Лечение 3 степени ожирения: диагностика и лечения ожирения в Москве

Клинический пример правильной мотивации пациента к похудению

Клинический пример правильной мотивации пациента к похудению

В отделении эндокринологии ГКБ №52 наблюдается пациент А., 35 лет, длительно страдающий морбидным ожирением и множеством сопутствующих заболеваний.

Большую часть жизни А.отличался повышенной массой тела — в 18 лет весил около 120 кг. В столь молодом возрасте избыточный вес доставлял массу неудобств и комплексов, и было понятно, что в дальнейшем могут развиться проблемы со здоровьем. А. серьезно задумывался над тем, чтобы начать худеть: «с завтрашнего дня» правильно питаться, бегать, но никогда не делал этого.

В 25 лет вес достигал 170-180 кг, тогда впервые цифры артериального давления повысились до 170/90 мм рт.ст. Был госпитализирован с гипертоническим кризом (АД повысилось до уровня 210/140 мм рт.ст.) и нарушением сердечного ритма, в то же время диагностирован сахарный диабет, подагрический полиартрит коленных суставов. В течение последних 3-х лет А. прибавил в весе до 220 кг.

В семье были случаи ожирения по мужской линии. Кроме нездоровых пищевых привычек, наш пациент имел пристрастие к алкоголю — пиво ежедневно.

В октябре 2016 г. в связи с нарастанием одышки, синдрома ночного апноэ, стойким повышением АД и выраженными отеками нижних конечностей А. был госпитализирован по скорой медицинской помощи в отделение эндокринологии ГКБ №52 с диагнозом: Синдром Пиквика (на фоне ожирения 3 степени, индекс массы тела 69 кг/м2, вес на момент госпитализации 220 кг).

Синдром Пиквика — патологическое состояние, характеризующееся значительным увеличением массы тела и возникновением прогрессирующей дыхательной недостаточности. 

Заведующая отделением эндокринологии Маркова Т.Н. провела с пациентом обстоятельную беседу о том, что его вес представляет реальную опасность для жизни и здоровья, и что дальнейшее прогрессирование ожирения может привести к стойкой инвалидизации и необходимости посторонней помощи. В то же время, при соблюдении рекомендаций и изменении образа жизни прогноз может быть благоприятным.

— В настоящей госпитализации мы скорректируем лекарственную терапию и продолжим работать над снижением массы тела. — комментирует Т.А.Маркова.— В нашем отделении есть все возможности подбора индивидуальной программы коррекции веса, медикаментозной терапии ожирения, диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Важно понимать, что избыточный вес — это не только одежда большего размера, это множество сопутствующих заболеваний, которые могут быть вылечены в результате планомерно осуществляемых лечебных мероприятий и изменения образа жизни. Выглядеть и чувствовать лучше нашему пациенту поможет точное соблюдение врачебных рекомендаций после выписки из стационара под наблюдением эндокринолога поликлиники по месту жительства.

Мы надеемся, что А.— на правильном пути к здоровой, полноценной жизни без груза лишних килограммов. Главное, это стремление, а результат — вопрос времени и приверженности лечению.

можно ли вылечить и к кому обратиться

4 марта отмечается Всемирный день борьбы ожирением. Об этой проблеме, которая становится все более актуальной с каждым годом, мы поговорили с сотрудниками лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии СПбГПМУ.

Насколько актуальна тема ожирения в отечественной педиатрии?

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных

проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,
д.м.н., профессор Вера Людвиговна Грицинская

В последние десятилетия во всём мире отмечается значительное увеличение распространённости неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, что побудило ВОЗ объявить одной из глобальных задач на 2013–2020 годы противодействие росту детского ожирения. По данным последнего межнационального исследования ВОЗ (HBSC, 2017 г.), проведенного в 42 странах Европы, распространенность ожирения у подростков 11–15 лет составляет 5–10%. Особо отмечено, что Россия находится в числе стран с высоким уровнем прироста числа подростков с ожирением. Результаты многоцентрового исследования нарушений питания у подростков в Российской Федерации (2018г.) показали, что распространённость ожирения по различным регионам страны составляет от 10 до 25%. По данным института питания РАМН, в России избыточная масса тела выявляется у 22% детей 1–2 лет. По данным А.В. Карелишева, А.Г. Румянцева, ежегодный прирост детей с ожирением в России составляет 1–3% Чаще от ожирения страдают городские жители (8,5% против 5,5% в сельской местности).

Проведенное сотрудниками нашей лаборатории (Грицинская В.Л., Новикова В.П.) обследование школьников в г. Санкт-Петербурге также выявило высокую частоту встречаемости избыточной массы тела (12%) и ожирения (13,8%). Среди мальчиков во всех возрастных группах частота ожирения была выше, чем у девочек. Самый высокий уровень ожирения у мальчиков начальной школы (17,4%), ниже — у старшеклассников (8,7%). У девочек выше уровень ожирения в возрасте 12–15 лет (15,1%), самый низкий — у старшеклассниц (3,6%).

Особую актуальность проблема детского ожирения приобретает в связи с тем, что, во-первых, дети с излишним весом, достигнув зрелого возраста, вероятно, будут продолжать страдать от ожирения. Кроме того, у них с большей вероятностью, чем у детей, не имеющих излишнего веса, и в более молодом возрасте могут развиться диабет и сердечно-сосудистые заболевания, что, в свою очередь, связано с повышенной вероятностью преждевременной смерти и инвалидности (Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. ВОЗ). 

Кто должен заниматься диагностикой и лечением ожирения у детей?

Отвечает заведующая лабораторией

медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,

д.м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Ожирение традиционно лечится эндокринологами, однако эндокринные причины увеличения веса выявляются менее чем у 1% детей и подростков с ожирением. В основе таких нарушений лежит либо эндогенный, либо экзогенный избыток глюкокортикоидов, связанный с использованием кортикостероидных препаратов или синдромом Кушинга, гипотиреозом, дефицитом гормона роста и наследственной остеодистрофией Олбрайта.

По современным представлениям, ожирение ассоциировано с поражением целого ряда органов и систем. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями 2014 г. вводят в классификацию ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013) целый раздел, включающий наличие коморбидных состояний и осложнений ожирения у детей:

• нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность), 

• неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), 

• дислипидемия, 

• артериальная гипертензия, 

• сахарный диабет 2 типа

• задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит), 

• ускоренное половое развитие, 

• гинекомастия,

• синдром гиперандрогении, 

• синдром апноэ,

• нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др. ), 

• желчно-каменная болезнь. 

К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям у взрослых отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться.

Все это позволяет рассматривать ожирение у детей и взрослых, как мультидисциплинарную проблему, решать которую необходимо в условиях специализированного многопрофильного центра.

Услуги реабилитации в данном случае не рассматриваются в виде отдельных мероприятий, а лишь в структуре комплексной работы группы специалистов, с возможностью долгосрочной поддержки пациентов, организации кружков взаимопомощи (детский клуб, подростковые группы «анонимных обжор») с возможностью интеграции в социальные сети (вконтакте, фейсбук, инстаграмм). Психологическая поддержка подростков с ожирением должна учитывать гендерные различия психологического статуса. Когнитивно-поведенческая терапия для снятия тревожности и депрессии в большей степени показана девочкам; у мальчиков в большей степени необходимо развитие стрессоустойчивости и навыков самоконтроля. Рекомендации должны строится с учетом выявленных комбинаций нарушений пищевого поведения. 

Старший научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Комиссарова М.Ю. разработала бизнес-проект такого центра, ведущими специалистами которого будут педиатры, психологи, специалисты по реабилитации, диетологи, коучеры. При наличии осложнений ожирения больному может понадобиться консультация кардиолога, нефролога, эндокринолога, ортопеда, дерматолога гастроэнтеролога и др. специалистов. Почти треть подростков с ожирением нуждаются в консультации психиатра для исключения булимии.

Такой подход описан в новой монографии Мультидисциплинарные проблемы ожирения у детей под редакцией Новиковой В.П. и Гуровой М.М. и в других изданиях сотрудников лаборатории.

Хотя проблема ожирения касается всех слоев населения, активно ищут решения этой проблемы в основном женщины от 20 до 45 лет. Мужчины чаще не проявляют большой активности для коррекции веса. Если же ожирением страдают родители ребенка, то они, как правило, не обеспокоены избыточным весом своего сына или дочери, списывая проблему ожирения на наследственность, с которой «ничего нельзя сделать».

Именно поэтому возрастает роль педиатров в ранней диагностике детского ожирения, направлении пациентов на обследование, а также в коррекции образа жизни, питания, пищевого поведения и двигательной активности семьи ребенка с ожирением и избыточным весом. 

Какие достижения в лечении ожирения наиболее существенны для эндокринолога?

Отвечает с.н.с. лаборатории медико-социальных проблем

в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,

д.м.н. Струков Евгений Леонидович

Установилась точка зрения о высокой метаболической активности жировой ткани, тенденции к ее «самосохранению». Изучение неразлучной пары ожирения и диабета привело к использованию новых лекарств, помогающих в борьбе с ожирением, и одно из них, широко известный метформин, испытывается сейчас и как геропротектор — лекарство от старости. Большое значение приобретают молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методы диагностики и прогнозирования течения и планирования лечения ожирения у детей и подростков по стандартам «точной» медицины.

Эффективно ли лечение ожирения у детей?

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, 

д.м.н., профессор 

Маргарита Михайловна Гурова

На сегодняшний день международные и российские рекомендации по работе с детьми с ожирением предполагают когнитивно-поведенческую терапию, помощь в изменении образа жизни, включая дозированные физические нагрузки и коррекцию режима питания, постоянное наблюдение у специалиста и контроль потенциальных осложнений. Однако зачастую подобные вмешательства не приносят результатов и оказываются неэффективными. В этом случае, при наличии показаний, некоторые специалисты рекомендуют прибегать к бариатрическим операциям. 

Такой подход уже показал себя эффективным при работе со взрослыми пациентами с ожирением — бариатрические операции привели к существенному и продолжительному снижению индекса массы тела (ИМТ), а также к снижению заболеваемости и смертности у пациентов. Хотя количество проводимых бариатрических операций для подростков значительно увеличилось с 2000 года, их доля не превышает 1%, а в России они практически не проводятся. Поиск новых и эффективных средств борьбы с избыточной массой тела среди детей и подростков является актуальным для РФ. Не менее важна и разработка профилактических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела и поддержание здорового образа жизни (ЗОЖ).

Возможна ли профилактика ожирения в семьях с наследственной отягощенностью по данному заболеванию?

Отвечает заведующая лабораторией медико-социальных

проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,

д. м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Наследственные факторы оказывают сильное влияние на распространенность ожирения у детей. Ожирение у одного из родителей увеличивает риск ожирения у ребенка в 2–3 раза и до 15 раз, если у обоих родителей ожирение.

На сегодня проведено масштабное исследование, посвященное изучению генетического влияния на ИМТ. Было выявлено 97 хромосомных участков, ассоциированных с развитием ожирения. Тем не менее, аллели данных генов объясняют только 2,5-20% общей вариабельности ИМТ. В настоящее время нет молекулярно-генетической теории, которая бы в полной мере объясняла специфику развития ожирения. Также не объясняется тенденция к росту заболеваемости ожирением, которая усилилась в последние 30 лет. Кроме того, не было выявлено различий в аллелях данных генов у подростков европейского и восточно-азиатского происхождения. Соответственно, с позиций молекулярно-генетического подхода не объясняется стремительный рост ожирения среди подростков именно европейских регионов. Все это позволяет сформулировать вывод о том, что в основе развития ожирения лежат не столько генетические факторы, сколько образ жизни населения. В качестве основных факторов риска и причин развития ожирения можно выделить несбалансированное питание, гиподинамию, низкий уровень физических нагрузок, а также влияние образования, культурных и семейных традиций, роль обесогенного окружения.

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем

в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, д.м.н., профессор 

Маргарита Михайловна Гурова

В настоящее время широкое распространение получает объяснение механизмов развития ожирения с позиций метаболических нарушений. В детской популяции отчетливо выявляются фенотипы ожирения с разной степенью выраженности метаболических расстройств. При метаболически активном ожирении уже в детском и подростковом возрасте возможно формирование комбинированного комплекса атерогенных клинико-метаболических дисфункций (дислипидемии, нарушенной гликемии натощак, высокого артериального давления), которые могут быть сопряжены с хроническим воспалением, а значит, выступать первым этапом развития атеросклероза, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Показана высокая частота регистрации метаболического синдрома среди детей 10-17 лет — 33,80%. Установлено прогрессирование метаболического синдрома с возрастом ребенка.

Именно поэтому основной темой научной работы лаборатории является проблема ожирения, метаболического синдрома и их формирования от рождения до взрослого возраста; влияние материнского ожирения на здоровье детей и изучение механизмов этого влияния.

Чем занимается лаборатория?

Отвечает заведующая лабораторией медико-

социальных проблем в педиатрии 

НИЦ  СПбГПМУ, д.м.н.,  профессор 

Валерия Павловна Новикова

За последний год сотрудниками лаборатории (Гурина О.П., Блинов А.Е., Варламова О.Н., Прокопьева Н.Э.) совместно с неонатологами (Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко) выявлено повышение уровней TGFα и IFNγ в плазме пуповинной крови детей, рожденных от матерей с ожирением, что подтверждает гипотезу о влиянии материнского ожирения на программирование иммунной системы новорожденных, обеспечивая потенциальную связь с увеличением частоты хронических воспалительных заболеваний и ожирения у потомства. Показано, что беременность у женщин с ожирением связана с хронической активацией эндотелия, вторичной к увеличению продукции молекулы 1 адгезии сосудистых клеток (sVCAM-1). У детей, рожденных от матерей с ожирением, выявлены изменения в оси СТГ — ИФР-1, которые могут лежать в основе формирования метаболического синдрома в будущем. Продемонстрировано, что к возрасту 1 года, дети от матерей с ожирением имеют значимо более высокие показатели массы тела на фоне более высокого уровня СТГ, ИФР-1 и более низкого уровня адипонектина, адипоцитарного и преадипоцитарного факторов роста, чем дети, рожденные от матерей с нормальным ИМТ. Необходимы дальнейшие лонгитюдинальные исследования для оценки роли генетических и эпигенетических факторов в развитии ожирения у детей, матери которых страдают этим заболеванием.

Проводятся исследования у подростков с ожирением, в том числе, с морбидным (ИМТ более 40) ожирением. Продемонстрировано, что уровень эритропоэтина у детей с ожирением ниже, чем у здоровых детей, несмотря на то, что у детей с ожирением отсутствовали признаки анемии. Снижение уровня эритропоэтина у детей с ожирением, по сравнению со здоровыми детьми, может рассматриваться как ранний маркер развития «нефропатии ожирения», что требует дополнительного изучения.

Обнаружено, что ожирение у подростков характеризуется увеличением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции sVCAM-1 более, чем в 2 раза, VEGF-A — более чем в 12 раз в сравнении с подростками с нормальным ИМТ, что является предиктором сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Изменения состава кишечной микробиоты выявлены нами у всех детей с нарушением энергетического обмена (избыточная масса тела и ожирение). Эти изменения усугубляются с увеличением степени ожирения и характеризуются снижением уровня представителей нормальной теменной микрофлоры и повышением уровня условно-патогенной микрофлоры и грибов. Выявлены бактерии, наиболее тесно связанные с нарушенным углеводным и липидным обменом (проатерогенные бактерии) — Str. mutans, Actinobacteria, Clostrudium ramosum.

Разработан новый неинвазивный способ диагностики НАЖБП у детей с ожирением, использующий учет следующих доступных параметров: значение ИМТ, длительность ожирения, ультразвуковые данные (повышение эхогенности печени и обеднение сосудистого рисунка), данные полигепатографии (наличие органических изменений на ПГГ и нарушение гемодинамики за счет венозного притока) с последующим расчетом дискриминантной функции.  

В наших планах продолжить эти исследования, изучить проблемы лечения морбидного ожирения у детей, внедрить в практику разработанные алгоритмы наблюдения и обследования детей с ожирением в условиях нашего КДЦ. 

1, 2, 3, 4 степени ожирения и их лечение

Под ожирением понимается заболевание, которое развивается по причине неправильного течения обменных процессов в организме. Спровоцировать подобные нарушения могут гиподинамия, вызванная малоподвижным образом жизни, злоупотребление жирами животного происхождения и углеводной пищей, курение и присутствие алкогольных напитков в рационе. Под действием упомянутых факторов масса жировой ткани начинает увеличиваться, что не только создает эстетический дефект, но и представляет большую опасность для работы сердечно-сосудистой системы в частности, способствуя повышению артериального давления, вызывая ишемическую болезнь сердца, венозную недостаточность и другие болезни.

В зависимости от толщины жировой прослойки и стадии развития патологии принято выделять несколько степеней ожирения:

1. Первая степень характеризуется избыточной массой, нормативные показатели которой обычно высчитываются исходя из индекса массы тела (сокр. ИМТ). В процентном соотношении фактический вес превышает идеальный не более, чем на 29%. Такие изменения существенным образом не сказываются на самочувствии пациента, работоспособность сохраняется, признаки патологий со стороны сердца и других органов отсутствуют.
2. Вторая степень ожирения предполагает значительное увеличение жировой ткани, при которой порог допустимой для роста человека массы тела превышен на 30-49%. Отмечаются повышенная утомляемость, общая слабость, снижение внимания, ухудшение памяти и другие проявления плохого самочувствия, появляются признаки сердечной недостаточности.
3. Третья степень диагностируется в случае, если избыточная масса тела отличается от нормы более, чем на 50%. Одышка возникает как при минимальных физических нагрузках, так и в состоянии покоя. Повышенная утомляемость приводит к резкому снижению умственного труда. Человек утрачивает способность выполнять работу, которая требует внимания или физических усилий.
4. О четвертой степени можно говорить при увеличении массы тела двое и более. Тяжелое физическое состояние пациента отягощается болями в области сердца, головокружением, учащенным сердцебиением. В качестве осложнений прогрессируют такие заболевания, как атеросклероз, сахарный диабет второго типа, наблюдаются патологии в работе печени, желчевыводящих путей и других внутренних органов.

Последняя степень ожирения представляет опасность для жизни человека. Больные часто теряют контроль над негативными эмоциями и без причины выходят из себя. С физиологической точки зрения патология дает о себе знать усилением чувства голода, пациента нередко мучает жажда. Обильное поглощение жидкости приводит к нагрузке на почки. Они перестают в полном объеме выполнять свою функцию, вследствие чего возникает отечность, которая сначала проявляется на лице, а потом и по всему телу. Большая масса тела, которая оказывает непосредственное давление на суставы, провоцирует развитие заболеваний опорно-двигательного аппарата. Со временем болевой синдром только усиливается.

Лечение ожирения также проводится с учетом его степени. На начальных стадиях бывает достаточно скорректировать питание, подобрать комплекс необходимых физических упражнений и провести медикаментозное лечение. При развитии заболевания порой требуется комплексная терапия, направленная на устранение осложнений. Бариатрическая хирургия, например, шунтирование или бандажирование желудка, также может применяться для лечения патологии.

Ожирение. Что это и как лечить? — ЗдоровьеИнфо

Описание

Ожирение – это сложное нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жира в жировой ткани. Ожирение является не только косметической проблемой, но и увеличивает риск появления таких проблем, как заболевания сердца, сахарный диабет и артериальная гипертензия. Самая тяжелая степень ожирения (морбидное ожирение) всегда вызывает проблемы со здоровьем, связанные с весом.

Хорошая новость заключается в том, что даже небольшое снижение веса может улучшить состояние здоровья или предотвратить появление проблем, связанные с ожирением, в будущем. Изменения рациона, повышение физической активности и новые полезные привычки помогут вам похудеть. В некоторых случаях для лечения ожирения применяют препараты, отпускающиеся по рецепту, и хирургические методы лечения.

Симптомы

Диагноз ожирения ставится, когда ваш индекс массы тела (ИМТ) равен 30 или выше. Ваш индекс массы тела рассчитывается следующим образом: вес в килограммах (кг) делят на рост в метрах (м) в квадрате.

ИМТ	Степень ожирения
Менее 18.5	Дефицит массы тела
18.5-24.9	Норма
25.0-29.9	Избыточный вес
30.0-34.9	Ожирение (I степень)
35.0-39.9	Ожирение (II степень)
40. 0 и выше	Морбидное(III степень)

В большинстве случаев ИМТ позволяет правильно оценить степень ожирения. Тем не менее, измерение ИМТ по приведенной выше формуле не учитывает содержание жировой ткани в организме, поэтому не может примется у некоторых людей, например, спортсменов-бодибилдеров. Спросите вашего врача, нормальный ли у вас индекс массы тела.

Когда обратиться к врачу

Если вы думаете, что у вас ожирение, и особенно, если вы обеспокоены проблемами со здоровьем, с ним связанными, обратитесь к врачу. С ним вы сможете оценить риски здоровья и обсудить подходящие способы снижения веса.

Причины

Хотя масса тела зависит от различных генетических, поведенческих и гормональных факторов, ожирение развивается, когда вы потребляете больше калорий, чем вы сжигаете во время физических упражнений и при обычной повседневной деятельности. Ваш организм «откладывает» эти лишние калории в виде жира.

Ожирение может иногда быть проявляем заболевания, например, синдрома Прадера-Вилли, синдрома Кушинга и т.д. Тем не менее, эти нарушения встречаются редко , а основными причинами ожирения являются:

• Малоподвижный образ жизни. Если ваш образ жизни нельзя назвать активным, то вы сжигаете не так уж много калорий. При сидячем образе жизни вы, скорее всего, употребляете больше калорий, чем расходуете.
• Неправильное питание. Если вы регулярно потребляете больше калорий, чем сжигаете, ожирение неизбежно. Большинство американцев употребляет слишком много калорий, фаст-фуда и высококалорийных напитков.

Факторы риска

Ожирение развивается в результате сочетания малоподвижного образа жизни, неправильного питания и влияния ряда предрасполагающих факторов, к которым относятся:

• Генетика. Количество жировой ткани в организме и ее распределение, особенности обмена веществ и скорость, с которой расходуются калорий при физической нагрузке, определяются генетически.
• Семейный образ жизни. Ожирение, как правило, является семейной проблемой. Если один или оба ваших родителя страдают ожирением, то риск развития ожирения у вас увеличивается. Это связано не только с генетическими факторами, но и с тем, что члены семьи, как правило, имеют сходные привычки в питании и двигательной активности.
• Малоподвижный образ жизни. Если вы ведете малоподвижный образ жизни, вы сжигаете не так много калорий. При сидячем образе жизни вы зачастую употребляете калорий больше, чем расходуете при обычной повседневной активности. Некоторые проблемы со здоровьем, такие как артрит, могут привести к ограничению физической активности, что способствует увеличению веса.
• Нездоровое питание. Слишком калорийная пища, недостаток овощей и фруктов, злоупотребление фаст-фудом, калорийными напитками и слишком большими порциями пищи вызывают ожирения.
• Проблемы со здоровьем. У некоторых людей ожирение может быть связано с каким-либо заболеванием, такие как синдром Прадера-Вилли, синдром Кушинга и т. д. Многие заболевания, такие как артрит, могут приводить к ограничению двигательной активности, что может также способствовать увеличению веса.
• Некоторые лекарственные препараты. Прием некоторых лекарственных препаратов может привести к увеличению веса, если на фоне их приема не соблюдать диету и не заниматься физическими упражнениями. К этим препаратам относятся некоторые антидепрессанты, противодиабетические, противосудорожные, антипсихотические препараты, стероиды и бета-блокаторы.
• Социально-экономические факторы. Ученые выявили связь ожирения с некоторыми социальными и экономическими факторами. Избежать развития ожирения трудно, если человека не учили правильно питаться, если у него нет денег на здоровую пищу и нет места, где можно было бы безопасно заниматься спортом. Кроме того, имеет значение и вес людей, с которыми вы проводите много времени – риска развития ожирения повышается, если ваши друзья и родственники страдают ожирением.
• Возраст. Ожирение может возникнуть в любом возрасте, даже у детей младшего возраста. Однако с возрастом гормональные изменения и менее активный образ жизни увеличивают риск развития ожирения. Кроме того, с возрастом количество мышечной ткани в организме имеет тенденцию к снижению. Это приводит к снижению обмена веществ и уменьшению потребности в калориях, поэтому поддерживать нормальный вес становится все сложнее. Если не следить за питанием и не повышать физическую активность с возрастом, вы, вероятнее всего, наберете вес.
• Беременность. Во время беременности женщина обязательно прибавляет в весе. После родов многим женщинам бывает трудно сбросить лишний вес. Прибавка веса после беременности может служить причиной развития ожирения.
  Отказ от курения. Многие люди набирают лишний вес, отказавшись от курения. В некоторых случаях это приводит к ожирению. В долгосрочной перспективе, однако же, отказ от курения все равно принесет вам больше пользы, чем продолжение курения.
• Недостаток сна. Если вы спите слишком мало или слишком много, это может вызвать изменения гормонального фона и привести к усилению аппетита. Кроме того вы можете начать испытывать тягу к пище, высоким содержанием калорий и углеводов, что может также способствовать увеличению веса.

Даже если у вас есть один или несколько из перечисленных выше факторов риска, это не значит, что вы обречены страдать от ожирения. Вы можете противостоять большинству факторов риска с помощью диеты, физической активности и физических упражнений, а также изменений в поведении.

Осложнения

Ожирение увеличивает риск развития некоторых серьезных проблем со здоровьем, таких как:

• Повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (HDL)
• Сахарный диабет 2 типа
• Повышенное артериальное давление
• Метаболический синдром – сочетание высокого уровня сахара в крови, высокого артериального давление, высокого уровеня триглицеридов и низкого уровня холестерина HDL
• Заболевания сердца
• Инсульт
• Рак, включая рак матки, шейки матки, эндометрия, яичников, молочной железы, толстой кишки, прямой кишки, пищевода, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек и простаты
• Дыхательные нарушения, в том числе апноэ сна, потенциально серьёзное расстройство сна, которое характеризуется периодами остановки дыхания во сне
• Болезни желчного пузыря
• Гинекологические проблемы, такие как бесплодие и нарушения менструального цикла
• Эректильная дисфункция и проблемы сексуального здоровья
• Неалкогольная жировая болезнь печени – состояние, при котором жир накапливается в печени и может вызвать воспаление или замещение ткани печени соединительной тканью
• Остеоартроз

Качество жизни

Ожирение существенно снижает качество жизни. Вы можете быть не в состоянии делать то, что привыкли делать раньше и что приносило вам удовольствие. Вы можете начать избегать общества. Люди с избыточным весом могут даже столкнуться с дискриминацией.

Кроме того, на качество жизни могут негативно влиять следующие проблемы, так или иначе связанные с ожирением:

• Депрессия
• Инвалидность
• Сексуальные проблемы
• Стыд и чувство вины
• Социальная изоляция
• Низкая работоспособность

Лучшее, что вы можете сделать для вашего здоровья, – открыто и честно обсудить ваши проблемы с врачом. В некоторых случаях, он может направить вас к специалисту по лечению ожирения, если таковой есть в вашем районе. Кроме того, он может направить вас к психотерапевту, диетологу или специалист по питанию.

Как подготовиться к приему врача?

Что вы можете сделать

Очень важно самому быть активным участником лечебного процесса. Один из способов сделать это – подготовиться к приему врача. Обдумайте ваши проблемы и цели лечения. Кроме того, запишите список вопросов, которые хотите задать врачу. Список может включать следующие вопросы:

• Какие пищевые и поведенческие привычки могут быть причиной ожирения?
• Как мне справиться с проблемами, с которыми я столкнусь, пытаясь справиться с избыточным весом?
• Есть ли у меня другие проблемы со здоровьем, которые вызваны ожирением?
• Должен ли я обратиться к диетологу?
• Должен ли я обратиться к психотерапевту, имеющему опыт оказания помощи больным с ожирением?
• Какие методы лечения ожирения и связанным с ним проблем могут быть применены в моем случае?
• Показано ли мне хирургическое лечение?

Обязательно сообщите вашему врачу о том, какие сопутствующие заболевания у вас есть, и какие лекарственные препараты, витамины или добавки вы принимаете.

Чего ожидать от вашего врача

Во время приема врач может расспросить вас о весе, питании, физической активности, настроении и мыслях, а также любых других симптомах, которые могут быть у вас.

Врач может задать вам следующие вопросы:

• Сколько вы весили, когда учились в средней школе?
• Вы набрали лишний вес в связи с какими-либо событиями в жизни? Если да, то с какими именно?
• Что и в каком количестве вы обычно едите?
• Сколько времени в день вы физически активны?
• В течение какого периода вашей жизни вы набрали вес?
• Каковы факторы, которые вы считаете, влияют на ваш вес?
• Как ваша повседневная жизнь зависит от вашего веса?
• С помощью каких диет и лекарственных препаратов вы пытались похудеть?
• Какие цели вы ставите перед собой?
• Готовы ли вы внести изменения в свой образ жизни, чтобы похудеть?
• Как вы думаете, может помешать вам избавиться от лишнего веса?

Что вы можете сделать

Если до визита к врачу у вас есть время, вы можете подготовиться следующим образом. В течение двух недель ведите дневник и записывайте в него, что и когда вы ели, и записывайте, сколько шагов в день вы сделали (фиксируйте их с помощью шагомера).

Вы также можете начать снижать вес. Для этого:

• Сделайте ваше питание более здоровым. Включите в ваш рацион больше фруктов, овощей и цельных злаков. Начинайте уменьшать размер порций.
• Повышайте уровень физической активности. Попробуйте гулять вокруг дома чаще.
• Начните постепенно, даже если вы в плохой физической форме или не привыкли к физической активности. Даже десять минут ежедневной ходьбы могут принести пользу. Если у вас есть какие-либо хронические заболевания, если вы мужчина старше 40 лет или женщина старше 50 лет, начинать новую программу физических упражнений стоит только после консультации с врачом.

Диагностика

Если ваш ИМТ свидетельствует об ожирении, врач изучит ваш анамнез, проведет осмотр и рекомендует вам ряд обследований.

План обследования пациента с ожирением включает:

• Изучение анамнеза. Ваш врач изучит, как менялся ваш вес, какие попытки похудеть вы предпринимали, как вы питаетесь, какова ваша физическая активность, какие сопутствующие заболевания у вас есть, какие препараты вы принимаете, каков ваш уровень стресса и т. д. Также врач изучит ваш семейный анамнез, чтобы оценить вашу предрасположенность к определенным заболеваниям.
• Общий осмотр. Он включает измерение роста; оценку витальных показателей, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление и температура тела; слушает сердце и легкие; и осмотрит живот.
• Расчет ИМТ. Ваш врач рассчитает ваш индекс массы тела (ИМТ), чтобы определить степень ожирения. ИМТ необходимо рассчитывать по крайней мере один раз в год. Расчет ИМТ также помогает оценить общее состояние здоровья и правильно подобрать лечение.
• Измерение объема талии. Отложение жира на талии, (иногда его называют висцеральным или абдоминальным), может дополнительно увеличить риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины с окружностью талии более 35 дюймов (80 сантиметров, или см) и мужчины с окружностью талии более 40 дюймов (102 см) может иметь больше рисков для здоровья, чем люди с меньшими объемами талии. Как и расчет ИМТ, измерение окружности талии должно проводиться не реже одного раза в год.

Диагностика других заболеваний. Если сообщите врачу о каких-либо хронических заболеваниях, он будет контролировать их течение. Кроме того, врач обязательно будет обследовать вас для выявления таких возможных заболеваний, как сахарный диабет и артериальная гипертензия.

• Анализы крови. Какие именно исследования будут назначены, зависит от состояния вашего здоровья, факторов риска и симптомов, у Вас может быть. Обычно оценивают уровень глюкозы натощак, холестерина, гормонов щитовидной железы, биохимические показатели функции печени . Ваш врач может также рекомендовать определенные обследования для оценки работы сердца, например, электрокардиографию.

Полученные данные помогут вам и вашему врачу определить, на килограмм вы должны похудеть, какие заболевания у вас уже есть, каков риск развития других заболеваний. Этим вы будете руководствоваться в принятии решений относительно лечения.

Лечение

Цель лечения ожирения заключается в достижении и поддержании нормального веса. Возможно, вам придется работать с командой специалистов в области здравоохранения: в том числе диетологом, психотерапевтом или специалистом по лечению ожирения. Они помогут вам осознать и изменить пищевые и поведенческие привычки.

Первоначальной целью лечения, как правило, является скромная потеря веса – от 3 до 5 процентов от общего веса. Это означает, что если вы весите 200 фунтов (91 кг) и ваш ИМТ указывает на ожирение, вы должны потерять лишь около 6 до 10 фунтов (от 2,7 до 4,5 кг), чтобы улучшить состояние здоровья. Тем не менее, тем больше лишнего вы теряете, тем больше пользы.

Все программы похудания требуют изменения пищевых привычек и увеличения физической активности. Какие методы лечения подойдут вам, зависит от вашего уровня ожирения, общего состояния здоровья и вашей готовности принять участие в лечении.

Для снижения веса применяют:

• Изменение характера питания
• Физические упражнения
• Коррекцию поведения
• Лекарственные препараты, отпускающиеся по рецепту
• Хирургические вмешательства
• Изменение характера питания

Важнейшее значение для лечения ожирения имеют сокращение потребления калорий и создание здоровых пищевых привычек. Сначала вы можете худеть очень быстро, но все-таки медленное и постепенное похудение в течение длительного времени наиболее безопасно. Кроме того, если вы худеет медленно, сброшенные килограммы не вернутся.

Избегайте жестких диет и нефизиологичных диет, потому что они вряд ли помогут вам сохранить достигнутый вес надолго.

Настраивайтесь на то, что похудение займет около шести месяцев, и еще в течение как минимум 12 месяцев потребуется поддерживать достигнутый вес .

Не существует какой-то одной «самой лучшей» диеты. Выберите ту, которая включает здоровые продукты, которая, как вы чувствуете, будет работать в вашем случае. Диетические изменения для лечения ожирения включают в себя:

• Сокращение потребления калорий. В основе похудения лежит сокращение потребления калорий. Вы и ваш врач можете проанализировать ваш дневник питания и подсчитать, сколько калорий с едой и напитками вы получаете ежедневно и каким образом число калорий можно уменьшить. Вы и ваш врач можете определить, сколько калорий вам нужно потреблять каждый день, если вы хотите похудеть. Обычно в таком случае требуется 1200 -1500 калорий для женщин и 1500 -1800 для мужчин ежедневно.
• Насыщайтесь менее калорийной пищей. Существует понятие энергетической плотности пищи. Если вы знаете об этом, вы сможете утолять голод, употребляя меньшее количество калорий. Все продукты содержат определенное количество калорий на единицу веса (объема). Некоторые продукты – такие, как десерты, конфеты, жиры и обработанные пищевые продукты – имеют высокую энергетическую плотность. Это означает, что небольшой объем этой пищи содержит большое количество калорий. В противоположность этому, другие продукты, такие как фрукты и овощи, имеют более низкую энергетическую плотность, поэтому даже большие порции этих продуктов содержат меньше калорий. Употребляя большие порции продуктов, которые меньшую энергетическую плотность, вы утоляете голод, употребляя количестве калорий, что позволяет вам чувствовать себя лучше и получать удовольствие от пищи.
• Выбирайте более здоровую пищу. Для того, чтобы ваш общий рацион более здоровым, ешьте больше растительных продуктов, таких как фрукты, овощи и цельного зерна углеводов. Кроме того, употребляйте продукты богатые белком, – такие как фасоль, чечевица и соя – и постное мясо. Если вы любите рыбу, употребляйте ее рыбу два раза в неделю. Ограничьте потребление соли и сахара.
• Выбирайте обезжиренные молочные продукты. Ешьте небольшое количество жиров, и и отдавайте предпочтение тем, что полезны для сердца, например, оливковому, рапсовому и ореховому маслам
• Ограничение определенных продуктов питания. Некоторые диеты предполагают ограничение употребления продуктов, богатых углеводами и жирами. Спросите своего врача, какие диеты были признаны эффективными и какие могут быть полезны для вас. Употребление подслащенных напитков верный способ потреблять больше калорий, чем вы рассчитывали. Ограничить их употребления или вовсе отказаться от них – хороший способ начать ограничивать количество калорий.
• Заменители пищи. Вы можете заменить один или два приема пищи заменителями пищи, такими, как низкокалорийные коктейли или батончики, а также перекусывать ими . В краткосрочной перспективе это может помочь вам похудеть. Имейте в виду, что использование заменителей пищи может помешать вам выработать правильные пищевые привычки и сделать образ жизни в целом более здоровым, поэтому для поддержание веса вам потребуется постоянное употребление этих продуктов.

Помните, быстро терять вес – опасно. Вы можете соблазниться модной диетой, которая обещает быстрый и легкий результат. Но на самом деле не существует никаких волшебных продуктов или быстрых решений. Сомнительные модные диеты могут помочь в краткосрочной перспективе, но долгосрочные результаты не кажутся лучше, чем при других диетах.

Возможно, вы сможете похудеть на такой диете, но когда вы прекратите ее, лишний вес вернется. Для того, чтобы похудеть и удерживать достигнутый вес, вы должны выработать правильные пищевые привычки и постоянно правильно питаться и вести здоровый образ жизни.

Физические упражнения и активность

Увеличение физической активности и физические упражнения являются неотъемлемой частью лечения ожирения. Большинство людей, которые похудели и поддерживают новый вес, регулярно выполняют физические упражнения или хотя бы просто ходят.

Для повышения уровня активности:

• Делайте упражнения. Людям с избыточным весом и ожирением необходимо по крайней мере 150 минут в неделю уделять физическим нагрузкам умеренной интенсивности, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение веса или поддерживать незначительное снижение веса. Для достижения более значительных результатов может потребоваться 300 минут в неделю и более. Увеличивайте интенсивность тренировок постепенно, по мере того, как улучшаются ваши выносливость и физическая форма.
• Продолжайте двигаться. Несмотря на то что регулярные аэробные упражнения является наиболее эффективным способом сжечь калории и сбросить лишний вес, любая дополнительная двигательная активность также помогает сжигать калории. Создавайте новые привычки – и они принесут вам много пользы. Паркуйте машину дальше от входа в магазин, работайте дома или в саду быстрее, вставайте и просто ходите время от времени, а также используйте шагомер, чтобы отслеживать, сколько шагов вы сделали в течение дня.

Изменения в поведении

Изменения поведения помогут вам изменить образ жизни, сбросить вес и поддерживать его. Вам следует пересмотреть ваш образ жизни и выяснить, какие факторы, ситуации, привычки и источники стресса способствуют развитию ожирения.

Все люди разные, и у каждого могут быть свои обстоятельства, мешающие похудеть: у кого-то нет времени на физические упражнения, кто-то привык есть на ночь. В каждом случае приходится учитывать конкретные обстоятельства. Для изменения поведения (иногда это называют бихевиоральной терапией) потребуется помощь:

• Психотерапевта. Психотерапия или занятия со специалистом, имеющим опыт оказания помощи людям с ожирением, помогут вам решить эмоциональные и поведенческие проблемы, связанные с едой. Психотерапия поможет вам понять, почему вы переедаете и научит вас справиться с тревогой более здоровыми способами. Вы также сможете узнать, как контролировать свой рацион питания и активность, понять, от чего у вас появляется желание «перекусить», и как справляться с аппетитом. Психотерапия может быть индивидуальной и групповой. Более интенсивные программы – те, которые включают в себя от 12 до 26 сеансов в год – могут быть более полезным для достижении ваших целей.
• Поддержка групп. Дух товарищества и взаимопонимания, присутствующих в группах поддержки, в которые входят люди с теми же проблемами, что и у вас, может быть очень полезен. Узнайте у врача, есть ли местных больницах или коммерческих медицинских центрах такие группы поддержки, как Weight Watchers.

Медикаментозное лечение ожирения

Лечение ожирения основано на правильном питании и регулярных физических упражнениях. Но в определенных ситуациях, требуется назначение лекарственных препаратов.

Имейте в виду, однако, что лекарственные препараты работают только вместе с диетой, физическими упражнениями и изменениями поведения, а не вместо них. Если вы не измените ваш образ жизни, лечение вряд ли будет эффективным.

Ваш врач может рекомендовать применение лекарственных препаратов для снижения веса в случае, если другие методы лечения ожирения не принесли эффекта, или если:

• Ваш индекс массы тела (ИМТ) 30 или больше
• Ваш ИМТ больше 27, и у вас также есть такие осложнения ожирения, как диабет, артериальная гипертензия или апноэ во время сна

Прежде чем подобрать подходящий лекарственный препарат для вас, врач изучит вашу историю болезни и оценит возможные побочные эффекты лечения. Некоторые лекарственные препараты для снижения веса противопоказаны во время беременности и при некоторых хронических заболеваниях, кроме того, их нельзя сочетать с некоторыми другими лекарственными препаратами.

Обычно для снижения веса назначают сибутрамин (Редуксин), орлистат (Ксеникал), лорказерин (Belviq), фентермин и топирамат (Qsymia), бупропион и налтрексон (Contrave) и лираглютин (Saxenda).

Препараты для снижения веса принимают только под наблюдением врача. Кроме того, имейте в виду, что лекарственные препараты работают не в каждом случае, и их эффект может ослабевать с течением времени. Прекратив прием препарата, вы вновь можете набрать вес.

Хирургическое лечение ожирения

В некоторых случаях для лечения ожирения прибегают к хирургическим вмешательствам. Эта область хирургии называется бариатрической. Хирургическое вмешательство направлено на то, чтобы уменьшить количество пищи, которые вы можете съесть без возникновения дискомфорта или снижение всасывания пищи, или на то и другое. Бариатрическая хирургия является самым надежным способом снижения веса, но в то же время хирургические вмешательства связаны со значительными рисками.

Хирургическое вмешательство показано, если другие способы снижения веса оказались неэффективны, а также если:

• Ваш ИМТ 40 или выше
• Ваш ИМТ от 35 до 39,9, и у вас также есть серьезные проблемы со здоровьем, связанные с лишним весом, например, сахарный диабет или артериальная гипертензия
• Вы решили внести в свой образ жизни изменения, которые необходимы для того, чтобы хирургическое лечение было эффективным

Хирургическая операция не гарантирует, что вы полностью избавитесь от лишнего веса или сможете удержать нормальный вес в долгосрочной перспективе. Успех зависит от вашей решимости изменить образ жизни и сформировать правильные пищевые привычки.

Наиболее распространенные бариатрические операции включают:

• Шунтирование желудка. Эту операцию также называют желудочным шунтированием с наложением гастроеюноанастомоза (соустья между желудком и тощей кишкой) по Ру. Суть операции заключается в том, что сначала путем пересечения желудка в верхней его части создают культю желудка – желудочный мешочек (“малый желудок”), затем пересекают тощую кишку недалеко от желудка и подшивают ее к желудочному мешочку. Пища поступает напрямую в желудочный мешочек и затем в тощую кишку, минуя основной желудок.
• Лапароскопически регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ). В этой процедуре, ваш желудок разделяется на два мешочка с помощью наложения надувного желудочного бандажа. Бандаж натягивается плотно, как ремень, между двумя мешочками остается крошечный канал. Бандаж не расширяется и не смешается.
• Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки. Сначала хирург удаляет большую часть желудка, оставляя при этом привратник – выходной отдел желудка, через который пища поступает в двенадцатиперстную кишку. Из пассажа пищи выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз (соустье) начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру.
• Продольная, или рукавная гастропластика( “желудочный рукав”). В ходе операции желудку придают форму рукава, удаляя большую его часть. Оставшаяся часть имеет меньший объем . Это менее сложная операция, чем желудочное шунтирование или билиопанкреатическое шунтирование.

Другие методы лечения ожирения

Блокада блуждающего нерва является еще одним средством для лечения ожирения. Она включает в себя имплантацию под кожу живота устройства, которые посылает периодически электрические импульсы блуждающему нерву, которые сообщают мозгу, о том что желудок пуст или полон. Эта новая технология получила одобрение FDA в 2014 году для использования у взрослых, которые не смогли похудеть с помощью других методов и которые имеют ИМТ от 35 до 45 и по меньшей мере, одно заболевание, связанное с ожирением, например, сахарный диабет 2-го типа.

Изменение образа жизни и домашнее лечение

Поддержание достигнутого веса

К сожалению, нередко сброшенный вес возвращается. Если вы похудели, принимая лекарственные препараты, вы, вероятнее всего, наберете вес вновь, когда прекратите принимать их. Лишний вес может вернуться даже после операции по снижению веса, если вы будете продолжать переедать или злоупотреблять калорийной пищей. Однако все это не означает, что ваши усилия по снижению веса бесполезны.

Один из лучших способов поддержания веса – регулярная физическая активность. Стремитесь к тому, чтобы заниматься в течение 60 минут в день.

Будьте физически активны, если это поможет вам сохранять мотивацию и не сворачивать с выбранного пути. Когда вы похудеете и укрепите здоровье, поговорите со своим врачом о том, какие дополнительные виды физической активности пойдут вам на пользу и, если это возможно, как еще повысить вашу физическую активность.

Вы можете быть всегда обеспокоены вашим весом. Сочетание правильного питания и регулярной физической активности является лучшим способом поддерживать вес.

Контролируйте вес один раз день в определенное время и создайте себе условия, которые помогут добиться успеха. Найдите способы сделать ваш образ жизни более здоровым и не сворачивайте с выбранного пути.

Ваши усилия в борьбе с лишним весом принесут лучшие результаты, если в дополнение к основному лечению вы сделаете следующее:

• Узнайте как можно больше об ожирении. Чем больше вы знаете об этом состоянии, тем проще вам будет понять, почему оно развилось у вас и что вы можете с этим поделать. Чем больше вы знаете, тем больше у вас возможностей контролировать ваше состояние и придерживаться плана лечения. Читайте заслуживающие доверия книги и обсуждайте их с вашим врачом или психотерапевтом.
• Ставьте перед собой реальные цели. Если вам предстоит сбросить большое количество веса, вы можете начать ставить перед собой нереальные цели, пытаясь потерять слишком много килограмм за слишком короткий период времени. Не обрекайте себя на неудачу! Ставьте перед собой реальные цели на день или на неделю. Вносите в рацион небольшие изменения вместо внезапных резких ограничений, придерживаться которых в течение длительного времени вы не сможете.
• Следуйте вашему плану лечения. Изменить образ жизни, который вы вели много лет, довольно трудно. Будьте честны с вашим врачом, психотерапевтом или другими специалистами, если вам трудно следовать намеченному плану лечения. Вы должны работать все вместе, чтобы придумать новые идеи или новые подходы.
• Создайте группу поддержки. Пусть ваши близкие и друзья станут вашей группой поддержки. Окружите себя людьми, которые будут поддерживать вас и помогать, а не саботировать ваши усилия. Убедитесь, что они понимают, насколько важна потеря веса для вашего здоровья. Вы также можете присоединиться к группе поддержки.
• Ведите дневник. Ведите дневник питания и физической активности. Это поможет вам отслеживать ваши пищевые привычки и физическую активность. Вы сможете выявить, что мешает вам похудеть, а что, наоборот, помогает. Вы можете записывать и другие важные данные, например, уровень артериального давления, холестерина, общее самочувствие.
• Ешьте только тогда, когда вы действительно голодны. Отвлекайте себя от желания съесть что-нибудь вкусное тем, что приносит вам положительные эмоции, например, позвоните другу. Учитесь говорить «нет» большими порциям и нездоровой пище.
• Ешьте, когда вы на самом деле голодны – а не тогда, когда часы говорит, что пришло время поесть.
• Принимайте лекарственные препараты в соответствии с предписанием врача. Если вы принимаете лекарственные препараты для снижения веса или лечения заболеваний, связанных с ожирением, таких как артериальная гипертензия или диабет, необходимо принимать их точно так, как это было назначено врачом. Если у вас развились какие-либо побочные эффекты или вам трудно придерживаться данного плана лечения , поговорите со своим врачом.

Существует множество пищевых добавок, которые обещают помочь вам быстро сбросить вес. Эффективность, особенно в долгосрочной перспективе, и безопасность этих продуктов часто весьма сомнительны.

Фитопрепараты, витамины и минералы, пищевые добавки, одобренные Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, не проходят такой же строгий процесс апробации и этикетирования, как лекарственные препараты, отпускающиеся по рецепту.

Тем не менее, некоторые из этих веществ, в том числе продукты, маркированные как «натуральные», могут обладать опасными наркотическими эффектами. Даже некоторые витамины и минеральные вещества при приеме в чрезмерных количествах могут вызывать проблемы со здоровьем. Они могут содержать самые разные ингредиенты, и их прием может привести к развитию непредсказуемых и опасных побочных эффектов. Биологически активные добавки также могут вступать в опасные взаимодействия с препаратами, которые вы принимаете по назначению врача. Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо пищевые добавки.

Такие практики, как акупунктура, медитация и йога, могут хорошо дополнять другие виды лечения ожирения. Тем не менее, применение их для лечения ожирения изучено недостаточно. Обратитесь к своему врачу, если вы хотите добавить какой-либо из этих методов в программу лечения ожирения.

Обсудите со своим врачом или психотерапевтом, как легче справиться с вашим заболеванием, и попробуйте сделать следующее:

• Ведите дневник, в котором можно выразить боль, гнев, страх или другие эмоции.
• Общайтесь с людьми. Не надо замыкаться. Принимайте участие в общественной жизни, проводите время с друзьями и родственниками.
• Присоединитесь к группе поддержки, чтобы иметь возможность общаться с другими людьми со схожими проблемами.
• Сосредоточьтесь на достижении своей цели. Борьба с ожирением является непрерывным процессом. Всегда помните о поставленной цели и не теряйте мотивации. Напомните себе, что вы несете ответственность за свое состояние .
• Расслабьтесь. Учитесь релаксации и управлению стрессом. Умение распознать стресс и управлять им стрессом, а также навыки релаксации помогут вам лучше контролировать питание.

Если у вас нормальный вес или есть риск развития ожирения или если вы уже страдаете ожирением, никогда не поздно принять меры, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение веса. Для этого надо делать то же, что для похудения: ежедневно выполнять физические упражнения, правильно питаться, а также следить за тем, что вы едите и пьете.

• Регулярно делайте физические упражнения. Вам необходимо от 150 до 300 минут активности умеренной интенсивности в неделю, чтобы предотвратить увеличение веса. Умеренно интенсивные физические нагрузки включают быструю ходьбу и плавание.
• Придерживайтесь правильного питания. Ваш рацион должен включать как можно больше низкокалорийных, питательных продуктов, таких как фрукты, овощи и цельные злаки. Избегайте насыщенных жиров и ограничьте употребление сладостей и алкоголя. Ешьте три раза в день и ограничьте количеством перекусов. Вы можете позволить себе есть немного жирной и высококалорийной пищи, но не часто. Просто не забывайте, основную часть вашего рациона должны составлять полезные и низкокалорийные продукты.
• Знайте свои «пищевые» ловушки. Вы должны отслеживать ситуации, которые вызывают у вас желание поесть. Попробуйте вести дневник и записывать то, что вы едите, сколько вы едите, когда вы едите, как вы чувствуете себя и насколько вы голодны. Через некоторое время вы должны увидеть закономерности. Вы можете заранее планировать и разрабатывать стратегии для чтобы избежать подобных ситуаций и контролировать ваше пищевое повещение.
• Регулярно взвешивайтесь. Люди, которые взвешиваются крайней мере один раз в неделю, лучше поддерживают вес. Регулярно контролируя вес, вы сможете оценить, приносят ли результат ваши усилия и отследить даже небольшие прибавки в весе, прежде чем они станут большими проблемами.
• Будьте последовательны. Придерживайтесь программы снижения веса не только в будние дни, по и выходным, и во время отпуска, и в праздники – это повысит ваши шансы на ­долгосрочный успех.

Page not found | Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

Журнал орієнтований на лікаря-практика і його потреби. Журнал грунтується на клінічній доказовій базі, алгоритмах діагностики, лікування та профілактики, призводить максимальну кількість корисного ілюстративного матеріалу, на сайті журналу наводяться відео лекції та тестові завдання, що дають можливість фахівцеві в режимі он-лайн перевірити і підвищити свої знання.

Особливість нашого журналу – практично-орієнтований підхід, а також впровадження дистанційних форм навчання у повсякденну діяльність лікаря.

Статті публікуються українською, російською та англій-
ською мовами. Приймаються в першу чергу оглядові статті з
актуальних проблем внутрішньої та сімейної медицини, які
можуть бути використані для дистанційної освіти лікарів та
підвищення їх післядипломної освіти.

Автор (або колектив авторів) усвідомлює, що несе первісну відповідальність за новизну і достовірність результатів наукового дослідження, що передбачає дотримання таких принципів:
•автори статті повинні надавати достовірні результати проведених досліджень. Завідомо помилкові або сфальсифіковані затвердження неприйнятні.

На сайті журналу постійно оновлюються клінічні протоколи та рекомендації щодо внутрішній медицині. Оформіть передплату на оновлення на сайті заповнивши форму, наведену вище і Ви завжди будете отримувати електронну розсилку з оновленнями.

Ми завжди відкриті для діалогу і співпраці. Ми будемо дуже вдячні за поради та рекомендації, які Ви можете надсилати нам.
Ми дуже сподіваємося, що це видання отримає підтримку як у лікарів, так і у працівників системи післядипломної освіти. Ми вдячні всім, хто співпрацює з нашим виданням, і всім читачам за інтерес до основних проблем сучасної медицини!

Засновником журналу є Харківська обласна організація «Асоціація лікарів загальної практики – сімейної медицини». Харківська медична академія післядипломної освіти:
Кафедра терапії, ревматології та клінічної фармакології.
Харківський національний медичний університет: кафедра внутрішньої медицини №3.
Для кореспонденції: [email protected]

Ожирение у детей

Версия для слабовидящих

Контактный телефон

+7 (48149) 4-24-90

Ожирение у детей

Ожирение у детей – хроническое нарушение обмена веществ, сопровождающееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Ожирение у детей проявляется повышенной массой тела и предрасполагает к развитию запоров, холецистита, артериальной гипертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности, дисфункции половых желез, артроза, плоскостопия, апноэ сна, булимии, анорексии и др. Диагноз детского и подросткового ожирения ставится на основании измерения роста, массы тела, ИМТ и превышения фактических показателей над долженствующими (по центильным таблицам). Лечение ожирения у детей включает диетотерапию, рациональную физическую нагрузку, психотерапию.

25 мая — Международный день борьбы с ожирением

Международный день борьбы с ожирением

25 мая 2019 г.

Ожирение у детей

Ожирение у детей – состояние, при котором фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив на 15% и более, а индекс массы тела ≥30. Данные исследований свидетельствуют, что избыточную массу тела имеют около 12% российских детей, а ожирение – 8,5% детей, проживающих в городах, и 5,5% – в сельской местности. Во всем мире отмечается эпидемический рост распространения ожирения среди детей, что требует серьезного отношения к данной проблеме со стороны педиатрии и детской эндокринологии. Почти у 60% взрослых, страдающих ожирением, проблемы с лишним весом начались в детском и подростковом возрасте. Прогрессирование ожирения у детей ведет к развитию в будущем сердечно-сосудистых, эндокринных, метаболических, репродуктивных нарушений, заболеваний пищеварительного тракта и опорно-двигательного аппарата.

Причины ожирения у детей

Ожирение у детей имеет полиэтиологическую природу; в его реализации играет роль сложное взаимодействие генетических и средовых факторов. Во всех случаях в основе ожирения у детей лежит энергетический дисбаланс, обусловленный повышенным потреблением и сниженным расходованием энергии.
Известно, что при наличии ожирения у обоих родителей, вероятность возникновения подобного нарушения у ребенка составляет 80%; при наличии ожирения только у матери – 50%; только у отца – 38%.
Группу риска по развитию ожирения составляю дети, имеющие повышенную массу тела при рождении (более 4 кг) и избыточную ежемесячную прибавку массы тела, находящиеся на искусственном вскармливании. У грудных детей ожирение может развиваться на фоне перекармливания ребенка высококалорийными смесями, нарушения правил введения прикорма.
Как показывают анамнестические данные, развитие ожирения у большинства детей связано с нарушением режима питания и снижением уровня физической нагрузки. Обычно в питании детей с избыточной массой тела и ожирением преобладают легкоусвояемые углеводы (хлебобулочные изделия, сладкие десерты) и твердые жиры (фаст-фуд), сладкие напитки (соки, газировка, чаи) при недостаточном употреблении клетчатки, белка, воды. При этом большинство детей ведут малоподвижный образ жизни (не играют в подвижные игры, не занимаются спортом, не посещают уроки физкультуры), много времени проводят у телевизора или компьютера, испытывают интенсивную умственную нагрузку, способствующую гиподинамии.
Ожирение у детей может являться не только следствием конституциональной предрасположенности и алиментарных причин, но и серьезных патологических состояний. Так, ожирение нередко встречается у детей с генетическими синдромами (Дауна, Прадера-Вилии, Лоуренса-Муна-Бидля, Коэна), эндокринопатиями (врожденным гипотиреозом, синдромом Иценко-Кушинга, адипозо-генитальной дистрофией), поражением ЦНС (вследствие ЧМТ, менингита, энцефалита, нейрохирургических операций, опухолей головного мозга и пр.).
Иногда в анамнезе детей прослеживается связь ожирения с внешними эмоциональными факторами: поступлением в школу, несчастным случаем, смертью родственников и т. п.

Классификация ожирения у детей

Таким образом, с учетом причин возникновения различают две формы ожирения у детей: первичное и вторичное. В свою очередь, первичное ожирение у детей подразделяется на экзогенно-конституциональное (связанное с наследственной предрасположенностью) и алиментарное (связанное с погрешностями в питании). При конституциональном ожирении детьми наследуется не сам избыточный вес, а особенности протекания обменных процессов в организме. Алиментарное ожирение наиболее часто возникает у детей в критические периоды развития: раннем детском возрасте (до 3-х лет), дошкольном возрасте (5-7 лет) и периоде полового созревания (от 12 до 16 лет).
Вторичное ожирение у детей является следствием различных врожденных и приобретенных заболеваний. Наиболее частым видом вторичного ожирения служит эндокринное ожирение, сопровождающее заболевания яичников у девочек, щитовидной железы, надпочечников у детей.
Критерии определения ожирения у детей до настоящего времени остаются предметом обсуждения. Гайворонская А.А. на основании превышения массы тела ребенка нормальных для данного возраста и роста значений выделяет 4 степени ожирения у детей:
Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%
Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%
Ожирение III степени – масса тела ребенка превышает норму на 50–99%
Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.
У 80% детей выявляют первичное ожирение I–II степени.

Симптомы ожирения у детей

Основным признаком ожирения у детей служит увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки. У детей раннего возраста признаками первичного ожирения могут служить малоподвижность, задержка формирования двигательных навыков, склонность к запорам, аллергическим реакциям, инфекционной заболеваемости.
При алиментарном ожирении у детей имеются избыточные жировые отложения в области живота, таза, бедер, груди, спины, лица, верхних конечностей. В школьном возрасте у таких детей отмечается одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенное артериальное давление. К пубертатному возрасту у четверти детей диагностируется метаболический синдром, характеризующийся ожирением, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и дислипидемией. На фоне ожирения у детей нередко развивается нарушение обмена мочевой кислоты и дисметаболическая нефропатия.
Вторичное ожирение у детей протекает на фоне ведущего заболевания и сочетается с типичными симптомами последнего. Так, при врожденном гипотиреозе дети начинают поздно держать головку, сидеть и ходить; у них сдвигаются сроки прорезывания зубов. Приобретенный гипотериоз чаще развивается в период полового созревания вследствие йодного дефицита. В этом случае, кроме ожирения, у детей отмечается утомляемость, слабость, сонливость, снижение успеваемости в школе, сухость кожи, нарушения менструального цикла у девушек.
Характерными признаками кушингоидного ожирения (при синдроме Иценко-Кушинга у детей) служат жировые отложения в области живота, лица и шеи; при этом конечности остаются худыми. У девочек в пубертатном периоде наблюдается аменорея и гирсутизм.
Сочетание ожирения у детей с увеличением молочных желез (гинекомастией), галактореей, головными болями, дисменореей у девушек может указывать на наличие пролактиномы.
Если кроме избыточного веса девушку беспокоит жирная кожа, угревая сыпь, избыточный рост волос, нерегулярные менструации, то с высокой степенью вероятности можно предположить у нее синдром поликистозных яичников. У мальчиков с адипозогенитальной дистрофией имеет место ожирение, крипторхизм, гинекомастия, недоразвитие пениса и вторичных половых признаков; у девочек – отсутствие менструаций.

Предупреждение эпидемии ожирения среди детей – это задача, требующая интеграции усилий родителей, представителей медицинского сообщества и сферы образования. Первым шагом на этом пути должно стать понимание родителями важности рационального питания в детском возрасте, воспитание правильных пищевых пристрастий у детей, организация режима дня ребенка с обязательным включением прогулок на свежем воздухе.
Другим важным моментом профилактики ожирения у детей служит привитие интереса к физической культуре, доступность занятий спортом в школе и по месту жительства. Важно, чтобы родители являли собой пример здорового образа жизни, а не авторитарно требовали его соблюдения от ребенка. Необходима разработка скрининговых программ по выявлению ожирения и его осложнений среди детей и подростков.

Ожирение

“Индивидуальное лечение беспомощно против среды” M.Katan

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ожирение — заболевание с аномальным или избыточным накоплением жира, которое может вызвать нарушение здоровья (ВОЗ).

Отложение жира в организме

Магнитно-резонансная томография пациента с ожирением.

ОЦЕНКА ЖИРА

 • Толщина кожной складки.

 • Биоэлектрический импедансный анализ.

 • Антропометрия.

 • Гидростатическое взвешивание.

 • Компьютерная аксиальная томография.

 • Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

 • Ожирение: ≥25% жира у мужчин и ≥32% у женщин.

Масса тела и сердечно-сосудистые события при диабете 2 типа

Doehner W, et al. Eur Heart J. 2020;28:2668–77.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИНДЕКСУ МАССЫ ТЕЛА (ВОЗ)

 • <16 кг/м²: выраженное похудание.

 • 16.00 – 16.99 кг/м²: умеренное похудание.

 • 17.00 – 18.49 кг/м²: легкое похудание.

 • 18.50 – 24.99 кг/м²: норма.

 • 25.00 – 29.99 кг/м²: предожирение.

 • 30.00 – 34.99 кг/м²: ожирение I степени.

 • 35.00 – 39.99 кг/м²: ожирение II степени.

 • ≥40 кг/м²: ожирение III степени.

Масса тела и смертность (“парадокс ожирения”)

Lamelas P, et al. Am J Card. 2018;7:1155–60.

АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ

 • Артериальная гипертензия.

 • Дислипидемия.

 • Диабет 2 типа.

 • Коронарная болезнь.

 • Болезнь периферических артерий.

 • Аневризма брюшной аорты.

 • Стенозе сонных артерий.

 • Боли в спине.

 • Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.

 • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

 • Желчнокаменная болезнь.

 • Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатит.

 • Злокачественные новообразования (колоректальный рак, молочной железы после менопаузы).

 • Обструктивное апноэ сна.

 • Депрессия.

Ожирение, метаболические нарушения и риск инфаркта миокарда (HUNT)

Morkedal B, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1071–8. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Гипертоническая болезнь. Ожирение III степени. Гипергликемия натощак. [I10]

 □ Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Ожирение II. Стеатогепатит. [E11.9]

 □ Ожирение III степени (ИМТ 64 кг/м²). Гиповентиляционный синдром, легочное сердце, ХСН III ФК. [E66.2]

Влияние диеты при разном генетическом риске ожирения

Wang T, et al. BMJ. 2018;360.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ

 • Диета, физическая активность, поведение: ИМТ 25–29.9 кг/м² + факторы риска сердечно-сосудистых болезней, ИМТ ≥30 кг/м².

 • Медикаменты: ИМТ 27–29.9 кг/м² + коморбидность, ИМТ ≥30 кг/м².

 • Хирургия: ИМТ 35–39.9 кг/м² + коморбидность, ИМТ ≥40 кг/м².

Интенсивная терапия ожирения и сердечно-сосудистые риски при диабете 2 типа (Look AHEAD)

N Engl J Med. 2013;369:145–54.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

 • Когнитивно-поведенческая терапия: самомониторинг, контроль стимулов, снижение озабоченности весом.

 • Диета: низкоуглеводная (<60 г/сут), высокобелковая.

 • Физические нагрузки: 30–60 мин ежедневно 5 дней в неделю.

 • Медикаменты: орлистат (ингибитор липазы, –2.6 кг/год), бупропион/налтрексон (–5.0 кг/год), лираглутид (агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида, –5.2 кг/год), фентермин/топирамат (–8.8 кг/год) (Khera R et al, 2016).

 • Медицинские устройства: внутрижелудочный баллон (7–10%/6 мес), электрическая стимуляция (7–10%/год), система опорожнения желудка (12%/год).

 • Бариатрическая хирургия: бандажирование желудка (14–30%/год), лапароскопическое желудочное шунтирование (23–43%/год), лапароскопическая рукавная гастрэктомия (20–28%/год).

 • Лечение гиповентиляционного синдрома: неинвазивная вентиляция (CPAP, BiPAP), трахеостомия, ацетазоламид.

Масса тела после начального снижения (без хирургии)

Fildes A, et al. Am J Public Health. 2015;105:e54–9.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

 • Орлистат: 120 мг 3 раза до еды.

 • Лираглутид: 3 мг п/к еженедельно (начать с 0.6 мг).

 • Налтрексон/бупропион: 16/180 мг 2 раза (начать с 8/90 мг).

 • Фентермин/топирамат: 7.5/46 мг (начать с 3.75/23 мг).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОВЕНТИЛЯЦИОННОГО СИНДРОМА (ATA)

 • Pa_CO2: высокая претестовая вероятность или низкая + бикарбонат (HCO₃) ≥27 ммоль/л.

 • PAP во время сна: стабильные амбулаторные пациенты.

 • CPAP во время сна: выраженный синдром с обструктивным апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ ≥30).

Виды бариатрической хирургии

Желудочное шунтирование (Roux-en-Y, предпочтительнее), рукавная гастрэктомия, бандажирование желудка.

ЛЕЧЕНИЕ КОМОРБИДНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 • Диабет 2 типа: метформин, прамлинтид, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (экзенатид, лираглутид), канаглифлозин.

 • Артериальная гипертензия: ИАПФ/БРА, диуретики, антагонисты кальция (ASH; Endocrine Society).

Сравнение бариатрической хирургии с влиянием образа жизни и медикаментов

Ikramuddin S, et al. JAMA. 2018;319:266–78.

Показания к бариатрической хирургии (NIH; NHLBI)

 • Индекс массы тела >40 кг/м².

 • Индекс массы тела >35 кг/м² с выраженным коморбидным заболеванием (коронарная болезнь, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, гипертензия, диабет 2 типа, дислипидемия, обструктивное апноэ во сне, астма, синдром гиповентиляции, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инвалидизирующие заболевания суставов или позвоночника).

Сравнение желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии

Salminen P, et al. JAMA. 2018;319:241–54.

Влияние ранее существовавшего диабета 2 типа на потерю веса за 6 месяцев

Введение . Ожирение класса 3 () – растущая проблема здоровья во всем мире, связанная со значительной сопутствующей патологией, включая сахарный диабет 2 типа (СД2). Многопрофильное медицинское лечение ожирения при СД2 может быть затруднено из-за потенциального увеличения веса от лекарств, включая сульфонилмочевину и инсулин. Однако новые лекарства от диабета, не влияющие на вес / снижающие вес, могут способствовать дополнительной потере веса.Целью этого исследования было сравнить результаты потери веса у пациентов с СД2 и без, а также у пациентов с СД2, чтобы сравнить исходы диабета и изменение лекарств через 6 месяцев. Методы . Были включены все пациенты, входящие в многопрофильную метаболическую программу управления весом в финансируемой государством клинике в Сиднее в период с марта 2018 г. по март 2019 г., в возрасте ≥18 лет и старше. Данные были собраны из клинических и электронных записей пациентов на исходном уровне и через 6 месяцев. Результаты .Из 180 пациентов, включенных в программу, 53,3% изначально имели СД2. Не было разницы в процентной потере веса у пациентов с СД2 или без него (по сравнению с,). Кроме того, пациенты с СД2 получили пользу от снижения HbA1c на 0,47% () и уменьшения количества лекарств по сравнению с исходным уровнем до 6 месяцев (/ пациент против / пациента,). Пациенты с СД2, которые начали принимать в программе препараты с нейтральным весом / худеющие, потеряли больше веса, чем те, кто начал принимать препараты для набора веса (против,). Выводы .Пациенты с ожирением 3 класса значительно похудели за 6 месяцев участия в этой программе. Пациенты с СД2 на исходном уровне имели сопоставимую потерю веса через 6 месяцев, значительное улучшение гликемического контроля и снижение нагрузки лекарствами от диабета. Кроме того, пациенты с СД2, которые начали принимать препараты, не влияющие на вес / снижающие вес, потеряли значительно больше веса, чем те, кто начал принимать препараты для набора веса, и эти препараты следует предпочтительно использовать при ожирении 3 класса и сопутствующем СД2.

1. Введение

Ожирение, определяемое как индекс массы тела, представляет собой растущую проблему со здоровьем, из-за которой более трети мирового населения имеет избыточный вес или ожирение [1], и, по прогнозам, к 2030 году этот показатель превысит 50% [2]. Распространенность ожирения 3 класса () резко возросла примерно на 76,5% с 2000 по 2012 г. [3] и тесно связана с увеличением смертности [4]. Ожирение связано со значительными сопутствующими заболеваниями, включая сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обструктивное апноэ во сне (СОАС), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), рак и артрит [5, 6].СД2 широко распространен при ожирении класса 3: в одном исследовании сообщалось о 15,5% и 20,5% новых диагнозах СД2 у пациентов с ИМТ 40–49,9 кг / м ² и ≥50 кг / м ² , соответственно [7]. Осложнения СД2 составляют огромную долю экономического бремени сопутствующей патологии, поскольку он имеет большие экономические последствия в странах с низким уровнем дохода, а также в развитых странах и составляет 1,8% мирового ВВП (согласно прогнозам, к 2030 году он вырастет до 2,2%). [8, 9]. Кроме того, осложнения СД2 отрицательно сказываются на качестве жизни, связанном со здоровьем [10].

Ожирение класса 3 и СД2 связаны несколькими патофизиологическими механизмами, включая резистентность к инсулину, воспалительные цитокины, измененный липидный обмен и другие клеточные процессы [11]. СД2 и ожирение сопряжены с дополнительным риском, поскольку у пациентов с СД2 повышается вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по мере увеличения их ИМТ [12]. Точно так же уменьшение ожирения и СД2 тесно связано, поскольку потеря веса на 5–10% при СД2 приводит к снижению уровня HbA1c на 0,6–1% и других метаболических преимуществ [13].Кроме того, результаты исследования DiRECT с использованием показателей образа жизни при СД2 показали четкую корреляцию между потерей веса и ремиссией при недавно начавшемся СД2 с 86% ремиссией у тех, кто потерял ≥15 кг за 1 год [14].

Бариатрическая хирургия оказалась очень эффективной для снижения веса при ожирении 3 класса, у значительного числа пациентов также достигается ремиссия СД2 [15]. Однако услуги бариатрической хирургии ограничены и в настоящее время не могут полностью удовлетворить масштабы эпидемии ожирения [16].Кроме того, определение пригодности к операции требует комплексной междисциплинарной оценки с учетом значительных послеоперационных требований [17]. Таким образом, многие пациенты могут выбрать нехирургические программы по снижению веса, включая лечение и контроль образа жизни, даже если результаты похудания не столь впечатляющие [18]. Исследование Look AHEAD показало значительную потерю веса на 6% в группе интенсивного образа жизни при среднем времени наблюдения 9,6 лет [19], несмотря на то, что оно было преждевременно прекращено из-за отсутствия доказательств положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему [20].Также было показано, что многопрофильное медицинское лечение, включая изменение образа жизни, позволяет достичь кратковременной потери веса и ремиссии СД2 в популяциях с тяжелым ожирением [21, 22]. Фармакотерапия ожирения продемонстрировала умеренную эффективность в пределах от 0,6 кг до 5,8 кг в исследованиях с коротким периодом наблюдения (12–18 месяцев), однако эти исследуемые группы не ограничивались ожирением 3 класса [23].

Физическая активность также является важным аспектом лечения ожирения и СД2.Было показано, что пациенты с СД2, которые выполняли, по крайней мере, умеренные уровни физической активности, имели более низкую смертность от всех причин по сравнению с пациентами, которые не выполняли никаких физических нагрузок или не выполняли физические нагрузки на умеренных уровнях [24, 25]. Было показано, что показатели физической работоспособности улучшаются у пациентов с ожирением 3 класса, включенных в нашу многопрофильную программу, которая включала упражнения под наблюдением [26]. Однако пациенты с ожирением 3-го класса, по-видимому, сталкиваются с большим количеством препятствий для физических упражнений, чем пациенты без ожирения 3-го класса, и пациенты могут отказаться от участия в контролируемых программах упражнений [27].

Фармакотерапия при лечении СД2 и сопутствующего ожирения 3 класса должна выходить за рамки контроля гликемии и включать контроль веса [28]. К сожалению, балансировать гликемический контроль и вес может быть сложно. Многие традиционные лекарства от диабета, используемые при СД2, включая сульфонилмочевину, пиоглитазон и инсулин, могут вызывать увеличение веса [28, 29]. К счастью, новые агенты ингибиторов транспортера натрия-глюкозы 2 (SGLT-2) и агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) могут способствовать снижению веса, в то время как ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) нейтральны по массе [ 28, 29].В недавнем исследовании Aldekhail et al. показали, что пациенты с ожирением 3-го класса и СД2, участвовавшие в программе по снижению веса, прописали нейтральные в весе / снижающие вес лекарства от диабета, потеряли больше веса, чем те, которым прописали лекарства для набора веса [30].

В Австралии 31,3% взрослых страдают ожирением [31] и 3% – ожирением 3 класса [32]. Доступ к бариатрической хирургии очень ограничен в системе государственных больниц: более 90% операций финансируются из частных источников [16]. Lih et al. показали, что новая междисциплинарная модель помощи в рамках программы метаболической реабилитации (MRP) может достичь большей потери веса и снижения HbA1c при ожирении 3 класса и СД2, чем при обычном лечении в амбулаторных условиях диабета [21].Таким образом, это предварительное наблюдательное исследование было направлено на оценку краткосрочных результатов снижения веса и контроля гликемии в аналогичной многопрофильной метаболической клинике, в которую входят пациенты с ожирением 3 класса, основной целью которых является снижение веса.

В частности, мы стремились ответить на следующие исследовательские вопросы:
(1) Влияет ли исходный статус СД2 на потерю веса через 6 месяцев? (2) Для пациентов с СД2 на исходном уровне улучшился ли гликемический контроль и снизилось ли использование лекарств от диабета через 6 месяцев? (3) Для пациентов с СД2 на исходном уровне было Класс лекарств от диабета, связанный с большей потерей веса в 6 месяцев?

2.Материалы и методы

Это исследование проводилось в мультидисциплинарной метаболической клинике, финансируемой государством, в больнице в Большом Сиднее. Все включенные в исследование пациенты были старше 18 лет с ИМТ ≥40 кг / м ² и, по крайней мере, с одной сопутствующей соматической патологией, связанной с массой тела, наиболее распространенной из которых является СД2 или неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Компоненты метаболической клиники ранее были подробно описаны Atlantis et al. [26]. Вкратце, программа предлагает междисциплинарный подход с участием эндокринологов, гастроэнтеролога, диетолога, психиатра, психологов, физиотерапевтов и медсестры-специалиста.Каждый пациент посещает два групповых учебных занятия перед первым посещением врача. Всех пациентов осматривают психолог и диетолог, а больные диабетом – инструктора по диабету (медсестра-специалист). Затем, в зависимости от клинической необходимости и доступности, пациенты проходят осмотр каждые 6–12 недель. Примечательно, что использование фармакотерапии при ожирении очень ограничено в рамках метаболической программы, поскольку ни один из агентов не субсидируется Программой фармацевтических льгот (PBS) в Австралии.Кроме того, всем пациентам предоставляется возможность посещать групповые занятия на месте под руководством физиотерапевта. Пациентам предлагалось посещать не менее 3 сеансов в неделю, при желании они могли посещать больше. Около половины пациентов, участвующих в программе, предпочитают посещать занятия по физическим упражнениям.

В это исследование были включены все пациенты, впервые включенные в программу в период с марта 2018 г. по март 2019 г., которые посетили хотя бы один визит к врачу. Участие в упражнениях регистрировалось, если пациенты посещали три или более занятий в течение 6-месячного периода наблюдения.Подробный анамнез и анализы крови были собраны на исходном уровне и через 6 месяцев у всех пациентов в рамках плановой помощи. Пациенты, которые были включены в исследование на исходном уровне, наблюдались от 4 до 8 месяцев с целью записи данных, наиболее близких к 6-месячному периоду наблюдения. Электронные и бумажные записи были просмотрены для получения демографических данных и истории болезни, включая антропометрию, лекарства и результаты анализа крови.

Назначение лекарств от диабета было классифицировано как лечение с нейтральным весом / похудание и набор веса, как ранее описано в Aldekhail et al.[30]. Класс с нейтральным весом / снижением веса состоял из пациентов, принимавших только метформин или метформин в сочетании с ингибитором SGLT-2, ингибитором DPP-4 или агонистом GLP-1. В группу препаратов для набора веса входили пациенты, принимавшие сульфонилмочевину, пиоглитазон или любую комбинацию лекарств, включая инсулин. Пациенты, которым назначали комбинацию двух классов, относились к классу смешанного веса. Термин «базовые лекарства от диабета» означает лекарства, которые пациенты прописали перед поступлением в многопрофильную клинику.Тем не менее, это исследование было сосредоточено на сравнении различий в исходах через 6 месяцев для тех, кто начал принимать лекарства от диабета класса набора веса во время их пребывания в программе, с пациентами, которые начали принимать препараты класса нейтрального веса / потери веса.

Исследование было одобрено Комитетом по улучшению качества местного округа здравоохранения Юго-Западного Сиднея (SWSLHD) (Ссылка: CT22_2018) и одобрено Комитетом по этике медицинских исследований SWSLHD.

2.1.Анализ данных

Результаты были представлены в виде процентов и. Различия в исходных характеристиках между группами оценивались для пациентов, завершивших 6-месячное наблюдение, с использованием теста независимых выборок для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных. Потерю веса переводили в процент потери веса тела. Потеря веса через 6 месяцев оценивалась с помощью парных тестов для пациентов с СД2 и без СД2. Сравнение среднего процента потери веса и доли потерявших ≥5% массы тела между пациентами с СД2 и без СД2 проводилось с использованием независимого выборочного тестирования и критерия хи-квадрат Пирсона, соответственно.Для пациентов с T2DM только на исходном уровне, парные выборочные тесты и тесты McNemar были использованы для оценки изменений непрерывных и категориальных переменных, соответственно, в течение 6 месяцев. Независимое тестирование образцов проводилось для оценки разницы в средней потере веса в процентах и ​​изменениях в назначении лекарств от диабета. считался статистически значимым. Все статистические анализы были выполнены с помощью SPSS версии 26.

3. Результаты

В общей сложности 180 пациентов посетили по крайней мере один визит к врачу с марта 2018 года по март 2019 года, из них 82% пришли на контрольный осмотр через 6 месяцев, как показано на Рисунке 1 .Результаты анализа крови были доступны у 92% пациентов, которые обратились за помощью в начале исследования. Не было статистической разницы между долей пациентов, потерянных для последующего наблюдения, среди пациентов с СД2 или без него на исходном уровне (13,5% против 23,3%), как показано на Рисунке 1. Пациенты, которые были потеряны для последующего наблюдения, были моложе (среднее значение). возрастные годы по сравнению с годами) и было меньше гипертонии (45,5% против 69,4%), меньше дислипидемии (45,5% против 65,3%) и в анамнезе меньше сердечных событий на исходном уровне (0 против 20,4%) по сравнению к исходным характеристикам тех, кого обследовали через 6 месяцев.

Среди пациентов, прошедших 6-месячное наблюдение, на исходном уровне пациенты с СД2 весили значительно меньше (по сравнению с кг), но не имели разницы в ИМТ (по сравнению с кг / м ² ,). У пациентов с СД2 также чаще диагностировалась гипертензия (78,3% против 57,8%) и дислипидемия (80,7% против 45,3%). Других значимых различий в наличии сопутствующих заболеваний у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами без СД2 не было, как показано в таблице 1. Средняя продолжительность СД2 составляла годы.Примерно одна треть пациентов (31,3%) с СД2 имели микрососудистые осложнения, а 19,3% имели признаки макрососудистых осложнений на исходном уровне. Холестерин сыворотки (по сравнению с ммоль / л) и холестерин ЛПНП (по сравнению с ммоль / л) были ниже в группе СД2, тогда как триглицериды были выше в группе без СД2 (по сравнению с ммоль / л). Наблюдалось аналогичное участие в контролируемой программе упражнений между группами пациентов с СД2 и без него (50,6% против 60,9%).

Через 6 месяцев наблюдения произошла значительная потеря веса как у пациентов с СД2 (кг,), так и без СД2 (кг,). Статистически значимой разницы в средней процентной потере веса между пациентами с СД2 или без него не было (vs.,), как показано на рисунке 2 (а). Также не было различий между группами в доле пациентов, потерявших ≥5% массы тела (42,2% против 34,4%) за 6 месяцев, как показано на Рисунке 2 (b). Не было различий в доле пациентов, потерявших ≥10% веса за 6 месяцев в группах СД2 и без СД2 (10,8% против 6,3%,). Продолжительность наблюдения на момент извлечения данных между пациентами с СД2 и без СД2 была одинаковой (по сравнению с месяцами).

Пациенты с СД2 достигли среднего снижения HbA1c на 0.47% () через 6 месяцев, при этом значительно более высокая доля пациентов была достигнута через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (31,6% против 19,7%), как показано в Таблице 2. Через 6 месяцев 8,4% пациентов не принимали все лекарства от диабета и имели ан. Было общее сокращение количества лекарств от диабета по сравнению с исходным уровнем до 6 месяцев (/ пациент против / пациента). Большему количеству пациентов в течение 6 месяцев проводилось лечение только измерениями образа жизни по сравнению с исходным уровнем (50,6% против 8,4%), и меньшее количество пациентов получали лечение двумя или более агентами (61.4% против 30,1%,) через 6 месяцев. Меньшее количество пациентов лечилось метформином или сульфонилмочевиной, а пациенты, которым требовался инсулин, получали меньшее количество единиц (общая суточная доза) через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (против,).

Наблюдалось статистически значимое снижение количества назначений лекарств от диабета, не влияющих на вес / снижение веса, через 6 месяцев (43,4% по сравнению с 24,1%), в то время как уменьшение количества назначений лекарств от диабета, увеличивающих вес (34.9% против 21,7%) и лекарств смешанного действия (13,6% против 3,6%) приблизились к значимости через 6 месяцев. Пациенты с СД2, которые были переведены на лекарства от диабета с нейтральным весом / снижающие вес во время программы, потеряли больше процента веса тела, чем те, кто перешел на лекарства для набора веса во время программы (против,), как показано на рисунке 3.

4. Обсуждение

Эти результаты реальной мультидисциплинарной программы управления весом демонстрируют, что значительная потеря веса, улучшение гликемического контроля и снижение медикаментозной нагрузки возможны у взрослых с ожирением 3 класса и СД2 через 6 месяцев.Снижение веса было достигнуто, несмотря на то, что наша когорта имела значительно большее бремя сопутствующих заболеваний по сравнению с данными Австралийского регистра бариатрической хирургии, включая более высокую распространенность СД2 (54,6% против 13,6%) и более высокий ИМТ (кг / м 2 ² против 41,8 кг. / м ² ) [33]. Средний ИМТ нашей когорты (кг / м ² ) также значительно выше, чем объединенные данные пациентов из международных систематических обзоров изменений образа жизни (37,1 кг / м ² ) и бариатрической хирургии (45.62 кг / м ² ) при ожирении [15, 18]. Вывод о том, что пожилые пациенты с повышенной артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе с меньшей вероятностью прекращали посещать программу через 6 месяцев, может свидетельствовать о большей воспринимаемой важности клиники пациентами с более высокими медицинскими потребностями. Более высокий ИМТ и повышенные уровни сопутствующей патологии в нашей когорте, вероятно, отражают более высокую избирательность пациентов в рамках финансируемых государством программ из-за нехватки ресурсов и доступа пациентов к многопрофильным клиникам по управлению метаболическим весом в Австралии [34].

Пациенты с СД2 были старше и имели больше сопутствующих заболеваний на исходном уровне, несмотря на более благоприятные профили холестерина, что, вероятно, было связано с более частым применением гиполипидемических средств, наблюдаемых у пациентов с СД2. Несмотря на эти исходные различия, пациенты с СД2 достигли аналогичной потери веса (по сравнению с массой тела) через 6 месяцев. Этот вывод о том, что СД2 не влияет на потерю веса, несмотря на то, что средняя продолжительность диабета составляет почти 10 лет, обнадеживает и согласуется с когортами, участвовавшими в интенсивной медицинской программе [22] и послеоперационной хирургии [35].Однако эти результаты противоречат более ранним исследованиям, в которых пациенты с СД2 чувствовали себя хуже после бариатрической хирургии [36] и в программе контроля веса [37]. Андерсон и др. предложили несколько барьеров, которые могут объяснить различия в потере веса у пациентов с СД2, включая генетическую или метаболическую предрасположенность к ожирению, страх гипогликемии, лекарства от диабета, лекарства для набора веса, используемые при лечении осложнений, связанных с диабетом, и ограничения, налагаемые на физическую активность [38 ].По сравнению с аналогичной программой метаболической реабилитации пациенты с СД2 имели сопоставимую потерю веса [21].

В клинике не рекомендовались конкретные целевые показатели веса, но пациенты согласовывали реалистичные и достижимые индивидуальные целевые показатели веса с клинической командой. Умеренная потеря веса была достигнута наряду с улучшением гликемического контроля и снижением нагрузки лекарствами от диабета у взрослых с СД2. Кроме того, 8,4% пациентов достигли уровня HbA1c <6,5% при отказе от лечения диабета через 6 месяцев.Эти пациенты могут достичь ремиссии диабета, если они сохранят ее при более длительном наблюдении. Результаты нашего исследования аналогичны результатам исследования Look AHEAD, которое продемонстрировало, что значительная потеря веса при СД2 (5-10%) была связана с улучшением гликемического контроля, ремиссией диабета, снижением нагрузки лекарствами от диабета и улучшением физической формы [19, 39, 40]. Исследование DiRECT также показало, что при потере веса на 8,8 кг пациенты достигли снижения HbA1c на 0,85%, ремиссии диабета - на 46% и среднего снижения приема лекарств от диабета на 0,8 через 12 месяцев [14].Несмотря на достижение более умеренной потери веса (для пациентов с СД2) в этом исследовании, обнадеживает то, что пациенты с СД2 действительно достигли сопоставимого снижения HbA1c и нагрузки лекарствами от диабета. Кроме того, снижение HbA1c на 0,47%, достигнутое в нашем исследовании, согласуется с результатами, достигнутыми в результате реального использования в клиниках диабета препаратов, снижающих вес / снижающих вес, в течение 12 месяцев [41]. Более того, любое снижение HbA1c у пациентов с избыточной массой тела было показано во многих исследованиях, в том числе в британском проспективном исследовании диабета (UKPDS), для снижения долгосрочных осложнений диабета (особенно микрососудистых), смертности, связанной с диабетом, и смертности от всех причин [42 ].Поэтому обнадеживает то, что снижение HbA1c в нашей когорте до%, вероятно, принесет эти преимущества, если будет устойчивым в течение долгого времени.

Это исследование добавляет дополнительную поддержку назначению лекарств от диабета, не влияющих на вес / снижающих вес, пациентам с ожирением 3 класса в медицинских программах по снижению веса. Aldekhail et al. показали, что пациенты с СД2, которым прописали препараты, не влияющие на вес / снижающие вес, теряли больше веса, чем те, которым были прописаны препараты для набора веса [30]. Наше исследование подтверждает этот вывод, хотя мы показали, что переход на препараты, не влияющие на вес / снижающие вес во время программы, было связано с большей потерей веса, чем переход на препараты для набора веса.Снижение медикаментозной нагрузки будет приветствоваться для любого пациента с длительным заболеванием, а сокращение использования сульфонилмочевины и общей суточной дозы инсулина, вероятно, приведет к снижению риска и частоты возникновения гипогликемии. Однако не было статистической разницы в использовании препаратов, не влияющих на вес / снижающих и набирающих вес, на исходном уровне по сравнению с 6 месяцами (24,1% против 21,7%). Это открытие, вероятно, представляет собой упущенную возможность снижения веса с помощью фармакотерапии с помощью новых препаратов у пациентов с СД2.Было показано, что при добавлении к монотерапии метформином агонисты GLP-1 вызывают умеренную потерю веса, в то время как ингибиторы DPP-4 кажутся нейтральными по массе в большом метаанализе РКИ [43]. Ингибиторы SGLT-2 также вызывают потерю веса по сравнению с плацебо в нескольких метаанализах [44] и дополнительно снижают сердечно-сосудистые события у пациентов с ранее существовавшим атеросклеротическим заболеванием [45, 46]. Рекомендации, обновленные в 2018 году Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD), дают врачам возможность выбирать из нескольких агентов для комбинирования с монотерапией метформином и подчеркивают вес как важный фактор пациента при принятии решений [ 47].Наши результаты согласуются с этим сообщением о том, что при вступлении в медицинскую программу снижения веса следует рассмотреть вопрос об использовании нейтральных в весе / снижающих вес лекарств от диабета, а не лекарств для набора веса, хотя стоимость, продолжительность диабета, сердечно-сосудистый риск , а исходный уровень HbA1c может повлиять на выбор лекарства.

Обнаружение того, что пациенты с СД2 достигли такой же степени участия в физических упражнениях, что и пациенты без СД2, обнадеживает, поскольку пациенты с СД2 с меньшей вероятностью будут соответствовать национальным рекомендациям по физической активности [48], и им могут препятствовать вегетативная / периферическая нейропатия и другие заболевания. инвалидность [49].Кроме того, наша группа ранее оценивала исходы физической работоспособности в нашей клинике через 12 месяцев и обнаружила улучшения в нескольких результатах, включая тест с 6-минутной ходьбой, который, как было показано, важен для качества жизни в популяциях с другими заболеваниями [50]. Было показано, что регулярные умеренные уровни физической активности снижают смертность у пациентов с СД2 [24, 25], и дальнейшие исследования могли бы изучить сердечно-сосудистые преимущества физических упражнений при ожирении класса 3 и сопутствующем СД2.

Основная сила этого исследования заключается в том, что оно проводилось в реальной клинике, в которую были включены все пациенты, включенные в государственную больничную службу с ожирением 3 класса и сложными сопутствующими заболеваниями.Это можно было бы воспроизвести в других клиниках и центрах, которые занимаются лечением пациентов с ожирением 3 класса и сложными медицинскими проблемами, в отличие от многих клинических испытаний, которые имеют строгие критерии включения и исключения и часто исключают пациентов со сложными заболеваниями. Это исследование также позволило получить доступ к подробным клиническим данным и патологии, включая прописанные лекарства от диабета. Ограничения этого исследования включают неучтенную продолжительность приема лекарств от диабета до поступления в клинику, его ретроспективный дизайн, короткое время наблюдения в 6 месяцев и отсев 18 пациентов.3% через 6 месяцев, хотя этот показатель истощения часто наблюдается в реальной клинике.

5. Выводы

Пациенты с ожирением 3 класса и СД2 на исходном уровне достигли такой же потери веса и физической активности, что и пациенты без СД2. Кроме того, у пациентов с СД2 улучшилась гликемия и снизилась нагрузка от диабетических лекарств через 6 месяцев. Эти преимущества поддерживают мультидисциплинарную модель лечения пациентов с ожирением 3 класса, которая в настоящее время рекомендована в Австралии [34].Пациенты, которые начали принимать лекарства от диабета, не влияющие на вес / снижающие вес, потеряли больше веса, чем те, кто начал принимать лекарства от диабета для набора веса. Необходимы исследования с более длительным периодом наблюдения для дальнейшей оценки потери веса и гликемического контроля в соответствии с использованием лекарств от диабета при ожирении 3 класса и сопутствующем СД2.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.Все остальные авторы являются сотрудниками Западного Сиднейского университета или Юго-Западного Сиднейского местного медицинского округа.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить всех пациентов и персонал программы метаболической реабилитации и бариатрии Юго-Западного Сиднея в больнице Камдена. Мы благодарим Хейли О’Доннелл за помощь в настройке и обслуживании базы данных, а также Kyaw Phone Myint за ее очистку и обслуживание. Дэвид Медвецки получил стипендию от Медицинской школы Западного Сиднейского университета для проведения этого исследования.

6. Управление ожирением для лечения диабета 2 типа

Существуют убедительные и последовательные доказательства того, что лечение ожирения может замедлить прогрессирование от преддиабета до диабета 2 типа (1,2) и может быть полезным при лечении диабета 2 типа. Было показано, что у пациентов с избыточным весом и ожирением с диабетом 2 типа умеренная и устойчивая потеря веса улучшает гликемический контроль и снижает потребность в сахароснижающих препаратах (3–5). Небольшие исследования показали, что у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа более жесткое ограничение калорийности рациона с очень низкокалорийной диетой может снизить A1C до <6.5% (48 ммоль / моль) и уровень глюкозы натощак до <126 мг / дл (7,0 ммоль / л) при отсутствии фармакологической терапии или текущих процедур (6,7). Улучшение гликемии, вызванное похуданием, наиболее вероятно, произойдет на ранних этапах естественного течения диабета 2 типа, когда инсулинорезистентность, связанная с ожирением, вызвала обратимую дисфункцию β-клеток, но секреторная способность инсулина остается относительно сохраненной (5,8). Хотя исследование Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) не показало, что интенсивное изменение образа жизни снижает сердечно-сосудистые события у взрослых с избыточным весом или ожирением и диабетом 2 типа (9), оно показало возможность достижения и поддержания долгосрочной потери веса. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Look AHEAD

В группе интенсивного образа жизни Look AHEAD средняя потеря веса составила 4,7% (SE 0,2) за 8 лет (10). Примерно 50% участников интенсивного вмешательства в образ жизни потеряли ≥5%, а 27% потеряли ≥10% от своей первоначальной массы тела в возрасте 8 лет (10). Участники, случайным образом отнесенные к группе интенсивного образа жизни, достигли эквивалентного контроля факторов риска, но потребовали меньшего количества препаратов, снижающих уровень глюкозы, артериального давления и липидов, чем те, которые были случайно распределены для стандартной помощи.Вторичный анализ исследования Look AHEAD и других крупных исследований сердечно-сосудистых заболеваний документирует другие преимущества потери веса у пациентов с диабетом 2 типа, включая улучшение подвижности, физического и сексуального функционирования и связанного со здоровьем качества жизни (11). Цель этого раздела – предоставить научно обоснованные рекомендации по диетическим, фармакологическим и хирургическим вмешательствам для лечения ожирения в качестве лечения гипергликемии при диабете 2 типа.

Оценка

Рекомендация

При каждом обычном посещении пациента ИМТ должен рассчитываться на основе роста и веса.ИМТ должен быть классифицирован для определения наличия избыточной массы тела или ожирения, обсужден с пациентом и задокументирован в истории болезни пациента (, таблица 6.1, ). У американцев азиатского происхождения пороговые значения ИМТ для определения избыточного веса и ожирения ниже: нормальный (<23 кг / м ² ), избыточный вес (23,0–27,4 кг / м ² ), ожирение (27,5–37,4 кг / м ² ) и чрезвычайно ожирением (≥37,5 кг / м ² ) (12). Медицинские работники должны сообщать пациентам с избыточным весом и ожирением, что более высокий ИМТ увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности.Медицинские работники должны оценивать готовность каждого пациента к снижению веса и совместно определять цели похудания и стратегии вмешательства. Стратегии включают диету, физическую активность, поведенческую терапию, фармакологическую терапию и бариатрическую хирургию (, таблица 6.1, ). Последние две стратегии могут быть назначены тщательно отобранным пациентам в качестве дополнения к диете, физической активности и поведенческой терапии.

Таблица 6.1

Лечение избыточной массы тела и ожирения при сахарном диабете 2 типа

Диета, физическая активность и поведенческая терапия

Рекомендации

• Диета, физическая активность и поведенческая терапия, предназначенные для снижения веса на 5%, должны быть назначены при избыточной массе тела и тучные пациенты с диабетом 2 типа, готовые к снижению веса. A

• Такие вмешательства должны быть высокоинтенсивными (≥16 занятий в 6 месяцев) и фокусироваться на диете, физической активности и поведенческих стратегиях для достижения энергетического дефицита 500–750 ккал / день. A

• Диеты, обеспечивающие одинаковое ограничение калорийности, но отличающиеся содержанием белков, углеводов и жиров, одинаково эффективны для снижения веса. A

• Пациентам, достигшим краткосрочных целей по снижению веса, следует назначать долгосрочные (≥1 года) комплексные программы поддержания веса.Такие программы должны обеспечивать как минимум ежемесячный контакт и поощрять постоянный мониторинг массы тела (еженедельно или чаще), постоянное потребление диеты с пониженным содержанием калорий и участие в высоких уровнях физической активности (200–300 минут в неделю). A

• Для снижения веса> 5% могут быть назначены краткосрочные (3-месячные) высокоинтенсивные вмешательства в образ жизни с использованием низкокалорийных диет (≤800 ккал / день) и полного заменителя пищи. для тщательно отобранных пациентов обученными практикующими врачами в медицинских учреждениях под тщательным медицинским наблюдением.Чтобы поддерживать потерю веса, такие программы должны включать долгосрочное всестороннее консультирование по поддержанию веса. B

Среди пациентов с избыточным весом или ожирением, диабетом 2 типа и недостаточным контролем гликемии, артериального давления и липидов и / или другими заболеваниями, связанными с ожирением, изменения образа жизни, которые приводят к умеренной и устойчивой потере веса, приводят к клинически значимому снижению в глюкозе крови, A1C и триглицеридах (3–5). Большая потеря веса дает еще большие преимущества, включая снижение артериального давления, улучшение холестерина ЛПНП и ЛПВП и снижение потребности в лекарствах для контроля уровня глюкозы в крови, артериального давления и липидов (9,10).

Вмешательства в образ жизни

Потеря веса может быть достигнута с помощью программ образа жизни, которые обеспечивают энергетический дефицит 500–750 ккал / день или обеспечивают примерно 1200–1500 ккал / день для женщин и 1500–1800 ккал / день для мужчин, с поправкой на индивидуальный исходная масса тела. Несмотря на то, что преимущества можно увидеть даже при потере веса всего на 5%, устойчивая потеря веса ≥7% является оптимальной.

Эти диеты могут различаться по типам ограничиваемых продуктов (например, продукты с высоким содержанием жиров или углеводов), но они эффективны, если создают необходимый дефицит энергии (13–16).Выбор диеты должен основываться на состоянии здоровья и предпочтениях пациента.

Интенсивные мероприятия по поведенческому образу жизни должны включать ≥16 сеансов в течение 6 месяцев и сосредотачиваться на диете, физической активности и поведенческих стратегиях для достижения дефицита энергии ~ 500–750 ккал / день. Вмешательства должны проводиться обученными специалистами на индивидуальных или групповых занятиях (17).

Пациенты с избыточным весом и ожирением, страдающие диабетом 2 типа, которые потеряли вес в течение 6-месячного интенсивного поведенческого вмешательства, должны быть включены в долгосрочные (≥1-летние) комплексные программы поддержания веса, которые обеспечивают как минимум ежемесячный контакт с обученным вмешиваться и сосредоточиться на постоянном мониторинге массы тела (еженедельно или чаще), продолжении низкокалорийной диеты и участии в высоких уровнях физической активности (200–300 минут в неделю).Некоторые коммерческие и патентованные программы по снижению веса показали многообещающие результаты по снижению веса (18).

При предоставлении обученными практикующими врачами в медицинских учреждениях с тщательным медицинским наблюдением могут быть краткосрочные (3-месячные) высокоинтенсивные вмешательства в образ жизни с использованием очень низкокалорийной диеты (определяемой как ≤800 ккал / день) и полного заменителя пищи. достичь большей кратковременной потери веса (10–15%), чем интенсивные вмешательства, связанные с поведенческим образом жизни, которые обычно приводят к снижению веса на 5%. Восстановление веса после прекращения высокоинтенсивных вмешательств в образ жизни больше, чем после интенсивных поведенческих вмешательств, если не предусмотрена долгосрочная комплексная программа поддержания веса (19,20).

Фармакотерапия

Рекомендации

• При выборе сахароснижающих препаратов для пациентов с избыточным весом или ожирением и диабетом 2 типа учитывайте их влияние на вес. E

• По возможности минимизируйте прием лекарств от сопутствующих заболеваний, связанных с увеличением веса. E

• Лекарства для похудания могут быть эффективными в качестве дополнения к диете, физической активности и поведенческому консультированию для отдельных пациентов с диабетом 2 типа и ИМТ ≥27 кг / м ² .Возможные преимущества необходимо сопоставить с потенциальными рисками, связанными с приемом лекарств. A

• Если реакция пациента на лекарства для снижения веса составляет <5% через 3 месяца или если в любое время возникают какие-либо проблемы с безопасностью или переносимостью, лечение следует прекратить и рассмотреть альтернативные лекарства или подходы к лечению. A

При рассмотрении фармакологического лечения пациентов с избыточным весом или ожирением, страдающих диабетом 2 типа, медицинские работники должны в первую очередь подумать о выборе глюкозоснижающих препаратов.По возможности следует выбирать лекарства, способствующие снижению веса или нейтральные к весу. Агенты, связанные с потерей веса, включают метформин, ингибиторы α-глюкозидазы, агонисты глюкагоноподобного пептида 1, миметики амилина и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2. Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 оказались нейтральными по массе. В отличие от этих агентов, стимуляторы секреции инсулина, тиазолидиндионы и инсулин часто связаны с увеличением веса (см. Раздел 7 «Подходы к лечению гликемии»).

Сопутствующие лекарства

Поставщики медицинских услуг должны внимательно изучить сопутствующие лекарственные препараты и, по возможности, минимизировать количество или предоставить альтернативы лекарствам, способствующим увеличению веса. К последним относятся атипичные антипсихотические препараты (клозапин, оланзапин, рисперидон и др.) И антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы), глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы, содержащие прогестины, антиконвульсанты и ряд антиконвульсантов, в том числе габапиногенных средств и ряда антиконвульсантов. холинолитики.

Утвержденные лекарства

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило пять препаратов для похудания (или комбинированные препараты) для длительного использования пациентами с ИМТ ≥27 кг / м ² с одним или несколькими ожирением. сопутствующие заболевания и пациенты с ИМТ ≥30 кг / м ² , которые заинтересованы в похудании (21–23). Лекарства, одобренные для длительного похудания и поддержания потери веса, а также их преимущества и недостатки приведены в Таблице 6 .2 . Обоснование применения лекарств для похудания состоит в том, чтобы помочь пациентам более последовательно придерживаться низкокалорийной диеты и способствовать изменению образа жизни, включая физическую активность. Поставщики медицинских услуг должны быть осведомлены о этикетке продукта и должны уравновесить потенциальные преимущества успешного похудания с потенциальными рисками приема лекарств для каждого пациента. Все лекарства относятся к категории X для беременных FDA. Эти лекарства противопоказаны беременным или беременным женщинам. Женщин репродуктивного возраста следует предостеречь от использования надежных методов контрацепции.

Таблица 6.2

Лекарства, одобренные FDA для длительного лечения ожирения

Оценка эффективности и безопасности

Эффективность и безопасность следует оценивать не реже одного раза в месяц в течение первых 3 месяцев лечения. Если ответ пациента считается недостаточным (потеря веса <5%) или если в любое время возникают какие-либо проблемы с безопасностью или переносимостью, лечение следует прекратить и рассмотреть альтернативные лекарства или подходы к лечению.

В целом фармакологическое лечение ожирения ограничивалось низкой приверженностью, умеренной эффективностью, побочными эффектами и восстановлением веса после прекращения приема лекарств (21).

Бариатрическая хирургия

Рекомендации

• Бариатрическая хирургия может быть рассмотрена для взрослых с ИМТ> 35 кг / м ² и диабетом 2 типа, особенно если диабет или связанные с ним сопутствующие заболевания трудно контролировать с помощью образа жизни и фармакологической терапии. B

• Пациенты с диабетом 2 типа, перенесшие бариатрическую операцию, нуждаются как минимум в пожизненной поддержке образа жизни и ежегодном медицинском наблюдении. B

• Хотя небольшие испытания показали гликемическое преимущество бариатрической хирургии у пациентов с диабетом 2 типа и ИМТ 30–35 кг / м ² , в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы в целом рекомендовать операцию у пациентов с ИМТ ≤ 35 кг / м ² . E

Бариатрические и метаболические операции, будь то бандажирование желудка или процедуры, включающие резекцию, обход или транспозицию отделов желудка и тонкой кишки, могут быть эффективными методами лечения тяжелого ожирения при тяжелом ожирении, если они выполняются как часть комплексного взвешивания. программа управления с пожизненной поддержкой образа жизни и медицинским наблюдением. В одном метаанализе бандажирование желудка привело к меньшей потере веса, чем рукавная гастрэктомия и желудочный обходной анастомоз по Ру (потеря веса за 1 год ∼33% vs.∼70%) (24). Национальные руководства поддерживают рассмотрение бариатрической хирургии для людей с диабетом 2 типа с ИМТ> 35 кг / м ² .

Преимущества

Было показано, что лечение с помощью бариатрической хирургии приводит к почти или полной нормализации гликемии через 2 года после операции у 72% пациентов (по сравнению с 16% в подобранной контрольной группе, получавшей лечение с соблюдением образа жизни и фармакологическими вмешательствами) (25). В исследовании оценивалась эффективность хирургического вмешательства (обходной желудочный анастомоз по Ру или рукавная гастрэктомия) и медикаментозной терапии по сравнению с одной медикаментозной терапией (ежеквартальные посещения, фармакологическая терапия, самоконтроль уровня глюкозы в крови, диабетическое просвещение, консультирование по вопросам образа жизни и поощрение. участвовать в программе Weight Watchers) для достижения целевого значения A1C ≤6% (42 ммоль / моль) через 3 года среди пациентов с ожирением и неконтролируемым диабетом 2 типа (среднее значение A1C 9.3% [78 ммоль / моль]). Эта цель A1C была достигнута на 38% ( P <0,001) в группе желудочного обходного анастомоза, 24% ( P = 0,01) в группе рукавной гастрэктомии и 5% в группе, получавшей только медикаментозное лечение (26). . Показатели ремиссии диабета, как правило, выше при процедурах обхода отделов тонкой кишки и ниже при процедурах, ограничивающих только желудок.

Более молодой возраст, более короткая продолжительность диабета 2 типа, более низкий уровень A1C, более высокие уровни инсулина в сыворотке и неиспользование инсулина – все это связано с более высокими показателями ремиссии после бариатрической хирургии (27).

Хотя было показано, что бариатрическая хирургия улучшает метаболические профили пациентов с патологическим ожирением и диабетом 1 типа, роль бариатрической хирургии у таких пациентов потребует более масштабных и продолжительных исследований (28).

Недостатки

Бариатрическая хирургия стоит дорого и сопряжена с рисками. Показатели заболеваемости и смертности, непосредственно связанные с операцией, значительно снизились за последние годы, при этом 30-дневная смертность теперь составляет 0,2% для лапароскопических процедур, аналогичных таковым для лапароскопической холецистэктомии, и 2.1% для открытых процедур (29,30). Результаты зависят от процедуры и опыта хирурга и центра. К более долгосрочным проблемам относятся демпинг-синдром (тошнота, колики, диарея), дефицит витаминов и минералов, остеопороз и, в редких случаях, тяжелая гипогликемия из-за гиперсекреции инсулина. Более поздние исследования также показывают, что пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, могут подвергаться повышенному риску употребления психоактивных веществ, включая употребление наркотиков и алкоголя и курение сигарет (31). Когортные исследования, в которых пытались сопоставить хирургических и нехирургических субъектов, предполагают, что процедура может снизить долгосрочную смертность (25).

Напротив, анализ с поправкой на предрасположенность пожилых пациентов с тяжелым ожирением в медицинских центрах по делам ветеранов показал, что бариатрическая хирургия не была связана со снижением смертности по сравнению с обычным уходом (средний период наблюдения 6,7 года) (32). Ретроспективный анализ и исследования моделирования показывают, что бариатрическая хирургия может быть рентабельной или даже экономичной для пациентов с диабетом 2 типа, но результаты в значительной степени зависят от предположений о долгосрочной эффективности и безопасности процедур (33,34) .Понимание долгосрочных преимуществ и рисков бариатрической хирургии у людей с диабетом 2 типа, особенно у тех, кто не страдает тяжелым ожирением, потребует хорошо спланированных клинических испытаний с оптимальной медикаментозной терапией в качестве средства сравнения (35). К сожалению, такие исследования могут оказаться невозможными (36).

• © Американская диабетическая ассоциация, 2016 г. Читатели могут использовать эту статью при условии, что произведение правильно процитировано, используется в образовательных целях, а не для получения прибыли, и если работа не изменена.

3 Лечение ожирения и избыточной массы тела у детей и подростков | Проблема лечения ожирения и избыточного веса: материалы семинара

Энели отметил, что в других исследованиях изучались этническая принадлежность, возраст выборки, продолжительность вмешательства, структура вмешательства и меры эффективности. Обобщая эти исследования, она отметила, что вмешательства оказываются одинаково эффективными для латиноамериканцев, афроамериканцев и неиспаноязычных белых. Продолжительность вмешательства имеет значение, добавила она, поскольку 12-недельное вмешательство кажется недостаточным, и в большинстве исследований рассматривается как минимум 6-месячное вмешательство.По ее словам, данные об эффективности вмешательств только для родителей по сравнению с вмешательством родителей и детей неубедительны.

Данные об эффективности работы в учреждениях первичной медико-санитарной помощи также неоднозначны, сообщает Eneli. Митчелл и его коллеги (2016) обнаружили небольшой эффект с точки зрения улучшения статуса веса, с большим эффектом от большего количества обращений за лечением и от включения педиатра в этот контакт. Однако, по словам Энели, более свежий метаанализ, проведенный Симом и его коллегами (2016), обнаружил незначительный эффект.«Они описали этот предельный эффект, – пояснила она, – так это то, что если вы сравните 10-летнего ребенка с 90-м процентилем ИМТ в контрольной группе с 10-летним сверстником в группе вмешательства, что бы вы найти разницу в весе в 1 килограмм за 3 года ».

Энели отметил, что в настоящее время нет доказательств, подтверждающих способность школьных вмешательств снижать z-показатель ИМТ. «Это может быть дополнительное лечение, – сказала она, – но только само по себе, нет никаких доказательств». Она сообщила, что разум, упражнения, питание, сделай это! Программа (MEND), которую YMCA адаптирует к условиям сообщества, включала более 52 часов контактов и показала снижение на 0.2 по z-баллу ИМТ через 6 месяцев, который сохранился до 12 месяцев (Sacher et al., 2010).

Специализированные диеты для детей с тяжелым ожирением могут быть эффективными, – отметил Энели. В качестве примера она привела диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов, которая снизила z-показатель ИМТ в среднем на 0,25 через 12 недель (Krebs et al., 2010). Она добавила, что при определенных условиях используется модифицированный пост с очень низким содержанием углеводов, включающий 20-40 граммов углеводов в день (Ebbeling et al., 2003; Кирк и др., 2012; Schwingshackl et al., 2015). В одном описанном ею случае 16-летний подросток с ИМТ 99, который сидел на диете, снизил свой ИМТ до 85 перед операцией (Watowicz et al., 2015). «Есть возможность изучить некоторые из этих вариантов лечения», – сказала она.

Eneli сообщил, что информация об использовании лекарств от ожирения у детей скудна по сравнению с их использованием у взрослых. Она отметила, что опубликованные испытания показывают небольшой эффект (Mead et al., 2016), но эффект не такой большой, как от вмешательств, связанных с образом жизни. «Предстоит еще много работы», – заявила она. «Нет хороших ответов. Вот почему мы завидуем нашему

(PDF) Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка для лечения патологического (3-го уровня) ожирения и его метаболических осложнений: трехлетнее исследование

Ссылки

1. Кучмарски Р.Дж., Кэрролл, доктор медицины, Флегал К.М., Трояно Р.П. 1997, варьирующаяся масса тела.

точки отсечения индекса для описания распространенности избыточной массы тела среди U.S. Взрослые:

NHANES III (с 1988 по 1994). Obes Res 5: 542–548

2. Флегал К.М., Кэрролл, доктор медицины, Кучмарски Р.Дж., Джонсон С.Л., 1998 г. Избыточный вес и ожирение

в США: распространенность и тенденции, 1960–1994 гг. Int J Obes Relat

Metab Disord 22:39 – 47

3. Midthjell K, Kruger O, Holmen J, Tverdal A, Claudi T., Bjorndal A, Magnus

P 1999 Быстрые изменения в распространенности ожирения и диабета. среди взрослого норвежского населения

человек.Обследования состояния здоровья Nord-Trondelag: 1984–1986 гг.

и 1995–1997 гг. Diabetes Care 22: 1813–1820

4. Manson JAE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR,

Speizer FE, Hennekens CH 1990 Проспективное исследование ожирения и риска

ишемической болезни сердца у женщин. New Engl J Med 322: 882–889

5. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW 1999 Индекс массы тела

и смертность в предполагаемой когорте взрослых США.New Engl J Med

341: 1097–1105

6. Дреник EJ 1979 Определение и последствия для здоровья патологического ожирения. Surg

Clin North Am 59: 963–976

7. Toeller M, Gries FA, Dannehl K 1982 Естественная история непереносимости глюкозы

при ожирении. Десятилетнее наблюдение. Int J Obes 6 (Suppl 1): 145–149

8. Модан М., Карасик А., Халкин Х., Фукс З., Ласки А., Шитрит А., Модан Б. 1986

Влияние прошлого и одновременного индекса массы тела на распространенность непереносимость глюкозы

и диабет 2 типа (инсулиннезависимый) и ответ на инсулин

sponse.Diabetologia 29: 82–89

9. Everhart JE, Pettitt DJ, Bennett PH, Knowler WC 1992 Продолжительность ожирения

увеличивает частоту NIDDM. Диабет 41: 235–240

10. Понтироли А.Е., Галли Л. 1998 Продолжительность ожирения является фактором риска неинсулино-зависимого сахарного диабета, а не артериальной гипертензии или гиперлипидной эмиии. Acta Diabetol 35: 130–136

11. Licata G, Scaglione R, Paterna S, Parrinello G, Indovina A, Dichiara MA,

Alaimo G, Merlino G 1992 Ответ функции левого желудочка на нагрузку у

нормотензивных субъектов с ожирением: влияние степени и продолжительности ожирения.Int

J Cardiol 37: 223–230

12. Урбина Е.М., Гиддинг С.С., Бао В. 1995 Влияние размера тела, тяжелого веса и артериального давления

на рост левого желудочка у детей и молодых людей в сердце

Богалуса. изучать. Circulation 91: 2400–2406

13. Понтироли А.Е., Кальдерара А., Поцца Г. 1994 Вторичная неудача пероральных гипогликемических средств –

каемических агентов: частота, возможные причины и лечение. Диабетический метаболизм

Ред. 10: 31–43

14.Randeree HA, Omar MAK, Motala AA, Seedat MA 1992 Влияние терапии инсулином

на артериальное давление у пациентов с NIDDM со вторичной недостаточностью. Диабет

Care 15: 1258 –1263

15. Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Kauppila M 1997 Влияние ожирения на реакцию

на инсулинотерапию при инсулиннезависимом сахарном диабете. J Clin Endo-

crinol Metab 82: 4037– 4043

16. Pontiroli AE 1998 Является ли инсулин единственным средством лечения ожирения у пациентов с NIDDM

, плохо контролируемым пероральными гипогликемическими средствами? J Clin Endocrinol Metab 83:

2215

17.Порис WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM,

Barakat HA, deRamon RA, Israel G, Dolezal JM, Dohm L 1995 Кто бы мог подумать об этом? Операция оказалась наиболее эффективным методом лечения сахарного диабета

у взрослых. Ann Surg 222: 339–352

18. Long SD, O’Brien K, MacDonald KG, Leggett-Frazier N, Swanson MS,

Pories WJ, Caro JF 1994 Потеря веса у субъектов с тяжелым ожирением предотвращает прогрессирование

нарушение толерантности к глюкозе при сахарном диабете II типа.Продольное интервенционное исследование

. Уход за диабетом 17: 372–375

19. Кейтс Дж. А., Дреник Э. Дж., Абедин М. З., Доти Дж. Э., Сондерс К. Д., Рослин Дж. Дж. 1990

Реоперационная хирургия при патологическом ожирении. Arch Surg 125: 1400–1403

20. O’Brien PE, Brown WA, Smith A, McMurrick PJ, Stephens M 1999 Prospec-

Проведенное исследование лапароскопически установленного регулируемого желудочного бандажа при лечении

патологического ожирения. . Br J Surg 86: 113–118

21. Кузьмак Л.И. 1997 Приглашенный комментарий: Шведское регулируемое бандажирование желудка.

Obes Surg 7: 206

22. Paganelli M, Giacomelli M, Librenti MC, Pontiroli AE, Ferla G 2000 Тридцать

месяцев опыта работы с лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка. Obes Surg

10: 269–271

23. Аноним, 1995 г. Физический статус: использование и интерпретация результатов антропометрии:

Отчет экспертного комитета ВОЗ. Технический представитель ВОЗ Ser 854: 1–452

24. Национальные институты здравоохранения, 1998 г. Клинические руководящие принципы по выявлению, оценке

и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых: доказательства. Отчет

.Obes Res 6 (Дополнение 2): 51S – 209S

25. Альберти KGMM, Zimmet PZ 1998 Определение, диагностика и классификация

сахарного диабета и его осложнений. Часть 1. Диагностика и классификация

сахарного диабета. Предварительный отчет консультации ВОЗ. Diabet Med 15:

539–553

26. Росснер С., Бо В. Дж., Хилтбрандт Э. 1990. Определение жировой ткани в ок.

, сравнение планиметрии поперечного сечения и рассчитанной на снимке

.Int J Obes 14: 893–902

27. Armellini F, Zamboni M, Robbi R 1993 Общий и внутрибрюшной жир

Измерения с помощью ультразвука и компьютерной томографии. Int J Obes 17:

209–214

28. Mazure CM, Halmi KA, Sunday SR, Romano SJ, Einhorn AM 1994 Шкала расстройства пищевого поведения Йеля-Брауна-Корнелла

: разработка, использование, надежность и валидность

. J Psychiatr Res 28: 425–445

29. Робинс Л.Н., Хельцер Дж. Э., Кроуган Дж., Рэтклифф К.С. 1981 Национальный институт

График диагностического интервью по психическому здоровью.Его история, характеристики

и срок действия

. Arch Gen Psychiatry 38: 381–389

30. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC

Оценка модели гомеостаза 1985: резистентность к инсулину и

␤

-клеточная функция

от концентрации глюкозы в плазме натощак и инсулина у человека. Diabetologia

28: 412–419

31. Luyckx FH, Desaive C, Thiry A, Dewe W, Scheen AJ, Gielen JE, Lefebvre PJ

1998 Нарушения печени у пациентов с тяжелым ожирением: эффект резкой потери веса

после гастропластика.Int J Obes Relat Metab Disord 22: 222–226

32. Knox DP, Jones DG 1984 Автоматизированное ферментативное определение свободных

жирных кислот в плазме с помощью центробежного анализа. J Autom Chem 6: 152–154

33. Исследовательская группа DCCT, 1987 г. Возможность централизованного измерения гликозилированного гемоглобина

в испытании по контролю диабета и его осложнениям: многоцентровое исследование

. Clin Chem 33: 2267–2271

34. Reaven GM 1988 Роль инсулинорезистентности в заболеваниях человека.Diabetes 37:

1595–1607

35. Piatti PM, Monti LD, Conti M, Baruffaldi L, Galli L, Phan CV, Guazzini B,

Pontiroli AE, Pozza G 1996 Гипертриглицеридемия и гиперинсулинемия –

сильнодействующих индукторов. высвобождение эндотелина-1 у людей. Диабет 45: 316 –321

36. Bjorntorp P 1991 Метаболические последствия распределения жира в организме. Диабет

Care 14: 1132–1143

37. Will JC, Williamson DF, Ford ES, Calle EE, Thun M, Vinicor F 2000 Averting

the U.С. Эпидемии: помогает ли похудание? Diabetologia 43 (Suppl 1): A4

38. Wadden TA 1993 Лечение ожирения умеренным и тяжелым калорийным ограничением. Результаты клинических исследований. Ann Intern Med 119: 688–693

39. Anonymous 1998 Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина

по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у

пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). Проспективное исследование диабета Великобритании

(UKPDS) Group.Lancet 352: 837–853

40. Анонимный 1998 Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на

осложнений у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). UK

Группа перспективных исследований диабета (UKPDS). Lancet 352: 854–865

41. Аноним 1993 Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого

сахарного диабета. Пробные исследования по борьбе с диабетом и его осложнениям.

New Engl J Med 329: 977–986

42. Sheps SG 1999 Обзор JNC VI: новые направления в лечении гипертонии

и сердечно-сосудистого риска. Am J Hypertens 12: 65S – 72S

43. Анонимный 1998 Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и

микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. Перспективная группа исследования диабета

Великобритании. BMJ 317: 703–713

44. Брей Г.А., Тарталья Л.А., 2000 г. Лекарственные стратегии в лечении ожирения.

Nature 404: 672– 677

45. Алемзаде Р., Лэнгли Г., Апчерч Л., Смит П., Слоним А. Э. 1998 Благоприятный эффект

диазоксида у взрослых с ожирением и гиперинсулинемией. J Clin Endocrinol Metab

83: 1911–1915

46. Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H, Sjostrom L 2000 Дифференцированные долгосрочные

эффекты преднамеренной потери веса на диабет и гипертензию. Гипертония

36: 20–25

Pontiroli et al. • LAGB Лечение патологического ожирения J Clin Endocrinol Metab, август 2002 г., 87 (8): 3555–3561 3561

Насколько сильно клиницисты должны поощрять лечение, когда сохраняются разногласия по поводу риска ожирения? | Журнал этики

Аннотация

Детское ожирение – серьезная проблема общественного здравоохранения, и снижение веса у детей и подростков с ожирением связано с улучшением показателей здоровья.Этот случай подростка с диагнозом ожирения, мать которого не согласна с диагнозом, иллюстрирует проблемы, часто встречающиеся в клинической практике, включая (1) диагностику заболевания у бессимптомного пациента, чей будущий риск негативных последствий для здоровья является неопределенным, (2) рассмотрение этических последствий обозначение стигматизирующего заболевания и (3) разрешение противоречивых целей и мнений пациента, лица, осуществляющего уход, и врача. Обсуждаются предложения по устранению разногласий и реализации плана действий.

Корпус

Г-жа D приходит со своей дочерью, г-жой W, на прием к врачу-подростку с доктором N. Г-же W 14 лет, и на взвешивании в офисе доктора N зарегистрированный вес составляет 175 фунтов, а рост 5 футов 1 дюйм. . Когда д-р N просматривает записи г-жи W, он отмечает, что ее индекс массы тела (ИМТ) составляет 33, и обсуждает с г-жой D и г-жой W, что г-жа W соответствует критериям для обозначения страдает ожирением . Вместе с госпожой W и госпожой D он обсуждает долгосрочные последствия ожирения и рекомендует пациентке придерживаться диеты и физических упражнений с целью потерять 10% веса тела в течение следующего года.На этом же приеме доктор Н. получает гемоглобин A1c (6,0), общий холестерин 310 и проверяет, находятся ли уровни тиреотропного гормона в пределах нормы.

Во время своего следующего визита через год г-жа В. взволнованно сообщает доктору N, что она присоединилась к команде по легкой атлетике и бегает 3 мили в день и поднимает тяжести. Она отмечает, что ела больше белка и по большей части перестала есть конфеты. Ее вес во время этого визита составил 191 фунт, а ее ИМТ – 36. Доктор N обсуждает с г-жой D и ее дочерью, что ее ИМТ теперь определяет ее как , болезненно страдающую ожирением .Несмотря на то, что она молода для бариатрической хирургии, д-р N отмечает, что она уже внесла множество изменений в образ жизни, но безрезультатно, и ей следует серьезно подумать о бариатрической хирургии, чтобы предотвратить долгосрочные последствия ожирения.

Г-жа D отказывает в направлении к бариатрической хирургии, заявляя, что ее дочь здорова – у нее преддиабет, но ее кровяное давление отличное. «Мы все большие в моей семье – намного больше моей дочери. Моей бабушке 85 лет, она весит 300 фунтов, и я не позволю худощавому доктору сказать мне или моей семье, что мы нездоровы такими, какие мы есть.Г-жа W не уверена, что хочет операцию, но когда ее мать выходит из палаты, она сообщает доктору N, что хотела бы быть похудевшей, потому что в школе над ней смеются.

Комментарий

Детское ожирение – серьезная проблема общественного здравоохранения, от которой в настоящее время страдают около 17% детей и подростков в США. ¹ Снижение веса у детей с ожирением связано с улучшением кардиометаболических исходов, включая снижение риска развития диабета 2 типа, гипертонии и дислипидемии. ² Таким образом, врачам важно эффективно консультировать пациентов и их семьи относительно рисков ожирения и важности изменения образа жизни. Проблемы с консультированием молодежи в таких ситуациях усугубляются, когда изменения образа жизни оказываются недостаточными, а риски для здоровья в будущем остаются неопределенными. Отношениям между пациентом и врачом лучше всего подходит совместный подход к стратегиям управления весом, особенно когда врач предлагает альтернативные методы лечения, такие как лекарства или бариатрическая хирургия, которые сопряжены с риском.

Должны ли врачи иметь право называть ожирение болезнью?

В этом случае врач маркирует пациентку как страдающую ожирением на основании ее ИМТ, ³ , и когда ее ИМТ увеличился год спустя, он отмечает, что она страдает болезненным ожирением. Используя эти ярлыки, врач классифицирует пациента как имеющего заболевание, требующее лечения. Эта классификация служит основой для его дальнейших рекомендаций по изменению образа жизни и, в конечном итоге, для более радикального вмешательства – бариатрической хирургии – когда эти изменения образа жизни не приводят к ощутимым улучшениям.Мать реагирует так же, как и многие родители в этой ситуации: она отрицает, что ее дочь демонстрирует какие-либо проявления настоящего заболевания, заявляя, что ее дочь в целом «здорова» и у нее отличное кровяное давление. Как предполагает мать, предиабет не обязательно приводит к диабету во всех случаях. ⁴

Было много споров о том, следует ли называть ожирение болезнью. Общество ожирения поддержало классификацию ожирения как заболевания в 2008 году, ³ , а Американская медицинская ассоциация официально признала ожирение хроническим заболеванием в 2013 году. ⁵ Но должны ли врачи иметь право диагностировать болезнь, если будущая заболеваемость и смертность не гарантированы? Как указывает мать пациентки в своей решительной реакции, человек с ожирением, такой как бабушка пациента, может «превзойти все шансы» и не показать никаких признаков осложнений, связанных с ожирением, в возрасте 85 лет. ⁶ Хотя лабораторные результаты пациента соответствуют критериям диагноза преддиабета и гиперлипидемии, она остается бессимптомной. Даже с преддиабетом и гиперлипидемией остается неизвестным, разовьются ли у нее в конечном итоге явные осложнения.Как предполагает мать, один только ИМТ не всегда является лучшим индикатором состояния здоровья. ⁷

Этические аспекты диагностики ожирения у пациентов подросткового возраста

Несмотря на возможность того, что этот пациент может «превзойти все шансы», врач обязан дать рекомендации, основанные на наиболее вероятных результатах. С увеличением ИМТ и предиабетом этот пациент, несомненно, подвергается высокому риску неблагоприятных исходов для здоровья. Поставив ей диагноз ожирения и назвав болезнь, врач сможет рекомендовать соответствующие методы лечения, основанные на доказательствах.Более того, называя ожирение болезнью – фактически признавая, что пациентка не может полностью контролировать свой вес с помощью поведенческого выбора и силы воли, – врач может попытаться уменьшить стигму и стыд, часто связанные с ожирением, поскольку г-жу W издеваются в школе по поводу ее вес. В нашем обществе, к сожалению, сохраняются стереотипы о том, что люди с ожирением ленивы, немотивированы или недисциплинированы. Называя ожирение заболеванием, многочисленные профессиональные общества, включая Общество эндокринологов, ⁸ , Общество педиатрических эндокринологов, ⁹ и Общество ожирения ¹⁰ , признали сложные генетические факторы и факторы окружающей среды, которые способствуют избыточному весу и ожирению.Людей с ожирением, как и с любым другим хроническим заболеванием, не следует винить в своем заболевании. Этот аргумент помог облегчить расширение исследований, лечения и страхования от ожирения и его осложнений.

Но этично ли для врача использовать слова ожирение и патологическое ожирение при разговоре с пациентом, особенно когда пациент ребенок или подросток? Хотя врачу, безусловно, выгодно использовать эти ярлыки для диагностического кодирования в медицинской карте, он может использовать другую терминологию при разговоре с пациентом и ее родителем.В исследованиях восприятия пациентом и родителями слов, обычно используемых для описания избыточной массы тела, термины жир , ожирение и чрезвычайно ожирение были оценены как нежелательные и стигматизирующие по сравнению с такими терминами, как нездоровый вес или ИМТ . ^11,12 В этом случае врач сослался на повышенный ИМТ г-жи W., таким образом, используя менее стигматизирующий термин, но затем объяснил, что ее ИМТ определяет ее как «болезненное ожирение» – более стигматизирующий и нежелательный термин.Общество ожирения рекомендует использовать язык прежде всего для людей, чтобы уменьшить использование потенциально стигматизирующих слов; например, врач должен сказать «ребенок с ожирением», а не «ребенок с ожирением». ¹³ Дополнительные исследования могут помочь выяснить, как практикующие врачи могут обсуждать вопросы контроля веса, используя деликатный, нейтральный и дружественный к пациенту язык.

Этические вопросы признания ожирения проблемой

В этом случае врач рекомендует бариатрическую операцию, инвазивную процедуру, которая влечет за собой известные риски с неясной пользой для пациента.Хотя есть некоторые свидетельства эффективности бариатрической хирургии для снижения веса среди подростков, ¹⁴ текущие рекомендации по педиатрическому ожирению рекомендуют бариатрическую операцию только в тех случаях, когда пациент соответствует определенным критериям развития и «имеет ИМТ> 40 кг / м2. ² или ИМТ> 35 кг / м ² и значительные, экстремальные сопутствующие заболевания ». ⁸ У этой пациентки в настоящее время ИМТ 36 кг / м. ² и преддиабет без крайних сопутствующих заболеваний, и невозможно точно предсказать ее будущий риск развития осложнений.

Принцип непричинения вреда – «во-первых, не навреди» – является одним из столпов медицинской этики и может оправдать предпочтение матери не прибегать к бариатрической хирургии. В этом случае у дочери в настоящее время нет серьезных сопутствующих заболеваний, и нельзя сделать вывод о том, что существует риск неминуемого вреда, если мать откажется от вмешательства. Действительно, многие хорошо информированные и разумные лица, осуществляющие уход, в настоящее время не захотят следовать рекомендациям этого врача по бариатрической хирургии, вместо этого продолжая усилия по позитивным изменениям образа жизни.Хотя из описания случая неясно, насколько активно мать поощряет усилия своей дочери по улучшению ее диеты и физической активности, дочь явно смогла внести несколько положительных изменений. Кроме того, семья надлежащим образом пользуется услугами здравоохранения путем регулярных ежегодных посещений.

Отмечая, что ожирение типично для семьи пациента и не всегда связано с плохим здоровьем или сокращением продолжительности жизни, мать может стремиться нормализовать вес своей дочери и, таким образом, уменьшить стигму, связанную с ожирением.Она сомневается в способности «худого доктора» сочувствовать и оказывать беспристрастную помощь. Ее скептицизм может быть обоснованным, поскольку данные свидетельствуют о том, что врачи часто разделяют негативные стереотипы общества в отношении людей с ожирением. ¹⁵ Исследования показали, что медицинские работники демонстрируют как явные, так и неявные предубеждения при наблюдении за пациентами с ожирением. ¹⁶ Хотя врач в этом случае не проявляет каких-либо явных признаков предубеждений, он должен постоянно стремиться осознавать свои подсознательные предубеждения и потенциальные скрытые способы, которыми они могут повлиять на оказание помощи.Пациент и ее мать могут больше не желать общаться с медицинскими работниками, если они испытывают предубеждения. Стигматизация со стороны врача может вызвать у пациентки чувство стыда и привести к депрессии. Врач, применяя совместный подход, с большей вероятностью приведет к улучшению отношений с г-жой D, как обсуждается ниже. Ему следует обсудить опасения г-жи D по поводу бариатрической хирургии и обсудить риски и преимущества. Поскольку врачи не пришли к единому мнению о необходимости бариатрической хирургии, он должен подчиниться решению г-жи D.

Навигация по разногласиям между родителями и клиницистами по поводу лечения детского ожирения

Случай этого пациента подчеркивает 2 области разногласий, с которыми часто встречаются врачи в педиатрической практике: между врачом и родителем и между родителем и ребенком. Недавние клинические рекомендации Общества эндокринологов по педиатрическому ожирению настоятельно предполагают, что усилия клинициста по профилактике ожирения «охватывают всю семью, а не только отдельного пациента». ⁸ Однако такой подход, ориентированный на семью, может дать желаемые результаты только в том случае, если лица, осуществляющие уход, и другие члены семьи являются заинтересованными участниками плана лечения.В данном случае мать в настоящее время не осознает потенциальные риски ожирения своей дочери, защищаясь, настаивая на том, что ее дочь «здорова».

Врач должен начать с признания общих целей его и матери, чтобы стать с ней партнером и сохранить ее в качестве союзника на попечении дочери. Несомненно, и мать, и врач стремятся обеспечить хорошее здоровье и качество жизни пациента в долгосрочной перспективе. Хвалив пациентку за то, что она присоединилась к команде и выбрала более здоровую пищу, врач должен признать поддерживающую роль, которую мать, вероятно, сыграла в способствовании изменению поведения дочери.Посредством постоянного диалога во время частых последующих посещений врач мог в конечном итоге помочь матери понять, что ее дочь подвергается высокому риску развития сопутствующих заболеваний в будущем.

Хотя пациентка выражает желание похудеть, неясно, совпадают ли ее основные мотивы похудания с намерениями врача. В своем консультировании врач подчеркивает потенциальные долгосрочные последствия ожирения для здоровья. Однако пациентка считает, что страх перед издевательствами является важным фактором, способствующим ее желанию похудеть.В частности, при консультировании подростков врачи должны учитывать, как социальная стигма и плохой образ тела могут повлиять на желание пациентов участвовать в лечении. ¹³ Одно исследование показало, что более половины подростков, обращающихся за лечением для похудания, испытали виктимизацию, основанную на весе, включая повсеместные дразнилки и издевательства. ¹⁶ Для врача важно поощрять усилия по снижению веса, одновременно устраняя опасения по поводу издевательств и способствуя формированию здорового образа тела.

Врач должен продолжать пропагандировать продемонстрированные пациентом усилия по изменению здорового образа жизни. Контрольные посещения каждые 3-4 месяца также дадут ему возможность продолжить обсуждение с г-жой D относительно здоровья ее дочери и возможных вмешательств, которые помогут ей сбросить вес. Может быть полезен междисциплинарный подход к менеджменту с командой, включающей диетолога, специалиста по физической активности, социального работника или психолога. Консультации также могут быть особенно полезны в борьбе с издевательствами, которые пережил пациент.Однако ресурсы сообщества, если они существуют, могут быть более приемлемыми для г-жи D и более доступными, чем услуги, предлагаемые в медицинских учреждениях.

Таким образом, при уходе за подростком с ожирением возникают этические проблемы. Предрассудки в отношении ожирения могут склонить некоторых специалистов в области здравоохранения к чрезмерному усердию в рекомендации спорных методов лечения, таких как бариатрическая хирургия. Однако медикализация ожирения может снизить стигму, связанную с ним в медицинском сообществе.Если клиницисты называют ожирение болезнью, пациент с ожирением может больше не испытывать чувства вины или стыда из-за своего веса, а общественное возложение вины за ожирение может быть уменьшено. Для медицинских работников важно относиться к пациентам с ожирением с сочувствием и избегать использования стигматизирующей или оскорбительной терминологии. Когда врачи, пациенты и родители придерживаются противоположных целей и мнений, необходим совместный подход.

Список литературы

1. Огден С.Л., Кэрролл, доктор медицины, Кит Б.К., Флегал КМ.Распространенность ожирения среди детей и взрослых в США, 2011-2012 гг.

   ЯМА .

   2014; 311 (8): 806-814.

2. Раджо Т., Алмасри Дж., Аль Нофал А. и др.
   Связь потери веса и кардиометаболических исходов у детей с ожирением: систематический обзор и мета-регресс.

   Дж. Клин Эндокринол Метаб .

   2017; 102 (3): 758-762.

3. Эллисон Д. Б., Дауни М., Аткинсон Р. Л. и др.
   Ожирение как болезнь: белая книга с доказательствами и аргументами, подготовленная Советом Общества ожирения.

   Ожирение (Серебряная весна) .

   2008; 16 (6): 1161-1177.

4. Табак А.Г., Гердер С., Ратманн В., Бруннер Э.Дж., Кивимяки М.
   Предиабет: состояние высокого риска развития диабета. Ланцет .

   2012; 379 (9833): 2279-2290.

5. Fryhofer SA; Совет Американской медицинской ассоциации по науке и общественному здравоохранению. Ожирение – это болезнь? (Резолюция 115-А-12). Отчет CSAPH 3-A-13. https://www.ama-assn.org/sites/default/files/media-browser/public/about-ama/councils/Council%20Reports/council-on-science-public-health/a13csaph4.pdf . Опубликовано в 2013 г. Проверено 5 октября 2018 г.

6. Hinnouho GM, Czernichow S, Dugravot A, Batty GD, Kivimaki M, Singh-Manoux A.Метаболически здоровое ожирение и риск смерти: имеет ли значение определение метаболического здоровья? Уход за диабетом . 2013; 36 (8): 2294-2300.

7. Фридман Д.С., Шерри Б.
   Обоснованность ИМТ как индикатора ожирения и риска у детей.

   Педиатрия .

   2009; 124 (приложение 1): S23-S34.

8. Стайн Д.М., Арсланян С.А., Коннор Э.Л. и др.Детское ожирение – оценка, лечение и профилактика: руководство по клинической практике эндокринного общества.

   Дж. Клин Эндокринол Метаб .

   2017; 102 (3): 709-757.

9. Август GP, Caprio S, Fennoy I и др.
   Профилактика и лечение детского ожирения: руководство по клинической практике эндокринного общества, основанное на мнении экспертов.

   Дж Клин Эндкринол Метаб .2008; 93 (12): 4576-4599.

10. Равуссин Э., Райан Д.Х. Три новых взгляда на идеальный шторм: что стоит за эпидемией ожирения? Ожирение (Серебряная весна) . 2018; 26 (1): 9-10.

11. Пуль Р., Петерсон Дж. Л., Луедике Дж.
    Мотивирует или стигматизирует? Общественное восприятие языка, связанного с весом, используемого поставщиками здравоохранения.

    Инт Дж. Обес (Лондон) .2013; 37 (4): 612-619.

12. Волгер С., Веттер М.Л., Догерти М. и др.
    Термины, которые предпочитают пациенты для описания своего избыточного веса: обсуждение ожирения в клинической практике.

    Ожирение (Серебряная весна) .

    2012; 20 (1): 147-150.

13. Pont SJ, Puhl R, Cook SR, Slusser W; Секция ожирения, Общество ожирения. Стигма, которую испытывают дети и подростки с ожирением. Педиатрия . 2017; 140 (6). DOI: 10.1542 / peds.2017-3034.

14. Инге Т.Х., Куркулас А.П., Дженкинс TM и др.
    Похудение и состояние здоровья подростков через 3 года после бариатрической операции.

    N Engl J Med .

    2016; 374 (2): 113-123.

15. Фостер Г.Д., Вадден Т.А., Макрис А.П. и др.
    Отношение врачей первичной медико-санитарной помощи к ожирению и его лечению. Obes Res .

    2003; 375 (2): 113-123.

16. Пуль Р.М., Петерсон Дж. Л., Луедике Дж.
    Виктимизация на основе веса: запугивание молодых людей, ищущих лечение для похудания.

    Педиатрия .

    2013; 131 (1): e1-e9.

Примечание редактора

Случай, ответом на который является данный комментарий, был разработан редакцией.

Цитата

AMA J Ethics. 2018; 20 (12): E1126-1132.

DOI

10.1001 / amajethics.2018.1126

Благодарности

Исследование д-ра Сэмюэлса, представленное в этой публикации, было поддержано Национальным центром развития трансляционных наук Национальных институтов здравоохранения под номером TL1TR001880.

Раскрытие информации о конфликте интересов

У автора (-ов) не было конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Люди и события в данном случае вымышленные. Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Автор (ы) несет полную ответственность за эту статью и не обязательно отражает точку зрения Национальных институтов здравоохранения.Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Стефани Л. Сэмюэлс, доктор медицины , научный сотрудник детской эндокринологии в Детской больнице Филадельфии и кандидат в магистратуру по программе трансляционных исследований Пенсильванского университета в Филадельфии, штат Пенсильвания.Ее клинические и исследовательские интересы включают детское заболевание щитовидной железы и детское ожирение.

• Вильма К. Росси, доктор медицины, MBE , лечащий эндокринолог Детской больницы Филадельфии (CHOP) и клинический профессор педиатрии в Медицинской школе Перельмана при Университете Пенсильвании в Филадельфии, Пенсильвания. Она преподает по программе этики в медицинской школе и занимается этическим образованием для стипендиатов-эндокринологов в CHOP.Она интересуется молодежью с гендерной дисфорией и оказывает помощь этой группе в клинике гендерного и сексуального развития при CHOP.

диет и упражнений в лечении ожирения: влияние трех вмешательств на инсулинорезистентность | Образ жизни | JAMA Internal Medicine

Фон
Согласно краткосрочным исследованиям, диета и физические упражнения улучшают чувствительность к инсулину.

Объектив
Чтобы определить влияние 48-недельной контролируемой диеты и программы упражнений на вес и чувствительность к инсулину после первоначальной потери веса и поддержания веса, а затем последующего восстановления веса в течение 96 недель.

Методы
Сорок пять женщин с ожирением были случайным образом распределены в 1 из 3 групп лечения: (1) только диета, (2) диета и аэробные тренировки и (3) диета и силовые тренировки. Все субъекты получали ту же 48-недельную программу изменения поведения в группе и диету (приблизительно 3879 кДж / день [приблизительно 925 ккал / день] в течение первых 16 недель; приблизительно 6276 кДж / день [приблизительно 1500 ккал / день] в дальнейшем).Субъектам, выполняющим упражнения, было предоставлено 3 сеанса упражнений под наблюдением в неделю в течение первых 28 недель и 2 занятия еженедельно до недели 48. В течение недель с 48 по 96 субъекты не находились под наблюдением. Пероральные тесты на толерантность к глюкозе проводились на исходном уровне и на 16, 24, 44 и 96 неделях.

Результаты
Субъекты в трех условиях достигли средней потери веса 13,8 кг к 16-й неделе, что было связано со снижением уровня инсулина (61,8% от исходного уровня). Не было значительных различий между группами в изменениях индекса массы тела, который является мерой веса. в килограммах, разделенных на квадрат роста в метрах, веса, толерантности к глюкозе или уровня инсулина на 16, 24 и 44 неделе.Дополнительного положительного влияния аэробных или силовых упражнений на инсулинорезистентность, о чем свидетельствуют уровни инсулина в сыворотке до и после нагрузки глюкозой, продемонстрировано не было. У 22 испытуемых, обследованных на 96-й неделе, потеря веса составила приблизительно 10% от исходного веса. Однако уровни инсулина вернулись к уровням до лечения.

Выводы
Это исследование подтверждает положительный эффект снижения веса на гиперинсулинемию у лиц с ожирением. Участие в контролируемых упражнениях не привело к дополнительному улучшению потери веса или чувствительности к инсулину.Мы также наблюдали заметное повышение уровня инсулина при частичном восстановлении веса. Определение степени устойчивой потери веса, необходимой для постоянного улучшения чувствительности к инсулину, потребует дальнейших исследований.

ЛИЦА с ожирением часто обладают инсулинорезистентностью. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, поскольку ожирение является обычным явлением, а инсулинорезистентность и гиперинсулинемия связаны с повышенным риском развития диабета, гипертонии и атеросклероза. ¹ Нормальная толерантность к глюкозе поддерживается у многих людей с ожирением за счет повышенной секреции инсулина, что приводит к гиперинсулинемии. ² С потерей веса снижается инсулинорезистентность, а также снижаются базальные и постпрандиальные уровни глюкозы и инсулина. ³ Такие улучшения наблюдались независимо от того, терялся ли вес с помощью низкокалорийной (т.е. приблизительно от 4185 до 6280 кДж / сутки [от 1000 до 1500 ккал / сутки]) или очень низкокалорийных (приблизительно от 1675 до 3350 кДж). / день [от 400 до 800 ккал / день]) диеты. ^{4 -6}

Физические упражнения также улучшают чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе. ⁷ В нескольких долгосрочных исследованиях ^{8 -10} было обнаружено улучшение действия инсулина у людей с ожирением, тренирующихся с физической нагрузкой, даже при отсутствии значительной потери веса. Эти данные свидетельствуют о том, что диета и упражнения имеют независимое влияние на инсулинорезистентность и что сочетание диеты и упражнений может принести большую пользу, чем лечение только диетой. ¹¹

В нашем исследовании изучались изменения инсулинорезистентности у 45 женщин с ожирением, которые участвовали в 48-недельной программе похудания, как описано ранее. ¹² Субъектов случайным образом распределили на одно из трех условий: (1) только диета, (2) диета и аэробные упражнения или (3) диета и силовые тренировки. Силовые тренировки были включены из-за выводов, что они могут быть связаны с лучшим поддержанием обезжиренной массы во время похудания, чем одна диета или диета и аэробные упражнения. ¹³ Субъекты были обследованы после первых 16 недель употребления порционной диеты из расчета примерно 3879 кДж / день (примерно 925 ккал / день) и через 24 и 44 недели, когда им прописали примерно от 5025 до 6280 кДж / день d (примерно от 1200 до 1500 ккал / день) диета, состоящая из обычных продуктов. Двадцать две из 45 женщин были обследованы примерно через 1 год после лечения (т.е. на 96 неделе). Это последнее измерение дало возможность оценить влияние на уровни инсулина и глюкозы долгосрочных изменений массы тела, когда испытуемые перестали соблюдать диету и регулярно заниматься спортом.Краткосрочные исследования ¹⁴ показали, что потеря веса связана со значительным улучшением состояния здоровья, связанного с ожирением. Однако меньше известно о долгосрочных изменениях в состоянии здоровья, сопровождающих потерю веса.

45 женщин, участвовавших в этом исследовании, были отобраны из первой когорты более крупного исследования диеты и физических упражнений, как описано ранее. ¹² Подопытных было 43.Возраст 3 ± 1,1 года (среднее значение ± стандартная ошибка среднего), исходный вес 96,9 ± 2,2 кг и индекс массы тела (ИМТ, ​​показатель веса в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах: вес (кг) / [рост (м)] ² ) 35,9 ± 0,9. Перед лечением они прошли первоначальное интервью, в котором были описаны требования исследования и оценен психологический статус субъектов. ¹⁵ Лица с нервной булимией, тяжелой депрессией или другими серьезными психическими расстройствами были исключены.Все субъекты также прошли медицинское обследование для выявления противопоказаний, включая недавно перенесенный инфаркт миокарда; наличие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний, заболеваний почек или печени; рак; сахарный диабет; беременность; или использование лекарств, которые, как известно, влияют на вес или расход энергии. ¹² Кроме того, их спросили, есть ли у них родственник первой степени родства с диабетом, гипертонией, ожирением или ишемической болезнью сердца. На заключительном скрининге все субъекты прошли стресс-тест, чтобы исключить сердечные аномалии, которые могут быть усугублены физическими упражнениями.Испытуемые дали письменное информированное согласие на участие. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Научного центра здоровья SUNY в Сиракузах и Сиракузского университета, Сиракузы, штат Нью-Йорк.

Субъектов случайным образом распределили на одно из трех условий лечения: (1) только диета и поведенческая терапия; (2) диета, поведенческая терапия и аэробные тренировки; или (3) диета, поведенческая терапия и силовые тренировки (Таблица 1). В течение первых 28 недель все субъекты еженедельно посещали 90-минутные групповые сеансы лечения от 7 до 10 человек в каждой.С 29 по 48 недели они посетили 10 групповых занятий каждые две недели. Сессии проводились клиническими психологами, как описано ранее. ¹² Субъекты посещали групповые занятия один раз в 3 месяца в течение года после лечения.

Всем испытуемым была назначена одинаковая диета. Их попросили в первую неделю придерживаться обычного режима питания. В течение 2-17 недель им была прописана диета примерно 3879 кДж / день (925 ккал / день), которая состояла из 4 порций жидкого заменителя пищи в день в сочетании с блюдом на ужин длительного хранения и 2 чашками салата.Каждая порция жидкой диеты содержала 628 кДж (150 ккал), 15 г белка, 11,2 г углеводов и 5 г жира (Nutritional Formula, Sandoz Nutrition Co, Миннеаполис, Миннесота). Каждое блюдо на ужин содержало примерно 1255 кДж (примерно 300 ккал), 20 г белка, от 35 до 40 г углеводов и 7 г жира (Health Recipes, Sandoz Nutrition Co).

Начиная с 18 недели, субъекты уменьшили потребление жидкой диеты, увеличив потребление обычных продуктов.Жидкая добавка была исключена сначала за завтраком, затем после полудня, а затем за обедом. Это произошло на 18, 19 и 20 неделе соответственно, когда испытуемым было предписано примерно 4405 кДж / день (примерно 1053 ккал / день), примерно 4815 кДж / день (примерно 1150 ккал / день) и примерно 5235 кДж / день. d (примерно 1250 ккал / сут) соответственно. Этот протокол возобновления питания контролировался зарегистрированным диетологом, который совместно руководил групповыми занятиями с 17 по 26 недели и встречался с субъектами один раз индивидуально в течение недель с 21 по 23, чтобы помочь в планировании еды.Начиная с 22 недели, испытуемые были проинструктированы потреблять самостоятельно выбранную диету примерно 6280 кДж / день (1500 ккал / день), с 12% до 15% энергии из белка, от 55% до 60% из углеводов и 25%. до 30% от жирности.

Всем испытуемым в условиях упражнений было предоставлено 3 тренировки под присмотром на месте в неделю (в непоследовательные дни) в течение первых 28 недель, 2 тренировки в неделю с 29 по 48 недели, а затем они оставались без присмотра.Испытуемые выполняли упражнения с членами их поведенческих терапевтических групп.

Диета и аэробные тренировки

испытуемых (n = 14) в этом состоянии занимались степ-аэробикой. Каждой тренировке предшествовала 5-10-минутная разминка, а затем 5-минутный период расслабления. Испытуемые начали тренироваться в течение 12 минут на 1 неделе и добавляли к тренировке 2 минуты каждую неделю, так что к 14 неделе они выполняли 40 минут фактического шага.Все испытуемые начали использовать шаг в 10 см; Те, кто мог комфортно тренироваться на 15- или 20-сантиметровом шаге, делали это начиная с пятой недели. Испытуемым давали инструкции выполнять упражнения с умеренным уровнем интенсивности, о чем судили по оценке от 11 до 15 по шкале оценки воспринимаемой нагрузки Борга. ¹⁶ Субъекты в этом состоянии согласились не участвовать в тренировках с отягощениями в любое время в течение исследования. В течение недель с 29 по 48 им помогали разработать персональную программу аэробных упражнений, чтобы заменить третью тренировку, которая была удалена из их контролируемых тренировок.В течение первых 24 недель исследования субъекты в этой группе посещали в среднем 75,4% ± 3,0% (n = 14 субъектов) возможных тренировок, среднее значение ± SEM, которое снизилось до 63,1% ± 5,8% (n = 12 субъектов) с недели с 25 по 40. С 48 по 96 недели испытуемых поощряли продолжать упражнения, но без присмотра за ними. Семь субъектов вернулись на 96-й неделе для окончательной оценки.

Диета и тренировки с отягощениями

Эти испытуемые (n = 16) занимались силовыми тренировками с использованием оборудования от Universal Gym Equipment (Cedar Rapids, Iowa).Схема упражнений нацелена на большие группы мышц. На 1-й неделе испытуемые были ознакомлены с оборудованием, а на 2-й неделе они выполнили по одному подходу на жим лежа, вытягивание широчайшей мышцы вниз, разгибание груди, жим от плеч, разгибание ног и сгибание рук; жим ногами, сгибания рук и разгибания; и приседания и разгибания спины. Испытуемые выполняли упражнения с сопротивлением, которое позволяло им делать 10 или более повторений, но не более 14. Начальные тренировки длились примерно 20 минут, исключая 5-10-минутные периоды разминки и заминки.С 3 по 14 недели в программу был добавлен дополнительный подход каждого упражнения, так что каждый испытуемый в конечном итоге выполнял по 2 подхода каждого упражнения на каждом занятии. К концу 14 недели испытуемые занимались силовыми тренировками примерно по 40 минут за сеанс. Это время оставалось постоянным с 14 по 48 неделю, но сопротивление возрастало, когда испытуемые могли выполнить более 14 повторений в 2 последовательных подходах. Субъекты согласились не начинать аэробную тренировку в любое время во время исследования.В течение недель с 29 по 48 им помогали разработать персональную программу тренировок с отягощениями, чтобы заменить третье занятие, удаленное из контролируемой практики. В течение первых 24 недель исследования субъекты в этой группе посещали в среднем 73,8% ± 4,7% (n = 16 субъектов) возможных занятий спортом ± SEM, которое снизилось до 65,8% ± 8,4% (n = 12 субъектов) с недели с 25 по 40. С 48 по 96 недели испытуемых поощряли к продолжению тренировок, но без присмотра за ними. Шесть субъектов из этой группы вернулись на 96-й неделе для окончательной оценки.

Субъекты (n = 15) в этом состоянии согласились не участвовать во время исследования в любой программе регулярной активности, которая напоминала условия аэробной или силовой тренировки. Обзор их еженедельных журналов активности показал, что ни один из испытуемых не инициировал такое обучение. Субъектам разрешалось вести привычный образ жизни, например, иногда играть в теннис, боулинг или гулять во время обеда, но все согласились не увеличивать частоту или интенсивность таких действий.Девять из этих субъектов участвовали в оценке на 96 неделе.

Пероральные тесты на толерантность к глюкозе

Базовые тесты на толерантность к глюкозе были выполнены после ночного голодания в отделении клинических исследований университетской больницы, Сиракузы, штат Нью-Йорк. Эти тесты были повторены в конце периода диеты примерно 3879 кДж / день (925 ккал / день) (неделя 16) и на 24, 44 и 96 неделях.Для каждого теста субъекты получали 75 г глюкозы перорально, и уровни глюкозы и инсулина определялись на 0, 30, 60, 90, 120 и 180 минутах. Уровни глюкозы в сыворотке измеряли с использованием гексокиназного ультрафиолетового метода (Paramax 7202X, Dade, Ирвинг, Калифорния), а уровни инсулина измеряли с использованием набора для радиоиммуно-специфического анализа человеческого инсулина (Linco Research Inc, Сент-Луис, Миссури). Все 45 субъектов вернулись на 24-недельное посещение, и 36 субъектов были изучены на 44-й неделе и 22-й на 96-й неделе. При каждом посещении измерялись вес натощак и артериальное давление сидя.Исходные характеристики приведены в таблице 1.

Артериальное давление оценивалось по тому же графику, что и пероральные тесты на толерантность к глюкозе. Артериальное давление измеряли с помощью сфигмометра (Tycos sphygmometer, Welch Allyn, Arden, NC) один раз при каждом посещении, когда испытуемые находились натощак и отдыхали в сидячем положении.

Для анализа данных было выбрано статистическое программное обеспечение SPSS (Статистический пакет для социальных наук, SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).Предварительный дисперсионный анализ показал, что не было значительных различий в исходных характеристиках между 3 состояниями. Двусторонний дисперсионный анализ использовался для определения влияния уровней инсулина на семейный анамнез и время, а также их взаимодействия. Для определения групповых различий в массе тела, ИМТ, уровнях глюкозы (площадь под кривой [AUC]) и уровнях инсулина (AUC) использовали серию односторонних дисперсионных анализов. Тест Дункана использовался для определения конкретных различий между группами.Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05.

Субъекты во всех 3 группах похудели в течение первых 16 недель лечения (рис. 1). На 16 неделе средняя потеря веса составила 13,8 кг, и эта потеря веса сохранялась на протяжении 24 и 44 недель (рисунок 1). Не было значительных различий в изменениях массы тела или ИМТ среди групп, соблюдающих диету или упражнения, ни в один из этих периодов (рис. 1).Этот результат тот же, что и ранее для 128 участников более крупного исследования. ¹²

Двадцать два субъекта вернулись на последний визит на 96-й неделе. Эти люди имели средний вес ± SEM 97,5 ± 3,3 кг и ИМТ 36,4 ± 1,4 на исходном уровне. Их вес значительно снизился до 82,3 ± 2,3 кг и до ИМТ 30,5 ± 1,0 на 44 неделе (односторонний дисперсионный анализ; P <0,05), что соответствует потере веса на 15,2 кг. Вес увеличился на 96 неделе до среднего значения ± SEM 87.6 ± 2,8 кг (чистая потеря веса на 9,9 кг по сравнению с исходным уровнем) и ИМТ до 32,7 ± 1,2 (эти значения существенно не отличались с 44 недели). На 96 неделе не было значительных различий между группами диеты и упражнений. С 44 по 96 недели 76% этих субъектов прибавили в весе, а 14 (64%) из 22 - более чем на 5 кг.

Ни у одной из женщин с ожирением, включенных в это исследование, не был диагностирован диабет. Исходный средний уровень глюкозы натощак составлял 5.1 ± 0,1 ммоль / л (92,2 ± 1,2 мг / дл). Уровни глюкозы натощак и уровни глюкозы, полученные после нагрузки глюкозой 75 г (AUC), не различались между группами на протяжении всего исследования (Рисунок 2 и Рисунок 3). Уровни глюкозы натощак и AUC глюкозы немного снизились после потери веса, но это изменение не было значительным.

В начале исследования средний уровень инсулина натощак составлял 15,4 ± 1,0 мЕд / л. Уровни инсулина натощак и AUC инсулина на исходном уровне существенно не различались между группами.После первоначальной потери веса (неделя 16) уровни инсулина натощак снизились до среднего ± SEM 10,6 ± 0,6 мЕд / л ( P <0,001), а AUC инсулина снизилась до 61,8% от исходного уровня ( P <. 05; рисунки 2 и 3). Затем уровни инсулина оставались стабильными с 16 по 44 недели (рисунки 2 и 3). Не было значительных различий в изменениях уровней инсулина (натощак или AUC) среди групп силовых тренировок, аэробных упражнений или диеты в одно время.

Уровни инсулина AUC сравнивали на 0, 44 и 96 неделях для 22 субъектов, выполнивших все оценки.От недели 0 до недели 44 наблюдалось значительное снижение (рис. 4). Затем уровни инсулина натощак и AUC повысились у 19 (86%) из 22 субъектов. Уровни инсулина увеличивались с 44 по 96 неделю, так что AUC на 96 неделе существенно не отличалась от исходного уровня. Это контрастирует с весом, который значительно снизился ( P <0,01) на 96 неделе по сравнению с исходным уровнем. Следовательно, восстановление веса было связано с возвращением гиперинсулинемии, несмотря на то, что субъекты сохраняли потерю веса примерно на 10% от исходного веса.

Наличие родственника первой степени родства с диабетом, гипертонией, ожирением или ишемической болезнью сердца определяли, как описано ранее. Уровни инсулина анализировали для субъектов с семейным анамнезом этих состояний или без него на исходном уровне и на 44 неделе. Не было обнаружено значительных различий в уровнях инсулина (AUC) для субъектов с семейным анамнезом диабета, гипертонии или ишемической болезни сердца. Однако исходно уровни инсулина (AUC) были значительно выше у субъектов с семейным анамнезом ожирения (n = 39) по сравнению с пациентами без семейного анамнеза (n = 6) ( P =.004). На 44 неделе различия не были достоверными.

Анализ данных артериального давления не показал значительных изменений систолического артериального давления в ходе исследования. Однако значительные изменения диастолического артериального давления были продемонстрированы с потерей веса (таблица 2; P = 0,02). Диастолическое артериальное давление было значительно ниже на 16, 24 и 44 неделе по сравнению с исходным уровнем, но не на 96 неделе. Не было обнаружено значительных различий в изменениях артериального давления между группами лечения.

Женщины с ожирением в этом исследовании, которые лечились в течение 48 недель с помощью диеты и группового изменения поведения, потеряли почти 15% своего первоначального веса и испытали значительное улучшение чувствительности к инсулину. Эти благоприятные результаты согласуются с данными, полученными ранее для людей с ожирением, которых лечили либо низкоэнергетической, либо очень низкоэнергетической диетой. ^{4 -6,11 , 17 , 18} Однако добавление контролируемой программы упражнений, предусматривающей либо аэробные, либо силовые тренировки, не привело к значительному улучшению инсулинорезистентности по сравнению с лечением только диетой.Мы также ожидали, что лечение диетой и упражнениями приведет к значительно большей потере веса, чем лечение только диетой, прогноз, который не подтвердился ни в этом исследовании, ни в нашем более крупном исследовании с участием 128 женщин. ¹²

Два фактора могли способствовать тому, что мы не смогли наблюдать аддитивные эффекты диеты и физических упражнений. Во-первых, субъекты могут не тренироваться с достаточной интенсивностью или продолжительностью для достижения эффекта. Положительные результаты могли быть получены в течение первых 28 недель, если испытуемые тренировались 4 или 5 раз в неделю, а не только 3 раза.Однако такая высокая частота тренировок нереальна для большинства пациентов клиники с ожирением. Второе, более вероятное объяснение состоит в том, что диета 3879 кДж / день (925 ккал / день), которую субъекты употребляли в течение первых 16 недель, вызвала такое сильное и быстрое снижение веса и уровня инсулина, что, например, маскировало любые возможные эффекты упражнений . Исследования диеты с очень низким содержанием энергии ^{4 , 5} и хирургии желудка ¹⁹ показали, что одно только серьезное ограничение калорийности приводит к заметному улучшению уровней инсулина и глюкозы задолго до того, как субъекты значительно потеряли в весе.Мы считаем, что потенциальные дополнительные эффекты диеты и упражнений наиболее вероятно будут наблюдаться, когда люди с ожирением подвергаются минимальному ограничению калорийности и теряют умеренное количество веса. Андерссен и его коллеги ¹¹ недавно сообщили, что люди с ожирением, которые снизили свой ИМТ на 2,16 за счет комбинации диеты и упражнений, испытали значительно большее снижение уровня инсулина, чем те, кто получал только диету.

Мы оценивали уровни инсулина (до и после нагрузки глюкозой) после первоначальной потери веса и последующего восстановления веса в течение 96-недельного периода.Мы обнаружили, что, хотя вес наших испытуемых оставался почти на 10% ниже исходного на 96 неделе, уровни инсулина не снижались аналогичным образом. С восстановлением веса в течение следующего года уровни инсулина вернулись к своим ранее повышенным исходным уровням, несмотря на сохранение значительной потери веса. Эти результаты показывают, что потеря веса от 5% до 10% при отсутствии улучшенных привычек питания и физических упражнений не может улучшить инсулинорезистентность. Wing и Jeffery ²⁰ наблюдали более благоприятные долгосрочные изменения уровня инсулина с восстановлением веса.Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить долгосрочное влияние на здоровье умеренной потери веса.

Возможно, что существует порог веса, так что необходимо достичь определенного ИМТ или поддерживать определенную величину потери веса для продолжения достижения метаболического эффекта. Баракат и его коллеги ( ²¹ ) сообщили, что ИМТ менее 29,7 связан с улучшением чувствительности к инсулину, в то время как более высокие значения ИМТ коррелировали с диастолическим и систолическим артериальным давлением.У наших субъектов ИМТ снизился с 36 на исходном уровне до 30,5 на 44 неделе, а затем увеличился до 32,7 на 96 неделе. Окончательный ИМТ на 96 неделе был выше порогового значения ИМТ для чувствительности к инсулину, предложенного Barakat et al. ²¹ Следовательно, возможно, что люди с более низкими исходными значениями ИМТ и ИМТ после потери веса (поддержание веса) имели бы устойчивое улучшение чувствительности к инсулину при аналогичной абсолютной величине потери веса и восстановления веса. Субъекты, изученные Wing и Jeffery ²⁰ , имели меньшее ожирение на исходном уровне, чем наши пациенты, и сохранили средний ИМТ при последующем наблюдении менее 29.7.

Генетические факторы способствуют развитию синдрома инсулинорезистентности, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Предыдущее исследование женщин среднего возраста с ожирением показало, что наличие у родителей диабета или гипертонии в анамнезе было связано с гиперинсулинемией, независимо от ИМТ. ²² В этом исследовании уровни инсулина (AUC) были выше на исходном уровне для субъектов, имеющих родственников первой степени родства с ожирением, но существенно не различались на исходном уровне для тех, у кого были родственники первой степени родства с диабетом, гипертонией или ишемической болезнью сердца. .Реакция на потерю веса не различалась у пациентов с семейным анамнезом этих инсулинорезистентных состояний или без них.

Женщины в этом исследовании и в нашем более крупном исследовании ¹² , которые лечились диетой и упражнениями, не поддерживали потерю веса (через 1 год после лечения) лучше, чем те, которые лечились только диетой. Рандомизированные испытания разделены между теми, у кого было ^{23 -25} или не ^{26 -28} , было обнаружено, что начальная программа контролируемых тренировок облегчает долгосрочный контроль веса.Напротив, практически все корреляционные исследования, ^{29 -32} , включая наше собственное, ²⁶ , обнаружили, что пациенты, которые сообщали о частых физических упражнениях во время наблюдения, сохраняли более значительную долгосрочную потерю веса. Этот результат подчеркивает необходимость поиска методов улучшения соблюдения режима упражнений после завершения формального лечения субъектами.

В заключение, мы обнаружили улучшение чувствительности к инсулину с потерей веса у полных женщин. Субъекты в тренировочных группах потеряли такой же вес, как и пациенты, получавшие только диету.Мы не наблюдали значительных различий в изменениях уровней инсулина между субъектами, которые были включены только на диету или в группы упражнений под наблюдением (аэробные или силовые тренировки). Частичное восстановление веса, которое наблюдалось во всех группах лечения к 96 неделе, сопровождалось повышением уровня инсулина с возвратом к повышенным исходным уровням. Для определения того, нужно ли поддерживать более высокую конкретную потерю веса или необходимо достичь определенного порогового значения ИМТ для сохранения улучшений чувствительности к инсулину, потребуются дополнительные исследования.

Принята к публикации 2 апреля 1998 г.

Эта работа была поддержана отделом клинических исследований, Научный центр здоровья SUNY, Сиракузы, Нью-Йорк; гранты R01-MH-45491-02 и K02-MH00702 (оба принадлежат доктору Ваддену) от Национального института психического здоровья, Бетесда, штат Мэриленд; и Департамент по делам ветеранов, Вашингтон, округ Колумбия (д-р Вайнсток).

Мы благодарим доктора философии Роберта Кюнеля, доктора философии Сьюзан Дж. Бартлетт, доктора философии Филипа Бакенмейера и Росс Э.Андерсону, доктору философии, за отличную диету, упражнения и поведенческие консультации, а также Рене А. Фогт, Джошуа Уилку, доктору философии, и отделу клинических исследований Научного центра здоровья SUNY за их ценную помощь.

Отпечатки: Рут С. Вайншток, доктор медицины, доктор философии, Научный центр здоровья SUNY, 750 E Adams St (CWB 353), Syracuse, NY 13210 (электронная почта: [email protected]).

1. ДеФронцо
Р.А.Ферраннини
E Инсулинорезистентность: многогранный синдром, ответственный за NIDDM, ожирение, гипертензию, дислипидемию и атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание? Уход за диабетом. 1991; 14173–194Google ScholarCrossref 2. Бонадонна
RCBonora
E Метаболизм глюкозы и свободных жирных кислот при ожирении у человека: взаимосвязь с инсулинорезистентностью. Diabetes Rev. 1997; 521-51Google Scholar3.Golay
AMunger
RFelber
JP Ожирение и NIDDM: концепция ретроградной регуляции. Diabetes Rev. 1997; 569-82Google Scholar4.Wing
RRMarcus
MDSalata
Репштейн
LHMiaskiewicz
SBlair
EH Влияние низкокалорийной диеты на долгосрочный гликемический контроль у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа. Arch Intern Med. 1991; 1511334-1340Google ScholarCrossref 5. Крыло
RRBlair
EMarcus
MEpstein
LHHarvey
J Годовое лечение пациентов с ожирением и сахарным диабетом II типа для снижения веса: улучшает ли периодическая диета низкокалорийная диета? Am J Med. 1994; 97354-362Google ScholarCrossref 6. Крыло
Р.Р. Очень низкокалорийные диеты в лечении диабета II типа: психологические и физиологические эффекты. Wadden
TAVanItallie
TBeds Лечение пациентов с серьезным ожирением. New York, NY Guilford Press, 1992; 231-251 Google Scholar7.Koivisto
ВАЙки-Ярвинен
HDeFronzo
Р.А. Физическая культура и чувствительность к инсулину. Diabetes Metab Rev. 1986; 1445-481Google ScholarCrossref 8.Oshida
Яманучи
Хаямизу
SSato
Y Продолжительный легкий бег трусцой увеличивает действие инсулина, несмотря на отсутствие влияния на индекс массы тела или VO2 max. J Appl Physiol. 1989; 662206-2210Google ScholarCrossref 9. Кроткевский
MBjorntorp
P Мышечная ткань при ожирении с различным распределением жировой ткани: эффекты физических тренировок. Int J Obes. 1986; 10331-341Google Scholar 10.Lamarche
BDespres
JPPouliot
MC
и другие. Является ли потеря жира определяющим фактором улучшения углеводного и липидного обмена после аэробных тренировок у полных женщин? Метаболизм. 1992; 411249-1256Google ScholarCrossref 11.Anderssen
SAHjermann
Юрдал
PTorjesen
PAHolme
I Улучшение углеводного обмена после физических тренировок и диетического вмешательства у людей с «атеротромбогенным синдромом»: исследование диеты и упражнений Осло (ODES): рандомизированное исследование. J Intern Med. 1996; 240203-209Google ScholarCrossref 12. Wadden
TAVogt
RAAndersen
RE
и другие. Упражнения в лечении ожирения: влияние четырех вмешательств на композицию тела, расход энергии в покое, аппетит и настроение. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 1997; 65269-277Google ScholarCrossref 13. Вальберг
JL Аэробные упражнения и силовые тренировки с отягощениями во время снижения веса: значение для людей с ожирением и спортсменов. Sports Med. 1989; 7343-356Google ScholarCrossref 15.Wadden
TAFoster
GD Поведенческая оценка и лечение пациентов с выраженным ожирением. Wadden
TAVanItallie
TBeds Лечение пациентов с серьезным ожирением. New York, NY Guilford Press, 1992; 290–330.

Борг
GV Физические характеристики и предполагаемая нагрузка . Лунд, Швеция Gleerup1962;

18 Торьесен
ПАБиркеланд
KIAnderssen
SAHjermann
Юрдал
P Изменение образа жизни может обратить вспять развитие синдрома инсулинорезистентности. Уход за диабетом. 1997; 2026- 31Google ScholarCrossref 19. Истории
WJSwanson
MSMacDonald
КГ
и другие. Кто бы мог подумать? Операция оказывается наиболее эффективным методом лечения сахарного диабета у взрослых. Ann Surg. 1995; 222339-352Google ScholarCrossref 20. Крыло
RR Джеффри
RW Влияние умеренной потери веса на изменения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: есть ли различия между мужчинами и женщинами или между потерей веса и поддержанием? Int J Obes Relat Metab Disord. 1995; 1967-73Google Scholar21.Barakat
Хамуни
NO’Brien
K
и другие. Факторы риска ишемической болезни сердца у женщин с патологическим ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе. Уход за диабетом. 1993; 16144-149Google ScholarCrossref 22. Крыло
RRMatthews
КАКуллер
LH
и другие. Экологический и семейный вклад в уровни инсулина и изменение уровней инсулина у женщин среднего возраста. JAMA. 1992; 2681890-1895Google ScholarCrossref 23.Павлу
KNKrey
SSteffee
WP Упражнения как дополнение к снижению веса и поддержанию веса у субъектов с умеренным ожирением. Am J Clin Nutr. 1989; 4-11123Google Scholar24.Wing
Р.Р.Пштейн
LHPaternostro-Bayles
MKriska
ANowalk
MGooding
W Упражнения в программе поведенческого контроля веса для пациентов с ожирением и диабетом 2 типа (инсулинозависимый). Diabetologia. 1988; 31902-909Google ScholarCrossref 25.Сиканд
GKondo
AForeyt
JPJones
PHGotto
AM Двухлетнее наблюдение за пациентами, получавшими низкокалорийную диету и упражнениями. J Am Diet Assoc. 1988; 88487-488Google Scholar26.Wadden
TAVogt
RAFoster
Г.Д. Андерсен
DA Упражнения и поддержание потери веса: наблюдение в течение одного года в рамках контролируемого клинического исследования. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 1998; 66429- 433Google ScholarCrossref 27.Skender
MLGoodrick
GKDel Junco
Диджей
и другие.Сравнение двухлетних тенденций снижения веса при поведенческом лечении ожирения: диета, упражнения и комбинированные вмешательства. J Am Diet Assoc. 1996; 96342-346Google ScholarCrossref 28.Wood
П. Д. Стефаник
MLWilliams
PTHaskell
WL Влияние на липопротеины плазмы разумной диеты для снижения веса, с упражнениями или без них, у мужчин и женщин с избыточным весом. N Engl J Med. 1991; 325461-466Google ScholarCrossref 29.Colvin
RHOlson
SB Описательный анализ мужчин и женщин, которые значительно похудели и успешно справляются с этой потерей. Addict Behav. 1983; 8287-295Google ScholarCrossref 30.Hartman
WMStroud
MSweet
DMSaxton
J Долгосрочное поддержание потери веса после дополнительного голодания. Int J Eat Disord. 1993; 1487-93Google ScholarCrossref 31.Kayman
SBruvold
WStern
JS Поддержание и рецидив после похудания у женщин: поведенческие аспекты. Am J Clin Nutr. 1990; 52800-807Google Scholar 32. Джеффри
RWБьорнсон-Бенсон
WMRosenthal
BSLindquist
RAKurth
CLJohnson
SL Корреляты потери веса и его поддержания в течение двух лет наблюдения среди мужчин среднего возраста. Prev Med. 1984; 13155–168.

Связь между тяжестью баллов по критериям определения стадии ожирения Кинга и выбором лечения у пациентов с патологическим ожирением: ретроспективное когортное исследование | BMC Ожирение

Главный вывод этого ретроспективного исследования с участием 2142 пациентов, обращающихся за лечением, заключался в том, что только ожирение 3 степени (ИМТ ≥ 40 кг / м ² ) было значительно связано с повышенными шансами прохождения бариатрической хирургии в качестве основного лечения патологического ожирения. .И наоборот, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний был связан с меньшими шансами выбрать хирургическое лечение. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором с использованием целостной системы определения стадий ожирения оценивается, отличаются ли пациенты, выбирающие бариатрическую хирургию, от тех, кто выбирает консервативное лечение. Важно отметить, что KOSC применялись ретроспективно и не влияли на выбор лечения. Пациенты и мультидисциплинарная команда принимали участие в общем процессе принятия решений [11]. Мы не смогли подтвердить нашу гипотезу о том, что хирургические пациенты будут иметь более высокие баллы в большинстве областей KOSC.

Хирургические пациенты имели несколько более низкий 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (9,4% против 10,6%), чем пациенты, которые выбрали изменение образа жизни. Частично это можно объяснить более низким средним возрастом в хирургической группе, а также тем фактом, что некоторые клиницисты могут рассматривать высокий возраст (например,> 60 лет) как относительное противопоказание к операции. Наши результаты подтверждают мнение о том, что пожилые пациенты, как правило, выбирают изменение образа жизни, а не операцию по снижению веса. С другой стороны, по сравнению с изменением образа жизни, бариатрическая операция в качестве лечения патологического ожирения была связана со значительным снижением риска смертности даже у пациентов в возрасте 55–74 лет, согласно недавно опубликованному исследованию [15].Таким образом, только возраст не следует рассматривать как противопоказание при предоперационной оценке риска бариатрической хирургии. Важно отметить, что хотя пациенты с высоким риском в целом могут получить больше пользы от бариатрической хирургии, пациенты с очень высоким риском также могут иметь повышенный риск ранних послеоперационных осложнений и смерти [16]. Соответственно, индивидуальный риск сердечно-сосудистых событий в будущем, а также послеоперационный риск осложнений следует систематически оценивать и обсуждать с пациентом и хирургом до принятия решения о лечении.

Имеются убедительные доказательства того, что бариатрическая хирургия связана с разрешением диабета 2 типа или улучшением гликемического контроля [17–20]. Напротив, возможные долгосрочные положительные эффекты бариатрической хирургии при диабете и его осложнениях менее хорошо документированы. Наш ретроспективный анализ показывает, что наличие диабета (стадия 2–3) не оказало значительного влияния на выбор лечения, хотя пациенты с диабетом и HbA1c ниже 9,0% (стадия 2) имели несколько более высокие шансы (24%) выбрать бариатрическую операцию, чем лечение образа жизни.Это может указывать на то, что наши многопрофильные бригады недостаточно осведомлены о положительных эффектах бариатрической хирургии или что пациентам с запущенным заболеванием рекомендуется воздерживаться от операции из-за более высокого риска послеоперационных осложнений.

Диагноз обструктивного апноэ во сне от умеренной до тяжелой степени, требующий непрерывного лечения положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) (область A, стадия 2), не был связан с выбором лечения, OR 0,79 (95% ДИ 0,61, 1,03). Однако распространенность ОАС от умеренной до тяжелой, требующей лечения CPAP (11–14%), в настоящем анализе, вероятно, недооценена, поскольку данные были получены при первом посещении пациента перед систематическим обследованием на предмет возможных сопутствующих заболеваний (включая сон регистраций).Предыдущее клиническое исследование по сравнению желудочного обходного анастомоза и интенсивного вмешательства в образ жизни с привлечением пациентов из одной и той же популяции показало, что 35% и 25% пациентов в хирургической группе и группе, связанной с образом жизни, имели ОАС от умеренного до тяжелого, что указывает на необходимость лечения CPAP [21].

Избегание бездействия может снизить смертность от всех причин, и сообщалось о повышении уровня физической активности после бариатрической хирургии [22, 23]. Согласно нашему анализу, пациенты с физической активностью менее одного часа в неделю чаще подвергались бариатрической хирургии, чем изменению образа жизни.Однако, хотя отсутствие физической активности было умеренно связано с последующей бариатрической хирургией в однофакторном анализе, эту связь следует интерпретировать с осторожностью. После внесения поправок на возраст и пол, отсутствие физической активности больше не было значимо связано с повышением шансов на бариатрическую операцию. Кроме того, стратификация по полу показала, что эта связь значима только у женщин. Вопрос о том, должна ли гиподинамия быть критерием в пользу бариатрической хирургии, остается предметом обсуждения.

Область экономики (область E) была определена в соответствии с рабочим статусом, присвоенным государственной системой социального обеспечения в Норвегии. Мы не смогли провести различие между двумя более низкими стадиями в Домене E, и неудобства на рабочем месте были отнесены к стадии 2, тогда как инвалидность была отнесена к стадии 3. Эта классификация могла переоценить неудобства на рабочем месте, связанные с тяжелым ожирением, поскольку другие возможные причины не были доступны. . Два других исследования проспективно оценивали финансовые аспекты ожирения до и после бариатрической хирургии [9, 20].В обоих этих исследованиях была представлена ​​информация, полученная от пациентов до операции и через 12 месяцев после операции. Хотя в одном из исследований сообщалось об улучшении состояния экономики после операции [20], в другом – нет [9].

Неясно, могут ли данные о статусе гонад облегчить выбор лечения ожирения у пациентов с патологическим ожирением. В недавно опубликованном исследовании женщин с патологическим ожирением, андрогенный статус нормализовался после операции желудочного анастомоза, но гормональные изменения не повлияли на изменение метаболических аномалий [24].В настоящем исследовании оценивали гонадный домен у женщин, при этом распространенность гиперандрогенемии и СПКЯ достоверно не различалась между группами лечения.

В настоящее время нет единого мнения о терапевтических последствиях психологической оценки пациентов с тяжелым ожирением. Психологические факторы или мотивация к лечению ожирения в настоящем исследовании не измерялись. Однако пациенты в хирургической группе имели более длительную продолжительность ожирения и, возможно, длительный период безуспешного консервативного лечения ожирения.В соответствии с результатами предыдущего обзора, проведенного Wadden et al., Большая часть (примерно 40%) пациентов в нашей когорте сообщили о наличии в анамнезе симптомов тревожности или депрессии в течение всей жизни без разницы между группами лечения [25]. . Хотя психическое здоровье и аффективные симптомы часто улучшаются после бариатрической хирургии, сомнительно, что пациенты с серьезными психологическими симптомами получают пользу от бариатрической хирургии, и поэтому им следует скорее воздерживаться от хирургического вмешательства [26, 27].Опрос психологической оценки кандидатов на бариатрическую хирургию показал, что психологи разошлись в своих предоперационных оценках: респонденты рекомендовали либо отсрочку, либо отказ от операции от 0 до 60% кандидатов. [28].

Сильные стороны и ограничения

Основным преимуществом этого исследования является большая когорта последовательно включенных пациентов европеоидной расы (97%) с патологическим ожирением, проходящих лечение. Ограничения включают ретроспективный дизайн исследования.Кроме того, результаты не могут быть распространены на людей других национальностей. Более того, участники исследования проходили лечение в период с 2005 по 2010 год, когда наша многопрофильная команда, как правило, уделяла больше внимания снижению веса, тогда как впоследствии мы уделяли больше внимания сопутствующим заболеваниям при обсуждении с пациентами результатов лечения. Отдельный анализ отсутствующих данных в домене E и F показал, что пациенты с отсутствующими данными были сопоставимы с пациентами с доступными данными с точки зрения возраста, ИМТ и гендерного распределения (данные не показаны).Относительно долгое время ожидания между исходным уровнем и бариатрической операцией могло способствовать выбору первоначального нехирургического лечения. С другой стороны, учитывая, что время ожидания для пациентов, которые сначала выбрали вмешательство в образ жизни, было даже больше, чем для пациентов, выбравших бариатрическую операцию, время ожидания операции, вероятно, не повлияло на выбор лечения в этом исследовании. Наконец, каждый пациент был проинформирован о рисках и преимуществах многопрофильной командой, включая терапевта, в то время как хирург не консультировался, если пациент выбрал нехирургическое лечение.Мы не можем исключить, что это могло способствовать большему количеству пациентов, выбравших интенсивное изменение образа жизни в качестве лечения первой линии.