовать пониженной моторике кишечника и кишечной непроходимости.

При открытой абдоминальной хирургии использование грудной эпидуральной анестезии оказалось эффективным вмешательством в снижении частоты и продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости. Это происходит как из-за симпатического блока, вызываемого эпидуральным местным анестетиком, так и из-за отказа от системных опиоидов. Напротив, есть опасения, что эпидуральная гипотензия и / или использование вазопрессоров для борьбы с этим может поставить под угрозу заживление анастомоза после резекции желудочно-кишечного тракта.Поэтому обнадеживает отсутствие опубликованных доказательств связи между эпидуральной аналгезией и несостоятельностью анастомоза. Некоторые исследования продемонстрировали снижение скорости разрушения анастомоза после резекции кишечника у пациентов с грудной эпидуральной анестезией.

Развитие отека кишечника также может быть фактором разрыва анастомоза и утечки. Поэтому важно, чтобы отдельные отделения имели политику эффективного лечения гипотонии, связанной с эпидуральной анестезией, чтобы чрезмерное внутривенное вливание. жидкости не вводятся сверх того, что требуется для оптимального внутрисосудистого наполнения.

Мультимодальные / расширенные программы восстановления

Все чаще признается, что в восстановлении после серьезной операции решающее значение имеют трио эффективных обезболивающих, ранняя мобилизация и раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Эти компоненты выздоровления неразрывно связаны, и если мы хотим получить максимальную пользу для наших пациентов от эффективной анальгезии, то эти другие факторы также должны быть учтены и достигнуты. Из этого будет очевидно, что, хотя хорошее обезболивание способствует выздоровлению, побочные эффекты от обезболивания могут препятствовать этому процессу.Это может включать ограничение подвижности за счет прикрепления пациентов к помпам и мониторам, связанным с анальгетической техникой, что часто является особой проблемой для пациентов, получающих эпидуральную анальгезию. Растущее число исследований подтверждают пользу мультимодальных программ восстановления, включая использование эпидуральной анальгезии при абдоминальной хирургии, и демонстрируют улучшение качества восстановления, более короткую продолжительность пребывания в больнице и уменьшение периоперационных осложнений. ³

Хроническая послеоперационная боль

Хроническая послеоперационная боль (CPSP) теперь признана серьезной проблемой. ⁴ Недавние исследования показывают, что острая послеоперационная боль и CPSP не являются отдельными сущностями, а представляют собой континуум одного и того же явления. Сильная острая послеоперационная боль является признанным фактором риска развития CPSP у восприимчивых людей. Повторяющаяся ноцицептивная стимуляция в остром послеоперационном периоде приводит к периферической и центральной сенсибилизации, а у некоторых пациентов, по-видимому, сохраняется после эпизода острой боли, приводящей к хронической боли.Ожидается, что за счет блокирования афферентной ноцицептивной активности боль и сенсибилизация будут уменьшены, что приведет к снижению частоты и тяжести CPSP. Точно так же признано, что до 10% пациентов будут испытывать острую невропатическую боль после операции на брюшной полости. Неспособность распознать и справиться с этим может быть фактором, способствующим CPSP у восприимчивых людей. В этой важной области проводятся обширные исследования, чтобы оценить, какие пациенты подвержены риску, и могут ли стратегии обезболивания снизить частоту возникновения.

Социально-экономическое бремя хронической боли огромно, поскольку пациенты испытывают плохое качество жизни, страдая от состояния, которое трудно лечить. Минимизация факторов риска развития CPSP должна быть клиническим приоритетом и учитываться при планировании подхода к анестезии и анальгезии. Хотя многие факторы риска неизбежны, такие как возраст, генетика, психосоциальные обстоятельства, другие, такие как тип операции, анестезия и периоперационная анальгезия, можно изменить.На сегодняшний день существует ограниченное количество опубликованных данных об эффективности хорошего периоперационного обезболивания для снижения CPSP. Тем не менее, недавно опубликованная серия контролируемых случаев более 100 пациентов демонстрирует уменьшение хронической послеоперационной боли после абдоминальной хирургии у пациентов, которым проводилась эпидуральная анальгезия. ⁵ В будущем, если удастся идентифицировать пациентов с высоким риском CPSP, они могут получить пользу от качества обезболивания, достигаемого с помощью эффективной эпидуральной блокады.

Послеоперационная когнитивная дисфункция и делирий

С ростом числа пожилых людей, обращающихся за серьезными хирургическими операциями, риски послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и ее предотвращение становятся все более важными. ПОКД ассоциируется с увеличением продолжительности пребывания в больнице, стойкими когнитивными дефектами, увеличением физической зависимости и увеличением количества госпитализаций в дома престарелых.

Сравнение влияния общей анестезии и регионарной анестезии на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции позволяет предположить, что пациенты, подвергающиеся общей анестезии, с большей вероятностью страдают от ПОКН.Недавние исследования по углубленному мониторингу анестезии показали, что риск POCD можно снизить за счет уменьшения воздействия общих анестетиков. ⁶ Там, где общая анестезия остается необходимой, например, при абдоминальной хирургии, одним из преимуществ эпидуральной анестезии и анальгезии, используемых во время операции, является то, что она снижает глубину необходимой общей анестезии, и поэтому комбинированная техника должна иметь положительный эффект в снижении ПОКН и бред.

Профилактика рецидива рака

⁷

Известно, что как анестетики, так и анальгетики обладают иммуномодулирующим действием.Ясно, что важно, чтобы в контексте увеличения числа операций по лечению рака, влияние этого было исследовано, чтобы облегчить оптимальный выбор периоперационной анестезии и анальгезии. Ряд ретроспективных исследований показали улучшение выживаемости без признаков заболевания при использовании регионарной анестезии и анальгезии. Предполагается, что снижение реакции на стресс, возникающее при регионарной методике, приводит к меньшему послеоперационному иммунодефициту и, как следствие, снижению вероятности распространения микрометастазов во время операции.В качестве альтернативы, преимущество может заключаться в отказе от системной опиоидной терапии, поскольку хорошо известно, что морфин и другие опиоиды подавляют активность естественных клеток-киллеров и другой клеточно-опосредованный иммунитет in vitro и могут иметь аналогичный эффект in vivo , следовательно, способствуя распространению метастатических клеток. В настоящее время проводятся проспективные испытания, чтобы определить, действительно ли использование метода регионарной анестезии снижает риск рецидива рака. Результаты этих исследований могут иметь важное значение для выбора послеоперационной анальгезии.

Осложнения и недостатки эпидуральной анальгезии

Однако эпидуральная анальгезия небезопасна. В 2009 году Королевский колледж анестезиологов опубликовал результаты своего третьего национального аудиторского проекта, в котором регистрировались и исследовались основные осложнения центральной нейроаксиальной блокады в Великобритании. ⁸ Это был самый крупный аудит в своем роде, который позволил более точно стратифицировать риск заболеваемости и смертности после нейроаксиальной блокады, чем раньше, поскольку был получен точный знаменатель числа проведенных блокад в год.

Общее количество нейроаксиальных блокад, выполняемых ежегодно в Великобритании, составляет ∼707 000; из них около 98 000 – это эпидуральные блоки, устанавливаемые для периоперационной анальгезии у взрослых (за исключением акушерства) и снятия острой боли при таких состояниях, как переломы ребер и острый панкреатит. В этом аудиторском проекте было изучено 84 серьезных осложнения, связанных с центральной нейроаксиальной блокадой. Периоперационная центральная нейроаксиальная блокада, включая эпидуральную анестезию, составила более 80% от общего числа осложнений.Тяжелые осложнения, такие как постоянный неврологический дефицит или смерть, не всегда могут быть напрямую связаны с нейроаксиальной техникой, и поэтому результаты аудита оцениваются как пессимистические, то есть предполагающие, что причиной всегда была блокада, и оптимистичные, если исключены маловероятные случаи. Тяжелые осложнения включали гематомы позвоночных каналов, ишемию спинного мозга, абсцесс позвоночного канала и другие неврологические повреждения. Пессимистически интерпретируемая эпидуральная анестезия приводит к необратимым травмам или смерти в этой группе пациентов в одном случае из 5800 и оптимистично в одном случае из 12 200.

Предотвращение или снижение риска осложнений должно включать тщательный отбор пациентов для эпидуральной анальгезии с особым вниманием к периоперационной антикоагуляции и риску инфекции. Точно так же необходимо соблюдать осторожность при обеспечении эффективной асептической техники эпидурального введения. В настоящее время хлоргексидин считается антисептиком выбора для подготовки кожи. Возможность повреждения нерва вследствие введения хлоргексидина в эпидуральное пространство требует особой осторожности при его использовании, в частности, чтобы эпидуральная игла и катетер не соприкасались с хлоргексидином и чтобы кожа была полностью сухой перед началом процедуры.Техника введения должна быть разборчивой, чтобы не допустить осложнений. Следует избегать многократных попыток, особенно если введение связано с болью или дизестезией. Наконец, послеоперационное ведение эпидуральной анальгезии должно быть адекватным как для оптимизации преимуществ эпидуральной анальгезии, так и для выявления любых проблем на достаточно ранней стадии, чтобы своевременно провести обследование и лечение, чтобы избежать необратимого неврологического повреждения. Были опубликованы передовые практические рекомендации по ведению эпидуральной анальгезии, которых следует придерживаться. ⁹

Тщательный отбор пациентов и тщательный уход с эпидуральной анестезией и лечением должны свести к минимуму осложнения. При принятии решения об использовании эпидуральной анальгезии для пациента следует иметь в виду, что существуют указанные преимущества, а также риски, и что доступные альтернативные режимы обезболивания не лишены собственных осложнений.

Преимущество NAP3 состоит в том, что он позволяет нам более точно оценить риск при рассмотрении эпидуральной анальгезии для любого отдельного пациента, исходя из вероятной пользы по сравнению с риском .

Еще одним недостатком эпидуральной анальгезии является невозможность достичь приемлемого уровня обезболивания. Было подсчитано, что только около двух третей попыток эпидуральной анестезии приводит к эффективному обезболиванию в течение предполагаемого времени. ¹⁰ Введение грудной эпидуральной анестезии – это квалифицированная процедура. Хотя по завершении обучения все анестезиологи должны уметь вводить грудную эпидуральную анестезию, если процедура не повторяется часто, навыки могут быть потеряны.Пациенты могут быть не в состоянии достичь оптимального положения для введения или могут иметь анатомические особенности, которые затрудняют или даже делают невозможным введение. Использование ультразвука может улучшить показатели успешности введения, особенно у анатомически сложных пациентов, но еще не получил широкого распространения и само по себе требует высокого уровня подготовки и навыков.

После успешного внедрения эпидуральная анальгезия требует постоянного внимания квалифицированных медсестер и анестезиологов, часто в службах острой боли, для достижения и поддержания оптимального обезболивания.Внимание также должно быть направлено на ограничение или предотвращение побочных эффектов, таких как гипотензия или моторный блок, которые уменьшат преимущества техники, не позволяя пациенту эффективно мобилизоваться после операции.

На этом фоне продолжается поиск новых методов на основе местных анестетиков для обеспечения эквивалентной анальгезии с лучшим профилем безопасности, применимых к пациентам, которым противопоказана эпидуральная анестезия.

Кроме того, хирургическая практика продолжает развиваться, и многие основные хирургические процедуры, включая нефрэктомию и резекцию толстой кишки, могут быть выполнены с использованием малоинвазивных лапароскопических методов.Поскольку уровень и продолжительность боли и реакция на стресс уменьшаются, соотношение пользы и риска для эпидуральной анальгезии становится менее благоприятным. Точно так же, как показывают некоторые исследования, обсуждаемые ниже, часто бывает сложнее мобилизовать пациентов, подключенных к эпидуральным насосам и связанным с ними капельницам и мониторингу, чем добиться этого для пациентов без обременения, так что эпидуральная анальгезия может фактически замедлить выздоровление в этих случаях. В результате эпидуральная анальгезия, вероятно, не является предпочтительной анальгезией для большинства лапароскопических процедур.

Альтернативные методы местной анестезии при абдоминальной хирургии

К ним относятся блоки поперечной мышцы живота (TAP), блоки влагалища прямой мышцы живота и инфильтрация раны. Также растет интерес к использованию i.v. инфузии лидокаина в периоперационном периоде.

Блокады брюшной стенки обычно выполняются в виде однократного введения местного анестетика вокруг нервов, кровоснабжающих переднюю брюшную стенку и париетальную брюшину. Таким образом, кожа и место последующего оперативного разреза могут быть эффективно заблокированы местным анестетиком.Растущая доступность и использование ультразвука позволили операторам выполнять эту технику на основе прямой визуализации, повышая точность по сравнению с предыдущими методами определения ориентиров и «всплывающих». В качестве альтернативы, блок может быть помещен в поле зрения хирурга. В частности, было показано, что использование TAP-блоков обеспечивает эффективную анальгезию в покое и при движении, когда используется как часть мультимодальной стратегии хирургии ниже уровня пупка. Также описывается подреберье, которое может обеспечить обезболивание более высоких разрезов.Пациенты получают пользу от снижения потребления опиоидов, уменьшения количества баллов по шкале боли и уменьшения продолжительности госпитализации по сравнению с теми, кто не получает блокаду. При однократном применении продолжительность этих эффектов ограничивается первыми 8–24 часами после операции. Хотя этого может быть достаточно для лапароскопических процедур, для открытой хирургии это маловероятно. Однако эти блоки могут быть продлены путем установки катетеров, позволяющих вводить инфузии или болюсы местного анестетика в течение более длительных периодов времени.

Также растет интерес к использованию катетеров, помещаемых непосредственно в хирургическую рану, для введения местного анестетика после операции. Вполне вероятно, что размещение этих катетеров имеет важное значение, поскольку более эффективное обезболивание достигается, если катетер вводится пребрюшинно. При обсуждении этой техники следует указать положение катетера. Опять же, некоторые исследования показали, что раневые катетеры очень эффективны как с точки зрения улучшения качества обезболивания, так и с точки зрения экономии опиоидов в составе мультимодального пакета анальгетиков.

В качестве альтернативы лидокаин можно безопасно и эффективно вводить внутривенно. для обезболивания. Исследования показали, что пациенты, получающие в / в. Инфузия лидокаина может улучшить показатели боли через 24 часа после операции, сократить продолжительность госпитализации и значительно снизить частоту послеоперационной дисфункции кишечника. Хотя известно, что лидокаин обладает обезболивающими, противовоспалительными и антигипералгезическими свойствами, точный механизм его действия в этой ситуации неизвестен.Инфузии лидокаина используются как часть мультимодальной анальгезии, и пациенты могут по-прежнему нуждаться в значительных количествах опиоидов.

На сегодняшний день существует лишь несколько небольших исследований, напрямую сравнивающих эпидуральную анестезию с альтернативными местными анестезиологическими методами:

• Сравнение субкостальных ТАР-блокад с эпидуральной аналгезией обнадеживающе показало схожие оценки боли в двух группах. Однако группе ТАР потребовалось больше обезболивающих. Обезболивающая блокада не была достигнута у 30% пациентов, получавших ТАП, и вызывает недоумение то, что обе группы получали эпидуральный бупивакаин во время операции. ¹¹

• В исследовании, сравнивающем эпидуральную анальгезию и в / в. Инфузия лидокаина у пациентов, перенесших открытую резекцию толстой кишки, послеоперационная боль, восстановление функции кишечника и продолжительность пребывания в стационаре были одинаковыми в обеих группах. Тем не менее, все пациенты получали опиоиды PCA для снятия боли, что вызывает опасения относительно того, все ли пациенты, получавшие эпидуральную анальгезию, имели оптимальное лечение этого заболевания. ¹²

• При сравнении эпидуральной аналгезии с местной анестезией через интраабдоминальный позадилонный катетер, эпидуральная анальгезия обеспечила лучшее обезболивание после радикальной простатэктомии, но выздоровление и выписка из больницы были одинаковыми в обеих группах. ¹³

• В исследовании пациентов, перенесших резекцию печени, сравнивающих эпидуральную анальгезию с непрерывной инфильтрацией раны местным анестетиком для послеоперационной анальгезии, эпидуральная группа имела превосходную анальгезию, но группа раннего катетера быстрее выполнила критерии выписки и значительно ушла домой ранее. ¹⁴ Эти «раневые катетеры» были установлены хирургами после операции в трансверсальной плоскости и в заднем влагалище прямой мышцы живота.

Какие вопросы и проблемы поднимают эти исследования?

Анальгезия как таковая – не единственная конечная точка, необходимая для эффективного послеоперационного восстановления, и хотя хорошая анальгезия чрезвычайно важна как для выздоровления, так и для удовлетворения пациента, необходимо достичь баланса между этим и другими факторами пациента, такими как подвижность и восстановление функция кишечника.Мы должны убедиться, что не применяем новые методы обезболивания просто потому, что они кажутся более безопасными и легкими, чем эпидуральная анальгезия. Из исследований, проведенных на сегодняшний день, очевидно, что существует некоторый компромисс с точки зрения качества обезболивания при применении этих методов.
Опиоидная анальгезия может быть очень эффективной, но есть некоторые пациенты, которые плохо переносят опиоиды и не могут достичь хорошего баланса анальгезии против побочных эффектов.
Теперь у нас есть подробные сведения о рисках и осложнениях эпидуральной анальгезии.Это не относится к альтернативным методам местной анестезии, и хотя в целом они кажутся более безопасными, они не лишены потенциальных проблем.

• Какой режим обезболивания является оптимальным для отдельного пациента, чтобы достичь приемлемого уровня обезболивания, а также оптимизировать выздоровление?

• Насколько экономия опиоидов полезна для пациентов? У пациента, который, как известно из предыдущего опыта, плохо реагирует на опиоидную анальгезию, лучше ли использовать технику, которая избегает, а не сокращает системное употребление опиоидов?

Выводы

В заключение и отвечая на вопрос, поставленный в начале этой статьи, да, однозначно, все еще есть место для эпидуральной анальгезии у пациентов, перенесших абдоминальные операции.

• Пациенты из группы высокого риска со значительными кардиореспираторными сопутствующими заболеваниями или в экстремальном возрасте, особенно если они подвергаются открытой операции, несомненно, выиграют от качества обезболивания, обеспечиваемого эффективной эпидуральной анестезией, и с большей вероятностью получат пользу от связанной с этим ранней мобилизации и питания .

• Пациенты, у которых вероятна сильная острая боль или у которых плохо переносятся опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты или и то, и другое, получают огромные преимущества.

• Пациенты с высоким риском прогрессирования острой боли в хроническую также могут получить пользу, хотя здесь необходимы дальнейшие исследования роли лечения острой боли и идентификация этих пациентов.

• После анализа результатов текущих проспективных исследований, возможно, потребуется рассмотреть возможность использования региональных методов в контексте снижения риска рецидива рака.

• Будет группа пациентов, которые из всех доступных анальгетиков просто выберут эпидуральную анестезию.

У пациентов, у которых боль купируется с помощью эпидуральной анальгезии, важно, чтобы была достигнута оптимальная польза от эпидуральной анестезии при одновременном минимизации связанных с ней рисков. Текущие данные свидетельствуют о том, что оптимальная польза будет достигнута, если эпидуральная анальгезия сочетается с активным управлением другими аспектами выздоровления в рамках мультимодальной программы восстановления и, где это возможно, сама эпидуральная анестезия не должна замедлять реабилитацию.

Эпидуральная анальгезия должна оставаться неотъемлемой частью нашего арсенала анальгетиков для использования у надлежащим образом отобранных пациентов.Различные другие местные методы обезболивания предоставляют нам полезные альтернативы, позволяющие индивидуально адаптировать обезболивание к пациенту и хирургической процедуре, как для хорошего обезболивания, так и, что важно, для облегчения выздоровления.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1

PCA, регионарные и другие местные методы анестезии

,

Лечение острой боли: научные данные

,

2010

3-е издание

Колледж анестезиологов Австралии и Новой Зеландии и факультет медицины боли

(стр.

175

–

224

) 2,,,,,.

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование грудной эпидуральной или контролируемой пациентом опиатной анальгезии на качество жизни в периоперационном периоде

,

Br J Anaesth

,

2010

, vol.

104

(стр.

292

–

7

) 3,,,,.

Расширенный протокол восстановления улучшает исход после резекции толстой кишки уже в течение первого года: опыт одного центра у 168 последовательных пациентов

,

Dis Colon Rectum

,

2009

, vol.

52

(стр.

978

–

85

) 4.

Хроническая послеоперационная боль: 10 лет по

,

Br J Anaesth

,

2008

, vol.

101

(стр.

77

–

86

) 5“ и др.

Снижение частоты возникновения хронической послеоперационной боли после эпидуральной анальгезии при абдоминальной хирургии

,

Практика боли

,

2014

, vol.

14

(стр.

E76

–

84

) 6,,,.

Исследовательская группа CODA

Анестезия под контролем BIS снижает послеоперационный делирий и снижение когнитивных функций

,

J Нейрохирургический анестезиол

,

2013

, vol.

25

(стр.

33

–

42

) 7,,.

Биология рака, анальгетики и анестетики: есть ли ссылка?

,

Br J Anaesth

,

2012

, vol.

109

(стр.

140

–

3

) 8.

Осложнения после периоперационного периода CNB

,

NAP3. Третий национальный аудиторский проект Королевского колледжа анестезиологов: основные осложнения центральной нейроаксиальной блокады в Соединенном Королевстве. Отчет и выводы

,

2009

(стр.

101

–

11

) 9

Передовой опыт ведения эпидуральной анальгезии в условиях стационара

,

2010

Факультет медицины боли Королевского колледжа анестезиологов

10,,,.

Неудачная эпидуральная анестезия: причины и лечение