Межреберной невралгии последствия: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

цены на лечение, симптомы и диагностика невралога в «СМ-Клиника»

Лечением данного заболевания занимается Невролог

Нужна дополнительная информация?

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты

проконсультируют Вас.

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Патологическое состояние, характеризующееся поражением нервов и возникновением боли, называют невралгией. Диагностикой и лечением этого заболевания занимаются неврологи.

Общая информация

Невралгия представляет собой поражение периферического нерва, сопровождающееся появлением жжения, приступообразной боли и других неприятных ощущений. Чаще всего диагностируется поражение нервов, проходящих через узкие каналы и отверстия, вроде межреберных нервов. В некоторых случаях возникает нарушение функций нерва, проявляющееся спонтанным сокращением мышц или расстройством чувствительности. Длительное течение невралгии может осложниться воспалением нерва и атрофией мышц. Лечение заболевания предусматривает терапевтические и хирургические процедуры.

Поражение нервов может возникать в любой части тела. К наиболее распространенным вариантам болезни врачи относят невралгию тройничного и межреберного нервов. При этом патология тройничного нерва проявляется сильной лицевой болью и нарушением чувствительности кожи, а при невралгии межреберных нервов неприятные ощущения возникают в области грудной клетки. Заболевание обычно диагностируется у взрослых людей.

Симптомы невралгии

Болезненность является основным симптомом заболевания. Область появления боли напрямую зависит от расположения анатомических структур, связанных с пораженным нервом. Чаще всего это мышцы и кожа, поэтому пациенты жалуются на усиление боли во время напряжения мышц и нарушение чувствительности. Развитие заболевания может сопровождаться различными осложнениями, проявляющимися более тяжелыми функциональными расстройствами.

Симптомы и признаки:

Эпизоды жгучей, стреляющей или колющей боли, напоминающей удар током;

Неприятные ощущения усиливаются при прикосновении к болезненному участку тела;

Длительные приступы ноющей боли;

Болезненность периодически сменяется полным отсутствием неприятных ощущений;

Скованность мышц;

Повышенное потоотделение в подмышечной области при межреберной невралгии;

Головные боли и нарушение сна;

Яркий свет, шум и другие раздражители усиливают боль.

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72

Длительное течение невралгии крайне неблагоприятно влияет на самочувствие пациента. Возникают симптомы невроза, вроде сильной раздражительности и тревожности.

Причины невралгии

Невралгия может быть самостоятельным заболеванием, возникающим без каких-либо предпосылок, или последствием других патологических состояний. Любые болезни тканей и органов в области прохождения нерва могут вызывать неприятные симптомы. Частой причиной невралгии является сдавливание нерва, возникающее из-за смещения костей или неправильной осанки. Иногда нарушение функций нерва является признаком опасного заболевания.

Возможные причины:

Переохлаждение тканей. При этом возникает нарушение кровоснабжения и обмена веществ в определенной анатомической области;

Инфекционные заболевания, поражающие нервы или окружающие их ткани. При этом возникает воспалительный процесс, сопровождающийся отечностью тканей и сдавливанием нерва;

Травмы и дефекты костей: перелом лицевых костей или ребер, искривление позвоночника, разрушение межпозвоночных дисков, межпозвоночная грыжа, деформация грудной клетки;

Патологии сосудов, питающих нервы. Это может быть сужение, разрыв или патологическое расширение (аневризма) сосуда;

Злокачественная или доброкачественная опухоль рядом с нервом. При этом возникает сдавливание тканей;

Стоматологические заболевания, вроде периодонтита;

Разрушение миелиновой оболочки нерва. Такое состояние возникает при рассеянном склерозе;

Перенесенные оперативные вмешательства в области прохождения нерва.

К провокаторам боли при разных формах невралгии врачи относят употребление пищи, прикосновения, воздействие холода, чистку зубов и резкие движения. Из-за длительной болезненной реакции на такие раздражители у многих пациентов возникает нервный тик.
Диагностика невралгии в «СМ-Клиника»

При появлении характерных симптомов невралгии необходимо записаться на прием к неврологу. Врач нашей клиники расспрашивает пациента о жалобах и изучает анамнез. Проведение общего осмотра позволяет неврологу обнаружить признаки заболевания, включая боль в определенном месте, нарушение чувствительности кожи, защитную позу. Для определения причины неприятных ощущений врач назначает инструментальные и лабораторные обследования.

Методы диагностики невралгии в «СМ-Клиника»:

Компьютерная или магнитно-резонансная томография – самые высокоинформативные исследования, позволяющие получать послойные изображения анатомических областей в разных проекциях. Невролог назначает компьютерную томографию для исследования области прохождения нерва и магнитно-резонансную томографию для поиска опухолевых структур или признаков разрушения миелиновой оболочки нервов. Во время исследования врач просит пациента снять все металлические украшения, лечь на стол томографа и не двигаться. Процедура проводится быстро и безболезненно;

Магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга. Невролог назначает это исследование при симптомах невралгии тройничного нерва. Процедура похожа на обычную томографию, однако перед получением изображений врач внутривенно вводит пациенту контрастное вещество для более точного изучения необходимых структур. МРТ-ангиография позволяет оценить кровоснабжение тканей и состояние даже самых мелких сосудов. С помощью этой процедуры неврологи обнаруживают аневризмы, мелкие кровоизлияния и другие причины лицевой невралгии;

Электрокардиография – исследование электрической активности сердца. Такая процедура назначается врачом при симптомах межреберной невралгии, напоминающих стенокардию. Специалисту необходимо исключить опасные сердечно-сосудистые заболевания для продолжения диагностики. Во время исследования врач просит пациента раздеться по пояс и лечь спиной на кушетку. Специальные датчики, соединенные с аппаратом, прикрепляются к разным участкам тела. Сразу после процедуры кардиолог изучает кардиограмму и определяет, связаны ли боли с работой сердца.

При необходимости невролог назначает консультацию стоматолога, офтальмолога или врача другого профиля. Дополнительные диагностические процедуры, включая обследование органов пищеварения и анализы на инфекцию, помогают быстро определить причину невралгии и исключить состояния с похожими признаками.

Терапевтическое лечение невралгии в «СМ-Клиника»

Медикаментозная терапия является основным методом лечения невралгии. Невролог нашей клиники подбирает медикаменты для купирования боли, устранения причины заболевания и восстановления функций нерва. Комплексная терапия, включающая методы физиотерапии, позволяет значительно улучшить состояние пациента и предотвратить развитие осложнений. Помимо лечебных назначений невролог объясняет пациенту, как избежать возникновения приступов боли.

Применяемые методы лечения невралгии в «СМ-Клиника»:

Назначение антиконвульсантов. Эти лекарственные препараты необходимы для устранения выраженной боли и повышенной чувствительности нерва к внешним раздражителям. Невролог назначает пациенту тегретол, карбамазепин или другой препарат. В ходе терапии врач корректирует дозировку или назначает другой антиконвульсант для улучшения результатов лечения и устранения побочных эффектов. Подобные медикаменты применяются в течение нескольких месяцев;

Применение спазмолитиков – лекарственные средства, расслабляющие мышцы и устраняющие боль при невралгии. Эти препараты используются вместе с антиконвульсантами для достижения лучшего терапевтического эффекта;

Блокада нервов. Невролог проводит инъекционное введение анестетиков, кортикостероидов или других препаратов в области появления боли. Терапевтический эффект заключается в уменьшении чувствительности нерва и облегчении симптомов. Во время процедуры врач обрабатывает кожу в месте прокола антисептиком, обезболивает ткани и с помощью иглы вводит лекарственное средства в нужную область. При сложном доступе врач использует рентгеноскопию для контроля точности проведения манипуляции;

Назначение лекарственных средств с противовоспалительным действием. Невролог назначает нестероидные противовоспалительные препараты, вроде ибупрофена и нимесулида для кратковременного облегчения боли;

Лечебный массаж. Эта вспомогательная процедура отлично подходит для устранения неприятных симптомов при межреберной невралгии. Мануальный терапевт мягко воздействует на ткани в области позвоночника и грудной клетки для улучшения кровоснабжения, уменьшения сдавливания нерва и расслабления мышц. Лечебный массаж совмещается с медикаментозной терапией;

Методы физиотерапии, направленные на улучшение кровотока в тканях, устранение воспаления и боли. Пациенту назначают магнитотерапию, воздействие электрического поля и другие процедуры. Это абсолютно безопасные и безболезненные методы лечения.

Невролог нашей клиники контролирует все этапы терапии и подбирает препараты, ориентируясь на современные стандарты лечения невралгии.

Хирургическое лечение невралгии в «СМ-Клиника»

В случае обнаружения опухоли, анатомического дефекта или другой патологии, при которой требуется оперативное вмешательство, пациенту назначается консультация хирурга. Врач проводит необходимые обследования и назначает лечение.
Способы хирургического лечения невралгии в «СМ-Клиника»:

Чрескожная тригеминальная ризотомия – радикальный метод облегчения боли при невралгии тройничного нерва. Хирург обрабатывает кожу антисептиком и вводит обезболивающее средство. Затем в заранее обозначенном месте производится прокол с введением тонкой иглы в область корешка тройничного нерва под контролем рентгеноскопии. С помощью аппарата специалист постепенно нагревает иглу и разрушает часть нерва. В результате возникает снижение чувствительности в области лица;

Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва – хирургическое удаление фактора сдавливания нерва. Это сложное вмешательство, проводимое под контролем хирургического микроскопа. Врач делает небольшое отверстие в заушной области черепа и вводит инструменты для проведения манипуляции. Процедура проводится под наркозом;

Стереотаксическая радиохирургия, предусматривающая удаление участка нерва гамма-излучением. Во время процедуры пациента тщательно фиксируют в определенном положении. С помощью специального аппарата производится прицельное удаление корешка нерва. Такое лечение не сопровождается нарушением целостности соседних тканей.

В собственном хирургическом отделении нашей клиники проводятся современные и безопасные оперативные вмешательства.

Профилактика невралгии

Методы профилактика направлены на предупреждение развития вторичной невралгии на фоне переохлаждения или воспаления тканей.

Врачебные рекомендации:

Обязательное ношение шапки зимой;

Своевременное лечение хронического гайморита и стоматологических инфекций;

Регулярное наблюдение у невролога при заболеваниях периферических нервов.

Неврологи «СМ-Клиника» объясняют методы профилактики и проводят обследования для обнаружения ранних признаков повреждения нервов.

Наши преимущества:

Более 22 ведущих неврологов

Все специалисты
в одной клинике

Передовое медицинское оборудование

Гарантия качества обслуживания

Хотите, мы Вам перезвоним?

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Лечение невралгии | Санаторий Горный

Различного рода невралгии – довольно распространенные заболевания. Мучительные приступы поверхностной боли в той или иной части тела знакомы многим, причем у немолодых женщин диагноз «невралгия» мелькает в медицинской карте особенно часто. Тяжело протекающая невралгия способна лишить человека способности к труду, резко снизить качество жизни, поэтому поиск хорошо зарекомендовавшей себя клиники или лучшего санатория для лечения невралгии является для больных не праздным вопросом.

В переводе с греческого языка термин «невралгия» означает «боль, исходящая из нерва». Нередко больные путают это заболевание с невритом, и не случайно – грань между ними очень тонка. Невралгия развивается как результат раздражения нерва, при этом патологический процесс захватывает только его внешние оболочки, где проходят в основном чувствительные нервные окончания. При распространении процесса вглубь нерва возникает неврит и далее нейропатия, приводящие к двигательным, обменным нарушениям, атрофии мышц и дисфункции частей тела и внутренних органов.

Как проявляется невралгия?

Невралгия протекает в виде приступов и не может пройти незамеченной. Основным и наиболее ярким ее проявлением является внезапно возникающая кратковременная сильнейшая боль в области, которую «контролирует» пораженный нерв.

Боль носит жгучий, стреляющий, колющий характер, сопровождается покраснением или побледнением кожи, иногда – судорожными подергиваниями мелких мышц, то есть «тиками».

Появлению боли часто предшествует ощущение покалывания, жжения, «ползания мурашек», онемение или повышенная чувствительность кожи, снижение или усиление кожных рефлексов. Особенно болезненным бывает прощупывание области, где проходит пораженный нерв, хотя в ходе самого приступа такой «массаж» может способствовать быстрому его прекращению.

«Лица» невралгии

Самыми уязвимыми в плане невралгии являются тройничный, языкоглоточный, межреберные нервы. Реже поражаются зрительный, лицевой, слуховой, лучевой и седалищный нервы.

Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными приступами острых болей в области лица, которые возникают внезапно при разговоре, приеме пищи или после прикосновений к коже.

Невралгия лицевого нерва характеризуется появлением боли и жжения за ухом и в одной половине лица, которые при дальнейшем развитии процесса могут приводить к параличу лицевых мышц и полной потере чувствительности кожи.

Поражение зрительного нерва приводит к нарушению зрения, появлению необычных зрительных эффектов, мельканию «пламени», «мушек», искр перед глазом, а неврит слухового нерва проявляется нарастающим шумом в ухе и снижением остроты слуха.

Невралгия языкоглоточного нерва по ощущениям напоминает ангину, с той лишь разницей, что она очень быстро проходит и сопровождается нарушением восприятия вкуса и слюноотделения.

Симптомом межреберной невралгии является боль и повышенная чувствительность кожи в области межреберья. При невралгии бедренных нервов боли распространяются по боковой поверхности бедра, а при невралгии седалищного нерва – по задней поверхности бедра и голени.

Откуда берется невралгия?

Развитие невралгии чаще всего обусловлено несколькими факторами, в сочетании с «неблагоприятным» анатомическим положением нервов, то есть их прохождением через узкие костные каналы.

Среди причинных факторов:

Переохлаждение;

Интоксикации, вызванные инфекциями, употреблением алкоголя, никотина, наркотиков и некоторых лекарственных препаратов, попаданием в организм различных ядовитых веществ;

Травмы нервов, причем не только острые, но и давно произошедшие;

Заболевания обмена веществ, такие как атеросклероз, сахарный диабет, нехватка витаминов группы В и другие;

Опухоли;

Нарушения местного кровообращения;

Аллергические реакции местного типа;

Хронический стресс и синдром хронической усталости, часто сопровождающиеся гипертонией и вегето-сосудистой дистонией.

Как лечить невралгию?

Сам по себе приступ невралгии чаще всего проходит самостоятельно, в редких случаях требует применения обезболивающих препаратов. Основное лечение заболевания приходится на межприступный период и бывает комплексным и комбинированным.

В первую очередь по возможности исключаются факторы, способствовавшие развитию невралгии. Здоровый образ жизни, исключение переохлаждения и травм, дозированная физическая нагрузка и прием витаминов позволяют снизить вероятность обострения заболевания.

Особую роль играет санаторно-курортное лечение, позволяющее максимально использовать природные факторы и другие возможности физиотерапии в борьбе с невралгией и сопутствующей ей патологией.

Лечение невралгии в санатории позволяет устранить последствия инфекций, воспаления и интоксикации, восстановить питание нервов и нормализовать работу периферической нервной системы для того, чтобы приступы боли если не исчезли совсем, то стали для больного редкими «гостями».

Лечение невралгии в санатории «Горный»

Санаторий «Горный» недаром называют лучшим санаторием для лечения невралгии в Краснодарском крае.

Причин тому множество:

Программа лечения невралгии в санатории «Горный» включает:

Бальнеологические процедуры с использованием местных термальных источников и минеральных вод, различные виды ванн и душей.

Грязелечение – аппликации и обертывания, а также талассотерапию.

Различные виды лечебного массажа.

Подводное вертикальное вытяжение позвоночника (при признаках остеохондроза), вытяжение на механотерапевтической кушетке,

Аппаратные физиотерапевтические процедуры: лазеротерапия, УЗ-терапия, магнитотерапия и др).

Различные виды физической активности: ЛФК, аквааэробика, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, терренкур и др.

Все процедуры подбираются в индивидуальном порядке и контролируются врачом-неврологом.

«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. “Горный” – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Клиническая картина и общие принципы лечения невралгии. Последствия

Причины и симптомы невралгии. Как лечить невралгию грудного отдела

Невралгия – поражение периферийной нервной системы, которое характеризуется острым болевым синдромом. Требуется квалифицированная медицинская помощь, но нужно знать, как можно купировать симптомы невралгии самостоятельно.

Симптомы невралгии

В зависимости от того, какой именно нерв поражен, развивается клиническая картина. Но существует и ряд общих симптомов, которые наблюдаются при любой локализации поражения:

Сильная боль. Возникает всегда внезапно, чувствуется в том органе или участке тела, где протекает патологический процесс. Например, признаки невралгии грудной клетки у женщины проявляются болью в молочных железах с иррадиацией в лопатку.

Проблемы с подвижностью. Касаются любых суставов – локтевого, голеностопного, бедренного, плечевого и так далее. Больной жалуется на то, что не может принять удобное положение, возникает проблема со сменой положения туловища – например, проблематично встать из положения сидя или сесть из положения лежа.

Нередко эти два основных симптома дополняют друг друга. Например, боли при невралгии левой половины спины сочетаются с невозможностью сесть, встать или поменять положение тела.

Если невралгия спровоцирована инфекционным заболеванием, то боль может появиться сразу после купирования инфекционного процесса. В таком случае невралгия рассматривается как осложнение – например, такое часто наблюдается при опоясывающем лишае (герпетической инфекции).

Лечение разных видов невралгии

Лечение назначает только специалист. Он уточняет диагноз, выясняет истинную причину развития патологического процесса и в индивидуальном порядке подбирает схему лечения.

Медикаментозные назначения

Они обязательны, так как симптомы невралгии ярко выражены и беспокоят пациента круглосуточно, нарушая его привычный ритм жизни. К общим назначениям относятся:

средства, оказывающие противосудорожное действие – Тебантин или Габантин;

препараты местного применения – Фастум-гель или мазь Апизартрон;

миорелаксанты – они способны расслабить мышечную ткань, снизить ее тонус. Это Мидокалм или Сирдалуд;

витаминные комплексы – Мильгамма или Кокарнит.

Существуют некоторые нюансы:

если назначено лечение постгерпетической невралгии, целесообразным будет назначение и противовирусных препаратов, но в виде мазей или кремов;

препараты при невралгии в области лопатки назначаются только после осмотра пациента кардиологом – симптомы заболевания могут быть похожи на сердечные приступы, они имитируют стенокардию;

мазь при шейной невралгии обладает согревающими свойствами, но ее можно использовать только при отсутствии воспалительных процессов в пазухах носа или области ушей.

Физиопроцедуры

Речь идет о массаже, прогревании, иглоукалывании, рефлексотерапии и других методах. Например, если причины затылочной невралгии – невоспалительные процессы в головном мозгу, то быстро избавиться от проблемы удастся благодаря проведению курса иглоукалывания или инфракрасного излучения. Но такое лечение можно предпринимать только после устранения острых симптомов.

Массаж проводят тоже в качестве восстановительного метода лечения. Он назначается после купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса. Нередко массаж воротниковой зоны помогает избавиться от затылочной невралгии.

Некоторые физиопроцедуры могут проводиться в сочетании с обезболивающими препаратами – например, электрофорез с лидокаином или новокаином. Активные вещества медикамента под воздействием электрического тока глубоко проникают в ткани и действуют непосредственно на патологический очаг.

Многих интересует, как лечить невралгию грудного отдела. Врачи не рекомендуют заниматься самолечением, сначала нужно поставить точный диагноз. Если в диагностике произойдет ошибка и лечение будет вестись неправильно, то это чревато серьезными осложнениями. Дело в том, что симптомы такого вида невралгии практически идентичны признакам сердечного приступа и отсутствие корректной квалифицированной медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Лечение народными средствами

Существует ряд рецептов отваров из цветков ромашки аптечной, корня алтея, которые помогают снять острые болевые ощущения и уменьшить дискомфорт. Но официальная медицина считает их бесполезными, а в некоторых случаях и вредными. В любом случае они не должны становиться основной терапией, без медикаментозных назначений и курса физиопроцедур не обойтись.

Как заподозрить заболевание и как отличить невралгию в области сердца от приступа стенокардии или инфаркта миокарда, можно узнать на нашем сайте Добробут.ком.

Лазерная терапия

Лазерные методы лечения занимают одно из ведущих мест в списке самых перспективных направлений современной медицины. При наружном применении лечение лазером происходит путемвоздействия излучающего терминала на определенные зоны и точки тела. Свет проникает сквозь ткани на большую глубину и стимулирует обмен веществ в пораженных тканях, активизирует заживление и регенерацию, происходит общая стимуляция организма в целом. При внутривенной лазеротерапии, через тонкий световой проводник, который вводится в вену, лазерный луч воздействует на кровь. Внутрисосудистое действие низкоинтенсивнымизлучением позволяет воздействовать на всю массу крови. Это приводит к стимуляции кроветворения, усилению иммунитета, повышению транспортной функции крови, а так же способствует усилению метаболизма. Такое лечение совершенно безболезненно и комфортно.Существует четкая схема сочетания лазеротерапии с медикаментозной терапией, в соответствии с которой, достигается наилучший лечебный эффект.

Лазерная терапия эффективна и показана в следующих случаях:
   – При заболеваниях сердечно – сосудистой системы (ИБС,стенокардия, вегетососудистая дистония, артериальная гипертензия).
   – При заболеваниях периферических сосудов (облитерирующие поражения сосудов конечностей, флебит, тромбофлебит,варикозное расширение вен).
   – При заболеваниях органов дыхания (пневмония, плеврит, бронхит, бронхиальная астма, туберкулез легких).
   – При заболеваниях органов желудочно – кишечного тракта(гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, колит).
   – При заболеваниях органов мочеполовой системы: почек (острые и хронические пиелонефриты, мочекаменная болезнь), цистит, простатит, уретрит, ослабление половой функции.
   – При гинекологических заболеваниях (послеродовой эндометрит,неспецифические сальпингиты, бартолинит).
   – При заболеваниях нервной системы (невралгии, невриты, травмынервных стволов и сплетений, последствия черепно – мозговойтравмы, последствия инсульта, последствия нейроинфекции).
   – При ЛОР заболеваниях (отит, гайморит, фронтит, ринит,ангина, тонзиллит, ларингит, трахеит).
   – При заболеваниях опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, остеохондроз, миозит, ушибы мягких тканей,периоститы).
   – При вялогранулирующих ранах, перитонитах, фурункулах, карбункулах, ей,послеоперационных и посттравматических рубцах, ожогах.
   – При заболеваниях кожи (дерматит, нейродермит, герпес, эрозии, язвы слизистых оболочек).

В среднем курс лечения рассчитан на 10 сеансов. В некоторых случаях для закрепления достигнутого эффекта процедура повторяется через полгода.

Флебология

Всем знакомы внешние проявления варикозной болезни вен нижних конечностей – в просторечии варикоза, – набухшие синие узловатые сосуды на ногах. Варикозное расширение вен причиняет значительные неудобства, болезненность, и в конце концов – это просто неэстетично! Какие же есть способы избавиться от этой напасти? На данном этапе развития медицины их всего три: хирургический (удаление вен путем операционного вмешательства), лазерная коагуляция и флебосклерозирующая терапия. За исключением хирургического, процедуры болезненной и применяющейся в крайних и глубоко запущенных случаях, остальные способы давно и успешно применяются для лечения в нашем Центре.

ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Самый распространенный способ лечения варикоза во всем мире. Быстрое достижение хорошего эстетического результата, безболезненность, возможность амбулаторного применения, быстрая реабилитация делают данный вид лечения привлекательным как для врачей, так и для пациентов.

ТЕХНИКА ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ
При внутривенном введении препаратов, так называемых детергентов, на 8-10 день наступает облитерация варикозной вены, при этом сразу после процедуры необходима немедленная эластическая компрессия – специальные сдавливающие повязки, способствующие «слипанию» варикозной вены и предназначенные для круглосуточного ношения в течение 10-14 дней.
Выбор концентрации флебосклерозирующего препарата определяется диаметром варикозной вены.
Внутрисосудистое введение препаратов практически безболезненное, а сам способ лечения является безопасным, эффективным и радикальным.

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
Применяется при лечении ретикулярного варикоза (сеть мелких сосудиков на ногах), когда технически невозможно сделать укол в вену диаметром 0,1 -1 мм. При воздействии лазера часть расширенных сосудов исчезает непосредственно в процессе лечения уже во время первого сеанса, но для удаления большинства сосудов может потребоваться до 3-4 сеансов с 4- недельными интервалами.
И, само собой, при лазерном лечении никаких эластичных повязок не требуется.
Таким образом, оптимальный эффект отмечается при сочетанном применении склеротерапии и лазера для обработки сосудов различного диаметра. Ну а какой способ выбрать – решат вместе с Вами высококвалифицированные врачи-флебологи нашего Центра после осмотра и, в случае необходимости, проведения диагностических исследований.

Лазерная очистка крови и сосудов

Предлагаем Вам очень действенную и эффективную методику – ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ (ВЛОК).Данный метод основан на введении ввену через иглу световода, через который протекающая кровь облучается лазерным лучом. При этом происходят активация дыхательных ферментов, увеличение насыщения гемоглобина кислородом, стимуляция выработки форменных элементов крови, улучшение ее микроциркуляции и снижение вязкости, усиление бактерицидных свойств крови. Как общее следствие – детоксикация организма, возрастание его устойчивости к инфекциям.
Показания к применению ВЛОК:
– Хронические заболевания печени и почек
– Хронические бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма
– Ишемическая болезнь сердца, постинфарктные состояния
– Заболевания кожи ( псориаз, нейродермит, фурункулез)
– Лекарственная и другие виды аллергий
– Хронические, в т.ч. вирусные, инфекции
Клинически доказана высокая эффективность ВЛОК при следующих заболеваниях:
– Тромбооблитерирующие заболевания артерий конечностей
– Острые и хронические тромбофлебиты, флеботромбозы
– Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки
– Сахарный диабет
– Хронический панкреатит
– Ревматоидный артрит
– Бесплодие, аднексит
Лечение с помощью ВЛОК может проводиться в сочетании с лекарственной терапией, причем под влиянием лазеротерапии повышается чувствительность к медикаментам, что дает возможность снижения дозировки лекарств и соответственно, уменьшения их побочного воздействия.
Длительность клинического эффекта.
После первого курса ВЛОК результат лечения сохраняется 4 и более месяцев. После повторного курса лазеротерапии ремиссия увеличивается до 6-8 месяцев.

Аппаратное вытяжение позвоночника

Осевое вытяжение и вибрационно-механическое воздействие на мышечно-связочный аппарат позвоночника и суставов , проводимое на аппарате для дозированного вытяжения «ОРМЕД- 3 М» в сочетании с лазерной терапией дает замечательный эффектпри лечении остеохондроза шейного, плечевого и поясничного отделов позвоночника, радикулита, ишиаса, люмбаго, плече- лопаточного периартрита, межпозвонковых грыж, межреберной невралгии.

Остеопатия Клиника эстетической медицины «Медика»

Остеопатия – это самостоятельное направление современной медицины, при котором выздоровление пациента происходит за счёт активации ресурсов его тела и способности организма к самовосстановлению.

Врач – остеопат работает с причиной заболевания, состоящей в нарушении соотношений органов, соединительно-тканных структур, опорно-двигательной системы.

Диагностика и остеопатическое лечение осуществляется за счёт высокой чувствительности рук врача – остеопата, нарабатываемой годами обучения и практики.

Остеопатия применяется при лечении последствий травм и операций, заболеваний опорно-двигательного аппарата, радикулитов, межреберной невралгии, болей в суставах и позвоночнике, остеохондрозе, гинекологических заболеваниях, головных болях, внутричерепной гипертензии, бронхите, астме, заболеваниях внутренних органов.

Остеопатия безопасна, так как специалист применяет техники, исключающие форсированное воздействие, оставаясь только в пределах физиологических барьеров тканей.

Показания к остеопатическому лечению

Головные боли (цефалгии), головокружение.

Боли в шее (цервикалгии), боли в спине (остеохондроз, «радикулиты», «прострелы», нарушение свободы движений, онемение в конечностях).

Некардиальные боли в груди, межреберная боль.

Боли в суставах (артралгии), скованность движений.

Функциональные нарушения центральной нервной системы.

Последствия травм, оперативных вмешательств.

Хлыстовая травма, последствия ДТП.

Последствия высоких спортивных нагрузок.

Растяжения мягких тканей, мышечные боли, спазмы мышц.

Некоторые ЛОР заболевания: частые простудные заболевания, синуситы, риниты, гаймориты, отиты, тугоухость.

Заболевания органов зрения: нарушение секреции слёзных желёз (синдром «сухого глаза»), близорукость, астигматизм, косоглазие.

Стоматологические заболевания, ортодонтические нарушения.

Заболевания внутренних органов (бронхиты, бронхиальная астма, дискинезия желчевыводящих путей, диафрагмальные грыжи, опущение внутренних органов (нефроптоз, гастроптоз), хронические гастриты и др).

Нарушения репродуктивной функции, вызванные неорганическими причинами.

Некоторые гинекологические заболевания, менструальные боли, климактерические проявления.

Урологические заболевания.

Нарушения эректильной функции.

Последствия стресса.

Депрессии, синдром хронической усталости, расстройство сна.

Профессиональные заболевания (профилактика и коррекция).

Противопоказания к остеопатическому лечению

К абсолютным противопоказаниям относятся:

Острые лихорадочные состояния и гипертермия, в том числе неясной этиологии.

Острые инфекционные заболевания.

Хронические инфекционные заболевания в фазе обострения (в том числе остеомиелит, туберкулезный спондилит и др.)

Контагиозные заболевания кожи, ногтей, волос.

Системные заболевания крови.

Кровотечение или подозрение на кровотечение.

Системные заболевания соединительной ткани в период обострения.

Злокачественные новообразования любой локализации.

Доброкачественные образования (активный рост).

Острые воспалительные заболевания кровеносных и лимфатических сосудов, острый тромбоз.

Аневризма аорты и сердца.

Лёгочно-сердечная недостаточность 3-й степени.

Недостаточность кровообращения 3-й степени.

Гипертонический и гипотонический криз.

Острый коронарный синдром (ОКС).

Черепно-мозговая травма (острый период).

Острые нарушения мозгового кровообращения (острейший и острый периоды).

Острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты; острейший и острый периоды).

Острые и подострые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.).

Выраженный остеопороз.

Ранний послеоперационный период при хирургических вмешательствах.

Гнойные процессы любой локализации.

Не установленный диагноз.

Психические заболевания с чрезмерным возбуждением.

Психологический отказ пациента от лечения.

К относительным противопоказаниям относятся:

Острые болевые синдромы.

Первый и последний триместр беременности.

Аномалии краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника (в том числе аномалия Киммерли).

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

Кардиоваскулярные заболевания (в том числе, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аритмии) в стадии декомпенсации.

Грыжа межпозвоночного диска в области шейного отдела позвоночника в остром периоде заболевания при выраженном болевом синдроме.

Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Кратность и длительность приема у остеопата:

Длительность для взрослых составляет около 50 мин, для детей 30 мин.

График кратности приема врача-остеопата подбирается индивидуально. Как правило, один сеанс в 1-2 неделе в лечебных целях и 1 сеанс в 2-3 мес в профилактических целях. Количество сеансов подбирается индивидуально в процессе лечения.

Межреберная невралгия: причины, симптомы и лечение

Межреберная невралгия — распространенное заболевание периферийной нервной системы, известное также как грудной радикулит, возникает из-за воспаления или сдавливания нервных окончаний (корешков), отходящих от спинного мозга и проявляется болями в районе грудной клетки. Иногда приступы могут сопровождаться обильным потоотделением, подергиванием мышц, покраснением участков кожи.

Такое заболевание, как межреберная невралгия, в современной традиционной медицине принято воспринимать как что-то более или менее близкое к норме. С одной стороны это действительно так, ведь чаще всего оно проявляется в виде кратковременных острых болей, когда костями защемляются или сдавливаются межреберные нервы. Но в некоторых случаях боли могут носить продолжительный характер. Периодически утихая, боль может проявляться в острой фазе при глубоких вдохах, чихании, наклонах, выполнении активных физических действий.

Сложность межреберной невралгии еще и в том, что она далеко не всегда локализуется в нижней части ребер и может проявляться болями в плечах, спине, шейном отделе, лопатках или пояснице. Это не только неприятно, но и опасно, так как отсутствие грамотного лечения может привести впоследствии к патологии внутренних органов и проблемам в организме из-за нарушения кровоснабжения в пораженных невралгией областях.

Причины развития межреберной невралгии

К появлению и развитию межреберной невралгии могут привести самые разные причины от неосторожного движения до наследственных заболеваний. Ниже перечислены основные причины, из-за которых может возникнуть межреберная невралгия:

резкие неловкие движения. Велика вероятность внезапного сдавливания межреберных нервов во время активных физических занятий, работы. Это может привести лишь к кратковременному защемлению, но может стать и причиной того, что межреберные нервы так и останутся в неправильном положении и боли станут периодическими;
травмы. Особенно опасны повреждения грудного отдела, шеи, спины, переломы ребер и позвонков. Любая травма — это раздражение нервного корешка (отростка), который в процессе заживления может поменять свою форму и местоположение, быть втянутым в заживающий рубец или сдавлен костными мозолями. В большинстве случаев в процессе выздоровления нервные окончания возвращаются на место, но иногда могут оказаться передавленными костями, что опять становится причиной регулярных болей и неприятных ощущений;
повышенные физические нагрузки. При подъеме тяжелых грузов, сложной физической работе, перенапряжении происходят микроразрывы (микротравмы) межреберных мышц, что в процессе заживления может спровоцировать неправильное положение нервного корешка;
переохлаждение организма. Раздражение нервных окончаний, вызванное холодом, приводит как к краткосрочным защемлениям нервов (приступам межреберной невралгии), так и к неправильному их положению, что провоцирует перетекание заболевания в хроническую стадию;
инфекционные заболевания. Особенно опасны такие инфекции, как туберкулез, некоторые тяжелые формы гриппа, опоясывающий лишай. Но и другие, вроде бы не связанные с грудным отделом, иногда становятся причиной невралгии. Токсины, выделяемые вирусами, достаточно легко распространяются по кровеносной системе организма и могут стать причиной поражения периферических нервов;
заболевания позвоночника. Часто возрастное сжатие межпозвоночных дисков или заболевания приводят к уменьшению их толщины. В результате происходит проседание позвоночного столба и сдавливание спинномозговых корешков. При этом раздражение нерва распространяется и на межреберный отросток;
врожденные отклонения. Патологии в строении позвоночника или ребер приводят к тому, что межпозвоночные и межреберные нервы защемляются смыкающимися и/или неправильно расположенными костями;
неправильный образ жизни. Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами, недостаток витаминов, наличие токсинов в пище, нездоровая экология — все это приводит к нарушениям работы периферической нервной системы, раздражению нервных корешков и, в итоге, может стать причиной межреберной невралгии.

Список причин межреберной невралгии достаточно обширен, но в большинстве случаев все сводится к отсутствию должного внимания к собственному здоровью. Поэтому столь важны профилактические осмотры у врача-остеопата с раннего возраста. Ведь обычно именно нарушения в работе нервной системы становятся причиной многих более тяжелых (в том числе хронических) заболеваний. Диагностировать вовремя их симптомы и назначить адекватное лечение для предотвращения развития и дальнейшего течения болезни — вполне решаемая задача для опытного остеопата.

Симптомы межреберной невралгии

Симптоматика межреберной невралгии обычно проявляется в опоясывающих болях в районе груди и позвоночника. Их продолжительность, интенсивность, локализация могут быть различной. Причем проявляться у одного человека болезнь может также по-разному в течение даже нескольких дней подряд. Поэтому симптомы заболевания часто принимают за мышечные спазмы, болезни внутренних органов, травмы и т.д., не придавая им должного значения.

Основные симптомы межреберной невралгии, каждый по отдельности из которых еще не является точным признаком заболевания, нередко обращают на себя внимание. Наличие нескольких из них — это явный сигнал обратиться к специалисту для более детального обследования и, возможно, лечения.

Наиболее распространенные симптомы:

боль в области груди. Обычно болевые ощущения локализуются в области поврежденного (защемленного) нерва. Боль имеет ярко выраженный достаточно интенсивный характер и по ощущениям сравнима с печеночной или почечной коликой. Может быть постоянной ноющей или выражаться в виде острых приступов с различной периодичностью. Так как источником ее являются межреберные нервы, то она носит характерный опоясывающий характер, распространяясь от позвоночника к солнечному сплетению, и чаще всего проявляется с одной стороны;
боли во время физических нагрузок, при работе. Боль может проявляться как при физических упражнениях, так и просто при резких движениях. Обычно ощущается также при кашле, чихании, глубоких вдохах и выдохах или когда вы даже в течение короткого времени находитесь в неестественной, неудобной позе;
боль при нажатии на определенные точки в области грудной клетки. Обычно это даже не точки, а линия вдоль ребер, где располагается отросток пораженного (защемленного) нерва. Обычно его достаточно просто нащупать самостоятельно — болевые ощущения будут явственно проявляться при нажатии — от позвоночного столба до грудины;
онемение. Часто при сильном поражении нерва на коже может ощущаться онемение различной степени, сопровождающееся покраснением или наоборот понижением температуры кожи на пораженном участке;
мышечные судороги. Могут выражаться в разной степени, проявляясь как в виде незначительного подергивания грудных мышц, так и в форме достаточно болезненных спазматических ощущений. Также судорожные неконтролируемые сокращения мышц могут возникать в ответ на болевое воздействие, раздражение участка поврежденного нерва.

Чем опасна межреберная невралгия

Диагностировать и начать лечить межреберную невралгию необходимо как можно раньше — при первых симптомах ее появления. Это позволит не только избавиться от неприятных болевых ощущений, которые мешают наслаждаться полноценной жизнью. Так можно исключить проявление болезни, поскольку оно может скрывать от больного или специалиста признаки более серьезных заболеваний, лечение которых также не осуществляется.

Немалая опасность межреберной невралгии еще и в том, что она является причиной нарушения общего кровообращения организма. Совместно с другими отклонениями оно может привести к болезням внутренних органов, позвоночника, мышц и т.д.

Если невралгия проявляется в форме частых приступов или длительных болевых ощущений, то она может способствовать нарушению осанки, развитию сколиоза. В таком случае вам не останется ничего другого, как лечить межреберную невралгию, а потом проходить лечение еще и от сколиоза, остеохандроза и других последствий.

Лечение межреберной невралгии

Какой врач лечит межреберную невралгию? В идеале – невролог, но, учитывая длинные очереди к неврологу в поликлинике на месяц вперед, с этим может хорошо справиться участковый терапевт.

Главным принципом лечения является покой, обезболивание и снятие отека нервов и мышц. Это приводит к выраженному снижению боли, а затем она исчезает совсем.

— медикаментозное лечение:

Главной группой препаратов, которые избавляют от боли, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они применяются как с целью обезболивания («Кетанов»), так и с целью снятия воспалительного отека («Мовалис»).

В первые сутки можно применять легкие калийсберегающие диуретики для снятия отека («Верошпирон2).

Хорошим эффектом обладают миорелаксанты («Мидокалм»).

Вначале они назначаются внутримышечно, а затем переходят на прием таблеток. Препараты для лечения межреберной невралгии должны назначаться врачом с учетом индивидуальных противопоказаний и сопутствующих заболеваний.

-лечение в домашних условиях:

Межреберная невралгия: лечение в домашних условиях подразумевает вызов врача, для назначения лекарств.

После снятия болей рекомендуется использовать физиолечение: прогрев сухим теплом, использование ипликатора Ляпко и Кузнецова, втирание мазей в спину для улучшения кровоснабжения мышц, и снятия их болезненного спазма.

В фазу стихающего обострения показан массаж спины и шейно – воротниковой зоны, ЛФК. После купирования болей и с целью профилактики пациентам показан активный образ жизни, плавание.

Межреберная невралгия с точки зрения остеопатии

С точки зрения остеопатии, межреберная невралгия представляет собой проявление более глубинных отклонений в организме. Именно поэтому ее лечение как таковое является симптоматическим. Остеопатия видит причины заболевания в нарушении работы центральной и периферической нервных систем человека, что выражается не только в появлении и развитии межреберной невралгии, но и в опасности более тяжелых заболеваний.

Остеопаты, занимающиеся лечением невралгии, часто отмечают у пациентов наличие других сопутствующих заболеваний, которые на фоне основного протекают незамеченными.

Вариант развития постгерпетической невралгии

Другой вариант, более печальный – это развитие постгерпетической невралгии. В этом случае результатом являются упорные, многолетние, жгучие боли, которые мешают человеку спать, доводят его до депрессии, и даже иногда толкают на путь суицидальных попыток. Этот вид невралгии развивается после обострения герпетической инфекции, в том случае, если по каким-то причинам не была своевременно назначена эмпирическая противовирусная терапия.

Как правило, такой исход возникает спустя несколько дней или недель после подсыхания пузырьков, отпадения корочек. Иногда только легкая гиперпигментация в межреберном промежутке остается как едва заметное напоминание о произошедшем эпизоде герпеса, а пациент страдает от ежедневных (точнее, еженощных болей). Дело в том, что этот вид невралгии имеет тенденцию обостряться именно ночью.

Какие же признаки должны появиться, чтобы человек не пропустил развитие опоясывающего герпеса?

Опоясывающий герпес

Начало заболевания в точности совпадает с обычной межреберной невралгией: в анамнезе имеется переохлаждение, простудное заболевание. Появляются признаки болей в спине и корешковая симптоматика – резкие, стреляющие боли при малейшем сотрясении: кашле, чихании, натуживании, смехе, попытке повернуться. Интенсивность болей высока, они внезапны. Но при нахождении удобной позы пациент при обычной межреберной невралгии чувствует себя обычно хорошо.

При развитии опоясывающего герпеса в межреберье даже в межприступный период возникает пузырьковая сыпь, которая следует за нервом. Сама кожа становится источником неприятных ощущений: жжения, саднения, болезненности, развивается ее гиперестезия (повышенная чувствительность). Именно на этом этапе и нужно срочно обращаться к неврологу или инфекционисту, чтобы были срочно назначены хорошие противовирусные средства от герпеса как местно, так и внутрь.

Только так можно предохранить себя от такого неутешительного исхода, как постгерпетическая невралгия. И дело даже не в регулярных жгучих болях, но и в возможности активизации герпетической инфекции в других очагах. Так, может развиться герпетическая тригеминальная невралгия, герпетическое поражение глаз и даже герпетический энцефалит.

Поэтому при первых признаках межреберной невралгии внимательно осматривать себя, и прислушиваться к своим «внутренним ощущениям». Если вы сами не будете этим заниматься, то никто не подойдет и не скажет о том, что нужно срочно приступать к противовирусной терапии. Поэтому лечитесь правильно и будьте бдительны!

Селезнёв Дмитрий Владимирович – 19 отзывов | Саратов

Специалист по заболеваниям приводящим к болевым синдромам и также последствиям травм позвоночника, суставов и.т.д. Последние 15 лет, начиная со службы военным врачом в истребительной авиации, я активно занимаюсь разработкой технологий, методов и схем именно консервативного лечения заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также последствий травм позвоночника и заболеваний суставов.
Сюда входят:
• боль в суставах, в сердце, мигрень, позвоночные грыжи, протрузии;
• сколиозы, нарушения осанки;
• межреберная невралгия и невралгия тройничного нерва;
• последствия травм позвоночника, спинного мозга, периферических нервов;
• опухоли центральной и периферической нервной системы;
• фантомные боли; противоболевая терапия при онкологии;
• лечение эпилепсии;
• амбулаторная реабилитация после инсультов и инфарктов; и т. д;
• безоперационное лечение частичных разрывов связок, менисков коленного сустава, последствий травм таких крупных суставов как тазобедренный, плечевой, голеностопный и локтевой суставов;
• консервативное безоперационное лечение деформирущего артроза коленного, тазобедренного и голеностопного суставов.

2008 — 2009
Саратовский военно-медицинский институт
Врач-интерн. Специальность “Врач общей практики” семейная медицина
2009 — 2011
Вч “СОКОЛ” истребительный полк г. Пермь.
Начальник медицинского пункта с лазаретом на 30 коек. Врач-спасатель парашютно-десантной службы.
2011 — 2013
Кафедра нейрохирургии Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского
Врач -ординатор.
2013 — 2017
1 Городская клиническая больница имени Ю.Я. Гордеева
Врач нейрохирург
2016 — н. в.
“ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЦЕНТР Клиника доктора Селезнёва”
Врач нейрохирург, генеральный директор.

2008
Саратовский военно-медицинский институт
(курсант)
Базовое образование
2009
Саратовский военно-медицинский институт
(врач интерн)
Интернатура
2013
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
(врач нейрохирург)
Ординатура

+7-960-35XXXXX

+2. 0отлично

Тщательность обследования

Эффективность лечения

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Посетили врачаФевраль 2021

Сайт

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

19 февраля 2021 в 14:29

+7-906-31XXXXX

+2. 0отлично

Тщательность обследования

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Посетили врачаДекабрь 2020

Колл-центр

Здравствуйте!
Благодарим вас за отзыв о работе нашего специалиста. Мы рады что вам было комфортно во время приёма и вы остались довольны работой нашего доктора Противоболевого Центра.
Ждем вас на повторный приём)
Желаем вам и вашим близким здоровья в Новом Году!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

25 декабря 2020 в 10:04

+7-903-38XXXXX

+2.0отлично

Тщательность обследования

Эффективность лечения

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Посетили врачаОктябрь 2020

Сайт

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

21 октября 2020 в 14:33

+7-917-20XXXXX

+2.0отлично

Тщательность обследования

Эффективность лечения

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Посетили врачаМарт 2020

Колл-центр

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

06 марта 2020 в 09:42

+7-937-26XXXXX

+2.0отлично

Тщательность обследования

Эффективность лечения

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Посетили врачаМарт 2020

Колл-центр

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

03 марта 2020 в 09:23

+7-962-62XXXXX

+2.0отлично

Тщательность обследования

Эффективность лечения

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Посетили врачаНоябрь 2019

Сайт

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

30 ноября 2019 в 23:15

Здравствуйте Олег!
Спасибо что так высоко оценили наш труд. Мы рады, что помогли вам справится с недугом и вернуться к комфортной жизни.
Соблюдайте наши рекомендации и будьте здоровы!

Спасибо за добрые слова! для врача это лучшая награда!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

26 апреля 2019 в 05:34

+7-927-14XXXXX

Посетили врачаЯнварь 2019

Колл-центр

Спасибо большое! Надеюсь Ваши визиты будут только с целью профилактики! Был рад помочь.

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

25 января 2019 в 09:19

Благодарю за то что нашли время на отзыв! Понимание важности и результатов нашей работы даёт дополнительные силы для помощи всем людям столкнувшимся с болью. Спасибо!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

05 декабря 2018 в 19:08

Дмитрий Г.

Сайт

Здравствуйте тёска! был рад помочь!Спасибо за искренность!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

15 ноября 2018 в 20:00

+7-909-33XXXXX

Посетили врачаОктябрь 2018

Колл-центр

Спасибо! соблюдайте наши рекомендации и всё будет хорошо! Всех благ!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

31 октября 2018 в 11:39

Спасибо Павел! Осторожнее с тяжестями и не сидите долго на стуле! Берегите поясницу!!!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

08 октября 2018 в 14:48

+7-927-14XXXXX

Посетили врачаСентябрь 2018

Колл-центр

Рад Вам помочь! соблюдайте рекомендации.

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

27 сентября 2018 в 15:34

Спасибо! Мне было не сложно) Выздоравливайте!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

13 сентября 2018 в 08:45

+7-964-87XXXXX

Посетили врачаСентябрь 2018

Колл-центр

Спасибо большое за высокую оценку нашей работы. Такие слова слышать всегда приятно. К сожалению не всё зависит от наших процедур и методик, но на данном этапе мы видим очень хорошую динамику буквально за несколько дней. Случай конечно очень сложный, но в данном периоде, после блокад, очень многое зависит от пациента, его желания победить этот недуг. Он должен каждый день выполнять наши рекомендации и неукоснительно делать упражнения. Думаю справится!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

04 сентября 2018 в 14:54

+7-905-38XXXXX

Посетили врачаАвгуст 2018

Колл-центр

Огромнейшее спасибо!!!!!!!!! Иногда конечно бывают задержки с приёмом, но незначительные- если пациент тяжёлый и не вкладываемся во временные рамки. Благо что все относятся к этому с пониманием. Рад помочь! Наше дело Правое! Боль будет разбита! Победа будет за нами!)))

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

15 августа 2018 в 15:17

Огромное спасибо за Ваши тёплые слова. Не болейте! Был рад помочь.

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

08 июля 2018 в 20:00

Спасибо большое! Не нарушайте наши рекомендации- и всё будет хорошо)!!!

31 марта 2018 в 19:04

+7-909-34XXXXX

+2. 0отлично

Тщательность обследования

Эффективность лечения

Отношение к пациенту

Информирование пациента

Посоветуете ли Вы врача?

Отлично

Обязательно

Сайт

Очень приятно слышать хорошую оценку своей работы). Для врача -это главная благодарность!А когда у тебя получается помочь пациенту быстро- это вдвойне приятнее))) Жаль что не существует волшебной таблетки или укола и не всегда получается вылечить быстро. .. Спасибо, были рады Вам помочь) Здоровья!!!

Клиника доктора Селезнёва – ул. Рахова, д. 53

23 ноября 2017 в 18:32

(PDF) Межреберная невралгия и торакоспинальная симпаталгия, вторичные по отношению к синдрому торакального выхода (TOS)

В этом отчете мы документируем пациентку, у которой развилась тяжелая лучевая грудная и эпигастральная боль

последовательно после нагрузки на плечо и разрешилась после декомпрессии реберно-ключичного пространства. Реберно-ключичное сужение

, часто наблюдаемое при TOS, может, как уже говорилось, вызывать сильную компрессию плечевого сплетения

, что приводит к плексопатии.7 Плечевое сплетение, как таковое, непосредственно анастомозирует со спинной симпатической цепью

, и в этой связи мы предполагаем, что вторичное поражение центральных симпатических цепей

может иметь место при тяжелых случаях реберно-ключичного синдрома.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Пациентка 45 лет обратилась в клинику первого автора в январе 2019 года после трех

лет необычных симптомов, поражающих ее левую шею, грудь, руку, лучевую грудную клетку и эпигастральную область.Наиболее заметными

были два последних симптома; зубная боль, как боль, распространяющаяся вдоль 4-го ребра в ее левую грудную клетку

и нижнюю часть груди, а также сильная боль, которая, по ее мнению, распространяется по пищеводу

вниз, в эпигастральную область, а также в нижнюю часть груди. ее левая рука. Появление последнего симптома привело к госпитализации

, где гастроскопия, эндоскопия, серология и различные другие диагностические тесты были выполнены в местной больнице

, но не смогли выявить соответствующие патологии, кроме небольшой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

.Ее эпигастральные симптомы были расценены как психогенные, либо как вариант гастроэзофагеального кислотного рефлюкса

или синдрома раздраженного кишечника. Она утверждает, что никогда не страдала кислотным рефлюксом. Аналогичным образом, с

в отношении боли в груди, которая казалась эквивалентной межреберной невралгии, не было истории опоясывающего лишая

или аналогичной патологии, которая могла бы объяснить возникновение межреберной невралгии. ЭКГ в норме. Что касается

болей в шее и руке, радикулопатия уже была исключена с помощью магнитно-резонансной томографии в

2016 г. и снова в 2019 г.

Пациентка работала сценаристом (на съемочной площадке) в течение двадцати лет, выполняя очень однообразную работу

в плохой осанке, и в течение нескольких лет чувствовала некоторую слабость в левой руке, прежде чем симптомы

прогрессировали. Симптомы прогрессировали постепенно и происходили на рабочем месте. Однако после того, как

ушли на больничный, симптомы не исчезли. Он мог добровольно усугубить свои симптомы с помощью

, выполняя ретракцию лопатки и депрессию, т.е.е. тест «военной скобки» на реберно-ключичный синдром.

Поскольку она страдала от боли в руке, груди и шее, которая постоянно усиливалась при нагрузке на плечо и движениях

, был рассмотрен диагноз синдрома грудной апертуры, несмотря на необычный характер ее

симптомов.

При осмотре у нее было очень сильно вдавленное положение лопатки с обеих сторон, что часто наблюдается при синдроме выходного отверстия грудного отдела

.7,8 Один простой тест для выявления постурального реберно-ключичного сужения – это заставить пациента

опустить плечи.Если ничего не происходит, значит, ключица уже находится в максимальном углублении

и опирается на первый ребер. Это тоже было видно здесь. Тест Морли на болезненность плечевого сплетения

был явно положительным и вызвал сильную боль. Аналогичным образом, как уже было сказано, тест Холстеда

(военный тест на скобу) был положительным. Как и тест Рооса. Болезнь Морли была положительной с обеих сторон, тогда как

Голстеда и Рооса только с левой (симптоматической) стороны. «Признак белой руки» Сельмоновского был положительным

с обеих сторон, 9,10,11, но хуже со стороны симптомов. Неврологическое обследование выявило гиперрефлексию на

симптоматической стороне, а также рефлекторный клонус при постукивании по сухожилию грудной мышцы. С левой стороны был положительный знак

Гофмана. Миотомные тесты выявили выраженную слабость всей левой руки,

, снова соответствующую плексопатии: отведение плеча (подмышечный нерв, C5-6) степень 4; двуглавая мышца

(кожно-мышечный нерв, C5-6), 4 степень; 1-й палец (срединный нерв, C5-6) 3 степени; разгибание запястья (лучевой нерв

, С6) 4 степень; сгибание запястья (срединный / локтевой нервы, C6-7), степень 3+; трицепс (лучевой нерв, C7) степень

3 и 5-й палец (локтевой нерв, C8) степень 3; таким образом, наводящие на размышления о плексопатии.Была сделана

МРТ шейки матки, и хотя наблюдалась умеренная центральная грыжа диска на уровне C5-6 и легкое ущемление

левого корня C6, но не было никаких признаков медуллопатии и силы обеих ног и правая рука была

Влияние межреберной паравертебральной нейрэктомии на постторакотомический болевой синдром после торакотомии у пациентов с раком легкого: рандомизированное контролируемое исследование – Koryllos

Введение

Торакотомия по разным показаниям – часто выполняемая хирургическая процедура во всем мире (1). Одно из отдаленных послеоперационных осложнений – возникновение хронической боли. В связи с этим международная ассоциация по изучению боли определяет болевой синдром после торакотомии (PTPS) как боль, которая повторяется или сохраняется вдоль разреза торакотомии по крайней мере через два месяца после хирургической процедуры (2). Следует отметить, что PTPS является очень распространенным состоянием после торакотомии, частота которого, как сообщается, колеблется от 30% до 50% (3-5). Кроме того, PTPS в основном объясняется невропатической болью (6).

Невропатическая боль возникает в результате прямого поражения или заболевания соматосенсорной системы и описывается типичными симптомами (парестезия, гипестезия, спонтанная или жгучая боль) (7). В большинстве опубликованных клинических испытаний по оценке PTPS авторы предположили, что в первую очередь хроническая невропатическая боль приводит к PTPS, и пробовали различные методы, чтобы избежать интраоперационного повреждения нерва (забор межреберного мышечного лоскута, внутриреберных швов, подъем пучка сосудисто-нервного пучка). (8-10).Однако группы пациентов в этих исследованиях были неоднородными, а хирургические подходы в разных исследованиях значительно различались. Кроме того, в большинстве этих исследований нейропатическая боль специально не оценивалась. Наконец, не было согласовано, какие хирургические методы являются лучшими для предотвращения нейропатической боли.

Интересно, что на животной модели нейропатической боли были лигированы две ветви седалищного нерва, и это было направлено на индукцию воспроизводимой невропатической боли в стопе грызунов (11).Таким образом, предполагается, что именно закрытие межреберного нерва швом вызывает нейропатическую боль. Как следствие, нерв в лучшем случае следует сохранить или даже удалить. Принцип нейрэктомии как метода уменьшения хронической послеоперационной боли был описан для пациентов, перенесших операцию по поводу паховой грыжи (12,13). Williams и др. Ретроспективно оценили результаты межреберной неврэктомии у небольшого коллектива из пяти пациентов с хронической межреберной болью и невриномами после абдоминальной или торакальной хирургии. Результаты показали положительное влияние на интенсивность боли после межреберной неврэктомии (14). Однако не существует рандомизированного контролируемого исследования с четко определенной группой пациентов, доступного для паравертебральной нейрэктомии и переднебоковой торакотомии с сохранением мышц у пациентов с раком легкого.

Таким образом, настоящее исследование было направлено на оценку влияния паравертебральной неврэктомии на четко определенной и однородной когорте пациентов. Если паравертебральная неврэктомия улучшит интенсивность или качество боли, она может стать стандартной процедурой для пациентов с торакотомией.

Методы

Исследование было одобрено этическим комитетом Университета Виттена / Хердеке (протокол заявки № 11/2011).

Дизайн исследования и пациенты

Рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах было проведено в клинике легких больницы Кельна университетской больницы Виттен / Хердеке, Кельн, Германия, с апреля 2010 года по февраль 2014 года. Пациенты, которым планировалось провести переднебоковую торакотомию с сохранением мышц и анатомическую резекцию легкого при раке легких имели право на участие в исследовании.Пациенты с ранее существовавшей болью, плановой резекцией грудной стенки, повторной торакотомией, полинейропатией, вызванной химиотерапией, ранее существовавшими обезболивающими, возрастом менее 18 лет или беременностью были исключены. За день до операции все пациенты дали письменное информированное согласие. Субъекты были случайным образом распределены либо в группу лечения, то есть в группу паравертебральной неврэктомии, либо в контрольную группу. Рандомизация обеспечивалась компьютером, который генерировал случайные числа в запечатанных конвертах. Пациент был ослеплен для процедуры до конца исследования.Боль оценивалась на 30-й и 120-й день соответственно с помощью описанных ниже методов.

Критерии выбытия после операции были следующие:

Отсутствие рака легкого в замороженном срезе и отсутствие необходимости в анатомической резекции, декортикации, экстраплевральной резекции или резекции грудной стенки и неэффективности эпидуральной анестезии.

Критерии выбытия после операции были следующие:

Смерть или искусственная вентиляция легких и отзыв информированного согласия.

Конечные точки: Первичной конечной точкой была невропатическая боль, согласно оценке Лидса по шкале оценки невропатических симптомов и признаков (LANSS) ≥12 баллов на 120-й день.

Анкета LANSS – это проверенный инструмент для качественной оценки боли, направленный на оценку нейропатической боли. Сообщается, что чувствительность и специфичность составили 74% и 76% соответственно (15). Анкета состоит из 7 пунктов, которые сведены к одному итоговому баллу с диапазоном шкалы от 0 до 24.Баллы ≥12 указывают на вероятную невропатическую боль. Для целей данного исследования использовался утвержденный немецкий перевод LANSS (15).

Кроме того, интенсивность боли оценивалась с помощью цифровой шкалы оценки боли (NRS). Для целей исследования значения ≥4 были предложены для обозначения соответствующей боли.

Хирургические процедуры

Все пациенты получали эпидуральную анестезию с последующей общей анестезией с использованием двухпросветной интубации. В обеих группах разрез производился на уровне 4 ^-го или 5 ^-го межреберного промежутка. Была визуализирована и сохранена широчайшая мышца спины. Передняя зубчатая мышца была разделена только тогда, когда это было необходимо параллельно направлению мышечных волокон, и межреберное пространство открывалось на нижнем крае 4 ^-го или 5 ^-го ребра. Пучок сосудистых нервов был осторожно отделен от верхнего ребра торакотомии. Был установлен ребро-ретрактор, который постепенно расширялся, особенно осторожно, чтобы не сломать ребра.В случае рандомизации к нейрэктомии, межреберный нерв был резецирован на уровне торакотомии, латеральнее межпозвонкового отверстия ( Рисунок 1 ). После завершения анатомической резекции легкого и лимфаденэктомии у каждого пациента были установлены две грудные трубки по 24 Ch. размещены спереди и сзади. Межреберное пространство закрыли рассасывающимся непрерывным швом, наложенным на верхнюю часть верхнего ребра и межреберную мышцу. В контрольной группе был наложен такой же непрерывный шов, но без пучка сосудистых нервов (, рис. 2, ).

Рис. 1 Изображение паравертебрального препарирования межреберного нерва при левой торакотомии.

Рисунок 2 Это изображение демонстрирует, как непрерывный межреберный шов был наложен в контрольной группе без захвата пучка сосудистых нервов. В группе неврэктомии пучок находился внутри шва.

Эпидуральная анестезия была прекращена в послеоперационном периоде в зависимости от субъективной боли пациента.Обычно эпидуральную анестезию заменяли пероральной на третий послеоперационный день. Анальгетические препараты предоставлялись в соответствии со стандартами больницы с использованием оксикодона, метамизола и / или парацетамола.

Статистика

Описательная статистика включала средние значения, стандартное отклонение (SD) и медианы или пропорции (%) с 95% доверительными интервалами в зависимости от ситуации. Мы использовали параметрические и непараметрические тесты для межгрупповых сравнений, то есть t -тесты и Велча-тесты, соответственно (α = 0.05), с χ ² -тест на различия в пропорциях. Все анализы проводились с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS ^© версия 20, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

В целом, 172 пациента были признаны подходящими для рандомизации. У пяти пациентов были интраоперационные критерии выбытия: две декортикации, две неудачные попытки эпидуральной анестезии, одна резекция грудной стенки (, рисунок 3, ). Шесть пациентов имели критерии послеоперационного выбывания: 2 пациента умерли после ОРДС, у 3 была ИВЛ, 1 потребовалась ИВЛ после послеоперационного кровотечения и повторной операции.Кроме того, пять пациентов были потеряны для последующего наблюдения. Демографические данные остальных 156 пациентов, завершивших исследование, представлены в Таблице 1 . Не было значительных различий между двумя группами в отношении показанных переменных.

Рисунок 3 Блок-схема пациентов, включенных в исследование.

Таблица 1 Демографические и оперативные данные двух групп
Полная таблица

Результаты оценки боли согласно LANSS и NRS проиллюстрированы в таблице 2 и на фигурах 4 , 5 .Не было статистически значимой разницы между двумя группами в отношении оценки невропатической боли и оценки NRS-боли (равной или более 4).

Таблица 2 Оценка боли по шкале LANSS и NRS на 30 и 120 день, соответственно, после операции
Полная таблица

Рисунок 4 LANSS на 30-й и 120-й день после операции (ось Y = результаты в%). п.о., послеоперационный.

Рис. 5 NRS ≥4 в покое и во время активности на 30 и 120 день соответственно после операции (ось Y = результаты в%). п.о., послеоперационный.

Обсуждение

Это первое рандомизированное контролируемое исследование паравертебральной нейрэктомии и ее влияние на нейропатическую боль. Главный вывод настоящего исследования заключался в том, что паравертебральная нейрэктомия у пациентов с переднебоковой торакотомией с сохранением мышц и раком легкого не приводила к уменьшению нейропатической боли. В этом отношении настоящее исследование ясно показывает, что качество и интенсивность боли были сопоставимы между пациентами, получавшими паравертебральную неврэктомию, и пациентами контрольной группы.

В целом, текущие результаты противоречат результатам Cerfolio et al. , который применил два разных метода предотвращения нервного повреждения межреберного нерва (8,9). В первом из этих двух испытаний для закрытия торакотомии использовались внутриреберные швы (9). Во втором испытании забор межреберного мышечного лоскута (включая пучок сосудистых нервов) использовался как средство уменьшения интраоперационного повреждения нервов (8). В обоих исследованиях вмешательство привело к уменьшению послеоперационной боли.Однако это было верно только в отношении интенсивности боли, поскольку нейропатическая боль не рассматривалась специально с помощью специальных опросников. Кроме того, разница между лечением и контрольной группой была соответственно низкой. Напротив, в настоящем исследовании невропатическая боль была специально изучена с помощью вопросника, который был специально разработан для оценки нейропатической боли. По этим причинам детальное сравнение настоящего исследования с цитируемыми затруднено.

Сильной стороной настоящего исследования является то, что была исследована довольно однородная когорта. У всех пациентов был рак легкого, и всем пациентам была выполнена анатомическая резекция, поскольку клиновидные резекции привели к исключению из исследования. Более того, хирургический доступ у всех пациентов был одинаковым. Это отличается от предыдущих исследований, поскольку в большинстве исследований использовались разные хирургические подходы (8-10). Однако верно также и то, что текущие результаты действительны только для пациентов с раком легких, получивших анатомические резекции посредством переднебоковой торакотомии с сохранением мышц.Как следствие, еще предстоит выяснить, оказывает ли паравертебральная неврэктомия положительный эффект у пациентов с различными хирургическими подходами.

Причины, по которым паравертебральная неврэктомия не дает клинических улучшений в отношении нейропатической боли, остаются неясными. Исходя из текущих данных, можно предположить, что нерв сам по себе не является основным фактором, вызывающим послеоперационную боль, поскольку нейрэктомия в настоящем исследовании вообще не уменьшила количество и качество боли. Настоятельно предполагается, что другие факторы по крайней мере способствуют феномену послеоперационной невропатической боли.Об этом свидетельствуют предыдущие выводы. В этом отношении возраст, пол и другие психологические или социальные факторы также играют значительную роль в частоте послеоперационных хронических болей (16-18).

В целом, частота невропатической боли в нашем исследовании была довольно низкой (26–28%) по сравнению с предыдущими исследованиями, в которых частота нейропатической боли составляла 40–50% (3,17,19). Опять же, исследования были довольно разнородными в отношении характеристик пациентов и хирургических подходов. Поэтому прямое сравнение затруднено.Тем не менее, довольно низкая частота нейропатической боли после операции в контрольной группе нашего исследования, возможно, также могла бы объяснить, почему не было установлено различий между группой лечения и контрольной группой. Однако тот факт, что 156 пациентов были окончательно обследованы в соответствии с рандомизированным контролируемым дизайном, указывает на маловероятность систематической ошибки отбора.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, к хирургическим процедурам привлекались разные хирурги, и хирурги не были ослеплены и не рандомизированы для конкретных процедур.Однако маловероятно, что это повлияло на результаты исследования, поскольку паравертебральная неврэктомия технически является очень простой процедурой. Другая проблема заключается в том, что настоящее исследование сосредоточено исключительно на нейропатической боли, поскольку только этот характер боли учитывается с помощью шкалы LANSS. Однако сложный феномен PTPS, возможно, может включать не только невропатическую боль, но и различные типы боли, которые в нашем исследовании не оценивались. Таким образом, остается неясным, действительно ли паравертебральная неврэктомия влияет на боль разного характера.Тем не менее, в большинстве случаев предполагается, что хроническая боль при PTPS аналогична невропатической боли (6). Кроме того, интенсивность боли также оценивалась NRS и была сопоставимой между двумя группами. Таким образом, текущие данные показывают, что комплексная оценка боли по шкалам NRS и LANSS не зависела от групповых различий после паравертебральной неврэктомии.

В заключение, настоящее рандомизированное контролируемое исследование показывает, что паравертебральная нейрэктомия не снижает интенсивность и качество боли в течение 120 дней в отношении нейропатической боли у пациентов с раком легкого, подвергшихся анатомической резекции посредством переднебоковой торакотомии с сохранением мышц. Таким образом, этим пациентам нельзя рекомендовать рутинную паравертебральную неврэктомию. Еще предстоит выяснить, приносит ли пользу паравертебральная неврэктомия при различных группах заболеваний и / или при различных хирургических подходах.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов : Часть результатов исследования была представлена на Конгрессе ATS 2014 в Сан-Франциско.

Этическое заявление: Вышеупомянутое исследование было проведено в соответствии с последними стандартами Хельсинкской декларации и одобрено этическим комитетом Университета Виттена / Хердеке (протокол заявки Nr.11/2011) и письменное информированное согласие было получено от всех пациентов.

Список литературы

Равал Н. Актуальные вопросы послеоперационного обезболивания. Eur J Anaesthesiol 2016; 33: 160-71. [Crossref] [PubMed]
Классификация хронической боли. Описание синдромов хронической боли и определения терминов, связанных с болью. Подготовлено Подкомитетом по таксономии Международной ассоциации по изучению боли. Дополнение боли 1986; 3: S1-226.[PubMed]
Kinney MA, Hooten WM, Cassivi SD, et al. Хроническая постторакотомическая боль и качество жизни, связанное со здоровьем. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1242-7. [Crossref] [PubMed]
Perttunen K, Tasmuth T., Kalso E. Хроническая боль после торакальной операции: последующее исследование. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 563-7. [Crossref] [PubMed]
Сонг Дж. Г., Шин Дж. В., Ли Э. Х. и др. Частота возникновения боли после торакотомии: сравнение общей внутривенной анестезии и ингаляционной анестезии.Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 1078-82. [Crossref] [PubMed]
Loeser JD, Treede RD. Киотский протокол базовой терминологии боли IASP. Боль 2008; 137: 473-7. [Crossref] [PubMed]
Нау С. Патофизиология хронической послеоперационной боли. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 480-6. [Crossref] [PubMed]
Cerfolio RJ, Bryant AS, Patel B и др. Лоскут межреберных мышц снижает боль при торакотомии: проспективное рандомизированное исследование.J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 987-93. [Crossref] [PubMed]
Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS и др. Внутриреберные швы уменьшают боль при торакотомии. Ann Thorac Surg 2003; 76: 407-11; обсуждение 411-2. [Crossref] [PubMed]
Ли Джи, Ким Г.В., Пак, Кентукки. Торакотомия с разделением межреберных пучков уменьшает хроническую боль после торакотомии. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 401-2. [Crossref] [PubMed]
Bennett GJ, Xie YK. Периферическая мононевропатия у крыс, вызывающая нарушения болевых ощущений, подобные тем, которые наблюдаются у человека.Боль 1988; 33: 87-107. [Crossref] [PubMed]
Aasvang EK, Kehlet H. Влияние удаления сетки и селективной неврэктомии на стойкую боль после грыжиотомии. Энн Сург 2009; 249: 327-34. [Crossref] [PubMed]
Alfieri S, Di Miceli D, Doglietto GB. Профилактическая подвздошно-паховая неврэктомия при открытой пластике паховой грыжи. Энн Сург 2007; 245: 663. [Crossref] [PubMed]
Уильямс Э. Х., Уильямс К. Г., Россон Г. Д. и др. Неврэктомия для лечения межреберной невралгии.Энн Торак Сург 2008; 85: 1766-70. [Crossref] [PubMed]
Беннетт М.И., Смит Б.Н., Торранс Н. и др. Шкала S-LANSS для определения боли преимущественно невропатического происхождения: проверка для использования в клинических и почтовых исследованиях. Дж. Пейн 2005; 6: 149-58. [Crossref] [PubMed]
Вильдгаард К., Равн Дж., Николайсен Л. и др. Последствия стойкой боли после операции по поводу рака легкого: общенациональное анкетирование. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 60-8. [Crossref] [PubMed]
Pluijms WA, Steegers MA, Verhagen AF, et al.Хроническая боль после торакотомии: ретроспективное исследование. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 804-8. [Crossref] [PubMed]
Peters ML, Sommer M, de Rijke JM и др. Соматические и психологические предикторы отдаленного неблагоприятного исхода хирургического вмешательства. Энн Сург 2007; 245: 487-94. [Crossref] [PubMed]
Guastella V, Mick G, Soriano C и др. Проспективное исследование нейропатической боли, вызванной торакотомией: частота, клиническое описание и диагноз. Боль 2011; 152: 74-81.[Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Koryllos A, Althaus A, Poels M, Joppich R, Lefering R, Wappler F, Windisch W, Ludwig C, Stoelben E. Влияние межреберной паравертебральной неврэктомии на пост болевой синдром при торакотомии после торакотомии у пациентов с раком легкого: рандомизированное контролируемое исследование. J Thorac Dis 2016; 8 (9): 2427-2433. DOI: 10.21037 / jtd.2016.07.93

Типы, побочные эффекты и применение

Блокады нервов используются для лечения и контроля боли.

Часто группа нервов, называемая сплетением или ганглием, которая вызывает боль в определенном органе или области тела, может быть заблокирована путем инъекции лекарства в определенную область тела. Инъекция этого вещества, вызывающего онемение нервов, называется нервной блокадой.

Как используются нервные блоки?

Существуют разные виды блокад нервов, которые используются для разных целей.

Терапевтические блокады нервов используются для лечения болезненных состояний. Такие нервные блоки содержат местный анестетик, который можно использовать для купирования острой боли.
Диагностические блокады нервов используются для определения источников боли. Эти блоки обычно содержат анестетик с известной продолжительностью действия.
Прогностическая блокада нервов позволяет прогнозировать результаты данного лечения. Например, может быть проведена блокада нерва, чтобы определить, могут ли более постоянные методы лечения (например, хирургическое вмешательство) быть успешными при лечении боли.
Упреждающая блокада нервов предназначена для предотвращения последующей боли в результате процедуры, которая может вызвать проблемы, включая фантомную боль в конечностях.
В некоторых случаях можно использовать блокаду нервов, чтобы избежать хирургического вмешательства.

Типы нервных блоков

Различные области боли требуют различных типов нервных блоков. Ниже приведены несколько доступных нервных блокад и некоторые части тела, где они используются.

Блокада тройничного нерва (лицо)
Блокада офтальмологического нерва (веки и кожа головы)
Блокада надглазничного нерва (лоб)
Блокада верхнечелюстного нерва (верхняя челюсть)
Блокада верхнечелюстного нерва (верхняя челюсть)
Блокада клиновидно-небного нерва 9024 Эпиляция носа и неба , грудная эпидуральная и поясничная эпидуральная блокада (шея и спина)
Блок шейного сплетения и шейный паравертебральный блок (плечо и верхняя часть шеи)
Блок плечевого сплетения, блокировка локтя и блокировка запястья (плечо / рука / рука, локоть и запястье)
Субарахноидальная блокада и блокада чревного сплетения (брюшная полость и таз)

Другие нервные блоки

Другие типы нервных блоков включают:

Блокада симпатического нерва: Блокада симпатического нерва выполняется для определения если есть повреждение цепи симпатического нерва. Это сеть нервов, простирающихся по всей длине позвоночника. Эти нервы контролируют некоторые непроизвольные функции организма, такие как открытие и сужение кровеносных сосудов.
Блокада звездчатого ганглия: Это тип блокады симпатического нерва, выполняемый для определения, есть ли повреждение цепи симпатического нерва, снабжающей голову, шею, грудь или руки, и является ли он источником боли в этих областях. Хотя блок звездчатого ганглия используется в основном в качестве диагностического блока, он может обеспечить облегчение боли при превышении продолжительности анестезии.
Блок фасеточного сустава: Блок фасеточного сустава, также известный как блокада зигапофизарного сустава, выполняется для определения того, является ли фасеточный сустав источником боли. Фасеточные суставы расположены на задней части позвоночника, где один позвонок слегка перекрывает другой. Эти суставы направляют и ограничивают движения позвоночника.

Побочные эффекты и риски нервной блокады

Нервная блокада действительно имеет риски и побочные эффекты. К ним относятся:

Повышенный уровень сахара в крови
Сыпь
Зуд
Увеличение веса
Дополнительная энергия
Болезненность в месте инъекции
Кровотечение
Смерть (в редких случаях)

существуют виды нервных блокад, такое лечение не всегда можно использовать.Если ваша боль не связана с болью в одном или небольшой группе нервов, блокада нервов может вам не подойти. Ваш врач может посоветовать вам, подходит ли вам это лечение.

Обзор биоэлектронных последствий стимуляции периферической нервной системы при хронических болевых состояниях | Биоэлектронная медицина

510 (k) Предварительное уведомление – Bioness – StimRouter. 2019a. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpmn/pmn.cfm? ID = K173682. По состоянию на 15 декабря 2019 г.

Google ученый

org/Book”>

510 (k) Предварительное уведомление – SPR Therapeutics Sprint. 2019b. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpmn/pmn.cfm?ID=K181422. По состоянию на 15 декабря 2019 г.

Google ученый

Абеджон Д., Перес-Кахаравиль Дж. Стимуляция периферических нервов: определение. Prog Neurol Surg. 2011; 24: 203–9.

PubMed
Статья

Google ученый

Альфиери С., Ротонди Ф., Ди Джорджио А. и др. Влияние сохранения по сравнению с разделением подвздошно-паховых, подвздошно-подъязычных и генитальных нервов во время открытой сетчатой грыжи: проспективное многоцентровое исследование хронической боли. Ann Surg. 2006. 243 (4): 553–8.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Аминофф MJ.Электрофизиологические исследования для диагностики повреждений периферических нервов. Анестезиология. 2004. 100 (5): 1298–303.

PubMed
Статья

Google ученый

Amirdelfan K, Yu C, Doust MW, et al. Долгосрочное улучшение качества жизни пациентов с хронической неизлечимой болью в спине и ногах с помощью стимуляции спинного мозга: результаты 12-месячного исследования SENZA-RCT. Qual Life Res. 2018; 27 (8): 2035–44.

PubMed
Статья

Google ученый

Энтони А.Б., Маццола А.Дж., Дхаливал Г.С., Хантер CW.Нейростимуляция для лечения хронической головной и лицевой боли: обзор литературы. Врач боли. 2019; 22 (5): 447–77.

PubMed

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Arias-Buria JL, Cleland JA, El Bachiri YR, Plaza-Manzano G, Fernandez-de-Las-Penas C. Чрескожная электрическая стимуляция лучевого нерва под ультразвуковым контролем у пациента с болью в боковом локте: a отчет о болезни с 2-летним наблюдением. J Orthop Sports Phys Ther.2019; 49 (5): 347–54.

PubMed
Статья

Google ученый

Bartsch T, Goadsby PJ. Тригеминоцервикальный комплекс и мигрень: современные концепции и синтез. Curr Pain Headache Rep. 2003; 7 (5): 371–6.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. Комплексный алгоритм лечения невропатической боли.Pain Med. 2019; 20 (Приложение 1): S2 – S12.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

org/Book”>

Benarroch EE, Катсфорт-Грегори Дж. К., Флемминг К. Д.. Медицинские нейронауки клиники Мэйо: Организованы по неврологическим системам и уровням. 6-е изд. Рочестер: научная пресса клиники Мэйо; 2018.

Google ученый

Беннетт Г.Дж., Се Ю.К. Периферическая мононевропатия у крыс, вызывающая нарушения болевых ощущений, подобные тем, которые наблюдаются у человека.Боль. 1988. 33 (1): 87–107.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Буш П. Компрессионные и ущемляющие невропатии. Handb Clin Neurol. 2013; 115: 311–66.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Брейвик Х., Коллетт Б., Вентафридда В., Коэн Р., Галлахер Д. Исследование хронической боли в Европе: распространенность, влияние на повседневную жизнь и лечение.Eur J Pain. 2006. 10 (4): 287–333.

PubMed
Статья

Google ученый

Кэмпбелл WW. Оценка и лечение повреждения периферических нервов. Clin Neurophysiol. 2008. 119 (9): 1951–65.

PubMed
Статья

Google ученый

Чае Дж., Ю Д.Т., Уокер М.Э. и др. Внутримышечная электростимуляция при гемиплегической боли в плече: 12-месячное наблюдение в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании.Am J Phys Med Rehabil. 2005. 84 (11): 832–42.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Чакраварти К., Нава А., Кристо П.Дж., Уильямс К. Обзор последних достижений в области стимуляции периферических нервов (ПНС). Curr Pain Headache Rep.2016; 20 (11): 60.

PubMed
Статья

Google ученый

Чакраварти К.В., Син Ф., Бруно К. и др. Обзор спинномозговой и периферической нейромодуляции и нейровоспаления: извлеченные уроки и будущие перспективы развития биотипа.Нейромодуляция. 2019; 22 (3): 235–43.

PubMed
Статья

Google ученый

Chan I, Brown AR, Park K, Winfree CJ. Чрескожная стимуляция периферических нервов под ультразвуковым контролем: техническое примечание. Нейрохирургия. 2010; 67 (3 доп. Постановления): онс136–9.

PubMed

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Chung AS, Spangehl MJ. Блокада периферических нервов и околосуставные инъекции при тотальном артропластике коленного сустава.J Arthroplast. 2018; 33 (11): 3383–8.

Артикул

Google ученый

Chung JM, Fang ZR, Hori Y, Lee KH, Willis WD. Длительное угнетение клеток спиноталамического тракта приматов стимуляцией периферических нервов. Боль. 1984. 19 (3): 259–75.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Невропатическая боль: неадаптивный ответ нервной системы на повреждение.Annu Rev Neurosci. 2009; 32: 1–32.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

de Wall LL, Heesakkers JP. Эффективность чрескожной стимуляции большеберцового нерва в лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Res Rep Urol. 2017; 9: 145–57.

PubMed
PubMed Central

Google ученый

Декерс К., Де Смедт К., Митчелл Б. и др.Новая терапия рефрактерной хронической механической боли в пояснице – восстанавливающая нейростимуляция для активации поясничного отдела Multifidus: результаты одного года проспективного многоцентрового клинического исследования. Нейромодуляция. 2018; 21 (1): 48–55.

PubMed
Статья

Google ученый

Дир Т., Папа Дж., Беньямин Р. и др. Проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое частичное перекрестное исследование для оценки безопасности и эффективности новой системы нейромодуляции при лечении пациентов с хронической болью периферического нервного происхождения. Нейромодуляция. 2016; 19 (1): 91–100.

PubMed
Статья

Google ученый

Deer TR, Леви Р.М., Розенфельд ЭЛ. Проспективное клиническое исследование нового имплантируемого устройства для стимуляции периферических нервов для лечения хронической боли. Clin J Pain. 2010. 26 (5): 359–72.

PubMed
Статья

Google ученый

Deer TR, Mekhail N, Provenzano D, et al. Правильное использование нейростимуляции спинного мозга и периферической нервной системы для лечения хронической боли и ишемических заболеваний: комитет консенсуса по целесообразности нейромодуляции.Нейромодуляция. 2014; 17 (6): 515–50 обсуждение 550.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Deer TR, Pope JE, Kaplan M. Новый метод нейростимуляции периферической нервной системы: имплантируемое устройство StimRouter. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2012. 16 (2): 113–7.

Артикул

Google ученый

Додик Д.В., Зильберштейн С.Д., Рид К.Л. и др. Безопасность и эффективность стимуляции периферических нервов затылочных нервов для лечения хронической мигрени: долгосрочные результаты рандомизированного многоцентрового двойного слепого контролируемого исследования.Цефалгия. 2015; 35 (4): 344–58.

PubMed
Статья

Google ученый

Duenas M, Ojeda B, Salazar A, Mico JA, Failde I. Обзор воздействия хронической боли на пациентов, их социальную среду и систему здравоохранения. J Pain Res. 2016; 9: 457–67.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Иствуд П. Р., Барнс М., Уолш Дж. Х. и др.Лечение обструктивного апноэ во сне с помощью стимуляции подъязычного нерва. Спать. 2011. 34 (11): 1479–86.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Элахи Ф., Редди К., Хо Д. Имплантат для стимуляции периферических нервов под ультразвуковым контролем для лечения трудноизлечимой боли после паховой грыжи. Врач боли. 2015; 18 (1): E31–8.

PubMed

Google ученый

Finch P, Price L, Драммонд П.Высокочастотная (10 кГц) электрическая стимуляция периферических нервов для лечения хронической боли: двойное слепое испытание присутствия и отсутствия стимуляции. Нейромодуляция. 2019; 22 (5): 529–36.

PubMed
Статья

Google ученый

Флор Х. Модификация корковой реорганизации и хроническая боль с помощью сенсорной обратной связи. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2002. 27 (3): 215–27.

PubMed
Статья

Google ученый

Фрам К.С., Хеннингс К., Вера-Портокарреро Л., Вакник П.В., Morch CD.Активация нервных волокон при стимуляции периферического нервного поля: важность ориентации электродов и оценка области парестезии. Нейромодуляция. 2016; 19 (3): 311–8.

PubMed
Статья

Google ученый

Гернер П. Проблемы лечения боли после постторакотомии. Anesthesiol Clin. 2008; 26 (2): 355–67 vii.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Gilmore CA, Ilfeld BM, Rosenow JM, et al.Имплантат для чрескожной стимуляции периферических нервов на 60 дней обеспечивает устойчивое облегчение хронической боли после ампутации: 12-месячное наблюдение в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Reg Anesth Pain Med. 2019a. https://doi.org/10.1136/rapm-2019-100937.

Gilmore CA, Kapural L, McGee MJ, Boggs JW. Чрескожная стимуляция периферических нервов (ПНС) для лечения хронической боли в пояснице обеспечивает устойчивое облегчение. Нейромодуляция. 2019b; 22 (5): 615–20.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Гофельд М., Агур А.Стимуляция периферических нервов при хронической боли в плече: подтверждение концепции анатомического исследования. Нейромодуляция. 2018; 21 (3): 284–9.

PubMed
Статья

Google ученый

Hann S, Sharan A. Двойная стимуляция затылочного и надглазничного нерва при хронической мигрени: опыт одного центра, обзор литературы и хирургические соображения. Нейрохирург Фокус. 2013; 35 (3): E9.

PubMed
Статья

Google ученый

Хайек С.М., Джаспер Дж.Ф., Дир Т.Р., Нарузе С.Н.Спазмы мышц, вызванные нейростимуляцией затылка: последствия для размещения электродов. Врач боли. 2009; 12 (5): 867–76.

PubMed

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Hebard S, Hocking G. Эхогенная технология может улучшить видимость иглы во время регионарной анестезии под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med. 2011; 36 (2): 185–9.

PubMed
Статья

Google ученый

Hoppmann RA, Rao VV, Poston MB, et al.Интегрированная учебная программа по ультразвуку (iUSC) для студентов-медиков: 4-летний опыт работы. Crit Ultrasound J. 2011; 3 (1): 1–12.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Huntoon MA, Burgher AH. Постоянная имплантация системы стимуляции периферических нервов (ПНС) под контролем УЗИ при нейропатической боли конечностей: оригинальные случаи и результаты. Pain Med. 2009. 10 (8): 1369–77.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Huntoon MA, Hoelzer BC, Burgher AH, Hurdle MF, Huntoon EA.Возможность чрескожного размещения электродов для стимуляции периферических нервов под контролем ультразвука и фиксации во время имитации движения: часть вторая, верхняя конечность. Reg Anesth Pain Med. 2008. 33 (6): 558–65.

PubMed

Google ученый

Игнаценка B, Boezaart AP. Ультразвук: базовое понимание и изучение языка. Int J Shoulder Surg. 2010. 4 (3): 55–62.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Ильфельд Б.М., Грант С.А., Гилмор Калифорния и др.Нейростимуляция для послеоперационной анальгезии: новая система, обеспечивающая чрескожную стимуляцию периферических нервов под контролем ультразвука. Pain Pract. 2017; 17 (7): 892–901.

PubMed
Статья

Google ученый

Ильфельд Б.М., Саид Е.Т., Финнеран Дж. Дж. И др. Чрескожная стимуляция периферических нервов под ультразвуковым контролем: нейромодуляция бедренного нерва для послеоперационной анальгезии после амбулаторной реконструкции передней крестообразной связки: исследование, подтверждающее концепцию.Нейромодуляция. 2019; 22 (5): 621–9.

PubMed
Статья

Google ученый

Кирнан Дж. А., Барр М. Л., Раджакумар Н. Барр. Нервная система человека: анатомическая точка зрения; 2013.

Google ученый

Кирш В. М., Льюис Дж. А., Саймон Р. Х. Опыт использования устройств электростимуляции для снятия хронической боли. Med Instrum. 1975. 9 (5): 217–20.

CAS
PubMed

Google ученый

Курт Э., ван Эйк Т., Хенссен Д., Арнс И., Стигерс М.Нейромодуляция надлопаточного нерва. Врач боли. 2016; 19 (1): E235–9.

PubMed

Google ученый

Law JD, Swett J, Kirsch WM. Ретроспективный анализ 22 пациентов с хронической болью, получавших стимуляцию периферических нервов. J Neurosurg. 1980. 52 (4): 482–5.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Длинный DM. Электростимуляция для снятия боли.Arch Surg. 1977; 112 (7): 884–8.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

MacDiarmid SA, John MS, Yoo PB. Пилотное технико-экономическое обоснование лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем с помощью чрескожной стимуляции подкожного нерва. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (5): 1815–20.

PubMed
Статья

Google ученый

Манчиканти Л., Хирш Дж. А., Коэн С. П. и др.Оценка методологического качества рандомизированных испытаний интервенционных методов: разработка специального инструмента для интервенционного лечения боли. Врач боли. 2014; 17 (3): E263–90.

PubMed

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Мэннинг А., Ортега Р.Г., Мойр Л. и др. Взрывная или обычная стимуляция периферического нервного поля для лечения невропатической лицевой боли. Нейромодуляция. 2019; 22 (5): 645–52.

PubMed
Статья

Google ученый

Mansfield JT, Desai MJ.Стимуляция подмышечных периферических нервов при хронической боли в плече: серия ретроспективных случаев. Нейромодуляция. 2020. https://doi.org/10.1111/ner.13096.

Мархофер П., Чан VW. Регионарная анестезия под ультразвуковым контролем: современные концепции и будущие тенденции. Anesth Analg. 2007; 104 (5): 1265–9 содержания.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Мельник В., Ибинсон Дж. У., Кентор М.Л., Оребо С.Л. Обновленный ретроспективный одноцентровый сравнительный анализ осложнений блокады периферических нервов с использованием ориентировочной стимуляции периферических нервов по сравнению с ультразвуковым контролем в качестве основного средства локализации нерва.J Ultrasound Med. 2018; 37 (11): 2477–88.

PubMed
Статья

Google ученый

Melzack R, Wall PD. Механизмы боли: новая теория. Наука. 1965; 150 (3699): 971–9.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Morch CD, Nguyen GP, Wacnik PW, Andersen OK. Математическая модель активации нервных волокон при стимуляции периферического нервного поля поясницы: анализ глубины имплантации электродов. Нейромодуляция. 2014; 17 (3): 218–25 обсуждение 225.

PubMed
Статья

Google ученый

Нагель С.Дж., Лемпка С.Ф., Мачадо АГ. Чрескожная стимуляция спинного мозга при хронической боли: показания и отбор пациентов. Neurosurg Clin N Am. 2014. 25 (4): 723–33.

PubMed
Статья

Google ученый

North JM, Hong KJ, Cho PY. Клинические результаты стимуляции спинного мозга на частоте 1 кГц у имплантированных пациентов с неудачной стимуляцией на основе парестезии: результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования.Нейромодуляция. 2016; 19 (7): 731–7.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Opstelten W, Zaal MJ. Ведение офтальмологического опоясывающего герпеса в первичной медико-санитарной помощи. BMJ. 2005. 331 (7509): 147–51.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Освальд Дж., Шахи В., Чакраварти К.В. Предполагаемая серия случаев использования стимуляции периферических нервов для лечения очаговой мононевропатии.Pain Manag. 2019; 9 (6): 551–8.

PubMed
Статья

Google ученый

Папук Э., Рейдак К. Роль нейростимуляции в лечении невропатической боли. Ann Agric Environ Med. 2013; 1: 14–7.

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Перейра Е.А., Азиз Т.З. Невропатическая боль и глубокая стимуляция мозга. Нейротерапия. 2014. 11 (3): 496–507.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Picaza JA, Хантер SE, Cannon BW.Подавление боли стимуляцией периферических нервов. Хронические эффекты имплантированных устройств. Appl Neurophysiol. 1977; 40 (2–4): 223–34.

PubMed

Google ученый

Prabhakar C, Uppal V, Sondekoppam RV. Влияние управления лучом на эхогенную и неэхогенную видимость иглы при углах введения иглы 40, 50 и 60 градусов. Anesth Analg. 2018; 126 (6): 1926–9.

PubMed
Статья

Google ученый

org/ScholarlyArticle”>

Примади А., Ким Б.С., Ли КБ.Синдром тарзального канала после тотального эндопротезирования голеностопного сустава – сообщение о 3 случаях. Acta Orthop. 2016. 87 (2): 205–6.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Цю Х, Ли Дж., Чжоу Т., Ван Х., Ли Дж. Электрическая стимуляция в лечении гемиплегической боли в плече: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. Am J Phys Med Rehabil. 2019; 98 (4): 280–6.

PubMed
Статья

Google ученый

Rangavajla G, Mokarram N, Masoodzadehgan N, Pai SB, Bellamkonda RV.Неинвазивная визуализация периферических нервов. Клетки тканей органов. 2014; 200 (1): 69–77.

PubMed
Статья

Google ученый

Раук Р.Л., Коэн С.П., Гилмор Калифорния и др. Лечение постампутационной боли с помощью стимуляции периферических нервов. Нейромодуляция. 2014. 17 (2): 188–97.

PubMed
Статья

Google ученый

Рид К.Л., Уилл К.Р., Кониди Ф., Балджер Р.Конкордантная затылочная и супраорбитальная нейростимуляционная терапия при гемиплегической мигрени; начальный опыт; серия случаев. Нейромодуляция. 2015; 18 (4): 297–303 обсуждение 304.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Reverberi C, Dario A, Barolat G, Zuccon G. Использование стимуляции периферических нервов (PNS) для лечения нейропатической боли: серия клинических исследований. Нейромодуляция. 2014; 17 (8): 777–83 обсуждение 783.

PubMed
Статья

Google ученый

Saper JR, Dodick DW, Silberstein SD, et al.Стимуляция затылочного нерва для лечения трудноизлечимой хронической мигрени: технико-экономическое обоснование ONSTIM. Цефалгия. 2011. 31 (3): 271–85.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Schwarm FP, Stein M, Uhl E, Maxeiner H, Kolodziej MA. Ретроспективный анализ 25 случаев стимуляции периферического нервного поля при хронической боли в пояснице и прогнозирующая ценность чрескожной электрической стимуляции нервов для отбора пациентов.Нейромодуляция. 2019; 22 (5): 607–14.

PubMed
Статья

Google ученый

Шоу А., Шарма М., Зибли З., Икеда Д., Деогаонкар М. Сэндвич-техника, стимуляция периферических нервов, стимуляция периферического поля и гибридная стимуляция паховой области и генитальной боли. Br J Neurosurg. 2016; 30 (6): 631–6.

PubMed
Статья

Google ученый

Shelden CH.Деполяризация в лечении невралгии тройничного нерва: развитие компрессионных и электрических методов; Клиническая концепция нейрофизиологического механизма. В: Knighton RS, Dumke PR, ред. Боль. Бостон: Литтл, Браун; 1966. с. 373–86.

Google ученый

Симопулос Т., Баджва З., Ланц Г., Ли С., Бурштейн Р. Имплантированный стимулятор аурикулотемпорального нерва для лечения рефрактерной хронической мигрени. Головная боль. 2010. 50 (6): 1064–9.

PubMed
Статья

Google ученый

Славин К.В., Исагулян Э.Д., Гомес С., Инь Д. Стимуляция затылочного нерва. Neurosurg Clin N Am. 2019; 30 (2): 211–7.

PubMed
Статья

Google ученый

Soin A, Shah NS, Fang ZP. Блокада высокочастотного электрического нерва при постампутационной боли: пилотное исследование. Нейромодуляция. 2015; 18 (3): 197–205 обсуждение 205–196.

PubMed
Статья

Google ученый

Стаскин Д.Р., Петерс К.М., МакДиармид С., Шор Н, де Гроат, WC. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва: клинически и экономически эффективное дополнение к алгоритму лечения гиперактивного мочевого пузыря. Curr Urol Rep. 2012; 13 (5): 327–34.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Стеванато Г., Девигили Дж., Элеопра Р. и др.Хроническая посттравматическая нейропатическая боль в плечевом сплетении и верхней конечности: новая техника стимуляции периферических нервов. Neurosurg Rev.2014; 37 (3): 473–9 обсуждение 479–480.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

ООО «СтимРелиев». Клинические испытания беспроводной стимуляции черепно-лицевого нерва (CFNS) для лечения черепно-лицевой нейропатической боли – 2019; полнотекстовый просмотр – ClinicalTrials.gov. Доступно по адресу: https: // Clinicaltrials.gov / ct2 / show / NCT02729480. По состоянию на 15 декабря 2019 г.

Google ученый

Sweet WH. Контроль боли путем прямой электростимуляции периферических нервов. Clin Neurosurg. 1976; 23: 103–11.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Таджериан М., Альварадо С., Миллекампс М. и др. Повреждение периферических нервов связано с хроническими обратимыми изменениями глобального метилирования ДНК в префронтальной коре головного мозга мыши.PLoS One. 2013; 8 (1): e55259.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Таббс Р.С., Ризк Э., Шоджа М.М., Лукас М., Барбаро Н., Спиннер RJ. Нервы и травмы нервов: лечение, травмы, болезни и будущие направления, т. 2; 2015.

Google ученый

Вайсман Дж., Маркли Х., Ордиа Дж., Дир Т. Лечение трудноизлечимой вегетативной цефалгии тройничного нерва с помощью супраорбитальной / супратрохлеарной стимуляции: серия ретроспективных случаев.Нейромодуляция. 2012; 15 (4): 374–80.

PubMed
Статья

Google ученый

van Balken MR, Vandoninck V, Messelink BJ, et al. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва как нейромодулирующее лечение хронической тазовой боли. Eur Urol. 2003; 43 (2): 158–63 обсуждение 163.

PubMed
Статья

Google ученый

Van Buyten JP, Smet I, Liem L, Russo M, Huygen F.Стимуляция ганглиев задних корешков для управления комплексным региональным болевым синдромом: серия проспективных случаев. Pain Pract. 2015; 15 (3): 208–16.

PubMed
Статья

Google ученый

Вартиайнен Н., Кирвескари Э., Каллио-Лайне К., Калсо Э., Форсс Н. Кортикальная реорганизация в первичной соматосенсорной коре у пациентов с односторонней хронической болью. J Pain. 2009. 10 (8): 854–9.

PubMed
Статья

Google ученый

Вайнер Р.Л., Рид К.Л.Периферическая нейростимуляция для контроля трудноизлечимой затылочной невралгии. Нейромодуляция. 1999. 2 (3): 217–21.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Уилсон Р.Д., Беннетт МЭ, Нгуен VQC и др. Полностью имплантируемая стимуляция периферических нервов при гемиплегической боли в плече: серия клинических случаев с двухлетним периодом наблюдения. Нейромодуляция. 2018; 21 (3): 290–5.

PubMed
Статья

Google ученый

Уилсон Р.Д., Харрис М.А., Ганцлер Д.Д., Беннетт М.Э., Чэ Дж.Чрескожная стимуляция периферических нервов при хронической боли при синдроме субакромиального импинджмента: серия случаев. Нейромодуляция. 2014; 17 (8): 771–6 обсуждение 776.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Тимэктомия – Консультант по клинической боли

Что анестезиолог должен знать перед операцией

Тимэктомия может выполняться при опухолях тимуса или в качестве метода лечения миастении с тимомой или без нее.Тимус имеет сложную анатомию с тканью, расположенной в переднем средостении, а также в шее. Полнота резекции важна для раннего и позднего прогноза как у пациентов с миастенией, так и у немиастенических.

Размер опухоли и степень инвазии опухоли будут влиять как на хирургический доступ, так и на анестезию. Важно обследовать пациента на предмет симптомов, связанных с поражением опухолью местных структур, а также симптомов миастении. Пациенты могут иметь выраженную одышку, кашель, боль в груди и слабость.Опухоль может вызывать обструкцию основных дыхательных путей, основных легочных артерий, верхней полой вены и камер сердца, что приводит к респираторному или сердечно-сосудистому коллапсу.

Важно отметить, что при отсутствии симптомов у детей могут возникнуть опасные для жизни осложнения.

Другие редкие системные заболевания, связанные с тимомой, включают аплазию эритроцитов и гипогаммаглобулинемию.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Тимомы – это медленно растущие злокачественные опухоли.Распространяется локально, и метастазы обычно ограничиваются плеврой, перикардом или диафрагмой. Внегрудные метастазы возникают редко.

Тимэктомия обычно плановая. У пациентов с тяжелыми миастеническими симптомами, такими как сильная бульбарная слабость и слабость скелетных мышц, включая дыхательную недостаточность, операция может быть отложена для медицинской оптимизации. Повышенные дозы антихолинэстераз и добавление иммунодепрессантов и плазмафереза могут помочь уменьшить симптомы до операции и потенциально уменьшить послеоперационную дыхательную недостаточность.

Тимэктомия, связанная с опухолью, сдавливающей основные дыхательные пути или сосудистую сеть, может стать неотложной или неотложной в зависимости от симптоматики пациента. Физический осмотр часто позволяет определить степень поражения дыхательных путей и сосудов. Симптомы одышки в вертикальном или лежачем положении, стридор или кашель могут указывать на сдавление трахеи или бронхов. Признаки предобморочного состояния в положении лежа на спине могут указывать на сердечнососудистую компрессию. Пациент должен быть обследован на предмет признаков синдрома ВПВ, включая полнокровие и венозное нагрубание лица и верхних конечностей.

Предоперационная компьютерная томография и эхокардиография неоценимы для определения степени нарушения дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, помогая управлять анестезией и контролем проходимости дыхательных путей.

Emergent: редко возникает.

Срочно: Редко срочно. Пациент с респираторным или сердечно-сосудистым заболеванием в результате компрессии опухолью основных дыхательных путей, сосудистой сети и структур сердца.

Факультативный: Обычно факультативный. Пациенты могут иметь опасные для жизни респираторные нарушения из-за сдавления опухолью трахеи или бронхов и сердечно-сосудистого коллапса при индукции анестезии, несмотря на плановый характер.Анамнез, физический осмотр и визуализация позволяют определить степень заболевания.

2. Предоперационная оценка

Оценка миастении Gravis

Охарактеризуйте степень заболевания с помощью подробного анамнеза и медицинского осмотра. Симптомы слабости бульбарных и скелетных мышц включают дыхательную недостаточность, аспирацию в анамнезе и утомляемость. Наличие в анамнезе предоперационных бульбарных симптомов, миастенического криза, инфекции и больших предоперационных доз пиридостигмина являются независимыми факторами риска послеоперационного миастенического криза.Уровень активности пациента, продолжительность заболевания> 2 лет, необходимость резекции легкого и высокие предоперационные потребности в пиридостигминах повышают риск послеоперационной респираторной недостаточности и необходимость искусственной вентиляции легких. Предоперационные тесты функции легких позволят установить исходную респираторную функцию и помочь определить необходимость в послеоперационной искусственной вентиляции легких.

Оценка массы переднего средостения

Анамнез и физический осмотр должны оценить нарушение дыхательных путей, сердечно-сосудистую компрессию и синдром SVC.

Одышка в вертикальном положении или на спине, стридор или кашель могут указывать на сдавление трахеи или бронхов. Признаки предобморочного состояния, обморока или боли в груди, особенно в положении лежа на спине, могут указывать на компрессию сердечно-сосудистой системы.

Пациент должен быть обследован на предмет признаков синдрома ВПВ, включая полнокровие и венозное нагрубание лица и верхних конечностей. Обратите внимание на изменения в симптоматике, связанные с положением, особенно вертикальным, лежачим, боковым и животным.

Предоперационная КТ или МРТ неоценимы при оценке нарушений дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы. Эхокардиограмма может использоваться для оценки динамического сжатия камер сердца и / или легочных артерий. В редких случаях ангиография используется для оценки верхней полой вены или легочных артерий. PFT могут помочь различить сердечно-сосудистые и респираторные заболевания.

Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, включают: миастению с быстро прогрессирующей слабостью или дыхательной недостаточностью.Острая одышка. Синдром SVC, включая отек и полнокровие верхних конечностей. Стридор. Обморок. Грудная боль. Кашель.

Отсроченная операция может быть показана при: Медицинской оптимизации миастенических симптомов. Повышение уровня антихолинэстераз, ВВИГ, начало плазмафереза и / или иммунодепрессанты, включая стероиды. Получение визуализационных исследований. Исследование легочной функции.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Оценка миастении Gravis

Охарактеризуйте степень заболевания с помощью подробного анамнеза и медицинского осмотра.Симптомы слабости бульбарных и скелетных мышц, включая дыхательную недостаточность, аспирацию в анамнезе и утомляемость. Наличие в анамнезе бульбарных симптомов до операции, миастенического криза, инфекции и большой предоперационной дозы пиридостигмина являются независимыми факторами риска послеоперационного миастенического криза. Уровень активности пациента, продолжительность заболевания> 2 лет, необходимость резекции легкого и высокие предоперационные потребности в пиридостигминах повышают риск послеоперационной респираторной недостаточности и необходимость искусственной вентиляции легких.

Оценка массы переднего средостения

Анамнез и физический осмотр должны оценить нарушение дыхательных путей, сердечно-сосудистую компрессию и синдром SVC. Одышка в вертикальном или лежачем положении, стридор или кашель могут указывать на сдавление трахеи или бронхов. Признаки предобморочного состояния, обморока или боли в груди, особенно в положении лежа на спине, могут указывать на компрессию сердечно-сосудистой системы. Пациент должен быть обследован на предмет признаков синдрома ВПВ, включая полнокровие и венозное нагрубание лица и верхних конечностей.

Обратите внимание на изменения в симптоматике, связанные с положением, особенно вертикальным, лежачим, боковым и животным. Предоперационная компьютерная томография или МРТ неоценимы при оценке нарушений дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы. На эхокардиограмме можно оценить динамическое сжатие камер сердца и / или легочных артерий. В редких случаях ангиография используется для оценки верхней полой вены или легочных артерий. PFT могут помочь различить сердечно-сосудистые и респираторные заболевания.

Периоперационная оценка:

Консультация невролога необходима пациентам с миастенией.Полный анамнез и физикальное обследование, наряду с исследованиями изображений, играют важную роль у всех пациентов с тимэктомией, особенно у пациентов с новообразованиями в переднем средостении. КТ, МРТ, эхокардиография, венография и PFT предоставляют конкретную информацию о сердечно-легочной недостаточности.

Стратегии снижения периоперационного риска:

Для пациентов с миастенией оптимизация приема пиридостигмина, стероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза может помочь уменьшить послеоперационную дыхательную недостаточность.Продолжение приема пиридостигмина и иммунодепрессантов в периоперационном периоде может способствовать ранней экстубации. Парентерально Пиридостигмин может вводиться от 2 до 5 мг внутримышечно или медленно внутривенно каждые 2-3 часа или 1/30 пероральной дозы (например, 2 мг внутривенно для 60 мг перорально). Консультации невролога могут помочь в приеме этих лекарств. Сведение к минимуму использования миорелаксантов и опиатов длительного действия может облегчить экстубацию. Ремифентанил часто используется из-за его короткого и предсказуемого периода полувыведения. Эпидуральная анальгезия уменьшит интраоперационную и послеоперационную боль, уменьшив потребность в опиатах и миорелаксантах.Минимально инвазивная хирургия, такая как VATS или роботизированная хирургия, может облегчить раннюю экстубацию, уменьшить кровопотерю, сократить время пребывания в отделении интенсивной терапии и сократить время пребывания в больнице.

г. Сердечно-сосудистая система:

Сердечно-сосудистые заболевания, включая кардиомиопатии и болезни клапанов и коронарных артерий, могут обострять и способствовать острой сердечно-легочной недостаточности в случаях больших компрессионных опухолей тимуса. Основная цель интраоперационного ведения – поддержание адекватного внутрисосудистого объема.Важен доступ для внутривенного доступа большого диаметра. Сохраняйте предварительную нагрузку, избегая большого дыхательного объема, вентиляции с положительным давлением и чрезмерного PEEP. Этого также можно достичь с помощью спонтанной вентиляции и вертикального положения.

Другая стратегия – вентиляция с поддержкой давлением, способствующая снижению пикового давления в дыхательных путях. Соответствующая кровь должна быть легко доступна.

Острые / нестабильные условия:

Сердечно-сосудистый коллапс при индукции анестезии у пациентов с большими или инвазивными опухолями тимуса.Еще больше усугубляется ранее существовавшими сердечными заболеваниями. В некоторых случаях следует рассмотреть возможность внутривенного доступа к нижней конечности.

Исходная ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция – Цели лечения:

Поддерживайте предварительную нагрузку за счет самопроизвольной вентиляции, позиционирования и введения жидкости. Следите за артериальным давлением. Поддерживайте давление коронарной перфузии. Поддерживайте оксигенацию. Сообщалось, что предоперационное бедренно-бедренное шунтирование эффективно в тяжелых случаях.

г. Легочный:

Острого легочного нарушения, вызванного сдавлением трахеи или бронхов при индукции анестезии, можно избежать, поддерживая спонтанную вентиляцию легких и вертикальное положение.Изменения симптомов при позиционировании следует определять до операции. Боковое или наклонное положение может быть полезным.

Несмотря на эти маневры, обструкция может все еще возникнуть, что потребует жесткой бронхоскопии или интубации за пределами уровня обструкции с усиленной эндотрахеальной трубкой. Это может позволить активную или пассивную оксигенацию с вентиляцией или без нее. В тяжелых случаях может быть применено бедренно-бедренное шунтирование. После операции важно следить за пациентом на предмет нарушения дыхательных путей.

Пациенты с тяжелой миастенией могут испытывать затруднения при кашле и очищении от выделений. У пациентов может развиться пневмония и ателектаз. Парадоксальное дыхание может проявляться из-за слабости диафрагмы, которая может усугубляться повреждением диафрагмального нерва или поражением опухоли. Необходимы агрессивное отсасывание и вентиляция.

ХОБЛ:

Продолжайте лечение ингаляторами и / или стероидами до и во время операции. Повреждение диафрагмального нерва может усугубить дыхательную недостаточность.Оптимизируйте обезболивание, особенно эпидуральную анальгезию, чтобы облегчить экстубацию и раннее передвижение. Агрессивный легочный туалет. Физиотерапия грудной клетки, стимулирующая спирометрия и раннее передвижение для уменьшения легочных осложнений.

Реактивное заболевание дыхательных путей (астма):

Аналогично ХОБЛ. Продолжайте принимать ингаляторы и стероиды. Обостряется на фоне холинергического криза. Будьте осторожны с лекарствами, высвобождающими гистамин, такими как морфин.

г. Почечный-GI:

Пациенты с миастенией имеют повышенный риск аспирации из-за снижения рвотного рефлекса и потери тонуса глотки.Во время индукции этот риск должен быть сбалансирован с риском сердечно-сосудистого коллапса при наличии большой опухоли тимуса. Может использоваться профилактика желудочно-кишечного тракта, включая антацид, не содержащий частиц, такой как цитрат натрия, блокаторы h3 и метоклопрамид.

e. Неврологический:

Текущие данные свидетельствуют о том, что при нетимоматозной миастении гравис следует удалять всю ткань тимуса (капсульную и экстракапсулярную) с помощью тимэктомии. Транстернальный доступ может привести к повторному повреждению гортанного нерва.Тимомы или опухоли тимуса могут покрывать диафрагмальные нервы или поражать их. В редких случаях, когда поражены двусторонние диафрагмальные нервы, хирургическим путем следует резецировать только одну сторону. Перерезка диафрагмального нерва может потребовать послеоперационной искусственной вентиляции легких. Острые проблемы: послеоперационная дыхательная недостаточность. Отделение диафрагмальных или возвратных гортанных нервов. В сочетании с исходной респираторной слабостью у пациентов с миастенией.

ф. Эндокринная система:

Контролировать уровень глюкозы во время операции.Гипергликемия, вызванная хроническим приемом стероидов или высоких доз, может потребовать инфузии инсулина.

г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестезирующего плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у больного раком):

Миастения гравис – это заболевание, характеризующееся опосредованным антителами разрушением рецепторов ацетилхолина на моторной концевой пластинке. Слабость вызывается длительным или многократным использованием мышцы.Это заболевание обычно начинается со слабости глазных и лицевых мышц, но может распространяться на глотку, диафрагму и общую слабость конечностей. Важно минимизировать риск аспирации и дыхательной недостаточности с помощью соответствующих анестезиологических методов и средств.

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

Пациентам с миастенией следует продолжить прием антихолинэстеразы и иммуносупрессивных препаратов в периоперационном периоде.Парентерально Пиридостигмин может вводиться от 2 до 5 мг внутримышечно или медленно внутривенно каждые 2-3 часа или 1/30 пероральной дозы (например, 2 мг внутривенно для 60 мг перорально). Это поможет снизить потребность в послеоперационной искусственной вентиляции легких и упростит раннюю экстубацию.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?

Некоторые классы препаратов могут способствовать мышечной слабости у пациентов с миастенией, в частности недеполяризующие миорелаксанты, ингаляционные агенты, антибиотики (включая аминогликозиды, макролиды, тетрациклин, фторхинолоны, клиндамицин), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, магний, прокаинамид, литий, фенитоин и как ни парадоксально стероиды.

я. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?

Антикоагулянтные препараты следует пересмотреть и отменить перед эпидуральной анестезией.

Сердечные: прием диуретиков можно прекратить накануне вечером. Следует продолжить прием других сердечных препаратов, особенно бета-адреноблокаторов и статинов. Некоторые из этих лекарств могут способствовать мышечной слабости у пациентов с миастенией.
Легочные: Продолжайте прием лекарств.Принимайте ингаляторы в день операции.
Почечная: Продолжайте прием лекарств.
Неврология: Продолжайте прием лекарств.
Препараты против тромбоцитов. Риски и преимущества продолжения приема антитромбоцитарных препаратов, таких как клопидогрель, следует обсудить с хирургом и пациентом. Продолжение может увеличить риск интраоперационного кровотечения и является противопоказанием к эпидуральной анестезии.
Психиатрическая клиника: Продолжайте прием лекарств.Некоторые лекарства, такие как фенитоин и литий, могут способствовать мышечной слабости у пациентов с миастенией, однако прекращение приема может быть более пагубным.

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией –

Все аллергии должны быть задокументированы и доведены до сведения персонала операционной до начала процедуры.

к. Аллергия на латекс – если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

Аллергия на латекс должна быть задокументирована и доведена до сведения персонала операционной до начала процедуры.

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики? Распространенные аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики:

Пенициллины и цефалоспорины можно безопасно вводить, не усугубляя нервно-мышечную слабость у больных миастенией. Соблюдайте осторожность при назначении других антибиотиков, таких как клиндамицин или гентамицин, пациентам с аллергией на пенициллин. Эти препараты являются аддитивными и усиливают действие любого другого нервно-мышечного блокатора.Ванкомицин следует вводить медленно.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Пациенты с миастенией не имеют истинной аллергии на анестезию: однако важно помнить о чувствительности к ингаляционным анестетикам и миорелаксантам. Недеполяризующих миорелаксантов можно вообще избежать с помощью комбинации сильнодействующих ингаляционных средств, ремифентанила и кетамина.

Пациенты с миастенией будут чувствительны к воздействию недеполяризующих миорелаксантов.Возможны различные эффекты и возможная устойчивость к деполяризующим миорелаксантам (например, сукцинилхолину).

5. Какие лабораторные анализы необходимо сдать? Все ли проверено?

Лабораторные тесты включают общий анализ крови, электролиты и исследования функции почек (АМК, креатинин). Пациенты могут подвергаться риску таких инфекций, как пневмония. Перед эпидуральной анестезией необходимо провести подсчет тромбоцитов. Могут быть полезны исходные исследования коагуляции, включая PT / INR и PTT, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента и возможности интраоперационного и послеоперационного кровотечения.Однако существует мало доказательств в пользу рутинных панелей свертывания крови у пациентов без клинических признаков коагулопатии.

Пациент должен иметь тип и наличие препаратов крови.

Уровни антител к рецепторам ацетилхолина не коррелируют с тяжестью заболевания. Необходимо проанализировать Na, Cl, бикарбонат, калий, азотно-кислотное соединение, креатинин, количество тромбоцитов, гемоглобин и количество лейкоцитов. Общие лабораторные нормальные значения будут одинаковыми для всех процедур, с разницей в зависимости от возраста и пола.

Уровни гемоглобина: получить исходные уровни, контролировать в периоперационном периоде.
Электролиты: Могут быть легкие нарушения, связанные с текущими лекарствами, однако должны быть относительно нормальными.
Панель коагуляции: осмотрите перед эпидуральной анестезией.
Визуализация: рентген грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки для обнаружения и оценки тимомы. Возможна эхокардиография для оценки сердечной недостаточности и функции при наличии показаний.МРТ грудной клетки для оценки тимомы при наличии показаний. Ангиография ВПВ и легочных артерий по показаниям.
Другие тесты: Тесты функции легких у пациентов с респираторными симптомами. Базовая пульсоксиметрия и газы артериальной крови в отдельных случаях.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Общая анестезия с интубацией трахеи – основа тимэктомии.Прединдукционные мониторы направлены на предоперационное поражение тимомы дыхательных путей и сердечно-сосудистых структур. Следует рассмотреть возможность доступа к центральным венам бедра, артериальной линии, а также бедренно-бедренного искусственного кровообращения.

Индукция должна проводиться в вертикальном положении у пациентов с респираторной недостаточностью. Перед введением анестезии оцените симптомы в отношении изменения положения, когда пациент находится в вертикальном положении, лежа на спине, на боку и наклонен.

Поддерживайте самопроизвольную вентиляцию легких с помощью ингаляционной индукции или тщательно титруемых внутривенных препаратов, таких как кетамин.В отдельных случаях возможна интубация в сознании с актуализацией дыхательных путей.

В операционной должно быть всегда в наличии оборудование для дыхательных путей для неотложной помощи, в частности, жесткий бронхоскоп с опытным персоналом.

Поддержание анестезии может проводиться разными способами, в зависимости от пациента. По возможности рекомендуется избегать миорелаксантов пациентам с миастенией. Пациенты с компрессионными тимомами получают пользу от спонтанной вентиляции даже после интубации.Вентиляция с поддержкой давлением с поддержкой низкого положительного давления полезна у пациентов со спонтанным дыханием.

В зависимости от хирургического доступа, такого как VATS, может быть желательно установка грудной эпидуральной анестезии и двухпросветной трубки.

Региональная анестезия

Торакальная эпидуральная анальгезия в дополнение к общей анестезии.

Нейроаксиальный

Преимущества. Превосходный контроль боли с уменьшением потребности в интраоперационных и послеоперационных опиатах.Облегчает раннюю экстубацию и улучшает легочную механику в послеоперационном периоде. Идеально подходит для торакотомии или доступа VATS, но может быть полезен при стернотомии с тяжелой предоперационной легочной дисфункцией.
Недостатки. Не может полностью облегчить боль, особенно боль в плече из-за раздражения диафрагмы или установки апикальной дренажной трубки. Возможное угнетение дыхания из-за эпидуральных опиатов. Гемодинамическая нестабильность может возникать в результате применения местных анестетиков эпидуральной анестезии, что более вероятно при применении местных анестетиков высокой концентрации или болюсной терапии.Случайный прокол твердой мозговой оболочки с головной болью. Редкая катастрофическая эпидуральная гематома или абсцесс.

Выпуски

Противопоказания включают отказ пациента, пациентов с коагулопатией или принимающих антикоагулянты, сепсис, местные кожные инфекции над местом размещения и острую гемодинамическую нестабильность или гиповолемию.

Общая анестезия

Тимус – это геометрически сложный орган, расположенный в основном в переднем средостении с добавочными шейными долями.В случае инвазивной карциномы рассечение может быть сложным и утомительным. Полнота резекции вилочковой железы вместе со всем сопутствующим жиром имеет решающее значение при нетимоматозной миастении. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией не только обеспечивает оптимальные хирургические условия и комфорт пациента, но и позволяет контролировать проходимость дыхательных путей в экстренных случаях.

Преимущества. Обеспечивает оптимальные хирургические условия и комфорт пациента. Контролируемый проходимость дыхательных путей в экстренных ситуациях.
Недостатки. Риск сердечно-сосудистого или респираторного коллапса при введении общей анестезии. Возможное угнетение дыхания из-за анестетиков, требующее послеоперационной искусственной вентиляции легких.
Прочие вопросы. Введение общей анестезии у пациента с большой или инвазивной опухолью тимуса может привести к сердечно-сосудистому коллапсу, вторичному по отношению к обструкции основных сосудистых структур, таких как ВПВ, легочные артерии или камеры сердца.
Проблемы с дыхательными путями. Большие опухоли тимуса могут привести к сдавлению трахеи или бронхов с невозможностью вентиляции при индукции общей анестезии. У пациентов с миастенией может возникнуть риск аспирации. Предоперационный анамнез, физический осмотр, компьютерная томография и PFT могут помочь определить этот риск. Учитывая риск коллапса дыхательных путей по сравнению с аспирацией, может потребоваться оптоволоконная интубация в сознании. Необходимо наличие оборудования для дыхательных путей экстренной помощи, особенно жесткого бронхоскопа, и опытного персонала.Послеоперационная респираторная недостаточность, вызванная маляцией или слабостью трахеи, может потребовать искусственной вентиляции легких.

Анестезиологическая помощь под контролем

В настоящее время не рекомендуется.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

Цефазолин (1 грамм для пациентов <80 кг, 2 грамма для пациентов> 80 кг или диабетиков) или цефуроксим одобрен для первичной профилактики.Ванкомицин или клиндамицин можно использовать при аллергии на бета-лактам. SCIP 2007

Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи?

Полнота резекции – наиболее часто упоминаемый значительный прогностический фактор при хирургии тимомы. В настоящее время срединная стернотомия является наиболее распространенным хирургическим вмешательством, однако VATS быстро становится все более распространенным. Другие подходы включают мини-стернотомию, трансцервикальную тимэктомию, инфрастернальную тимэктомию, одностороннюю или двустороннюю тимэктомию VATS и VATS с помощью роботов.

Комбинация вышеперечисленных процедур может улучшить визуализацию и полноту резекции. При локально инвазивном заболевании (стадия III) тимэктомия в сочетании с частичной плеврэктомией, резекцией перикарда, резекцией легочной ткани, резекцией верхней полой вены, безымянной резекцией вены и резекцией одиночного диафрагмального нерва может улучшить выживаемость. Хирургический доступ определит необходимость установки двухпросветной трубки и грудной эпидуральной анестезии.

Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?

Изоляция легкого с помощью вентиляции одного легкого облегчает визуализацию в эндоскопической хирургии, такой как VATS и роботизированная хирургия.Пациенты могут лежать на спине с перекатом или выпуклостью под операционным боком. Учитывая положение пациента относительно лежа на спине, вентиляция одного легкого может оказаться затруднительной, особенно у пациентов с высоким ИМТ или когда не используются паралитические препараты.

Стол можно повернуть к хирургу или расположить подальше от анестезиолога, чтобы облегчить использование роботизированного оборудования. Очень важно иметь доступ к изголовью кровати для выполнения маневров с легкими и решения проблем с вентиляцией.Малый дыхательный объем и вентиляция с контролем давления с допустимой низкой концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе используются в качестве стратегии защиты легких.

Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их избежать / лечить?

Сердечно-сосудистый или респираторный коллапс при индукции анестезии или положении лежа на спине у пациентов с новообразованиями в переднем средостении. Оцените пациента до операции, включая подробный анамнез, физический осмотр и обзор исследований, таких как компьютерная томография, эхокардиография, МРТ и PFT.IV доступ большого диаметра. Внутривенный доступ к нижней конечности, артериальный доступ, доступ к бедренной вене и бедренной артерии для бедренно-бедренного обходного анастомоза до индукции, если есть подозрение на сердечно-сосудистый коллапс.

Пила для грудины и оборудование для дыхательных путей для экстренной помощи должны быть в наличии, включая жесткий бронхоскоп и обученный персонал. Индукция должна сопровождаться поддержанием вертикального положения и поддержанием спонтанной вентиляции, с индукционной ингаляцией с добавлением гликопирролата и кетамина в качестве дополнения.

Пациенту может потребоваться оптоволоконная интубация в сознании. Проверить способность вентилировать. Избегайте миорелаксантов, в зависимости от распространения тимомы и хирургического подхода. Измените положение пациента на вертикальное, боковое или наклонное для лечения сердечно-легочного коллапса.

Другие серьезные осложнения включают кровотечение из безымянной артерии / вены, легочных артерий, камер сердца, грудины и т. Д. Кровь должна быть сопоставимой и легко доступной. Травма гортани. Осторожное размещение двухпросветной эндотрахеальной трубки.Избегайте чрезмерного давления в манжете или слишком большой трубки.

Хирургические доступы

Транстернальная тимэктомия

Это наиболее распространенный доступ к тимэктомии. Всю ткань и жир средостения тимуса удаляют через средний стернотомический разрез. Ткань тимуса шейки матки может быть удалена снизу без формального рассечения шеи. При повторной операции были обнаружены остаточная ткань тимуса и жир шейки матки.

VATS / торакотомия тимэктомия

Малоинвазивные методы становятся все более рутинными.Может выполняться в одностороннем или двустороннем порядке. Двусторонний ВАТС позволяет визуализировать обе стороны средостения и особенно оба диафрагмальных нервов. Тимус и жир обычно удаляются единым блоком, но могут быть удалены отдельно. Пришеечные отростки вилочковой железы могут быть удалены снизу, однако добавочные шейные доли вилочковой железы отсутствуют. Разрез шейки матки может быть добавлен для иссечения шейных долей тимуса и шейного жира с рассечением возвратного гортанного нерва. Плевральные листы средостения не удалены.

Метод VATS оставляет шрамы меньшего размера. Этот вариант нравится молодым женщинам и молодым специалистам, желающим меньше шрамов и возможность быстрее вернуться к работе.

Трансцервикальная тимэктомия

Может выполняться отдельно или в сочетании с частичной срединной стернотомией, субксифоидным доступом, манубриальным ретрактором для улучшения обнажения средостения или с VATS. Объем резекции тимуса будет зависеть от конкретного подхода. Одна только трансцервикальная тимэктомия не может обеспечить такую обширную резекцию, как другие подходы.

Трансцервикально-трансстернальная тимэктомия

Этот метод обеспечивает широкое обнажение через шейный разрез и срединную стернотомию. Этот метод также позволяет выполнить полную резекцию ткани и жира шейного отдела и средостения тимуса. Процедура может включать резекцию обоих листков медиастинальной плевры с рассечением по перикарду. Принимаются меры для защиты возвратных гортанных, левого блуждающего нерва и диафрагмальных нервов.

ВАТС с роботизированной системой

Трехмерное бинокулярное зрение, увеличение и многоартикулярные инструменты помогают преодолеть некоторые технические ограничения VATS при сохранении минимально инвазивного подхода.Двусторонний доступ может улучшить визуализацию ткани тимуса и полноту резекции. Опытный хирург важен для успеха при выполнении малоинвазивной хирургии.

Сердечные осложнения: сердечно-сосудистый коллапс при индукции общей анестезии у пациентов с большими компрессионными опухолями. Кровотечение. Серьезное повреждение сосудов, включая безымянную вену, аорту, легочные артерии и ВПВ. Прямая сердечная травма. Грудинное кровотечение. Аритмии. Перикардит.
Легочные: Дыхательная недостаточность при индукции общей анестезии у пациентов с компрессионными опухолями. Аспирация у больных миастенией. Слабость дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, и неспособность кашлять при миастенике. Ателектаз. Пневмония. Пневмоторакс. Постоянная утечка воздуха. Прямое повреждение легкого в результате хирургического вскрытия или доступа с помощью VATS. Малация / стеноз трахеи или бронхов из-за давних компрессионных или инвазивных опухолей. Стридор.
Неврология: повреждение диафрагмального нерва, рецидивирующее повреждение гортанного нерва, межреберная невралгия.

а. Неврологический:

Повреждение диафрагмального нерва, связанное с хирургическим расслоением. Может усугубить респираторную слабость у пациентов с ранее существовавшими респираторными заболеваниями или миастенией. Рецидивирующее повреждение гортанного нерва, чаще встречается при транстернальной тимэктомии. Межреберная невралгия, связанная с ВАТС.

г. Если пациент интубирован, существуют ли особые критерии экстубации?

Пациенты с миастенией чрезвычайно чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, поэтому их дозы следует существенно снизить или вообще избегать.Периоперационное продолжение антихолинэстеразы может антагонизировать недеполяризующие миорелаксанты, ингибировать псевдохолинэстеразу и привести к непредсказуемым результатам. Если используются миорелаксанты, необходимо применить монитор подергивания, чтобы оценить эффект, и полностью отменить действие миорелаксанта в конце процедуры.

Существует потенциал уменьшения потребности в послеоперационной вентиляции легких и уменьшения продолжительности пребывания в больнице при использовании минимально инвазивных подходов, таких как VATS.

Применяются общие критерии экстубации.Пациент должен быть бодрствующим, бдительным, сильным и демонстрировать адекватную легочную механику. Сравнение исходного уровня и уровня газов артериальной крови до экстубации у пациентов с ранее существовавшей респираторной недостаточностью может помочь в проведении экстубации. Значительная гиперкарбия или гипоксия по сравнению с исходным уровнем требует продолжения вентиляции. Пациенты с длительными большими массами тимуса могут быть подвержены риску трахеальной или бронхиальной малации / стеноза. В послеоперационном периоде за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет признаков дыхательной недостаточности или обструкции дыхательных путей.

с. Послеоперационное ведение:

Какие обезболивающие я могу применять?

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом

PCEA обеспечивает превосходный контроль боли, избегая при этом седативного эффекта и гиповентиляции, связанных с системными опиоидами. Эпидуральная анальгезия очень эффективна при торакотомии или торакотомии. Эпидуральная анальгезия может быть менее эффективной при стернотомии, но все же может быть полезной для пациентов с исходным респираторным нарушением или пациентов с хронической болью.

Преимущества: Превосходный контроль боли с уменьшением потребности в интраоперационных и послеоперационных опиатах. Облегчает раннюю экстубацию и улучшает легочную механику в послеоперационном периоде.

Недостатки: не может полностью облегчить боль, особенно боль в плече из-за раздражения диафрагмы или установки апикальной грудной трубки. Возможное угнетение дыхания из-за эпидуральных опиатов. Гемодинамическая нестабильность от эпидуральных местных анестетиков, более вероятна при использовании местных анестетиков высокой концентрации или болюсных методов.Случайный прокол твердой мозговой оболочки с головной болью. Редкая катастрофическая эпидуральная гематома или абсцесс.

Проблемы: Противопоказания включают отказ пациента, пациентов с коагулопатией или принимающих антикоагулянты, сепсис, местные кожные инфекции над местом размещения, а также острую гемодинамическую нестабильность или гиповолемию.

Системные опиоиды

Они используются в ситуациях, когда блокада нейроаксиального или регионарного нерва неэффективна или противопоказана. Анальгезия, контролируемая пациентом, PCA, может помочь обеспечить стабильные уровни в плазме и избежать больших колебаний, связанных с чистыми болюсными методами.Системные побочные эффекты опиоидов включают седативный эффект и угнетение дыхания, и их следует с осторожностью применять у пациентов с миастенией, нарушенной дыхательной функцией и обструктивным апноэ во сне.

НПВП и ацетаминофен

Обладают болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. Эффективно используется при резкой боли, боли в плече и боли в грудной клетке. Может снизить потребление опиоидов без риска гиповентиляции и седативного эффекта. Неблагоприятные эффекты НПВП, в частности, включают снижение функции тромбоцитов, повышение реактивности бронхов, снижение функции почек и желудочно-кишечное кровотечение.

Кетамин

Внутривенное вливание кетамина в низких дозах может применяться у пациентов с толерантностью к опиоидам или пациентов с хронической болью.

Межреберная блокада и паравертебральная блокада

Они могут быть полезны при торакотомии или торакотомии.

Преимущества: простота применения, быстрое обезболивание с небольшими системными побочными эффектами, меньшее количество неудачных блокад, снижение риска нейроаксиальной гематомы или абсцесса. Паравертебральные блокады имеют сопоставимую анальгезию, меньшую гипотонию, тошноту и задержку мочи.

Недостатки: короткое действие, межреберные кости быстро всасываются, требуют нескольких уровней и нескольких инъекций.

Проблемы: мониторинг дозирования, осведомленность о потенциальной системной токсичности местных анестетиков, пневмоторакс у пациентов без ипсилатеральной грудной трубки, гематомы, мышечные травмы, травмы нервов, общее поражение позвоночника и инфекции.

Какая острота зрения на койке подходит?

Было показано, что минимально инвазивные методы, такие как VATS и роботизированная тимэктомия, сокращают время пребывания в больнице и уменьшают послеоперационную боль.Как правило, в ближайшем послеоперационном периоде должна быть доступна кровать под наблюдением. Продолжительность пребывания в условиях наблюдения будет варьироваться и зависеть от исходного состояния здоровья пациента и любых интраоперационных осложнений. Более здоровые пациенты могут быть экстубированы в операционной, под наблюдением в течение более короткого периода времени и переведены на стандартный этаж. И наоборот, пациенты с миастенией с тяжелой респираторной недостаточностью до операции могут оставаться интубированными и находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.

Каковы общие послеоперационные осложнения, а также способы их предотвращения и лечения?

Наиболее частые послеоперационные осложнения включают кровотечение, дыхательную недостаточность, требующую повторной интубации, плевральный выпот, раневую инфекцию, миастенический криз, пневмонию, ТГВ и аритмии.Было показано, что метод VATS снижает количество баллов, связанных с пребыванием в больнице и послеоперационной болью. Исследования, сравнивающие открытые и малоинвазивные методы в отношении результатов, все еще обсуждаются. Однако специалисты сходятся во мнении, что полнота резекции ткани тимуса важна для улучшения симптомов у пациентов с миастенией. Эффективная анальгезия, особенно эпидуральная анальгезия, может облегчить экстубацию и раннее передвижение.

Какие доказательства?

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Бахманн, К., Буркхард, Д., Шрейтер, И., Кайфи, Дж, Буш, К., Тайссен, Г., Избицки, Дж. Р., Стратег, Т.«Отдаленные результаты и качество жизни после открытой и тораскопической тимэктомии по поводу миастении: анализ 131 пациента». Эндоскопическая хирургия. об. 22. 2008. С. 2470–77.

Леуцци, Дж., Меаччи, Э., Кусумано, Дж., Сезарио, А. «Тимэктомия при миастении: предложение для прогнозной оценки послеоперационного миастенического криза». Eur J Cardiothoracic Surg. об. 45. 2014 апрель. С. 76-88.

Лю, CW, Ло, М, Мэй, Джей Ди, Чжу, Юк. «Периоперационный и отдаленный исход тимэктомии по поводу миастении гравис: сравнение хирургических подходов и прогностический анализ». Chin Med J (англ.). об. 126. 2013 Январь. С. 34-40.

РОЛЬ ХИРУРГИИ В ТИМЭКТОМИИ

Давенпорт, Э, Мальтанер, РА. «Роль хирургии в лечении тимомы: систематический обзор». Ann Thorac Surg. об. 86. 2008. С. 673-84.

Хурардо, Дж., Джавидфар, Дж., Ньюмарк, А., Лавелль, М. «Минимально инвазивная тимэктомия и открытая тимэктомия: анализ результатов для 263 пациентов». Ann Thoracic Surg. об. 94. 2012 сентябрь, стр. 974–81.

РОБОТИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ

Goldstein, SD, Yang, SC. «Оценка роботизированной тимэктомии с использованием рекомендаций Американского фонда миастении Гравис». Ann Thorac Surg. об. 89. 2010. С. 1080-6.

Марулли, Г., Скьявон, М., Периссинотто, Э, Бугана, А. «Хирургические и неврологические результаты после роботизированной тимэктомии у 100 последовательных пациентов с миастенией гравис». J Thoracic Cardiovasc Surg. об. 145. 2013 март. С. 730-35.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕРЕДНЕГО МЕДИАСТИНА

Готард, Дж.«Анестезиологические рекомендации для пациентов с новообразованиями в переднем средостении». Анестезиологическая клиника. об. 26. 2008. С. 305-14.

ТРАНСТЕРНАЛЬНАЯ И МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ТИМЭКТОМИЯ

Мейер, Д.М., Герберт, Массачусетс, Собхани, Северная Каролина, Таваколиан, П., Дункан, А., Брунс, М., Корнгут, К., Уильямс, Дж., Принс, С.Л., Хубер, Л., Вулф, Г.И., Мак, М.Дж. «Сравнительные клинические результаты тимэктомии по поводу миастении, выполненной расширенным трансстернальным и минимально инвазивным доступом». Ann Thorac Surg. об. 87. 2009. С. 385–91.

АНАТОМИЯ ЧИМУСА И РАЗЛИЧНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ТИМЭКТОМИИ

Sonett, JR, Jaretzki, A. «Тимэктомия при нетимоматозной миастении: критический анализ». Ann. N.Y. Acad. Науки .. т. 1132. 2008. С. 315-328.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Нейропатическая боль – обновление руководства

Милана Вотрубец

Ян Тонг

Предпосылки

Невропатическая боль описывается как жжение, болезненность, холод или поражение электрическим током и может быть связана с покалыванием, иглами, онемением или зудом.

Цель / с

В этой статье дается сводка по диагностике и лечению четырех распространенных проявлений нейропатической боли.

Обсуждение

Утвержденный инструмент диагностического скрининга может помочь выявить пациентов с невропатической болью. Системный подход к клинической оценке и исследованию уточнит диагноз. Хороший гликемический контроль важен для профилактики и лечения диабетической полинейропатии; Варианты лечения включают антидепрессанты, габапентиноиды и опиоиды с контролируемым высвобождением. Боль, которая продолжается более 3 месяцев после начала инфекции опоясывающего лишая, называется «постгерпетической невралгией»; Варианты лечения включают профилактику с помощью вакцинации, раннее противовирусное лечение и габапентиноиды, трициклические антидепрессанты, опиоиды с контролируемым высвобождением, крем с капсаицином и пластыри с лигнокаином.При невралгии тройничного нерва пациенты жалуются на сильные кратковременные приступы боли в области распространения одной или нескольких ветвей пятого черепного нерва; первая линия лечения – карбамазепин. Комплексный регионарный болевой синдром диагностируется с использованием диагностических критериев Будапешта. Доступно несколько клинических испытаний для руководства лечением комплексного регионального болевого синдрома, которое включает фармакологические и хирургические варианты.

Невропатическая боль определяется как «боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания, затрагивающего соматосенсорную систему».¹ Эта статья будет посвящена выявлению и лечению диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва и хронического регионарного болевого синдрома (CRPS). Важно отметить, что заболевание диска и травма могут вызвать невропатическую боль, однако это выходит за рамки данной статьи.

Для диагностики невропатической боли требуется высокий индекс подозрительности, поскольку со временем она может развиваться медленно. При подозрении на нейропатическую боль можно использовать проверенный инструмент диагностического скрининга, такой как Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), Self-report LANSS (S-LANSS), The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Douleur Neuropathique en 4 (DN 4) questions, painDETECT и ID-Pain ² могут быть полезны (см. Ресурсы , ).Эти устные отчеты предоставляют терапевту ценную информацию о качестве боли: невропатическая боль обычно описывается как жжение, болезненность, холод или поражение электрическим током и может быть связана с покалыванием, покалыванием иглами, онемением или зудом. Эти скрининговые инструменты также служат хорошей историей болезни для последующего начала лечения. Они не обременительны в использовании и могут назначаться практикующей медсестрой или заполняться пациентом перед консультацией. Боль влияет на функции, сон, настроение, работу, семейную и социальную жизнь, поэтому важно оценить их, а также убеждения в отношении боли и стратегий самоконтроля (как полезных, так и бесполезных), поскольку они будут влиять на боль и его управление.Диагностический алгоритм, показанный на рис. 1 , является полезным инструментом для определения вероятности возникновения невропатической боли. ¹

Рисунок 1. Оценка нейропатической боли

Шаг 1. Клинический анамнез заболевания или поражения соматосенсорной системы предполагает возможный диагноз нейропатической боли
Шаг 2. Подтверждение клинически воспроизводимых признаков или исследований может предложить вероятный диагноз невропатической боли
Шаг 3. Если анамнез, клиническое обследование и исследования положительны, это подтверждает точный диагноз невропатической боли.

Адаптировано из Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al.Невропатическая боль: новое определение и система оценок для клинических и исследовательских целей. Неврология 2008; 70: 1630–5

Сенсорное обследование включает реакцию на легкое прикосновение, температуру, болевой раздражитель, вибрацию и проприоцепцию. Сравните обе стороны и оцените как нормальное, уменьшенное или увеличенное. Моторное тестирование включает в себя тонус, силу, рефлексы и координацию. Также обратите внимание на вегетативные изменения цвета, температуры, потоотделения и отека.

Для исключения защемления нерва и патологии диска может потребоваться визуализация, обычно с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).Исследования нервной проводимости и электромиография полезны при подозрении на большое миелинизированное повреждение аксонов. Обычные анализы крови для исключения дифференциального диагноза включают полный анализ крови (FBC), скорость оседания эритроцитов (ESR), глюкозу, креатинин, аланинтрансаминазу (ALT), витамин B12, иммуноэлектрофорез белков сыворотки и функцию щитовидной железы. Оценка гликемического контроля с помощью HbA1c полезна у пациентов с диабетом. Если диабетический статус неизвестен, может быть полезен тест на толерантность к глюкозе.

Текущие научно обоснованные рекомендуемые методы лечения состояний с невропатической болью изложены в Table 1 ; лекарства и рекомендуемые дозы лечения указаны в таблице 2 .

Таблица 1. Текущие научно обоснованные рекомендуемые методы лечения невропатической боли ^2,5,16–19
Медикаментозная терапия	Диабетическая полинейропатия	Постгерпетическая невралгия	Невралгия тройничного нерва	Хронический регионарный болевой синдром #
Первая линия	Дулоксетин Габапентин Прегабалин ТЦА Венлафаксин	Трициклические антидепрессанты (ТЦА) Габапентин Прегабалин Пластырь с 5% лигнокаином	Карбамазепин Оксикарбазепин	Преднизон для перорального применения Бисфосфонаты Габапентин Опиоиды НПВП Капсаицин для местного применения Лигнокаин lV
Вторая или третья строка	Трамадол Опиоиды *	Опиоиды Трамадол	Баклофен Ламотриджин
Другое				Антитела против TNF Кальцитонин
* Терапия третьей линии из-за рисков, связанных с длительным использованием (толерантность, привыкание, неправильное использование). # CRPS не соответствует текущим критериям IASP для невропатической боли.Текущие данные свидетельствуют о том, что патофизиология является многофакторной (нейрогенное воспаление, центральная и периферическая нейропластичность)

Диабетическая полинейропатия

По оценкам, 3,6% австралийцев страдают диабетом и около 10% пациентов (10% мужчин, 9,4% женщин) с впервые диагностированным диабетом страдают диабетической полинейропатией (DPN), ³, в то время как в другом исследовании сообщается о 16%. и 49% пациентов с впервые диагностированным диабетом.⁴ В настоящее время невозможно предсказать, у каких пациентов разовьется ДПН, хотя современные исследовательские инструменты, такие как количественное сенсорное тестирование и вызванные лазером потенциалы, могут быть полезны в будущем, поскольку они могут обнаруживать незначительные повреждения нервов.

Таблица 2. Лекарства и рекомендуемые дозы для лечения невропатической боли ²¹
Лекарственное средство *	Рекомендуемая доза	Побочные эффекты	Рекомендации
Габапентин	300–1200 мг 3 раза в день ²⁰	Седативный эффект, головокружение, головная боль, отек, увеличение веса, атаксия, тремор, нистагм, анорексия, астения	Фармакокинетика различна, поэтому доза зависит от человека Снижение дозы при почечной недостаточности Недоступно для PBS
Прегабалин	50–300 мг два раза в сутки		Фармакокинетика линейная и более предсказуемая. Анонс станет доступен в PBS (подробности ожидаются)
Карбамазепин	100–600 мг два раза в сутки		Доказательства только для невралгии тройничного нерва
Оксикарбазепин	300–1200 мг два раза в сутки		Уровней плазмы
Трициклические антидепрессанты	10–75 мг на ночь	Сердечная аритмия, сухость во рту, потливость, головокружение, помутнение зрения, седативный эффект, запор, задержка мочи, когнитивные нарушения	Исходная электрокардиограмма
Дулоксетин	30–60 мг / день	Тошнота, сонливость, сухость во рту, запор, диарея, гипергидроз, головокружение Может повышать уровень сахара в крови, функциональные пробы печени, артериальное давление	Меры предосторожности при тяжелой печеночной дисфункции, нестабильной гипертензии Титровать эффект и побочные эффекты
Венлафаксин	150–225 мг / день
Опиоиды морфин оксикодон гидроморфон фентанил бупренорфин	Начать 5 мг / день и титровать дозу	Запор, седативный эффект, тошнота, головокружение Может влиять на эндокринологическую и иммунологическую системы	Нет доказательств долгосрочного использования Регулярная оценка полезна с использованием подхода 5As: A nalgesia, A ctivity, A dverse effects, A berrant use, A ffect
Трамадол	50–400 мг / день	Головокружение, сухость во рту, тошнота, запор, сонливость, когнитивные нарушения	Понижает судорожный порог Серотониновый синдром
Крем с капсаицином для местного применения	0.025–0,075% четыре раза в день	Ощущение жжения
Пластырь с 5% лигнокаином	Наносить на пораженный участок на 12 часов в день (невралгия тройничного нерва)	Только местные эффекты (например, легкая сыпь)	Низкая системная абсорбция Недоступно для PBS
* Комбинация терапий с использованием разных классов иногда бывает полезной, и ее можно попробовать (например, опиоид и ТЦА)

Диабетическая полинейропатия поражает как вегетативную, так и периферическую нервную систему.Поражение периферических нервов обычно проявляется в виде покалывания или жжения в руках и ногах, и пациенты могут сообщать о пароксизмальных «поражениях электрическим током», повышенной чувствительности к болевым раздражителям (гипералгезия) или боли к безболезненным раздражителям (аллодиния). Может возникнуть незнание травмы, язвы и инфекции пораженной конечности. Боль часто мешает повседневной деятельности и сну. Клинические особенности включают снижение чувствительности к легкому прикосновению и вибрации, уменьшение подергивания лодыжек и легкую слабость.Типичная картина потери чувствительности заключается в распределении «перчаток и чулок», которое может распространяться проксимально по мере прогрессирования заболевания. При осмотре можно увидеть травму, язвы или инфекцию. Чаще всего пациенты жалуются на жжение в ногах, которое мешает им спать. При осмотре могут быть трофические изменения или признаки травмы, которая осталась незамеченной из-за потери чувствительности.

Сообщалось о редких эпизодах болезненного ДПН при остром кетоацидозе и даже у пациентов с жестким гликемическим контролем.В этих случаях боль носит ночной характер и описывается как «жгучая» и усиливается от легкого прикосновения (например, постельного белья или одежды). Обследование выявляет гипералгезию, но незначительную сенсорную или двигательную потерю.

Дифференциальные диагнозы обширны, включая нейротоксичность (например, от лекарств или тяжелых металлов), недостаточность питания, связанную с алкоголем невропатию, нарушения щитовидной железы или электролитов, защемление нерва, а также воспалительные или врожденные причины.

Ведение диабетической полинейропатии

Первичная профилактика с ранней диагностикой, исключением первопричин и хорошим контролем гликемии в сочетании с соответствующими изменениями образа жизни замедлит прогрессирование и развитие осложнений.Текущие данные о ДПН подтверждают использование трициклических антидепрессантов (ТЦА), ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина (ИОЗСН) (венлафаксин и дулоксетин), габапентина, прегабалина, трамадола, морфина и оксикодона. ⁵ Соответствующая обувь и уход за ногами также важны.

Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия (ПГН) – это боль, которая длится более 3 месяцев после начала инфекции опоясывающего лишая. Интенсивность боли может быть легкой, умеренной или сильной; продолжительность сильно варьируется, и в некоторых тематических исследованиях сообщается о боли через несколько лет после первоначального заражения.⁶ Хотя частота ЗГН неизвестна, она редко встречается у лиц в возрасте до 50 лет. Некоторые пациенты имеют рецидивирующие эпизоды опоясывающего герпеса без развития ПГН.

Постгерпетическая невралгия – это клинический диагноз. Пациент описывает резкую или жгучую боль или ломоту в дерматомном распределении. Пораженная кожа может быть чувствительной к легким прикосновениям (например, к постельным бельям или одежде), в то время как некоторые пациенты испытывают частые приступы мучительной приступообразной стреляющей боли. Дифференциальный диагноз, который следует учитывать, – это кластерные головные боли, поражение периферических нервов, нейродермит или инфекция.Осмотр может выявить признаки везикулярной сыпи в прошлом в дерматомном распределении, а также гипералгезию или аллодинию.

Лечение постгерпетической невралгии

Ведение делится на профилактику и лечение острой инфекции опоясывающего герпеса и более сложную задачу по лечению симптомов ПГН. Педиатрическая вакцинация снижает инфекцию ветряной оспы за счет образования антител IgG. Вакцинация взрослых (Zostavax®: ~ 200 долларов США, не указана в Схеме фармацевтических льгот) стимулирует Т-клеточный иммунитет и может снизить частоту как опоясывающего герпеса, так и PHN.7 Показано, что ранняя противовирусная терапия снижает тяжесть и продолжительность острой инфекции опоясывающего лишая. Кортикостероиды и оксикодон уменьшают боль, испытываемую во время острого инфекционного периода. Прегабалин, габапентин, ТЦА (амитриптилин и нортриптилин), опиоиды с контролируемым высвобождением, крем с капсаицином (Zostrix®) и пластыри с 5% лигнокаином (Versatis®) также могут помочь уменьшить боль от PHN.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва (Tic douloureux) (TGN) характеризуется внезапными сильными кратковременными эпизодами повторяющейся колющей боли в области распространения одной или нескольких ветвей пятого (V-тройничного) черепного нерва.⁹ Это относительно редко и в большинстве случаев происходит в одностороннем порядке. Эпидемиологически это в два раза чаще поражает женщин и чаще встречается в возрастной группе 50+.10 Невралгия тройничного нерва может поражать одну, две или все три ветви, но в большинстве случаев она присутствует в ветвях верхней или нижней челюсти и составляет лишь 2% случаев. случаи, затрагивающие офтальмологическое отделение. ¹⁰

Симптомы TGN включают боль в челюсти, которая может усиливаться при жевании, глотании, разговоре, прикосновении или употреблении горячей или холодной пищи и напитков.Боль может быть вызвана бритьем или ветром, обдувающим лицо. Сильные приступы боли часто описываются как «стреляющие», «острые» или «электрические». Патогномоничным признаком является наличие триггерных зон в распределении пораженного нерва. Приступ имеет быстрое начало и длится от 10 секунд до пары минут, за которым следует рефрактерный период. Может возникнуть потеря веса, бессонница из-за боли и снижение функциональности. Осмотр может выявить аллодинию или гипералгезию в пораженном нерве.

Общепринятая частая причина – сдавление гассерианского ганглия (чувствительного ганглия тройничного нерва) или его ветвей кровеносным сосудом. Дифференциальный диагноз включает рассеянный склероз, опухоль, травму или повреждение, вегетативную цефалагию тройничного нерва, височный артериит, мигрень или атипичную лицевую боль. МРТ с тонкими разрезами используется диагностически, чтобы исключить необходимость хирургического вмешательства.

Основой фармакологического лечения является карбамазепин в начальной дозе 200–400 мг / сут.Обезболивание наблюдается в одном из каждых двух случаев (количество пациентов, нуждающихся в лечении [NNT] 1,7–1,8). ¹¹ Также можно использовать оксикарбазепин. Сообщается, что баклофен эффективен, однако Кокрановский обзор пришел к выводу о недостаточности доказательств, чтобы поддержать его в качестве унимодального лечения TGN. ¹² Габапентин, прегабалин, топирамат и старые противосудорожные препараты также использовались в рефрактерных случаях.

Хирургическое лечение бывает декомпрессивным или абляционным. Микроваскулярная декомпрессия имеет самый высокий показатель успеха с 76% вероятностью облегчения боли через 5 лет с минимальными осложнениями.Другие процедуры, которые следует учитывать, – это радиочастотная или глицериновая абляция (ризотомия), баллонная микрокомпрессия и операция гамма-ножом, которая имеет 45% вероятность облегчения боли через 5 лет. ¹³

Комплексный регионарный болевой синдром

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) редко встречается в общей практике. Диагноз основывается на совокупности клинических критериев, влияющих на соматосенсорную и вегетативную нервные системы. Тем не менее, CRPS остается загадкой классификации: были предложены как нейропатические, так и другие ненейропатические патофизиологические процессы.

Раннее выявление в первичной медико-санитарной помощи, проведение лечения и направление в службу боли поможет свести к минимуму потерю функции, хроническое течение и инвалидность.

Пациент с КРБС обычно проявляет сильную боль при движении, цвет кожи и изменения температуры, а также потливость и припухлость, которые возникают в регионах. Также могут наблюдаться снижение подвижности, слабость и тремор. Клинические признаки включают вазомоторные и судомоторные (относящиеся к потовым железам) изменения, двигательные признаки, боль, аллодинию, гипералгезию и уменьшение диапазона движений и силы.Позже клинические признаки включают трофические изменения (ногти, кожа, волосы) и остеопороз. Признанные провоцирующие события при КРБС-I включают переломы, растяжения связок или послеоперационный период. КРБС-II может развиться после серьезного повреждения периферических нервов.

Специального теста на CRPS не существует. Обычные рентгеновские снимки (истончение кортикального слоя и потеря костной массы), сканирование костей (аномальная третья фаза, увеличивающая периартикулярное поглощение), перепады температур, количественное сенсорное тестирование и МРТ используются как в клинической практике, так и в исследованиях. Однако только «объективное измерение разницы температур» имеет высокую чувствительность и специфичность.¹⁴

Критериями клинического диагноза является продолжающаяся боль, непропорциональная провоцирующему событию, в сочетании с тремя из четырех симптомов плюс по крайней мере один признак из следующего: сенсорный, вазомоторный, судомоторный, моторный / трофический и без другого диагноза, который лучше объясняет симптомы пациента и знаки ( Таблица 3 ). ¹⁵

Таблица 3. Диагностические критерии Будапешта для диагностики сложного регионарного болевого синдрома
Обследование	Характеристики	Симптомы	Признаки
Вазомоторные	Асимметрия цвета / температуры кожи
Судомотор	Отек / потливость (гипо- или гипергидроз)
Мотор / трофика	Пониженная подвижность / слабость / тремор / трофические изменения
Боль	Самопроизвольная боль: механическая, термическая, глубокая соматическая гипералгезия
Оценка		Три и более (+)	Один или несколько (+)
Оценка (+), если симптом или признак присутствует, (-), если отсутствует.Для обоснованного диагноза CRPS необходимы три положительных симптома и один положительный знак. Адаптировано из Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Предложены новые критерии диагностики сложного регионарного болевого синдрома. Pain Med 2007; 8: 326–31

Дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать, включают одностороннее сосудистое заболевание, посттравматическую невралгию, метаболические, аутоиммунные или неопластические нарушения, невропатии или психические соматоформные расстройства.

Имея всего несколько научно обоснованных клинических испытаний лечения КРБС, методы лечения экстраполированы из исследований других невропатических состояний.Более раннее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало ограниченное улучшение при приеме габапентина. ¹⁶ Менее строгие испытания и тематические исследования показали некоторую пользу от использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опиоидов, баклофена, кальцитонина, кортикостероидов, бисфосфонатов, диметилсульфоксида, внутривенной терапии иммуноглобулином и ТЦА, в то время как внутривенное введение лигнокаина временно снижает спонтанное вызвала боль. ¹⁷ Сообщалось о некоторых преимуществах использования антител против TNF (инфликсимаб).¹⁵ Варианты лечения комплексного КРБС описаны в Таблице 4 .

Таблица 4. Варианты лечения комплексного регионарного болевого синдрома ¹⁷
Некоторые доказательства	Нет доказательств (заслуживающих рассмотрения)
Бисфосфонаты Габапентин Кортикостероиды 50% диметилсульфоксид для местного применения Антитела против TNF 15 (инфликсимаб 60) 901 901	НПВП Опиоиды ТЦА СИОЗН Блокаторы натриевых каналов

Доказательств инвазивных процедур, особенно при раннем лечении КРБС, мало.Симпатэктомия не обеспечивает длительного обезболивания и может усилить боль. Стимуляция спинного мозга дает кратковременное улучшение в рефрактерных случаях и может рассматриваться в сочетании с поведенческой и физиотерапией. Современное лечение КРБС направлено на восстановление функции с использованием фармакологических, психологических и физиотерапевтических методов лечения. На практике в первую очередь следует рассматривать опиоиды, антидепрессанты, габапентиноиды, карбамазепин и кортикостероиды.

Диагностика CRPS важна, поскольку раннее вмешательство снижает тяжесть и функциональную инвалидность, связанную с этим состоянием.При КРБС-I переломы связаны с лучшим прогнозом, чем другие причины. К сожалению, было высказано предположение, что у большинства 60% пациентов с КРБС-II существует длительный курс даже при интенсивной терапии.

Ключевые моменты

Невропатическая боль обычно описывается как жжение, болезненность, холод или поражение электрическим током и может быть связана с покалыванием, покалыванием иглами, онемением или зудом.
Инструменты скрининга ценны при диагностике нейропатической боли, а также служат хорошей историей болезни для последующего наблюдения.
Для исключения защемления нерва и патологии диска может потребоваться визуализация, обычно с помощью КТ или МРТ.
Диабетическая полинейропатия поражает как вегетативную, так и периферическую нервную систему. Лечение включает исключение первопричин, хороший гликемический контроль, соответствующие изменения образа жизни и использование габапентиноидов, ТЦА, СИОЗСН и опиатов.
Постгерпетическая невралгия – это боль, которая продолжается более 3 месяцев после начала инфекции опоясывающего герпеса.Лечение включает профилактику вакцинацией против ветряной оспы и ранней противовирусной терапией, а также лечение габапентиноидами, ТЦА, опиоидами с контролируемым высвобождением, кремом с капсаицином и пластырями с лигнокаином.
Невралгия тройничного нерва характеризуется внезапными резкими кратковременными эпизодами повторяющейся колющей боли в области распространения одной или нескольких ветвей пятого (V-тройничного) черепного нерва. Карбамазепин – это лечение первой линии.
Диагностика сложного регионарного болевого синдрома основана на Будапештских диагностических критериях.

Ресурсы

Конкурирующие интересы: Милана Вотрубек получила платежи от Mundipharma и Janssen-Cilag за руководство совещаниями по медицине боли и от Mundipharma, Pfizer и Janssen-Cilag за разработку семинаров. Ян Тонг получил платежи от Mundipharma за переговоры по GP.
Провенанс и экспертная оценка: Заказано; внешняя экспертная оценка.

Список литературы

Treede RD, Jensen TS, Campbell JN и др.Невропатическая боль: новое определение и система оценок для клинических и исследовательских целей. Неврология 2008; 70: 1630–5.
Cruccu G, Sommer C, Anand P и др. Руководство EFNS по оценке нейропатической боли: пересмотрено в 2009 г. Eur J Neurol 2010; 17: 1010–8.
Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения, 2008 г. Каталожный № CVD40. Доступно на www.aihw.gov.au [по состоянию на 27 января 2013 г.].
Дауси С., Макфарлейн И.А., Вудворд А., Нурмикко Т.Дж., Бандред П.Е., Бенбоу С.Дж. Хроническая болезненная периферическая нейропатия в городском сообществе: контролируемое сравнение людей с диабетом и без него.Диабет Мед 2004; 21: 976–82.
Bril V, England JD, Franklin GM, et al. Доказательные рекомендации: лечение болезненной диабетической невропатии – отчет Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американской академии неврологии и Американской академии физической медицины и реабилитации. Мышечный нерв 2011; 43: 910–7.
Helgason S, G. Petursson, Gudmundsson S, Sigurdsson JA. Распространенность постгерпетической невралгии после первого эпизода опоясывающего герпеса: проспективное исследование с долгосрочным наблюдением.BMJ 2000; 321: 794–6.
Оксман М.Н., Левин М.Дж., Джонсон Г.Р. и др. Вакцина для профилактики опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии у пожилых людей. N Engl J Med 2005; 352: 2271–84.
Merskey HN, Bogduk N. Классификация хронической боли: описания синдромов хронической боли и определения терминов боли, 2-е изд., Сиэтл: IASP Press, 1994.
He L, Wu B, Zhou M. Непротивоэпилептические препараты при невралгии тройничного нерва. Кокрановская база данных Syst Rev 2006 (3): CD004029.
Элиав Э., Трейси И. Пейн 2012: курсы повышения квалификации. 14-й Всемирный конгресс по боли. Сиэтл: IASP Press, стр.263
Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. Различные хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва: изучение литературы о соответствующих отдаленных результатах. Acta Neurochir 2008; 150: 243–55.
Барон Р. Механические и клинические аспекты комплексного регионального болевого синдрома (КРБС). Novartis Found Symp 2004; 261: 220–33; обсуждение 233–8, 256–61.
Харден Р.Н., Брюль С., Стэнтон-Хикс М., Уилсон ПР.Предложены новые критерии диагностики сложного регионарного болевого синдрома. Pain Med 2007; 8: 326–31.
Mellick LB, Mellick GA. Успешное лечение рефлекторной симпатической дистрофии габапентином. Ам Дж. Эмерг Мед 1995; 13: 96.
Bernateck M, Rolke R, Birklein F, Teede RD, Fink M, Karst M. Успешная внутривенная региональная блокада с использованием низких доз инфликсимаба антител к фактору некроза опухоли альфа для лечения комплексного регионального болевого синдрома 1. Anesth Analg 2007; 105: 1148 –51.
Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB.Фармакология и лечение невропатических болей. Curr Opin Neurol 2009; 22: 467–74.
Birklein F, Hugygen F, et al. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома: где мы находимся и куда теперь? Боль 2012: Курсы повышения квалификации. 14-й Всемирный конгресс по боли. Сиэтл: IASP Press, p.179–91.
Finnerup NB, Sindrup, Jensen TS. Доказательства фармакологического лечения невропатической боли. Боль 2010; 150: 573–81.
Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ.Лечение комплексного регионарного болевого синдрома: обзор доказательств. Кан Дж Анаэст 2010; 57: 149–66.
Attal N, Cruccu G, Baron R и др. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли: редакция 2010 г. Eur J Neurol 2010; 17: 1113 – e88.
Австралийский справочник по лекарственным средствам. Аделаида: AMH, 2013.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам понадобится совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь “DOC” в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Обезболивание после операции торакотомии

Цель послеоперационного ухода после торакотомии – дать пациентам возможность вернуться к нормальной повседневной жизни, предотвратить послеоперационные осложнения, сократить продолжительность пребывания в больнице и повысить удовлетворенность пациентов.Однако боль может препятствовать достижению этих целей и может привести к задержке мокроты, тромбозу глубоких вен, усилению стрессовой реакции и плохому заживлению ран. Это также может привести к хронической боли.

Чтобы предотвратить инфекцию грудной клетки после операции, пациентам рекомендуется активно участвовать в ранней мобилизации и физиотерапии грудной клетки. К сожалению, упражнения на глубокое дыхание и очистка секрета требуют, чтобы грудная клетка находилась в постоянном и часто сильном движении. Поскольку он не может быть иммобилизован для облегчения послеоперационной боли, этот аспект лечения может создать серьезные проблемы для медицинских работников (Richardson et al, 1999).

Оценка боли, которая должна включать использование проверенного инструмента оценки боли и получение описания боли и ее локализации, а также того, что делает ее хуже или лучше, является важным аспектом лечения боли. Баллы боли должны быть задокументированы, с ними необходимо действовать, переоценить и измерить, когда пациент находится в состоянии покоя и, что более важно, во время активности. Во время предоперационной оценки медсестры должны записывать любой предыдущий опыт боли пациента и / или текущую анальгезию, поскольку эти факторы могут влиять на послеоперационное ведение.Любые существующие проблемы с болью или беспокойства должны быть выделены и сообщены в службу оказания неотложной боли до операции.

Хирургическая техника

Доступ к грудной полости может быть обеспечен с помощью различных хирургических методов, включая те, которые обычно используются в кардиохирургии, например, стернотомию и левую переднюю торакотомию (также известную как мини-торакотомия).

Лапароскопия, известная как тораскопическая хирургия с помощью видео (VATS), используется для таких процедур, как плевродез (адгезия плевральных слоев) для лечения пневмоторакса, диагностической биопсии легких и уменьшения объема легких.

Было высказано предположение, что этот метод вызывает минимальное разрушение грудной стенки (Kruger and Sandler, 1999) и может привести к лучшему обезболиванию, более короткому периоду восстановления, меньшему нарушению функции легких и минимальному рубцеванию (McKenna and Houck, 2005). по сравнению с хирургией, включающей стандартный торакотомический разрез.

Заднебоковая торакотомия при резекции легкого выполняется для получения доступа к грудной полости. Это связано с частыми болями.Кожный разрез обычно проходит от пятого межреберья сзади до восьмого межреберья спереди.

Для этой процедуры требуется рассечение больших групп мышц, широчайшей мышцы спины и передней зубчатой кости, что может способствовать возникновению послеоперационной боли. Крюгер и Сандлер (1999) предположили, что техника сохранения мышц, включающая ретракцию вместо рассечения этих больших мышц во время операции, может уменьшить послеоперационную боль. Однако они признали, что это также может затруднить хирургический доступ.

Во время заднебоковой торакотомии требуется ретракция ребер и иногда резекция ребер для обеспечения хорошего доступа к легкому. Повреждение нерва может произойти в результате прямого давления со стороны ретракторов ребер или смещения ткани на обоих краях ретрактора, который растягивает межреберный нерв (Buvanendran et al, 2004). Это повреждение нерва может привести к нейропатической и хронической постторакотомной боли.

Хотя ее причина оспаривается, после торакотомии часто возникает боль в плече, которая встречается у 75 процентов пациентов (Tan et al, 2002).Хирургия включает размещение пациентов в боковом положении, при этом плечо поддерживается над головой, чтобы обеспечить доступ к операционному полю. Было высказано предположение, что капсула плечевого сустава и связки растянуты из-за такого положения. Однако исследования показали, что это с большей вероятностью связано с отраженной болью, передаваемой через диафрагмальный нерв в результате раздражения диафрагмы (Tan et al, 2002; Scawn et al, 2001).

Грудные дренажи вставляются в конце операции для облегчения оттока жидкости и повторного расширения легких и часто являются причиной раздражения плевры и диафрагмы в послеоперационном периоде.

Типы боли

Боль после торакотомии бывает ноцицептивной и невропатической. Ноцицепция связана со способностью человека обнаруживать болезненный стимул. Он предназначен для использования в качестве защитного механизма, предупреждающего тело о вреде и предупреждающего его о необходимости избежать дальнейших травм. Ноцицептивная боль подразделяется на соматическую и висцеральную (таблица 1).

Ноцицептивная боль обычно хорошо поддается лечению обычными обезболивающими, такими как неопиоиды, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и региональная анальгезия.Однако НПВП следует использовать только у отдельных пациентов из-за их потенциального воздействия на функцию тромбоцитов и осложнений желудочно-кишечного кровотечения (Soto and Fu, 2003). Их следует использовать с осторожностью у пациентов после торакальной хирургии, у которых возможно обезвоживание, из-за потенциальной почечной недостаточности (Hughes and Gao, 2005).

Нейропатическая боль возникает в результате повреждения или повреждения нервной системы в центральной или периферической области. Это обычно описывается как ощущение жжения, простреливания, онемения или поражения электрическим током в дерматоме пораженного нерва.После операции или введения дренажа в грудную клетку пациенты часто жалуются на невропатическую боль вокруг места разреза раны или вдоль дерматома, где поврежден нерв, например, на нижней границе ребра.

Невропатическая боль плохо поддается лечению обезболивающими препаратами. Трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства, чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) и региональная анальгезия использовались в его лечении, а не только обычные методы (Wolfe et al, 2002).Этот тип боли является причиной учащения хронической боли после торакотомии.

Режимы обезболивания

Системные опиоиды, регионарные методы и адъювантная терапия используются для купирования боли. Психологические методы, такие как отвлекающая терапия, образы и техники релаксации, также могут быть полезны, особенно если боль усилилась в результате беспокойства. Немедикаментозные вмешательства могут включать простые меры, такие как поддержание пациента в удобном положении с помощью подушек, поощрение регулярных изменений положения или применение тепла для предотвращения жесткости мышц, особенно в плечевом суставе на операционной стороне.

Как и в случае с любыми другими болезненными состояниями, следует применять мультимодальный подход к обезболиванию под руководством и опытом специалиста по обезболиванию или анестезиолога.

Системные опиоиды

Системные опиоиды, такие как морфин и фентанил, чрезвычайно эффективны при лечении острой боли и остаются основой послеоперационного обезболивания. Однако есть опасения по поводу их респираторных побочных эффектов.

Более эффективным методом внутривенной доставки опиоидов является обезболивание, контролируемое пациентом (PCA).Было показано, что это снижает частоту побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, угнетение дыхания и снижение моторики кишечника (Peeters-Asdourian and Gupta, 1999). Однако PCA подходит не всем пациентам (особенно тем, кто не понимает, как пользоваться телефоном или не может управлять им из-за инвалидности), так как его неправильное использование может привести либо к усилению побочных эффектов, либо к неконтролируемой боли.

Эпидуральная анальгезия

Эпидуральная анальгезия включает введение лекарств непосредственно в эпидуральное пространство (Cox, 2001).Комбинация местного анестетика (бупивакаина или левобупивакаина) и сильного опиоида (фентанила или диаморфина) часто используется для их комбинированного синергетического эффекта, поскольку это позволяет вводить меньшие дозы каждого агента, тем самым снижая частоту побочных эффектов. Непрерывная инфузия комбинированных препаратов или только местного анестетика является обычной практикой для пациентов после торакотомии, поскольку отсутствуют доказательства использования контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии в этой группе (Soto and Fu, 2003).

Введение эпидуральных катетеров может не подходить для всех пациентов и противопоказано пациентам с коагулопатией, неврологической дисфункцией, местным или системным сепсисом (Peeters-Asdourian and Gupta, 1999), а также тем, кто не согласен с процедурой. . Это высокотехнологичный способ обезболивания, требующий постоянных образовательных программ для поддержания знаний медсестер (Cox, 2001).

Грудная эпидуральная анальгезия обычно считается обезболивающим путем выбора для пациентов, перенесших торакотомию.Побочные эффекты включают гипотензию, задержку мочи, зуд, тошноту и рвоту. Редкие осложнения включают эпидуральный абсцесс или гематому, которые могут привести к параличу в случае задержки диагностики.

Паравертебральный блок (ПВБ)

Это включает введение местного анестетика через паравертебральный катетер, который помещается в непосредственной близости от спинномозговых нервов, что приводит к односторонней блокаде нерва, покрывающей несколько дерматомных областей выше и ниже места инъекции (Karmakar, 2001).Можно использовать постоянную инфузию местного анестетика.

PVB используется в сочетании с PCA в начальном послеоперационном периоде, и было обнаружено, что он экономит опиоиды, что, следовательно, дает меньше побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, по сравнению с одним PCA (Marret et al, 2005).

Частота задержки мочи и гипотензии снижается у пациентов, получающих PVB, по сравнению с пациентами, получающими эпидуральную анальгезию (Soto and Fu, 2003). PVB – полезная альтернатива для тех, кто не подходит для эпидуральной анальгезии или где введение эпидуральной анестезии не удалось.

Блокада межреберных нервов

Боль в месте разреза раны или дренаже может купироваться с помощью однократных инъекций местного анестетика в несколько межреберных промежутков выше и ниже места боли. Хотя они эффективны и просты в применении, обезболивающее, которое они дают, может быть кратковременным, требуя многократных инъекций больших объемов местного анестетика, что увеличивает риск токсичности местного анестетика (Hughes and Gao, 2005).

Интерплевральная анальгезия также обеспечивает блокаду межреберных нервов и может вводиться болюсно или путем непрерывной инфузии местного анестетика.Он включает введение постоянного катетера в межплевральное пространство между висцеральной и париетальной плеврой. К сожалению, считается, что местный анестетик теряется в дренажах грудной клетки, что ограничивает его эффективность (Soto and Fu, 2003), и что токсичность также может развиться при абсорбции раствора местного анестетика.

Сбалансированная анальгезия

Боль после торакальной хирургии лучше всего купируется с помощью мультимодального или сбалансированного обезболивающего в сочетании с немедикаментозными вмешательствами.Это предполагает использование различных классов лекарств, таких как неопиоиды, опиоиды, НПВП и региональные методы, в зависимости от типа операции и индивидуальной переносимости.

По возможности следует применять простой подход к обезболиванию, и использование анальгетической лестницы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (ВОЗ, 1996) может быть полезным, поскольку она обеспечивает ступенчатое решение в зависимости от интенсивности боли, независимо от того, есть ли она. уменьшение или увеличение, а также эффективность режима обезболивания.

Хотя изначально она была разработана для использования при раковой боли, анальгетическая лестница может быть адаптирована для использования при острой боли (McQuay, без даты, см. Ссылки), поскольку она предлагает руководство по постепенному обезболиванию после использования сильных опиоидов и эпидуральной анальгезии.

При прекращении «высокотехнологичных» методов обезболивания рекомендуется использование обычного парацетамола со слабыми опиоидами, такими как кодеин или трамадол, до тех пор, пока пациент не сможет перейти на один парацетамол.

Адъюванты, такие как НПВП, TENS, регионарные блоки и нейропатические препараты, можно вводить на любом этапе лестницы.

Добавление анальгезии по мере необходимости позволяет пациентам упреждающе контролировать случайную или внезапную боль перед вмешательствами, такими как удаление дренажа из грудной клетки и физиотерапия. Хотя грудная клетка не может быть иммобилизована, пациентов можно поощрить «обнимать» грудь во время кашля или физиотерапии, чтобы поддержать рану и тем самым снизить уровень случайной боли.

Заключение

Боль – это субъективное переживание, и лечение торакального хирургического пациента должно осуществляться индивидуально с использованием целостного подхода.Также важна эффективная коммуникация между пациентом и членами мультидисциплинарной команды.

Оценка должна включать выслушивание пациента и вовлечение его или ее в принятие управленческих решений. Выбранный режим обезболивания будет зависеть от типа хирургического разреза, типа анестетика, который получил пациент, выбора пациентом региональной анальгезии и пригодности пациента для различных классов анальгетиков. Эффективное общение между пациентом и членами мультидисциплинарной команды обеспечит своевременное и эффективное лечение боли.

Как защитник пациента, медсестра играет решающую роль в послеоперационном обезболивании. Успешный план обезболивания включает применение сбалансированного режима обезболивания, ориентированного на пациента и отвечающего меняющимся потребностям человека в течение ближайшего послеоперационного периода и продолжающегося восстановления.