Может ли гемоглобин упасть резко: Низкий гемоглобин - цены на лечение, симптомы и диагностика геморроя в «СМ-Клиника»

Анемия, а не пневмония: COVID-19 всех обманул? – Поиск

22.04.20

На днях в сети появилась информация о том, что причиной смерти пациентов с коронавирусом становится вовсе не пневмония, а анемия. Видео, в котором американская медсестра рассказывает об этом, набрало на Ютьюбе почти 2 миллиона просмотров. Если вкратце, то суть следующая: коварный вирус всех обманул, протоколы лечения нужно пересматривать. Подключать пациентов к ИВЛ бессмысленно.

Веса заявлениям медсестры добавили и последние исследования китайских ученых, которые отмечают снижение уровня гемоглобина у большинства тяжелых пациентов с COVID-19. «Поиск» обратился за комментарием к инфекционисту, советнику директора по науке ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, академику РАН Виктору Малееву. По его словам, анемия может стать причиной исходного тяжелого состояния, а не его следствием.

«Если изначально у пациента есть анемия, то организму бороться с инфекцией будет значительно сложнее, – объясняет ученый. – Снижено число эритроцитов, понижен гемоглобин, организму не хватает кислорода. Сердце начинает усиленно работать и организм просто может не выдержать такой нагрузки. Но вызвать анемию COVID-19 не сможет, просто-напросто не успеет. Распад эритроцитов в селезенке идет 120 дней, коронавирус развивается намного быстрее».

Однако определенная доля истины в словах американской медсестры все же есть. По словам Малеева, коронавирус действительно способен поражать порфириновое ядро гемоглобина, содержащее железо. Именно гемоглобин отвечает за захват кислорода из легких. И если уровень кислорода падает в крови по этой причине, то аппарат ИВЛ и правда не поможет. Но в этом случае врачи используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию, ЭКМО, доставляя кислород пациенту не через лёгкие, а непосредственно в кровь.

Полина Прохорова

Железодефицитные состояния у подростков: принципы коррекции | #09/14

Одним из важных направлений в педиатрии является подростковая медицина, или гебиатрия, — раздел медицины, изучающий процессы полового созревания, взросления, роста и развития организма подростка, а также специфические заболевания, характерные для подросткового периода жизни.

Пубертатный период имеет свои уникальные особенности, обусловленные мощной вегетативной, эндокринной и иммунной перестройкой организма на фоне физиологического ростового скачка, а также нарушениями психосоциальной адаптации. Именно в это время формируются многочисленные транзиторные функциональные расстройства и проявляются ранее скрытые органические дефекты: гипоталамическая дисфункция, с широким спектром клинических проявлений (вегетососудистая дистония, метаболический синдром и пр. ), врожденная неполноценность соединительной ткани (висцероптозы, суставная гипермобильность, остеохондроз и пр.), что способствует снижению адаптации к воздействию внешней среды. Следует отметить, что нозологические формы в этот возрастной период имеют существенные отличия. Так, у подростков доминируют заболевания эндокринной, нервной и костно-мышечной систем, тогда как инфекционные и простудные заболевания чаще регистрируются у детей младшего возраста, у взрослых возрастает частота новообразований и болезней системы кровообращения. Для этого возраста характерна полисистемность (полиморбидность) заболеваний. Например, у девушки, считающей себя практически здоровой, при тщательном обследовании диагностируются дисменорея, железодефицитное состояние, нарушение осанки, плоскостопие, нефроптоз, нестабильность шейного отдела позвоночника, хронический тонзиллит, миопия, синдром раздраженного кишечника с запором, дисфункция билиарного тракта, кристаллурия.

Железодефицитное состояние относится к одной из актуальных проблем подросткового возраста. Уменьшение количества железа в организме приводит к нарушению образования гемоглобина и снижению темпов его синтеза, накоплению свободного протопорфирина в эритроцитах, развитию гипохромной анемии и трофических расстройств в органах и тканях.

В настоящее время не вызывает сомнения, что главным фактором, способствующим развитию железодефицитной анемии у подростков, является несоответствие между запасами железа в организме и потребностями в нем.

Дефицит железа в подростковом возрасте значительно чаще наблюдается у девушек, что может быть обусловлено обильными менструациями. Однако в тех случаях, когда потребности в железе намного превышают его поступление, железодефицитная анемия может развиться и у юношей. Наиболее частыми причинами в данном случае являются интенсивный рост подростка, занятия тяжелыми видами спорта, исходный низкий уровень железа на фоне несбалансированного питания, вегетарианства. Следует помнить, что железодефицитная анемия часто наблюдается при таких состояниях, как нервная анорексия, идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, атрансферринемия, коллагенозы, заболевания желудка и 12-перстной кишки, в том числе ассоциированные с Н. pylori, повторные кишечные инфекции, лямблиоз, глистные инвазии, воспалительные заболевания кишечника, инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, микоз и пр.), а также при хронической почечной недостаточности и в процессе диализного лечения [1, 2].

Выделяют прелатентный дефицит железа (опустошаются запасы железа только из депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов железа), латентный дефицит железа (составляет 70% от всех железодефицитных анемий) и железодефицитная анемия (составляет 30% от всех железодефицитных состояний) (табл.).

Клиническая картина железодефицитной анемии состоит из двух ведущих синдромов: анемического и сидеропенического. Для последнего характерны дистрофические изменения кожи и ее придатков; извращение вкуса и обоняния, мышечные боли (ввиду дефицита миоглобина), мышечная гипотония, изменения нервной регуляции.

Следует отметить, что клинические проявления заболевания в подростковом возрасте отличаются от проявлений у детей раннего возраста. Так, для них более характерны койлонихии, синева склер (через истонченную склеру просвечивает сосудистая оболочка), вкусовые и обонятельные нарушения, дисфагия, диспепсия.

Диагностика железодефицитных состояний основывается на определении представленных выше лабораторных показателей. Основным критерием является содержание ферритина в сыворотке крови [3]. Однако при невозможности определения данного показателя можно ориентироваться на уровень гемоглобина, определение которого доступно в любом медицинском учреждении.

Целесообразно ежегодное определение уровня гемоглобина у девушек, имеющих обильные кровопотери при менструации или иной природы, низкое потребление железа с пищей (пищевые ограничения для снижения веса, вегетарианство и пр.), железодефицитную анемию различной природы в анамнезе. Юноши нуждаются в контроле уровня гемоглобина, если интенсивно занимаются тяжелыми видами спорта (анемия атлетов).

Во всех случаях железодефицитного состояния необходимо установить непосредственную причину его возникновения и по возможности ее ликвидировать (устранить источник кровопотери, провести терапию основного заболевания, осложнившегося сидеропенией). Лечение должно быть комплексным и нацеленным не только на устранение анемии как симптома, но и на ликвидацию дефицита железа и восполнение его запасов в организме.

Необходимо обогатить рацион подростка продуктами — основными источниками железа, при этом имеет значение не только количество железа в конкретном продукте, но и степень его всасывания и возможность усвоения организмом.

Мясо, особенно красное (телятина, говядина, баранина), является лучшим источником гемового железа, из него усваивается 20–25% железа. Железо из курицы и свинины усваиваются в меньшей степени. А в печени и рыбе железо содержится в виде ферритина и гемосидерина, поэтому усваивается еще хуже.

Негемовое железо (овощи, фрукты, орехи) усваивается плохо (1–5%), причем на его усвоение влияет много факторов, которые могут как улучшать, так и ухудшать его всасывание. Так, усиливают всасывание железа: витамин С (особенно много в цитрусовых), соляная кислота (содержится в желудочном соке), фруктоза (фрукты, мед). Ухудшают всасывание железа: препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антисекреторные препараты, антациды), кальций (много в молочных продуктах), оксалаты (шпинат, капуста, свекла, орехи, шоколад, чай и пр.), полифенолы (какао, кофе, черный и некоторые виды травяного чая), фитиновая кислота (грецкие орехи, миндаль, бобовые, отруби) [4].

Однако когда анемия уже развилась, ее нельзя вылечить только диетой: железодефицитная анемия лечится препаратами железа. Питание помогает поддерживать нормальный баланс железа в организме после лечения.

К наиболее часто применяемым соединениям железа в педиатрической практике относятся препараты железа трехвалентного гидроксид полимальтозат и соли двухвалентного железа — сульфат, фумарат, хлорид и глюконат. Для улучшения всасывания соли двухвалентного железа комбинируют с органическими кислотами, аминокислотами и другими соединениями. Предпочтение отдается пероральным формам, так как по сравнению с парентеральным введением скорость восстановления уровня гемоглобина почти не отличается, а количество побочных эффектов резко снижено. Прием препаратов железа рекомендуется за 1 час до еды, предпочтительно в вечернее время, так как процесс абсорбции железа увеличивается во второй половине суток.

Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Первым положительным клиническим признаком является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. На 8–12 день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Нормализация гемоглобина происходит к 4–5 неделе от начала терапии.

В последние годы в терапии железодефицитных состояний у подростков активно применяют железосодержащие препараты нового поколения на основе полимальтазного комплекса гидроокиси трехвалентного железа — Мальтофер и Мальтофер Фол, который кроме железа содержит фолиевую кислоту, принимающую участие в выработке нуклеиновых кислот, пуринов, аминокислот, стимулирущих эритропоэз.

Результаты применения Мальтофера различными авторами оцениваются положительно [5]. Одной из привлекательных характеристик этого препарата является его низкая токсичность. Препарат хорошо переносится, имеет приятный вкус и форму жевательных таблеток, что, несомненно, повышает приверженность к терапии. При железодефицитной анемии детям и подросткам в возрасте от года до 12 лет Мальтофер назначается в дозе 50–100 мг в сутки, при латентном дефиците и для профилактики дефицита железа — по 25–50 мг в сутки. Детям и подросткам старше 12 лет — по 100–300 мг в сутки, а при латентном дефиците железа и в профилактических целей — по 50–100 мг в сутки. Длительность терапии, как правило, составляет не менее 2 мес, что обусловлено степенью дефицита железа в организме и истощения его запасов, скоростью кроветворения, всасываемостью. В случае клинически выраженного дефицита железа нормализация гемоглобина достигается лишь через 2–3 мес после начала лечения. Для восстановления внутренних резервов железа прием в профилактических дозах должен быть продолжен в течение нескольких месяцев. При продолжающихся кровопотерях необходимо проводить профилактические курсы лечения препаратом железа (по 1 мес 2–4 раза в год).

Литература

Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Железодефицитные анемии у детей (руководство для врачей). М., 1999. С. 64.
Финогенова Н. А., Чернов В. М., Морщакова Е. Ф. и др. Анемии у детей: диагностика и лечение. М., 2000. С. 9–17.
Финогенова Н. А., Чернов В. М., Морщакова Е. Ф. и др. Анемии у детей. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. М., 2004. С. 20–64.
Городецкий В. В., Годулян О. В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика (метод. рекомендации). М., 2006. С. 25.
Соболева М. К. Опыт применения препаратов Мальтофер и Мальтофер Фол при лечении железодефицитной анемии у детей и подростков // Сибирский консилиум. 2003, № 1, с. 79–82.

Т. А. Бокова¹, кандидат медицинских наук
Г. В. Масликова, кандидат медицинских наук

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

Низкий гемоглобин при онкологии: причины падения и как повысить

Гемоглобин – это белок, который содержится в красных кровяных телах, эритроцитах. Он ответственен за перенос кислорода ко всем органам и тканям, поэтому его нехватка сразу же ведет к целому патологическому каскаду и негативным последствиям для всего организма. Низкий гемоглобин при онкологии обусловлен целым рядом самых разных причин и факторов и требует незамедлительной реакции со стороны лечащего врача. У здорового человека содержание гемоглобина в крови должно быть на уровне 110-120 грамм на литр у женщин и 120-140 г/л у мужчин. Данные цифры могут колебаться в зависимости от ряда индивидуальных факторов (заболевания, вредные привычки, менструальный цикл у женщин и так далее), однако не должны превышать 10 г/л. Понятия норма гемоглобина при онкологии, как такового не существует в медицине в связи с тем, что каждая патология имеет свои закономерности и влияния. Однако, в норме следует придерживаться следующих цифр:

Таблица содержания гемоглобина по полу/возрасту

Почему падает гемоглобин при онкологии?

При развитии опухолевого процесса в организме запускается целый каскад патологических реакций, которые тянут за собой осложнения в органах и системах даже не связанных с первичным очагом. В основном идут нарушения в наиболее важных звеньях организма – иммунной системе, кроветворной, дыхательной и сердечно-сосудистой системах. Соответственно, эти патологические процессы усугубляют друг друга, создается некий порочный круг, который мешает борьбе организма с опухолью и выздоровлению пациента. На самом деле, падение гемоглобина при онкологии происходит по нескольким причинам:

Функциональные нарушения в кроветворной системе костного мозга вследствие общей раковой интоксикации организма.
Органическое поражение костного мозга некоторыми видами злокачественных опухолей.
Негативное воздействие цитостатических препаратов (химиотерапия) и лучевые процедуры, которые разрушают не только зрелые эритроциты, но и незрелые клетки-предшественницы в кроветворных органах.
Недостаточное питание онкологического больного, раковая кахексия приводят к тому, что в организме падает общее количество белков и развивается вторичная анемия.
Хронические микрокровотечения в тканях и органах, пораженных опухолевым процессом.

Все эти процессы могут проходить параллельно друг другу и приобретают связанный характер, который грамотный онколог должен стремиться разорвать с помощью того или иного метода сопутствующего лечения. Почему же нехватка гемоглобина в организме столь опасна для онкологических пациентов? Анемия мешает иммунной системе человека полноценно бороться с раковыми клетками – по исследованиям японских ученых снижение уровня гемоглобина на 20% уменьшает естественную активность Т-киллеров, иммунных клеток, которые целенаправленно уничтожают патологические агенты. Кроме этого, анемия приводит к общей гипоксии в тканях, как пораженных раком, так и здоровых. Что также дополнительно усугубляет негативное влияние на организм.

Как поднять гемоглобин при онкологии: 4 способа

Так же, как и происходит развитие анемии в несколько этапов и разными путями, так же и восстанавливать уровень гемоглобина при онкологических заболеваниях надо учитывая все звенья цепи патогенеза. Поэтому существует несколько главных способов лечения анемии при раке, в зависимости от механизма развития:

Терапевтические методы коррекции уровня гемоглобина с помощью лекарственных препаратов. Преимущественно используются комбинированные средства на основе железа и фолиевой кислоты, если анемия имеет железодефицитный характер. Из наиболее распространенных – “Феррум-Лек”, “Ферретаб”, “Тардиферрон”. Используются также в комбинации с другими классами препаратов и методами лечения.
Специальная сбалансированная диета, которая подразумевает повышенное содержание белков, аминокислот, витаминов и минералов в ежедневном рационе. Особенно эффективна диета в ситуации, когда гемоглобин снижен вследствие нарушения аппетита (например из-за сеансов химиотерапии).
Прием стимуляторов эритропоэза (созревание эритроцитов в кроветворных органах). В основном аналоги эритропоэтина назначаются при раке костей, почек или метастазов в селезенку, то есть если орган, где созревают клетки крови поражен опухолью и процесс эритропоэза нарушен. Самые популярные препараты – “Эпрекс” (эпоэтин-альфа), Гемостимулин. Кроме этого, при онкологии часто используются комбинированные препараты, которые параллельно стимулируют лимфопоэз или образование тромбоцитов, однако это во многом зависит от того, какой гемоглобин при онкологии был зафиксирован изначально. Это связано с тем, что при раке часто снижена концентрация в плазме всех форменных элементов крови.
Переливания эритроцитарной массы или цельной крови. Такие трансфузии назначаются при хронических внутренних кровотечениях либо при неэффективности других методов лечения. Эритроцитарная масса получается путем фильтрации донорской крови на центрифуге, с последующим отделением концентрата красных кровяных телец.

Несмотря на высокую эффективность лекарственных препаратов, призванных повысить гемоглобин при онкологии, терапевтические методы не всегда приемлимы для пациента в силу тех или иных обстоятельств. В частности, исследования показали, что после комплексного лечения большинства опухолей головы и шеи, стимуляторы эритропоэза и трансфузии эритроцитов оказывали негативное воздействие на организм. Препараты железа рекомендуется вводить внутривенно капельно, эффективность такого пути введения гораздо выше, чем прием таблетированной формы. Особенно, если анемия вызвана химиотерапией или лучевыми процедурами. Восстановление печени после химиотерапии – также важный этап в лечении низкого гемоглобина при раке.

Продукты, повышающие гемоглобин при раке

Далеко не всегда терапия фарм препаратами является основным методом лечения анемии при раке, да и сами пациенты зачастую предпочитают сначала сбалансировать питание диетой. Особенно актуально это в случае раковой кахексии, то есть процессе, когда организм не получает достаточно питательных веществ. Итак, как повысить гемоглобин в крови при онкологии с помощью коррекции дневного рациона? Для начала следует определиться, что питание при онкологическом заболевании должно в первую очередь основываться на тех же принципах, что и у здорового человека. То есть, рекомендуется обильное питье, желательно щелочных и нейтральных минеральных вод, исключение из рациона копченостей, жареных продуктов и другой пищи, где содержатся канцерогены. В свою очередь, следует увеличить прием свежих овощей и фруктов, клетчатки, орехов. В дневном рационе обязательно должно быть не менее 300 граммов белка и 600 г легко усваиваемых углеводов, желательно растительного происхождения. Однако, отдельно стоит обратить внимание на продукты, повышающие гемоглобин при онкологии.

Сельдерей

Употребление сельдерея каждый день позитивно сказывается на электролитном балансе плазмы крови и косвенно повышает гемоглобин. Это связано с тем, что цинк, которого много в этом овоще, принимает важное участие в ферментативном цикле образования белков плазмы. Рекомендуется добавлять сельдерей в салаты и первые блюда.

Пророщенный овес

Употребление овса издавна популярно среди раковых больных, считается, что этот продукт благотворно влияет на состояние крови в общем, особенно хорошо повышает эритроциты и лейкоциты после лучевых процедур. Плюс ко всему, любые пророщенные злаки богаты витаминами группы В и микроэлементами (Селен, Хром, Молибден), которые в целом укрепляют иммунную систему.

Льняное масло

Растительные масла чрезвычайно полезны для ослабленного организма, так как ненасыщенные жирные кислоты активно связывают свободные радикалы. Льняное масло дополнительно выводит шлаки из желудочно-кишечного тракта и способствует улучшению пищеварения.

Говяжья печень, бобовые, морская капуста

Все эти продукты объединяет то, что в них содержится много железа. Поэтому, практически при всех видах анемии надо активно включать их в пищевой рацион. Кроме этого, в бобовых содержится множество ненасыщенных жиров и природных незаменимых аминокислот, а морская капуста богата йодом и ее рекомендуют при раке щитовидки. Таким образом, проблема как повысить гемоглобин при онкологии, должна рассматриваться с комплексным подходом. Конечный результат будет во многом зависеть от того, насколько правильно выявлена причина анемии, и как врач разобрался во всех патогенетических звеньях изменений в плазме крови. Кроме этого, большое значение играет локализация и характер основного заболевания, методы лечения и реабилитации, применяемые пациентом. Однако, за содержанием гемоглобина в крови нужно тщательно следить, что поможет организму больного лучше бороться с онкологией.

Синдром анемии в гастроэнтерологии | “Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря”

Мегалобластная анемия может развиваться вследствие приема ряда лекарственных препаратов, в частности у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, длительно принимающих сульфасалазин, а также у больных с аутоиммунным гепатитом на фоне приема азатиоприна.

Фолиевая кислота вместе с витамином В₁₂ принимает участие в синтезе аминокислот, необходимых для образования ДНК. При поносах, энтеритах, после резекции тонкой кишки, у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также при использовании лекарственных препаратов, являющихся антагонистами фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, сульфасалазин, ацикловир, азатиоприн, зидовудин, фенобарбитал), а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может развиться фолиеводефицитная анемия. Клинические проявления обусловлены симптомами анемии. Поражение пищевого канала менее выражено, чем при В₁₂-дефицитной анемии, неврологическая симптоматика отсутствует. Изменения крови и костного мозга соответствуют морфологической картине В₁₂-дефицитной анемии. Лечение проводится фолиевой кислотой в дозе 1–5 мг в сутки.
В практике врача-гастроэнтеролога может наблюдаться гемолитическая анемия. При данном виде анемии происходит преждевременное разрушение эритроцитов с участием аутоиммунных механизмов. Чаще наблюдается вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия, при которой укорочение срока жизни эритроцитов является результатом воздействия аутоантител, которые реагируют с аутологичными эритроцитами. Аутоиммунная гемолитическая анемия развивается на фоне хронических воспалительных процессов — при неспецифическом язвенном колите, заболеваниях печени, вирусных инфекциях, а также вызывается приемом некоторых лекарственных препаратов. Сульфаниламиды, которые используют для лечения воспалительных заболеваний кишечника, а также препараты для лечения хронического вирусного гепатита С, в частности рибавирин, могут вызывать тяжелую гемолитическую анемию. По данным клинических наблюдений у 22% пациентов, принимающих пег-интерферон с рибавирином, развивается гемолитическая анемия. Степень тяжести анемии и вероятность ее возникновения зависят от дозы рибавирина.
Клиническая картина и течение аутоиммунной гемолитической анемии отличаются большим разнообразием. На первый план выступают слабость, головокружение, озноб, одышка, учащенное сердцебиение. При объективном осмотре у большинства больных наблюдается спленомегалия и гепатомегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов, у 20% больных — желтуха.
В крови наблюдается нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия и сфероцитоз эритроцитов. При сохраненной функции костного мозга отмечается увеличение числа ретикулоцитов. У большинства больных выявляют умеренный нейтрофилез. Уровень тромбоцитов, как правило, в пределах нормальных значений. Часто наблюдается повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции. В моче повышается концентрация уробилиногена и гемоглобина.
Диагноз верифицируется по результатам обнаружения на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов и/или компонентов комплемента с помощью прямой и непрямой пробы Кумбса. Прямая проба выявляет антитела на поверхности эритроцитов, непрямая — в плазме крови. Прямая проба положительна у подавляющего большинства больных. Лишь у 2–4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией.
При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. Снижение гемоглобина при аутоиммунном процессе происходит медленно, поэтому при минимальной степени гемолиза и положительной пробе Кумбса терапию не проводят. Однако при обострении процесса возможно значительное снижение уровня гемоглобина, в таких случаях нередко требуется введение глюкокортикостероидов, которые быстро снижают или полностью останавливают гемолиз у 2/3 больных. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизолона (более 20–40 мг в сутки внутрь), показана спленэктомия. Эффективность спленэктомии не зависит от того, к каким эритроцитарным антигенам направлены аутоантитела. Положительные результаты спленэктомии наблюдаются у 70% больных, у которых терапия кортикостероидами была неэффективна.
Для лечения гемолитической анемии у больных хроническим вирусным гепатитом С, обусловленной приемом рибавирина, методом выбора является временное снижение дозы препарата и использование фактора гормона роста (эритропоэтина) для увеличения выработки эритроцитов. Снижение дозы рибавирина или использование фактора гормона роста рекомендуется при уровне гемоглобина ниже 100 г/л или в случаях, когда наблюдается значительное падение уровня гемоглобина в течение короткого промежутка времени.
В редких случаях у лиц, перенесших вирусный гепатит С, развивается апластическая анемия. Средний возраст пациентов к моменту начала заболевания составляет 18 лет; мужчины заболевают чаще, чем женщины. Апластическая анемия возникает в течение 6 месяцев после начала гепатита, часто развивается, в то время как симптомы гепатита уменьшаются или полностью исчезают. Хотя патогенез апластической анемии неизвестен, наиболее вероятным является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток, вызванное вирусами. Частота летальных исходов при постгепатитной апластической анемии превышает 80%, а средняя выживаемость после развития цитопении составляет 10 недель. При лечении выраженной аплазии методом выбора является трансплантация костного мозга.
Таким образом, анемия является частым спутником большинства заболеваний органов пищеварения. Анемический синдром в большинстве случаев отягощает течение и прогноз основного заболевания. Правильная и своевременная диагностика вида анемии при гастроэнтерологической патологии имеет существенное значение в выборе тактики лечения пациентов, что, в конечном итоге, позволяет обеспечить адекватную коррекцию гематологических нарушений и улучшить качество
и продолжительность жизни пациентов.
Литература
1. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника. В кн.: Анемия – скрытая эпидемия: Пер. с англ. – М.: МегаПро, 2004. – С. 57–59.
2. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцитна анемія: Навч. посіб. для студентів. – К.: Наук. світ, 2001. – 132 с.
3. Гликман Р.М. Воспалительные болезни кишечника: язвенный колит и болезнь Крона. В кн.: Внутренние болезни / Под ред.
Т.Р. Харрисона и др.: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1996. – Т. 7. –
С. 113–136.
4. Гусева С.А. Железодефицитная анемия // Лікування та діагностика. – 2000. – №2. – С. 25–32.
5. Гусева С.А. Опыт клинического применения препарата Собифер Дурулес для лечения больных, страдающих железодефицитными анемиями // Укр. мед. часопис. – 2000. – №5–6. – С. 15–17.
6. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. – М.: Ньютиамед, 1998. – 40 с.
7. Залізодефіцитна анемія: захворювання, яке потребує подальшого вивчення // Здоров’я України. – 2001. – №9. – С. 18.
8. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Саркисова И.А. Патогенез и клиническое значение анемии хронических заболеваний // Анемия. – 2005. – №4. – С. 4–10.
9. Малкоч А.В., Бельмер С.В., Анастасевич Н.А. и др. Развитие анемии при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. – Режим доступа: http://www.mma.ru/article/id57909.

Жизнь: Наука и техника: Lenta.ru

Во время всеобщей самоизоляции, чтобы оставаться здоровым, нужно внимательно следить за состоянием организма. Даже если избежать инфекции, возможны другие проблемы, связанные с длительным пребыванием в помещении. Один из важных показателей — SpO2, или насыщение крови кислородом (сатурация). При его снижении возникает гипоксемия — потенциально опасное состояние, способное привести к хроническим заболеваниям. Однако уже сейчас имеются простые технологии измерения SpO2, которые встречаются, например, в умных часах.

Насыщение крови кислородом показывает количество кислорода, связанного с гемоглобином в красных кровяных клетках — эритроцитах. Гемоглобин с кислородом называется оксигемоглобином, а без — дезоксигемоглобином.

Кислород нужен для того, чтобы обеспечить клетки энергией для жизнедеятельности, поэтому его стабильный уровень в крови очень важен. Организм сам поддерживает баланс. Эритроциты собирают кислород в легких и распределяют его по всем тканям тела, а взамен уносят из них углекислый газ. Во время тренировок и умственной активности организму требуется больше кислорода, чем обычно.

Существует несколько способов измерить сатурацию. Медики определяют насыщение кислородом артериального гемоглобина. Для этого образец взятой из артерии крови помещают в специальный прибор. Другой, более простой способ, — пульсоксиметрия, которая оценивает насыщение крови кислородом в периферических тканях. По похожему принципу устроена и функция определения SpO2 в умных часах.

В обычной жизни уровень насыщения крови кислородом у здоровых людей достигает 96-99 процентов. В любом случае он должен быть больше 94 процентов. На высоте от 1600 метров — там, где разреженный горный воздух содержит меньше кислорода — нижняя граница насыщения опускается до 92 процентов.

В норме сердце за минуту прокачивает около пяти литров крови, доставляя к тканям примерно литр растворенного кислорода. Если кислорода поступает меньше, или это происходит медленнее, — может развиться гипоксемия. Например, из-за длительного пребывания в душном или плохо проветриваемом помещении насыщение крови кислородом может упасть ниже 90 процентов, вызывая головную боль, головокружение, одышку и учащенное сердцебиение. При самоизоляции и в карантине гипоксемия рискует приобрести хронический характер. Человек быстрее утомляется, возникает сонливость, снижается умственная работоспособность.

«Основная причина этих проблем заключается в том, что организация воздухообмена дома — дело добровольное, а информированность населения о том, как это правильно делать, оставляет желать лучшего», — считает кардиолог Андрей Рожков, ведущий специалист сети медицинских клиник «Семейная». По словам врача, такие факторы, как отопление и интенсивно работающая бытовая техника, приводят к пересушиванию воздуха. Кроме того, семьи сейчас находятся в квартирах в полном составе, что также снижает объем свежего воздуха, а значит — и уровень кислорода в нем.

Хроническая гипоксемия не всегда проявляется открыто — человек может даже не подозревать, что его организм страдает от длительной нехватки кислорода. Однако при стрессе или ввиду какого-либо заболевания симптомы гипоксемии усиливаются: могут появиться приступы кашля и спутанность сознания. Кроме того, возрастает нагрузка на кровеносную и дыхательную системы, возникает легочная гипертония и перегрузка правого желудочка сердца — так недалеко и до хронических сердечно-сосудистых проблем. У детей дефицит кислорода вызывает задержку в физическом развитии и нарушения сна.

Поскольку обнаружить у себя хроническую форму гипоксемии довольно сложно, требуется частый контроль за уровнем кислорода в крови. По мнению Андрея Рожкова, людям, не имеющим каких-либо жалоб на самочувствие, измерять уровень кислорода не нужно. Постоянный мониторинг актуален на карантине, когда мы вынужденно проводим много времени в помещении, сталкиваясь с такими симптомами, как одышка, учащенное поверхностное дыхание и сердцебиение. Если SpO2 понижен, то следует чаще проветривать помещение, делать перерывы в работе, избегать переутомления, увеличивая приток свежего воздуха к легким.

Чтобы избежать острой или хронической гипоксемии, нужно изменить образ жизни. Во-первых, правильно питаться и обеспечить поступление в организм витаминов: от этого зависит состояние сосудов и кровяных клеток. Необходимо делать разминку и дыхательную гимнастику в хорошо проветриваемом помещении. Поскольку на фоне пандемии у многих людей нет возможности гулять, проветривать комнаты следует как можно чаще. Обязательно нужно обеспечить приток свежего воздуха перед сном, чтобы не было ощущения спертости и сухости.

По словам Андрея Рожкова, подходящая температура для квартиры — 18-23 градуса Цельсия (за рубежом рекомендуют 16-21 градус Цельсия), а влажность — 45-60 процентов. «Во время бодрствования на каждый час должно приходиться 10-15 минут проветривания, — рекомендует кардиолог. — Перед сном желательно проветрить комнаты с особой интенсивностью, чтобы температура была на уровне 16-18 градусов. Стоит отметить, что предпочтительным является именно сквозное проветривание, когда движение воздуха наиболее интенсивно. Для увлажнения квартиры можно проводить влажную уборку или воспользоваться увлажнителями воздуха».

Фото: Павел Ткачук

Процесс восстановления работоспособности и физической активности после карантина должен быть постепенным. Не нужно резко менять режим дня и питания, ведь это может привести к переутомлению. «На работе следует делать короткие перерывы на физическую разминку, а вне работы постараться больше времени проводить на свежем воздухе, — считает врач. — Есть большой риск растерять всю свою энергию и не войти в нормальный рабочий ритм. В первые дни после карантина лучше браться за самые простые и наименее ответственные задачи».

Для долговременного мониторинга за показателем SpO2 альпинисты, профессиональные спортсмены, пилоты легких самолетов — те, кто чаще страдает от нехватки кислорода из-за высоты или физических нагрузок, — обычно используют пульсоксиметр. Это небольшой прибор со светодиодами, который надевается на палец и просвечивает ткани, определяя цвет крови и ее насыщение кислородом.

Пульсоксиметрия удобна, результат показывает почти мгновенно. Но, несмотря на простоту метода, есть несколько нюансов. «Измерения могут быть неточными, если на ногти нанесен лак (или ногти накладные) или даже крем. Кроме того, руки желательно подержать в тепле перед измерением, аппарат нужно надевать на палец ровно так, как указано в инструкции, и держать при этом руку неподвижно», — предупреждает Андрей Рожков.

Более доступный и простой способ тестирования — инфракрасный датчик в умных часах серии Huawei Watch GT 2. Впервые эта функция появилась в Watch GT 2e — модели для молодежи и любителей спорта. Но теперь вся линейка смарт-часов GT 2 поддерживает измерение уровня кислорода в крови. Как и пульсоксиметр, датчик смарт-часов не требует забора крови и лабораторных анализов, принцип его действия основан на поглощении света гемоглобином. От пользователя требуется лишь надеть часы, плотно прижать их к руке, направить экран вертикально вверх и выбрать соответствующий пункт меню, после чего данные появятся на экране. Умные часы позволяют вести постоянный мониторинг за уровнем сатурации крови и не допускать гипоксемии.

Содержание оксигемоглобина может меняться, поэтому для более информативной картины требуется длительный и регулярный мониторинг SpO2. Следует измерять его в разное время суток, во время физических упражнений, умственной работы. Huawei Watch GT 2 позволяют отслеживать и другие важные показатели здоровья, в том числе пульс, уровень стресса и качество сна в режиме реального времени. Вместе с мониторингом SpO2 умные часы могут дать подробную информацию о состоянии организма и предупредить нежелательные сбои в его работе.

Болезни крови умеют ловко прятаться под любыми масками

В редакции «Орловской правды» состоялась прямая линия с главным внештатным гематологом Орловской области, врачом высшей категории, врачом-гематологом взрослой поликлиники № 2 Советского района г. Орла Мариной Николаевной Козьминой.

– У меня всегда был пониженный гемоглобин – не выше 100 единиц, но чувствую себя нормально. Сейчас мне 46 лет. Обязательно ли пить препараты железа?

Наталья Максимова, г. Орёл

– Результат анализа говорит о том, что у вас анемия. Но главное – точно определить её причину. Надо сдать анализ крови на сывороточное железо, чтобы узнать, связана ваша анемия с дефицитом железа или есть другие причины.

– А какие ещё могут быть причины?

– Их очень много. Например, нехватка витамина В12, нехватка фолиевой кислоты, различные заболевания крови, в том числе онкологические.

– У меня часто появляется герпес на губах. Может быть, это связано с заболеваниями крови? Мне 26 лет.

Алевтина, г. Орёл

– Частое появление герпеса прежде всего связано с иммунитетом. Вам надо обязательно проконсультироваться с врачом-иммунологом. Сделать это можно, например, в областном центре СПИД.

– Анализ крови показал, что СОЭ у меня 58 единиц. Может ли повышенное СОЭ быть связано с заболеванием крови?

Елена, г. Орёл

– Да, может. Показатель СОЭ у вас действительно повышенный, поэтому надо обязательно обратиться к гематологу. Он назначит анализ на исследование белков крови и мочи. В зависимости от результатов врач определит дальнейшую тактику.

– Уже 30 лет я не ем мяса, но не отказываюсь от рыбы, молока, творога, яиц. Это может отрицательно повлиять на состояние крови?

Николай Бузов, г. Орёл

– Нет, мужчинам, даже при отказе от мяса, это практически не грозит, так как у вас нет ежемесячных повышенных расходов железа, как у женщин. Тем более вы едите рыбу, яйца, овощи, из которых ваш организм получает железо. Так что анемия у вас, скорее всего, не разовьётся, но 100-процентной гарантии вам никто не даст.

– Пью кардиомагнил уже в течение года. Сколько его можно принимать и есть ли в этом смысл? Мне 66 лет.

Александр Сергеевич, г. Орёл

– Этот вопрос не совсем к гематологу, но как доктор скажу, что при сердечно-сосудистых патологиях действительно очень часто рекомендуют кардиомагнил. Назначают его кардиологи или терапевты, и принимают этот препарат обычно пожизненно. Но в этом случае советую вам следить за состоянием желудка, так как для него приём препаратов с ацетилсалициловой кислотой небезразличен.

– У меня пониженные тромбоциты в крови. С чем это может быть связано?

Дарья Павленко, Орловский район

– Причин может быть много: вирусные гепатиты, поражения щитовидной железы, ревматологические заболевания. Кроме того, снижение уровня тромбоцитов может быть связано с приёмом некоторых медикаментов.

– У моего отца гемофилия. Значит, я тоже в группе риска?

Олег Яковлев, г. Орёл

– Нет, сыновья больного гемофилией это заболевание не унаследуют. Но все его дочери – это носители больного гена. И вот сыновья дочерей, то есть внуки гемофилика, уже в зоне риска.

– В каких продуктах больше всего железа?

Инна Архипова, г. Орёл

– В говядине, печени, морепродуктах, рыбе, гречневой крупе, грецких орехах, гранатах, яблоках.

– У матери группа крови I положительная, а у отца II отрицательная. Ребёнок перенял II группу от отца. Она обязательно должна быть отрицательной?

Светлана, г. Орёл

– Нет. Резус-фактор может быть унаследован от любого родителя. В вашем случае он может быть и положительным, и отрицательным.

– Говорят, что после 50 лет всем надо пить лекарства для разжижения крови…

Ирина Ерёмина, г. Орёл

– Чтобы знать точно, насколько необходимы вам такие препараты, надо сдать общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Нормальный уровень тромбоцитов в крови 180-400 единиц.

– Мне 41 год. Я иногда сдаю кровь как донор. Скажите: как часто можно сдавать кровь без ущерба для здоровья?

Ольга Михайлова, г. Орёл

– Женщинам после 40 лет я бы вообще не советовала сдавать кровь. Дело в том, что в этом возрасте у женщин часто появляется проблема с железодефицитной анемией, а вы ещё добавляете себе потерю крови. Но к мужчинам эти рекомендации не относятся, так как они менее склонны к анемиям.

– Последний анализ показал, что у меня гемоглобин 145 единиц. А норма до 140. Что делать?

Татьяна, г. Орёл

– Ничего предпринимать не надо. 145 – это нормальный гемоглобин и для женщин, и для мужчин.

– Если меня кто-то сильно схватит за руку, то обязательно на этом месте остаётся синяк. Может это быть связано с кровью?

Светлана, Орловский район

– Да. Такой симптом бывает при очень высоком или очень низком уровне тромбоцитов. В этом случае надо начать с общего анализа крови.

– У меня почти всегда повышено СОЭ до 30 единиц. И это независимо от того, болею я или нет. Может быть, повышение связано с моим возрастом? Мне 80 лет.

Галина Ивановна, г. Орёл

– Нет, СОЭ не ассоциируется с возрастом. Если СОЭ у вас стабильно повышенное, это может быть признаком многих заболеваний: воспалительных, онкологических, заболеваний крови. Но обычно болезни крови характеризует более высокий уровень СОЭ, поэтому следите за своими показателями и сопоставляйте их со своим самочувствием.

– У меня в крови обнаружен повышенный уровень тромбоцитов. Что это значит?

Галина Леонидовна, г. Ливны

– Если тромбоциты постоянно повышены, то, скорее всего, это гематологическое заболевание, которое называется эссенциальная тромбоцитемия. Если же уровень тромбоцитов в крови повышается периодически, то необходимо провести обследование на наличие инфекции или онкологии.

– Какие симптомы могут быть при заболеваниях крови и должны насторожить человека?

Мария, Орловский район

– Как сказал учёный-гематолог академик Андрей Иванович Воробьёв, не существует такой клинической маски, которую бы не мог иметь лейкоз (злокачественное заболевание кроветворной системы. – Прим. авт.). То есть симптомы могут быть самыми разными. Классическими считаются: слабость, утомляемость, повышение температуры тела.

Насторожить человека должны появляющиеся вроде ниоткуда синяки на теле, частые носовые кровотечения. Кровоточивость дёсен тоже может быть симптомом заболеваний крови. Некоторые виды лейкоза начинаются с поражения дёсен.

– В Интернете прочитала, что существует правильное питание в зависимости от группы крови. К примеру, при I группе советуют есть много мяса, при II – рыбу… Как вы к этому относитесь?

Алевтина, Орловский район

– Я считаю, что серьёзно к этим советам относиться нельзя. Питание должно быть по возможности здоровым независимо от группы крови.

Железодефицитная анемия у спортсменов

Определяется низким уровнем железа в крови, дефицит железа наблюдается приблизительно у 50 процентов женщин-спортсменок и немного реже наблюдается у мужчин. При отсутствии лечения, дефицит железа может развиться в железодефицитную анемию (ЖДА), что ухудшает аэробные процессы организма, мозга и метаболизм мышц, ухудшает производительность и выносливость, ослабляет иммунитет.

Железо является ключевым элементом при аэробных нагрузках и непосредственно влияет на производительность спортсмена, это элемент, который является ответсвенным за выработку гемоглобина и миоглобина. Основной его функцией является перенос кислорода от легких к тканям, а от тканей к легким он переносит углекислый газ. Он также удерживает и сохраняет кислород в мышцах, для их активной работы, когда вы плаваете, крутите педали, бегаете, или просто ходите по магазинам. Без железа кислород, поступающий в организм, бесполезен. Проще говоря, когда уровень железа слишком низкий, ваша способность двигаться активно, а иногда и просто двигаться, резко ухудшается.

Признаки и симптомы

Короткий тест для триатлетов, чтобы выяснить страдают ли они от низкого уровня железа в крови. Когда организм изо всех сил пытается нормализовать показатели гемоглобина при дефиците железа, молочная кислота начинает накапливается в лишенных кислорода мышцах. По мере накопления молочной кислоты, спортсмен становится более вялым, подвержен преждевременной усталости во время физических упражнений, может испытывать жжение в мышцах, затрудненное дыхание, и снижение мотивации к тренировке. Хроническая усталость является наиболее распространенным симптомом, но и другие симптомы, включая увеличение скорости восприятия интенсивности тренировочной нагрузки (эта оценка может быть выражена посредством числовых шкал восприятия нагрузки — RPE, «rate of perceived exertion»), тошнота, шум в ушах, мелькание « мушек» перед глазами, частые инфекции, заболевания дыхательных путей, неспособность ясно мыслить, бледный и изможденный внешний вид. Все эти симптомы не следует игнорировать. Постоянные тренировки требуют от вас, чтобы вы были здоровыми, выносливыми и ментально сильными, поэтому не позволяйте недостатку железа подкосить вас.

Что вызывает низкое содержание железа?

Хотя недостаточное потребление железа из пищи является наиболее распространенной причиной железодефицитной анемии, но есть и ряд других факторов, которые влияют на запасы железа не только у спортсменов:

недоедание: вегетарианская, веганская, диеты с низким содержанием белка,

обильные менструальные кровотечения,

болезни, желудочно-кишечного тракта или травмы,

напряженные тренировки на выносливость, которые могут увеличить потерю железа через пот,

желудочно-кишечные кровотечения, уменьшают всасывание железа,

частое использование аспирина или нестероидных противовоспалительных лекарственных средств,

тренировки на больших высотах.

Мониторинг запасов железа

Хронический недостаток железа является показателем того, что тело находится в крайнем напряжении. Длительный забег, крайне интенсивные тренировки, несбалансированное / нездоровое питание, жизнь в постоянном стрессе, недостаточный сон, недостаток времени для восстановления, все это может способствовать неоднократному истощению запасов железа. Очень часто, бегуны обнаруживают, что у них низкий или пониженный уровень ферритина, но нормальные значения гемоглобина. Отмечено, что дефицит железа без анемии (т. е. низкий ферритин), также влияет на выносливость и эффективность. Если вы заметили признаки недостатка железа, или железодефицитной анемии, в срочном порядке обратитесь к врачу. Периодический необходимо мониторить состояние крови, показатели гемоглобина, гематокрита, ферритина в сыворотке, сывороточного железа, насыщение трансферрином, общая способность к связыванию железа, ретикулоцитов. Следует помнить, что уровень сывороточного ферритина (маркера уровня железа в организме), могут быть ложно завышенными в течение 72 часов после долгой, напряженной тренировки или марафона, а так же если организм ведет борьбу с инфекцией или испытывает воспаление.

Спортивная анемия – снижение числа эритроцитов или уровня гемоглобина в крови

Тренировки на выносливость увеличивают объем крови, которая разбавляет гемоглобин и гематокрит в крови, делая его искусственно заниженным, когда уровень железа в действительности в нормальных пределах. Спортивная анемия распространена, когда спортсмен возвращается к тренировкам после определенного периода бездействия или когда происходит резкое увеличение интенсивности тренировок. После того, как тело привыкнет к тренировочной нагрузке, гемоглобин и гематокрит вернутся к нормальному уровню.

Повысьте потребление железа

Продукты животного происхождения, такие как красное мясо, темное мясо птицы и морепродуктов содержат наиболее полезные (всасывающиеся) формы железа (гемовое). В то время как растительные продукты обеспечивают организм негемовым железом, эта форма является более сложной для поглощения. Тем не менее, потребление продуктов, богатых витамином С в той же пище может увеличить всасывание железа из негемового источника. Например, если вы едите салат из шпината, добавьте в него клубнику или кусочки мандаринов, чтобы повысить дозу витамина С. Рассмотрите вопрос об объединении гемового и негемового источников железа, таких как бобы с темной индейкой или говядиной. Включайте в рацион небольшое количество красного мяса к макаронам, супам, салатам и бутербродам.

Кроме того, важно понимать, что кофе, кислоты в чае, и богатые кальцием продукты тормозят всасывание гемового железа. Отруби или зерновые с высоким содержанием клетчатки (содержащие фитаты и оксалаты) также могут подавлять поглощение негемового железа.

Рекомендуемые нормы потребления железа

Мужчины / женщины возраст 9-13: 8 мг/ день

Мужчины в возрасте 14-18 лет: 11 мг / день

Женщины в возрасте 14-18 лет: 15 мг / день

Мужчины в возрасте 18-50 лет: 8 мг / день

Женщины в возрасте 18-50 лет: 18 мг / день

Дополнительные источники железа

Если у вас обнаружили серьезный недостаток железа и назначено употребление добавок сульфата железа и глюконата железа в качестве источника железа, изучите дозировку и правила приема, прежде чем увеличивать свой режим железа, потому как добавки железа могут вызывать побочные эффекты, такие как запор, диарея, тошнота и темный стул. Убедитесь в том, что вы точно следуете рекомендациям, так как избыток препаратов железа может иметь неблагоприятные последствия для здоровья.

Несколько руководящих принципов, при употреблении железа:

помните о добавке витамина С к пище,

избегайте употребление железа с молоком, кофе, чаем, а также продуктами с высоким содержанием клетчатки и антибиотиками,

употребляйте достаточное количество жидкости ежедневно,

принимать препараты железа следует, в одно и то же время суток каждый день для достижения наилучших результатов.

Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и научно обоснованные стратегии управления | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может иметь серьезные последствия, которые варьируются от снижения функциональности и качества жизни до ассоциации с прогрессированием заболевания и снижением выживаемости. В 2002 году 16 членов Рабочей группы по анемии у ВИЧ, экспертной группы врачей, занимающихся лечением ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые встретились в 1998 году, чтобы оценить новые данные и преобразовать эти данные в основанные на доказательствах руководящие принципы лечения.Группа достигла консенсуса относительно распространенности анемии в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии; факторы риска, независимо связанные с развитием анемии; влияние анемии на качество жизни, физическое функционирование и выживаемость; влияние лечения коинфекции вируса гепатита С на анемию у ВИЧ-инфицированных пациентов; научно обоснованные рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая терапевтическую роль эпоэтина альфа; и направления для будущих исследований.

Анемия – важная клиническая проблема у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. В 1998 году Рабочая группа по анемии при ВИЧ опубликовала консенсусное заявление, касающееся воздействия анемии на ВИЧ-инфицированных, а также стратегии лечения и направления будущих исследований. Рабочая группа «Анемия у ВИЧ» вновь собралась в 2002 году для оценки недавно имеющихся данных и определения значения этих данных для ведения пациентов.

Приведенное ниже консенсусное заявление основано на доказательствах в опубликованной литературе, клиническом опыте и экспертном мнении комиссии.Председатели выбрали экспертов из числа участников заседания Рабочей группы 1998 г. по анемии при ВИЧ и других экспертов, которые участвуют в исследовании ВИЧ и специализируются на гематологических осложнениях заболевания.

Что вызывает анемию у ВИЧ-инфицированных?

Очевидной причиной анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией является кровопотеря. Кровопотеря может быть связана с такими состояниями, как неопластические заболевания (например, саркома Капоши в желудочно-кишечном тракте) или поражения желудочно-кишечного тракта, которые сопровождают оппортунистическую цитомегаловирусную инфекцию.Помимо кровопотери, патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать 3 основных механизма: снижение выработки эритроцитов, усиление разрушения эритроцитов и неэффективное производство эритроцитов.

Уменьшение производства РБК . Снижение продукции эритроцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга новообразованием [1] или инфекцией [2], приемом миелосупрессивных препаратов (таблица 1) [3], самой ВИЧ-инфекцией [3], снижением выработки эндогенного эритропоэтина, притупленный ответ на эритропоэтин [4] или гипогонадизм.[5]

Таблица 1

Лекарства, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 1

Лекарства, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Повышенная деструкция эритроцитов (т.е. гемолиз) . Повышенное или преждевременное разрушение эритроцитов в селезенке или системе кровообращения может произойти у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Гемолитическая анемия может быть результатом аутоантител к эритроцитам, гемофагоцитарного синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромботической тромбоцитопенической пурпуры или дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [3, 6–11]. Гемолиз также может развиться вследствие приема различных лекарственных препаратов [12].

Неэффективное производство RBC 900 18. Анемия может быть результатом недостатка питательных веществ – чаще всего недостатка железа, фолиевой кислоты или витамина B ₁₂. У пациентов с ВИЧ-инфекцией дефицит фолиевой кислоты обычно вызывается либо диетическим дефицитом, либо патологией тощей кишки [3]. Дефицит витамина B ₁₂ может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или патологии желудка, вызванной множеством инфекций или других состояний, которые влияют на слизистую оболочку желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов [13].

Какие факторы связаны с анемией у людей, инфицированных ВИЧ?

Лица с ВИЧ-инфекцией, у которых значительно выше вероятность развития анемии, включают женщин и афроамериканцев [14–18]. Также имеются данные о повышенном риске анемии в связи с применением зидовудина, количеством клеток CD4 <200 клеток / мкл, повышенной вирусной нагрузкой и рядом дополнительных факторов (таблица 2) [15, 16, 18–22].

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Пол . В группе исследования распространенности анемии [16], в которую входят почти 10 000 пациентов, анемия была на 71% выше, чем среди мужчин, когда анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл у женщин и <13 г / дл у мужчин ( P <0,0001). Оба исследования, проведенное с участием женщин Межведомственного исследования ВИЧ (WIHS) [15] с участием 2625 женщин, и исследование эпидемиологического исследования вируса иммунодефицита человека (HER) [19] с участием 1186 женщин подтверждают эти выводы.Предположительно, повышенная распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с мужчинами отражает общую более высокую распространенность анемии у женщин, что в значительной степени может быть связано с потерей менструальной крови и истощением запасов железа, происходящим во время беременности. и доставка.

Гонка . Многофакторный анализ в нескольких крупных исследованиях, включая исследование распространенности анемии, WIHS [15] и исследование HER [19], показал, что ВИЧ-инфицированные пациенты афроамериканского происхождения демонстрировали более высокую распространенность анемии, чем у других рас.В самом последнем отчете Исследовательской группы по распространенности анемии [16], например, распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных составляла 39% среди афроамериканских женщин, 19% среди белых женщин, 31% среди афроамериканских мужчин и 12 % среди белых мужчин (рисунок 1). Афроамериканцы с ВИЧ-инфекцией могут подвергаться особому риску развития анемии, отчасти в результате наличия наследственных гематологических нарушений, таких как серповидно-клеточная анемия и талесемия. Также могут быть задействованы диетические факторы [23].

Рисунок 1

Распространенность анемии по признаку расы в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <13 г / дл для мужчин.

Рисунок 1

Распространенность анемии по признаку расы в когорте 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <13 г / дл для мужчин.

Лечение зидовудином 900 18. Лечение зидовудином связано с подавлением функции костного мозга и повышенным риском развития анемии [21, 24–28].Исследование HER [19] продемонстрировало, что, хотя использование зидовудина было связано с повышенным риском анемии (определяемой как уровень гемоглобина <12 г / дл) в эпоху до ВААРТ (1993–1996 гг.), Использование зидовудина в эпоху ВААРТ (1996–2000 гг.) не было достоверно связано с анемией. Напротив, WIHS зафиксировал наличие анемии (определяемой как уровень гемоглобина <10 г / дл или диагноз врача) у 41,6% субъектов, получающих терапию зидовудином, по сравнению с 34,3% субъектов, не получавших зидовудин ( P < . 01) [15].

Ухудшение параметров ВИЧ-инфекции 900 18. Низкое количество клеток CD4 (<200 клеток / мкл) и более высокие уровни РНК ВИЧ-1 в плазме независимо друг от друга были связаны с повышенным риском анемии в многофакторном анализе [15, 18–20].

Какое значение имеет анемия у людей, инфицированных ВИЧ?

Хотя причинно-следственная связь не была задокументирована, ретроспективный анализ выявил связь между анемией на исходном уровне, снижением выживаемости и повышенным прогрессированием заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией [17, 20, 29, 30].В исследовании EuroSIDA [20], например, 12-месячная выживаемость составила 96,9% среди пациентов, не страдающих анемией, по сравнению с 84,1% среди пациентов с анемией на исходном уровне (определяемым как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <14 г / дл для мужчин; P <0,0001), и 59,2% среди пациентов с тяжелой анемией (определяемый как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин; P <0,0001 ) (фигура 2).

Рисунок 2

Прогрессирование Каплана-Мейера до смерти для пациентов в исследовании EuroSIDA в соответствии с исходным уровнем гемоглобина при многомерном анализе [20].Нормальным считается уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

Рисунок 2

Прогрессирование Каплана-Мейера до смерти для пациентов в исследовании EuroSIDA в соответствии с исходным уровнем гемоглобина в многомерном анализе [20]. Нормальным считается уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

В рамках проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков в разных штатах, Sullivan et al. [17] проанализировали медицинские карты 32 867 человек с ВИЧ-инфекцией. Средняя продолжительность выживания была значительно короче у лиц с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <10 г / дл), чем у лиц без анемии, независимо от исходного количества клеток CD4. Среди лиц с числом клеток CD4 ≥200 клеток / мкл относительный риск смерти был на 148% выше у тех, у кого развилась анемия.Среди пациентов, у которых исходное количество клеток CD4 было <200 клеток / мкл, риск смерти увеличивался на 56% при наличии анемии. Показатели выживаемости заметно улучшились среди субъектов, выздоравливающих от анемии.

Какое влияние оказывает анемия у ВИЧ-инфицированных людей на качество жизни и физическое функционирование?

Удар усталости . Усталость – частый симптом ВИЧ-инфекции, связанный с нарушением физического функционирования, психологическим стрессом и снижением качества жизни [31, 32].Хотя этиология утомляемости, связанной с ВИЧ, может быть многофакторной [33], анемия считается важным сопутствующим фактором или основной причиной [31].

В исследовании перед ВААРТ 112 пациентов (62 из которых были ВИЧ-серопозитивными, а 50 – серонегативными) Darko et al. [34], 50% ВИЧ-положительных субъектов (у которых в то время было заболевание, классифицированное как стадия CDC IV) сообщили, что усталость мешает их повседневной деятельности, тогда как ни один из субъектов сравнения (чье заболевание было классифицировано как стадия III CDC или кто были ВИЧ-отрицательными) сообщили о проблемах с утомляемостью.Было показано, что проблемы с работой и нарушения сна способствуют заболеваемости и инвалидности в группе ВИЧ-инфицированных. В более позднем исследовании 427 пациентов, проведенном Breitbart et al. [31], 52,7% испытуемых положительно ответили как на пункт «недостаток энергии» по шкале оценки симптомов Memorial, так и на пункт «постоянная или частая утомляемость» в контрольном списке физических симптомов, специфичных для СПИДа, и впоследствии были классифицированы как имеющие усталость. Уровни гемоглобина в сыворотке (доступные у 176 пациентов с усталостью) были значительно ниже, чем у пациентов без усталости ( P <. 02). Дополнительное исследование 148 пациентов из продолжающегося многонационального исследования INITIO с участием 913 пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, выявило независимую связь между низкими исходными уровнями гемоглобина и общим качеством жизни [35].

Влияние коррекции анемии . Коррекция анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией связана со значительным улучшением качества жизни и физического функционирования. Abrams et al. [36] оценивали лечение эпоэтином альфа (100–300 Ед / кг 3 раза в неделю) у 221 ВИЧ-инфицированного пациента с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ≤11 г / дл).Из этих пациентов 207 субъектов, для которых были доступны как исходные, так и последующие измерения, продемонстрировали значительное ( P <0,01) и устойчивое улучшение уровня гемоглобина (среднее увеличение 2,5 г / дл). Небольшое повышение уровня гемоглобина (до 2 г / дл) было связано с положительным эффектом на общее качество жизни (согласно шкале функциональной оценки ВИЧ-инфекции), тогда как увеличение ≥2 г / дл в значительной степени было связано с большее улучшение качества жизни ( P <. 05).

В недавнем исследовании Grossman et al. [37] случайным образом отобрали 269 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией (определяемых как уровень гемоглобина <12 г / дл), которые получали 16 недель лечения эпоэтином альфа в дозе 100 Ед / кг 3 раза в неделю или 40 000 Ед один раз в неделю. . Качество жизни измерялось с помощью двух инструментов: линейной аналоговой шкалы оценки (LASA) и утвержденного исследования медицинских результатов исследования здоровья при ВИЧ (MOS-HIV). Значительное увеличение среднего уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем ( P <.0001) и качества жизни ( P, <.0001) были продемонстрированы для обоих режимов дозирования.

В недавно завершенном исследовании 709 поддающихся оценке ВИЧ-положительных пациентов с анемией (определяемых как уровень гемоглобина ≤11 г / дл), получавших эпоэтин альфа (40000 ЕД один раз в неделю), среднее изменение уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем составило статистически значимо ( P, <0,05) уже на 4 неделе, при этом среднее увеличение на 2,7 г / дл достигается к 8 неделе [38]. Каждое повышение уровня гемоглобина на 1 г / дл было связано с 6.Увеличение на 4 балла показателя энергии / утомляемости LASA, в результате чего общее среднее улучшение составило 41% ( P <0,001). Показатель энергии / утомляемости MOS-HIV улучшился в среднем на 37% ( P <0,001). Наибольшее улучшение качества жизни произошло при повышении уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем 11–13 г / дл.

Каково влияние Хаарта на распространенность анемии у людей, инфицированных ВИЧ?

Несмотря на то, что с момента введения ВААРТ распространенность тяжелой анемии снизилась, анемия легкой и средней степени тяжести продолжает оставаться обычным явлением [39–42].Подгруппа из 1624 пациентов была оценена в рамках исследования EuroSIDA [20]. До начала ВААРТ легкая анемия (определяемая как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <14 г / дл для мужчин) присутствовала у 64% субъектов, а тяжелая анемия (определяемая как уровень гемоглобина < 8 г / дл как у женщин, так и у мужчин) присутствовало у 1,5% пациентов (рисунок 3). После 6 месяцев терапии ВААРТ легкая анемия присутствовала у 52% пациентов, а тяжелая анемия – у 1,2%. Через 12 месяцев были зарегистрированы дальнейшие улучшения – 45.6% пациентов демонстрируют легкую анемию и 0,6% – тяжелую анемию [20].

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Отсутствие анемии определялось как уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

Рисунок 3

Даже при использовании ВААРТ анемия остается прочно и постоянно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции [20].Исследования показали, что по мере снижения уровня гемоглобина увеличивается риск прогрессирования заболевания [17, 20, 29, 43, 44]. В когорте исследования EuroSIDA из 2027 ВИЧ-инфицированных пациентов Lundgren et al. [29] изучали относительный риск клинического прогрессирования у пациентов с анемией и пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (> 14 г / дл у мужчин и> 12 г / дл у женщин). Относительный риск клинического прогрессирования составил 2,2 среди мужчин с уровнем гемоглобина 8–14 г / дл и женщин с уровнем 8–12 г / дл.Относительный риск клинического прогрессирования составил 7,1 у мужчин и женщин с уровнем гемоглобина <8 г / дл [29]. В исследовании 19 213 пациентов, проведенном Sullivan et al. [17], риск смерти увеличивался на 148% у пациентов с уровнем гемоглобина <10 г / дл и числом клеток CD4 ≥200 клеток / мкл ( P <0,001). Исследование 2348 пациентов, о котором сообщили Moore et al. [43] продемонстрировали увеличение смертности на 206% у лиц с уровнем гемоглобина 8,0–9,4 г / дл и на 290% у лиц с уровнем гемоглобина <6.5 г / дл ( P <0,001). Levine et al. Сообщили о 158% увеличении уровня смертности. [44] при исследовании 1525 пациентов с уровнем гемоглобина <12 г / дл ( P = 0,007). Mocroft et al. [20] получили аналогичные результаты с уменьшением на 1 г / дл последнего измерения гемоглобина, что привело к увеличению риска смерти на 57% ( P <0,001). В WIHS, спонсируемом Национальными институтами здравоохранения, развитие или сохранение анемии у ВИЧ-положительных субъектов было независимо связано с уменьшением продолжительности выживания ( P <.0001) [45]. Определение наличия причинно-следственной связи между коррекцией анемии и улучшением выживаемости является важной областью для будущих исследований.

Каковы действующие рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных?

Устранение устранимых причин анемии . Клиническая оценка ВИЧ-инфицированного человека с анемией должна попытаться определить излечимые основные причины, включая гипогонадизм (таблица 3).Упрощенный подход к оценке анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией проиллюстрирован на рисунке 4. По возможности следует устранять излечимые причины. У пациентов с тяжелой анемией следует рассмотреть возможность переливания для облегчения острых симптомов.

Таблица 3

Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных.

Таблица 3

Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39].АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39]. АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Использование HAART . Использование ВААРТ может привести к улучшению существующей анемии.Многофакторный анализ исследования WIHS показал, что ВААРТ в значительной степени способствует коррекции анемии; улучшение было отмечено в течение 6 месяцев, и большее разрешение произошло после более длительного использования ВААРТ ( P <0,0001) [45].

Использование эпоэтина альфа . В многочисленных контролируемых и неконтролируемых исследованиях доказано, что эпоэтин альфа безопасен и эффективен для лечения анемии при ВИЧ-инфекции. В раннем комбинированном анализе четырех 12-недельных рандомизированных двойных слепых многоцентровых контролируемых клинических исследований [22] эпоэтин альфа (100–200 Ед / кг 3 раза в неделю) значительно улучшил уровень гематокрита ( P ⩽ .05) у больных СПИДом, получавших зидовудин, с уровнем эндогенного эритропоэтина ≤500 МЕ / л. Увеличение> 1 г наблюдалось к 2-й неделе, с дальнейшим увеличением> 2 г к 4-й неделе. Лечение также было связано со значительным снижением потребности в переливании крови ( P <0,003) и улучшением общего качества жизни. Как было описано ранее, более поздние клинические исследования пациентов с анемией и ВИЧ-инфекцией показали, что эпоэтин альфа можно также вводить один раз в неделю (40 000 ЕД), что приводит к улучшениям, сравнимым с теми, которые связаны с приемом трижды в неделю [37, 38] .

Консенсусные рекомендации 900 18. Рабочая группа по анемии при ВИЧ пришла к выводу, что для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов следует применять следующие научно обоснованные стратегии:

Регулярно контролировать уровень гемоглобина (например, одновременно с каждым определением количества клеток CD4). Спросите пациентов, не утомлены ли они, и определите, нет ли нарушений физического функционирования. Оценивайте качество жизни на постоянной основе с помощью таких показателей, как LASA (рисунок 5) или MOS-HIV.

Рисунок 5

Оценка по линейной аналоговой шкале

для определения качества жизни

Рисунок 5

Оценка по линейной аналоговой шкале для определения качества жизни

Если уровень гемоглобина ниже нормы (<14 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин), или, если у пациента проявляются симптомы анемии, исключите или устраните излечимые причины.

Начните ВААРТ, если это необходимо.

Если устранимые причины анемии исключены, а уровень гемоглобина <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин, начните терапию эпоэтином альфа в дозировке 40 000 ЕД один раз в неделю.

Ожидаемые преимущества лечения эпоэтином альфа, сопоставленные с его стоимостью, должны учитываться клиницистом при отсутствии данных тщательного анализа затрат и выгод.

Продолжайте терапию эпоэтином альфа до исчезновения симптомов и достижения уровня гемоглобина ≥13 г / дл для мужчин или ≥12 г / дл для женщин, затем поддерживайте уровень гемоглобина путем титрования дозы или увеличения интервала дозирования (рисунок 6).

Рисунок 6

Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для пациентов с анемией и ВИЧ [46].Hb, гемоглобин.

Рисунок 6

Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для пациентов с анемией и ВИЧ [46]. Hb, гемоглобин.

Какое влияние оказывает лечение инфекции, вызванной вирусом гепатита С (Hcv), на анемию у ВИЧ-инфицированных?

Коинфекция

ВГС, по оценкам, встречается примерно у 30% ВИЧ-инфицированных в США [12]. Рибавирин в комбинации с ИФН или пегилированным интерфероном. ИФН является стандартом лечения инфекции ВГС, но было показано, что он вызывает анемию, часто приводящую к снижению дозировки и потенциально неоптимальным результатам [14, 47].

При лечении пациентов с анемией, связанной с рибавирином, следует контролировать уровень гемоглобина и добавлять в схему лечения эпоэтин альфа при наличии анемии. Было показано, что у пациентов с только инфекцией ВГС эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю) эффективно лечит анемию, связанную с терапией рибавирином, позволяет поддерживать дозу рибавирина и снижает частоту прекращения лечения, а также может улучшить качество жизни [ 48–52]. Можно ожидать, что относительный процент пациентов, которые могут переносить оптимальные дозы рибавирина, увеличится на 40–50% с получением терапии эпоэтином альфа [50, 51].Исследования эффективности терапии эпоэтином альфа для пациентов, инфицированных как ВИЧ, так и ВГС, в настоящее время продолжаются.

Каковы направления будущих исследований анемии у людей, инфицированных ВИЧ?

Дальнейшие исследования должны быть направлены на углубление понимания причин анемии, ее долгосрочных последствий и прогностической важности, влияния различных схем ВААРТ на распространенность анемии и оптимальных стратегий дозирования для использования эпоэтина альфа в особых группах населения. Новые данные предполагают, что эпоэтин альфа имеет эффекты, выходящие за рамки эритропоэза. Есть доказательства, например, что эпоэтин альфа оказывает антиапоптотическое действие на несколько клеточных линий, что может положительно влиять на иммунологический ответ у пациентов с ВИЧ-инфекцией [53, 54]. Более того, в исследованиях на животных было показано, что эпоэтин альфа проникает через гематоэнцефалический барьер и защищает нейроны и астроциты от повреждений [55]. Недавнее пилотное исследование пациентов продемонстрировало пользу при остром ишемическом инсульте с улучшением клинического исхода через 1 месяц [56].Таким образом, возможно, что эпоэтин альфа однажды может оказаться полезным при лечении неврологических состояний, включая инсульт и когнитивную дисфункцию.

Анализ затрат и выгод необходим для определения влияния лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов эпоэтином альфа и / или альтернативными методами лечения. Факторы, участвующие в исследованиях рентабельности, должны включать определение предикторов ответа на терапию, определение оптимальных доз и графика лечения, расчет сопутствующих затрат на лечение и рассмотрение любого воздействия терапии на естественное течение ВИЧ-инфекции. .

Выводы

Несмотря на использование более низких доз зидовудина и введение ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести все еще встречается у значительной части ВИЧ-инфицированных и связана с повышенной смертностью, ускорением прогрессирования заболевания и снижением качества жизни. Женский пол, афроамериканская раса, лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, высокий уровень РНК ВИЧ и низкое количество клеток CD4 являются факторами риска развития анемии у ВИЧ-инфицированных.Рабочая группа по анемии при ВИЧ согласилась с необходимостью обновления руководящих принципов лечения анемии. Уровни гемоглобина и функциональное состояние следует контролировать систематическим образом на постоянной основе. При наличии анемии следует устранить излечимые причины. ВААРТ следует начинать при уровне гемоглобина <14 г / дл для мужчин и <12 г / дл для женщин, если соблюдены другие критерии для начала ВААРТ. Если устранимые причины исключены, следует добавить эпоэтин альфа, если уровень гемоглобина снижается до <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин, или если анемия не улучшается после 6 месяцев ВААРТ. Прием эпоэтина альфа один раз в неделю подходит для лечения хронической анемии. Необходимы дальнейшие исследования эпоэтина альфа у ВИЧ-инфицированных, помимо его влияния на эритропоэз.

Рабочая группа по анемии у ВИЧ

Сопредседателями являются Пол Волбердинг (Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Медицинский центр по делам ветеранов Сан-Франциско) и Александра Левин (Медицинский факультет Кека Университета Южной Калифорнии и онкологическая больница Норриса, Лос-Анджелес).Другими членами Рабочей группы являются Ричард Чейссон (Университет Джона Хопкинса, Балтимор), Терри Креаг (Исследование клинической эпидемиологии, Атланта), Дуглас Дитерих (Медицинская школа горы Синай, Нью-Йорк), Говард Гроссман (Колумбийский университет и Сент-Лука. Больничный центр Рузвельта, Нью-Йорк), Донна Милдван (Инфекционные заболевания, Медицинский центр Бет Исраэль и Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк), Рональд Мицуясу (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Центр CARE), Майкл Сааг (Амбулаторная клиника СПИДа. , Университет Алабамы в Бирмингеме), Виктория Шарп (Центр комплексной помощи, Св.Больничный центр Люка – Рузвельта, Нью-Йорк), Ренслоу Шерер (Медицинский центр Раш, больница округа Кук, Чикаго) и Патрик Салливан (Сеть испытаний вакцины против ВИЧ, Сиэтл).

Список литературы

1,,,,,.

Циркулирующие аутоантитела к эритропоэтину связаны с анемией, связанной с вирусом иммунодефицита человека 1 типа

J Infect Dis

1999

, vol.

180

(стр.

2044

–

) 2.

Гематологические осложнения ВИЧ-инфекции

Онкология

1996

, т.

(стр.

671

–

) 3.

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения: патогенез и новые варианты лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов

Medscape HIV Clinical Management Series

1999

, vol.

(стр.

–

) 4,,,.

Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов

JAMA

1989

, т.

261

(стр.

3104

–

) 5.

Андрогенная терапия при СПИДе с истощением

Baillieres Clin Endocrinol Metab

1998

, vol.

(стр.

379

–

) 6.

Гематологические осложнения инфекции вируса иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита

Med Clin North Am

1997

, vol.

(стр.

449

–

) 7,,,.

Аутоантитела к эритроцитам у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

Трансфузия

1986

, т.

(стр.

405

–

) 8,,.

Фатальные гемофагоцитарные синдромы у ВИЧ-положительного пациента

Br J Haematol

1991

, vol.

стр.

127

9,,,.

Гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с токсоплазмозом у больного СПИДом: диагностика с помощью полимеразной цепной реакции

Clin Infect Dis

1994

, vol.

(стр.

989

–

) 10,,.

Реактивный гемофагоцитарный синдром при инфицировании вирусом иммунодефицита человека

J Infect

1990

, vol.

(стр.

–

) 11,,,,.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека: отчет о трех случаях и обзор литературы

Am J Hematol

1992

, vol.

(стр.

103

–

) 12,,, et al.

Уход за пациентами с хроническим гепатитом С и коинфекцией ВИЧ: рекомендации международной группы по ВИЧ-ВГС

AIDS

2002

, vol.

(стр.

813

–

) 13“ и др.

Витамин B ₁₂ мальабсорбция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

Arch Intern Med

1989

, vol.

149

(стр.

2039

–

) 14.

Безопасность комбинированной терапии интерфероном альфа-2b / рибавирином у пациентов с рецидивом хронического гепатита С и ранее не получавших лечения

Semin Liver Dis

1999

, vol.

(Дополнение 1)

(стр.

–

) 15“ и др.

Распространенность и корреляты анемии в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межучрежденческое исследование ВИЧ

J Acquir Immune Defic Syndr

2001

, vol.

(стр.

–

) 16,.

Повышенная распространенность анемии среди женщин и афроамериканцев с ВИЧ / СПИДом в эпоху ВААРТ: исследование 10 000 пациентов [аннотация 475]. Группа исследования распространенности анемии

Программа и выдержки 40-го ежегодного собрания Американского общества инфекционных болезней (Чикаго)

2002

Александрия, Вирджиния

Американское общество инфекционных болезней

стр.

127

17,,,,.

Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многогосударственного проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Спектр болезней взрослых / подростков Группа

Кровь

1998

, т.

(стр.

301

–

) 18,,.

Анемия при ВИЧ-инфекции в эпоху ВААРТ: распространена ли она? [аннотация 3179]

Кровь

1999

, т.

(Дополнение 1)

стр.

19“ и др.

Распространенность, кумулятивная частота и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека

Clin Infect Dis

2002

, vol.

(стр.

260

–

) 20,,, et al.

Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. EuroSIDA Study Group

AIDS

1999

, т.

(стр.

943

–

) 21“ и др.

Рекомбинантный эритропоэтин человека для пациентов со СПИДом, получавших зидовудин

N Engl J Med

1990

, vol.

322

(стр.

1488

–

) 22“ и др.

Рекомбинантный эритропоэтин человека в лечении анемии, связанной с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), и терапии зидовудином

Ann Intern Med

1992

, vol.

117

(стр.

739

–

) 23.

Железодефицитная анемия и цикл бедности среди инфицированных вирусом иммунодефицита женщин в центральной части города

Clin Infect Dis

2003

, vol.

(Дополнение 2)

(стр.

105

–

) 24“ и др.

Анемия и эритропоэз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и саркомой Капоши, получавших зидовудин

Ann Intern Med

1988

, vol.

108

(стр.

372

–

) 25“ и др.

Токсичность азидотимидина (AZT) при лечении пациентов со СПИДом и комплексом, связанным со СПИДом: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

New Engl J Med

1987

, vol.

317

(стр.

192

–

) 26,,,,.

Азидотимидин и недостаточность костного мозга при СПИДе

Ann Intern Med

1987

, vol.

107

(стр.

502

–

) 27“ и др.

3-Азидо-3дезокситимидин (AZT) ингибирует пролиферацию in vitro гематопоэтических клеток-предшественников человека

Br J Haematol

1988

, vol.

(стр.

299

–

304

) 28,,,.

Исследование роли добавок витамина B12 и фолиевой кислоты в предотвращении гематологической токсичности зидовудина

Eur J Haematol

1995

, vol.

(стр.

–

102

) 29“ и др.

Клиническая прогностическая балльная система для пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: результаты исследования EuroSIDA

J Infect Dis

2002

, vol.

185

(стр.

178

–

) 30,,, et al.

Прогностические факторы смертности в когорте ВИЧ-1 инфицированных взрослых APROCO-ANRS EP11, начавших терапию, содержащую ингибитор протеазы [аннотация 1909]

Программа и тезисы 40-й ежегодной конференции Международной конференции по антимикробным средствам и химиотерапии (Торонто, Онтарио)

2000

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

341

31,,,,.

Усталость у амбулаторных больных СПИДом

J Pain Symptom Manage

1998

, vol.

(стр.

159

–

) 32.

Усталость при раке и ВИЧ / СПИДе

Онкология

1998

, т.

(стр.

335

–

) 33.

Обзор утомляемости людей с ВИЧ-инфекцией

J Assoc Nurses AIDS Care

1999

, vol.

(стр.

–

) 34,,,,.

Усталость, нарушение сна, инвалидность и показатели прогрессирования ВИЧ-инфекции

Am J Psychiatry

1992

, vol.

149

(стр.

514

–

) 35“ и др.

Качество жизни при рандомизации пациентов, включенных в исследование INITIO [аннотация P57]

Программа и выдержки 6-го Международного конгресса по лекарственной терапии при ВИЧ-инфекции

2002

(Глазго)

Группа Гардинера Колдуэлл

стр.

36,,.

Эпоэтин альфа-терапия анемии у ВИЧ-инфицированных: влияние на качество жизни

Int J STD AIDS

2000

, vol.

(стр.

659

–

) 37,,.

Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю корректирует гемоглобин и улучшает качество жизни так же эффективно, как и трехкратное еженедельное дозирование у ВИЧ-инфицированных ⁺ пациентов [плакат ThPeB7381]

Труды XIV Международной конференции по СПИДу (Барселона)

2002

Стокгольм

Международное общество по СПИДу

38,,,.

Эпоэтин альфа один раз в неделю увеличивает гемоглобин и улучшает качество жизни у ВИЧ-положительных пациентов с анемией [плакат]

Труды 39-го ежегодного собрания Американского общества инфекционистов (Сан-Франциско)

2001

Александрия, Вирджиния

Американское общество инфекционных болезней

39,.

Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

J Acquir Immune Defic Syndr

2002

, vol.

(стр.

–

) 40“ и др.

Высокоактивная антиретровирусная терапия, связанная с уменьшением анемии среди ВИЧ-инфицированных женщин

Уход за больными СПИДом ЗППП

2001

, vol.

(стр.

473

–

) 41,,.

Улучшение анемии среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

J Acquir Immune Defic Syndr

2001

, vol.

(стр.

315

–

) 42“ и др.

ВИЧ-ассоциированные гематологические нарушения коррелируют с вирусной нагрузкой в плазме и улучшаются при высокоактивной антиретровирусной терапии

J Acquir Immune Defic Syndr

2001

, vol.

(стр.

221

–

) 43,,.

Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

1998

, vol.

(стр.

–

) 44“ и др.

Взаимосвязь между высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин (Женское межведомственное исследование ВИЧ – WIHS) [аннотация MoPeB2180]

Программа и отрывки 13-й Международной конференции по СПИДу (Дурбан , Южная Африка)

2000

Stockholm

International AIDS Society

45“ et al.

Влияние анемии на выживаемость ВИЧ-инфицированных женщин [аннотация 2091]

Кровь

2001

, vol.

стр.

501

46“ и др.

Лечение анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией – часть 2: руководство по ведению анемии

J Assoc Nurses AIDS Care

2002

, vol.

(стр.

–

) 47“ и др.

Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином при хроническом гепатите С: рандомизированное исследование продолжительности лечения в дозе рибавирина

Ann Intern Med

2004

, vol.

140

(стр.

346

–

) 48,,,.

Комбинированное лечение гепатита С (ВГС) с использованием интерферона (IFN) и рибавирина (RBV) у пациентов с коинфекцией ВИЧ [аннотация]

Hepatology

1999

, vol.

стр.

422

49,,,,,.

Один раз в неделю эпоэтин альфа увеличивает гемоглобин и снижает отмену рибавирина у пациентов с ВГС, у которых развивается анемия на терапии рибавирином / ИНФ: отчет AASLD о токсичности терапии ВГС [аннотация 833]

Программы и тезисы 51-го ежегодного собрания Американской ассоциации Исследование болезней печени (Даллас)

2000

стр.

368

50,,,,,.

Один раз в неделю рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин альфа) способствует оптимальному дозированию рибавирина (RBV) у инфицированных вирусом гепатита C пациентов, получающих терапию интерфероном-α-2b (IFN) / RBV [плакат 18]

Программа и выдержки из Гепатита Однопрофильная конференция (Чикаго)

2001

51“ и др.

Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю поддерживает дозу рибавирина у инфицированных вирусом гепатита С (ВГС) пациентов, получавших комбинированную терапию: промежуточные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [аннотация 493]

Гепатология

2002

стр.

52“ и др.

Лечение эпоэтином альфа пациентов с анемией, инфицированных ВГС, позволяет поддерживать дозу рибавирина, повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни по сравнению с плацебо: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование [аннотация 505]

Гастроэнтерология

2003

, т.

124

(4 приложения 1)

(стр.

–

714

) 53“ и др.

Эритропоэтин может индуцировать экспрессию Bcl-x _L через Stat5 в линиях эритропоэтин-зависимых клеток-предшественников

J Biol Chem

1999

, vol.

274

(стр.

22165

–

) 54,,,,,.

GATA-1 и эритропоэтин взаимодействуют, способствуя выживаемости эритроидных клеток путем регулирования экспрессии bcl-x _L

Blood

1999

, vol.

(стр.

–

) 55“ и др.

Эритропоэтин проникает через гематоэнцефалический барьер для защиты от экспериментального повреждения головного мозга.

Proc Natl Acad Sci USA

2000

, vol.

(стр.

10526

–

) 56“ и др.

Терапия эритропоэтином при остром инсульте безопасна и полезна

Mol Med

2002

, vol.

(стр.

495

–

505

) 57.

Консенсус: анемия при ВИЧ-инфекции – современные тенденции, варианты лечения и практические стратегии. Рабочая группа по анемии и ВИЧ

Clin Ther

2000

, vol.

(стр.

1004

–

)

Заметки автора

Анемия и заболевание почек – CORE Kidney

Что такое анемия и заболевание почек?

Анемия имеет тенденцию развиваться примерно у 12% пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).Прогрессирующие стадии ХБП повышают риск развития анемии. Было установлено, что вероятность развития заболевания выше:

Лица африканского происхождения
суки
Лица с диагнозом диабет

Что такое красные кровяные тельца (эритроциты)?

Красные кровяные тельца – основной компонент крови; они переносят кислород из легких к остальным органам и углекислый газ из других органов обратно в легкие, чтобы он мог выдохнуть. Красные кровяные тельца необходимы для поддержания жизни и здоровья органов.

Какова функция почек?

Почки – это фильтры тела. Они удаляют любые продукты жизнедеятельности, присутствующие в крови в виде мочи, чтобы защитить органы от повреждений. Это жизненно важные органы, которые поддерживают внутреннюю среду организма в оптимальном состоянии.

Почки также жизненно важны для поддержания необходимого количества красных кровяных телец. Они производят гормон, известный как эритропоэтин (ЭПО), который сигнализирует организму о необходимости производства большего количества эритроцитов.Если этот запас ЭПО истощится, например, в результате хронической почечной недостаточности, производство эритроцитов резко упадет, что приведет к состоянию, известному как немия a .

Что такое анемия?

Анемия – это состояние, вызванное недостатком эритроцитов в крови. Это означает, что организму необходимо усерднее работать, чтобы получить в органы кислород, необходимый для нормального функционирования. У пациента с анемией будут наблюдаться такие симптомы, как:

Усталость
Слабость
Одышка
Учащение пульса
Боль в груди
Плохой сон
Плохой аппетит
Легкомысленность
Сердцебиение (можно почувствовать биение собственного сердца)

Анемия может быть вызвана другими проблемами, кроме хронической болезни почек, например:

Дефицит железа (наиболее распространенный)
Дефицит витамина B12
Дефицит фолиевой кислоты
Чрезмерная кровопотеря

Какие лабораторные тесты для анемии?

Полный анализ крови (CBC) – Врач может назначить это обследование для проверки количества, размера и качества эритроцитов в организме.Помимо эритроцитов, этот тест также исследует другие типы клеток крови, такие как белые кровяные тельца (WBC) и тромбоциты. Общий анализ крови скажет врачу, есть ли у вас анемия, и может указать на причину.
Мазок периферической крови – это диагностический тест, который дает врачу картину формы и размера эритроцитов в крови. Этот тест также рассматривает другие типы клеток в крови, такие как лейкоциты и тромбоциты.
Подсчет ретикулоцитов – Ретикулоциты – это детские (предшественники) эритроцитов в крови.Это дает врачу представление о количестве вновь образовавшихся эритроцитов. Тест укажет на источник проблемы; дефект почек может увеличить количество ретикулоцитов, тогда как проблема с костным мозгом может уменьшить его.
Iron Panel – Этот тест показывает врачу количество железа в вашем организме. Железо необходимо для производства эритроцитов в организме. Это может помочь исключить другие причины анемии, кроме ХБП. Он измеряет четыре разных значения, каждое из которых ваш врач интерпретирует по-разному: сывороточное железо, ферритин, общая железосвязывающая способность (TIBC) и насыщение железом.

Как лечить анемию, вызванную ХБП?

Агенты, стимулирующие эритропоэз (ЭСС) – Это препараты, которые стимулируют выработку эритроцитов в костном мозге (фабрика эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Их главное преимущество – снижение потребности в переливаниях крови, что может привести к перегрузке пациента железом.
Железо – Это требуется костному мозгу для образования эритроцитов в организме.Без железа производство эритроцитов прекратится, даже если вам будут вводить ESA.
Переливание красных кровяных телец – Обычно они не требуются, если уровень гемоглобина не упадет до опасно низкого уровня.
Добавки с витамином B12 или фолиевой кислотой – Оба эти витамина необходимы в процессе образования эритроцитов в организме. Их могут назначить для восстановления достаточного количества этих витаминов.
Triferic – Сообщается, что этот недавно одобренный FDA препарат устраняет необходимость в постдиализной терапии железом.Раствор содержит растворенную форму железа, которую вводят пациенту через диализный аппарат.

Отказ от ответственности: Система здравоохранения UCLA не может гарантировать точность такой информации. Информация предоставляется без каких-либо гарантий. Пожалуйста, поговорите со своим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения.

Получение анемии под контролем | Доктор Санджай Гупта

Апластическая анемия – это состояние, при котором костный мозг не производит достаточного количества эритроцитов.Гемолитические анемии, с другой стороны, возникают, когда красные кровяные тельца распадаются в кровотоке. Переливание крови и пересадка костного мозга являются вариантами лечения обоих типов анемии.

Наиболее частой формой заболевания является железодефицитная анемия. По данным Американского общества гематологов, это обычно вызвано кровопотерей, которая может быть связана с внутренним кровотечением или обильными менструациями. Это также может быть вызвано недостаточным содержанием железа в рационе человека, проблемой со способностью тонкого кишечника усваивать железо или резким падением уровня железа во время беременности.

«Даже если врач выяснит, что у вас дефицит железа, важно также выяснить, почему», – сказал Голдберг. «Когда возникает анемия, мы почти всегда обследуем желудочно-кишечный тракт и ищем язвы и опухоли, поскольку это очень серьезные причины анемии, которые необходимо устранить».

Одним из способов определения основной причины анемии является подсчет ретикулоцитов или молодых эритроцитов. Высокое количество ретикулоцитов свидетельствует о том, что красные кровяные тельца производятся, но теряются в организме; тогда как низкое количество указывает на недостаточное производство красных кровяных телец или дефицит пищевого железа.

Если установлено, что виновата потеря крови, то критически важно «остановить кровотечение и восстановить утраченное железо», – сказал Патрик Фой, доктор медицины, гематолог из лютеранской больницы Froedtert и Медицинского колледжа Висконсина.

«Если вы откуда-то теряете кровь, как только вы решите проблему, анемия пройдет довольно быстро», – сказал Паранджапе. «Что касается дефицита железа, все довольно просто, принимаете ли вы добавки железа или корректируете свой рацион».

«В частности, если вы веган [который не ест мясо, яйца или молочные продукты], у вас не будет не только железа, но и витамина B12 и фолиевой кислоты, которые также помогают производить здоровые эритроциты. – сказал д-р.Фой. Таким пациентам Паранджапе рекомендует продукты, обогащенные железом и витамином B12, например злаки, хлебобулочные изделия и соевое молоко.

По данным клиники Майо, нелеченная железодефицитная анемия может привести к серьезным проблемам со здоровьем, включая учащенное или нерегулярное сердцебиение, задержку развития у детей, а у беременных женщин – повышенный риск преждевременных родов и новорожденных с низкой массой тела. Недавнее исследование, проведенное учеными из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, предполагает, что у пожилых людей с анемией более вероятно развитие деменции.

«Существует так много разных причин и степеней анемии, – сказал Голдберг. “Важно определить, какой у вас есть, чтобы получить лучшее лечение”.

Анемия – Консультант по терапии рака

Анемия

Что нужно знать каждому врачу об анемии:

Анемия (определяемая как уменьшение количества циркулирующих эритроцитов ниже нормальных пределов для возраста и пола) является одним из наиболее частых патологий, встречающихся в медицине.Анемия определяется как низкий уровень гематокрита, гемоглобина или количества эритроцитов. Гематокрит – это наиболее часто используемый показатель.

Существуют буквально сотни возможных причин анемии: острая или хроническая кровопотеря, реакции на лекарства, аутоиммунитет, подавление костного мозга системными или внутренними процессами гемопоэтических стволовых клеток, внешние факторы, такие как ожоги, утопление, ионизирующее излучение, недоедание. пр.

Многие формы анемии возникают из-за внутренних дефектов функции костного мозга или структуры или функции эритроидных предшественников или эритроцитов. Однако у большинства пациентов с анемией основной причиной являются системные процессы заболевания, токсическое воздействие, лекарства, инфекционные агенты или физические факторы (например, жара, утопление в пресной воде), которые отрицательно влияют на эритрон.

Наиболее частой причиной анемии является кровотечение. Тщательная оценка кровотечения должна сопровождать каждое обследование на анемию, даже если сосуществуют другие факторы, способствующие или вызывающие анемию. Кровотечение часто выявляет другие субклинические нарушения, предрасполагающие к анемии.

Несмотря на то, что существует множество сложных тестов, которые могут быть выполнены для облегчения обследования на анемию, большинство случаев будет диагностировано на основе тщательного анамнеза (особенно кровотечения или системных заболеваний, недостаточности питания, лекарств), физического осмотра и простые лабораторные исследования, которые включают полный анализ крови с дифференциалом, подсчет ретикулоцитов и экспертный анализ мазка периферической крови. Это неизменно направляет правильный выбор дальнейших тестов, которые сузят возможные причины анемии и прояснят соответствующий подход к терапии.

Наиболее практичным из многих возможных диагностических подходов является сначала рассмотрение того, является ли анемия следствием кровопотери, недостаточной выработки эритроцитов или чрезмерного разрушения эритроцитов, признавая, что в некоторых случаях более чем один процесс может способствовать.

Обследование на анемию состоит из четырех этапов, и они перечислены ниже:

Шаг первый: спросите, не теряет ли пациент кровь.

Анемии, вызванные острой или хронической кровопотерей, на сегодняшний день являются наиболее распространенными и часто игнорируемыми формами анемии.Менометроррагия, желудочно-кишечные кровотечения и кровопотери во время беременности и родов являются наиболее распространенными. Кровотечение является наиболее частой причиной дефицита железа, но острое кровотечение или обильное хроническое кровотечение может вызвать анемию до того, как разовьется дефицит железа, особенно если компенсация костного мозга нарушена (например, почечная недостаточность). Возможность кровотечения как основной или сопутствующей причины должна вызывать подозрение при каждом обследовании на анемию.

Шаг второй: спросите, наблюдается ли недостаточная выработка эритроцитов, чрезмерное разрушение эритроцитов (гемолиз) или и то, и другое.

Анемии с недостаточной продуктивностью характеризуются низким или нормальным количеством ретикулоцитов или количеством ретикулоцитов, которое не соответствует степени тяжести анемии. Эти анемии могут быть вызваны:

(1) первичная неспособность костного мозга продуцировать предшественники эритроцитов и / или завершить их дифференцировку в циркулирующие эритроциты (например, апластическая анемия, миелодисплазия, анемия Даймонда-Блэкфана, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, истинная аплазия эритроцитов, вторичная по отношению к парвовирусным инфекциям, определенные препараты и др.), или

(2) нарушение функции костного мозга токсинами, аутоиммунитет или дисбаланс цитокинов (анемия хронического воспаления), цитотоксическая химиотерапия, ионизирующая радиация, тяжелое недоедание, дефицит фолиевой кислоты или витамина B12 или инфильтрация (метастазы солидных опухолей, гематологические злокачественные новообразования, гранулемы, или фиброз). Исследование костного мозга у этих пациентов обычно выявляет пониженное количество эритроидных предшественников и, иногда, инфильтрацию лимфоцитов, опухолевых клеток, эозинофилов, гранулем или фиброзной ткани.Почечная недостаточность является частой причиной анемии из-за потери почечного эритропоэтина, пептидного гормона, стимулирующего эритропоэз.

Анемии, вызванные чрезмерным разрушением эритроцитов, называются гемолитическими анемиями. Это происходит, когда что-то снижает выживаемость эритроцитов в кровообращении значительно ниже нормальных 100-120 дней. Классически они характеризуются повышенным количеством ретикулоцитов и периферическими признаками избыточных продуктов разрушения эритроцитов, такими как повышенная сывороточная лактат-дегидрогеназа (ЛДГ), непрямой билирубин, гепатоспленомегалия и низкий гаптоглобин (что отражает клиренс гаптоглобина / плазменного гемоглобина). комплексы).Когда разрушение эритроцитов происходит с высокой скоростью в кровотоке, гемоглобин также появляется в моче.

Многие врожденные наследственные дефекты эритроцитов приводят к сокращению продолжительности жизни эритроцитов, включая серповидно-клеточную анемию, талассемию, нарушения мембран эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз и пиропойкилоцитоз) и многие дефекты ферментов эритроцитов. Обычно они характеризуются типичными изменениями морфологии эритроцитов.

Гемолиз также может быть результатом внешних сил в кровообращении и в организме.Среди них выделяются аутоантитела (иммунная гемолитическая анемия), механические сдвиговые силы из-за отложений фибрина или турбулентности сосудов (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [ТТП], злокачественная гипертензия и гемолитико-уремический синдром [HUS]), искусственные сердечные клапаны, турбулентный поток. через артериальные венозные мальформации и т. д. Они называются микроангиопатическими анемиями. Эритроциты могут быть разрушены термическим или осмотическим стрессом (утопление в пресной воде, ожоги). Некоторые инфекционные агенты или их токсины могут вызывать гемолиз, например, малярия, бабезиоз, токсин Clostridium perfringens и т. Д.

Подавление костного мозга может сосуществовать с факторами, сокращающими выживаемость эритроцитов во многих ситуациях (например, у онкологического пациента, принимающего миелосупрессивные химиотерапевтические препараты, может развиться иммунная гемолитическая анемия или ТТП, или почечная недостаточность, развивающаяся у пациента с серповидно-клеточной анемией ). В этих ситуациях признаки компенсаторного перепроизводства красных кровяных телец могут не проявляться в виде высокого ретикулоцита, что лишает диагноста жизненно важной подсказки. Свидетельства чрезмерного разрушения эритроцитов (ЛДГ, непрямой билирубин, аномальные формы эритроцитов в периферическом мазке и т. Д.) нужно будет искать.

Определить, является ли недопроизводство или чрезмерное разрушение основной причиной анемии, почти всегда можно, оценив простые тесты, описанные выше, в контексте хорошего анамнеза и медицинского обследования, которые фокусируются на основных заболеваниях и факторах, выделенных выше.

Шаг третий: оценка размера и распределения эритроцитов.

Третий шаг в лечении анемии – оценка размера эритроцитов (т.е. объема – среднего корпускулярного объема [MCV], нормальный диапазон ок.80-100 фемтолитров) и распределения по размерам (ширина распределения эритроцитов [RDW], мера изменчивости размера циркулирующих эритроцитов, попытки количественно определить более старый дескриптор гетерогенности по размеру: «анизоцитоз»)

Аномальный MCV может быть очень полезен для сужения вероятного источника анемии. И наоборот, нормальный MCV не может быть исключен из источников, обычно связанных с микроцитозом (MCV, 80) или макроцитозом (MCV> 100).

Микроцитарные анемии (MCV <80) неизменно возникают из-за дефектов производства гемоглобина.Это происходит из-за дефицита железа (наиболее распространенного), талассемии, сидеробластных анемий или, что редко, анемии хронического воспаления. Признак талассемии обычно проявляется выраженным микроцитозом и анемией от легкой до умеренной (MCV, 70, Hct, 30), при дефиците железа MCV редко опускается ниже 80, пока анемия не станет значительной (Hct, 30%).

Макроцитарные анемии (MCV> 100) возникают из-за мегалобластных анемий, чаще всего из-за витамина B12 или токсичности лекарств, нарушающих их метаболизм.Дефицит фолиевой кислоты – гораздо менее распространенная причина макроцитарной анемии в Соединенных Штатах после введения добавок фолиевой кислоты в пищу. «Доброкачественный макроцитоз» связан с заболеванием печени и / или алкоголизмом, но сам по себе обычно не сопровождается анемией. Умеренный макроцитоз или присутствие макроцитарных эритроцитов иногда встречается при миелодиспластических синдромах и гипотиреозе. Значительный ретикулоцитоз может повышать MCV, потому что MCV типичного ретикулоцита составляет около 140 fl.

Большинство анемий проявляются нормоцитарными эритроцитами. Самым важным моментом в отношении нормоцитарной анемии, прежде чем думать о множестве других причин, является помнить, что железодефицитная анемия становится микроцитарной только на поздней стадии. Ранний и умеренный дефицит железа обычно проявляется нормоцитарными показателями эритроцитов. Умеренно тяжелая или прогрессирующая железодефицитная анемия может проявляться в появлении микроцитарных эритроцитов или клеток-мишеней (характеристика клеток с недостаточным гемоглобином) в мазке периферической крови до накопления в достаточном количестве для снижения MCV.В этих случаях значение RDW будет высоким. При признаке талассемии (проявление тяжелой талассемии – выраженный микроцитоз, гемолиз и тяжелая анемия обычно очевидны в детстве) эритроциты равномерно и глубоко микроцитарны, поэтому как RDW, так и MCV низкие. Это одно из наиболее полезных приложений RDW.

RDW также будет повышаться при диморфных анемиях, например, при сосуществовании дефицита фолиевой кислоты / B-12 с дефицитом железа, который может иметь ошибочно нормальный MCV, дефицит железа, развивающийся у пациента с почечной недостаточностью и т. Д.

Большинство гемолитических анемий, анемии с острой кровопотерей и анемий, вызванных гипоплазией костного мозга, являются нормоцитарными. Как отмечалось выше, пациенты с высоким числом ретикулоцитов могут проявлять макроцитоз – этот механизм можно заподозрить, отметив «полихромазию» – голубоватые или фиолетовые большие красные клетки – на периферическом мазке. Эта популяция включает более молодые эритроциты и ретикулоциты. Появление многих из этих или ядерных эритробластов в периферическом мазке является хорошим индикатором либо гемолитического, либо «миелофтозного» процесса, при котором опухолевые клетки, гранулемы или фиброз «вытесняют» ранние элементы-предшественники из костного мозга в периферические органы. кровь.

Шаг четвертый: проверьте мазок периферической крови.

Четвертым шагом в исследовании анемии является анализ мазка периферической крови. При гемолитической анемии сфероциты часто являются хорошим индикатором наследственного сфероцитоза или иммунного гемолиза, в то время как шистоциты или клетки шлема указывают на микроангиопатический процесс (например, TTP или HUS). Клетки-мишени в сочетании с макроцитозом предполагают заболевание печени, нормоцитарные клетки-мишени вызывают подозрение на гемоглобин C или заболевание SC, а микроцитоз с клетками-мишенями указывает на дефицит железа или признак талассемии.

Эллиптоциты или клетки необычной формы указывают на наследственные мембранные нарушения, такие как эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, овалоцитоз, томатоцитоз, ксероцитоз. Клетки Burr сопровождают почечную недостаточность, а клетки spur сопровождают тяжелое заболевание печени. Слезные капли, сопровождаемые циркулирующими эритробластами, крупными фрагментами тромбоцитов и / или ранними предшественниками лейкоцитов (например, миелоцитами), составляют «лейкоэритробластическую картину», указывающую на миелопролиферативный процесс (например, миелофиброз) или инфильтрирующие болезненные процессы, такие как гранулемы, фиброз или метастазы опухоли.Серповидные клетки и клетки листьев дуба указывают на серповидно-клеточную анемию.

Ценные подсказки можно получить, не забывая также искать изменения лейкоцитов или тромбоцитов. Например, тромбоцитоз может указывать на кровотечение, дефицит железа или миелоидную метаплазию / миелофиброз на ранних стадиях. Тромбоцитопения с шистоцитами указывает на возможную ТТП или ГУС или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

Токсичные грануляции в полиморфно-ядерных лейкоцитах (ПМЯ) могут указывать на сепсис как возможную причину анемии хронического воспаления или ДВС-синдрома.Гиперсегментированные PMN предполагают мегалобластную анемию, тогда как гипосегментированные PMN предполагают миелодисплазию. Лимфоцитоз может указывать на хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) с сопутствующим подавлением костного мозга и / или иммунным гемолизом.

Тщательное и физическое обследование, анализ крови и периферического мазка на предмет вышеупомянутых изменений, а также оценка запасов фолиевой кислоты и витамина B12 с помощью стандартных тестов должны привести к правильному диагнозу анемии у подавляющего большинства пациентов, если вышеупомянутые четыре пошаговый подход.

Какие особенности презентации помогут мне определить возможные причины и следующие шаги лечения:

Основные сведения и подходы к лечению анемии см. Выше. Повторяю:

Анемия с низким числом ретикулоцитов, нормальным уровнем ЛДГ, билирубина и гаптоглобина – гипопродуктивная анемия, внутренние дефекты костного мозга (например, миелодисплазия), подавление костного мозга из-за лекарств, аутоиммунитет и т. Д.

Анемия с высоким числом ретикулоцитов, повышенным уровнем ЛДГ, билирубинемией, спленомегалией и / или низким гаптоглобином – гемолитическая анемия, такая как аутоиммунная гемолитическая анемия, ТТП или гемолитико-уремический синдром, лекарственный гемолиз, дефекты эритроцитов, такие как серповидноклеточная анемия, талассемия, энтеропатия , так далее.

Микроцитарная анемия – неизменно нарушение выработки гемоглобина, дефицит железа, сидеробластные анемии, талассемии.

Нормоцитарные анемии – гемолиз или внутренние дефекты эритроцитов, подавление костного мозга лекарствами, радиацией и т. Д.

Макроцитарные анемии – большие эритроциты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты или витамина B12, миелодисплазией, заболеванием печени.

Всегда считайте кровотечение источником или отягчающим фактором анемии. Помните, что дефицит железа, особенно в легкой или медленно развивающейся форме, сначала проявляется нормоцитарной анемией, хотя дефицит железа является наиболее частой причиной гипохромной микроцитарной анемии. Последнее происходит только в тяжелых и запущенных стадиях процесса. Дефицит железа почти всегда сопровождается кровотечениями, даже если этому способствует недостаточность железа в питании, за исключением, возможно, новорожденных (грудных детей).

Ищите отклонения в тромбоцитах и количестве лейкоцитов, а также в эритроцитах. Низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов наряду с анемией обычно указывает на недостаточность костного мозга, подавление костного мозга или смещение костного мозга из-за фиброза, метастатической опухоли, гематологических злокачественных новообразований, гранулем или фиброза.

Гепатоспленомегалия может указывать на наличие гемолиза или инфильтративных процессов, таких как лимфома или миелофтизический процесс (миелофиброз), в качестве источника анемии. Лимфаденопатия может указывать на хроническую инфекцию или первичное гематологическое злокачественное новообразование (лимфома, хронический лимфолейкоз и т. Д.), Которые могут быть причиной анемии из-за угнетения костного мозга или иммунной гемолитической анемии, вторичной по отношению к лимфопролиферативному заболеванию.

Результаты медицинского осмотра, указывающие на недоедание, инфекцию (e.g., туберкулез, вирусное заболевание и т. д.), а также признаки серьезных хронических заболеваний, таких как коллагеновые сосудистые заболевания, рак или диабет, могут указывать на системные причины подавления костного мозга как причины анемии.

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Полный анализ крови с дифференциалом, анализ показателей эритроцитов и RDW, а также подсчет ретикулоцитов должны быть частью каждого обследования на анемию.Как указано выше, показатели эритроцитов, особенно MCV, могут сузить диагностику, особенно если имеется выраженный микроцитоз или макроцитоз.

Количество ретикулоцитов – очень полезный маркер адекватного или недостаточного производства эритроцитов в ответ на поступление эритроцитов пациентом. Индекс ретикулоцитов (количество ретикулоцитов x Hct / 45) – это показатель того, адекватно ли реагирует костный мозг на степень анемии. Высокий индекс ретикулоцитов обычно указывает на процесс первичной гемолитической анемии.Низкий индекс ретикулоцитов обычно, но не всегда, указывает на гипопролиферативную анемию. Однако низкий индекс ретикулоцитов сам по себе не исключает гемолитический процесс как первичную или хотя бы частичную причину анемии. Таким образом, гемолитический процесс у пациента с недостаточным запасом фолата железа или B12, парвовирусной инфекцией BA19 (причина так называемых апластических или гипопластических кризов) или из-за цитотоксических препаратов предотвратит неадекватную реакцию костного мозга на стимулирование эритропоэтина красного цвета. производство клеток.

Стандартные лабораторные тесты, помогающие в диагностике анемии, включают билирубин, который повышен, особенно непрямой билирубин в гемолитических процессах, как и ЛДГ. Как отмечалось ранее, гаптоглобин низкий при гемолитической анемии.

Уровень ферритина в сыворотке крови является лучшим маркером дефицита железа, но может вводить в заблуждение при наличии острого или хронического воспаления. Ферритин является реагентом острой фазы и может быть искусственно повышен при наличии воспалительных раздражителей.Однако ферритин ниже 30 почти всегда указывает на низкие запасы железа, тогда как ферритин выше 100 редко встречается, если дефицит железа действительно присутствует.

Сывороточная железа и общая железосвязывающая способность (TIBC, довольно хороший суррогат сывороточного трансферрина) могут предоставить полезную дополнительную информацию о дефиците железа или анемии хронического воспаления. Как правило, пациенты с дефицитом железа имеют низкий уровень сывороточного железа и высокий TIBC с последующим низким соотношением Fe / TIPC менее 15%.Пациенты с анемией или хроническим воспалением часто могут иметь низкий уровень сывороточного железа, но, соответственно, низкую общую железосвязывающую способность. Это различает и иногда помогает отличить железодефицитную анемию от хронического воспаления. Использование анализов растворимых рецепторов трансферрина в повседневной практике все еще находится на стадии оценки. Уровень свободного протопорфирина эритроцитов значительно повышается при отравлении свинцом и очень полезен для скрининга детей; он менее полезен при большинстве обследований анемии.

Какие состояния могут лежать в основе анемии:

Как отмечалось выше, почти любое отклонение от нормы может нарушить нормальный гомеостаз производства и разрушения эритроцитов, что приведет к анемии. Производство и разрушение эритроцитов являются барометром бесчисленного множества функционирующих или неисправных систем в организме. Тем не менее, несколько полезных рекомендаций могут появиться в результате описанной выше работы.

Анемии, вызванные гипопродукцией эритроцитов, чаще всего вызываются:

1.) подавление воспалением, злокачественными новообразованиями, инфекцией, анемией хронического воспаления

2.) цитотоксические препараты или внешние агенты: химиотерапия, некоторые антибиотики (бактрим), ионизирующее излучение

3. ) иммунное подавление функции костного мозга (некоторые формы апластической анемии) лейкоз крупных гранулярных лимфоцитов

4.) синдром внутренней недостаточности костного мозга (некоторые формы апластической анемии и гипоплазии эритроцитов, синдром Даймонда-Блэкфана, преходящая эритробластопения в детском возрасте и т. Д.)

5.) Недостаток питательных веществ: железо, фолиевая кислота, витамин B12, белковая недостаточность калорий, алкоголь

6.) инвазия костного мозга злокачественными новообразованиями, фиброзом или гранулемами

7.) почечная недостаточность

Гемолитические анемии обычно вызываются:

1.) Аутоантитела, вызванные аутоиммунными заболеваниями, реакцией на лекарства или инфекционные организмы или как часть лимфопролиферативного заболевания, особенно хронического лимфолейкоза

2.) Прямая лекарственная токсичность, например, противомалярийные препараты при дефиците G6PD

3.) Механическое разрушение эритроцитов из-за отложений фибрина (TTP, HUS), механическое (искусственные сердечные клапаны, артериовенозные мальформации [AVMs]), термическое повреждение от ожогов, осмотическое повреждение от утопления в пресной воде

4. ) Внутренние дефекты структуры и функции эритроцитов – гемоглобинопатии, нарушения мембраны эритроцитов, такие как наследственный сфероцитоз, энзимопатии, такие как дефицит пируваткиназы и т. Д.

Микроцитарные анемии возникают из-за дефектов продукции гемоглобина: дефицит железа (только в запущенных и тяжелых случаях), талассемия и некоторые сидеробластные анемии из-за недостаточного производства гемоглобина.

Макроцитарные анемии бывают мегалобластными из-за дефицита витаминов (фолиевой кислоты, B12) или миелодисплазии.Немегалобластный макроцитоз обычно возникает из-за заболевания печени, гипотиреоза или высокого количества ретикулоцитов. Умеренный макроцитоз иногда наблюдается при миелодиспластических синдромах.

Гипопролиферативная нормоцитарная анемия – наиболее частой причиной является ранний / легкий / умеренный дефицит железа или острое или обострение подострого кровотечения.

Когда вам нужно пройти более агрессивные тесты:

Если вероятные причины анемии не вытекают из описанного подхода, может потребоваться дополнительное обследование, особенно аспирация костного мозга и биопсия. Как правило, это следует делать после консультации с гематологом, поскольку в зависимости от состояния пациента может быть показано специальное тестирование и / или культивирование клеток / микробов костного мозга.

Если у пациента есть признаки гемолиза, талассемии (микроцитоз с признаками гемолиза) или серповидноклеточного синдрома (болезненные кризы), может быть показан анализ гемоглобина. Традиционно можно заказать электрофорез гемоглобина, но более современные тесты, использующие масс-спектрометрию или прямое секвенирование гена глобина, заменяют эти методы в справочных лабораториях.Помимо обычного анализа гемоглобина в местной лаборатории, показана консультация гематолога.

У пациентов с гемолизом без явных микроангиопатических изменений или характерных морфологий внутренних дефектов эритроцитов следует заподозрить иммунную гемолитическую анемию. При подозрении на это следует заказать панель для прямого теста на антиглобулин («тест Кумбса»). Эта серия тестов пытается определить аутоантитела, покрывающие эритроциты, и циркулирующие антитела, направленные против эритроцитов пациента. Последующее тестирование для характеристики антител или получения отрицательных результатов, не соответствующих клинической картине, лучше всего проводить после консультации с гематологом.

Когда имеется убедительная клиническая, семейная или лабораторная поддержка диагноза наследственного дефекта, прямой анализ ДНК на подозреваемую мутацию может быть наиболее эффективным подходом для подтверждения или опровержения предварительного диагноза.

Последующая оценка дефицита железа была отмечена ранее.При подозрении на дефицит фолиевой кислоты или B-12 полезными подтверждающими тестами являются уровень фолиевой кислоты в эритроцитах и уровень B-12 в сыворотке. Уровень B-12 в сыворотке чувствителен к артефактам; таким образом, уровень метилмалоновой кислоты в сыворотке, который измеряет накопление метаболита при функциональном дефиците B-12, является важным дополнительным тестом.

Какие визуальные исследования (если таковые имеются) будут полезны?

Не существует визуальных исследований, которые предоставляли бы конкретную диагностическую информацию о причине анемии.

Однако визуальные исследования могут быть очень полезны для обнаружения опухолей и инфекций (например, туберкулеза, гепатоспленомегалии и т. Д.)). Сканирование костного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) иногда может указывать на гиперактивность костного мозга, но эти тесты еще не являются диагностически полезными. Патологические переломы костей и изменения костной коры могут указывать на расширение костного мозга у пациентов с талассемией, некоторыми формами лейкемии и некоторым миелопролиферативным синдромом. Компьютерная томография (CAT) может показать наличие экстрамедуллярных образований кроветворения.Обычно это очевидно для большинства радиологов

Какие методы лечения следует начать немедленно и при каких обстоятельствах – даже если первопричина не установлена?

Неотложная терапия анемии требуется редко, за исключением следующих случаев:

Во-первых, если анемия нарушает целостность сердечно-сосудистой системы, например, у пациента сердечная недостаточность, респираторный дистресс, коронарная ишемия и т. Д., Может быть показано разумное переливание крови с очень осторожными мерами предосторожности, чтобы избежать перегрузки объемом.Кислородная ингаляционная терапия почти всегда является полезным дополнением в таких обстоятельствах.

Во-вторых, если анемия вызвана неотложным основным заболеванием, таким как ТТП или ГУС, показана соответствующая терапия, например, плазмаферез или диализ.

Пациенты с глубокой анемией из-за дефицита витамина B-12 очень уязвимы с точки зрения сердечно-сосудистой системы. Переливание следует использовать очень осторожно, чтобы избежать перегрузки объемом, а уровень калия в сыворотке следует тщательно контролировать, поскольку дефицит B-12 корректируется, поскольку пополнение запасов B-12 возвращает калий во внутриклеточное пространство и тем самым снижает уровень калия в сыворотке, который может резко и опасно падать.

В других обстоятельствах обычно бывает достаточно времени для уточнения диагноза до начала терапии. Переливания эритроцитов не следует проводить для получения определенного количества крови, за исключением четко определенных обстоятельств под контролем гематолога, таких как гипертрансфузионная терапия при талассемии.

Какие другие методы лечения помогают уменьшить осложнения?

Какой бы ни была причина анемии, устранение основного заболевания – лучший способ, как краткосрочный, так и долгосрочный, для исправления анемии.Например, выявление и устранение источника хронического кровотечения, замена недостаточных питательных веществ, таких как железо, фолиевая кислота, витамин B12 или белок / калории, начало иммуносупрессивной терапии, такой как стероиды, для аутоиммунных причин, прекращение приема лекарственного средства-нарушителя токсичности лекарств и др.

Анемия хронического воспаления, одна из наиболее распространенных анемий, встречающихся у пожилых людей, поддается только коррекции основного состояния.

Использование средств, стимулирующих эритропоэз (ЭСС), показано для лечения хронической почечной недостаточности и нечасто при некоторых других обстоятельствах, таких как пациенты с раком или ВИЧ.Недавно было показано, что последнее применение оказывает незначительное, если вообще положительное влияние на долгосрочную выживаемость или качество жизни, и сопровождается потенциально значительными побочными эффектами, такими как гипертензия, сердечно-сосудистые события и даже стимуляция опухолевого роста у пациентов с раком. Поэтому никогда нельзя использовать эти средства без тщательной консультации со знающими онкологами и гематологами.

Что вы должны сказать пациенту и его семье о прогнозе?

За исключением тяжелых и острых проявлений анемии, анемия сама по себе нечасто является причиной смерти.Однако анемия может существенно повлиять на качество жизни и может быть сопутствующим заболеванием, осложняющим другие состояния. Пациентов необходимо информировать о том, как правильно использовать трансфузионную терапию и ЭСС, поскольку пациенты часто нуждаются в помощи. Прогноз почти всегда зависит от основного состояния, а не от самой анемии. Эти ситуации рассматриваются в главах, посвященных отдельным формам анемии.

«Что, если» сценария.

Основные ловушки, связанные с лечением анемии, – это заказ большого набора диагностических тестов «дробовик» без тщательного рассмотрения основных условий, которые могут вызвать анемию. Описанный выше подход неизменно должен вести человека на верный путь к правильному диагнозу.

Еще одна распространенная ошибка – переливание крови на определенный гематокрит без должной привязки к клинической ситуации. Трансфузионная терапия имеет ряд побочных эффектов, особенно у людей, у которых анемия вызвана состояниями, вызывающими хроническую трансфузионную зависимость. Следовательно, переливание крови должно исходить из клинической потребности в дополнительной способности крови переносить кислород, т.е.g., сердечно-сосудистый статус, неврологический статус и т.д.

Самая распространенная ошибка, которая может привести к неправильной или поздней диагностике анемии и ее сопутствующих основных причин, – это неспособность определить вероятность кровотечения как единственного или сопутствующего фактора, вызывающего анемию. Следовательно, нужно быть настойчивым и исчерпывающим в изучении возможности кровотечения, если нет других более очевидных причин анемии, таких как четкие гемолитические параметры и т. Д.

Патофизиология

См. Выше – патофизиология обсуждается в контексте конкретных форм анемии.

Какие другие клинические проявления могут помочь мне диагностировать анемию?

См. Выше. Симптомы анемии включают бледность, легкую утомляемость, непереносимость физических упражнений, сердечно-сосудистую недостаточность. Признаки и симптомы отдельных форм описаны в главах, описывающих эти формы.

Какие еще дополнительные лабораторные исследования можно заказать?

См. Выше.

Какие доказательства?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J.«Подход к анемии у взрослых и холодных». т. Глава 32. 2012. С. 418-426. (Полное руководство по практической классификации и диагностической оценке анемий.)

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Является ли повышенный уровень гемоглобина плода причиной для беспокойства при антенатальном скрининге?

Группа поддержки скрининга серповидно-клеточной анемии и талассемии

В службу поддержки скрининга серповидно-клеточной анемии и талассемии мы часто получаем запросы относительно результатов антенатального скрининга, включающих повышенный уровень Hb F, фетальной версии гемоглобина.

Гемоглобин (Hb) – это вещество в красных кровяных тельцах, которое переносит кислород по всему телу.

Талассемия – это название группы родственных состояний, при которых количество гемоглобина, производимого организмом, снижено. Это влияет на его способность переносить кислород и может вызвать тяжелую анемию.

У человека с серповидно-клеточной анемией красные кровяные тельца становятся деформированными и жесткими, напоминающими форму серпа, когда гемоглобин деоксигенирован (выделяет кислород в органы). Этот процесс называется серповидным и вызывает широкий спектр клинических осложнений.

Hb F – основной гемоглобин, обнаруживаемый у ребенка в утробе матери. Затем уровни резко падают после рождения, поскольку Hb F заменяется Hb A, взрослой формой гемоглобина.

Большинство взрослых все еще вырабатывают гемоглобин плода, но обычно он составляет менее 1% их общего гемоглобина. Однако некоторые люди продолжают вырабатывать более высокий уровень Hb F на протяжении всей жизни. Это часто называют наследственной устойчивостью гемоглобина плода или сокращенно HPFH.Это может варьироваться от 1 до 100% Hb F для разных людей.

График, показывающий, как гемоглобин постепенно переходит из эмбриональной формы во взрослую. У большинства людей (сплошные линии) форма плода составляет менее 1% от общего гемоглобина к тому времени, когда человеку исполняется один год. Лица с HPFH (пунктирные линии) поддерживают более высокие уровни фетальной формы

Hb F во многом похож на Hb A. Взрослые, у которых нет Hb A, но могут вырабатывать достаточно Hb F, составляют:

в целом физически хорошо
не подвержены повышенному риску иметь детей с проблемами здоровья

Фактически, Hb F может быть полезным во многих обстоятельствах и часто обнаруживается в более высоких концентрациях, когда организму необходимо производить больше эритроцитов. Например, это может быть во время беременности или после травмы, которая привела к большой кровопотере.

Так почему же повышение Hb F во время дородового скрининга должно вызывать беспокойство?

Ну, повышенный уровень гемоглобина плода сам по себе не проблема. Однако это часто указывает на наличие мутации в области гена бета-глобина, которая изменяет количество продуцируемых различных гемоглобинов. Некоторые из этих мутаций связаны со значительными проблемами со здоровьем, а другие – нет.

Когда требуется наблюдение, а когда его нет

Итак, если во время антенатального скрининга выявляется повышенный уровень Hb F, что должно происходить дальше? Что ж, есть 4 сценария, которые следует рассмотреть:

Если уровень Hb F ниже 5%. О результатах можно сообщить как обычно.
Если уровень Hb F составляет от 5 до 10%, а остальные результаты скрининга гемоглобинопатии у женщины нормальные. О результатах можно снова сообщить как обычно. Как упоминалось выше, у беременных часто наблюдается небольшое повышение Hb F. Это не вызывает особого беспокойства, если нет других проблем.
Если уровень Hb F составляет от 5 до 10% и красные кровяные тельца женщины бледнее, чем обычно, из-за выработки меньшего количества гемоглобина. Требуется наблюдение. На это указывает среднее значение клеточного гемоглобина (MCH) менее 27 по результатам полного анализа крови.
Уровень Hb F более 10%. Это более необычно и требует наблюдения, даже если все остальное в норме.

Женщины в сценариях 3 и 4 требуют последующего наблюдения, потому что небольшое, но значительное меньшинство может иметь тип мутации гемоглобина, известный как дельта-бета-талассемия.Это не влияет на здоровье женщины, если предположить, что у нее нет других мутаций в этой области ее генов гемоглобинопатии. Однако, если биологический отец ее ребенка также имеет подобный тип мутации – и если ребенок наследует мутации от обоих родителей, – у ребенка может развиться тяжелая форма анемии.

Следовательно, отцу в сценариях 3 и 4 следует предложить скрининг на гемоглобинопатию.

Если результаты обследования нормальные, пара может быть уверена, что их ребенок не подвергается значительному риску заболевания гемоглобинопатией.

Если результаты показывают, что у отца может быть мутация, затрагивающая ген бета-глобина, паре следует предложить тестирование ДНК, чтобы выяснить, есть ли у них мутации, которые могут подвергнуть их более высокому риску рождения больного ребенка. Если они оба это сделают, они могут выбрать обследование будущего ребенка, чтобы узнать, прогнозируется ли у него развитие тяжелого гемоглобинопатического расстройства.

Если отец недоступен для тестирования, матери может быть предложено тестирование ДНК, чтобы установить, есть ли у нее мутация, которая может подвергнуть ребенка повышенному риску.

У некоторых женщин тестирование ДНК может выявить, что повышенный уровень Hb F вызван не дельта-бета-талассемией, а доброкачественной мутацией HPFH, которая не представляет значительного риска для здоровья ее или ее ребенка. Важно, чтобы эта информация была записана и передана команде, организующей неонатальный скрининг ребенка после рождения. Это связано с тем, что результаты скрининга новорожденных могут вводить в заблуждение, если ребенок наследует мутацию HPFH от одного родителя и мутацию гемоглобинопатии от другого родителя.Это могло вызвать тревогу и замешательство.

Наконец, если общий анализ крови женщины отклоняется от нормы, не забывайте учитывать возможность того, что повышенный Hb F является признаком того, что женщина страдает клиническим состоянием, которое может потребовать более тщательного ухода во время беременности.

Чтобы получить более подробную версию этой статьи, загрузите обзорный документ о повышенных уровнях HbF с веб-страницы службы поддержки лаборатории программы скрининга серповидных клеток и талассемии.

Диаграмма, показывающая различные типы мутаций, связанных с высоким уровнем гемоглобина плода

Блоги скрининга PHE

Блоги скрининга PHE содержат самые свежие новости обо всех скрининговых программах NHS. Вы можете зарегистрироваться, чтобы получать обновления прямо на свой почтовый ящик, поэтому вам не нужно постоянно проверять наличие новых блогов. Если у вас есть какие-либо вопросы об этой статье в блоге или о скрининге населения в Англии, обратитесь в службу поддержки скрининга PHE.

инфузий железа для лечения анемии под пристальным вниманием к высоким, широко варьирующимся ценам: выстрелы

Пухлые красные кровяные тельца – они вращаются среди борющихся с инфекцией белых кровяных телец и пурпурных тромбоцитов на этом раскрашенном микроскопическом изображении – нуждаются в достаточном уровне железа, чтобы иметь возможность переносить кислород по всему телу.Железодефицитная анемия иногда лечится с помощью внутривенных вливаний железа, а сумма счета может варьироваться на тысячи долларов.

Источник науки

скрыть подпись

переключить подпись

Источник науки

Пухлые красные кровяные тельца – они вращаются среди борющихся с инфекцией белых кровяных телец и пурпурных тромбоцитов на этом раскрашенном микроскопическом изображении – нуждаются в достаточном количестве железа, чтобы иметь возможность переносить кислород по всему телу. Железодефицитная анемия иногда лечится с помощью внутривенных вливаний железа, а сумма счета может варьироваться на тысячи долларов.

Источник науки

Шеннон Вуд Ротенберг чувствовала себя прекрасно. Но более года спустя она все еще расплачивается за это.

Обычный анализ крови после медицинского визита весной 2018 г. показал наличие железодефицитной анемии. Это заболевание встречается в семье Ротенберга и часто лечится безрецептурными железными таблетками, которые обычно стоят менее 10 долларов за месяц.Ее врач посоветовал именно это.

Но через два месяца без изменений врач посоветовал Ротенберг обратиться к гематологу, который сможет выяснить источник ее проблемы и ввести раствор железа прямо в ее вены.

Итак, 48-летний учитель государственной школы дважды в июле 2018 года ходил в онкологический центр, находящийся в ведении больницы Святого Иосифа в Денвере, чтобы получить инфузию Injectafer, раствора железа.

Когда в марте был получен счет, после длительных переговоров между больницей и ее страховщиком Ротенберг и ее муж были поражены.

Первоначально больница выставила счет на сумму более 14 000 долларов за флакон Injectafer. Поскольку ее лечение было в сети, страховой план Ротенберга был гораздо дешевле: около 1600 долларов за флакон. Она получила два флакона. Страховка выплатила часть, но Ротенберг по-прежнему задолжала больнице 2 733 доллара, исходя из того, что все еще не было выплачено по франшизе ее семьи в 9 000 долларов.

«У меня есть близнецы, которые собираются в колледж в следующем году. Я уже немного напугана предстоящими расходами», – говорит она. «У меня нет 2700 долларов без дела».

Анемия, основной результат низкого уровня железа, может вызывать головную боль, усталость и нерегулярное сердцебиение. Люди с определенными заболеваниями, в том числе с обильными менструальными периодами, воспалительными заболеваниями кишечника и почечной недостаточностью, среди прочего, склонны к низкому уровню железа и анемии, которая может быть тяжелой.

Анализ национальных данных

Несмотря на то, что Ротенберг имела частную медицинскую страховку, внимательный взгляд на данные Medicare показывает, что ее опыт с дорогостоящими вливаниями железа довольно распространен. С 2013 года, первого года, за который доступны данные, около 9 миллионов американцев, участвующих в программе федерального правительства в отношении здоровья людей 65 лет и старше, получали инфузии железа каждый год. Это почти одна инфузия на каждые пять получателей Medicare.

В других странах врачи обычно не спешат прибегать к инфузиям железа при анемии – особенно у здоровых пациентов, таких как Ротенберг, у которых нет основного заболевания и явных симптомов.

В Великобритании, например, «крайне маловероятно, что железо будет вводиться внутривенно», – говорит Ричард Поллок, экономист в области здравоохранения из лондонской компании Covalence Research, которая изучает использование продуктов железа.

Но одно ключевое различие между Соединенными Штатами и другими странами состоит в том, что американские врачи и больницы могут получать значительную прибыль от инфузий. В рамках Medicare оплата врача частично основана на средней отпускной цене прописанного лекарства. Критики говорят, что это дает врачам стимул выбирать более новый и более дорогой вариант.

Для пациентов, имеющих частную страховку, больницы и врачи могут повысить цены еще больше. Внутривенные инфузии, обычно применяемые в больнице или клинике, также производят «плату за лечебное учреждение».

Это создает финансовый стимул отдавать предпочтение наиболее дорогостоящим средствам лечения, а не таблеткам или простым кожным инъекциям, которые пациенты могут легко использовать дома.

Действительно, анализ заявлений Medicare, проведенный Kaiser Health News, показал, что Injectafer и Feraheme – две новейшие (и самые дорогие) инфузии на американском рынке – составили более половины внутривенных инфузий железа в 2017 году по сравнению с менее чем одной третью в 2014. Доля заявок на участие в программе Medicare в отношении более дешевых и старых препаратов, которые могут стоить всего лишь десятую часть стоимости, резко упала.

Подобные ситуации, которые приводят к увеличению расходов на Medicare, являются причиной того, что администрация Трампа предложила изменить способ оплаты Medicare за внутривенные лекарства.Администрация могла бы привязать возмещение Medicare за некоторые препараты для внутривенного вливания с ценой, уплачиваемой в странах, которые устанавливают цены на лекарства на национальном уровне – цены, которые частично основаны на оценке сравнительной стоимости каждого препарата. Этот план вызвал резкую реакцию со стороны консервативных законодателей, а также медицинской и фармацевтической промышленности.

Врачи утверждают, что они просто прописывают пациентам наиболее эффективные лекарства, независимо от того, что предложит система оплаты.

Но государственная программа Medicare утверждает, что данные, исследования и истории, подобные сообщению Ротенберга, рисуют иную картину.

«Когда есть финансовый стимул … который может увести врача от выбора, который пациент сделает оптимальным образом, мы можем быть обеспокоены», – говорит Адити Сен, экономист в области здравоохранения из школы общественного здравоохранения Bloomberg Джонса Хопкинса, изучение того, как врачи назначают и оплачивают внутривенное введение железа.

Пример с вливаниями железа, добавляет она, предлагает «явный финансовый стимул для прописывания более дорогих лекарств».

Бедная железом «усталая кровь» и маркетинг препаратов железа

Лекарствам от дефицита железа уже почти 100 лет.Геритол, диетическая добавка железа для лечения «усталой крови» с низким содержанием железа, была одним из первых лекарств, широко рекламируемых по телевидению в 1950-х и 60-х годах.

Первый вливание железа, одобренное на федеральном уровне, появилось на рынке США только в 2000 году, но с тех пор его популярность резко возросла. Во-первых, настои несут меньше побочных эффектов, чем таблетки, которые могут вызвать запор или тошноту. Научные достижения снизили риски внутривенного введения железа, хотя введение инфузий по-прежнему сопряжено с неудобствами, некоторым дискомфортом, риском инфекции в месте внутривенного вливания и, в редких случаях, с серьезными аллергическими реакциями.

В настоящее время на американском рынке препаратов для внутривенного введения железа доминируют пять фирменных продуктов, а три имеют аналогичные аналоги. Они имеют разные химические составы, но в целом считаются взаимозаменяемыми с медицинской точки зрения.

«Нет большой разницы в эффективности препаратов железа», – говорит Поллок. Итак, что касается стоимости, «вопрос действительно сводится к стоимости».

Предполагается, что врачи рекомендуют настойки только в том случае, если пациенты не реагируют на таблетки железа или изменения в питании, говорит Поллок.Вместо того, чтобы направлять пациентов к «неоправданно дорогостоящим» инфузиям, врачи должны определить первопричину низкого уровня железа и лечить ее напрямую.

Injectafer, полученный Ротенбергом, является одним из самых дорогих настоев, розничная цена которого превышает 1000 долларов за флакон. И, как Ротенберг на собственном опыте убедился, больницы могут взимать с пациентов, застрахованных в частном порядке, все, что они захотят. Затем страховщики договариваются о понижении «прейскуранта» этой больницы.

Анализ претензий по частному страхованию, проведенный Health Care Cost Institute, независимой исследовательской группой, финансируемой страховщиками, показал, что в 2017 году частные планы медицинского страхования платили в среднем 4316 долларов за посещение, если пациент получал инфузии Injectafer.Feraheme, следующий по стоимости инфузионный препарат, обходился по частным планам в 3 087 долларов за посещение, в то время как остальные три на рынке были значительно дешевле. Infed стоил 1502 доллара, Venofer 825 долларов и Ferrlecit 412 долларов, как выяснили институты в анализе для Kaiser Health News.

Доля более новых и более дорогих настоев выросла и на частном рынке. Согласно данным института, в 2017 году 23% посещений для инфузий железа, оплачиваемых в частном порядке, были связаны с Injectafer или Feraheme, по сравнению с 13% в 2015 году.

Никто не сказал Ротенбергу, что существуют более дешевые варианты лечения, и не предупредил ее о цене лечения, говорит она. Гематолог, лечивший ее, не ответил напрямую на наши неоднократные просьбы о комментариях.

Но Алан Миллер, главный медицинский директор онкологии SCL Health (зонтичная организация Святого Иосифа), говорит, что больница прекратила использование Injectafer в августе 2018 года – через месяц после визита Ротенберга – из-за относительно высокой стоимости для пациентов. Больница теперь обращается к Веноферу и Ферахему.

Есть и другие причины немедицинского характера, по которым врачи могут выбрать более дорогой препарат. Новые и более дорогие лекарства с большей вероятностью будут продаваться напрямую врачам, говорит Стейси Дузетцина, доцент кафедры политики здравоохранения в Университете Вандербильта.

Валид Геллад, доцент кафедры политики здравоохранения в Университете Питтсбурга, говорит, что некоторые составы могут быть более удобными с точки зрения того, сколько доз им требуется или как долго пациенты должны сидеть для инфузии.Или у определенного пациента может быть характерный профиль, который делает одно лекарство явно более подходящим.

Ни одно из этих объяснений не устраивает Ротенберга, у которого уровень железа в норме, но она все еще оплачивает свой счет в 2700 долларов частями в течение двух лет.

«Если бы они сказали:« Это будет стоить вам 3000 долларов », я бы сказал:« Ой, неважно », – говорит теперь Ротенберг. «Для меня большой психологический сдвиг – сказать:« Я должен соизмерять затраты с пользой для здоровья ».Я не должен обязательно делать то, что говорит доктор ». “

Kaiser Health News – это некоммерческая редакционно-независимая программа фонда Kaiser Family Foundation, не связанная с Kaiser Permanente.

Эволюционное и функциональное понимание механизма, лежащего в основе адаптации гемоглобина млекопитающих к размеру тела

Рецензент 1:
Существенные изменения:
1) Отсутствие уравнений в основном тексте.Для статьи, в которой проводится теоретический анализ на языке математики, соответствующие уравнения не следует относить к дополнительной информации. Кроме того, необходимо включить гораздо больше уравнений (на мой взгляд), чем несколько, представленных там. Например, на рисунке 3 их статьи PLOS One есть уравнение, которое дает эффективный L-параметр, который очень важен, и я думаю, что большинство людей не знают, что это фундаментальная основа интерпретации того, как может быть “голая” модель MWC. используется в контексте эффекторных молекул и почему константы диссоциации K_A и K_I невосприимчивы к эффекторным.

Рецензент прав. Все уравнения теперь указаны в основном тексте (раздел результатов), включая конкретное уравнение, упомянутое рецензентом (теперь уравнение 3).

2) Общая концепция – я считаю, что это упущенная возможность, что авторы так мало говорят об общих истинах, которые они делают, в отличие от очень конкретных комментариев, касающихся гемоглобина. Кроме того, я оспариваю такие комментарии, как «Гемоглобин – единственный аллостерический белок с известным механизмом действия». Я возражаю против этого комментария по нескольким причинам: во-первых, эти авторы снова и снова используют слово «механизм», ни разу не пытаясь дать ему определение (по крайней мере, что я могу найти, внимательно прочитав статью дважды), а во-вторых, я думаю, что ложный. Люди проделали красивую и глубокую работу над ионными каналами, факторами транскрипции, такими как LacI, рецепторами хемотаксиса и т. Д.

Теперь мы обсуждаем значение и общность наших результатов для понимания молекулярной эволюции свойств белка в подразделе «Насколько общие наши результаты относительно максимальной кооперативности в лиганде

привязка? » и подраздел «Связь между физиологическими и эволюционными адаптациями в формировании молекулярных свойств белка».Гемоглобин как редкий белок с известным механизмом: Конечно, автор обзора прав. Hb определенно не единственный белок с известным механизмом действия. В нашей первоначальной заявке мы писали, что «Hb – единственный аллостерический белок с известным механизмом, для которого доступны обширные физиологические и эволюционные наборы данных». Ссылки даются после первой половины предложения, чтобы разделить две части предложения, что является источником недопонимания. Механизм: используя термин «механизм» в первоначальной статье, мы имели в виду биофизическую аллостерическую модель, которая описывает путь лигирования белка.Это не было должным образом объяснено в исходной заявке и четко определено во введении новой заявки.

3) По связанному с этим вопросу: я нахожу цитирование литературы совершенно несовместимым с моим собственным взглядом на литературу в этой области. Например, как не процитировать замечательную статью Мартинса и Суэйна? Они провели глубокий анализ природы аллостерических молекул. Сходным образом, работа Keymer et al., 2006, Swem et al., 2009, первая посвящена рецепторам хемотаксиса, вторая – рецепторам, воспринимающим кворум.Эта работа выиграет от включения некоторых исследований, которые проводят эти и другие люди (Мирный, 2010; Ту и др., 2019, Марзен и др., 2015).

Благодарим рецензента за ссылку на указанные статьи. Теперь мы процитируем статьи Keymer et al., (2006), Swem et al. (2008) и Mello and Tu, (2005) во вводном разделе как примеры понимания механизма, лежащего в основе молекулярной адаптации белков. Превосходные статьи Marzen et al. (2013) и Martins and Swain (2011) также цитируются в соответствующем месте в основном тексте.Следует подчеркнуть, что в этих двух последних статьях выражения, полученные для nHMWC, относятся не к кооперативности в связывании лиганда (как выведено здесь на основе Y-), а скорее к кооперативности в конформационном переключении, поскольку оно основано на функции состояния R (R- ). Теперь это указано в подразделе «Наборы данных».

4) Абстракция и не только: я обнаружил, что в целом эволюционный тон этой статьи не является полностью научным. В аннотации мы «обнаружили, что он эволюционировал», «показали это» и «эволюционная настройка», все указывает на то, что авторы убеждены, что гемоглобин эволюционировал для достижения некоторой оптимальности. Никогда не обсуждается тот факт, что корреляция не подразумевает причинно-следственную связь – ни обсуждение нулевой гипотезы нейтральности, ни обсуждение возможного ландшафта приспособленности, который мог бы обеспечить такую оптимальность.

Мы согласны с рецензентом. На протяжении всей новой версии мы пытались выдвинуть эволюционные гипотезы, предоставить доказательства для их обоснования и сделать немедленные выводы и интерпретации на основе данных.

5) Введение: – «характеристические значения n _H почти всех аллостерических белков редко приближаются к максимальному значению n».В некотором смысле я полностью не согласен с этой точкой зрения. Я считаю, что это верно только по одной причине: модель функции Хилла является неправильной моделью для этих молекул. Если вы напишете модель MWC, уравнение (которое должно быть впереди и в центре статьи – их уравнение типа 2), цифра «4» в статистической сумме в знаменателе идеально согласуется с тем фактом, что существует 4 связывающих узла. для гемоглобина. Если вы сделаете то же самое для ионных каналов, управляемых циклическими нуклеотидами, и примените функцию Хилла, вы не получите правильного количества сайтов связывания.Если вы используете MWC, вы это делаете.
В нашем первоначальном представлении мы не присвоили индекс n _H для обозначения количества субъединиц, а скорее для измерения степени сцепления / кооперативности между субъединицами. Видимо, мы не знали об этом. В любом случае, в свете изменений, внесенных в обновленную версию, такие пояснения больше не актуальны.
6) Хотя авторы постоянно говорят о c и L, не следует ли нам думать о модели MWC как о трехпараметрической модели? Я просто не слежу за их мнением по этому поводу.
Мы рассмотрели только параметры c и L по нескольким причинам: во-первых, согласно модели MWC, кооперативность в связывании лиганда ( n _H) определяется безразмерными параметрами c и L . . n _H значение чувствительно к соотношению аффинностей ( c ), а не к абсолютным значениям K _R или K _T, вызывающим это отношение.Во-вторых, безразмерная форма уравнения MWC, где концентрация субстрата выражается в единицах K _R, позволяет лучше сравнить различия в Y-образной форме за счет выбора параметра. В-третьих, наш выбор отдает дань уважения оригинальным статьям MWC 1965 и 1966 годов и другим классическим публикациям, каждая из которых основана на использовании безразмерной формы уравнения MWC. Наконец, проще построить график и понять трехмерную, а не четырехмерную поверхность. Все эти аргументы, кроме последнего, обсуждаются в соответствующем месте текста (в частности, в подразделе «Биофизический ландшафт Хилла тетрамерного аллостерического белка MWC») и подразделе «Максимальная точка Хилла для белка типа MWC допускает грубую оценку. – и тонкая настройка чувствительности отрывания подложки ».
7) «молекулярный фенотип белка» – для меня молекулярный фенотип намного шире этого. IT включает в себя герметичность 1 / (1 + L), EC50, динамический диапазон, а также параметр Хилла.
Мы согласны с рецензентом в отношении широкого определения «фенотипа». В нашей рукописи мы подчеркнули необходимость учитывать n _H, наряду с p ₅₀, при рассмотрении молекулярной адаптации Hb у млекопитающих. Это два основных атрибута функции Hb, которые контролируют доставку кислорода тканям.В самом деле, возможно, что другие свойства белка, не упомянутые в данной рукописи, также могут способствовать разгрузке тканей кислородом.
8) Подраздел «Биофизический ландшафт Хилла тетрамерного аллостерического белка MWC»: «суммирует все известные аспекты» – Как упоминалось выше, известные аспекты модели включают утечку, EC50, насыщенность, динамический диапазон, эффективный параметр Хилла, но есть есть и другие глубокие вещи, такие как то, как Вингрин с коллегами неоднократно демонстрировали коллапс данных, достигнутый в этих моделях. См. Статьи Keymer et al., В которых продемонстрирован коллапс данных по хемотаксису.
Приносим извинения за кажущееся высокомерие. Мы имели в виду, что ландшафт суммирует все связанные с кооперативностью аспекты модели MWC. Теперь это исправлено в новой версии.
9) Я не уверен, о чем они говорят, но я думаю, что есть мутанты белков MWC, которые делают что-то, кроме изменения L. См. Для примера работу Дабера и Льюиса.

Строки первоначальной заявки, на которые ссылается рецензент, касались не мутантов Hb, а скорее влияния аллостерических модуляторов на аллостерическую константу L в рамках модели MWC.В любом случае, что касается мутации, затрагивающей как L , так и c , см. Наш комментарий к пункту № 5 рецензента 3.

10) Подраздел / 2 Характеристика n _H значение гемоглобина является точкой максимальной кооперативности »:« очень близко к значению… », учитывая, что в физике люди спорят о показателях 1/3 против 1/2 в контексте Из-за различных соотношений масштабирования трудно понять, насколько 2,7 и 2 «очень близки».
Рецензент прав. Теперь мы исправим термин «очень близко» к «близкому» и приведем причины очевидного отклонения наблюдаемого значения от ожидаемого и позволим читателю судить об обоснованности нашего аргумента.Кроме того, как посоветовал рецензент 3, теперь мы также указываем, что корреляция log c -log L пересекает начало координат оси (0,0), как и ожидалось для критерия максимального параметра кооперативности.
11) «результаты подразумевают, что эволюционная настройка…» Было бы очень интересно узнать больше о многомерном ландшафте фитнеса, с которым сталкивается живой организм, и о том, как конкретный его фрагмент превращается в низкоразмерный ландшафт фитнеса, который только заботится о _H.Я считаю, что всему организму предстоит борьба за существование. Это зависит от всей его физиологии, а не только от связывания кислорода. Все ли отдельные части физиологии оптимизируются отдельно? Некоторые уникальные и привилегированные? Авторы могли бы попытаться решить такие проблемы, а не просто привести обычные аргументы в пользу эволюционной настройки и оптимизации.

Действительно, в первоначальной версии мы переоценили мышление кооперативности и свернули весь фитнес-ландшафт на параметре n _H.Это, конечно, бестолково. Теперь мы обращаемся к многомерным аспектам фитнес-ландшафта и более подробно рассматриваем их в подразделе «Биофизическая поверхность холма как низкоразмерный биофизический фитнес-ландшафт».

12) Подраздел «Наборы данных», «рассматриваемая часть», было бы здорово обсудить логику того, какие части включены.
В текущем анализе мы использовали только подгруппу Milo et al., Данные для которых нам удалось получить надежные (и физиологические) оценки для L и c , как мы сообщаем в нашей статье PLOS One.Как мы уточнили в этой статье, наша стратегия системы трех уравнений применима к Milo et al. Набор эволюционных данных выявил нефизиологические значения L и c для 10 из 24 млекопитающих (значения L близки к 1 и c значениями порядка 0,2). Этот дополнительный набор данных не рассматривался ни в одном документе PLOS, ни здесь.
13) Дополнительный файл 1. Одна вещь, о которой я задался вопросом как здесь, так и в статье PLOS (которую я также читал много раз), связана с “небрежным” характером параметров.Я не уверен, встречались ли эти авторы с работами Джима Сетна (Корнелл, Физика), но они сделали очень интересные вещи, касающиеся неоднозначности параметров. Я не уверен, как это работает здесь, но по нашему собственному опыту использования MWC во многих контекстах, неоднозначность параметров возникает снова и снова.
Вопрос о зависимости параметра MWC действительно поднимается неоднократно. Это было рассмотрено, по крайней мере частично, в Milo et al. используя модифицированную форму уравнения MWC, на которой основан наш анализ.В любом случае, спасибо за ссылку на работу Джима Сетны. Мы не знали об этом.
Рецензент 3:
Я лично не уверен в обоснованности утверждений о максимальной кооперативности в эволюции гемоглобина. Во-первых, авторы не определяют максимальную кооперативность. Обязательно ли значение наклона графика Хилла при 50% -ной насыщенности синонимом (степени) кооперативности? Во-вторых, L, c и n _H механически коррелированы теорией, и наблюдаемую корреляцию не следует рассматривать как свидетельство эволюционной причины и следствия.

Отсутствие определения максимальной кооперативности: В нашей первоначальной заявке мы явно определили точку максимальной кооперативности как точку экстремума колоколообразных кривых n _H -log L при любом заданном c значение (см. раздел «Материалы и методы»). Эта точка экстремума получается установкой ∂ n _H / ∂log L равной нулю, что дает критерий параметра L = c ^– ², лежащий в основе точки максимальной кооперативности.Теперь это лучше объяснено в основной части текста (подраздел «Биофизический ландшафт Хилла тетрамерного аллостерического белка MWC»). Величина наклона графика Хилла действительно представляет собой масштабированный наклон фактического отношения ∂Y- / ∂ [S] и рассматривается как индекс кооперативности для оценки связи сайт-сайт. Мы специально вывели зависимость значения Хилла при половинном насыщении от параметров модели MWC, потому что это то, что мы обычно оцениваем экспериментально, используя уравнение Хилла (см. Также наше замечание в разделе «Материалы и методы»).

Собственная зависимость L и c: Параметры L и c модели MWC являются независимыми параметрами. Логарифмы значений, полученных для ряда белков, не обязательно должны быть линейно зависимыми. Учитывая, что экспериментально полученные значения для L и c являются надежными и были получены с использованием стратегий подбора данных, предотвращающих возможные артефакты зависимости параметров, мы интерпретировали эту корреляцию как отражение коэволюции или эволюционного компромисса между переходами связывания и конформационных изменений Hb, дающими подняться до точки максимальной кооперативности. Теперь мы лучше подчеркнем эти моменты в подразделе «e характеристика n _H значение гемоглобина является точкой максимальной кооперативности» новой заявки.

Существенные изменения:
1) Гемоглобин не является хорошей моделью для классического кооперативного тетрамера MWC-типа. Многие модели будут точно воспроизводить изотермы кооперативного связывания, даже если они физически неправдоподобны. Речь идет о самом оригинальном сюжете Хилла. Кооперативное связывание MWC-типа предполагает N неразличимых сайтов связывания, а гемоглобин имеет физически различные субъединицы α и β, чьи сайты связывания кислорода, как известно, имеют разные константы связывания.Смысл двух различных классов сайтов связывания состоит в том, что максимальное n _H априори ниже, чем 4. Тот факт, что авторы не принимают это во внимание, является проблематичным, поскольку они сосредотачиваются на понимании причин n. _H не достигает своего максимального значения 4.

Считается, что модель MWC адекватно описывает функцию гемоглобина в первом приближении и до сих пор широко используется многими исследователями (см., Например, статьи Дж. Ф. Сторца о молекулярных адаптациях гемоглобина, опубликованные в последние годы).Действительно, модель не является доказательством наличия механизма, и некоторые другие модели могут учитывать данные. Однако простой MWC может объяснить многие наблюдения, сделанные с Hb, и предоставляет количественную основу для интерпретации этих данных. Кроме того, используя надежные стратегии подбора данных, мы недавно представили данные, доказывающие, что чистая классическая модель MWC может объяснить как гомотропные, так и гетеротропные взаимодействия в Hb. Дополнительный файл 1 нашей заявки обращается именно к этому вопросу и суммирует наши аргументы относительно того, почему мы считаем, что модель MWC адекватно описывает функцию гемоглобина.Отклонения и расширения от простой модели двух состояний иногда необходимы для учета подробных данных кинетики переходных процессов (см. , Например, модель двух третичных состояний группы Итона (Viappiani et al., (2014)). Что касается второго вопроса, поднятого в Этот комментарий, как мы писали в нашем ответе на комментарий 5 рецензента 1, мы хотели рационализировать значение n _H не как меру количества субъединиц, а скорее как параметр для оценки степени взаимодействия между подразделениями. .

2) Подраздел «Характеристическое значение гемоглобина n _H является точкой максимальной кооперативности» и далее. Авторы регенерируют n _H из рассчитанных значений L и c различных гемоглобинов. Однако исходные наборы данных показывают значительно расходящиеся эмпирические значения n _H! Насколько хорошо соответствуют расчетные и эмпирические значения n _H? Указывает ли это на проблему с применимостью модели?

Значения Хилла, рассчитанные на основе модели MWC, линейно коррелируют с наблюдаемыми с наклоном почти в единицу (0. 97) и коэффициент R ², равный 0,92 (см. Рисунок 1A в Rapp and Yifrach, 2017 и дополнительный файл 1 (сравните два крайних правых столбца)). Кроме того, для физиологических данных рассчитанные значения n _H достаточно хорошо соответствуют наблюдаемым (см. Рис. 2A в Rapp and Yifrach, 2017). В любом случае наш анализ, предполагающий, что эффекты L в отдельности, работает намного лучше, чем результаты, рассчитанные другими, которые предполагали, что аллостерические эффекторы влияют как на L , так и на c (Yonetani et al., 2002). В этом случае наблюдается сильная зависимость между параметрами (см. Рис. 2B в Rapp, Yifrach, 2017).

3) Подраздел «Характеристическое значение n _H гемоглобина является точкой максимальной кооперативности» и Рисунок 2B. L и c не коррелируют линейно. logL и log [c] линейно коррелированы. Я также не уверен, почему это указывает на коэволюцию, потому что эти два параметра связаны теорией.

Что касается комментария о зависимости параметров, см. Наш ответ выше.

4) Подраздел «Характеристическое значение n _H гемоглобина является точкой максимальной кооперативности» и Рисунок 2B: Исходная формула для отношения между L и c (от Rubin и Changeux): L = c⋀- (n / 2 ), где для случая гемоглобина n = 4. Авторы находят n / 2 = 2,7 (рисунок 2B). Означает ли это, что n = 5,4? Что это означает с точки зрения физической реальности? Авторы заявляют, что это очень близко к максимальному значению 2. Я не уверен, что согласен, поскольку шкала является логарифмической, основание 10… Наконец, пересекает ли линия регрессии на рис. 2B начало координат? Это не видно из графика.

См. Также наш ответ рецензенту 1, пункт 18. Учитывая ошибку в измерении наклона и неточности, возникающие при компиляции данных (типичные для метаанализа), мы считаем, что наблюдаемое значение 2,7 близко к ожидаемому (т. Е. 2). Конечно, для n = 5,4 физического смысла нет. В идеальном случае мы должны получить n = 4. Мы указываем эти аргументы в основном тексте на суд читателей. Что касается пересечения Y корреляции на рисунке 2b, действительно, он пересекает очень близко к исходной точке оси (0,0), что дополнительно подтверждает достоверность наших результатов.Теперь об этом сообщается в основном тексте с новой версией рисунка 2B, где линейная регрессия экстраполируется к исходной точке оси 0,0. Мы благодарим рецензента за то, что он поднял этот вопрос.

5) Рисунок 3A и связанный текст. Непонятно, где авторы обосновывают инвариантные значения c. Я, возможно, понимаю, как это, возможно, может быть справедливо для гемоглобинов WT, но я не вижу никакого оправдания постоянному c у мутантов.

Мутации

Hb могут влиять либо на L , либо на c , либо на оба параметра MWC.Предположение о постоянном значении c для описанных мутантов Hb, использованных в текущем анализе, было сделано Болдуином в его оригинальной статье (1975) и в дальнейшем принято Ферштом (1985). Мы только следуем их примеру. Теперь это указано в подразделе «Характеристика гемоглобина n _H является точкой максимальной кооперативности»).

6) Авторы не связывают физическое значение наклона графика Хилла со «степенью кооперативности» и не ссылаются на литературу по этому вопросу.

Во введении к исходному материалу мы явно писали, что наклон кривой насыщения, оцененный с помощью уравнения Хилла, является индексом кооперативности для оценки связывания между несколькими сайтами связывания лиганда. Далее мы процитировали работу Хилла 1910 года.

7) Название вводит в заблуждение и должно явно указывать, что анализ ограничивается взаимодействием типов MWC

В новой версии название было изменено.

8) В некоторых случаях цитата из Levitzki, (1978) применяется неправильно. Например, Wyman, (1963,1964) следует процитировать для современного уравнения, определяющего наклон графика Хилла (который авторы неправильно называют «преобразованием Хилла»).
No related posts.

Анемия, а не пневмония: COVID-19 всех обманул? – Поиск

Железодефицитные состояния у подростков: принципы коррекции | #09/14

Низкий гемоглобин при онкологии: причины падения и как повысить

Таблица содержания гемоглобина по полу/возрасту

Почему падает гемоглобин при онкологии?

Как поднять гемоглобин при онкологии: 4 способа

Продукты, повышающие гемоглобин при раке

Сельдерей

Пророщенный овес

Льняное масло

Говяжья печень, бобовые, морская капуста

Синдром анемии в гастроэнтерологии | “Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря”

Жизнь: Наука и техника: Lenta.ru

Болезни крови умеют ловко прятаться под любыми масками

Железодефицитная анемия у спортсменов

Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и научно обоснованные стратегии управления | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Что вызывает анемию у ВИЧ-инфицированных?

Какие факторы связаны с анемией у людей, инфицированных ВИЧ?

Какое значение имеет анемия у людей, инфицированных ВИЧ?

Какое влияние оказывает анемия у ВИЧ-инфицированных людей на качество жизни и физическое функционирование?

Каково влияние Хаарта на распространенность анемии у людей, инфицированных ВИЧ?

Каковы действующие рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных?

Какое влияние оказывает лечение инфекции, вызванной вирусом гепатита С (Hcv), на анемию у ВИЧ-инфицированных?

Каковы направления будущих исследований анемии у людей, инфицированных ВИЧ?

Выводы

Рабочая группа по анемии у ВИЧ

Список литературы

Заметки автора

Анемия и заболевание почек – CORE Kidney

Что такое анемия и заболевание почек?

Что такое красные кровяные тельца (эритроциты)?

Какова функция почек?

Что такое анемия?

Какие лабораторные тесты для анемии?

Как лечить анемию, вызванную ХБП?

Получение анемии под контролем | Доктор Санджай Гупта

Анемия – Консультант по терапии рака

Что нужно знать каждому врачу об анемии:

Шаг первый: спросите, не теряет ли пациент кровь.

Шаг второй: спросите, наблюдается ли недостаточная выработка эритроцитов, чрезмерное разрушение эритроцитов (гемолиз) или и то, и другое.

Шаг третий: оценка размера и распределения эритроцитов.

Шаг четвертый: проверьте мазок периферической крови.

Какие особенности презентации помогут мне определить возможные причины и следующие шаги лечения:

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Какие состояния могут лежать в основе анемии:

Когда вам нужно пройти более агрессивные тесты:

Какие визуальные исследования (если таковые имеются) будут полезны?

Какие методы лечения следует начать немедленно и при каких обстоятельствах – даже если первопричина не установлена?

Какие другие методы лечения помогают уменьшить осложнения?

Что вы должны сказать пациенту и его семье о прогнозе?

«Что, если» сценария.

Патофизиология

Какие другие клинические проявления могут помочь мне диагностировать анемию?

Какие еще дополнительные лабораторные исследования можно заказать?

Какие доказательства?

Является ли повышенный уровень гемоглобина плода причиной для беспокойства при антенатальном скрининге?

Когда требуется наблюдение, а когда его нет

Блоги скрининга PHE

инфузий железа для лечения анемии под пристальным вниманием к высоким, широко варьирующимся ценам: выстрелы

Эволюционное и функциональное понимание механизма, лежащего в основе адаптации гемоглобина млекопитающих к размеру тела

Добавить комментарий Отменить ответ