Продукты повышения гемоглобина: Что повышает гемоглобин? Список продуктов, повышающих гемоглобин в крови

Продукты, повышающие гемоглобин – топ 15, повысить

Полезные продукты, повышающие свертываемость крови

Свертываемость крови является достаточно сложным, многоуровневым процессом, который осуществляется с участием ферментов. При дефиците этих веществ в организме коагуляция сильно ухудшается. Часто этот показатель расценивают как симптом развития серьезных патологий. Для повышения кровяной коагуляции нередко используют рецепты народной медицины. Данная методика считается достаточно эффективной и в некоторых случаях дает лучшие результаты, чем традиционная медицина. В нашей статье описано, как народными средствами повысить свертываемость крови.

Низкая свертываемость крови и причины ее возникновения

Уменьшают свертываемость крови самые разные факторы, их необходимо выявить при возникновении проблемы.

Причины, приводящие к снижению уровня свертываемости крови:

• снижение иммунитета;
• воспалительные процессы;
• патологии печени: гепатит, цирроз;
• дефицит витамина К;
• нарушение выработки антикоагулянтов;
• гормональная терапия, которая длилась долгое время;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
• острый дефицит кальция;
• развитие раковых опухолей;
• аллергическая реакция;
• анемия;
• работа на вредном производстве;
• плохая экологическая обстановка;
• аутоиммунные патологии.

Часто причиной проблемы становится наследственность. Ярким примером считается «царская болезнь» или гемофилия. Передается патология по женской линии, а болеют мужчины. Хотя есть редкие случаи, когда женщины страдали от гемофилии.

При лечении варикоза назначают препараты, которые снижают свертываемость крови.

Организм сигнализирует о плохой сворачиваемости крови следующими симптомами:

• чаще чем обычно появляются подкожные кровоизлияния;
• синяки образуются при небольших ударах;
• кровь появляется на слизистых оболочках;
• кровоточат десны; слизистые оболочки;
• частые носовые кровотечения;
• месячные более обилье и продолжительные;
• при появлении ран, порезов кровь трудно остановить;
• при дефекации кал имеет черный цвет.

При наличии этих признаков рекомендуется обратиться к врачу. В этом случае назначается проведение анализа крови, который даст возможность определить показатель свёртываемости.

Симптоматика

При плохой свертываемости крови диагностирую такие признаки:

• возникают подкожные кровоизлияния, когда на теле появляются синяки после незначительных ударов или вообще без причины;
• кровотечение сложно остановить;
• беспричинно кровоточат десна и слизистые оболочки;
• появляются спонтанные кровотечения из носа;
• месячные становятся обильными, долгими;
• белки глаз краснеют;
• может появится мелена – кал черного цвета;
• вследствие кровоизлияний в суставы развивается некроз костной ткани.

Симптомы нарушения свертываемости

При нарушениях коагуляции крови могут развиваться серьезные осложнения: анемия, вследствие которой наступает гипоксия тканей, на фоне этого появляется слабость и пониженная активность, у больного появляется головокружения и тахикардия.

Как происходит процесс сворачивания крови

Свертывание крови жизненно необходимый организму человека процесс. Это защитная реакция, без которой любая травма привела бы к летальному исходу. В нормальном состоянии кровь сворачивается за 3-4 минуты. Она из жидкого состояния постепенно становится желеобразной.

Свертывание крови – сложный процесс, в нем участвует несколько активных веществ, которые уменьшают или увеличивают скорость.

Процесс состоит из следующих основных этапов:

• первичный гемостаз;
• ферментативное свертывание.

При повреждении кровеносных сосудов в плазме начинается процесс окисления. Он заставляет работать ближайшие тромбоциты, которые соединяются между собой. В результате образуется сгусток. Так организм приводит в действие защитный механизм свертывания крови. Он защищает организм от гибели даже при небольшом повреждении сосудов.

Читайте: Запекание рыбы в духовке в фольге, нюансы и правила подготовки ингредиентов

Разжижители крови: кумарины, гепарины и ацетилсалициловая кислота

Термин «разжижитель крови» немного вводит в заблуждение, потому что кровь на самом деле не разжижается. Препараты лишь препятствуют ее свертыванию. Так как термин «разжижитель крови» широко используется в народном языке и легко понятен всем, мы используем его в этой статье, даже если он не является профессионально правильным.

Поскольку для свертывания крови задействованы различные процессы, разжижители крови могут уменьшать ее свертывание, используя совершенно разные механизмы, чтобы сделать кровь менее густой.

Кумарины

В Европе большинство людей принимают кумарины, которые также называются антагонистами витамина К, потому что они блокируют его действие. Витамин К необходим организму для формирования факторов свертывания. Если этот витамин заблокирован, факторы свертывания крови не могут быть сформированы, кровь становится более жидкой, то есть больше не свертывается так легко.

Коагуляционные факторы (факторы свертывания крови) представляют собой особые эндогенные белки, которые могут изменять свое состояние от жидкого до твердого при определенных условиях (например, в случае травмы) и благодаря этому приводить к застою крови в некоторых местах и образованию тромбов.

Группа антагонистов витамина К включает в себя фенпрокумон (известный в продаже как Marcumar) и варфарин.

Гепарины

Другие разжижители крови — гепарины. Если после хирургического вмешательства вам делали инъекции для профилактики тромбоза, скорее всего, это был гепарин. Гепарины работают иначе, чем антагонисты витамина К. Они ускоряют действие собственных антикоагулянтов организма (антитромбина).

Ацетилсалициловая кислота

Возможно, для разжижения крови вы принимаете ацетилсалициловую кислоту (например, аспирин). Эта группа разжижителей крови подавляет функцию тромбоцитов, так что они больше не могут так хорошо образовывать сгустки.

Почему нужно повышать свертываемость

К каким последствиям может привести низкая свертываемость крови:

• при травмах внутренних органов может возникнуть внутреннее кровотечение;
• при порезах и нарушениях целостности кожи, сложно остановить кровь;
• посещение стоматолога, может привести к кровотечению.

Низкая свертываемость крови опасна при хирургических вмешательствах, поэтому врачи перед операцией направляют пациента на проведение соответствующего анализа. Если не обратиться к врачу, не провести необходимых мероприятий, то последствия могут быть очень серьезными.

Последствия нарушения свертываемости крови:

• кровотечения в желудочно-кишечном тракте;
• боль, кровотечения в области суставов;
• кровоизлияние в мозг.

Все перечисленное может угрожать здоровью.

Противопоказания и меры предосторожности

При применении средств и продуктов для повышения густоты крови нужно учитывать тот фактор, что повышенная вязкость таит в себе большие опасности для здоровья человека. Добиться сгущения крови иногда оказывается значительно проще, чем потом её разжижать.

Слишком густая кровь вызывает у человека:

• сонливость;
• головную боль;
• быструю утомляемость;
• повышенную раздражительность;
• ухудшение зрения и памяти.

Это лишь часть неприятных для человека последствий. Самым опасным является образования тромбов. Густая кровь имеет свойство склеиваться и прилипать к стенкам сосудов. Это уменьшает просвет сосудов и затрудняет процесс кровообращения. Внутренние органы начинают недополучать необходимый им кислород. Как следствие, в них возникают различные патологии.

Отрыв тромбов от стенок сосудов приводит к инсультам, последствия которого для многих людей являются фатальными.

Заниматься сгущением крови можно только под наблюдением и по назначению врача-гематолога. Он контролирует состав крови и её густоту по соответствующим анализам.

В том случае, когда жизненно важно для человека повысить вязкость крови, делать это нужно крайне осторожно. Сгущающие кровь препараты принимают делая перерывы в курсе лечения. Лучше всего повышать вязкость с помощью специальной диеты.

Почему важно следить за этим при беременности

Почему врачи внимательно следят за нормой свертываемости крови, если женщина в положении? Один из обязательных анализов, проводимых в период беременности, это коагулограмма. Именно она определяет свёртываемость крови. Врачи регулярно наблюдают за тем, насколько эти показатели отклоняются от нормы, потому что плохие показатели могут привести к серьезным последствиям.

Снижение свертываемости крови может привести к таким осложнениями:

• гипоксия плода;
• выкидыш;
• сильное кровотечение при родах.

При нормальном течении беременности коагулограмма делается 3 раза, обязательно по 1 анализу в каждые 3 месяца. При выявлении отклонений врач назначает анализ чаще.

Рекомендуется выполнять все назначения врача, употреблять продукты, повышающие свертываемость крови.

Кому подходят натуральные средства для разжижения крови

Сердечно-сосудистыми заболеваниями во всем мире страдает большое количество людей. Чтобы предотвратить преждевременную смерть от сердечного приступа, инсульта и эмболии, миллионы людей регулярно употребляют разжижители крови (антикоагулянты).

Но существует также множество продуктов, лекарственных трав, специй и пищевых добавок, которые действуют как натуральные препараты, разжижающие кровь.

Если вы уже принимаете лекарства для разжижения крови, то не следует сразу же прекращать их прием и использовать природные средства. Потому что натуральные разжижители крови не так легко дозировать. Никто не знает, сколько их необходимо для достижения того или иного эффекта.

Конечно, возможность использования природных антикоагулянтов следует обсудить с лечащим врачом. Возможно, вам удастся понемногу снизить дозировку разжижающего кровь лекарства.

Натуральные разжижители крови подходят людям, которые хотят улучшить свойства крови и предотвратить в будущем потребность в фармацевтических антикоагулянтах.

Правила питания для увеличения показателя

Корректировка режима питания может значительно увеличить свертываемость крови.

Советы по изменению рациона:

• отказаться от сахара;
• выпивать в день 1,5-2 литра воды;
• уменьшить количество продуктов, содержащих животные жиры;
• убрать из употребления витаминные комплексы, пищевые добавки;
• больше кушать продуктов, содержащих растительный белок;
• не употреблять алкогольные напитки;
• не пить кофе;
• убрать из меню полуфабрикаты, колбасные изделия;
• забыть про майонез;
• можно пить черный чай, только некрепкий;
• ввести в рацион блюда из таких субпродуктов, как печень, мозги, сердце;
• увеличить объем пищи, содержащей Омега-3.

Соблюдение этих несложных правил, приведет к увеличению скорости свертываемости крови.

Продукты, разжижающие кровь: самые эффективные травы, специи и зелень

Эти продукты, разжижающие кровь, очень эффективны и крайне доступны:

• Хрен в любом виде, но в умеренной дозе полезен для всего организма и для текучести крови. А все потому, что он стимулирует регенерацию кровяных телец и активность в кровотоке.
• Куркума специи обладает тоннами положительных свойств и поддерживает сердце, печень, зубы, а также помогает снизить уровень сахара в крови. Куркума особенно подходит для разжижения крови, потому что пряность предотвращает комкование тромбоцитов и, следовательно, образование тромбов. В исследовании, проведенном в Корее в 2012 году, было установлено, что активный ингредиент куркумин обладает настолько сильным разжижающим кровь эффектом, что с его регулярным потреблением можно отказаться от ежедневных лекарств.
• Корица является антикоагулянтом в форме экстрактов с высокой дозой. Поэтому выбор стоит отдавать настойкам на спирте/водке или эфирному маслу. Водный экстракт, например чай с корицей, не влияет на разжижение крови.
• Боярышник укрепляет сердце и способствует циркуляции крови. Он является самым известным и наиболее эффективным природным агентом. Его компоненты помогают в работе сердца, укрепляют сосуды и снижают риск образования тромбов. Действующие флавоноиды и пиоцианин сосредоточены непосредственно в цветках или листьях растения. Рецепт: в размере 2 ч. л. сушеную траву заливаем чашкой кипятка (200 мл). Пить нужно свежий напиток в теплом виде 3 раза в день. При использовании боярышника вам нужно терпение — эффект начинается через несколько недель.

Ученые установили, что крапива оказывает расслабляющее действие на кровеносные сосуды. Трава предотвращает чрезмерное свертывание крови и тем самым помогает ее «разбавить». Однако здесь мы говорим не о зеленом листе, а о водной консистенции, т. е. чае из крапивы. Хотя супы на ее основе не только вкусны, но и крайне полезны!

Растения

Таблица продуктов, повышающих свертываемость крови

Существуют продукты повышающие свертываемость крови, именно их употребление позволит изменить состав крови.

Продукты, сгущающие кровь:

группы продуктов	наименования
фрукты
ягоды	калина; кизил; брусника; шелковица; черноплодная рябина; черная смородина; красная смородина; голубика; шиповник;
зелень, приправы	укроп; петрушка; базилик; кориандр;
овощи	перец сладкий красный; редис; репа; редька; шпинат; кресс-салат; капуста краснокочанная;
крупы	гречка;
бобовые культуры	горох; фасоль; бобы; соя;
напитки	сок гранатовый; светлый виноградный сок;
орехи	грецкие;
хлебобулочные изделия	белый хлеб;
животные жиры	сливки; сало; сливочное масло;
мясо, блюда из него	жирные сорта; студень; печень; почки; мозги;
другие продукты	соль.

Читайте: Проверенные диеты для похудения: как успешно сбросить лишний вес

Злоупотреблять этими продуктами не следует. Рекомендуется обратиться за консультацией к врачу, чтобы узнать в каком количестве нужно их употреблять.

Рекомендуем видео:

https://www.youtube.com/watch?v=zQCUgP2r__k

Кроме продуктов можно использовать лекарственные травы, которые рекомендует народная медицина.

Лекарственные средства, повышающие свертываемость крови:

• тысячелистник;
• листья крапивы;
• скорлупа грецких орехов;
• кукурузные рыльца;
• горец птичий;
• скорлупа кедрового ореха.

Из лекарственного сырья готовят отвары, настои. Чтобы получить необходимые элементы, из скорлупы орехов делают вытяжки. Перед началом использования народных способов лечения, нужно внимательно познакомиться с противопоказаниями, чтобы не ухудшить состояние здоровья.

Правила употребления, термическая обработка

Необходимо помнить о некоторых особенностях употребления ряда продуктов, которые отрицательно сказываются на свертываемости крови. В последнее время модно стало пить зеленый чай. Но он значительно снижает свертываемость крови, поэтому от него необходимо отказаться.

Многие женщины придерживаются низкокалорийной диеты, которая предполагает уменьшение поступление белка в организм человека, что отрицательно сказывается на свертываемости. Поэтому при появлении проблемы, следует воздержаться от диеты.

Следует помнить о том, что нерегулярное питание, переедание отрицательно сказываются на свертываемости крови, поэтому в первую очередь необходимо скорректировать режим питания.

Витамин К играет важную роль в процессе свертываемости крови. При его дефиците процесс остановки крови, заживления ран затягивается.

Продукты, в которых присутствует больше всего витамина К:

• салат;
• брокколи;
• шпинат;
• клубника;
• печень;
• мангольд;
• петрушка;
• базилик;
• спаржевая фасоль;
• капуста белокочанная.

Рекомендуется употреблять перечисленные продукты, по возможности свежими.

Рекомендуем видео:

Диета, которая снижает и увеличивает гемокоагуляцию

При пониженной свертываемости крови для ее улучшения (если остальные показатели в норме) необходимо придерживаться следующей диеты:

1. Исключение продуктов с животными жирами и холестерином, так как они провоцируют увеличение вязкости крови, что в последующем может привести к атеросклерозу.
2. Сокращение в рационе сахара.
3. Повышение количества белков в продуктах питания. Причем в большей степени они должны поступать в организм с растительной пищей, если говорить о животных белках. Предпочтительнее делать упор на субпродукты: печень, легкие, почки, сердце и т.д.
4. Обильное питье.
5. Обязательно прием Омега-3 кислот.

Интересная статья: Список продуктов, разжижающих кровь и препятствующих образованию тромбов

Чтобы снизить свертываемость крови, рекомендуется такая диета:

1. Вегетарианский стол, где преобладает растительная пища и фруктовые соки. В результате кислотность крови увеличивается и снижается ее густота.
2. Больше жидкости, которая разжижает кровь.
3. В небольшом количестве употребление красного вина. Доказано, что алкоголь может снизить свертываемость, но при этом оказывает негативное воздействие на другие системы организма.

Интересная статья: Продукты, сгущающие кровь: 7 самых эффективных рекомендаций!

Таблица запрещенных продуктов при плохой свертываемости крови

Полезно знать те продукты, которые отрицательно сказываются на свертываемости крови, чтобы исключить или сократить их из ежедневного рациона.

Таблица «Продукты, запрещенные при плохой свертываемости крови»:

Читайте: Овсяные отруби: как принимать этот продукт питания

Кроме этого, нужно помнить о том, что прием настоев, отваров из лекарственных трав может влиять на свертываемость крови.

Рецепты лекарственных сборов

Травяные сборы для сгущения крови можно делать самостоятельно, но лучше купить их в аптеке. В каждой упаковки травы есть инструкция по применению сбора с указанием противопоказаний. Несмотря на то, что травяные сборы считаются наиболее безопасными методами лечения и у них есть свои побочные эффекты. Некоторые травы при большой дозировке могут стать для человека не лекарством, а сильнодействующим ядом. При приготовлении отваров или настоек очень важно соблюдать пропорции ингредиентов.

Рецепт №1

В состав настоя для повышения вязкости крови входят 30 гр листьев полыни и по 4 столовые ложки плодов:

• рябины любого вида;
• чёрной смородины;
• шиповника.

Сбор заливается 0,5 л кипятка с t не выше 60°С. Курс лечения — 2 месяца. Принимают настой каждый день по 50 мл.

Рецепт №2

Значительно повышает свёртываемость крови настой, приготовленный из взятых в равных пропорциях:

• астрагала;
• плодов японской софоры;
• корня одуванчика;
• тысячелистника.

Сбор заливают кипятком из расчёта 1,5 л воды на 2 ст. ложки сухих растений. Настаивают средство в термосе 10-12 часов, после чего 4 раза в сутки по 50-70 мл. Курс лечения 1 месяцев. По его окончанию необходимо сделать перерыв.

Меню на 7 дней, чтобы улучшить свертываемость крови

Необходимо продукты,повышающие свертываемость крови грамотно распределить при составлении меню, способах приготовления пищи.

При составлении меню на 7 дней необходимо позаботиться о разнообразии, питательности и полноценности.

Предложенные блюда следует включать в общее меню, они должны быть полезным дополнением. Кроме этого, следует помнить о том, чтобы продукты, снижающие свертываемость крови, были исключены из питания.

Меню на неделю, чтобы улучшить свертываемость крови:

Рекомендуется перед началом применения этого меню проконсультироваться с врачом. Особенно это касается тех людей, у которых низкая свертываемость крови связана с заболеваниями.

При низкой свертываемости крови можно значительно повысить показатель. Для этого следует использовать продукты, повышающие свертываемость крови. Они должны постоянно присутствовать в меню. Кроме этого, необходимо сократить количество продуктов, которые снижают показатели свертываемости крови.

Полезно будет в течение недели придерживаться специального меню, повышающего свертываемость крови.

Перед началом проведения мероприятий следует проконсультироваться с врачом, который на основании проведенных анализов выявит причину данного состояния и порекомендует ряд мероприятий по улучшению свертываемости крови. Диета, продукты, повышающие свертываемость крови обязательно будут включены в комплекс мер по улучшению здоровья.

Нужно помнить о том, что снижение свертываемости крови нельзя оставлять без внимания. Если не принять вовремя меры, то последствия могут быть опасны для жизни и здоровья. Особенно важно следить за уровнем свертываемости крови беременным женщинам. Поэтому беременность должна проходить под наблюдением врача.

Рекомендуем видео:

Вместе с этой статьей читают:

• Признаки внутреннего кровотечения: симптомы состояния и лечение
• О чем может сигнализировать кровь во время дефекации
• Идет кровь из анального отверстия: почему возникает патология,…
• Диастаза крови: значение ее для диагностики болезней
• Как определить высокое СОЭ в крови, причины его возникновения…
• Дегтеобразный стул: причины, последствия, лечение
• Выделяется кровь, когда какаю: причины, симптомы и лечение патологии
• Липидограмма или анализ крови на холестерин
• Билирубин у новорожденных: норма, отклонения, лечение желтухи

Анализ крови

Делая общий анализ крови, врач получает развернутую информацию о состоянии крови, количестве форменных элементов. Это исследование дает информацию о концентрации клеток и определенных веществ в крови, поэтому по его результатам можно отследить признаки заболеваний и патологических состояний. После их обнаружения понадобится пройти дополнительные исследования, чтобы узнать о причинах.

Анализ на свертываемость назначают в таких случаях:

• когда девушка готовится к беременности,
• при аутосомных заболеваниях,
• при нарушениях работы почек,
• при подозрении на заболевания кровеносной системы,
• при подготовке к операции или обследованию организма после нее,
• при тромбофилии,
• при варикозном расширении сосудов.

Сделать анализ крови можно в любой клинике. Чаще всего результаты готовы уже на третий день, иногда раньше. Кровь на анализ сдают утром натощак, берут ее из вены.

Медикаментозное лечение заболевания

Пациенту, у которого диагностировано данное заболевание, назначают определённые препараты. Врач определяет курс лечения, учитывая особенности протекания заболевания, возраст и общее состояние пациента. Лекарство назначается только после точной диагностики. Пациент должен пройти тромботест, и .

• Агемфил А.
  Препарат препятствует образованию фибринового сгустка, его можно пить в качестве профилактики кровотечений. Также Агемфил А назначают при гемофилии. Дозу препарата вводят внутривенно в амбулаторных условиях.
• НовоСэвен.
  Препарат, который вводят с помощью системы переливания. Перед введением в организм человека средство надо тщательно подготовить НовоСэвен способен вызывать такие побочные действия, как повышение уровня АЛТ, слабость, тошнота. Препараты данной категории требуют дополнительного внимания. С подробной инструкцией можно ознакомиться, используя справочник ГЭОТАР https://www.lsgeotar.ru , где указаны необходимые рекомендации, побочные эффекты, способы применения, противопоказания и другая полезная информация.

Фейба. Препарат обладает сильными свойствами, устраняя дефекты свёртываемости крови. Но есть случаи, когда он категорически противопоказан: инфаркт миокарда, острый тромбоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Препарат вводится внутривенно под руководством врачей.

Улучшение свёртываемости крови в домашних условиях не всегда возможно. Запущенность заболевания, возраст пациента, болезни внутренних органов, кровотечения говорят о том, что лечение должно проводиться только под наблюдением специалистов.

Свертываемость крови – достаточно сложный, многоступенчатый процесс, в котором основную роль играют ферменты. При нехватке специфического белка показатели свертываемости ухудшаются. Это может свидетельствовать о наличии патологии и ухудшении работы всего организма. Для того чтобы прежде всего необходимо пройти обследование и установить причину недуга. После этого специалист подберет оптимальный метод лечения.

Продукты повышающие гемоглобин в крови – Таблица Минздрава

Авитаминоз, беременность, перенесенные операции, геморрой, ранения, менструация и скрытые кровопотери являются причиной низкого гемоглобина. Чтобы избавиться от анемии достаточно скорректировать диету и употреблять в пищу продукты, повышающие гемоглобин в крови.

Чтобы повысить гемоглобин необходима правильная диета

Топ-10 продуктов, повышающих гемоглобин

Уровень гемоглобина понижается из-за недостатка железа в организме. Поэтому необходимо употреблять в пищу продукты, которые богаты этим микроэлементом. Они могут быть как животного, так и растительного происхождения.

Перед вами таблица продуктов с наибольшим содержанием железа.

Гемовое железо, содержащееся в продуктах животного происхождения, усваивается более быстро и полно, нежели негемовое. Наш организм способен получить до 30% железа, присутствующего в мясных продуктах. Из растительной же пищи организм может усвоить не более 5%.

Диета при низком гемоглобине

При низком уровне гемоглобина необходимо соблюдать особую диету, включающую в себя большое количество богатой железом пищи. Те же продукты, которые мешают его усвоению, необходимо убирать из меню, либо употреблять их редко и отдельно от железосодержащих блюд.

Какие продукты питания нужны для поднятия гемоглобина

Список продуктов, повышающих уровень гемоглобина в крови велик. Железо содержится не только в мясе и в рыбе, но и в крупах, фруктах и овощах. Несмотря на то, что негемовое железо усваивается дольше и в меньшей степени, его присутствие в меню для поднятия гемоглобина тоже очень важно.

Мясные продукты

Железо полнее усваивается из мяса и мясных субпродуктов. Именно поэтому основной упор в питании, повышающем уровень гемоглобина в крови, делается на мясную пищу.

Самыми полезными мясными продуктами при пониженном гемоглобине являются:

• говяжье и свиное мясо;
• печень;
• куриное филе;
• мясо индейки и кролика;
• язык, сердце, другие субпродукты.

Свинина содержит много железа

 Наиболее высокий уровень железа наблюдается в печени: самое большое количество в свиной, немногим меньше – в куриной печени, и значительно меньше в говяжьей.  Однако этот микроэлемент гораздо лучше усваивается из свиного и говяжьего мяса, поэтому печень в этом списке располагается ниже.

Морепродукты

При пониженном гемоглобине полезно есть рыбу и морепродукты. Из такой еды усваивается до 15% железа: этот показатель вполовину меньше, чем процент усваиваемого из мяса, но все же превышает остальные пищевые группы.

К самым железосодержащим морепродуктам относятся:

• скумбрия и ставридка;
• устрицы и креветки;
• черная икра;
• консервированные тунец и сардины;
• красная икра.

При пониженном гемоглобине обратите внимание на скумбрию

Рыба и морепродукты расположены в этом списке выше, чем икра, однако ее употребление считается наиболее важным при анемии. Кроме гемоглобина, она содержит в себе другие полезные вещества и микроэлементы, способствующие укреплению иммунитета и усвояемости железа. Икру можно употреблять как во время основного приема пищи, так и в перекусах – это тоже плюс в ее пользу.

Крупы и бобовые

Крупы и бобовые – еще один важный источник гемоглобина. Несмотря на то, что из них усваивается всего по 3% и 7% железа соответственно, употребление этих продуктов в диете для повышения гемоглобина очень важно.

Лидерами по наличию железа среди круп и бобовых являются:

• гречка;
• чечевица;
• отруби из пшеничной крупы;
• овсянка и пшено;
• горох и фасоль.

Гречка богата на железо

Сами по себе крупы и бобовые не помогут вернуть уровень гемоглобина в норму. Именно поэтому они употребляются в комплексном меню вместе с другими железосодержащими продуктами, такими как мясо, рыба и морепродукты.

Орехи и семечки

Не менее важно при низком гемоглобине употребление орехов и семечек. В них содержится большое количество железа, которое хорошо усваивается, и другие полезные для организма вещества и микроэлементы.

Орехи и семечки, содержащие гемоглобин в наибольшей степени:

• миндаль и фундук;
• арахис, фисташки;
• тыквенные семена;
• семена мака, кунжутные семечки.

Миндаль полезен при низком гемоглобине

Употребление семян и орехов наиболее важно для детей и беременных женщин: они помогают развитию и укреплению иммунитета. Также их стоит есть любителям сырой рыбы – орехи помогают избавляться от паразитов.

Овощи, грибы, зелень

Овощи и грибы, а также различная зелень – значимые составляющие питания, которое повышает уровень гемоглобина в крови.

Наиболее ценными с точки содержания железа будут следующие представители этой группы:

• сушёные грибы;
• свёкла;
• картофель и морковь;
• сельдерей, шпинат;
• капуста, томаты.

В свекле содержится много железа

Сушёные лесные грибы, в особенности белые – самый железосодержащий продукт. В 100 граммах сушеных грибов можно обнаружить до 35 мг этого полезного микроэлемента! Однако усваивается такое железо гораздо хуже, нежели из мяса и печени.

Фрукты и ягоды

Также для того, чтобы увеличить гемоглобин в крови, стоит включить в ежедневное меню ягоды, фрукты и сухофрукты.

Больше всего железа можно найти в следующих фруктах и ягодах:

• черная смородина, черника, клюква;
• гранат, яблоки, персики;
• плоды шиповника, изюм, курага;
• груши и бананы, сливы.

Черная смородина полезна для повышения гемоглобина

Полезны для организма фрукты и ягоды, содержащие в себе витамин C: он помогает железу усваиваться быстрее. Наибольшее количество витамина C присутствует в инжире и хурме, в вишне, а также в различных цитрусовых: в лимоне, в апельсине и в грейпфруте.

Сладости и напитки

На уровень гемоглобина могут влиять напитки и сладости. Низкий уровень железа может повысить употребление свежего меда и натурального шоколада, как молочного, так и темного. Темный и горький шоколад будут более предпочтительным вариантом: в нем выше содержание какао, которое является важным источником железа.

При низком уровне гемоглобина ешьте черный шоколад

При пониженном гемоглобине стоит употреблять и само какао. Это вкусный и полезный напиток, нормализующий уровень железа в крови. Не лишним будет  добавить в меню немного красного вина: оно положительно сказывается на состоянии организма при анемии.

Что нужно исключить из меню?

Влияние кофе и черного чая на всасывание железа негативно: танины, содержащиеся в этих напитках, препятствуют его усвоению и мешают поднятию гемоглобина. На время лечения анемии следует отказаться от этих напитков, заменив их какао, зеленым чаем и водой, а также натуральными соками.

Старайтесь не пить кофе при низком гемоглобине

Также усвоению железа мешает микроэлемент кальций. Полностью исключать его из меню не стоит: кальций необходим для правильной работы организма, и он довольно быстро усваивается, так что при правильном употреблении не помешает железу.  Употреблять кальцийсодержащие продукты отдельно от блюд, приготовленных для повышения гемоглобина: к примеру, выпивать стакан молока рано утром или перед сном.  

Особенности питания при критическом уровне гемоглобина

Когда уровень гемоглобина в крови достигает критически низкого уровня, в диету для его нормализации вносятся коррективы. Особенности питания зависят от возрастной группы человека, страдающего анемией, а также от других переносимых им заболеваний.

У взрослых мужчин и женщин

Взрослые женщины и мужчины с критическим уровнем гемоглобина должны составлять свое меню из продуктов, богатых железом, и употреблять их при каждом приеме пищи. Железо также должно присутствовать в напитках и перекусах. Все продукты, мешающие его усвоению, необходимо исключить до того момента, как уровень железа в крови нормализуется.

В какао содержится много железа

У детей

Детям нельзя употреблять большое количество мясных продуктов, также для них неприемлемы гипервитаминоз и отсутствие кальция в рационе. Ребенку стоит давать мясные и рыбные блюда с гарнирами, в которых содержится гемоглобин, а также не забывать пить молоко перед сном или в другое время, когда железосодержащие продукты не употребляются. Также необходимо принимать поливитаминные препараты.

Детям полезно давать молоко перед сном

При беременности

Составляя меню при беременности, женщина должна учитывать пользу не только для себя, но и для плода. Гипервитаминоз может быть вреден для малыша, поэтому продукты следует подбирать осторожно. Стоит уделить особое внимание икре, фруктам и ягодам, а также сухофруктам. От вина, печени и большого количества рыбы стоит отказаться.

Во время беременности надо есть больше фруктов

У пожилых людей

Пожилым людям может быть сложно употреблять твердую пищу, поэтому им предпочтительно есть мягкие железосодержащие продукты. Это могут быть мясные и рыбные котлеты, крупы и овощи, бобовые и супы с присутствием нескольких железосодержащих продуктов.

Для пожилых людей полезны бобовые супы

При онкологии

Низкий уровень гемоглобина при онкологии в порядке вещей. Он может достигать критических значений, поэтому в некоторых случаях одного меню с продуктами, содержащих гемоглобин может оказаться недостаточно, и потребуется прием препаратов, содержащих этот микроэлемент.

После операции

После проведения операций зачастую запрещены жирные, соленые и копченые блюда. Важной особенностью питания станет вариант обработки блюд: все продукты, которые поднимают уровень железа в крови, предпочтительно есть в вареном либо сыром виде. Отварное мясо и мясные субпродукты нужно сочетать с овощами, крупами и икрой, красной либо черной.

После операций ешьте вареное мясо

Примерное меню на день при пониженном гемоглобине

Первый вариант меню на день может выглядеть так:

• первый завтрак: овсяная каша, бутерброд с маслом и красной икрой, кисель;
• второй завтрак: небольшое количество фруктов, натуральный ягодный сок;
• обед: куриный суп, мясные котлеты с картофельным пюре, кусочек хлеба;
• полдник: пудинг из крупы, зеленый чай;
• ужин: мясная запеканка с картофелем и морковью, отвар шиповника.

Второй вариант меню может быть таким:

• первый завтрак: отварное филе рыбы с рисом, хлеб с маслом, кусочек сыра;
• второй завтрак: салат из свежих овощей, зеленый чай;
• обед: уха из свежей рыбы, запеченная печень с овощным салатом, кисель;
• полдник: фруктово-ягодный мусс, булочка;
• ужин: рыбный стейк с гречневой кашей, компот из сухофруктов.

Варианты меню могут изменяться, важно лишь соблюдать общий принцип: большое количество железа в рационе, суп на обед, наличие овощей и фруктов во время перекусов и основных приемов пищи.

Рецепты блюд для повышения гемоглобина в крови

Рецепты блюд, которые помогут разнообразить рацион при низком уровне содержания гемоглобина в крови.

Гречаники говяжьи с гарниром из овощей

Для приготовления этого блюда требуется 400 г говяжьего фарша, 100 г гречневой крупы, 1 луковица, 1 сладкий перец, 300 г тыквы и мускатный орех.

1. Сварить гречку, дать ей остыть. Когда остынет, смешать с ней фарш, яйцо и приправы по вкусу. Перемешать фарш и вылепить тефтели.
2. Выложить получившиеся тефтели на противень, поставить его в разогретую духовку на 20-25 минут. Готовить при 210 градусах.
3. Нашинковать лук, перец и тыкву, добавить приправы и мускатный орех. Слегка обжарить, после выложить сверху тефтели, залить водой и продолжать тушить в течение 40 минут.

Гречаники — простое и полезное блюдо

Это блюдо уместно как во взрослом, так и в детском рационе. Овощи, присутствующие в рецепте, можно корректировать под свои вкусовые предпочтения.

Свинина в апельсиновом соку

Для приготовления этого блюда понадобится 1 килограмм свиной корейки, 250 г сухого белого вина, банка апельсинового варенья, имбирь и свежий апельсин.

1. Мясо необходимо разрезать на ровные порционные куски овальной формы. После оно отбивается, натирается солью, по желанию – перцем.
2. Вино смешивается с аналогичным количеством апельсинового варенья. Когда масса приобретет однородную консистенцию, в нее необходимо влить растительное масло в количестве 2 ложек, а также добавить натертый имбирь.
3. Нарезанные куски свинины заливаются маринадом, накрываются крышкой и убираются в холодильник на 2-3 часа.
4. По истечению срока необходимо вынуть мясо из маринада, промокнуть его салфетками, чтобы обсушить. Начать обжарку на гриле или простой сковороде до готовности.
5. Маринад доводится до кипения и варится еще около трех минут. После им поливаются готовые куски мяса.

 Блюдо подается к столу с овощным гарниром, нарезанным апельсином и небольшим количеством апельсиновой цедры. 

Свинина в апельсиновом соку поможет восстановить уровень гемоглобина

Домашний куриный паштет

Для приготовления блюда потребуется 0,5 кг куриной печени, 100 г грецких орехов, 2 дольки чеснока, 1 луковица, 1 морковь.

1. Печень курицы необходимо промыть, обрезать лишнее, а после нарезать мелкими кубиками.
2. Нашинковать морковь и лук, обжарить их, добавить куриную печень и потушить. Перед готовностью добавить приправы и чеснок.
3. Когда все остынет, добавить зелень и грецкие орехи. Измельчить все при помощи миксера или домашнего комбайна. Смазать сверху небольшим количеством растительного масла, добавить зелень в качестве украшения.

Домашний паштет может храниться в холодильнике  долго, поэтому стоит приготовить его побольше и употреблять с каждым приемом пищи.

Куриный паштет легко и быстро готовиться

Салат куриный с овощами и фруктами

Для приготовления салата потребуется 2 помидора, 2 яблока, 1 апельсин, 1 сладкий перец, 150 г куриных грудок, 30 г зеленого салата.

1. Нашинковать половину зеленого салата, нарезать дольками помидоры, перец и яблоки, предварительно убрав сердцевину. Обжарить все. Под конец добавить нарезанный ломтиками апельсин.
2. Нарезать куриные грудки тонкими ломтиками, обжарить до готовности. Смешать с овощами и фруктами.
3. Приготовить заправку: смешать сок лимона, ложку яблочного уксуса и чайную ложку сахара. Добавить соль и перец по вкусу, влить растительное масло, взбить и полить ей смесь из курицы, овощей и фруктов.
4. Выложить смесь на оставшиеся листья салата, посыпать измельченными грецкими орехами.

Салат довольно сытный, поэтому он может использоваться в качестве самостоятельного блюда на второй завтрак либо полдник.

Куриный салат с овощами и фруктами можно употреблять как самостоятельное блюдо

Свиная печень с овощами

Чтобы приготовить это блюдо, понадобится 1 кг свиной печени, 1 морковь, 1 лук, 1 болгарский перец и 200 г стручковой фасоли.

1. Нарезать печень тонкими ломтиками, начать обжаривание. Обжаривать в течение 3-4 минут на сильном огне.
2. Нашинковать морковь и луковицу, нарезать перец соломкой. Всыпать овощи и обжаривать в течение 5 минут.
3. Убавить огонь, продолжать готовить еще 10 минут. Ближе к концу всыпать приправы по вкусу: соль, перец, молотые орехи.

Свиная печень содержит много железа

Важно!

Свиная печень – один из главных источников железа для человеческого организма. Но беременным женщинам и детям следует ограничиться небольшими порциями.

Гемоглобин в крови человека играет очень важную роль. Он отвечает за перенос кислорода от легких к клеткам, поэтому при его понижении организм не может нормально функционировать. Чтобы поддерживать высокий гемоглобин, необходимо следить за уровнем железа в организме и употреблять продукты, которые содержат его в большом количестве.

Продукты для повышения гемоглобина

Если у вас понижен гемоглобин, то это может быть связано с неправильным питанием. Гемоглобин по своей природе это железосодержащий белок, и для его производства нужны аминокислоты и железо. Железо участвует в процессах кроветворения, в создании гемоглобина, без него ткани мозга и желёз внутренней секреции, как и всего тела, не могут быть обеспечены кислородом.

В питании должны присутствовать продукты с достаточным количеством белков и не только растительного происхождения, но и животного происхождения. Дело в том, что полноценный белок состоит из 24-х аминокислот. В самой богатой растительными белками сое их всего 18. Поэтому вегетарианство – это неполноценная еда, если её рассматривать с этой точки зрения. Вы все знаете пищу содержащую белок, это мясо, рыба, бобовые и зерновые культуры.

А вот с продуктами восполняющих дефицита железа всё не так просто. Но железа нам всегда не хватает! Не все продукты богаты железом, а многие вообще его не содержат или содержат в крайне малых количествах. Дефицит железа может привести к болезни – железодефицитная анемия. Поэтому, необходимо включить в рацион продукты богатые железом. В таблице указаны продукты с содержанием в них железа.

Продукты повышающие гемоглобин в крови, содержащие железо (мг/100 г продукта):

Пивные дрожи     16-19     
Моллюски вареные     25-30     
Патока     18-22     
Отруби пшеничные     18-20     
Мясо кролика     4-5     
Печень свиная     18-20     
Бобы     5-6     Кукуруза     0.8-1.0
Грибы сушеные     30-35     
Грибы свежие     5-6     
Гречка     7-8     
Печень телячья     9-11
Какао     12-14     
Капуста морская     15-17     
Сердце     6-7     
Язык говяжий     5-6
Миндаль     4-5     
Яичный желток     6-8
Мясо индюшачье     3-5
Цыпленок жареный     0.7-0.8
Белок яичный     0.2-0.3
Коровье молоко     0.05-0.07
Манная крупа     1.0-1.2
Макароны     1.0-1.2
Пшеничная мука     3-3.5
Брокколи вареная     1.0-1.2
Помидоры     0.6-0.7
Морковь     0.7-1.2
Картофель     0.8-1.0
Персики     4-4.5
Салат     0. 5-0.6
Свекла     1.0-1.4
Яблоки     0.5-2.2
Бананы     0.7-0.8
Малина     1.6-1.8
Мед     0.9-1.0

Как видно из таблицы, наибольшее содержание железа находится в моллюсках, патоке, печени, почках, сердце, морской капусте, яичком белке, грибах, пшеничных отрубях, Зеленые овощи – лук, ботва молодой репы, редиски, горчицы, моркови, кресс-салат, листья одуванчика, крапива, щавель, зеленый горошек, томаты (но только сырые), капуста, чеснок, чечевица, салат, хрен, фасоль, огурцы. Яблоки, груша, земляника, вишня, любые сухофрукты, малина, клубника, персики, слива, смородина.

Именно эти продукты следует включить в свой рацион для повышения гемоглобина в крови. Наименьшее количество железа содержится в молоке, яичном белке, помидорах, салате, кукурузе, бананах. Так что, если вы находитесь исключительно на молочной диете, то железа в вашем рационе хватать не будет, поэтому в это время стоит употреблять витамины с повышенным содержанием железа. Больше всего страдают от недостатка железа женщины, следящие за своей фигурой, потому что в их диете слишком мало железа.

Любители молочной кухни и фруктово-молочной диеты, которые питаются одними молочными продуктами и фруктами, а в них также очень мало железа. В желтках яиц оно есть, но в слабоусвояемой форме. Поэтому при такой диете следует добавить продукт, богатый витамином С, чтобы удвоить количество железа, усвоенного из желтка (например, зелень петрушки, укропа, лимонный сок, апельсиновый сок или настой шиповника). Дело не в том, что железо из желтка плохо, усваивается, а в том, что оно блокирует усвоение этого элемента из других продуктов. Поэтому следует помнить, что оптимальная доза витамина С, при которой повышается усвоение этого микроэлемента, составляет 500 мг.

Нужно еще учитывать, что всасывание железа из мясных продуктов составляет 20-30%, а из растительных продуктов всего 3-5%. Хотя всасываемость железа из растительных продуктов можно значительно улучшить, если совместить с приемом продуктов богатых витамином С, который способствует лучшему усвоению железа из растительных продуктов. Витамин В12 также способствует лучшему усвоению железа.
Сколько кому железа необходимо?

По нормам Института питания РАМН, всем людям – от младенцев до стариков – необходимо ежедневно 15 мг микроэлемента. Нормы США те же. Однако научные исследования последних лет показывают, что эти нормы требуют уточнения, так как они учитывают лишь количество железа в пище, а необходимо учитывать и то его количество, которое может усвоить конкретный организм. Результаты исследований показали, что мы усваиваем всего лишь 10% от того, что получаем с пищей. Кроме того, из разных продуктов железо усваивается по-разному.
Народные средства, рецепты питания для повышения гемоглобина

Можно взять морковный (свежевыжатый), свекольный и томатный соки. Пить по стакану за полчаса до еды. Еще эффективнее будет выпивать эту смесь натощак.

Фруктовый салат для лечения пониженного гемоглобина. Замечательное народное средство. Берем кислых яблок (пропорции выбирайте сами по вкусу), лимон, ягоды барбариса. Т.к. смесь из яблок, лимона и барбариса получается довольно кислой, советую добавить сливок или сгущенного молока.

Или, например, такое средство народной медицины. Запечь в духовке яблоки, и съедать утром натощак по одному.

Вкусный салат – в равных пропорциях свежая тертая морковь и свежее тертое зеленое яблоко, можно заправить сметаной.

Очень популярное средство народной медицины для поднятия гемоглобина – это гранат. Можно употреблять в виде сока, или кушать сам фрукт.

Съедайте смесь из плодов шиповника, черной или красной смородины и ягод рябины. Потрясающий эффект, довольно быстро вы забудете про ваш недуг.

Готовя на обед семье мясо, например, говядину (она больше подходит для наших нужд), сбрызните ее лимонным соком. Получится и вкуснее и полезнее.

Особенно остро вопрос пониженного гемоглобина стоит у беременных женщин. Советую вам, милые дамы, съедать перед едой давленый чеснок с медом. Или делать отвар из листьев земляники.

Сок подорожника принимать за полчаса до еды 3 раза в день.

Листья крапивы, березы залить кагором, дать настояться, и пить по столовой ложке.

Переливание крови и продуктов крови: показания и осложнения

1. Hébert PC,
Уэллс G,
Блайхман М.А.,

и другие.
Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group [опубликованное исправление опубликовано в N Engl J Med. 1999; 340 (13): 1056]. N Engl J Med .
1999; 340 (6): 409–417 ….

2.Лакруа Ж,
Эбер ПК,
Хатчисон JS,

и другие.;
Следователи TRIPICU; Канадская группа по испытаниям интенсивной терапии; Сеть исследователей острых травм легких и сепсиса у детей.
Стратегии переливания крови для пациентов в педиатрических отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med .
2007. 356 (16): 1609–1619.

3. Король К.Е., Бондаренко Н.Терапия переливанием крови: Справочник врача. 9 изд. Бетесда, Мэриленд: Американская ассоциация банков крови; 2008: 236.

4. Klein HG,
Spahn DR,
Carson JL.
Переливание эритроцитов в клинической практике. Ланцет .
2007. 370 (9585): 415–426.

5. Феррарис В.А.,
Феррарис СП,
Саха СП,

и другие.
Периоперационное переливание крови и сохранение крови в кардиохирургии: Руководство по клинической практике Общества торакальных хирургов и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Энн Торак Хирург .
2007; 83 (5 доп.): S27 – S86.

6. Carless PA,
Генри Д.А.,
Карсон Дж. Л.,
Хеберт П.П.,
Макклелланд Б,
Кер К.
Пороги переливания и другие стратегии для определения переливания аллогенных эритроцитов. Кокрановская база данных Syst Rev .
2010; (10): CD002042.

7. Практический параметр для использования свежезамороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитов.
Рабочая группа по разработке рекомендаций по применению свежезамороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитов Колледжа американских патологов. JAMA .
1994. 271 (10): 777–781.

8. Голландия LL,
Brooks JP.
К рациональному переливанию свежезамороженной плазмы: влияние переливания плазмы на результаты тестов на коагуляцию. Ам Дж. Клин Патол .
2006. 126 (1): 133–139.

9. Liumbruno G,
Беннарделло Ф,
Латтанцио А,
Пикколи П.,
Россетти G;
Рабочая группа Итальянского общества трансфузиологии и иммуногематологии (SIMTI).
Рекомендации по переливанию плазмы и тромбоцитов. Переливание крови .
2009. 7 (2): 132–150.

10. Британский комитет по стандартам в гематологии, Целевая группа по переливанию крови.
Рекомендации по переливанию тромбоцитов. Br J Haematol .
2003. 122 (1): 10–23.

11. Schiffer CA,
Андерсон KC,
Беннетт К.Л.,

и другие.
Переливание тромбоцитов онкологическим больным: рекомендации по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж Клин Онкол .2001. 19 (5): 1519–1538.

12. Poterjoy BS,
Джозефсон CD.
Тромбоциты, замороженная плазма и криопреципитат: каковы клинические доказательства их использования в отделении интенсивной терапии новорожденных? Семин Перинатол .
2009. 33 (1): 66–74.

13. Slichter SJ.
Трансфузионная терапия тромбоцитов. Гематол Онкол Клин Норт Ам .
2007; 21 (4): 697–729, vii.

14. Ребулла П.,
Finazzi G,
Марангони Ф,

и другие.Порог профилактического переливания тромбоцитов у взрослых с острым миелоидным лейкозом. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell’Adulto. N Engl J Med .
1997. 337 (26): 1870–1875.

15. Каллум JL,
Каркути К,
Лин Ю.
Криопреципитат: современный уровень знаний. Transfus Med Ред. .
2009. 23 (3): 177–188.

16. Хендриксон Дж. Э.,
Хиллер CD.
Неинфекционные серьезные опасности переливания. Анест Аналг .
2009. 108 (3): 759–769.

17. Вамвакас EC,
Blajchman MA.
Смертность, связанная с переливанием крови: текущие риски переливания аллогенной крови и доступные стратегии их предотвращения. Кровь .
2009. 113 (15): 3406–3417.

18. Гейнс А.Р.,
Ли-Строка Х,
Бирн К.,

и другие.
Исследование того, соответствует ли острый гемолиз, связанный с внутривенным (человеческим) введением иммуноглобулина Rh (o) (D) для лечения иммунной тромбоцитопенической пурпуры, модели острой гемолитической трансфузионной реакции. Переливание крови .
2009. 49 (6): 1050–1058.

19. Lichtiger B,
Перри-Торнтон Э.
Гемолитические трансфузионные реакции у онкологических больных: опыт работы в крупном онкологическом центре. Дж Клин Онкол .
1984. 2 (5): 438–442.

20. Reutter JC,
Сандерс К.Ф.,
Брехер М.Э.,
Джонс HG,
Бондаренко Н.
Частота аллергических реакций на свежезамороженную плазму или криосупернатантную плазму при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Дж. Клин Афер .
2001. 16 (3): 134–138.

21. Пинеда А.А.,
Taswell HF.
Реакции при переливании крови, связанные с антителами против IgA: отчет о четырех случаях и обзор литературы. Переливание крови .
1975. 15 (1): 10–15.

22. Fiebig EW,
Ву АХ,
Кромбах Я,
Тан Дж,
Нгуен К.А.,
Игрушка П.
Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови, и перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови: взаимоисключающие или сосуществующие сущности? Переливание крови . 2007. 47 (1): 171–172.

23. Engelfriet CP,
Reesink HW,
Марка А,

и другие.
Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI). Вокс Пел .
2001. 81 (4): 269–283.

24. Стек G,
Торми CA.
Дефицит альфа1-антитрипсина – возможное первое событие в модели с двумя событиями острого повреждения легких, связанного с переливанием крови: предложение и описание случая. Переливание крови .
2008. 48 (11): 2477–2478.

25.Аддас-Карвалью М,
Salles TS,
Saad ST.
Связь полиморфизмов генов цитокинов с фебрильной негемолитической трансфузионной реакцией у пациентов с несколькими переливаниями крови. Трансфус Мед .
2006. 16 (3): 184–191.

26. King KE,
Ширей Р.С.,
Томан СК,
Бенсен-Кеннеди Д.,
Танц ВС,
Несс ПМ.
Универсальная лейкоредукция снижает частоту фебрильных негемолитических трансфузионных реакций на эритроциты. Переливание крови .2004. 44 (1): 25–29.

27. Поповский М.А.
Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием: график утолщается. Переливание крови .
2009. 49 (1): 2–4.

28. Чжоу Л.,
Джашерио Д,
Охлаждение L,
Davenport RD.
Использование B-натрийуретического пептида в качестве диагностического маркера в дифференциальной диагностике перегрузки кровообращения, связанной с переливанием крови. Переливание крови .
2005. 45 (7): 1056–1063.

29. Уэбб И., Андерсон К.С.. TA-GVHD.В: Anderson KC, ed. Научные основы трансфузионной медицины: значение для клинической практики. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2000: 420–426.

Оценка безопасности и эффективности кровезаменителей на основе гемоглобина

Главный следователь: А. И. Алаяш, к.м.н.
Кабинет / Отдел / Лаборатория: ОБРР / ДБЦД / ЛБВБ

Общий обзор

Разработка безопасного и эффективного кровезаменителя значительно улучшила бы неотложную помощь пострадавшим от несчастных случаев и раненым солдатам, а также пациентам, перенесшим кардиохирургические операции, особенно в условиях дефицита цельной крови.

Один из видов искусственного кровезаменителя, который широко изучается учеными, называется «переносчик кислорода на основе гемоглобина» (HBOC). HBOC используют естественную молекулу, переносящую кислород, называемую гемоглобином (Hb), для переноса кислорода по всему телу. Однако, поскольку Hb, используемый для HBOC, не находится внутри красных кровяных телец, он имеет тенденцию накапливаться до токсичных уровней в крови. Этот бесклеточный гемоглобин может вызвать высокое кровяное давление; Hb также может выходить из кровеносных сосудов и повреждать почки и другие органы.Следовательно, FDA не одобрило никаких HBOC для использования в Соединенных Штатах, а регулирующие органы большинства других стран также не одобрили HBOC.

Наша лаборатория пытается решить проблему токсичности гемоглобина, чтобы позволить промышленности производить безопасные и эффективные HBOC. Мы изучаем, как свободный гемоглобин вызывает свои токсические эффекты, и разрабатываем способы предотвращения этих эффектов.

Ранее мы опубликовали результаты исследования на животных моделях, показавшие, что молекула гаптоглобина, обнаруженная в крови, может связываться с гемоглобином, предотвращая его повреждение.Гаптоглобин оказывал положительный эффект либо при прямом введении животным, либо при лечении животных препаратом, повышающим выработку гаптоглобина организмом. Эти данные позволяют предположить, что можно было бы разработать более безопасные HBOC, поскольку Hb, связанный с гаптоглобином, может переносить кислород и выделять его в ткани.

Наша работа способствует нормативным и исследовательским усилиям CBER, направленным на поддержку разработки безопасных и эффективных продуктов, которые улучшают здоровье населения в США и во всем мире.

Научный обзор

HBOC имеют много потенциальных преимуществ перед человеческой кровью, включая совместимость с доступностью и долгосрочное хранение. Однако они также вызывают ряд опасений, включая токсичность. Несколько крупных производителей недавно прекратили свои клинические испытания в США из-за значительного увеличения количества побочных эффектов у пациентов, которым вводили доступные в настоящее время исследуемые продукты HBOC.

В центре исследований Секции биохимии заменителей гемоглобина (Hb) находится структурно-функциональная характеристика модифицированного гемоглобина в отношении его окислительно-восстановительной химии и токсичности.В частности, мы изучаем потенциальный вклад реактивных промежуточных соединений на основе Hb в окислительные и сигнальные каскады как in vitro, так и in vivo. Мы также изучаем несколько потенциальных молекулярных вмешательств для прямого или косвенного преодоления токсичности гемоглобина in vitro и in vivo.

Основа токсичности HBOC плохо изучена; поскольку большая часть исследований, проводимых отраслью, является частной собственностью, и между исследователями происходит лишь минимальный обмен информацией. Наш основной вклад в область HBOCs включает: 1) определение токсикологических путей, которые возникают и управляются простетической группой гема молекулы; 2) разработка защитных молекулярных стратегий для подавления или контроля побочных окислительных реакций Hb; 3) корреляция гемоглобина и его различных окислительно-восстановительных состояний и оксигенации с экспрессией индуцируемого гипоксией фактора (HIF-1альфа), «кислородного сенсора» и других чувствительных к гипоксии генов в модели обменного переливания крови; и 4) определение сайт-специфической природы взаимодействия между гаптоглобином (Hp) и Hb, которое является основой пути клиренса Hb в макрофагах человека.Совсем недавно мы обнаружили функции Hp в контроле эффектов артериального давления, которые не только представляют новую парадигму для исследования кровезаменителей, но также могут иметь клиническое применение при лечении гемолитических анемий.

Наши целевые лабораторные исследования по оценке безопасности и эффективности HBOC были опубликованы в крупных рецензируемых журналах и представлены на национальных и международных встречах.

Публикации

1. Шок 2019 окт; 52 (1S Доп.1): 41-9
   Механизмы токсичности и модуляции переносчиков кислорода на основе гемоглобина (HBOC).
   Алаяш А.И.
2. Free Radic Biol Med 2019 Sep; 141: 348-61
   Редокс-состояния гемоглобина определяют восстановление давления в левом желудочке и активность митохондриального комплекса IV в гипоксических сердцах крыс.
   Эдмондсон М., Яна С., Мэн Ф., Стрейдер М.Б., Пэк Дж. Х., Гао Ю., Бюлер П. У., Алаяш А. И.
3. Front Physiol 2019 Jul 24; 10: 931
   Препараты против ожога, нацеленные на betaCys93, уменьшают окисление железа и окислительные изменения в серповидно-клеточном гемоглобине.
   Kassa T, Wood F, Strader MB, Alayash AI
4. Am J Hematol 2019 Apr; 94 (4): E88-90
   Лечение с помощью вокселотора пациента с серповидно-клеточной анемией и очень тяжелой анемией.
   Shet AS, Mendelsohn L, Harper J, Ostrowski D, Henry ER, Gwaabe E, Nichols J, Alayash AI, Eaton WA, Thein SL
5. J Biol Chem 2019 Mar 15; 294 (11): 4145-59
   Замены в бета-субъединицах серповидноклеточного гемоглобина улучшают окислительную стабильность и увеличивают время задержки образования серповидно-клеточного волокна.
   Мэн Ф., Касса Т., Стрейдер МБ, Соман Дж., Олсон Дж. С., Алаяш А.И.
6. Bioconjug Chem 2019 Mar 20; 30 (3): 568-71
   Взаимодействие антисептического препарата с гемоглобином в красных кровяных тельцах пациента с серповидно-клеточной анемией.
   Strader MB, Liang H, Meng F, Harper J, Ostrowski DA, Henry ER, Shet AS, Eaton WA, Thein SL, Alayash AI
7. JCI Insight 2018 Nov 2; 3 (21): e120451
   Реакции, зависимые от окисления гемоглобина, способствуют взаимодействию с полосой 3 и окислительным изменениям в микрочастицах, полученных из серповидных клеток.
   Jana S, Strader MB, Meng F, Hicks W, Kassa T, Tarandovskiy I, De Paoli S, Simak J, Heaven MR, Belcher JD, Vercellotti GM, Alayash AI
8. Cell Mol Life Sci 2018 Oct; 75 (20): 3781-801
   Анализ биохимической архитектуры и морфологических путей высвобождения внеклеточного везикулома тромбоцитов человека.
   Де Паоли С.Х., Тегегн Т. З., Эльхелу О.К., Страдер М.Б., Патель М., Дидуч Л.Л., Тарандовский И.Д., Ву Й., Чжэн Дж., Ованесов М.В., Алаяш А., Симак Дж.
9. Redox Biol 2018 22 августа; 19: 218-25
   Сайт-направленный мутагенез остатков цистеина изменяет окислительную стабильность гемоглобина плода.
   Kettisen K, Strader MB, Wood F, Alayash AI, Bülow L
10. Biosci Rep 2018 Jul 2; 38 (4): BSR20180370
    Сравнение окислительной реактивности рекомбинантного гемоглобина плода и взрослого человека: значение для дизайна переносчиков кислорода на основе гемоглобина.
    Саймонс М., Греттон С., Силкстоун GGA, Раджагопал Б.С., Аллен-Бауме В., Сиретт Н., Шайк Т., Лейва-Эрикссон Н., Ронда Л., Моцарелли А., Стрейдер М.Б., Алаяш А.И., Ридер Б.Дж., Купер CE
11. Blood Cells Mol Dis 2018 May; 70: 78-86
    Окислительные пути в серповидноклетке и за ее пределами.
    Алаяш А.И.
12. Bioconjug Chem 2018 May 16; 29 (5): 1560-75
    Комплексная биохимическая и биофизическая характеристика терапевтических средств-переносчиков кислорода на основе гемоглобина: не все HBOC создаются одинаково.
    Мэн Ф, Касса Т, Яна С., Вуд Ф, Чжан Х, Цзя И, Д’Агнилло Ф, Алаяш А.И.
13. Transfusion 2018 Jan; 58 (1): 255-66
    Proceedings общественного семинара Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по науке о регулировании новых продуктов эритроцитов, 2016 г.
    Vostal JG, Бюлер П.У., Гельдерман депутат, Алаяш А.И., Доктор А, Зимринг Дж.С., Глинн С.А., Хесс-младший, Кляйн Х., Акер JP, Spinella PC, Д’Алессандро А., Палссон Б., Райф Т.Дж., Буш МП, МакМахон TJ, Intaglietta M, Swartz HM, Dubick MA, Cardin S, Patel RP, Natanson C, Weisel JW, Muszynski JA, Norris PJ, Ness PM
14. Biochem J 2017 Dec 11; 474 (24): 4171-92
    Разработка окислительной стабильности человеческого гемоглобина на основе мутации Hb Provisionnce (betaK82D) и генетического перекрестного связывания.
    Strader MB, Bangle R, Parker Siburt CJ, Varnado CL, Soman J, Benitez Cardenas AS, Samuel PS, Singleton EW, Crumbliss AL, Olson JS, Alayash AI
15. Front Physiol 2017 Dec 19; 8: 1082
    Окисленные мутантные человеческие Hhmoglobins S и E вызывают окислительный стресс и биоэнергетическую дисфункцию в легочных эндотелиальных клетках человека.
    Jana S, Meng F, Hirsch RE, Friedman JM, Alayash AI
16. Metallomics 2017 Sep 20; 9 (9): 1260-70
    Нацеливание на betaCys93 в гемоглобине S с помощью агента против раздражения, обладающего двойным аллостерическим и антиоксидантным действием.
    Касса Т., Брэд Стрейдер М., Накагава А., Запол В.М., Алаяш А.И.
17. Antioxid Redox Signal 2017 May 10; 26 (14): 777-93
    Изучение окислительных реакций в вариантах гемоглобина с помощью масс-спектрометрии: уроки разработки окислительно-стабильных кислородных терапевтических средств.
    Strader MB, Алаяш AI
18. Antioxid Redox Signal 2017 May 10; 26 (14): 745-7
    Редокс-химия нарушений, связанных с гемоглобином.
    Булов Л, Алаяш АИ
19. Nat Struct Mol Biol 2017 Apr; 24 (4): 379-86
    Белок Tat ВИЧ и пептид бета-амилоид образуют мультифибриллярные структуры, вызывающие нейротоксичность.
    Хатеган А., Бианчет М. А., Штайнер Дж., Карнаухова Е., Маслия Е., Филдс А., Ли М. Х., Диккенс А. М., Хоги Н., Димитриадис Е. К., Нат А

.

20. Anal Biochem 2017 Mar 15; 521: 11-9
    Определение коэффициентов экстинкции человеческого гемоглобина в различных окислительно-восстановительных состояниях.
    Мэн Ф, Алаяш А.И.
21. Biomolecules 2017 Jan 4; 7 (1): 7010002
    Кровезаменители на основе гемоглобина и лечение серповидно-клеточной анемии: больше вреда, чем помощи?
    Алаяш А.И.
22. PLoS One 2016 Dec 13; 11 (12): e0166657
    Оценка эритроцитов, полученных из стволовых клеток, в качестве продукта переливания с использованием новой модели на животных.
    Шах С., Гельдерман М.П., ​​Льюис М.А., Фаррел Дж., Вуд Ф., Стрейдер М.Б., Алаяш А.И., Vostal JG
23. Br J Haematol 2016 Nov; 175 (4): 714-23
    Продолжительное лечение серповидно-клеточных мышей гаптоглобином увеличивает экспрессию HO-1 и H-ферритина и снижает отложение железа в почках без улучшения функции почек.
    Ши П.А., Чой Э., Чинтагари Н.Р., Нгуен Дж., Го Х, Язданбахш К., Мохандас Н., Алаяш А.И., Манси Е.А., Белчер Д.Д., Верчеллотти Г.М.
24. Am J Respir Cell Mol Biol 2016 Aug; 55 (2): 288-98
    Окисленные трехвалентные и феррильные формы гемоглобина вызывают митохондриальную дисфункцию и повреждение в клетках альвеолярного типа I.
    Чинтагари Н.Р., Яна С., Алаяш А.И.
25. Redox Biol 2016 Aug; 8: 363-74
    Окислительная нестабильность гемоглобина E (beta26 Glu -> Lys) увеличивается в присутствии свободных альфа-субъединиц и отменяется альфа-стабилизирующим белком гемоглобина (AHSP): актуальность для HbE / бета-талассемия.
    Strader MB, Kassa T, Meng F, Wood FB, Hirsch RE, Friedman JM, Alayash AI
26. FEBS Open Bio 2016 8 августа; 6 (9): 876-84
    Дифференциальное высвобождение гема из различных окислительно-восстановительных состояний гемоглобина и активация клеточной гемоксигеназы-1.
    Kassa T, Jana S, Meng F, Alayash AI
27. Biochemistry 2016 Jan 12; 55 (1): 133-45
    Рассказы о связывании дигидрофолата с дигидрофолатредуктазой R67.
    Duff MR Jr, Chopra S, Strader MB, Agarwal PK, Howell EE
28. J Biol Chem 2015 Nov 13; 290 (46): 27939-58
    Серповидноклеточный гемоглобин в состоянии феррила способствует окислению бетаCys93 и митохондриальной дисфункции в эпителиальных клетках легких (E10).
    Касса Т., Яна С., Стрейдер М.Б., Мэн Ф., Цзя Ю., Уилсон М.Т., Алаяш А.И.
29. Front Physiol 2015 Feb 20; 6: 39
    Анализ радикальных реакций, связанных с гемоглобином плода, показывает повышенную активность псевдопероксидазы.
    Ratanasopa K, Strader MB, Alayash AI, Bulow L

• Текущее содержание с:

  26.06.2020

Малыш с железодефицитной анемией, не реагирующий на пероральное лечение железом

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Многочисленные пероральные препараты железа (продающиеся под различными торговыми марками) доступны в Канаде и продаются без рецепта как натуральные продукты для здоровья.

• Медицинские работники должны знать об очевидных различиях в эффективности пероральных препаратов железа в начале лечения.

• В случаях отсутствия реакции на лечение железом следует учитывать роль препарата железа, поскольку комплекс полисахарид-железо может быть менее клинически эффективным, чем традиционно используемые препараты двухвалентного железа.

2-летняя девочка с запором (с 1 года) обратилась с жалобой на головную боль, рвоту и лихорадку в течение 1 дня.Ее врач назначил анализы крови, по результатам которых был поставлен диагноз тяжелой железодефицитной анемии, связанной с питанием. Уровень гемоглобина у пациента составлял 52 (референтный интервал 105–135) г / л, средний корпускулярный объем составлял 54,0 (референтный интервал 70,0–90,0) мкл, количество тромбоцитов составляло 744 (референтный интервал 150–400) × 10 ⁹ / л, количество лейкоцитов составляло 12,3 (референтный интервал 6,0–17,5) × 10 ⁹ / л, а ферритин сыворотки составлял 3 мкг / л (<12 мкг / л широко используется для диагностики дефицита железа; см. Приложение 1, доступное на сайте www. .cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.1

/-/DC1, для получения дополнительной информации). Лечение начинали с комплексного продукта полисахарид-железо (торговая марка FeraMAX) в суточной дозе 60 мг элементарного железа или 4,3 мг / кг / день элементарного железа (вес 13,8 кг [75-й процентиль]).

Температура у ребенка исчезла через 1 день, но головная боль и рвота с перерывами продолжались еще 4 дня; симптомы были связаны с интеркуррентной вирусной инфекцией. Через два дня после начала лечения железом она была осмотрена в отделении неотложной помощи нашей детской больницы третичного уровня из-за стойких симптомов.Повторные анализы крови показали выраженную микроцитарную анемию (уровень гемоглобина 56 г / л, средний корпускулярный объем 54,1 мкл, выраженная гипохромазия и микроциты с умеренными карандашными формами на мазке крови). Через пять дней после начала лечения железом ребенок был осмотрен в нашей педиатрической консультации, и дозировка комплекса полисахарид-железо (FeraMAX) была увеличена примерно до 5,7 мг / кг / день элементарного железа.

Ребенок не ответил на это лечение, несмотря на соответствующую дозировку и продолжительность.При железодефицитной анемии средней и тяжелой степени уровень гемоглобина должен повыситься на 10 г / л в течение 2 недель после начала лечения; пик ретикулоцитоза составляет примерно 7 дней, но его можно увидеть в течение 72 часов (Приложение 1). Почти через 4 недели после того, как она начала принимать комплекс полисахарид-железо (FeraMAX), уровень гемоглобина у ребенка практически не изменился, без признаков ретикулоцитарной реакции (гемоглобин 55 г / л, количество ретикулоцитов 31,9 × 10 ⁹ / л).

При оценке рефрактерной железодефицитной анемии у ребенка мы учитывали несоблюдение режима лечения (например,g., железо не вводится или диетические изменения не выполняются) и альтернативный диагноз (например, талассемия или желудочно-кишечное заболевание, вызывающее мальабсорбцию) в качестве возможных объяснений. Однако история болезни была очень убедительной для пищевой железодефицитной анемии: ребенок никогда не ел мясных продуктов, выпивал более 710 мл (24 унции) коровьего молока в день и, как сообщается, был разборчивым в еде. Клинических признаков мальабсорбции не было. Семейной истории талассемии не было, и мы не идентифицировали гемоглобинопатию с помощью количественной оценки вариантов гемоглобина.Родители пациента сообщили о высокой приверженности к лечению железом и значительно снизили потребление молока ребенком (уменьшилось до 235–475 мл в день в течение 5 дней после начала лечения железом).

Через 26 дней после начала лечения железом мы рекомендовали изменить препарат железа из-за отсутствия реакции на лечение. Начато производство двухвалентного железа (фумарат железа, торговая марка Palafer); дозировка элементарного железа (5,7 мг / кг / сут) не изменялась. Ребенок перенес изменение препарата железа без значительного ухудшения запора и хорошо отреагировал.Через неделю после начала приема фумарата железа у нее повысился уровень гемоглобина и количество ретикулоцитов (64 г / л и 164 × 10 ⁹ / л, соответственно). Через шесть недель после начала приема нового препарата ее гемоглобин вернулся к норме, и она была полна железа (гемоглобин 122 г / л и сывороточный ферритин 32,2 мкг / л; рис. 1).

Рисунок 1:

Серийные лабораторные измерения (гемоглобин, средний корпускулярный объем [MCV], абсолютное количество ретикулоцитов и ферритин) у 2-летней девочки с запором.Переход от продукта комплекса полисахарид-железо к продукту на основе фумарата двухвалентного железа обозначен вертикальной серой линией через 26 дней.

Обсуждение

Дефицит железа в молодом возрасте остается проблемой общественного здравоохранения в Канаде1 и связан с серьезными последствиями для здоровья, включая нейрокогнитивные нарушения в зрелом возрасте (Приложение 1). Его распространенность среди канадских детей составляет 12–64%, причем непропорционально сильно страдают общины коренного населения и семьи с низкими доходами.1 Дети в возрасте от 1 до 3 лет особенно подвержены риску, поскольку потребление железа с пищей может быть недостаточным для удовлетворения повышенных физиологических потребностей во время период бурного роста.2 Чтобы предотвратить дефицит железа, в качестве первого прикорма рекомендуются продукты, богатые железом (например, мясо; заменители мяса, такие как бобовые и тофу; обогащенные железом злаки) 3. Коровье молоко следует вводить только через 9–12 месяцев. в возрасте, и его количество должно быть ограничено до менее 750 мл в день, так как содержание железа в нем низкое, а кальций препятствует абсорбции железа; Избыточное употребление молока также может вытеснить из рациона продукты, богатые железом, и приводит к субклинической кишечной кровопотере.3

Механизмы абсорбции железа

Все пероральное железо, диетическое или фармакологическое, всасывается в просвете кишечника. Точный механизм абсорбции зависит от формы железа (рис. 2). Гемовое железо, которое содержится в основном в мясе, легче усваивается через транспортную систему, которая не совсем понятна. Негемовое железо, которое содержится в основном в растительных источниках и большей части фармакологического железа, усваивается хуже. Пероральное железо оптимально принимать натощак и отдельно от молочных продуктов и потенциально взаимодействующих лекарств (Приложение 1).

Рисунок 2:

Упрощенная схема перорального всасывания железа в двенадцатиперстной кишке. Поглощение железа из просвета кишечника происходит на апикальной поверхности энтероцитов. Поглощение гемового железа относительно плохо изучено, но считается, что оно происходит через специфический переносчик гема и внутриклеточное высвобождение через белок, гемоксигеназу-1. Негемовое железо в трехвалентной (Fe ³⁺ ) форме должно быть восстановлено до двухвалентной (Fe ²⁺ ) формы под действием фермента на апикальной щеточной кайме энтероцита; поглощение может происходить через транспортер двухвалентного металла.Железо может храниться внутриклеточно или экспортироваться в кровоток. Перенос через базолатеральную мембрану энтероцита происходит через экспортера железа, ферропортин. Затем внеклеточное железо окисляется из двухвалентного железа (Fe ²⁺ ) до трехвалентного (Fe ³⁺ ) окислителем железа (гефестин) и связывается с трансферрином плазмы для окончательного использования или хранения.

Ведение железодефицитной анемии

Дефицит железа лечится путем устранения причины (например,g. , изменение диеты для уменьшения избытка коровьего молока) и восполнение запасов железа. Элементное железо – фармакологически активный компонент пероральных препаратов железа. У детей с железодефицитной анемией стандартной практикой является лечение элементарного железа 2–6 мг / кг / сут в течение 3–6 месяцев (Приложение 1).

В Канаде доступно множество пероральных препаратов железа, которые продаются под различными торговыми марками (Приложение 2, доступно на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.1

/-/DC1). Они считаются натуральными продуктами для здоровья в Министерстве здравоохранения Канады, обычно доступны без рецепта и не подлежат тому же процессу регулирования, что и лекарства, отпускаемые по рецепту (Приложение 1).Продукты различаются по форме дозы, содержанию железа, химическому состоянию железа (например, двухвалентное [Fe ²⁺ ] против трехвалентного [Fe ³⁺ ]) и системе доставки (например, соли железа против комплексов железа, такие как полисахарид. -железный комплекс).

Соли железа

Традиционно дефицит железа лечили солями железа, доступными в форме двухвалентного или трехвалентного железа. Соли трехвалентного железа должны быть восстановлены до формы двухвалентного железа для абсорбции, и восстановительная способность просвета кишечника может быть недостаточной для вводимого терапевтического количества трехвалентного железа.Следовательно, соли двухвалентного железа (т.е. сульфат двухвалентного железа, фумарат двухвалентного железа, глюконат двухвалентного железа) являются предпочтительными и обычно рекомендуются в руководящих принципах (Приложение 1). Их клиническая эффективность хорошо известна; однако они обычно связаны с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, вероятно, связанными с воздействием неабсорбированного железа на слизистую оболочку кишечника (Приложение 1).

Комплексы железа

Новые пероральные препараты железа стремятся к клинической эффективности с меньшим количеством побочных эффектов и повышенной вкусовой привлекательностью. К ним относятся полипептид гемового железа (гемовое железо в комплексе с белком) и препараты комплекса полисахарид-железо (трехвалентное железо, смешанное с сахаридом и водой, высвобождаемое в просвете кишечника). Полипептид гемового железа официально не изучался у детей, и его использование ограничено наличием только в форме таблеток. Комплексные препараты полисахарид-железо, напротив, доступны в Канаде в виде водорастворимого порошка, который легко доставляется детям.

В 2017 году Канадское агентство по лекарственным средствам и технологиям в области здравоохранения выявило единственное исследование, в котором изучалась клиническая эффективность препаратов комплекса полисахарид-железо у маленьких детей с дефицитом железа4 – исследование BESTIRON, в котором Пауэрс и его коллеги случайным образом отобрали 80 детей с питанием. железодефицитная анемия до сульфата железа или комплексного продукта полисахарид-железо в дозе 3 мг / кг / сут.5 Через 12 недель в группе, получавшей сульфат железа, наблюдалось большее увеличение среднего гемоглобина на 10 г / л ( p <0,001), большее разрешение железодефицитной анемии (29% против 6%, p = 0,04) и большее увеличение сывороточного железа. Исследователи предположили, что комплекс полисахарид-железо всасывается менее эффективно, чем сульфат железа. Исследование на взрослых показало аналогичные результаты, обнаружив, что продукт фумарата двухвалентного железа был значительно более эффективным, чем продукт комплекса полисахарид-железо, в повышении уровней гемоглобина и ферритина в сыворотке.6

Даймонд с коллегами еще в 1963 году предположили, что препараты комплекса железа могут абсорбироваться менее эффективно, чем соли двухвалентного железа. 7 Авторы описали малыша, который не реагировал на 6 месяцев приема «приятного на вкус, но неэффективного» комплекса железо-углевод. затем быстро улучшился с помощью сульфата железа7 – случай, аналогичный нашему. Группа детей, получавших лечение железо-углеводным комплексом в течение 3 недель, имела плохой ответ гемоглобина, и впоследствии им была произведена быстрая коррекция анемии с помощью сульфата железа.Дальнейшие исследования показали более заметное увеличение сывороточного железа после введения сульфата железа по сравнению с комплексом железо-углевод. Авторы пришли к выводу, что недостаточная абсорбция объясняет неадекватный терапевтический эффект последнего.7

В исследованиях на животных для летальной токсичности препаратов железа требуются более высокие дозы, чем для других пероральных препаратов железа.7 ^, 8 Хотя железо составляет значительную долю смертей от случайного проглатывания у детей, не было серьезных последствий или смертей в 810 потенциально токсичных случаях воздействия комплекса полисахарид-железо, о которых сообщалось в американские токсикологические центры.9 Снижение токсичности продуктов на основе комплекса полисахаридирон предполагает, что они могут абсорбироваться менее эффективно, чем другие препараты. Как писали Даймонд и его коллеги в 1963 году, «относительная« безопасность »комплекса железо-углевод, вводимого перорально, может означать только плохое кишечное всасывание». 7

Комплекс железо-полимальтоза – соединение, подобное комплексу полисахарид-железо, недоступное в Канада – более подробно изучен на детях. В 2 педиатрических испытаниях комплекс железа с полимальтозой и сульфат железа были одинаково эффективны.10 ^, 11 Однако Бопче и его коллеги задокументировали лучший ответ гемоглобина на сульфат железа в другом исследовании; Уровни гемоглобина снизились у 11 из 53 детей, получавших комплекс железо-полимальтоза.12

Заключение

Мы описываем ребенка ясельного возраста с тяжелой пищевой железодефицитной анемией, который не реагировал на 1 месяц приема продукта комплекса полисахарид-железо. Уровень гемоглобина и количество ретикулоцитов у ребенка быстро реагировали на продукт двухвалентного железа. Наш случай подчеркивает важные различия между широко доступными пероральными препаратами железа: комплексные препараты полисахарид-железо могут быть менее клинически эффективными, чем традиционно используемые препараты двухвалентного железа.Медицинские работники должны знать об этих различиях, поскольку последствия неадекватного лечения дефицита железа у детей могут быть значительными.

В разделе «Случаи» представлены краткие отчеты о случаях, которые содержат четкие практические уроки. Предпочтение отдается общим представлениям о важных редких состояниях и важным необычным представлениям об общих проблемах. Статьи начинаются с описания случая (максимум 500 слов), а затем следует обсуждение основного состояния (максимум 1000 слов).Визуальные элементы (например, таблицы дифференциального диагноза, клинических признаков или диагностического подхода) приветствуются. Согласие пациентов на публикацию их историй необходимо. См. Информацию для авторов на сайте www.cmaj.ca.

Благодарности

Авторы выражают признательность семье пациента за их готовность участвовать в описании этого случая.

Сноски

• Конкурирующие интересы: Патрисия Паркин получила грант от Канадских институтов исследований в области здравоохранения (CIHR) (номер FRN.115059) и нефинансовая поддержка со стороны Mead Johnson Nutrition (которая производит жидкое железо Fer-In-Sol) для инициированного исследователем исследования дефицита железа у детей младшего возраста. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.

• Эта статья прошла рецензирование.

• Авторы получили согласие родителей.

• Соавторы: Все авторы внесли существенный вклад в концепцию работы, составили рукопись, отредактировали работу на предмет важного интеллектуального содержания, утвердили окончательную версию для публикации и согласились нести ответственность за все аспекты работы.

• Финансирование: Лаура Кинлин получает постдокторскую стипендию CIHR (Институт человеческого развития, здоровья детей и молодежи).

Причины и клиническое значение повышения карбоксигемоглобина

НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Нормальная функция клеток в решающей степени зависит от
непрерывная подача кислорода, и основная функция крови
доставка кислорода во вдыхаемом воздухе из легких к каждой клетке ткани.

Эта важная газотранспортная функция зависит от белка
гемоглобин (Hb), содержащийся в эритроцитах
(эритроциты).

Структура и функция гемоглобина

Каждый из 5 × 10 ¹⁰ эритроцитов
В каждом миллилитре крови содержится 280 миллионов молекул Hb.
Молекула Hb состоит из четырех полипептидных субъединиц (глобин
часть), к каждому из которых присоединена гемовая группа [1].

В центре
из четырех гемовых групп находится атом железа в двухвалентном состоянии.
Кислород обратимо связывается с этими четырьмя атомами железа; продукт
оксигемоглобин (O ₂ Hb).

Кислородотранспортная функция гемоглобина, то есть его способность
забирать кислород в легкие, переносить его по телу как
O ₂ Hb, а затем высвобождает его в клетки ткани, образуется
возможно при изменении четвертичной структуры гемоглобина
молекула, которая изменяет сродство гемоглобина к кислороду.

четвертичное состояние и, как следствие, сродство гемоглобина к кислороду
определяется главным образом локальным парциальным давлением кислорода
( p O ₂ ), хотя pH, p CO ₂
и концентрация органических фосфатов важны для регулирования
факторы.

В среде легких, где условия (высокие
p O ₂ , низкий p CO ₂ ) определить
что гемоглобин имеет относительно высокое сродство к кислороду,
O ₂ Hb образуется легко.

В отличие от тканей,
местные условия (низкий р O ₂ , повышенный
p CO ₂ ) приводит к снижению сродства гемоглобина к
кислород, что способствует выделению кислорода из гемоглобина в ткани
клетки. Связь между p O ₂ и
относительное сродство Hb к кислороду описано в кислородной
кривая насыщения (рисунок I).

РИСУНОК I

Кислород должен конкурировать с другими гемоглобин-связывающими лигандами, которые
может присутствовать в крови для занятия сайтов связывания гемоглобина;
среди них окись углерода, бесцветный газ без запаха, производимый
при нормальном обмене веществ.

Эндогенное производство окиси углерода

Прошло более 50 лет с тех пор, как Шостранд впервые
продемонстрировали, что окись углерода (CO) образуется при нормальном
метаболизм [2]. Фактически, каждый час производится около 0,4 мл CO.
почти исключительно за счет катаболизма гем-содержащих белков
[3].

Самый распространенный гемсодержащий белок и, следовательно,
источником наиболее эндогенного СО является гемоглобин. В конце их
120-дневная жизнь, эритроциты секвестрируются из кровотока
ретикулоэндотелиальная система.

Гемоглобин высвобождается из стареющих
эритроциты разлагаются на составные части: гем и белок
полипептид. Белок перерабатывается, но гем метаболизируется
дальше.

В реакции, катализируемой ограничивающим скорость ферментом гемом
оксигеназа, гем превращается в эквимолярные количества биливердина,
железо и CO. Биливердин впоследствии превращается в желтый
пигмент билирубин, который выводится печенью с желчью, и железо
перерабатывается.

Катаболизм гема, полученного из других гемсодержащих
белки, е.грамм. миоглобин и цитохромы способствуют
эндогенное производство CO теми же опосредованными гемоксигеназой
маршрут.

Имеются данные о том, что CO также происходит из негемовых
источники, например перекисное окисление липидов [4], но по сравнению с производным
от катаболизма гема, это имеет очень незначительное значение, действительно
может возникнуть только в патологических ситуациях.

Биологический эффект эндогенного CO во многом обусловлен
высокое сродство гема к CO и связанное с этим связывание CO
гемсодержащими белками.По любопытной причуде природы
гем является одновременно источником CO и медиатором его биологического
эффект.

Модуляция функции некоторых гем-содержащих белков
который возникает в результате связывания CO, имеет важные физиологические эффекты.

Таким образом, эндогенно производимый окись углерода не является
Предполагается, что это просто потенциально токсичный продукт метаболизма.
но участвует во многих физиологических функциях, в том числе
регуляция дыхания [5], нейрональная передача сигналов [6], регуляция
кровяного давления [7] и сокращения матки во время беременности
[8].

Из всех гемсодержащих белков Hb является не только самым
много, но также проявляет самое высокое сродство к углероду
монооксид, так что большая часть CO в крови связана с Hb.

Реверсивный
связывание происходит у того же атома железа на участке гема, где кислород
связывает; продукт этого связывания – карбоксигемоглобин (COHb).

Это обеспечивает возможность удаления эндогенного монооксида углерода.
транспортируется до выведения из организма легкими в
выдыхаемый воздух. Минимум 0.5-1,0% COHb неизбежно присутствует в
кровь в результате эндогенно продуцируемого СО [9].

Источники окиси углерода в окружающей среде

Помимо эндогенно продуцируемого CO, воздух
мы дышим, содержит CO, частично результат естественных процессов, но
в основном из-за неполного сгорания углеводородов.

Самый
значительным неестественным источником CO в окружающей среде является автотранспорт
выхлоп. Хотя обычно присутствует при концентрациях менее
10 частей на миллион (ppm) [10], окись углерода во вдыхаемом воздухе
имеет важное аддитивное влияние на количество COHb в крови из-за
к высокому сродству, которое Hb проявляет к CO.

Комбинированный эффект
эндогенного и экологического CO приводит к COHb менее 3
% для большинства некурящих городских жителей и может составлять всего 1-2% для
проживающие в сельской местности, где воздух менее загрязнен CO.

Сигаретный дым содержит высокую концентрацию CO, и курильщики
подвергается приблизительно 400-500 ppm CO при курении и
следовательно, имеют гораздо более высокий COHb. Необходимый консенсус, учитывая
уровень изменчивости COHb из-за окружающей среды CO, предполагает
Абсолютный верхний предел нормального COHb 3% для некурящих и 10%
для заядлых курильщиков [11].

ПРИЧИНЫ ВЫСОКОГО COHb

Количество COHb в крови определяется в основном
по количеству СО в крови. Источником CO в крови являются оба
эндогенный (катаболизм гема) и экологический (содержание СО в
вдыхаемый воздух), чтобы устранить причины повышенного COHb.
под двумя основными рубриками:

• Повышенное эндогенное производство CO
• Воздух для дыхания с высоким содержанием CO –
  отравление угарным газом

Повышенное эндогенное производство CO

Повышенное эндогенное производство CO является особенностью
любое состояние, связанное с повышенным катаболизмом гема.В
гемолитические анемии – это группа состояний переменной этиологии
чьей общей патологической особенностью является увеличение количества красных кровяных телец
разрушение (гемолиз).

Повышенное разрушение эритроцитов приводит к
усиление катаболизма гема и, следовательно, увеличение выработки CO.
Тяжесть гемолиза тесно коррелирует с производством CO и
измерили COHb [12, 13].

В целом COHb увеличивается из-за гемолиза
составляют порядка 2-3%, но могут быть и выше. В одной
в серии из 75 новорожденных, страдающих гемолитической желтухой [14], пять имели
Значения COHb превышают 4%, и у одного ребенка с тяжелым гемолизом
уровень 8.3%. (Нормальный неонатальный диапазон COHb, определенный для
это исследование составило 0,15-0,75%.)

COHb редко превышает 10% в
некурящие, даже при самых тяжелых гемолитических эпизодах.

Незначительное повышение COHb – настолько незначительное, что практически не имеет клинического значения
значение само по себе – часто является признаком тяжелого воспалительного
болезнь, например сепсис, пневмония [15]. Таким образом, это относительно
часто встречается у пациентов в критическом состоянии [16].

Механизм
это увеличение считается увеличением экспрессии гема
оксигеназа (фермент, ответственный за производство CO), индуцированная
воспалительные цитокины [17].

Повышенное эндогенное производство CO может возникать независимо от
катаболизм гема. Метиленхлорид (дихлорметан) токсичен.
органический растворитель широкого применения, включая смывки краски,
обезжириватель и аэрозольный пропеллент. Токсичность метилена
хлорид частично обусловлен его метаболизмом in vivo в
печень к CO.

Субъекты, которые вдыхают токсичное количество метилена
пары хлорида, обычно в результате работы в плохо вентилируемом
В условиях повышенного содержания COHb из-за увеличения производства CO.Уровни COHb, которые могут быть достаточно серьезными, чтобы угрожать жизни,
хорошо коррелирует с уровнями воздействия хлористого метилена [18].

Воздух для дыхания с высоким содержанием CO –
отравление угарным газом

Это клинически наиболее значимая причина
увеличивает COHb по двум причинам. Во-первых, это более частая причина
больше COHb, чем эндогенное производство CO, а во-вторых, это
может привести к гораздо более серьезному увеличению COHb.

Наиболее клинически
запросы на измерение COHb делаются в контексте известных
или подозрение на острое или хроническое отравление угарным газом.

Эпидемиология отравлений угарным газом

Умышленное или случайное отравление угарным газом
остается серьезной проблемой. В США на него приходится
около 40000 человек в отделениях неотложной помощи и от 5000 до
6000 смертей ежегодно [19].

Большинство из них – самоубийства, обычно
результат преднамеренного воздействия выхлопных газов автомобиля, но
по-прежнему 600 смертей в год в результате случайного воздействия углерода
монооксид из самых разных источников.В Великобритании CO – это
ответственны за 50 смертей и 200 серьезных травм ежегодно [20].

На международном уровне CO может отвечать более чем за половину всех
смертельные отравления во всем мире [21]. Хроническое отравление СО низкой степени тяжести – это
связаны с неспецифическими симптомами и требуют высокой степени
подозрение на диагноз, и большинство авторитетов считают, что многие случаи
оставаться недиагностированным или неправильно диагностированным
[22].

Источники окиси углерода

Окись углерода является повсеместным продуктом неполного
сжигание углеводородов.Общие источники CO в случаях
отравления включают пожар в доме, выхлопные газы автомобилей и неисправные
бытовые системы отопления.

Реже газовые плиты парафиновые
(керосиновые) обогреватели и даже угольные брикеты, например для использования на
барбекю, были замешаны.

Ясно закрытый или плохо
вентилируемая среда – важный фактор в большинстве
случаев, но по-прежнему возможно получить тяжелую, даже смертельную, CO
отравление на открытом воздухе, если достаточно близко к богатому источнику CO,
е.грамм. плавание возле выхлопной трубы лодки [23].

Влияние воздействия CO на уровни COHb

Количество COHb в крови зависит от обоих факторов:
концентрация вдыхаемого CO (частей на миллион, ppm) и продолжительность
контакт.

При воздействии фиксированной концентрации CO, уровни COHb
быстро увеличиваются в течение первых 2 часов, затем начинают выходить на плато в
около 3 часов, достигая устойчивого состояния равновесия через 4-6 часов.
Таблица I описывает взаимосвязь между воздействием CO и
равновесный COHb.

ТАБЛИЦА I: Данные, касающиеся воздействия CO на% COHb и CO
концентрация в определенных средах

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕННОГО COHb

Токсичность окиси углерода

Токсичность CO частично обусловлена ​​тем, что
связывание гемоглобина CO оказывает на способность переносить кислород
кровь. Сродство гемоглобина к СО в 200-250 раз больше, чем
что для кислорода [9, 20, 23, 24].

CO вытесняет кислород из
гемоглобин и, таким образом, COHb эффективно снижает перенос кислорода
емкость дозозависимым образом. Кроме того, связывание CO посредством
Hb на первом из четырех гемовых сайтов влияет на его
четвертичная структура, которая приводит к снижению сродства к кислороду
на остальных трех сайтах.

Этот эффект проявляется в сдвиге
кривая диссоциации гемоглобина слева (Рисунок I) и
приводит к снижению выделения кислорода из гемоглобина в
ткани.Комбинированный эффект пониженной пропускной способности кислорода
и уменьшенное выделение кислорода тканям эффективно оставляет ткани
недостаток кислорода (гипоксия).

Органы, подобные мозгу и сердцу, чьи
нормальное потребление кислорода по сравнению с другими органами
относительно высокие, особенно чувствительны к относительной аноксии
индуцированный повышенным COHb.

Fetal Hb проявляет даже более высокое сродство к CO, чем взрослый Hb,
так что, поскольку CO легко диффундирует через плацентарную мембрану,
развивающийся плод особенно уязвим к гипоксии тканей в
случаи воздействия CO на мать [26].

Если бы увеличение производства COHb было, как предполагалось ранее,
только механизм, вовлеченный в токсичность CO, то степень тяжести
симптомы можно точно предсказать по уровню COHb, но
Это не всегда так.

Теперь ясно, что “свободный” CO
растворенный в плазме крови попадает в ткани и конкурирует с кислородом
для участков на тканевых гемовых белках, таких как миоглобин,
пероксидаза и ферменты цитохрома с различными
патологические эффекты, не зависящие от связывания CO гемоглобина [20].

Клинические признаки и симптомы отравления угарным газом

Требуется высокий индекс подозрительности, чтобы развлечь
диагностика отравления угарным газом, за исключением случаев воздействия CO
уверен, потому что все симптомы отравления легкой и средней степени тяжести
неспецифический. Классический «вишнево-красный» цвет кожи
отравление угарным газом обычно не проявляется.

Самый
общие симптомы: головная боль, головокружение и спутанность сознания отражают
выраженная чувствительность мозга к относительной аноксии. Тошнота и
рвота также обычна.

Пациенты могут испытывать одышку,
особенно при физической нагрузке и имеют клинические признаки (тахикардия,
тахипноэ), свидетельствующее о компенсации кислородного дефицита.

Подробнее
в тяжелых случаях имеются явные признаки и симптомы сердечного
вовлечение, включая сердцебиение, гипотензию, ишемию грудной клетки
боль (стенокардия) и даже инфаркт миокарда. Судороги и кома
возникают при тяжелой токсичности.

Воздействие окиси углерода при
концентрации выше 1900 ppm немедленно приводят к летальному исходу.

Повышенный уровень COHb при отсутствии связанного с болезнью процесса
при гемолитическом процессе – диагностика окиси углерода
отравление; фактический уровень коррелирует с серьезностью
симптомы в большинстве случаев (Таблица II).

ТАБЛИЦА II: Соотношение между% CO-Hb и
симптомы

НЕКОТОРЫЕ ИЛЛЮСТРАТИВНЫЕ ИСТОРИИ СЛУЧАЕВ

История болезни 1: Тяжелое отравление CO с незначительным
поднял COHb

Этот случай [27] касается 13-летнего мальчика, который начал
его мотоцикл в семейном гараже. Прежде чем он смог добраться до
Дверь гаража его одолели выхлопные газы и рухнули. Он
был найден без сознания примерно через 9 часов после того, как его видели в последний раз, заклинило
между семейной машиной и закрытой дверью гаража.

Хотя по
теперь не было доказательств воздействия CO, например работающий двигатель или
запах выхлопных газов, умирающий мальчик страдал от последствий
тяжелое вдыхание CO. После первоначальной оценки на местном
больница, его дыхание, уже “учащенное и затрудненное” на
поступлении, ухудшилось, и его интубировали и перевели в
специализированный центр, примерно через 13 часов после того, как его нашли.

причина его продолжающегося бессознательного состояния оставалась загадкой на
в это время. При поступлении во вторую больницу взяли кровь
для оценки COHb. Лаборатория сообщила о COHb 4,9%.

Мальчик оставался в коме 10 дней и находился на иждивении.
на ИВЛ 11 дней. В течение этого времени,
судороги были частыми. Включены другие значительные осложнения
острая почечная недостаточность и тяжелый некроз мышц. Неврологический
выздоровление было постепенным.

Несмотря на то, что к 12-му дню очевидно, что сначала
он не мог узнавать членов семьи, не мог говорить, не имел
память и его контроль движений были сильно ограничены.

В шесть
недель, его память улучшилась настолько, что он мог вспомнить события
день аварии, и он смог подтвердить воздействие
выхлопные газы мотоциклов. Через восемь недель после поступления он был
в конце концов выписан в реабилитационное отделение, но все еще
ограничение движений нижних конечностей.

Воздействие CO было
оставили его с некоторым нарушением кратковременной и долговременной памяти,
снижение способности к концентрации и вероятный IQ
дефицит.

Это история тяжелого, почти смертельного воздействия CO с
как правило, тяжелые неврологические последствия.Такое серьезное воздействие
обычно связаны с очень высоким COHb, возможно, в диапазоне
40-50%, конечно больше 20%. Почему тогда был только COHb
4,9%? В конце концов, большинство курильщиков переносят COHb> 5
%.

Ответ кроется во временной зависимости между воздействием
и забор крови и подчеркивает важное ограничение COHb
измерение для диагностики отравления CO.

COHb имеет период полураспада
всего 4 часа при дыхании комнатным воздухом; это сокращено до 90 минут
при дыхании 100% кислородом и менее 30 минут при гипербарическом
кислород вводится [10].Это основание для использования 100
% кислорода или гипербарического кислорода при лечении отравления CO.

Однако это также означает, что если задержка превышает несколько часов
между экспозицией и забором крови COHb не будет точно
отражать экспозицию. В этом случае между временем
мальчика нашли и взяли кровь на анализ.

Учитывая период полураспада
4 часов, этого времени достаточно, чтобы COHb упал с пика, скажем,
От 40% до 5%. Хотя повышенный COHb всегда указывает на отравление CO,
нормального COHb недостаточно, чтобы исключить диагноз CO
отравление, если между контактом и кровью произошла задержка
отбор проб, особенно если была проведена кислородная терапия.

История болезни 2: Необычная причина повышенного COHb

Пациент оказался в критическом состоянии, 41 год.
некурящего мужчины, который был переведен из местного интенсивного
из отделения в специализированный специализированный центр для продолжения лечения
крупное двустороннее спонтанное кровоизлияние в надпочечники [28].

На 6 день после
направление к специалисту, анализ газов крови показал COHb 3,9%, что
через три дня увеличился до 6,4% и колебался
от 1,7% до 5,6% в течение следующих двух недель.

Несмотря на
повторное переливание свежезамороженной плазмы для коррекции предполагаемого
причинная коагулопатия, внутреннее кровотечение продолжалось и на 14 день
при диагностической лапаротомии удалена гематома объемом 4000 мл. Биопсия
надпочечника выявлена ​​доброкачественная опухоль (феохромоцитома) в виде
причина кровотечения.

Как до направления, так и для следующих
14 дней потребовалось повторное переливание эритроцитов.
поддерживать гемодинамическую стабильность. Несмотря на продолжающуюся интенсивную терапию
и несколько дополнительных хирургических вмешательств, в том числе
адреналэктомия, состояние больного ухудшилось, он умер 58
дней после направления.

Основная причина повышенного COHb в этом случае была увеличена.
эндогенное производство окиси углерода. Это произошло из-за
продолжающаяся деградация гемоглобина в забрюшинном пространстве
гематома, образовавшаяся в результате скопления крови.

Дополнительный
способствующим фактором, возможно, были повторяющиеся красные клетки
переливания. Есть свидетельства того, что некоторые эритроциты
при переливании крови уровень COHb может достигать 12% [29].

История болезни 3: COHb не всегда хорошо коррелирует с
симптомы [30]

После путешествия на семейной машине в плохом состоянии
почти час, один из пяти пассажиров, обычно шумный
двухлетняя девочка заснула и не реагировала на
вызывать беспокойство.

Ее отвезли прямо в ближайший педиатрический
отделение неотложной помощи, где было обнаружено, что она вялая, и отреагировали только
на глубокое болезненное раздражение плачем и вялотекущим раскрытием
глаза (оценка комы по Глазго 8).

Помимо этого пониженного уровня
сознания, физикальное обследование не выявило отклонений и
Был поставлен предположительный диагноз отравление угарным газом. В
Через 15 минут после начала 100% кислородной терапии девочка не спала.
COHb крови, взятой до терапии, составлял 35%.

Через два часа
кислородная терапия, COHb было 7%, и девочка была в полной боевой готовности.
(GCS 15).

Кровь на COHb была взята у четырех других обитателей
машина; двое детей в возрасте двух и семи лет и двое взрослых женщин.
COHb двух детей составлял 33,6% и 34,7%, а у взрослых
COHb 18,4% и 16,1%. У обоих детей не было симптомов, один из
взрослые жаловались на небольшую головную боль, а другие
головокружение.

Данное тематическое исследование демонстрирует, что одновременное воздействие
один и тот же источник CO не обязательно приводит к одинаковым измеренным
уровень COHb и симптомы, проявляющиеся у лиц, подвергшихся
один и тот же источник CO может отличаться, несмотря на почти идентичный COHb
полученные результаты.

РЕЗЮМЕ

Трудно установить нормальный диапазон для COHb, потому что
количество COHb в крови в решающей степени зависит от различных уровней
загрязнения окружающей среды оксидом углерода.

Однозначное увеличение
COHb указывает либо на гемолитический процесс, либо чаще
отравление угарным газом. Повышенный COHb сокращает ткань
оксигенация, но это не единственный механизм токсичности CO.
Лабораторное измерение COHb – единственный доступный рутинный метод.
анализ крови для диагностики отравления СО.

Он дает полезные
ограниченная прогностическая информация в таких случаях.

Анемия, общий анализ крови и продукты крови

СВС
ПРОДУКТЫ КРОВИ

«Продукты крови» – это термин, используемый для описания продуктов, содержащих любые компоненты нормальной крови. Когда человек сдает единицу крови, это обычно «цельная кровь». Единицу цельной крови можно разделить на множество различных продуктов или компонентов крови. Пациентам может быть дана только та часть крови, которая им нужна, что позволяет многим пациентам получить пользу от одной сдачи крови.

A CBC (Общий анализ крови) – это анализ крови, который очень часто выполняется в отделении интенсивной терапии. Он позволяет нам измерять количество и тип красных и белых кровяных телец, а также количество тромбоцитов. «Мазок крови» или « дифференциал » (часто называемый « diff ») – это подробный взгляд на общий анализ крови под микроскопом. Дифференциал предоставляет информацию о внешнем виде каждого типа клеток и может быть полезен при диагностике многих заболеваний.

Кровь делится на плазму, (водная часть) и клетки. Около 45% объема цельной крови составляют клетки. Лейкоциты (также называемые лейкоцитами или лейкоцитами ) и тромбоцитами (также называемые тромбоцитами ) составляют около 1% от общего объема клеток (большинство клеток красные).

Лейкоциты – важная часть нашей воспалительной реакции. Наше количество лейкоцитов – это сумма многих различных типов лейкоцитов. Нейтрофилы – это один из типов лейкоцитов. Обычно они возникают в первую очередь после острого воспаления (травмы) или инфекции.

Количество лейкоцитов может увеличиваться по многим причинам. Воспаление приведет к увеличению (или даже очень низкому) общего количества лейкоцитов и нейтрофилов. Существует множество возможных причин острого воспаления, таких как травма или травма (включая хирургическое вмешательство), низкий уровень кислорода в тканях (например, после инсульта или сердечного приступа) или присутствие посторонних веществ (включая инфекцию или рак).Другие заболевания также могут вызывать отклонения от нормы в количестве лейкоцитов. Хотя количество лейкоцитов легко измерить, результаты следует интерпретировать с тщательным учетом истории госпитализации пациента и клинической ситуации.

Тромбоциты – это клетки, составляющие сгусток. Когда у нас есть воспалительная реакция, мы производим больше тромбоцитов и быстрее их расходуем. Количество тромбоцитов может быть высоким или низким по тем же причинам, что и количество лейкоцитов.Низкое количество тромбоцитов может увеличить риск кровотечения.

Остальные клетки крови – это эритроцитов (так называемые эритроцитов ). Внутри каждого эритроцита находится примерно 300 молекул гемоглобина . Гемоглобин – это белок, переносящий кислород. Каждый гемоглобин может нести 4 молекулы кислорода. Красные кровяные тельца играют решающую роль в переносе кислорода из легких в ткани. Когда эритроциты достигают органов и тканей, молекула гемоглобина высвобождает часть кислорода, чтобы позволить ему перемещаться в клетки по мере необходимости.Низкий уровень гемоглобина указывает на низкое количество эритроцитов и называется анемией .

Легкая анемия часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Кровотечение и лабораторные анализы могут вызвать потерю гемоглобина. Во время серьезного заболевания эритроциты могут не жить так долго, и их сложнее создать. Обычно мы хорошо переносим анемию, однако тяжелая форма анемии может затруднить перенос достаточного количества кислорода к тканям. Нам может потребоваться лечить анемию переливанием эритроцитов, когда пациент находится в шоке, если анемия тяжелая или если у пациента активно кровотечение.

Хотя переливаний крови в Канаде очень безопасны, вероятность передачи вируса от донора реципиенту всегда очень мала. Некоторые продукты крови подвергаются обработке, которая еще больше снижает этот небольшой риск. Несмотря на то, что риск чрезвычайно низок, мы стараемся давать продукты крови только тогда, когда они абсолютно необходимы.

Когда пациент поступает в CCTC, один из наших врачей разговаривает с пациентом или его заместителем, принимающим решение, чтобы получить согласие (или отказ) на получение продуктов крови, если это необходимо.Во время этого обсуждения врач объяснит риски. Обращайтесь к нам, если у вас есть вопросы.

Перед переливанием крови пациента и донора тщательно проверяют, чтобы убедиться, что группа крови может быть принята пациентом.

После сдачи крови красные кровяные тельца удаляются из донорской крови и хранятся как единица « упакованных эритроцитов, » (или упакованных клеток). Упакованные клетки используются для повышения уровня гемоглобина и красных кровяных телец.Они не содержат плазмы. Консервант добавлен для предотвращения свертывания крови.

Плазма, отделенная от донорской крови, может использоваться для различных целей. Плазма содержит белки, называемые факторами свертывания крови (или факторами свертывания крови). Эти белки необходимы для свертывания крови. Мы можем сделать пациенту переливание плазмы , если кровь не свертывается должным образом.

Цельная кровь также содержит тромбоциты. Тромбоциты – это клетки, которые слипаются, чтобы помочь сформировать сгусток.Тромбоциты обычно удаляются из донорской плазмы и хранятся отдельно. Это позволяет более чем одному пациенту воспользоваться пожертвованным образцом. Одна единица донорской крови может использоваться для передачи эритроцитов одному пациенту, факторов свертывания крови – другому, а некоторые тромбоциты – третьему.

Когда пациенту требуется переливание тромбоцитов, одна единица донорской крови обычно не обеспечивает достаточного количества тромбоцитов. Таким образом, тромбоциты из нескольких доноров «объединяются» или объединяются, чтобы дать пациенту адекватную дозу.Может потребоваться введение тромбоцитов, если у пациента очень низкое количество тромбоцитов и существует риск кровотечения.

Пациентам с сильным кровотечением может потребоваться «массивное переливание крови». Когда мы даем много продуктов крови одному пациенту, мы даем ему эритроциты с плазмой и тромбоцитами, чтобы попытаться заменить все их продукты крови.

Последнее обновление: 13 ноября 2018 г.

Влияние низких доз сульфата железа и полисахаридного комплекса железа на концентрацию гемоглобина у детей раннего возраста с алиментарной железодефицитной анемией: рандомизированное клиническое испытание | Гематология | JAMA

Ключевые моменты

Вопрос
Является ли комплекс полисахаридов железа более эффективным, чем сульфат железа, в повышении концентрации гемоглобина у младенцев и детей раннего возраста с алиментарной железодефицитной анемией?

Выводы
В этом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с участием 80 пациентов у тех, кто получал сульфат железа в течение 12 недель, был 1.На 0 г / дл большее увеличение концентрации гемоглобина, чем у тех, кто получает комплекс полисахарида железа.

Значение
Среди младенцев и маленьких детей с алиментарной железодефицитной анемией сульфат железа по сравнению с комплексом полисахаридов железа приводил к большему увеличению концентрации гемоглобина через 12 недель.

Важность
Железодефицитная анемия (ЖДА) поражает миллионы людей во всем мире и связана с нарушениями нервного развития у младенцев и детей.Сульфат железа является наиболее часто назначаемым пероральным препаратом, несмотря на то, что комплекс полисахаридов железа, возможно, лучше переносится.

Объектив
Сравнить влияние сульфата железа и полисахаридного комплекса железа на концентрацию гемоглобина у младенцев и детей с питательной ЖДА.

Дизайн, обстановка и участники
Двойное слепое рандомизированное клиническое испытание младенцев и детей в возрасте от 9 до 48 месяцев с питательной ЖДА (оцениваемое по анамнезу и лабораторным критериям), которое проводилось в амбулаторной гематологической клинике при больнице третьего уровня в США с сентября 2013 г. по ноябрь 2015 г .; 12-недельное наблюдение закончилось в январе 2016 г.

Вмешательства
Три мг / кг элементарного железа один раз в день в виде капель сульфата железа или комплекса полисахаридов железа в течение 12 недель.

Основные результаты и мероприятия
Первичным результатом было изменение гемоглобина в течение 12 недель. Вторичные исходы включали полное разрешение ЖДА (определяется как концентрация гемоглобина> 11 г / дл, средний корпускулярный объем> 70 фл, эквивалент гемоглобина ретикулоцитов> 25 пг, уровень ферритина в сыворотке> 15 нг / мл и общая железосвязывающая способность <425 мкг / дл при 12-недельном визите), изменения уровня ферритина в сыворотке и общей способности связывать железо, побочные эффекты.

Результаты
Из 80 рандомизированных младенцев и детей (средний возраст 22 месяца; 55% мужчин; 61% латиноамериканских белых; 40 на группу) 59 завершили испытание (28 [70%] в группе сульфата железа; 31 [78%] в полисахариде железа. сложная группа). От исходного уровня до 12 недель средний гемоглобин увеличился с 7,9 до 11,9 г / дл (группа сульфата железа) по сравнению с 7,7 до 11,1 г / дл (группа с комплексом железа), большая разница на 1,0 г / дл (95% ДИ, от 0,4 до 1,6 г / дл; P <0,001) с сульфатом железа (на основе линейной смешанной модели).Доля с полным разрешением ЖДА была выше в группе сульфата железа (29% против 6%; P = 0,04). Средний уровень ферритина в сыворотке крови увеличился с 3,0 до 15,6 нг / мл (сульфат железа) по сравнению с 2,0 до 7,5 нг / мл (комплекс железа) за 12 недель, большая разница – 10,2 нг / мл (95% ДИ, от 6,2 до 14,1 нг / мл. ; P <0,001) с сульфатом железа. Средняя общая железосвязывающая способность снизилась с 501 до 389 мкг / дл (сульфат двухвалентного железа) по сравнению с 506 до 417 мкг / дл (комплекс железа) (большая разница - -50 мкг / дл [95% ДИ, от -86 до -14 мкг / дл] с сульфатом железа; P <.001). Было больше сообщений о диарее в группе комплекса железа, чем в группе сульфата железа (58% против 35%, соответственно; P = 0,04).

Выводы и значимость
У младенцев и детей в возрасте от 9 до 48 месяцев с алиментарной железодефицитной анемией сульфат железа по сравнению с комплексом полисахаридов железа приводил к большему увеличению концентрации гемоглобина через 12 недель. Детям с пищевой железодефицитной анемией следует назначать низкие дозы сульфата железа один раз в день.

Регистрация пробной версии
Clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT014

Железодефицитная анемия (ЖДА) затронула более 1 миллиарда человек во всем мире в 2010 году, ^{1 , 2} , включая до 3% детей в возрасте от 1 до 2 лет в Соединенных Штатах. ^{3 -5} Наиболее частой причиной ЖДА у младенцев и детей младшего возраста является недостаточное потребление железа с пищей в результате чрезмерного потребления коровьего молока, длительного кормления грудью без соответствующих добавок железа или того и другого.Обычно это происходит у младенцев и детей младшего возраста, когда их быстрый рост превышает доступность пищевого железа. Последствия включают раздражительность, недомогание, гиперемию, а также краткосрочные и долгосрочные нарушения нервного развития. ^{6 -8}

Успешное лечение ЖДА требует распознавания и коррекции основной этиологии в сочетании с заместительной терапией железом для нормализации концентрации гемоглобина и пополнения запасов железа. Неэффективность лечения часто возникает из-за несоблюдения режима приема лекарств, побочных эффектов, связанных с чрезмерным дозированием, и отсутствия руководств по ведению, основанных на фактах. ⁹ Несколько рандомизированных клинических испытаний информируют о выборе препарата железа, графике дозировки и продолжительности терапии, независимо от основной этиологии, возраста или пола пораженных лиц. ^{10 , 11} Для младенцев и детей младшего возраста стандартные рекомендации по дозировке составляют от 2 до 6 мг / кг / день элементарного железа от 1 до 3 раз в день в течение от 3 до 6 месяцев. ¹² Литература, посвященная взрослым, предполагает, что стратегии более низких терапевтических доз могут быть достаточными для успешного лечения. ^{13 , 14}

Для лечения ЖДА доступны десятки пероральных препаратов железа (большинство из которых продаются без рецепта). Сульфат железа, соль железа, является стандартным и наиболее часто используемым средством для лечения пищевой ЖДА. ^{15 , 16} В качестве альтернативы могут быть назначены препараты комплекса полисахаридов железа, содержащие трехвалентное железо, из-за их потенциально улучшенной переносимости и лучшего вкуса. Учитывая высокую распространенность ЖДА у младенцев и детей младшего возраста, это двойное слепое рандомизированное клиническое исследование было разработано для изучения того, был ли агент полисахаридного комплекса железа более эффективным, чем сульфат железа, в повышении концентрации гемоглобина у младенцев и детей в возрасте от 9 до 48 месяцев с питательная ЖДА.

Исследование BESTIRON было рандомизированным двойным слепым одноцентровым исследованием превосходства, разработанным для сравнения эффективности комплекса полисахаридов железа (NovaFerrum, Gensavis Pharmaceuticals LLC) по сравнению с сульфатом железа для лечения пищевой ЖДА у младенцев и маленьких детей, которые были направлены для ухода в Детском медицинском центре в Далласе, штат Техас.

Наблюдательный совет при Юго-Западном медицинском центре Техасского университета одобрил исследование.Письменное информированное согласие было получено от родителей каждого участника до включения в исследование. Исследование было выполнено и проанализировано в соответствии с Сводными стандартами отчетности об испытаниях. Датой начала исследования было 3 сентября 2013 г., и оно продолжалось до 5 ноября 2015 г. Окончательная дата наблюдения – 28 января 2016 г. Одно изменение протокола, касающееся включения лабораторных критериев, было внесено до включения любых пациентов и официальное одобрение институционального наблюдательного совета было получено на следующий день после включения первого пациента.Протокол исследования представлен в Приложении 1.

Подходящими для исследования пациентами были младенцы и дети в возрасте от 9 до 48 месяцев с диагнозом пищевой ЖДА в результате чрезмерного потребления коровьего молока более 720 мл в день, грудного вскармливания без добавления железа или того и другого. Учитывая, что ЖДА непропорционально сильно влияет на группы расовых и этнических меньшинств, эта информация была собрана и предоставлена ​​для всех пациентов. Данные были получены из электронной медицинской карты, которая содержит самооценку расовой и этнической идентификации на основе фиксированных категорий.Железодефицитная анемия подтверждалась следующими гематологическими показателями: концентрация гемоглобина 10 г / дл или менее, средний корпускулярный объем 70 мкл или менее, эквивалент гемоглобина ретикулоцитов 25 пг или менее и либо уровень ферритина в сыворотке крови 15 нг / мл. или меньше или общая железосвязывающая способность 425 мкг / дл или больше.

Пациенты были исключены из набора, если у них были клинические или лабораторные доказательства других причин анемии (полный список критериев отбора представлен в таблице 1 в Приложении 2).Получение упакованного переливания эритроцитов при тяжелой симптоматической анемии при поступлении не исключает включения в исследование. У всех пациентов, которым было проведено переливание, были повторно оценены гематологические показатели после переливания для подтверждения соответствия критериям.

Зарегистрированные пациенты были рандомизированы с распределением 1: 1 для приема пероральных капель сульфата железа (15 мг / мл) или пероральных капель комплекса полисахарида железа (15 мг / мл). Рандомизация стратифицировалась по степени анемии (концентрация гемоглобина ≥8.0 г / дл против <8,0 г / дл). Внутри каждой страты пациенты были случайным образом распределены в любую экспериментальную группу с распределением 1: 1 с помощью компьютерной схемы рандомизации с использованием переставленных блоков 4.

Сокрытие распределения произошло после того, как каждый участник был официально включен в исследование, и все базовые измерения (анамнез, физикальное обследование, лабораторная оценка) были завершены. Внедрение механизма сокрытия генерации и распределения последовательностей было выполнено фармацевтом-исследователем, который не имел прямого контакта с исследуемыми пациентами.Исследователи провели регистрацию и все процедуры исследования после рандомизации. За исключением фармацевта-исследователя, члены исследовательской группы не знали о назначении лечения.

Пациентам была назначена однократная суточная доза элементарного железа 3 мг / кг, которую родители или опекун вводили через оральный шприц перед сном. Суточные дозы были округлены до ближайших 0,5 мл. Родителей или опекунов попросили не вводить другие железосодержащие препараты и проинструктировали не смешивать исследуемый препарат с какой-либо едой или напитками и, в частности, избегать приема молока в течение 1 часа после введения исследуемого препарата.Были предоставлены консультации по питанию о необходимости снизить потребление коровьего молока максимум до 600 мл в день. При каждом посещении родителям или лицам, осуществляющим уход, давали ежедневный дневник с инструкциями по дозировке для записи приема лекарств и побочных эффектов.

Последующие посещения амбулаторных больных были запланированы на 4, 8 и 12 недели после включения в исследование для просмотра истории болезни между интервалами и выполнения лабораторных исследований (общий анализ крови, количество ретикулоцитов, эквивалент гемоглобина ретикулоцитов, уровень ферритина в сыворотке, уровень железа в сыворотке, общее железо. связывающая способность и уровень свинца в крови [последнее выполняется только в течение 4-й недели]).Неудача лечения определялась как прирост гемоглобина менее чем на 0,5 г / дл выше исходной концентрации на 8 неделе. Последний визит на 12 неделе включал подробный анамнез, в том числе, смешивалось ли исследуемое лекарство с другими жидкостями или продуктами. Побочные эффекты оценивались каждые 2 недели по телефону и при посещении клиники. При каждом последующем посещении возвращенные флаконы с лекарствами отправлялись в аптеку, где проводилось исследование, и измерялся объем неиспользованного исследуемого лекарства.Более подробная информация об оценке побочных эффектов представлена ​​в электронных методах в Приложении 2.

Первичным результатом было изменение концентрации гемоглобина в течение 12 недель после начала пероральной терапии железом. Вторичные исходы включали долю пациентов с полным разрешением ЖДА (определяемой как концентрация гемоглобина> 11 г / дл, средний корпускулярный объем> 70 мкл, эквивалент гемоглобина ретикулоцитов> 25 пг, уровень ферритина в сыворотке> 15 нг / мл и общее железо связывающая способность <425 мкг / дл при 12-недельном посещении), изменения в других лабораторных показателях железа, побочные эффекты, процент потери для последующего наблюдения, разрешение признаков и симптомов ЖДА и приверженность к лечению, как измерено в дневниках пациентов и возвращено объем лекарства.

Оценки исходной средней концентрации гемоглобина 7,8 г / дл (стандартное отклонение 1,5 г / дл) были получены на основе данных о новых пациентах с ЖДА, поступивших в амбулаторную гематологическую клинику Детского медицинского центра в течение предшествующих 4,5-летнего периода. ⁹ Мы предположили, что на момент завершения исследования между группами будет разница в средних значениях концентрации гемоглобина в 1 г / дл (сульфат железа: 11 г / дл; комплекс полисахарида железа: 12 г / дл). Величина эффекта 1 г / дл была выбрана как клинически значимое различие на основании анализа исследований Всемирной организации здравоохранения, оценивающих ЖДА и нейрокогнитивные исходы, и работы по изучению взаимосвязи между уровнем ферритина в сыворотке крови и концентрацией гемоглобина у маленьких детей. ^{17 , 18} Мы предположили, что внутрибольничная корреляция составляет 0,25. Используя линейную смешанную модель и предполагая, что процент потерянных для последующего наблюдения составляет 25%, ⁹ цель набора составляла 40 пациентов на группу (всего 80), чтобы допустить двустороннюю ошибку типа I 0,05 при мощности 80%. .

Мы предположили, что комплекс полисахарида железа приведет к большему гематологическому ответу по сравнению с сульфатом железа, что измерено по изменению концентрации гемоглобина в течение 12 недель. Первичный анализ состоял из модели линейной смешанной регрессии в популяции, намеренной лечиться.Он включал лечение и время как ковариаты и случайные эффекты пациентов для учета корреляции между продольными измерениями одних и тех же пациентов. Линейная смешанная модель легко учитывает отсутствующие данные, поэтому вменение отсутствующих данных не производилось. ¹⁹ Изменения в других непрерывных показателях моделировались аналогичным методом линейной смешанной регрессии. Для оценки параметров модели использовался подход обобщенного уравнения оценки, который учитывает неполные данные и устойчив к отклонениям от предположения о нормальности.

Тест χ ² использовался для сравнения категориальных исходов, включая долю пациентов с полным ответом, выбывшие, побочные эффекты и показатели приверженности. Процентный объем неиспользованного исследуемого лекарственного средства, возвращаемого при каждом посещении, сравнивался с использованием критерия суммы рангов Вилкоксона. Все тесты были двусторонними с уровнем значимости 0,05. Корректировка для множественных сравнений вторичных конечных точек не производилась. Вывод о вторичных результатах следует интерпретировать как исследовательский.Апостериорное межгрупповое сравнение доли пациентов, жаловавшихся на боль в животе, запоры, рвоту и диарею (комбинированный профиль нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта), также проводилось с использованием теста χ ² . Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc).

В исследование был включен 81 подходящий для исследования пациент, из которых 80 были рандомизированы (40 в группе сульфата железа и 40 в группе полисахаридного комплекса железа; рис. 1).Базовые демографические характеристики, лабораторные показатели и процент тех, кто получил переливание эритроцитов перед включением в исследование, были одинаковыми для обеих групп (таблица 1). Средний возраст составлял 23 месяца, 55% составляли мужчины. Шестьдесят один процент были латиноамериканскими белыми, 9% – неиспаноязычными белыми и 11% – черными.

Один ребенок из группы сульфата железа ошибочно получил комплекс полисахарида железа. Этот пациент испытал неудачу лечения на 8 неделе, был исключен из исследования в то время и был проанализирован в группе сульфата железа.Остальные 79 пациентов получили запланированное лечение.

Средняя концентрация гемоглобина увеличилась с 7,9 г / дл до 11,9 г / дл в группе сульфата железа по сравнению с увеличением с 7,7 г / дл до 11,1 г / дл в группе полисахаридного комплекса железа за 12 недель (рис. 2). Первичный результат (с использованием линейной смешанной модели) продемонстрировал значительную разницу в изменении концентрации гемоглобина 1,0 г / дл (95% ДИ 0,4-1,6; P <.001) между двумя группами, отдавая предпочтение сульфату железа.

59 пациентов, завершивших все визиты исследования (28 в группе сульфата железа и 31 в группе полисахаридного комплекса железа), были проанализированы на предмет заранее определенного полного разрешения ЖДА (таблица 2), которое имело место у большей части пациентов, получавших сульфат железа. (29%, n = 8) по сравнению с теми, кто получал комплекс полисахарида железа (6%, n = 2) ( P = 0,04). Не было значительных различий между группами в измерениях железа на исходном уровне.

Средний уровень ферритина в сыворотке крови увеличился с 3,0 нг / мл до 15,6 нг / мл в группе сульфата железа по сравнению с увеличением с 2,0 до 7,5 нг / мл в группе полисахаридного комплекса железа за 12 недель (большая разница в 10,2 нг / мл [95% ДИ, от 6,2 до 14,1 нг / мл] с сульфатом железа, P <0,001; Таблица 3). Средняя общая железосвязывающая способность снизилась с 501 мкг / дл до 389 мкг / дл в группе сульфата железа по сравнению со снижением с 506 мкг / дл до 417 мкг / дл в группе полисахаридного комплекса железа в течение 12 недель (большая разница -50 мкг / дл [95% ДИ, от -86 до -14 мкг / дл] с сульфатом железа, P <.001; Таблица 3).

Побочные эффекты и события

Профили побочных эффектов продемонстрировали значительно больше сообщений родителей о диарее с полисахаридным комплексом железа (Таблица 4). Больше отчетов родителей о рвоте было сделано в группе сульфата железа; однако эта разница не была статистически значимой.Комбинированный профиль нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, запор, рвота и диарея) не выявил значимых различий между группами. У одного пациента, получавшего сульфат железа, в течение 4-й недели произошел преходящий эпизод метгемоглобинемии неизвестной причины. Пациент успешно прошел курс лечения метиленовым синим и продолжил исследование без рецидива.

Шестнадцать процентов пациентов были потеряны для последующего наблюдения (7 [18%] в группе сульфата железа против 6 [15%] в группе полисахаридного комплекса железа; P =.72). Не было значительных различий в исходных характеристиках (таблица 2 в приложении 2) или побочных эффектах (таблица 3 в приложении 2) между пациентами, завершившими исследование, и пациентами, которые были потеряны для последующего наблюдения.

Признаки и симптомы ЖДА

В обеих группах отмечалось улучшение ориентированных на пациента результатов, таких как повышение уровня энергии, уменьшение пика и разрешение бледности, которые существенно не различались (таблица 2).Ни у одного из пациентов не было повышенного уровня свинца в крови на 4 неделе исследования.

Родители сообщили о более успешном введении всех индивидуальных доз железа (т.е. ребенок не выплевывал лекарство) с комплексом полисахаридов железа (94% против 82% в группе сульфата железа; P = 0,009). Других значимых межгрупповых показателей приверженности лечению не было. Из дневников пациентов 78% семей сообщили о пропущенных дозах полисахаридного комплекса железа по сравнению с 53% семей в группе сульфата железа ( P =.12).

Пятьдесят процентов родителей сообщили о трудностях с введением полисахаридного комплекса железа на любом этапе исследования по сравнению с 65% в группе сульфата железа ( P = 0,17; Таблица 4). Объем возвращенного лекарства показал отсутствие существенной разницы в соблюдении режима приема полисахаридного комплекса железа по сравнению с сульфатом железа. В качестве маркера трудности с приемом лекарств не было значительных различий в доле родителей, которые сообщили о смешивании препарата железа с соком или пищей (таблица 2).

В этом рандомизированном клиническом исследовании младенцев и детей в возрасте от 9 до 48 месяцев с питательной ЖДА, лечившихся в одном академическом медицинском центре, капли сульфата железа по сравнению с каплями полисахаридного комплекса железа привели к большему увеличению концентрации гемоглобина через 12 недель. Исследования нейрокогнитивных исходов у детей с ЖДА ¹⁷ продемонстрировали клиническую важность межгрупповых различий в концентрации гемоглобина в 1 г / дл, обнаруженных в этом исследовании.

Среди вторичных исходов доля пациентов с полным излечением ЖДА (т. Е. Не требовалась дальнейшая терапия железом) была выше в группе сульфата железа. Как и в случае с первичным исходом, изменения показателей железа были в пользу группы сульфата железа. Больше родительских сообщений о диарее было сделано в группе полисахаридного комплекса железа, но никаких других значительных различий в побочных эффектах обнаружено не было. Пациенты с большей вероятностью проглатывали комплекс полисахаридов железа во время приема по сравнению с сульфатом железа, но в остальном не было значительных различий между группами в показателях числа потерянных для последующего наблюдения, разрешения симптомов ЖДА или приверженности лечению.

Соли железа давно используются для лечения ЖДА, причем сульфат железа является наиболее распространенным выбором для людей всех возрастов. ^{16 , 20} Сообщения о плохом вкусе и побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта часто приводят к рекомендации других солей железа (например, глюконата железа и фумарата) или препаратов полисахаридного комплекса железа. ^{16 , 21 , 22} В текущем испытании было выдвинуто предположение, что комплексный агент полисахарида железа, специально разработанный для улучшения вкуса и переносимости, будет способствовать более эффективному гематологическому ответу.Хотя оба препарата были эффективны и хорошо переносились, сульфат железа привел к большему увеличению концентрации гемоглобина и улучшил различные показатели гомеостаза железа.

Предыдущие радиоизотопные исследования продемонстрировали более эффективное использование железа при введении в виде лекарственного железа по сравнению с продуктами, обогащенными железом. ²³ Небольшие исследования на взрослых показывают, что двухвалентные соли, такие как сульфат железа, усваиваются более эффективно, чем трехвалентные. ^{24 , 25} Ограниченные данные предыдущих исследований предполагают улучшенное всасывание сульфата железа по сравнению с комплексами полисахаридов железа. ^{24 , 25} Небольшая серия случаев, проведенная Diamond et al. ²⁶ , сравнивала приятный на вкус комплекс углеводов железа с сульфатом железа, и последний привел к более быстрому увеличению концентрации гемоглобина в течение 3 недель.

Были проведены тесты на абсорбцию перорального железа, и пациенты, получавшие сульфат железа, продемонстрировали заметно более высокий рост сывороточного железа, что подтверждает идею более эффективного всасывания.Таким образом, это испытание не смогло продемонстрировать исходную гипотезу о том, что комплекс полисахарида железа будет более эффективным, чем сульфат железа, вероятно, из-за более эффективного поглощения последнего.

Рекомендуемая терапевтическая доза элементарного железа для детей широко варьируется от 2 до 6 мг / кг / день, вводимая от 1 до 3 раз в день. ¹² В этом испытании была выбрана суточная доза железа на нижнем пределе рекомендуемого диапазона (3 мг / кг элементарного железа), вводимая один раз в день, перед сном и натощак.Два предыдущих рандомизированных клинических исследования у детей ^{10 , 11} проинформировали об этой минималистской стратегии, направленной на усиление приверженности и ограничение побочных эффектов. В одном исследовании ¹⁰ сравнивали сульфат двухвалентного железа один раз в сутки (3 мг / кг элементарного железа) с плацебо у младенцев в возрасте 12 месяцев и не выявили существенных различий в побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта. Другое исследование ¹¹ , проведенное в сельской местности Ганы, подтвердило аналогичные показатели успеха в коррекции анемии, когда сульфат железа вводился один или три раза в день.Рекомендации, основанные главным образом на мнении экспертов Центров по контролю и профилактике заболеваний США и Всемирной организации здравоохранения, одобрили терапию железом в низких дозах один раз в день. ^{27 , 28}

Исследования с участием взрослых с ЖДА также поддерживают использование низких доз перорального приема железа. В 1 испытании ¹⁴ восьмидесятилетних людей с анемией были рандомизированы для приема 15 мг, 50 мг или 150 мг солей железа (глюконата или цитрата) один раз в день и имели практически идентичный гематологический ответ, но желудочно-кишечные токсические эффекты были гораздо меньше. группа, получающая 15 мг.Исследование с участием женщин с дефицитом железа с использованием стабильных изотопов железа показало, что однократная доза железа вызвала быстрое повышение уровня гепсидина в сыворотке, что привело к заметному снижению абсорбции последующих доз железа через 12 часов или даже 24 часа спустя. ¹³ Взятые вместе, эти результаты предполагают, что терапия низкими дозами железа один раз в день может привести к большему фракционному всасыванию железа вместо многократных доз железа каждый день. ^{13 , 29}

В отличие от почти всех предыдущих терапевтических исследований пероральных препаратов железа, это испытание было спланировано как двойное слепое рандомизированное клиническое испытание.Вместе с другой литературой, ^{13 , 14} эти результаты должны помочь стимулировать проведение дальнейших клинических испытаний по оценке более низких или менее частых доз перорального железа. Ожидаемые результаты могут включать улучшение приверженности пациента лечению, а также повышенное всасывание железа, что приводит к более благоприятному гематологическому ответу.

Пробная версия имеет несколько ограничений. Сначала он проводился в одной детской больнице третичного уровня.Во-вторых, было непропорционально большое количество пациентов с низким доходом и меньшинств, у которых анемия часто была тяжелой, примерно 23% нуждались в переливании крови до включения в исследование. В-третьих, при последнем 12-недельном посещении в испытании процент потерянных для последующего наблюдения составил 25%. В-четвертых, эти результаты не могут быть распространены на общую педиатрическую популяцию из-за строгого контроля, проводимого в клинических испытаниях, по сравнению со стандартной практикой в ​​сообществе. Однако, выбрав упрощенный режим дозирования, цель заключалась в создании практической стратегии лечения, которая могла бы улучшить результаты даже при применении в клинических условиях.

Среди младенцев и детей в возрасте от 9 до 48 месяцев с алиментарной железодефицитной анемией сульфат железа по сравнению с комплексом полисахаридов железа приводил к большему увеличению концентрации гемоглобина через 12 недель. Детям с пищевой железодефицитной анемией следует назначать низкие дозы сульфата железа один раз в день.

Автор для переписки: Жаклин М. Пауэрс, доктор медицины, магистр медицины, Медицинский колледж Бейлора, 6701 Fannin St, Ste 1580, Houston, TX 77030 ([email protected]).

Принято к публикации: 15 мая 2017 г.

Вклад авторов: Доктора Пауэрса и МакКэвита имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность и точность данных. анализ.

Концепция и дизайн: Пауэрс, Бьюкенен, Адикс, Чжан, МакКэвит.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Пауэрс, Бьюкенен, Адикс, МакКэвит.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Пауэрс, Бьюкенен, Адикс, Чжан, МакКэвит.

Статистический анализ: Пауэрс, Чжан, Гао, Маккавит.

Получено финансирование: Пауэрс, Бьюкенен, МакКэвит.

Административная, техническая или материальная поддержка: Buchanan, Adix, McCavit.

Надзор: Пауэрс, Бьюкенен, МакКэвит.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов, и ни о чем не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было инициировано исследователем при спонсорской поддержке Gensavis Pharmaceuticals LLC, производителя комплекса полисахаридов железа, использованного в этом исследовании. Компания предоставила д-ру МакКэвиту финансирование как на пробные препараты, так и на основные организационные расходы и выплату зарплаты. Эта работа была дополнительно поддержана грантом KL2TR001103 Национального центра развития трансляционных наук и грантом K23HL132001 Национального института сердца, легких и крови.

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; и подготовка, рецензирование или утверждение рукописи или решение о ее представлении для публикации.

Дополнительные вклады: Д-р Чжан и г-жа Гао (Департамент клинических наук Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас) провели анализ данных и несут ответственность за него.

1. Маклин
E, Когсвелл
М, Эгли
Я,
и другие. Глобальная распространенность анемии, Информационная система ВОЗ по витаминам и минеральному питанию, 1993-2005 гг. Общественное здравоохранение Nutr . 2009; 12 (4): 444-454.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Kassebaum
Нью-Джерси, Ясрасария
R, Нагави
М,
и другие. Систематический анализ глобального бремени анемии с 1990 по 2010 гг. Кровь . 2014; 123 (5): 615-624.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Brotanek
JM, Gosz
J, Вайцман
М, Флорес
G. Светские тенденции распространенности дефицита железа среди детей младшего возраста в США, 1976-2002 гг. Arch Pediatr Adolesc Med . 2008; 162 (4): 374-381.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.McDonagh
М.С., Блазина
Я, дана
Т,
и другие. Скрининг и регулярный прием добавок при железодефицитной анемии. Педиатрия . 2015; 135 (4): 723-733.PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Гупта
PM, Perrine
CG, Мэй
Z, Скэнлон
KS.Железо, анемия и железодефицитная анемия у детей младшего возраста в Соединенных Штатах. Питательные вещества . 2016; 8 (6): E330.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Lozoff
B, Хименес
E, волк
AW. Отдаленные результаты развития младенцев с дефицитом железа. N Engl J Med . 1991; 325 (10): 687-694.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Lozoff
B, Хименес
E, Hagen
J,
и другие. Более плохие исходы поведения и развития через более чем 10 лет после лечения дефицита железа в младенчестве. Педиатрия . 2000; 105 (4): E51.PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Луковский
А.Ф., Косс
М, Бремя
MJ,
и другие. Дефицит железа в младенчестве и нейрокогнитивные функции в 19 лет. Nutr Neurosci . 2010; 13 (2): 54-70.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.
JM, Дэниел
CL, McCavit
TL, Бьюкенен
GR. Недостатки в лечении железодефицитной анемии в детстве. Детский врач по раку крови . 2016; 63 (4): 743-745.PubMedGoogle ScholarCrossref 10, Ривз
JD, Ип
R. Отсутствие нежелательных побочных эффектов пероральной терапии сульфатом железа у детей 1 года. Педиатрия . 1985; 75 (2): 352-355.PubMedGoogle Scholar11.Zlotkin
С, Артур
П, Антви
KY, Йунг
G. Рандомизированное контролируемое испытание однократных и трехразовых капель сульфата железа для лечения анемии. Педиатрия . 2001; 108 (3): 613-616.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Powers
JM, Бьюкенен
GR.Диагностика и лечение железодефицитной анемии. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2014; 28 (4): 729-745, vi-vii.PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Моретти
D, Goede
JS, Zeder
C,
и другие. Пероральные добавки железа повышают уровень гепсидина и снижают абсорбцию железа при приеме ежедневных или двукратных доз у молодых женщин с дефицитом железа. Кровь . 2015; 126 (17): 1981-1989. PubMedGoogle ScholarCrossref 17.

Stoltzfus
RJ, Маллани
L, черный
RE.Железодефицитная анемия. В: Ezzati
М, Лопес
AD, Роджерс
А, Муррал
CJL, ред. Сравнительная количественная оценка рисков для здоровья . Том 1. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2004.

18. Абдулла
К, Биркен
CS, Магуайр
JL,
и другие. Повторная оценка пороговых значений сывороточного ферритина для диагностики дефицита железа у детей в возрасте 12–36 месяцев [опубликовано в Интернете 18 апреля 2017 г.]. Дж Педиатр .DOI: 10.1016 / j.jpeds.2017.03.028PubMedGoogle Scholar20.Powers
JM, McCavit
TL, Бьюкенен
GR. Управление железодефицитной анемией. Детский врач по раку крови . 2015; 62 (5): 842-846.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Schulz
Джей, Смит
Нью-Джерси Количественное исследование всасывания пищевого железа у младенцев и детей. AMA J Dis Child . 1958; 95 (2): 109-119.PubMedGoogle Scholar24.Moore
CV, Эроусмит
WR, Велч
J, Минних
В.Исследования транспорта и метаболизма железа, IV. Дж Клин Инвест . 1939; 18 (5): 553-580.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Moore
Резюме, Дубач
Р., Минних
V, Робертс
HK. Поглощение двухвалентного и трехвалентного радиоактивного железа людьми и собаками. Дж Клин Инвест . 1944; 23 (5): 755-767.PubMedGoogle ScholarCrossref 26. Diamond
Л.К., Найман
JL, Аллен
DM, Оски
FA. Лечение железодефицитной анемии. Педиатрия .1963; 31: 1041-1044.PubMedGoogle Scholar 27. Из Центров по контролю и профилактике заболеваний. Недостаток железа. JAMA . 2002; 288 (17): 2114-2116. PubMedGoogle Scholar 28.

Всемирная организация здравоохранения. Железодефицитная анемия: оценка, профилактика и контроль: руководство для руководителей программ . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2001.

Центр здоровья и медицины доктора Макдугалла

‘
window.clearInterval (changePrintThisIcon)
}
}, 50)
}
}
иначе, если (window.location.pathname === ‘/ health / education / mailings /’) {
var removeEmailAgreeToTerms = window.setInterval (function () {
var emailAgreeToTerms = document.querySelector (‘# mc4wp-form-1 .mc4wp-form-fields p: nth-child (2)’)
if (emailAgreeToTerms) {
emailAgreeToTerms.parentNode.removeChild (emailAgreeToTerms)
window.clearInterval (removeEmailAgreeToTerms)
}
}, 50)

var changeEmailCtaCopy = window.setInterval (function () {
var emailCtaCopy = document.querySelector (‘# mc4wp-form-1.mc4wp-поля формы> p: последний тип> ввод ‘)
if (emailCtaCopy) {
emailCtaCopy.setAttribute (‘значение’, ‘Зарегистрироваться’)
window.clearInterval (changeEmailCtaCopy)
}
}, 50)
}

var changeEmailPopupCopy = window.setInterval (function () {
var emailPopupCopy = document.querySelector (‘# boxzilla-14920 # boxzilla-box-14920-content> div’)
if (emailPopupCopy) {
emailPopupCopy.innerHTML = `
Присоединяйтесь бесплатно к эксклюзивным рецептам, статьям и новостям о предстоящих событиях!
`
окно.clearInterval (changeEmailPopupCopy)
}
}, 50)

var changeEmailPopupCtaCopy = window.setInterval (function () {
var emailPopupCtaCopy = document.querySelector (‘# boxzilla-14920 .mc4wp-form-fields> p: last-of-type> input’)
if (emailPopupCtaCopy) {
emailPopupCtaCopy.setAttribute (‘значение’, ‘Зарегистрироваться’)
window.clearInterval (changeEmailPopupCtaCopy)
}
}, 50)

var changeEmailPopupInputPlaceholder = window.setInterval (function () {
var emailPopupInputPlaceholder = документ.querySelector (‘# boxzilla-14920 .mc4wp-form-fields> p> input [type = “email”]’)
if (emailPopupInputPlaceholder) {
emailPopupInputPlaceholder.setAttribute (‘заполнитель’, ‘Введите свой адрес электронной почты’)
window.clearInterval (changeEmailPopupInputPlaceholder)
}
}, 50)

var emailPopupImage = document.createElement (‘img’)
emailPopupImage.setAttribute (‘src’, ‘https://www.drmcdougall.com/wp/wp-content/uploads/cauliflower_VS_cancer-980×250.jpg’)
var addEmailPopupImage = window.setInterval (function () {
var insertEmailPopupImageBefore = документ.querySelector (‘# boxzilla-box-14920-content> div: first-of-type’)
if (insertEmailPopupImageBefore) {
insertEmailPopupImageBefore.parentNode.insertBefore (emailPopupImage, insertEmailPopupImageBefore)
window.clearInterval (addEmailPopupImage)
}
}, 50)

var removeEmailPopupAgreeToTerms = window.setInterval (function () {
var emailPopupAgreeToTerms = document.querySelector (‘# boxzilla-14920 .mc4wp-form-fields p: nth-child (2)’)
if (emailPopupAgreeToTerms) {
emailPopupAgreeToTerms.parentNode.removeChild (emailPopupAgreeToTerms)
window.clearInterval (removeEmailPopupAgreeToTerms)
}
}, 50)

var mFooterLogo = document.createElement (‘img’)
mFooterLogo.setAttribute (‘id’, ‘m-footer-logo’)
mFooterLogo.setAttribute (‘src’, ‘https://www.drmcdougall.com/wp/wp-content/uploads/McDougall_M_Icon_Logo_Social-no-bg.png’)
var addMFooterLogo = window.setInterval (function () {
var insertMFooterBefore = document.querySelector (‘# override_a div.footer-widget-wrapper’)
if (insertMFooterBefore) {
insertMFooterBefore.parentNode.insertBefore (mFooterLogo, insertMFooterBefore)
window.clearInterval (addMFooterLogo)
}
}, 50)

var changeFooterContactCopy = window.setInterval (function () {
var footerContactCopy = document.querySelector (‘# override_a .footer-wrapper .mt0: first-child> .custom-sidebar.gdl-divider> div.textwidget’)
if (footerContactCopy) {
footerContactCopy.innerHTML = `

`
window.clearInterval (changeFooterContactCopy)
}
}, 50)

var changeFooterDisclosures = окно.setInterval (function () {
var footerDisclosures = document.querySelector (‘# override_a .footer-widget-wrapper .mt0> # custom_html-5> h4 + .custom-html-widget’)
if (footerDisclosures) {
footerDisclosures.innerHTML = `

`
window.clearInterval (changeFooterDisclosures)
}
}, 50)

var changeContactInfoHeader = window.setInterval (function () {
var contactInfoHeader = document.querySelector (‘# override_a div.footer-widget-wrapper .custom-sidebar # text-3> h4: first-child’)
if (contactInfoHeader) {
если (contactInfoHeader.innerText === ‘Контактная информация’) {
contactInfoHeader.innerText = ‘Свяжитесь с нами’
}
window.clearInterval (changeContactInfoHeader)
}
}, 50)

если (window.innerWidth # меню-главное-меню)
if (mobileMenuContainer) {
var selectedMenuOption = document.querySelector (‘. main-navigation-wrapper .responsive-menu-wrapper> # menu-main-menu> .menu-item-type-post_type [selected]’)
if (selectedMenuOption) {
var selectedMenuOptionClasses = selectedMenuOption.getAttribute (‘класс’)
var selectedMenuOptionId = selectedMenuOptionClasses.match (/ menu-item – (\ d +) /) && selectedMenuOptionClasses.match (/ menu-item – (\ d +) /). length> = 2
? selectedMenuOptionClasses.match (/ menu-item – (\ d +) /) [1]
: ноль
}

mobileMenuContainer.innerHTML = `

– Главное меню –

`

if (selectedMenuOptionId) {
var selectedMenuItem = document.querySelector (‘. main-navigation-wrapper.отзывчивое-меню-оболочка> # главное-меню> .menu-item- ‘+ selectedMenuOptionId)
if (selectedMenuItem) {
selectedMenuItem.setAttribute (‘выбранный’, ‘выбранный’)
}
}

window.clearInterval (changeMobileMenu)
}
}, 50)

var moveCourseSignupCTAToHeader = window.setInterval (function () {
var courseSignupCTA = document.querySelector (‘# курс-подписка’)
var insertCourseSignupCTABefore = document.querySelector (‘. gdl-page-title’)

if (courseSignupCTA && insertCourseSignupCTABefore) {
insertCourseSignupCTABefore.parentNode.insertBefore (courseSignupCTA, insertCourseSignupCTABefore)
window.clearInterval (moveCourseSignupCTAToHeader)
}
}, 50)
} Copyright (c) 2020 Джон А. Макдугалл, доктор медицины, Все права защищены.