Показания эпидуральная анестезия: Эпидуральная анестезия: показания, подготовка и проведение

Эпидуральная анестезия: показания, подготовка и проведение

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы, это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.

Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
Сохранение сознания во время операции;
Хороший обезболивающий эффект;
Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.
Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

Для местного обезболивания вне операции — в родах;
Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
В качестве самостоятельного способа анестезии — при кесаревом сечении;
Для анальгезии после оперативного лечения — на протяжении первых нескольких дней;
Для устранения сильной боли в спине.
Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
Необходимость анальгезии — в составе сочетанного лечения боли;
Политравма — переломы крупных костей;
Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе — у онкобольных.
Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания, в числе которых:

Искривление, деформация позвоночного столба;
Неврологическая патология;
Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
Шок любой этиологии;
Отказ пациента от данного типа анальгезии;
Сепсис;
Патология свертывания крови;
Увеличение внутричерепного давления;
Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.
Подготовка к эпидуральной анестезии
Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного — психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

что такое эпидуралка, противопоказания, минусы в 2021 году

Сторонники естественных родов называют родовую боль природным навигатором, который проводит женщину через все этапы этого процесса. Некоторые даже утверждают, что только в муках родив дитя, женщина начинает испытывать к нему сильные материнские чувства. Кроме того, естественные роды дают тот уникальный опыт, который порождает женскую мудрость, сострадание и вселенскую любовь к всему сущему. И, тем не менее, с каждым днем растет процент женщин, которые выбирают обезболивание  родов – эпидуральную анестезию. Предлагаем почитать отзывы о ней. 

Наследство бабушки Евы

Как ни старайся подготовиться к родам, сколько ни опрашивай состоявшихся матерей, ни читай специальной литературы, все равно твой случай окажется не похожим на другие. Совсем не многие переносят роды довольно легко, но, по статистике, для большинства рождение ребенка одна из самых болезненных процедур.

Какая же боль при родах? Степень сложности и чувствительности родов зависит от множества факторов: индивидуальной переносимости боли, размеров и положения ребенка, силы сокращений матки. Различают две разновидности родовой боли. Первая связана с маточными сокращениями и растяжением шейки матки. Она сравнима с болью при месячных. Вторая возникает непосредственно перед рождением малыша и вызывается растяжением тканей в нижней части родового канала при продвижении плода и дальнейших потугах. Эта боль гораздо острее.

Считается, что болезненных родов можно ожидать, если у женщины обычно болезненные менструации, при рождении крупного ребенка, при преждевременных либо затяжной родовой деятельности, а также при применении окситоцина (наиболее распространенного стимулятора родов). Кроме того, важен психологический настрой роженицы. Страх перед болью многократно усиливает ее. Конечно, бывают и безболезненные роды.

При нормальном протекании родов болезненные ощущения мобилизуют организм женщины, переводя его в экстренный режим работы. Однако зачастую боль может дискоординировать родовую деятельность, сбить режим нарастания схваток. Не в силах терпеть, роженица теряет самообладание, а в некоторых случаях, даже сознание. Поэтому все времена люди искали средства для облегчения боли: совершали магические обряды, готовили особые отвары, к примеру, настой маковых головок. Большой популярностью пользовался алкоголь. В середине ХIХ века медики стали использовать во время родов наркоз – эфирный и хлороформный, а еще через сто лет в акушерской практике появился метод эпидуральной анестезии, самый щадящий способ обезболивания.

Эпидуральная анестезия применяется и при естественных родах, и при кесаревом сечении и помогает уменьшить боль при родах. Этот способ снятия боли, по сравнению с другими, имеет множество преимуществ. Во-первых, роженица остается в сознании. Во-вторых, эпидуральная анестезия действует расслабляюще на шейку матки. Кроме того, в случае, когда мышцы матки сокращаются не синхронно, она оказывает координирующее влияние на родовую деятельность. И самое главное достоинство: при правильном проведении эта анестезия практически безопасна для мамы и малыша.

Спиной к проблеме

Эпидуральное пространство – это околопозвоночная область, куда от спинного мозга сквозь твердую спинномозговую оболочку проходят нервы-корешки. Передние корешки отвечают за сокращение скелетных мышц, а задние – за чувствительность. При обезболивании анестезиолог должен специальной иглой попасть точно в эпидуральное пространство. Затем через иглу вводят тонкий гибкий катетер, иглу извлекают, а катетер закрепляют на спине. Через него на протяжении родов небольшими порциями вводят обезболивающий препарат, который омывает спинномозговые нервы и блокирует зону болевой чувствительности органов живота и таза (предварительно женщине производят пробу анестетика на аллергическую реакцию).

Через несколько минут после начала введения препарата роженица чувствует тепло и слабость в ногах, схватки становятся безболезненными. Если до обезболивания матка сокращалась неэффективно, то по мере проведения процедуры очень часто устанавливаются нормальные полноценные схватки, ускоряется процесс раскрытия шейки матки. Эпидуральная анестезия стабилизирует повышенное артериальное давление. А при нормальном давлении, для предотвращения его возможного снижения, женщине ставят капельницу с безвредными для малыша растворами, увеличивающими объем крови.

Перед началом процедуры роженица должна лечь на бок и выгнуть спину (поза «рассерженной кошки»), чтобы увеличить расстояние между поясничными позвонками. Затем, когда катетер уже закреплен, можно ненадолго ложиться на спину. Существует способ эпидуральной анестезии, при котором женщина имеет возможность сидеть и даже ходить.

Эпидуральную анестезию применяют только тогда, когда открытие шейки матки достигло хотя бы 3-х сантиметров и установились регулярные схватки. После обезболивания, схватки ощущаются как обычное напряжение мышц. Притом что шейка матки раскрывается быстрее, первый период родов укорачивается. А во втором периоде, когда идет продвижение головки по родовым путям, благодаря эпидуральной анестезии, снимается спазм мышц тазового дна, что облегчает продвижение плода. В некоторых странах производится обезболивающее первого и второго периода родов, но в нашей стране принято обезболивать только первый период (считается, что под воздействием анестетика время потуг может удлиниться). Этот факт должен утешить сторонников активного участия женщины в родах: маме в любом случае предоставляется возможность поработать над рождением своего чада.

Если роды начались под анестезией, а потом по какой-то причине застопорились, врач берет анестетик большей концентрации, и женщине, пребывающей в ясном сознании, производят операцию кесарева сечения.

Сравнение цен на медицинские услуги для женщин:

Ищите профи или возможные последствия эпидуралки

У эпидуральной анестезии есть свои сторонники и противники. Большинство сторонников – это женщины, благополучно родившие с этим видом обезболивания. Они говорят, что роды для них не связаны со стрессом, дескать, уже через 15 минут после появления на свет малыша они чувствовали готовность хоть снова рожать.

Противники эпидуральной анестезии обеспокоены сложностью процедуры, затрагивающей спинной мозг.  Но, во-первых, игла анестезиолога не проникает непосредственно в спинной мозг (чтобы убедиться в том, что игла попала именно в эпидуральное пространство, прежде чем вводить анестетик, врач производит специальную пробу). Во-вторых, анестетик, введенный в эпидуральное пространство, поступает в кровь очень медленно. Его  концентрация настолько мала, что не оказывает токсического воздействия на новорожденного. Кроме того, современные препараты, используемые при эпидуральной анестезии, не обладают депрессивным действием. Ребенок рождается с нормальными жизненными показателями.

Но с чем никак нельзя поспорить, так это с доводом скептиков, что благоприятное проведение эпидуральной анестезии напрямую зависит от профессионализма и безупречной четкости действий анестезиолога. Соглашаться на эпидуральную анестезию можно лишь при полной уверенности, что проводить ее будет опытный специалист. Иначе вполне возможны серьезные осложнения.

Если твердая мозговая оболочка все же будет повреждена и спинномозговая жидкость попадет в эпидуральное пространство, это приведет к головным болям, которые могут продолжаться от 1-2 до 6 недель.

При нарушении стерильности во время манипуляции, возможно воспаление в месте инъекции, в эпидуральном пространстве, оболочках спинного и головного мозга.

При введении анестетика вместо эпидурального пространства в спинномозговой канал, женщина может временно потерять способность двигаться, однако это пройдет, когда закончится время действия препарата.

При введении основной дозы анестетика в кровеносный сосуд может произойти резкое падение артериального давления и нарушение работы сердца. В таком случае вероятно  нарушение и плацентарного кровообращения. Чтобы этого избежать, роженица получает жидкость внутривенно.

Очень редко анестезия может воздействовать на межреберные мышцы и затруднять дыхание. Тогда женщине назначают кислород.

Противопоказания к эпидуральной анестезии 

Анестезиолог обычно предупреждает роженицу о возможных последствиях эпидуральной анестезии. Чтобы максимально обезопасить себя и малыша, необходимо предоставить врачам полную информацию о своем здоровье. И если противопоказания отсутствуют, а медики внушают доверие, стоит оставлять за собой право решать, в какой момент родов все-таки прибегнуть к эпидуральной анестезии. Ведь вполне возможно, что вы как раз и относитесь к тем счастливицам, для которых рождение ребенка – это естественный процесс, не требующий посторонней помощи, а родовая боль вполне терпима.

1. Эпидуральная и перидуральная анестезия – это одно и то же. Слова «перидуральный» и «эпидуральный» образованы от латинских duramater – «твердая мозговая оболочка», epi– «над», peri – «около».
2. Противопоказания для эпидуральной анестезии: заболевания центральной нервной системы, нарушения в области позвоночника, инфицирование кожи в месте пункции, аритмия, нарушение свертываемости крови, применение антикоагулянтов.
3. Показания для эпидуральной анестезии: дискоординация родовой деятельности, неравномерное раскрытие шейки матки, гистозы и токсикозы беременных, пороки сердца, миопия высокой степени, гипертония, болезни почек.

Обезболивание родов

Обезболивание родов

Обезболивание родов

Эпидуральная анестезия – достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания, поэтому в последние 25 лет многие женщины стали ПЛАНИРОВАТЬ его использование в своих родах.

Ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является МЕДИЦИНСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ, и как таковое имеет показания, противопоказания и осложнения. Трудность заключается в том, что анестезиолог должен уменьшить или снять боль, не замедлив при этом роды и не нанеся вред матери и ребенку.

Прежде всего необходимо понимать и помнить, что роды – нормальный физиологический процесс (как стул, мочеиспускание), а значит, при соблюдении определенных простых условий протекают хорошо сами, и в 80-90% не требуют никаких вмешательств, в том числе обезболивания.

Положительные стороны эпидуральной анестезии.

• Облегчение боли в родах.

• Дает возможность отдыха.

• Снижает уровень катехоламинов (адреналина) и уменьшает гипервентиляцию.

• Показана при повышенном артериальном давлении (ведет к его снижению)

• Идеально для кесарева сечения

• Может облегчить раскрытие шейки матки и процесс потуг

• Эпидуральная анестезия лучше системного введения опиоидов (промедола)

Отрицательные стороны эпидуральной анестезии

Анестезиолог постарается предупредить развитие всех возможных побочных реакций и осложнений анестезии, которые могут возникнуть в следствии эпидуральной анестезии в родах. Всё же в некоторых случаях избежать появления негативных побочных эффектов эпидуральной анестезии не представляется возможным, однако, следует отметить, что риск развития серьезных осложнений эпидуральной анестезии родов при наличии опыта и квалификации врача очень мал. Какие же реакции и осложнения могут быть при проведении эпидурального обезболивания родов?

1 Чувство онемения, тяжесть в ногах. Это нормальная реакция организма на эпидуральную анестезию родов, которая исчезает сразу после окончания времени действия лекарств, введенных в эпидуральное пространство.

2 Дрожь. Это не совсем приятное осложнение возникает не так редко. Однако мышечная дрожь, приносящая определенный дискомфорт, является достаточно безопасной реакций, не оказывающей отрицательного воздействия на здоровье будущей матери и плода.

3 Снижение артериального давления. Это временная реакция, которая быстро устраняется анестезиологом с помощью внутривенного введение физиологического раствора или применения специальных лекарств.

4 Реакция на местный анестетик. В целом, риск развития негативных реакций на местный анестетик очень низок, однако при их развитии этот вид осложнений может стать причиной серьезных нарушений здоровья. Обязательно сообщите Вашему анестезиологу, если у Вас есть аллергическая реакция на какие-либо лекарственные препараты.

5 Проблемы с дыханием. Очень редко эпидуральная анестезия при родах может оказывать воздействие на дыхательные мышцы грудной клетки, вызывая появление чувства нехватки воздуха. Это неприятное ощущение быстро устраняется подачей через лицевую маску кислорода.

6 Введение лекарств, применяемых при эпидуральной анестезии родов, в венозное русло роженицы. Кроме нервов в эпидуральном пространстве располагается большое количество вен. Во время беременности эти вены расширяются в объеме, что создает риск попадания в них эпидурального катетера. Попадание в общий кровоток больших доз местных анестетиков, используемых для эпидурального обезболивания родов, может стать причиной потери сознания и нарушения работы сердца. Однако риск развития данного осложнения ничтожно мал, так как прежде чем вводить лекарства в эпидуральный катетер анестезиолог с помощью специальных тестовых проб убеждается в том, что катетер не находится в вене.

7 Отсутствие облегчения боли. Иногда проводимая эпидуральная анестезия родов не приносит ожидаемого болеутоляющего эффекта. Однако из этой ситуации всегда есть выход. Анестезиолог может ввести дополнительную дозу лекарства, а в случае отсутствия эффекта переустановить эпидуральный катетер или применить другой метод обезболивания родов.

8 Парестезии. Иногда на этапе постановки эпидурального катетера, в случае возникновения некоторых технических трудностей (выраженное искривление позвоночника и др.), может возникать чувство «прострела» в спине, однако это ощущение по длительности очень кратковременное (длиться всего лишь несколько секунд).

9 Боль в спине после родов. После проведенной эпидуральной анестезии родов на протяжении нескольких дней может беспокоить незначительная боль в месте, где размещался эпидуральный катетер. Как правило, эти болевые ощущения быстро проходят и крайне редко боль в спине может вызывать беспокойство более длительное время

10 Головная боль. Существует несколько причин, которые могут вызвать развитие головной боли после родов, которые не зависят от того, применялась ли эпидуральная анестезия для обезболивания родов или нет. Головная боль (примерно 1% случаев).  возникает тогда, когда на этапе постановки эпидурального катетера, используемая для пункции игла проникает чуть дальше эпидурального пространства. Вы можете значительно уменьшить риск развития этого осложнения, если во время постановки эпидурального катетера (что обычно занимает около 10 минут) постараетесь находиться в одном положении, необходимо как бы «замереть на месте» и не совершать никаких движений Такие простые меры, как нахождение в постели в горизонтальном положении, обильное питьё, приём обезболивающих лекарств позволяют значительно уменьшить выраженность боли.

Как проходят роды под эпидуральной анестезией

Обычно эпидуральную анестезию делают не до начала родовой деятельности, а уже при регулярных схватках и открытии шейки матки на 4 см, иначе обезболивание может вовсе остановить роды. После введения лекарства наступает полное прекращение болевых ощущений, хотя схватки продолжают идти. Нередко при дискоординации родовой деятельности полноценное избавление от боли приводит к нормализации схваток и быстрому раскрытию шейки матки.

Начало потуг можно и не почувствовать. Минусы перидуральной анестезии при родах связаны с тем, что вы больше не можете полноценно контролировать роды, ваше тело не получает нужных команд. Это приводит к ослаблению потуг в потужном периоде, роженица не понимает, когда идет схватка и нужно тужиться. Это не очень страшно, если слушаться врача и всё делать правильно.

Не во всех случаях процедура выполняется по желанию женщины, иногда она необходима по медицинским причинам.

Показания к эпидуральной анестезии при родах

• Кесарево сечение.

• Артериальная гипертония у матери.

• Дискоординация родовой деятельности (шейка матки не открывается, несмотря на сильные хорошие схватки).

• Необходимость мягко провести потужной период (миопия и риск отслойки сетчатки у мамы).

Но не всем женщинам она может быть успешно выполнена.

Противопоказания к эпидуральной анестезии при родах

• Процедуру не применяют при наличии травм и заболеваний спинного мозга и позвоночника.

• Она не делается при инфекционном процессе на коже в области, куда производится введение препаратов.

• Нельзя делать её так же при выраженном снижении артериального давления у матери по тем или иным причинам, например, при шоковых состояниях, кровотечении.

• При нарушении свертываемости крови у матери, геморрагических диатезах.

Этот вид обезболивания обеспечивает гладкое и быстрое раскрытие шейки матки, полное отсутствие болевых ощущений. Введенный препарат не оказывает никакого влияния на плод, мало того, кровообращение в матке улучшается.

Относитесь к эпидуральной анестезии при родах как к медицинскому вмешательству, нужному вам обоим, а не к средству просто снять боль и ничего не чувствовать. Это обезболивание просто помогает вам сделать то, что вы могли бы сделать и сами — расслабить мышцы. А для этого нужно лишь настроиться на роды, и нужна обстановка, в которой вам будет спокойно и комфортно. Нормальные роды не должны причинять сильную боль.

В нашем родильном доме предоставляется данный вид услуги. Перидуральная анестезия в родах по желанию женщины производится на платной основе при отсутствии противопоказаний как со стороны женщины, так и со стороны плода.

Наши анестезиологи

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации  Лукин Игорь Анатольевич стаж работы 32 года, категория высшая

Врач ординатор Абдулова Наталья Валерьевна стаж работы 27 лет, категория первая

Осложнения эпидуральной анальгезии в родах

Резюме. Эпидуральная анальгезия при родах является одним из самых популярных методов обезболивания. Катетер устанавливается в эпидуральное пространство в поясничном отделе позвоночного столба с последующим введением препаратов, устраняющих болевые ощущения в нижней части передней брюшной стенки, а также в родовых путях. Одним из преимуществ эпидуральной анестезии является то, что пациентка остается в сознании на протяжении всей родовой деятельности, но боли при этом не испытывает. В данной статье рассмотрены наиболее часто встречающиеся осложнения эпидуральной анальгезии в родах, а также методы их лечения.

Введение. Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значительно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено более сложной техникой его выполнения. Поначалу широкое распространение получила только сакральная анестезия, при которой местный анестетик вводился в крестцовый отдел эпидурального пространства. Однако развитие техники анестезии и появление новых, более безопасных, препаратов позволили расширить показания к применению методов регионарной анестезии и, в частности, эпидуральной анестезии. В 1920 году испанец Пажес сообщил о новом методе – сегментарной анестезии, под которой он выполнял самые различные вмешательства, включая холецистэктомию и даже гастрэктомию. Спустя 10 лет (1930 год) итальянец Долиотти сообщил о 100 случаях перидуральной анестезии. В СССР первым эпидуральную анестезию применил Б. Н.Хольцов в 1933 году. Практическое значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства. Катетеризация эпидурального пространства и продленная эпидуральная анестезия значительно облегчили проблему послеоперационного обезболивания, сделав возможным включение эпидуральной анестезии в состав комбинированного общего обезболивания и улучшив защиту организма от операционной травмы. Продленная регионарная анестезия позволила отказаться от лечебного наркоза у больных с выраженным некупирующимся болевым синдромом.

Материалы и методы. В нашей клинике широко используются нейроаксиальные методы обезболивания, а именно эпидуральная анальгезия родов. Под нейроаксиальной анальгезией подразумевается блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса [1].

Для нас наиболее удобной и рациональной классификацией осложнений нейроаксиального обезболивания является схема, предложенная в публикации Е. М. Шифмана и Г. В. Филиповича [1]:

I. Ранние осложнения, возникающие непосредственно при проведении нейроаксиального обезболивания:

1. Технические проблемы во время пункции эпидурального или субарахноидального пространства.

2. Проблемы, связанные с качеством и продолжительностью нейроаксиального блока.

3. Кожный зуд.

4. Тошнота и рвота, обусловленные:

• гипоксией головного мозга;

• преобладанием активности парасимпатической нервной системы;

• побочным действием адъювантов;

• сочетанным воздействием вышеперечисленных факторов.

5. Нарушения дыхания:

• высокий моторный блок и тотальная спинномозговая анестезия;

• депрессия дыхательного центра, вызванная опиоидами и седативными препаратами;

• ишемия дыхательного центра.

6. Нарушения кровообращения:

• брадикардия и артериальная гипотония;

• остановка сердца;

• вазовагальное синкопальное состояние;

• аритмии.

7. Аллергические реакции.

II. Поздние осложнения:

1. Неврологические и травматические осложнения:

• постпункционная головная боль;

• транзиторные неврологические расстройства;

• синдром конского хвоста;

• ишемические нарушения спинного мозга;

• задержка мочи;

• травматическое повреждение корешков спинного мозга;

• травматическое повреждение спинного мозга;

• гематомы спинномозгового канала;

• боль в спине, связанная с повреждением связочного аппарата.

2. Септические осложнения:

• спондилиты;

• эпидуральный абсцесс;

• менингит;

• арахноидит;

• активация латентной герпетической инфекции.

III. Отдаленные последствия осложнений методов нейроаксиального обезболивания:

• асептический арахноидит;

• субарахноидальные и интрамедуллярные кисты;

• объемные образования.

Нами были проанализированы 200 случаев эпидуральной анальгезии в родах. Были исключены случаи, которые закончились кесаревым сечением. В 100 случаях обезболивание проводилось гипобарическим раствором лидокаина, в остальных – гипобарическим раствором бупивакаина. После инфузии 500 мл изотонического хлорида натрия (хотя некоторые авторы считают это нецелесообразным) проводились пункция и катетеризация перидурального пространства на уровне LII-LIII или LI-LII по общепринятой методике.

При применении раствора лидокаина использовались микродозы адреналина. Во всех случаях в качестве адъювантов применялся фентанил 0,1 мг.

В 92 (46 %) случаях проводилось дополнительное введение анестетика при более продолжительной родовой деятельности или при проведении малых хирургических мероприятий (ушивание разрывов, ручной либо инструментальный контроль полости матки и т. д.).

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений при использовании бупивакаина была артериальная гипотония (114 (57 %) случаев), которая нами расценивалась как понижение артериального давления от исходного на 25 % и более. Клинические проявления наступали примерно через 7-12 минут после введения препарата. Коррекция проводилась внутривенной инфузией микродоз эфедрина или норэпинефрина, а также дексаметазона. Через 4-5 минут артериальное давление приходило в норму. Тахикардия появлялась в случае обезболивания лидокаином за счет использования следов адреналина в качестве адъюванта и проходила самостоятельно через 5-10 минут.

Брадикардия встречалась в 84 (42 %) случаях при обезболивании бупивакаином. Коррекция осуществлялась при помощи парентерального введения атропина.

В 22 (11 %) случаях отмечались боли в области пункции, которые были купированы использованием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Головные боли отмечались на второй день. В одном случае боль была обусловлена перфорацией твердой мозговой оболочки с последующей катетеризацией спинального пространства и введением 4 мг бупивакаина. Катетер в данном случае был использован в качестве заглушки и был удален спустя сутки. На протяжении 4 суток женщина соблюдала строгий постельный режим, в течении первых 48 часов получала перорально обильное количество жидкости, а также парентерально раствор кофеина, дексаметазон и кетопрофен. На 5-е сутки пациентка выписана без головных болей.

В другом случае имел место высокий спинальный блок, который клинически проявился асистолией и остановкой дыхания через 6-7 минут после введения бупивакаина. Пациентка была интубирована, реанимационные мероприятия были проведены согласно протоколу. После стабилизации через 10 минут была выполнена экстренная операция кесарева сечения. В дальнейшем проводилось лечение постреанимационной болезни в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. На 10-е сутки родильница вместе с ребенком были выписаны без каких-либо остаточных явлений.

Выводы

1. Эпидуральная анальгезия в родах должна проводиться в условиях, максимально приближенных к операционным. 2. Осложнения при проведении эпидурального обезболивания в родах чаще всего возникают в первые 10-15 минут после введения анестетика.

3. При проведении своевременной корригирующей терапии или реанимационных мероприятий возникшие осложнения могут быть ликвидированы без последствий.

Литература

1. Избранные лекции по  регионарной анестезии и  лечению послеоперационной боли. 2006-2009 [Текст] / под ред. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. Петрозаводск: ИнтелТек групп, 2011. 550 с.

2. Суслов В. В., ХижнякА. А., ТарабринО. А., ФесенкоУ. А., Фесенко B. C.Эпидуральная анестезия и аналгезия: Монография / под ред. В. В.Суслова. Харьков: СИМ, 2011. 256 с.

3. Clive Collier. Epidural Anaesthesia: Images, Problems and Solutions. 1st Edition. CRC Press, 2011. 152 р.

4. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. СПб.: Человек, 2015. 1662 с.

ДЖЕРЕЛО

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Все женщины перед первыми родами очень переживают и напуганы. Обусловлено это большим количеством сообщений на форумах молодых мамочек, рассказывающих о болезненных ощущениях во время схваток и непосредственно самих родов.  Несмотря на то, что ощущения далеко не приятные, только благодаря им можно в полной мере осознать рождение нового человечка.

На сегодняшний день существует возможность существенно упростить родовую деятельность использованием эпидуральной анестезии. Для более профессиональной консультации посетите сайт частного роддома в Киеве.

Показания к использованию эпидуральной анестезии

В некоторых клиниках, расположенных в европейских странах,  показанием к использованию эпидуральной анестезии является согласие роженицы. В нашей стране она назначается только в тех случаях, когда боль во время родовой деятельности очень беспокоит роженицу и причиняет ей  дискомфорт.

Доктора-гинекологи не могут однозначно определиться с моментом, когда роженице необходимо вводить анестезию эпидурального типа.  В некоторых клиниках она вводится во время первых признаков сокращения маточных мышц, а в некоторых принято вводить только после того, как матка раскроется на пять сантиметров.  Во втором случае болевые ощущения у роженицы наблюдаются на протяжении нескольких часов.

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Все противопоказания делятся на два вида – абсолютные и относительные.  К абсолютным противопоказаниям относится заболевание туберкулезом, гнойные поражения кожного покрова и не восприятие организмом анестезии местного типа. К относительным показаниям относится общее состояние роженицы и протекание беременности, о чем свидетельствует наблюдающий врач и медицинская карта роженицы.

Эпидуральную анестезию нельзя отнести к безобидным обезболиваниям. Эпидуральная анестезия, если к ней есть противопоказания, должна быть обязательно согласована с доктором. К противопоказаниям проведения процедуры относится:

• наличие кровотечения;
• низкая степень свертываемости крови;
• наличие пораженной кожи в области введения препарата;
• заболевания разного вида мозга спины;
• аллергическая реакция на анестетики;
• ритмические нарушения работы сердца;
• ЦНС заболевания;
• гипотония;
• излишний вес.

Количество противопоказаний к применению  эпидуральной анестезии очень большое количество. В клинике ISIDA работают настоящие профессионалы, которые смогут, предварительно оценив состояние здоровья роженицы, определить возможность или невозможность проведение данной процедуры во время родовой деятельности.

Как проводится и когда может потребоваться процедура эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия – показания и сама процедура в Белоруссии

Механизм эпидуральной анестезии заключается в блокировании импульсов, проходящих по центральным нервным магистралям. Для этой обезболивающей процедуры используют определенные анестетики местного действия, типа ропивакаина, бупивакаина или лидокаина. Выбранный препарат дозированно вводится в область спинного мозга, попадая на его корешки, проходящие в эпидуральном пространстве. В Белоруссии подобная анестезия часто используется при родовспоможении, в тяжелых или патологических случаях. При ее применении у женщины отключают болевые ощущения в нижней части тела, но она остается в полном сознании. Анестезия рассчитана на то, чтобы при начале потуг ее действие прекратилось. Если рожающая женщина имеет такие патологии, как близорукость высокой степени с поражением глазного дна или тяжелые пороки сердца, порой возникает необходимость, когда необходимо отключить и болевые ощущения при потугах. В этом случае эпидуральную анестезию могут продолжить и в потужном родовом периоде. Также этот метод применяется при проведении кесарева сечения. Женщина в этом случае, естественно, должна быть обездвижена, так как это является полосной операцией. Эпидуральная анальгезия – «облегченный» вариант обезболивания, применяемый при нормально идущих родах и только в целях купирования болевых ощущений, но без обездвиживания какой бы то ни было части тела. 

Порядок проведения обезболивания

Эпидуральную анестезию, как вид местного наркоза, в Белоруссии доверяют исключительно квалифицированным врачам, в совершенстве владеющим техникой процедуры и имеющим многолетнюю практику. Именно врач контролирует состояние пациентки, ведет мониторинг реакции организма на введенное лекарство, контролирует достаточность обезболивания и, при необходимости, вводит дополнительное количество анестетика, измеряет артериальное давление, наблюдает за сердцебиением ребенка и матери. Перед началом введения анестетика пациентку укладывают на бок или же сажают в удобное для процедуры положение. Таким образом, анестезиолог определяет нужное место для инъекции, чтобы введение в эпидуральное пространство прошло удачно. Место пункции обрабатывается антисептическими средствами и обезболивается, и только после этого проводится сама процедура анестезии, проходящая для женщины абсолютно безболезненно. Игла медленно проводится через наружные покровы, затем через связочную ткань позвоночника, достигая эпидурального пространства. Далее, используя иглу, как канал, туда вводится катетер, который анестезиолог будет использовать для введения обезболивающего препарата по мере необходимости. После извлечения иглы катетер фиксируют на коже кусочком лейкопластыря. Сначала через него вводится минимальная пробная доза для отслеживания реакции организма роженицы. Первые признаки действия препарата должны появиться уже через двадцать минут. Если все идет нормально, переходят к введению требуемой дозы до достижения нужного эффекта обезболивания. По завершению процедуры катетер извлекается, а место инъекции просто закрывается пластырем. Пациентка должна обязательно провести в лежачем положении несколько часов – это делается во избежание осложнений.

за и против. Компания «Буду мамой»

Эпидуральная анестезия при родах: за и против.

Эпидуральная анестезия – является самым распространенным методом обезболивания при  родах. По мнению ряда специалистов, это самый современный и безопасный для матери и ребенка метод, который широко используется еще и благодаря высокой эффективности и удобству.

Название метода обусловлено способом введения обезболивающего препарата: анестетик вводится непосредственно в пространство, окружающее твердую оболочку спинного мозга. Анестетик блокирует импульсы, которые нижняя часть тела посылает в болевые центры головного мозга или вообще все сигналы, включая двигательные импульсы. Для проведения эпидуральной анестезии осуществляется прокол на высоте 3 или 4 позвонка поясничного отдела позвоночника и  через иглу со стилетом вводится специальный гибкий катетер. Именно через него каждые полчаса в организм будущей мамы будет подаваться обезболивающий препарат. Многих девушек пугает возможность манипуляций с позвоночником, как правило, все задаются вопросом — больно ли делать эпидуральную анестезию. Спешим Вас упокоить –  вполне терпимые неприятные ощущения продлятся всего несколько секунд. В последующем катетер не чувствуется.

К преимуществам эпидуральной анестезии можно отнести следующие особенности этого метода обезболивания:

• девушка остается в полном сознании, не чувствует родовой боли, ее почки и матка хорошо снабжаются кровью;
• анестетик не воздействует непосредственно на плод, не попадая в кровь ребенка;
• влияние анестетика чаще не причиняет вреда будущей маме.

Существует ряд показаний для использования эпидуральной анестезии во время родов:

• Недоношенная беременность – с помощью эпидуральной анестезии при родах происходит расслабление мышц тазового дна мамы. Это значит, что ребенку во время прохождения по родовым путям будет оказано меньшее сопротивление.
• Дискоординация родовой деятельности – это явление возникает, когда схватки есть, но не приносят нужного эффекта: мышцы матки сокращаются неправильно, не одновременно, раскрытия шейки матки не происходит.
• Артериальное давление выше нормы – анестезия помогает снизить и нормализовать уровень давления.
• Необходимость оперативного вмешательства – многоплодная беременность, слишком крупный ребенок  или невозможность провести общий наркоз.
• Долгие и мучительные роды.

Как и любое медикаментозное вмешательство эпидуральная анестезия во время родов имеет ряд противопоказаний:

• аномалии давления: низкое артериальное или повышенное черепное;
• деформация позвоночника и затрудненный доступ для введения катетера;
• нарушение свертываемости крови, низкое количество тромбоцитов;
• непереносимость препаратов;
• некоторые заболевания сердца или сосудов – в этом случае возможность эпидуральной анестезии рассматривается индивидуально.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах:

• Попадание анестетиков в венозное русло. В эпидуральном пространстве находится довольно много вен, что создает угрозу проникновения препаратов в кровоток. Если это произошло, девушка почувствует слабость, головокружение, тошноту, необычный привкус во рту, онемение языка.
• К довольно редким, но имеющим место, осложнениям после эпидуральной анестезии становятся трудности с дыханием. Осложнение возникает в результате воздействия анестетиков на нервы, идущие к межреберным мышцам.
• Головная боль и боль в спине. Иногда девушки жалуются, что после эпидуральной анестезии болит спина. Возникает болезненность в результате прокола твердой мозговой оболочки иглой и попадания некоторого количества спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство.
• Гипотонус мышц мочевого пузыря и затруднения мочеиспускания.

Часто к минусам использования эпидуральной анестезии относят потерю психоэмоционального контакта с ребенком. Однако мамочки, у которых роды с применением эпидуральной анестезии прошли удачно, относятся к подобным утверждение с доброй долей цинизма. Давайте взглянем на это с другой стороны. 

Девушка, тело которой лишено чувствительности, перестает вместе с болью чувствовать и ребенка, не может ему помочь в появлении на свет, не сопереживает его ощущениям. Величайшее чувство материнской любви удивительно тем, что только мама способна тонко чувствовать своего малыша, словно он часть ее.

Кроме того, известно, что боль провоцирует выделения эндорфина – гормона счастья и удовольствия. У новорожденных детей выработка этого гормона не возможна, поэтому во время родов они получают его от матери. А если мама не чувствует боль, то и потребности в гормоне нет – организм девушки не вырабатывает его ни для себя, ни для ребенка, который по-прежнему в этом нуждается.

Итак, если эпидуральная анестезия показана девушке, то нет смысла и говорить о целесообразности ее применения. Если девушка буквально «сходит с ума» от невыносимой боли – то обезболивание также является необходимостью. Однако, если нормальному течению родов ничто не препятствует, будущая мама должна тщательно взвесить все за и против применения эпидуральной анестезии при родах и проконсультироваться с врачом.

Показания, риски и противопоказания: Эпидуральные инъекции кортикостероидов

Показания

Эпидуральные инъекции стероидов (ЭСИ) являются приемлемым методом лечения дискогенной и корешковой боли, исходящей от шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (2, 3, 9, 11, 12, 16, 17, 18, 19). ESI также используются при лечении спондилеза, неспецифического радикулита и стеноза позвоночного канала. Другие способы применения, описанные в литературе и в клинических условиях, включают лечение боли от постламинэктомического синдрома, постгерпетической или посттравматической (включая межреберную) невралгии, головных болей при сокращении мышц или синдрома подострой воспалительной боли в позвоночнике, не поддающейся лечению более консервативными методами. лечение (3, 5).Эпидуральная анестезия также использовалась для лечения боли при злокачественных синдромах, вирусном плечевом плексите или рефлекторной симпатической дистрофии. Поддержка поясничных эпидуральных инъекций стероидов в основном связана с неконтролируемыми тематическими исследованиями или испытаниями, в которых от 33% до 77% пациентов, которым вводили инъекции, сообщили об уменьшении боли. Успех инъекций, как и всех терапевтических вмешательств, зависит от выбора пациента и техники. К сожалению, даже доступные контролируемые исследования эпидуральных стероидов методологически ограничены смешанными или неспецифическими диагнозами, отсутствием данных о функциональных результатах, недостаточным количеством пациентов в контрольной или лечебной группах, а также невозможностью подтвердить доставку в эпидуральное пространство с помощью рентгеноскопии. (4, 8).

Риски и противопоказания

Риски, связанные с введением иглы или инъекцией диагностических / терапевтических веществ, включая местный анестетик и суспензию стероидов, включают инфекцию, кровотечение, повреждение нервов, временное онемение или слабость, паралич, контрастную реакцию (аллергию), подавление надпочечников и задержка жидкости с системными проявлениями, которые могут включать периферический отек. Пневмоторакс может возникнуть при проведении торакальной процедуры.Полная спинальная блокада возможна при шейных вмешательствах. Также существует вероятность незначительной подкожной инфекции, вазовагального эпизода, а также невозможности получить окончательный диагноз или положительную терапевтическую инъекцию с сохранением хронической боли. Пункция твердой мозговой оболочки с последующей спинной (позиционной) головной болью, как сообщается, происходит у нас в 5% случаев при трансламинарных инъекциях. Однако считается, что медицинские процедуры по самой своей природе содержат определенное соотношение риска и пользы, которое необходимо учитывать при выборе ответственного метода лечения и / или до начала интервенционной терапии.Процедуры, которые используются в первую очередь как средство временного контроля хронической боли, безусловно, не являются исключением, и в настоящее время не существует официальных инструкций по безопасности или процедурных инструкций, пользующихся широким признанием, для врачей, которые обычно выполняют процедуры эпидуральных инъекций. Такие руководящие принципы потенциально могут быть использованы, чтобы помочь уменьшить или облегчить многие из потенциальных присущих процедурных рисков. (См. Приложение 1 со списком предлагаемых руководств по проведению эпидуральных инъекций в шейку матки.)

Абсолютные противопоказания к выполнению эпидуральных инъекций включают известную гиперчувствительность к агентам, местную или системную инфекцию, местные злокачественные новообразования, кровоточащий диатез, застойную сердечную недостаточность и неконтролируемый сахарный диабет. Инсулинозависимые диабетики могут значительно повысить уровень сахара в крови после эпидуральных инъекций стероидов.

Спинальная анестезия

Обратите внимание, что глубокая мышечная блокада возникает при нейроаксиальной анестезии, что устраняет необходимость в NMBD

Искривление играет ключевую роль в спинальной анестезии (независимо от эпидуральной анестезии).Обратите внимание, что в поясничной области остистые отростки почти перпендикулярны VB, тогда как в грудной области они направлены вниз. Также в грудной области межслойное пространство составляет всего несколько миллиметров. Крестцовый перерыв (незаращенное отверстие между S4 и S5) отсутствует у 8% взрослых. C7 – костлявый выступ внизу шеи. Т7-8 находится на нижних границах лопаток. Конечная точка 12-го ребра находится в L2. Линия, проходящая через гребни подвздошных костей, пересекает L4 VB. Задние подвздошные отростки находятся на уровне S2 (каудальный предел дурального мешка у взрослых).Сам пуповина заканчивается в L1 у взрослых и в L3 у младенцев.

Твердая мозговая оболочка истончается по мере выхода нервов из межпозвоночного канала, облегчая проникновение местного анестетика.Спинальное субарахноидальное пространство непрерывно с внутричерепным, поэтому чрезмерная миграция может привести к блокаде черепных нервов. Эпидуральное пространство не является замкнутым пространством и сообщается с паравертебральными пространствами через отверстия. Глубина эпидурального пространства максимальна в L2 (конечная точка 12-го ребра), где она составляет 6 мм. В средней части грудной клетки он составляет 4-5 мм. Существуют серьезные споры о том, существует ли вообще plica mediana dorsalis, которая, как предполагается, соединяет твердую мозговую оболочку с желтой связкой, и если да, то насколько она актуальна [Harrison Br J Anaesth 83: 229, 1999].Артерия Адамкевича очень вариабельна, но чаще всего входит в канал в левом отверстии L1. Внутреннее венозное сплетение, дренирующее пуповину, выступает в латеральном эпидуральном пространстве и в конечном итоге впадает в асиготную систему.

Риски

Осложнения, которые следует обсудить с пациентом, включают 1) повреждение нерва 2) кровотечение 3) инфекцию 4) головную боль 5) неудачный блок.

Показания

Показания к спинномозговой анестезии включают операции на нижних отделах брюшной полости, промежности и нижнюю часть живота.Технически его можно использовать для хирургии верхних отделов брюшной полости, однако, поскольку эти процедуры настолько сильно влияют на дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия. Показания к эпидуральной анестезии включают операцию на брюшной полости или нижних конечностях, однако из-за своей сегментарной природы она может быть неоптимальной для процедур с вовлечением нижнего крестцового отдела. Эпидуральная анестезия также часто используется в качестве дополнения к общей анестезии, а также для снятия боли при родах.

Противопоказания

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии включают отказ пациента, инфекцию, кровоточащий диатез и ВЧД (?).Бактериемия является лишь относительным противопоказанием – необходимо взвесить риски и преимущества, но есть доказательства, полученные на моделях на животных, что введение антибиотиков перед процедурой может уменьшить инфекцию [Carp et. al. Анестезиология 76: 739, 1992]. Другие относительные противопоказания включают сердечные заболевания (избегайте резкого снижения УВО) и исследования аномальной коагуляции (?)

Существуют серьезные разногласия относительно использования нейроаксиальной анестезии у пациентов с ранее существовавшими неврологическими расстройствами, такими как рассеянный склероз.Бэби Миллер рекомендует избегать этого без крайней необходимости.

Монитор с капнографией, если возможно. Как правило, предоперационный опиоид помогает облегчить боль, связанную с введением иглы, хотя часто бывает достаточно местных анестетиков. Анатомически сидячее положение предпочтительнее, однако у пациентов, находящихся под сильным седативным действием, это может привести к вазовагальному обмороку.

Отказ в промежутке L4-5 составляет 7% [Munhall RJ et al. Anesth Analg 67: 843, 1988] и уменьшается по мере движения головы.Обратите внимание, что пуповина достигает L3 у 2% взрослых, а использование гребней подвздошной кости в качестве результата приводит к выделению межпозвонкового пространства выше L4 в 51% случаев [Broadbent et. al. 55: 1122, 2000], поэтому, вероятно, не следует пытаться провести позвоночник выше промежутка L3-4. [Анестезия Рейнольдса 56: 238, 2001]

На головную боль после прокола твердой мозговой оболочки влияет выбор иглы – иглы с острием карандаша (Whitacre или Sprotte) имеют меньшую частоту поражения, чем иглы со скосом (Quincke) [Buettner et. al. Reg Anesth 18: 166, 1993], таким образом, 24 или 25 га.Игла с наконечником-карандаш чаще всего используется у молодых людей (т. е. с большей вероятностью развития PDPHA). Иглы с карандашными наконечниками требуют большего усилия, чем иглы со скошенными краями, однако они также обеспечивают более точную тактильную информацию. При использовании иглы с карандашным наконечником и боковым портом (например, Whitacre или Sprotte) направьте отверстие туда, куда вы хотите, чтобы поток шел (обратите внимание, что для игл со скошенной кромкой направление не влияет на поток). Хотя спорным, некоторые считают, что если используется коническая игла, ориентирование в продольном направлении уменьшает PDPHA.[Михич Д.Н. Reg Anaesth 9: 54, 1986]

Срединный доступ проще всего и проходит через менее чувствительные структуры. Парамедианный подход лучше подходит для узких промежутков или трудностей со сгибанием – обычно начинается на расстоянии 1 см от средней линии. Наиболее частая ошибка при таком подходе – недооценка расстояния до твердой мозговой оболочки и раннее пересечение средней линии. В ОЧЕНЬ сложных случаях можно использовать подход Тейлора – начинать на 1 см медиальнее и каудальнее PSIS и продвигаться к цефале под углом 55 градусов с медиальной ориентацией в зависимости от ширины крестца – этот доступ сложен, но полностью не зависит от сгибания пациента. .

Уровень и продолжительность в первую очередь определяются 1) баричностью 2) контуром позвоночного канала 3) положением пациента в первые несколько минут после инъекции. Если поясничный лордоз не является оптимальным, либо подложите подушку под колени пациента, либо поместите его / ее в положение на боку. Изобарические растворы менее распространены, чем гипербарические, и фактически ведут себя как слегка гипербарические из-за своей низкой температуры – эти растворы подходят для хирургии промежности или нижних конечностей. Гипобарические растворы (стерильная вода или 1/2 NS, последний из которых вызывает меньшую осмотическую нагрузку на нервные ткани) используются редко, только в положении складного ножа на животе или у пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава.

На распространение влияет добавление сосудосуживающих средств (обычно 0,1–0,2 мг адреналина, т.е. 0,2–0,5 см3 1: 1000 или 2–5 мг фенилэфрина). Адреналин может иметь дополнительное преимущество в виде обезболивания, связанного с альфа-2. Наибольшую пользу тетракаин получает от сужения сосудов.

Местные анестетики

Тетракаин: большая вазодилатация (вазопрессоры оказывают сильное действие)
Лидокаин: меньше вазодилатации
Бупивакаин: уменьшает спинномозговой и твердый кровоток

Обратите внимание, что добавление адреналина к лидокаину было связано с нейротоксичностью в исследованиях на животных [Hashimoto et.al. Anesthesiology 94: 876, 2001] и использовался в некоторых случаях токсичности, описанных в литературе [Rigler ML et. al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Drasner et. al. Анестезиология 77: 582, 1992; Gerancher J. Anesthesiology 87: 687, 1997]. Кроме того, добавление вазоконстрикторов к тетракаину было связано с усилением транзиторных неврологических симптомов [Freedman et. al. Анестезиология 89: 663, 1998; Smith KN et al. Anesth Analg 98: 81, 2004]

Выбор местного анестетика – краткосрочные процедуры на позвоночнике

Хлоропрокаин: первоначально был связан с неврологическими травмами в 1980-х годах, позже было установлено, что они были вызваны консервантом или случайным введением эпидуральных доз.Недавние исследования показывают, что низкие дозы хлоропрокаина (40-60 мг) дают отличную краткосрочную спинальную анестезию. Использование сосудосуживающих средств с хлоропрокаином вызывает побочные эффекты, поэтому сужение сосудов противопоказано. Было показано, что фентанил и клонидин обеспечивают значительное улучшение без побочных эффектов. Скорее всего, заменит лидокаин в качестве препарата выбора для коротких процедур.

Лидокаин: продолжительность 60-90 минут. Хороший сенсорно-моторный блок. Благоприятный профиль восстановления.Теперь доза составляет 60-75 мг при разбавлении 5% основного раствора равной частью физиологического раствора (или CSF). Был связан с TNS у 1/3 пациентов, получающих лидокаин для спинальной анестезии [Hampl K et al. Anesth Analg 81: 1148, 1995]. Похоже, что амбулаторный статус увеличивает риск.

Выбор местного анестетика – более длительные процедуры на позвоночнике

Наиболее распространены бупивакаин и тетракаин (также использовался ропивакаин, но, похоже, не дает никаких преимуществ).

Бупивакаин: такая же доза и продолжительность, как у тетракаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более интенсивная сенсорная анестезия (и меньшая моторная блокада), чем у тетракаина.

Тетракаин: такая же доза и продолжительность, как у бупивакаина (5-20 мг, 90-120 минут), немного более сильная моторная блокада (и меньшая сенсорная анестезия), чем у бупивакаина. Продолжительность более вариабельна, чем у бупивакаина, и на нее сильнее влияют вазоконстрикторы.

Добавление опиатов

Опиаты могут быть добавлены (обычно 25 мкг фентанила) и воздействуют на спинной рог. Можно использовать морфин (0,1–0,5 мг), который дает облегчение в течение 24 часов, но, в отличие от фентанила, требует внутрибольничного мониторинга угнетения дыхания.Иногда добавляют клонидин, но он не так эффективен, как опиаты [Eisenach et. al. Анестезиология 85: 655, 1996]

Время анестезии

При проведении спинномозговой анестезии первые 5-10 минут имеют решающее значение с точки зрения мониторинга сердечно-сосудистой реакции, а также ее уровня. Изменения температуры происходят в первую очередь, и смоченный спиртовой тампон может дать ранний индикатор уровня (30-60 секунд), позволяя анестезиологу при необходимости изменить положение пациента.

Уровень чувствительности Тип операции
S2-S5 Геморроидэктомия
L2-L3 Операция на стопе
L1-L3 Нижняя конечность
T10 (пупок) Бедро, ТУРП, вагинальные роды
T6-T7 (мечевидный отросток) Нижняя часть живота, аппендэктомия
Верхняя часть живота, кесарево

Обратите внимание, что неправильное распределение – частая причина неудач, и что повторное введение второй, полной дозы может увеличить риск травмы. [Drasner et. al. Анестезиология 75: 713, 1991]

Физиология спинальной анестезии

Спинальная анестезия сначала блокирует небольшие немиелинизированные симпатические волокна, а затем блокирует миелинизированные (сенсорные и моторные) волокна.Симпатический блок может превышать моторный / сенсорный на два дерматома. Спинальная анестезия мало влияет на вентиляцию, но высокие спинные мышцы могут повлиять на брюшные / межреберные мышцы и на способность кашлять. Пациенты могут жаловаться на одышку, потому что они не чувствуют дыхания. Все, что выше T5, подавляет SNS в желудочно-кишечном тракте. Некоторые операции (тазобедренный сустав, ТУРП) могут уменьшить кровотечение во время нейроаксиальной блокады из-за снижения системного артериального давления. При некоторых процедурах (тазобедренный сустав) может быть меньше ВТЭ из-за увеличения притока крови к нижним конечностям.

Побочные эффекты спинальной анестезии

Было показано, что местные анестетики вызывают необратимые повреждения [Rigler et al. Anesth Analg 72: 275, 1991; Drasner et. al. Анестезиология 75: 713, 1991]. Гипотензия возникает у 1/3 пациентов, первоначально из-за снижения УВО, но в тяжелых случаях из-за снижения венозного возврата и сердечного выброса (ОЧЕНЬ усиливается гиповолемией). Бэби Миллер рекомендует умеренное положение головы вниз (5-10 градусов), чтобы увеличить венозный отток без изменения распространения анестетика.Гидратация имеет решающее значение, хотя ее избыток может нанести вред. Эфедрин является препаратом первой линии (фенилэфрин может снижать сердечный выброс, но все еще широко используется анестезиологами, может играть роль в дополнительном лекарстве, когда эфедрин вызывает повышение ЧСС). 10-15% пациентов будут испытывать брадикардию, лечение которой – объем -> эфедрин -> атропин -> адреналин по мере необходимости.

Головные боли после пункции твердой мозговой оболочки носят постуральный характер и могут сопровождаться отклонениями при формальном аудиографическом обследовании.Факторы риска включают возраст (пиковые значения появляются немного позже полового созревания, дети и пожилые люди встречаются редко), тип иглы (идеально подходят кончики карандаша 24-25G) и, возможно, пол (хотя частота возникновения PDPHA у женщин может просто отражать уязвимость беременных женщин. [Lybecker H и др. Anesth Analg 70: 389, 1990]). Для лечения используйте постельный режим, ЭКО, обезболивание, кофеин и, возможно, пластырь с кровью (15-20 мл, вводимый в место или ниже, так как кровь будет перемещаться в головном направлении).

Высокие спинные мышцы часто сопровождаются гипотонией, тошнотой и возбуждением.«Общая спинальная анестезия» сопровождается LOC. Лечение ABC (контроль дыхательных путей и вентиляция, ЭКО, симпатомиметики). Тошнота, возникающая после позвоночника, предупреждает врача о возможности высокого спинального давления и гипотонии, достаточно серьезной, чтобы вызвать инсульт, поэтому тошнота является важным предупреждающим знаком, хотя она также может быть вызвана преобладанием остаточной парасимпатической активности.

Другие возможные побочные эффекты включают задержку мочи, боль в спине и гиповентиляцию, вторичные по отношению к грудному или шейному отделу.

(также см. Статью об эпидуральной анальгезии)

Техника размещения

Существуют значительные разногласия по поводу размещения этих катетеров после общей анестезии, и ретроспективный обзор этого вопроса (отсутствие неврологических осложнений у 4298 пациентов, перенесших поясничный эпидуральный катетер под общей анестезией для торакальной хирургии в клинике Майо) ставит под сомнение старое предположение о том, что риски выше [Horlocker TT et al. Anesth Analg 1547: 96, 2003], как и практика введения эпидуральной анестезии спящим детям [Krane et.al. Reg Anesth Pain Med 23: 433, 1998]. Тем не менее, большинство из них не помещают их пациентам без сознания по разным причинам. [Розенквист и др. al. Anesth Analg 96: 1545, 2003].

Пациенты обычно получают некоторую форму седативного средства перед введением. Чаще всего используются иглы Туохи (с тупым концом, с плавным изгибом), которые помогают направлять катетер. Катетер с несколькими отверстиями улучшает распределение, но требует большей глубины. Глубина эпидурального пространства обычно составляет 4-6 см, то есть «игл-искателей» – 3.8 см в длину, часто (но не всегда) недостаточно глубокие.

Для поясничной эпидуральной анестезии срединный доступ основан на понимании более простой анатомии, а также пропускает иглы через менее чувствительные структуры, чем парамедианный доступ (при котором игла может быть размещена вблизи фасеточных суставов и спинномозговых нервов).

Для грудной эпидуральной анестезии чаще используется парамедиальный доступ (0,5–1,0 см от средней линии). Игла Finder используется для контакта с пластинкой и местного введения. Это повторяется с эпидуральной иглой, которая затем постепенно перемещается медиально и цефаладиально.

Эпидуральное пространство может быть идентифицировано либо по потере сопротивления (прохождение через желтую связку), либо по методу «висящего капли», хотя последнее, вероятно, связано с более высокой частотой влажных постукиваний [Baby Miller]

Разновидности эпидуральной анестезии

Одноразовая техника проста и обеспечивает наиболее равномерное распространение анестетика. Всегда начинается с отрицательного результата аспирации и тестовой дозы (3 куб. См 1,5% лидокаина с эпи 1: 200 000 – первый говорит вам, если вы интрадурально, а второй – внутрисосудисто) и выждите 3 минуты.Если тестовая доза достаточна, введите общее количество фракционированными аликвотами (по 5 см3 каждая), так как положение иглы все еще может измениться.

Непрерывная эпидуральная анестезия включает размещение катетера на расстоянии 3-5 см от иглы (если он длиннее, то вы рискуете попасть в вену, выйти из отверстия или обернуть нервный корешок). НИКОГДА не протягивайте катетер через иглу (рассечение). Также введите тестовую дозу и пробу на аспирацию (r / o CSF), вводите аликвотами по 5 см3.

Каудальная блокада – это эпидуральные инъекции, вводимые через крестцово-копчиковые связки и крестцовый перерыв (отсутствует у 10% пациентов) – проходят через связку до тех пор, пока вы не коснетесь крестца, затем слегка втяните, прицелитесь в головку, продвиньте повторно на 2 см, введите воздух – если нет крепитация, вы, вероятно, попали в каудальный канал и можете сделать инъекцию.Отметим, что крестцовый перерыв отсутствует у 10% пациентов.

Уровень и продолжительность

Уменьшая концентрацию и увеличивая объем, можно добиться большего распространения анестетика. Поясничная эпидуральная анестезия имеет тенденцию течь по направлению к цефалу из-за отрицательного внутригрудного давления, тогда как грудная эпидуральная анестезия обычно остается на месте. Анестезия L5 / S1 сложнее, вероятно, из-за большого размера волокна. Обратите внимание, что при эпидуральной анестезии баричность не имеет значения (но имеет значение отрицательное внутригрудное давление) с точки зрения уровней, а положение тела менее важно.

Хлорпрокаин используется для быстрых / непродолжительных процедур. Лидокаин является промежуточным, а бупивакаин / L-бупивакаин / ропивакаин имеют более медленное начало и большую продолжительность. Обратите внимание, что тетракаин и новокаин не используются из-за их длительного латентного времени.

Вспомогательные препараты

Адреналин

Адреналин (1: 200 000, т. Е. 5 мкг / мл) может продлить эпидуральную анестезию, особенно если используется хлорпрокаин или лидокаин (не так много с бупивакаином). Однако легкая B-стимуляция может усилить падение артериального давления, которое обычно происходит при нейроаксиальной анестезии.

Опиоиды

Опиоиды могут усиливать анальгезию, при этом степень побочных эффектов в значительной степени зависит от растворимости липидов. Морфин (гидрофильный / липофобный), вводимый эпидурально, остается на месте или распространяется рострально, тогда как фентанил (гидрофобный / липофильный) быстро всасывается.

Бикарбонат

Бикарбонат натрия поддерживает неионизированную форму местных анестетиков и способствует более быстрому началу эпидуральной анестезии.

Отказ и побочные эффекты

Если эпидуральная анестезия «частично неэффективна» i.е., анестезия достигнута, но она недостаточна и были достигнуты максимальные дозы, рассмотрите возможность введения небольших доз хлорпрокаина [Crosby et. al. Can J Anaesth 38: 136, 1991]. Обратите внимание, что преобразование в субарахноидальную блокаду может быть трудным, так как уровни анестетика после попытки эпидуральной анестезии часто нестабильны. [Mets et. al. Anesth Analg 77: 629, 1993].

Эпидуральная гематома традиционно связана с сосудистой травмой, но признано, что как эпидуральные гематомы, так и абсцессы могут возникать спонтанно.

Пункция твердой мозговой оболочки значительно увеличивает риск головной боли – эпидуральную анестезию можно попробовать на другом уровне, или процедуру можно преобразовать в спинальную.

Системная гипотензия проявляется позже, чем после спинальной анестезии, но может возникнуть. Однако у нормоволемических пациентов это случается редко.

Абсорбция / внутрисосудистая инъекция особенно неприятны для бупивакаина, который имеет известные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Эпидуральные дозы любого местного анестетика при введении в субарахноидальное пространство могут привести к необратимому повреждению нервов.В этом случае рассмотрите возможность промывания субарахноидального пространства физиологическим раствором. Это легко распознать у бодрствующего пациента, однако у пациента, находящегося под общей анестезией, ищите расширенный, нереактивный зрачок (указывает на возможную миграцию эпидурального катетера в субарахноидальное пространство).

Нервное повреждение более вероятно, если возникают парестезии [Бэби Миллер], поэтому инъекции местных анестетиков при наличии парестезий противопоказаны.

Физиология

Основным местом действия эпидуральной анестезии являются нервные корешки.В меньшей степени обезболивание обеспечивается за счет диффузии в субарахноидальное пространство. Наиболее важным физиологическим изменением, связанным с эпидуральной (а также субарахноидальной) блокадой, является симпатическая блокада – от Т1 до Т4 являются кардиоускорительные волокна, которые контролируют частоту сердечных сокращений и сократимость, и их отсутствие делает одно уязвимым для чрезмерных блуждающих рефлексов, которые могут вызвать остановку синуса. . Однако ведутся споры о том, является ли симпатэктомия невыгодной для адекватно гидратированного пациента.Было показано, что блокада SNS увеличивает кровоток в слизистой оболочке и перистальтику кишечника, улучшая восстановление функции желудочно-кишечного тракта после операции на толстой кишке [Liu et. al. Anesth 83: 757, 1995]. Он также благоприятно изменяет снабжение миокарда кислородом, уменьшает ишемические события и улучшает функциональное восстановление после оглушения миокарда у собак [Rolf N et al. Anesth Analg 83: 935, 1996]. Гипотония, вызванная симпатэктомией, может уменьшить хирургическое кровотечение, но в крайнем случае может подвергнуть пациента риску различных инфарктов. Эпидуральная блокада благоприятно влияет на функцию легких, предотвращая шинирование и поддерживая способность кашлять и участвовать в глубоком дыхании.Обратите внимание, что теоретически возможно проведение высокой эпидуральной анестезии, при которой дыхательный аппарат блокируется, но сознание сохраняется.

Нейроаксиальная блокада приводит к симпатэктомии , 2-6 дерматомов выше сенсорного блока . Хотя традиционно считается, что эффекты спинномозговой анестезии более сильны, чем эффекты эпидуральной анестезии, это убеждение, вероятно, связано со скоростью начала – быстрое начало эпидуральной анестезии (например, хлорпрокаин 20 мл в течение 3 минут) может привести к эквивалентные сердечно-сосудистые реакции.

И артерии, и вены вазодилатируют , однако эффект венозный более выражен , что приводит к значительному снижению предварительной нагрузки на . Несмотря на это, не было убедительно показано, что эмпирическое введение объема снижает гипотензию после начала нейроаксиальной анестезии.

Воздействие на частоту сердечных сокращений обусловлено тремя механизмами: 1) рефлексом Бейнбриджа , при котором стимуляция рецепторов растяжения правого предсердия приводит к афферентной стимуляции мозгового вещества блуждающего нерва и последующему подавлению парасимпатической активности (увеличению частоты сердечных сокращений или в случае снижения предсердного давления, снижения частоты сердечных сокращений) 2) прямое воздействие на узел SA, вызванное растяжением предсердий, и 3) анестезия кардиоускорительных волокон T1-4 (при высоком уровне позвоночника).

Нейроаксиальная анестезия: сердечно-сосудистые эффекты

• Тон: расширение артерий и вен
• Предварительная нагрузка: уменьшена
• Частота сердечных сокращений: снижена ( рефлекс Бейнбриджа , прямое воздействие на узел SA, кардиоакклераторы T1-4)
• Фармакологическое лечение: эфедрин против адреналина (кроме рожениц, у которых рассматривает фенилэфрин, но остерегайтесь брадикардии и рассмотрите возможность добавления гликопирролата)

Риск головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки (т.е. с эпидуральной иглой) составляет примерно 50% . Однако имейте в виду, что головные боли возникают у 12% всех рожениц с эпидуральной анестезией (и у 15% рожениц без эпидуральной анестезии).

Для пациентов с намеренным нарушением твердой мозговой оболочки (например, спинномозговая анестезия, CSE, DPE) наиболее важные изменяемые факторы риска связаны с выбором иглы – иглы с острием карандаша (Whitacre или Sprotte) небольшого размера (24 или 25 ga.) Должны быть выбрано. Большая (22 г) игла Квинке может вызывать ППГ в 30-70% случаев, тогда как маленькая (24-25 г) игла.) Игла Whitacre или Sprotte произведет ППГ только за 3-5%

Факторы риска постдуральной пункционной головной боли

• Игла со скошенной кромкой (Quincke) (предпочтительны иглы с тонким острием)
• Большая игла
• Женский пол
• Беременность
• Младший возраст
• Головная боль перед пункцией твердой мозговой оболочки в анамнезе

[примечание: ссылки необходимо будет проверить, а содержание включить в остальную часть этой страницы]
Место действия центральных блокад неизвестно, но есть некоторые свидетельства того, что оно периферическое – исследование спинальной анестезии Босвеллом показало корковые вызванные потенциалы во время прямой стимуляции спинного мозга, но отсутствие ССВП при стимуляции большеберцового нерва.Обратите внимание, что SSEPS поддерживаются во время эпидуральных блоков, хотя амплитуда уменьшается, а задержка увеличивается.

Чувствительность блока: SNS> боль> прикосновение> мотор (последний уходит). Иногда пациенты не чувствуют боли, но при этом остаются неизменными.

Центральная блокада снижает МАК [158], вызывает седативный эффект [154] и усиливает действие снотворных [155–157]. Центральные блоки могут вызвать серьезную симпатэктомию, ведущую к брадикардии и гипотонии. Некоторые исследования связывают частоту симпатэктомии с ростом блока [160, 159 плохо], а другие нет [161].Было показано, что как спинальная, так и эпидуральная анестезия вызывают внезапную необъяснимую брадикардию или даже асистолию [170-1] (примечание: кардиоускорители относятся к T1-4). Существовавшая ранее блокада 1-й степени может быть фактором риска развития блокады 2-й или 3-й степени во время спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия с адреналином вызывает большую гипотензию (снижение САД на 20%), чем эпидуральная анестезия без адреналина или спинальная анестезия, которые вызывают снижение САД на 10%. [Толас Акта Анаэст Сканд [добавлено] 23: 429, 1966]

Спинальный блок

Для односторонней процедуры вы можете: А) использовать гипобарический раствор (напр.с операционным бедром вверх) или B) используйте комбинацию гипербарика / лежа на спине при условии, что пациент может лежать прооперированной стороной вниз в течение как минимум шести минут перед перекатыванием на спине [Martin-Salvaj G et al. Anesth Analg 79: 1107, 1994]. Обратите внимание, что в какой-то момент, когда обезболивающие становятся разбавленными из декстрозы, анестетик становится «фиксированным», и положение больше не имеет значения. Однако исследования Pvery et al [45, 46] и Bodily et al [51] показали, что это может занять более 60 минут.Также обратите внимание, что истинных изобарических растворов не существует, все они слегка гипобаричны. Кроме того, «изобарические» растворы являются одними из наиболее вариабельных с точки зрения распределения, но в целом изобарические растворы предлагают более низкие блоки, чем гипербарические растворы, что снижает общий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Баричность и положение пациента в значительной степени влияют на высоту блока. Незначительные факторы, такие как концентрация, доза и объем, имеют почти тривиальные последствия.Место инъекции имеет значение для изобарических растворов [74], но не для гипербарических растворов [70]. Морфологические (например, рост) и различные описательные переменные ЦСЖ (например, объем ЦСЖ) оказались статистически значимыми, но не имеют клинического значения, поскольку они слишком изменчивы и многие из них трудно оценить.

Спинальные блоки стираются в направлении от головы к хвосту, таким образом, крестцовые уровни прослужат дольше, чем грудные. Более высокие блоки обычно изнашиваются быстрее, чем нижние. Адренергические агонисты могут продлить блокаду позвоночника, при этом максимальная доза ПГЭ (5 мг) обычно обеспечивает более длительную продолжительность, чем максимальная доза EPI (0.5 мг). Клонидин также может продлевать блокаду, даже при пероральном приеме [96–98], но в некоторых исследованиях был связан с усилением гипотензии. Агонисты наиболее эффективны при блокаде тетракаином, менее эффективны при блокаде бупивакаина.

Эпидуральная блокада

Место инъекции также имеет значение для эпидуральной анестезии. Каудальная блокада обезболивает крестцовые дерматомы / нижние конечности. Пиломатериалы обычно анестезируют от T6-L4 (или столько же, сколько от T4-S1, если используется достаточно местного анестетика). Грудная эпидуральная анестезия анестезирует грудные дерматомы – всегда не забывайте уменьшать дозу анестетика на 30-50%, если анестезируются верхние грудные дерматомы, так как увеличивается риск распространения в головной части.Доза и объем важны для эпидуральной анестезии, а концентрация – нет. Согласно большинству исследований, позиция не важна. Для одноразовой эпидуральной анестезии предположим, что доза в 20 см3 через поясничную инъекцию обеспечит блокаду на уровне средней части грудной клетки, а затем отрегулируйте объем по своему усмотрению (например, уменьшите объем, если вам нужны только нижние дерматомы). Бупивакаин вызывает существенный сенсорный блок с минимальным моторным блоком (в отличие от этидокаина, который имеет относительно высокий моторный блок). Адреналин в дозе 1: 200 000 может продлить блокировку лидокаина, но не блокировку бупивакаина (механизм неизвестен – возможно, снижение кровотока, внутренняя анальгезия, обеспечиваемая адреналином, или увеличение объема распределения.

Источники

Miller, RD et al. Анестезия Миллера, 7-е издание, Черчилль Ливингстон: стр. 409, 1616-8. 2009

Эпидуральная анестезия

при невозможности проведения эпидуральной анестезии

Преимущества эпидуральной анестезии должны значительно перевешивать риски.Если риск серьезных осложнений высок, нейроаксиальная блокада – эпидуральная или спинальная блокада родов для кесарева сечения – не должна выполняться.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. Как правило, при наличии абсолютных противопоказаний эпидуральная анестезия не применяется. При наличии относительных противопоказаний риск эпидуральной анестезии выше, однако в особых случаях ее можно назначить, если риски перевешиваются пользой. Решение в таких случаях всегда принимается после обсуждения рисков с пациентом.

Абсолютные противопоказания к нейроаксиальной анестезии:

Отказ женщины

Самостоятельность пациента является основным правом человека, и никакая процедура не может проводиться без согласия. Нарушение этого правила приравнивается к физическому насилию и является правонарушением.

При даче согласия на процедуру очень важно, чтобы пациент понимал ее характер, риски и преимущества. Это – дать полное представление о вариантах обезболивания во время родов – и является конечной целью этого сайта.Оценка риска также является личным процессом, и все остальные должны относиться к решению продолжать эпидуральную анестезию с уважением и пониманием. Все остальные, участвующие в родах – члены семьи, акушерки, врачи, воспитатели – могут действовать только как советники и не могут заставить женщину принять решение. Верно и обратное, и никто не должен отговаривать женщину от использования эпидуральной анестезии, поскольку это противоречит их убеждениям.

Коагулопатия

Коагулопатия – это неспособность крови образовывать сгустки.Это противопоказание относится к худшему страху пациентов, получающих эпидуральную анестезию: стать навсегда парализованным.

Коагуляция – способность образовывать сгустки – одна из функций крови. При повреждении тканей человека выделяются определенные химические вещества, которые привлекают тромбоциты и запускают цепь биохимических реакций, каскад коагуляции. Конечным результатом процесса является превращение растворимого фибриногенного белка в нерастворимый фибрин. Переплетаясь с тромбоцитами, он образует пробку, которая закрывает поврежденные кровеносные сосуды и останавливает кровотечение.

Эпидуральное пространство содержит вены, и когда в это пространство вводится эпидуральная игла, эти вены часто повреждаются. При нормальной физиологии крови это не приводит к проблемам: образуется сгусток и кровотечение в эпидуральное пространство быстро прекращается. Однако, если по какой-либо причине способность крови к свертыванию нарушена, кровотечение продолжается и приводит к развитию эпидуральной (или спинномозговой) гематомы. В результате спинной мозг сдавливается, и его кровоснабжение нарушается.Через несколько часов повреждение становится необратимым, и у пациента развивается стойкий паралич.

Коагулопатия может быть врожденной или приобретенной. Первый является результатом врожденных дефектов, и самые распространенные примеры – гемофилия и болезнь фон Виллебранда. Тяжесть этих состояний варьируется от пациента, однако в большинстве случаев к моменту родов заболевание диагностируется, и женщина осознает это. В менее распространенных случаях коагулопатию можно обнаружить с помощью анализов крови во время обычного дородового обследования.Приобретенная коагулопатия вызывается патологическими состояниями или приемом лекарств. Состояние, вызывающее особую озабоченность у рожениц, – это преэклампсия, относительно редкое осложнение беременности, которое характеризуется повышенным кровяным давлением и наличием белка в моче. У небольшой части пациентов, у которых развивается преэклампсия, также развивается так называемый HELLP-синдром. Аббревиатура означает H, emolysis, E levated, L, iver энзимов и L, ow P latelets, HELLP .Если количество тромбоцитов в крови падает ниже определенного уровня, коагуляция нарушается. Нормальное количество тромбоцитов составляет от 200 000 до 400 000, а уровни выше 100 000 считаются безопасными при проведении эпидуральной анестезии. Уровень ниже 75000 большинством анестезиологов считается абсолютным противопоказанием к нейроаксиальной блокаде.

Лекарства, вызывающие коагулопатию, можно разделить на две большие группы. Первый включает препараты, специально разработанные для снижения способности крови к свертыванию.Типичными представителями являются гепарин и варфарин, которые назначают при таких состояниях, как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, а также при некоторых проблемах во время беременности. Эти препараты обладают мощной способностью ухудшать коагуляцию, и их использование обычно считается абсолютным противопоказанием к эпидуральной анестезии. Вторая группа препаратов представляет собой лекарства, которые назначаются для других целей, но их побочным эффектом является нарушение свертывания крови в той или иной степени. К таким лекарствам относятся аспирин и НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты, используемые в качестве анальгетиков.Как правило, в присутствии этих препаратов риск гематомы позвоночника не увеличивается, и можно проводить эпидуральную анестезию. Однако следует соблюдать осторожность при наличии других факторов риска.

Каждый анестезиолог, выполняющий эпидуральную анестезию, проверяет отсутствие коагулопатии, задавая соответствующий вопрос, осматривая пациента и, при необходимости, проверяя соответствующие анализы крови. Типичные вопросы: «Принимаете ли вы какие-либо лекарства, которые могут препятствовать свертыванию крови» и «испытываете ли вы значительное или даже чрезмерное кровотечение, которое трудно остановить с помощью незначительных порезов?» Если ответ на эти вопросы положительный, последуют дальнейшие вопросы.Регулярные анализы крови, заказываемые в дородовой клинике, включают скрининг на коагуляцию, и маловероятно, что серьезные нарушения свертываемости будут пропущены.

Инфекция в месте эпидуральной инъекции

Эпидуральная анестезия во избежание септических осложнений проводится с использованием стерильного оборудования. Если эпидуральная или спинальная игла проходит через инфицированный участок кожи, инфекционная флора попадает в эпидуральное пространство и вызывает эпидуральный абсцесс. Эпидуральный абсцесс подробно обсуждается в главе, посвященной тяжелой неврологической травме.

Относительные противопоказания:

Как упоминалось выше, относительные противопоказания представляют собой ситуации, когда продолжение эпидуральной анестезии может быть связано с повышенным риском осложнений. Наличие таких противопоказаний не означает, что женщине автоматически отказывают в эпидуральной анестезии родов, однако при этом принимаются во внимание определенные факторы и при необходимости изменяются некоторые аспекты практики и / или техники. Наиболее частые относительные противопоказания к нейроаксиальной анестезии перечислены ниже.

Аномальная анатомия позвоночника

Эпидуральная анестезия пациенту, позвоночник которого деформирован в результате заболевания или операции на позвоночнике, технически сложнее, может занять больше времени и, как правило, может вызвать больше травм тканей, чем обычно. Это может увеличить риск осложнений. Несколько исследований показали, что серьезные осложнения эпидуральной анестезии чаще возникают там, где процедура была технически сложной и требовала нескольких попыток. Тяжесть анатомических аномалий варьируется, и некоторые деформации позвоночника, такие как сколиоз, вызванный неправильной осанкой, очень распространены в современном обществе.Поэтому каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке. При необходимости меняют технику введения иглы, а в некоторых случаях можно использовать парамедианный доступ. При использовании этой техники эпидуральная игла вводится не по средней линии, а на расстоянии 1-2 сантиметра с каждой стороны от позвоночника. В случае серьезных деформаций позвоночника, диагностированных в дородовой клинике, может быть проведена МРТ, чтобы определить наилучшие способы установления рабочей эпидуральной анестезии с минимальными усилиями. При наличии серьезных деформаций позвоночника эпидуральная анестезия обычно выполняется более старшим и более опытным анестезиологом.

Септицемия

Септицемия – это наличие в крови значительного количества микроорганизмов. Септицемия часто сопровождает различные инфекции, такие как пневмония или пиелонефрит (инфекция почек). Когда игла проходит через ткань, в эпидуральное пространство могут попасть микробы, что, в свою очередь, может увеличить риск инфекционных осложнений, таких как эпидуральный абсцесс или менингит.

Риск эпидурального абсцесса при сепсисе значительно ниже, чем при эпидуральной анестезии при наличии кожной инфекции в месте пункции иглой.Степень тяжести сепсиса бывает разной, и каждый случай нужно рассматривать индивидуально. При наличии серьезной бактериальной инфекции, связанной с лихорадкой, следует избегать эпидуральной анестезии. Если преимущества перевешивают риски, пациенту назначают антибиотики перед выполнением блокады.

Особым случаем сепсиса является сепсис, вызванный вирусом иммунодефицита человека или ВИЧ. Вирус может присутствовать в крови годами без симптомов СПИДа. В свое время была выдвинута гипотеза, что при проведении эпидуральной или спинальной блокады у ВИЧ-инфицированных пациентов вирусы ВИЧ могут передаваться из крови в нервные структуры и ускорять развитие неврологических осложнений СПИДа.Эта теория была в конечном итоге опровергнута, и ВИЧ-инфицированные пациенты могут безопасно получать спинальную и эпидуральную анестезию при наличии показаний.

Неврологические заболевания

Во время нейроаксиальной блокады игла и катетер помещаются в непосредственной близости от спинного мозга и окружающих его структур: твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Игла вызывает небольшую травму тканей, и этот процесс сопровождается некоторой степенью воспаления. Кроме того, препараты в эпидуральной смеси в некоторой степени влияют на нервную ткань.По крайней мере, теоретически сочетание этих факторов может привести к обострению хронического неврологического заболевания, такого как рассеянный склероз.

Доказательства влияния эпидуральной анестезии на неврологические заболевания противоречивы и противоречивы. Однако любые новые неврологические симптомы могут быть связаны с эпидуральной анестезией. Из-за этого многие анестезиологи неохотно назначают эпидуральную анестезию пациентам с неврологическими заболеваниями.

Это относительное противопоказание, и эпидуральная анестезия все еще может выполняться пациентам с такими состояниями после соответствующего обсуждения возможных осложнений с пациентом.Как правило, эпидуральное или спинальное введение безопасно при стабильном течении болезни. Существующие неврологические симптомы должны быть тщательно задокументированы, а пациентка должна быть тщательно обследована после родов и удаления эпидуральной анестезии.

Тяжелый аортальный или митральный стеноз

Сердце имеет четыре клапана, из которых аортальный и митральный оказывают наибольшее влияние на сердечную функцию, когда они заболевают. Стеноз означает сужение клапана, вследствие чего кровоток через него нарушен.

Эпидуральная анестезия вызывает расширение кровеносных сосудов на участках тела, пораженных блокадой, и в результате падает артериальное давление. Нормальной физиологической реакцией на это снижение является увеличение сердечного выброса, количества крови, которое сердце прокачивает по сосудам. Таким образом, давление в артериальной системе и количество кислорода, доставляемого тканям, остается постоянным.

Аортальный и митральный клапаны расположены в левом желудочке, камере сердца, которая снабжает кровью большинство органов тела.Сужение (стеноз) любого из этих клапанов ограничивает способность левого желудочка увеличивать сердечный выброс. У таких пациентов снижение артериального давления не может быть компенсировано нормальной физиологической реакцией, и кровоснабжение жизненно важных органов, включая саму сердечную мышцу, снижается до неприемлемо низкого уровня. Это может привести к серьезным осложнениям и, в тяжелых случаях, к смерти.

Нормальная площадь митрального клапана составляет от 4 до 6 см ² . Симптомы возникают, когда он сужается ниже 2 см ² , а тяжелый стеноз диагностируется, когда он уменьшается ниже 1 см ² .Площадь нормального аортального клапана составляет от 3 до 4 см ² , при этом диагноз тяжелого стеноза составляет менее 1 см ² .

Стеноз митрального или аортального клапана указан как относительное противопоказание к эпидуральной анестезии, и в некоторых клинических сценариях эпидуральная анестезия может даже быть полезной для пациентов с этими состояниями. Примером такого сценария является анестезия при кесаревом сечении у пациента с митральным стенозом.

Пациенты с митральным стенозом не переносят значительного увеличения частоты сердечных сокращений или тахикардии.С другой стороны, тахикардия часто встречается во время кесарева сечения, выполняемого под общей анестезией, либо во время индукции, либо во время хирургического стресса. Во избежание резких изменений пульса кесарево сечение лучше проводить под эпидуральной анестезией. Эпидуральная блокада начинается относительно медленно, от десяти до двадцати минут, и вазодилатации можно противодействовать с помощью вазоконстрикторов, препаратов, повышающих сосудистый тонус. Обезболивание, достигаемое с помощью эпидуральной блокады, превосходит обезболивание при общей анестезии, и в результате гемодинамические параметры остаются стабильными во время операции, а вероятность побочных эффектов анестезии снижается.

С другой стороны, при стенозе митрального клапана или аорты спинальную блокаду обычно избегают. Спинальная инъекция начинается быстро, и значительное расширение сосудов может произойти в течение нескольких секунд после спинномозговой инъекции, что приведет к опасному сердечно-сосудистому коллапсу.

При наличии большинства противопоказаний решение о проведении эпидуральной или спинальной анестезии принимается с учетом потребностей конкретного пациента. Риск осложнений всегда сопоставляется с установленными преимуществами. Крайне важно обеспечить понимание ситуации пациентом.

[вверху]

—–

Доктор Евгений Сметанников – практикующий анестезиолог, специализирующийся на акушерской анестезии. Он является автором наиболее полной книги по этой теме, «Правда о родовой эпидуральной анестезии»

.

Эпидуральная анестезия: новые показания для старой техники?

• A. Gottschalk
• C. Ertmer
• M. Westphal

Abstract

Фернан Кателин (1873–1929) и Жан Атанас Сикард (1872–1929) были первыми исследователями, которые независимо друг от друга пытались разработать обезболивающую технику. через эпидуральное пространство.Кателин, однако, была первой, кто сообщил об опыте блокады последних крестцовых и копчиковых нервов с помощью раствора анестетика (который до сих пор неизвестен). Хотя Кателин смог применить эту технику при лечении различных урологических заболеваний, ему не удалось произвести эффективную анестезию при хирургических вмешательствах [1]. Сейчас, примерно столетие спустя, эпидуральная анестезия – широко используемый и признанный метод периоперационной анальгезии в торакальной, абдоминальной и ортопедической хирургии. Кроме того, эпидуральная анестезия часто применяется у женщин во время схваток и родоразрешения и представляет собой полезный метод лечения хронической боли (особенно связанной с раком поджелудочной железы и панкреатитом).Более того, помимо обеспечения эффективного обезболивания, эпидуральная анестезия представляет собой надежный и обратимый метод нейродеафферентации, который эффективно способствует снижению реакции на хирургический стресс [2]. Клинические эффекты торакальной эпидуральной анестезии в первую очередь связаны с сегментарной симпатической блокадой [3]. В этом контексте следует отметить, что эпидуральная анестезия связана с расширением сосудов в заблокированной области и рефлекторным увеличением симпатической активности вне анестезированных сегментов [4].Текущие данные подтверждают концепцию, согласно которой только грудная эпидуральная анестезия оказывает положительное влияние на сердечно-легочные и желудочно-кишечные функции. Эта глава книги не является исчерпывающей, но призвана обобщить текущие знания о влиянии эпидуральной анестезии на обезболивание, сердечно-легочную и желудочно-кишечную функции, а также на иммунную систему и исход (рис. 1).

Рис. 1.

Эффекты эпидуральной анестезии.

Ключевые слова

Эпидуральная анальгезия Эпидуральная анестезия Эпидуральный катетер Эпидуральная гематома Эпидуральный абсцесс

Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами.Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Предварительный просмотр

Невозможно отобразить предварительный просмотр. Скачать превью PDF.

Список литературы

1. 1.

   Goerig M, Freitag M, Standl T (2002) Сто лет эпидуральной анестезии – люди, стоящие за техническим развитием. Серия международных конгрессов 1242: 203–212

   CrossRefGoogle Scholar

2. 2.

   Ahlers 0, Nachtigall I, Lenze J, et al (2008) Интраоперационная грудная эпидуральная анестезия ослабляет вызванную стрессом иммуносупрессию у пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию. Br J Anaesth 101: 781–787

   CrossRefPubMedGoogle Scholar

3. 3.

   Freise H, Meissner A, Lauer S, et al (2008) Торакальная эпидуральная анальгезия с низкой концентрацией бупивакаина вызывает грудную поясничную симпатическую блокаду. Анестезиология 109: 1107–1112

   CrossRefPubMedGoogle Scholar

4. 4.

   Freise H, Anthonsen S, Fischer LG, Van Aken HK, Sielenkamper AW (2005) Непрерывная торакальная эпидуральная анестезия вызывает сегментарный симпатический блок у бодрствующих крыс. Anesth Analg 100: 255–262

   CrossRefPubMedGoogle Scholar

5. 5.

   Liebeskind JC (1991) Боль может убить. Pain 44: 3–4

   CrossRefPubMedGoogle Scholar

6. 6.

   Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM (2008) Эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания: обзор 18 925 последовательных пациентов в период с 1998 по 2006 год (2-й пересмотр): анализ базы данных проспективно собранных данных.Br J Anaesth 101: 832–840

   CrossRefPubMedGoogle Scholar

7. 7.

   Wu CL, Cohen SR, Richman JM, et al (2005) Эффективность послеоперационной контролируемой пациентом и непрерывной инфузионной эпидуральной анальгезии по сравнению с внутривенной анальгезией, контролируемой пациентом с опиоиды: метаанализ. Анестезиология 103: 1079–1088

   CrossRefPubMedGoogle Scholar

8. 8.

   Werawatganon T, Charuluxanun S (2005) Контролируемая пациентом внутривенная опиоидная анальгезия по сравнению с постоянной эпидуральной анальгезией при боли после внутрибрюшной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev CD004088

   Google Scholar

9. 9.

   Jordan B, Devi LA (1998) Молекулярные механизмы передачи сигнала опиоидных рецепторов. Br J Anaesth 81: 12–19

   PubMedGoogle Scholar

10. 10.

    Trafton JA, Abbadie C, Marek K, Basbaum AI (2000) Постсинаптическая передача сигналов через µ-опиоидный рецептор: ответы нейронов дорсального рога на экзогенные опиоиды и ядовитая стимуляция. J Neurosci 20: 8578–8584

    PubMedGoogle Scholar

11. 11.

    Gardell LR, Wang R, Burgess SE и др. (2002) Продолжительное воздействие морфина вызывает спинальное динорфин-зависимое усиление высвобождения возбуждающего медиатора из первичных афферентных волокон. J Neurosci 22: 6747–6755

    PubMedGoogle Scholar

12. 12.

    Borgland SL (2001) Острая десенсибилизация опиоидных рецепторов и толерантность: есть ли связь? Clin Exp Pharmacol Physiol 28: 147–154

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

13. 13.

    Gottschalk A, Freitag M, Tank S и др. (2004) Качество послеоперационной боли с использованием интраоперационно установленного эпидурального катетера после обширной операции на поясничном отделе позвоночника.Анестезиология 101: 175–180

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

14. 14.

    Блюменталь С., Мин К., Надиг М., Боргеат А (2005) Двойной эпидуральный катетер с ропивакаином и внутривенным морфином: сравнение хирургической послеоперационной анальгезии после сколиозной коррекции. Анестезиология 102: 175–180

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

15. 15.

    Блюменталь С., Боргеат А., Надиг М., Мин К. (2006) Послеоперационная анальгезия после передней коррекции сколиоза грудной клетки.Spine 31: 1646–1651

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

16. 16.

    Gauger T, Voepel-Lewis T, Burke C и др. (2009) Эпидуральная анальгезия по сравнению с внутривенной анальгезией после заднего спондилодеза у детей. J Pediatr Orthop 29: 588–593

    PubMedGoogle Scholar

17. 17.

    Berendes E, Schmidt C, Van Aken H и др. (2003) Обратимая сердечная симпатэктомия с помощью высокой торакальной эпидуральной анестезии улучшает региональную функцию левого желудочка у пациентов, перенесших коронарную коронарную систему шунтирование артерии: рандомизированное исследование.Arch Surg 138: 1283–1290

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

18. 18.

    Loick HM, Schmidt C, Van Aken H, et al (1999) Высокая торакальная эпидуральная анестезия, но не клонидин, ослабляет периоперационную стрессовую реакцию и снижает симпатолиз. высвобождение тропонина Т у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Anesth Analg 88: 701–709

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

19. 19.

    Popping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramer MR (2008) Защитные эффекты эпидуральной анальгезии при легочных осложнениях после абдоминальной и торакальной хирургии: мета -анализ.Arch Surg 143: 990–999

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

20. 20.

    Sielenkamper AW, Eicker K, Van Aken H (2000) Торакальная эпидуральная анестезия увеличивает перфузию слизистой оболочки подвздошной кишки крыс. Анестезиология 93: 844–851

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

21. 21.

    Freise H, Fischer LG (2009) Кишечные эффекты торакальной эпидуральной анестезии. Curr Opin Anaesthesiol 22: 644–648

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

22. 22.

    Daudel F, Freise H, Westphal M, et al (2007) Непрерывная торакальная эпидуральная анестезия улучшает микроциркуляцию слизистой оболочки кишечника у крыс с сепсисом.Shock 28: 610–614

    PubMedGoogle Scholar

23. 23.

    Michelet P, D’Journo XB, Roch A, et al (2005) Периоперационные факторы риска несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии: влияние грудной эпидуральной анальгезии. Chest 128: 3461–3466

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

24. 24.

    Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, Allen-Mersh T.G. (2004) Эпидуральная анальгезия в желудочно-кишечной хирургии. Br J Surg 91: 828–841

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

25. 25.

    Даудель Ф., Боне Х.Г., Трабер Д.Л. и др. (2006) Влияние торакальной эпидуральной анестезии на гемодинамику и общий транспорт кислорода при эндотоксемии овец. Shock 26: 615–619

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

26. 26.

    Daudel F, Ertmer C, Stubbe HD и др. (2007) Гемодинамические эффекты торакальной эпидуральной анальгезии при гипердинамической эндотоксемии овец. Reg Anesth Pain Med 32: 311–316

    PubMedGoogle Scholar

27. 27.

    Dossow V, Luetz A, Haas A и др. (2008) Влияние ремифентанила и фентанила на клеточно-опосредованный иммунный ответ у пациентов, перенесших плановую коронарную артерию операция по шунтированию трансплантата.J Int Med Res 36: 1235–1247

    Google Scholar

28. 28.

    Liu SS, Block BM, Wu CL (2004) Влияние периоперационной центральной нейроаксиальной анальгезии на исход после операции коронарного шунтирования: метаанализ. Anesthesiology 101: 153–161

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

29. 29.

    Tonnesen E, Wahlgreen C (1988) Влияние экстрадуральной и общей анестезии на активность естественных клеток-киллеров и субпопуляции лимфоцитов у пациентов, перенесших гистерэктомию.Br J Anaesth 60: 500–507

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

30. 30.

    Wada H, Seki S, Takahashi T. и др. (2007) Комбинированная спинальная и общая анестезия ослабляет метастазы в печени, сохраняя баланс цитокинов Th2 / Th3. Анестезиология 106: 499–506

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

31. 31.

    Biki B, Mascha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI, Buggy DJ (2008) Анестезиологический метод радикальной простатэктомии влияет на рецидив рака: ретроспективный анализ рака.Анестезиология 109: 180–187

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

32. 32.

    Christopherson R, James KE, Tableman M, Marshall P, Johnson FE (2008) Долгосрочная выживаемость после операции по поводу рака толстой кишки: вариация, связанная с выбором анестезии. Anesth Analg 107: 325–332

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

33. 33.

    Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC (2005) Анестезиологическое обеспечение и однолетняя смертность после некардиальной хирургии. Anesth Analg 100: 4–10

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

34. 34.

    Сесслер Д.И. (2009) Долгосрочные последствия анестезиологического обеспечения. Анестезиология 111: 1–4

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

35. 35.

    Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB (2000) Эпидуральные местные анестетики в сравнении с режимами анальгетиков на основе опиоидов после абдоминальных паразитов после операции на желудочно-кишечном тракте . Кокрановская база данных Syst Rev CD001893

    Google Scholar

36. 36.

    Роджерс А., Уокер Н., Шуг С. и др. (2000) Снижение послеоперационной смертности и заболеваемости при эпидуральной или спинальной анестезии: результаты обзора рандомизированных исследований.BMJ 321: 1493

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

37. 37.

    Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS и др. (2002) Эпидуральная анестезия и обезболивание и исход обширного хирургического вмешательства: рандомизированное исследование. Lancet 359: 1276–1282

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

38. 38.

    Park WY, Thompson J, Lee KK (2001) Влияние эпидуральной анестезии и анальгезии на периоперационный исход: рандомизированное контролируемое совместное исследование по делам ветеранов. Энн Сург 234: 560–569

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

39. 39.

    Grewal S, Hocking G, Wildsmith JA (2006) Эпидуральные абсцессы. Br J Anaesth 96: 292–302

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

40. 40.

    Cameron CM, Scott DA, McDonald WM, Davies MJ (2007) Обзор нейроаксиальной эпидуральной заболеваемости: опыт более 8000 случаев за один прием учебная больница. Анестезиология 106: 997–1002

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

41. 41.

    Christie IW, McCabe S (2007) Основные осложнения эпидуральной анальгезии после операции: результаты шестилетнего исследования.Анестезия 62: 335–341

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

42. 42.

    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л. (2004) Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 гг. Анестезиология 101: 950–959

    CrossRefPubMedGoogle Scholar

43. 43.

    Gogarten W, Van Aken H (2009) Новые рекомендации по профилактике тромбоэмболии – значение для нашей специальности. Anästhesiologie und Intensivmedizin 5: 316–323

    Google Scholar

Информация об авторских правах

© Springer Science + Business Media Inc.2010

Авторы и аффилированные лица

• A. Gottschalk
• C. Ertmer
• M. Westphal

1. 1. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Университет Мюнстера, Мюнстер, Германия, Медсестринская клиника, 9000, 9000, 9907

   Введение

   Определение терминов

   Цель

   Показания

   Первоначальная оценка

   Постоянная оценка

   Особые соображения

   Распределение дерматомов (Dermi Boy RCH)

   Оценка сенсорного блока

   Диагностика моторного блока

   Оценка осложнений

   Удаление

   Документация

   Образование

   Сопутствующие документы

   Ссылки

   Таблица доказательств

   Введение

   Региональный
   анестезия (РА) или нейроаксиальная анальгезия – это введение местного
   анестетик (LA) в эпидуральное пространство через постоянный катетер.Эпидуральная анальгезия обеспечивает лучшее обезболивание, чем парентеральная.
   опиоиды. Дети могут испытывать послеоперационные боли от умеренной до сильной и
   вероятно, будет хуже в первые 24-72 часа.

   Неконтролируемый
   боль может вызвать стрессовую реакцию, которая пагубно сказывается на выздоровлении. РА обеспечивает
   отличное обезболивание и снижает реакцию на хирургический стресс, одновременно уменьшая
   потребность в опиоидах. РА (эпидуральная анестезия) используется при умеренной и сильной боли .

   установка эпидурального катетера будет зависеть от типа и места расположения
   хирургия. Это позволит эффекту LA блокировать нервные импульсы, связанные с
   с областью спинномозговых нервов, иннервирующих место операции и обеспечивающих
   лучшая послеоперационная анальгезия.

   Важно
   общаться с семьями и детьми об ожиданиях и ощущениях
   эпидуральная анестезия и почему важно оценивать и контролировать наблюдения.

   Важно
   понимать и идентифицировать эпидуральные осложнения, чтобы обеспечить безопасность пациента
   и обеспечить эффективное обезболивание.

   Дети
   и молодые люди, которым проводится эпидуральная анальгезия, нуждаются в обученном медсестре
   персонал для ухода за ними, чтобы минимизировать побочные эффекты, осложнения и обеспечить
   обезболивание оптимально.

   Цель

   • К
     предоставить медперсоналу стандартизированные инструкции по обеспечению безопасности и
     надлежащий уход за детьми и подростками с эпидуральной анестезией
   • К
     обеспечивают отличную анальгезию отдельной области тела, блокируя
     чувствительные нервы
   • К
     минимизировать потребность в опиоидах для обезболивания в послеоперационном периоде
   • To
     оптимизировать отдых и подвижность
   • К
     распознавать проблемы и сводить к минимуму осложнения
   • Расставить приоритеты
     эпидуральная анальгезия первой линии

   Показания

   Эпидуральная анестезия используется в крупных хирургических вмешательствах для обеспечения наилучшего обезболивания с
   минимальные побочные эффекты

   Дети с ограниченными физическими возможностями, которые могут быть чувствительны к опиоидам

   Дети с плохим дыхательным движением, которые будут более чувствительны к опиоидам.
   только опиоиды

   Дети с церебральным параличом и высоким мышечным тонусом,
   перенесение ортопедической операции

   Определение терминов

   Центральный блок

   • Центральный нейроаксиальный блок (спинальный, эпидуральный и
     каудальный)

   Эпидуральная анестезия

   • Эпидуральное пространство является промежуточным
     ligamentum flavum и твердой мозговой оболочки
   • Содержит
     жир, кровь и соединительная ткань
   • Эпидуральная анестезия
     пространство простирается от большого затылочного отверстия до копчика
   • Спинальный
     шнур заканчивается на L1-2.

   Дерматом

   • На каждом позвонке нервный корешок выходит из
     спинной мозг. Дерматом – это участок кожи, иннервируемый одним спинномозгом.
     нерв.
   • Нервные корешки выходят с двух сторон от каждого
     позвонок

   Сенсорный нерв

   • Сенсорные нервы реагируют на боль, температуру,
     прикосновение и давление. ЛП влияет на болевые и температурные нервные волокна.

   Местный анестетик (LA)

   • A
     препарат, обратимо блокирующий передачу боли по нервным волокнам
   • LA
     может блокировать передачу в вегетативных, сенсорных и моторных волокнах

   Первоначальная оценка

   Первоначальная оценка
   ребенок с эпидуральной анестезией находится в отделении постанестезиологической помощи (PACU) для обеспечения
   базовая линия документируется, и эпидуральная анестезия эффективна.Это будет включать
   предписания и настройки помпы, положение эпидурального катетера, сенсорный блок (распространение дерматома) и
   моторный блок (Bromage).

   Оценка боли должна
   также должны быть задокументированы в это время.

   Сенсорный блок и мотор
   блок должен быть задокументирован в блок-схемах в EMR, отмечая, что моторный блок может
   быть плотным из-за возможной более высокой концентрации LA, вводимой во время операции.

   Все общие послеоперационные
   наблюдения, жидкости и лекарства должны быть проверены и задокументированы на этом
   время

   Любые проблемы с сенсорным или моторным блоком, выявленные медсестрой PACU
   следует передать лечащему анестезиологу или ответственному за
   анестезиолог.Об этих проблемах следует сообщить команде CPMS до
   перевод пациента из PACU.

   Менеджмент
   и физическая оценка

   Сенсорный блок должен быть
   оценивался 4 раза в час и в последующие разы

   • В PACU после пробуждения от анестетика и сразу после
     начальная доза болюса пациента
   • По возвращении в палату
   • Если пациент жалуется на боль
   • Через час после изменения болюса или скорости

   Моторный блок должен быть
   оценивался 4 раза в час и в следующие разы

   • В PACU после пробуждения от анестетика
   • По возвращении в палату
   • До передвижения, если необходимо
   • Один час после болюсного введения или изменения скорости

   Место введения катетера
   следует проверять каждые 8 ​​часов на предмет покраснения, болезненности или протекания.Если видно
   маркировку катетера следует проверить, чтобы убедиться, что нет движения
   эпидурального катетера. Повязку также следует проверить и укрепить, если
   любая лента поднимает

   Ожидается, что эпидуральная анестезия продлится 3-4 дня, если нет
   неблагоприятные события

   Давление

   https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Pressure_injury_prevention_and_management/

   Снижение ощущения и
   движение, вызванное эпидуральной аналгезией, может вызвать сдавление нерва и
   области давления.

   Давление нужно строго соблюдать.
   наблюдение за чувствительными участками, такими как пятки, боковые лодыжки и крестец.

   Матрасы высокого давления и давления
   должны использоваться и документироваться опоры.

   Часто дети, которым требуется
   Эпидуральная анестезия – это высокий риск травм, вызванных давлением.

   Однако всех детей, которые
   необходимо оценить эпидуральную анестезию для индивидуального плана профилактики, основанного на
   Инструмент оценки риска травм под давлением Glamorgan.

   Клинические наблюдения

   Клинические наблюдения до
   продолжайте до тех пор, пока эпидуральная анестезия не прекратится, включая почасовую седацию, частоту сердечных сокращений,
   частота дыхания, оценка боли (в бодрствующем состоянии).

   Артериальное давление и температура
   должны оцениваться каждые 4 часа, пока не прекратится эпидуральная анестезия.

   Выполняется
   оценка

   Любые побочные эффекты или опасения.
   об эпидуральной анестезии или пациенте следует сообщить в отдел детской боли.
   Служба управления (CPMS) срочно

   Любые клинические наблюдения за пределами
   параметры возраста следует сообщать в CPMS.Температура 38,5 градусов и
   выше необходимо срочно сообщить в CPMS Pge 5773

   Любые изменения или усиление боли должны
   срочно сообщать в CPMS

   Любые изменения в сенсорном блоке становятся
   высоко над Т3. О блокаде или неадекватном обезболивании не следует сообщать в CPMS.
   PGE 5773

   Особые соображения

   Новорожденные редко получают эпидуральную анестезию.
   обезболивание, но главное отличие – более низкая концентрация LA и / или более низкая
   почасовая оплата и ожидаемая продолжительность 36 часов

   Эпидуральная анестезия для детей и новорожденных
   информация

   https: // www.rch.org.au/anaes/pain_management/Epidural_Infusion/

   и

   Неонатальная опиоидная и эпидуральная компетентность
   и эпидуральная компетентность

   в Learning Hero

   www.rch.org.au/orgdev/HERO/

   Распределение дерматома (Dermi Boy RCH)

   Оценка
   Сенсорный блок

   Порядок
   оценка сенсорного блока

   Если пациент может
   понять и сообщить

   1. Объясните процедуру пациенту и его семье
   2. Оберните кубик льда салфеткой или бумажным полотенцем, оставив незащищенным участок
   3. Положите лед на участок подальше от дерматомов и спросите, как
      холодно ли это на ощупь
   4. Приложите лед к участку, который, как ожидается, онемеет, и спросите, ощущается ли он
      такой же холодный, как твое лицо или другой?
   5. Прикладывайте лед выше и ниже этой области, пока не определите
      верхний и нижний дерматомы заблокированы
   6. Оцените одну сторону, затем другую, чтобы увидеть, является ли блокировка односторонней
      или двусторонний

   Пациенты могут сообщать о ощущении льда
   теплый, такой же или холодный.

   Примечание: если пациент не может
   понять или сообщить из-за возраста или умственных способностей, оценка все равно должна быть
   выполнено и задокументировано.

   При оценке эпидуральной анестезии
   блокируйте, наблюдайте за любым изменением выражения лица при наложении льда,
   мышца вздрагивает или отталкивается.

   Мягкая пальпация над хирургическим
   сайт также может произвести впечатление комфорта, если эпидуральная анестезия эффективна или
   боль, если эпидуральная анестезия неэффективна.

   Оценка
   Моторный блок

   Двигательные нервы, а также сенсорные
   нервы могут быть затронуты LA

   Важно оценить двигательную
   блок:

   • Для предотвращения зон давления
   • Для оценки безопасности при стоянии / ходьбе, если это разрешено
   • Для выявления осложнений, например, эпидуральная гематома или абсцесс

   Процедура
   при оценке мотоблока

   1. Объясните процедуру пациенту и семье
   2. Попросите пациента согнуть лодыжки и колени
   3. Задокументируйте результат в таблице клинических наблюдений

   Может быть разница между
   ноги

   Оцените, может ли пациент
   перед эпидуральной анестезией переместите ступни или колени. e.грамм. некоторые дети с
   нервно-мышечное нарушение может быть неспособным к произвольному движению и плохим восприятием
   также может усложнить

   Осложнения при управлении / устранение неисправностей

   Срочно явиться в CPMS Pge 5773
   если

   • Любые серьезные изменения в двигателе
     функция
   • Двигатель почти полностью или полностью
     блок в ногах
   • Пониженная двигательная функция в руках
     или пальцами (с грудной эпидуральной анестезией)
   • Все пациенты с эпидуральной анестезией
     на месте должен быть рабочий внутривенный (IV), чтобы обеспечить доступ для любых неблагоприятных
     События.
   • CPMS необходимо уведомить, если пациенты
     IV сосудистый доступ сместился.

   Три группы проблем
   связанные с эпидуральной анестезией

   1. Осложнения
   связанные с введением эпидурального катетера

   Головная боль
   (головная боль после пункции твердой мозговой оболочки) Если эпидуральная анестезия
   игла случайно проникла в твердую мозговую оболочку, и происходит утечка спинномозговой жидкости.
   Пациент может испытывать головную боль низкого давления.Это может быть неочевидно до тех пор, пока
   пациент мобилизуется. Это очень низкая заболеваемость, и в большинстве случаев наблюдается улучшение.
   спонтанно. Консервативный
   лечение – покой, жидкости, обезболивание и, в редких случаях, наложение крови (аутологичная кровь
   вставлен в эпидуральное пространство). (Анестезиологическая процедура)

   Назад
   боль Это
   обычно в месте введения, это обычное и временное явление. От умеренного до
   о сильной боли в спине необходимо срочно сообщить в CPMS для обследования
   Эпидуральная анестезия
   абсцесс – это очень редко.
   Эпидуральная гематома
   – это очень редко и требует срочного расследования.

   И абсцесс, и гематома будут
   Присутствуют боли в спине от умеренной до сильной, а также сенсорный и моторный дефицит

   2. Осложнения, связанные с эпидуральными препаратами

   • Передозировка / токсичность
   • Признаки ЛА
     токсичность – головокружение, помутнение зрения, снижение слуха, возбужденное состояние, тремор,
     гипотония, брадикардия, аритмия, судороги и внезапная потеря
     сознание.
   • Прекратить РА
     инфузия
   • Реанимация
     и лечение сердечных, неврологических и респираторных побочных эффектов

   3. Осложнения
   связанные с болью

   • Обострение боли
   • Проверьте дерматомы,
     при повторной блокаде может потребоваться эпидуральный болюс и
     может потребоваться увеличение скорости
   • Первый
     Линейная анальгезия – это эпидуральная анальгезия перед другими видами анальгезии.
   • Имеет
     эпидуральный катетер отсоединился?
   • Имеет
     эпидуральный катетер сместился?
   • Это
     эпидуральная утечка?

   Эпидуральная анестезия для пиломатериалов

   Дети и подростки, которые
   хирургия нижних конечностей будет иметь эпидуральную анестезию и, поскольку эта область иннервирует
   мочевой пузырь, важно, чтобы ребенок / молодой человек
   постоянный мочевой катетер, введенный во время пребывания в операционной.Это нужно будет остаться
   до тех пор, пока не прекратится эпидуральная инфузия.

   Снятие
   эпидуральной анестезии

   Одновременно эпидуральная анестезия
   инфузия прекратилась, важно дать другое назначенное обезболивающее, чтобы
   убедитесь, что обезболивание оптимизировано, так как ЛП исчезнет в течение следующих 4-6 часов.

   Удаление эпидурального катетера.
   выполняется с использованием стандартных
   асептическая техника

   • Объясните пациенту и опекуну технику удаления с возрастом
     соответствующий язык
   • Попросите пациента сесть и осторожно наклониться вперед или лежа на
     их сторона поддерживается и удобна
   • После выключения эпидуральной инфузии удалите ленту в обычном
     способом, удерживая эпидуральный катетер в месте введения на коже
     осторожно потяните с постоянным давлением.Если есть трудности с удалением
     остановите катетер и позвоните по номеру CPMS Pge 5773

   Документация
   

   • Сайт нуждается в оценке и
     документально подтвержденные результаты
   • Эпидуральный катетер должен быть
     необходимо зарегистрировать см на коже.
   • Кончик катетера должен
     быть неповрежденным.
   • Место выхода не требует
     повязки, однако сайт необходимо проверить в ближайшие 12-24 часа на предмет каких-либо
     аномалия, такая как инфекция или гематома.

   После удаления эпидуральной анестезии
   анальгезия внутривенно или / и пероральная анальгезия потребуется как обычная, так и PRN, чтобы гарантировать
   пациент может продолжить выздоровление.

   Образовательные потребности

   Всем семьям сделана эпидуральная анестезия.
   информационная карточка от CPMS с указанием любых проблем, которые следует решить, когда они
   ушли домой

   Контактный телефон для
   RCH и CPMS предоставляются семье, если у них есть какие-либо постоянные проблемы.

   Компаньон
   Документы

   .

   • информация для родителей (Kids Health Info)
   • процедуры (comfort Kids)
   • инструменты оценки (оценка боли)
   • пакеты обучения и обучения персонала
     (Learning Hero)

   Ссылки

   • Руководства
     • Рекомендации по сестринскому делу RCH
     • RCH P&P
     • RCH Анестезия и обезболивание

   Таблица доказательств

   Вы можете просмотреть таблицу доказательств для этой информации.

   Не забудьте прочитать заявление об отказе от ответственности.

   Разработка этого руководства координировалась Сьюэнн Пенроуз, дипломированной медсестрой отдела анестезии и обезболивания, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Впервые опубликовано в июне 2020 г.

   Эпидуральная анестезия

   Обратимая и контролируемая индукция потери двигательной и сенсорной функции посредством инъекции местных анестетиков в эпидуральное пространство называется эпидуральной анестезией.Этот режим анестезии можно вводить через инъектор или катетер. Последний позволяет постоянно добавлять местный анестетик во время хирургической процедуры и после нее, чтобы облегчить послеоперационную боль.

   Хирургические вмешательства ниже уровня пупка являются основными показаниями для эпидуральной анестезии. К ним относятся, помимо прочего, кесарево сечение, лечение грыж, ортопедические операции на нижних конечностях, а также гинекологические и мочеполовые процедуры.

   Эпидуральная блокада нерва. Кредит изображения: ChaNaWiT / Shutterstock

   Преимущества и недостатки

   Эпидуральная анестезия – это процедура, которую довольно легко выполнить и, в большинстве случаев, она очень надежна в отношении степени анестезии и контроля над ней. В отличие от общей анестезии, здесь нет угнетения дыхания, и пациент поддерживает самопроизвольную вентиляцию без необходимости механической помощи.

   Более того, по сравнению с общей анестезией, исследования показывают, что при эпидуральной анестезии снижается частота осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и / или формирование тромбоэмболии легочной артерии.

   Кроме того, пациенты часто быстрее восстанавливаются в отношении функционирования желудочно-кишечной системы.

   Среди недостатков эпидуральная анестезия имеет более медленное начало и обычно требует большей дозы для начала действия, чем ее спинальная анестезия.

   Это означает, что необходимо контролировать дозировку, потому что при эпидуральной анестезии легче и непреднамеренно может возникнуть токсичность.

   Аналогичным образом, частота неудач в достижении анестезии выше при эпидуральной анестезии, чем при спинальной анестезии.

   Некоторые пациенты могут испытывать головную боль в зависимости от их положения после проведения эпидуральной анестезии. Иногда это может потребовать дальнейшего лечения для ускорения процесса разрешения проблемы.

   Еще одно незначительное осложнение – постэпидуральный дискомфорт, который зависит от места инъекции. Это обычно самоограничивается и быстро разрешается.

   Во время родов

   Эпидуральная анестезия назначается будущей маме в процессе родов и по желанию при родах.Это предпочтительный метод у женщин с преждевременными родами или у тех, кто страдает от ранее существовавших заболеваний, таких как гипертония. Эпидуральная анестезия безопасна как для матери, так и для ребенка.

   Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство с помощью костных ориентиров позвонков во время активного периода родов.

   Эти агенты блокируют передачу сигналов боли в мозг. В течение нескольких минут роженица (т. Е. Роженица) больше не чувствует боли, связанной с родами.

   При необходимости повторно вводят местные анестетики через катетер, находящийся в эпидуральном пространстве, если роды продолжаются.

   После рождения ребенка эпидуральный катетер удаляется, и анестезирующие эффекты обычно проходят в течение часа или двух. Многие пациенты в это время могут испытывать жжение вокруг и внутри родовых путей.

   Список литературы

   Дополнительная литература

   .

   No related posts.