Критических дней нет: причины, тянет низ живота, выделения, болит грудь

Причины отсутствия критических дней – что покажет мрт

Главная природная функция женского организма – продолжение рода. Репродуктивное здоровье «слабого пола» зависит от многочисленных факторов. При нормальном гормональном и физическом развитии о готовности девушки ко «взрослой» жизни и способности к зачатию говорит своевременный и регулярный менструальный цикл. Если же «критические» дни так и не наступили или процесс имеет нерегулярный характер, пора обратиться к специалистам, врачам – гинекологу и эндокринологу.

В медицине сбои цикле женщины называют термином «аменорея». Данный диагноз врач может поставить, если менструация не начинается на протяжении шести месяцев с момента последних месячных. Естественно, что при беременности такой диагноз не актуален.

Аменорея бывает двух типов:

• Первичная патология. Диагностируется данный тип заболевания, когда до шестнадцати лет у девушки так и не наступает прямое половое созревание, критических дней нет и не было.
• Вторичная аменорея. Данный диагноз ставится, если месячный цикл прерывается на промежуток от трех до шести месяцев.

Причины отсутствия «критических дней»

Специалисты по женскому здоровью делят причины нерегулярного цикла на два «лагеря». К первому относятся естественные – врожденного или природного характера. Второй связан с приобретенными острыми или хроническими заболеваниями, которые напрямую влияют на отсутствие и регулярность «женских дней».

Естественные причины сбоев в месячном цикле могут быть следующими:

• Наступление беременности или грудное вскармливание. Заподозрить наступление беременности в короткий промежуток цикла довольно просто. Если же время между менструацией насчитывает до сорока пяти дней, женщина может сразу и не определить, беременна она или нет. Наступает беспокойство. Во время лактации критические дни могут не наступить по одной причине – наступила повторная беременность. Для подтверждения подозрений нужно просто сдать анализы или провести тест на беременность в домашних условиях.
• Предварительная гормональная терапия или прием противозачаточных препаратов. Реакцией на средства, содержащие гормоны, может стать временный сбой женского цикла. Продолжительность нарушения может составлять от шести до двенадцати месяцев. При данной аномалии риска репродуктивному здоровью нет, стоит просто дождаться, когда гормональный баланс в организме восстановится сам собой. В случае более продолжительной задержки, обратитесь к врачу. Он может направить на МРТ малого таза , чтобы исключить патологии в органах этой области.
• Стрессовое или депрессивное состояние. В стрессовых ситуациях организм реагирует незамедлительно, могут начаться сбои в работе эндокринной системы. Если имеет место тяжелое эмоциональное расстройство, менструальный цикл может прекратиться на какое-то время. Нужно обратиться за консультацией не только к гинекологу, но и посетить психотерапевта. Врач назначит медикаментозное лечение с применением лёгких успокоительных или более сильных антидепрессантов.
• Простуда или охлаждение организма. В редких случаях в период заболевания может наблюдаться прекращение или задержка цикла. Обычные простудные болезни длятся не более недели. Нужно дождаться выздоровления, месячные восстановятся самостоятельно.

Помимо временных естественных причин аменореи существуют и более серьезные, связанные с заболеваниями и патологиями органов. Самые распространенные из них:

• Поликистоз яичников. Причиной патологии является серьезное нарушение гормонального баланса в теле женщины. Преобладание мужских гормонов «выводят из строя» нормальные функции яичников.
• Несбалансированное питание, тяжелая диета и анорексия. Когда организму недостает питательных веществ, он впадает в состояние жесткой экономии собственных ресурсов. Прекращаются некоторые процессы, такие как менструальный цикл. Требуется вмешательство нескольких медиков – профессионалов, так как проблема не только физиологическая, но и психологическая.
• Нарушение функций щитовидной железы. Врач – эндокринолог может направить пациентку на полное обследование, чтобы выявить истоки проблемы, а также исключить или подтвердить возможные подозрения на образование опухолей или узлов. Такие проблемы эффективно диагностируются на МРТ щитовидки.
• Наличие спаек в матке. Данная проблема может быть причиной не только нарушения цикла, но и полного бесплодия. Патология диагностируется с помощью ультразвукового исследования и при непосредственном осмотре у врача.
• Новообразования в головном мозге, например опухоль гипофиза. Выявить образования возможно только аппаратным методом, например компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
• Врожденные или посттравматические аномалии развития половых органов. Самую четкую картину как контуров, так и внутренних структур тканей может предоставить МРТ диагностика. Снимки делаются в разных ракурсах на заданной глубине. Это позволяет увидеть физиологические недостатки развития органа.

Аменорея – это не самостоятельное заболевание, а скорее сигнал о том, что в организме у женщины не всё в порядке. Все процессы и органы взаимосвязаны между собой. Сбой работы одного из них (или целой системы) влечет и другие нарушения.

Чтобы правильно определить причину сбоя месячного женского цикла, врач должен провести всестороннее обследование: осмотреть пациентку, выслушать жалобы и определить сопутствующие симптомы, назначить лабораторные анализы, определить состояние гормональной системы.

При подозрении на онкологию или новообразования другой этиологии назначается магнитно-резонансная томография проблемной области организма, в том числе может понадобиться МРТ головного мозга.

Если вовремя поставить диагноз, назначить правильное лечение и избавиться от патологических процессов на стадии их зарождения, можно вернуть репродуктивное здоровье в полном объеме.

Автор: Лаева Алина Вадимовна

Терапевт, блоггер

Детский гинеколог объяснила, как помочь девочке в “критические дни” — Российская газета

Как помочь девочке в “критические дни”? Лечение гормонами: надо ли бояться? Об этом и не только обозреватель “РГ” беседует с главным детским гинекологом Минздрава России профессором Еленой Уваровой.

Елена Витальевна, почему в последнее время все чаще нарушается календарь “критических” дней у девочек?

Елена Уварова: Да, к сожалению, это так. Нерегулярные месячные в большинстве случаев связаны с неправильным питанием. Современные девочки в погоне за модой, за соответствием стандартам Голливуда по своему усмотрению садятся на ту или иную диету. Ко мне нередко обращаются родители, мягко говоря, очень худеньких девочек, которым уже скоро 15-16 лет, а “больные” дни у них так и не появились. Еще одна причина – нездоровая увлеченность силовыми упражнениями и фитнесом.

Но есть и другая крайность: это когда развивается потребность заедать стресс. Девочки заедают его в таком количестве, что из-за лишних килограммов им тяжело двигаться. А результат – отсутствие месячных, когда они уже должны быть. Более того, если они и появляются, то проходят либо нерегулярно, либо чрезмерно длительно.

Вот пришла к вам такая девочка. Скорее всего, с мамой. Что вы назначаете для регуляции? Гормоны? Но они не лишены побочных явлений и, наверное, не безопасны?

Елена Уварова: Я назначаю любое лечение только после детального обследования, чтобы понять наиболее вероятную причину сбоя. Если по результатам обследования понимаю, что гормоны могут помочь восстановлению ритма или необходимы для профилактики рецидива нарушений цикла, я индивидуально подбираю вид и длительность применения гормонального препарата. И если гормоны необходимы для лечения, то они не только не опасны, а очень важны на данном этапе. Хотя кроме гормонов есть и другие не менее эффективные растительные и витаминно-минеральные комплексы. Все индивидуально!

Кстати, нередко сбои происходят еще и потому, что девочки просто психологически не готовы к таким изменениям в своем организме, в своей жизни.

Мы создали сайт для девочек и их родителей, который может подсказать адрес ближайшего к дому детского гинеколога

Готовить должен кто? Родители, школа? Но нередко вся информация – от друзей или из Интернета.

Елена Уварова: Прежде всего мама, бабушка. Или старшая сестра, если она есть. А в школе, к сожалению, редко об этом умеют с девочками деликатно поговорить. Например, на уроках физкультуры нельзя заставлять девочку в “критические” дни выполнять стандартный набор упражнений. Но учитель физкультуры об этом или не знает, или не хочет знать.

И что делать?

Елена Уварова: Сверхсложный вопрос. Скажу только: в школе должна быть обстановка доверия, чтобы девочки надеялись, что их поймут и избавят от излишних физических нагрузок в такие дни.

Девочка и мама знают, к какому доктору идти, чтобы были прописаны правильные, именно для нее препараты? Даже в больших городах не хватает детских гинекологов и эндокринологов. Куда податься?

Елена Уварова: Гормоны может и должен назначать специалист-гинеколог для детей и подростков. В крайнем случае – детский эндокринолог. Замечу, все же во многих территориях есть детские гинекологи. Да и взрослые гинекологи специально подготовлены, чтобы помочь в подобных ситуациях. Кроме того, мы создали сайт для девочек и их родителей, который может подсказать адрес ближайшего к дому детского гинеколога.

Ко мне нередко обращаются женщины, у которых различные нарушения цикла, или те, кто принимает гормоны, чтобы избежать нежеланной беременности. Обращаются потому, что не могут попасть к нужному специалисту, им не с кем посоветоваться. Вот пришла молодая мама: после родов сидит на гормональных контрацептивах, но заметила, что стали выпадать волосы. В панике. Хорошо, что я могу обратиться к вам и вы никогда не откажете. В результате выяснилось, что гормоны, которые давно применяет моя коллега, ей не подходят?

Елена Уварова: Спасибо за добрые слова. Я, наверное, из поколения врачей, которые просто не умеют отказывать. Действительно, специалистов нашего профиля пока явно недостаточно. А что касается этого конкретного случая, то да, мне удалось подобрать наиболее подходящий для ее возраста и организма препарат. Но, замечу, проблема с волосами как раз не была связана с применением гормонального контрацептива.

Гормоны применяются с середины прошлого столетия. Помню, в свое время делала интервью с профессором гинекологом-эндокринологом Ириной Мануйловой. Оно вышло под заголовком “Гормоны – источник жизни”. Но до сих пор как-то не могу до конца поверить, что они такой уж “источник”. Всегда ли они лучший способ контрацепции и одна, как говорят, из самых надежных профилактик аборта?

Елена Уварова: Если мы обсуждаем гормональные контрацептивы, то современные таблетки созданы так, чтобы не навредить здоровью здоровых женщин, потому у них больше благоприятных эффектов. Да, на самом деле это наилучшая альтернатива нежеланной беременности и тем более аборту. Однако, как и любое лекарство, имеют противопоказания и побочные эффекты. Для того чтобы их избежать, следует внимательно прочитать инструкцию к препарату или спросить своего гинеколога. Это тот случай, когда в инструкции все очень четко и доступно прописано. Иногда бывает ситуация, когда кажется, что препарат подошел, а в процессе его применения возникают нежелательные эффекты. В этих случаях нужно немедленно обратиться к врачу. Но ни в коем случае не отменять самостоятельно препарат. Специально об этом говорю, потому что отмена приема гормонов по собственному желанию может привести к кровотечению, которое не всегда удается быстро остановить.

Гормоны активно используются в период климакса и женщинами, и мужчинами. Правильно ли это?

Елена Уварова: Редкая женщина и редкий мужчина могут пройти этот период без сюрпризов. Порой так называемые “приливы”, непонятный жар во всем теле, подавленное настроение, вспыльчивость и гневливость мучают годами. Нарушаются работоспособность, сон, потенция. Уже нет речи о качестве жизни.

И тут вы тоже предложите гормоны?

Елена Уварова: Не то слово. Я сама принимала гормоны в течение 14 лет. Более того, моя кандидатская диссертация посвящена заместительной гормональной терапии у женщин переходного возраста. Потому не только как практикующий гинеколог-эндокринолог, как ученый, но и как пользователь гормональных препаратов могу заверить, что их своевременный и корректный прием улучшает качество жизни, позволяет дольше сохранить работоспособность и даже привлекательность.

Визитная карточка

Фото: Аркадий Колыбалов/РГ

Елена Витальевна Уварова родилась в Москве в семье физика и геофизика. Окончила лечебный факультет Первого Московского медицинского института имени Сеченова. Кандидатская и докторская диссертации посвящены проблемам гинекологии у женщин, страдающих кровотечениями, миомой и эндометриозом матки, а также климаксом.

С 1980 года и по сей день работает в Национальном медицинском исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова. С 1992 года – руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста.

Автор 720 трудов. С 2003-го – главный специалист Минздрава России по детской гинекологии. Замужем, у нее сын и внучка 10 лет.

Менструация. 10 фактов для дочери

Менструация – это один из этапов  менструального цикла, представляющий собой ежемесячное отторжение эндометрия матки, сопровождающееся кровотечением, наступающий в случае, если не произошло оплодотворения яйцеклетки.

К сожалению, в нашей стране, несмотря на доступность информации, до сих пор не принято обсуждать в семье тему «критических дней» с подрастающими дочерьми. Молодые мамы, не имея опыта таких разговоров  со своими матерями, не знают с чего начинать, когда и что надо рассказывать девочке-подростку о такой естественной части ее жизни, как менструация. В итоге, зачастую девочки бывают не готовы к первым менструациям и испытывают настоящее потрясение от того, что происходит с их телом.

10 фактов о менструации

В этой статье мы хотим рассказать об основных фактах, которые необходимо рассказать девочке до наступления у нее первых месячных.

1. Менструация – это не болезнь, а естественный процесс, ежемесячно происходящий в женском организме, говорящий о ее здоровье. Приход первых месячных говорит о том, что девочка становится девушкой и в будущем сможет иметь детей.
2. Рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, жирный блеск у корней волос, появление угревой сыпи – говорит о том, что в организме начались гормональные изменения и скоро наступит первая менструация.
3. Первые месячные в норме приходят с 11 до 14 лет. В первое время они могут быть нерегулярными, но со временем цикл устанавливается.
4. Менструальный цикл (период от первого дня начала менструации до первого дня следующей менструации)  у каждой женщины индивидуален и может составлять от 21 до 35 дней.
5. Сама менструация  может продолжаться от 3 до 7 дней. За этот время организм в норме теряет не более 30-50 мл крови.
6. Менструальные выделения могут содержать в себе сгустки – это нормально.
7. Не сильная тянущая боль внизу живота – нормальное явление во время месячных.
8. Сильные боли, обильные выделения, слабость во время менструации, задержка устоявшегося менструального цикла более чем на 10 дней должны стать причиной для обращения к врачу.
9. Во время месячных необходимо соблюдать усиленные правила личной гигиены:

• использовать одноразовые прокладки;
• менять их не реже, чем каждые четыре часа;
• подмываться теплой водой;
• не принимать ванну, а пользоваться только душем;
• избегать купания в бассейне или в открытых водоемах.

10. В первые дни менструации лучше избегать занятий спортом. Возобновить их можно ближе к концу цикла, когда выделения уже сократятся.

В заключении хочется отметить, что регулярное посещение врача акушера-гинеколога в медицинском центре является необходимой частью профилактики заболеваний женского организма. Девочка-подросток должна четко понимать, что врач-гинеколог – это специалист, который, в случае возникновения у нее проблем с женским здоровьем, всегда окажет ей поддержку и помощь.

“Мне казалось, я схожу с ума”. Каково это – удалить матку в 28 лет

• Наташа Липман
• Би-би-си

9 марта 2018

Каждый месяц на пару недель Люси становилась другим человеком – страдающим от боли и психических расстройств. Никто не понимал почему. Долгие годы она искала в Британии врача, который смог бы объяснить, что с ней происходит. В 28 лет она решилась на гистерэктомию – операцию по удалению матки.

“Тогда я каждый день просыпалась с ощущением, что мне предстоит прожить тяжелый день. Было такое чувство, будто на меня давил тяжелый груз. В какой-то момент я пошла к врачу и заявила ему, что я одержима”.

До пубертатного возраста Люси была тихой, приветливой и беззаботной девочкой. Но с 13 лет у нее начались панические атаки. Она стала страдать тревожностью и тяжелой депрессией.

Она причиняла себе увечья и испытывала резкие перепады настроения. В 14 лет она оставила школу, и ее поместили в психиатрическую лечебницу для подростков.

“Мне поставили диагноз: посттравматическое стрессовое и обсессивно-компульсивное расстройство. Также часто упоминалось биполярное расстройство”, – вспоминает она.

Однако ни один из этих диагнозов не совпадал с циклической природой ее симптомов.

Все круто изменилось, когда она забеременела в 16 лет своим первенцем, сыном Тоби.

“Спустя несколько месяцев беременности меня выпустили из больницы. Симптомы прошли, и я была счастлива. Я действительно хорошо себя чувствовала. Моя психика стала настолько стабильна, что все давались диву”.

Хорошее самочувствие сохранялось на протяжении всей беременности и лактации. Но как только к Люси вернулись критические дни, с ними пришли и прежние муки.

Подпись к фото,

Во время беременности мучительные симптомы исчезали, и Люси чувствовала себя очень хорошо

Несколько лет спустя Люси вернулась к учебе, чтобы сдать экзамены, но периодически впадала в такой раздрай, что не могла заниматься и в итоге бросила учебу.

Позже она начала подготовку к получению национальной профессиональной квалификации, которая давала возможность стать преподавателем. На этот раз Люси решила бороться до конца, но так и не получила квалификацию. Она оставила учебу за два месяца до ее окончания, когда симптомы стали совершенно невыносимыми.

В 23 года Люси снова забеременела дочерью Бэллой. И снова ей стало гораздо лучше, несмотря на то, что ей пришлось лечь в больницу с сильнейшим токсикозом.

После рождения Бэллы симптомы вернулись к Люси с новой силой.

Муки были физическими (боль в суставах и мышцах, повышенная чувствительность к звукам и сильная усталость) и психическими (навязчивые мысли, иррациональное поведение, крайняя забывчивость и давящее ощущение безнадежности).

“Самым страшным для меня было чувство деперсонализации. То есть ощущение, что сознание отделено от тела, будто я во сне. Иногда я не узнавала близких людей. Я знала, что должна знать, кто они, но их лица казались мне незнакомыми”, – вспоминает Люси.

“В какой-то момент мне стало так плохо, что мой собственный голос начал слышаться мне чужим. Я не узнавала ни своего голоса, ни отражения в зеркале”.

Люси страдала от суицидальных мыслей, из-за которых часто подвергала себя риску, желая покончить с жизнью.

Все это случалось с месячными интервалами, и никто не замечал цикличности, пока муж Люси Мартин однажды не бросил небрежно фразу, что старается держать рот на замке накануне критических дней у жены, чтобы не раздражать ее. Тогда Люси задумалась о связи месячных с ее симптомами.

“Стало ясно, что происходит. Я знала, что спустя всего несколько часов после начала месячных мое самочувствие улучшится. Хотя мои менструации всегда были очень болезненными, я действительно ощущала себя лучше всего именно в этот период. Даже день свадьбы я выбирала так, чтобы в это время у меня были месячные, потому что только тогда я чувствовала себя хорошо”, – рассказывает Люси.

До этого Люси предполагала, что гормональные изменения обостряли ее проблемы с психикой. Теперь она стала подозревать, что именно они и были причиной всех проблем.

Вооружившись списком из трех десятков симптомов и информацией, которую она нашла в интертнете, Люси пошла к своему врачу. В то время ей твердили, что она страдает от послеродовой депрессии после рождения ее дочери, но так как Люси страдала от нее и раньше, она понимала, что причина не в этом.

Еще в подростковом возрасте она начала принимать антидепрессанты, транквилизаторы и снотворные. Теперь ей также добавили антипсихотики.

“Каждый раз мне то назначали, то убирали какое-то лекарство. Я принимала изрядную дозу антидепрессантов. Но я твердила врачам, что у меня нет депрессии, что со мной творится нечто другое. Мне казалось, я схожу с ума”, – рассказывает Люси.

Врач Люси отослал ее к психиатру, который объяснил ей, что хотя часть ее симптомов была связана с психикой, он не может ей помочь, потому что ее проблема – физического характера. Когда же Люси вернулась к своему врачу, она попросила направить ее к гинекологу, но тот снова направил ее к психиатру.

На этом этапе Люси узнала от психиатра, как называется ее недуг, – предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), которое является тяжелой формой предменструального синдрома (ПМС). Теперь ее, наконец, направили к гинекологу, посоветовав “подумать о том, чтобы навсегда избавиться от овуляции”.

Что такое предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)?

• От тяжких ПМС/ПМДР страдает 5-10% менструирующих женщин и часто эти расстройства провоцируются колебанием уровня гормонов.
• Исследования показывают “генетический след” ПМС: кто-то наследует чувствительность к колебаниям уровня гормонов от родителей.
• Хотя ПМС/ПМДР в основном сопровождаются телесными страданиями, именно их психические симптомы (депрессия, раздражительность, агрессия) приносят наибольший вред человеку.
• ПМС/ПМДР может проявиться у всех, у кого бывают критические дни, однако чаще всего появляется в подростковом возрасте, когда месячные начинаются впервые, или после 35 лет.
• Гистерэктомия при ПМС/ПМДР проходит нелегко. Однако специалисты говорят, что для пациенток, страдающих ПМС/ПМДР, удаление матки необходимо, чтобы избежать еще больших проблем в период менопаузы.

Для Люси это знание было прорывом, но ее лечащий врач не согласился с диагнозом психиатра и настоял на том, чтобы она прошла три альтернативных курса лечения перед тем, как отправить ее к гинекологу.

Она начала принимать различные гормональные контрацептивы, от которых ей становилось только хуже, и как только заканчивался курс лечения одним антидепрессантом, ей прописывали другой.

Ей назначали миртазапин, сертралин, прозак, диазепам и снотворные препараты, из-за которых она словно впадала в оцепенение и не могла сопротивляться решениями врачей.

“Было очень тяжело. Я была на дне. Я не могла пойти ко врачам, потому что я там и двух слов связать не могла. Я не могла вести диалог. А когда мое самочувствие улучшалось, я практически не помнила, что происходило накануне. Все было как в тумане”, – рассказывает Люси.

Муж Люси Мартин настоял на том, чтобы она вернулась в клинику и попробовала попасть на прием к другому доктору. В конце концов она встретила того, кто признал, что ни один из испробованных вариантов лечения не сработал, и направил ее к гинекологу.

Решающий прием у гинеколога случился спустя год после того, как у Люси диагностировали ПМДР. Ей прописали уколы, которые ей должны были делать каждые четыре недели, чтобы блокировать выработку гормона эстрогена в ее организме.

Это должно было искусственно поместить ее в период менопаузы. Эффективность уколов подтвердила бы поставленный ей диагноз.

Первые две недели Люси отчаянно мучилась, так как обострялись самые тяжелые из ее симптомов. Но после этого, когда она уже ожидала очередного ежемесячного “удара”, ей внезапно стало хорошо. Лучше, чем когда-либо за предыдущие десять лет.

“Вдруг все переменилось… все симптомы ушли, – вспоминает она, – Я даже не осознавала, как сильно я страдала, пока меня не отпустило”.

В последующие два месяца она каким-то чудом слезла с препаратов, которыми лечилась с подросткового возраста.

На вторичном приеме у гинеколога через пять месяцев спасительных уколов ей подтвердили диагноз ПМДР. И предложили окончательный план победы над недугом – гистерэктомию, то есть операционное удаление матки.

До этого момента Люси была на 100% уверена, что хочет рожать еще. Но тут она осознала, насколько шатким было это желание.

“Это было действительно важно для меня, но я понимала, что новая беременность будет означать прекращение уколов, возвращение месячных и всего, что было с этим связано. Это было невыносимо. Я думала, что не смогу пройти через все это снова. Я боялась, что не выдержу и покончу с собой. Было очень страшно”, – объясняет Люси.

Когда она обсудила с мужем план сделать гистерэктомию, он поддержал ее, но предостерег, что она может в будущем пожалеть о своем решении, которое будет означать не только то, что она больше не сможет рожать, но и то, что у нее в таком молодом возрасте начнется менопауза.

Люси тоже из-за этого переживала, но когда она посмотрела на список симптомов, от которых страдала все эти годы, оказалось, что их число выросло до 42.

“Посмотрев на все это, я поняла, что есть только один выход. Тогда я уже знала, что такое нормальная жизнь. Раньше я даже не знала, что это такое. Мартин тоже заметил перемену во мне и в нашей семейной жизни к лучшему. Было так хорошо”.

Подпись к фото,

Мартин, Тоби, Бэлла и Люси

Пока Люси примирялась со своим решением, мучительные симптомы начали потихоньку возвращаться к ней.

“Симптомы начали возвращаться один за другим. Это очень пугало, и я снова начала думать о суициде. Я отчаянно нуждалась в уколах. Я знала, что они помогали раньше, но вдруг и они перестали работать. Я начала просить их ставить мне все раньше и раньше в течение месяца. Я была словно зависимая”, – рассказывает она.

Гинеколог Люси объяснил ей, что уколы не могли потерять эффективность и что, возможно, причина в том, что ее диагноз был поставлен неправильно. Ей пришлось прекратить курс уколов и вернуться к гормональным контрацептивам.

“Я думала, что больше так не смогу. Что я скорее умру, чем вернусь к прежней жизни”.

Медсестра, которая давно ставила Люси уколы, посоветовала ей обратиться к другому врачу. Тот согласился направить Люси к специалисту, о котором она была наслышана, из лондонской больницы Челси и Вестминстера.

Через несколько месяцев Люси, наконец, попала на прием, во время которого рассказала врачу о своем опыте последних пятнадцати лет. Когда она сказала, что уколы перестали работать, он успокоил ее тем, что это обычное дело в такой ситуации.

Люси предложили ставить уколы каждые десять недель вместо четырех, и какое-то время это работало настолько эффективно, что гистерэктомия начала казаться необязательной.

Позже к ней пришли проблемы, связанные с временной менопаузой, в которую ее ввели уколами. В частности ее костная ткань теряла плотность. Это часто приводит к остеопорозу – системному заболеванию скелета, снижающему прочность костей.

Ей назначили заместительную гормональную терапию, но от нее Люси стало только хуже.

Тогда она приняла окончательное решение. В декабре 2016 года в возрасте 28 лет ей сделали гистерэктомию.

Подпись к фото,

Люси после гистерэктомии в больнице

До того момента она часто спрашивала себя, действительно ли это единственно правильное решение.

За год после операции, несмотря на периодичекие мигрени, Люси удалось сделать больше, чем за предыдущие десять лет. Она получила квалификацию и теперь работает помощником преподавателя и выполняет работу, для которой, как ей казалось, она никогда не будет достаточно здоровой.

“Мне до сих пор сложно поверить в то, что я буду чувствовать себя так всегда”, – признается Люси.

Она не жалеет о потерянных годах: “В конце концов я победила. И мне повезло, что это было что-то, что поддавалось лечению и на моем пути встречались правильные люди. Я знаю, что, когда я была моложе, мои симптомы были связаны с ПМДР. В этом я не сомневаюсь. Просто тогда этот диагноз еще не был так распространен, как сейчас”.

“Люди просто отмахивались, говоря, что у всех бывает ПМС, но моя проблема была в другом”. Люси жалеет, что доктора не принимали ее всерьез после рождения второго ребенка, когда ее состояние стало просто невыносимым.

“Мне так жаль, что меня никто не слушал раньше. Если вы ощущаете себя так же, как я тогда, у вас явно большие проблемы со здоровьем”.

Операция сказалась не только на жизни самой Люси, но и на жизни окружающих ее людей. Ее муж Мартин, музыкант, теперь может больше работать, потому что Люси может уделять больше времени детям. Тоби уже достаточно взрослый, чтобы заметить в своей матери перемены к лучшему.

Люси надеется, что Бэлла не помнит ее такой, какой она была до излечения от ПМДР. Теперь их семья стала счастливее.

“Неужели люди так живут всегда? Они же даже не представляют, насколько им повезло. Я никогда не смогу принимать такую жизнь как должное”, – говорит Люси.

Ангарский Перинатальный Центр: Календарь беременности

Независимо от того, первая это у вас беременность или вы уже имеете ребенка и ждете еще одного, для вас наступает волнующий период жизни. Вы начали ощущать зарождение и развитие новой жизни внутри себя.

Расчет даты родов

В большинстве случаев женщины не знают точной даты зачатия, но могут точно сказать, когда начался последний менструальный цикл. Это точка, от которой обычно ведется отсчет беременности. Для большинства женщин наиболее вероятный период оплодотворения (овуляции) лежит в середине их месячного цикла, иначе говоря – за две недели до начала следующего менструального цикла.

Исходя из этой даты беременность длится около 280 дней, или 40 недель, от начала последнего менструального цикла. Таким образом, вы можете получить предполагаемую дату родов, прибавив 280 дней к дате начала кровотечения в последний цикл. Тот же результат можно получить, если прибавить 7 дней к дате последнего менструального цикла и вычесть 3 месяца. Например, если последние месячные начались у вас 20 февраля, то время родов наступит предположительно 27 ноября.

Данный расчет беременности определяет так называемый гестационный, или менструальный, возраст плода. Именно по этому “календарю” врачи и медсестры будут отслеживать развитие плода. Гестационный возраст отличается от овуляционного, или фертилизационного, возраста, который на две недели меньше и отсчитывается от фактической даты зачатия.

Многие рассчитывают время беременности в неделях. Это самый простой и удобный способ, позволяющий избежать путаницы. Например, если ваш врач говорит, что вы беременны 10 недель (не забывайте, что счет ведется от начала последнего менструального цикла), значит зачатие произошло примерно 8 недель назад, и роды начнутся через 30 недель, поскольку общий срок беременности – 40 недель.

Существует и крупная единица измерения – триместр. Триместры делят срок беременности на три фазы. Каждая такая фаза, длительностью по 13 недель, имеет свои характерные особенности.

Возможно, вы слышали также еще об одной единице времени – лунном месяце. Он соответствует циклу смены лунных фаз и составляет 28 суток. Полный срок беременности, равный 280 дням, составляет 10 лунных месяцев.

В основу календаря положен 42-недельный график беременности. Ожидаемое время родов (ОВР) приходится на конец 40-й недели.Таким образом, вы будете знать возраст развивающегося плода в любой момент периода беременности.

Важно понимать, что ОВР – приблизительная, а не точная дата. Только одна женщина из 20 рожает точно в день ОВР, а 90 процентов женщин рожают неделей раньше или неделей позже. Поэтому нельзя полагаться на дату ОВР. Может получиться так, что она наступит, а ребенок еще некоторое время не появится на свет. Рассматривайте эту дату как ориентир – срок, к которому вы должны приготовиться.

Нет принципиальной разницы, как отсчитывать время беременности. Все равно процесс быстрее идти не будет. Он будет продолжаться столько, сколько отведено природой. Ведь происходит чудо – в вашем теле растет и развивается новая жизнь!

Ваш менструальный цикл

По вашим расчетам, менструальный цикл у вас заканчивается, вероятно, в начале второй недели беременности или несколькими днями раньше. Обычный интервал между менструациями составляет 28 дней, но они могут наступать и через 21 и даже через 35 дней (имеется ввиду промежуток времени между первыми днями двух менструальных циклов, многие женщины считают продолжительность менструального цикла неправильно – между днем окончания менструального цикла и началом следующей менструации), и ничего ненормального в этом нет. Собственно менструация в большинстве случаев длится от 4 до 6 дней. Выделения из матки представляют собой смесь отторгнутой слизистой оболочки матки и крови. Могут появляться также сгустки свернувшейся крови. В среднем во время менструации женщина теряет 25-60 мл крови. Кровопотеря у разных женщин может быть различной, а у одной женщины – меняться от одного цикла к другому.

В организме женщины происходят практически одновременно два важных биологических цикла. В результате овуляционного цикла (овуляции) появляется зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению, а в ходе эндометрического цикла стенка матки подготавливается для имплантации оплодотворенной клетки. Оба цикла тесно связаны друг с другом, потому что эндометрические изменения регулируются гормонами, которые выделяются в яичнике.

Нормальное чередование овуляционного и менструального циклов (с образованием одной яйцеклетки для оплодотворения) – это правило, а не исключение. У некоторых женщин наблюдаются неравномерные циклы образования яйцеклеток. Такие циклы могут проходить и без овуляции. Это довольно редкое явление в сравнении с регулярными и предсказуемыми менструальными циклами и гормональными изменениями.

Ваше тело воспроизводит множество гормонов, в том числе фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютенизирующий гормон (ЛГ), выделяемые гипофизом, а также эстроген, прогестерон и андрогены (тестостерон), которые образуются в яичнике.

Природное предназначение овуляционного цикла – произвести яйцеклетку для оплодотворения. В организме только что родившейся девочки содержится около 2 миллионов яйцеклеток. Их число сокращается примерно до 400 тысяч к началу половой зрелости. Но максимальное число яйцеклеток образуется еще до рождения. Когда плоду всего 5 месяцев (4 месяца до рождения), в нем примерно 6,8 миллиона яйцеклеток.

Во время овуляционного цикла 20 или более фолликулов могут начать процесс, ведущий к овуляции. И только один из них, лопнув, может превратиться в зрелую яйцеклетку. Перед наступлением овуляции этот фолликул приближается к стенке яичника, которая становится все тоньше. В момент овуляции на месте лопнувшего фолликула образуется яйцеклетка. Место разрыва фолликула на стенке яичника называется стигмой.

Некоторые женщины (примерно 25 процентов) ощущают боли в нижней части живота или дискомфорт в день овуляции или на следующий день. Считается, что вызваны они раздражением яичника жидкостью или кровью фолликула, когда он лопается. Боли не обязательно ощущаются при каждом цикле. По наличию или отсутствию данного симптома можно судить, произошла овуляция или нет.

Чаще всего женщина беременеет в середине менструального цикла, на 12-14-й день от начала последней менструации.Однако точкой отсчета десяти акушерских месяцев, или сорока недель беременности принято считать именно начало последней менструации. Поэтому об особенностях развития плода мы начнем говорить с третьей недели беременности, то есть после момента зачатия.

Что происходит в организме женщины и ребенка на этапах развития беременности:

Месячный срок, или Когда они возвращаются | 74.

ru

Кстати говоря, среди женщин бытует мнение о том, что если до родов месячные были обильными, длительными и болезненными, то после родов эта проблема вполне может исчезнуть. Если трактовать это поверье с медицинской точки зрения, то исчезновение болезненных ощущений обусловлено тем, что источником боли было определенное положение матки – загиб назад, например, роды же помогли исправить ситуацию. И в самом деле часто после родов характер менструации меняется. Месячные могут стать более регулярными, чем были до беременности, а также менее болезненными или же совсем безболезненными.

«Молочная» загвоздка

К сожалению, восстановление менструального цикла после родов не всегда проходит гладко. В некоторых случаях возникают серьезные осложнения, чаще всего связанные с гормональными нарушениями. «Одной из причин, по которым может нарушиться процесс восстановления менструального цикла после родов, считается гиперпролактинемия, – вводит в курс дела акушер-гинеколог Елена Мязина. – Это нарушение связано с повышением в крови женщины пролактина – гормона, отвечающего за выработку грудного молока. Пролактин, помогая женскому организму вырабатывать грудное молоко, вместе с тем препятствует овуляции, а следовательно, и восстановлению менструального цикла. В норме уровень пролактина повышается после родов, и понижается после уменьшения активности лактации. Но иногда уровень «молочного» гормона остается высоким даже после прекращения грудного вскармливания и это ведет к развитию аменореи (отсутствию менструаций. – Прим. автора). Впрочем, симптомом гиперпролактинемии может быть не аменорея, а всего лишь нарушение ритма менструаций: их учащение или урежение, этим симптомом тоже пренебрегать не рекомендуется».

Причиной гиперпролактинемии чаще всего становится какое-либо нарушение работы гипофиза, например, пролактинома – доброкачественная опухоль гипофиза, вырабатывающая пролактин «в избытке». При возникновении подобных проблем специалисты советуют обследовать и щитовидную железу, недостаточностью функций которой – гипотиреозом – и может быть вызвана гиперпролактинемия в материнском организме. Все эти причины легко обнаруживаются и корректируются современной медициной. Для диагностики заболевания применяется анализ крови на содержание пролактина и гормонов, характеризующих функцию щитовидной железы, а также исследование гипофиза при помощи компьютерной томографии.

Для лечения гиперпролактинемии, как правило, назначаются лекарственные препараты, способствующие уменьшению выделения пролактина, уровень которого в крови часто снижается до нормы уже через несколько недель, после начала лечения. По мере того, как нормализуется уровень пролактина, восстанавливается и менструальный цикл.

Гипопитуитаризм!

У запоздавших месячных и «заснувшего» организма может быть еще одно оправдание. Из «Википедии»: «Гипопитуитаризм, синдром Шихана – послеро́довый инфаркт гипо́физа, послеродовый некроз гипофиза – возникает в случаях осложнения родов массивным кровотечением с развитием артериальной гипотонии (понижение давления). Во время беременности размеры гипофиза увеличиваются, однако кровоснабжение его не усиливается. На фоне развившейся вследствие послеродового кровотечения артериальной гипотонии кровоснабжение гипофиза резко уменьшается – развиваются кислородное голодание и некроз гипофиза. Чаще всего повреждаются именно лактотрофные клетки. Из-за отсутствия пролактина (гормона, отвечающего за выработку молока) прекращается лактация – грудное вскармливание становится невозможным».

Хочется успокоить тех, кто в панике немедленно заподозрил у себя этот грозный послеродовый сюрприз: синдром Шихана – заболевание достаточно редкое. На что обратить внимание? Насторожить новоявленную маму могут такие симптомы, как частая головная боль, быстрая утомляемость, слабость, зябкость, снижение артериального давления, беспричинное сильное похудение, постоянные небольшие отеки рук и ног, сухость кожных покровов, облысение.

Аменорея, или, как возможный вариант, олигоменорея – уменьшение количества менструальной крови вплоть до небольших мажущих выделений – еще один тревожный звонок. Насколько сильными будут нарушения менструальной функции при синдроме Шихана зависит от того, насколько сильно поражен гипофиз. Диагноз послеродового гипопитуитаризма ставится после изучения данных о течении беременности и родов, помимо этого учитываются симптомы послеродового гипопитуитаризма и данные гормональных исследований. Лечится синдром Шихана, как правило, с помощью гормонально-заместительной терапии (ЗТГ).

Все лечится, все сложности преодолимы, но ведь, будь мы внимательнее к собственному здоровью, многих проблем – простите за тривиальность – можно было бы избежать. Женщины поймут: без «критических» дней жизнь – штука приятная! Но все же не стоит забывать, что это проявление нашей особой женской природы, и отсутствие «праздников» может говорить о гинекологическом неблагополучии.

Миссия выполнена: вы стали матерью, но, достигнув желаемого, постарайтесь не забывать и о собственном здоровье.

‎App Store: Женский Календарь Месячные

Женский календарь Life – лучшее приложение для отслеживания менструального цикла, надежный и простой в использовании календарь, который поможет вам точно знать, когда наступят ваши следующие месячные, овуляция или какие дни, наиболее благоприятны для зачатия и наступления беременности.

В дополнение к основной функции отслеживания месячных, Life делает акцент на самопознании. Вы испытываете перепады настроений, связанные с циклами, или страдаете сильными головными болями? Перестаньте догадываться! Вносите данные в журнал Симптомов и Настроений, следите за их периодичностью, выявляйте закономерности и вносите коррективы в Ваш образ жизни.

ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ – В ВАШИХ РУКАХ!

Знание уникальных особенностей вашего цикла поможет Вам принимать взвешенные решения на основе данных, а не предположений, и изменить Вашу жизнь к лучшему!

ВОЗМОЖНОСТИ
• Точное отслеживание месячных
• Нерегулярные месячные
• Прогноз, когда наступит ваша следующая менструация
• Прогноз дней зачатия и овуляции
• Простой в использовании календарь менструаций и овуляций
• Дневник настроений (депрессия, раздражительность и др.)
• Дневник симптомов (ПМС, мигрень, бессонница, боль и животе и.т.д.)
• Напоминания: начало, конец, задержка месячных
• Статистика циклов, средняя длина цикла / менструации
• Защита паролем + Touch ID

ПРЕМИУМ ВОЗМОЖНОСТИ
• Нет рекламы
• Годовой календарь
• Экспорт данных доктору
• Беременность (недели, сроки беременности, триместр, дата родов)

КАТЕГОРИИ ВВОДА ДАННЫХ
• Зачатие (базальная температура, позиция шейки матки, цервикальная жидкость)
• Секс заметки (близость, либидо, защищенный – незащищенный половой контакт)
• Прием лекарств и медикаментов, назначенное лечение и терапия
• Медицинская книжка (посещения гинеколога, маммография, УЗИ и др. )
• Вес и фитнес для женщин
• Персональный дневник

НАПОМИНАНИЯ
• О днях зачатия и овуляции
• Противозачаточные (таблетки, кольца НоваРинг, пластырь, инъекция)
• Свои напоминания (лекарства, витамины, прием у врача и.т.д.)
• Уведомления дней определенных цикла (например, самообследование груди, день цикла 7 итд.)

НАСТРОЙКИ
• Добавить / удалить ярлыки
• Скрыть ярлыки или категории
• Скрыть фертильные дни и овуляцию

ПОИСК И АНАЛИЗ
• История и поиск заметок
• Анализ по ярлыкам и категориям
• Поиск по годам и циклам
• Фильтр важных заметок
• Графики температуры и веса

* Life интегрируется с HealthKit, что позволяет автоматически синхронизировать данные с приложением Health.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ:

Оформите подписку, чтобы воспользоваться всеми указанными выше премиум-функциями.
• Длительность подписки: недельная, месячная
• Оплата будет списана с Вашей учетной записи iTunes сразу после подтверждения покупки.
• После покупки Вы сможете управлять своими подписками и отключать автопродление в настройках учетной записи.
• Ваша подписка будет продлена автоматически, если Вы не отключите автопродление как минимум за 24 часа до окончания текущего периода.
• Оплата за новый период будет списываться с Вашего счета за 24 часа до окончания текущего периода.
• При отмене подписки Ваша подписка будет активна до конца периода. Автопродление будет отключено, но плата за текущую подписку не будет возвращена.
• Не использованное в течение бесплатного пробного периода время (если такое имелось) будет утрачено при покупке подписки.

Условия использования: https://www.appholdings.org/termsofuse.html
Политика конфиденциальности: http://appholdings.org/privacypolicy.html

У Вас есть предложения по поводу функций, которые Вы бы хотели увидеть в новых версиях приложения? Не стесняйтесь обращаться к нам по адресу [email protected]

Почему дни с 5 по 10 так важны, когда у вас коронавирус

Когда мой родственник недавно серьезно заболел инфекцией, которая, казалось, была коронавирусом, мой первый вопрос был о сроках. Сколько дней назад у вас появились симптомы?

Отметка в календаре первых признаков болезни, а также отслеживание температуры и уровня кислорода являются важными шагами в мониторинге коронавирусной инфекции. Covid-19, заболевание, вызываемое коронавирусом, было непредсказуемым по ряду симптомов, которые он может вызвать.Но когда дело доходит до серьезности, это часто следует по определенной схеме.

В то время как большинство пациентов выздоравливают примерно через неделю, значительное меньшинство пациентов вступает в «очень неприятную вторую волну» болезни, сказал доктор Илан Шварц, доцент кафедры инфекционных заболеваний Университета Альберты. «После появления первых симптомов ситуация стабилизируется и, возможно, даже немного улучшается, а затем наступает вторичное ухудшение».

Хотя все пациенты разные, врачи говорят, что дни с пятого по десятый часто являются наиболее тревожным временем для респираторных осложнений Covid-19, особенно для пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как высокое кровяное давление, ожирение или диабет. Более молодые пациенты, у которых развиваются осложнения, могут начать бороться немного позже, уже на 10–12-й день. Большинство людей, которые достигают 14-го дня без каких-либо тревожных симптомов (кроме чувства жалости и усталости), вероятно, будут на пути к выздоровлению.

«При любом другом заболевании большинство людей после недели появления симптомов думают:« Хорошо, все наладится », – сказала доктор Леора Хорвиц, доцент кафедры здоровья населения и медицины Нью-Йоркского университета. Langone Health. «С Covid я говорю людям, что примерно через неделю я хочу, чтобы вы действительно обратили внимание на то, как вы себя чувствуете.Не расслабляйся и не думай, что все кончено.

Важно позвонить врачу, если у вас одышка или какой-либо другой симптом, независимо от того, в какой день вы заболели. И не паникуйте, если после недели болезни вы все еще чувствуете себя плохо. Симптомы Covid часто сохраняются, и плохое самочувствие более недели не всегда означает, что вам нужно лечение.

Но отслеживание симптомов и уделение особого внимания приближению второй недели болезни приобрели новую актуальность, поскольку все больше врачей принимают пациентов, прибывающих в больницу с коварной формой пневмонии.При сканировании у пациентов с пневмонией, вызванной Covid, обнаруживается «помутнение матового стекла», нечеткое проявление в нижней части обоих легких. Уровень кислорода может падать так медленно, что пациент даже не заметит этого – состояние, называемое тихой гипоксией. Часто пациенты обращаются за помощью только тогда, когда насыщение кислородом достигает опасно низкого уровня, вызывающего сильную одышку.

Лучший способ следить за своим здоровьем в это время – использовать пульсоксиметр, небольшое устройство, которое прикрепляется к пальцу и измеряет уровень кислорода в крови.(Существуют приложения для телефонов, предназначенные для этого, но они плохо протестированы). Нормальный диапазон насыщения кислородом составляет от 96 до 99 процентов. Если уровень кислорода в крови упал до 92 процентов, пора вызывать врача.

Находясь дома, вы также можете увеличить приток кислорода к легким, не опираясь на спину. Лежа на животе в положении лежа на животе, вы можете открыть те части легких, которые сжимаются в положении лежа на спине. Вы также можете отдохнуть на левом или правом боку или сесть прямо на стуле.

Доктор Анна Мари Чанг, доцент кафедры неотложной медицины и руководитель клинических исследований в Университете Томаса Джефферсона, была больна около недели, прежде чем ее уровень кислорода упал до 88 на девятый день болезни. Она пошла в больницу, где ей дали кислород, и она четыре дня отдыхала в основном в положении лежа, чтобы выздороветь.

Непонятно, почему относительно молодые, здоровые пациенты, такие как доктор Чанг, которому 38 лет, иногда становятся хуже.

«Первая часть – вирусное заболевание и все остальное», – сказал д-р.Чанг. «Ваше тело развивает иммунную воспалительную реакцию и пытается бороться с инфекцией. Эта система может перестать стимулироваться, и, похоже, именно это вызывает резкое ухудшение. Мы наблюдаем это примерно с 7-го по 10-й день.

Доктор Чанг предупредил, что пациенты должны прислушиваться к своему телу и не слишком строго следовать графику симптомов. «Человеческое тело не следует идеальному руководству», – сказала она.

Проблема, по словам врачей, заключается в том, что до сих пор руководство общественного здравоохранения предписывало пациентам переждать болезнь дома и обращаться за медицинской помощью или возвращаться только в случае сильной одышки.В результате слишком много пациентов слишком долго ждут, чтобы обратиться к врачу.

Обновлено

13 февраля 2021 г., 18:10 ET

«С точки зрения общественного здравоохранения мы ошибались, говоря людям, чтобы они возвращались, только если у них сильная одышка», – сказал доктор Ричард Левитан, известный врач отделения неотложной помощи из Нью-Гэмпшира, который призвали к широкому использованию домашних пульсоксиметров в течение первых двух недель заболевания Covid-19. «Выдерживать это – не лучшая стратегия.

Доктор Левитан отмечает, что, хотя у многих пациентов может наступить ухудшение через 5-10 дней после начала болезни, он не решается давать слишком конкретные сроки, потому что не каждый пациент точно знает, в какой день началась их болезнь.

«Иногда пациенты определяют время болезни иначе, чем вы ожидаете», – сказал доктор Левитан. «Когда вы спрашиваете кого-нибудь, как долго вы болеете, я обнаруживаю, что пациент говорит несколько дней, а его жена отвечает: нет, он болел неделю.

А что, если у вас нет домашнего пульсоксиметра, чтобы следить за своим здоровьем? Устройства сейчас в дефиците или доставка может занять несколько недель.

Некоторые медицинские практики отправляют своим пациентам домашние комплекты, включающие пульсоксиметры, поэтому посоветуйтесь со своим врачом о том, как за вами можно наблюдать. Спросите друзей сейчас, есть ли у них пульсоксиметр, чтобы у вас был план, чтобы вы могли одолжить его на две недели, если вы заболеете (устройство легко дезинфицировать).

Если через неделю после начала болезни вы все еще чувствуете себя плохо и у вас нет пульсоксиметра, вы также можете обратиться в клинику неотложной помощи и попросить их проверить уровень кислорода.Если вы обеспокоены, поговорите со своим врачом о необходимости посещения центра экстренной помощи или отделения неотложной помощи.

При отсутствии пульсоксиметра одним из грубых критериев респираторной функции является самопроверка, называемая шкалой Рота. Это требует, чтобы пациент сделал вдох и попытался сосчитать до 30. Если пациент не может достичь числа 10 (или семи секунд) без повторного вдоха, вероятно, его уровень кислорода упал ниже 95. Если он не может сосчитайте до числа 7 (или пяти секунд), их кислородный балл может быть ниже 90 процентов.Тест не идеален, и он не изучался на Covid-19. Команда Оксфордского университета заявила, что шкалу Рота не следует использовать, поскольку она не прошла валидацию и может дать ложное подтверждение.

Еще один физический, но едва различимый признак падения кислорода: пациенты могут начать делать короткие, быстрые вдохи, чтобы компенсировать это, хотя они могут не замечать, что делают это. У пациентов с низким уровнем кислорода также может быть синий оттенок губ или кожи. Вот почему видеоконференция с врачом может быть полезна, если вы не уверены, нужно ли вам ехать в больницу.

Вот временная шкала симптомов Covid. Хотя это может служить общим ориентиром, симптомы могут появиться в любой момент. Всегда прислушивайтесь к своему телу и консультируйтесь с врачом по поводу вашего конкретного случая.

С 1 по 3 дни

Ранние симптомы Covid-19 сильно различаются. Это может начаться с першения в горле, кашля, лихорадки, головной боли и ощущения одышки или просто небольшого давления в груди. Иногда начинается приступ диареи. Некоторые люди просто устают и теряют чувство вкуса и запаха.У многих людей есть несколько симптомов, но нет температуры. У некоторых пациентов с желудочно-кишечными симптомами развиваются респираторные симптомы, а у других – нет.

С 4 по 6 дни

У некоторых пациентов никогда не появляются более чем легкие симптомы или их не проявляется вовсе. Другие начинают чувствовать себя ужасно, с постоянной лихорадкой, болями, ознобом, кашлем и неспособностью устроиться поудобнее.

У некоторых детей и молодых людей с легким заболеванием может появиться сыпь, включая зудящие красные пятна, отеки или волдыри на пальцах ног или ног, похожие на обморожение.Точное время неизвестно, и симптом может появиться на ранней стадии инфекции или после того, как она прошла. Именно это случилось с доктором Шварцем, у которого появились респираторные симптомы, а затем появились волдыри на ногах. «Похоже, что у многих из этих людей, в том числе и у меня, тест мазка на коронавирус отрицательный», – сказал он. «Я полагаю, это ложноотрицательный результат. Возможно, то, что мы наблюдаем, является иммунологическим феноменом, который возникает после того, как первоначальная инфекция вылечилась ».

Дни с 7 по 8

Для некоторых удачливых пациентов с легкой болезнью худшее проходит через неделю.В рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний говорится, что даже если вы почувствуете себя лучше, вам все равно следует подождать 10 дней после появления симптомов и провести 24 часа без температуры, прежде чем покинуть изоляцию.

Но некоторые пациенты, которые чувствовали себя ужасно, продолжают чувствовать себя ужасно или им становится хуже. И некоторые пациенты могут на короткое время почувствовать себя лучше, а затем им станет хуже.

Пациенты должны следить за уровнем кислорода и обращаться к врачу, если они начинают плохо себя чувствовать.«Мы должны проинструктировать пациентов иметь более низкий порог для обращения к врачу», – сказал доктор Левитан. «Я считаю, что им следует связаться со своими врачами, чтобы контролировать их состояние».

С 8 по 12 дни

Мониторинг следует продолжать в течение второй недели болезни. Пациенты могут чувствовать себя лучше, когда спят на животе или боках.

«С восьмого по двенадцатый дни мы действительно хорошо представляем, станет ли кому-то лучше или хуже», – сказал д-р Чарльз А.Пауэлл, директор Национального еврейского респираторного института на горе Синай. «Главное, о чем мы беспокоимся, – это ухудшение состояния через восемь-двенадцать дней – усиление одышки, усиление кашля».

Доктор Пауэлл сказал, что домашний кислородный монитор может сигнализировать, что кому-то нужно войти. В противном случае пациенты должны поговорить со своими врачами.

«Если человеку дома сложно чувствовать себя комфортно, а семье сложно понять, что все поддается контролю, это может привести к тому, что врач предложит пациенту пройти обследование», – сказал д-р.Пауэлл. «Мы не хотим слишком долго ждать, пока уровень кислорода в крови ухудшится».

Дни с 13 по 14

Пациенты, у которых было легкое заболевание, должны хорошо выздороветь. Пациенты, у которых были худшие симптомы, но поддерживались нормальный уровень кислорода, должны чувствовать себя в основном выздоровевшими через две недели, хотя многие пациенты сообщают о сохраняющейся усталости и других проблемах. Врачи советуют медленно возвращаться к активности, даже если у вас было легкое или умеренное заболевание. Пациенты с тяжелыми симптомами и те, кто нуждался в дополнительном лечении из-за низкого уровня кислорода, могут по-прежнему чувствовать недомогание и усталость, и на выздоровление потребуется гораздо больше времени.

Ведение пациентов с подтвержденным 2019-nCoV

Когда вирус SARS-CoV-2 и вирусы гриппа циркулируют одновременно, клиницисты должны учитывать оба вируса, а также коинфекцию у пациентов с симптомами острого респираторного заболевания из-за схожих признаков и симптомы. Доступны рекомендации по тестированию и лечению в приоритетных группах. Дополнительную информацию о гриппе и Covid-19 см. В Руководстве по лечению NIH на внешней стороне значка.

Сводка последних изменений

На 3 ноября 2020 г.

• Новая информация о лабораторных и радиографических данных
• Новая информация для педиатрии
• Изменения для ясности и существенные обновления сносок по всему тексту
• Блок оповещения о гриппе
• Информация об одобрении Ремдесивира FDA

Просмотреть предыдущие обновления

В этом документе содержится руководство по уходу за пациентами, инфицированными SARS-CoV-2, вирусом, вызывающим COVID-19. Национальные институты здравоохранения (NIH) опубликовали рекомендации по клиническому лечению COVID-19 external icon, подготовленные Группой рекомендаций по лечению COVID-19. Рекомендации основаны на научных данных и мнениях экспертов и регулярно обновляются по мере появления новых данных.

Инструкции по уходу за детьми с COVID-19 см. В разделе «Педиатрические аспекты» ниже.

Клиническая презентация

Инкубационный период

Считается, что инкубационный период COVID-19 продлится до 14 дней, при этом среднее время от контакта до появления симптомов составляет 4-5 дней. ^(1-3) Одно исследование показало, что 97,5% людей с COVID-19, у которых есть симптомы, заболевают в течение 11,5 дней после заражения SARS-CoV-2. ⁽³⁾

Презентация

Признаки и симптомы COVID-19, присутствующие в начале болезни, различаются, но в течение болезни многие люди с COVID-19 будут испытывать следующее: ^(1,4-9)

• Лихорадка или озноб
• Кашель
• Одышка или затрудненное дыхание
• Усталость
• Боли в мышцах или теле
• Головная боль
• Новая потеря вкуса или запаха
• Боль в горле
• Заложенность или насморк
• Тошнота или рвота
• Диарея

Симптомы могут различаться в зависимости от тяжести заболевания. Например, одышка чаще встречается среди людей, госпитализированных с COVID-19, чем среди людей с более легкими формами заболевания (не госпитализированные пациенты). ^{(10, 11)} Атипичные проявления COVID-19 возникают часто, и пожилые люди и люди с сопутствующими медицинскими заболеваниями могут испытывать лихорадку и респираторные симптомы позже во время болезни, чем люди моложе или не имеющие сопутствующих заболеваний. ^{(12, 13)} В одном исследовании с участием 1099 госпитализированных пациентов лихорадка присутствовала только у 44% при поступлении в больницу, но в конечном итоге у 89% пациентов поднялась температура во время госпитализации. ⁽¹⁾ Усталость, головная боль и мышечные боли (миалгия) являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов у людей, которые не были госпитализированы, а боль в горле и заложенность носа или насморк (ринорея) также могут быть заметными симптомами. Многие люди с COVID-19 испытывают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота или диарея, иногда до появления лихорадки и признаков и симптомов со стороны нижних дыхательных путей. ⁽⁹⁾ Потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия) часто наблюдалась у трети пациентов в одном исследовании, особенно среди женщин и пациентов младшего и среднего возраста. ⁽¹⁴⁾

Бессимптомная и предсимптомная инфекция

В нескольких исследованиях документально подтверждена инфекция SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19, у пациентов, у которых никогда не было симптомов (бессимптомных), и у пациентов, у которых еще не было симптомов (бессимптомных). ^(15-29) Поскольку бессимптомные люди не всегда проходят тестирование, распространенность бессимптомной инфекции и выявление пресимптоматической инфекции еще недостаточно изучены. Текущие данные, основанные на тестировании с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для SARS-CoV-2 и серологических исследованиях, предполагают, что бессимптомные инфекции могут быть обычным явлением и что общее количество инфекций, вероятно, больше, чем количество зарегистрированных случаев . ^{(15,22-24,30,31)} У пациентов могут быть отклонения на визуализации грудной клетки до появления симптомов. ⁽¹⁶⁾

Бессимптомная и предсимптомная передача

Растущее число эпидемиологических исследований документально подтвердило передачу SARS-CoV-2 в течение пресимптоматического инкубационного периода. ^{(19,28,29,32)} В исследованиях с использованием обнаружения ОТ-ПЦР сообщалось о низких порогах цикла, указывающих на большее количество вирусной РНК, среди людей с бессимптомной и пресимптомной инфекцией SARS-CoV-2.Аналогичным образом в вирусной культуре рост вируса наблюдался в образцах, полученных от пациентов с бессимптомной и пресимптомной инфекцией. ^{(22,24,27,33)} Доля передачи SARS-CoV-2 из-за бессимптомной или пресимптомной инфекции по сравнению с симптоматической инфекцией не совсем ясна; однако недавние исследования показывают, что люди, у которых нет симптомов, могут передавать вирус. ^(22,24,34)

Клинический курс

Степень тяжести заболевания

Самая большая когорта, о которой сообщалось на сегодняшний день, включая более 44000 человек с COVID-19 из Китая, показала, что тяжесть заболевания может варьироваться от легкой до критической: ⁽³⁵⁾

• От легкой до умеренной (от легких симптомов до легкой пневмонии): 81%
• Тяжелая (одышка, гипоксия или поражение легких более чем на 50% при визуализации): 14%
• Критическое состояние (дыхательная недостаточность, шок или дисфункция полиорганной системы): 5%

В этом исследовании все смерти произошли среди пациентов с тяжелым заболеванием, а общий коэффициент летальности (CFR) составил 2. 3%. ⁽³⁵⁾ CFR среди пациентов с критическим заболеванием составлял 49%. ⁽³⁵⁾ Среди детей в Китае тяжесть заболевания была ниже, чем у взрослых, при этом 94% пораженных детей имели бессимптомное, легкое или умеренное заболевание; 5% страдают тяжелым заболеванием; и менее 1% страдают критическим заболеванием. ⁽¹³⁾ Среди случаев COVID-19 в США, зарегистрированных с 22 января по 30 мая 2020 г., в целом доля госпитализированных составила 14%, в том числе 2% поступили в отделение интенсивной терапии (ICU).Всего умерло 5% пациентов. ⁽³⁶⁾

Клиническое прогрессирование

Среди пациентов, участвовавших в нескольких ранних исследованиях из Ухани, Китай, у которых было тяжелое заболевание COVID-19, среднее время от начала заболевания до момента появления одышки составляло 5-8 дней; среднее время от начала заболевания до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) составляло 8–12 дней; а среднее время от начала заболевания до поступления в ОИТ составляло 9,5–12 дней. ^(5,6,37,38) Клиницисты должны знать о возможности быстрого ухудшения состояния некоторых пациентов с COVID-19 примерно через неделю после начала болезни.Среди всех госпитализированных пациентов 26–32% пациентов поступили в отделение интенсивной терапии. ^(6,8,38) Среди всех пациентов 3–17% имели ОРДС по сравнению с 20–42% для госпитализированных пациентов и 67–85% для пациентов, поступивших в ОИТ. ^(1,4-6,8,38) Смертность среди пациентов, поступивших в ОИТ, колебалась от 39% до 72% в зависимости от исследования и характеристик популяции пациентов. ^(5,8,37,38) Средняя продолжительность госпитализации выживших составила 10–13 дней. ^(1,6,8)

Факторы риска тяжелых заболеваний

Возраст – серьезный фактор риска тяжелых заболеваний, осложнений и смерти. ^{(1,6,8,13,34,35,39-42)} Среди когорты из более чем 44 000 подтвержденных случаев COVID-19 в Китае показатель летальности возрастал с возрастом и был самым высоким среди самой старшей когорты. Смертность среди людей 80 лет и старше составила 14,8%; 70–79 лет – 8,0%; 60–69 лет – 3,6%; 50–59 лет – 1,3%; 40–49 лет – 0,4%; а для лиц моложе 40 лет – 0,2%. ⁽³⁵⁾ Согласно эпидемиологическим данным США на 16 марта 2020 г., CFR был самым высоким у людей в возрасте 85 лет и старше (диапазон 10–27%), за которыми следовали люди в возрасте 65–84 лет (3–11%). , в возрасте 55–64 лет (1–3%) и была ниже у людей моложе 55 лет (<1%). ⁽³⁹⁾

CFR

в большой когорте в Китае был повышен для пациентов с сопутствующими заболеваниями: 10,5% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% пациентов с диабетом, 6,3% пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и 5,6% пациентов с раком умирают от Заболевание, связанное с COVID. ⁽³⁵⁾ Перенесенный ранее инсульт, диабет, хроническое заболевание легких и хроническое заболевание почек – все они связаны с повышением тяжести заболевания и неблагоприятными исходами из-за COVID-19. Сердечные заболевания, в том числе сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и легочная гипертензия, повышают риск тяжелого заболевания COVID-19. Люди с гипертонией могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания, вызванного COVID-19, и должны продолжать принимать лекарства в соответствии с предписаниями. ⁽⁴³⁾

С учетом различий в возрасте и распространенности основных заболеваний смертность, связанная с COVID-19, о которой сообщалось в Соединенных Штатах, похоже, аналогична отчетам из Китая. ^{(36, 39)} См. Раздел «Люди, которые подвергаются повышенному риску тяжелого заболевания», чтобы узнать больше о тех, кто подвергается повышенному риску.

Повторное заражение

На сегодняшний день существуют ограниченные данные о повторном заражении SARS-CoV-2 после выздоровления от COVID-19. ^(44-46) Опубликованные отчеты о случаях заболевания показали, что повторное заражение возможно, но до сих пор неясно, как долго люди, выздоровевшие от COVID-19, защищены от повторного заражения SARS-CoV-2, какая концентрация антител необходима для защиты и как часто может произойти повторное заражение. ^(44-46)

В то время как выделение вирусной РНК снижается с исчезновением симптомов, выделение РНК SARS-CoV-2 может продолжаться от нескольких дней до недель. ^(37,47,48) Таким образом, обнаружение вирусной РНК во время выздоровления не обязательно указывает на репликационно-компетентный вирус (инфекционность) или наличие нового инфекционного вируса. Клиническая инфекция коррелировала с обнаружением антител IgM и IgG. ^(48-51) Выздоровевшие люди могут продолжать выделять детектируемую РНК SARS-CoV-2 в образцах из верхних дыхательных путей в течение до 3 месяцев после начала заболевания, хотя и в концентрациях, значительно более низких, чем во время болезни, в диапазонах, где репликация компетентна. вирус не был надежно восстановлен и заразность маловероятна.Для получения дополнительной информации о продолжительности выделения вируса среди людей с инфекцией SARS-CoV-2 см. Продолжительность изоляции и меры предосторожности для взрослых с COVID-19. См. Также «Критерии расследования подозреваемых случаев повторного заражения SARS-CoV-2», разработанные Центром контроля заболеваний, а также Общий протокол расследования предполагаемого повторного заражения SARS-CoV-2.

Результаты лабораторных и радиографических исследований

Тест на инфекцию

Для диагностики COVID-19 требуется обнаружение РНК SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР.Обнаружение вирусной РНК SARS-CoV-2 лучше в образцах носоглотки по сравнению с образцами из горла. ^(32,47,52) Образцы нижних дыхательных путей могут иметь лучший выход вируса, чем образцы верхних дыхательных путей. ⁽⁵³⁾ SARS-CoV-2 a ntigen тесты также могут использоваться в различных стратегиях тестирования . См. Временное руководство по быстрому тестированию на антигены для SARS-CoV-2 для получения дополнительной информации об эффективном использовании тестов на антигены в различных ситуациях тестирования. РНК SARS-CoV-2 также была обнаружена в кале и крови. ^(51,54) Обнаружение РНК SARS-CoV-2 в крови может быть маркером тяжелого заболевания. ⁽⁵⁵⁾

Инфекция как SARS-CoV-2, так и другими респираторными вирусами (например, гриппом) или бактериями хорошо задокументирована, и обнаружение другого респираторного патогена не исключает COVID-19. ⁽⁵⁶⁾ Клиницистам рекомендуется рассмотреть возможность тестирования на другие вирусные причины респираторных заболеваний, например гриппа, в дополнение к тестированию на SARS-CoV-2 в зависимости от возраста пациента, сезона или клинических условий.Клиницисты также должны учитывать бактериальные и грибковые причины пневмонии (например, болезнь легионеров у пациентов, контактировавших с водой из ранее закрытых зданий или ночных путешествий, пневмококковая пневмония и кокцидиоидомикоз) у пациентов, у которых ПЦР-отрицательный результат на SARS CoV-2, по клиническим показаниям. . См. Рекомендации IDSA / ATS: внешний значок.

Для получения дополнительной информации о тестировании на COVID-19 и сборе, обращении и хранении образцов посетите Обзор тестирования на SARS-CoV-2 (COVID-19) и Часто задаваемые вопросы о COVID-19 для лабораторий.

Другие результаты лабораторных исследований

Лимфопения – это наиболее частая лабораторная находка среди людей с COVID-19, которая обнаруживается у 83% госпитализированных пациентов. ^(1,5) Лимфопения, нейтрофилия, повышенные уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) и высокий уровень ферритина могут быть связаны с более серьезной тяжестью заболевания. ^(1,5,6,8) Повышенный уровень D-димера и лимфопения были связаны со смертностью. ^(8,37,57,58) Прокальцитонин обычно нормален при поступлении, но может увеличиваться у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. ^(4-6) У пациентов с критическим заболеванием был высокий уровень воспалительных факторов в плазме, что указывает на потенциальную иммунную дисрегуляцию. ^(5,59)

Результаты рентгенографии

Рентгенограммы грудной клетки пациентов с COVID-19 обычно демонстрируют двустороннюю консолидацию воздушного пространства, хотя у некоторых пациентов рентгеновские снимки грудной клетки не примечательны на ранних стадиях заболевания. ^(1,47) Изображения компьютерной томографии грудной клетки (КТ) пациентов с COVID-19 обычно демонстрируют двустороннее периферическое помутнение матового стекла. ^(60-71) Поскольку эта картина КТ грудной клетки неспецифична и может быть обнаружена при пневмониях, вызванных другими инфекциями, диагностическая ценность КТ грудной клетки для COVID-19 может быть низкой и зависеть от рентгенологической интерпретации. ⁽⁷⁰⁾ Одно исследование показало, что 56% пациентов, поступивших в течение двух дней после постановки диагноза, имели нормальную КТ. ⁽⁶²⁾ Напротив, другие исследования выявили аномалии КТ грудной клетки у пациентов до обнаружения РНК SARS-CoV-2 при ОТ-ПЦР-тестировании образцов носоглотки. ⁽⁷¹⁾ Учитывая вариабельность результатов визуализации грудной клетки, только рентгенография или КТ не рекомендуются для диагностики COVID-19. Американский колледж радиологии также не рекомендует КТ для скрининга или в качестве теста первой линии для диагностики COVID-19. (См. Значок рекомендаций Американского колледжа радиологии).

Клиническое ведение и лечение

Национальные институты здравоохранения (NIH) опубликовали руководство по профилактике, тестированию и ведению пациентов с COVID-19. Для получения дополнительной информации посетите Руководство NIH Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Внешний значок рекомендации основан на научных данных и мнениях экспертов и регулярно обновляется по мере появления новых данных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило один препарат ремдесивир (Veklury) для лечения COVID-19 в определенных ситуациях.Клиническое лечение COVID-19 включает меры по профилактике и контролю инфекций, а также поддерживающую терапию, включая дополнительный кислород и искусственную вентиляцию легких по показаниям.

Болезнь легкой и средней степени тяжести

Пациенты с легкой клинической картиной (отсутствие вирусной пневмонии и гипоксии) могут изначально не нуждаться в госпитализации, и большинство пациентов смогут лечить свое заболевание дома. Решение о наблюдении за пациентом в стационарных или амбулаторных условиях должно приниматься в индивидуальном порядке.Это решение будет зависеть от клинической картины, потребности в поддерживающей терапии, потенциальных факторов риска тяжелого заболевания и способности пациента к самоизоляции дома. Пациенты с факторами риска тяжелого заболевания (см. «Люди с повышенным риском тяжелого заболевания») должны находиться под тщательным наблюдением, учитывая возможный риск развития тяжелого заболевания, особенно на второй неделе после появления симптомов. ^(5,6,35)

Для получения информации о рекомендациях по профилактике инфекций и борьбе с ними см. Руководство по инфекционному контролю для медицинских работников в отношении коронавируса (COVID-19).

Тяжелая болезнь

У некоторых пациентов с COVID-19 будет тяжелое заболевание, требующее госпитализации для лечения. Стационарное ведение пациентов включает поддерживающее лечение наиболее распространенных осложнений тяжелой формы COVID-19: пневмонии, гипоксемической дыхательной недостаточности / ОРДС, сепсиса и септического шока, кардиомиопатии и аритмии, острого повреждения почек и осложнений от длительной госпитализации, включая вторичные бактериальные и грибковые инфекции, тромбоэмболия, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия / миопатия в критических состояниях. ^{(1,4-6,13,35,40,72-74)}

Дополнительную информацию можно найти в разделе «Клинические вопросы о COVID-19: вопросы и ответы». Дополнительные ресурсы и руководящие документы по лечению и ведению COVID-19, включая ведение пациентов в критическом состоянии, представлены ниже.

Гиперкоагуляция и COVID-19

Некоторые пациенты с COVID-19 могут иметь признаки гиперкоагуляции и иметь повышенный риск венозного и артериального тромбоза крупных и мелких сосудов. ^{(57,58,75-80)} Лабораторные отклонения, обычно наблюдаемые среди госпитализированных пациентов с коагулопатией, связанной с COVID-19, включают:

• Легкая тромбоцитопения
• Повышение уровня D-димера
• Продукты повышенного разложения фибрина
• Длительное протромбиновое время

Повышенные уровни D-димера тесно связаны с повышенным риском смерти. ^(8,37,57,58)

Имеется несколько сообщений о госпитализированных пациентах с тромботическими осложнениями, наиболее часто с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии. ^(58,75-77) Другие зарегистрированные проявления включают:

• Микрососудистый тромбоз пальцев стопы («COVID toes»)
• Свертывание внутрисосудистых катетеров
• Травма миокарда с подъемом сегмента ST
• Ход большого сосуда ^(78,79)

Патогенез гиперкоагуляции, связанной с COVID-19, остается неизвестным. Однако гипоксия и системное воспаление, вторичные по отношению к COVID-19, могут привести к высокому уровню воспалительных цитокинов и активации пути коагуляции. ⁽⁸¹⁾

Доступные данные для информирования клинического руководства о профилактике или лечении венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19 все еще развиваются, и новая информация часто публикуется. Несколько национальных профессиональных ассоциаций предоставляют ресурсы для получения последней информации о гиперкоагуляции, связанной с COVID-19, в том числе о лечении антикоагулянтами. Дополнительную информацию о гиперкоагуляции и COVID-19 можно получить на внешнем значке Американского общества гематологии и на внешнем значке Национальных институтов здоровья.

Педиатрические рекомендации

Все чаще данные указывают на то, что клинические симптомы, которые испытывают дети с COVID-19, похожи на симптомы взрослых, но болезнь обычно протекает легче, чем у взрослых, и тяжесть симптомов зависит от возраста ребенка. Многие дети, инфицированные SARS-CoV-2, остаются бессимптомными или имеют легкое заболевание. ^(82,83) Симптомы, которые обычно сообщаются у детей с COVID-19, включают кашель или лихорадку, и многие дети также испытывают желудочно-кишечные или другие симптомы. ^(84-88) Несмотря на то, что у большинства детей с COVID-19 заболевание протекает бессимптомно или в легкой форме, у детей были зарегистрированы тяжелые исходы, включая летальный исход. ⁽⁸⁹⁾ Дети всех возрастов с определенными сопутствующими заболеваниями могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания; также младенцы (младше 12 месяцев) могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания COVID-19. ^{(89, 90)}

CDC и партнеры исследуют мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), связанный с COVID-19. Пациенты с MIS-C обычно жалуются на постоянную лихорадку, боль в животе, рвоту, диарею, кожную сыпь, кожно-слизистые поражения и, в тяжелых случаях, гипотензию и шок. У больных детей повышены лабораторные маркеры воспаления (например, СРБ, ферритин), и у большинства пациентов есть лабораторные маркеры повреждения сердца (например, тропонин; натрийуретический пептид B-типа (BNP) или проBNP). У некоторых пациентов наблюдается миокардит, сердечная дисфункция и острое повреждение почек. Не все дети с MIS-C испытывают одни и те же признаки и симптомы, а у некоторых детей могут быть симптомы, не указанные здесь.MIS-C может начаться через несколько недель после заражения ребенка SARS-CoV-2. Ребенок мог заразиться в результате бессимптомного контакта, и в некоторых случаях ребенок и его опекуны могли не осознавать, что ребенок инфицирован.

Подробные сведения об уходе за детьми с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 и связанными с ним осложнениями см .:

Исследовательская терапия

Национальные институты здравоохранения опубликовали рекомендации по медицинскому лечению COVID-19external icon, подготовленные Группой рекомендаций по лечению COVID-19. Эти руководящие принципы содержат информацию о терапевтических средствах и будут обновляться по мере появления новой информации и утверждения лекарств и других терапевтических вмешательств для использования FDA. Лица, которым нужна информация о зарегистрированных клинических исследованиях COVID-19 в США, могут найти такую ​​информацию здесь: ClinicalTrials.govexternal icon.

Прекращение применения мер предосторожности при передаче или изоляция дома

Пациенты, которые клинически выздоровели и могут выписаться из больницы, но которые не были освобождены от их мер предосторожности, связанных с передачей инфекции, могут продолжать изоляцию по месту жительства до тех пор, пока не будут освобождены.Рекомендации по отмене мер предосторожности, связанных с передачей инфекции, или изоляции в домашних условиях для пациентов, выздоровевших от COVID-19, см .:

Предыдущие обновления

По состоянию на 27 октября 2020 г.

• Содержимое обновлено до Reinfection

По состоянию на 10 сентября 2020 г.

• Содержимое обновлено до Reinfection

По состоянию на 20 июня 2020 г., чтобы отразить следующее:

По состоянию на 29 мая 2020 г.

По состоянию на 25 мая 2020 г.

По состоянию на 20 мая 2020 г.

По состоянию на 12 мая 2020 г.

• Новая информация о гиперкоагуляции, связанной с COVID-19
• Обновленное содержание и ресурсы, включая новые рекомендации NIH по лечению
• Незначительные изменения для ясности

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y и др.Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 в Китае. N Engl J Med . 30 апреля 2020 г .; 382: 1708– DOI: 10.1056 / NEJMoa2002032внешний значок.
2. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Динамика ранней передачи новой пневмонии, инфицированной коронавирусом, в Ухане, Китай. N Engl J Med . 2020 26 марта; 382: 1199–207. doi: 10.1056 / nejmoa2001316 внешний значок.
3. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. Инкубационный период коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) из официально зарегистрированных подтвержденных случаев: оценка и применение. Энн Интерн Мед. . 2020 5 мая; 172 (9): 577–82. doi: 10.7326 / M20-0504 внешний значок.
4. Чен Н., Чжоу М., Дун Х и др. Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 г. в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет . 2020 февраль; 395: 507–13. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30211-7 внешний значок.
5. Хуанг С., Ван И, Ли Х и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет .2020 февраль; 395: 497–506. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30183-5 внешний значок.
6. Ван Д., Ху Б., Ху С. и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с новой пневмонией, инфицированной коронавирусом 2019 г. , в Ухане, Китай. JAMA . 2020 7 февраля; 323 (11): 1061–9. doi: 10.1001 / jama.2020.1585 внешний значок.
7. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al. Клинические данные в группе пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года (SARS-Cov-2), за пределами Ухани, Китай: ретроспективная серия случаев. BMJ . 2020 19 февраля; 368: m606. doi: 10.1136 / bmj.m606 внешний значок.
8. Wu C, Chen X, Cai Y и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 Пневмония в Ухане, Китай. JAMA Intern Med . 2020 марта 13; 180 (7): 934–43. doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.0994 внешний значок.
9. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Клинические характеристики пациентов с COVID-19 с пищеварительными симптомами в провинции Хубэй, Китай: описательное, кросс-секционное, многоцентровое исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020 Май; 115 (5): 766–73. doi: 10.14309 / ajg.0000000000000620 внешний значок.
10. Killerby ME, Link-Gelles R, Haight SC, et al. Характеристики, связанные с госпитализацией пациентов с COVID-19 – Метрополитен Атланта, Джорджия, март – апрель 2020 г. MMWR . 2020 июн 26; 69: 790–794. doi: 10.15585 / mmwr.mm6925e1 внешний значок.
11. Tenforde MW, Rose EB, Lindsell CJ, et al. Характеристики взрослых амбулаторных и стационарных пациентов с COVID-19 —– 11 академических медицинских центров, США, март –– май 2020 г. MMWR . 2020 3 июля; 69: 841-846. doi: 10.15585 / mmwr.mm6926e3 внешний значок.
12. Cai J, Xu J, Lin D, et al. Серия клинических случаев у детей с новой коронавирусной инфекцией 2019 г .: клинико-эпидемиологические особенности. Clin Infect Dis 2020; 71 (6): 1547–-1551. DOI: 10.1093 / cid / ciaa198 внешний значок.
13. Dong Y, Mo X, Hu Y и др. Эпидемиология COVID-19 среди детей в Китае. Педиатрия . 2020 июн; 145 (6): e20200702. doi: 10.1542 / peds.2020-0702 внешний значок.
14. Джакомелли А. , Пеццати Л., Конти Ф. и др. Самостоятельно сообщаемые обонятельные и вкусовые расстройства у пациентов с SARS-CoV-2: поперечное исследование. Клиническая инфекция . 2020 август; 71 (15): 889–890. DOI: 10.1093 / cid / ciaa330 внешний значок.
15. Лу Х, Чжан Л., Ду Х и др. Инфекция SARS-CoV-2 у детей. N Engl J Med . 2020 23 апреля; 382: 1663-5. doi: 10.1056 / NEJMc2005073 внешний значок.
16. Чан Дж. Ф., Юань С., Кок К. Х. и др. Семейный кластер пневмонии, связанный с новым коронавирусом 2019 года, указывающий на передачу от человека к человеку: исследование семейного кластера. Ланцет . 2020 февраль; 395: 514–23. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30154-9 внешний значок.
17. Hu Z, Song C, Xu C и др. Клинические характеристики 24 бессимптомных инфекций COVID-19, проверенных среди близких людей в Нанкине, Китай. Наука, Китай, Жизнь, Наука . 2020 4 марта; 63: 706–11. doi: 10.1007 / s11427-020-1661-4 внешний значок.
18. Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Клинические исходы 55 бессимптомных случаев заражения SARS-Coronavirus-2 на момент госпитализации в Шэньчжэне, Китай. J Заразить Dis . 2020 июн 1. doi: 10.1093 / infdis / jiaa119external icon.
19. Pan X, Chen D, Xia Y, et al. Бессимптомные случаи в семейном кластере с инфекцией SARS-CoV-2. Ланцет Infect Dis . 2020 Апрель; 20: 410-1. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30114-6 внешний значок.
20. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Предполагаемая бессимптомная передача COVID-19. JAMA . 2020 21 февраля; 323 (14): 1406-1407. doi: 10.1001 / jama.2020.2565 внешний значок.
21. Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al.Здоровый младенец с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) с высокой вирусной нагрузкой. Клиническая инфекция . 2020 1 августа; 71 (15): 847–9. DOI: 10.1093 / cid / ciaa201 внешний значок.
22. Кимбалл А., Хэтфилд К.М., Аронс М. и др. Бессимптомные и предсимптомные инфекции SARS-CoV-2 у жителей учреждения длительного ухода с квалифицированным медицинским уходом – округ Кинг, Вашингтон, март 2020 г. MMWR . 2020 27 марта; 69: 377-81. doi: 10.15585 / mmwr.mm6913e1 внешний значок.
23. Roxby AC, Greninger AL, Hatfield KM и др.Выявление SARS-CoV-2 среди жителей и сотрудников сообщества для пожилых людей, живущих с индивидуальным уходом, – Сиэтл, Вашингтон, 2020 г. MMWR . 2020 3 апреля; 69: 416–8. doi: 10.15585 / mmwr.mm6914e2 внешний значок.
24. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A., Chowell G. Оценка бессимптомной доли случаев заболевания коронавирусом 2019 (COVID-19) на борту круизного лайнера Diamond Princess, Иокогама, Япония, 2020 г. Euro Surveill . 2020 5 февраля; 25. DOI: 10,2807% 2F1560-7917.ES.2020.25.10.2000180 внешний значок.
25. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, et al. Доказательства инфекции SARS-CoV-2 у возвращающихся путешественников из Ухани, Китай. N Engl J Med . 2020 26 марта; 382: 1278–80. doi: 10.1056 / NEJMc2001899 внешний значок.
26. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Пресимптомная передача SARS-CoV-2 —– Сингапур, 23 января – 16 марта 2020 г. MMWR . 2020 1 апреля; 69: 411-5. doi: 10.15585 / mmwr.mm6914e1 внешний значок.
27. Тонг З.Д., Тан А., Ли К.Ф. и др.Возможная предсимптомная передача SARS-CoV-2, провинция Чжэцзян, Китай, 2020 г. Emerg Infect Dis . 2020 Май; 26: 1052–4. DOI: 10.3201 / eid2605.200198.
28. Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. Передача COVID-19 внутри семейного кластера через бессимптомные инфекционные заболевания в Китае. Клиническая инфекция . 2020 23 марта; 71 (15): 861–2. org: 10.1093 / cid / ciaa316external icon.
29. Роте С., Шунк М., Сотманн П. и др. Передача инфекции 2019-nCoV от бессимптомного контакта в Германии. N Engl J Med . 2020 5 марта; 382: 970–1. doi: 10.1056 / NEJMc2001468 внешний значок.
30. Havers, FP, Reed, C., Lim, T., Montgomery, JM, Klena, JD, Hall, AJ, Fry, AM, Cannon, DL, Chiang, CF, Gibbons, A. и Krapiunaya, I. антитела к SARS-CoV-2 в 10 центрах США, 23 марта – 12 мая 2020 г. JAMA Internal Medicine . 2020 21 июля. Doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.4130external icon.
31. Rosenberg ES, Tesoriero JM, Rosenthal EM, et al.Суммарная заболеваемость и диагностика инфекции SARS-CoV-2 в Нью-Йорке. Энн Эпидемиол . 2020 август; 48: 23–9. DOI: 10.1016 / j.annepidem.2020.06.004 внешний значок.
32. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. Вирусная нагрузка SARS-CoV-2 в образцах верхних дыхательных путей инфицированных пациентов. N Engl J Med . 2020 марта 19; 382: 1177–9. org: 10.1056 / NEJMc2001737 внешний значок.
33. Аронс М.М., Хэтфилд К.М., Редди С.С., Кимбалл А., Джеймс А., Джейкобс Дж.Р. Пресимптомные инфекции SARS-CoV-2 и передача в учреждении квалифицированного сестринского ухода. N Engl J Med . 2020 28 мая; 382: 2081–90. doi: 10.1056 / NEJMoa2008457 внешний значок.
34. Ли Р., Пей С., Чен Б. и др. Существенная недокументированная инфекция способствует быстрому распространению нового коронавируса (SARS-CoV-2). Наука . 2020 1 мая; 368 (6490): 489–93. http://www.doi.org/10.1126/science.abb3221внешний значок.
35. Wu Z, McGoogan JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета о 72314 случаях, полученного от Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний. JAMA . 2020 24 февраля; 323 (13): 1239–42. doi: 10.1001 / jama.2020.2648 внешний значок.
36. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Эпиднадзор за случаями коронавируса в 2019 г. – США, 22 января – 30 мая 2020 г. MMWR . 2020 июня 19; 69: 759–765. doi: 10.15585 / mmwr.mm6924e2 внешний значок.
37. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. 2020 июн; 395: 1054–62.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3 внешний значок.
38. Ян Х, Ю Й, Сюй Дж и др. Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет Респир Мед . 2020 Apr; 8 (5): 475–81. http://www.doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5 Внешний значок.
39. Bialek S, Boundy E, Bowen V, et al. Тяжелые исходы среди пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) – США, 12 февраля – 16 марта 2020 г. MMWR . 2020 18 марта; 69: 343-6. doi: 10.15585 / mmwr.mm6912e2 внешний значок.
40. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Характеристики и исходы 21 тяжелобольного пациента с COVID-19 в штате Вашингтон. JAMA . 2020 марта 19; 323 (16) 1612–4. doi: 10.1001 / jama.2020.4326 внешний значок.
41. Ливингстон Э., Бухер К. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) в Италии. JAMA . 2020 17 марта; 323 (14): 1335. doi: 10.1001 / jama.2020.4344 внешний значок.
42. Jackson BR et al., Предикторы при поступлении искусственной вентиляции легких и смерти в наблюдательной когорте взрослых, госпитализированных с COVID-19. Клинические инфекционные болезни . 2020 сен 24; ciaa1459. DOI: 10. 1093 / cid / ciaa1459 внешний значок.
43. Чоу Н., Флеминг-Дутра К., Гирке Р. и др. Предварительные оценки распространенности отдельных основных состояний здоровья среди пациентов с коронавирусным заболеванием, 2019 г. – США, 12 февраля – 28 марта 2020 г. MMWR . 2020 31 марта; 69: 382–6.doi: 10.15585 / mmwr.mm6913e2 внешний значок.
44. To KK, Hung IF, Ip JD, et al. Повторное инфицирование COVID-19 филогенетически отличным штаммом SARS-коронавируса-2 подтверждено секвенированием всего генома. Клиническая инфекция . 2020 Aug 25; ciaa1275. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1275 внешний значок.
45. Тиллетт Р., Севинский Дж., Хартли П. и др. Геномные доказательства в случае повторного заражения SARS-CoV-2. ССРН . 2020 31 августа. Доступно по адресу: https://ssrn.com/abstract=3680955. DOI: 10,2139 / ssrn.3680955 внешний значок.
46. Van Elslande JV, Vermeersch P, Vandervoort K, et al. Симптоматическая реинфекция SARS-CoV-2 филогенетически отличным штаммом. Клинические инфекционные болезни . 2020 сен 5; ciaa1330. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1330 внешний значок.
47. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Эпидемиологические особенности и клиническое течение пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 в Сингапуре. JAMA . 2020 3 марта; 323 (15): 1488–94. doi: 10.1001 / jama.2020.3204 внешний значок.
48. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Ответы антител на SARS-CoV-2 у пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 г. Clin Infect Dis . 2020 28 мая. Doi: 10.1093 / cid / ciaa344external icon.
49. Zhang W, Du RH, Li B, et al. Молекулярное и серологическое исследование пациентов, инфицированных 2019-nCoV: наличие нескольких путей выделения. Emerg Microbes Infect . 2020 7 февраля; 9: 386–9. DOI: 10.1080 / 22221751.2020.1729071 внешний значок.
50. Guo L, Ren L, Yang S, et al.Профилирование раннего гуморального ответа на диагностику нового коронавирусного заболевания (COVID-19). Клиническая инфекция . 2020 август; 71 (15): 778–85. DOI: 10.1093 / cid / ciaa310 внешний значок.
51. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных типах клинических образцов. JAMA . 2020 11 марта; 323 (18): 1843-33. doi: 10.1001 / jama.2020.3786 внешний значок.
52. То К.К., Цанг О.Т., Леунг В.С. и др. Временные профили вирусной нагрузки в образцах слюны задней части ротоглотки и ответы сывороточных антител во время инфекции SARS-CoV-2: наблюдательное когортное исследование. Ланцет Infect Dis . 2020 Май; 20 (5): 565–74. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30196-1 внешний значок.
53. Мохаммади А., Эсмаилзаде Э., Ли Й., Бош Р. Дж., Ли Дж. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных респираторных участках: систематический обзор и метаанализ. EBioMedicine . 2020 Сен; 59 (102903). doi: 10.1016 / j.ebiom.2020.102903 внешний значок.
54. Zhang C, Shi L, Wang FS. Травма печени при COVID-19: управление и проблемы. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол . 2020 Май; 5: 428–30. DOI: 10.1016 / S2468-1253 (20) 30057-1 внешний значок.
55. Chen W, Lan Y, Yuan X, et al. Обнаруживаемая вирусная РНК 2019-nCoV в крови является убедительным показателем дальнейшей клинической тяжести. Emerg Microbes Infect. 2020 25 февраля; 9: 469–73. DOI: 10.1080 / 22221751.2020.1732837 внешний значок.
56. Ding Q, Lu P, Fan Y, Xia Y, Liu M. Клинические характеристики пациентов с пневмонией, коинфицированных новым коронавирусом 2019 года и вирусом гриппа, в Ухане, Китай. J Med Virol . 2020 20 марта; 92 (9): 1549-1555.doi: 10.1002 / jmv.25781 внешний значок.
57. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Аномальные параметры коагуляции связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost. 2020 19 февраля; 18 (4). doi: 10.1111 / jth.14768 внешний значок.
58. Американский венозный форум. Рекомендации по профилактике и лечению ВТЭ у пациентов с COVID-19. 2020. По состоянию на апрель 2020 г., https://www. veinforum.org/covid-19external icon.
59. Цинь Ц., Чжоу Л., Ху З. и др.Нарушение регуляции иммунного ответа у пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай. Клиническая инфекция . 2020 марта 12; 71 (15): 762–8). DOI: 10.1093 / cid / ciaa248 внешний значок.
60. Ши Х, Хан Х, Цзян Н. и др. Радиологические результаты 81 пациента с пневмонией COVID-19 в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет Infect Dis . 2020 апр; 20: 425–34. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30086-4 внешний значок.
61. Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Корреляция результатов КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в Китае: отчет о 1014 случаях. Радиология . 2020 26 февраля; 296 (2): E32 – E40. doi: 10.1148 / radiol.2020200642 внешний значок.
62. Бернхейм А., Мей Х, Хуанг М. и др. Результаты компьютерной томографии грудной клетки при коронавирусной болезни-19 (COVID-19): связь с продолжительностью заражения. Радиология . 2020 20 февраля; 295 (3): 685–91. doi: 10.1148 / radiol.2020200463 внешний значок.
63. Лей Дж, Ли Дж, Ли Х, Ци Х. КТ-изображение пневмонии, вызванной новым коронавирусом 2019 (2019-nCoV) . Радиология . 2020 31 января; 295 (1): 18. DOI: 10.1148 / радиол.2020200236 внешний значок.
64. Ши Х, Хан Х, Чжэн С. Эволюция проявлений КТ у пациента, перенесшего пневмонию, вызванную новым коронавирусом (2019-nCoV) 2019 г., в Ухане, Китай. Радиология . 2020 7 февраля; 295 (1): 20. doi: 10.1148 / radiol.2020200269 внешний значок.
65. Wang Y, Dong C, Hu Y, et al. Временные изменения результатов компьютерной томографии у 90 пациентов с пневмонией COVID-19: продольное исследование. Радиология . 2020 марта 19; 296 (2): E55 –- E64. doi: 10.1148 / radiol.2020200843 внешний значок.
66. Xu X, Yu C, Qu J, et al. Визуализация и клинические особенности пациентов с новым коронавирусом 2019 года SARS-CoV-2. Eur J Nucl Med Mol Imaging . 2020 28 февраля; 47: 1275–80. doi: 10.1007 / s00259-020-04735-9 внешний значок.
67. Ян В., Цао Ц., Цинь Л. и др. Клинические характеристики и визуальные проявления нового коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19): многоцентровое исследование в городе Вэньчжоу, Чжэцзян, Китай. J Заражение . 2020 Апрель; 80 (4): 388–93. DOI: 10.1016 / j.jinf.2020.02.016 внешний значок.
68. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Связь между результатами компьютерной томографии грудной клетки и клиническими условиями коронавирусной болезни (COVID-19). Пневмония: многоцентровое исследование. Ам Дж. Рентгенол . 2020 Май; 214 (5): 1072–7. doi: 10.2214 / AJR.20.22976 внешний значок.
69. Пан Ф, Йе Т, Сан П. и др. Динамика изменений легких на КТ грудной клетки во время выздоровления от пневмонии, вызванной новым коронавирусом (COVID-19) 2019 г. Радиология . 2020 13 февраля; 295 (3): 715–21. DOI: 10.1148 / радиол.2020200370 внешний значок.
70. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, et al. Работа радиологов по дифференциации COVID-19 от вирусной пневмонии на КТ грудной клетки. Радиология . 10 марта 2020 г .; 296 (2): E46 – E54. doi: 10.1148 / radiol.2020200823 внешний значок.
71. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. КТ грудной клетки при типичной пневмонии 2019-nCoV: связь с отрицательным тестом RT-PCR. Радиология . 12 февраля 2020 г .; 296 (2): E41 – E45. doi: 10.1148 / radiol.2020200343 внешний значок.
72. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Сердечно-сосудистые последствия летальных исходов пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol . 2020 27 марта; 5 (7): 811–818. DOI: 10.1001 / jamacardio.2020.1017 внешний значок.
73. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Вовлечение сердца у пациента с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol . 2020 марта 27; 5 (7): 811–8. DOI: 10.1001 / jamacardio.2020.1017 внешний значок.
74. Ши С., Цинь М., Шен Б. и др.Ассоциация сердечной травмы и смертности среди госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай. JAMA Cardiol . 2020 25 марта; 5 (7): 802–10. doi: 10.1001 / jamacardio.2020.0950 внешний значок.
75. Klok, FA; Круип, MJHA; van der Meer NJM et al. Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с COVID-19. Исследование тромбоза . 2020 июл; 191: 145–7. doi: 10.1016 / j.thromres.2020.04.013 внешний значок.
76. Helms, J; Таккард, C; Severac, F et al.Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование. Медицина интенсивной терапии . 2020 4 мая; 46 (6): 1089–8. DOI: 10.1007 / s00134-020-06062-x внешний значок.
77. Grillet, F; Бер, Дж; Calame, H et al. Острая легочная эмболия, связанная с пневмонией COVID-19, обнаруженная с помощью КТ-ангиографии легких. Радиология 2020 . 23 апреля; 296 (3): E186 – E188. doi: 10.1148 / radiol.2020201544 внешний значок.
78. Oxley, T; Мокко, Дж; Маджиди, С. и др.Инсульт крупных сосудов как признак Covid-19 у молодых. N Engl J Med . 2020 28 апреля; 382: e60. doi: 10.1056 / NEJMc2009787 внешний значок.
79. Li, Y; Ван, М; Zhou, Y et al. Острое цереброваскулярное заболевание после COVID-19: единый центр, ретроспективное обсервационное исследование. Stroke Vasc Neurol . 2020 2 июля; 5 (3): e000431. doi: 10.1136 / svn-2020-000431 внешний значок.
80. Margo, C; Mulvey, J; Берлин, Д. и др. Связанные с комплементом микрососудистые повреждения и тромбозы в патогенезе тяжелой инфекции COVID-19: отчет о пяти случаях. Трансляционные исследования . 2020 июн; 220: 1–13. doi: 10.1016 / j.trsl.2020.04.007 внешний значок.
81. Merad, M., Martin, J.C. Патологическое воспаление у пациентов с COVID-19: ключевая роль моноцитов и макрофагов. Нат Рев Иммунол . 2020 6 мая; 20: 355–62. doi: 10.1038 / s41577-020-0331-4 внешний значок.
82. Ассакер, Рита и др. Симптомы COVID-19 у детей: метаанализ опубликованных исследований. Британский журнал анестезии . 2020 Сен; 125 (3): E330 – E332.doi: 10.1016 / j.bja.2020.05.026 внешний значок.
83. Poline et al. Систематический скрининг на SARS-CoV-2 у детей при госпитализации: французское проспективное многоцентровое исследование. Клиническая инфекционная болезнь . 25 июля 2020 г .: ciaa1044. DOI: 10.1093 / cid / ciaa1044 внешний значок.
84. Dong Y, Mo X, Hu Y и др. Эпидемиология COVID-19 среди детей в Китае. Педиатрия .2020 июнь doi: 10.1542 / peds.2020-0702external icon.
85. Foster CE, Moulton EA, Munoz FM, et al.Коронавирусная болезнь 2019 у детей, находящихся на попечении в детской больнице Техаса: начальные клинические характеристики и результаты. Журнал Общества детских инфекционных болезней .2020 6 июня; 9 (3): 373–7. doi: 10.1093 / jpids / piaa072 внешний значок.
86. Xu H, Liu E, Xie J, et al. Последующее исследование детей, инфицированных SARS-CoV-2, из Западного Китая. Анналы трансляционной медицины . 2020 Май; 8 (10): 623. doi: 10.21037 / atm-20-3192 внешний значок.
87. Шекердемян Л.С., Махмуд Н.Р., Вулф К.К. и др.Характеристики и исходы у детей с инфекцией коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), поступивших в отделения детской интенсивной терапии США и Канады. JAMA Педиатрия . 2020 11 мая; 174 (9): 868–73. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2020.1948 внешний значок.
88. Mannheim J, Gretsch S, Layden JE, Fricchione MJ. Характеристики госпитализированных случаев заболевания COVID-19 у детей – Чикаго, Иллинойс, март – апрель 2020 г. J Pediatric Infect Dis Soc . 2020 июн 1; piaa070. doi: 10.1093 / jpids / piaa070 внешний значок.
89. Ким Л., Уитакер М., О’Халлоран А. и др. Частота госпитализаций и характеристики детей в возрасте <18 лет, госпитализированных с лабораторно подтвержденным COVID-19 - COVID-NET, 14 штатов, 1 марта - 25 июля 2020 г. MMWR . 2020 14 августа; 69 (32): 1081–88. doi: 10.15585 / mmwr.mm6932e3 внешний значок.
90. Bellino S, et al. Факторы риска серьезности заболевания COVID-19 для педиатрических пациентов в Италии. Педиатрия . 2020 Октябрь; 146 (4): e2020009399. doi: 10.1542 / peds.2020-009399 внешний значок.
91. Хорби, Питер и др. Дексаметазон у госпитализированных пациентов с Covid-19 – предварительный отчет. N Engl J Med . 2020 17 июля. Doi: 10.1056 / NEJMoa2021436внешняя иконка.

Клинические характеристики и анализ выживаемости у критических и некритических пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное исследование случай-контроль

Мы собрали 90 стационарных пациентов с диагнозом COVID-19 в больнице Тунцзи (Ухань, Китай) ) с 28 января по 28 февраля.Из всех пациентов 45 относятся к критическим пациентам и 45 – к некритическим пациентам. Все пациенты были выписаны или умерли до даты сбора данных. Из 90 пациентов 32 умерли, 48 выписаны. (Рис. 1) Средний возраст всех пациентов составлял 64 года (56–70) в диапазоне от 26 до 92 лет. 48 пациентов были мужчинами и 42 женщинами. Между двумя группами не наблюдалось значительных различий по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям. (Таблица 1).

Рисунок 1

Анализ выживаемости по Каплану-Мейеру для всех пациентов.

Таблица 1 Демографические и клинические характеристики пациентов при поступлении.

Проанализированы показатели жизнедеятельности на момент поступления. У критических пациентов была более высокая частота сердечных сокращений (102 ± 19 в минуту) и частота дыхания (26, 22–35 в минуту), более высокий балл по шкале SOFA (5, 4–7) и показатель qSOFA (2, 1-2). У большего количества пациентов в критической группе были симптомы лихорадки, мокроты и одышки, но большинство симптомов, таких как кашель, усталость, озноб и т. Д., Были неспецифическими и не имели значимости между группами (не все из них показаны в таблице).

Смертность в критической группе составила 67%, что значительно выше, чем в некритической группе. Среднее время от начала до поступления в критическую группу составляло 16 дней (10–25), что больше, чем в некритической группе. Существенной разницы во времени госпитализации и всем течении болезни между двумя группами не было.

Получены и проанализированы результаты анализа крови при поступлении у всех пациентов (таблица 2). Было обнаружено, что в критической группе было больше лейкоцитов (10.25, 7.96–15.14, × 10 ⁹ / л) и количество нейтрофилов (9.21, 6.77–13.10, × 10 ⁹ / л) и более низкое количество лимфоцитов. Количество тромбоцитов также ниже. Повышенная аланинаминотрансфераза (АЛТ, 29,0, 20,0–45,5, Ед / л), общий билирубин (12,2, 7,8–18,9, мкмоль / л), гипоальбуминемия (29,6, 5,4, г / л) и гиперуреемия (7,6, 5,6–12,7 ) также чаще наблюдались в критической группе. Между тем, у пациентов в критическом состоянии чаще наблюдается увеличенное частичное тромбопластиновое время (PT, 16,7, 15,1–18.2, с), увеличение D-димера и снижение фибриногена. Что касается воспалительных факторов, доля пациентов с повышенным уровнем ферритина и повышенным уровнем hsCRP и IL-6 в критической группе также была больше.

Таблица 2 Результаты лабораторных исследований и лечение.

Более двух третей из 90 пациентов (n = 62) получали кислородную терапию различного уровня, из них 36 пациентов проходили ИВЛ. Критическая группа имеет повышенные потребности в поддержке кислородной терапии. Большему количеству пациентов требуется ингаляция с высокой скоростью потока кислорода, вентиляция в положении лежа, BiPAP и механическая вентиляция.Использование противовирусных препаратов в этих двух группах схоже. Больше пациентов в критической группе лечили антибиотиками, внутривенным иммуноглобином (ВВИГ) и глюкокортикоидами; более критические пациенты получали лечение от осложнений, включая заместительную почечную терапию и антикоагулянты. 6 пациентов получали лечение анти-ИЛ-6 (5 умерли) и 4 получали ЭКМО (3 умерли).

Чтобы найти возможные индикаторы для группы пациентов, были проанализированы потенциальные влияющие факторы, включая различия между двумя группами и факторы, связанные с клинической диагностикой и лечением. Возраст, пол, показатели qSOFA, низкий уровень лимфоцитов (менее 0,8), высокий уровень D-димеров (более 1) и высокий уровень IL-6 (более чем вдвое превышающий верхний предел) анализировались с помощью условной логистической регрессии с использованием анализа выживаемости COX. Мы обнаружили, что показатели qSOFA и повышенный уровень IL-6 были достоверно связаны с критической группой (таблица 3).

Таблица 3 Факторы риска, связанные с критическими пациентами.

Логарифмические ранговые тесты были выполнены для отдельных факторов риска исходов лечения пациентов. Многие факторы показывают корреляцию с исходом, включая пол, группу заболеваний, исходную частоту сердечных сокращений и частоту дыхания, показатели SOFA и qSOFA, количество лимфоцитов, количество тромбоцитов, функцию печени и почек, коагуляцию, несколько воспалительных факторов, использование глюкокортикоидов, BiPAP, механическую вентиляцию легких. , так далее.(данные не показаны). Кортикостероид был первым зарегистрированным лекарством, которое может снизить 28-дневную смертность пациентов, госпитализированных с COVID-19, среди тех, кто получал либо инвазивную механическую вентиляцию легких, либо только кислород при рандомизации, но не среди тех, кто не получал респираторной поддержки ⁸ , что подтверждает наши выводы что кортикостероиды (p = 0,016), неинвазивная вентиляция (p = 0,014) и инвазивная вентиляция (p <0,001) считались связанными с внутрибольничной летальностью. Затем в многофакторном регрессионном анализе были отобраны пять факторов, особенно лечебные, среди которых возраст, группа заболеваний, антибиотики и антикоагулянты были связаны со смертью.(Рис. 2. и Таблица 4.)

Рис. 2

Регрессионный анализ выживаемости Кокса для всех пациентов с COVID-19. ( a ) Сравнение критической и некритической группы. ( b ) Сравнение антибиотиков без использования антибиотиков. ( c ) Сравнение антикоагуляции с отсутствием антикоагуляции.

Таблица 4 Факторы риска, связанные с внутрибольничной летальностью.

DVIDS – Новости – NDW уделяет особое внимание пандемии в течение 101 критического дня летней кампании

ВАШИНГТОН (NNS) – «101 критический день лета» – это период между Днем памяти и Днем труда каждый год.В это время люди, как правило, занимаются деятельностью, которая может быть потенциально опасной, если не будут приняты меры предосторожности.

«Безопасность – это личная ответственность», – говорит Барбара Ван Ден Берг, директор программы безопасности военно-морского округа Вашингтон (NDW). «Лето – это время, когда люди отдыхают и имеют возможность заниматься более рискованными видами деятельности, такими как плавание в океане, катание на лодках и водных лыжах. Этот повышенный риск часто приводит к увеличению числа неудач. Важно, чтобы каждый взял на себя ответственность за то, чтобы оставаться в безопасности во время развлечения.

Ежегодно с 13 по 19 финансовый год военные теряли в среднем 13 моряков и 8 морских пехотинцев в результате несчастных случаев, не связанных с дежурством. В период с 2015 по 2019 финансовый год было зарегистрировано 79 случаев несения службы ВМС и 75 случаев несения службы морской пехоты, в которых алкоголь был одной из причин происшествия.

«Употребление алкоголя часто является фактором рискованного поведения, будь то вождение автомобиля, катание на лодке или плавание. При любых занятиях, которые люди планируют делать летом, люди, которые пьют, с большей вероятностью пойдут на риск, которого они не сделали бы, если бы не пили. Ваше лидерство не будет с вами, пока вы отдыхаете с семьей, поэтому важно принимать правильные решения и не смешивать алкоголь с деятельностью, связанной с повышенным риском, – сказал Ван Ден Берг.

Лето 2020 года уникально с точки зрения безопасности, так как некоторые штаты начинают ослаблять правила пребывания дома и открывать места, которые были закрыты, чтобы уменьшить распространение COVID-19. Ван Ден Берг говорит, что важно помнить об угрозе COVID-19 в течение всего лета.

«По мере ослабления ограничений люди захотят выйти из дома и заняться множеством веселых занятий, которыми они обычно занимаются летом.Им по-прежнему нужно проявлять осторожность, даже когда ситуация налаживается, и они знают, что риск заражения COVID-19 все еще существует. Людям придется быть осторожными, поскольку они хотят путешествовать и общаться в больших группах », – сказал Ван Ден Берг.

Начальник командования NDW Майкл Карбоне говорит, что он отклонял приглашения на общественные мероприятия, чтобы стать серьезной мишенью для COVID-19.

«Поскольку некоторые ограничения были сняты, меня стали приглашать на вечеринки у бассейна и в дома соседей», – сказал Карбоне.«Мне пришлось уважительно отказаться, потому что я все еще осознаю, что могу заразить людей или люди могут заболеть мной. Мы должны уметь понимать, что по мере того, как группы становятся больше, мы подвергаемся большему риску. И также важно помнить, что низкий риск не означает отсутствие риска ».

В то время как безопасность – это личная ответственность, Carbone хочет напомнить морякам об их обязанности защищать миссию и своих товарищей по команде, делая все возможное, чтобы оставаться в безопасности.

«Чтобы защитить силы, я должен постоянно осознавать, что происходит, и я думаю, что мы все несем эту ответственность.Итак, глядя на барбекю или вечеринки у бассейна, вы должны тщательно продумать свой план. Нам нужен каждый моряк. Я не смогу выполнять свою работу или выполнять свою миссию, если я получу травму или отключу себя. Я понимаю, что моя работа важнее меня, потому что я служу своей стране. Забота о себе и минимизация рисков – важная миссия », – сказал Карбоне.

ВСЕОБЩЕЕ ДОСТОЯНИЕ

Эта работа, NDW делает акцент на пандемии в течение 101 критического дня летней кампании, PO2 Чиди Амади, идентифицированная DVIDS, должна соответствовать ограничениям, указанным на https: // www. dvidshub.net/about/copyright.

Показать критический путь вашего проекта на рабочем столе Project

Критический путь – это серия задач (или иногда только одна задача), которая контролирует вычисленную дату начала или окончания проекта. Задачи, составляющие критический путь, обычно связаны между собой зависимостями задач. Скорее всего, в вашем плане проекта будет много таких сетей задач.Когда последняя задача критического пути завершена, проект также считается завершенным.

Узнайте больше об анализе критического пути.

Показать критический путь в виде диаграммы Ганта

Представление диаграммы Ганта, вероятно, будет вашим наиболее часто используемым представлением для отображения критического пути.

1. org/ListItem”>

   Выберите Просмотр > Диаграмма Ганта .

2. Выберите Формат , а затем установите флажок Критические задачи .

Задачи на критическом пути теперь имеют красные полосы диаграммы Ганта.

Показать критический путь в других представлениях задач

Вы можете увидеть критический путь в любом представлении задач, выделив его.

1. На вкладке Представление выберите представление из группы Представления задач .

2. org/ListItem”>

   Оставаясь на вкладке View , выберите Critical из списка Highlight .
   Критический путь отображается желтым цветом.

3. Чтобы увидеть только задач на критическом пути, выберите стрелку Фильтр , затем выберите Критический .

Совет: На сетевой диаграмме задачи на критическом пути автоматически отображаются красным цветом.Выделение не требуется.

Видео: Показать критический путь

В этом видео показано, как отобразить критический путь в вашем проекте как в представлении диаграммы Ганта, так и в других представлениях.

Просмотр критического пути в главном проекте

Когда вы управляете главным проектом, целые подпроекты могут оказаться на критическом пути. Вы можете убедиться, что это правда, указав Project рассматривать подпроекты как суммарные задачи.

1. Выберите Файл > Параметры .

2. Выберите Расписание , а затем прокрутите вниз до параметров расчета для этой области проекта .

3. Убедитесь, что вставленных проектов рассчитываются как суммарные задачи. Поле выбрано.

Совет: Этот параметр не влияет на другие проекты. То есть это применимо только к основному проекту, над которым вы работаете.

Изменить, какие задачи появляются на критическом пути

Обычно для критических задач нет резервов. Но вы можете указать Project, чтобы он включил задачи с одним или несколькими днями простоя на критическом пути, чтобы вы могли видеть потенциальные проблемы, исходящие издалека.

1. Выберите Файл > Параметры .

2. Выберите Advanced , а затем прокрутите вниз до параметров расчета для этой области проекта .

3. org/ListItem”>

   Добавьте число к Задачи являются критическими, если резерв меньше или равен .

Верх страницы

Показать несколько критических путей

Вы можете настроить расписание своего проекта так, чтобы отображалось столько критических путей, сколько вам нужно, чтобы следить за своим проектом.

1. Выберите Файл > Параметры .

2. Выберите Расширенный , прокрутите вниз и выберите Вычислить несколько критических путей .

3. Выберите Просмотр > Диаграмма Ганта .

4. Выберите Формат , а затем выберите Критические задачи .

По умолчанию Project показывает только один критический путь, тот, который влияет на дату окончания проекта. Но вам может понадобиться увидеть больше одной по нескольким причинам:

• Чтобы убедиться, что каждый подпроект главного проекта выполняется вовремя.

• Для отслеживания хода выполнения различных этапов или этапов.

• Следить за любой серией задач по любой причине.

Совет по управлению проектом: При просмотре нескольких критических путей не забывайте, что есть только один основной критический путь.Если он отстает от графика, весь проект отстает от графика. Воспользуйтесь этими советами, чтобы лучше использовать несколько критических путей в проекте после их настройки.

Подробнее об анализе критического пути

Если вы сохранили базовый план для своего проекта, критический путь может показать вам, будет ли ваш проект завершен вовремя и где находятся опасные точки. Чтобы получить максимальную отдачу от анализа критического пути:

• Регулярно просматривайте критический путь. Имейте в виду, что критический путь может меняться от одной серии задач к другой по мере продвижения по расписанию.Критический путь может измениться по мере завершения критических задач или задержки выполнения других серий задач.

• Внимательно следите за критическими задачами. Любая задача на критическом пути – критическая задача. Регулярно отслеживайте эти задачи, чтобы убедиться, что какие-то из них не пропадают. Если критическая задача проскальзывает, то и ваша дата завершения. Сохраните базовый план и используйте представление Ганта для отслеживания пропущенных задач.

• Просмотрите серию задач, которые могут стать критическим путем. Если некритическая серия связанных задач достаточно опаздывает, эта серия задач станет критическим путем. Вы можете просмотреть другие потенциально рискованные задачи, указав несколько критических путей в проекте.

• Защитите себя, просматривая задачи, которые могут упасть без ущерба для критического пути. По умолчанию в критическом пути отображаются задачи, которые не могут проскользнуть вообще или дата проекта сдвинется.Возможно, вы захотите просмотреть задачи, которые в настоящее время могут ускользнуть на день, не влияя на критический путь, потому что, если они ускользнут более чем на день, они станут критическими задачами. Просмотр этих задач с резервом помогает предупредить вас о задачах, которые становятся критическими, пока у вас еще есть буфер.

Совет: Чтобы изменить чувствительность критических задач, выберите Файл > Параметры > Расширенный .В списке Задачи являются критическими, если резерв меньше или равен списку , введите количество дней, в течение которых задача будет считаться критической.

При отображении критического пути проекта в Project отображается только один общий критический путь, который является единственным критическим путем, определяющим дату окончания проекта. Однако вы можете настроить свой план так, чтобы вы также могли видеть дополнительный критический путь для каждой независимой сети или каждой серии задач.Вы можете найти это полезным для отслеживания каждого из подпроектов в главном проекте или каждой фазы или вехи проекта, который разделен на несколько фаз.

Зная и отслеживая критический путь для вашего проекта, а также ресурсы, назначенные каждой критической задаче, вы можете определить задачи, которые могут повлиять на дату завершения вашего проекта, и, таким образом, определить, будет ли ваш проект завершен в срок.

Узнайте больше, прочитав Управление критическим путем вашего проекта.

Верх страницы

Эти инструкции относятся к Project 2007.

Критический путь – это серия задач (или иногда только одна задача), которая контролирует вычисленную дату начала или окончания проекта. Задачи, составляющие критический путь, обычно связаны между собой зависимостями задач. Скорее всего, в вашем плане проекта будет много таких сетей задач.Когда последняя задача критического пути завершена, проект также считается завершенным.

Узнайте больше об анализе критического пути.

Показать критический путь для вашего проекта

Чтобы убедиться, что изменения, внесенные в план проекта, не влияют отрицательно на критический путь, вы можете просмотреть критический путь и критические задачи любым из нескольких способов.

Примечание. По умолчанию Project 2007 не отображает критический путь проекта.

Изменить, какие задачи определены как критические

В Project 2007 критическая задача имеет нулевой период простоя (плавающий). Однако вы можете изменить это значение по умолчанию и определить задачу как критическую, которая имеет, например, один или два дня простоя.

1. В меню Инструменты выберите Параметры , а затем выберите вкладку Расчет .

2. В поле Задачи являются критическими, если резерв меньше или равен , введите максимальное количество резервов в днях, которое вы хотите использовать для определения критических задач.

3. Если вы хотите, чтобы это значение было значением по умолчанию для всех ваших проектов, выберите Установить по умолчанию .

Чтобы узнать, как найти резерв в задаче, см. Раздел Показывать резерв в своем проекте.

Инструкции по изменению резерва задачи см. В разделе Установка времени опережения или запаздывания (плавающего) между задачами.

Верх страницы

Подробнее об анализе критического пути

Если вы сохранили базовый план для своего проекта, критический путь может показать вам, будет ли ваш проект завершен вовремя и где находятся опасные точки.Чтобы получить максимальную отдачу от анализа критического пути:

• Регулярно просматривайте критический путь. Имейте в виду, что критический путь может меняться от одной серии задач к другой по мере продвижения по расписанию. Критический путь может измениться по мере завершения критических задач или задержки выполнения других серий задач.

• Внимательно следите за критическими задачами. Любая задача на критическом пути – критическая задача. Регулярно отслеживайте эти задачи, чтобы убедиться, что какие-то из них не пропадают. Если критическая задача проскальзывает, то и ваша дата завершения. Сохраните базовый план и используйте представление Ганта для отслеживания пропущенных задач.

• Просмотрите серию задач, которые могут стать критическим путем. Если некритическая серия связанных задач достаточно опаздывает, эта серия задач станет критическим путем.Вы можете просмотреть другие потенциально рискованные задачи, указав несколько критических путей в проекте.

• Защитите себя, просматривая задачи, которые могут упасть без ущерба для критического пути. По умолчанию в критическом пути отображаются задачи, которые не могут проскользнуть вообще или дата проекта сдвинется. Возможно, вы захотите просмотреть задачи, которые в настоящее время могут ускользнуть на день, не влияя на критический путь, потому что, если они ускользнут более чем на день, они станут критическими задачами.Просмотр этих задач с резервом помогает предупредить вас о задачах, которые становятся критическими, пока у вас еще есть буфер.

Совет: Чтобы изменить чувствительность критических задач, в меню Инструменты выберите Параметры . На вкладке Расчет в разделе Задачи являются критическими, если резерв меньше или равен , укажите количество дней, в течение которых задача будет считаться критической.

Когда вы отображаете критический путь проекта, Project 2007 показывает только один общий критический путь, который является единственным критическим путем, который определяет дату окончания проекта. Однако вы можете настроить свой план так, чтобы вы также могли видеть дополнительный критический путь для каждой независимой сети или каждой серии задач. Вы можете найти это полезным для отслеживания каждого из подпроектов в главном проекте или каждой фазы или вехи проекта, который разделен на несколько фаз.

Зная и отслеживая критический путь для вашего проекта, а также ресурсы, назначенные каждой критической задаче, вы можете определить задачи, которые могут повлиять на дату завершения вашего проекта, и, таким образом, определить, будет ли ваш проект завершен в срок.

Узнайте больше, прочитав Управление критическим путем вашего проекта.

Верх страницы

13 февраля 2021 г., прогноз погоды на первый день пожаров

13 февраля 2021 г. Прогноз погоды по пожару Обновлено: сб 13 февраля 16:43:03 UTC 2021 (Версия для печати | |) Риск Площадь (кв.миль) Площадь населения. Некоторые более крупные населенные пункты в зоне риска Нет прогноза зон риска ZCZC SPCFWDDY1 ВСЕ FNUS21 КВНС 131641 День 1: прогноз погоды в условиях пожара Центр прогнозирования штормов NWS Norman OK Сб, 13 февраля 2021 г., 1041 г. Действителен 131700Z - 141200Z ... НЕТ КРИТИЧЕСКИХ ЗОН ... Без изменений. См. Предыдущее обсуждение ниже. ..Bentley .. 13.02.2021 .ПРЕДЫДУЩЕЕ ОБСУЖДЕНИЕ ... / ВЫПУЩЕНО в 1222 утра по центральноевропейскому времени, сб, 13 февраля 2021 г. / ... Краткое содержание ... Сильный желоб на верхнем уровне будет углубляться по мере продвижения на запад Морской берег. Нижний уровень верхнего уровня на северных равнинах пройдет через Верхний район Великих озер. Вслед за этим возник еще один существенный верхняя часть долины Миссури перерастет в верхнюю часть долины Миссури. Холодный воздух и осадки значительно ограничат опасения по поводу погодных пожаров во многих США незначительно повышенные условия возможны в некоторых частях юго-запад, где засуха оставила топливо сухим, но облачный покров и при чуть более низких температурах относительная влажность может оставаться слишком высокой для серьезные проблемы с погодой при пожаре... Пожалуйста, посетите сайт www.spc.noaa.gov/fire для получения графического продукта ... НАЖМИТЕ НА ДЕНЬ 1 ПРОДУКТ FIREWX AREAL OUTLINE (KWNSPFWFD1) Связанные веб-ссылки на пожарную погоду Вверх / Продукция для прогнозов / На главную

Влияние тоцилизумаба на клинические исходы через 15 дней у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием коронавирусом 2019: рандомизированное контролируемое исследование

1. Вивиан К. Вейга, интенсив12,
2. Жоао АГГ Пратс, инфектолог1,
3. , Даниэль Л. Фариас, гематолог
4. Регис Дж. Роза, исследователь23,
5. Летисия К. Дорадо, исследователь4,
6. Фернандо Дж. Зампиери, исследователь24,
7. Флавия Р. Мачадо, профессор25,
8. Ренато Д. Лопес, профессор67,
9. Бервангер, Лупес, исследователь
10. Отт. С. П. Азеведо, исследователь 29,
11. Альваро Авесум, исследователь 10,
12. Тьяго К. Лисбоа, исследователь 24,
13. Саломон С.О. Рохас, специалист по интенсивной терапии1,
14. Джулиана К. Коэльо, исследователь1,
15. Джулиана Коэльо, исследователь 1,
16. Джулио Талиго,
17. Родуриго Талите,
18. Родуриго Талите интенсив1,
19. Луис Е.К. Андраде, исследователь11,
20. Алекс Ф. Сандес, исследователь11,
21. Мария CT Пинтао, исследователь11,
22. Клаудио Дж. Кастро-младший, исследователь812,
23. Суели В Сантос, реаниматолог4,
24. Тьяго М. Л. де Алмейда, интенсив5,
25. Андре Н Коста, специалист по интенсивной терапии9,
26. , исследователь13, CE
28. Флавио Дж. Резенде де Фрейтас, интенсив 214,
29. Эдуардо С. Пачеко, реаниматолог14,
30. Давид Дж. Б. Мачадо, реаниматор15,
31. Жозиан Мартин, реаниматолог15,
32. Фабио Дж. Интенсиционист 15,
33. Фабио Дж. Интенсиционист 9010, 9010 Интенсив 9010, 9010 Лукас П. Дамиани, статистик 416,
34. Лусиана М. Исихара, статистик16,
35. Даниэль Шнайдер, исследователь3,
36. Дениз де Соуза, исследователь3,
37. Александр Б. Кавальканти, исследователь24,
38. Филип Шайнберг,
39. Филипп Шейнберг covid-19 Brazil VI Investigators

1. ¹ BP-A Beneficênc ia Portuguesa de São Paulo, Rua Maestro Cardim, 769-Bela Vista, São Paulo-SP, 01323-001, Brazil
2. ² Brazilian Research in Intensive Care Network-BRICNet, São Paulo, Brazil
3 Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Brazil
3. ⁴ HCor Research Institute, São Paulo, Brazil
4. ⁵ Департамент анестезиологии, боли и интенсивной терапии, Universidade Federal de São Paulo Бразилия
5. ⁶ Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center, Дарем, Северная Каролина, США
6. ⁷ Бразильский институт клинических исследований, Сан-Паулу, Бразилия
7. ⁸ Организация академических исследований Госпиталь Исраэлита Альберта Эйнштейна, Сан-Паулу, Бразилия
8. ⁹ Госпиталь Сириу-Либанес, Сан-Паулу, Бразилия
9. ¹⁰ Международный исследовательский центр-больница Алемао Освальдо Крус, Сан-Паулу, Бразилия
10. ¹¹ Fleury Medicine and Health Laboratories, Grupo Fleury, Сан-Паулу, Бразилия
11. ¹² Санта-Каса-де-Порту-Алегри , Бразилия
12. ¹³ Больница Санта-Паула, Сан-Паулу, Бразилия
13. ¹⁴ Больница SEPACO, Сан-Паулу, Бразилия
14. ¹⁵ Больница Алемао-Освальдо

, Бразилия Савальдо-Крус

¹⁶ Estátikos Consultoria Estatística, Сан-Паулу, Бразилия

1. Для корреспонденции: VC Veiga viviane.veiga {at} bp.org.br

Реферат

Цель Определить, улучшает ли тоцилизумаб клинические исходы для пациентов с тяжелым или критическим заболеванием коронавирусом 2019 (covid-19).

Дизайн Рандомизированное открытое исследование.

Учреждение Девять больниц в Бразилии, 8 мая – 17 июля 2020 года.

Участники Взрослые с подтвержденным коронавирусом, которые получали дополнительный кислород или механическую вентиляцию легких и имели аномальные уровни как минимум двух биомаркеров сыворотки (C-реактивный белок , D-димер, лактатдегидрогеназа или ферритин).Комитет по мониторингу данных рекомендовал прекратить испытание раньше, после того, как в него были включены 129 пациентов, из-за увеличения числа смертей через 15 дней в группе тоцилизумаба.

Вмешательства Тоцилизумаб (однократная внутривенная инфузия 8 мг / кг) плюс стандартное лечение (n = 65) по сравнению с одним стандартным лечением (n = 64).

Основной критерий исхода Первичный результат – клинический статус, измеренный через 15 дней с использованием семиуровневой порядковой шкалы, – был проанализирован как совокупность смерти или искусственной вентиляции легких, поскольку предположение о пропорциональности шансов не было выполнено.

Результаты Всего было включено 129 пациентов (средний возраст 57 (стандартное отклонение 14) лет; 68% мужчины), и все они прошли последующее наблюдение. Все пациенты в группе тоцилизумаба и двое в группе стандартной терапии получали тоцилизумаб. 18 из 65 (28%) пациентов в группе тоцилизумаба и 13 из 64 (20%) в группе стандартной терапии получали ИВЛ или умерли на 15-й день (отношение шансов 1,54, 95% доверительный интервал от 0,66 до 3,66; P = 0,32 ). Смерть через 15 дней наступила у 11 (17%) пациентов в группе тоцилизумаба по сравнению с 2 (3%) в группе стандартного лечения (отношение шансов 6.42, 95% доверительный интервал от 1,59 до 43,2). Нежелательные явления были зарегистрированы у 29 из 67 (43%) пациентов, получавших тоцилизумаб, и у 21 из 62 (34%), которые не получали тоцилизумаб.

Выводы У пациентов с тяжелым или критическим COVID-19, тоцилизумаб плюс стандартная помощь не превосходили только стандартную помощь в улучшении клинических исходов через 15 дней, и это могло увеличить смертность.

Введение

Пандемия коронавирусного заболевания 2019 г. (covid-19) привела к серьезным глобальным потерям в области здравоохранения, экономики и общества.123 По состоянию на октябрь 2020 года более 40 миллионов человек получили диагноз COVID-19, и один миллион человек умер во всем мире.1 Хотя у большинства пациентов болезнь протекает бессимптомно или в легкой форме, у значительного процента людей развивается более обширная пневмония, прогрессирование до гипоксемической дыхательной недостаточности, шока, дисфункции органов и смерти.4 Активация макрофагов в результате инфекции, сначала в легких, а затем системно, является важным источником провоспалительных цитокинов и хемокинов.56 Считается, что этот иммунный ответ хозяина играет ключевую роль в патофизиологии дисфункции легких и других органов при covid-19.78

Тоцилизумаб – ингибитор интерлейкина 6, одобренный для лечения ревматоидного артрита, гигантоклеточного артериита и синдрома высвобождения цитокинов во время Т-клеточная терапия химерного антигена (CAR-T) .9 Интерлейкин 6 представляет собой воспалительный цитокин, который оказывает свое действие на печень и лимфоциты, индуцируя реактивы острой фазы, такие как C-реактивный белок, фибриноген и гепсидин, из гепатоцитов и способствует CD4 Дифференцировка цитотоксических Т-клеток Т-хелперов 17 и CD8 и продукция антител.10 Интерлейкин 6 играет важную роль в борьбе с вирусными инфекциями, такими как грипп A, тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус 1 и вирус герпеса. 11 В covid-19 повышенный уровень реактивного белка интерлейкина 6 и C коррелирует с тяжестью заболевания и смертностью1213. Таким образом, блокирование активности интерлейкина 6 может играть роль в смягчении воспалительного ответа и улучшении клинических исходов у пациентов с covid-19. Чтобы проверить эту гипотезу, мы провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали тоцилизумаб в сочетании со стандартным лечением и только стандартным лечением у пациентов, госпитализированных с тяжелым или критическим заболеванием COVID-19.

Методы

Это многоцентровое, рандомизированное, открытое, параллельное групповое исследование превосходства проводилось в девяти больницах по всей Бразилии. Протокол исследования и план статистического анализа были представлены для публикации перед промежуточным анализом (см. Дополнительный файл) .14 Письменное или электронное согласие было получено от всех пациентов или законных представителей до включения в исследование. За процессом наблюдала независимая комиссия по мониторингу данных. Из-за административной ошибки исследовательской группы исследование было зарегистрировано в ClinicalTrials.gov через несколько дней после включения первых пациентов (см. дополнительный файл). Независимый судебный комитет проанализировал вторичные инфекции и смертность. Подробности обоснования и методов исследования описаны в другом месте и представлены в протоколе исследования.14

Пациенты

Мы зарегистрировали стационарных пациентов в возрасте 18 лет и старше с тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2). инфекция, подтвержденная с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, и с симптомами более трех дней.Подходящие пациенты имели тяжелый или критический covid-19,15 с признаками легочных инфильтратов, подтвержденных компьютерной томографией или рентгенографией грудной клетки, и получали дополнительный кислород для поддержания насыщения кислородом более 93% или получали искусственную вентиляцию легких менее 24 часов перед анализом. . Кроме того, должны быть соблюдены как минимум два из следующих критериев: D-димер> 2,74 нмоль / л (> 1000 нг / мл), C-реактивный белок> 50 мг / л (> 5 мг / дл), ферритин> 300 мкг. / Л или лактатдегидрогеназа выше верхней границы нормы.Критерии исключения включали активную неконтролируемую инфекцию, повышенные уровни аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы, превышающие верхний предел нормы более чем в пять раз, и заболевание почек с расчетной клубочковой фильтрацией <30 мл / мин / 1,72 м ² . См. Дополнительный файл для получения полной информации о критериях включения и исключения.

Процедуры исследования

Пациенты были рандомизированы в соотношении 1: 1 для получения либо стандартной помощи, либо тоцилизумаба плюс стандартная помощь, случайными блоками размером 2, 4, 6 и 8 и стратифицированными по возрасту (<60 и ≥60 лет) и пол в соответствии с графиком, созданным компьютером с использованием функции выборки программного обеспечения R 3.6.3 (R Foundation). Скрытие распределения обеспечивалось центральной автоматизированной системой доступа через Интернет (REDCap), разработанной CZO. Одновременное применение гидроксихлорохина, азитромицина, кортикостероидов и антибиотиков было разрешено в соответствии со стандартным уходом в соответствии с местными институциональными рекомендациями для пациентов с covid-19. Ремдесивир недоступен в Бразилии. В опытной группе тоцилизумаб вводили однократно внутривенно в дозе 8 мг / кг (максимум 800 мг).

Данные собирались ежедневно, от рандомизации до 29 дня, в электронных формах истории болезни.Исследователи больницы, не скрывающие назначения лечения, собирали данные о результатах во время пребывания пациентов в больнице. Для пациентов, которые были выписаны до 15-го дня, интервьюер, не знавший назначенной испытательной группы, провел структурированный телефонный разговор с пациентом или его доверенным лицом на 15-й день или после него, чтобы оценить жизненное состояние и вернуться к повседневной деятельности.

Исходы

Первичным результатом был клинический статус через 15 дней, оцененный с использованием порядковой семиуровневой шкалы, определяемой как: уровень 1 – не госпитализирован и без ограничений в деятельности, уровень 2 – не госпитализирован, но с ограничением в деятельности, уровень 3 – госпитализирован без дополнительного кислорода, уровень 4 – госпитализирован и получает дополнительный кислород, уровень 5 – госпитализирован и получает неинвазивную вентиляцию с положительным давлением или кислород с высокой скоростью потока через носовую канюлю уровень 6 – госпитализация и искусственная вентиляция легких; уровень 7 – смерть.

Вторичными исходами были все причины смерти, что установлено на основании данных, проанализированных на 28 день; госпитальная летальность; балл последовательной оценки органной недостаточности через восемь и 15 дней; клинический статус через восемь дней, оцениваемый с использованием шестиступенчатой ​​порядковой шкалы (см. дополнительный файл), и через 29 дней, оцениваемый с использованием семиуровневой порядковой шкалы; дни без ИВЛ в течение 29 дней; время до независимости от дополнительного кислорода в течение 29 дней; продолжительность пребывания в больнице; вторичные инфекции; возникновение тромбоэмболических событий; и побочные эффекты.Другими заранее заданными исследовательскими результатами были уровни сывороточных маркеров воспаления и цитокинов, измеренные на 5 и 8 дни (см. Дополнительный файл).

Статистический анализ

По нашим оценкам, первоначальный размер выборки из 150 пациентов обеспечит 80% -ную мощность для определения отношения шансов 0,44 наличия более высокой семиуровневой порядковой шкалы через 15 дней с двусторонним уровнем значимости 5%. Первичный анализ проводился в соответствии с принципом намерения лечиться, за исключением побочных эффектов, которые анализировались в группе безопасности, в которую входили пациенты в зависимости от принимаемого препарата, независимо от назначенной группы.Первоначально планировалось, что первичный результат будет оцениваться с помощью порядковой логистической регрессии, предполагающей пропорциональные отношения шансов, скорректированные с учетом переменных стратификации (возраста и пола). Поскольку предположение о пропорциональности шансов не было выполнено (критерий Бранта P = 0,04), мы свернули семиуровневую порядковую шкалу в бинарный результат (уровни с 1 по 5 (живы и не получали ИВЛ) по сравнению с уровнями 6 и 7 (получающие ИВЛ). или смерть)) и использовали логистическую регрессию для оценки, как указано в плане статистического анализа.Эффект на первичный результат представляет собой отношение шансов для получения ИВЛ или смерти (уровни 6 и 7) по сравнению с лучшими клиническими уровнями на 15-й день.

Анализ чувствительности воздействия лечения на первичный результат был выполнен с использованием популяции согласно протоколу. и рассмотрение только пациентов, получивших назначенное лечение. Мы также провели апостериорный анализ чувствительности воздействия на первичный результат с поправкой на исходный клинический статус по семиуровневой порядковой шкале из-за дисбаланса в исходном распределении этой переменной между группами лечения, а также возрастом и полом.Анализы для заранее определенных подгрупп проводились с условиями взаимодействия (см. Дополнительный файл).

Вторичные исходы оценивали с помощью обобщенной линейной регрессии с использованием соответствующих распределений. Чтобы учесть конкурирующие риски смерти, мы провели апостериорный анализ, оценивающий влияние лечения на продолжительность госпитализации, включая только пациентов, которые были выписаны живыми. Все модели были скорректированы по возрасту как непрерывной переменной и полу. Результаты представлены с соответствующими 95% доверительными интервалами.Один промежуточный анализ был запланирован, когда 75 пациентов завершили 15-дневное наблюдение. Независимый комитет по мониторингу данных провел промежуточный анализ.

Анализ проводился с помощью программного обеспечения R (R Core Team) .16 Значения P не указываются для вторичных или исследовательских результатов. Ширина доверительных интервалов для вторичных и исследовательских исходов не корректировалась для множественных сравнений, поэтому интервалы не должны использоваться для определения окончательных эффектов лечения.

Участие пациентов и общественности

Ни один из пациентов не участвовал в постановке вопроса исследования или в разработке планов набора, дизайна, реализации и распространения результатов этого исследования.Исследование было задумано в условиях пандемии covid-19.

Результаты

В период с 8 мая по 17 июля 2020 г. было набрано в общей сложности 129 пациентов. 17 июля 2020 г. исследование было преждевременно прервано после первого промежуточного анализа в соответствии с рекомендацией комитета по мониторингу данных из-за избыточное количество смертей через 15 дней в группе тоцилизумаба (см. дополнительный файл). Из-за высокой скорости включения, когда были доступны полные данные за 15-дневное наблюдение для первых 75 пациентов и был проведен первый промежуточный анализ, в исследование были включены 129 пациентов (первый пациент был включен 8 мая 2020 г.).Последующее наблюдение за последним пациентом было завершено 11 августа 2020 г. В таблице 1 дополнительного файла представлено количество пациентов, включенных в исследование, в зависимости от места проведения. Шестьдесят пять пациентов были назначены на тоцилизумаб плюс стандартное лечение, и все получали соответствующее лечение (рис. 1). Шестьдесят четыре пациента получали только стандартную помощь; однако два пациента получали тоцилизумаб по усмотрению лечащих врачей. 15-дневное наблюдение было завершено для всех пациентов.

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов с тяжелым или критическим заболеванием коронавирусом 2019 г., которым назначен тоцилизумаб плюс стандартная помощь или только стандартная помощь.Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

Рис. 1

Распределение, наблюдение и анализ участников испытания

Таблица 1 и дополнительная таблица S2 представляют исходные характеристики включенных пациентов. Средний возраст составлял 57 (стандартное отклонение 14) лет, 68% пациентов составляли мужчины (таблица 1). Гипертония, диабет и ожирение были наиболее частыми сопутствующими заболеваниями. Семь процентов пациентов получали кортикостероиды при зачислении. Использование других лекарств (антибиотиков, противовирусных препаратов и кортикостероидов) не различается между группами в первые 15 дней (дополнительная таблица S3).Больше пациентов в группе тоцилизумаба использовали дополнительный кислород при включении (60% против 44%), тогда как использование неинвазивной вентиляции или кислорода с высокой скоростью потока через носовую канюлю было выше в контрольной группе (23% против 41 %).

Первичный результат

В таблице 2 и на дополнительном рисунке S1 показано распределение первичного результата (семиуровневая порядковая шкала через 15 дней), а на рисунке 2 показано состояние пациента с течением времени в зависимости от исследуемой группы. В дополнительной таблице S4 представлены кумулятивные пропорции категорий по семиуровневой порядковой шкале и показано, что предположение о пропорциональности шансов не выполнялось.Использование тоцилизумаба не было связано с улучшением механической вентиляции легких или смертью через 15 дней (18 из 65 (28%) пациентов в группе тоцилизумаба и 13 из 64 (20%) в группе стандартного лечения: отношение шансов 1,54, 95 % доверительный интервал от 0,66 до 3,66; P = 0,32). Смерть через 15 дней, составляющая первичный исход, произошла у 11 (17%) пациентов в группе тоцилизумаба плюс стандартная помощь по сравнению с двумя (3%) в группе стандартной терапии (отношение шансов 6,42, 1,59 к 43,2). Предварительно определенный для протокола анализ чувствительности и апостериорный анализ чувствительности с поправкой на исходный клинический статус по семиуровневой порядковой шкале также не свидетельствовали о пользе лечения (см. Дополнительный файл).Влияние на первичный результат в целом было одинаковым в заранее определенных подгруппах (дополнительная таблица S6).

Таблица 2

Первичные и вторичные исходы. Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

Рис. 2

Относительное распределение состояния пациента во времени, стратифицированное по группам лечения. Шестиступенчатая порядковая шкала – 1: в больницу не поступил; 2: поступил в больницу, не получая дополнительного кислорода; 3: поступил в больницу, получал дополнительный кислород; 4: поступил в больницу, получая неинвазивную вентиляцию легких или интенсивный поток кислорода через носовую канюлю; 5: приемная ИВЛ; 6: смерть

Вторичные исходы

Тоцилизумаб не был связан с обнаруживаемыми значительными различиями в смертности до 28 дней (отношение шансов 2.70, 95% доверительный интервал от 0,97 до 8,35) или внутрибольничная смертность (2,70, 0,97 до 8,35) (таблица 2). В дополнительных таблицах S7 и S8 указаны причины смерти. Клинический статус на 8-й и 29-й день существенно не отличался между группами лечения. Пациенты, получавшие тоцилизумаб, имели меньшую продолжительность пребывания в больнице (в среднем 11,3 (стандартное отклонение 8,0) против 14,7 (8,2) дня; соотношение частот 0,70, 95% доверительный интервал 0,55–0,87). Продолжительность пребывания в больнице оставалась ниже у пациентов, которым назначался тоцилизумаб в апостериорном анализе, включая только пациентов, выписанных живыми (11.9 (8,4) против 14,8 (8,6) дней; коэффициент 0,75, 0,58 до 0,94). Не было обнаружено значительных различий в других вторичных исходах, включая дни без вентиляции в течение 29 дней, время до независимости от дополнительного кислорода в течение 29 дней, вторичные инфекции и тромбоэмболические события.

Безопасность

В общей сложности у 29 (43%) пациентов, получавших тоцилизумаб, и у 21 (34%) пациентов, получавших стандартную помощь, наблюдались нежелательные явления (P = 0,26) (таблица 3). Серьезные побочные эффекты произошли у 11 (16%) пациентов в группе тоцилизумаба и у семи (11%) пациентов в группе только стандартной терапии.Не было обнаружено заметных различий в частоте каких-либо конкретных нежелательных явлений между пациентами, получавшими тоцилизумаб, по сравнению с теми, кто этого не делал.

Таблица 3

Неблагоприятные события (безопасная популяция). Значения представлены числами (проценты)

Маркеры воспаления и цитокины

Уровни интерлейкина 6 были выше среди пациентов, получавших тоцилизумаб плюс стандартное лечение, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартное лечение, на 5 и 8 дни (см. Дополнительный рисунок S2 и таблицу S9). .Уровни гамма-интерферона были выше на 5-й день, но не на 8-й день, у пациентов, получавших тоцилизумаб. Среди пациентов, которым назначался тоцилизумаб, интерлейкин 10 существенно не отличался на 5-й день, но был выше на 8-й день. С-реактивный белок был ниже в группе тоцилизумаба по сравнению с контрольной группой как на 5-й, так и на 8-й день. Не было обнаружено значительных различий между лечением группы в сыворотке концентрации других цитокинов.

Обсуждение

В этом открытом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием относительно молодых (средний возраст 57 лет) пациентов, госпитализированных с подтвержденным тяжелым или критическим COVID-19, использование ингибитора интерлейкина 6 тоцилизумаба не привело к положительным результатам. лучшие клинические исходы, оцененные по семиуровневой порядковой шкале через 15 дней.Смертность через 15 дней увеличилась в группе, получавшей тоцилизумаб. Хотя смертность через 15 дней не была заранее определенным исходом в исследовании, а скорее составляла его первичный результат, отрицательное влияние на эту конечную точку вызвало опасения по поводу безопасности, и поэтому комитет по мониторингу данных рекомендовал досрочное прекращение исследования. И наоборот, в обеих группах смерть была связана с острой дыхательной недостаточностью, связанной с covid-19, или полиорганной дисфункцией. Кроме того, через 29 дней влияние тоцилизумаба на смертность больше не было статистически значимым.

Наши результаты были неожиданными, учитывая сильную противовоспалительную активность тоцилизумаба при ревматоидном артрите и CAR-T. Быстрое увеличение цитокинов обычно сопровождает увеличение маркеров воспаления и клиническое ухудшение у пациентов с covid-19, что напоминает CAR-T.6171819. Таким образом, было правдоподобно, что блокирование интерлейкина 6 у пациентов с covid-19 могло уменьшить воспалительный процесс. реагировать и предотвращать некоторые из наиболее тяжелых последствий болезни. Однако клинические наблюдения и биологическая достоверность часто не подтверждаются рандомизированными клиническими исследованиями.20212223

Снижение уровня С-реактивного белка после введения тоцилизумаба предполагает противовоспалительный эффект. И наоборот, повышение уровня интерлейкина 6 в сыворотке, наблюдаемое в нашем исследовании, было описано при ревматоидном артрите и болезни Кастлемана после применения тоцилизумаба.19 Тоцилизумаб представляет собой гуманизированное антитело, которое связывает рецептор интерлейкина 6, ингибируя передачу сигналов интерлейкина 6. При ревматоидном артрите, несмотря на повышение уровня интерлейкина 6, маркеры воспаления и клинические проявления улучшаются.Таким образом, повышение уровня интерлейкина 6 в сыворотке может означать ингибирование клиренса, опосредованного рецептором интерлейкина 6, и продолжения активности заболевания.24 Возможно, отсутствие статистически значимых изменений уровней интерлейкина 2, интерлейкина 4 и фактора некроза опухоли α в сыворотке крови у пациентов, получающих тоцилизумаб. указывает на то, что это лечебное вмешательство не повлияло на основные события при инфекции SARS-CoV-2, а скорее ограничилось модуляцией последующих эффектов интерлейкина 6.24

Эти результаты поднимают вопросы о противовоспалительном подходе к лечению covid-19 помимо кортикостероидов, которые также могут иметь роль иммунной модуляции в covid-19. Было обнаружено, что дексаметазон связан со снижением 28-дневной смертности у пациентов с covid-19, которым требовался дополнительный кислород или искусственная вентиляция легких. 25 Никаких других противовоспалительных средств при covid-19 не было показано. Один антицитокиновый подход может не подавлять размах воспалительного ответа при covid-19 и может иметь ограниченную роль в качестве отдельного агента.

Сравнение с другими исследованиями

Нерандомизированные исследования показали, что тоцилизумаб может играть роль в контроле синдрома высвобождения цитокинов, связанного с covid-19. 262728293031323334 Большинство обсервационных исследований, хотя и не все, предполагают пользу тоцилизумаба в отношении клинических исходов. 26303133 Однако наблюдательные исследования ограничены из-за высокого риска искажения. Напротив, рандомизированные контролируемые испытания не показали положительного влияния тоцилизумаба на соответствующие первичные исходы.20212223 В исследовании по оценке безопасности и эффективности тоцилизумаба у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 (COVACTA), в котором участвовало 452 пациента с гипоксемией, тоцилизумаб не оказал влияния на клинические исходы через 28 дней, оцениваемые с помощью семиуровневой порядковой шкалы. однако частота пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице была ниже среди пациентов, получавших тоцилизумаб. Исследование CORIMUNO включало 131 пациента с гипоксемией и не показало влияния тоцилизумаба на клинические исходы через 28 дней.21 Исследование тоцилизумаба Бостонского консорциума COVID-19 (BACC) Bay Tocilizumab рандомизировало 242 пациента с гипоксемией и не сообщило об отсутствии разницы во времени до интубации или смерти в течение 28 дней. 14.23

Определить группу населения, которая, вероятно, получит пользу от тоцилизумаба, пока не представляется возможным. Мы не обнаружили преимущества тоцилизумаба у пациентов с более выраженным воспалительным фенотипом и сопутствующим поражением легких, определяемым увеличением как минимум двух лабораторных маркеров и гипоксемии.Наблюдательные исследования показали, что положительный эффект тоцилизумаба связан с началом лечения на ранней стадии заболевания. госпитализация на срок не более трех дней. Напротив, во всех рандомизированных испытаниях по оценке тоцилизумаба, включая наше испытание, средняя продолжительность симптомов на исходном уровне варьировала от 8 до 12 дней.20212223 Тем не менее, в ретроспективном анализе подгрупп мы не нашли доказательств того, что более раннее (≤10 дней) по сравнению с более поздним (> 10 дней) начало приема тоцилизумаба изменяет лечебный эффект тоцилизумаба на клинические исходы (см. Дополнительную таблицу S10).

Ограничения этого исследования

Наши исходные данные были хорошо сбалансированы, за исключением респираторной поддержки и использования азитромицина. Уровень респираторной поддержки, важный прогностический маркер, был ниже среди пациентов, получавших тоцилизумаб.Результаты апостериорного анализа с поправкой на исходные уровни респираторной поддержки соответствовали результатам основного анализа и не показали значительного влияния на первичный результат. Хотя исходное использование азитромицина было менее распространено среди пациентов, которым назначался тоцилизумаб, оказалось, что этот препарат неэффективен для пациентов, госпитализированных с covid-19.394041

. Наше исследование имеет другие ограничения. Во-первых, это было открытое испытание. Хотя оценка первичного исхода, семиуровневая порядковая шкала через 15 дней, является объективной, решение о проведении интубации трахеи и ее время зависят от оператора.Во-вторых, размер выборки был относительно небольшим. Таким образом, 95% доверительный интервал вокруг эффекта на первичный результат был широким, совместимым с отношениями шансов от 0,66 (польза от тоцилизумаба) до 3,66 (вред от тоцилизумаба). В-третьих, распределение семиуровневой порядковой шкалы через 15 дней несовместимо с предположениями о пропорциональных шансах, что потребовало реклассификации результата в качестве бинарной переменной. Это открытие привело к дальнейшему снижению статистической мощности для выявления влияния лечения на первичный результат.В-четвертых, мы не регистрировали количество пациентов, прошедших оценку на соответствие критериям. В-пятых, после рандомизации мы собрали информацию о сопутствующем лечении по широким классам: противовирусные препараты, кортикостероиды и антибиотики. Эти сопутствующие вмешательства проводились одинаково для пациентов, относящихся к обеим группам лечения до 15 дня. Однако мы не можем сообщить об использовании этих препаратов в соответствии с конкретными агентами. В любом случае, за исключением кортикостероидов и, возможно, ремдесивира (недоступного в Бразилии), не было показано, что противовирусные препараты или антибиотики изменяют клинический курс пациентов, госпитализированных с covid-19.394041

Выводы

В этом исследовании, включающем пациентов, госпитализированных с тяжелым или критическим заболеванием COVID-19, использование тоцилизумаба в сочетании со стандартным лечением не превосходило только стандартное лечение в улучшении клинического статуса пациентов через 15 дней и могло увеличиться. смертность.

То, что уже известно по этой теме

• При коронавирусной болезни 2019 года (covid-19) повышенный уровень интерлейкина 6 коррелирует с тяжестью заболевания и смертностью

• Ингибитор интерлейкина 6 тоцилизумаб может смягчать воспалительную реакцию и улучшить клинические исходы у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием COVID-19

• Однако влияние на клинические исходы четко не определено

Что добавляет это исследование

• Среди пациентов с тяжелым или критическим COVID-19, тоцилизумаб плюс стандартная помощь не превзошла только стандартную помощь в улучшении клинического статуса через 15 дней и может увеличить смертность.

Благодарности

Соавторы перечислены в дополнительном файле.Исследование было разработано исполнительным комитетом (см. Дополнительный файл). Исполнительный комитет ручается за полноту и точность данных, а также за верность испытания протоколу.

Сноски

• Соавторы: ABC, DLCF, JP, PS и VCV разработали исследование, написали протокол, набрали пациентов и составили рукопись. ABC, RGR, FRM, FGZ, OB, LCPA, RDL, AA, LKD и CGC разработали протокол и утвердили окончательную версию для Бразильской группы Coalition covid-19, набрали пациентов, участвовали в промежуточных обсуждениях и рассмотрели рукопись.CZO разработала базу данных REDCap и решила все вопросы, связанные со сбором данных. LPD и LMI выполнили статистический анализ. LECA, AFS и MCP координировали сбор исследовательских образцов и будут выполнять исследовательский анализ, участвовали в разработке протокола, промежуточном обсуждении и рассмотрели рукопись. VCV, ABC, DLCF, JP и PS выступают в качестве гарантов, принимают на себя полную ответственность за работу, имеют доступ к данным и контролируют решение о публикации. Соответствующий автор подтверждает, что все перечисленные авторы соответствуют критериям авторства и что другие, отвечающие этим критериям, не были пропущены.

• Финансирование: это исследование финансировалось больницами и исследовательскими институтами, участвующими в Coalition covid-19 Brazil. Исследовательский лабораторный анализ был проведен и профинансирован лабораторией Fleury в Сан-Паулу, Бразилия. Instituto Votorantim предоставил пожертвование на покупку тоцилизумаба для этого исследования. Он не играл никакой роли в дизайне исследования, проведении, анализе или решении представить рукопись для публикации.

• Конкурирующие интересы: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и заявляют: поддержку представленных работ со стороны больниц и исследовательских институтов, участвующих в Coalition covid-19 Brazil, лаборатории Fleury в Сан-Паулу, Бразилия, и Instituto Votorantim. JAGGP сообщает о поддержке со стороны Pfizer, Jansen, Sanofi, United Medical, MSD, Astellas, Astra Zeneca и Eurofarma. DLCF получил гранты от Abbvie, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Celltrion, Daichii Sankyo, GSK, Janssen, Takeda, Novartis, Pfizer, Sandoz, Sanofi, Viracta, Onconova, AGIOS, Asochetellas, ABIEVIE, MEDACsen, , Novartis, Takeda, Amgen, Libbs, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Celgene и Eurofarma.LKD получает грант на исследования от Bristol Myers Squibb, Roche и Boehringer Ingelheim. RDL получила гранты и личные гонорары от Bristol Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Bayer, а также гранты от Amgen, GlaxoSmithKline, Medtronic и Sanofi Aventis помимо представленных работ. OB получил гранты от компаний AstraZeneca, Bayer, Pfizer, Novartis, Amgen, Boehringer Ingelheim и Servier. DJBM сообщает о поддержке со стороны Novartis. АНК сообщает о получении грантов от Pfizer. AA сообщает о получении грантов от Sanofi-Pasteur, Bayer и Научно-исследовательского института здоровья населения, а также личных гонораров от Bayer, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk и Lilly.ABC сообщает о грантах от Bactiguard, Ionis Pharmaceuticals, Министерства здравоохранения Бразилии (PROADI-SUS), Министерства науки и технологий Бразилии, Bayer, Pfizer, Hillrom, Fisher & Paykel и Baxter. PS получил гранты от Roche, BioCryst, Amgen, Merck, Eurofarma, Novartis, Abbvie, Janssen, Alexion-Advisory, Novartis, Abbvie, Janssen и Alexion.

• Этическое одобрение: это исследование было одобрено Бразильской национальной комиссией по этике исследований и комитетами по этике всех участвующих центров.

• Обмен данными: данные деидентифицированных участников и словарь переменных будут доступны клиническим исследователям через три месяца после публикации по запросу соответствующему автору по адресу [email protected]. Исполнительный комитет Coalition covid-19 Brazil будет контролировать и принимать решение об использовании данных исследования после получения обоснованного запроса. Исполнительный комитет рассмотрел и прокомментировал все проекты рукописей перед публикацией.

• Ведущий автор (VCV) утверждает, что рукопись является честным, точным и прозрачным отчетом об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что любые отклонения от запланированного (и, если необходимо, зарегистрированного) исследования были объяснены.

  No related posts.