Ожирение препараты лечение: Лечение ожирения. Современные подходы и решающая роль препарата КСЕНИКАЛ

By | 20.05.2021

Медикаментозное лечение ожирения: прошлое, настоящее и будущее

Авторы:
А.С. Ларин, С.М. Ткач, А.В. Пидаев

Статья в формате PDF.

А.С. Ларин

Катастрофический рост распространенности ожирения в обществе свидетельствует о том, что с начала 80-х годов оно начало приобретать характер глобальной эпидемии. По оценкам специалистов, в настоящее время во всем мире около 1,6 млрд жителей имеют избыточную массу тела (индекс массы тела – ИМТ >25 кг/м2). За последние 40 лет (1975-2014) количество людей, страдающих ожирением, выросло со 105 до 641 млн человек, причем доля тучных мужчин за это время утроилась, а женщин – удвоилась. Согласно выводам исследователей, число людей в мире, страдающих от ожирения, превысило число жителей планеты, которые имеют недостаток массы тела. Стоимость расходов на ожирение и связанные с ним проблемы очень велики. В настоящее время только прямые расходы на ожирение в США превышают 100 млрд долларов. К сожалению, прогнозы на будущее пока неутешительны. Если сейчас в целом по всему миру около 36% людей имеют избыточную массу тела, а 23% населения нашей планеты страдают от ожирения, то ожидается, что в ближайшие два десятилетия число больных с избыточной массой тела увеличится еще в 2 раза. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. избыточной массой тела и ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В связи с такими неутешительными данными ожирение признано ВОЗ новой неинфекционной пандемией XXI века [19,22].

С.М. Ткач

У миллионов людей ожирение повышает риск серьезных медицинских проблем, таких как сахарный диабет (СД) 2 типа, метаболический синдром, кардиоваскулярные заболевания, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), мышечно-скелетные расстройства, расстройства сна (синдром апноэ во сне), некоторые формы рака. Ожирение четко ассоциируется с повышением риска общей смертности (вследствие всех причин) [25].

На сегодняшний день лечение ожирения включает несколько методов, объем которых зависит от выраженности избыточной массы тела: диетотерапию, режим физической активности, поведенческую терапию, назначение фармакологических препаратов (анорексигенного действия, блокаторы гидролиза и всасывания жиров и др.) и хирургические методы лечения. Вне зависимости от того, какой способ лечения выбран, все они направлены на то, чтобы помочь пациенту потреблять меньше калорий и увеличить его физическую активность с целью достижения оптимального состояния сердечно-сосудистой системы и контроля массы тела на протяжении длительного времени. Фармакотерапия рекомендована людям с ИМТ≥30 (или при ИМТ=27 с осложнениями), которые не в состоянии уменьшить массу тела только с помощью изменения образа жизни [5, 25].

А.В. Пидаев

Ниже в историческом плане рассмотрены основные медикаменты, которые в разное время применялись для лечения ожирения. Условно выделено 5 основных этапов применения различных препаратов: период до 1892 г. , когда для лечения ожирения впервые были использованы тиреоидные гормоны; период с 1892 по 1940 г., когда были завершены клинические исследования амфетамина; период с 1940 по 1973 г., когда FDA впервые был утвержден фенфлурамин; период с 1973 по 1996 г., когда был открыт лептин и фенфлурамин был отозван с фармацевтического рынка; и, наконец, период с 1996 г. по настоящее время.

 

Препараты, применявшиеся до 1892 г.

Ожирение известно с древних времен, а монографии, в которых оно описано более подробно, берут начало, начиная с 18-го столетия. Использование медикаментов для лечения ожирения также имеет долгую историю, которая включает в себя использование «слабительных» и рвотных средств для увеличения потери «продуктов питания» через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В один из наиболее широко применяемых медицинских трактатов 17-18 столетий входили такие средства для лечения ожирения, как табак, уксус, алоэ, корица, микстура из ревеня, слабительные микстуры, включавшие в разных сочетаниях тартар, корицу, имбирь, чеснок, лук-порей, семена руты и сахар [5].

 

Препараты, применявшиеся в период с 1892 по 1940 г.

В этот период применялись три основные группы препаратов – тиреоидные гормоны, динитрофенол и амфетамин.

Тиреоидные гормоны. У пациентов с гипотиреозом наблюдался набор массы тела по эндокринному типу, который хорошо поддавался лечению с помощью тиреоидного экстракта. Этот клинический эффект дал повод использовать тиреоидный экстракт для лечения ожирения у пациентов без гипотиреоза (впервые применено в 1892 г.). Хотя этот гормональный препарат имел последующие взлеты и падения в плане назначений, но до настоящего времени продолжает служить моделью препарата, который повышает метаболизм и расход энергии. Клиническое применение трийодтиронина, тироксина и тиреоидного экстракта было популярно, потому что провоцировало быструю потерю массы тела. К сожалению, этот эффект наблюдался в основном за счет снижения объема мышечной ткани, а не жировой [5].

Динитрофенол некоторое время использовался в лечении ожирения после того, как была отмечена потеря массы тела у работников заводов, на которых производился этот продукт, хотя это официально не было исследовано и ранее нигде не упоминалось [7].

Амфетамин был синтезирован в 1887 г. Поскольку препарат стимулировал бодрствование, эта его способность использовалась в лечении нарколепсии – состоянии повышенной сонливости. В 1937 г. в работах Nathanson было отмечено, что у 10 из 40 пациентов с нарколепсией отмечалось значительное снижение аппетита и потеря массы тела (на 3,2-9 кг) [24]. Одними из первых клинических исследований амфетамина как препарата, снижающего массу тела, были работы Lesses и Myerson. В исследовании принимали участие 17 пациентов с ожирением, которые находились на гипокалорийной диете (1400 кКал/сут) и принимали препарат в течение 2 недель. На протяжении времени, пока формировалась амфетаминовая зависимость, пациенты теряли в среднем 0,66 кг/неделю [23]. Было установлено, что амфетамин увеличивает концентрацию норэпинефрина и допамина в головном мозгу, причем норэпинефрин снижал аппетит, а допамин ассоциировался с развитием наркотической зависимости.

 

Препараты, применявшиеся между 1940 и 1973 гг.

К сожалению, после 2-й Мировой войны амфетамин и его производное метамфетамин из-за развития наркотической зависимости стали уличными наркотиками, что привело к поискам более безопасных альтернативных средств, которые подавляли голод, но не имели таких побочных эффектов. Для этого химиками-органиками были синтезированы три различные группы новых химических соединений.

Первая группа – подобные амфетамину симпатомиметики, которые уменьшали потребление пищи, но имели меньший или значительно меньший потенциал в плане развития зависимости, возможно, из-за преимущественного выделения норэпинефрина, а не допамина в головном мозге.

Вторая группа веществ – трициклические ингибиторы обратного захвата норэпинефрина, которые стали важной группой препаратов для лечения депрессии, но одновременно вызывали и снижение аппетита.

Третью группу препаратов представил фенфлурамин, способствующий высвобождению серотонина и частично блокирующий его обратный захват в нервных окончаниях. По своему действию фенфлурамин был схож с амфетамином, но не вызывал лекарственной зависимости. Синтез фенфлурамина дал абсолютно новый виток в развитии серотонинергических веществ как препаратов для лечения ожирения, хотя это и было ассоциировано с редкими случаями первичной легочной гипертензии [5, 25].

Препараты, применявшиеся между 1973 и 1996 гг.

В этот период были синтезированы дексфенфлурамин и эфедрин. Дексфенфлурамин – правовращающий изомер фенфлурамина, который также способен снижать аппетит и способствовать похудению. Двойное слепое рандомизированное мультицентрическое клиническое исследование Guy-Grand и соавт. в 1989 г., которое длилось в течение года, показало эффективность дексфенфлурамина в лечении ожирения, вследствие чего его применение было утверждено в 1996 г. FDA США [8]. К сожалению, в дальнейшем выяснилось, что этот препарат был кардиотоксичным и повышал риск развития первичной легочной гипертензии, вследствие чего он был отозван с рынка в сентябре 1997 г. и запрещен для клинического применения [14].

Эфедрин – симпатомиметик, который использовался для лечения бронхиальной астмы, но также повышал термогенез и снижал аппетит в клинических исследованиях. Самостоятельно этот препарат имел слабовыраженное действие, а в сочетании с кофеином представлял собой эффективную комбинацию для снижения массы тела [3].

Комбинированная терапия. В клиническом исследовании комбинированной терапии для лечения ожирения Weintraub и соавт. показали, что комбинация серотонинергического препарата (фенфлурамин) с адренергическим препаратом (фентермин) показала лучшую динамику в снижении массы тела с меньшими побочными эффектами, чем при лечении каждым препаратом отдельно. Кроме того, при наблюдении за больными более 3 лет во многих случаях отмечалось более длительное сохранение эффекта снижения массы тела. Информация о существенной потере массы тела в результате комбинации двух одобренных FDA препаратов – фентермина и фенфлурамина, получивших название Fen/Phen, быстро распространилась по всей стране и стала чрезвычайно популярной, хотя данная комбинация еще не была утверждена FDA США. Впервые тучные американцы стали выигрывать борьбу с лишней массой, что ранее случалось крайне редко. К сожалению, последующие длительные наблюдения выявили непредвиденные неблагоприятные последствия комбинации фенфлурамина с фентермином. В июле 1997 г. у пациентов, принимающих Fen/Phen, были задокументированы первые случаи клапанной болезни сердца [8]. После срочного повторного обсуждения эффектов указанной комбинации FDA заявила, что более чем у 30% пациентов, принимающих Fen/Phen, развивались клапанные пороки сердца. В связи с этим, 15 сентября 1997 г. комбинация фенфлурамина и фентермина (но не фентермин) была изъята из продаж во всем мире и запрещена для клинического применения [5,14].

Комбинации эфедрина с кофеином или растительные комбинации алкалоидов эфедры с растительным кофеином стали второй эффективной и популярной комбинацией препаратов для снижения массы тела [3,5]. В клинических исследованиях Astrup и соавт. была показана эффективность сочетания эфедрина и кофеина, а общественный энтузиазм в лечении растительными комбинациями, которые были доступны без рецепта, привел к их широкому распространению. В последующем появились сообщения, свидетельствующие о повышении риска смерти при их применении, что привело к большому общественному скандалу и прекращению использования эфедрина для снижения массы тела. Эти два примера отзыва ранее зарегистрированных препаратов явились не первыми и не последними случаями, которые привели к запрещению препаратов для лечения ожирения после их длительного изучения (табл. 1).

Препараты, исследовавшиеся и/или применяющиеся после 1996 г.

Начиная с 1996 г., начался самый плодотворный период в исследовании препаратов для лечения ожирения. Сначала для клинического применения был утвержден дексфенфлурамин, а двумя годами позже в исследованиях на мышах с генетическим ожирением был идентифицирован лептин.

Лептин. Было установлено, что у животных и людей с ожирением, у которых отмечался недостаток этой молекулы, при лечении лептином наблюдалась реверсия ожирения. Механизм действия синтезирующегося в жировой ткани лептина заключается в передаче сигналов в ЦНС, контролирующих потребление пищи через рецепторы меланокортина, которые модулируются нейропептидом-Y, меланоцитстимулирующим гормоном и меланин-концентрирующим гормоном [18].

К сожалению, препараты, которые были синтезированы на основе этих знаний, до сих пор не оправдали своих ожиданий. Так, в проведенных клинических исследованиях введение лептина людям с ожирением оказывало только незначительные эффекты на массу тела. Такой побочный эффект как локальное раздражение в местах инъекций ограничил использование препарата. В настоящее время лептин утвержден FDA США для лечения липодистрофий.

После 1996 г. при ожирении также изучалась эффективность нескольких препаратов – аналогов нейропептидов, но они, к сожалению, до конца не оправдали тех надежд, которые на них возлагали.

Антагонисты рецепторов нейропептида-Y. Нейропептид-Y – широко распространенный нейропептид, который действует на 5 рецепторов – Y-1, Y-2, Y-4, Y-5 и Y-6. Он стимулирует аппетит, снижает расход энергии и повышает массу тела путем активации Y-1 и Y-5 рецепторов в гипоталамусе. Было проведено несколько клинических исследований селективного антагониста рецептора Y-5. В одном из исследований наблюдалась существенная потеря массы тела, что доказало влияние антагониста рецептора Y на регуляцию массы. К сожалению, второе исследование показало незначительный эффект, который был не достаточен для продолжения последующих исследований [10].

Аксокин – модифицированная форма реснитчатого нейтрофильного фактора, которая действует посредством янус-киназной сигнальной системы, используя билептин. Он снижал аппетит у животных с недостатком лептина или лептиновых рецепторов, а в дозозависимом исследовании показал существенный клинический ответ со снижением массы тела на 3-5%. К сожалению, у 70% принимавших этот препарат, развивался иммунный ответ с высоким титром антител к препарату, что резко снижало его эффективность [5].

Холецистокинин (ХЦК) – пептид, который может оказывать влияние на ЖКТ и ЦНС. ХЦК снижает аппетит как у людей, так и у животных. Были разработаны и протестированы аналоги пептида, но никаких клинических данных опубликовано не было [16].

Пептид YY (PYY3-36) – другой кишечный пептид, который вырабатывается L-клетками. При его интраназальном применении потребление калорий во время приема пищи снижалось на 30% у 12 субъектов с ожирением и на 29% – у худых пациентов. В клинике пока не применяется [5].

Оксинтомодулин – кишечный пептид, схожий с PYY и ХЦК, вырабатывается в ЖКТ и может снижать аппетит. В исследовании здоровых волонтеров с ожирением и повышенной массой тела оксинтомодулин, который вводился подкожно, снижал массу тела на 2,3±0,4 кг в сравнении с 0,5±0,5 кг в контрольной группе в финале исследования. В клинике пока не применяется [25].

Антагонисты грелина. Грелин – гастроинтестинальный пептид, который стимулирует аппетит. В настоящее время проводятся исследования по изучению его эффективности при ожирении, однако клинических данных пока нет.

Таким образом, представленные выше нейропептиды продемонстрировали весьма скромные результаты, а физиологически важные пути контроля потребления пищи оказались далекими от реальной клинической практики и утверждения на их основе новых методов терапии ожирения.

Тем не менее в этот период было разработано и протестировано много других препаратов, в первую очередь, центрального действия, воздействующих на обмен серотонина и допамина, хотя только некоторые из них были утверждены для лечения ожирения.

Сибутрамин (Меридия) – центральный высокоселективный ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина, и, в меньшей степени, допамина, приводящий к подавлению аппетита. Он снижает аппетит на 23% в течение 1-й недели, и на 26% – после двух недель применения, стимулируя тем самым потерю массы тела [15]. Сибутрамин также эффективен в предупреждении рецидива набора массы тела, как было показано в клиническом исследовании STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance), которое длилось 2 года [20]. Сибутрамин был одобрен FDA еще в 1997 г. и широко применялся во всем мире для лечения ожирения. Применение сибутрамина ограничивали его частые побочные эффекты, такие как сухость во рту, головная боль, запоры и инсомния. Кроме того, сибутрамин приводил к тахикардии и повышению АД, а также нес в себе риск серотонинового синдрома, если применялся вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), триптанами и опиоидами. В качестве противопоказаний к применению сибутрамина рассматривались плохо контролируемая гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии, сердечная недостаточность, инсульт, эпилепсия, тяжелые заболевания почек и печени, применение ингибиторов МАО. Учитывая такой неблагоприятный спектр побочных эффектов и противопоказаний, а также данные последних исследований, свидетельствующих о том, что его применение повышает кардиоваскулярный риск, в частности, риск возникновения инфарктов миокарда и инсультов, FDA потребовала прекратить маркетинг сибутрамина [21]. Поэтому в октябре 2010 г компания-производитель сибутрамина объявила о добровольном изъятии этого препарата с рынка США и в настоящее время по клиническим показаниям для лечения ожирения он больше не применяется. Ранее сибутрамин уже был отозван с рынков Европы и Канады.

Еще один препарат с таким же механизмом действия (тезофензин) принимал участие в 6-месячном исследовании, также вызывал побочные действия на сердечно-сосудистую систему и поэтому не был рекомендован для клинического применения [15].

Флюоксетин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина, был исследован для лечения ожирения, но рецидив набора массы тела на протяжении второго полугодия привел к прекращению дальнейшего тестирования препарата по этим показаниям [11]. В настоящее время широко применяется как антидепрессант.

Бупропион, другой антидепрессант и ингибитор обратного захвата норэпинефрина и допамина, в клинических исследованиях в дозах 300 и 400 мг/сут снижал массу тела на 6,2 и 7,2% соответственно [2]. В настоящее время входит в состав комбинированного препарата Contrave® (налтрексон/бупропион) для лечения ожирения.

Экопипам – антагонист первого и пятого допаминовых рецепторов, изучался для лечения кокаиновой зависимости. Он также находился в разработке в качестве препарата для лечения ожирения, но исследование было прекращено [5].

Топирамат – противоэпилептический препарат, при назначении которого отмечалась потеря массы тела на 3,9-7,3%. В 6-месячном плацебо-контролируемом дозозависимом исследовании наблюдались 385 человек, разделенных на 5 групп по дозировкам препарата – 64 мг/сут, 94 мг/сут, 192 мг/сут, 384 мг/сут и плацебо, при этом отмечалась дозозависимая потеря массы тела, хотя были и побочные эффекты в виде парестезий, сонливости, ухудшения концентрации внимания и памяти [5,25]. В настоящее время применяется для лечения ожирения в виде комбинации фентермин/топирамат (Qsymia®).

Римонабант блокирует каннабиноидные рецепторы 1 типа, находящиеся почти во всех тканях организма, включая участки мозга, отвечающие за насыщение, адипоциты и ЖКТ. Каннабиноидные рецепторы начали исследовать после того, как было замечено, что марихуана и гашиш, содержащие тетрагидроканнабинол (основное психотропное вещество), повышают аппетит, особенно в отношении сладкого. Исследования показали, что римонабант, разработанный как блокатор этих рецепторов, уменьшал аппетит. На периферии он тормозил отложение жира и увеличивал выделение адипонектина, чем уменьшал проявления инсулинорезистентности. Эффективность римонабанта была достаточно высока – потеря массы тела на 8,6-8,8 кг по сравнению с плацебо (2,2-2,6 кг) по результатам трех масштабных исследований, проведенных в Европе [9]. К сожалению, в связи с тем, что он воздействует на центр удовольствия, то при приеме римонабанта наблюдались нарушения настроения, в частности, депрессия и склонность к суицидам, нервозность, бессонница. В связи с этим в 2008-2009 гг. римонабант был запрещен к применению и изъят из продаж.

 

Современные препараты, утвержденные для лечения ожирения

Согласно существующим рекомендациям FDA США, прием всех новых лекарств для лечения ожирения в течение года должен обеспечивать потерю массы тела на 5% больше по сравнению с плацебо или обеспечивать >5% потери массы тела не менее чем у 35% пациентов. При этом очень желателен благоприятный метаболический профиль и низкая частота побочных эффектов. FDA очень тщательно отслеживает безопасность всех новых препаратов, поскольку их в течение продолжительного времени будет принимать большое количество людей. Так как связанные собственно с ожирением риски реализуются в течение длительного времени, стандартом безопасности для всех новых лекарств становится соотношение риск/польза.

Все утвержденные FDA США препараты для лечения ожирения (табл. 2) можно разделить на 2 группы [5]. Первая группа – препараты, утвержденные для долгосрочной терапии ожирения, включают в себя орлистат, лоркасерин, комбинацим фентермин/топирамат (Qsymia®) и налтрексон/бупропион (Contrave®), а также лираглутид. Как показала большая часть долговременных клинических испытаний, эти лекарства значительно увеличивают потерю массы тела по сравнению с плацебо, причем максимальная потеря массы достигается в период между 20-28 неделями применения и в среднем составляет 8-10% (с плацебо – 4-6%). Снижение массы тела наблюдается до тех пор, пока используется препарат. Вторая группа – симпатомиметики, утвержденные FDA США для краткосрочной терапии (обычно <12 недель), включают диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин.

Препараты, утвержденные для длительного лечения ожирения

Орлистат (Ксеникал) – препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами. Фармакологическое действие препарата обусловлено его способностью инактивировать липазу ЖКТ, что препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров. В результате возникает хронический дефицит энергии, что способствует снижению массы тела. Чтобы орлистат оказывал свое действие, диета должна состоять из жиров не менее чем на 30%. Также следует учитывать, что при низкожировой диете орлистат практически не работает. Он назначается по 120 мг 3 р/день во время или в течение часа после еды при условии наличия жиров в пище [6].

Данный препарат был зарегистрирован в США в 1999 г. и доказал свою эффективность по сравнению с плацебо. По данным различных исследований, потеря массы тела при приеме орлистата составила от 8,8 кг (плацебо – 5,8 кг) до 3,3 кг (плацебо – 1,3 кг). Что касается побочных эффектов, то системных зарегистрировано почти не было, поскольку препарат работает только в просвете кишечника. Основными побочными эффектами являются симптомы отсутствия всасывания жира, который проходит транзитом и попадает из тонкой кишки в толстую, где его в норме не должно быть совсем, что вызывает нарушения пищеварения в виде так называемого жирного кала, вплоть до его недержания, а также сильное газообразование в кишечнике. Это налагает определенные ограничения на пациентов, особенно в плане отдыха, выхода на улицу и т.д. Также в некоторых случаях были замечены нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е и К), поэтому, чтобы не было необходимости следить за витаминным балансом всех пациентов, рекомендуется назначать поливитамины на фоне приема орлистата.

В комбинации с умеренно гипокалорийной диетой препарат значительно уменьшает массу тела, препятствует повторной прибавке массы, улучшает течение сопутствующих заболеваний и повышает качество жизни. Орлистат рекомендован для длительного контроля массы тела у больных ожирением. Противопоказаниями к назначению являются: синдром мальабсорбции, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.

Лоркасерин (Белвик) – агонист серотониновых 2С-рецепторов. Серотониновые рецепторы являются хорошо известной мишенью для уменьшения приема пищи (по крайней мере, в исследованиях на животных) и усиления расхода энергии. На них было направлено действие фенфлурамина, который был отозван с рынка в 1997 г. из-за его способности вызывать вальвулопатию (с последней ассоциируется серотониновый рецептор 2В). Принцип действия лоркасерина заключается в активации серотониновых рецепторов головного мозга типа 2С, что способствует более быстрому насыщению даже при небольшом количестве принятой пищи. Препарат блокирует чувство голода и это позволяет пациенту потерять в среднем 5% массы тела. Результат довольно-таки скромный, однако эксперты FDA отметили, что применение Белвика не вызывает серьезных побочных эффектов в отличие от других препаратов. Потеря массы тела при приеме лоркасерина в двух больших плацебо-контролируемых исследованиях была умеренной и составила 4,8 и 4%, что приближается к требованиям FDA [26].

Лоркасерин хорошо переносится. Наиболее распространенные побочные действия – головная боль, тошнота, головокружение, слабость, сухость во рту, запоры – выражены слабо и проходят довольно быстро. Препарат нельзя принимать вместе с ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами МАО из-за риска развития серотонинового синдрома.

Фентермин/топирамат продленного действия (Ксимиа) – комбинация двух известных препаратов. Первый относится к группе симпатомиметиков – стимуляторов ЦНС (его механизм сходен с сибутрамином) и применяется для снижения массы тела, второй – для лечения эпилепсии и мигрени. Данная комбинация изучалась в 3 дозовых режимах, в каждом из которых дозы препаратов были ниже стандартных, применяемых при монотерапии. Степень потери массы тела при приеме данной комбинации в течение года была наиболее высокой и оказалась на 12% выше чем плацебо. Поскольку топирамат является ингибитором карбоангидразы, возникали побочные эффекты – нарушение вкуса и чувствительности, а также покалывание в руках и вокруг рта. Кроме того, отмечены сухость во рту, запоры, инсомния и нарушения зрения при применении высоких доз. Несмотря на отсутствие серьезных побочных эффектов, отчет при комбинации фентермин/топирамат FDA на своем заседании в октябре 2010 г. не утвердил. Однако завершившееся в 2011 г. рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование показало хорошие результаты, в связи с чем в 2012 г. эта комбинация была утверждена для длительного лечения ожирения. Фентермин снижает аппетит путем повышения норэпинефрина в гипоталамусе, а топирамат снижает аппетит, влияя на GABA-рецепторы [1].

Бупропион/налтрексон (Контрэйв) – комбинация препаратов, каждый из которых известен своей эффективностью в снижении массы тела. Антагонист опиоидных рецептров налтрексон применяется для лечения опиатной и алкогольной зависимостей, а схожий по структуре с психостимулятором катиноном антидепрессант бупропион применяется также для терапии депрессии и облегчения отказа от курения. Концепция данной комбинации заключается в том, что количественно регулируемая супрессия эндорфинов под влиянием бупропиона может быть ингибирована налтрексоном. Для исследования эффективности и безопасности препарата Контрэйв было привлечено порядка 4,5 тыс. пациентов, имеющих лишнюю массу тела. Часть из них получала лекарственное средство, остальные принимали плацебо. Также участники должны были вести здоровый образ жизни, подразумевающий соблюдение низкокалорийной диеты и физическую активность. Оказалось, что из числа пациентов, принимавших экспериментальный препарат и не страдающих СД, 42% удалось уменьшить массу тела минимум на 5%, при этом в контрольной группе их было 17%. Из числа участников, которые страдали СД 2 типа, 36% пациентов смогли потерять минимум 5% своей массы, в группе плацебо – 18%. Профиль побочных эффектов включал тошноту, рвоту, головную боль, кожный зуд, запор и диарею [13].

Препарат Контрэйв одобрен для использования взрослыми пациентами с ИМТ >30 в качестве средства для лечения ожирения, а также для пациентов с ИМТ >27 в качестве средства для терапии избыточной массы тела. Основным условием для назначения препарата является наличие у пациентов хотя бы одного заболевания, связанного с лишней массой тела – гипертензии, СД 2 типа или повышенного уровня холестерина.

Лираглутид (Саксенда, Виктоза) – представляет собой аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97% гомологичности аминокислотной последовательности эндогенному человеческому ГПП-1. Лираглутид связывается и активирует рецептор ГПП-1 (ГПП-1Р), устойчив к метаболическому распаду, период его полувыведения из плазмы после подкожного введения составляет 13 ч. Лираглутид уменьшает массу тела у человека преимущественно посредством уменьшения массы жировой ткани. Он не увеличивает 24-часовой расход энергии, а уменьшение массы тела происходит за счет уменьшения потребления пищи. Препарат регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид также стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию β-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Мультицентровое европейское исследование ежедневных инъекций лираглутида (1,2, 1,8, 2,4 или 3 мг) показало снижение массы тела на 4,8, 5,5, 6,3 и 7,2 кг соответственно в сравнении с потерей на 2,8 кг в группе плацебо и 4,1 кг у пациентов при лечении орлистатом [4]. Ранее лираглутид был утвержден FDA и European Medicines Agency в качестве сахароснижающего препарата в дозе 1,8 мг/сут, а в 2015 г. он получил одобрение FDA в качестве средства для лечения ожирения у взрослых пациентов с минимум одним сопутствующим заболеванием, например, СД 2 типа либо сердечно-сосудистыми нарушениями. Препарат должен приниматься в сочетании с низкокалорийной диетой и физическими упражнениями. Лираглутид не рекомендуется использовать пациентам с личной либо семейной историей медуллярной карциномы щитовидной железы или с синдромом эндокринной неоплазии второго типа.

 

Препараты, утвержденные для кратковременного лечения ожирения

Симпатомиметики, такие как диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин объединены в одну группу, потому что действуют как норэпинефрин и были протестированы до 1973 г. Согласно классификации U.S. Drug Enforcement Agency, диэтилпропион и фентермин отнесены к препаратам IV класса, а бензфетамин и фендиметразин – к препаратам III класса, которые считаются потенциально вызывающими зависимость, хотя эта вероятность достаточно мала. Тем не менее все эти препараты утверждены для краткосрочного приема (<12 недель) [5,25].

Фентермин. Хотя этот препарат был утвержден FDA еще в 1959 г., он остается наиболее часто назначаемым для снижения массы тела в США. Так как фентермин используется только в качестве краткосрочного препарата, информации о его долгосрочном применении в виде монотерапии нет. По данным корейского исследования, 12-недельный прием фентермина в дозе 30 мг/сут привел к потере массы тела на 8,1±3,9 кг (в группе плацебо – 1,7±2,9 кг) [1,8]. Следует помнить, что все симпатомиметики провоцируют центральное возбуждение, манифестирующее в качестве инсомнии, нервозности и сухости во рту. Этот эффект более явный в начале приема препарата и постепенно уменьшается при продолжении приема. Симпатомиметики также могут провоцировать тахикардию и артериальную гипертензию, в связи с чем, они с осторожностью назначаются пациентам из группы риска сердечно-сосудистых заболеваний и не рекомендуются пациентам с ИБС в анамнезе.

 

Препараты для лечения других заболеваний, способствующие потере массы тела

Как известно, побочным эффектом многих препаратов является либо набор, либо потеря массы тела. Поэтому рациональным выбором для лечения пациента с ожирением и сопутствующим заболеванием, например, СД 2 типа или депрессией, является назначение сахароснижающего препарата или антидепрессанта, способствующего потере массы тела [12]. В таблице 3 перечислены препараты для лечения СД, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и психотических расстройств, которые способны приводить к потере или набору массы тела.

Говоря о лечении ожирения с сопутствующим СД, следует иметь в виду, что инсулин способствует набору массы тела от 1,8 до 6,6 кг. Два наиболее широко применяемых препарата сульфонилмочевины (глипизид и глибенкламид) также стимулировали набор массы тела в большинстве исследований в диапазоне 0,3-4 кг. Препараты тиазолидиндионов, такие как розиглитазон и пиоглитазон спосбствовали набору массы тела в диапазоне 0,18-1,5 кг и более. Остальные препараты нейтральны по отношению к массе тела или способствуют ее снижению [5,12].

Большой интерес с точки зрения возможного применения для терапии ожирения, особенно при наличии нарушений углеводного обмена, представляет метформин, повышающий печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не действуя на его секрецию. Препарат замедляет всасывание углеводов в ЖКТ, а также снижает аппетит. В связи с этим терапия метформином сопровождается уменьшением или стабилизацией массы тела, а также снижением отложения висцерального жира. Метформин также снижает или предотвращает набор массы тела во время лечения антипсихолитиками. Важно заметить, что метформин обладает кардиоваскулярным протективным эффектом, связанным с гиполипидемическим и антиатерогенным действием препарата, его благоприятным влиянием на липидный обмен (снижает на 10-30% окисление свободных жирных кислот), эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови, в частности за счет уменьшения гиперкоагуляции и гиперактивности тромбоцитов. Лечение препаратом начинают с дозы 500-850 мг, принимаемой во время ужина или на ночь. В дальнейшем суточная доза препарата увеличивается на 500-850 мг каждые 1-2 недели. Максимальная рекомендованная доза для больных с ожирением составляет 1500-1700 мг/сут в режиме 2-3 приема [5].

Прамлинитид – модифицированная форма амилина – пептида, секретируемого совместно с инсулином β-клетками поджелудочной железы. Прамлинитид утвержден FDA для лечения диабета, но он также снижает и массу тела [5,25].

Экзенатид – пептид, продуцируемый слюнными железами ящериц, на 53% сходный с GLP-1, но имеющий более продолжительный период полураспада. Препарат был утвержден в качестве лечения СД 2 типа, который не контролировался приемом метформина и препаратов сульфонилмочевины. Экзенатид снижает уровни глюкозы натощак и через 2 ч после еды, замедляет опустошение желудка и снижает аппетит, благодаря чему умеренно снижается масса тела. Побочные эффекты – головная боль, тошнота и рвота, которые уменьшаются после снижения дозы. Потеря массы тела на экзенатиде наблюдалась без модификации образа жизни – диеты и физических нагрузок [5,25].

При наличии у пациентов с избыточной массой тела депрессии препаратами выбора могут быть бупропион и флюоксетин. Бупропион может также использоваться с целью сокращения или предупреждения увеличения массы тела у людей, пытающихся бросить курить [2,11].

 

Будущее в развитии фармакотерапии ожирения

К сожалению, достигнув больших успехов в понимании механизмов развития ожирения и кратковременного контроля за аппетитом, у нас до сих пор нет принципиально новых эффективных препаратов. Провал клинических применений лептина, агониста нейропептида-Y и агониста меланокортинового рецептора произошел вследствие нежелательных побочных эффектов или недостаточной эффективности. Тем не менее все-таки некоторые механизмы действия препаратов для лечения ожирения в перспективе кажутся многообещающими [5].

Первый механизм – действие препаратов на ЖКТ. В дополнение к достаточно хорошо изученной энтеро-эндокринной системе мы знаем, что в ЖКТ имеются вкусовые и нюхательные рецепторы, которые потенциально могут стать терапевтической мишенью в контроле за аппетитом.

Второй механизм – воздействие сразу на несколько мишеней. Здесь можно провести аналогию между ожирением и гипертензией. Известно, что лечение гипертензии имеет целый арсенал надежных препаратов, которые работают посредством различных механизмов. Тем не менее монотерапия гипертензии очень часто неэффективна, поэтому в настоящее время почти повсеместно используются комбинации препаратов. Эта стратегия начала использоваться и в лечении ожирения, в частности она уже нашла свое выражение в утверждении комбинаций фентермин/топирамат и бупропион/налтрексон [17].

Еще один механизм связан с повышением АД при приеме некоторых эффективных в лечении ожирения препаратов. Как уже указывалось выше, сибутрамин, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина, был изъят из обращения вследствие повышения кардиоваскулярных рисков и АД. Другой препарат – тезофензин, который показал снижение массы тела более чем на 10% в клинических исследованиях, также повышал АД. Поэтому понимание тесной взаимосвязи АД и снижения массы тела может в дальнейшем помочь в разработках новых видов лечения.

Наконец, согласно экспериментальным данным, лептин все-таки способствует полной реверсии ожирения, поэтому изучение эффектов и терапевтического применения лептина или его аналогов будет разрабатываться и в дальнейшем. Так, уже начал изучаться новый препарат – белоранид, снижающий у пациентов с редкой формой ожирения – синдромом Прадер-Вилли, количество жировой ткани на 8,1% в сравнении с контролем [5,25].

Выводы

Текущий подход к фармакотерпии пациентов с ожирением очень часто подразумевает отсроченное назначение препаратов до развития сопутствующей патологии и лечение уже развившихся осложнений, хотя потеря массы тела сама по себе может смягчить многие из этих сопутствующих заболеваний или осложнений. На сегодняшний день основной целью фармакотерапии ожирения является изменение поведенческих привычек, которые в дальнейшем приведут к изменению стиля жизни. Для этого применяются утвержденные FDA и рассмотренные выше препараты, предназначенные для долгосрочного применения и снижения массы тела. В настоящее время сохраняются надежды на возможность эффективного лечения ожирения до развития осложнений. В качестве будущих стратегий рассматривается более широкое применение комбинаций препаратов для коррекции массы тела и сахароснижающих препаратов с эффектами снижения массы тела.

Безусловно, следует учитывать уроки прошлого. Во-первых, к ожирению следует относиться как к хроническому заболеванию, поэтому препараты должны назначаться с долгосрочной перспективой, до появления стабильного эффекта. Во-вторых, важно до конца понять механизмы, посредством которых препараты снижают массу тела, при этом сами медикаменты должны назначаться в составе комплексной терапии, включая модификацию диеты и физической активности. В-третьих, поскольку мы уже имеем печальный опыт в развитии непредвиденных неблагоприятных отдаленных последствий некоторых препаратов, ключевыми факторами уже известных и новых разрабатываемых лекарственных средств должны быть их безопасность и переносимость. Поскольку отдаленные последствия фармакотерапии в будущем предугадать и предупредить достаточно сложно, преимущество в фармакотерапии ожирения должны иметь пациенты с патологическим ожирением, которые будут получать от этого наибольшую пользу. Назначение лекарственной терапии для снижения массы тела с косметической целью требует более высокого уровня безопасности по сравнению с тем, который есть на сегодняшний день.

 

Литература

  1. Allison D., Gadde K., Garwey W. Controlled-release phentermine/topiramat in severe obese adult. Obesity Silver Spring 2012; 20 (2): 330-42.
  2. Anderson J., Greenway F., Fujioka K. Bupropion SR enchanced weight loss: 40-week double-blind, placebo-controlled trial. Obese Res 2002; 10 (7): 633-41.
  3. Astrup A., Breum L., Toubro S. The effect and safety of an ephedrine/caffeine compound compare to ephedrine, caffeine and placebo in obese subjects on an energy restricted diet. Int J Obes Relat Metab Disord 1992; 16 (4): 269-77.
  4. Astrup A., Rossner S., Van Gaal. Effects of liraglutide in the treatment of obesity. Lancet 2009; 374: 1606-16.
  5. Bray G.A. Medical treatment of obesity: the past, present and the future. Clinical gastroenterology 2014; 28 (4): 665-684.
  6. Chanoine J., Hampl S., Bodrin M. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents. J Av Med Assoc 2005; 293 (23): 2873-83.
  7. Сolman E. Dinitrophenol and obesity: an early twentieth-century regulatory dilemma. Regul Toxicol Pharmacol 2007; 48 (2): 115-7.
  8. Connally H., Crary J., McGoon M. Valvular heart disease associated with fenfluramine/phenthermine. New Engl J Med 1997; 337 (9): 581-8.
  9. Desppres J., Golay A., Sostrom L. Effect of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005; 353 (20): 2121-34.
  10. Erondu N., Gantz I., Musser B. Neyropeptide Y5 receptor antagonist does not induce clinically meaningful weight loss in overweith and obese adults. Cell Metab 2006; 4 (4): 275-82.
  11. Goldstein D., Rampey J., Roback H. Efficacy and safety of long-term fluoxetine treatment of obesity-maximizing effect. Obese Res 1995; 3 (4): 481-90.
  12. Greenway F., Whitehouse M, Guttadauria M. Rational design of combination medication for the treatment of obesity. Obesity Silver Spring 2009; 17 (1): 30-9.
  13. Greenway F., Fudjioka K., Plodkovski R. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults. Lancet 2010; 376: 595-605.
  14. Guy-Grand B., Apfelbaum M., Crepaldi G. Unternational trial of long-term dexfenfluramine in obesity. Lancet 1989; 2 (8672): 1142-5.
  15. Halford J., Harroid J., Boiland I. Serotonergic drugs: effect on appetite expression and use for the treatment of obesity. Drugs 2007; 67 (1): 27-55.
  16. Heil G., Ross S. Chemical agents affecting appetite/ In Bray G., editor. Obesity in perspective. Fogarty International Center Series on Preventive Med; 1976: p. 429-40.
  17. Hendricks E., Rothman R., Greenway F. How physician obesity specialists use drugs to treat obesity. Obesity Silver Spring 2009; 17: 1730-5.
  18. Heymsfield S., Greenberg A., Fudjioca R. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults. J Am Med Assoc 1999; 282 (16): 1568-75.
  19. Hill J.O., Wyatt H.R., Reed G.W., Peters J.C. Obesity and the environment: where do we go from here? Science 2003; 299 (5608): 853-5.
  20. James W., Astrup A., Finer N. Effect of sibutramine on weight maintenance after weith loss: a randomized study. STORM study group. Lancet 2000; 356 (9248): 219-25.
  21. James W., Caterson I., Coutinho W. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med 2010; 263 (10): 905-17.
  22. Kumanyika S. K., Obarzanek E. Pathways to obesity prevention. Report of a National Institutes of Health Workshop. Obes Res 2003;11 (10):1263-74.
  23. Lesses M., Myerson A. Human autonomic pharmacology. N Engl J Med 1938; 218 (3): 119-24.
  24. Nathanson M. The central action of betaaminopropylbenzene. J Am Mad Assoc 1937; 108 (7): 528-31.
  25. Rucker D., Padwal R., Curioni S., Lau D. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ 2007; 335 (7631): 1194-9.
  26. Smith S., Wessman N., Anderson C. Multicenter placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med 2010; 363 (3): 2450-56.

 

Статья впервые опубликована в журнале
«Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія»,
№ 1, 2017 г.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

03. 02.2021

Гастроентерологія

Сучасні погляди на стеатоз печінки: ігнорувати чи лікувати?

Печінка належить до найважливіших органів людини, про що відомо ще з прадавніх часів. У Стародавньому Єгипті для зберігання печінки під час виготовлення мумії використовували спеціальну ємність – канопу, котру, на відміну від інших подібних пристосувань, прикрашала голова бога Амсета – сина бога Гора (рис. 1). Особливу увагу в сучасній медицині привертає стеатоз печінки (СП) – акумуляція ліпідів у гепатоцита [1], що триває безсимптомно роками, але невідомо, коли та чому може спричиняти гепатит, цироз і гепатоцелюлярну карциному. …

03. 02.2021

Гастроентерологія

Наявні підходи до лікування необстеженої диспепсії в Україні: результати післямаркетингового дослідження ROMA IV 40 DSR

Диспепсія – один із найчастіших симптомокомплексів, які трапляються в практиці внутрішньої медицини; ця проблема є глобальною, проте її розповсюдженість істотно різниться залежно від географічного регіону. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії в усьому світі має близько 20% населення; в різних країнах вони є причиною 4-10% усіх звернень по медичну допомогу. Загалом захворюваність на диспепсію є вищою в західних популяціях порівняно зі східними. …

02. 02.2021

Гастроентерологія
Інфекційні захворювання

Проблеми гастроентерології під час пандемії COVID-19

Нещодавно в м. Дніпро відбулася міжнародна науково-практична онлайн-конференція «VIII Наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології». У ній узяли участь провідні гастроентерологи України й інших країн Європи. Доповіді науковців було присвячено патології органів травлення, в тому числі профілактиці, діагностиці й лікуванню захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) під час пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19)….

24. 01.2021

Гастроентерологія

Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю у світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ і широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини….

прошлое, настоящее и будущее – тема научной статьи по фундаментальной медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УДК 612. 1/8-612.3

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ

И БУДУЩЕЕ (ЧАСТИНА 2)

С.М. Ткач, Т.Ю.Юзвенко

Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

Ткач Сергей Михайлович

доктор мед. наук, профессор, отдел профилактики и лечения сахарного диабета 01021, м. Киев, Кловский спуск, 13-А Тел./факс: (044) 253-66-26 Е-тай: [email protected]

Юзвенко Тетяна Юрй’вна

Д-р.мед.наук, ст. наук. ствр., зав. вiддiлу профiлактики та лжування цукрового dia6emy

01021, м. Кшв, Кловський узв1з, 13-А тел. /факс: (044) 254-30-91 e-mail: [email protected] [email protected]

(окончание, начало в № 4/2016 г.)

современные препараты, утвержденные для лечения ожирения

Согласно существующему рекомендациям FDA США, все новые лекарства для лечения ожирения при приеме их в течение года должны обеспечивать потерю массы тела на 5% больше по сравнению с плацебо или обеспечивать более 5% потери массы не менее, чем у 35% пациентов. Безусловно, также желательны благоприятный метаболический профиль и низкая частота побочных эффектов. FDA очень тщательно отслеживает безопасность всех новых препаратов, поскольку их в течение продолжительного времени будет принимать большое количество людей. Поскольку риски, связанные собственно с ожирением, реализуются на протяжении длительного времени, стандартом безопасности для всех новых лекарств становится соотношение риск/польза.

Все препараты, утвержденные FDA США для лечения ожирения (таблица 2), можно разделить на 2 группы [5]. Первая группа – препараты, утвержденные для долгосрочной терапии ожирения, и включают в себя орлистат, лоркасерин, комбинации фентермин/топирамат и налтрексон/ бупропион, а также лираглутид. Как показало большинство долговременных клинических испытаний, эти лекарства значительно увеличивают потерю массы по сравнению с плацебо, причем максимальная потеря достигается в период

между 20 и 28 неделями применения и в среднем составляет 8-10% (с плацебо 4-6%). Снижение массы наблюдается так долго, как используется препарат.

Вторая группа – симпатомиметики, утвержденные FDA США для краткосрочной терапии (обычно менее 12 недель), включает в себя диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин.

препараты, утвержденные для длительного лечения ожирения

Орлистат – препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами. фармакологическое действие препарата обусловлено его способностью инактивировать липазу в желудочно-кишечном тракте, что препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров. В результате возникает хронический дефицит энергии, что способствует снижению массы тела. Для того, чтобы орлистат оказывал свое действие, диета должна не менее, чем на 30% состоять из жиров. Более того, при низкожировой диете орлистат практически не работает. Орлистат назначается по 120 мг 3 раза в день во время или в течение часа после еды, при условии наличия жиров в пище [6].

Данный препарат был зарегистрирован в США в 1999 году и доказал свою эффективность по сравнению с плацебо. По данным различных исследований, потеря массы при приеме орлистата составила от 8,8 кг (плацебо – 5,8 кг) до 3,3 кг (плацебо – 1,3 кг). Что касается побочных эффектов, то системных зарегистрировано почти не было,

Таблиця 2

препараты, утвержденные FDA сшА для лечения ожирения

препарат (год утверждения) дозировка

препараты для длительного применения

Ингибиторы панкреатической липазы Орлистат (1999) 120 мг 3 раза в день до еды

Агонисты 2С-рецепторов серотонина Лоркасерин (2012) 10 мг 2 раза в день

Комбинация фентермин/ топирамат (2012) 3,75 мг/23 мг – 15 мг/92 мг 1 раз в день

Комбинация налтрексон/ бупропион (2014) 8 мг/90 мг 1 раз в день

Агонисты глюкагоноподо-бного пептида-1 Лираглу-тид (2015) 0,6 мг – 3 мг строго подкожно 1 раз в день

препараты для краткосрочного (до 12 недель) применения

Диэтилпропион (1959) 25 мг 3 раза в день

фентермин (1959) 15-30 мг в день

Бензфетамин (1960) 25-50 мг 3 раза в день

фендиметразин (1959) 17,5-70 мг раза в день

поскольку препарат работает только в просвете кишечника. Основными побочными эффектами являются симптомы отсутствия всасывания жира, который проходит транзитом и попадает из тонкой кишки в толстую, где его в норме быть не должно, что вызывает нарушения пищеварения в виде так называемого «жирного кала», вплоть до его недержания, а также сильное газообразование в кишечнике. Это налагает определенные ограничения на пациентов, особенно в плане отдыха, выхода на улицу и т.д. Также в некоторых случаях были замечены нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е и К), поэтому, чтобы не было необходимости следить за витаминным балансом всех пациентов, рекомендуется назначать поливитамины на фоне приема орлистата.

В комбинации с умеренно гипокалорийной диетой препарат значительно уменьшает массу тела,

препятствует повторной прибавке массы, улучшает течение сопутствующих заболеваний и повышает качество жизни. Орлистат рекомендован для длительного контроля массы у больных ожирением. Противопоказаниями к назначению являются: синдром мальабсорбции, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.

Лоркасерин – агонист серотониновых 2С-рецепторов. Серотониновые рецепторы являются хорошо известной мишенью для уменьшения приема пищи (по крайней мере, в исследованиях на животных) и усиления расхода энергии. На них было направлено действие фенфлурамина, который был отозван с рынка в 1997 г. из-за его способности вызывать вальвулопатию (с последней ассоциируется серотониновый рецептор 2В). Принцип действия лоркасерина заключается в активации серотониновых рецепторов головного мозга типа 2C, что способствует более быстрому насыщению даже при небольшом количестве принятой пищи. Препарат блокирует чувство голода и это позволяет пациенту потерять в среднем 5% массы тела. Результат довольно-таки скромный, однако эксперты FDA отметили, что применение лоркасерина не вызывает серьезных побочных эффектов в отличие от других препаратов для борьбы с лишним весом. Потеря массы при приеме лоркасерина в двух больших плацебо-контролируемых исследованиях была умеренной и составила 4,8% и 4%, что приближается к требованиям FDA [26].

Лоркасерин хорошо переносится. Наиболее распространенные побочные действия – головная боль, тошнота, головокружение, слабость, сухость во рту, запоры, которые выражены слабо и проходят довольно быстро. Препарат нельзя принимать совместно с ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) из-за риска развития серотонинового синдрома.

Фентермин/топирамат продленного

действия – комбинация двух известных препаратов. Первый относится к группе симпатомиметиков – стимуляторов ЦНС (его механизм сходен с сибутрамином) и применяется для снижения массы, второй – для лечения эпилепсии и мигрени. Данная комбинация изучалась в 3 дозовых режимах, в каждом из которых дозы препаратов были ниже стандартных, применяемых при монотерапии. Степень потери массы тела при приеме данной комбинации в течение года была наиболее высокой

и оказалась на 12% выше, чем плацебо. Поскольку топирамат является ингибитором карбоангидразы, возникали побочные эффекты – нарушение вкуса и чувствительности, а также покалывание в руках и вокруг рта. Кроме того, отмечены сухость во рту, запоры, инсомния и нарушения зрения при применении высоких доз. Несмотря на отсутствие серьезных побочных эффектов, комбинацию фентермин/топирамат FDA на своем заседании в октябре 2010 года не утвердило. Однако завершившееся в 2011 году рандомизированное двойное слепое контролированное исследование показало хорошие результаты, в связи с чем, в 2012 году эта комбинация была утверждена для длительного лечения ожирения.фентермин снижает аппетит путем повышения уровня норадреналина в гипоталамусе, а топирамат снижает аппетит влияя на ГАМК-рецепторы [1].

Бупропион/налтрексон – комбинация препаратов, каждый из которых известен своей эффективностью в снижении массы тела. Антагонист опиоидных рецепторов налтрексон применяется для лечения опиатной и алкогольной зависимостей, а схожий по структуре с психостимулятором катиноном антидепрессант бупропион применяется также для терапии депрессии и облегчения отказа от курения. Концепция данной комбинации заключается в том, что количественно регулируемая супрессия эндорфинов под влиянием бупропиона может быть ингибирована налтрексоном. Для исследования эффективности и безопасности комбинированного препарата было привлечено порядка 4,5 тысяч пациентов, имеющих лишний вес. Часть из них получала лекарственное средство, часть принимала плацебо. Также участники должны были вести здоровый образ жизни, подразумевающий соблюдение низкокалорийной диеты и физическую активность. Оказалось, что среди пациентов, принимавших экспериментальный препарат и не страдающих сахарным диабетом, 42% удалось уменьшить массу тела минимум на 5% от изначальной. В контрольной группе их число составило 17%. Среди тех участников, которые страдали сахарным диабетом второго типа, минимум 5% своей массы удалось потерять 36% пациентов, в группе плацебо – 18%. Профиль побочных эффектов включал тошноту, рвоту, головную боль, кожный зуд, запор и диарею [13].

Препарат одобрен для использования взрослыми

пациентами с индексом массы тела выше 30 в качестве средства для лечения ожирения, а также для пациентов с индексом массы тела более 27 в качестве средства для терапии избыточной массы тела. Основным условием для назначения препарата является наличие у пациентов также хотя бы одного заболевания, связанного с лишним весом – гипертензии, сахарного диабета второго типа или повышенного уровня холестерина.

Лираглутид представляет собой аналог человеческого глюкагоноподобного

пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДнК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, и имеющий 97% гомологичности аминокислотной последовательности эндогенному человеческому ГПП-1. Лираглутид связывается и активирует рецептор ГПП-1 (ГПП-1 Р), устойчив к метаболическому распаду, период его полувыведения из плазмы после подкожного введения составляет 13 ч. Лираглутид уменьшает массу тела у человека преимущественно посредством уменьшения массы жировой ткани. Лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии, а уменьшение массы тела происходит за счет уменьшения потребления пищи. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляячувство голода иуменьшаяпредполагаемое потребление пищи. Лираглутид также стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Многоцентровое европейское исследование ежедневных инъекций лираглутида (1,2 мг, 1,8 мг, 2,4 мг или 3,0 мг) показало снижение массы тела на 4,8 кг, 5,5 кг, 6,3 кг и 7,2 кг соответственно в сравнении с потерей на 2,8 кг в группе плацебо и 4,1 кг у пациентов при лечении орлистатом [4]. Ранее лираглутид был утвержден FDA и Европейским фармакологическим агентством (EMA) в качестве сахароснижающего препарата в дозе 1,8 мг/сутки, а в 2015 году он получил одобрение FDA в качестве средства для лечения ожирения у взрослых пациентов, страдающих ожирением и минимум одним сопутствующим заболеванием, например, сахарным диабетом второго типа либо сердечнососудистыми заболеваниями. Препарат должен

приниматься в сочетании с низкокалорийной диетой и физическими упражнениями. Лираглутид не рекомендуется использовать пациентам с личной либо семейной историей медуллярной карциномы щитовидной железы или с синдромом эндокринной неоплазии второго типа.

препараты, утвержденные для кратковременного лечения ожирения

Симпатомиметики, такие как диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин объединены в одну группу, потому что действуют как норадреналин и были тестированы до 1973 г. Согласно классификации U.S. Drug Enforcement Agency, диэтилпропион и фентермин отнесены к препаратам IV класса, а бензфетамин и фендиметразин – к препаратам III класса, которые считаются потенциально вызывающими зависимость, хотя эта вероятность достаточно мала. Тем не менее, все эти препараты утверждены только для приема в течение до 12 недель [5, 25].

Фентермин. Хотя этот препарат был утвержден FDA еще в 1959 году, он остается наиболее часто назначаемым препаратом для снижения массы тела

в США. Так как фентермин используется только в качестве краткосрочного препарата, данных о его долгосрочном применении в виде монотерапии нет. По данным корейского исследования 12-недельный прием фентермина в дозе 30 мг/сутки привел к потере массы тела 8,1 ±3,9 кг (в группе плацебо 1,7±2,9 кг) [1,8]. Следует помнить, что все симпатомиметики провоцируют центральное возбуждение, манифестирующее в качестве инсомнии, нервозности и сухости во рту. Этот эффект более явный в начале приема препарата и постепенно уменьшается при продолжении приема. Симпатомиметики также могут провоцировать тахикардию и артериальную гипертензию, в связи с чем, их рекомендуется с осторожностью назначать пациентам из группы риска сердечно-сосудистых заболеваний и не рекомендуется назначение пациентам, уже имеющим в анамнезе ишемическую болезнь сердца.

препараты для лечения других заболеваний, способствующие потере массы тела

Как известно, побочным эффектом многих препаратов является либо набор, либо потеря

Таблиця 3

часто применяемые препараты, способствующие потере или набору массы тела

класс препаратов способствуют потере массы не влияют на массу тела способствуют набору массы

Антидиабетические Метформин Прамлинитид Экзенатид Лираглутид Ингибиторы ДПП-4 Акарбоза Миглитол Инсулин Производные сульфонил-мочевины Тиазолидиндионы

Антипсихотические, антидепрессанты и антиконвульсанты Бупропион Венлафаксин Топирамат Зонисамид Ламотригин Зипразидон Галоперидол Арипипразол Трициклические антидепрессанты Ингибиторы МАО Пароксетин Циталопрам Соли лития Оланзапин Рисперидон Карбамазепин Вальпроат Миртазапин

Антигиперензивные Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина Атенолол Метопролол Пропранолол

Гипохолестерине-мические Никотиновая кислота Статины

массы тела. Поэтому рациональным выбором для лечения пациента с ожирением и сопутствующим заболеванием, например, СД 2 типа или депрессией, является назначение сахароснижающего препарата или антидепрессанта, способствующего потере массы тела [12]. В таблице 3 перечислены препараты для лечения СД, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемииипсихотическихрасстройств, которые способны приводить к потере или набору массы тела.

Говоря о лечении ожирения с сопутствующим СД, следует иметь в виду, что инсулин способствует набору массы тела от 1,8 до 6,6 кг. Два наиболее широко применяемых препарата сульфонилмочевины (глипизид и глибенкламид) также стимулировали набор массы тела в большинстве исследований в диапазоне 0,34,0 кг. Препараты тиазолидиндионов, такие как розиглитазон и пиоглитазон способствовали набору веса в диапазоне 0,18-1,5 кг или более. Остальные препараты нейтральны по отношению к массе тела или способствуют ее снижению [5, 12].

Большой интерес с точки зрения возможного применения для терапии ожирения, особенно при наличии нарушений углеводного обмена, представляет метформин, повышающий печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не действуя на его секрецию. Препарат замедляет всасывание углеводов в ЖКТ, а также снижает аппетит. В связи с этим терапия метформином сопровождается уменьшением или стабилизацией массы тела, а также снижением отложения висцерального жира. Метформин также снижает или предотвращает набор массы тела во время лечения антипсихотиками. Важно заметить, что метформин обладает кардиоваскулярным протективным эффектом, связанным с гиполипидемическим и антиатерогенным действием препарата, его благоприятным влиянием на липидный обмен (снижает на 10-30% окисление свободных жирных кислот), эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови, в частности за счет уменьшения гиперкоагуляции и гиперактивности тромбоцитов. Лечение препаратом начинают с дозы 500-850 мг, принимаемой во время ужина или на ночь. В дальнейшем суточная доза препарата увеличивается на 500-850 мг каждую 1-2 нед. Максимальная рекомендованная доза для больных с ожирением составляет 1500-1700 мг/сутки в

режиме 2-3 приемов [5].

Прамлинитид – модифицированная форма амилина, пептида, секретируемого совместно с инсулином бета-клетками поджелудочной железы. Прамлинитид утвержден РОД для лечения диабета, но он также снижает и массу тела [5, 25].

Экзенатид – пептид, продуцируемый слюнными железами ящериц, на 53% сходный с ГПП-1, но имеющий более продолжительный период полураспада. Препарат был утвержден в качестве лечения СД 2 типа, который не контролировался приемом метформина и препаратов сульфонилмочевины. Экзенатид снижает уровни глюкозы натощак и через 2 часа после еды, замедляет опустошение желудка и снижает аппетит, благодаря чему умеренно снижается масса тела. Побочные эффекты – головная боль, тошнота и рвота, которые уменьшаются после снижения дозы. Потеря веса на экзенатиде наблюдалась без модификации образа жизни – диеты и физических нагрузок [5, 25].

При наличии у пациентов с избыточной массой тела депрессии препаратами выбора могут быть бупропион и флюоксетин. Бупропион может также использоваться с целью сокращения или предотвращения увеличения массы тела у людей, пытающихся бросить курить [2, 11].

Будущее в развитии фармакотерапии ожирения

К сожалению, достигнув больших успехов в понимании механизмов развития ожирения и кратковременного контроля за аппетитом, мы до сих пор не имеем принципиально новых эффективных препаратов. Провал клинических применений лептина, агониста нейропептида У и агониста меланокортинового рецептора произошел вследствие нежелательных побочных эффектов или недостаточной эффективности. Тем не менее, все-таки некоторые механизмы действия препаратов для лечения ожирения в перспективе кажутся многообещающими [5].

Первый механизм – действие препаратов на жКТ. В дополнение к достаточно хорошо изученной энтеро-эндокринной системе мы знаем, что в жКТ имеются вкусовые и обонятельные рецепторы, которые потенциально могут стать терапевтической мишенью в контроле за аппетитом.

Второй механизм – воздействие сразу на несколько мишеней. Здесь можно провести аналогию между ожирением и гипертензией.

Известно, что для лечения гипертензии применяется целый арсенал надежных препаратов, которые работают посредством различных механизмов. Тем не менее, монотерапия гипертензии очень часто неэффективна, поэтому в настоящее время почти повсеместно используются комбинации препаратов. Эта стратегия начала использоваться и в лечении ожирения, в частности она уже нашла свое выражение в утверждении комбинаций фентермин/ топирамат и бупропион/налтрексон [17].

Еще один механизм связан с повышением артериального давления (АД) при приеме некоторых эффективных в лечении ожирения препаратов. Как уже указывалось выше, сибутрамин, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, был изъят из обращения вследствие повышения кардиоваскулярных рисков и АД. Другой препарат -тезофензин, который показал снижение массы тела более чем на 10% в клинических исследованиях, также повышал АД. Поэтому понимание тесной взаимосвязи АД и снижения массы тела может в дальнейшем помочь в разработках новых видов лечения.

Наконец, согласно экспериментальным данным, лептин все-таки способствует полной реверсии ожирения, поэтому изучение эффектов и терапевтического применения лептина или его аналогов будет продолжаться. Так, уже началось изучение нового препарата – белоранида, уменьшающего у пациентов с редкой формой ожирения – синдромом Прадер-вилли, количество жировой ткани на 8,1% в сравнении с контролем [5, 25].

выводы

Текущий подход к фармакотерпии пациентов с ожирением очень часто подразумевает отсроченное назначение препаратов до развития сопутствующей патологии и лечение уже развившихся осложнений, хотя потеря веса сама по себе может смягчить многие из этих сопутствующих заболеваний или осложнений. На сегодняшний день фармакотерапия ожирения своей основной целью имеет изменение поведенческих привычек, которые в дальнейшем приведут к изменению стиля жизни. С этой целью применяются утвержденные FDA и рассмотренные выше препараты, предназначенные для долгосрочного применения и снижения веса. в настоящее время сохраняются надежды на возможность эффективного лечения

ожирения до развития осложнений. В качестве будущих стратегий рассматривается более широкое применение комбинаций препаратов для коррекции веса и сахароснижающих препаратов с эффектами снижения массы тела.

Безусловно, следует учитывать уроки прошлого. Во-первых, к ожирению следует относиться как к хроническому заболеванию, в связи с чем, препараты должны назначаться с долгосрочной перспективой, до появления стабильного эффекта. Во-вторых, важно до конца понять механизмы, посредством которых препараты снижают вес, а сами медикаменты должны назначаться в составе комплексной терапии, включая модификацию диеты и физической активности. В-третьих, поскольку мы уже имеем печальный опыт в плане развития непреднамеренных неблагоприятных отдаленных последствий некоторых препаратов, ключевыми требованиями к уже известным и новым разрабатываемым лекарственным средствам должны быть их безопасность и переносимость. Поскольку отдаленные последствия фармакотерапии в будущем предугадать и предупредить достаточно сложно, преимущество в фармакотерапии ожирения должны иметь пациенты с патологическим ожирением, которые будут получать от этого наибольшую пользу. Назначение фармакотерапии для снижения веса с косметической целью требует более высокого уровня безопасности, чем тот, который мы имеем на сегодняшний день.

литература

1. Allison DB, Gadde KM, Garvey WT, Peterson CA, Schwiers

ML, Najarian T, Tam PY, Troupin B, Day WW. Controlled-release phentermine/topiramat in severe obese adult. Obesity (Silver Spring). 2012;20(2):330-42.

2. Anderson J, Greenway F, Fujioka K. Bupropion SR enhanced weight loss: 40-week double-blind, placebo-controlled trial. Obese Res. 2002;10(7):633-41.

3. Astrup A, Breum L, Toubro S. The efect and safety of an ephedrine/cafeine compound compare to ephedrine, cafeine and placebo in obese subjects on an energy restricted diet. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992;16(4):269-77.

4. Astrup A, Rossner S, Van Gaal L, Rissanen A, Niskanen L, Al Hakim M, Madsen J, Rasmussen MF, Lean ME; NN8022-1807 Study Group. Efects of liraglutide in the treatment of obesity. Lancet. 2009;374:1606-16.

5. Bray G.A. Medical treatment of obesity: the past, present and the future. Clinical gastroenterology. 2014;28(4):665-684.

6. Chanoine J, Hampl S, Bodrin M. Efect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents. J Av Med Assoc. 2005;293(23):2873-83.

7. Colman E. Dinitrophenol and obesity: an early twentieth-century regulatory dilemma. Regul Toxicol Pharmacol. 2007;48 (2):115-7.

8. Connally H, Crary J, McGoon M. Valvular heart disease associated with fenluramine/phenthermine. New Engl J Med. 1997;337(9):581-8.

9. Desppres J, Golay A, Sostrom L. Efect of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med. 2005;353(20):2121-34.

10. Erondu N, Gantz I, Musser B. Neuropeptide Y5 receptor antagonist does not induce clinically meaningful weight loss in overweigth and obese adults. Cell Metab. 2006;4(4):275-82.

11. Goldstein D, Rampey J, Roback H. Eicacy and safety of long-term luoxetine treatment of obesity-maximizing efect. Obese Res. 1995;3(4):481-90.

12. Greenway F, Whitehouse M, Guttadauria M. Rational design of combination medication for the treatment of obesity. Obesity Silver Spring. 2009;17(1):30-9.

13. Greenway F, Fudjioka K, Plodkovski R. Efect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults . Lancet 2010;376:595-605.

14. Guy-Grand B, Apfelbaum M, Crepaldi G, Gries A, Lefebvre P, Turner P. International trial of long-term dexfenluramine in obesity. Lancet. 1989;2(8672):1142-5.

15. Halford J, Harroid J, Boiland I. Serotonergic drugs: efect on appetite expression and use for the treatment of obesity. Drugs. 2007;67(1):27-55.

16. Heil G, Ross S. Chemical agents afecting appetite. In Bray G, editor. Obesity in perspective. Fogarty International Center Series on Preventive Med; 1976: p. 429-40.

17. Hendricks E, Rothman R, Greenway F. How physician obesity specialists use drugs to treat obesity. Obesity (Silver Spring). 2009;17:1730-5.

18. Heymsield S, Greenberg A, Fudjioca R. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults. J Am Med Assoc. 1999;282(16):1568-75.

19. Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment: where do we go from here? Science. 2003;299(5608):853-5.

20. James W, Astrup A, Finer N. Efect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized study. STORM study group. Lancet 2000; 356(9248): 219-25.

21. James W, Caterson I, Coutinho W. Efect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med. 2010;263(10):905-17.

22. Kumanyika SK, Obarzanek E. Pathways to obesity prevention. Report of a National Institutes of Health Workshop. Obes Res. 2003;11(10):1263-74.

23. Lesses M, Myerson A. Human autonomic pharmacology. N Engl J Med. 1938; 218 (3): 119-24.

24.Nathanson M. The central action of betaaminopropylbenzene. J Am Mad Assoc. 1937;108(7):528-31.

25.Rucker D, Padwal R, Curioni S, Lau D. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007;335(7631):1194-9.

26.Smith S, Wessman N, Anderson C. Multicenter placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med. 2010;363(3):2450-56.

РЕЗЮМЕ

Фармакотерапия ожирения: прошлое, настоящее и будущее С.М. Ткач, Т.Ю.Юзвенко

В обзоре описана эволюция фармакотерапии ожирения – начиная от применения растительных средств, тиреоидных гормонов и симпатомиметиков, и заканчивая серотонинергическими препаратами, ингибиторами липазы, аналогами пептидов и комбинированными средствами. Описаны препараты, утвержденные в настоящее время для длительного лечения ожирения, такие как орлистат, лоркасерин, лираглутид, и комбинации фентермин/ топирамат и налтрексон/бупропион. Сделан вывод, что наиболее перспективными препаратами для лечения ожирения в будущем будут комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Ключевые слова: ожирение, лечение, фармакотерапия.

рЕзЮМЕ

Фармакотерашя ожиршня: минуле, тепершне та майбутне С. я фармакотерапп ожиршня – починаючи вщ застосування рослинних засобiв, тиреощних гормоыв i симпатомiметикiв,

ОГЛЯД

i закшчуючи серотонiнергiчними препаратами, serotonergic agents, lipase inhibitors, peptide analogs шпбп’орами лтази, аналогами пептидiв i and combined drugs. Approved drugs for the treatment комбшованими засобами. Описано препарати, of obesity, such as orlistat, lorcaserine, liraglutide, затверджен в даний час для тривалого лкування and combinations of phentermine/topiramat and ожиршня, так як орлiстат, лоркасерш, лiраглутид, naltrexone/bupropion are presented. Concluded that i комбшацп фентермш/тотрамат i налтрексон/ the most perspective drugs for the treatment of obesity бупропюн. Зроблено висновок, що найбiльш in the future will be combinations of preparations with перспективними препаратами для лкування diferent mechanisms of action. ожиршня в майбутньому будуть комбшацп Key words: obesity, treatment, pharmacotherapy. в з рiзними механiзмами дм.

Kлючовi слова: ожиршня, лкування, фармакотерапiя.

SUMMARY

Pharmacotherapy of Obesity: Past, Present and Future

Tkach SM, Yuzvenko T.Yu

In the review the evolution of pharmacotherapy of obesity is described, beginning with gerbal preparations, thyroid hormones and sympathomimetics and ending

Дата надходження до редакц’И 11.07.2016 р.

Раздел для практикующего врача диетолога

Ожирение – широко распространенное состояние, которым страдают около 300 млн. человек на земном шаре. Число больных, страдающих данным заболеванием, увеличивается с каждым годом. В настоящее время оно рассматривается не только как эстетическая проблема, но как хроническое заболевание, которое ассоциируется с целым рядом серьезных осложнений (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, варикозное расширение вен и т. д.).


В 1998 г. ВОЗ отнесла ожирение к хроническому заболеванию, которое требует пожизненной терапии и, при отсутствии последней, прогрессирует, что приводит к развитию вышеуказанных осложнений. Целью лечения ожирения является не только снижение массы тела, но и предупреждение развития тяжелых осложнений и удержание достигнутых результатов [1,2]. При ожирении снижается эффективность лечения всех сопутствующих заболеваний, и особенно СД 2 типа.


Основными причинами заболевания являются:

  • неправильное питание;
  • малоподвижный образ жизни;
  • наследственность, в настоящее время рассматривается как предрасполагающий фактор, приводящий к развитию ожирения.


Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, как правило, имеют длительно существующий положительный энергетический баланс, при этом количество полученной энергии с пищей превышает энергетические траты организма, что в итоге приводит к ожирению.


Диагностика ожирения проводится по индексу массы тела (ИМТ):

  • 18,5-24,9 – нормальная масса тела;
  • 25-29,9 – избыточная масса тела;
  • более 30 – ожирение.


В соответствии с ИМТ определяется и степень ожирения:

  • 30-34,9 – I степень ожирения;
  • 35-39,9 – II степень ожирения;
  • более 40 – III степень ожирения.


В настоящее время выделяют 2 типа ожирения: абдоминальный тип, характеризующийся отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища, и бедренно-ягодичный, когда отложение жировой ткани происходит преимущественно в области ягодиц и бедер. Окружность талии является наиболее важным критерием диагностики. О наличии висцерального типа ожирения можно судить при показателе окружности талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин.


Нами была проведена оценка эффективности препаратов сибутрамина (редуксина) и орлистата (ксеникала) в отношении снижения массы тела и окружности талии у больных с ожирением. Кроме того, оценивалось влияние этих препаратов на показатели липидного обмена, артериального давления, уровня глюкозы в крови, а также на репродуктивную систему. Также оценивались переносимость и побочные действия указанных препаратов.


Под наблюдением находились 89 больных (74 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 19 лет до 51 года. В зависимости от вида проводимой терапии больные были разделены на три группы. В I группу вошли 30 пациентов, принимавших сибутрамин по 10 или 15 мг в сутки, во II группу – 27 пациентов, получавших орлистат по 120 мг 3 раза в сутки во время еды. Пациенты из III группы (32 пациента) получали сибутрамин по 10 или 15 мг 1 раз в сутки в утренние часы и орлистат по 120 мг 3 раза в день во время еды.


По степени выраженности ожирения больные были распределены следующим образом: I степень ожирения имели 34 больных (38,2 %): II степенью ожирения страдали 45 человек (50,6%) и III степень ожирения наблюдалась у 10 человек (11,2%).


Основу терапии ожирения составляет низкокалорийная диета, которую мы назначали больным: она содержала не более 25-30% жира (ненасыщенных), 55-60% углеводов (медленноусвояемых) и 15% белков от общей калорийности рациона. Больным также рекомендовали ограничить употребление соли (не более 5 г/сут.). Отрицательный энергетический баланс и снижение массы тела достигаются снижением физиологической калорийности рациона примерно на 500 – 600 ккал/сут.



Отрицательный энергетический баланс и снижение массы тела достигаются снижением физиологической калорийности рациона примерно на 500 – 600 ккал/сут.



Диетотерапию, как правило, сочетали с повышением физической активности. Наиболее эффективными для снижения массы тела являются плавание, бег, велоспорт, занятия аэробикой, лыжи, а также ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм используют гликоген, а при длительной физической нагрузке происходит сгорание запасов жира.



Клинически значимым снижением массы тела считается 5% от исходной величины.



В последние годы клинически значимым снижением массы тела считается 5% от исходной величины [3,4], а при ИМТ более 35 кг/м- целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной величины. По данным некоторых исследований снижение массы тела в пределах 5-10 кг уменьшает риск развития артериальной гипертензии на 15%, а на 10 кг и более – на 26% [5].


При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии или при незначительной ее эффективности, а также неудержании на достигнутом уровне подключали фармакотерапию, которая позволяет более эффективно снижать массу тела и поддерживать ее в течение длительного периода. Для этой цели применяются препараты, способствующие снижению массы тела, препятствующие развитию метаболических нарушений, а также развитию и прогрессированию заболеваний, связанных с ожирением. Для лечения ожирения в настоящее время широко применяется препарат сибутрамин (редуксин), который ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, сохраняя более длительное взаимодействие этих нейротрансмиттеров с постсинаптическими рецепторами. Повышение концентрации эндогенного серотонина и норадреналина в синаптической щели сопровождается ускорением прохождения сигнала к центрам регуляции пищевого поведения в ЦНС, что приводит к усилению чувства насыщения и способствует снижению потребления пищи и нормализации пищевого поведения пациента. Одновременно препарат увеличивает расход энергии за счет активации -3 и -2 адренорецепторов жировой ткани и таким образом инициИрует липолиз за счет стимуляции термогенеза .


Таким образом, сибутрамин уменьшает потребление пищи и увеличивает расход энергии. Прием препарата начинается с 10 мг в сутки однократно. Эффективность терапии оценивается через 4 недели. Если снижение массы тела за этот период составляет менее 2 кг, то суточную дозу препарата увеличивают до 15 мг. Если после 12 недель приема препарата не наблюдается снижение массы на 5% от исходной, лечение считается безуспешным и препарат отменяют.


Динамика изменения массы тела и окружности талии после лечения редуксином (сибутрамином) приведены в таблице 1.


Таблица 1. Динамика изменения массы тела и окружности талии после лечения редуксином







Параметр

Исходные значения

После 4 недель терапии

После 8 недель терапии

После 12 недель терапии

Масса тела, кг

108

103,5

105

102

ИМТ, кг/м-

39,8

37,2

36,4

35,8

ОТ,см

112

109

107

107,5

ОБ,см

127

123

122

121


Как следует из таблицы, прием сибутрамина сопровождался снижением массы тела на 6 кг в течение 12 недель лечения. Отмечалось уменьшение ИМТ, ОТ и ОБ. Установлено, что сочетание диетотерпии с повышением физической активности является наиболее эффективным методом снижения массы тела. Однако только 20-25% больных, которые стремятся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно. Пациентам рекомендуются регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности не реже 3 раз в неделю с постепенным их увеличением.


Вторая группа больных получала орлистат (ксеникал) (Рис. 2) в дозе 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение часа после нее при условии наличия жиров в пище, на фоне низкокалорийной диеты и физических нагрузок.


Ксеникал широко применяется при лечении ожирения – это препарат периферического действия, не обладающий системным эффектом [6,7]. Препарат инактивирует липазы желудочно-кишечного тракта, тем самым препятствуя расщеплению и последующему всасыванию около 30% пищевых жиров, что вызывает хронический дефицит энергии и при длительном приеме способствует снижению массы тела. Результаты многочисленных исследований по изучению эффективности орлистата при лечении ожирения показали, что при комбинации с умеренно низкокалорийной диетой препарат приводит к значительному снижению массы тела и уменьшению ее прибавки после его отмены, улучшает течение сопутствующих ожирению заболеваний и повышает качество жизни больных [8, 9]. Противопоказанием к применению препарата является синдром мальабсорбции, холестаз, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.


В ряде исследований оценивали эффективность ксеникала при метаболическом синдроме (МС). Через год наблюдения в группе больных с МС снижение массы тела и ИМТ составило, соответственно, 9,3± 7,5 кг и 3,1±3,9 кг/м-, в то время как в другой группе – лишь 0,2±3,1кг и 0,1±1,2 м-.


Применяли препарат и при МС в постменопаузе [10]. Под наблюдением находились 57 пациенток со средней массой тела 95,1±12,5 кг и средним ИМТ – 36,4±4,4кг/м-. На терапию ксеникалом ответили практически 90% больных. Через 6 месяцев лечения 50,9% женщин потеряли свыше 5% от исходной массы тела, у 8 больных масса тела снизилась на 10%. За период наблюдения ОТ уменьшился не менее чем на 4 см у 68% пациенток.


Динамика массы тела, ОТ и ОБ после лечения ксеникалом приведена в таблице 2.


Таблица 2. Динамика массы тела, ОТ и ОБ после лечения ксеникалом







Параметр

Исходные значения

После 4 недель терапии

После 8 недель терапии

После 12 недель терапии

Масса тела, кг

103

100,5

99

98

ИМТ, кг/м-

38,5

36,8

36,3

35,8

ОТ, см

109

107

106

105,7

ОБ,см

125

121

121

120


Данные наших исследований показали снижение массы тела за 12 недель на 5 кг, ОТ на 3,3 см и ОБ – на 5 см. Как следует из представленных данных, монотерапия сибутрамином или орлистатом не дает выраженного эффекта в плане снижения массы тела, а также от и ОБ. Учитывая разные механизмы действия данных препаратов, мы применили их в комплексной терапии ожирения в той же дозировке, что и при монотерапии. Результаты этих исследований приведены в таблице 3.



Монотерапия сибутрамином или орлистатом не дает выраженного эффекта в плане снижения массы тела.



Таблица 3. Динамика массы тела и ОТ после комбинированной терапии сибутрамином и орлистатом


При комбинированной терапии ожирения снижение массы тела и уменьшение ОТ и ОБ было более выраженным. Кроме антропометрических данных мы оценивали состояние липидного, углеводного обмена, а также изменение уровня артериального давления (АД). Результаты этих исследований приведены в таблице 4.


Таблица 4. Динамика показателей жирового обмена, глюкозы крови и АД










Параметр

Исходные значения

Через 12 недель терапии

Общий холестерин ммоль/л

5,6

4,7

ХСЛПНП, ммоль/л

3,6

3,0

ХСЛПВП, ммоль/л

1,24

1,41

Триглицериды

1,95

1,6

Глюкоза, ммоль/л

5,8

5,4

САД, мм. рт.ст.

160

125

ДАД,мм. рт.ст.

90

75


В среднем систолическое АД через 12 недель лечения снизилось на 35 мм рт. ст., а диастолическое – на 15 мм рт. ст. На фоне комбинированной терапии редуксином и ксеникалом клинически значимо снизились показатели липидного обмена (ХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП и триглицеридов), значительно снизился уровень глюкозы крови.



Комбинированная терапия сибутрамином и орлистатом положительно влияет на массу тела и препятствует прогрессированию основных факторов сердечно-сосудистого риска.



Таким образом, комбинированная терапия является эффективным методом лечения ожирения на фоне немедикаментозной терапии. Применение этих препаратов, помимо положительного влияния на массу тела, препятствуЕт прогрессированию основных факторов сердечно-сосудистого риска. Лечение указанными препаратами больных с ожирением позволит улучшить качество и продолжительность их жизни и существенно снизить прогрессирование заболевания и смертность от его осложнений. Все больные отмечали сокращение объема потребляемой пищи на фоне лечения. У подавляющего большинства пациентов исчезала потребность в вечерних и незапланированных приемах пищи, что помогало им соблюдать рекомендации по питанию. Этот эффект обусловлен тем, что ксеникал уменьшает всасывание питательных веществ, а редуксин влияет на обе стороны уравнения энергетического баланса путем нормализации чувства насыщения и термогенеза.


Была отмечена хорошая переносимость препаратов у всех пациентов. У больных с повышенным уровнем АД произошло его снижение, что, видимо, было обусловлено уменьшением массы тела, коррекцией питания и увеличением физической активности.


Изучение побочных эффектов препаратов показало следующее: прием орлистата у части больных сопровождался частым стулом, метеоризмом, который наблюдался в первые недели приема препарата, А у части больных проходил самостоятельно. В некоторых случаях пациенты из-за указанного побочного эффекта отказывались от приема препарата. Выраженных побочных эффектов при применении редуксина не наблюдалось.


Уменьшение массы тела оказывало существенное влияние на гормональные параметры. Отмечалась тенденция к снижению уровня ЛГ и ФСГ. Существенных изменений содержания эстрадиола выявлено не было. На фоне комплексного применения препаратов было отмечено значительное снижение концентрации тестостерона и повышение уровня ГСПГ. Исходно повышенный уровень тестостерона был выявлен у 17 больных, а через 3 месяца после проведенного лечения лишь у 3. Уровень ГСПГ до лечения составлял 24,7± 9,8 нмоль/л, а после окончания лечения повысился до 42,3± 22,7 нмоль/л. Нормализация уровня гормонов привела к положительным изменениям в характере менструального цикла. После 3 месяцев лечения регуляция ритма менструаций была отмечена у 21 больной. Олигоменорея сохранялась у 6 больных, однако длительность задержек менструаций существенно снизилась. У пациенток с аменореей восстановился менструальный цикл. На фоне снижения массы тела и восстановления менструального цикла у 6 пациенток наступила беременность, причем у 3 она закончилась рождением живых доношенных детей, у 2 – самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности и 1 беременная продолжает наблюдаться.



Все больные с ожирением даже при отсутствии нарушения менструального цикла относятся к группе риска по репродуктивным нарушениям.



Таким образом, комбинированное лечение ожирения данными препаратами сопровождается не только снижением массы тела, регуляцией липидного, углеводного обмена и уровня АД, но и приводит к положительным изменениям в репродуктивной системе. Все больные с ожирением, даже при отсутствии нарушения менструального цикла, относятся к группе риска по репродуктивным нарушениям. У подавляющего большинства из них нарушается менструальный цикл, и как следствие, имеет место бесплодие, а также появляется избыточный рост волос на лице и теле. Поэтому лечение таких больных следует начинать с терапии ожирения. После нормализации массы тела, как правило, у больных регулируется уровень гормонов в крови, что приводит к восстанавлению овуляторного менструального цикла и наступлению беременности.

Литература

  1. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: Современные аспекты. //РМЖ. – 2001. – №9. – С.1140-1146.
  2. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения. //Врач. – 2000. – 12. – С.12-14.
  3. Arrone L. J., Segal R.K. Adiposity and fat distribution outcome measures: assessment and cpnical imppcations.// Obes. Res. – 2002; 10(1):14-21.
  4. Arrone L.J. Therapeutic options for modifying cardiometabopc risk factors.//Am. J .Med. – 2007; 120 (3, suppl.1): 26-34.
  5. Rahmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. et al. Obesity-associated hypertension. //Hypertension. – 2005; 45; 9: 9-14.


Рисунки смотрите в журнале


Полный список литературы вы можете запросить в редакции

Современные лекарственные препараты в лечении ожирения.

Клиническая фармакология и терапия


Проблема ожирения затрагивается еще в трудах английского врача Томаса Сиденхэма, а в 1808 г. В. Каплен писал: “Жир, являющийся частью человеческого тела, способствует красоте, но в из бытке
является болезнью и может быть причиной многих фатальных эффектов” [1]. В ХIХ в. Чарльз Диккенс в
“Записках Пиквикского клуба” описывает у своего героя тяжелую степень ожирения, под влиянием которого человек
становится вялым, заторможенным и сонливым [1].



Развитию ожирения, которым в экономически развитых странах страдает около трети населения, способствуют алкоголь,
стресс, гиподинамия и переедание [2]. Рост числа заболевших установлен и в развивающихся странах, что связывают с
особенностями питания населения, а именно преобладанием в пище углеводов. В этих странах отмечается потребление
продуктов с повышенным содержанием жиров, сахаров и соли с высокой энергетической плотностью и низким содержанием
микронутриентов. Такое питание, как правило, дешевле, но имеет более низкую пищевую ценность. В сочетании с
невысоким уровнем физической активности это приводит к резкому росту распространенности ожирения, а проблема
неполноценного питания остается нерешенной [3,4]. Частота ожирения увеличивается с возрастом [4,5], однако в
некоторых исследованиях показана высокая распространенность ожирения среди хорошо успевающих в школе детей и
подростков, что обусловлено сидячим образом жизни [5]. Согласно некоторым данным, ожирение чаще встречается у
жителей городов, чем сельских жителей.



При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в
популяции: хотя бы одно психическое расстройство наблюдается более чем у половины людей с индексом массы тела
(ИМТ)>40 кг/м2. Больше всего исследований посвящено изучению связи ожирения с депрессивным расстройством
[6]. Его распространенность в течение жизни в популяции составляет около 17%, а у пациентов с ожирением – от 29 до
56% [6]. По мнению исследователей, рост распространенности некоторых заболеваний, в том числе рака и ожирения,
частично связан с тем, что люди стали жить дольше, а питаться хуже [7]. Риск развития ряда онкологических
заболеваний, таких рак толстой кишки, почек, легких, молочной железы и женских половых органов, повышается при
наличии ожирения, хотя механизмы этой связи до конца не изучены. Например, считается, что при раке толстой кишки
предрасполагающими факторами являются адинамия и прием жирной пищи, а при раке яичников и молочной железы –
гормональный дисбаланс [7].



В материалах İDF (Международная федерация диабета) 2005 г. отмечено изменение ряда критериев метаболического
синдрома, в том числе и изменение средней окружности талии в странах Европы и Азии, которая составила в среднем 80
см у женщин и 94 см у мужчин. В США этот показатель достиг 102 см у мужчин и 88 см у женщин, в странах Европы – >94
см и >80 см, в Южной Азии и Китае – >90 см и >80 см, в Японии – >85 см и >90 см, соответственно. По данным
исследования TURDEP-II (Turkish diabetes epidemiology study2010 год), в Турции этот показатель составил 91 см у
женщин и 94 см у мужчин [8].



По данным ВОЗ, в 2016 г. избыточной массой тела в мире страдали 1,9 млрд взрослых в возрасте 18 лет и старше, а
ожирением – 650 млн. При этом частота избыточной массы тела составила 39%, ожирения – 13%, в том числе 11% среди
мужчин и 15% среди женщин. В том же году количество детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет с избыточной массой
тела или ожирением превысило 340 млн. В 2019 г. количество детей в возрасте до 5 лет с избыточной массой тела или
ожирением составило 38 млн [9].



В 2015 г. среди 20 наиболее густонаселенных стран самая высокая стандартизированная частота ожирения среди взрослых
наблюдалась в Египте (35,3%), а среди детей – в США (12,7%). Частота ожирения среди взрослых была самой низкой во
Вьетнаме (1,6%), а среди детей – в Бангладеш (1,2%). В период с 1980 по 2015 г. стандартизированная по возрасту
частота ожирения увеличилась в 2 и более раз в 13 из 20 стран. В 2015 г. наибольшим количество детей с ожирением
было в Китае и Индии, а взрослых – в США и Китае [10].



Сложившуюся ситуацию назвать иначе как эпидемией нельзя, а в ближайшие годы можно ожидать только дальнейшего ее
усугубления. В принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2000 г. “Глобальной стратегии ВОЗ по питанию,
физической активности и здоровью” изложен перечень необходимых мер по поддержке здорового питания и регулярной
физической активности. В стратегии содержится призыв ко всем заинтересованным сторонам предпринимать действия на
глобальном, региональном и местном уровнях в целях улучшения режима питания и повышения уровня физической активности
населения [11]. В ноябре 2006 г. ВОЗ провела специальную Европейскую конференцию по проблемам ожирения, на которой
был принят ряд документов, призывающих правительства всех стран региона сообща бороться с этим состоянием [12].



Ожирение является не только косметической, но и медицинской проблемой [13]. Оно ассоциировано с рядом заболеваний,
чаще всего с артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией, синдромом поликистозных яичников,
остеоартритом и синдромом обструктивного ночного апноэ. Первое клиническое руководство по диагностике и лечению
ожирения было предложено Национальным институтом здоровья США (NIH) [14]. При обследовании пациентов с ожирением
необходимо оценивать три показателя: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и риск сердечно-сосудистых исходов.
Критерием избыточной массы тела является значение ИМТ 25-29,9 кг/м2, а ожирения – 30 кг/м2 и
выше. В руководстве подчеркивается, что пациенты в возрасте 18 лет и старше с ИМТ ≥25 кг/м2 имеют более
высокий риск развития осложнений ожирения, таких как сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания,
заболевания системы дыхания и остеоартрит. Доказано также, что центральный тип ожирения является независимым
фактором риска атеросклероза и артериальной гипертонии. Эксперты NIH предложили разделять пациентов с избыточной
массой тела на три группы в зависимости от сердечно-сосудистого риска:



1. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца, другими заболеваниями, связанными с
атеросклеротическим поражением сосудов, и синдромом обструктивного ночного апноэ относятся к группе очень высокого
риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.



2. Пациенты, имеющие один из перечисленных ниже сердечно-сосудистых факторов риска, а именно артериальную гипертонию
(систолическое АД≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД≥90 мм рт. ст.), лечение антигипертензивными препаратами и
дислипидемия (уровень липопротеидов низкой плотности ≥160 мг/дл), а также женщины в возрасте ≥55 лет либо в
постменопаузе, относятся к группе высокого риска.



3. Пациенты с другими заболеваниями, такими как гинекологическая патология, остеоартрит, желчнокаменная болезнь,
относятся к группе среднего риска NIH рекомендует пациентам с ИМТ≥25 кг/м2, а также мужчинам и женщинам с
окружностью талии более 102 см и более 88 см, соответственно, имеющим два или более фактора риска из перечисленных
выше, снижать массу тела [15]



Ожирение перестало быть исключительно эндокринологической проблемой. К ведению пациентов с этой патологией
необходимо привлекать кардиологов, гастроэнтерологов, хирургов, реабилитологов, диетологов и специалистов по
профилактической медицине, но прежде всего терапевтов. Большинство врачей в своей практике сталкиваются с пациентами
с первичным ожирением, которые нуждаются в рекомендациях по его лечению [16]. Показанием к фармакотерапии ожирения
являются увеличение ИМТ >30 кг/м2 при отсутствии эффекта от диеты и изменения образа жизни, увеличение
ИМТ 27-29,9 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, дислипидемия
и гиперинсулинемия, а также абдоминальное ожирение с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа
[17].



Как же правильно организовать лечение ожирения? В основе подхода, предложенного Европейским региональным бюро ВОЗ в
2007 г. [18], лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения.
Следует воздерживаться от методов, гарантирующих быстрое снижение массы тела (более 5 кг в месяц). Снижение уровня
лептина из-за резкого похудания приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке массы тела.
Первоначальная цель лечения – снижение массы тела на 10% от исходной за 6 месяцев. Она может быть достигнута путем
модификации образа жизни, включающего в себя диету с пониженным потреблением калорий и повышение физической
активности. Если изменение образа жизни недостаточно для достижения поставленной цели или не позволяет поддерживать
достигнутый результат на протяжении длительного времени, то возможно назначение фармакотерапии [19]. Необходимо
помнить о том, что применение препаратов для лечения ожирения без соблюдения диеты дает незначительный эффект
[20,21]. Противопоказаниями для медикаментозного лечения ожирения являются детский возраст, беременность и период
лактации. Ниже обсуждаются лекарственные средства, которые в настоящее время могут быть использованы для лечения
больных с ожирением [22].



Единственным препаратом, получившим беспрекословное одобрение Американской администрации по контролю за пищевыми
продуктами и лекарствами (FDA), является орлистат, связывающийся с гастроинтестинальной липазой и тем самым
предотвращающий всасывание жира из кишечника (табл. 1). Относится к группе препаратов периферического действия.
Орлистат блокирует всасывание около трети жиров, поступающих с пищей. В 2-летнем рандомизированном исследовании
XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) лечение орлистатом по сравнению с плацебо привело к
снижению массы тела в среднем на 8% [23]. При приеме орлистата обязательно назначение жирорастворимых витаминов
группы А, Д, К и Е с целью профилактики гиповитаминоза. При лечении препаратом отмечается снижение уровней
холестерина и триглицеридов, что связано с повышенным гидролизом последних. Орлистат следует принимать во время еды
или не позднее, чем через час после приема пищи. При приеме с тиреоидными препаратами необходим интервал в 4 часа.
Из побочных эффектов следует отметить метеоризм и диарею. Противо пока заниями к назначению орлистата являются
холестаз и мальабсорбция. Необходимо помнить, что чем меньше количество жира в потребляемой пище, тем ниже
вероятность развития побочных эффектов. Орлистат может применяться у людей пожилого возраста, а также после
бариатрических операций [23].









ТАБЛИЦА1. Лекарственныепрепараты, использующиесядлялеченияожирения
Препарат (торговое название) Механизм действия Среднее снижение массы тела Страны, в которых используется препарат
Орлистат (Ксеникал) Ингибитор желудочной и поджелудочной липазы 2,9-3,4 кг за 1 год Россия, США, Европа
Сибутрамин (Редуксин) Высвобождение норэпинефрина 3,6 кг за 2-24 нед Россия
Фентермин (Адипекс) Высвобождение норэпинефрина США, Европа
Фентермин-топиромат (Ксимиа Высвобождение норэпинефрина и модулирование активности GABA A-рецепторов 8,6 кг за 1 год США, Европа
Лоркасерин (Белвик) Агонист серотонинового рецептора 3,6 кг за 1 год США, Европа
Лираглутид (Саксенда) Агонист глюкагоноподобного пептида 5,8 кг за 1 год Россия, США, Европа



Еще одним лекарственным средством для лечения ожирения является препарат центрального действия сибутрамин, который
селективно ингибирует обратный захват норэпинефрина и серотонина в синапсах ЦНС, в результате чего увеличивается
время нахождения нейромедиаторов в синапсах и, соответственно, время нейротрансмиссии. Он не вызывает лекарственной
зависимости. Прием сибутрамина необходимо сочетать с гипокалорийной диетой. Несмотря на значительное снижение массы
тела при назначении сибутрамина, при его применении было отмечено увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений, в
результате чего в 2010 г. его использование было запрещено в США [24]. Однако в России сибутрамин продолжает
использоваться для лечения ожирения [25]. С января 2008 г. он входит в список сильнодействующих препаратов, которые
отпускаются только по рецепту.



К представителям центральных симпатомимети ческих аноректиков относится также фентермин, оказывающий как
адренергическое, так и серотонинергическое действие. В клинических исследованиях было показано, что фентермин
вызывает сходное снижение массы тела как при непрерывном ежедневном его применении, так и при назначении короткими
курсами. Пациенты, получавшие фентермин в сочетании с гипокалорийной диетой, добивались более существенного снижения
массы тела по сравнению с пациентами, соблюдавшими только гипокалорийную диету [26]. Терапию фентермином следует
назначать пациентам с ИМТ >30 кг/м2 либо пациентам с ИМТ >27 кг/м2, имеющим факторы риска.
Противопоказания к назначению фентермина включают в себя легочную гипертензию, пороки сердца, гипертиреоз,
беременность и прием алкоголя. Препарат может вызывать тахикардию, повышение АД, головную боль, головокружение,
сухость во рту, бессонницу. Назначают в дозе от 15 до 37,5 мг 1 раз в день или по 8 мг 3 раза в день до еды [27].



К числу новых лекарственных средств, которые могут быть использованы для лечения ожирения, относится комбинированный
препарат фентермин/топиро мат [28]. Эффективность и безопасность его изучались в исследованиях EQUIP, CONQUER,
SEQUEL [29-31]. Прием препарата в течение года вызывал снижение массы тела на 7,5-9,3%. Первоначально его назначают
на 2 недели в дозе 3,75 мг топирамата и 23 мг фентермина, а в дальнейшем дозу увеличивают вдвое на последующие 2
недели. Противопоказаниями для приема фентермина/топиромата являются гипертиреоз, прием ингибиторов МАО и
беременность. Побочные эффекты включают в себя нарушение концентрации внимания, гиперестезию, когнитивные нарушения
и депрессию. Описаны случаи рождения детей с “волчьей пастью” при приеме препарата во время беременности. Следует
особо отметить, что во время применения препарата рекомендуется периодический контроль за электролитным обменом,
учитывая возможность изменения концентрации натрия и бикарбонатов в крови [28].



Завершена 2 фаза исследований комбинированной терапии бупропионом и налтрексоном. Бупропион ингибирует обратный
захват норадреналина и дофамина, а налтрексон блокирует опиоидные рецепторы [32]. Комбинация бупропиона и
налтрексона используется для лечения больных с ожирением, отказавшихся от курения в 18 странах Восточной Европы и
Турции. В связи с отсутствием достаточной информации о препарате FDA не рекомендовала его использование для лечения
ожирения в США. В 56-недельном исследовании применение комбинированного препарата привело к снижению массы тела на
6,1-9,3%. Побочные эффекты – головные боли, головокружения, запоры, сухость во рту, рвота, бессонница.
Противопоказания к приему бупропиона/налтрексона включают в себя неконтролируемую артериальную гипертонию,
эпилепсию, анорексию, хроническое применение или внезапное прекращение приема опиоидных препаратов, беременность. Не
рекомендуется прием с другими антидепрессантами [32].



Одними из перспективных препаратов для лечения ожирения считают аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1).
Лираглутид – пролонгированный препарат из группы GLP-1 аналогов. Он стимулирует высвобождение инсулина из
поджелудочной железы, способствуя улучшению контроля гликемии, а также стимулирует чувство насыщения и уменьшает
потребление пищи. Препарат первоначально использовался для лечения сахарного диабета 2 типа. В трех исследованиях
программы SCALE (SCALE OBESITY AND PREDIABET, SCALE DIABET, SCALE APNOE) участвовали 5700 пациентов. В исследовании
SCALE OBESITY у 3731 пациента с ожирением лечение лираглутидом в дозе 3 мг/сут в течение 56 недель привело к
снижению массы тела на 5-8%. В исследовании SCALE DIABET назначение лираглутида в дозе 3 мг/сут привело не только к
снижению массы тела, но и к стабилизации контроля гликемии. Противопоказаниями к приему препарата являются наличие в
анамнезе у пациентов семейных случаев медуллярного рака щитовидной железы и беременность, однако отметим, что он
разрешен к приему у лиц старше 65 лет, после бариатрических операций и при приеме алкоголя [33,34].



Перспективным препаратом для лечении ожирения у больных сахарным диабетом является аналог амилина прамлинтид. Амилин
дополняет роль инсулина в регуляции глюкозы, замедляет опорожнение желудка, уменьшает секрецию глюкагона. Назначение
прамлинтида с инсулином при сахарном диабете 1 типа оказывает действие и на массу тела. Недостатком препарата
является то, что он должен вводиться во время каждого приема пищи. Побочным эффектом является тошнота [35].



Представителем селективных агонистов рецепторов серотонина является лоркасерин, который относится к группе
црепаратов центрального действия. Эффект препарата достигается за счет тормозящего влияния на центр голода в
гипоталамусе. Разрешен к применению в США и Турции с 2013 года, но не зарегистрирован в странах Евросоюза. В
исследование BLOOM у 3182 пациентов с ожирением лечение лоркасерином в течение 1 года привело к снижению массы тела
на 5%, а в исследовании BLOOM-DM, проведенном у 604 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, прием
лоркасерина в течение 52 недель привел не только к снижению массы тела на 5%, но и к снижению показателей гликемии и
уровня гликогемоглобина, что сделало возможным его применение при сахарном диабете 2 типа. Побочными эффектами
являются головная боль, головокружения, сонливость и тошнота [36].



В настоящее время продолжаются клинические исследования еще ряда лекарственных средств для лечения ожирения. Одним
из них является сетилистат, ингибитор гастроинтестинальной и панкреатической липазы, имеющий сходный с орлистатом
механизм действия. В США и Европе завершены клинические исследования 3 фазы, а в Японии проводится исследование 3
фазы. В 12-недельном исследовании у пациентов с ожирением без сахарного диабета лечение сетилистатом, привело к
значительному снижению массы тела, а также сывороточных уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов
низкой плотности по сравнению с контрольной группой [37]. При применении препарата у пациентов с ожирением и
диабетом было выявлено снижение уровней гликогемоглобина [38]. Побочные эффекты включали в себя тенезмы, нарушение
всасывания некоторых витаминов, в частности Д и Е, образование камней в почках и желчном пузыре. Ввиду увеличения
риска развития гипогликемии и кровотечения, препарат противопоказан лицам, получающим тиреоидные гормоны и варфарин
[37].



Еще один экспериментальный препарат – лептин, который представляет собой пептидный гормон жировой ткани. В переводе
с греческого означает “тонкий”. Лептин циркулирует в крови в свободной и связанной формах. Уровень лептина в
сыворотке крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани и может изменяться при кратковременных
нарушениях энергетического баланса и изменениях концентрации некоторых цитокинов и гормонов, также циркулирующих в
крови. Связывание лептина со специфическими рецепторами в гипоталамусе изменяет экспрессию ряда нейропептидов,
регулирующих нейроэндокринную функцию, потребление и расход энергии в организме. Поэтому лептин играет важную роль в
развитии ожирения и нарушений аппетита; считается, что он участвует в развитии нейроэндокринной ответной реакции на
голодание. В настоящее время лептин применяется для лечения липодистрофии. В связи с наличием данных о накоплении
жира при прекращении приема препарата FDA не рекомендует его для лечения ожирения. Увеличение дозы лептина не
приводит к увеличению степени снижения массы тела [39].



Грелин – аналог лептина, действующий непосредственно на ЦНС. Является одним из перспективных препаратов для лечения
ожирения. Вызывает снижение чувства голода, замедление всасывания жиров, предотвращение уменьшения энергетических
запасов организма. Уровень грелина прямо пропорционален уровню лептина [40].



Препарат ресвеватрол в эксперименте на мышах активировал окисление свободных жирных кислот, тем самым улучшая
чувствительность к инсулину [40].



Атомоксетин, ингибируя обратный захват норэпинефрина, резко уменьшает аппетит и снижает выраженность импульсивного
поведения, которое считают основным механизмом развития пищевых зависимостей [41]. Препарат используют для лечения
нарушений концентрации внимания с гиперактивностью. Высказано предположение, что он может найти применение и для
лечения ожирения.



Велнеперит – это мощный и селективный антагонист Y5-рецепторов нейропептида Y, который уменьшает чувство голода и
контролирует расход энергии в организме [41]. Препарат PF 04620110 катализирует реэстерификацию триглицеридов в
тонком кишечнике и тем самым уменьшает абсорбцию липидов в желудочно-кишечном тракте [41]. До 6% людей с тяжелым
ожирением, развивающимся в детском возрасте, имеют мутации в гене рецептора меланокортина 4-го типа (MC4R).
Недостаточность MC4R – самая распространенная причина моногенного ожирения у человека. Ген MC4R кодирует
нейрональный меланокортиновый рецептор, который является фактором регуляции пищевого поведения (подавляющим аппетит)
и энергетического баланса [42]. В настоящее время несколько препаратов (меланокортин-4, оксинтомодулин),
разработанные для целенаправленной терапии данного варианта ожирения, проходят клинические испытания.


Заключение



Расширение спектра препаратов, предназначенных для лечения ожирения, позволяет надеяться на улучшение
результатов борьбы с этим заболеванием. Следует отметить, что обобщенный алгоритм ведения пациента с ожирением,
сформированный на основе рекомендаций включает непрерывный контакт с больным на всех этапах оказания медицинской
помощи (диета, дозирование физической активности, помощь психолога, необходимость медикаментозного или
хирургического лечения). Только такой подход позволяет достичь устойчивого снижения массы тела и обеспечить
улучшение состояния здоровья пациента.

Ожирение у мужчин и женщин – статьи о здоровье

Оглавление


Ожирение представляет собой наличие избыточных жировых отложений не только в подкожной клетчатке и тканях, но и на внутренних органах. Проявляется оно увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних показателей. Эта проблема доставляет не только физический, но и психологический дискомфорт, может стать причиной сексуальных расстройств, а также заболеваний позвоночника, суставов и различных систем организма.


Лечение ожирения следует начинать как можно раньше, так как оно способно вызвать поражения печени и почек, стать провоцирующим фактором при инсульте и инфаркте миокарда, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и ряде иных опасных патологий.


Сегодня с проблемой успешно борются! Нужно лишь обратиться к опытным специалистам. Они предложат эффективные варианты лечения ожирения, включающие как специальное питание и физические нагрузки, так и психологическую поддержку. Это позволит избавиться от лишних килограммов и в целом повысить качество жизни. Своевременная терапия еще и сокращает риски опасных осложнений патологического состояния!

Причины ожирения


Патологическое состояние развивается на фоне нарушения баланса между поступлением энергии и затратами организма. Поступившие в организм избыточные калории быстро преобразуются в жир, который накапливается в так называемых депо (внутренних органах, брюшной стенке, клетчатке). Это приводит к увеличению массы тела и внутренним нарушениям в работе организма. Именно переедание приводит к ожирению в большинстве случаев, и лишь малый процент пациентов страдает от расстройств обмена веществ.


Существуют и определенные факторы, способствующие развитию патологического состояния.


К ним относят:

  • Малоподвижный образ жизни
  • Генетическую предрасположенность
  • Нарушения режима питания и его неправильный характер (переедание на ночь, большое количество соли в рационе, чрезмерное потребление углеводов, увлечение алкоголем и др. )
  • Психические отклонения
  • Стрессы
  • Прием гормональных и иных лекарственных средств
  • Физиологические состояния: беременность, лактация и климакс
  • Некоторые эндокринные патологии (например, гипотериоз) и др.
  • Недосыпание

Разновидности ожирения


В зависимости от локализации выделяют:

  • Абдоминальный тип (верхний). Для него характерны жировые отложения преимущественно в верхней части туловища и в области живота. Такие фигуры по форме напоминают яблоко. Обычно ожирение абдоминального типа развивается у мужчин и считается наиболее опасным для здоровья, так как связано с рисками развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфаркта и инсульта
  • Бедренно-ягодичный (нижний) тип. При таком патологическом состоянии фигура человека напоминает грушу. Это обусловлено отложением жира преимущественно в области ягодиц и бедер. Обычно встречается у женщин и нередко сопровождается венозной недостаточностью, проблемами в позвоночнике и суставах
  • Промежуточный (смешанный) тип. Для него характерно распределение жировых отложений по всему телу


Ожирение может носить прогрессирующий характер или находиться в стабильной стадии.


Выделяют и формы патологии в зависимости от причин и механизмов ее развития:

  • Первичная. В ее основе лежит алиментарный фактор, обусловленный низкими энергетическими затратами и повышенной энергетической ценностью пищевого рациона. Ожирение развивается в результате чрезмерного насыщения пищи животными жирами и углеводами, а также нарушений режима питания и его состава. Обычно пациенты с этой патологией переедают, употребляют много еды за один прием, увлекаются сладостями, жирными и копчеными блюдами (в том числе в вечернее время)
  • Вторичная. При такой форме ожирения его сопровождают наследственные синдромы, церебральные поражения (в том числе инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, опухоли, психические расстройства и др. )
  • Эндокринная. Эта форма развивается при патологии желез внутренней секреции (гипотериоз и др.)

Осложнения


Осложнения при ожирении могут возникать со стороны целого ряда различных систем и органов:

  • Сердечно-сосудистые. К часто встречающимся относят: повышенное артериальное давление, стенокардию, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и инсульт
  • Сахарный диабет второго типа
  • Синдром апноэ (остановки дыхания во сне)
  • Пищеварительные. К ним относят: цирроз печени, хроническую изжогу и желчнокаменную болезнь


Также у пациентов диагностируют артриты, артрозы и остеохондрозы, патологии репродуктивных органов (снижение фертильности, нарушение менструальной функции и др.). Ожирение может повысить риски развития рака яичников и матки, груди, простаты и толстой кишки. В некоторых случаях на фоне серьезных осложнений повышается риск внезапной смерти.

Диагностика


Перед началом лечения ожирения у женщин и мужчин обязательно проводится обследование. Врач изучает анамнез и семейную предрасположенность к избыточному весу, выясняет показатели максимальной и минимальной массы тела, пищевые привычки и образ жизни пациента. Затем специалист определяет ИМТ (индекс массы тела). Важным параметром является и характер распределения жировой ткани. Он определяется благодаря подсчету коэффициента, который равен отношению окружности талии к окружности бедер. Если этот показатель превышает 1 для мужчин и 0,8 для женщин, врач ставит диагноз «абдоминальное ожирение».


Диагностика также включает:

  • УЗИ обследование
  • МРТ
  • КТ
  • Рентгенологическую денситометрию


Выявить изменения в организме, спровоцированные патологией, позволяют:

  • Измерение показателей артериального давления
  • Определение гипогликемического профиля
  • Тест на толерантность к глюкозе
  • Определение уровня холестерина, триглицеридов и липопротеидов
  • ЭКГ и Эхо-КГ
  • Определение уровня мочевой кислоты


При необходимости пациента направляют на консультацию к таким узким специалистам, как диетолог, психолог и инструктор по ЛФК.


Важно! Список обследований может варьироваться в зависимости от текущего состояния пациента и его индивидуальных особенностей. Перечень диагностических манипуляций составляется исключительно врачом. Это позволяет быстро поставить точный диагноз.

Методы лечения ожирения в клиниках


Диетотерапия


Пациентам с индексом массы тела менее 35 в обязательном порядке назначается низкокалорийное питание. Калорийность пищи при этом сокращается на 300-500 единиц. Это происходит благодаря уменьшению суточного потребления углеводов и преимущественно животных жиров. При этом пациент должен получать достаточное количество белка и клетчатки. Пациентам с ожирением для эффективного лечения врачи рекомендуют отваривать и запекать продукты. Из рациона полностью исключают алкогольные напитки. При этом назначают не менее 4-5 приемов пищи ежедневно.


Физическая активность


Специальные упражнения (особенно те, которые выполняются под контролем инструктора ЛФК) позволяют ускорить процессы основного обмена и метаболизма жира.


Медикаментозное лечение ожирения


Такую терапию назначают пациентам, индекс массы тела которых превышает 30. Также она может быть рекомендована при неэффективности специального питания после 3-4 месяцев. Эффективное лечение ожирения позволяют проводить препараты, которые притупляют чувство голода и ускоряют процесс насыщения.


Сопутствующая терапия


Также могут назначаться и антидепрессанты. Нередко пациентов направляют к психотерапевтам и психологам. Помощь этих специалистов позволяет изменить не только пищевое поведение, но и образ жизни в целом, отказаться от вредных привычек (в том числе и от переедания).


Хирургическое лечение


Методики бариатрической хирургии применяются в случае индекса массы тела более 40 единиц. Активно используются техники бандажирования, вертикальной гастропластики, гастрошунтирования. Они дают выраженный, но постепенный эффект. Избавиться от локальных жировых отложений позволяет липосакция.


Важно! Эти методы не помогают избавиться от лишнего веса раз и навсегда! Если пациент не станет придерживаться правил питания и будет мало двигаться, вновь будет набрана избыточная масса.

Преимущества лечения ожирения в клиниках МЕДСИ

  • Опытные врачи-эндокринологи. Наши специалисты обладают необходимыми навыками и знаниями для комплексной терапии
  • Диагностика экспертного класса. Мы располагаем возможностями для лабораторных исследований и инструментальных обследований. Пациенты могут сдать все необходимые анализы и пройти диагностические процедуры в течение одного дня
  • Широкий перечень терапевтических методик. Для лечения ожирения в наших клиниках применяются как классические, так и современные техники, эффективные и безопасные препараты. Мы придерживаемся комплексного подхода, позволяющего устранять как непосредственно проблему лишнего веса, так и ее осложнения
  • Возможности для привлечения узких специалистов. При необходимости с пациентом будут работать не только эндокринологи, но и гастроэнтерологи, кардиологи и другие врачи
  • Комфортная терапия. Она всегда назначается и проводится исключительно под контролем специалистов, с учетом индивидуальных особенностей пациента и его пожеланий. Мы отказываемся от жестких диет, приема потенциально опасных препаратов и изнуряющих нагрузок. Благодаря этому терапия является безопасной и лишена неприятных ощущений


Если вы планируете пройти лечение ожирения в нашей клинике в Санкт-Петербурге, уточнить цены на медицинские услуги, позвоните по номеру +7 (812) 336-33-33.

Биотех vs ожирение

Novartis International появилась после слияния в 1996 году двух компаний — Sandoz и Ciba. Сейчас Novartis — вторая по величине после Pfizer фармацевтическая компания в мире [10], с филиалами в 140 странах. Штаб-квартира в Базеле (Швейцария). В 2014 году Novartis основал центр в Хайдарабаде, Индия, чтобы офшорить некоторые из своих научно-исследовательских работ, клинических исследований и административных функций. Novartis также владеет 33,3% акций другого фармгиганта — Roche.

В прошлом, 2019, году вокруг Novartis разыгрался скандал, который подпортил репутацию компании. Дело было так. 24 мая FDA одобрило Zolgensma — генную терапию, предназначенную для лечения детей младше двух лет, страдающих врожденным смертельным заболеванием — спинальной мышечной атрофией (СМА). СМА — генетическое заболевание, встречающееся у 1 из 10 000 новорожденных и возникающее из-за потери участка хромосомы, содержащего ген SMN1, или его точечной мутации. В результате нарушается синтез SMN-белка, что приводит к гибели моторных нейронов и атрофии скелетной мускулатуры [11].

Zolgensma — самая дорогая терапия в мире: ее стоимость составляет 2 миллиона долларов США. Достаточно всего одной инъекции, чтобы вылечить ребенка, страдающего СМА и обреченного на скорую смерть. Так что для кого-то эти 2 миллиона долларов — цена жизни. Правда, эта инъекция может и не сработать, а цена препарата часто служит поводом для критики компании. И правда, редко кто способен заплатить такие огромные деньги за лечение своего ребенка.

Zolgensma не лишена побочных действий, была тестирована всего на 44 пациентах (что вполне нормально для таких редких заболеваний), а ее результаты в долгосрочной перспективе еще никто не смотрел. Впоследствии, 28 июня, после одобрения продукта, агентство AveXis Inc., производитель продукта, проинформировало FDA о том, что Novartis манипулировала данными, полученных при тестировании препарата на мышах. Чиновники заявили, что неточные данные не влияли на безопасность или эффективность терапии. Тем не менее, этот случай бросил тень на СЕО Novartis, Васа Нарасимхана (Vas Narasimhan), деятельность которого в остальном все же можно оценивать как успешную.

За финансовый год 2019 Novartis сообщила о прибыли в размере $11,732 млрд, а годовая выручка составила $48,677 млрд (это на 5,59% по сравнению с предыдущим финансовым циклом). Акции Novartis торговались по цене более $88,14 за акцию, а их рыночная капитализация была оценена в $205,32 млрд по состоянию на 28 апреля 2020 года [12].

Zolgensma была только второй генной терапией, одобренной FDA. Первой стала Luxturna, предназначенная для лечение слепоты. К 2025 году FDA ожидает одобрять от 10 до 20 новых клеточных и генных терапий в год. А значит, и тем, кто интересуется акциями биотеха, есть смысл смотреть в этом направлении.

на что способны современные лекарства?

Ожирением страдает около 13% населения мира, и это не просто эстетическая проблема – оно приводит к значительному общему ухудшению здоровья и серьезным клиническим последствиям, главным образом, метаболическим и сердечнососудистым осложнениям.

Необходимая помощь пациентам, страдающим от ожирения

Основой лечения ожирения на каждом этапе является поведенческая терапия (диета и физические упражнения, адаптированные к индивидуальным возможностям и здоровью пациента). Изменение образа жизни является наиболее важным элементом борьбы с ожирением, без которого успеха не достичь.

Однако часто изменения в пищевом поведении и увеличения активности недостаточно: мотивация пациентов носит весьма краткосрочный характер. А неэффективные модификации образа жизни (в виде, например, «чудодейственных» диет) часто демотивируют пациентов и они отказываются от дальнейших усилий по снижению веса. Ну, а достаточно эффективная бариатрическая хирургия – инвазивный дорогостоящий метод, который воспринимается многими как крайность.

Хотя, повторимся, основой терапевтического лечения является поведенческая терапия, зачастую нефармакологические методы не дают желаемого эффекта. Поэтому в настоящее время в клинической практике используются несколько достаточно безопасных препаратов, улучшающих эффект комплексного лечения ожирения и обеспечивающих снижение веса на 5-10%.

В то же время потенциал у современных методов фармакотерапии разный – как ожирения с точки зрения механизма действия, так и в плане эффективности и побочных эффектов. В этом ключе мы и рассмотрим уже зарегистрированные на западных рынках лекарственные средства, содержащие вещества с различными механизмами действия. (Спойлер: их прискорбно мало и их возможности, увы, весьма скромны. )

Гид по существующим препаратам от ожирения

Фентермин

Это вещество, которое было одобрено FDA еще во второй половине 20 века (1959 год) для кратковременного применения в рамках комплексной программы борьбы с ожирением.

Это норадренергический и, вероятно, дофаминергический симпатомиметик, повышающий уровень норадреналина и запускающий каскад биохимических реакций, результатом которых является, снижение аппетита. Кроме того, происходит увеличение расхода энергии – то есть «разгон метаболизма».

Рекомендуемая стандартная доза для взрослых – до 37,5 мг перед завтраком один раз в день, хотя допускается индивидуальная коррекция дозы в сторону снижения. Ожидаемая потеря веса составляет примерно 5% от исходной массы тела. Но в некоторых случаях это снижение может достигать 10%. В мета-анализе, оценивавшем данные из шести исследований, было показано, что фентермин, применявшийся в течение 13,2 недель, обеспечивал снижение массы тела на 6,3 кг.

Из-за повышенного риска развития порока сердца, фентермин противопоказан пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями. Кроме того, это лекарство запретили использовать при серьезных психических заболеваниях, беременности и кормлении грудью, лицам с историей зависимости от психоактивных веществ.

Орлистат

Этоспецифический ингибитор липазы длительного действия, зарегистрированный в Европейском Союзе с 1999 года, и с тех пор выпускается под разными брендами. Использование данного лекарства для снижения веса приводит к остановке гидролиза триглицеридов и снижению абсорбции жиров из желудочно-кишечного тракта примерно на 30%. Рекомендуемая дозировка составляет 120 мг для пациентов с ожирением или 60 мг для пациентов с избыточным весом.

По данным мета-анализа, орлистат обеспечивает снижение массы тела в диапазоне 5–10% от исходного уровня по сравнению с плацебо. Исследование XENDOS с участием пациентов с ожирением показало, что через четыре года 52,8% лиц, принимавших орлистат, потеряли 5% от исходного веса, 26,2% – 10%. Лучший результат достигается путем сочетания орлистата с низкокалорийной диетой.

Во время длительного использования орлистат может уменьшить поглощение жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), поэтому рекомендуется принимать добавки с выбранными витаминами. Кроме того, его применение чревато желудочно-кишечными расстройствами, особенно болями в животе, вздутием живота, диареей. Во время лечения ожирения также наблюдается сухость кожи. Также использование орлистата может быть связано с развитием варикозного расширения вен.

Лоркасерин

Этот селективный агонист серотонинового рецептора одобрен для долгосрочного лечения ожирения в США, но еще не был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) (Таблица IV). Лорказерин обладает анорексигенным действием, то есть попросту отбивает аппетит. Рекомендуемая производителем дозировка составляет 10–20 мг ежедневно в дозе, и не должна превышаться. Эффективность лечения ожирения лоркасерином аналогична орлистату или фентермину. Анализ трех рандомизированных исследований показывает потерю примерно 3,2 кг в первый год терапии. Следует отметить, что терапия лоркасерином редко отменяется благодаря небольшому количеству побочных эффектов (головная боль, а также головокружение, тошнота и инфекции верхних дыхательных путей). Поэтому ожидаемый эффект долгосрочного лечения ожирения обычно благоприятный. Следует отметить, при диабете 2 типа использование этого вещества несет повышенный риск гипогликемии и часто вызывает необходимость снизить дозу гипогликемических препаратов.

Кроме перечисленных лекарственных средств для лечения ожирения в некоторых странах также доступны комбинированные препараты (фентермин / топирамат, налтрексон / бупропион), которые также эффективны в ряде случаев. Некоторые лекарственные средства, используемые для лечения диабета, такие как метформин, ингибиторы SGLT2, агонисты GLP-1 и прамлинтид, способствуют снижению веса, хотя их использование ограничено группой пациентов с сахарным диабетом, особенно типа 2. В этом контексте также следует упомянуть лираглутид – противодиабетический препарат, который иногда используют не по прямому назначению для снижения веса у пациентов без диабета.

Но все же с учетом тревожных эпидемиологических данных, существует необходимость интенсивной профилактики и лечения ожирения, а также разработки новой формы фармакотерапии (новые вещества и схемы лечения) для разработки эффективных, безопасных и, прежде всего, долгосрочных методов лечения ожирения.

Вакцины от… лишнего веса

Поскольку выяснилось, что ожирение связано с хроническим воспалением (т.е. ответом иммунной системы), были предприняты попытки разработки вакцин, которые бы индуцировали иммунную толерантность к антигенам жировой ткани или другим факторам, участвующим в развитии ожирения.

Эта терапевтическая стратегия находится еще в самом начале своего развития, но уже продемонстрировала безопасность и эффективность – вплоть до улучшения показателей липидного профиля (снижение уровня триглицеридов и повышение уровня хорошего холестерина, ЛПВП). Тем не менее, существующие вакцины от ожирения пока что оказывают лишь незначительное влияние на вес человека. Выяснилось, что таким прививкам не хватает специфичности, поскольку антигены жировой ткани охарактеризованы еще не полностью. Но все же инициативу не забросили: вакцины против ожирения – весьма привлекательная стратегия в силу своей простоты и отсутствия негативного влияния на обмен веществ или здоровье в целом.

Существующие препараты проверялись преимущественно на животных, на человеке оценивалась лишь пероральная вакцина. Она снижает воспалительный ответ путем индукции иммунной толерантности, которая нацелена на антигены жировой ткани.

Проекты по вакцинам от ожирения: стадия оценки на животных моделях





Целевой антиген

Принцип действия

Результаты

Пептидный гормон соматостатин

Предотвращение ингибиторного действия  соматостатина (онтормозит секрецию инсулина)

Снизила массу тела на 10%

ГИП: глюкозозависимый инсулинотропный пептид

Блокада ГИП для повышения разрушения жировой ткани оксидативным стрессом, а также для снижения инсулинрезистентаности

Защищает от ожирения, индуцированного питанием. Снижает накопления жира. Повышает метаболизм

Грелин – гормон голода

Снизить эндогенную активность гормона голода

Снижала аппетит на 15%

Снижала массу тела 10%

Медикаментозная терапия ожирения – Американский семейный врач

Ожирение – одна из самых распространенных и серьезных проблем со здоровьем в Соединенных Штатах. Избыточный вес независимо связан с повышенным уровнем смертности при различных заболеваниях (Таблица 1) .1,2 Примерно четверть взрослого населения США (более 60 миллионов человек) имеют избыточный вес2. Учитывая эту статистику, одержимость западной культурой быть худой и Из-за социальной и психологической стигмы ожирения неудивительно, что в любой момент 50 процентов американских женщин и 25 процентов американских мужчин пытаются похудеть, ежегодно тратя 30 миллиардов долларов на лечение для снижения веса. 2,3

Этиология

У большинства людей ожирение является первичным – не существует очевидной причины, кроме дисбаланса в потреблении и расходе энергии. Медицинские расстройства, такие как синдром Кушинга, гипотиреоз и гипогонадизм, редко вызывают ожирение. Генетические факторы играют роль, но конкретный механизм неясен. Недавно было обнаружено, что мутация в гене, кодирующем бета- 3 -адренергический рецептор, связана с повышенной способностью набирать вес у некоторых лиц с болезненным ожирением.4 Теоретически низкая бета- 3 -адренергическая активность может способствовать ожирению за счет замедления липолиза, вызывая задержку липидов в жировых клетках. 5 Независимо от недавних достижений в понимании этой проблемы, ожирение следует рассматривать как состояние с множеством причин. Генетические, культурные, социально-экономические, поведенческие и ситуационные факторы играют роль в диетических привычках и контроле веса.

Оценка

Оценка людей с избыточным весом или ожирением должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Следует проанализировать историю веса пациента с детства, включая различные использованные методы похудания и результаты каждой попытки. Также следует проанализировать уровень активности и диетический анамнез. Поскольку увеличение веса является частым побочным эффектом некоторых лекарств (таблица 2), история использования лекарств является важным аспектом первоначальной оценки.6 Увеличение веса также является обычным явлением на начальных этапах отказа от курения.7

View / Распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Лекарства, связанные с увеличением веса

0

02

psy 9

Психотропные агенты

Антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы)

Литий

Противосудорожные средства

Вальпроевая кислота (депакен)

Карбамазепин (гормоны тегретол)

Кортикостероиды

Эстроген, прогестерон, тестостерон или другие анаболические / андрогенные стероиды

Инсулин и большинство пероральных гипогликемических средств

ТАБЛИЦА 2

Лекарства, связанные с набором веса

9002 агенты

Антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы)

Антипсихотические препараты

Литий

9002

9002

Вальпроевая кислота (Депакен)

Карбамазепин (Тегретол)

Стероидные гормоны

Кортикостероиды

9002 7

Эстроген, прогестерон, тестостерон или другие анаболические / андрогенные стероиды

Инсулин и большинство пероральных гипогликемических средств

Традиционно используется масса тела для роста, пола и размера тела как фундаментальная оценка ожирения. Национальные институты здоровья и Национальный институт сердца, легких и крови рекомендуют всем взрослым периодически измерять рост и вес по индексу массы тела (ИМТ = вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате) с использованием стандартных таблиц (Рисунок 1). 8 предлагаемых весов, наряду с оценкой других факторов, таких как состояние здоровья или отношение окружности талии к бедрам, в качестве основы для дальнейшей оценки, вмешательства или направления к специалистам2. «Избыточный вес» определяется как ИМТ, равный 25.От 0 до 29,9 кг на м2, а «ожирение» определяется как ИМТ более 30 кг на м2 2,2 Может быть полезно определить распределение массы тела между жировой и безжировой массой тела у некоторых пациентов, пытающихся похудеть; однако эффективность этих измерений у всех пациентов неизвестна.

Просмотреть / распечатать Рисунок

График ИМТ

Рисунок 1.

График индекса массы тела (ИМТ). (Темно-синяя заливка = недостаточный вес; средняя синяя заливка = ИМТ с минимальным риском; белый = ИМТ с низким риском; голубая заливка = ИМТ с повышенным риском [ИМТ: от 27 до 29 = умеренный риск; от 30 до 34 = высокий риск; 35 до 39 = очень высокий риск и 40+ = чрезвычайно высокий риск. ])

Адаптировано с разрешения «Руководства по лечению ожирения у взрослых» – Shape Up America !, 6707 Democracy Blvd., Ste. 306, Bethesda, MD 20817, и Американская ассоциация ожирения, 1250 24th St., NW, Ste. 300, Вашингтон, округ Колумбия, 20037, 1996, 1998.

График ИМТ

РИСУНОК 1.

График индекса массы тела (ИМТ). (Темно-синяя заливка = недостаточный вес; средняя синяя заливка = ИМТ с минимальным риском; белый = ИМТ с низким риском; голубая заливка = ИМТ с повышенным риском [ИМТ: от 27 до 29 = умеренный риск; от 30 до 34 = высокий риск; 35 до 39 = очень высокий риск и 40+ = чрезвычайно высокий риск.])

Адаптировано с разрешения «Руководства по лечению ожирения у взрослых» – Shape Up America !, 6707 Democracy Blvd., Ste. 306, Bethesda, MD 20817, и Американская ассоциация ожирения, 1250 24th St., NW, Ste. 300, Вашингтон, округ Колумбия, 20037, 1996, 1998.

Лечение

Подобно диабету или гипертонии, ожирение является хроническим заболеванием, которое редко поддается лечению; чаще всего целью лечения является паллиативное лечение. К сожалению, не существует безопасного и эффективного лечения ожирения, которое удовлетворило бы желание большинства пациентов быстро и надолго похудеть.Дефицит калорий в 3500 ккал необходим для потери 0,45 кг (1 фунт) жировой ткани. Поскольку большинство экспертов рекомендуют терять не более 0,45–0,90 кг (1–2 фунта) в неделю, потеря веса обычно происходит медленно, а рецидивы высоки.9

Из многих вариантов контроля ожирения, поведенческая терапия, включая изменение диеты, предпочтительнее. В более ранних исследованиях было показано, что поведенческая терапия более благоприятна и экономична, чем фармакологическое лечение для поддержания потери веса.10 Хотя использование фармакотерапии привело к более быстрой начальной потере веса, потеря веса, полученная с помощью поведенческой терапии, лучше сохранялась через один год. Физическая активность и упражнения являются ключом к успешной потере веса и поддержанию потери веса.

Фармакологическая терапия

СРЕДСТВА АППЕТИТА

Различные фармакологические средства, называемые аноректическими препаратами, используются в качестве дополнений к поведенческой терапии в программах снижения веса. В настоящее время доступны два класса аноректических препаратов: норадренергические и серотонинергические.

Норадренергические агенты. Норадренергические препараты влияют на потерю веса, воздействуя на центр аппетита.11 Фенилпропаноламин (дексатрим), симпатомиметический препарат и синтетическое производное эфедрина, доступен в качестве безрецептурного средства для подавления аппетита и противоотечного средства. В исследованиях продолжительностью 14 недель участники, принимавшие фенилпропаноламин, потеряли больше веса, чем те, кто принимал плацебо, хотя разница была минимальной12,13 (таблица 3) .12–20 При приеме в суточных дозах от 20 до 75 мг часто возникали неблагоприятные последствия эффекты включали нервозность, бессонницу, головокружение, сердцебиение и головные боли.Фенилпропаноламин в дозе 75 мг, принимаемый один раз в день, не вызывал клинически значимого повышения артериального давления.13 Когда фенилпропаноламин используется для лечения ожирения, производители рекомендуют наблюдение врача, если пациенты также проходят лечение от высокого кровяного давления, депрессии или тревожное расстройство, или если они страдают диабетом, сердечным заболеванием или заболеванием щитовидной железы. 11

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Снижение веса с помощью имеющихся средств для лечения ожирения

7

Агент Суточная доза (мг) Продолжительность терапии (недели) Средняя потеря веса, кг (фунты)
Группа лечения Группа плацебо

Фенилпропаноламин (Дексатрим) 12,13

3

20

14

6. 1 (13,4)

4,3 (9,5)

75

14

5,96 (13,1)

2,35 (5,2)

Фентермин 14

30,0 – 37,5

24

10,2 (22,4)

4,4 (9,7)

Флуоксетин (прозак) * 15,16

7

12

6. 0 (13,2)

6,7 (14,7)

60

52

1,7 (3,7)

2,1 (4,6)

9000 Meridiautramine (9000 Meridiautramine) 17,18

10, 15

24

5,8, 6,4 (12,8, 14,1)

0,8 (1,8)

15-30

96

2. 6 (5,7)

Орлистат (Ксеникал) 19,20

120 три раза в день

52

9,5 (20,9)

6,0 (13,2 )

ТАБЛИЦА 3

Снижение веса, достигнутое с помощью доступных агентов для лечения ожирения

7

Агент Суточная доза (мг) Продолжительность терапии (недели) Средняя потеря веса, кг (фунты)
Группа лечения Группа плацебо

Фенилпропаноламин (Дексатрим) 12,13

20

14

6. 1 (13,4)

4,3 (9,5)

75

14

5,96 (13,1)

2,35 (5,2)

Фентермин 14

30,0 – 37,5

24

10,2 (22,4)

4,4 (9,7)

Флуоксетин (прозак) * 15,16

7

12

6. 0 (13,2)

6,7 (14,7)

60

52

1,7 (3,7)

2,1 (4,6)

9000 Meridiautramine (9000 Meridiautramine) 17,18

10, 15

24

5,8, 6,4 (12,8, 14,1)

0,8 (1,8)

15-30

96

2.6 (5,7)

Орлистат (ксеникал) 19,20

120 три раза в день

52

9,5 (20,9)

6,0 (13,2 )

Фентермин (ионамин) структурно подобен амфетамину и модулирует норадренергическую нейротрансмиссию, снижая аппетит; однако он практически не влияет на дофаминергическую нейротрансмиссию, что снижает его вероятность злоупотребления.11 Использование фентермина в качестве единственного средства обычно ограничивается непереносимостью его стимулирующего действия. Фентермин ранее использовался в сочетании с фенфлурамином (пондимин) для улучшения потери веса и противодействия побочным эффектам использования фентермина. Из-за изъятия фенфлурамина с рынка США фентермин теперь используется в качестве единственного средства для похудания.

В более ранних клинических испытаниях использование только фентермина приводило к значительной потере веса по сравнению с плацебо14 (таблица 3).В дозировках от 30,0 до 37,5 мг в день фентермин помечен для лечения экзогенного ожирения в качестве краткосрочного (то есть, несколько недель) дополнения к режиму снижения веса, основанному на ограничении калорийности. Наиболее частые побочные эффекты фентермина включают головную боль, бессонницу, нервозность и раздражительность. Также могут возникать сердцебиение, тахикардия и повышение артериального давления. Фентермин не следует принимать людям с гипертиреозом, глаукомой, возбужденным состоянием, прогрессирующим артериосклерозом, симптоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, умеренной и тяжелой гипертензией или злоупотребляющими наркотиками в анамнезе.11

Серотонинергические агенты. Серотонинергические препараты частично ингибируют обратный захват серотонина и высвобождают серотонин в синаптическую щель, тем самым воздействуя на гипоталамус, снижая чувство насыщения.11 Фенфлурамин и дексфенфлурамин (Redux), первые серотонинергические агенты, предназначенные для лечения ожирения, были изъяты из США. рынка в сентябре 1997 года из-за сообщений о случаях клапанного порока сердца и первичной легочной гипертензии.21,22

Флуоксетин (прозак) – высокоселективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), который был изучен при лечении ожирения.15,16 Флуоксетин может увеличивать расход энергии за счет повышения базальной температуры тела; однако потеря веса среди субъектов клинических испытаний не была последовательной. В трехмесячном исследовании флуоксетин не приводил к значительному снижению веса по сравнению с плацебо15 (таблица 3). В более длительном клиническом испытании значительно большая потеря веса была достигнута у субъектов, принимавших флуоксетин через 20 недель, по сравнению с субъектами, принимавшими плацебо. Однако через год потеря веса в обеих группах не различалась.16

Хотя флуоксетин был отмечен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения депрессии, булимии и обсессивно-компульсивного расстройства, FDA не пометило флуоксетин для терапии потери веса.

Адренергические / серотонинергические агенты. Сибутрамин (Меридиа) – адренергический / серотонинергический агент, недавно одобренный FDA для использования при ожирении. 11 Сибутрамин и его метаболит ингибируют захват моноаминов, подавляя аппетит аналогично СИОЗС.Сибутрамин может также стимулировать термогенез, активируя бета 3 -систему в коричневой жировой ткани. Первоначально было обнаружено, что сибутрамин на его антидепрессивную активность вызывает потерю веса на 1-2 кг (от 2,2 до 4,4 фунта) у здоровых пациентов и пациентов с депрессией. В шестимесячных исследованиях потеря веса у субъектов, принимавших сибутрамин, хотя и была умеренной, была значительно выше, чем у субъектов, принимавших плацебо, и потеря веса увеличивалась с увеличением дозировки17 (Таблица 3). В продолженном открытом 96-недельном расширенном исследовании вес был восстановлен даже у субъектов, принимавших сибутрамин в высоких дозах.18

Сибутрамин показан для лечения ожирения, включая снижение веса и поддержание потери веса, и его следует использовать в сочетании с диетой с пониженным содержанием калорий. Рекомендуется для пациентов с ожирением с исходным ИМТ более 30 кг на м2 или более 27 кг на м2 при наличии других факторов риска (например, гипертонии, диабета, гиперлипидемии).

Рекомендуемая начальная доза сибутрамина составляет 10 мг один раз в день с пищей или без нее.Если через четыре недели наблюдается недостаточная потеря веса, дозу можно увеличить до 15 мг один раз в день. Дозировка 5 мг должна быть зарезервирована для пациентов, которые не переносят дозу 10 мг.11 Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с применением сибутрамина, являются сухость во рту, анорексия, запор и бессонница. У некоторых участников исследования без гипертонии было отмечено умеренное повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений.11

ТЕРМОГЕННЫЕ АГЕНТЫ

Комбинация эфедрина и кофеина обладает аноректическими и термогенными свойствами с легкими временными побочными эффектами.Эфедрин увеличивает высвобождение норэпинефрина, который модулирует прием пищи и действует как симпатомиметический агент, стимулирующий частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также усиливающий термогенез. Кофеин, антагонист аденозина, снижает расщепление норадреналина в синаптических соединениях. Эфедрин (20 мг) с кофеином (200 мг [комбинированный продукт] или две-три чашки кофе с кофеином), принимаемый три раза в день, оказался более эффективным, чем плацебо или один из препаратов по отдельности.23 Побочные эффекты от использования эфедрина / Комбинации кофеина (тремор, бессонница и головокружение) были временными после восьми недель лечения и сопоставимы с эффектами плацебо.Эта комбинация в настоящее время недоступна на рынке США.

Селективный бета 3 -адренергических агонистов в настоящее время исследуются. Считается, что они увеличивают скорость метаболизма и вызывают снижение веса за счет снижения содержания липидов в организме.11 Интерес к этому классу лекарств начался с недавнего открытия, что мутация в гене, кодирующем бета- 3 -адренергический рецептор был связан с увеличением веса, абдоминальным ожирением и инсулинорезистентностью.4

ИНГИБИТОРЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Другой стратегией лечения ожирения является использование ингибиторов пищеварения, которые препятствуют расщеплению, перевариванию и всасыванию пищевых жиров в желудочно-кишечном тракте. Уменьшение количества жира рекомендуется в большинстве диет для похудения; однако пациенты обычно плохо соблюдают эти диеты. Следовательно, ингибиторы пищеварения могут играть роль в создании отрицательного энергетического баланса, необходимого для последующей потери веса.

Желудочные и панкреатические липазы способствуют перевариванию пищевых триглицеридов, превращая их в свободные жирные кислоты, которые затем абсорбируются на щеточной кайме тонкой кишки.Ингибирование этих ферментов приводит к подавлению переваривания пищевых триглицеридов и снижению всасывания холестерина, а также может снизить всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) .24 Орлистат (Ксеникал), первый ингибитор липазы, отмеченный FDA для лечения ожирения, является мощным и необратимым ингибитором липаз желудка и поджелудочной железы, предотвращающим всасывание около 30 процентов пищевых жиров. 24,25

Орлистат показан для применения пациентам с ИМТ не менее 30 кг на человека. m2 или у пациентов с артериальной гипертензией, диабетом или дислипидемией с ИМТ более 27 кг на м2 2.25 Некоторые сообщения о возникновении новообразований молочной железы среди пользователей орлистата задерживают его первоначальное высвобождение. 26 Поскольку орлистат имеет минимальную системную абсорбцию, эти результаты были плохо изучены и были изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях. В ходе этих плацебо-контролируемых исследований не было различий в частоте рака груди у пациентов, принимавших орлистат, и пациентов, принимавших плацебо.19,20

В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях потеря веса в течение одного года варьировала от 3 до 4 кг (6.От 6 до 8,8 фунта) с орлистатом в дозировке 120 мг три раза в день по сравнению с плацебо.19,20 Пациенты вернули примерно половину веса (около 2 кг [4,4 фунта]) в течение второго года лечения орлистатом по сравнению с плацебо. Статистически значимое улучшение показателей артериального давления, холестерина, глюкозы и инсулина было отмечено у пациентов, принимавших орлистат, но разница не была клинически значимой.20

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались у 40% пациентов и привели к прекращению приема. примерно у 10 процентов пациентов.19,20 Основываясь на механизме действия орлистата, побочные эффекты будут более значительными у пациентов, соблюдающих диету с высоким содержанием жиров. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта включали газообразование с выделениями, масляные кровянистые выделения и жирный стул, позывы к фекалиям, недержание кала и боль в животе. Концентрация жирорастворимых витаминов может изменяться во время терапии, но добавки редко требуют. Орлистат, по-видимому, не влияет на эффективность других препаратов, которые постоянно вводятся (например, антигипертензивных средств, варфарина [кумадина] и пероральных контрацептивов).11

ЗАМЕНИТЕЛИ ЖИРА

Стремясь сохранить вкус пищевых продуктов при одновременном снижении содержания жира, американские производители приветствовали разработку заменителей жира. Цель заменителей жира – снизить калорийность жиров при сохранении кремообразности и насыщенности жиров. Самый последний заменитель жиров, олестра (Olean), содержит ноль ккал на грамм. Olestra – это полиэфир сахарозы, маркированный FDA для использования в качестве пищевой добавки в расфасованных снэках (картофельные, кукурузные, чипсы из тортильи и крекеры) для замены 100 процентов жира.27 Как сложный полиэфир сахарозы с шестью-восемью боковыми цепями жирных кислот, он слишком велик для гидролиза пищеварительными ферментами и, следовательно, не всасывается и не имеет калорийности. Порция жареных в жире картофельных чипсов весом 28 г содержит 10 г жира и 150 калорий, в то время как аналогичная порция картофельных чипсов олестра не содержит жира и содержит всего 70 калорий.

Переносимость и безопасность олестры были тщательно изучены, но влияние на потерю веса в результате длительного замещения диетических жиров олестрой не оценивалось.Четырехнедельное исследование привело к потере веса на 4 кг (8,8 фунта), когда олестра (в дозировке 30 г в день) была заменена диетическим жиром в гипокалорийной диете.28 Таким образом, олестра может быть эффективной для увеличения потери веса. при использовании в диете с ограничением калорий.

Было показано, что употребление олестры в продуктах вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как вздутие живота, метеоризм, диарея, жидкий стул и анальное истечение. В одном исследовании участникам было предложено выпить напиток и 369-граммовый пакет картофельных чипсов, приготовленных с олестрой, или картофельных чипсов, приготовленных с триглицеридами, во время бесплатного просмотра фильма.29 Через два и 10 дней после приема внутрь не было значительной разницы в наличии или частоте желудочно-кишечных симптомов между группой, принимавшей олестру, и группой, принимавшей триглицериды. Однако во время фильма было съедено значительно меньше чипсов, содержащих олестру.

Есть опасения, что олестра может ингибировать всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и каротиноидов. Важно помнить, что на всасывание жирорастворимых витаминов из пищеварительного тракта может повлиять только присутствие олестры, если оба продукта употребляются в одно и то же время.FDA потребовало, чтобы все продукты, содержащие олестру, были дополнены (и помечены) витаминами A, D, E и K.20

Системная биодоступность липофильных пероральных препаратов потенциально может быть изменена совместным введением с олестрой, но этого не произошло. было продемонстрировано в комбинации с пропранололом (индерал), диазепамом (валиум), норэтиндроном (айгестин), этинилэстрадиолом (эстинил) или норгестрелом (ло оврал) 30,31. осторожность у пациентов, принимающих варфарин, хотя этот эффект недостаточно изучен.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система содержат несколько пептидов и гормонов, регулирующих пищевое поведение. Например, холецистокинин и серотонин снижают аппетит и потребление пищи.11 И наоборот, нейропептид Y увеличивает потребление пищи и снижает расход энергии.11,32 Лептин может ограничивать потребление пищи, снижать уровень инсулина в плазме и увеличивать расход энергии.11 Следовательно, агонисты и антагонисты из этих гормонов и пептидов в настоящее время исследуются для лечения ожирения.

Медикаментозное лечение ожирения: текущее состояние и перспективы на будущее

Основные моменты

Некоторые средства против ожирения были сняты с рынка из соображений безопасности.

В настоящее время одобренные препараты включают орлистат, лорказерин, фентермин / топирамат и налтрексон / бупропион.

В настоящее время проводится оценка нескольких новых методов лечения для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в безопасности и эффективности.

Политерапия, возможно, может преодолеть противорегулирующие реакции и минимизировать побочные эффекты.

Тезисы

Ожирение – это растущая эпидемия и один из основных факторов глобального бремени болезней. Ожирение создает нагрузку на системы здравоохранения и имеет серьезные экономические и психосоциальные последствия. Исторически сложилось так, что фармакотерапия ожирения была свидетелем взлета и падения нескольких многообещающих лекарств-кандидатов, которые в конечном итоге пришлось отозвать из-за неприемлемых соображений безопасности. В настоящее время одобрены четыре препарата для хронического контроля веса у взрослых с ожирением: орлистат, лорказерин, фентермин / топирамат с пролонгированным высвобождением и налтрексон / бупропион с пролонгированным высвобождением.Хотя лорказерин и фентермин / топирамат были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2012 году, после 13-летнего перерыва после лицензирования орлистата налтрексон / бупропион был недавно одобрен в 2014 году. В этом обзоре дается краткий обзор этих современные терапевтические вмешательства, доступные для лечения ожирения, а также доказательства их безопасности и эффективности. Кроме того, несколько новых монотерапевтических препаратов, а также комбинированные продукты проходят оценку на различных стадиях клинической разработки.Эти методы лечения, если они окажутся успешными, укрепят существующий арсенал лекарств от ожирения и будут иметь решающее значение для борьбы с глобальным кризисом ожирения в области общественного здравоохранения и связанными с ним сопутствующими заболеваниями.

Ключевые слова

Ожирение

Средства от ожирения

Орлистат

Лорказерин

Фентермин / топирамат расширенного выпуска

Налтрексон / бупропион расширенный выпуск

© Европейская федерация, 2015 г. Медицина внутренних органов.Опубликовано Elsevier B.V.Все права защищены.

Рекомендованные статьи

Цитирующие статьи

(PDF) Лекарственная терапия ожирения

Ссылки

1. Brug J: Европейская хартия по борьбе с ожирением: поздний, но важный шаг

к действию. Замечания на министерской конференции ВОЗ-Европа, Стамбул,

, 15–17 ноября 2006 г. Int J Behav Nutr Phys Act 2007 5; 4: 11. DOI: 10.1186 / 1479-

5868-4-11.

2.Доклад о состоянии неинфекционных заболеваний в мире, 2010 г. Штаб-квартира ВОЗ. Доступно

по адресу: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf.

3. Фиштер К., Колчич И., Мусич Миланович С., Керн Дж .: Распространенность избыточной массы тела, ожирения и

центрального ожирения в шести регионах Хорватии: результаты исследования здоровья взрослых в Хорватии.

Coll Antropol 2009; 33: 25-29.

4. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточной массы тела и ожирения

у взрослых – Доказательство.Национальные институты здоровья. Obes Res

1998; 6: 51-209.

5. Lesses MF, Myerson A: Сульфат бензедрина как вспомогательное средство при лечении ожирения. N Engl

J Med 1938; 218: 119-124.

6. Отдел метаболических и эндокринных лекарственных средств, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Руководство по клинической оценке препаратов для контроля веса. Crit Rev Food Sci Nutr

2001; 41: 91-94.

7. Джеймс В.П., Катерсон И.Д., Коутиньо В., Файнер Н., Ван Гал Л.Ф., Маггиони А.П., Торп-

Педерсен С., Шарма А.М., Шеперд Г.М., Роде Р.А., Ренц К.Л.: Влияние сибутрамина на сердечно-сосудистые исходы

у лиц с избыточным весом и ожирением.N Engl J Med 2010; 363: 905-

917.

8. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L: XENical в профилактике диабета

у лиц с ожирением (XENDOS) исследование: рандомизированное исследование орлистат в качестве дополнения

к изменению образа жизни для профилактики диабета 2 типа у пациентов с ожирением. Уход за диабетом

2004; 27: 155-161.

9. Дамчи Т., Ялин С., Балчи Х., Осар З., Коруган Ю., Озязар М., Илькова Х .: Орлистат увеличивает на

постпрандиальное повышение глюкагоноподобного пептида 1 у пациентов с ожирением 2 типа.

Diabetes Care 2004; 27: 1077-1080.

10. Ожирение. Руководство по профилактике, выявлению, оценке и лечению

избыточного веса и ожирения у взрослых и детей. Клинические рекомендации NICE 43. Доступно по адресу:

www.nice.org.uk/CG04.

11. Барбер TM, Бегби Х., Леви Дж.: Инкретиновый путь как новая терапевтическая цель при ожирении

. Maturitas 2010; 67: 197-202.

12. Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, Peterson CA, Troupin B, Schwiers ML, Day WW:

Влияние комбинации фентермина и топирамата в низких дозах с контролируемым высвобождением на вес

и сопутствующие заболевания при избыточном весе и взрослые с ожирением (CONQUER): рандомизированное плацебо-контролируемое испытание 3 фазы

.Ланцет 2011; 16: 1341-1352.

13. Wise S: ​​Клинические исследования флуоксетина при ожирении. Am J Clin Nutr 1992; 55: 181-184.

14. Леомбруни П., Пьеро А., Лаваньино Л., Брустолин А., Кампизи С., Фассино С.: рандомизированное двойное слепое исследование

, сравнивающее 6-месячное лечение сертралина и флуоксетина у пациентов с ожирением

с перееданием. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32: 1599-

1605.

15. Vanherweghem JL, Depierreux M, Tielemans C, Abramowicz D, Dratwa M, Jadoul M,

Richard C, Vandervellende D, Verhabeeeelena R, Vanhaelen M: быстро

прогрессирующий интерстициальный почечный фиброз у молодых женщин: связь с режимом похудения

, включая китайские травы.Ланцет 1993; 341: 387-391.

Медикаментозное лечение ожирения | Журналы RCP

Реферат

Распространенность ожирения растет во всем мире, при этом в Великобритании самый высокий показатель распространенности в Европе. Ожирение связано со значительной заболеваемостью и имеет серьезные последствия для здравоохранения: согласно текущим прогнозам, к 2030 году ожирение будет обходиться NHS примерно в 2 миллиарда фунтов стерлингов ежегодно. Модификация образа жизни остается краеугольным камнем лечения ожирения, но лекарства могут быть введены как вспомогательные средства для помощи и поддержания потери веса.В 2009 г. было выписано около 1,45 миллиона рецептов по поводу ожирения, что свидетельствует о высоком спросе на фармакотерапию ожирения. В настоящее время ингибитор липазы орлистат (Ксеникал) является единственным одобренным в Великобритании препаратом для длительного лечения ожирения. Двойные слепые клинические испытания показали, что орлистат значительно увеличивает потерю веса по сравнению с плацебо, но ряд побочных эффектов, связанных с орлистатом, ограничивает его переносимость. Необходимость в более эффективных и лучше переносимых лекарствах от ожирения очевидна, и шесть методов лечения достигли III фазы испытаний.

Ключевые слова

Фон

Заболеваемость ожирением растет во всем мире, и Великобритания входит в число наиболее пострадавших стран: 30% взрослого населения Великобритании страдают ожирением. Кроме того, 30% британских детей в возрасте от 2 до 15 лет страдают избыточным весом или ожирением. 1 Распространенность ожирения среди населения Великобритании, по прогнозам, достигнет 50% к 2050 году (рис. 1), 2,3 с учетом стоимости этого состояния и связанных с ним сопутствующих заболеваний, которые, по прогнозам, обойдутся NHS примерно в 2 миллиарда фунтов стерлингов. в год к 2030 году. 3

Рис. 1.

Прошлые и прогнозируемые тенденции избыточного веса по странам. 2

Термины «избыточный вес» и «ожирение» определяются как имеющие индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг / м 2 и 30 кг / м 2 соответственно. Однако эти значения следует использовать с осторожностью, поскольку ИМТ не является прямым показателем ожирения. Национальный институт клинического мастерства (NICE) рекомендует использовать окружность талии (более 88 см для женщин или 102 см для мужчин, считающихся повышенными) вместе с ИМТ при описании степени ожирения и прогнозировании степени связанных с этим рисков для здоровья. 4

Развитие ожирения характеризуется взаимодействием природы и воспитания. Генетические факторы, которые, как известно, предрасполагают людей к ожирению, вероятно, когда-то были полезны в условиях дефицита ресурсов, где сохранение энергии было важным для выживания. В условиях современной среды, обеспечивающей дешевую высококалорийную пищу в сочетании с все более малоподвижным образом жизни, эти адаптивные реакции приводят к ненужному сохранению богатой энергией жировой ткани. 5 Считается, что эта увеличенная масса и высвобождаемые хемокины ответственны за связанные с ожирением заболеваемость и смертность от таких состояний, как диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания печени, а также рак. 4

Все больше данных свидетельствует о том, что материнское ожирение может увеличивать предрасположенность потомства к ожирению во взрослом возрасте из-за эпигенетических изменений физиологии плода. 6 Это особенно важно в Великобритании, где примерно каждая пятая женщина репродуктивного возраста страдает ожирением, 7 , поскольку неспособность решить проблему материнского ожирения может привести к эффектам программирования развития, которые еще больше усугубят растущую эпидемию.

Финансовые последствия лечения самого ожирения обширны, даже без учета огромных затрат на лечение сопутствующих заболеваний и устранение его социально-экономических последствий.В 2009 году было выписано почти 2 миллиона рецептов на терапию ожирения (в 11 раз больше, чем 127 000 в 1999 году) 4 , а стоимость прописанных лекарств («чистая стоимость ингредиентов») увеличилась с 6,6 миллиона фунтов стерлингов в 2000 году до пика. 51,6 миллиона фунтов стерлингов. 4

В этом обзоре основное внимание уделяется текущему лечению, недавним изменениям в фармакологических средствах против ожирения и предстоящим вмешательствам.

Текущие вмешательства

В настоящее время изменение образа жизни, дополнительная фармакотерапия, эндоскопические (внутрижелудочные баллоны и эндо-рукав) 8,9 и хирургические вмешательства являются основными методами лечения ожирения и его последствий. 10 Клиническая польза от умеренной потери веса (5–10% от общей массы тела) 11 проявляется в улучшении качества жизни и снижении риска сопутствующих заболеваний.

Хотя изменение образа жизни остается краеугольным камнем вмешательства по борьбе с ожирением, оно приводит только к кратковременной потере веса, поскольку пациенты обычно значительно прибавляют в весе всего через два года. 12 Следовательно, рекомендации NICE указывают на использование дополнительной фармакотерапии. 13

Лекарства от ожирения, применяемые в настоящее время или недавно, можно разделить на три категории по одному из трех способов действия: 14

  1. ингибиторы абсорбции жира

  2. ингибиторы эндоканнабиноидной системы

  3. модификаторы центральной нервной системы. системная нейропередача норэпинефрина, дофамина и серотонина.

В настоящее время орлистат является единственным лекарством от ожирения, одобренным Европейским законом о лекарственных средствах (EMA) и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).Этот препарат представляет собой ингибитор липазы поджелудочной железы, который связывается с липазой в просвете кишечника, предотвращая гидролиз и нормальный метаболизм пищевых жиров (триглицеридов) 15 и, следовательно, снижая его всасывание. В недавнем Кокрановском метаанализе (n = 6196 пациентов) 13 двойных слепых плацебо рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) 14 участников, получавших орлистат (120 мг, три раза в день) в сочетании с соответствующими изменениями образа жизни, были потеряны, после в среднем, на 2,9% больше (95% доверительный интервал (ДИ) 2.5–3,4%), чем получавшие плацебо. Субанализ далее показал, что 26% получавших орлистат потеряли ≥10% от общей массы тела, а 30% из этой группы потеряли ≥5%. В группе плацебо только 14% потеряли ≥10%, а 19% потеряли ≥5%. Тем не менее, длительное лечение привело к сходным показателям восстановления веса у тех, кто принимал орлистат и плацебо. 14 «Xendos», четырехлетнее двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ с участием 3305 шведских пациентов с ожирением, не страдающих диабетом, показало, что орлистат снижает риск развития диабета 2 типа на 37.3% (первичный результат) по сравнению с плацебо (изменение образа жизни). 16 Кроме того, было показано, что орлистат незначительно улучшает факторы риска сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, такие как артериальное давление, гликемический профиль и параметры липидов, у подростков и взрослых. 14

Большинство побочных эффектов, связанных с орлистатом, механически связаны с мальабсорбцией жира в желудочно-кишечном тракте: стеаторея, вздутие живота и мальабсорбция жирорастворимых витаминов, таких как витамины A, D, E и K.В метаанализе 14 двойных слепых РКИ с плацебо 80% пациентов с орлистатом сообщили по крайней мере об одном желудочно-кишечном событии с абсолютной частотой на 24% выше, чем у пациентов, получавших только плацебо (95% ДИ, 20–29%). Наиболее частыми побочными эффектами являются позывы на фекалии, жирный или масляный стул и масляные пятна, частота которых в большинстве исследований составляет 15–30%, и они могут быть связаны с недержанием кала и дискомфортом в животе. 14 Помимо строгих клинических испытаний, эти побочные эффекты еще более распространены.Также было показано, что всасывание жирорастворимых препаратов (амиодарон, циклоспорин, варфарин и тироксин) ухудшается. Кроме того, EMA в настоящее время изучает сообщения о возможной токсичности для печени, связанной с орлистатом. 17

Отмененная фармакотерапия

Многие лекарства от ожирения, такие как препараты в большинстве областей фармакотерапии, были отменены после лицензирования из-за проблем с безопасностью и побочных эффектов, которые перевешивают скромные преимущества лечения (Таблица 1). 18

Таблица 1.

Первоначально одобренные фармакотерапии и их текущий статус. 18 .

Два препарата от ожирения были одобрены NICE, но впоследствии отозваны: римонабант в 2009 г. 4 и сибутрамин в 2010 г. 13

Клинические испытания фазы III

В настоящее время существует множество потенциальных фармакологических инноваций Фазы-III против ожирения.

Монотерапия

Лорказерин – это селективный агонист 5HT2c, который влияет на серотонинергические пути в гипоталамусе.Рецепторы 5HT были нацелены на лекарства от ожирения, но эти агенты были отменены из-за неспецифической реактивности, которая вызвала заболевание сердечного клапана и легочную гипертензию. 19

BLOOM (Поведенческая модификация и лорказерин для лечения избыточного веса и ожирения), клиническое испытание III фазы лорказерина, проводилось в течение двух лет. В исследовании BLOOM участвовали 3182 пациента с избыточным весом или ожирением (по крайней мере, с одним сопутствующим заболеванием, хотя диабет был исключен), которые получали лорказерин или плацебо по 10 мг два раза в день, наряду с изменением образа жизни. 19 В конце первого года 47,5% тех, кто получал лорказерин, по сравнению с 20,3% тех, кто получал плацебо (p <0,001), потеряли более 5% своей исходной массы тела, и 22,6% тех, кто получал лорказерин, по сравнению с 7,7%. из тех, кто получал плацебо (p <0,001), потеряли> 10%. Кроме того, лорказерин значительно снижает окружность талии, ИМТ, глюкозу натощак, инсулин натощак, уровни гликозилированного гемоглобина, общий холестерин, холестерин ЛПНП, уровни триглицеридов, С-реактивный белок, уровни фибриногена, а также систолическое и диастолическое артериальное давление.Более глубокая потеря веса наблюдалась на второй год. Возможные побочные эффекты локазерина включали головную боль, головокружение и тошноту, но они существенно не отличались от побочных эффектов, о которых сообщала группа плацебо.

Цетилистат , как и орлистат, представляет собой ингибитор липазы, снижающий всасывание жира. В 12-недельном двойном слепом РКИ фазы II (n = 447) цетилистат в сочетании с гипокалорийной диетой приводил к значительно большей потере веса, чем плацебо, с дозозависимым ответом на 60, 120 и 240 мг три раза в день.Результаты сопоставимы с результатами для орлистата: примерно 30% пациентов, получавших лечение, потеряли ≥5% веса по сравнению с 17% в группе плацебо. Окружность талии, общий холестерин и уровни ЛПНП также значительно снижались каждой дозой цетилистата. 20 Неблагоприятные побочные эффекты цетилистата аналогичны побочным эффектам орлистата, хотя такие явления были менее частыми, что свидетельствует о лучшей переносимости и, следовательно, соблюдении режима лечения. 20,21

Лираглутид представляет собой аналог глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) эндогенного гормона инкретина кишечного происхождения.Уже известно, что он улучшает концентрацию гликозилированного гемоглобина, функцию бета-клеток и систолическое артериальное давление. 22 Кроме того, было показано, что он способствует снижению веса у пациентов с диабетом в зависимости от дозы 22 , и в настоящее время он лицензирован как антидиабетический препарат. Лираглутид сейчас проходит испытания в исследованиях фазы III для оценки его эффективности в способствовании снижению веса у пациентов с ожирением и без диабета. Поскольку период полувыведения составляет 13 часов, введение лираглутида включает ежедневную подкожную инъекцию.В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с плацебо (n = 564) участникам, не страдающим диабетом и ожирением (в возрасте 18–65 лет), случайным образом назначали инъекцию плацебо или одну из четырех доз лираглутида (1,2 мг, 1,8 мг, 2,4 мг или 3,0 мг в сутки). Ответы этих участников сравнивали с ответами людей, получавших открытый орлистат (120 мг три раза в день) с изменением образа жизни. В конце 20-недельного испытания те, кто получал лираглутид, потеряли значительно больше веса, чем те, кто получал орлистат или плацебо, и ответ на лираглутид зависел от дозы (диапазон потери веса 4.8–7,2 кг). 22

Влияние лечения лираглутидом на вторичные исходы было столь же впечатляющим: лираглутид (2,4 и 3,0 мг) снизил распространенность преддиабета, снизил артериальное давление и значительно улучшил качество жизни по сравнению с орлистатом и плацебо. 22 Лираглутид в целом хорошо переносился. 22

Комбинированная терапия

Contrave представляет собой комбинацию фиксированной дозы бупропиона, неселективного ингибитора обратного захвата дофамина и норэпинефрина, и налтрексона, антагониста мю-опиоидных рецепторов.Были проведены три рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых 56-недельных исследования примерно с 1650 участниками. 23 Потеря веса у получавших комбинированное лечение началась уже на четвертой неделе и была непрерывной; потеря веса на 56 неделе была значительно выше, чем при приеме плацебо, и комбинированное лечение привело к значительному улучшению окружности талии, резистентности к инсулину и концентрации холестерина ЛПВП, триглицеридов и С-реактивного белка. 23

Наиболее частым нежелательным явлением у участников, получавших лечение Contrave, была тошнота, но головная боль, запор, головокружение, рвота и сухость во рту также были более частыми у участников, получавших лечение, чем у участников, получавших плацебо. 23 В свете опасений относительно побочных психиатрических эффектов, приписываемых бупропиону, в частности, депрессивного настроения, было проведено 24-недельное исследование фазы III с участием пациентов с ожирением и избыточной массой тела, у которых было тяжелое депрессивное заболевание. Обнадеживающе был сделан вывод, что Contrave значительно уменьшила депрессивные симптомы. 24

Qnexa представляет собой комбинацию фентермина, подавляющего аппетит, и топирамата, противосудорожного средства, побочным эффектом которого является потеря веса.Предварительные данные показали преимущества в снижении артериального давления и холестерина в сыворотке крови. В первом испытании «Equate» оценивалось влияние комбинаций средней и полной дозы на 756 пациентов с ожирением с измененным образом жизни и ограничением диеты в течение 28-недельного периода. Впечатляет то, что средние дозы Qnexa (7,5 мг фентермина – 46 мг пирамата) и полные дозы (15 мг фентермина – 92 мг топирамата) были связаны со средней потерей веса на 8,5% и 9,2% массы тела, соответственно. 24 Контрольные группы плацебо потеряли только 1.7%. Среди участников, принимавших полную дозу Qnexa, 66% потеряли ≥5%, а 41% потеряли ≥10% веса тела, в отличие от участников, получавших плацебо, 15% из которых потеряли ≥5% и 7% из которых потеряли ≥10%. 24 Дальнейшие исследования продемонстрировали среднюю потерю веса 10% у более чем 60% участников исследования за 52-недельный период. 24 Побочные эффекты Qnexa включали сухость во рту, парестезию, запор, изменение вкуса и бессонницу. 24

Empatic – еще одна терапия, сочетающая в себе свойства бупропиона и зонисамида по подавлению аппетита.Пилотное клиническое исследование 18 женщин с ожирением, придерживающихся диеты, со средним ИМТ 36,8 кг / м2 2 , в котором комбинированное лечение сравнивали с изолированным зонисамидом, проводилось в течение 12 недель. Результаты показали потерю 7,5% при комбинированном лечении по сравнению с 3,1% при использовании одного зонисамида. 24 Основными нежелательными явлениями были головная боль, бессонница и тошнота. Важно отметить, что зонисамид ассоциируется с когнитивными нарушениями, расстройствами настроения и, возможно, с тератогенным действием, поэтому перед выпуском на рынок требуется дальнейшее тестирование. 24

Обсуждение

Растущая эпидемия ожирения быстро превращается в катастрофу для здравоохранения в развитых странах. Его растущее влияние на системы здравоохранения становится неустойчивым, и необходимы срочные улучшения в лечении. Ожирение по-прежнему широко осуждается как «выбор» образа жизни, но даже определенные изменения в образе жизни имеют очень ограниченное долгосрочное влияние на него, и с практической точки зрения необходимость медицинского вмешательства теперь очевидна. Хирургические или эндоскопические бариатрические процедуры являются эффективными методами лечения ожирения, но бариатрическая хирургия, в частности, сопряжена со значительной периоперационной заболеваемостью и смертностью. 10 Кроме того, это очень дорого и поэтому ограничено во многих системах здравоохранения. Таким образом, очевидно, что фармакотерапия играет важную роль в качестве дополнения к изменению образа жизни у некоторых пациентов и потенциально является мостом к более безопасному хирургическому вмешательству у других.

Текущее фармакологическое вмешательство при ожирении ограничено доступностью лицензированных лекарств, а также их эффективностью и побочными эффектами. Орлистат остается единственным лекарством, лицензированным для лечения ожирения в Великобритании.Хотя многочисленные исследования показали, что орлистат может обеспечить желаемую потерю веса в краткосрочной перспективе, поддержание снижения веса остается сложной задачей. Это дополнительно усугубляется рекомендациями NICE 13 , в которых рекомендуется использовать орлистат не более двух лет. Более того, эффективность орлистата в отношении заболеваемости, связанной с ожирением, неоднозначна, поскольку лечение в значительной степени не влияет на сердечно-сосудистые исходы и прогрессирование диабета 2 типа.

Разработке новых лекарств препятствуют как сложность системной фармакотерапии, так и такие переменные, как этническая принадлежность и возраст.Различное распределение метаболически активной жировой ткани в разных этнических группах может повлиять на потенциальную эффективность лекарственного средства, возможно, в конечном итоге сделав его неэффективным. Сложное взаимодействие генетики, программирования, факторов окружающей среды и психосоциальных проблем делает успешное лечение наркозависимости чрезвычайно сложной задачей. Кроме того, по мере роста распространенности ожирения среди детей и подростков возрастает потребность в эффективных и устойчивых методах лечения. В настоящее время эти группы недостаточно представлены в исследованиях разработки лекарств, что усугубляет нашу способность определять пригодность лекарств для широкого спектра пациентов.

История фармакотерапии ожирения изобилует первоначально многообещающими кандидатами на лекарства, которые в конечном итоге были отозваны из соображений безопасности. Эта судьба может охватить новое поколение испытываемых лекарств, но вполне вероятно, что некоторые из них добьются успеха. В частности, цетилистат и лираглутид, по-видимому, являются подходящими кандидатами для фармакотерапии ожирения и, вероятно, будут иметь более надежные профили безопасности, чем другие лекарства, которые были испытаны. В частности, результаты, полученные при лечении цетилистатом, можно сравнить с результатами, полученными при применении орлистата, но с лучшей переносимостью.Это, в свою очередь, должно привести к более строгому соблюдению пациентом режима лечения и, следовательно, большей эффективности препарата. Мы ожидаем, что безопасность цетилистата будет во многом сопоставима с безопасностью орлистата. Лираглутид уже одобрен для лечения диабета типа II, распространенного сопутствующего заболевания, связанного с ожирением, которое вызывает потерю веса как у пациентов с диабетом, так и у пациентов, не страдающих диабетом, с временными переносимыми побочными эффектами. Профиль безопасности для этого препарата также приемлем. Новые комбинированные методы лечения также выглядят многообещающими, но потребуют чрезвычайно тщательного мониторинга побочных эффектов и безопасности, чтобы стать приемлемыми в качестве лечения ожирения.

В заключение, нет никаких сомнений в том, что ожирение представляет собой серьезную проблему для здравоохранения и систем здравоохранения, и для ее решения потребуется многогранный подход. Это включает важную и растущую роль фармакотерапии. Существующая лекарственная терапия орлистатом не является полностью удовлетворительной, и в разработке лекарств от ожирения было много неудач. Однако есть проблеск надежды на то, что новое поколение лучше переносимых, более эффективных и безопасных препаратов для использования в комбинации или монотерапии может быть в пределах досягаемости.Если можно будет продемонстрировать и безопасность, и долгосрочную эффективность, мы вскоре увидим изменения в управлении ожирением.

  • © 2012 Королевский колледж врачей

Препарат для лечения аппетита перспективен в лечении ожирения

Недавно опубликованное клиническое испытание препарата от ожирения, семаглутида, привело к некоторой потере веса, что привело к тому, что некоторые назвали это лекарство «средством, изменившим правила игры» в лечении ожирения.

В исследовании приняли участие 1961 взрослый человек с избыточным весом или ожирением.Примерно 75% участников составляли женщины. Участникам делали еженедельные инъекции семаглутида, препарата, обычно используемого для контроля уровня сахара в крови при лечении диабета. Участников также посоветовали, как контролировать свой вес с помощью диеты и физических упражнений.

После 68 недель лечения участники потеряли в среднем 15,3 кг (около 15% веса тела) с помощью семаглутида по сравнению с 2,6 кг у тех, кто получил инъекцию плацебо, а также рекомендации по диете и упражнениям.Это самый большой эффект, который когда-либо наблюдался при применении лекарств от ожирения. Еженедельная доза вводилась через подкожную инъекцию, что необычно, поскольку большинство лекарств от ожирения вводятся в виде таблеток, принимаемых внутрь.

Но, хотя степень потери веса, безусловно, многообещающая, многие исследователи все еще не знают о семаглутиде, в том числе о том, был ли препарат эффективен сам по себе, или это была комбинация лекарств, как ее вводили и было ли это приведет к такой же величине потери веса без изменения образа жизни.

Контроль аппетита

Семаглутид – это молекула, контролирующая аппетит. Это было показано в многочисленных исследованиях, в том числе в исследовании, проведенном в 2017 г. Университетом Лидса, которое показало, что у людей с ожирением еженедельная инъекция семаглутида (та же доза, что использовалась в этом недавнем исследовании) могла уменьшить ежедневное потребление калорий на 24% и уменьшение количества приемов пищи более чем на 30%. Несмотря на то, что они потребляли меньше еды, люди не испытывали увеличения голода и сообщали о том, что чувствовали себя сытыми.Это исследование также показало, что семаглутид уменьшал тягу к жирной пище (и ее потребление) и заставлял людей чувствовать больший контроль над своим аппетитом.

Семаглутид контролирует аппетит, воздействуя на рецепторы GLP1 мозга. GLP1 – это гормон, который влияет на аппетит и высвобождается из клеток желудочно-кишечного тракта, где он стимулирует высвобождение инсулина и замедляет опорожнение желудка. Исследования показывают, что рецепторы GLP1 расположены по всему мозгу, в том числе в областях, связанных с аспектами аппетита, такими как голод и удовольствие от еды.

Интересно, что недавние исследования на грызунах показали, что семаглутид действует на области мозга, отвечающие как за чувство насыщения, так и за удовольствие. Однако действие семаглутида на процессы в мозге является сложным и еще предстоит полностью изучить.

Хотя семаглутид, по-видимому, эффективен для контроля аппетита в течение длительного периода, есть три фактора, которые могли повлиять на его эффективность: сама молекула семаглутида, способ введения (инъекция) и необходимость изменения участниками своего рациона питания и физических упражнений.

Нет сомнений в том, что молекула семаглутида эффективна сама по себе. Но введение его путем инъекции могло повлиять на его эффективность. Авторы считают, что еженедельная инъекция может облегчить пациентам соблюдение режима лечения, чем если бы они принимали ее в виде таблеток, потому что они рассматривали это как «медицинскую» процедуру. Это также может повысить вероятность соблюдения пациентами рекомендаций по питанию и физическим упражнениям, потому что инъекция воспринимается как более серьезное медицинское вмешательство, чем прием таблеток.Это может напомнить людям о серьезности ожирения и побудить их придерживаться рекомендаций по питанию и физическим упражнениям.

Необходимо будет выяснить, так ли эффективен семаглутид в таблетированной форме.
Image Point Fr / Shutterstock

Неизвестно, будет ли семаглутид столь же эффективным для похудания, если его вводить перорально в виде ежедневных таблеток, а не инъекций. В ходе 12-недельного исследования людей с диабетом было показано, что ежедневная пероральная доза семаглутида явно эффективна для контроля аппетита, что приводит к потере жира.Это указывает на то, что пероральное дозирование может быть эффективным для снижения веса, но его следует протестировать в долгосрочных испытаниях на людях с ожирением. **

Пациенты в испытании также были проинструктированы соблюдать диету и упражнения, чтобы они сжигали как минимум на 500 калорий больше, чем потребляли. Такое изменение образа жизни осуществлялось посредством ежемесячных индивидуальных консультаций. Авторы исследования заявляют, что препарат должен поставляться вместе с программой изменения образа жизни, поэтому неясно, был ли препарат столь же эффективным без изменения образа жизни.

Измените правила игры?

Нельзя сказать, что результаты исследования неутешительны. Семаглутид контролирует аппетит, подавляя тягу к еде и увеличивая чувство сытости. Все это может быть особенно эффективным для снижения массы тела, особенно в обществе, которое пропагандирует нездоровый образ жизни и переедание, и где повсюду распространены нездоровые высококалорийные продукты.

Это подавление аппетита длится долго. В клинических испытаниях масса тела продолжала снижаться более года – масса тела была самой низкой примерно на 60 неделе.Продолжающееся действие семаглутида на рецепторы GLP1 мозга эффективно подавляло стремление к еде на уровне, намного превосходящем то, что наблюдалось в прошлом. Конечно, если человек перестанет принимать препарат, аппетит вернется в норму. А если не изменить образ жизни, это может привести к увеличению веса.

Также стоит отметить, что, хотя участники потеряли в среднем около 15% своей массы тела, а одна треть потеряла 20% своей массы тела, половина потеряла менее 15%. Это означает, что семаглутид не может гарантировать определенную потерю веса, которая будет варьироваться от человека к человеку.Еще одним ограничением исследования было то, что 75% участников составляли женщины. В будущих исследованиях необходимо будет выяснить, влияет ли пол на эффективность семаглутида.

Тем не менее, когда семаглутид будет одобрен для использования в Великобритании, он вполне может стать многообещающим новым препаратом для лечения ожирения – в сочетании с изменением здорового образа жизни.

По данным исследователей, лекарства от диабета почти в два раза эффективнее других лекарств от ожирения.

Показано, что лекарство от диабета, улучшающее физическое функционирование и артериальное давление, может быть ответом на борьбу с ожирением, поскольку оно примерно в два раза более эффективно, чем другие лекарства для похудения, отпускаемые по рецепту, согласно исследованию, проведенному Northwestern Medicine и другими учреждениями.

Лекарство, называемое семаглутидом, в настоящее время используется для лечения диабета.

Доктор Роберт Кушнер, профессор медицины и медицинского образования в Медицинской школе Файнберга в Северо-Западном университете, сказал, что исследователи обнаружили, что при увеличении дозировки лекарства с 1 мг до 2,4 мг он становится одним из лучших препаратов на рынке для потери веса. масса.

«[Это было] невероятно беспрецедентно и удивительно для меня, насколько хороши были результаты», – сказал Кушнер, автор-корреспондент исследования и главный исследователь исследовательского центра в Northwestern Medicine.«Это действительно первый раз, когда мы видим препарат, столь эффективный для лечения ожирения».

Фаза 3 исследования эффекта лечения семаглутидом у людей с ожирением, которое проводилось с осени 2019 г. по весну 2020 г., привлекает данные 1961 взрослого с избыточным весом и взрослого с ожирением в 129 центрах в 16 странах; 94,3% участников завершили испытание.

В двойном слепом исследовании Кушнер сказал, что участников, которые получали плацебо вместе с теми, кто получал 2,4 мг семаглутида, каждый месяц консультировал зарегистрированный диетолог, чтобы помочь пациентам придерживаться низкокалорийной диеты и повысить физическую активность, обеспечивая им необходимые поведенческие стратегии и мотивация.

«Для всех, кто хочет помочь с потерей веса, действительно важно, чтобы они старались и придерживались диеты, чтобы ограничить потребление энергии, и чтобы они поддерживали [одновременно увеличивая] свою физическую активность», – сказал Джон Уилдинг, профессор медицины в Ливерпульском университете и соруководителем судебного процесса.

Около 70% участников потеряли не менее 10% своей исходной массы тела к концу испытания, а одна треть лиц, получавших семаглутид, потеряла не менее 20% своего начального веса – такое же снижение, как у пациентов от одного до трех. лет после операции по снижению веса.

В среднем, по словам Кушнера, участники потеряли примерно 14,9% массы тела, что делает семаглутид почти в два раза более эффективным, чем некоторые другие препараты для контроля веса, представленные в настоящее время на рынке, которые, по словам Кушнера, помогают людям терять от 6 до 11% массы тела. .

Семаглутид, основанный на естественном гормоне, обнаруженном в кишечнике, доставляется в кровоток через инъекцию, вводимую один раз в неделю, и действует, подавляя аппетит, уменьшая потребление калорий и чувство голода.

После испытания участники, принимавшие семаглутид, сообщили, что они ходят быстрее и поднимаются по лестнице с меньшей болью, а исследователи обнаружили улучшение артериального давления, контроля уровня глюкозы и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов.

Wilding сказал, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в настоящее время рассматривает исследование и свое предложение о долгосрочном использовании семаглутида в более высоких дозах, чтобы помочь людям похудеть и поддерживать потерю веса. В настоящее время препарат продается только для лечения диабета.

Побочные эффекты семаглутида во время испытания, по словам Уилдинга, включали некоторых участников, которые испытывали тошноту, диарею и камни в желчном пузыре, которые являются обычным риском для пациентов, которые значительно потеряли в весе.

Энн Филлипс, старший вице-президент по клиническим разработкам и медицинским и нормативным вопросам в Novo Nordisk, фармацевтической компании, производящей семаглутид, заявила, что организация рада опубликованию данных исследования.

В настоящее время Уилдинг сказал, что он также участвует в двух отдельных исследованиях, направленных на сбор данных о пациентах с ожирением и сердечными заболеваниями, получающих более высокие дозы семаглутида.

Wilding сказал, что интересно рассмотреть возможность комбинирования различных гормонов кишечника, которые участвуют в контроле аппетита, для создания большего количества лекарств от ожирения.

«Может случиться так, что, собрав несколько вместе, мы сможем в конечном итоге достичь того вида потери веса, который мы наблюдаем при бариатрической хирургии и лекарствах», – сказал Уилдинг. «Я думаю, что именно там будет будущее».

журналов ожирения | Рецензирование

Ожирение и расстройства пищевого поведения являются этиологией многих заболеваний.Правильный контроль диеты и физических упражнений может снизить вероятность развития этих заболеваний.

Journal of Obesity & Eating Disorders – это рецензируемый журнал с открытым доступом, целью которого является предоставление быстрого и надежного источника информации в виде оригинальных статей, обзорных статей, историй болезни, кратких сообщений и т. Д. Во всех областях поле и сделать их свободно доступными через Интернет без каких-либо ограничений или каких-либо других подписок для исследователей со всего мира.

В этой научной статье публикуются все актуальные темы в области ожирения и расстройств пищевого поведения и связанных с ними областей ожирения, таких как метаболические нарушения, детское ожирение, гипертония, рак, диабет, проблемы с костями и суставами, диета, малоподвижный образ жизни, недоедание и лекарства для похудания пр.

Несмотря на то, что упоминаются несколько важных тем, журнал не будет ограничивать рассмотрение для публикации, другие смежные темы будут рассмотрены, если они будут сочтены подходящими в рамках широкого диапазона журнала.

Авторам предлагается делиться своими идеями и ценными результатами исследований через эту платформу и предоставлять читателям во всем мире самую свежую и важную информацию по этому поводу.

Журнал использует систему отслеживания редакторов для упорядоченной подачи в публикацию, функционирующую для авторов, рецензентов и редакторов.

Отправляйте рукописи на [адрес электронной почты]

или https://www.imedpub.com/submissions/obesity-eating-disorders.html

Ожирение

Ожирение означает избыточный вес в результате накопления лишнего жира в организме.Ожирение в некоторой степени определяется путем измерения индекса массы тела (ИМТ). Люди страдают ожирением из-за потребления избыточных калорий, дисбаланса между потреблением и расходом калорий, ведения малоподвижного образа жизни, недостатка сна, нарушений липидного обмена и приема медикаментов. положить на ожирение.

Связанные журналы ожирения

Журнал нарушений питания и терапии, Педиатрия и терапия, Журнал гипертонии: открытый доступ, Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии, Детское ожирение, Журнал детского ожирения, Международный журнал ожирения, Ожирение, хирургия ожирения, Обзоры ожирения, диабет, ожирение и метаболизм, хирургия ожирения и связанных с ним заболеваний, текущее мнение в эндокринологии, диабет и ожирение, детское ожирение, факты ожирения, диабет, метаболический синдром и ожирение: цели и терапия, Открытый журнал ожирения, ожирение и метаболизм (Италия), диабет, ожирение и метаболизм, Дополнение

Расстройства пищевого поведения

В мире почти 50% людей страдают расстройствами пищевого поведения.Из них только 10% получают лечение. 10-15% мужчин страдают нервной булимией и нервной анорексией. Среди спортсменов 13% – с расстройствами пищевого поведения. Смертность составляет 3,9% от булимии, 4% от нервной анорексии и 5,2% других расстройств пищевого поведения.

Связанные журналы расстройств пищевого поведения

Эпидемиология: открытый доступ, журнал диабета и метаболизма, внутренняя медицина: открытый доступ, журнал лечения ожирения и снижения веса, статистика ожирения и расстройств пищевого поведения, журнал расстройств пищевого поведения, расстройства пищевого поведения, Европейский обзор расстройств пищевого поведения, Международный журнал расстройств пищевого поведения

Статистика нарушений пищевого поведения

Расстройство пищевого поведения – это медицинское заболевание, характеризующееся перееданием или приемом небольшого количества пищи.Нервная анорексия, нервная булимия и переедание являются распространенными типами расстройств пищевого поведения. Расстройство пищевого поведения возникает при психологическом, физическом и социальном воздействии.

Связанные журналы статистики расстройств пищевого поведения
Анатомия и физиология: текущие исследования, эндокринология и метаболический синдром, журнал метаболического синдрома, витаминов и минералов, ожирения и расстройств пищевого поведения, хирургии ожирения и связанных с ним заболеваний, факты ожирения, журнал Journal of Ожирение, Исследования и клиническая практика ожирения, Диабет, ожирение и метаболизм, Приложение

Расстройства пищевого поведения у детей

Расстройства пищевого поведения у детей приводят к серьезным проблемам со здоровьем.Анорексия – состояние, при котором ребенок проявляет меньший интерес к еде из-за страха ожирения. Переедание, характеризующееся чрезмерным поеданием пищи. При нервной булимии ребенок чрезмерно ест и очищается.

Связанные журналы расстройств пищевого поведения у детей

Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии, Журнал гипертонии: открытый доступ, педиатрия и терапия, Журнал расстройств питания и терапии, ожирения и расстройств пищевого поведения, Международный журнал расстройств пищевого поведения, Европейский обзор расстройств пищевого поведения, Расстройства питания, Журнал расстройств пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения у подростков

Подростки страдают расстройствами пищевого поведения, такими как нервная анорея и нервная булимия.На расстройства влияют психологические факторы и факторы окружающей среды. Признаки включают переедание в состоянии стресса, исчезновение еды, диету, злоупотребление алкоголем, чрезмерное выполнение упражнений.

Связанные журналы расстройств пищевого поведения у подростков

Журнал лечения ожирения и снижения веса, Внутренняя медицина: открытый доступ, Журнал диабета и метаболизма, Эпидемиология: открытый доступ, ожирение и расстройства пищевого поведения, диабет, ожирение и метаболизм, Дополнение, Международный журнал расстройств пищевого поведения, Журнал расстройств пищевого поведения, Расстройства пищевого поведения, Европейский обзор расстройств пищевого поведения

Причины ожирения

Причинами ожирения могут быть переедание, меньшая трата энергии, малоподвижный образ жизни, отсутствие активности, включая использование транспортных средств вместо ходьбы и отсутствие упражнений.Одной из причин могут быть наследственные и другие гормональные проблемы, такие как синдром Кушинга, гипотиреоз.

Связанные журналы причин ожирения

Витамины и минералы, Журнал метаболического синдрома, эндокринологии и метаболического синдрома, анатомия и физиология: текущие исследования, ожирение и метаболизм (Италия), Открытый журнал ожирения, Диабет, метаболический синдром и ожирение: цели и терапия, Журнал ожирения, детского ожирения

Диета и ожирение

Диета – главный фактор ожирения.Меньше пить и есть, выбирать более здоровую пищу, избегать фастфуда, сладких напитков и полуфабрикатов. Ожирение можно контролировать, соблюдая здоровую диету, которая включает в себя большое количество свежих овощей и фруктов, продуктов с высоким содержанием зерновых волокон, бобовых продуктов и употребления большого количества воды.

Связанные журналы по диете и ожирению

Журнал расстройств питания и терапии, Журнал метаболического синдрома, Журнал диабета и метаболизма, Журнал терапии ожирения и снижения веса, Журнал клинического питания и диетологии, Биоактивные углеводы и пищевые волокна, Журнал Академии питания и диетологии, Журнал отдела питания человека и диетологии, Мировой обзор питания и диетологии, Канадский журнал диетической практики и исследований, Minerva Gastroenterologica e Dietologica, Nutrition and Dietetics

Сидячий образ жизни и тенденции в физических упражнениях

Сидячий образ жизни связан с меньшей физической активностью или ее отсутствием.Сидячий образ жизни может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, рака и диабета. Из-за отсутствия физических упражнений преобладают неинфекционные заболевания. Альтернативное решение для выполнения упражнений – тренажерный зал.

Связанные журналы по малоподвижному образу жизни и тенденциям физических упражнений

Эндокринология и метаболический синдром, Журнал ожирения и терапии для снижения веса, Журнал диабета и метаболизма, Журнал метаболического синдрома, Международный журнал спортивного питания и метаболизма при физических упражнениях, Журнал науки о физических упражнениях и фитнесе, Педиатрическая наука о физических упражнениях, изокинетика и наука о физических упражнениях

Недоедание

Недоедание – это состояние, при котором человек придерживается диеты с недостатком или избытком питательных веществ.Питательными веществами могут быть белки, углеводы и микроэлементы. Если недоедание возникает в возрасте до двух лет, это сказывается как на физическом, так и на умственном уровне. Квашиоркор и маразм – болезни, связанные с дефицитом белка, которые часто встречаются у детей.

Связанные журналы недоедания

Журнал расстройств питания и терапии, Журнал метаболического синдрома, Журнал диабета и метаболизма, Журнал ожирения и терапии для похудания, Журнал питания животных, Журнал ожирения, детского ожирения, Открытый журнал ожирения, Ожирение и метаболизм (Италия)

Лекарства для похудания

Препараты для похудания предпочтительнее, только если ИМТ выше 30.Доступные лекарства: Орлистат, Белвик, Саксенда, Контраве, который представляет собой комбинацию налтрексона и бупропиона, Фентермин, Ксимия. Эти препараты действуют, подавляя аппетит.

Связанные журналы лекарств для похудания

Журнал ожирения и терапии для похудания, Журнал диабета и метаболизма, Журнал нарушений питания и терапии, Журнал метаболического синдрома, Достижения в управлении похуданием и медицинских устройствах, диабет, метаболический синдром и ожирение: цели и терапия, Хирургия ожирения

Терапия для похудания

Терапия для похудания в основном предназначена для снижения веса и управления им.Изменение образа жизни, диета, физические упражнения, лекарства для похудания и в некоторых случаях бариатрическая хирургия – это различные методы лечения, доступные для похудания.

Связанные журналы терапии для похудания

Эндокринология и метаболический синдром, Журнал диабета и метаболизма, Журнал метаболического синдрома, Терапия ожирения и похудания, Ожирение и расстройства пищевого поведения, Журнал Академии питания и диетологии, Мировой обзор питания и диетологии, Журнал питания человека и диетологии , Питание и диетология, Журнал диетических добавок, Nutricion Clinica y Dietetica Hospitalaria

Метаболические нарушения

Метаболические расстройства – это состояние, при котором метаболизм тела нарушается наследственными генетическими дефектами.Болезнь Ниманна-Пика, болезнь Гоше, болезнь Фабри, болезнь Краббе – вот некоторые из наследственных нарушений обмена веществ. Причина нарушения обмена веществ может быть связана с мутацией гена.

Связанные журналы нарушений обмена веществ

Journal of Nutrition Disorders & Therapy, Journal of Diabetes & Metabolism, Journal of Metabolic Syndrome, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, Journal of Diabetes and Metabolic Disorders, International Journal of Osteoporosis and Metabolic Disorders, Nutrition and Metabolic Disorders in HIV Infection

Пищевые привычки подростков

Подростки нуждаются в большем питании, поскольку именно в этот период меняется состав тела человека.На этом этапе у подростков есть представление о диете и пропуске приема пищи. Беспорядочное питание, такое как переедание и чрезмерное соблюдение диеты.

Связанные журналы пищевых привычек подростков

Журнал диабета и метаболизма, Журнал расстройств питания и терапии, Журнал лечения ожирения и снижения веса, Поведение детей и подростков, Европейская детская и подростковая психиатрия, Пищевые добавки, Педиатрия, Здоровье детей и подростков, Журнал здоровья подростков, Младенцы, Дети , и Питание подростков

Долгосрочные риски для здоровья из-за избыточного веса

Избыточный вес приводит ко многим проблемам со здоровьем.Ожирение приводит к ишемической болезни сердца, стенокардии и даже к сердечной недостаточности. Высокое кровяное давление, сахарный диабет 2 типа, инсульт, остеоартрит, апноэ во сне и повышенный уровень жиров в крови представляют собой риски для здоровья, связанные с ожирением.

Связанные журналы долгосрочных рисков для здоровья из-за избыточного веса

Журнал диабета и метаболизма, Журнал диабета и метаболизма, Журнал расстройств питания и терапии, Международный журнал расстройств пищевого поведения, Европейский обзор расстройств пищевого поведения, Расстройства пищевого поведения, Журнал расстройств пищевого поведения

Достижения исследований ожирения

NIH одобрил клинические испытания, и исследования предоставили информацию о причинах и факторах, ответственных за избыточный вес.Отделение метаболических клинических исследований (MCRU) провело исследования и обнаружило гены, ответственные за ожирение у взрослых и детей. Также изучались лекарственные препараты для детей с ожирением. Он сосредоточен на профилактике и лечении ожирения.

Связанные журналы достижений в области исследований ожирения

Эндокринология и метаболический синдром, Журнал нарушений питания и терапии, Журнал метаболического синдрома, Журнал терапии ожирения и снижения веса, Исследования и разработки в области фармации и наук о жизни, Факты ожирения, Текущие мнения в эндокринологии, Диабет и ожирение, Исследования ожирения и Клиническая практика, диабет, метаболический синдром и ожирение: цели и терапия

Питание и здоровое питание

Здоровая диета должна содержать необходимое количество витаминов, питательных веществ, углеводов, белков и грубых кормов.Диета включает фрукты, продукты с низким содержанием жира, продукты, богатые клетчаткой, овощи, полезные жиры и продукты с низким содержанием белка.

Связанные журналы по питанию и здоровому питанию

Эндокринология и метаболический синдром, Журнал ожирения и терапии для снижения веса, Журнал метаболического синдрома, Питание и пищевые науки, Журнал клинического питания и диетологии, Факты ожирения, Текущее мнение в эндокринологии, Диабет и ожирение, Хирургия ожирения и родственных заболеваний

Детское ожирение

Ожирение у детей быстро растет из-за нескольких факторов, таких как генетические, экологические и гормональные факторы.Дети с ожирением, вероятно, предрасположены к нескольким последствиям для здоровья, таким как высокое кровяное давление, диабет, проблемы с костями и суставами, инсульт, рак таких частей тела, как грудь, шейка матки, почки, эндометрий и остеоартрит.

Связанные журналы детского ожирения
Эндокринология и метаболический синдром, Журнал ожирения и терапии по снижению веса, Журнал метаболического синдрома, Детское ожирение, Журнал детского ожирения, ожирения, Текущее мнение в эндокринологии, диабет и ожирение
Вес

Проблемы со здоровьем

Избыточный вес вызывает слишком много проблем со здоровьем, которые проявляются немедленно, а некоторые имеют долгосрочные последствия.У подростков существует риск развития диабета, проблемы с костями и суставами, в свою очередь, приводят к остеоартриту, нескольким типам рака и сердечным заболеваниям, таким как гипертония, инсульт и даже сердечная недостаточность.

Связанные журналы проблем со здоровьем, связанных с весом

Журнал расстройств питания и терапии, эпидемиология: открытый доступ, анатомия и физиология: текущие исследования, ожирение и терапия для похудания, факты ожирения, Журнал ожирения, хирургия ожирения, обзоры ожирения, диабет, метаболический синдром и ожирение: цели и терапия

Болезни органов пищеварения

Заболевание пищеварительной системы относится к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.Там много болезней органов пищеварения. Такие симптомы, как сильная боль в животе, потеря веса, стул с кровью, ожоги сердца, обычно напоминают заболевания пищеварительной системы. Среди них гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желудочные заболевания.

Связанные журналы болезней органов пищеварения

Эндокринология и метаболический синдром, Педиатрия и терапия, Анатомия и физиология: Текущие исследования, Журнал расстройств питания и терапии, Желудочно-кишечная и пищеварительная система, Международный журнал болезней пищеварительной системы, болезней пищеварительной системы и науки, Заболевания пищеварения, Журнал болезней органов пищеварения, Тропическая гастроэнтерология : официальный журнал Фонда болезней пищеварения

Хирургия ожирения

Хирургия ожирения, также известная как бариатрическая хирургия или бандажирование желудка.Эта операция полезна при сильном ожирении. При ограничительных операциях уменьшается размер желудка, что замедляет процесс пищеварения. При мальабсорбции удаляется часть пищеварительного тракта. Для похудания имплантируется электрическое устройство, которое блокирует сигналы между желудком и мозгом.

Связанные журналы хирургии ожирения

Ожирение и терапия для похудания, Хирургия ожирения, Ожирение и обмен веществ (Италия), Журнал ожирения, Исследования ожирения и клиническая практика, Хирургия ожирения и родственных заболеваний

Генетика ожирения

Генетические факторы, ответственные за ожирение, могут быть связаны с полиморфизмом генов, отвечающих за аппетит и метаболизм.Сочетание генов предрасположенности к ожирению и окружающей среды, вызывающей ожирение, приводит к ожирению. При синдроме Барде-Бидла и синдроме Прадера-Вилли гены вызывают ожирение.

Родственные журналы по генетике ожирения

Журнал лечения ожирения и похудания, Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии, витаминов и минералов, Внутренняя медицина: открытый доступ, Генетика человека и эмбриология, Журнал клинической эпигенетики, генетики, Американский журнал медицинской генетики, Журнал ожирения

Поведенческие и Факторы окружающей среды, вызывающие ожирение

Факторы окружающей среды, такие как продукты с высоким содержанием жира, большие порции, потребление фаст-фуда, играют основную роль в возникновении ожирения.Люди пристрастились к высокожировой и калорийной, вкусной и недорогой пище. Поведение – один из факторов, влияющих на набор веса. Приученные привычки, такие как употребление пищи для выражения любви, прием пищи путем игнорирования сигналов тела, приводят к ожирению.

Связанные журналы поведенческих и экологических факторов, вызывающих ожирение

Журнал нарушений питания и терапии, Журнал метаболического синдрома, Журнал гипертонии: открытый доступ, аномальная и поведенческая психология, Анналы поведенческой науки, ожирение, текущие мнения в эндокринологии, диабет и ожирение, ожирение у детей

Качество жизни

Качество жизни – не что иное, как здравоохранение.Это указывает на благополучие и качества человека. Физические факторы, факторы окружающей среды, психическое здоровье, благосостояние, образование являются зависимыми факторами качества жизни.

Связанные журналы качества жизни

Педиатрия и терапия, Журнал лечения ожирения и снижения веса, Витамины и минералы, Исследования и обзоры: Журнал обеспечения качества фармацевтических препаратов, разнообразия и равенства в сфере здравоохранения и ухода, исследования качества жизни, здоровья и результатов качества жизни, Прикладные исследования в Качество жизни

Ожирение

Ожирение – это состояние, при котором из-за меньшего потребления энергии откладывается лишний жир, вследствие чего человек набирает вес и становится ожирением.Становясь ожирением, человек вынужден выполнять физические упражнения, такие как лазание, прогулки и повседневные дела.

Связанные журналы ожирения

Journal of Hypertension: Open Access, Epidemiology: Open Access, Anatomy & Physiology: Current Research, Детское ожирение, ожирение и расстройства пищевого поведения, обзоры ожирения, факты ожирения, детское ожирение, Open Obesity Journal

Компульсивное переедание

Компульсивное переедание – это расстройство пищевого поведения, характеризующееся потреблением огромного количества пищи и ощущением бессилия, чтобы остановить ее.Симптомы обычно начинаются в раннем подростковом возрасте. Любители выпивки едят много, даже не чувствуя голода.

Связанные журналы о компульсивном переедании

Journal of Metabolic Syndrome, Journal of Hypertension: Open Access, Journal of Diabetes & Metabolism, Anatomy & Physiology: Current Research, Obesity Facts, Journal of Obesity, Open Obesity Journal, Obesity and Metabolism (Italy), Obesity Surgery

Anorexia

Нервная анорексия – это расстройство пищевого поведения, характеризующееся отказом от еды и поддержанием здорового веса.Человек боится набрать вес за счет еды. Существует два типа анорексии: ограничивающий тип, при котором ограничиваются калории, с помощью которых можно достичь потери веса. Очищающий вид похудания при анорексии осуществляется с помощью мочегонных и рвотных средств.

Связанные журналы анорексии

Журнал гипертонии: открытый доступ, Журнал диабета и метаболизма, Журнал нарушений питания и терапии, Эпидемиология: открытый доступ, Мировой обзор питания и диетологии, Канадский журнал диетической практики и исследований, Журнал диетических добавок, Minerva Gastroenterologica e Dietologica , Nutricion Clinica y Dietetica Hospitalaria, Bibliotheca nutritio et diea, Revista Espanola de Nutricion Humana y Dietetica, Nutricion Clinica y Dietetica Hospitalaria

Bulimia Nervosa

Нервная булимия – расстройство пищевого поведения, характеризующееся перееданием и очищением организма с целью похудания с помощью слабительных и рвотных средств.Это серьезное и опасное заболевание. Это расстройство приводит к потере калия и здоровья.

Связанные журналы нервной булимии

Витамины и минералы, Журнал терапии ожирения и снижения веса, Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии, Медицина внутренних органов: открытый доступ, Activitas Nervosa Superior, Activitas Nervosa Superior Rediviva

Орторексия

Орторексия характеризуется чрезмерным отказом от пищи, считая ее нездоровой.Его симптомы совпадают с нервной анорексией. Лица с нервной оротексией избегают молочных продуктов, продуктов, содержащих искусственные красители или консерванты.

Связанные журналы Орторексии

Журнал диабета и метаболизма, эпидемиология: открытый доступ, журнал нарушений питания и терапии, педиатрия и терапия, Журнал диетических добавок, Журнал питания человека и диетологии, Nutricion Clinica y Dietetica Hospitalaria, Всемирный обзор питания и диетологии, Bibliotheca nutritio et diea, Nutricion Clinica y Dietetica Hospitalaria

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *