Лечение ожирения 3 степени: Сколько кг весит человек при 3 степени ожирения и как его определить?

By | 07.03.1974

1, 2, 3, 4 степени ожирения и их лечение

Под ожирением понимается заболевание, которое развивается по причине неправильного течения обменных процессов в организме. Спровоцировать подобные нарушения могут гиподинамия, вызванная малоподвижным образом жизни, злоупотребление жирами животного происхождения и углеводной пищей, курение и присутствие алкогольных напитков в рационе. Под действием упомянутых факторов масса жировой ткани начинает увеличиваться, что не только создает эстетический дефект, но и представляет большую опасность для работы сердечно-сосудистой системы в частности, способствуя повышению артериального давления, вызывая ишемическую болезнь сердца, венозную недостаточность и другие болезни.

В зависимости от толщины жировой прослойки и стадии развития патологии принято выделять несколько степеней ожирения:

  1. Первая степень характеризуется избыточной массой, нормативные показатели которой обычно высчитываются исходя из индекса массы тела (сокр. ИМТ). В процентном соотношении фактический вес превышает идеальный не более, чем на 29%. Такие изменения существенным образом не сказываются на самочувствии пациента, работоспособность сохраняется, признаки патологий со стороны сердца и других органов отсутствуют.
  2. Вторая степень ожирения предполагает значительное увеличение жировой ткани, при которой порог допустимой для роста человека массы тела превышен на 30-49%. Отмечаются повышенная утомляемость, общая слабость, снижение внимания, ухудшение памяти и другие проявления плохого самочувствия, появляются признаки сердечной недостаточности.
  3. Третья степень диагностируется в случае, если избыточная масса тела отличается от нормы более, чем на 50%. Одышка возникает как при минимальных физических нагрузках, так и в состоянии покоя. Повышенная утомляемость приводит к резкому снижению умственного труда. Человек утрачивает способность выполнять работу, которая требует внимания или физических усилий.
  4. О четвертой степени можно говорить при увеличении массы тела двое и более. Тяжелое физическое состояние пациента отягощается болями в области сердца, головокружением, учащенным сердцебиением. В качестве осложнений прогрессируют такие заболевания, как атеросклероз, сахарный диабет второго типа, наблюдаются патологии в работе печени, желчевыводящих путей и других внутренних органов.

Последняя степень ожирения представляет опасность для жизни человека. Больные часто теряют контроль над негативными эмоциями и без причины выходят из себя. С физиологической точки зрения патология дает о себе знать усилением чувства голода, пациента нередко мучает жажда. Обильное поглощение жидкости приводит к нагрузке на почки. Они перестают в полном объеме выполнять свою функцию, вследствие чего возникает отечность, которая сначала проявляется на лице, а потом и по всему телу. Большая масса тела, которая оказывает непосредственное давление на суставы, провоцирует развитие заболеваний опорно-двигательного аппарата. Со временем болевой синдром только усиливается.

Лечение ожирения также проводится с учетом его степени. На начальных стадиях бывает достаточно скорректировать питание, подобрать комплекс необходимых физических упражнений и провести медикаментозное лечение. При развитии заболевания порой требуется комплексная терапия, направленная на устранение осложнений. Бариатрическая хирургия, например, шунтирование или бандажирование желудка, также может применяться для лечения патологии.

Ожирение 3 степени – ВСЕ О ВЕСЕ

Чрезмерное увеличение массы тела, которое сопровождается значительными жировыми отложениями, классифицируют как ожирение. От 1-й до 3-й степени ожирения накопления жировых масс происходит постепенно, и если вовремя не обратиться за помощью к врачам, состояние человека со временем существенно ухудшается, поскольку излишки жира провоцируют развитие сопутствующих опасных заболеваний.

Для диагностики ожирения 3 степени используют формулу ИМТ (индекса массы тела). Для этого нужно массу тела (в килограммах) разделить на квадрат роста (в метрах). Если полученный результат находится в пределах 40-44,9, можно говорить о наличии ожирения 3 степени. 1

Рассчитать индекс массы тела можно с помощью калькулятора ИМТ

Читайте также:
Что такое ожирение
Какие бывают степени ожирения

Причины ожирения 3 степени

Появление излишков жировых отложений зависит от наличия ряда факторов:

  • Нарушение режима питания. Включает в себя частые и обильные перекусы, преимущественно жирной, острой, соленой пищи, выпечки, фаст-фуда, сладостей. Также появлению лишнего веса способствуют сладкая газировка и алкоголь.
  • Низкая физическая активность. Сидячая работа, отсутствие регулярных физических нагрузок провоцируют увеличение жировых накоплений.
  • Ненормированный сон, частые стрессы, которые сопровождаются «заеданием» проблем высококалорийной пищей.
  • Нарушения в работе эндокринной системы.
  • Наследственная предрасположенность к ожирению.
  • Прием препаратов, способствующих накоплению жира (гормональных, противозачаточных, психотропных). 2

Сочетание двух и более факторов приводит к отложению излишков жира как подкожно, так и на внутренних органах (так называемое висцеральное ожирение).

Симптомы ожирения 3 степени

Для ожирения 3 степени характерно значительное увеличение объема талии, бедер, груди, лица. У человека появляется второй (а иногда и третий) подбородок, «фартук» на животе может свисать большой складкой, также у мужчин растет жировая прослойка в области груди. В некоторых случаях места чрезмерных жировых отложений становятся неестественно пухлыми и приобретают характерную рыхлость.

Большой вес влияет на ходьбу и движения: они становятся неуклюжими, медленными, при ходьбе человек переступает с ноги на ногу, раскачивая тело. Это сопровождается одышкой и высоким потоотделением, которое грозит опрелостями и экземами на коже в области складок.

Кроме того нарушается работа органов дыхания, в результате чего организм не получает кислород в нужном количестве. Это приводит к слабости, сонливости, высокой утомляемости. Нередки случаи апноэ (остановки дыхания) во сне.

Чем опасно ожирение 3 степени

Древнегреческий целитель Гиппократ отмечал в своих трактатах, что вероятность внезапной смерти у тучных людей выше, чем у худых. Его наблюдения через столетия были подтверждены современной медициной.

Избыточный вес приносит с собой множество проблем со здоровьем. Вот лишь некоторые из них.

  • Психологический дискомфорт, связанный как с физическими неудобствами, так и с комплексами по поводу своей внешности.
  • Проблемы с опорно-двигательным аппаратом, сопровождающиеся болями в суставах ног и позвоночнике. В дальнейшем может развиться остеоартроз, люмбаго, деформация шейки бедра.
  • Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, которые приводят к развитию гипертонии, синдрома Пиквика (дыхательной недостаточности), бронхиальной астмы.
  • Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся запорами, изжогой, чувством тошноты. Впоследствии это может привести к появлению воспаления кишечника, панкреатита, холецистита.
  • Риск внутричерепной гипертензии, инсульта, невропатии кожных нервов бедер (синдром Бернгардта-Рота).
  • Дисфункция репродуктивной системы.
  • Проблемы с кожей: варикоз, лимфатические отеки, формирование карбункулов, целлюлит, грибковые или бактериальные опрелости.3

Отсутствие правильно подобранного комплекса мероприятий, направленного на снижение веса, приводит к прогрессированию сопутствующих заболеваний и ухудшения состояния человека.

Можно ли вылечить ожирение 3 степени?

Довольно часто люди с избыточным весом считают, что не смогут полностью избавиться от лишних жировых накоплений. Это мнение ошибочно: современная медицина предлагает различные методы борьбы с ожирением, которые позволяют не только снизить вес, но и привести его в норму.

Своевременное и раннее обращение за помощью к специалистам значительно повышает шансы на успех. При этом важно понимать, что лечение ожирения — это достаточно долгий и трудоемкий процесс, который потребует от вас дисциплинированности и самоограничения.

Лечение ожирения 3 степени состоит из нескольких этапов:

  • стабилизация массы тела, при которой не растет показатель ИМТ;
  • снижение ИМТ на ±10% от начального значения в результате внесения изменений в образ жизни. Это позволит уменьшить риск развития осложнений и сопутствующих заболеваний;
  • нормализация массы тела.

Оптимальной методикой лечения при ожирении 3 степени считается постепенное снижение веса по 0,5-1 кг в неделю в течение 4-6 месяцев с удержанием приобретенных результатов. Это позволяет избавиться от 5% до 15% жировых отложений без риска рецидива.4

Для того, чтобы составить комплекс мер для снижения веса, врачи назначают всестороннюю диагностику, которая предусматривает консультации у терапевта, диетолога, эндокринолога, кардиолога, хирурга, психотерапевта. На основании результатов анализов диагностируется тип ожирения, обнаруживаются сопутствующие заболевания, а затем составляется план лечения. Лечение ожирения может быть немедикаментозным, медикаментозным или хирургическим.

Больше информации — в материале «Лечение ожирения»

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает в себя коррекцию пищевого поведения. Диетолог разрабатывает специальную диету, исходя из индивидуальных потребностей человека с ожирением 3 степени. Она составляется таким образом, чтобы в меню входили низкокалорийные, но сытные продукты. При этом количество калорий должно обеспечивать дефицит в пределах 500-750 ккал в сутки — это позволит избежать чувства голода и одновременно запустить в организме механизм преобразования жировых отложений в энергию. Принимать пищу следует небольшими порциями с интервалом в 2,5-3 часа.

Категорически противопоказано самолечение диетами для быстрого похудения: они не учитывают индивидуальных особенностей человека и обычно приводят к повторному набору веса через некоторое время.

Важное значение в лечении ожирения 3 степени имеет питьевой режим. Употребление стакана чистой воды перед каждым приемом пищи снижает чувство голода, благодаря чему человек насыщается даже небольшими порциями.

К комплексному лечению также входит модификация физической активности. Нагрузка подбирается по принципу нарастиния, чтобы избежать чрезмерного переутомления и, как следствие, снижения оптимистического настроя пациента. На начальном этапе это могут быть пешие прогулки 3 раза в неделю по 30 минут. Через некоторое время продолжительность прогулок увеличивается до 45 минут, а их частота — до 5 раз в неделю. Далее в программу включают плавание или аквааэробику, йогу, занятия с гантелями и др.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение предусматривает прием специальных препаратов (лекарственные средства для лечения ожирения: таблетки, инъекции и т.д.), которые способствуют снижению аппетита, контролируют метаболизм и снижают всасывание жиров. Этот тип лечения обычно комбинируется с немедикаментозным.

В случае низкой эффективности предыдущих методов врач может порекомендовать хирургическое лечение ожирение 3 степени. Бариатрической хирургии выполняется на желудочно-кишечном тракте и позволяет снизить количество потребляемой пищи и увеличить при этом расход жировых запасов. Оптимальными вариантами являются желудочное шунтирование и наложение регулируемого кольца желудка. Хирургическое вмешательство назначается после всестороннего обследования и при отсутствии противопоказаний. 5

Лечение ожирения в СПб в клинике «Аванта».

Ожирение – это не постыдное состояние, а повод обратиться к врачу за обследованием. В современном мире, наполненном стрессами, плохой экологией, несбалансированным питанием и отдыхом, отсутствием физической нагрузки, ожирение получило глобальное распространение.

Данное заболевание значительно снижает качество жизни, заставляя чувствовать стеснение и неудобство. Кроме того, излишняя масса тела может сигнализировать о наличии каких-либо заболеваний или служить сопутствующим фактором, например, заболеваний сердца и сосудов, печени, желудка и т.д.

Степень ожирения оценивается при помощи расчета индекса массы тела (ИМТ). Это величина соотношения массы тела и роста человека. Конечно, это не абсолютный показатель, так как зачастую многие люди страдают от внутреннего жира, а снаружи все может быть вполне в норме, а спортсмены с большой мышечной массой могут иметь избыточный вес, однако, стоит следить за этим показателем, так как он вовремя дает знать о том, что нужно приступить к каким-либо действиям.

Выделяют три степени ожирения:

  • 1 степень – это ИМТ от 30 до 35.
  • 2 степень – это ИМТ от 35 до 40.
  • 3 степень – это избыток массы тела почти вдвое с ИМТ от 40 и более.

Также иногда выделяют ИМТ от 25 до 29 – это состояние называют избыточной массой тела или предожирением.
По локализации жировых отложений можно выделить абдоминальный тип ожирения (это когда жир откладывается в области верхней части туловища и живота), бедренно-ягодичный (отложение жира преимущественно в области ягодиц и бедер) и смешанный тип (когда жировые отложения равномерно распределяются по телу).

Лечение ожирения в медецинском центре «Аванта»

Лечение ожирения зависит от причин его возникновения. Если причина ожирения кроется в наличии той или иной болезни, то основное лечение будет направлено на решение данной проблемы. Если же это просто нарушения, связанные с питанием или физической активностью, то здесь терапия будет гораздо проще и будет заключаться в определенной дисциплине.

Для избавления организма от нежелательной жировой ткани медицинский центр «Аванта» предлагает широкий спектр методов лечения ожирения:

  • Диетотерапия при ожирении – это составление определенного режима питания, подходящего именно Вам, а также подбор наиболее эффективных форм физической нагрузки;
  • Медикаментозное лечение ожирения заключается в назначении препаратов, которые нарушают всасывание жиров в кишечнике, способствуют снижению аппетита и блокировке чувства голода, создают термо-эффект. Назначаются данные препараты в том случае, если диетотерапия не дала результатов;
  • Радикальным способом избавления от лишней жировой ткани является хирургическое вмешательство, которое позволяет провести гастропластику или удалить излишки жировой ткани.

Диагностика ожирения в медицинском центре «Аванта»

Если Вы заметили, что Вас вес стал увеличиваться, есть локальные отложение жировой ткани, Вы естественно можете прибегнуть к диете или дополнительным физическим нагрузкам. Однако, лучше обратиться к специалисту и пройти обследование. Это может быть терапевт, эндокринолог или диетолог.

Любой специалист сначала проведет с Вами беседу относительно Вашего питания, физической активности, заболеваний и наследственности. Далее, чтобы исключить возможные заболевания, провоцирующие возникновение избыточной массы тела, Вам будет необходимо:

  • Сдать анализ крови для определения уровня сахара, холестерина, липидов крови, уровня гормонов;
  • Провести замеры роста, веста, окружности талии и бедер для определения ИМТ;
  • Пройти исследование, которое позволяет оценить количество жира, воды, костной ткани и мышц в организме человека
  • УЗИ, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию щитовидной железы, надпочечников, гипофиза (при необхожимости).
  • Данные этих исследований помогут выявить причину увеличения массы тела и назначить эффективное лечение.

Лечение ожирения в Нижнем Новгороде – 1,2,3 степени


В наши дни нездоровая полнота становится настоящей проблемой. Появляется все больше тучных людей, их можно увидеть буквально повсюду. К развитию этого заболевания приводят самые разные причины, в частности, неправильное питание, генетическая предрасположенность. Опасность в том, что оно провоцирует развитие других, очень серьезных болезней.

Степени


Всего существует три степени ожирения в классификации (таблица значений представлена ниже). При первой вес более нормального на 10-30 процентов. Ожирение второй степени характеризуется превышением на 30-50 процентов, третьей — 50-100.


Сегодня есть несколько методик установления нормальной массы. Многих интересует, как узнать, какое у них ожирение: 1, 2 или 3 степени, сколько кг лишних? Один из популярных способов — от значения роста нужно вычесть 100. Если человек высокий, выше 165 см, вычитается 105, если выше 175 — уже 110. Далее сравниваем полученный результат с реальным весом и сравниваем числа в процентном соотношении:






Реальный вес больше нормального

Степень ожирения

На 10-30 %

I

На 30-50 %

II

На 50-100 %

III


Это самый простой способ, как определить степень ожирения. Однако лучше не диагностировать себя самостоятельно, а прийти на приём к специалисту.


Первая, вторая степень практически не вызывает у людей неприятных ощущений, они не жалуются на здоровье. При III самочувствие становится существенно хуже. Некоторые страдают от одышки, у них может болеть сердце, уменьшаться работоспособность. Часто у полных людей появляются достаточно серьезные заболевания, в частности, сахарный диабет, патологии печени, суставные болезни.

Причины патологической полноты


Причины чаще всего связаны с нерациональным питанием. Чтобы не усугубить уже существующую проблему, не стоит пить алкогольные напитки, ведь они провоцируют увеличение аппетита, есть жирное мясо, сладости, многое другое.


Есть и другие причины ожирения. Это, прежде всего, отсутствие физических нагрузок. Также большое значение имеет генетическая предрасположенность, эндокринные заболевания. Следует понять, почему человек переедает, это может быть вызвано несколькими обстоятельствами, среди которых:

  • привычка;
  • нервное расстройство;
  • заболевания ЖКТ;
  • булимия и т. д.

Как избавиться от проблемы


Только врач может сказать, как вылечить ожирение в Вашем конкретном случае.


Лечение бывает различным. При первой, второй степени возможно избавиться от лишнего веса, используя лекарственные средства и полностью поменяв образ жизни (питание, активность) согласно рекомендациям специалиста. Если случай запущенный, то решая, как лечить ожирение 3 степени, врачи могут предложить пациенту и хирургические способы.


В нашей клинике в Нижнем Новгороде лечение ожирения 2 и 3 степени осуществляется различными методами. Наши опытные специалисты для каждого пациента подбирают оптимальный вариант.

3 степени, 6 типов и методы борьбы ?‍⚕️

Что такое ожирение

Ожирение — это хроническое заболевание, вызванное нарушением процесса обмена веществ. Главный симптом — избыток жировых отложений в подкожной клетчатке, органах и тканях. Чтобы определить степень ожирения используют индекс массы тела.

Рассчитывается он так:

вес / рост² = ИМТ

Например, при массе 60 кг и росте 1,70 м индекс массы тела будет составлять:

60 : (1,70 × 1,70) = 20,7

Рамки нормы — 18,5–24. При ИМТ 25–30 диагностируется избыточная масса тела.

Дальше идут три степени ожирения:

  • первая степень: 30–35;
  • вторая степень: 35–40;
  • третья степень: более 40.

6 типов ожирения

Тип ожирения определяется по тому, в каких местах тела наиболее «охотно» накапливается жир. В зависимости от этого можно определить и причины избыточного веса, и меры по борьбе с ним.

Важно помнить, что отложения в области бёдер и ягодиц не опасны. А вот ожирение в области живота может привести к патологическим изменениям в состоянии внутренних органов. Чем больше жировых отложений скапливается в области печени или почек, тем выше риск серьёзных заболеваний.

Таблица поможет определить, к какому именно типу ожирения вы склонны, почему и что с этим можно сделать. Но, конечно, поставить точный диагноз и дать медицинские рекомендации может только врач.

1. Тип «Скафандр»

Причины: переедание, избыток мучного и сладкого.

Рекомендации:

  1. Заведите дневник питания.
  2. Выпивайте 2 стакана воды за 20 минут до еды.
  3. Увеличьте физическую активность, занимайтесь как минимум полчаса в день.

2. Тип «Жировой пояс»

Причины: стресс, повышенная тревожность, нервное состояние.

Рекомендации:

  1. Посоветуйтесь с неврологом или психотерапевтом, чтобы справиться с негативным влиянием стресса.
  2. Если есть привычка «заедать» тревоги, замените её на прослушивание успокаивающей музыки, спа-процедуры, прогулки.

3. Тип «Галифе»

Причины: гормональные нарушения, менопауза.

Рекомендации:

  1. Откажитесь от алкоголя и курения.
  2. Старайтесь не вести сидячий образ жизни.
  3. Обратитесь к врачу, чтобы нормализовать гормональный фон.

4. Тип «Щит»

Причины: неправильное питание.

Рекомендации:

  1. Откажитесь от алкоголя, жирных, солёных и копчёных продуктов.
  2. Рассмотрите возможность вегетарианства или добавьте больше овощей в свой рацион.
  3. Добавьте приятные и умеренные физические нагрузки, например танцы.

5. Тип «Брюки»

Причины: наследственность.

Рекомендации:

  1. Такие жировые могут быть связаны с состоянием вен. Подсказать смогут специалисты: флебологи, сосудистые хирурги, ангиологи.
  2. Старайтесь регулярно давать ногам умеренную физическую нагрузку — гуляйте, ходите пешком по лестнице.

6. Тип «Двойной живот»

Причины: смена активного образа жизни на малоподвижный — частая проблема бывших спортсменов.

Рекомендации:

  1. Увеличьте двигательную активность.
  2. Выработайте режим питания: ешьте регулярно, как минимум 3 раза в день.
  3. Высыпайтесь.

Ожирение 3 степени – сколько кг? Как правильно определить степень ожирения?

Лишний вес сегодня является одной из основных проблем современного человечества. В данной статье хочется рассказать о такой проблеме, как ожирение 3 степени: сколько кг при этом набирает человек и как можно сбросить избыточные килограммы.

Что это такое?

В самом начале хочется разобраться с основным понятием, используемым в статье. Итак, ожирение – это болезнь, во время которой в подкожной клетчатке или же иных тканях человеческого организма скапливается жир. Именно поэтому хочется сказать, что лишние килограммы – это не только лишь эстетическая проблема, но и медицинская. Ведь во время этого у человека возникают всевозможные проблемы в работе различных органов и систем организма.

Степени

Существует три основные степени ожирения: первая, вторая, третья. Как же их правильно различать?

  1. Предожирение и первая степень заболевания. На данном этапе чаще всего у человека не возникает каких-либо жалоб с точки зрения медицины. Однако тут уже может появляться неудовлетворенность внешним видом. Но, несмотря на это, все же происходит излишняя нагрузка на позвоночник, суставы и кости. Если на данном этапе не принять меры, болезнь будет довольно-таки быстро прогрессировать и заболевание скоро перейдет в новую стадию. На данном этапе у человека прибавка массы тела составляет максимум 50% от нормального веса.
  2. Вторая степень. На данном этапе вес больше на 50-99% от идеальной массы. Симптомы, которые при этом возникают: чувство постоянной усталости, слабость, раздражительность. Также пациенты говорят о том, что у них возникает постоянное чувство жажды и голода. При этом также бывает одышка, тошнота, боль в суставах. Еще могут возникать всевозможные заболевания внутренних органов и поражение важных систем организма.
  3. Третья степень. В таком случае вес человека превышает норму минимум в два раза. Возникают множественные проблемы и заболевания.

Расчет массы

Также отдельно хочется рассказать о том, как определить степень ожирения. Что для этого надо знать? Так, при этом важно уметь вычислить так называемый индекс Брокка, который является показателем здорового веса вот уже много лет. Алгоритм вычислений:

  1. Нужно знать свой рост в сантиметрах. От него нужно отнять 100.
  2. Далее же от полученного результата нужно отнять примерно 10-15%.

Однако эти вычисления могут подойти только тем людям, чей рост находится в диапазоне от 155 до 170 см.

Пример:

  1. 163 см- 100 = 63.
  2. 15% от 63 – 9, 45. 63 – 9, 45 = 53,5 (кг).

То есть идеальным для человека ростом 163 см является вес в 53 с половиной килограмма.

Далее уже можно провести расчет степени ожирения. Так, всего лишь нужно от настоящего веса отнять идеальный и высчитать процент остатка. Именно этот показатель и расскажет о том, какая степень ожирения у больного.

ИМТ

Еще один способ рассчитать степень ожирения – высчитать индекс массы тела, предложенный бельгийцем Адольфом Кетеле. В таком случае нужно воспользоваться следующей формулой:

I = m / h2

Расшифровка:

  1. I – это индекс массы тела.
  2. m – масса тела в килограммах.
  3. h – рост в метрах.

Пример: пусть рост будет 1,63 м, а вес – 70 кг. I = 70 / 2,66 = 26,3.

Далее же надо обратиться к существующей таблице интерпретации. Показатели могут быть следующими:

  1. 16 и менее – дефицит массы тела.
  2. 16-18,5 – норма.
  3. 25-30 – это избыточная масса тела.
  4. 30-35 – эти показатели говорят о первой степени ожирения.
  5. 35-40 – это вторая степень.
  6. 40 и более – третья степень ожирения.

Как определить ожирение 3 степени (сколько кг это для человека)? Тут всего лишь нужно правильно высчитать свой ИМТ. Ведь для каждого отдельного человека эти показатели будут разными (огромное значение имеет рост).

Симптомы

Отдельно хочется уделить внимание симптомам, которые сопровождают такую проблему, как ожирение 3 степени (сколько кг при этом набирает человек – индивидуально, однако не менее чем в два раза от нормальной массы тела). Что же при этом может ощущать больной?

  1. В таком случае человек нередко не может обходиться без посторонней помощи. Ему тяжело нагибаться, заводить руки за спину, иногда даже тяжело передвигаться.
  2. Появляется одышка. Она может возникать не только во время физических нагрузок, но даже и в состоянии покоя.
  3. Также возникает букет всевозможных болезней, которые поражают самые разные органы. Очень часто встречается атеросклероз сосудов, гипертония, сахарный диабет и панкреатит.
  4. Пациент практически всегда ощущает слабость, сонливость. Работоспособность очень низкая.
  5. Могут возникать головные боли и боли в области сердца.

Лечение пациента проводится в условиях стационара.

Диета

Если у пациента ожирение 3 степени (сколько кг при этом будут лишними – разобрались), очень важным окажется соблюдение диеты. Так, показан будет стол №8. Диета направлена не только на снижение веса, но и на восстановление водно-солевого баланса в организме. Данное питание будет состоять и низкокалорийных продуктов. Также принимать пищу нужно часто и дробными порциями. Примерное меню на сутки:

Завтрак. 90 грамм мяса, овощной салат с растительным маслом в размере не более 150 г, 200 мл кое с молоком, но без сахара.

Второй завтрак. 100 грамм яблока.

Обед. 200 грамм супа или вегетарианского борща, 10 грамм тушеной капусты, 100 грамм отварной рыбы и стакан компота из сухофруктов (без сахара). В качестве подсластителя можно использовать фруктозу.

Полдник. Неполный стакан нежирного молока.

Ужин. Мясной рулет (запеченный) – 100 г. Половинка фаршированного яйца. Чашка зеленого чая.

Перед сном можно выпить 150 г кефира.

Лечение

Третья степень заболевания характеризуется стабильностью жировых отложений, а для преодоления проблемы человеку понадобится не только соблюдение диеты, но и иной комплекс действий.

  1. Физические нагрузки. Если у больного 3 степень ожирения, способы сбросить избыточный вес могут быть следующими: аквааэробика, гимнастика. Начинать лучше с легких видов спорта, постепенно увеличивая нагрузку. Сразу же заняться силовыми упражнениями нельзя. Это может навредить организму.
  2. Водолечение. Также отлично помогает сбросить лишний вес душ Шарко или же водный массаж.
  3. Психотерапия. Очень важной бывает и помощь психолога. Ведь нередко к ожирению приводят различные депрессивные состояния, справиться с которыми самостоятельно человек не в силах.
  4. Медикаментозное лечение. Назначается эндокринологом в том случае, если диета и физические нагрузки не дают желаемого результата.
  5. Хирургическое вмешательство. Крайняя мера, решение о целесообразности данного метода принимает исключительно доктор.

Народная медицина

Как еще может проводиться лечение ожирения 3 степени? Народные средства лечения – вот на что нужно обратить внимание. При данной проблеме могут помочь следующие средства:

  1. Настой. Нужно взять по сто грамм омелы, ягод рябины и липовой коры, а также по 75 грамм водяного перца и цветков липы. Ингредиенты тщательно перемешиваются. Для приготовления настоя надо взять 3 столовых ложки сбора (на 1 раз). Перед сном травы нужно залить стаканом крутого кипятка и настаивать на протяжении всей ночи. На следующий день все процеживается и принимается примерно 4-5 раз за сутки по 150 мл за час до приема пищи. Курс: минимум 1 месяц.
  2. Кавказский морозник. Это также отличное средство в борьбе с ожирением третьей степени. Для приготовления нужно взять 2 столовых ложки сбора, залить половиной литра кипятка и настоять примерно 75 минут. Пить лекарство нужно по полстакана за полчаса до еды 3 раза в день. Курс лечения данным средством – около полугода.

первичная цель для медицины питания в эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr. 2010 январь; 91(1): 289С–292С.

1 Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Центр изучения медицины питания, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательские лаборатории Merck, Центр научных дел, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

2 Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», проходившем на конференции Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Луизиана, 18 апреля 2009 г.

3 Частично поддерживается Центром здорового образа жизни Гарвардской медицинской школы и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант № P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Несмотря на то, что за последние 30 лет показатели ожирения в Соединенных Штатах увеличились во всем мире, ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Экстремальное ожирение [индекс массы тела (в кг/м 2 )> 40] растет более высокими темпами, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах.Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают от широкого спектра сопутствующих заболеваний. Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что дает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на группе пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, способствующей ожирению. Вмешательства в образ жизни, специально предназначенные для когорты людей с ожирением класса III, должны быть высокоприоритетными в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен потреблять и расходовать калории в равных количествах с течением времени. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда калорий потребляется больше, чем расходуется. Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Swinburn и коллеги (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который привел к эпидемии ожирения с ее начала в 1970-х годах и до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами теперь существует калорийный разрыв в ≈400 ккал/день. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также в значительной степени способствовало кризису общественного здравоохранения, связанному с ожирением (4, 5).

Недостаток энергии в 400 ккал привел к кризису общественного здравоохранения в виде эпидемии ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над едой (7, 8). Хотя за последние 30 лет в Соединенных Штатах повсеместно увеличились показатели ожирения, также ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III степени [индекс массы тела (ИМТ; в кг/м 2 )>40] являются наиболее быстро растущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет число людей в Соединенных Штатах с ИМТ >40 и 50 увеличилось в четыре и пять раз соответственно, что привело к изменению состава тела и метаболических изменений (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и артериальная гипертензия, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), было бы неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).Хирургия в настоящее время мало что предлагает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера (9). Необходимы последующие исследования для определения безопасности и долгосрочной эффективности процедур, осложнений, связанных с операцией, и соотношения затрат и выгод для пациента и врача (16).

Тем временем мы, специалисты в области диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от ожирения: когорта с ожирением III степени.Хотя усилия общественного здравоохранения по предотвращению ожирения (особенно среди детей и представителей меньшинств) являются не менее важными причинами, диетология должна быть направлена ​​на тех людей, которые страдают от тяжелого ожирения, как на когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения образа жизни с умеренными целями по снижению веса могут принести значительную пользу для здоровья в долгосрочной перспективе (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III степени.Исследования должны быть направлены на разработку программ, которые позволяют достичь практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль препаратов для снижения веса и изменения в составе тела и обмене веществ, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо исчерпывающего обзора лучших практик лечения тяжелого ожирения мы надеемся выделить лишь несколько многообещающих областей исследований по вмешательству в образ жизни в когорте пациентов с ожирением III степени.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы обеспечить значимые с медицинской точки зрения преимущества для здоровья (18). Таким образом, ограничение калорийности (ОК) должно быть умеренным и соответствовать уникальным потребностям в энергии при ожирении III степени. Две весовые категории для одного и того же мужчины ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на рис. Используя в качестве примера этого эталонного мужчину, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (БЭЭ) по сравнению с человеком с нормальным весом (). Точнее говоря, мужчина с ожирением III степени имеет BEE на 464 ккал больше, чем мужчина с нормальным весом. Эта калорийная разница интересна по двум причинам. Во-первых, он близок к энергетическому интервалу в 400 ккал/день, предложенному Swinburn et al (2). Во-вторых, текущие рекомендации рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал/день, чтобы добиться потери веса на 1–2 фунта в неделю (14, 19). по сути, кормил бы себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал/день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал/день, могут вызвать 10% снижение общего масса тела в 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, поскольку может снизить риск развития диабета и гипертонии (14, 20, 21). Это также представляет собой практическую, достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базовый расход энергии (BEE) в 1. 75-м (69-дюймовый) мужчина в возрасте 30 лет с нормальным весом и с ожирением III степени с различными уровнями физической активности 25 (179 фунтов) 40 (286 фунтов) ккал ПЧЕЛЫ 1753 2217 Сидячий 2540 3192 Низкоактивные 2776 3507 активный 3071 3899 Очень активные 3602 4607

Улучшение диетическая композиция

В то время как потеря веса через CR имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если безжировая масса (БЖМ) метаболизируется вместе с жировой тканью. Снижение FFM может уменьшить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, поддерживающие поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диеты с высоким содержанием белка могут сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Снижение потребления жиров должно быть предметом особого внимания при любом вмешательстве в образ жизни. Снижая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому ОК и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высокой концентрации циркулирующих свободных жирных кислот, поглощаемые углеводы отводятся от мышц и направляются в печень для липогенеза de novo (26). В то время как механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоцеллюлярной чувствительности к инсулину (27, 28). Petersen и коллеги (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Увеличение физической активности

Малоподвижный образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических нарушений при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (ФА) и улучшение физической формы снижают риск ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ФА, имеют более высокое качество жизни, чем те, кто этого не делает (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III степени должны учитывать уникальные барьеры, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают двигательными нарушениями и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день физические упражнения были сосредоточены на тренировках на выносливость из-за их большого влияния на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как сердечно-сосудистая польза от тренировок на выносливость неоспорима, упражнения, направленные на ускорение потери веса за счет аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут бороться за достижение уровней аэробных упражнений, достаточных для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендацию врача выполнять ≥150 минут ФА умеренной интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с экстремальным ожирением имеют врожденный высокий уровень расхода энергии в состоянии покоя и общего расхода энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса с помощью CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Вместо этого компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболической подготовленности и снижении риска заболеваний независимо от потери веса.

Например, прогрессивная тренировка с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая хорошо зарекомендовала себя во многих сложных когортах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT из-за ее преимуществ для здоровья и уникальной способности улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна быть в центре внимания трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны синергетически сочетаться в изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые облегчают дефицит энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к мерам по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и облегчить поддержание потери веса (41). На основании успеха диеты программы Why WAIT и доказательств того, что диеты с высоким содержанием белка способствуют мышечной гипертрофии, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий должны быть разделены на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (пищевых продуктов, богатых питательными веществами и клетчаткой, таких как фрукты и овощи).

Расширенный анализ исходов

Первичные исходы вмешательств в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность по сравнению с традиционными маркерами ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими показателями предиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболеваний.

Сила и физическая форма также могут помочь выявить пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест шестиминутной ходьбы был признан безопасным, простым и эффективным инструментом для измерения функционального состояния у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как одноповторный максимальный тест, также использовались для стратификации риска смертности наряду с ожирением по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс вызвал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. В то время как эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, ясно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде, вызывающей ожирение.Пациенты, у которых развился III класс, тяжелое ожирение, должны быть основной мишенью для специалистов в области медицины питания. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызванные крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего подготовлены к тому, чтобы предоставить научно обоснованные данные для инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к Журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

В обязанности авторов входило следующее: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; SW: приобретение источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 года GLB был консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus. , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc). Лаборатория метаболизма пищевых продуктов/Центр изучения медицины питания/BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW сообщил об отсутствии потенциальных конфликтов интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части его компенсации.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Диетический справочник Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жира, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academys Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar]2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и соавт. Оценка изменений в потоке энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Хеймсфилд СБ. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar]4. Бут Ф.В., Гордон С.Э., Карлсон С.Дж., Гамильтон М.Т. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar]5. Бут Ф.В., Лайе М.Дж., Лис С.Дж., Ректор Р.С., Тайфолт Дж.П. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008;102:381–90 [PubMed] [Google Scholar]6. Хилл Дж.О., Вятт Х.Р., Рид Г.В., Питерс Дж.К. Ожирение и окружающая среда: куда нам двигаться дальше? Science 2003;299:853–5 [PubMed] [Google Scholar]8. Эллисон Д.Б., Дауни М., Аткинсон Р.Л. и др. Ожирение как болезнь: информационный документ о доказательствах и аргументах, подготовленный Советом Общества по борьбе с ожирением. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1161–77 [PubMed] [Google Scholar]10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и соавт. Сердечно-сосудистая оценка и лечение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2009; 120:86–95 [PubMed] [Google Scholar]11. Муст А., Спадано Дж., Коукли Э.Х., Филд А.Е., Кольдиц Г., Дитц В.Х. Бремя болезней, связанных с избыточной массой тела и ожирением. JAMA 1999; 282:1523–9 [PubMed] [Google Scholar]12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Е., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, которые обращаются за шунтированием желудка. Surg Obes Relat Dis 2008;4:651–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и соавт.Безнадежность — новый аспект метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36:795–802 [PubMed] [Google Scholar]14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о фактических данных. National Institutes of Health Obes Res 1998;6(дополнение 2):209S–51S [PubMed] [Google Scholar]15. Чипкин С.Р., Голдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс вырезать означает шанс вылечить? Am J Med 2009;122:205–6 [PubMed] [Google Scholar]16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Экспертная группа по хирургии потери веса: обновленный исполнительный отчет. Ожирение (Silver Spring) 2009; 17:842–62 [PubMed] [Google Scholar]17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность модификации образа жизни для долгосрочного контроля веса. Obes Res 2004;12(дополнение):151S–62S [PubMed] [Google Scholar]18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995;3(дополнение 2):211s–6s [PubMed] [Google Scholar]19. Американская ассоциация диетологов Позиция Американской ассоциации диетологов: управление весом.J Am Diet Assoc 2009;109:330–46 [PubMed] [Google Scholar]20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344:1343–50 [PubMed] [Google Scholar]21. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по предотвращению гипертензии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134:1–11 [PubMed] [Google Scholar]22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробные способности уменьшаются при ограничении калорий, но не при потере веса, вызванной физическими упражнениями. J Appl Physiol 2007;102:634–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения расхода энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995;332:621–8 [PubMed] [Google Scholar]24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время диетического похудения у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008;108:1216–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Layman DK, Boileau RA, Erickson DJ и др. Сниженное соотношение углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и профиль липидов в крови во время снижения веса у взрослых женщин. J Nutr 2003;133:411–7 [PubMed] [Google Scholar]26. Дикарь Д.Б., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушения липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007;87:507–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Роден М., Крсак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта/фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Diabetes 1999; 48:358–64 [PubMed] [Google Scholar]28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и соавт. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009 г. Epub перед печатью; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:12587–94 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Hoy MK, Winters BL, Chlebowski RT и соавт. Внедрение плана питания с низким содержанием жиров в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study. J Am Diet Assoc 2009;109:688–96 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., де Йонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу П.А. Кардиореспираторный фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32:121–4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32.Ли Д.С., Суй Х, Блэр С.Н. Уменьшает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43:49–51 [PubMed] [Google Scholar]33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни до хирургического лечения ожирения. Am J Health Behav 2006; 30:422–34 [PubMed] [Google Scholar]34. Ферраро К.Ф., Су Ю., Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадылак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность во взрослом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002;92:834–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Хиттел Д.С., Берггрен Дж.Р., Ширер Дж., Бойл К., Хоумард Дж.А. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у женщин с экстремальным ожирением. Diabetes 2009; 58:30–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и соавт. Энергозатраты очень высоки у крайне тучных женщин. J Nutr 2004; 134:1412–6 [PubMed] [Google Scholar]37. Уилли К.А., Сингх М.А.Ф. Борьба с резистентностью к инсулину у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набрать большой вес. Diabetes Care 2003; 26:1580–8 [PubMed] [Google Scholar]38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К. Стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства в области физической активности для снижения веса и предотвращения повторного набора веса у взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459–71 [PubMed] [Google Scholar]40. Тресьеррас М.А., Балади Г.Дж. Тренировки с отягощениями при лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar]41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют безжировую массу и расход энергии в состоянии покоя после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1045–51 [PubMed] [Google Scholar]42. Hamdy O, Carver C. Программа «Зачем ждать»: улучшение клинических результатов за счет контроля веса при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8:413–20 [PubMed] [Google Scholar]43. Гелад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических исследований на оплату по результатам. Am J Health Syst Pharm 2009;66:864–7 [PubMed] [Google Scholar]44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Diabetes 2006; 55:2357–64 [PubMed] [Google Scholar]45. Manley SE, Luzio SD, Stratton IM, Wallace TM, Clark PMS. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31:1877–83 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Мэнли С.Э., Сикарис К.А., Лу З.С. и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A(1c) и уровень глюкозы в плазме натощак для диагностики сахарного диабета у населения Великобритании и Австралии. Diabet Med 2009; 26:115–21 [PubMed] [Google Scholar]47. Fabris de Souza SA, Faintuch J, Fabris SM, et al. Тест шестиминутной ходьбы: функциональные возможности лиц с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5:540–3 [PubMed] [Google Scholar]48. Руис Дж. Р., Суй Х., Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака во взрослом возрасте у мужчин. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1468–76 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]49. Аповян СМ. Причины, распространенность и лечение ожирения, пересмотренные в 2009 г.: что мы уже узнали? Am J Clin Nutr 2010;91(suppl):277S–9S [PubMed] [Google Scholar]

основная цель медицины питания в условиях эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr.2010 январь; 91(1): 289С–292С.

1 Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Центр изучения медицины питания, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательские лаборатории Merck, Центр научных дел, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

2 Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», проведенном в Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Луизиана, 18 апреля 2009 г. Школой и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №.P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Несмотря на то, что за последние 30 лет показатели ожирения в Соединенных Штатах увеличились во всем мире, ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Экстремальное ожирение [индекс массы тела (в кг/м 2 )> 40] растет более высокими темпами, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают от широкого спектра сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что дает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на группе пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, способствующей ожирению. Вмешательства в образ жизни, специально предназначенные для когорты людей с ожирением класса III, должны быть высокоприоритетными в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен потреблять и расходовать калории в равных количествах с течением времени. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда калорий потребляется больше, чем расходуется. Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Swinburn и коллеги (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который привел к эпидемии ожирения с ее начала в 1970-х годах и до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами теперь существует калорийный разрыв в ≈400 ккал/день. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также в значительной степени способствовало кризису общественного здравоохранения, связанному с ожирением (4, 5).

Недостаток энергии в 400 ккал привел к кризису общественного здравоохранения в виде эпидемии ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над едой (7, 8). Хотя за последние 30 лет в Соединенных Штатах повсеместно увеличились показатели ожирения, также ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III степени [индекс массы тела (ИМТ; в кг/м 2 )>40] являются наиболее быстро растущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет число людей в Соединенных Штатах с ИМТ >40 и 50 увеличилось в четыре и пять раз соответственно, что привело к изменению состава тела и метаболических изменений (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и артериальная гипертензия, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), было бы неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).Хирургия в настоящее время мало что предлагает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера (9). Необходимы последующие исследования для определения безопасности и долгосрочной эффективности процедур, осложнений, связанных с операцией, и соотношения затрат и выгод для пациента и врача (16).

Тем временем мы, специалисты в области диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от ожирения: когорта с ожирением III степени.Хотя усилия общественного здравоохранения по предотвращению ожирения (особенно среди детей и представителей меньшинств) являются не менее важными причинами, диетология должна быть направлена ​​на тех людей, которые страдают от тяжелого ожирения, как на когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения образа жизни с умеренными целями по снижению веса могут принести значительную пользу для здоровья в долгосрочной перспективе (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III степени.Исследования должны быть направлены на разработку программ, которые позволяют достичь практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль препаратов для снижения веса и изменения в составе тела и обмене веществ, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо исчерпывающего обзора лучших практик лечения тяжелого ожирения мы надеемся выделить лишь несколько многообещающих областей исследований по вмешательству в образ жизни в когорте пациентов с ожирением III степени.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы обеспечить значимые с медицинской точки зрения преимущества для здоровья (18). Таким образом, ограничение калорийности (ОК) должно быть умеренным и соответствовать уникальным потребностям в энергии при ожирении III степени. Две весовые категории для одного и того же мужчины ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на рис. Используя в качестве примера этого эталонного мужчину, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (БЭЭ) по сравнению с человеком с нормальным весом (). Точнее говоря, мужчина с ожирением III степени имеет BEE на 464 ккал больше, чем мужчина с нормальным весом. Эта калорийная разница интересна по двум причинам. Во-первых, он близок к энергетическому интервалу в 400 ккал/день, предложенному Swinburn et al (2). Во-вторых, текущие рекомендации рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал/день, чтобы добиться потери веса на 1–2 фунта в неделю (14, 19). по сути, кормил бы себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал/день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал/день, могут вызвать 10% снижение общего масса тела в 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, поскольку может снизить риск развития диабета и гипертонии (14, 20, 21). Это также представляет собой практическую, достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базовый расход энергии (BEE) в 1. 75-м (69-дюймовый) мужчина в возрасте 30 лет с нормальным весом и с ожирением III степени с различными уровнями физической активности 25 (179 фунтов) 40 (286 фунтов) ккал ПЧЕЛЫ 1753 2217 Сидячий 2540 3192 Низкоактивные 2776 3507 активный 3071 3899 Очень активные 3602 4607

Улучшение диетическая композиция

В то время как потеря веса через CR имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если безжировая масса (БЖМ) метаболизируется вместе с жировой тканью. Снижение FFM может уменьшить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, поддерживающие поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диеты с высоким содержанием белка могут сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Снижение потребления жиров должно быть предметом особого внимания при любом вмешательстве в образ жизни. Снижая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому ОК и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высокой концентрации циркулирующих свободных жирных кислот, поглощаемые углеводы отводятся от мышц и направляются в печень для липогенеза de novo (26). В то время как механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоцеллюлярной чувствительности к инсулину (27, 28). Petersen и коллеги (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Увеличение физической активности

Малоподвижный образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических нарушений при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (ФА) и улучшение физической формы снижают риск ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ФА, имеют более высокое качество жизни, чем те, кто этого не делает (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III степени должны учитывать уникальные барьеры, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают двигательными нарушениями и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день физические упражнения были сосредоточены на тренировках на выносливость из-за их большого влияния на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как сердечно-сосудистая польза от тренировок на выносливость неоспорима, упражнения, направленные на ускорение потери веса за счет аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут бороться за достижение уровней аэробных упражнений, достаточных для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендацию врача выполнять ≥150 минут ФА умеренной интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с экстремальным ожирением имеют врожденный высокий уровень расхода энергии в состоянии покоя и общего расхода энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса с помощью CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Вместо этого компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболической подготовленности и снижении риска заболеваний независимо от потери веса.

Например, прогрессивная тренировка с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая хорошо зарекомендовала себя во многих сложных когортах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT из-за ее преимуществ для здоровья и уникальной способности улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна быть в центре внимания трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны синергетически сочетаться в изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые облегчают дефицит энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к мерам по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и облегчить поддержание потери веса (41). На основании успеха диеты программы Why WAIT и доказательств того, что диеты с высоким содержанием белка способствуют мышечной гипертрофии, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий должны быть разделены на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (пищевых продуктов, богатых питательными веществами и клетчаткой, таких как фрукты и овощи).

Расширенный анализ исходов

Первичные исходы вмешательств в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность по сравнению с традиционными маркерами ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими показателями предиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболеваний.

Сила и физическая форма также могут помочь выявить пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест шестиминутной ходьбы был признан безопасным, простым и эффективным инструментом для измерения функционального состояния у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как одноповторный максимальный тест, также использовались для стратификации риска смертности наряду с ожирением по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс вызвал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. В то время как эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, ясно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде, вызывающей ожирение.Пациенты, у которых развился III класс, тяжелое ожирение, должны быть основной мишенью для специалистов в области медицины питания. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызванные крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего подготовлены к тому, чтобы предоставить научно обоснованные данные для инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к Журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

В обязанности авторов входило следующее: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; SW: приобретение источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 года GLB был консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus. , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc). Лаборатория метаболизма пищевых продуктов/Центр изучения медицины питания/BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW сообщил об отсутствии потенциальных конфликтов интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части его компенсации.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Диетический справочник Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жира, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academys Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar]2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и соавт. Оценка изменений в потоке энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Хеймсфилд СБ. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar]4. Бут Ф.В., Гордон С.Э., Карлсон С.Дж., Гамильтон М.Т. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar]5. Бут Ф.В., Лайе М.Дж., Лис С.Дж., Ректор Р.С., Тайфолт Дж.П. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008;102:381–90 [PubMed] [Google Scholar]6. Хилл Дж.О., Вятт Х.Р., Рид Г.В., Питерс Дж.К. Ожирение и окружающая среда: куда нам двигаться дальше? Science 2003;299:853–5 [PubMed] [Google Scholar]8. Эллисон Д.Б., Дауни М., Аткинсон Р.Л. и др. Ожирение как болезнь: информационный документ о доказательствах и аргументах, подготовленный Советом Общества по борьбе с ожирением. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1161–77 [PubMed] [Google Scholar]10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и соавт. Сердечно-сосудистая оценка и лечение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2009; 120:86–95 [PubMed] [Google Scholar]11. Муст А., Спадано Дж., Коукли Э.Х., Филд А.Е., Кольдиц Г., Дитц В.Х. Бремя болезней, связанных с избыточной массой тела и ожирением. JAMA 1999; 282:1523–9 [PubMed] [Google Scholar]12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Е., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, которые обращаются за шунтированием желудка. Surg Obes Relat Dis 2008;4:651–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и соавт.Безнадежность — новый аспект метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36:795–802 [PubMed] [Google Scholar]14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о фактических данных. National Institutes of Health Obes Res 1998;6(дополнение 2):209S–51S [PubMed] [Google Scholar]15. Чипкин С.Р., Голдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс вырезать означает шанс вылечить? Am J Med 2009;122:205–6 [PubMed] [Google Scholar]16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Экспертная группа по хирургии потери веса: обновленный исполнительный отчет. Ожирение (Silver Spring) 2009; 17:842–62 [PubMed] [Google Scholar]17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность модификации образа жизни для долгосрочного контроля веса. Obes Res 2004;12(дополнение):151S–62S [PubMed] [Google Scholar]18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995;3(дополнение 2):211s–6s [PubMed] [Google Scholar]19. Американская ассоциация диетологов Позиция Американской ассоциации диетологов: управление весом.J Am Diet Assoc 2009;109:330–46 [PubMed] [Google Scholar]20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344:1343–50 [PubMed] [Google Scholar]21. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по предотвращению гипертензии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134:1–11 [PubMed] [Google Scholar]22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробные способности уменьшаются при ограничении калорий, но не при потере веса, вызванной физическими упражнениями. J Appl Physiol 2007;102:634–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения расхода энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995;332:621–8 [PubMed] [Google Scholar]24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время диетического похудения у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008;108:1216–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Layman DK, Boileau RA, Erickson DJ и др. Сниженное соотношение углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и профиль липидов в крови во время снижения веса у взрослых женщин. J Nutr 2003;133:411–7 [PubMed] [Google Scholar]26. Дикарь Д.Б., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушения липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007;87:507–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Роден М., Крсак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта/фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Diabetes 1999; 48:358–64 [PubMed] [Google Scholar]28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и соавт. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009 г. Epub перед печатью; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:12587–94 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Hoy MK, Winters BL, Chlebowski RT и соавт. Внедрение плана питания с низким содержанием жиров в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study. J Am Diet Assoc 2009;109:688–96 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., де Йонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу П.А. Кардиореспираторный фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32:121–4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32.Ли Д.С., Суй Х, Блэр С.Н. Уменьшает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43:49–51 [PubMed] [Google Scholar]33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни до хирургического лечения ожирения. Am J Health Behav 2006; 30:422–34 [PubMed] [Google Scholar]34. Ферраро К.Ф., Су Ю., Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадылак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность во взрослом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002;92:834–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Хиттел Д.С., Берггрен Дж.Р., Ширер Дж., Бойл К., Хоумард Дж.А. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у женщин с экстремальным ожирением. Diabetes 2009; 58:30–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и соавт. Энергозатраты очень высоки у крайне тучных женщин. J Nutr 2004; 134:1412–6 [PubMed] [Google Scholar]37. Уилли К.А., Сингх М.А.Ф. Борьба с резистентностью к инсулину у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набрать большой вес. Diabetes Care 2003; 26:1580–8 [PubMed] [Google Scholar]38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К. Стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства в области физической активности для снижения веса и предотвращения повторного набора веса у взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459–71 [PubMed] [Google Scholar]40. Тресьеррас М.А., Балади Г.Дж. Тренировки с отягощениями при лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar]41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют безжировую массу и расход энергии в состоянии покоя после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1045–51 [PubMed] [Google Scholar]42. Hamdy O, Carver C. Программа «Зачем ждать»: улучшение клинических результатов за счет контроля веса при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8:413–20 [PubMed] [Google Scholar]43. Гелад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических исследований на оплату по результатам. Am J Health Syst Pharm 2009;66:864–7 [PubMed] [Google Scholar]44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Diabetes 2006; 55:2357–64 [PubMed] [Google Scholar]45. Manley SE, Luzio SD, Stratton IM, Wallace TM, Clark PMS. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31:1877–83 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Мэнли С.Э., Сикарис К.А., Лу З.С. и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A(1c) и уровень глюкозы в плазме натощак для диагностики сахарного диабета у населения Великобритании и Австралии. Diabet Med 2009; 26:115–21 [PubMed] [Google Scholar]47. Fabris de Souza SA, Faintuch J, Fabris SM, et al. Тест шестиминутной ходьбы: функциональные возможности лиц с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5:540–3 [PubMed] [Google Scholar]48. Руис Дж. Р., Суй Х., Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака во взрослом возрасте у мужчин. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1468–76 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]49. Аповян СМ. Причины, распространенность и лечение ожирения, пересмотренные в 2009 г.: что мы уже узнали? Am J Clin Nutr 2010;91(suppl):277S–9S [PubMed] [Google Scholar]

основная цель медицины питания в условиях эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr.2010 январь; 91(1): 289С–292С.

1 Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Центр изучения медицины питания, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательские лаборатории Merck, Центр научных дел, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

2 Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», проведенном в Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Луизиана, 18 апреля 2009 г. Школой и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №.P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Несмотря на то, что за последние 30 лет показатели ожирения в Соединенных Штатах увеличились во всем мире, ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Экстремальное ожирение [индекс массы тела (в кг/м 2 )> 40] растет более высокими темпами, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают от широкого спектра сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что дает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на группе пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, способствующей ожирению. Вмешательства в образ жизни, специально предназначенные для когорты людей с ожирением класса III, должны быть высокоприоритетными в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен потреблять и расходовать калории в равных количествах с течением времени. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда калорий потребляется больше, чем расходуется. Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Swinburn и коллеги (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который привел к эпидемии ожирения с ее начала в 1970-х годах и до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами теперь существует калорийный разрыв в ≈400 ккал/день. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также в значительной степени способствовало кризису общественного здравоохранения, связанному с ожирением (4, 5).

Недостаток энергии в 400 ккал привел к кризису общественного здравоохранения в виде эпидемии ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над едой (7, 8). Хотя за последние 30 лет в Соединенных Штатах повсеместно увеличились показатели ожирения, также ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III степени [индекс массы тела (ИМТ; в кг/м 2 )>40] являются наиболее быстро растущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет число людей в Соединенных Штатах с ИМТ >40 и 50 увеличилось в четыре и пять раз соответственно, что привело к изменению состава тела и метаболических изменений (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и артериальная гипертензия, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), было бы неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).Хирургия в настоящее время мало что предлагает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера (9). Необходимы последующие исследования для определения безопасности и долгосрочной эффективности процедур, осложнений, связанных с операцией, и соотношения затрат и выгод для пациента и врача (16).

Тем временем мы, специалисты в области диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от ожирения: когорта с ожирением III степени.Хотя усилия общественного здравоохранения по предотвращению ожирения (особенно среди детей и представителей меньшинств) являются не менее важными причинами, диетология должна быть направлена ​​на тех людей, которые страдают от тяжелого ожирения, как на когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения образа жизни с умеренными целями по снижению веса могут принести значительную пользу для здоровья в долгосрочной перспективе (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III степени.Исследования должны быть направлены на разработку программ, которые позволяют достичь практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль препаратов для снижения веса и изменения в составе тела и обмене веществ, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо исчерпывающего обзора лучших практик лечения тяжелого ожирения мы надеемся выделить лишь несколько многообещающих областей исследований по вмешательству в образ жизни в когорте пациентов с ожирением III степени.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы обеспечить значимые с медицинской точки зрения преимущества для здоровья (18). Таким образом, ограничение калорийности (ОК) должно быть умеренным и соответствовать уникальным потребностям в энергии при ожирении III степени. Две весовые категории для одного и того же мужчины ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на рис. Используя в качестве примера этого эталонного мужчину, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (БЭЭ) по сравнению с человеком с нормальным весом (). Точнее говоря, мужчина с ожирением III степени имеет BEE на 464 ккал больше, чем мужчина с нормальным весом. Эта калорийная разница интересна по двум причинам. Во-первых, он близок к энергетическому интервалу в 400 ккал/день, предложенному Swinburn et al (2). Во-вторых, текущие рекомендации рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал/день, чтобы добиться потери веса на 1–2 фунта в неделю (14, 19). по сути, кормил бы себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал/день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал/день, могут вызвать 10% снижение общего масса тела в 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, поскольку может снизить риск развития диабета и гипертонии (14, 20, 21). Это также представляет собой практическую, достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базовый расход энергии (BEE) в 1. 75-м (69-дюймовый) мужчина в возрасте 30 лет с нормальным весом и с ожирением III степени с различными уровнями физической активности 25 (179 фунтов) 40 (286 фунтов) ккал ПЧЕЛЫ 1753 2217 Сидячий 2540 3192 Низкоактивные 2776 3507 активный 3071 3899 Очень активные 3602 4607

Улучшение диетическая композиция

В то время как потеря веса через CR имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если безжировая масса (БЖМ) метаболизируется вместе с жировой тканью. Снижение FFM может уменьшить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, поддерживающие поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диеты с высоким содержанием белка могут сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Снижение потребления жиров должно быть предметом особого внимания при любом вмешательстве в образ жизни. Снижая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому ОК и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высокой концентрации циркулирующих свободных жирных кислот, поглощаемые углеводы отводятся от мышц и направляются в печень для липогенеза de novo (26). В то время как механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоцеллюлярной чувствительности к инсулину (27, 28). Petersen и коллеги (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Увеличение физической активности

Малоподвижный образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических нарушений при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (ФА) и улучшение физической формы снижают риск ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ФА, имеют более высокое качество жизни, чем те, кто этого не делает (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III степени должны учитывать уникальные барьеры, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают двигательными нарушениями и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день физические упражнения были сосредоточены на тренировках на выносливость из-за их большого влияния на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как сердечно-сосудистая польза от тренировок на выносливость неоспорима, упражнения, направленные на ускорение потери веса за счет аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут бороться за достижение уровней аэробных упражнений, достаточных для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендацию врача выполнять ≥150 минут ФА умеренной интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с экстремальным ожирением имеют врожденный высокий уровень расхода энергии в состоянии покоя и общего расхода энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса с помощью CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Вместо этого компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболической подготовленности и снижении риска заболеваний независимо от потери веса.

Например, прогрессивная тренировка с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая хорошо зарекомендовала себя во многих сложных когортах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT из-за ее преимуществ для здоровья и уникальной способности улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна быть в центре внимания трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны синергетически сочетаться в изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые облегчают дефицит энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к мерам по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и облегчить поддержание потери веса (41). На основании успеха диеты программы Why WAIT и доказательств того, что диеты с высоким содержанием белка способствуют мышечной гипертрофии, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий должны быть разделены на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (пищевых продуктов, богатых питательными веществами и клетчаткой, таких как фрукты и овощи).

Расширенный анализ исходов

Первичные исходы вмешательств в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность по сравнению с традиционными маркерами ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими показателями предиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболеваний.

Сила и физическая форма также могут помочь выявить пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест шестиминутной ходьбы был признан безопасным, простым и эффективным инструментом для измерения функционального состояния у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как одноповторный максимальный тест, также использовались для стратификации риска смертности наряду с ожирением по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс вызвал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. В то время как эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, ясно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде, вызывающей ожирение.Пациенты, у которых развился III класс, тяжелое ожирение, должны быть основной мишенью для специалистов в области медицины питания. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызванные крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего подготовлены к тому, чтобы предоставить научно обоснованные данные для инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к Журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

В обязанности авторов входило следующее: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; SW: приобретение источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 года GLB был консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus. , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc). Лаборатория метаболизма пищевых продуктов/Центр изучения медицины питания/BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW сообщил об отсутствии потенциальных конфликтов интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части его компенсации.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Диетический справочник Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жира, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academys Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar]2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и соавт. Оценка изменений в потоке энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Хеймсфилд СБ. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar]4. Бут Ф.В., Гордон С.Э., Карлсон С.Дж., Гамильтон М.Т. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar]5. Бут Ф.В., Лайе М.Дж., Лис С.Дж., Ректор Р.С., Тайфолт Дж.П. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008;102:381–90 [PubMed] [Google Scholar]6. Хилл Дж.О., Вятт Х.Р., Рид Г.В., Питерс Дж.К. Ожирение и окружающая среда: куда нам двигаться дальше? Science 2003;299:853–5 [PubMed] [Google Scholar]8. Эллисон Д.Б., Дауни М., Аткинсон Р.Л. и др. Ожирение как болезнь: информационный документ о доказательствах и аргументах, подготовленный Советом Общества по борьбе с ожирением. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1161–77 [PubMed] [Google Scholar]10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и соавт. Сердечно-сосудистая оценка и лечение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2009; 120:86–95 [PubMed] [Google Scholar]11. Муст А., Спадано Дж., Коукли Э.Х., Филд А.Е., Кольдиц Г., Дитц В.Х. Бремя болезней, связанных с избыточной массой тела и ожирением. JAMA 1999; 282:1523–9 [PubMed] [Google Scholar]12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Е., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, которые обращаются за шунтированием желудка. Surg Obes Relat Dis 2008;4:651–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и соавт.Безнадежность — новый аспект метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36:795–802 [PubMed] [Google Scholar]14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о фактических данных. National Institutes of Health Obes Res 1998;6(дополнение 2):209S–51S [PubMed] [Google Scholar]15. Чипкин С.Р., Голдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс вырезать означает шанс вылечить? Am J Med 2009;122:205–6 [PubMed] [Google Scholar]16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Экспертная группа по хирургии потери веса: обновленный исполнительный отчет. Ожирение (Silver Spring) 2009; 17:842–62 [PubMed] [Google Scholar]17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность модификации образа жизни для долгосрочного контроля веса. Obes Res 2004;12(дополнение):151S–62S [PubMed] [Google Scholar]18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995;3(дополнение 2):211s–6s [PubMed] [Google Scholar]19. Американская ассоциация диетологов Позиция Американской ассоциации диетологов: управление весом.J Am Diet Assoc 2009;109:330–46 [PubMed] [Google Scholar]20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344:1343–50 [PubMed] [Google Scholar]21. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по предотвращению гипертензии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134:1–11 [PubMed] [Google Scholar]22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробные способности уменьшаются при ограничении калорий, но не при потере веса, вызванной физическими упражнениями. J Appl Physiol 2007;102:634–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения расхода энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995;332:621–8 [PubMed] [Google Scholar]24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время диетического похудения у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008;108:1216–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Layman DK, Boileau RA, Erickson DJ и др. Сниженное соотношение углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и профиль липидов в крови во время снижения веса у взрослых женщин. J Nutr 2003;133:411–7 [PubMed] [Google Scholar]26. Дикарь Д.Б., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушения липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007;87:507–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Роден М., Крсак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта/фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Diabetes 1999; 48:358–64 [PubMed] [Google Scholar]28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и соавт. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009 г. Epub перед печатью; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:12587–94 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Hoy MK, Winters BL, Chlebowski RT и соавт. Внедрение плана питания с низким содержанием жиров в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study. J Am Diet Assoc 2009;109:688–96 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., де Йонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу П.А. Кардиореспираторный фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32:121–4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32.Ли Д.С., Суй Х, Блэр С.Н. Уменьшает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43:49–51 [PubMed] [Google Scholar]33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни до хирургического лечения ожирения. Am J Health Behav 2006; 30:422–34 [PubMed] [Google Scholar]34. Ферраро К.Ф., Су Ю., Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадылак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность во взрослом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002;92:834–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Хиттел Д.С., Берггрен Дж.Р., Ширер Дж., Бойл К., Хоумард Дж.А. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у женщин с экстремальным ожирением. Diabetes 2009; 58:30–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и соавт. Энергозатраты очень высоки у крайне тучных женщин. J Nutr 2004; 134:1412–6 [PubMed] [Google Scholar]37. Уилли К.А., Сингх М.А.Ф. Борьба с резистентностью к инсулину у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набрать большой вес. Diabetes Care 2003; 26:1580–8 [PubMed] [Google Scholar]38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К. Стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства в области физической активности для снижения веса и предотвращения повторного набора веса у взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459–71 [PubMed] [Google Scholar]40. Тресьеррас М.А., Балади Г.Дж. Тренировки с отягощениями при лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar]41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют безжировую массу и расход энергии в состоянии покоя после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1045–51 [PubMed] [Google Scholar]42. Hamdy O, Carver C. Программа «Зачем ждать»: улучшение клинических результатов за счет контроля веса при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8:413–20 [PubMed] [Google Scholar]43. Гелад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических исследований на оплату по результатам. Am J Health Syst Pharm 2009;66:864–7 [PubMed] [Google Scholar]44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Diabetes 2006; 55:2357–64 [PubMed] [Google Scholar]45. Manley SE, Luzio SD, Stratton IM, Wallace TM, Clark PMS. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31:1877–83 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Мэнли С.Э., Сикарис К.А., Лу З.С. и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A(1c) и уровень глюкозы в плазме натощак для диагностики сахарного диабета у населения Великобритании и Австралии. Diabet Med 2009; 26:115–21 [PubMed] [Google Scholar]47. Fabris de Souza SA, Faintuch J, Fabris SM, et al. Тест шестиминутной ходьбы: функциональные возможности лиц с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5:540–3 [PubMed] [Google Scholar]48. Руис Дж. Р., Суй Х., Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака во взрослом возрасте у мужчин. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1468–76 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]49. Аповян СМ. Причины, распространенность и лечение ожирения, пересмотренные в 2009 г.: что мы уже узнали? Am J Clin Nutr 2010;91(suppl):277S–9S [PubMed] [Google Scholar]

основная цель медицины питания в условиях эпидемии ожирения

Am J Clin Nutr.2010 январь; 91(1): 289С–292С.

1 Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Центр изучения медицины питания, Бостон, Массачусетс (GLB и SW), и исследовательские лаборатории Merck, Центр научных дел, Rahway, NJ (SBH).

Автор, ответственный за переписку.

2 Представлено на симпозиуме «Интегративный взгляд на ожирение», проведенном в Experimental Biology 2009, Новый Орлеан, Луизиана, 18 апреля 2009 г. Школой и Бостонским центром исследования питания при ожирении (грант №.P30DK46200).

Copyright © 2010 Американское общество питания Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Несмотря на то, что за последние 30 лет показатели ожирения в Соединенных Штатах увеличились во всем мире, ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Экстремальное ожирение [индекс массы тела (в кг/м 2 )> 40] растет более высокими темпами, чем любой другой класс ожирения в Соединенных Штатах. Пациенты с тяжелым ожирением часто страдают от широкого спектра сопутствующих заболеваний.Хотя операция по снижению веса является наиболее эффективным методом лечения, она мало что дает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера. Вмешательства в образ жизни, которые вызывают умеренную потерю веса и улучшают физическую форму, могут значительно снизить риск заболевания. Как медицинские работники в области питания, мы должны в первую очередь сосредоточиться на группе пациентов, которые больше всего страдают от современной среды, способствующей ожирению. Вмешательства в образ жизни, специально предназначенные для когорты людей с ожирением класса III, должны быть высокоприоритетными в медицине питания.

ВВЕДЕНИЕ

Расчетная потребность в энергии определяется Институтом медицины как среднее потребление энергии с пищей, которое, по прогнозам, поддерживает энергетический баланс у взрослого человека (1). Расчетная потребность в энергии зависит от нескольких переменных, таких как здоровье, возраст, пол, вес, рост и уровень физической активности. Для поддержания энергетического баланса взрослый человек должен потреблять и расходовать калории в равных количествах с течением времени. Энергетический дисбаланс возникает, когда расходуется больше калорий, чем потребляется, или, наоборот, когда калорий потребляется больше, чем расходуется. Сегодня в Соединенных Штатах энергетический дисбаланс часто проявляется в последней форме. Недавно Swinburn и коллеги (2) представили анализ энергетического дисбаланса, который привел к эпидемии ожирения с ее начала в 1970-х годах и до наших дней. По их оценкам (3), между двумя эпохами теперь существует калорийный разрыв в ≈400 ккал/день. В то время как Суинберн утверждает, что этот положительный энергетический дисбаланс в значительной степени обусловлен увеличением потребления пищи, другие утверждают, что снижение физической активности также в значительной степени способствовало кризису общественного здравоохранения, связанному с ожирением (4, 5).

Недостаток энергии в 400 ккал привел к кризису общественного здравоохранения в виде эпидемии ожирения (6). Более чем когда-либо ожирение рассматривается как метаболическое заболевание с гораздо более сложной этиологией, чем простое отсутствие силы воли для контроля над едой (7, 8). Хотя за последние 30 лет в Соединенных Штатах повсеместно увеличились показатели ожирения, также ясно, что некоторые люди более восприимчивы к увеличению веса, чем другие. Пациенты с ожирением III степени [индекс массы тела (ИМТ; в кг/м 2 )>40] являются наиболее быстро растущим сегментом населения с ожирением (9).За последние 20 лет число людей в Соединенных Штатах с ИМТ >40 и 50 увеличилось в четыре и пять раз соответственно, что привело к изменению состава тела и метаболических изменений (10). Тяжелое ожирение связано с широким спектром проблем со здоровьем, от сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность и артериальная гипертензия, до психических расстройств, таких как депрессия и безнадежность (11–13). Хотя операция по снижению веса в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения (14), было бы неразумно предполагать, что бариатрическая хирургия является единственным решением (15).Хирургия в настоящее время мало что предлагает для крупномасштабного сдерживания из-за ее дорогостоящего и инвазивного характера (9). Необходимы последующие исследования для определения безопасности и долгосрочной эффективности процедур, осложнений, связанных с операцией, и соотношения затрат и выгод для пациента и врача (16).

Тем временем мы, специалисты в области диетологии, должны разработать меры по изменению образа жизни, адаптированные к конкретным потребностям пациентов, которые больше всего страдают от ожирения: когорта с ожирением III степени.Хотя усилия общественного здравоохранения по предотвращению ожирения (особенно среди детей и представителей меньшинств) являются не менее важными причинами, диетология должна быть направлена ​​на тех людей, которые страдают от тяжелого ожирения, как на когорту пациентов, остро нуждающихся в немедленном и эффективном лечении. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения образа жизни с умеренными целями по снижению веса могут принести значительную пользу для здоровья в долгосрочной перспективе (17), но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить наиболее эффективный способ снижения заболеваемости и риска заболеваний при тяжелом ожирении III степени.Исследования должны быть направлены на разработку программ, которые позволяют достичь практических и значимых с медицинской точки зрения результатов. Комплексные программы лечения могут также учитывать психологию мотивации, роль препаратов для снижения веса и изменения в составе тела и обмене веществ, вызванные колебаниями веса с течением времени. Вместо исчерпывающего обзора лучших практик лечения тяжелого ожирения мы надеемся выделить лишь несколько многообещающих областей исследований по вмешательству в образ жизни в когорте пациентов с ожирением III степени.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОЖИРЕНИИ

Контекстуализация энергетического разрыва

Диетические вмешательства не обязательно должны вызывать полную потерю избыточного веса, чтобы обеспечить значимые с медицинской точки зрения преимущества для здоровья (18). Таким образом, ограничение калорийности (ОК) должно быть умеренным и соответствовать уникальным потребностям в энергии при ожирении III степени. Две весовые категории для одного и того же мужчины ростом 1,75 м (69 дюймов) и соответствующие ИМТ показаны на рис. Используя в качестве примера этого эталонного мужчину, уравнение Харриса-Бенедикта показывает, что пациент с ИМТ> 40 имеет более высокий базальный расход энергии (БЭЭ) по сравнению с человеком с нормальным весом (). Точнее говоря, мужчина с ожирением III степени имеет BEE на 464 ккал больше, чем мужчина с нормальным весом. Эта калорийная разница интересна по двум причинам. Во-первых, он близок к энергетическому интервалу в 400 ккал/день, предложенному Swinburn et al (2). Во-вторых, текущие рекомендации рекомендуют снизить потребление на 500–1000 ккал/день, чтобы добиться потери веса на 1–2 фунта в неделю (14, 19). по сути, кормил бы себя с нормальным весом.Исходя из среднего расхода калорий в 3507 ккал/день для пациента с ИМТ 40 и низким уровнем активности, нехирургические вмешательства, которые могут создать и поддерживать ежедневный дефицит энергии в 500 ккал/день, могут вызвать 10% снижение общего масса тела в 6 мес. Это будет представлять собой значимое с медицинской точки зрения изменение массы тела, поскольку может снизить риск развития диабета и гипертонии (14, 20, 21). Это также представляет собой практическую, достижимую цель для пациентов и практикующих врачей.

ТАБЛИЦА 1

Базовый расход энергии (BEE) в 1. 75-м (69-дюймовый) мужчина в возрасте 30 лет с нормальным весом и с ожирением III степени с различными уровнями физической активности 25 (179 фунтов) 40 (286 фунтов) ккал ПЧЕЛЫ 1753 2217 Сидячий 2540 3192 Низкоактивные 2776 3507 активный 3071 3899 Очень активные 3602 4607

Улучшение диетическая композиция

В то время как потеря веса через CR имеет важное значение для достижения пользы для здоровья, это может иметь негативные последствия, если безжировая масса (БЖМ) метаболизируется вместе с жировой тканью. Снижение FFM может уменьшить BEE из-за потери метаболически активной мышечной ткани (22, 23). Поэтому рекомендуются диетические программы, поддерживающие поддержание FFM и биогенез скелетных мышц. Диеты с низким содержанием белка и калорий связаны с повышенной потерей FFM (24). И наоборот, диеты с высоким содержанием белка могут сохранить FFM и улучшить липидный профиль крови (25).

Снижение потребления жиров должно быть предметом особого внимания при любом вмешательстве в образ жизни. Снижая потребление экзогенных жиров, диета с низким содержанием жиров может способствовать окислению жиров, стимулируемому ОК и физическими упражнениями.Если синтез мышечного гликогена снижается из-за высокой концентрации циркулирующих свободных жирных кислот, поглощаемые углеводы отводятся от мышц и направляются в печень для липогенеза de novo (26). В то время как механизм все еще обсуждается, повышенные концентрации свободных жирных кислот связаны со снижением миоцеллюлярной чувствительности к инсулину (27, 28). Petersen и коллеги (29) предположили, что резистентность к инсулину из-за атерогенной дислипидемии в скелетных мышцах может быть основной движущей силой в развитии метаболического синдрома.Хронически повышенные концентрации свободных жирных кислот в сыворотке могут привести к дальнейшим метаболическим осложнениям и заболеваемости. Диеты с низким содержанием жиров, такие как та, которая использовалась в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study, применялись в долгосрочной перспективе для успешного снижения риска заболеваний (30).

Увеличение физической активности

Малоподвижный образ жизни и плохая физическая форма являются важными факторами в патогенезе метаболических нарушений при ожирении (31). И наоборот, физическая активность (ФА) и улучшение физической формы снижают риск ожирения для здоровья в большинстве исследований, независимо от показателей ожирения, пола или исходного состояния здоровья (32).Пациенты с тяжелым ожирением, у которых увеличивается ФА, имеют более высокое качество жизни, чем те, кто этого не делает (33). Следовательно, повышение уровня PA должно быть основной целью любой стратегии лечения.

Эффективные протоколы упражнений при ожирении III степени должны учитывать уникальные барьеры, с которыми сталкиваются пациенты с тяжелым ожирением. Эти пациенты часто страдают двигательными нарушениями и ухудшением качества мышц (34, 35). На сегодняшний день физические упражнения были сосредоточены на тренировках на выносливость из-за их большого влияния на общий расход энергии и снижение ишемической болезни сердца.В то время как сердечно-сосудистая польза от тренировок на выносливость неоспорима, упражнения, направленные на ускорение потери веса за счет аэробных упражнений и увеличения расхода калорий, могут быть ошибочными. Пациенты с тяжелым ожирением могут бороться за достижение уровней аэробных упражнений, достаточных для получения пользы для здоровья. Клинически мы обнаружили, что ≈80% бариатрических пациентов не реагируют на рекомендацию врача выполнять ≥150 минут ФА умеренной интенсивности в неделю. Поскольку пациенты с экстремальным ожирением имеют врожденный высокий уровень расхода энергии в состоянии покоя и общего расхода энергии (36), создание отрицательного энергетического баланса с помощью CR может быть более жизнеспособной целью для снижения веса на 5–10%.Вместо этого компонент упражнений в изменении образа жизни должен быть сосредоточен в первую очередь на улучшении метаболической подготовленности и снижении риска заболеваний независимо от потери веса.

Например, прогрессивная тренировка с отягощениями (PRT) — это безопасная и эффективная форма упражнений, которая хорошо зарекомендовала себя во многих сложных когортах пациентов, в том числе с нарушениями подвижности и диабетом 2 типа (37). Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа спортивной медицины и Министерства здравоохранения и социальных служб рекомендуют PRT из-за ее преимуществ для здоровья и уникальной способности улучшать физическую форму за счет увеличения мышечной силы (38, 39).Предварительные данные свидетельствуют о том, что PRT может улучшить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии значительной потери веса (38). Обзор Tresierras и Balady (40) подтвердил, что PRT должна быть в центре внимания трансляционных исследований для лечения ожирения из-за ее благоприятного воздействия на состав тела и чувствительность к инсулину.

Синергетический подход к диете и физическим упражнениям

Физические упражнения и диета должны синергетически сочетаться в изменении образа жизни. Протоколы упражнений, которые облегчают дефицит энергии без сохранения или усиления биогенеза скелетных мышц, могут быть контрпродуктивными для длительного лечения.Добавление программы упражнений для укрепления мышц к мерам по снижению веса может помочь сохранить FFM и BEE и облегчить поддержание потери веса (41). На основании успеха диеты программы Why WAIT и доказательств того, что диеты с высоким содержанием белка способствуют мышечной гипертрофии, мы рекомендуем пациентам получать ≈30% калорий за счет потребления белка (42). Остальные 70% калорий должны быть разделены на 30% из моно- и полиненасыщенных жиров и 40% из углеводов (пищевых продуктов, богатых питательными веществами и клетчаткой, таких как фрукты и овощи).

Расширенный анализ исходов

Первичные исходы вмешательств в образ жизни должны включать наиболее точные суррогаты метаболической пригодности и риска заболевания (43). Нетрадиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как высокочувствительные концентрации С-реактивного белка и активатор плазминогена-1, могут обеспечить дополнительную точность по сравнению с традиционными маркерами ИМТ, артериального давления, липидов и центрального ожирения (44). Концентрации гликированного гемоглобина и оценки модели гомеостаза также будут важными диагностическими показателями предиабета и метаболических нарушений (45, 46).Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические заболевания представляют собой наиболее значимые риски для этой когорты, эти маркеры также могут служить важными результатами при оценке эффективности вмешательств в образ жизни для снижения риска заболеваний.

Сила и физическая форма также могут помочь выявить пациентов, наиболее нуждающихся в лечении. Недавно тест шестиминутной ходьбы был признан безопасным, простым и эффективным инструментом для измерения функционального состояния у пациентов с ожирением в бариатрической клинике (47).Тесты мышечной силы, такие как одноповторный максимальный тест, также использовались для стратификации риска смертности наряду с ожирением по группам ИМТ (48).

ВЫВОДЫ

Положительный энергетический баланс вызвал и увековечил эпидемию ожирения в Соединенных Штатах, поскольку американцы больше едят и меньше двигаются. В то время как эта тенденция вызвала всеобщий сдвиг в сторону более высокого среднего ИМТ в Соединенных Штатах, ясно, что некоторые люди страдают больше, чем другие, в нашей среде, вызывающей ожирение.Пациенты, у которых развился III класс, тяжелое ожирение, должны быть основной мишенью для специалистов в области медицины питания. Высокая стоимость и широко распространенная боль и страдания, вызванные крайним ожирением, должны служить обоснованием для агрессивных вмешательств в образ жизни. Цели этих вмешательств должны быть достижимыми, практичными и значимыми с медицинской точки зрения. Как эксперты в области медицины питания, мы лучше всего подготовлены к тому, чтобы предоставить научно обоснованные данные для инновационных и эффективных вмешательств в образ жизни для лечения тяжелого ожирения и сопутствующих хронических заболеваний.(Другие статьи в этом приложении к Журналу включают ссылки 49–51.)

Благодарности

В обязанности авторов входило следующее: GLB: концепция и дизайн рукописи, анализ и интерпретация литературы, а также критический пересмотр рукописи для важный интеллектуальный контент; SW: приобретение источников, составление рукописи, административная и техническая поддержка; и SBH: анализ и интерпретация исследований и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

По состоянию на 6 октября 2009 года GLB был консультантом в консультативных советах Ahold Financial Services, Cowen and Company LLC, Gerson Lehrman Group, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare LP, Lindora, Medical Nutrition Inc, Medacorp, Merck & Co Inc, Obesity in Focus. , Reality Coalition, You Tea и Vivus Inc. Кроме того, он получал гонорары от Elsevier Inc и HealthCare Nutrition (ранее Novartis Nutrition Inc). Лаборатория метаболизма пищевых продуктов/Центр изучения медицины питания/BIDMC также получила грант от Novartis Pharmaceuticals Canada.SW сообщил об отсутствии потенциальных конфликтов интересов. SBH является сотрудником Merck & Co., и у него есть опционы на акции компании в качестве части его компенсации.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Диетический справочник Института медицины Потребление энергии, углеводов, клетчатки, жира, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот. Вашингтон, округ Колумбия: National Academys Press, 2002 [PubMed] [Google Scholar]2. Суинберн Б.А., Сакс Г., Ло С.К. и соавт. Оценка изменений в потоке энергии, характеризующих рост распространенности ожирения.Am J Clin Nutr 2009; 89: 1723–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Хеймсфилд СБ. Насколько велик энергетический разрыв, объясняющий эпидемию ожирения? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1717–8 [PubMed] [Google Scholar]4. Бут Ф.В., Гордон С.Э., Карлсон С.Дж., Гамильтон М.Т. Ведение войны с современными хроническими заболеваниями: первичная профилактика с помощью биологии упражнений. J Appl Physiol 2000; 88: 774–87 [PubMed] [Google Scholar]5. Бут Ф.В., Лайе М.Дж., Лис С.Дж., Ректор Р.С., Тайфолт Дж.П. Снижение физической активности и риск хронических заболеваний: биология последствий.Eur J Appl Physiol 2008;102:381–90 [PubMed] [Google Scholar]6. Хилл Дж.О., Вятт Х.Р., Рид Г.В., Питерс Дж.К. Ожирение и окружающая среда: куда нам двигаться дальше? Science 2003;299:853–5 [PubMed] [Google Scholar]8. Эллисон Д.Б., Дауни М., Аткинсон Р.Л. и др. Ожирение как болезнь: информационный документ о доказательствах и аргументах, подготовленный Советом Общества по борьбе с ожирением. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1161–77 [PubMed] [Google Scholar]10. Пуарье П., Альперт М.А., Флейшер Л.А. и соавт. Сердечно-сосудистая оценка и лечение пациентов с тяжелым ожирением, перенесших операцию: научный совет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2009; 120:86–95 [PubMed] [Google Scholar]11. Муст А., Спадано Дж., Коукли Э.Х., Филд А.Е., Кольдиц Г., Дитц В.Х. Бремя болезней, связанных с избыточной массой тела и ожирением. JAMA 1999; 282:1523–9 [PubMed] [Google Scholar]12. Колоткин Р.Л., Кросби Р.Д., Гресс Р.Е., Хант С.К., Энгель С.Г., Адамс Т.Д. Здоровье и качество жизни, связанное со здоровьем: различия между мужчинами и женщинами, которые обращаются за шунтированием желудка. Surg Obes Relat Dis 2008;4:651–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Валтонен М., Лааксонен Д.Е., Толмунен Т. и соавт.Безнадежность — новый аспект метаболического синдрома у мужчин. Scand J Public Health 2008; 36:795–802 [PubMed] [Google Scholar]14. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о фактических данных. National Institutes of Health Obes Res 1998;6(дополнение 2):209S–51S [PubMed] [Google Scholar]15. Чипкин С.Р., Голдберг Р.Дж. Хирургия ожирения и диабет: шанс вырезать означает шанс вылечить? Am J Med 2009;122:205–6 [PubMed] [Google Scholar]16. Блэкберн Г.Л., Хаттер М.М., Харви А.М. и др.Экспертная группа по хирургии потери веса: обновленный исполнительный отчет. Ожирение (Silver Spring) 2009; 17:842–62 [PubMed] [Google Scholar]17. Вадден Т.А., Бутрин М.Л., Бирн К.Дж. Эффективность модификации образа жизни для долгосрочного контроля веса. Obes Res 2004;12(дополнение):151S–62S [PubMed] [Google Scholar]18. Блэкберн Г. Влияние степени потери веса на пользу для здоровья. Obes Res 1995;3(дополнение 2):211s–6s [PubMed] [Google Scholar]19. Американская ассоциация диетологов Позиция Американской ассоциации диетологов: управление весом.J Am Diet Assoc 2009;109:330–46 [PubMed] [Google Scholar]20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Профилактика сахарного диабета 2 типа путем изменения образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. N Engl J Med 2001; 344:1343–50 [PubMed] [Google Scholar]21. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Долгосрочная потеря веса и изменения артериального давления: результаты испытаний по предотвращению гипертензии, фаза II. Ann Intern Med 2001; 134:1–11 [PubMed] [Google Scholar]22. Weiss EP, Racette SB, Villareal DT и др.Размер и сила мышц нижних конечностей, а также аэробные способности уменьшаются при ограничении калорий, но не при потере веса, вызванной физическими упражнениями. J Appl Physiol 2007;102:634–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Лейбель Р.Л., Розенбаум М., Хирш Дж. Изменения расхода энергии в результате изменения массы тела. N Engl J Med 1995;332:621–8 [PubMed] [Google Scholar]24. Бопп М.Дж., Хьюстон Д.К., Ленчик Л., Истер Л., Кричевский С.Б., Никлас Б.Дж. Потеря мышечной массы связана с низким потреблением белка во время диетического похудения у женщин в постменопаузе.J Am Diet Assoc 2008;108:1216–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Layman DK, Boileau RA, Erickson DJ и др. Сниженное соотношение углеводов и белков в рационе улучшает состав тела и профиль липидов в крови во время снижения веса у взрослых женщин. J Nutr 2003;133:411–7 [PubMed] [Google Scholar]26. Дикарь Д.Б., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И. Нарушения липидного обмена и патогенез инсулинорезистентности. Physiol Rev 2007;87:507–20 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Роден М., Крсак М., Стингл Х. и др.Быстрое нарушение транспорта/фосфорилирования глюкозы в скелетных мышцах свободными жирными кислотами у людей. Diabetes 1999; 48:358–64 [PubMed] [Google Scholar]28. Чиу Дж. Д., Колка С. М., Ричи Дж. М. и соавт. Экспериментальная гиперлипидемия резко снижает доступ инсулина к скелетным мышцам собак. Ожирение (Серебряная весна) 2009 г. Epub перед печатью; [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Петерсен К.Ф., Дюфур С., Сэвидж Д.Б. и др. Роль инсулинорезистентности скелетных мышц в патогенезе метаболического синдрома.Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:12587–94 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Hoy MK, Winters BL, Chlebowski RT и соавт. Внедрение плана питания с низким содержанием жиров в исследовании Women’s Intervention Nutrition Study. J Am Diet Assoc 2009;109:688–96 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Ванхеке Т.Э., Франклин Б.А., Миллер В.М., де Йонг А.Т., Коулман С.Дж., Маккалоу П.А. Кардиореспираторный фитнес и малоподвижный образ жизни при патологическом ожирении. Clin Cardiol 2009; 32:121–4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32.Ли Д.С., Суй Х, Блэр С.Н. Уменьшает ли физическая активность опасность ожирения для здоровья? Br J Sports Med 2009; 43:49–51 [PubMed] [Google Scholar]33. Бонд Д.С., Эванс Р.К., ДеМария Э. и др. Улучшение физической активности и качества жизни до хирургического лечения ожирения. Am J Health Behav 2006; 30:422–34 [PubMed] [Google Scholar]34. Ферраро К.Ф., Су Ю., Гретебек Р.Дж., Блэк Д.Р., Бадылак С.Ф. Индекс массы тела и инвалидность во взрослом возрасте: 20-летнее панельное исследование. Am J Public Health 2002;92:834–40 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35.Хиттел Д.С., Берггрен Дж.Р., Ширер Дж., Бойл К., Хоумард Дж.А. Повышенная секреция и экспрессия миостатина в скелетных мышцах у женщин с экстремальным ожирением. Diabetes 2009; 58:30–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Дас С.К., Зальцман Э., МакКрори М.А. и соавт. Энергозатраты очень высоки у крайне тучных женщин. J Nutr 2004; 134:1412–6 [PubMed] [Google Scholar]37. Уилли К.А., Сингх М.А.Ф. Борьба с резистентностью к инсулину у пожилых людей с ожирением и диабетом 2 типа: набрать большой вес. Diabetes Care 2003; 26:1580–8 [PubMed] [Google Scholar]38.Доннелли Дж. Э., Блэр С. Н., Якичич Дж. М., Манор М. М., Рэнкин Дж. В., Смит Б. К. Стенд Американского колледжа спортивной медицины. Соответствующие стратегии вмешательства в области физической активности для снижения веса и предотвращения повторного набора веса у взрослых. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459–71 [PubMed] [Google Scholar]40. Тресьеррас М.А., Балади Г.Дж. Тренировки с отягощениями при лечении диабета и ожирения: механизмы и результаты. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 67–75 [PubMed] [Google Scholar]41. Хантер Г.Р., Бирн Н.М., Сирикул Б. и др.Тренировки с отягощениями сохраняют безжировую массу и расход энергии в состоянии покоя после потери веса. Ожирение (Silver Spring) 2008; 16:1045–51 [PubMed] [Google Scholar]42. Hamdy O, Carver C. Программа «Зачем ждать»: улучшение клинических результатов за счет контроля веса при диабете 2 типа. Curr Diab Rep 2008; 8:413–20 [PubMed] [Google Scholar]43. Гелад В.Ф., Детский А.С., Чоудри Н.К. Влияние недавних клинических исследований на оплату по результатам. Am J Health Syst Pharm 2009;66:864–7 [PubMed] [Google Scholar]44.Кан С.Е., Зинман Б., Хаффнер С.М. и др. Ожирение является основным фактором, определяющим связь уровней С-реактивного белка и метаболического синдрома при диабете 2 типа. Diabetes 2006; 55:2357–64 [PubMed] [Google Scholar]45. Manley SE, Luzio SD, Stratton IM, Wallace TM, Clark PMS. Преаналитические, аналитические и вычислительные факторы влияют на оценки оценки модели гомеостаза. Diabetes Care 2008; 31:1877–83 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Мэнли С.Э., Сикарис К.А., Лу З.С. и др. Валидация алгоритма, сочетающего гемоглобин A(1c) и уровень глюкозы в плазме натощак для диагностики сахарного диабета у населения Великобритании и Австралии. Diabet Med 2009; 26:115–21 [PubMed] [Google Scholar]47. Fabris de Souza SA, Faintuch J, Fabris SM, et al. Тест шестиминутной ходьбы: функциональные возможности лиц с тяжелым ожирением до и после бариатрической операции. Surg Obes Relat Dis 2009; 5:540–3 [PubMed] [Google Scholar]48. Руис Дж. Р., Суй Х., Лобело Ф. и др. Мышечная сила и ожирение как предикторы смертности от рака во взрослом возрасте у мужчин. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1468–76 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]49. Аповян СМ. Причины, распространенность и лечение ожирения, пересмотренные в 2009 г.: что мы уже узнали? Am J Clin Nutr 2010; 91 (приложение): 277S–9S [PubMed] [Google Scholar]

Влияние ранее существовавшего диабета 2 типа на 6-месячную потерю веса

Введение .Ожирение 3 степени (3) является растущей проблемой здравоохранения во всем мире, связанной со значительными сопутствующими заболеваниями, включая сахарный диабет 2 типа (СД2). Междисциплинарное медикаментозное лечение ожирения может быть затруднено при СД2 из-за возможного увеличения массы тела при приеме лекарств, включая сульфонилмочевину и инсулин. Тем не менее, новые лекарства от диабета, не влияющие на вес, могут способствовать дополнительной потере веса. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить результаты потери веса у пациентов с СД2 и без него, а также у пациентов с СД2, чтобы сравнить исходы диабета и изменение лекарств через 6 месяцев. Методы . В исследование были включены все пациенты, проходившие междисциплинарную метаболическую программу управления весом в государственной больнице в Сиднее в период с марта 2018 г. по март 2019 г., в возрасте ≥18 лет. Данные были собраны из клинических и электронных записей пациентов в начале исследования и через 6 месяцев. Результаты . Из 180 пациентов, вошедших в программу, 53,3% исходно имели СД2. Не было никакой разницы в процентной потере веса у пациентов с СД2 или без него (по сравнению с , ). Кроме того, пациенты с СД2 получили пользу от 0.Снижение HbA1c на 47% () и уменьшение количества лекарств от исходного уровня до 6 месяцев (/пациент по сравнению с/пациент, ). Пациенты с СД2, начавшие принимать в рамках программы препараты, снижающие вес или снижающие вес, потеряли больше веса, чем те, кто начал принимать препараты для набора веса (по сравнению с , ). Выводы . Пациенты с ожирением 3 степени имели значительную потерю веса через 6 месяцев в этой программе. Пациенты с СД2 на исходном уровне имели сравнимую потерю веса через 6 месяцев, значительное улучшение гликемического контроля и снижение лекарственной нагрузки от диабета.Кроме того, пациенты с СД2, начавшие принимать препараты для снижения массы тела или снижения массы тела, потеряли значительно больше веса, чем те, кто начал принимать препараты для набора массы тела, и эти препараты следует предпочтительно использовать при ожирении 3 класса и коморбидном СД2.

1. Введение

Ожирение, определяемое как индекс массы тела, представляет собой растущую проблему со здоровьем, поскольку более трети населения мира имеет избыточный вес или ожирение [1], и, по прогнозам, к 2030 году этот показатель превысит 50% [2]. Распространенность ожирения 3 степени резко возросла, по оценкам, на 76.5% с 2000 по 2012 год [3] и тесно связан с увеличением смертности [4]. Ожирение связано со значительными сопутствующими заболеваниями, включая сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обструктивное апноэ во сне (СОАС), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), рак и артрит [5, 6]. СД2 широко распространен при ожирении 3 класса: в одном исследовании сообщается о 15,5% и 20,5% новых диагнозов СД2 у пациентов с ИМТ 40–49,9 кг/м 2 и ≥50 кг/м 2 соответственно [7].Осложнения СД2 составляют огромную долю экономического бремени сопутствующих заболеваний, поскольку они имеют большие экономические последствия как в странах с низким уровнем дохода, так и в развитых странах, и на их долю приходится 1,8% мирового ВВП (прогнозируется рост до 2,2% в 2030 г.) [8, 9]. Кроме того, осложнения СД2 отрицательно влияют на качество жизни, связанное со здоровьем [10].

Ожирение 3 класса и СД2 связаны несколькими патофизиологическими механизмами, включая резистентность к инсулину, воспалительные цитокины, измененный метаболизм липидов и другие клеточные процессы [11].СД2 и ожирение создают аддитивный риск, поскольку у пациентов с СД2 чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по мере увеличения их ИМТ [12]. Точно так же улучшение состояния при ожирении и СД2 тесно связано, поскольку было показано, что потеря веса на 5-10% при СД2 приводит к снижению уровня HbA1c на 0,6-1% и другим метаболическим преимуществам [13]. Кроме того, результаты исследования DiRECT с использованием показателей образа жизни при СД2 показали четкую корреляцию между потерей веса и ремиссией при недавно начавшемся СД2 с 86% ремиссией у тех, кто потерял ≥15 кг за 1 год [14].

Было показано, что бариатрическая хирургия очень эффективна для снижения веса при ожирении 3 степени, при этом у значительного числа пациентов также достигается ремиссия СД2 [15]. Однако услуги бариатрической хирургии ограничены и в настоящее время не могут полностью удовлетворить масштабы эпидемии ожирения [16]. Кроме того, определение пригодности к хирургическому вмешательству требует комплексной междисциплинарной оценки с учетом значительных послеоперационных требований [17]. Таким образом, многие пациенты могут выбрать нехирургические программы снижения веса, включая медикаментозное лечение и управление образом жизни, даже если результаты потери веса не столь впечатляющие [18].Исследование Look AHEAD показало значительную потерю веса на 6% в группе интенсивного образа жизни при медиане наблюдения 9,6 лет [19], несмотря на то, что оно было преждевременно остановлено из-за отсутствия доказательств пользы для сердечно-сосудистой системы [20]. Также было показано, что междисциплинарное медикаментозное лечение, включая модификацию образа жизни, позволяет достичь кратковременной потери веса и ремиссии СД2 у пациентов с тяжелым ожирением [21, 22]. Было показано, что фармакотерапия ожирения имеет умеренную эффективность в диапазоне от 0,6 до 5,8 кг в исследованиях с коротким периодом наблюдения (12–18 месяцев), однако эти исследуемые популяции не ограничивались ожирением 3 степени [23].

Физическая активность также является важным аспектом лечения ожирения и СД2. Было показано, что у пациентов с СД2, выполнявших хотя бы умеренные уровни физической активности, была снижена смертность от всех причин по сравнению с теми, кто не выполнял или выполнял умеренные уровни физической активности [24, 25]. Было показано, что результаты физической работоспособности улучшились у пациентов с ожирением 3 класса, включенных в нашу междисциплинарную программу, которая включала контролируемые упражнения [26]. Однако пациенты с ожирением 3-й степени, по-видимому, сталкиваются с большими препятствиями для физических упражнений, чем пациенты без ожирения 3-й степени, и пациенты могут отказаться от участия в программах упражнений под наблюдением [27].

Цель фармакотерапии при лечении СД2 и сопутствующего ожирения 3-го класса должна быть расширена за пределы гликемического контроля и включать управление весом [28]. К сожалению, сбалансировать гликемический контроль и весовой статус может быть сложно. Многие традиционные лекарства от диабета, используемые при СД2, включая препараты сульфонилмочевины, пиоглитазон и инсулин, могут вызывать увеличение массы тела [28, 29]. К счастью, новые агенты ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2 (SGLT-2) и агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) могут способствовать снижению веса, в то время как ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) не влияют на вес. 28, 29].В недавнем исследовании Aldekhail et al. показали, что пациенты с ожирением 3-го класса и СД2, участвующие в программе по снижению веса, назначавшие нейтральные по весу/снижающие диабет препараты, потеряли больше веса, чем те, кто назначал препараты для набора веса [30].

В Австралии 31,3% взрослых страдают ожирением [31] и 3% — ожирением 3-й степени [32]. Доступ к бариатрической хирургии очень ограничен в системе государственных больниц, при этом более 90% операций финансируются из частных источников [16]. Лих и др. показали, что новая модель междисциплинарной программы метаболической реабилитации (MRP) может обеспечить большую потерю веса и снижение уровня HbA1c при ожирении 3 класса и СД2, чем обычное лечение в амбулаторной диабетической клинике [21].Таким образом, это предварительное обсервационное исследование было направлено на оценку краткосрочных результатов снижения веса и гликемического контроля в аналогичной междисциплинарной метаболической клинике, в которой участвуют пациенты с ожирением 3 класса, основной целью которых является достижение потери веса.

В частности, мы стремились ответить на следующие вопросы исследования:
(1) Влияет ли исходный статус СД2 на потерю веса через 6 месяцев? (2) У пациентов с СД2 на исходном уровне улучшился ли гликемический контроль и уменьшилось ли использование лекарств от диабета через 6 месяцев? (3) Для пациентов с СД2 на исходном уровне было ли класс лекарств от диабета связан с большей потерей веса через 6 месяцев?

2.Материалы и методы

Это исследование проводилось в финансируемой государством многопрофильной метаболической клинике на базе больницы в Большом Сиднее. Все включенные пациенты были старше 18 лет с ИМТ ≥40 кг/м 2 и по крайней мере одним сопутствующим заболеванием, связанным с массой тела, наиболее частым из которых был СД2 или неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Компоненты метаболической клиники ранее были подробно описаны Atlantis et al. [26]. Вкратце, программа предлагает междисциплинарный подход с участием эндокринологов, гастроэнтерологов, диетологов, психиатров, психологов, физиотерапевтов и специализированной медсестры.Каждый пациент посещает два групповых занятия перед посещением своего первого медицинского приема у своего врача. Все пациенты наблюдаются психологом и диетологом, а больные сахарным диабетом – педагогом по диабету (медсестрой-специалистом). Затем, в зависимости от клинической необходимости и доступности, пациентов осматривают каждые 6–12 недель. Примечательно, что использование фармакотерапии ожирения в рамках метаболической программы очень ограничено, поскольку ни одно из средств не субсидируется Схемой фармацевтических преимуществ (PBS) в Австралии.Кроме того, всем пациентам предоставляется возможность посещать выездные групповые занятия физкультурой под наблюдением физиотерапевта. Пациентам было рекомендовано посещать не менее 3 сеансов в неделю и при желании они могли посещать больше. Около половины пациентов, участвующих в программе, предпочитают посещать занятия по физкультуре.

В это исследование были включены все пациенты, впервые принимавшие участие в программе в период с марта 2018 г. по март 2019 г., которые посетили хотя бы один прием у врача. Участие в упражнениях регистрировалось, если пациенты посещали три или более занятий в течение 6-месячного периода наблюдения.Подробный анамнез и анализы крови были собраны на исходном уровне и через 6 месяцев для всех пациентов в рамках планового лечения. Пациенты, которые были включены в исследование на исходном уровне, наблюдались от 4 до 8 месяцев с целью записи данных, ближайших к 6-месячному периоду наблюдения. Электронные и бумажные записи были просмотрены для получения демографических данных и истории болезни, включая антропометрию, лекарства и результаты крови.

Назначение лекарств от диабета классифицировалось как нейтральное по весу/похудение и увеличение веса, как описано ранее в Aldekhail et al.[30]. Класс с нейтральным весом/потерей состоял из пациентов, получавших только метформин или метформин в сочетании с ингибитором SGLT-2, ингибитором ДПП-4 или агонистом ГПП-1. Группа препаратов для увеличения веса состояла из пациентов, получавших сульфонилмочевину, пиоглитазон или любую комбинацию препаратов, включая инсулин. Считалось, что пациенты, которым назначали комбинацию двух классов, относятся к классу со смешанными весовыми эффектами. Под термином «базовые препараты для лечения сахарного диабета» подразумеваются препараты, которые были назначены пациентам до поступления в многопрофильную клинику.Тем не менее, это исследование было сосредоточено на сравнении различий в исходах через 6 месяцев для тех, кто начал принимать препараты для набора веса во время их участия в программе, по сравнению с пациентами, которые начали принимать препараты для снижения массы тела/снижения веса.

Исследование было одобрено Комитетом по улучшению качества Юго-Западного Сиднейского местного медицинского округа (SWSLHD) (ссылка: CT22_2018) в соответствии с одобрением Комитета по этике медицинских исследований SWSLHD.

2.1.Анализ данных

Результаты представлены в виде процентов и . Различия в исходных характеристиках между группами оценивались для пациентов, завершивших 6-месячное наблюдение, с использованием теста независимых выборок для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных. Потерю веса переводили в процент потери массы тела. Потеря веса через 6 месяцев оценивалась с помощью парных -тестов для пациентов с СД2 и без СД2. Сравнение средней процентной потери веса и доли, потерявших ≥5% массы тела среди пациентов с СД2 и без СД2, проводилось с использованием независимого выборочного тестирования и теста хи-квадрат Пирсона соответственно.Для пациентов с СД2 только на исходном уровне парные выборки-тесты и тесты Макнемара использовались для оценки изменений непрерывных и категориальных переменных, соответственно, в течение 6 месяцев. Независимые выборки – тестирование было проведено для оценки разницы в средней процентной потере веса и изменениях в назначении класса лекарств от диабета. считалось статистически значимым. Все статистические анализы проводились с использованием SPSS версии 26.

3. Результаты

В общей сложности 180 пациентов посетили как минимум один прием у врача с марта 2018 г. по март 2019 г., из них 82% посетили контрольный осмотр через 6 месяцев, как показано на рис. 1. .Результаты анализов крови были доступны для 92% пациентов, которые присутствовали на исходном уровне. Статистической разницы между долей пациентов, выбывших из-под наблюдения, у пациентов с СД2 или без него на исходном уровне (13,5% против 23,3%, 200%) не было, как показано на рисунке 1. Пациенты, выпавшие из-под наблюдения, были моложе (среднее значение возраст лет по сравнению с годами) и имели меньше гипертонии (45,5% против 69,4%, ), меньше дислипидемии (45,5% против 65,3%, ) и историю меньшего количества сердечных событий на исходном уровне (0 против 20,4%) по сравнению с к исходным характеристикам тех, кто был рассмотрен через 6 месяцев.

Среди пациентов, завершивших 6-месячное наблюдение, на исходном уровне пациенты с СД2 весили значительно меньше (по сравнению с   кг, ), но не имели разницы в ИМТ (по сравнению с   кг/м 2 , ). У пациентов с СД2 также чаще диагностировали артериальную гипертензию (78,3% против 57,8%, ) и дислипидемию (80,7% против 45,3%, ). Других существенных различий в наличии сопутствующих заболеваний у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами, не страдающими СД2, не было, как показано в таблице 1. Средняя продолжительность СД2 составляла годы.Приблизительно у трети пациентов (31,3%) с СД2 были микрососудистые осложнения, а у 19,3% исходно были признаки макрососудистых осложнений. Холестерин сыворотки (по сравнению с  ммоль/л) и холестерин ЛПНП (по сравнению с  ммоль/л) были ниже в группе с СД2, в то время как триглицериды были выше в группе без СД2 (по сравнению с  ммоль/л, ). Было одинаковое участие в программе упражнений под наблюдением между группами пациентов с СД2 и без него (50,6% против 60,9%, 20%).

8

8 0,066

8 предыдущая бариатрическая хирургия (%)

8 9.5

8 0.27

8 <0,001

8 Сердечно-сосудистые заболевания (%)

8 0.91

8 0.038

8 HDL (MMOL / L)

8

8 0.002

8 ALT (IU / L)

8


Переменные (или%) СД 2 типа
()
Без СД2 () стоимость

Возраст (лет) 0.068
Самки (%) 73,5 67,2 0,41
кавказской национальности (%) 72,3 75,0 0,71
Вес (кг) 0.038
BMI (кг / м 2 )
4,2
в оплачиваемой работе (%) 31.3 26,6 0,53
Класс упражнения участие (%) 50,6 60,9 0,21
Гипертензия (%) 78,3 57,8 <0.01
Дислипидемия ( %) 80.7 45.9 45.3 <0,001
CKD 3 или ниже (%) 15.2 13.6 0.79
24.1 15,6 0,21
Жировая болезнь печени (%) 72,3 78,1 0,42
обструктивного апноэ сна (%) 50,6 46,9 0,65
гастроэзофагеальной Обратного рефлюкса (%) 47.0 46.0
Триглицериды (ммоль / л) <0.001
0,55

Через 6 мес наблюдения наблюдалась значительная потеря массы тела как у пациентов с СД2 ( кг, ), так и без СД2 ( кг, ). Статистически значимой разницы в средней процентной потере массы тела между пациентами с СД2 и без него не было (по сравнению с, ), как показано на рис. 2(а). Также не было различий между группами в доле пациентов, которые потеряли ≥5% массы тела (42,2% против 34,4%, ) через 6 месяцев, как показано на рисунке 2(b). Не было различий в доле пациентов, которые потеряли ≥10% веса за 6 месяцев в группах с СД2 и без СД2 (10,8% против 6,3%, 20%). Продолжительность наблюдения на момент извлечения данных между пациентами с СД2 и без СД2 была одинаковой (по сравнению с месяцами).

Пациенты с СД2 достигли среднего снижения HbA1c на 0.47% () через 6 месяцев, со значительно более высокой долей, достигнутой через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (31,6% против 19,7%, ), как показано в таблице 2. Через 6 месяцев 8,4% пациентов не принимали все лекарства от диабета и принимали ан. Отмечалось общее снижение количества лекарств от диабета по сравнению с исходным уровнем до 6 месяцев (/пациент по сравнению с/пациент, ). Через 6 месяцев больше пациентов лечились только мерами по изменению образа жизни по сравнению с исходным уровнем (50,6% против 8,4%, ), и меньше пациентов лечили двумя или более препаратами (61.4% против 30,1%, ) через 6 месяцев. Меньшее количество пациентов лечилось метформином или производным сульфонилмочевины, а пациенты, нуждавшиеся в инсулине, получали меньшее количество единиц (общая суточная доза) через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (по сравнению с , ).

6

1

HBA1C ()

1 Тип терапии (%)


8 Стиль жизни только

0,18

≥2 препараты

30,1

8

18.1

8 0,03

8

8 DPP-4

8 0,18

9 1000054

8

8

базовый уровень () 6 месяцев () 6 месяцев () 60054
HBA1C (% ) 0.003
HbA1c (ммоль / моль)
Процент с 19,7 31,6 0,035
Количество лекарств диабета на пациента <0,001
8,4 50.6 50.6 <0,001
Монотерапия 30.1 19,3
61,4 <0,001
Тип лекарства (%)
Метформин 79,5 43,4 <0,001
18.1 6.0
14.5 7.2
GLP-1 Аналоги 10.8 7,2 0,61
SGLT-2 ингибиторы 26,5 14,5 0,087
акарбоза 1,0 0,0 N / A
Инсулин 33,7 20.5 0.061
На рисунке предписания
The Leal / потеря 43.4 24,1 0,024
Вес набирает 34,9 21,7 0,071
Смешанный эффект 13,3 3,6 0,057

Через 6 месяцев наблюдалось статистически значимое снижение количества назначений препаратов для лечения диабета, которые не влияют на вес или снижают его вес (43,4% по сравнению с 24,1%), в то время как количество назначений препаратов для набора веса снижалось (34.9% против 21,7%, ) и препараты смешанного действия (13,6% против 3,6%, ) приблизились к значимости через 6 месяцев. Пациенты с СД2, которые были переведены на нейтральные по весу/снижающие вес препараты от диабета во время программы, потеряли больший процент массы тела, чем те, кто перешел на препараты для увеличения веса во время программы (по сравнению с , ), как показано на рисунке 3.

4. Обсуждение

Эти результаты реальной междисциплинарной программы управления весом демонстрируют, что у взрослых с ожирением 3 степени и СД2 через 6 месяцев возможна значительная потеря веса, улучшение гликемического контроля и снижение лекарственной нагрузки.Потеря веса была достигнута, несмотря на то, что в нашей когорте было значительно большее бремя сопутствующих заболеваний по сравнению с данными Австралийского регистра бариатрической хирургии, включая более высокую распространенность СД2 (54,6% против 13,6%) и более высокий ИМТ ( кг/м 2 против 41,8 кг /м 2 ) [33]. Средний ИМТ нашей когорты ( кг/м 2 ) также значительно выше, чем объединенные данные пациентов из международных систематических обзоров вмешательств в образ жизни (37,1 кг/м 2 ) и бариатрической хирургии (45,1 кг/м 2 ).62 кг/м 2 ) при ожирении [15, 18]. Вывод о том, что пожилые пациенты с более высоким уровнем артериальной гипертензии и сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе с меньшей вероятностью прекращали участие в программе через 6 месяцев, может свидетельствовать о большей значимости клиники для пациентов с более высокими потребностями в здоровье. Более высокий ИМТ нашей когорты и повышенный уровень сопутствующих заболеваний, вероятно, отражают более высокую избирательность пациентов в рамках программ, финансируемых государством, из-за отсутствия ресурсов и доступа пациентов к многопрофильным клиникам по управлению метаболическим весом в Австралии [34].

Пациенты с СД2 были старше и имели больше сопутствующих заболеваний на исходном уровне, несмотря на более благоприятный профиль холестерина, что, вероятно, было связано с более частым применением гиполипидемических средств у пациентов с СД2. Несмотря на эти исходные различия, пациенты с СД2 достигли сходной потери массы тела (по сравнению с массой тела) через 6 месяцев. Этот вывод о том, что СД2 не влияет на потерю веса, несмотря на то, что средняя продолжительность диабета составляет почти 10 лет, обнадеживает и согласуется с когортами интенсивной медицинской программы [22] и постбариатрической хирургии [35].Однако эти результаты противоречат более ранним исследованиям, в которых пациенты с СД2 чувствовали себя хуже после бариатрической хирургии [36] и в программе поведенческого контроля веса [37]. Андерсон и др. предложил несколько барьеров, которые могут объяснить различия в потере веса у пациентов с СД2, включая генетическую или метаболическую предрасположенность к ожирению, боязнь гипогликемии, лекарства от диабета, препараты для увеличения веса, используемые для лечения осложнений, связанных с диабетом, и ограничения, накладываемые на физическую активность [38]. ].По сравнению с аналогичной программой метаболической реабилитации пациенты с СД2 имели сопоставимую потерю веса [21].

В клинике не рекомендовались конкретные целевые показатели веса, но пациенты согласовывали реалистичные и достижимые индивидуальные целевые показатели веса с клинической бригадой. Умеренная потеря веса была достигнута наряду с улучшением гликемического контроля и снижением лекарственной нагрузки от диабета у взрослых с СД2. Кроме того, 8,4% пациентов достигли уровня HbA1c <6,5% при отсутствии лекарств от диабета через 6 месяцев.Эти пациенты могут достичь ремиссии диабета, если они сохранят ее при более длительном наблюдении. Результаты нашего исследования аналогичны результатам исследования Look AHEAD, которое продемонстрировало, что значительная потеря веса при СД2 (5-10%) была связана с улучшением гликемического контроля, ремиссией диабета, снижением нагрузки лекарствами от диабета и улучшением физической формы [19, 39, 40]. Исследование DiRECT также показало, что при потере веса на 8,8 кг пациенты достигли снижения HbA1c на 0,85%, ремиссии диабета на 46% и снижения приема лекарств от диабета в среднем на 0,8 через 12 месяцев [14].Несмотря на достижение более умеренной потери веса (для пациентов с СД2) в этом исследовании, обнадеживает тот факт, что пациенты с СД2 действительно достигли сопоставимого снижения уровня HbA1c и лекарственной нагрузки от диабета. Кроме того, снижение HbA1c на 0,47%, достигнутое в нашем исследовании, согласуется с результатами, полученными при реальном использовании препаратов для снижения веса в диабетических клиниках в течение 12 месяцев [41]. Кроме того, любое снижение уровня HbA1c у пациентов с избыточной массой тела, как было показано во многих исследованиях, в том числе в Британском проспективном исследовании диабета (UKPDS), снижает долгосрочные осложнения диабета (особенно микрососудистые), смертность, связанную с диабетом, и смертность от всех причин [42]. ].Поэтому обнадеживает тот факт, что снижение HbA1c в нашей когорте до %, вероятно, принесет эти преимущества, если оно будет сохраняться в течение долгого времени.

Это исследование расширяет возможности назначения препаратов для снижения веса и снижения веса пациентам с ожирением 3 степени в медицинских программах по снижению веса. Альдехайл и др. показали, что пациенты с СД2, назначавшие нейтральные/похудающие препараты, потеряли больше веса, чем пациенты, которым назначали препараты для набора массы тела [30]. Наше исследование подтверждает этот вывод, хотя мы показали, что переход на нейтральные/снижающие вес препараты во время программы был связан с большей потерей веса, чем переход на препараты для набора веса.Снижение медикаментозной нагрузки желательно для любого пациента с длительно текущим заболеванием, а снижение использования сульфонилмочевины и общей суточной дозы инсулина, вероятно, приведет к снижению риска и частоты гипогликемии. Тем не менее, не было статистической разницы в использовании препаратов для нейтрального веса/для снижения и набора веса в начале исследования по сравнению с 6 месяцами (24,1% против 21,7%). Это открытие, вероятно, представляет собой упущенную возможность снижения веса с помощью фармакотерапии с помощью новых препаратов у пациентов с СД2.Было показано, что при добавлении к монотерапии метформином агонисты ГПП-1 вызывают умеренную потерю веса, в то время как ингибиторы ДПП-4 кажутся нейтральными в отношении веса в большом мета-анализе РКИ [43]. Также было показано, что ингибиторы SGLT-2 вызывают потерю веса по сравнению с плацебо в нескольких метаанализах [44] и дополнительно снижают сердечно-сосудистые события у пациентов с ранее существовавшим атеросклеротическим заболеванием [45, 46]. Рекомендации, обновленные в 2018 году Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD), дают клиницистам возможность выбирать из нескольких препаратов для комбинации с монотерапией метформином и подчеркивают вес как важный фактор пациента при принятии решений. 47].Наши результаты согласуются с этим сообщением о том, что после начала медицинской программы по снижению веса следует рассмотреть возможность использования нейтральных по весу/снижающих диабет препаратов, а не препаратов для набора веса, несмотря на стоимость, продолжительность диабета, риск сердечно-сосудистых заболеваний. и исходный уровень HbA1c могут повлиять на выбор лекарства.

Обнадеживает то, что пациенты с СД2 достигли такого же уровня физической активности, что и пациенты без СД2, поскольку пациенты с СД2 с меньшей вероятностью соответствуют национальным рекомендациям по физической активности [48], и им могут препятствовать вегетативная/периферическая невропатия и другие инвалидность [49].Кроме того, наша группа ранее оценивала результаты физической работоспособности в нашей клинике через 12 месяцев и обнаружила улучшения в нескольких результатах, включая тест 6-минутной ходьбы, который, как было показано, важен для качества жизни в популяциях с другими заболеваниями [50]. Было показано, что регулярные умеренные уровни физической активности снижают смертность у пациентов с СД2 [24, 25], и в дальнейших исследованиях можно было бы изучить сердечно-сосудистые преимущества физических упражнений при ожирении 3 класса и коморбидном СД2.

Основная сила этого исследования заключается в том, что оно проводилось в реальной клинике, в которую были включены все пациенты, зарегистрированные в финансируемой государством больнице с ожирением 3-й степени и сложными сопутствующими заболеваниями.Это может быть воспроизведено в других клиниках и центрах, которые лечат пациентов с ожирением 3 степени и сложными медицинскими проблемами, в отличие от многих клинических испытаний, которые имеют строгие критерии включения и исключения и часто исключают пациентов со сложными заболеваниями. Это исследование также позволило получить доступ к подробным клиническим данным и патологии, включая назначенные лекарства от диабета. Ограничения этого исследования включают незарегистрированную продолжительность приема лекарств от диабета до поступления в клинику, его ретроспективный дизайн, короткое время наблюдения 6 месяцев и отсев 18 месяцев.3% за 6 месяцев, хотя такой уровень отсева часто наблюдается в реальной клинике.

5. Выводы

Пациенты с ожирением 3 степени и СД2 на исходном уровне достигли такой же потери веса и участия в физических нагрузках, как и пациенты без СД2. Кроме того, у пациентов с СД2 через 6 месяцев улучшилась гликемия и уменьшилась нагрузка диабетическими препаратами. Эти преимущества поддерживают междисциплинарную модель лечения пациентов с ожирением 3 степени, которая в настоящее время рекомендуется в Австралии [34].Пациенты, начавшие принимать лекарства от диабета, не влияющие на вес, потеряли больше веса, чем те, кто начал принимать лекарства от диабета, увеличивающие вес. Необходимы исследования с более длительным наблюдением для дальнейшей оценки потери веса и контроля гликемии в соответствии с использованием лекарств от диабета при ожирении 3 класса и сопутствующем СД2.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.Все остальные авторы являются сотрудниками Университета Западного Сиднея или местного медицинского округа Юго-Западного Сиднея.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить всех пациентов и сотрудников Программы метаболической реабилитации и бариатрии Юго-Западного Сиднея в больнице Камден. Мы благодарим Хейли О’Доннелл за помощь в настройке и обслуживании базы данных и Kyaw Phone Myint за очистку и обслуживание базы данных. Дэвид Медвецкий получил стипендию Медицинской школы Университета Западного Сиднея для проведения этого исследования.

Медицинское лечение ожирения — Американский семейный врач

Приблизительно 97 миллионов взрослых в этой стране страдают ожирением, что составляет 31,3 процента мужчин и 34,7 процента женщин.1 Затраты для общества являются как прямыми, так и косвенными и включают увеличение медицинских расходов. , потеря производительности на рабочем месте, претензии по инвалидности и дискриминация на рабочем месте. Ежегодно в США на средства для похудения тратится около 30 миллиардов долларов. Ежегодно на лечение ожирения и заболеваний, непосредственно связанных с ним, приходится от 5 до 7% общих расходов на здравоохранение.2

Семейные врачи должны лечить любые состояния, связанные с ожирением, работая с пациентами над методами достижения и поддержания потери веса.

Определение ожирения

Всемирная организация здравоохранения разработала индекс для определения ожирения. Известный как индекс массы тела (ИМТ), он основан на росте пациента в метрах и весе в килограммах: ИМТ = вес в килограммах ÷ (рост в метрах)2 (рис. 1). Эта классификация работает для всех пациентов, кроме пациентов с экстремальным ростом или мышечной массой, где на расчет влияют пропорции тела.3

Просмотр/печать рисунка

Индекс массы тела

РИСУНОК 1.

исправлено] Индекс массы тела (ИМТ), выраженный в кг ÷ (м) 2 . (Для преобразования: вес в фунтах ÷ 2,2 = вес в килограммах; рост в дюймах × 0,0254 = рост в метрах) (Светло-розовая заливка = ожирение; светло-голубая заливка = избыточный вес; белый = нормальный)

Адаптировано с разрешения Брея Г.А. и другие. Оценка пациента с ожирением. I. Алгоритм.ДЖАМА 1976; 235:1487–91.

Индекс массы тела

РИСУНОК 1.

[
исправлено] Индекс массы тела (ИМТ), выраженный в кг ÷ (м) 2 . (Для преобразования: вес в фунтах ÷ 2,2 = вес в килограммах; рост в дюймах × 0,0254 = рост в метрах) (Светло-розовая заливка = ожирение; светло-голубая заливка = избыточный вес; белый = нормальный)

Адаптировано с разрешения Брея Г.А. и другие. Оценка пациента с ожирением. I. Алгоритм. ДЖАМА 1976; 235:1487–91.

Международная рабочая группа по ожирению разделила пациентов на разные классы ожирения (таблица 1).ИМТ от 18,5 до 24,9 считается нормальным, ИМТ от 25,0 до 29,9 — избыточным весом, а ИМТ 30 и выше — ожирением. В Соединенных Штатах ожирение когда-то определялось как верхние 15 процентов веса населения для данного роста, но этот расчет не учитывает меняющиеся ростовые и весовые характеристики населения страны.3 Важно помнить, что ИМТ не является мерой состава тела; разные группы людей с одинаковым ИМТ могут иметь более высокий или более низкий уровень телесного жира или мышечной массы.

Смотреть / Распечатать таблицу

Таблица 1

Таблица 1

Классификация избыточного веса и ожирения у взрослых
BMI (кг на M 2 ) † Риск сопутствующих заболеваний ‡

Подниженный вес

<18.5

5

Нормальный диапазон

18.5-29

в среднем

2

избыточный вес

25.От 0 до 29,9

Умеренно увеличена

Брюзглые

≥ 30,0

Класс I

30,0 до 34,9

Умеренный

класс II

35,0-39.9

SEVERE

класс III

≥ 40.0

очень Severe

Таблица 1

Классификация избыточного веса и ожирения у взрослых
MASI * BMI (кг на M 2 ) † Риск сопутствующих сопутников ‡

сдержанный вес

<18.5

Нормальный диапазон

Нормальный диапазон

9265

18.0054 9265

18.5-299

Средние 4

Избыточный вес

25.От 0 до 29,9

Умеренно увеличена

Брюзглые

≥ 30,0

Класс I

30,0 до 34,9

Умеренный

класс II

35,0-39.9

SEVERE

класс III

≥ 40.0

Очень тяжелая

При выборе соответствующей терапии ожирения врач должен учитывать статус риска пациента. Ишемическая болезнь сердца, диабет 2 типа (ранее известный как инсулиннезависимый диабет) и апноэ во сне считаются состояниями высокого риска, повышающими вероятность заболеваемости и смертности. Другие факторы риска, связанные с ожирением, перечислены в табл. 2. Пациенты с тремя и более факторами риска имеют высокий абсолютный риск заболеваемости и смертности от ожирения.Пациентов с двумя или более факторами риска и ИМТ от 27,0 до 29,9 следует рассматривать для лечения по снижению веса.

Высокий риск

2

Другие факторы риска

Age> 45 у мужчин

Возраст > 55 лет или постменопауза у женщин

Артериальная гипертензия14 MMOL на л)

HDL <35 мг на дл (0,91 ммоль на л)

2

намотание намотания глюкозы

Семейная история преждевременной коронарной артерии

OSTEOARTHRITE

Таблица 2

Факторы риска, связанные с повышенной заболеваемостью и смертностью у людей с ожирением

Sleep Sleep

2

9005

0

Этиология ожирения

Ожирение вызвано созвездием факторов, включая чрезмерное потребление энергии (еда) недостаточное выделение энергии (упражнения, низкая скорость метаболизма в состоянии покоя [RMR]), генетическая предрасположенность, низкая скорость окисления жиров, низкая симпатическая активность, низкий уровень лептина в плазме, окружающая среда, способствующая увеличению веса, психологические стрессоры и более низкий социально-экономический статус.4,5 Целью лечения ожирения является создание отрицательного энергетического баланса в организме за счет уменьшения поступления энергии или увеличения ее выхода, или того и другого. Низкий RMR для данной массы тела является фактором риска увеличения веса.6

RMR зависит от аэробной способности и безжировой массы тела, что является косвенным показателем мышечной массы. RMR снижается с возрастом. На его долю приходится от 60 до 75 процентов ежедневного расхода энергии, и он представляет собой основной компонент энергетического баланса.7 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что низкий RMR может быть связан с генетической изменчивостью, включающей симпатическую активность, активность щитовидной железы, чувствительность β 3 -рецепторов и натрий. , калий и активность ферментов аденозинтрифосфатазы (Na + , K + -АТФаза).6

Петля обратной связи для потери веса была постулирована, чтобы объяснить, почему пациенты обычно могут потерять только 10-15 процентов своего веса тела. По мере того как вес снижается за счет ограничения потребления энергии, жировые клетки сжимаются, снижая экспрессию лептина, продукта гена ob. Когда уровень лептина падает, скорость метаболизма снижается, а аппетит увеличивается, что препятствует дальнейшему снижению веса.8 Факторы окружающей среды также влияют на вес. Исследования показали обратную зависимость между социально-экономическим статусом и ожирением.9 Малоподвижный образ жизни также является фактором риска.

Лечение ожирения

ДИЕТА, УПРАЖНЕНИЯ, ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Правильное питание, физические упражнения и модификация поведения являются основой лечения ожирения. Фармакологическое лечение ожирения следует рассматривать у пациентов с сопутствующими заболеваниями, у которых недостаточно диеты и физических упражнений.

Пациенты без сопутствующих заболеваний и с ИМТ от 25,0 до 29,9 не должны получать лекарства от ожирения.Пациенты с ИМТ 30 и выше без осложнений и с ИМТ от 27,0 до 29,9 и двумя сопутствующими заболеваниями могут быть кандидатами на фармакологическую терапию. Алгоритм лечения представлен на рисунке 2.

Просмотр/печать рисунка

Лечение ожирения

(ИМТ = индекс массы тела)

Адаптировано с разрешения Клинических рекомендаций по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых.Образовательная инициатива Национального института здоровья, легких и крови Национального института здоровья, легких и крови. ВМЖ 1998; 97: 20–37.

Лечение ожирения

РИСУНОК 2.

Алгоритм лечения ожирения. (ИМТ = индекс массы тела)

Адаптировано с разрешения Клинических рекомендаций по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых. Образовательная инициатива Национального института здоровья, легких и крови Национального института здоровья, легких и крови. ВМЖ 1998; 97: 20–37.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Существует множество различных средств для медикаментозного лечения ожирения.Их можно классифицировать по механизму действия: препараты, снижающие потребление энергии, препараты, увеличивающие расход энергии, и вещества, распределяющие питательные вещества. Хотя некоторые из этих препаратов выглядят многообещающе, ни в одном исследовании долгосрочных результатов не оценивалось их влияние на общую заболеваемость и смертность.

Препараты, снижающие потребление энергии. В настоящее время в США доступны два класса аноректических препаратов: норадренергические средства и серотонинергические средства. В норадренергическом классе характерными препаратами являются диэтилпропион (тенуат), мазиндол (санорекс), фенилпропаноламин (дексатрим), фентермин (фастин) и фендиметразин (бонтрил).Эти лекарства сохраняют аноректические эффекты амфетаминов с более слабым стимулирующим действием и небольшим потенциалом злоупотребления.

Все норадренергические препараты, за исключением фенилпропаноламина, действуют через центрально опосредованный путь в гипоталамусе, вызывая анорексию.10 Фенилпропаноламин, рацемическая смесь сложных эфиров норэфедрина, вызывает высвобождение норадреналина во всем организме и стимулирует гипоталамические адренорецепторы для снижения аппетита.10 Он является распространенным ингредиентом средств от простуды.Норадренергические средства обеспечивают умеренную кратковременную потерю веса в сочетании с диетическими программами.1 Ни одно исследование не оценивало долгосрочное использование этих препаратов, и существуют доказательства того, что увеличение веса возобновляется после прекращения приема препарата.

Побочные эффекты препаратов этого класса включают бессонницу, нервозность, раздражительность, головную боль, тошноту и запор. Мазиндол и фентермин могут повышать кровяное давление и вызывать стенокардию у некоторых людей, и их следует использовать с осторожностью у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.9 Некоторые считают, что фенилпропаноламин вызывает повышение артериального давления,11 хотя другие с этим не согласны.9 Считается, что диэтилпропион имеет более переносимый профиль побочных эффектов. Потенциал злоупотребления для этих агентов чрезвычайно низок.

Серотонинергические средства включают фенфлурамин (Pondimin) и дексфенфлурамин (Redux). Фенфлурамин и дексфенфлурамин стимулируют высвобождение серотонина и ингибируют его обратный захват. Было показано, что они вызывают потерю веса у людей с ожирением.9 Эти препараты были изъяты из продажи после того, как у небольшого числа пациентов, получавших комбинацию фенфлурамина и фентермина, были зарегистрированы пороки клапанов сердца.8

Сибутрамин (Меридиа) — новый препарат, ингибирующий обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина. Он не стимулирует секрецию серотонина.9 Препарат вызывает потерю веса за счет своего аноректического эффекта и, возможно, за счет стимуляции термогенеза (т. е. увеличения скорости метаболизма). Он метаболизируется ферментной системой цитохрома Р450 до двух активных метаболитов.12 Влияние сибутрамина на прием пищи обусловлено усилением норадренергической и серотонинергической активности в центральной нервной системе.У лабораторных животных препарат сокращает время, затрачиваемое на прием пищи, и увеличивает время, затрачиваемое на отдых, сохраняя нормальный физиологический режим приема пищи, отдыха и активности. Это отличается от препаратов класса амфетаминов, которые заменяют поведение во время еды и отдыха повышенной двигательной активностью, нарушая нормальный цикл. на срок до одного года при продолжении лечения.При начальной дозе 10 мг в день 40 процентов испытуемых потеряли 5 процентов своего исходного веса, а 20 процентов потеряли 10 процентов своего исходного веса. Когда доза была увеличена до 15 мг в день, значительно больше пациентов в каждой категории потеряли вес.12 Другое исследование14 продемонстрировало значительную дозозависимую потерю веса в течение 24 недель с сибутрамином; однако, как и другие исследования, оно показало, что при отмене препарата происходит увеличение массы тела. Было обнаружено, что по сравнению с дексфенфлурамином сибутрамин вызывает значительно большую потерю веса в течение 12 недель с более переносимым профилем побочных эффектов.15

Терапия сибутрамином также изучалась у пациентов с диабетом. В одном исследовании пациентов с диабетом 2 типа сибутрамин вызывал значительную потерю веса по сравнению с плацебо, но меньшую потерю веса, чем у пациентов без диабета. Интересно, что в группе, получавшей лечение, также наблюдалось снижение уровня гликозилированного гемоглобина, хотя неизвестно, было ли это снижение связано непосредственно с сибутрамином или было результатом общего снижения веса пациентов. Другие исследования показали, что сибутрамин может снижать гиперинсулинемию и увеличивать инсулиноопосредованное удаление глюкозы, что приводит к снижению резистентности к инсулину.17 Неясно, вызван ли этот эффект непосредственно сибутрамином или является результатом снижения ожирения у субъектов.

Побочные эффекты сибутрамина включают головную боль, бессонницу, запор и сухость во рту. Также может наблюдаться повышение артериального давления (в среднем на 2 мм рт. ст. как систолического, так и диастолического артериального давления) и частоты пульса (от 3 до 6 ударов в минуту). Пациентам с сердечными заболеваниями следует назначать этот препарат с осторожностью.16 Производитель не рекомендует назначать сибутрамин пациентам с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью, аритмиями или инсультом в анамнезе.Также следует избегать использования сибутрамина у пациентов, принимающих другие серотонинергические препараты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и агонисты серотонина, литий, меперидин, фентанил, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и декстрометорфан.18 Лабораторные исследования показали, что действие сибутрамина может быть частично подавляется норадренергическими антагонистами (альфа- и бета-блокаторами) или серотонинергическими агентами.14

Поскольку система цитохрома Р450 участвует в метаболизме препарата, пациентам с тяжелыми заболеваниями печени следует с осторожностью назначать сибутрамин.Поскольку препарат ингибирует обратный захват серотонина, но не стимулирует его секрецию, некоторые считают, что риск поражения сердечных клапанов низок.19–21 пациенты, получавшие сибутрамин.9,10 В клинических испытаниях было установлено, что препарат не вызывает злоупотребления.22 Он классифицируется как препарат списка IV в Федеральном законе о контролируемых веществах, что означает, что он имеет низкий потенциал злоупотребления. и что жестокое обращение может привести к ограниченной физической и психологической зависимости.

Разделение питательных веществ. Орлистат (Ксеникал) — препарат для снижения веса нового механизма действия. Ингибитор липазы, он действует в желудочно-кишечном тракте, уменьшая всасывание жира. Препарат не всасывается, а ингибирует панкреатическую и желудочную липазы, тем самым уменьшая гидролиз триглицеридов.10 Неабсорбированные триглицериды и холестерин выводятся с калом. Исследования показали потерю веса на 8,5% в течение одного года по сравнению с 5,4% в группе плацебо10. у большинства пациентов сохранялась потеря веса в течение двух лет при продолжении приема препарата.Эти результаты были воспроизведены в более позднем исследовании, в котором орлистат вызывал значительную потерю веса в течение одного года.24 Пациенты потеряли в среднем 8,8 кг в первый год по сравнению с 5,8 кг в группе плацебо. Пациенты, принимавшие орлистат, впоследствии набрали 3,2 кг в течение второго года по сравнению с 5,6 кг в группе плацебо. К сожалению, в исследовании был относительно высокий процент отсева, что могло затруднить его применение к общей популяции. В этом исследовании24 орлистат также снижал уровни общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), но не изменял соотношение ЛПВП/ЛПНП.ЛПНП снизился на 8 мг/дл, а общий холестерин снизился на 11 мг/дл за двухлетний период, что значительно отличалось от результата, достигнутого при применении плацебо.

Побочные эффекты орлистата включают стеаторею, метеоризм, недержание кала и маслянистые выделения. Эти эффекты более драматичны при употреблении жирной пищи и могут способствовать снижению веса, препятствуя неблагоразумному питанию. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях23,24 побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта расценивались как легкие или умеренные и уменьшались на втором году лечения.

Вкладыш к упаковке предупреждает об изменениях параметров свертывания крови у пациентов, получающих варфарин (кумадин), из-за возможности снижения всасывания витамина К. В одном исследовании24 концентрация жирорастворимых витаминов в плазме была ниже у пациентов, получавших орлистат, чем в группе плацебо, но оставалась в пределах нормы. Другие исследования показали небольшое снижение уровня жирорастворимых витаминов у пациентов, получавших орлистат.23,25 Производители рекомендуют добавки с витаминами, но не ранее чем через два часа после приема орлистата.Препарат противопоказан пациентам с хроническим синдромом мальабсорбции или холестазом. Сравнение сибутрамина и орлистата представлено в таблице 3.

Вид / принт. Стоимость

Orlistat (Xenical)

2

Высокий риск

Коронарные артерии

Age> 45 у мужчин

Возраст > 55 лет или после менструации пауза у женщин

Артериальная гипертензия

ЛПНП > 160 мг/дл (4.14 MMOL на л)

HDL <35 мг на дл (0,91 ммоль на л)

намотание намотания глюкозы

Семейная история преждевременной коронарной артерии

остеоартрит

Replukake ингибитор серотонина, норепинефрина и дофамина

повышенное кровяное давление, тахикардия, головная боль, бессонница, запор, сухой рот

10 мг в день изначально; Может увеличить до 15 мг ежедневно через 4 недели на нереспонденторах

$ 87 *

реверсивный ингибитор липазы

фекалия недержание недержания, маслянистые пятна, метеоризм, витаминная малабсорбция

120 мг три раза в день с едой

Таблица 3

Сводка новых препаратов потери веса
Medication Механизма эффекта побочные эффекты дозировка стоимость

Sibutramine (Meridia)

Replukake ингибитор серотонина, норэпинефрина и дофамина

повышенное кровяное давление, тахикардия, головная боль, бессонница, запор, сухой рот

10 мг в день; Может увеличить до 15 мг ежедневно через 4 недели на нереспонденторах

$ 87 *

Orlistat (Xenical)

2

реверсивный ингибитор липазы

фекалия недержание недержания, маслянистые пятна, метеоризм, витаминная малабсорбция

120 мг три раза в день во время еды

119†

Средства, повышающие расход энергии.Агентов, которые увеличивают расход энергии, мало. Поиски термогенных препаратов с допустимыми побочными эффектами дали несколько лекарств, и ни одно из них не рекомендуется для лечения потери веса.

Эфедрин и ксантины, такие как кофеин и теофиллин, увеличивают скорость метаболизма. Исследования продемонстрировали их эффективность в качестве препаратов для краткосрочного снижения веса, но риск сердечных осложнений от гипертонии, учащенного сердцебиения, повышенного потребления кислорода миокардом и повышенного сердечного выброса ограничивает их клиническое применение.10 Гормон щитовидной железы также увеличивает скорость метаболизма, но может вызывать тахикардию и связан с ускоренной потерей белка. При этом его влияние на похудение минимально. Не рекомендуется в качестве средства для похудения.

Прочие лекарственные средства. Лептин, гормон, вырабатываемый жировыми клетками, контролирует потребление пищи и расход энергии. У людей с ожирением, которые теряют вес без лекарств, снижение веса связано со снижением уровня циркулирующего лептина, что указывает на его роль в гомеостазе веса.Считается, что пациенты с ожирением и высоким уровнем лептина имеют периферическую резистентность к лептину, вторичную по отношению к отрицательной регуляции лептиновых рецепторов.19 Была надежда, что введение лептина будет стимулировать потерю веса, но было обнаружено, что периферическое введение лептина не оказывает никакого эффекта.

Холецистокинин — это пептид, который активирует волокна блуждающего нерва желудка, вызывая чувство насыщения. Введение холецистокинина снижает потребление пищи, но препарат следует вводить парентерально, и исследования безопасности не проводились.9

Хирургическое вмешательство. Для некоторых людей потеря веса имеет решающее значение из-за сопутствующих состояний, таких как апноэ во сне, сердечно-сосудистые заболевания или диабет. Когда медикаментозное лечение и изменение образа жизни оказываются недостаточными, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство. Вертикальная бандажированная гастропластика и желудочное шунтирование по Ру могут привести к резкой потере веса до 25 процентов. Хирургическая смертность может составлять всего 1 процент26. Однако важно помнить, что потеря веса даже на 5 процентов, достигнутая с помощью изменения диеты, физических упражнений и медикаментозной терапии, может привести к существенному улучшению других метаболических и сердечно-легочных заболеваний.Следует серьезно относиться к рискам операции.

Что вам нужно знать

Ожирение определяется вашим индексом массы тела (ИМТ). Этот показатель рассчитывается путем нахождения вашего роста и веса в таблице ИМТ. Морбидное ожирение определяется ИМТ 40 или выше.

Понимание индекса массы тела

Когда вы используете диаграмму ИМТ для определения того, насколько здоровый ваш вес, вы найдете число, соответствующее вашему росту и весу:

  • Если ваш ИМТ меньше 18.5, вы находитесь в диапазоне недостаточного веса.
  • Если ваш ИМТ составляет от 18,5 до менее 25, ваш вес находится в пределах нормы.
  • Если у вас ИМТ от 25,0 до менее 30, у вас избыточный вес.‌
  • Если у вас ИМТ 30,0 или выше, у вас ожирение.

Кроме того, ожирение можно разделить на три отдельные категории тяжести:

  • Класс ожирения 1: ИМТ от 30 до менее 35
  • Класс ожирения 2: ИМТ от 35 до менее 40‌
  • Класс ожирения 3: ИМТ от 40 лет и старше

Этот класс ожирения также относится к категории «тяжелого» ожирения.Вообще говоря, у вас патологическое ожирение, если ваш вес на 100 фунтов тяжелее рекомендуемого. Вы также можете считаться страдающим патологическим ожирением, если у вас ИМТ 35 или более и у вас есть связанные с ожирением состояния здоровья, такие как высокое кровяное давление или диабет.

Риски патологического ожирения

Если вы страдаете патологическим ожирением, у вас также могут быть такие проблемы со здоровьем, как:

  • Меньшая ожидаемая продолжительность жизни. Избыточный вес подвергает вас риску не прожить так долго, как если бы вы были в диапазоне здорового веса.
  • Диабет 2 типа. Ожирение может привести к резистентности к инсулину, создавая непостоянный уровень сахара в крови, который ваше тело не может поддерживать без помощи лекарств и изменения диеты.
  • Гипертония и сердечные заболевания. Избыточный вес увеличивает нагрузку на сердце, и оно не может нормально функционировать, обеспечивая циркуляцию кислорода по телу. В дополнение к высокому кровяному давлению вы также можете подвергаться риску инсульта и повреждения сердца и почек.
  • Остеоартрит. Дополнительный вес приводит к более быстрому износу суставов, особенно вокруг бедер и коленей.Со временем хроническое воспаление приводит к необратимому повреждению и снижению подвижности.
  • Проблемы с дыханием. Лишний жир на шее может блокировать дыхательные пути, что приводит к апноэ во сне и проблемам с дыханием.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Избыточный вес означает, что клапан в верхней части желудка не может удерживать кислоту в желудке. Если из пищевода поднимается кислота, вы можете испытывать частую изжогу.
  • Депрессия. Это состояние может сказаться на вашем психическом здоровье.Добавьте к этому стресс, связанный с многочисленными заболеваниями, и депрессия станет преобладающей проблемой.
  • Бесплодие. Вес влияет на репродуктивные органы и уровень гормонов, что затрудняет зачатие. или чихнуть.

Диагностика патологического ожирения

Если у вас есть какое-либо из перечисленных выше заболеваний, поговорите со своим врачом о своих проблемах.Никогда не поздно обратиться за помощью и вернуть себе жизнь. Поделитесь своей историей с диетой, физическими упражнениями и усилиями по поддержанию веса или похудению.

Включите любые модели питания, расстройства пищевого поведения или семейный анамнез, которые могли способствовать патологическому ожирению. Важно затронуть все аспекты вашего образа жизни, чтобы ваш врач имел четкое представление о ваших потребностях и мог назначить план лечения, который поможет вам достичь здорового веса.

Во время медицинского осмотра ваш врач:

  • Измеряет ваш вес и рост для расчета ИМТ
  • Проверяет ваши жизненно важные показатели, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыхание
  • Измеряет окружность талии‌
  • Собирает кровь тесты для выявления признаков заболеваний, таких как диабет

Имейте в виду, что размер вашей талии также связан с повышенным риском для здоровья.Женщины с размером талии более 35 дюймов и мужчины с размером талии более 40 дюймов подвергаются более высокому риску проблем со здоровьем.

Лечение патологического ожирения

Когда ваш ИМТ достигает уровней, превышающих уровень ожирения и достигающих патологического ожирения, похудеть становится все труднее. Только около 5% людей, страдающих патологическим ожирением, успешно теряют вес без хирургической помощи.

Работа с сертифицированным специалистом над разработкой плана, который работает для вас, увеличивает ваши шансы на успех.В большинстве случаев страховые компании не будут платить за операцию по снижению веса, если вы сначала не попытаетесь похудеть самостоятельно.

Диета. Вы можете начать потреблять меньше калорий, чем сжигаете, но делайте это под руководством медицинского работника, чтобы убедиться, что вы все еще получаете достаточно питательных веществ. Это приводит к потере веса от одного до двух фунтов в неделю. Имейте в виду, что вы должны сосредоточиться на здоровом питании, а не следовать модной схеме диеты. Научитесь читать этикетки с ингредиентами и покупайте цельные, необработанные продукты.

Упражнение. Вы также хотите увеличить физическую активность каждый день. Если вам нужно начать с малого, это нормально. Прогуляйтесь вверх и вниз по улице или припаркуйтесь позади парковки, когда идете за покупками. Поднимитесь по лестнице вместо лифта, когда у вас есть возможность.

Поведенческая терапия. Иногда старые привычки настолько глубоко укоренились в сознании, что изменить их в одиночку бывает сложно. С помощью терапевта вы можете изменить вредные привычки на здоровые, чтобы способствовать снижению веса.Это отличный выбор для выявления моделей мышления, улучшения механизмов эмоционального преодоления и работы с проблемами психического здоровья.

Лекарства. Если вы боретесь с желанием съесть больше калорий, чем вам положено в течение дня, ваш врач может порекомендовать лекарство, которое блокирует всасывание жира или действует как средство, подавляющее аппетит.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.