Гемоглобин как поднять после операции: Как повысить гемоглобин в домашних условиях

Послеоперационная анемия и риск развития инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК [616.127-005.8+616.155.194]-089.168.1+616.728.2-089.844-77-053.9

Послеоперационная анемия и риск развития инфаркта миокарда

у пациентов пожилого и старческого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

О.А. Менщикова1, В.В. Кузьмин2, С.И. Солодушкин3

‘МБУ ГБ № 36 «Травматологическая», г. Екатеринбург; 2ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Екатеринбург,

Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург; ‘Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина, г. Екатеринбург

Postoperative anemia and the risk of myocardial infarction in elderly and senile

patients after total hip replacement

O.A. Menshchikova1, V.V. Kuz’min2, S.I. Solodushkin3

‘MBI CH No 36 «Traumatological», Yekaterinburg; 2SBEI HPE The Ural State Medical University of Russia, Yekaterinburg, Center of Cosmetology and Plastic Surgery, Yekaterinburg; 3The Ural Federal University named after B.N. El’tsin, the first President of Russia, Yekaterinburg

Цель. Определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Материалы и методы. Ретроспективно у 303 пациентов в возрасте от 65 до 92 лет с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в травматологические отделения г. Екатеринбурга не позднее первых суток с момента травмы, определена взаимосвязь развития инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на 2-е сутки после операции. Результаты. Установлено, что уровень гемоглобина l0o г/л и более в раннем послеоперационном периоде связан с уменьшением частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Заключение. Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, пожилые пациенты, кардиальные осложнения, острая анемия, гемотрансфузия.

Purpose. To reveal the effect of anemia on myocardial infarction incidence in the early postoperative period in patients with femoral neck fractures who underwent total hip replacement. Materials and Methods. The correlation of myocardial infarction development with low hemoglobin level on Day 2 after surgery determined retrospectively in 303 patients at the age of 65-92 years with femoral neck fractures who admitted to traumatological departments of Yekaterinburg within the first 24 hours from injury not later. Results. 100 g/l and more hemoglobin level in the early postoperative period established to be connected with the decrease of myocardial infarction incidence in patients with femoral neck fractures who underwent total hip replacement. Conclusion. Postoperative anemia of moderate and severe degree is a predictor of myocardial infarction development in patients with femoral neck fractures who underwent total hip replacement.

Keywords: replacement of the hip, elderly patients, cardiac complications, acute anemia, hemotransfusion.

ВВЕДЕНИЕ

Анемия наиболее часто встречается у пожилых и старых пациентов и связана с риском развития осложнений и летальных исходов [12]. Доминирующими причинами ранней госпитальной смертности у пациентов с переломами шейки бедренной кости являются инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии [7]. В течение 30 суток после оперативного лечения частота инфаркта миокарда составляет от 0,4 % [11] — 2,2 % [5] до 10,4 % [12]. Хотя американская коллегия кардиологов оценивает риск развития кардиальных осложнений после ортопедических оперативных вмешательств менее 5 % [12, 22], однако смертность от кардиальных осложнений в течение первого года у пациентов с переломами шейки бедренной кости превышает 20 %, что не согласуется с теоретическим риском осложнений, связанных с данным видом повреждения [12]. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) имеет значимую эффективность в снижении летальности у пациентов данной категории, поскольку обеспечивает раннее восстановление опорной функции поврежденной конечности [3]. Тем не менее, при ЭТС существуют риски послеоперационных осложнений, связанных с периоперационной

кровопотерей и острой анемией. Известно, что острая анемия является фактором риска развития кардиальных осложнений у пожилых пациентов с сердечнососудистой патологией, так как физиологическая реакция на стресс у данных пациентов ограничена в виду скомпрометированного легочного резерва, повышенной капиллярной резистентности, измененной активности барорецепторов [4, 9]. За последнее время сформировались два подхода в коррекции острой послеоперационной анемии: ограничительный – то есть отказ от переливания крови при уровне гемоглобина больше 80 г/л и либеральный – когда показанием для переливания крови является уровень гемоглобина ниже 100 г/л [7]. Как показывает анализ литературы, вопрос о необходимости переливания аллогенных эритроцитов, особенно у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей карди-альной патологией, является нерешенным [14]. В то же время, количество критических состояний, связанных с кровопотерей, возрастает. Величина гемоглобина, являющаяся приемлемой в послеоперационном периоде у пожилых пациентов, по-прежнему окончательно не определена и варьирует в различных учреждениях. В связи с этим задача поиска оптимального трансфу-

зионного уровня гемоглобина для компенсации острой послеоперационной анемии в профилактике ишемии и инфаркта миокарда в ортопедической практике у пациентов пожилого возраста представляется актуальной и практически значимой.

Цель работы – определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ кардиальных осложнений был проведен за период 2005-2011 гг. у 303 больных с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных не позднее первых суток с момента травмы. Всем больным было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Группа исключения: больные со сформированным ложным суставом, с ревизионным и однополюсным биполярным эндопротезированием, с патологическими переломами, с множественной скелетной и сочетанной травмой, возрастная категория больных младше 65 лет, а также больные, умершие во время операции. Пациенты были разделены на две группы по уровню гемоглобина (Hb) на 2-е сутки: 1-я группа (n=116) – с уровнем Hb выше 100 г/л; 2-я группа (n=187) – с уровнем Hb ниже 100 г/л. При ретроспективном анализе учитывались следующие факторы: пол, возраст, коморбидный фон, шкала физического состояния по ASA, факторы риска по шкале K.A. Eagle и ACC/AHA 2007 г., вид анестезии, тип операции, уровень гемоглобина (до операции и на 2-е сутки после операции), гемотрансфузии в периопе-рационном периоде, случаи ишемии и инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде. По полу, возрасту,

коморбидному фону и физическому состоянию пациенты обеих групп не отличались (табл. 1). Послеоперационные кардиальные осложнения диагностировали на основании клинических и электрокардиографических данных. Кровопотерю определяли гравиметрическим способом. В клиническом диагнозе анемии ис-пользовали критерии диагностики ВОЗ, при которых уровень гемоглобина меньше 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин свидетельствовал об анемии [10, 18].

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ «SPSS 16». Для данных, представленных в порядковой или номинальной шкалах, приводили частоты. Для данных в интервальной шкале приводили среднее ± стандартное отклонение (m±c) или медиану (Me) и 25-75 % квартиль [q1-q3]. Для проверки статистической гипотезы о значимости различий между двумя независимыми выборками применяли критерий Стьюдента или тест Манна-Уитни. Сравнения качественных признаков проводили с использованием критерия Хи-квадрат (х2). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Группа 1 (n = 116) Группа 2 (n = 187) P-значение

Пол (муж./жен.) 27/89 34/153 0,287

Возраст, лет 73,9 (5,3) 75,3 (6,1) 0,061

Баллы по индексу К.А. Eagle:

0ЛЛИ1ШУ абс. 25/35/32/21/3 22/68/56/34/7 0,226

Анемия до операции, абс./(%) 11/(9,5) 39/(20,8) 0,015

ИБС, абс./(%) 52/(44,8) 88/(47,1) 0,795

Компенсированная сердечная недостаточность, абс. /(%) 77/(66,3) 123/(65,8) 0,967

Цереброваскулярные заболевания, абс./(%) 4/(3,4) 12/(6,4) 0,390

Сахарный диабет, абс./(%) 9/(7,7) 15/(8,0) 0,891

ХПН, абс./(%) 2/(1,7) – 0,264

ГЛЖ, абс./(%) 28/(24,1) 66/(35,3) 0,056

БЛНПГ, абс./(%) 10/(8,6) 16/(8,5) 0,848

ST-T изменения, абс./(%) 2/(1,7) 10/(5,3) 0,204

Несинусовый ритм, абс./(%) 3/(2,6) 4/(2,1) 0,887

Гипертоническая болезнь, абс./(%) 27/(23,3) 32/(17,1) 0,243

Класс по ASA :

II/III/IV, абс. 19/90/7 22/148/17 0,369

Примечание: ХПН – хроническая почечная недостаточность, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гисса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группы существенно не отличались по характеристикам оперативного вмешательства и методам анестезии (табл. 2). Предоперационная анемия в первой и во второй группах встречалась у 11 (9,4 %) и 39 (20,8 %) (р=0,037) пациентов соответственно. В первой группе гемотрансфузия до операции не проводилась. Во время операции гемотрансфузия в этой группе проведена у 63 (54,3 %) больных; в первые-третьи сутки после

операции – у 12 (10 %) больных; у 43 (37 %) больных гемотрансфузия не проводилась (табл. 3). Больные первой группы получали трансфузию однократно в 69 (59,5 %) случаях, двукратно – в 2 (1,7 %) случаях. В первой группе уровень гемоглобина на 2-е сутки после операции составил 108 г/л [104 ; 117]. Случаев ишемии и инфаркта миокарда в первой группе не зарегистрировано.

Таблица 2

Характеристика оперативного вмешательства

Переменные Группа 1 (п = 116) Группа 2 (п = 187) Р-значение

Регионарная анестезия, абс. /(%) 61/(52,6) 113/(60) 0,342

Общая анестезия, абс./(%) 55/(47) 74/(39) 0,342

Цементный протез, абс./(%) 98/(84,5) 145/(77,5) 0,141

Бесцементный протез, абс./(%) 18/(15,5) 42/(22,5) 0,141

Продолжительность операции, мин. 115 (90;147) 120 (85;145) 0,664

Объем интраоперационной инфузии, мл 2000 (1500;2900) 2500 (1700;3000) 0,043

Применение адреномиметиков, абс./(%) 17/(14,7) 37/(19,8) 0,257

Кровопотеря, мл 300 (150;437) 300 (150;500) 0,691

Дренажная кровопотеря, мл 190 (120;340) 200 (150;340) 0,16

Интраоперационная гипотония, абс. /(%) 42/(36,2) 77/(41,2) 0,351

Летальность, абс./(%) – 14/(7,5) 0,012

Уровень гемоглобина и частота трансфузий в периоперационном периоде Таблица 3

Группа 1 (п = 116) Группа 2 (п = 187) Р-значение

Гемоглобин до операции, г/л 133 (125;140) 127 (118;135) Р=0,009

Гемоглобин на 2-е сутки после операции, г/л 108 (104;117) 87 (80;92) Р<0,001

Частота трансфузий:

до операции, абс./(%) – 5/(2,7) Р=0,190

интраоперационно, абс./(%) 63/(54,3) 13/(6,9) Р<0,001

первые 6 часов после операции, абс./(%) 4/(3,4) 22/(11,7) Р=0,021

сутки 1 после операции, абс. /(%) 1/(0,8) 10/(5,3) Р=0,087

сутки 2 после операции, абс./(%) 2/(1,7) 33/(17,6) Р<0,001

сутки 3 после операции, абс./(%) 3/(2,5) 25/(13,4) Р=0,003

сутки 4 после операции, абс./(%) – 3/(1,6) Р=0,438

Во второй группе гемотрансфузия до операции проведена у 5 (2,7 %) больных. Во время операции гемотрансфузия проведена у 13 (6,9 %) больных, в первые-третьи сутки после операции – у 93 (49,7 %) больных, у остальных больных гемотрансфузия не проводилась. Больные второй группы получали трансфузию однократно в 51 (27,3 %) случае, двукратно – в 26 (13,9 %) случаях, трехкратно – в 1 (0,53 %) случае. Уровень гемоглобина во второй группе был ниже, чем в первой группе на 2-е сутки – на 23,5 % (р<0,001). Нарастание клиники анемии во второй группе потребовало проведения гемотрансфузии на вторые-третьи сутки после операции у 61 (32,5 %) больного. У больных второй группы ишемия и инфаркт миокарда развились соответственно в 9 (5,3 %) и в 12 (6,4 %) случаях. При этом у 8 (66,7 %) больных инфаркт миокарда сопровождался клиникой кардиогенного шока. Электрокардиографическая картина инфаркта миокарда проявлялась элевацией 8Т-сегмента у 11 больных и формированием Q-волны у 1 больного. Инфаркт миокарда в первые 6 часов после оперативного вмешательства развился у 2 больных, в первые сутки – у 3 больных, на вторые сутки – у 5 больных, на третьи сутки – у 1 больного. У больных с инфарктом миокарда интраоперационная ге-мотрансфузия выполнена в 3 (25 %) случаях, в первые 6 часов – в 2 (16,7 %) случаях, на первые сутки – в 1 (8,3 %) случае, на вторые сутки – в 5 (41,6 %) случаях, на третьи сутки – в 1 (8,3 %) случае. Разбив группу на две подгруппы по признаку «нет ИМ» – (ИМ0) и подгруппу «есть ИМ» – (ИМ1) в послеоперационном периоде, установили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, что уровень гемоглобина в подгруппах имел нормальное распределение как в первой подгруппе

(р=0,208), так и во второй подгруппе (р=0,990). При использовании критерия Стьюдента было выявлено, что уровень гемоглобина у больных с инфарктом миокарда оказался ниже на 10 г/л и составил 84 г/л [77, 90], в то время как у больных без инфаркта миокарда уровень гемоглобина был на уровне 94 г/л [85, 106]. В исследовании была получена отрицательная связь инфаркта миокарда с уровнем гемоглобина (г = – 0,135, р=0,001) на 2-е сутки после операции. В результате кардиальных осложнений во второй группе умерло двое больных.

Проведенное исследование показало, что пациенты с переломом шейки бедренной кости относятся к категории лиц с тяжелым общесоматическим статусом, с наличием разнообразной фоновой и сопутствующей патологии. Заболевания сердечнососудистой системы занимали главенствующее положение в структуре заболеваний в этой группе больных. В работе К Basilico была представлена связь высокого риска кардиальных послеоперационных осложнений и наличия в анамнезе аритмий (ОШ = 2,6; 95 % ДИ [1. 5 ; 4.3]), ИБС, ИМ, застойной сердечной недостаточности или клапанной патологии сердца (ОШ = 2,2; 95 % ДИ [0.9 ; 2.6]) [19]. Также в этой работе было установлено, что у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией риск развития кардиальных осложнений увеличивался в 1,5 раза [19]. В проведенном нами исследовании были выявлены различия между группами с разным уровнем гемоглобина по частоте встречаемости ишемии и инфаркта миокарда, которые развивались в раннем послеоперационном периоде. В нашем исследовании была установлена значимая связь возникновения инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на вторые сутки после операции у пациентов с пере-

ломами шейки бедренной кости. Частота инфаркта миокарда была существенно выше в группе больных с уровнем гемоглобина менее 100 г/л. Полученные нами данные подтверждают важность поддержания гемоглобина на уровне 100 г/л и выше у больных с известной или предполагаемой кардиальной патологией.

Следует отметить, что патофизиология периопера-ционного инфаркта миокарда несколько отличается от инфаркта миокарда, возникшего без оперативного вмешательства [17]. Разрыв бляшки и тромбообразование в случае периоперационного инфаркта миокарда происходит приблизительно в 50 % случаев по сравнению c 64-100 % при непериоперационном инфаркте миокарда [24]. Считается, что дисбаланс между потреблением и доставкой О2 может быть причиной острой ишемии миокарда у пациентов с кардиальной патологией, перенесших некардиохирургические оперативные вмешательства [20]. Одной из причин в дисбалансе транспорта О2 является периоперационная анемия, которая способствует выработке катехоламинов/кортизола, увеличивает ЧСС и потребление О2 тканями, в то же время уменьшает доставку О2 к миокарду [16, 26]. Для компенсации анемии у пациентов с кардиальной патологией существуют ограничения на гемодинамическом и негемоди-намическом уровнях, а именно: невозможность увеличения ударного объема сердца для оксигенации тканей, отсутствие должной экстракции кислорода тканями в ответ на снижение циркулирующего объема крови в условиях гемодилюции [21]. В исследовании E.A. Halm было показано, что анемия средней степени тяжести связана с повышенной летальностью у пациентов старше 65 лет, перенесших некардиохирургические оперативные вмешательства [3]. Трансфузия при уровне Hb более 80 г/л у пациентов с переломами шейки бедренной кости не способствовала развитию осложнений и летальных исходов [6]. В работе N. Ullah было установлено, что развитие кардиальных осложнений у прооперированных больных связано с абсолютным снижением уровня гемоглобина в послеоперационном периоде [26]. В нашем исследовании у пациентов с переломами шейки бедренной кости частота встречаемости послеоперационной анемии составила 92,4 %. Факт послеоперационной анемии подтверждается D. Spahn в аналитическом обзоре, в котором было указано, что среднее значение уровня гемоглобина у пациентов с переломами шейки бедренной кости снижается c 12,5±0,2 г/дл до операции до 8,2±2,1 г/дл после операции [23].

В проведенном нами ретроспективном исследовании было выявлено, что отказ от активной трансфузи-онной тактики сопровождался выраженным снижением уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде с развитием умеренной и тяжелой анемии. Следует отметить, что, по данным зарубежных авторов, частота гемотрансфузий у больных с переломами шейки бедренной кости варьирует в большом пределе от 10 до 92 %

(в среднем 46 %) [15]. Низкая частота гемотрансфузий в ряде случаев объяснялась принятой в лечебных учреждениях ограничительной тактикой трансфузионной терапии. Авторы исследований [6, 13, 16], проведенных в последнее время, приходят к выводу, что применение рестрективной трансфузионной стратегии не сопровождается ростом кардиальных осложнений, увеличением количества летальных исходов и продолжительности госпитализации у пациентов при некардиохирургиче-ских вмешательствах. По результатам исследования J.L. Carson и соавт. пришли к заключению, что у пациентов с кардиальными заболеваниями и переломами шейки бедренной кости применение либеральной тактики в сравнении с рестриктивной не снижает летальность или неспособность самостоятельно ходить на 60-й день после операции (7,6 % и 6,6 % соответственно, 95 % ДИ [1. 9;4.0]) [7]. При этом было отмечено, что инфаркт миокарда в либеральном протоколе встречался в 2,3 %, а в рестриктивном – в 3,8 % случаев (ОШ=0,6, 95 % ДИ [0.3;1.19]). В исследовании E. Halm у 8787 пациентов с переломами шейки бедренной кости, получавших и не-получавших гемотрансфузию при уровне гемоглобина 80 г/л после операции, не было найдено отличий в госпитальной и долгосрочной летальности [15]. Напротив, в работе N. Foss определено, что число пациентов с кардиальными осложнениями и летальными исходами в либеральной группе было меньше по сравнению с ре-стрективной группой (2 % против 10 %; р=0,05, соответственно) [11]. В рандомизированном исследовании L. Carson сравнивались трансфузионные пороги уровня гемоглобина меньше 100 г/л и меньше 80 г/л или симптомы анемии для переливания аллогенных эритроцитов пациентам с переломами шейки бедренной кости: исследование показало тенденцию к улучшению выживания у пациентов с либеральными трансфузионными триггерами [7]. В ретроспективном исследовании W. Wu было указано, что трансфузия связана с более низкой частотой смертности в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов с инфарктом миокарда и уровнем гематокрита при поступлении меньше 30 %. Трансфузия может быть эффективна при уровне гематокрита больше 33 % при поступлении [25]. При этом пациенты с тяжелыми кардиальными осложнениями устойчивы к нормоволемической гемоделюции без риска развития ишемии миокарда при уровне гемоглобина не ниже 103 г/литр [23]. В проведенном нами исследовании установлено увеличение частоты развития инфаркта миокарда в группе больных с уровнем гемоглобина меньше 100 г/л при исходно равном уровне кардиальной патологии. Решение относительно применения ограничительной трансфузионной тактики у пациентов данной группы должно учитывать риск развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации.

Работа поддержана программой 27.08.2013 г. № 02 А03.21.0006.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава.

2. Применение трансфузии для поддержания уровня гемоглобина 100 г/л и более сопровождается уменьшением частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кемминг Г. Анемия в интенсивной терапии : лечить или выжидать // Освежающий курс лекций. 2004. № 9. С. 114-119.

2. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов / под ред. Н.В. Корнилова, В.М. Кустова. М.: Гиппократ+, 2004. 342 с.

3. Blood transfusion requirement in elderly hip fracture patients / A. Adunsky, A. Lichtenstein, E. Mizrahi, M. Arad, M. Heim // Arch. Gerontol. Geriatr. 2003. Vol. 36, No 1. P. 75-81.

4. Myocardial infarction redefined – a consensus document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36, No 3. P. 959-969.

5. Risk factors for cardiovascular complications following total joint replacement surgery / F.C. Basilico, G. Sweeney, E. Losina, J. Gaydos, D. Skoniecki, E.A. Wright, J.N. Katz // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58, No 7. P. 1915-1920.

6. Frequency of myocardial infarction, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and death following primary hip or knee arthroplasty / C.B. Mantilla, T.T. Horlocker, D.R. Schroeder, D.J. Berry, D.L. Brown // Anesthesiology. 2002. Vol. 96, No 5. P. 1140-1146.

7. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery / J.L. Carson, M.L. Terrin, H. Noveck, D.W. Sanders, B.R. Chaitman, G.G. Rhoads, G. Nemo, K. Dragert, L. Beaupre, K. Hildebrand, W. Macaulay, C. Lewis, D.R. Cook, G. Dobbin, K.J. Zakriya, F.S. Apple, R.A. Horney, J. Magaziner, FOCUS Investigators // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365, No 26. P. 2453-2462.

8. A pilot randomized trial comparing symptomatic vs. hemoglobin-level-driven red blood cell transfusions following hip fracture / J.L. Carson, M.L. Terrin,

F.B. Barton, R. Aaron, A.G. Greenburg, D.A. Heck, J. Magaziner, F.E. Merlino, G. Bunce, B. McClelland, A. Duff, H. Noveck // Transfusion. 1998. Vol. 38, No 6. P. 522-529.

9. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention / M. M. Dawood, D.K. Gutpa, J. Southern, A. Walia, J.B. Atkinson, K.A. Eagle // Int. J. Cardiol. 1996. Vol. 57, No 1. P. 37-44.

10. Izaks G.J., Westendorp R.G., Knook D.L. The definition of anemia in older persons // JAMA. 1999. Vol. 281, No 18. P. 1714-1717.

11. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery / N.B. Foss, M.T. Kristensen, P.S. Jensen, H. Palm, M. Krasheninnikoff, H. Kehlet // Transfusion. 2009. Vol. 49, No 2. P. 227-234.

12. Myocardial infarction after hip fracture repair: a population-based study / J.M. Huddleston, R.E. Gullerud, F. Smither, P.M. Huddleston, D.R. Larson, M.P. Phy, L.J. Melton 3rd, V.L. Roger // J. Am. Geriatr. Soc. 2012. Vol. 60, No 11. P. 2020-2026.

13. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion / S. R. Hill, P. A. Carless, D.A. Henry, J.L. Carson, P.C. Hebert, D.B. McClelland, K.M. Henderson // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. No 2. P. CD002042.

14. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture / E.A. Halm, J.J. Wang, K. Boockvar, J. Penrod, S.B. Silberzweig, J. Magaziner, K.J. Koval, A.L. Siu // J. Orthop. Trauma. 2004. Vol. 18, No 6. P. 369-374.

15. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture / E.A. Halm, J.J. Wang, K. Boockvar, J. Penrod, S.B. Silberzweig, J. Magaziner, K.J. Koval, A.L. Siu // Transfusion. 2003. Vol. 43, No 10. P. 1358-1365.

16. Review of the clinical practice literature on allogeneic red blood cell transfusion / P.C. Hebert, I. Schweitzer, L. Calder, M. Blajchman, A. Giulivi // CMAJ. 1997. Vol. 156, No 11. P. S9-S26.

17. Association of cardiac troponin , CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery / G. Landesberg, V. Shatz, I. Akopnik, Y.G. Wolf, M. Mayer, Y. Berlatzky, C. Weissman, M. Mosseri // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42, No 9. P. 1547-1554.

18. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia / I. Matot, A. Oppenheim-Eden, R. Ratrot, J. Baranova, E. Davidson, S. Eylon, A. Peyser, M. Liebergall // Anesthsiology. 2003. Vol. 98, No 1. P. 156-163.

19. Memtsoudis S.G., Rosenberger P., Walz J.M. Critical care issues in the patient after major joint replacement // J. Intensive Care Med. 2007. Vol. 22, No 2. P. 92-104.

20. Perioperative myocardial cell injury: the relationship between troponin T and cortisol / E. Mahla, K. Tiesenhausen, P. Rehak, S. Fruhwald, P. PUrstner, H. Metzler // J. Clin. Anesth. 2000. Vol. 12, No 3. P. 208-212.

21. Odumala A.O., Ayekoloye C.I., Packer G. Predictors of excessive blood loss during operative treatment of hip fractures // J.R. Coll.Surg.Edinb. 2002. Vol. 47, No 3. P. 552-556.

22. Spahn D.R. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature // Anesthesiology. 2010. Vol. 113, No 2. P. 482-495.

23. Acute isovolemic hemodilution and blood transfusion. Effects on regional function and meta-bolism in myocardium with compromised coronary blood flow / D.R. Spahn, L.R. Smith, C.D. Veronee, R.L. McRae, W.C. Hu, A.J. Menius, J.E. Lowe, B.J. Leone // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. Vol. 105, No 4. P. 694-704.

24. Perioperative catecholamine changes in cardiac risk patients / W. Sametz, H. Metzler, M. Gries, S. Porta, A. Sadjak, S. Supanz, H. Juan // Eur. J. Clin. Invest. 1999. Vol. 29, No 7. P. 582-587.

25. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction / W.C. Wu, S.S. Rathore, Y. Wang, M.J. Radford, H.M. Krumholz // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345, No 17. P. 1230-1236.

26. Post-operative anaemia and the risk of cardiac complication following elective knee or hip surgery / N. Ullah, P.J. Barry, A. Molloy, G. Ali, L. Grimes, G. O’Leary, P. Harrington, K. McGarry // NHO Annual Conference 2011, Session 2: Presentation. National Blood Center, Dublin, Ireland. Available at: http:// www. giveblood.ie

REFERENCES

1. Kemming G. Anemiia v intensivnoi terapii : lechit’ ili vyzhidat’ [Anemia in intensive therapy: Treat or wait?] // Osvezhaiushchii kurs lektsii [A refresher course of lectures]. 2004. N 9. S. 114-119.

2. Meditsinskoe obespechenie operatsii endoprotezirovaniia krupnykh sustavov / pod red. N.V. Kornilova, V.M. Kustova [Medical support of large joint replacement surgeries. Eds. N.V. Kornilov, V.M. Kustov]. M.: Gippokrat+, 2004. 342 s.

3. Blood transfusion requirement in elderly hip fracture patients / A. Adunsky, A. Lichtenstein, E. Mizrahi, M. Arad, M. Heim // Arch. Gerontol. Geriatr. 2003. Vol. 36, No 1. P. 75-81.

5. Risk factors for cardiovascular complications following total joint replacement surgery / F. C. Basilico, G. Sweeney, E. Losina, J. Gaydos, D. Skoniecki, E.A. Wright, J.N. Katz // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58, No 7. P. 1915-1920.

7. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery / J.L. Carson, M.L. Terrin, H. Noveck, D.W. Sanders, B.R. Chaitman, G.G. Rhoads,

G. Nemo, K. Dragert, L. Beaupre, K. Hildebrand, W. Macaulay, C. Lewis, D.R. Cook, G. Dobbin, K.J. Zakriya, F.S. Apple, R.A. Horney, J. Magaziner, FOCUS Investigators // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365, No 26. P. 2453-2462.

8. A pilot randomized trial comparing symptomatic vs. hemoglobin-level-driven red blood cell transfusions following hip fracture / J.L. Carson, M.L. Terrin, F.B. Barton, R. Aaron, A.G. Greenburg, D.A. Heck, J. Magaziner, F.E. Merlino, G. Bunce, B. McClelland, A. Duff, H. Noveck // Transfusion. 1998. Vol. 38, No 6. P. 522-529.

9. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention / M.M. Dawood, D.K. Gutpa, J. Southern, A. Walia, J.B. Atkinson, K.A. Eagle // Int. J. Cardiol. 1996. Vol. 57, No 1. P. 37-44.

10. Izaks G.J., Westendorp R.G., Knook D.L. The definition of anemia in older persons // JAMA. 1999. Vol. 281, No 18. P. 1714-1717.

11. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery / N.B. Foss, M.T. Kristensen, P. S. Jensen, H. Palm, M. Krasheninnikoff, H. Kehlet // Transfusion. 2009. Vol. 49, No 2. P. 227-234.

13. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion / S.R. Hill, P.A. Carless, D.A. Henry, J.L. Carson, P.C. Hebert, D.B. McClelland, K.M. Henderson // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. No 2. P. CD002042.

16. Review of the clinical practice literature on allogeneic red blood cell transfusion / P.C. Hebert, I. Schweitzer, L. Calder, M. Blajchman, A. Giulivi // CMAJ. 1997. Vol. 156, No 11. P. S9-S26.

19. Memtsoudis S.G., Rosenberger P., Walz J.M. Critical care issues in the patient after major joint replacement // J. Intensive Care Med. 2007. Vol. 22, No 2. P. 92-104.

20. Perioperative myocardial cell injury: the relationship between troponin T and cortisol / E. Mahla, K. Tiesenhausen, P. Rehak, S. Fruhwald, P. Pürstner, H. Metzler // J. Clin. Anesth. 2000. Vol. 12, No 3. P. 208-212.

21. Odumala A.O., Ayekoloye C.I., Packer G. Predictors of excessive blood loss during operative treatment of hip fractures // J.R. Coll.Surg.Edinb. 2002. Vol. 47, No 3. P. 552-556.

22. Spahn D.R. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature // Anesthesiology. 2010. Vol. 113, No 2. P. 482-495.

24. Perioperative catecholamine changes in cardiac risk patients / W. Sametz, H. Metzler, M. Gries, S. Porta, A. Sadjak, S. Supanz, H. Juan // Eur. J. Clin. Invest. 1999. Vol. 29, No 7. P. 582-587.

25. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction / W.C. Wu, S.S. Rathore, Y. Wang, M.J. Radford, H.M. Krumholz // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345, No 17. P. 1230-1236.

Рукопись поступила 30.06.2014.

Сведения об авторах:

1. Менщикова Ольга Александровна – МБУ ГБ № 36 «Травматологическая», врач анестезиолог-реаниматолог, e-mail: [email protected].

2. Кузьмин Вячеслав Валентинович – Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург, заместитель директора по научной работе, ФПК и ПП УГМУ, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, д. м. н., e-mail: [email protected].

3. Солодушкин Святослав Игоревич – Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б. Н. Ельцина, доцент кафедры вычислительной математики, к. ф.-м. н., e-mail: [email protected].

About the authors

1. Menshchikova Ol’ga Aleksandrovna – MBI «Traumatological» City Hospital No 36, Yekaterinburg, an anesthesiologist-resuscitator; e-mail: ollalex@ yandex.ru.

2. Kuz’min Viacheslav Valentinovich – Center of Cosmetology and Plastic Surgery, Yekaterinburg, Deputy Director for Science, Faculty of Professional Development and Retraining, Professor of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Hemotransfusion, Doctor of Medical Science; e-mail: [email protected].

3. Solodushkin Sviatoslav Igorevich – The Ural Federal University named after B.N. El’tsin, the first President of Russia (Yekaterinburg), an assistant professor of the Department of Computational Mathematics, Candidate of Physical and Mathematical Sciences; e-mail: solodushkin_@mail. ru.

Правила питания для пациентов после операции

Подробную информацию по вопросам данного раздела и по хирургическому лечению онкологических заболеваний можно получить на консультации

Диагностика и лечение:

Рак пищевода
Рак желудка
Рак толстой кишки
Рак поджелудочной железы
Грыжи живота
Желчнокаменная болезнь

Рекомендации по нутритивной подготовке и питанию пациентов в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID 19

1. Насыщение витамином D

По мнению Grant и соавт. (2020) для поддержания уровня витамина D в крови в диапазоне 100-150 нмоль/л рассматривается ежедневная доза до 5000 ме в сутки.

Внимание! Прием столь высоких доз должен осуществляться по предписанию врача!

2. Использование иммунонутриентов.

Средние дозировки цинка 15-20 мг, селена – до 50-100 мкг, омега-3 – 300-1000 мг. В некоторых случаях врач может увеличить дозы.

3. Контроль гликемии

Для пациентов с лишним весом, метаболическим синдромом, сахарным диабетом – важно оптимизировать уровень гликозилированнного гемоглобина.

ограничение легкоусваеваемых углеводов. Отказ от сахара.
максимально возможный контроль гликемии.

Гликирование может быть связано с созданием условий для формированием цитокинового шторма, убивающего больных с COVID-19 Science Advances, Больные диабетом действительно часто умирают от осложнений при гриппе и COVID-19. Возможно, что и при COVID-19 происходит своеобразная метаболическая гиперактивация иммунитета.

4. Перспективы контроля АПФ2-рецепторов

Для всех пациентов, особенно с сопутствующей гипертонической болезнью важно правильно контролировать ACE2 рецепторы (АПФ2). Для того, чтобы проникнуть в организм коронавирусу нужно закрепиться, используя так называемые рецепторы. Один из наиболее значимых ACE2 – (Ангиотензинпревращающий фермент 2). Теоретически блокада АСЕ2 может снизить риск заражения вирусом. К сожалению, блокаторы АПФ (капотен) не подходит для этих целей и не может уменьшить доступность для вируса.

Создан человеческий рекомбинантный растворимый ангиотензинпревращающий фермент 2 (hrsACE2), который под названием APN01 уже проходит вторую фазу клинических испытаний на способность лечить от пневмонии , вызванной SARS-CoV-2.

Кроме того, китайские врачи обнаружили, что некоторые соединения, например геспередин, могут взаимодействовать с ACE2 рецепторами (Chen H, Du Q. Potential Natural Compounds for Preventing 2019-nCoV Infection. Preprints. 2020). Эти соединения, а также продукты, содержащие эти ингредиенты, могут обладать способностью профилактировать или ингибировать инфекцию SARS-CoV-2 (Yang Yang et al 2020). Мы ожидаем, что в ближайшем будущем будут опубликованы дополнительные экспериментальные исследования, показывающие анти-SARS-CoV-2 активность некоторых веществ. На сегодня можно рекомендовать достаточный прием фруктов, особенно цитрусовых, и некоторых биофлавоноидов преимущественно сосудистой направленности действия. Какие еще вещества можно использовать для профилактики? Узнайте на консультации врача или в специальном разделе «Хирургия в эпоху COVID».

Правильное питание после операции – один из главных факторов успешного выздоровления и важный компонент современной программы ускоренного восстановления (ERAS, FAST-TRACK)

К сожалению, исследования и опросы показывают, что в больницах города неохотно внедряются принципы программы ускоренного выздоровления. Голод, холод и покой остаются основными принципами лечения.

Наиболее типичными ошибками являются:

Ранняя отмена кормления. Пациенты начинают голодать задолго до операции.
Позднее начало кормления, особенно в сочетании с «профилактическим» назначением антибиотиков. Длительное голодание активно делящихся клеток кишки приводит к повреждению кишечного барьера и проникновению микробов и продуктов распада в кровоток (бактериальная транслокация). Антибиотики усугубляют этот процесс. Продолжительное время сохраняется парез (вздутие кишки). Чтобы кишка начала работать раньше, ее нужно раньше начать кормить, причем для этого достаточно выпить всего 200-300 мл специализированной питательной смеси. Продолжительный период отсутствия приема пищи приводит к существенному снижению многих важных параметров (уровень белка в крови, показатели иммунной системы). Это создает предпосылки для более тяжелого послеоперационного периода.
Стремление кормить пациентов обычными продуктами из магазина. При этом невозможно восполнить все имеющиеся дефициты питательных веществ. В послеоперационном периоде обычные продукты просто не могут быть переварены и усвоены ослабленным организмом.
Пациентам в первые дни после операции приносят обычные блюда. Например, печеное яблоко или котлету с картошкой. Это приводит к ухудшению состояния больных, провоцирует тошноту и рвоту.

Рекомендации по послеоперационному кормлению:

Вначале пациент начинает пить жидкость. Лучше всего простую воду без газа. Затем можно попробовать минеральную воду без газа (электролитную смесь). При малых операциях – прием воды возможен вечером после операции (если нет тошноты) или в 1 день после операции. После очень больших операций этот срок может быть немного отодвинут.
С первых дней послеоперационного периода используется жевательная резинка. Это позволяет рефлекторно активизировать работу кишки (перистальтику).
Раннее начало кормления. Питательная стимуляция кишки (маленькие глотки смеси для энтерального питания) начинается на следующий день после начала приема воды (1-2 сутки после операции). После появления перистальтики можно постепенно увеличивать объем питательной смеси.
Широкое использование специализированных питательных смесей. Первые глотки пищи должны быть представлены лечебными смесями и лишь при их непереносимости можно обсуждать применение вторичного бульона. Специалисты нашей клиники разработали схемы приёма дополнительных питательных веществ (смеси, аминокислоты, масла, кишечная микрофлора, стимуляторы метаболизма), улучшающих как иммунные показатели, так и физическую активность пациентов.

О подготовке к операции вы можете прочитать здесь.

5. Большое внимание уделяется важнейшим компонентам питательных смесей, которые поддерживают иммунную систему и обладают другими важными функциями. Например, L-глутамин, кроме иммунной, обладает важной функцией по защите кишки после операции. Омега-3 жиры укрепляют иммунную систему и препятствуют тромбообразованию. Аминокислоты снабжают организм пластическим материалом и поддерживают функцию иммунной системы. Мы неслучайно подчеркиваем важность поддержания функции иммунной системы (иммунонутритивная поддержка), поскольку это обеспечивает быстрое выздоровление и профилактику рецидива и распространения опухолевого процесса. Именно поэтому питание после операции целесообразно начинать со специальных смесей для энтерального питания (сипинг) и лишь затем переходить на обычные продукты – жидкое питание (протертые супы, йогурты). После полной нормализации работы кишечника подключайте обычные блюда, соответствующие столу, но продолжайте принимать активные компоненты.

6. Если явления пареза сохраняются используются специальные медикаментозные программы, но минимальное энтеральное питание обычно сохраняют.

Помните: парентеральное (через вену) питание не дает умереть, но только энтеральное питание (через рот) дает жить.

Важно. Если у Вас затруднения со стулом после операции никогда не используйте слабительные! Врач может назначить пить масло. Наибольшей эффективностью обладает вазелиновое масло (не всасывается). Допустимо использование оливкового масла.

Запрещено

Жирное, жареное, соленое, острое, фаст-фуд

Слабительные препараты (кроме масла)

Недопустимо после операций на кишке в раннем послеоперационном периоде: свежие фрукты, соки, черный хлеб, крепкие чаи, газированные напитки, кофе, жирные, наваристые бульоны из рыбы, мясных продуктов.

из круп запрещается принимать в пищу грубые продукты (такие, как: пшено, перловая крупа, кукурузная крупа, ячка).

Из хлебных изделий нельзя употреблять свежие, только что испеченные продукты. запрещены калорийные пирожные, другая выпечка схожего характера

Из овощей не рекомендуется есть лук, чеснок, редис, редьку, капусту, томаты, огурцы, шпинат.

Из молочных продуктов нельзя пить кислые сорта кефира, жирные молоко, творог, сыры. запрещается кислый кефир, жирный творог и молоко высокой жирности, острые сыры.

Не допускается употребление грибов. Алкоголь категорически запрещен!

Рекомендации российского общества клинической онкологии RUSSCO по питанию онкологических больных:

Использование высокобелкового питания для сипинга является более предпочтительным;
Рекомендуется использовать энтеральное питание, обогащенное различными питательными веществами — омега-3 жирные кислоты, L-глутамин, аргинин, пребиотики;
Применение энтерального питания, обогащенного омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами имеет преимущества;
Большинство пациентов нуждается в продолжении нутритивной поддержки на амбулаторном этапе в рамках реабилитации.

Аутоиммунный протокол

При планировании диеты для пациентов с аутоиммунными заболеваниями (гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) целесообразно использовать аутоиммунный протокол.

Узнайте больше на лекции профессора В.А. Кащенко

или на консультации профессора В.А. Кащенко

Обратите внимание, что все онкологические операции выполняются в нашей клинике по программе ВМП (федеральные квоты)

Ключевые слова:

нутритивная поддержка

клиническое питание

нутриционная поддержка

сипинг

сипинговое питание

иммунонутриенты

саркопения

нутритивное питание для онкологических больных

что можно есть после полостной операции

питание после операции на кишечнике при онкологии

первые дни

первый месяц

питание после операции по удалению желчного пузыря первые дни

питание после операции на кишечнике

питание после операции на желудке при онкологии

причины появления и лечение в Европейской клинике

После частичного (резекция) и полного (гастрэктомия) удаления желудка у многих онкологических пациентов развивается анемия — состояние, при котором в крови снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, органы и ткани перестают получать нужное количество кислорода. После операций по удалению желудка это происходит из-за нарушения усвоения трех веществ, необходимых для кроветворения: железа, витамина B12 (цианкобаламина) и фолиевой кислоты (иногда ее называют витамином B9).

По некоторым данным, анемия возникает у 50% пациентов, перенесших гастрэктомию. Симптомы зависят от того, насколько сильно снижен уровень эритроцитов и гемоглобина. Такие пациенты испытывают постоянную слабость, упадок сил, плохо переносят физические нагрузки, становятся бледными, у них снижается концентрация внимания. В более серьезных случаях даже при небольших физических нагрузках возникает одышка, учащенное сердцебиение, беспокоят головные боли, шум в ушах, нарушается сон, аппетит. Тяжелая анемия грозит развитием сердечной недостаточности.

Железодефицитная анемия

Железо — важный компонент гемоглобина, белка, который находится в эритроцитах и переносит кислород.

Главная причина железодефицитной анемии после удаления желудка — нарушение пищеварения:

Железо во многих продуктах (в основном растительного происхождения) содержится в трудноусвояемой негемовой форме (Fe3+). В кислой среде желудка оно превращается в легкоусвояемую гемовую форму (Fe2+) и затем всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхней части тощей кишки. После удаления желудка нарушается превращение негемового железа в гемовое и его всасывание.
После некоторых операций, например, реконструкции желудка по Ру, двенадцатиперстная кишка выключается из работы, и в ней не происходит всасывания железа.

Риск зависит от объема и вида хирургического вмешательства: после гастрэктомии он выше, чем после субтотальной резекции (удаления большей части органа). Нарушение всасывания железа может усугубляться такими факторами, как снижение аппетита, недостаточное питание, кровопотеря в области швов на желудке и кишечнике, побочные эффекты химиопрепаратов.

Обычно поначалу дефицит железа протекает латентно — без выраженных симптомов. Через 1–3 года появляются ярко выраженные проявления железодефицитной анемии.

Как выявить железодефицитную анемию после удаления желудка? Нужно провести анализ крови. Определяют такие показатели, как уровень гемоглобина, ферритина, трансферина, сывороточного железа, процент насыщения трансферина, латентная железосвязывающая способность сыворотки, количество эритроцитов, гематокрит (соотношение объемов клеток и плазмы крови), MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), MCV (средний объем эритроцита).

Как повысить содержание гемоглобина и эритроцитов в крови? В тяжелых случаях (уровень гемоглобина менее 70 г/л) может быть показано переливание эритроцитарной массы. Для профилактики и коррекции железодефицитной анемии врач может назначить пероральные (для приема путем проглатывания) препараты железа: сульфат, глюконат. Если пациент не может принимать железо в пероральных формах из-за побочных реакций, или если оно не всасывается в кишечнике, назначают внутривенные инъекции. Среди продуктов питания легкоусвояемым гемовым железом богаты мясо, птица, рыба, морепродукты. Витамин C улучшает усвоение железа.

Дефицит витамина B12

Витамин B12 (цианкобаламин) необходим для созревания красных кровяных клеток — эритроцитов. Он не синтезируется в организме человека и должен постоянно поступать с пищей.

Витамин B12 всасывается в нижнем отделе тонкой кишки. Но для того чтобы перейти в усвояемую форму, прежде он должен связаться с белком под названием внутренний фактор Касла, который вырабатывается клетками слизистой оболочки дна и тела желудка. После гастрэктомии фактор Касла перестает вырабатываться, и усвоение витамина B12 нарушается. Развивается пернициозная анемия.

Возможные проявления дефицита витамина B12: похудение, потеря вкуса, тошнота, диарея или запоры, жжение, увеличение языка, ярко-красный цвет языка, «лакированный язык», небольшая желтушность кожи, витилиго (обесцвеченные пятна на коже), раннее поседение волос.

Кроме того, дефицит витамина может приводить к гибели нервных клеток и неврологическим расстройствам: онемение, покалывание в руках и ногах, нарушение согласованности работы разных групп мышц.

Симптомы дефицита витамина B12 могут появиться уже через год после операции. Они возникают не сразу, потому что в печени хранится довольно большой запас витамина.

Как выявить B12-дефицитную анемию? В анализе крови обнаруживают увеличенный MCV (средний объем эритроцитов), нормальный MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), анизоцитоз (изменение размеров эритроцитов), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов), уменьшение количества ретикулоцитов (молодых форм эритроцитов), обнаруживают мегалоциты (большие клетки овальной формы), лейкопению (уменьшение количества лейкоцитов). В биохимическом анализе крови можно обнаружить сниженное содержание витамина B12, но это не очень надежное исследование.

Как обеспечить организм витамином B12? Классически после удаления желудка пациентам рекомендуется вводить витамин B12 в виде внутримышечных инъекций. Однако, исследования показывают, что пероральный (путем проглатывания) прием препаратов B12 тоже помогает, потому что в этом случае начинает работать другой путь усвоения, не зависящий от внутреннего фактора Касла. Также могут применяться подкожные инъекции. Витамином B12 богаты такие продукты, как молоко, красное мясо, рыба, ракообразные, говяжья печень.

Дефицит фолиевой кислоты

Фолиевая кислота также важна для нормального кроветворения, и она работает в связке с витамином B12, так как активируется им. Для того чтобы обнаружить дефицит этого соединения, нужно определить уровень фолиевой кислоты в эритроцитах (RBC).

Для профилактики и борьбы с дефицитом фолиевой кислоты применяют соответствующие препараты. Она также содержится в таких продуктах, как цитрусовые, свекла, брокколи, листовые овощи, бобовые, спаржа, яйца.

Список литературы:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
https://my.clevelandclinic.org/
https://www.nostomachforcancer.org/
https://www.nostomachforcancer.org/
https://postnauka.ru/faq/69736
https://cyberleninka.ru/
https://cyberleninka.ru/
https://www.invitro.ru/
https://www. gemotest.ru/
http://t-pacient.ru/articles/387/
https://empendium.com/
https://www.rlsnet.ru/
https://www.rlsnet.ru/
https://www.rlsnet.ru/
https://empendium.com/

Подготовка к бариатрической операции и жизнь после операции

В основе данного руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское руководство для лечения «Ведение бариатрического пациента до и после хирургического вмешательства» и освещенные в ней темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства по лечению были составлены на основе анализа литературы. В руководстве для пациентов рекомендации составлены с учетом точки зрения пациента, т.е. в нем есть информация о том, что надо знать пациенту о бариатрической хирургии, о подготовке к бариатрической операции или образе жизни после хирургического вмешательства. Составителями руководства для пациентов были эксперты в данной области, которые каждый день занимаются лечением бариатрических пациентов и их консультированием. Отзывы пациентов и их предложения по дополнениям были очень важными и способствовали улучшению руководства.

Целью руководства для пациентов было дать ответы на самые часто встречающиеся вопросы, касающиеся хирургического лечения и каждодневного режима, а также помощь процессу восстановления пациента после операции. В руководстве для пациентов раскрыты все важные темы, которые касаются сути бариатрической хирургии, подготовки к операции и смены образа жизни после хирургического вмешательства.

Бариатрическая хирургия занимается хирургическим вмешательством в пищеварительный тракт, целью которого является достижение существенного и постоянного снижения веса, а также облегчение метаболических заболеваний, связанных с ожирением (например, диабет II типа, высокий уровень холестерина). При помощи хирургического вмешательства уменьшают объем желудка или укорачивают ту часть тонкой кишки, которую проходит проглоченная пища. В обоих случаях целью является одно и то же: ограничение употребления пищи и пищевой энергии. После операции пациенты начинают ощущать чувство полного живота при приеме мень- шего объема еды, употребляя таким образом меньшее количество калорий. Кроме этого бариатрическая хирургия существенно изменяет предпочтения пациентов в еде или режим питания. В результате у пациента надолго снижается вес, облегчается течение таких сопутствующих заболеваний, как диабет II типа, повышенное кровяное давление, и при этом увеличивается продолжительность жизни.

Лапароскопическая операция по желудочному шунтированию (Roux-en-Y Gastric Bypass)

В ходе лапароскопической операции по желудочному шунтированию или bypass– операции к пищеводу прикрепляют небольшой желудок объемом в приблизительно 30 мл, с которым соединяют тонкую кишку. Проглоченная пища передвигается по пищеводу в небольшой желудок, и из него сразу в тонкую кишку. Таким образом пищу перенаправляют мимо большого желудка, двенадцатиперстной кишки и начальной части тонкого кишечника.

Эффект данной операции достигается несколькими путями. Во-первых, новый желудок вмещает гораздо меньше пищи, что означает в свою очередь и меньшее количество потребленных калорий. Во-вторых, перенаправление пищи в обход большого желудка и двенадцатиперстной кишки создает изменения в гормонах, регулирующих чувство полного живота и голода. Это уменьшает чувство голода и также влияет на механизмы, через которые лишний вес приводит к диабету II типа.

Лапароскопическая вертикальная (рукавная) резекция желудка (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy)

В ходе лапароскопической вертикальной резекции желудка или sleeve-операции удаляют продольным образом приблизительно 80% желудка. Оставшуюся часть желудка используют для формирования трубки диаметром 2-3 сантиметров и объемом 100-150 мл, которая при приеме пищи заполняется и создает чувство наполненного живота при приеме уже небольшого количества еды.

Новый желудок вмещает значительно меньше пищи, что в свою очередь уменьшает количество потребляемых калорий. Кроме этого, операция влияет на гормоны, которые способствуют возникновению чувства полного живота, уменьшают чувство голода и регулируют уровень сахара в крови.

Сравнение чаще всего проведенных операций на желудке

На сегодняшний день львиная доля бариатрических операций проводится лапароскопически. Данный метод требует меньших разрезов, сопровождается меньшими повреждениями тканей, снижает количество дней, проведенных пациентом в больнице и время восстановления, а также уменьшает риск послеоперационных проблем (особенно связанных с раневыми инфекциями и с шовным зондом). И все же лапароскопическая операция не подходит для всех пациентов. Выбор подхода к лечению зависит от разных факторов, но прежде всего от хирургического опыта, от прежних операций, проведенных в брюшной полости и от связок, возникших из-за них.

Реалистичные цели

Бариатрическая операция позволяет заметно снизить вес и может значительно улучшить состояние здоровья пациента, но это не является решением для всех проблем со здоровьем.

Операция является средством для достижения цели (снижение веса), но путь к цели и ее удержание предполагает наличие у пациента мотивации, самодисциплины и желания сотрудничать.

Результативность операции у конкретного пациента невозможно предугадать и если в среднем пациенты теряют около 2/3 своего излишнего веса, то в результате может случиться меньшее или большее снижение веса. Скорость снижения веса может различаться, и есть пациенты, которые достигают максимального ожидаемого снижения веса к концу первого года и есть пациенты, чей вес стабилизируется только после двух лет после операции.

Для расчета возможного уменьшения лишнего веса необходимо знать идеальный вес пациента, который предполагается на основе литературы по специальности исходя из индекса массы тела (ИМТ) 25 кг/м2. Кроме этого нужно знать рост пациента. Идеальный вес = (рост пациента в м)2 X ИМТ (25 кг/м2).

Вес пациента при поступлении был 130 кг, рост 1,68 м. Его идеальный вес при индексе массы тела 25 кг/м2 должен быть 70 кг. Лишний вес у данного пациента составляет
130 кг – 70 кг = 60 кг. В среднем в ходе операции из своего лишнего веса (60 кг) он может потерять 2/3 или 40 кг. Таким образом, предполагаемый вес пациента через два года после операции может составить 90 кг.

Предоперационная диета

Чем больше индекс массы тела человека, тем больше риск возникновения после- операционных осложнений. Кратковременная (2-6 недель) диета перед операцией снизит Ваш индекс массы тела и таким образом уменьшит риск возникновения осложнений. Предоперационная диета состоит из продуктов с высоким содержанием белков и с низким содержанием углеводов, и достаточного количества воды. Данная диета важна по трем причинам: уменьшается риск кровотечений в ходе операции, ускоряется послеоперационное восстановление и уменьшаются размеры печени. Большая печень с ожирением может сделать операцию технически более сложной, так как она осложняет доступ хирурга к желудку и увеличивает риск повреждения печени в ходе операции. Предоперационная диета обеспечит Ваш организм пищевыми веществами, прежде всего белками, в которых Вы нуждаетесь для восстановления после операции.

Курение

От курения нужно отказаться по крайней мере за шесть недель до любой операции, проходящей под полным наркозом, так как курение до операции увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений (инфаркт сердца, инсульт, тромбоэмболия, инфекция, воспаление легких и смерть). В течение шести недель после отказа от курения улучшается работа легких и снабжение организма кислородом, уменьшается риск возникновения тромбов, а также укрепляется иммунная система.

Физическая активность

Физическая активность в предоперационный период улучшает самочувствие, общий тонус, дееспособность легких и сердца. Постарайтесь дополнительно к своей каждодневной деятельности (работа, походы в магазин и уборка), еще и заниматься велосипедными прогулками, ходьбой или плаванием по крайней мере полчаса в день.

Пациентам с ограниченной физической активностью рекомендуется ходить в бассейн. Вода делает тело невесомым и Вам будет легче делать упражнения. Чем здоровее Вы будете перед операцией, тем лучше будет идти выздоровление после операций.

Подготовка к операции

Время прихода в больницу отличается у разных больниц и зависит от состояния здо- ровья человека, от типа запланированной операции, а также установившегося порядка в конкретной больнице. В больницу нужно будет взять документ, удостоверяющий личность, гигиенические принадлежности, сменную одежду, сменную обувь для внутренних помещений, противотромботические компрессионные чулки, все лекарства, принимаемые Вами ежедневно, при наличии апное во время сна – соответствующая маска, и что-либо для коротания времени, например, книги или музыку. Для музыки доказано полезное влияние при тревожности, и, через это, уменьшение боли, но для того, чтобы не мешать другим пациентам, музыку нужно слушать через наушники. Обычно регистрация пациентов проводится утром операционного дня и выписка проходит через два дня после операции. Пациенты с большим риском и с большим количеством сопутствующих заболеваний должны учитывать, что им может понадобится больше времени – пребывание в больнице может продлиться на день или на два дня, чтобы обеспечить безопасное восстановление.

В день операции

Вы будете в операционной 1-2 часа и затем несколько часов в послеоперационной палате, где будут наблюдаться Ваши жизненные показатели. Этот период Вы скорее всего не запомните или запомните мало. После окончания действия наркоза Вы можете почувствовать неудобство, тошноту или боль, которую будут облегчать болеутоляющими. После операции важно по первой возможности встать и ходить. Это предупреждает развитие проблем с тромбами и дыханием, ускоряет прохождение действия наркоза, исправляет работу кишечника и дыхание.

Восстановление после операции занимает время и требует терпения. Продол- жительность времени восстановления зависит от конкретного пациента.

Питание после операции

Правильная послеоперационная диета и техника приема пищи помогут Вам избежать осложнений и увеличить снижение веса. Вы должны быть готовы изменить свои привычки в еде и питье. Очень важно чем, когда и в каком объеме Вы питаетесь.

После бариатрической операции в питании должны отслеживаться шесть основных принципов:

•   Питание должно быть здоровым

•   Питайтесь прежде всего пищей, богатой белком

•   Следите, чтобы уровень сахара в крови был стабильным

•   Пейте достаточно воды

•   Нужно прекратить перекусы

•   Настолько, насколько можно уменьшите потребление сладкого

Непосредственно после операции самым важным является потребление достаточного количества жидкости. Пейте постоянно небольшими глотками, между приемами пищи с 30 минутным интервалом, по крайней мере 1,2 литров в день. Для предупреждения тошноты и поноса соки нужно разбавлять, избегайте также потребления слишком горячих и слишком холодных, а также газированных напитков.

Обычно послеоперационная диета начинается с приема как прозрачных (вода), так и непрозрачных (соки, нектары, йогурты, кефир) напитков. После этого переходят на пюреобразные и мягкие блюда, едят больше пищу, насыщенную белкам, а также овощи и фрукты.

В конце, приблизительно за 4-6 недель после операции, если пищеварительный тракт восстановился, Вы можете начать прием более твердой пищи.

Как непосредственно после операции, так и в последующий период очень важно предупредить нехватку в жидкости. Темная и мутная моча, чувство сухости во рту и плохой запах изо рта могут возникнуть из-за недостаточного потребления воды.

Большинство пациентов испытывают после операции отсутствие аппетита, даже по отношению к ранее любимым блюдам. Обычно это состояние проходит. После операции даже запах еды может вызвать неприятие.

После операции отлеживайте рекомендованный режим питания, целью которого является обеспечение Вас сбалансированным меню в ситуации, когда объемы пищи существенно уменьшились. Таким образом предупреждается дефицит питательных веществ и избегают уменьшения мышечной массы. Так Вы сможете с большей вероятностью достичь снижения веса и избежать дальнейшего повышения веса тела. Изменение режима питания может быть трудным в начале, но в течение времени Вы привыкнете. Аппетит по отношению к нездоровой пище (сладкому) может исчезнуть, но не всегда. Если Вы дадите слабину, то уменьшится возможность достичь желаемого веса и увеличиться риск осложнений.

В период снижения веса (в течение 1-2 лет после операции) Вы потребляете вместе с едой меньше калорий, чем расходуете, и при этом организм использует для покрытия нехватки некоторых питательных веществ свои собственные резервы (жировую и мышечную ткань). Потребление белков очень важно в этот период, чтобы предупредить уменьшение мышечной массы. Когда вес стабилизируется, Вы получите большую часть своей энергетической потребности из пищи и рекоменда- ции по питанию не будут существенно отличаться от общих советов по питанию.

Домашний уход за ранами

Края раны соединяются друг с другом при помощи швов. Края ран плотно прилегают друг к другу, и рана закрывается в течение 24 часов. Обычно закрепленные швами раны закрываются раневыми повязками или пластырями.

Смена пластырей

Находясь дома, Вы сможете помочь заживлению ран, соблюдая чистоту и сухость раны. Если рана становится грязной или влажной от крови и выделений, или пластырь начинает отходить от поверхности, то его нужно сразу сменить. До и после смены пластыря нужно помыть руки. Промойте рану с помощью предназначенного для этого антисептика, дайте высохнуть на воздухе и потом поместите на рану новый пластырь.

Душ можно принимать по прошествии 24 часов после операции. До приема душа удалите пластырь. Промойте раны текущей слегка теплой водой, просушите рану и окружающую рану кожу на воздухе или осторожными прикосновениями полотенца. Избегайте растяжения ран и трения о них. Прочистите рану антисептиком, дайте высушиться и затем поместите на рану новый пластырь. Пластырь нужно менять каж- дый раз после приема душа или через день до удаления швов из раны. Нити удаляются на 10-14 день после операции.

В случае боли в ране примите назначенное врачом болеутоляющее. Раскрытие раны может случиться как при наличии в ней шовных ниток, так и в случае, когда они уже удалены, поэтому избегайте поднятия тяжестей и ограничьте физическую активность в течение трех недель после операции. Воспаление раны после бариа- трической операции возникает редко.

Нормальная рана может саднить, быть чувствительной или нечувствительной, поверхность ее быть немного выше поверхности окружающей кожи или немного покрасневшей, кожа вокруг раны может чесаться или могут присутствовать крово- излияния. Свяжитесь с врачом или медсестрой, если рана(ы) стала ярко-красной, зона раны – отечной и горячей.

Имеет смысл обратиться к семейному врачу/медсестре и в случае, когда:

Рана постоянно болит/ноет

Из раны выделяется жидкость (например, кровь, гной) более чем две капли в день

Рана неприятно пахнет

Температура тела поднимается более 37,5 °C, возникает общая слабость и плохое самочувствие, и у раны присутствуют вышеприведенные признаки воспаления

Рана раскрывается

Курение

Курение после операции ухудшает заживление ран, так как курение препятствует транспорту кислорода в крови и удлиняет таким образом процесс заживления. У курильщиков риск возникновения язвы и сужения в месте соединения желудка и тонкой кишки после желудочной bypass операции по сравнению с некурящими пациентами. Курение может вызвать также раздражение желудка и кишечника.

Эмоции/отношения

Ваше эмоциональное состояние может быть после бариатрической операции нестабильным. Вы можете чувствовать страх, быть неуверенным или раздра- жительным. Чувство неудобства может создать и социальная ситуация, поскольку больше нельзя принимать пищу и питье как раньше.

После операции в Вашем образе жизни произойдут большие изменения. Нереалис- тичные цели, снижение веса в объеме, меньшем ожидаемого, изменение питания вместе с гормональными изменениями и обвисшая кожа, возникающая из-за снижения веса, могут привести к послеоперационной депрессии. У бариатрических пациентов чаще присутствуют ранее не диагностированные и нелеченые психические заболевания (тревожные расстройства, депрессия, нарушения питания), которые могут после операции еще больше обостриться. При помощи соответствующей психологической и психиатрической помощи они обычно проходят или излечиваются.

Отношения с семьей и друзьями могут измениться, поскольку им будет трудно привыкнуть к «новым Вам». В некоторых случаях изменения в форме тела и самооценке улучшают сексуальную жизнь пациента и повышают чувство близости в отношениях. В то же время после Ваших изменений Ваш партнер может почувствовать себя неуверенно.

Лекарства после операции

Бариатрическая хирургия изменит в дальнейшем Ваш прием лекарств. Важно после операции принимать лекарства таким образом, чтобы это было для Вас безопасно. Многие широко используемые противовоспалительные и болеутоляющие лекарства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен) раздражают желудок и увеличивают риск возникновения язвы желудка после bypass операции. Поэтому пациенты, перенесшие bypass операцию, должны избегать приема таких лекарств. В случае кратковременного (2-3 дня) и случайного приема лекарства разрешено употребление ибупрофена. В случае долговременного лечения боли лекарством первого выбора должен быть парацетамол или при необходимости опиаты (трамадол).

Лекарства с медленным освобождением действующего вещества в зависимости от типа операции могут быть неэффективными, поскольку при приеме таких лекарства время всасывания обычно составляет 2-12 часов и они могут пройти до конце пищеварительного тракта еще до того, как произойдет окончательное всасывание их действующего вещества. Та же ситуация может возникнуть и для лекарств в виде таблеток с оболочкой и капсул, поскольку оболочка может не успеть раствориться в кишечнике и лекарство выйдет из организма раньше, чем произойдет всасывание действующего вещества.

Всасывание пероральных противозачаточных средств может быть неэффективным после операции и поэтому в крови может не достигаться необходимая концентрация действующего вещества. Рекомендуется использование других средств – например, накожных пластырей или внутриматочных противозачаточных средств.

Витамины и пищевые добавки

Необходимость в заместительной терапии витаминами после бариатрической операции зависит от типа операции, но почти все пациенты должны принимать витамины для профилактики осложнений, возникающих из-за нехватки витаминов, а также для достижения максимального снижения веса. Для бесперебойной работы Ваш организм нуждается в правильном количестве правильных витаминов и минералов. Принимайте витамины соответственно рекомендациям бариатрической медсестры, хирурга или консультанта по питанию (в том числе и во время беременности), особенно важны железо, фолиевая кислота, кальций и витамин B₁₂.

Физическая активность

Регулярная физическая активность или тренировки являются одним из осново- полагающих факторов бариатрического лечения и важной предпосылкой для удержания достигнутого веса. Движение поможет снизить и сохранить достигнутый вес.

По прибытию домой из больницы двигайтесь каждый день по крайней мере 60 минут. Сначала выберите медленный темп и постепенно поднимайте темп до подходящей Вам скорости. По прошествии шести недель начинается правильное время для начала регулярных тренировок с большей интенсивностью, к которым относятся упражнения, укрепляющие мышцы, а также упражнения, увеличивающие гибкость и устойчивость.

Тренируйтесь по крайней мере три раза в неделю и не менее чем 3-4 часа в неделю (ходьба с палками, велосипедные прогулки, плавание, фитнесс и др.).

Увеличение веса после операции

После бариатрической операции Ваш вес может достичь минимального значения, которое было установлено как цель, по прошествии 1-3 лет. После этого у большинства пациентов может произойти увеличение веса (приблизительно 5-10% от веса тела). Независимо от того, какой тип операции был использован, риск увеличения веса будет сопровождать Вас всю жизнь. В долговременной перспективе у 80% пациентов вес начинает медленно увеличиваться, но независимо от этого в течение жизни у большинства пациентов сохраняется значительное (более чем половина лишнего веса) снижение веса.

Небольшое послеоперационное снижение или увеличение веса обуславливают разные факторы. Есть несколько методов, которые Вы сможете предпринять, чтобы сделать увеличение веса минимальным.

Послеоперационное увеличение веса может быть обусловлено следующим:

Отрицание рекомендаций по питанию, предписанных медицинским сотрудником или консультантом по питанию;

Придерживайтесь данных Вам рекомендаций и ешьте как можно более здоровым образом;

Не возвращайтесь назад к Вашим прежним привычкам питания;

Расширение желудка, в результате чего Вы потребляете больше калорий;

Недостаточная физическая активность;

Увеличение веса может быть обусловлено некоторыми лекарствами.

Для сохранения достигнутого веса, для исправления состояния здоровья и предупреждения повышения веса Вы должны все время соблюдать рекомендации по питанию и быть физически активны. Планируйте приемы пищи заранее. Носите с собой небольшие порции полезной для здоровья еды (перекусы).

Полезное для здоровья меню, которое включает в себя продукты из цельного зерна, фрукты и овощи, а также достаточно белка, поможет Вам стабилизиро- вать послеоперационный вес. Пейте достаточно чистой воды или напитки, не содержащие сахара. Избегайте алкоголя. При необходимости спросите совета у консультанта по питанию.

Беременность

Если у Вы планируете беременность, отложите ее по крайней мере на 18 месяцев после операции. Это время, когда вес тела снижается, режим питания еще не установился, и беременность будет для организма большой нагрузкой.

После окончания этого периода беременность обычно более безопасна чем до операции – и это как для матери, так и для ребенка. Проинформируйте акушерку, какой тип операции был Вам проведен, и были ли после операции какие-либо осложнения, например повторные операции, тромбы или переливание крови.

Обычно во время беременности женщины, перенесшие бариатрическую операцию, прибавляют в весе больше обычного. Иногда вес во время беременности может и снизиться. В таких случаях нужно пересмотреть питание и сделать анализ крови, чтобы обеспечить доступ необходимых питательных веществ и витаминов.

Во время беременности нужно принимать мультивитамины, предназначенные специально для беременных. Беременным требуется почти в два раза больше железа и фолиевой кислоты и это учитывается в составе витаминов для беременных. При малейшей возможности старайтесь предупредить дефицит витаминов и минераль- ных веществ уже до беременности. Важно продолжить употребление витаминов и после родов и во время грудного вскармливания.

Пациентки, которые забеременели после бариатрической операции, нуждаются в консультировании по вопросам питания и анализе крови (в том числе альбумин, железо, фолиевая кислота, кальций, витамин D₃и витамин B₁₂), чтобы предупредить возникновения дефицита витаминов. Анализы крови нужно делать каждый триместр беременности. Обычно роды после бариатрической операции проходят нормально и без осложнений. Бариатрическая операция не является причиной для проведения кесарева сечения.

Тест на переносимость глюкозы

Тест на переносимость глюкозы, который используется для выяснения наличия диабета беременных, не переносится хорошо после операции по желудочному шунтированию, поскольку она создает dumping-синдром. Для избегания таких ситуаций не рекомендуется пить во время теста обычно используемый глюкозный сироп, а стоит найти альтернативу. Одной из возможностей является измерение уровня сахара в крови утром на пустой желудок и после завтрака в течение одной недели.

Dumpingсиндром

Возникновение dumping-синдрома после лапароскопической операции желудочного шунтирования (т.н. bypass операция) или лапароскопической вертикальной желудочной резекции (т.н. sleeve) широко распространено. Симптомами могут быть, например, понос, тошнота, учащенное сердцебиение, головокружение.

Причины возникновения dumping-синдрома до конца не выяснены. Полагают, что причиной является слишком быстрое передвижение пищи из желудка в тонкую кишку. Dumping-синдром связан с употреблением рафинированного (растворимого) сахара или углеводов с высоким гликемическим индексом (картошка, бананы, изюм, белый хлеб, блины, белые макароны, манная каша, картофельные чипсы, белый рис, геркулесовая каша быстрого приготовления, кукурузные хлопья, мюсли, сахар и сладости, сладкие напитки). Также он связан с употреблением молочных продуктов, некоторых жирных или жареных продуктов. Быстрое передвижение таких продуктов из желудка в тонкую кишку является причиной целого ряда физиологических процессов: например, скачки уровня сахара в крови, перераспределение жидкости, гормональные изменения.

Dumping-синдром – это не обязательно плохо для пациента. Если синдром появляется после употребления продуктов, содержащих простые сахара, то с большой вероятностью пациент станет избегать таких продуктов. Это является защитным механизмом, который сообщает: «Я не должен был это есть уже в первый раз, и уж точно я не буду есть это снова». Простые сахара замедляют снижение веса и их нужно избегать в ежедневном меню. Плохо то, что dumping-синдром ухудшает самочувствие, что может часто привести к другим проблемам со здоровьем, что является отягощающим и иногда трудно предупреждаемым фактором.

К счастью, dumping-синдром как правило не требует лечения, и для достижения лучшего самочувствия достаточно изменений в режиме питания.

Dumping-синдром может проявляться двумя видами:

Ранний dumping, который возникает через 10-30 минут после приема пищи, а также поздний dumping, который возникает через 1-3 часа после приема пищи.

Ранний dumping возникает, если пища (особенно продукты высоким содержанием сахара) быстро движется из желудка в тонкую кишку, последствием чего жид- кость (вода) быстро перемещается из кровеносных сосудов в тонкую кишку. Перераспределение жидкости и является причиной раннего dumping-синдрома (вздутие живота, понос, головокружение, учащенное сердцебиение, ускорение пульса, усиленное потоотделение, чувство тошноты, рвота).

Причиной позднего dumping-синдром является гипогликемия (низкий уровень сахара в крови). Если есть много продуктов с высоким содержанием углеводов, то из тонкого кишечника в кровеносные сосуды всасывается много сахара. Организм отвечает на это освобождением большего и излишнего количества инсулина, и уровень сахара падает до уровня меньше нормы. Симптомами является раздражительность, понос, головокружение, потеря сознания, слабость, усиленное сердцебиение, невозможность сосредоточиться, сильное чувство голода, усиленное потоотделение.

Выпадение волос

Выпадение волос может возникнуть при любом быстром снижении веса, в том числе и после бариатрической операции. Оно происходит обычно во время вос- становления после операции, быстрого снижения веса и во время привыкания к новому образу жизни в промежуток от третьего до шестого послеоперационного месяца. Физиологический стресс, обусловленный операцией и потерей веса, приводит к тому, что питательные вещества начинают доставляться прежде всего к жизненно важным органам (например к сердцу и мозгу). В результате рост волос может замедлиться и 30-40 процентов волосяных фолликул «приносится в жертву».

Выпадение волос редко длится дольше, чем шесть месяцев. Выпадение волос заканчивается, если вес тела и режим питания стабилизируется. Необходимо время и терпение. Это временное состояние и ни в коем случае не происходит выпадение всех волос. Употребляйте достаточно белка, так как белок является главным строительным материалом для волос. Кроме количества белка в пище, потеря волос связана также и с балансом железа, цинка, жирных кислот, витаминов B₁₂ или биотина. Для избегания проблем важно принимать рекомендованные Вам витамины и минеральные вещества.

Излишняя кожа

С данной проблемой соприкасаются после снижения веса все пациенты. Больше всего тревожит пациентов излишняя кожа в районе живота, предплечий, бедер и грудей. Здесь мы можем иметь дело как с медицинской, так и с эстетической проблемой. Около 20% пациентов проводятся пластические операции для удаления излишней кожи. Иногда необходимо проведение нескольких операций. Во время операции пластической хирургии вес тела должен быть стабилизирован и обычно операция проводится по крайней мере через 18 месяцев после операции по уменьшению желудка.

Повторные проверки здоровья

Обязательно ходите на все предусмотренные визиты для повторного контроля здоровья: в течение первых двух лет – к медсестре, прошедшей подготовку в бариатрической области или к прооперировавшему Вас хирургу, и позднее – к семейному врачу.

Проблемы со здоровьем, связанные с бариатрической хирургией

При возникновении проблем со здоровьем, связанных с бариатрической хирургией, мы рекомендуем для случаев, не требующих быстрого вмешательства, сначала проконсультироваться с Вашим семейным врачом, который при необходимости направит Вас к бариатрической медсестре или на прием к прооперировавшему Вас хирургу. В ситуациях, требующих немедленного вмешательства, мы рекомендуем обратиться в отделение скорой помощи таких медицинских учреждений, в которых проводят бариатрические операции, и где у сотрудников имеется компетенция для лечения осложнений бариатрической хирургии (Северно-Эстонская Региональная Больница, Клиника Тартуского Университета, Восточно- и Западно-Таллиннская Центральная больница, а также Пярнусская Больница и Вильяндиская Больница).

Заполняемая форма, также для печати

Дата:

Дневник питания

Время	Вид продукта/ количество	Вид жидкости/ количество	Самочувствие	Работа кишечника

Полезное чтение

1. Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts.
2. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
3. Gastric Bypass Surgery. MedlinePlus.
4. Obesity Action Coalition.
5. Laparoscopic vs Open Gastric Bypass Surgery. Winthrop Surgical Weight Loss.
6. Dumping Syndrome – Definition, Symptoms & 5 Effective Treatments. Bariatric Surgery Source.
7. Dumping Syndrome After Gastric Bypass Surgery. University of Rochester Medical Center.
8. Faria, S. L., Faria, P., Lins, R. D.,Rodriques de Gouvea. H. (2010). Hair Loss Among Bariatric Surgery Patients.
9. Causes of Hair Loss after Weight Loss Surgery. Advanced Surgical Associates.
10. Bariatric Diet: What & How to Eat. Bariatric Surgery Source.
11. Fried, M., Yumuk, V., Oppert, J-M., Scopinaro, N., Torres, A. J., Weiner, R., Yashkov, Y., Frühbeck, G. (2013). Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Facts, 6:449-468.
12. Bariatric Surgery for Severe Obesity. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
13. Basse,J. (2015). The effects of Smoking Before and After Surgery. Tri State Bariatrics.

27. Careful with Those Incisions. Bariatric surgery source.
28. Kominiarek, M. A. (2013) If You are pregnant or considering pregnancy after bariatric surgery. Society for Maternal-Fetal Medicine.
29. Kaska, L., Kobiela, J., Abacjew-Chmylko, A., Chmylko, L., Wojanowska- Pindel, M., Kobiela, P., Walerzak, A., Makarewicz, W., Proczko-Markuszewska, M., Stefaniak, T. (2013). Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery. ISRN Obesity, Vol 2013.
30. Post bariatric Surgery Diet. UPMC Life Changing Medicine.
31. Dietary Guidelines After Bariatric Surgery. UCSF Medical Center.
32. Kushner, R. F., Cummings, S., Herron D. M. (2014). Bariatric surgery: Postoperative nutritional management. UpToDate.
33. Exercise for Bariatric Surgery Patients. Bariatric Surgery Source.
34. Bariatric Plastic Surgery After Weight Loss: Dealing with Excess. Bariatric Surgery Source.
35. Jacques, J. Weight-loss Surgery, Nutrition and Hair Loss. Obesity Action Coalition.
36. Bariatric Surgery: Postoperative Concerns. American Society for Metabolic and Bariatric surgery.
37. Ouyang, D. W. (2015). Fertility and pregnancy after bariatric surgery. Up To Date.

38. Maovähendusoperatsioonid. Kaalukirurgia Keskus.
39. Lap Band Surgery (Gastric Banding). MedicineNet.com
40. What Is Gastric Banding Surgery for Weight Loss? WebMD.
41. McMahon, R. Gastric Balloon: Complete Patient’s Guide. Bariatric Surgery Source.
42. Non-Surgical Procedures. Intragastric Balloon. Gastric Balloon & Lapband Australia.
43. Jacques, E. Taking Prenatal Vitamins When Not Pregnant. Livestrong.com.
44. Mechanick, J. I., Youdim, A., Jones, D.B., Garvey, W. T., Hurley, D. L., McMahon, M.M., Heinberg, L. J., Kushner. R., Adams, T.D., Shikora, S., Dixon, J.B., Brethauer, S. (2013). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient – 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Releated Diseases 9. 159-191.
45. Kominarek, M.A. (2011). Preparing for and Managing a Pregnancy After Bariatric Surgery. Seminars i Perinatology 35:356-361.

Тактика лечения больных геморроем, осложненным анемией

1. Абесадзе А.И., Глонти А.О., Ахметели Л.И. и др. Гормональный механизм посттрансфузиоиных изменений системы гемостаза. Новое в гематологии и трансфузиологии (Сб.). Ташкент, 1990г., ч.2, с. 103-104.

2. Алексеев Г. А. Анемии. М., 1953г.

3. Аминсв A.M. Геморрой. Куйбышев, 1959г.

4. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1971г., Т.2.

5. Ан В.К. и соавт. Хирургическое лечение геморроя с профузными кровотечениями. Анналы хирургии, 1996, №3, с.71-73.

6. Ан В.К., Осминин А.А., Борисов Е.Ю. Лечение больных кровоточащим геморроем с выраженной анемией. Проблемы проктологии (Сб.). М., 1998г.

7. Ан В.К., Ривкпн В.Л. Неотложная проктология. М, 2003г.

8. Артюхов А.С. Обоснование принципов организации и путей совершенствования проктологической помощи. Автореф. д.м.н. М., 1982г.

9. Бакрадзе И.Д., Алтухова С.Н., Максимова Л.В. Коагуляционная активность крови внутренних геморроидальных узлов. О болезнях прямой и ободочной кишок (Сб.). М, 1973, с.50-56.

10. Баринов Е.Х., Бураго Ю.И., Каукаль В.Г. Случай смерти от геморроидального кровотечения. Суд.-мед.экспертиза, 1996г., Т.39, №4, с.49.

11. Благодарный Л.А. Клипико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Дисс. д.м.н. М., 1999г.

12. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В. Склерозирующее лечение геморроя (обзор литературы). Колопроктология. 2006г., №3(17), с.52-61.

13. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М. и др. Бесшовная геморроидктомия. Колопроктология, 2006г., №3(17), с.8-12.

14. Бондарев Ю.А., Коплатадзе A.M. и др. Лечение больных с геморроидальными кровотечениями. Хирургия, 1990г., №7. с.90-93.

15. Борисов М.Ф. Патогенетическая классификация геморроя. Труды Смоленского мед.института, 1982г., Т.63, с.79-82.

16. Брискин С., Вовк Е.И. Кровотечения. Русский медицинский журнал, 2001г., Т.9, №20, с.872-873.

17. Вагнер Е.А. Заугольников B.C., Ортепберг Я.А и др. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. М., 1986г.

18. Верткин A.JI., Годулян О.В., Городецкий В.В. Лечение железодефицитной анемии и сидеропении комбинированным ферропрепаратом. содержащим фолиевую кислоту и цианокобаламин. Фарматека, 2005г., №6(101).

19. Вовк Е. И. Геморрой: неотложная помощь, стратегия лечения, профилактика. Русский медицинский журнал, 2001 г, т.9, №20, с.867-871.

20. Волков B.C., Кириленко Н.П. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией (по данным 8-летних наблюдений). Гематология и трансфузиология, 1996г., Т.41, №4, с. 12-15.

21. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Острая массивная кровопотеря. М., 2001г.

22. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Кузьминов A.M. и др. Особенности диагностики кишечных кровотечений. Анналы хирургии, 1996г., №3, с.32-37.

23. Воробьев Г.И., Симкина Е.Н. Эпидемиология и профилактика болезней толстой кишки в амбулаторной проктологии. Актуальные проблемы проктологии (Сб.), СПб, 1993г., с.8-11.

24. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М, 2002г.

25. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Фармакотерапия геморроя: алгоритм выбора препарата. Consilium medicum, 2001, №2, с.52-54.

26. Гасанова П.О. Состояние всасывательной (транспортной) способности тонкой кишки у больных железодефицитной анемией. Депрессии кроветворения (Межвуз.сб.). Ставрополь, 1998г., с.25-30.

27. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М, 1988г.

28. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотерь. М.,1982г.

29. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. Методические рекомендации. М, 2004г.

30. Грушкин В.А., дисс. кмн. «Микроциркуляторное кровообращение и его коррекция у больных с желудочно-кишечными кровотечениями», Красноярск, 1987г.

31. Дацун И.Г. Аноректальные нейрогломусы в онтогенезе при геморрое. Автореф. к.м.н., Киев, 1987г.

32. Дацун И.Г. О путях венозного оттока из прямой кишки человека. Арх.патологии, 1969г., №12, с.90-96.

33. Дацун И.Г., Мельман Е.П. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных гелец в механизме развития геморроя. Арх.патологии, 1992г., Т.54, №8, с.28-31.

34. Дворецкий Л.И. Анемии у людей пожилого возраста. Русский медицинский журнал, 1999г., №16 (98), Т.7, с. 772-781.

35. Диденко В.В. Хирургическое лечение геморроя у больных пожилого и старческоговозраста. Дисс. .к.м.н., М. 2001г.

36. Заремба А.А. Клиническая проктология, изд-е 2-е. Рига, 1987г., с.228-253.

37. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии (Сб.). Петрозаводск, 1999г., с. 120.

38. Зиневич В.П., Бабкин В.Я. Осложненный геморрой и его лечение. Актуальные проблемы проктологии (Сб.), 1986г. с.110-111.

39. Иванов А.О. Состояние газотранспортной функции крови при повышенных метаболических потребностях организма у здоровых лиц и у больных железодефицитной анемией. Дисс. к.м.н. СПб, 1995г.

40. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М, 1981г.

41. Иоселиани Г.Д., Бокерия Р.И., Пиртахия Р.В. К вопросу клиники и лечения геморроя. Некоторые актуальные вопросы проктологии (Сб.). Тбилиси, 1972г., с. 12-13.

42. Камалов М.А. Тактика лечения больных с геморроидальными кровотечениями. Проблемы проктологии №13 (Сб.). М. , 1992г., с.30-34.

43. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. М., 1980г., с.67-71.

44. Капуллер JI.JL, Ривкин В Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М., 1976г.

45. Капуллер JI.JL, Ривкин B.JL, Бакрадзе И.Д. и др. О патогенезе и консервативном лечении артериальных кровотечений при геморрое. Советская медицина, №1, 1974г., с.152-153.

46. Карабаки М.А., Мухашавриа Г.А. Клинико-макроморфологическая классификация геморроидальной болезни. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб.) Иркутск, 1999г., с.57-58.

47. Кассирский И.А. и Алексеев Г.А. Клиническая гематология. Изд-е 4-е. М., 1970г., с.149-162.

48. Кириленко Н.П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией. Автореф. д.м.н. М., 1995г.

49. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М., 1984г.

50. Клиническая трансфузиология. Руководство для врачей. /Под ред.В.А.Привалова и С.В.Яйцева. Челябинск, 1997г.

51. Клиническая хирургия. Руководство для врачей. /Под ред.Ю.М.Панцырсва. М., 1988г. с.365-375.

52. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. Цитологические особенности эритрона при анемиях. М., 1988г.

53. Комаров Б.Д., Лосев Ю.А., Утешев Н.С., и др. Применение эндоваскулярных методов диагностики и остановки острых желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии, 1977, №10, с.30-35.

54. Константинов Б.А., Рагимов А.А., Дадвани С.А. Трансфузиология в хирургии. М., 2000г., с.156-193.

55. Коплатадзе A.M., Проценко В.М., Егоркин М.А.и др. Тактика лечения больных геморроем, осложненного кровотечением и анемией. Пособие для врачей. М. 1998г.

56. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери. Consilium medicum, 2003г., Т.5, №6, с.347-357.

57. Ларин С.В. Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Дисс. к.м.н. М., 2004г.

58. Левин Г.С. Биоэнергетические процессы при кровопотере и шоке. Ташкент, 1991г., с.22-35.

59. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М., 1986г., с. 176.

60. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., 1990г.

61. Минбаев Ш.Т. Выбор метода лечения геморроя у больных повышенного риска. Дисс. к.м.н. М., 1991г.

62. Мохаммад Алфаззаман. Хирургическое лечение кровоточащего геморроя с применением компрессионного метода. Автореферат к.м.н. М., 2002г.

63. Мухаббатов Д.К. Выбор метода лечения геморроя. Дисс. км.н. Душанбе, 2000г.

64. Наврузов С.Н., Ходжимухамедова Н.А. Особенности лечения геморроидальной болезни, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией. Проблемы колопроктологии (Сб.). М., 1998г., с.77-80.

65. Назаров Э.И., Саломов Т.С., Бахитова С.Г. и др. Выбор оптимальных методов лечения больных с геморроидальными кровотечениями. Медицинский журнал Узбекистана, №10, 1984г. , с.15-11.

66. Павловский Д.П. Геморрагические осложнения в хирургии, их причины, профилактика и лечение. Клиническая хирургия, 1979г., №1, с.58-62.

67. Патофизиология. Курс лекций. Под ред. Литвицкого П.Ф. М., 1995г.

68. Петров В.П., Лежнева А.Г., Лазарев Г.В. Лечебная тактика при геморрое, осложненном кровотечением. Актуальные вопросы проктологии, Киев (Сб.). М., 1989г.

69. Петров С.В. Общая хирургия. СпБ, 1999г., с.261-263.

70. Пиртахия Р.В. Геморроидэктомия при обильных и упорных кровотечениях. Хирургия толстой кишки (Сб.). Тбилиси, 1972г., с. 15-17.

71. Пиртахия Р.В. О патогенезе, клинике п лечении геморроя с выраженными упорным кровотечениями. Дисс. к.м.н. М., 1969г.

72. Пиртахия Р.В. Хирургическое лечение геморроя с обильными или упорными кровотечениями. Вестник хирургии. 1969, №8, с.80-89.

73. Помазкпп В.И., Мансуров Ю.В. Геморроидэктомия с применением непрерывного возвратного гемостатического шва. Колопроктология, 2006г., №2(16), с. 12-16.

74. Пугина С.А. Железодефицитная анемия. Учебно-методическое пособие. Н.Новгород. 1998г.

75. Резник Б.Н., Дульцев Ю.В., Никитин A.M. и др. Лечение геморроя у больных с повышенной степенью операционного риска. Хирургия, 1976г., №8, с. 132-136.

76. Рнвкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., 2001г.

77. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой, изд-е 2-е. М, 1984г.

78. Романова А.Ф., Выговская Я.И., Логинский и др. Справочник по гематологии. Ростов н/Д., 2000г.

79. Рудин Э.П., Рагимов Н.Ш. Выбор метода хирургического лечения осложненного геморроя. Хирургия, 1990г, №7, с.86-90.

80. Руководство но гематологии /Под редакцией А.И.Воробьева. М., 1985г., Т.2, с.3-21.

81. Рутковский В.В., Лева В.Г., Ремезова Ю.П. Тактика лечения острых и хронических посхтеморрагических анемий. Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях (Сб.). М., 1990г., с. 176-177.

82. Рыжих А.Н. Атлас операций па прямой и толстой кишках. М., 1968г, с. 106-122.

83. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М, 1956г., с.211-237.

84. Рысс Е.С. Анемии и желудочно-кишечный тракт. Л., 1972г.

85. Смирнов В.Ф. Консервативное и хирургическое лечение геморроя. Автореф. к.м.н. М.,1973г.

86. Соболева С.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя. Дисс. к.м.н., Спб, 2004г.

87. Соловьев O.JI. Склерозирующая терапия в амбулаторном лечении геморроя. Автореф. к.м.н. Волгоград, 1996г.

88. Соловьев O.JL, Благодарный Л.А., Ефремов А.В. Амбулаторное склерозируклцее лечение геморроя, в сочетании с лазеротерапией. Проблемы проктологии (Сб.), М., 1996г., с.144-149.

89. Соловьев О.Л., Наумов А.И., Коцеруба А.Р. Сравнительная оценка оперативного и консервативного методов лечения геморроя. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб.). Н.Новгород, 1995г., с.288-290.

90. Стюрева Г.М., Ларионова С.П. Гемореологические нарушения при массивных кровопотерях. Актуальные вопросы клинической хирургии (Сб. ). М., 1993, с.73-76.

91. Суетинов А.Я. Геморрой и его хирургическое лечение. Тверь, 1901г.

92. Султанов С.Н. Современные подходы к лечению железодефицитной анемии беременных. Новое в гематологии и трансфузиологии (Сб.). Ташкент, 1990г., ч.2, с.8-9.

93. Сушина О.Т. Развитие седалищнопрямокишечной ямки человека и ее венозная система. Автореф. к.м.н. Куйбышев, 1960г.

94. Татаринов Д.И. Геморрой. Дисс. д.м.н. М, 1901г.

95. Тимербулатов В.М., Мехднев Д.И. Экстренная колопроктология. Руководство для врачей. Уфа, 2001г., с.81-82.

96. Унжаков В.В., Чередниченко М.А. Сухотин С.К. и др. Тактика возмещения массивной кровопотери при операциях на магистральных сосудах. Заготовка и применение трансфузионных сред и препаратов на основе эритроцитов (Сб.). Л, 1998г., с.43-49.

97. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.,1984г.

98. Хайруллаев М.Х., Акилова С.А. и др. Лечение геморроя. Актуальные проблемы проктологии (Сб.). Душанбе, 1988г., с. 101 -102.

99. Хараберюш В.А., Погалин Я.Ф. Геморрой с анемизирующими кровотечениями. Сов. Медицина, 1990г., №1, с.69-71.

100. Хасаев А.Ш. Некоторые аспекты эпидемиологии, клиники и лечения железодефицитной анемии в ДА ССР. Депрессии кроветворения (Межвуз.сб.). Ставрополь, 1988г., с.5-11.

101. Ходжимухамедова Н.А., Маматкулов Ш.М. Особенности лечения кровоточащего геморроя, осложненного хронической постгеморрагической анемией. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб.). Иркутск, 1999г., с.100-101.

102. Ходжимухамедова Н.А., Наврузов С.Н. Лечение геморроидальной болезни, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб.). Волгоград, 1997, с.114-116.

103. Циммерман Я.С., Бабушкина Г.Д. Анемии. Пермь, 2004г.

104. Шагаров A.M., Олимов С. Тактика хирурга при геморроидальном кровотечении. Актуальные проблемы проктологии (Сб.) Душанбе, 1988г. с. 103-104.

105. Шаршавицкий Г.А. соавт. Тактика диагностики и лечения геморроидальных кровотечении. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб) Волгоград, 1997г., с.116-118.

106. Шафик А., Мохи-Эль-Дин М. Геморроидальное венозное сплетение: анатомия и роль при геморрое. Актуальные проблемы колопроктологии (Сб). Н.Новогород, 1995г., с.310-311.

107. Шевченко IO.JI., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б. Иммунологическая и инфузионная безопасность гемокомпонентной терапии. СПб, 1998г.

108. Шелегия Ш.Я., Арзуманов А.Г., Данилова Э.М. и др. Усовершенствование схем инфузионно-трансфузионного лечения постгеморрагического шока. Второй респубиканский съезд гематологов п грансфузиологов Грузии (Сб.). Тбилиси. 1988г., с.202-204.

109. Шелыгин Ю.А. и соавт. Эффективность детралекса в профилактике осложнений склерозирующей терапии геморроя. Колопроктология, 2005, 1(11),с.16-20.

110. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Благодарный Л.А. и др. Патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. Колопроктология, 2006г., №2(16),с.3-12.

111. Шенбергер И.Л., Гайнутдинов Ф.М. О применении и эффективности спирто-новокаиновых инъекций при геморрое (Сб. ), Уфа, 1976г., с.97.

112. Шидловский И.Н. Инъекционная склерозирующая терапия геморроя. Клиническая хирургия, 1980, №4, с.77.

113. Шидловский И.Н., Люлько А.И., Дуденко А.П. и др. Инъекционная терапия при осложненном геморрое. Актуальные проблемы проктологии (Сб.), Полтава, 1989г.,с.113- 114.

114. Шошина К.В. Геморрой и лигатурный метод его лечения как операция выбора. Дисс к.м.н. Л., 1950.

115. Экстренная абдоминальная хирургия. Руководство для врачей. /Под ред. Б.И. Мирошникова. С-Пб, 1994г., с. 160-168.

116. Эмухвари И.Г. Применение поролонового тампона с резиновым дренажем при некоторых проктологических операциях и геморроидальных кровотечениях. Некоторые актуальные вопросы проктологии (Сб.). Тбилиси, 1997г., с.32-33.

117. Эристави З.А., Лежава Н.Д., Сигуа Д.Ш. Иммунологические аспекты при постгеморрагическнх анемиях в хирургической гинекологической практике. Актуальные вопросы перинаталопш (Сб.). Тбилиси. 1989г., с.41-45.

118. Яковенко Э.П. Григорьев П.Я, Агафонова Н.А. Состояние желудочно-кишечного тракта при железодефицитной анемии у больных пожилого возраста. Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии (Сб.). М., 1995г., с.156-157.

119. Ярочкин B.C., Панов В.П., Максимов П.И. Острая кровопотеря. М, 2004г.

120. Bark CJ. Control of massive bleeding from hemorrhoidal veins. JAMA. 1981 Mar 6;245(9):921.

121. Baumann R.P., Buchmann A.: Die geschlosene Haemorrhoidectomie nach Fergusson-Methode der Wahl? Schweiz.Rundsch.Med. (Praxis) 77(1988), 1075-1077.

122. Biliaiev AV. Do pytannia pro iedynyi absoliutnyi kritychnyi porih transporty kysniu 1 anemii u khvorykh na izovoliumihnu hipovolemiiu. Fiziol-Zh. 1997, 43(3-4), 71-8.

123. Breu F.X., Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy. Dermatol surg., 2004, 30(5), p.709-717.

124. Bruhl W. Causal treatment for haemor. Coloproctol., 1994,13, N4, p. 197-201.

125. Buls G.B., Goldberg C.M. Modern management of haemorrhoids. Surg.Clin.Noth.Am., 1978, N3, p.469-478.

126. Burkitt D.P., Graham Stewart C.W. Hemorrhoids: Postulated pathogenesis and proposed prevention. Postgrad Med.-J., 1975, V.51. p.631-636.

127. Bush RL., Pevec WC., Holcroft JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions in vascular patients. Am.-J-Surg. 1997, Aug, 174(2):143-8.

128. Cain S.M. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic hypoxic hypoxia. J Appl Physiol. 1997,42: 228-34.

129. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal, hemorrhoids: a prospective study. J Med Assoc Thai. 2002, Mar; 85(3):345-50.

130. Cormann M.L. Colon and rectal surgery Fourth Edition. Philadelphia. New-York.: Lippincott Raven, 1998.

131. Delco F., Sonnenburg A. Assosiation between haemorroids and other diagnosis. Dis. Col.-Rect., 1998, V.41,N12, p.1534-1542.

132. Dixon A. R., Harris A.M., Baker A.R. Fatal hemorrage followin rubber band ligation of hemorrhoids. Dis.Colon.Rect., 31(1988), p.156.

133. Eckmann D.M., Kobayashi S. Li M. Microvascular embolization following polidocanol microfoam sclerozat administration. Dermatol surg., 2005, 31(6), p.636-643.

134. Elizalde JI, Clemente J, Marin GL. et al. Early changes in hemoglobin and hematocrit levels after packet red cell transfusions in patients with acute anemia. Transfusion, 1997, Jun, 37(6): 573-6.

135. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J. Randomized controlled trial of Ligasure vs. conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis.Colon Rectum, 2003,46: 1380-1383.

136. Fukuda A, Kajiyama T, Kishimoto H. Colonoscopic classification of internal hemorrhoids: usefulness in endoscopic band ligation. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;20(l):46-50.

137. Gafter U., Kalechman Y., Sredni B. Blood transfusions enhances production of T-helper-2 cytokines and transforming grouth factor beta in humans. Clin-Sch-Colch. 1996. Oct., 91(4)6 p.519-23.

138. Ganchrow M.I., Mazier W.P., Friend W.G. Ilaemorrhoidectomy revisited a computer analysis of 2038 cases. Dis.Colon Rcctum, 1971, N14, p.128-133.

139. Garcia Sanchez MV, Naranjo Rodriguez A, Gonzalez Galilea A, How can we optimize the diagnosis and treatment of lower gastrointestinal bleeding?. Gastroenterol Hepatol. 2004, Mar;27(3): 167-71.

140. Gazzet I.C., Redding W., Rickett I.W. The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey. Proct.R.Soc.Med., 1970, 63(suppl.), p.78-80.

141. Godebergc P. Daflon 500mg is significantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids. Phlebology, 1992; 7(suppl.2): 61-63.

142. Goulston K.O. Dent.: Rectal bleeding: when and how to investigate. Aust.Fam.Physic. 16(1987), p.379-382.

143. Guindic L, F. Munoz E, Garcia Perez NJ. Hemorrhoidal desarterialization guided by Doppler. A surgical alternative in hemorrhoidal disease management. Rev Gastroenterol Мех. 2004 Oct-Dec;69(4):290-2.

144. Haas P.A., Haas G.P., Schmaltz S. Jr. The prevalence of haemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 1983. Vol.26, N7, p.435-439.

145. Hager T. Haemorrhoidal Operatione nach Milligan-Morgan versus Fergusson-Methode. In: Hager Т., Lux G. Bad-Hemburger Coloproktologie — Tage 19, 1993. Edition Mympherburge, Muncher, 1993, S. 163-166.

146. Hardwick R.H., Durdey P. Should rubber band ligation of haemorrhoids be performed at the out patient visit? Ann.-R.-Coll.-Surg.-Engl., 1994, May. 76(3), p.185-187.

147. Herold A., Kirsch J.J., Staude G. Multizentrische, Erfahrunden mit der Stapler-Haemorrhoiden operation. Coloproctology, V.23, 2001, Feb., C.2-8.

148. Ho Y.H. Management of haemorrhoidal disease: a review. Phlebology, 1997, N15, p.3-6.

149. Ho Y.H. New techniques of surgical hemorrhoidectomy. 4th Singapore General Hospital colorectal Week, 1998.

150. Ho Y.H. Foo C.L., Seow-Choen F. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonoid fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br.J.Surg., 1995, N82, p.1034-1035.

151. Hosking S.W., Smart H.L., Johnson A.G. et all. Anorectal varices haemorrhoids and portal hypertension. Lancet. 1989, Vol.1. N8634. p.349-352.

152. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8): 1364-70.

153. Jaspersen D. Korner Т., Schorr W. et al. Diagnosis and treatment control of bleeding intestinal angiodysplasias with an endoscopic Doppler device. Bilgebung 1995, Bd.62, N1, S.14-17.

154. Jensen S.L., Harling H., Tange G. Maintenance bran therapy for prevention of symptoms after rubber band ligation of third degree haemorrhoids. Acta. Chir. Scand., 1998, N154, p.395-398.

155. Kirsch J. Phenol-Rezeptur in der Sklerotherapie des Haemorrhoidaleidens. Coloproctology, 1/99, 1-4.

156. Klinvimol Т., IIo Y.H., Pary B.R. Small bowel causes of per rectal haemorrage. Ann. Acad. Med. Singapore, 1994, N23, p. 866-868.

157. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis Colon Rectum. 1994 0ct;37(10): 1006-7.

158. Kojimahara M., Kamita Y. Endothelial cells in the rectal venous plexus. An electron microscopic study. J.-Submicrosc.-Cytol., 1986, Oct, 18(4). p.807-814.

159. Le Quellec A., Bories O., Rochon J.C. et al. Hypertension portale et hemorroides. Relation de cause a effet? Gastroenterol.Clin.Biol. 1998,Vol.12, N8-9. p.l 119-1121.

160. Lierse W. Anatomie und pathophysiologic des Haemorrhoidalleidens. Langenbecks Arch.Chir., Suppl.II(1989), C.769-772.

161. Loperfido S., Nieri A. L’emotransfusione nell’ emorragia del fratto digcstivo superiore. Minerva Chir., 1989, Vol.44, 19: 2073-6.

162. Mashiah A. Massive bleeding from hemorrhoidal varices in portal hypertension. JAMA. 1981 Nov 20;246(20):2323-4.

163. Mehanna D, Platcll C. Investigating chronic, bright red, rectal bleeding. ANZ J Surg. 2001 Dec;71(12):720-2.

164. Mehigan B.J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet, 2000, N.355, p.782-785.

165. Moesgaard F., Neilsen M.I., Hansen J.B. High fibre diet reduces bleeding and pain in patient with hemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 1992, N25, p.454-456.

166. Morgarolo P. et al. Puber Band Ligation of hemorrhoids: a review of 765 cases. Coloproctology, 1995, 15, 2, 111-116.

167. Newstead G.L. Logicol clinical decisions in the investigation and management of nonurgent rectal bleeding. Gastroenterology (Jpn), 26(1991), p. 107-110.

168. Nieger A. Atlas of practical coloproctology. Toronto. 1990.

169. Nyam D.C., Seow-Choen F., Ho Y.H. Submucosal adrenaline injection for post haemorrhoidectomy hemorrage. Dis Colon Rectum, 1995, N.38, p.776-777.

170. O’Connor JJ. Techniques for diagnosis and treatment of bleeding hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1994 Jul;37(7):732-3.

171. Odelowo OO, Mekasha G, Johnson MA. Massive life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage following hemorrhoidal rubber band ligation. J Natl Med Assoc. 2002 Dec;94(12): 1089-92.

172. Pines A, Shemesh E, Bat L. Prolonged rectal bleeding associated with hemorrhoids: the diagnostic contribution of colonoscopy. South Med J. 1987 Mar;80(3):313-4.

173. Prohm P., Goerg K.J., Stenzel M. Diagnostisches Vorgeher hei blutenden Haemogghoiden. Rektoskopie, Rektosigmoidoskopie oder totale koloskopie? Coloproctology, 17(1995), N.5, p.206-211.

174. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. Septic complications of hemorrhoidal banding. Arch Surg. 1988 May;123(5):650-1.

175. Rabau .J., But L. Threatment of bleeding hemorrhoids by injection schlerotherapy and rubber band ligation. Isr.J.med.sci.21(1985), p.569-571.

176. Sack JL, Brock CD. Approach to bloody stools in adults. J Med Liban. 2001 Scp-Oct;49(5):288-291.

177. Smith L.E. Haemorrhoidectomy, tips and vricks. UPS news, 1994, N1, p.33.

178. Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, Weinstein MA. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy. Am J Surg. 2001 Nov; 182(5):515-9

179. Spense RR, Costabile JP, Young GS et al. Is hemoglobin alone a reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient? Am. Surg. 1992, 58:92-5.

180. Staude G. Sclerotherapic und Gammiring-Ligatur bei Haemorrhoiden. MMW, 1992, N.12. p.134.

181. Stelzner F.C. Die Haemorrhoidectomie eine einfache Operation? Inkontinentz, Stenose, Fistel, Infection und TodesFalle. Chirurg., 1992, BD.63, N4, S.316-326.

182. Stelzner F.C. Die Haemorrhoiden und andere Krankheiten des Corpus cavernosum Recti und Analcanal. Dtsch.Med.Wschr., 1963, BD.88. N14, S.689-696.

183. Thompson W.H. The nature of haemorrhoids. Br.J.Surg. 1975, Vol.62, N7, p.542-552.

184. Tissier A.M., Le-Pennec P.Y., Herdon E. et al. Less accidents immunohemolytiques transfusionneis. IV. Analyse, risques et prevention. Transfus-Clin-Biol. 1996. 3(3): 167-80.

185. Weiskopf R.B., Viele M.K., Feiner J. Реакция сердечно-сосудистой системы и метаболизма на острую, тяжелую изоволемическую анемию. /Перевод с англ. JAMA-Russia-V.l/Sep, 1998, с.46-52.

186. Wienert V., Mlitz Н. Atlas Kolo-proctologie. Ed Blackwell Wissenschaff Verlag., 1997, p. 117.

187. Wong RF, Khosla R. Moore JH. Consider colonoscopy for young patients with hematochezia. JFam Pract. 2004 Nov;53(U):879-84.

188. Yik I long Но. Тактика при выделении крови из заднего прохода. /Пер.с англ. Ангиология сегодня, 2000г., №4, с.9-13.

Лечение постгеморрагических анемий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях | Силуянов С.В., Ступин В.А., Ардабацкий Л.А., Собиров М.А., Тронин Р.Ю.

Гастродуоденальные кровотечения в последнее десятилетие лидируют среди осложнений язвенной болезни [1,4,5]. Большое число работ по этой теме посвящено вопросам гемостаза, прогнозированию повторных кровотечений, выбору метода гемостаза, способам медикаментозной профилактики рецидива [1,4,6]. В этих же источниках отмечен факт поздней госпитализации с момента первого эпизода кровотечения, особенно в тех случаях, когда оно немассивное. Постгеморрагические анемии наблюдаются у большинства больных с длительными сроками неинтенсивного желудочно–кишечного кровотечения (ЖКК), нередко служат веским аргументом в пользу госпитализации пациентов без угрозы рецидива ЖКК и диктуют выбор способа лечения.

При успешном консервативном лечении на фоне первичного эндоскопического гемостаза и отсутствии рецидивов в ранние (до 5 сут.) и поздние сроки актуальным является восстановление гемостазиологических показателей крови, которые влияют на сроки заживления и качество рубцевания язвенного дефекта. Особенно важно это у тех пациентов, у которых язвенное ЖКК появляется на фоне хронической анемии или другой патологии [2,3,9]. Активность регенерации слизистой при язвенных поражениях зависит от транспорта кислорода к тканям эритроцитами. Ведущим патогенетическим звеном постгеморрагических анемий является уменьшение общего объема крови, особенно ее циркулирующей фракции, что ведет к гипоксии, сдвигам кислотно–основного состояния, дисбалансу ионов в клетках и вне их. В зависимости от скорости кровопотери выделяют острую и хроническую постгеморрагические анемии [8,10].

Наблюдения за пациентами показывают, что анемия, связанная с кровопотерей, выявляется не сразу, а спустя день–два, когда возникает гидремическая фаза компенсации кровопотери, выражающаяся в обильном поступлении в кровеносную систему тканевой жидкости (лимфы), в результате чего в сосудистом русле циркулирует первоначальный объем. Эта фаза длится несколько дней в зависимости от величины кровопотери, и наблюдается прогрессирующее равномерное снижение показателей красной крови — гемоглобина и эритроцитов без снижения цветового показателя. Анемия носит нормохромный характер. Спустя 4–5 дней после кровопотери в крови появляются в большом количестве образованные в костном мозгу эритроциты и ретикулоциты. Это костномозговая фаза компенсации анемии. Сроки восстановления нормальной картины крови после однократной или многократной кровопотери различны, зависят от величины кровопотери, индивидуальных особенностей организма, регенераторной способности костного мозга и содержания железа в организме.

Таким образом, при выполнении первичного гемостаза любым способом (как при консервативном лечении, так и после хирургического вмешательства) требуется применение компонентов крови и кровезаменителей в ближайшие сроки после остановки кровотечения. После компенсации объема потерянной крови за счет жидкости необходима коррекция качественного состава циркулирующей крови за счет полноценных компонентов – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Поэтому в процессе лечения постгеморрагической анемии используют препараты железа, витамины группы В и другие средства, стимулирующие гемопоэз. Отсюда целью нашей работы являлся анализ использования в лечении анемии при язвенных кровопотерях кровезаменителей и различных препаратов железа.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ лечения в течение 4 лет 473 пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п.к.), среди которых было 340 (71,9%) мужчин и 133 (28,1%) женщины. Всем пациентам при госпитализации в течение 2–4 ч выполнена ЭГДС, при которой в случаях активного кровотечения проводился гемостаз инъекционными, а также электротермическими способами, такими как электрокоагуляция, лазерная коагуляция, микроволновая или аргоноплазменная. У большинства больных применялся комбинированный гемостаз – сочетание инъекционных и термических способов. Для оценки кровоточащих язв пользовались классификацией Forrest. В случаях с нестабильным гемостазом F IIА и F IIВ применяли профилактику рецидива, используя те же способы гемостаза. По локализации источника кровотечения все пациенты разделены на три основные группы, представленные в таблице 1.

Возраст пациентов, включенных в анализ, варьировал от 15 до 97 лет. Существенных различий по возрасту в сформированных группах не обнаружено.

Среди 9 пациентов с послеоперационными язвами у 3–х кровотечение возникло в поздние сроки после операции ваготомии с пилоропластикой, у 2–х – после ушивания перфоративной язвы, у 3–х – после резекций желудка по Б–2, у одной пациентки – после гастроэнтероанастомоза. Малые сроки госпитализации этой группы пациентов связаны с тем, что у них уже имелись осложнения, по поводу которых выполнялись операции, поэтому при начальных проявлениях осложнения они рано обращались за медицинской помощью.

У 26 пациентов кровотечение началось в стационаре, где они проходили лечение по поводу сопутствующей патологии, поэтому у них наблюдались самые короткие сроки верификации источника кровотечения. Основные различия в сроках госпитализации в выделенных группах показаны на рисунке 1.

Срок госпитализации с момента ЖКК колебался от получаса (при появлении его у стационарных пациентов) до 14 сут. в группе ЯБ 12 п.к., до 7 сут. – при ЯБЖ и до 3 сут. – при послеоперационных язвах. Наблюдалась слабая отрицательная корреляция (r=–0,2 при р=0,02) между сроком заболевания и уровнем Нb при поступлении в группах пациентов с язвенными поражениями желудка и 12 п.к. и высокая корреляция (r=0,7 при р=0,02) в группе пациентов с послеоперационными язвами.

Степень тяжести кровопотери оценивали по шкале А.И. Горбашко (1974). Согласно ей на основании клинико–лабораторных показателей были выделены 3 группы пациентов: с легкой, средней и тяжелой кровопотерей. Значимых различий в сроках с момента первого эпизода ЖКК в этих группах не выявлено, потому что они зависят от интенсивности кровотечения, числа рецидивов при поздней обращаемости, имеющейся анемии на фоне другой соматической патологии. Поэтому для выделения группы пациентов с анемией проведено сравнение клинического понятия тяжести кровотечения с лабораторными показателями гемоглобина, гематокрита и эритроцитов при поступлении и в первые сутки лечения. Результаты представлены в таблицах 2 и 3.

В группах пациентов с различной степенью кровопотери имеются существенные различия по уровню Нb (при р<0,001). Снижение уровня Нb менее 100 г/л, наблюдающееся при средней и тяжелой кровопотере, свидетельствует о постгеморрагической анемии, характер которой зависит от сроков с момента первого эпизода кровотечения.

Это подтверждают данные по другим показателям крови, Ht и эритроцитам, где также наблюдаются существенные различия в группах пациентов с разной кровопотерей. На тактику лечения язвенных кровотечений влияло наличие в различных группах по тяжести кровопотери сочетанных осложнений в 31 (6,6%) случае: при легком ЖКК – у 13 (6,5%) больных, при среднем – у 10 (6,7%), при тяжелом – у 8 (6,5%). Характер сочетанных осложнений представлен на рисунке 2.

В группах пациентов с постгеморрагической анемией наиболее часто ЖКК наблюдалось при стенозах и пенетрациях язвы. Характер сочетанных осложнений зависел от локализации язвы: при пилородуоденальных чаще встречались стенозы, при желудочных – пенетрации. Наличие нескольких осложнений язвенной болезни являлось показанием к операции: экстренной – при перфорации или срочной – при пенетрации. Стенозы требовали более длительной подготовки, если не было рецидива ЖКК в стационаре.

Таким образом, среди 473 пациентов с язвенными ЖКК различной локализации и характеристик у 215 (45,5%) выявлена постгеморрагическая анемия различной степени выраженности. Острая анемия со сроками госпитализации до 3 сут. с момента первого ЖКК наблюдалась у 188 больных, хроническая – у 27, когда сроки после начального эпизода превышали 3 сут. Степень тяжести кровопотери оценивалась в момент поступления или при рецидивах кровотечения в стационаре, поэтому она не связана с формой анемии и учитывалась только при применении гемо– и плазмотрансфузий.

Всем больным с ЖКК независимо от наличия анемии в лечении применялась инфузионная терапия, различная по объему и качественному составу. При анемии в составе инфузионной терапии использовали электролитные смеси с комплексом витаминов, свежезамороженную плазму и эритромассу. У 116 больных для лечения анемии применяли препараты железа: Сорбифер, Феррум Лек, Ферроплекс, Фенюльс, Венофер. Сорбифер, Ферроплекс и Фенюльс – препараты 2–3–валентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой или поливитаминами, которые применялись внутрь как у больных, которым проводились гемотрансфузии, так и у больных с легкой анемией без переливания компонентов крови. Основное различие препаратов – в уровне содержания железа.

В условиях острой кровопотери пероральные препараты железа являются неэффективными или не могут быть использованы. В клинических ситуациях, требующих быстрой доставки железа, необходимо применение парентеральных препаратов. В анализируемых случаях применялись два таких препарата: Феррум Лек и Венофер.

Курсовую дозу препарата Феррум Лек (железа (III)–гидроксид с полимальтозой) рассчитывали в зависимости от веса больного, вводили внутримышечно 1–2 раза/сут. в первые 5 дней лечения, затем переходили на пероральный прием 3 раза/сут. до повышения уровня Нb более 100 ед.

Препарат Венофер (железа (III)–гидроксид сахарозный комплекс) получали 7 пациентов с тяжелой и средней постгеморррагической анемией внутривенно по 100 мг в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза/нед. Перед началом лечения вводили тест–дозу (1–2,5 мл = 20–50 мг Fe) и наблюдали за реакцией больного. Курсовая доза составляла 5 ампул препарата.

В диагностике железодефицитной анемии мы не использовали такие лабораторные тесты, как сывороточный ферритин, сывороточное железо, процент насыщения трансферрина железом, оценивая лишь гипохромию эритроцитов.

Для оценки применения препаратов железа пользовались клиническими и лабораторными показателями, учитывали сроки заживления язвы и восстановление показателей красной крови. Статистическую обработку данных проводили с применением программы Statistica v. 6.1 (с использованием методов описательной статистики, непараметрических критериев χ2, точного критерия Фишера, Макнемара, корреляции Спирмена). Полученные данные представлены в виде медиан значений (М) и стандартного отклонения (СО) доверительных интервалов (ДИ). Значимыми считали отличия при p, равном или меньше 0,05.

Результаты

Из 258 больных с уровнем Нb при госпитализации >101 г/л препараты железы применялись у 19. В большинстве случаев использовались пероральные препараты 2–валентного железа, у 6 – Феррум Лек внутримышечно. У 9 больных к моменту выписки наблюдалось полное рубцевание язвы либо поверхностный эпителизирующийся язвенный дефект. Оперированных и умерших в группе получавших препараты железа не было. Оценка сроков заживления язв у 19 больных, принимавших препараты железа, и без него у 225 больных в группе с уровнем Нb>101 г/л показала, что существенных различий в заживлении язвы к концу госпитализации не выявлено (χ2=0,139 при р=0,709). Таким образом, процесс заживления язвенного дефекта при нормальных уровнях Нb зависит от других факторов, рассмотрение которых не является целью нашего исследования.

Способы лечения постгеморрагической анемии у 215 больных другой группы представлены в таблице 4.

У пациентов с постгеморрагической анемией в 97 (45,1%) случаях для коррекции анемии применяли препараты железа. В группу с легкой кровопотерей включены больные с признаками хронической анемии на фоне давних эпизодов ЖКК, среднее значение Нb у которых было равно 85,2 г/л (СО – 18,2 г/л). Четверо из них получали Фенюльс. К концу стационарного лечения стадия заживления язвы с поверхностным дефектом наблюдалась только у больного с уровнем Нb 100 г/л, в остальных 3–х случаях язвенный дефект оставался открытым.

У 210 больных со средней и тяжелой кровопотерей (медиана значений Нb составляла 80 г/л; СО – 17,2; ДИ 95% – от 63 до 90) в 93 (44,3%) случаях наряду с гемо– и плазмотрансфузиями применяли препараты железа после стабилизации гемостаза консервативными или хирургическими методами. 46 больных получали Сорбифер или Ферроплекс перорально, а 47 – парентеральные препараты железа: 40 человек – Феррум Лек, 7 человек – Венофер. Средние сроки стационарного лечения больных с тяжелой и средней кровопотерей составляли от 2 до 4 нед., препараты железа применялись 10–14 сут., в дальнейшем рекомендован амбулаторный прием. Различий в уровне показателей красной крови, Нb, гематокрита и эритроцитов в момент госпитализации у больных, получавших разные препараты железа, отмечено не было. Также в группах, получавших пероральные и парентеральные препараты железа, различий в объеме, числе гемо– и плазмотрансфузий не было (χ2=0,052 при р=0,819). Данные об основных показателях красной крови при выписке у пациентов, получавших препараты железа, представлены в таблице 5.

Полученные результаты показывают, что существенных различий (независимо от способа применения препарата) показателей красной крови к концу стационарного лечения не получено. Возможно, это связано с малыми сроками применения препаратов, когда не происходит насыщение организма железом, или при постгеморрагических анемиях (в нашем анализе не наблюдался железодефицит). Оценка зависимости сроков рубцевания язвы при консервативном лечении и приеме препаратов железа у пациентов со средней и тяжелой кровопотерей к концу стационарного лечения показала, что существенных различий в количестве заживших язв к концу лечения не обнаружено (χ2=0,004 при р=0,948). Также не выявлено различий в количестве заживших язв у больных, получавших препараты железа, и без них (χ2=0,734 при р=0,391). У больных, не получавших препараты крови путем проведения инфузионной терапии, как применявших препараты железа, так и без них, мы не выявили существенных различий в заживлении язвы к концу госпитализации (χ2=0,105 при р=0,746).

Данные о влиянии гемотрансфузий на показатели крови и заживление язв представлены в таблице 6.

В ней же представлены данные о выживших пациентах без оперативного лечения кровотечения, у которых была проведена контрольная ЭГДС для оценки рубцевания язвы в поздние сроки. Наблюдаются явные различия уровня Нb у пациентов в группах с переливанием компонентов крови и без переливания. Отмечается тенденция снижения уровня Нb в конце лечения у больных без переливания крови, хотя достоверных отличий не выявлено. У больных, которым были проведены гемотрансфузии, в конце стационарного лечения уровень Нb повысился, однако он не достиг нормальных показателей и достоверно не отличался от исходного. В то же время мы выявили положительное влияние гемотрансфузий на заживление язвенного дефекта, различия в группах по рубцеванию язвы достоверны (χ2=17,39 при р<0,001).

Обсуждение

Язвенные гастродуоденальные кровотечения у 57,7% госпитализированных в стационар больных приводят к постгеморрагической анемии различной степени тяжести. Сроки обращения в стационар с симптомами ЖКК часто превышают сутки и более, зависят от интенсивности кровопотери и частоты рецидивов вне стационара, поэтому эндоскопическая картина характера язвы не всегда соответствует степени выраженности анемии [1,4]. Тем не менее при минимальном эндоскопическом риске возможного рецидива больные госпитализируются из–за анемии. Источник кровотечения, наличие сочетанных осложнений язв, осложнения в анамнезе, рецидивы в стационаре определяют лечебную тактику: консервативное или хирургическое лечение [5,6,9]. В обоих случаях для лечения постгеморрагической анемии применяют компоненты крови и железосодержащие препараты.

Известно, что на сегодняшний день самым распространенным средством лечения постгеморрагической анемии является переливание консервированной крови и ее компонентов. Однако возможности заготовки крови и ее компонентов в настоящее время ухудшились, резко снизилось количество здоровых доноров. Нельзя забывать и об опасности заражения сывороточным гепатитом и ВИЧ–инфекцией при переливании [3].

На сегодняшний день четко определены показания к гемотрансфузиям при острой язвенной кровопотере – Нb <70 г/л, Ht <30 ед. Применение в клинической практике парентеральных препаратов, содержащих большие дозы усвояемого железа, ставит вопрос о прекращении переливания крови при железодефицитных анемиях [7,8,11]. При ретроспективном анализе у 473 больных с ЖКК в 97 случаях были применены слепым методом препараты железа, в малой группе 7 больных получали Венофер. Оценка характера анемии с учетом общей железосвязывающей способности сыворотки крови, процента насыщения трансферрина железом, ферритина исходно и при выписке не проводилась. Степень выраженности анемии и результативность ее коррекции определяли по клиническим показателям Нb, гематокрита, количеству эритроцитов и срокам рубцевания язвенного дефекта.

Существенных различий в динамике показателей красной крови и сроках рубцевания язв при различных способах введения препаратов железа получено не было. Действие препаратов изучалось у выживших больных при выполнении перед выпиской контрольной ЭГДС. Можно предположить, что этот эффект связан с отсутствием дефицита железа при постгеморрагических анемиях или малых сроках наблюдения, когда насыщение организма железом не наступило. Доказать это предположение можно только в рандомизированных проспективных исследованиях у больных с исходной оценкой вида анемии.

Применение эритромассы и плазмы также не привело к значимым финальным изменениям показателей красной крови, однако обнаружено достоверное увеличение темпа рубцевания язв у больных, которым было проведено переливание крови. Возможно, помимо увеличения количества эритроцитов и повышения уровня Нb на заживление язвы влияют другие факторы, которые мы не рассматривали, однако в группе с положительной динамикой Нb число зарубцованных язв превышает этот показатель при снижении Нb от исходных величин.

Таким образом, применение препаратов железа в качестве альтернативы гемо– и плазмотрансфузиям при постгеморрагических анемиях нами не доказано. Для доказательства эффективности современных препаратов железа при постгеморрагических анемиях необходимы дополнительные исследования.

Литература

1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. – М., 2005. – 350 с.

2. Gluz A.M., Luzgin A.B., Rumiantsev G.V., Shvetsova V.R. Correction of anemia in the early postoperative period in patients with acute gastrointestinal hemorrhage // Klin Khir. 1989; (10):76.

3. Desiaterik VI Correction of posthemorrhagic syndrome in patients with peptic gastrointestinal hemorrhage] // Klin Khir. 1996;(8):7–8.

4. Рецидивные язвенные желудочно–кишечные кровотечения. / Багненко С.Ф., Мусинов И.М., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. – СПб: Невский диалект, 2009. – 256 с.

5. Barkun A.N., Bardou M.,. Kuipers E.J, Sung J. et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. // Ann Intern Med. 2010;152:101–113.

6. Gralnek I.M., Barkun A.N., Bardou M.. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. // N. Engl J Med 2008;359:928–37.

7. Bhandari S. A hospital–based cost minimization study of the potential financial impact on the UK health care system of introduction of iron isomaltoside 1000 // Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:103–13. Epub 2011 Mar 15.

8. Lyseng–Williamson K.A., Keating G.M. Review Ferric carboxymaltose: a review of its use in iron–deficiency anaemia // Drugs. 2009; 69(6):739–56.

9. Christensen S., Riis A., Norgaard M., Henrik T. et al. Short–term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population–based cohort study // BMC Geriatrics 2007; 7:8.

10. Qunibi W.Y. Review The efficacy and safety of current intravenous iron preparations for the management of iron–deficiency anaemia: a review. Arzneimittelforschung. 2010; 60(6a):399–412.

11. Jahn M.R., Andreasen H.B., Futterer S., Nawroth T. et al. A comparative study of the physicochemical properties of iron isomaltoside 1000 (Monofer®), a new intravenous iron preparation and its clinical implications // Eur J Pharm Biopharm. 2011; Mar 23. PMID: 21439379.

Рак желудка

Вам поставили диагноз: рак желудка?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака желудка.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты торакоабдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России..

Филиалы и отделения где лечат рак желудка

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Введение

Анатомия органа

Желудок – орган пищеварения, относится к верхним отделам пищеварительного тракта. Представляет собой полый мышечный орган, располагается между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в верхнем этаже брюшной полости, занимая преимущественно срединное положение. Объем и размеры желудка варьируют в зависимости от его наполнения. Пустой желудок длиной 18-20см, объем – около 400мл, при наполнении желудка объем его может возрастать до 4л.
Желудок имеет большую и малую кривизну, переднюю и заднюю стенки, и отделы – кардиальный, субкардиальный отделы, дно, тело и антральный отдел с пилорическим каналом, содержащим пилорический сфинктер – циркулярную мышцу, регулирующую поступление пищевого комка в двенадцатиперстную кишку. Вдоль большой и малой кривизны располагаются сосуды (артерии, вены, лимфатические сосуды) и нервные волокна, обеспечивающие питание стенки желудка и регулировку его работы. Вокруг сосудисто-нервных пучков имеется жировая клетчатка, содержащая лимфатические узлы, через которые осуществляется отток лимфы из органа. К передней поверхности желудка прилежит левая доля печени, к задней – поджелудочная железа.
Всего выделяют 4 слоя стенки желудка: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная оболочка и серозная оболочка. Далее нам пригодятся эти термины для понимания распространенности процесса.

Желудок, как было сказано выше, участвует в переваривании пищи. Это происходит благодаря наличию большого количества желез желудка, которые вырабатывают желудочный сок. Желудочный сок, в свою очередь, с помощью пищеварительных ферментов расщепляет белки и частично жиры. За счёт наличия мышц в стенке желудок перемешивает пищу и желудочный сок, образуя химус — жидкую кашицу, которая проходит дальше, в двенадцатиперстную кишку.
Основная функция желудка – накопление пищевой массы, ее механическая и химическая (с помощью желудочного сока) обработка и продвижение в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желудочный сок содержит соляную кислоту, выполняющую и защитную (бактерицидную) функцию, а также слизистая оболочка желудка выделяет ряд специфических факторов и биологически активных веществ, которые регулируют дальнейшее пищеварение. В процессе желудочного пищеварения всасываются вода, соли, глюкоза.

Что представляет собой злокачественная опухоль желудка?

Рак желудка – это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток внутренней слизистой оболочки желудка. По локализации выделяют опухоли верхних (проксимальных, близких к пищеводу) отделов желудка, средних отделов (тела) желудка и нижних (дистальных, ближе к двенадцатиперстной кишке) отделов, опухоль может распространяться на два и более отдела и приобретать тотальное распространение.
Рак желудка, как и другие злокачественные опухоли, имеет способность прорастать в толщу стенки органа и врастать в прилежащие органы и структуры, а также давать отсевы в ближайшие к органу лимфатические узлы (регионарные метастазы). Рак желудка может распространяться вдоль пищеварительной трубки на пищевод, двенадцатиперстную кишку, а также прорастать в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (печень, легкие, кости и др) и давать рост новых очагов (отдаленные метастазы), а также при прорастании наружной оболочки – рассеиваться по брюшной полости и формировать множественные очаги на брюшине (перитонеальная диссеминация).

Статистика (эпидемиология) рака желудка

В мире рак желудка занимает 5 место в структуре онкологической заболеваемости и 2 место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Поскольку это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), оно является вторым в структуре онкологической смертности после рака лёгкого. Чаще рак желудка возникает у мужчин. В России рак желудка занимает 5-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин, и 6-е – у женщин. За последние 10 лет отмечается тенденция к снижению абсолютного числа первично выявленных больных раком желудка.

Морфологическая классификация рака желудка

По строению опухоли желудка могут очень сильно различаться. Строение клеток опухоли определяет ее «гистологический» тип.
Существует несколько вариантов рака желудка:

Аденокарцинома
Этот вид формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома, в свою очередь, подразделяется на высоко-(G1), умеренно-(G2), низко- (G3) и недифференцированную(G4). Чем меньше в опухолевой клетке остается черт «нормальной» клетки (предшественницы), тем ниже степень ее дифференцировки (G1->G4). Одной из наиболее агрессивных разновидностей аденокарцином является перстневидноклеточный рак желудка.

Плоскоклеточный рак
Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток.

Железисто-плоскоклеточный рак
Опухоль, в которой сочетаются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Нейроэндокринная карцинома (включая мелкоклеточный рак желудка)
Редкая высоко злокачественная форма рака желудка, которую можно диагностировать при помощи иммуногистохимического исследования. Отличается высоким потенциалом к метастазированию.

Недифференцированный рак
Помимо раковых опухолей в желудке могут встречаться карциноиды – опухоли из клеток диффузной нейроэндокринной системы, расположенных в желудке. Карциноиды представляют собой полиповидные опухоли, часто множественные, и отличаются более доброкачественным течением по сравнению с аденокарциномами.

Также есть классификация, которую активно используют врачи-онкологи, занимающиеся опухолями желудка. В данной классификации есть всего 2 варианта: рак желудка кишечного типа и диффузного.
Рак желудка кишечного типа сходен по строению с опухолями кишечника (откуда и берет свое название) и представлен отчетливыми железистыми структурами, состоящими из цилиндрического эпителия. Часто причинами развития рака желудка кишечного типа являются факторы окружающей среды, а именно питания и образа жизни, о которых мы поговорим позже. Также значительную роль в возникновении данного типа рака желудка играет бактерия H.pylori.
Для рака желудка диффузного типа не характерно наличие фоновых заболеваний, однако существуют наследственные формы (синдром наследственного рака желудка диффузного типа), обусловленные передачей дефектного гена.
В отличие от рака желудка кишечного типа, для диффузного типа не характерна стадийность поражения слизистой оболочки желудка. В то же время, при этой форме чаще появляется не один, а несколько очагов опухолевого поражения одновременно. Для рака желудка диффузного типа характерно более агрессивное и быстрое течение болезни, а значит методы лечения этой формы также более агрессивны.

Стадии и симптоматика рака желудка

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака желудка выделяют 4 стадии:
• Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли не глубже мышечного слоя, возможно наличие МТС в 1-2 регионарных лимфоузлах.
• Вторая стадия характеризуется глубиной инвазии до серозного слоя, но без МТС в регионарных лимфоузлах, либо наличие регионарных МТС с небольшой инвазией опухоли.
• Третья стадия определяется глубокой инвазией и наличием МТС в регионарных лимофузлах.
• Четвертая стадия определяется всегда при наличии отдаленных метастазов (М1).

На ранних стадиях развития рака желудка специфических клиническим симптомов, как правило, не бывает. Пациентов беспокоят ощущение общего дискомфорта в верхнем этаже брюшной полости, чаще всего связанного с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, холецистит, колит), либо с фоновыми воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка. Болевые ощущения в желудке появляются при наличии изъязвления или воспаления с вовлечением глубоких слоев стенки желудка, где имеются нервные окончания, способные воспринять боль. Изъязвление в слизистой оболочке желудка – локальное разрушение слизистой оболочки желудка до глубоких слоев (подслизистого, мышечного), может вызывать болевые ощущения в верхних отделах живота, дискомфорт и тошноту, а в редких случаях вызывать желудочные кровотечения.
Выявление рака желудка на ранних стадиях происходит, как правило, при выполнении эндоскопического исследования либо по поводу неясных ощущений в животе, либо при профилактических осмотрах.
Научные данные свидетельствуют о том, что с момента появления первой раковой клетки до достижении опухолью размером 2 мм в пределах слизистой оболочки проходит от 2 до 7 лет (в зависимости от индивидуального темпа роста опухоли). Ранняя стадия рака желудка занимает период длительностью не менее 5 лет. Следовательно, выявление рака желудка на ранней, излечимой стадии, можно считать основным благоприятным прогностическим фактором в лечении рака желудка.
В Японии, где заболеваемость раком желудка чрезвычайно высока, существует государственная национальная программа, направленная на раннее выявление и лечение рака желудка (т.н. скрининг рака желудка). Она заключается в обязательном проведении гастроскопии всем гражданам, а при наличии факторов риска и фоновых заболеваний – регулярное проведение эндоскопического исследования.

При достижении опухолью определенных размеров можно выделить условно ряд симптомов:

-дискомфорт в верхних отделах брюшной полости, чувство тяжести, невозможность принять обычный объем пищи;
-боли в верхних отделах живота или разлитого характера, умеренной интенсивности, связанные или не связанные с приемом пищи, боли натощак;
-наличие анемии без явных причин также может быть следствием опухолевого процесса в желудке и является показанием к проведению гастроскопии;
– тошнота, эпизодическая рвота съеденной пищей. При сужении опухолью выходного отдела желудка отмечается застой пищи, при присоединении гнилостной флоры появляется специфический запах изо рта, появляется обильная рвота дурно-пахнущим содержимым, накапливающимся в желудке в течение нескольких суток;
-рвота с кровью, черный жидкий стул, резкая слабость и понижение артериального давления свидетельствуют о желудочном кровотечении, причиной которого может быть опухоль желудка;
-затруднение прохождения пищи (дисфагия) развивается при распространении опухоли желудка на пищеводно-желудочный переход и пищевод;
-похудание, слабость могут быть следствие нарушения питания (при сужении просвета желудка) либо свидетельствовать о далеко зашедшем процессе с развитием отдаленных метастазов;
-иногда заболевание впервые проявляется увеличением лимфоузлов надключичной области слева, реже – на шее, либо выявлением на УЗИ малого таза увеличенных, метастатически измененных яичников;
-у молодых пациентов манифестация заболевания может быть сразу в виде появления асцита и кишечной непроходимости вследствие перитонеального канцероматоза.

Причины возникновения и факторы рака желудка

Наличие факторов риска не означает, что рак желудка обязательно вас коснется. Стоит сказать, что отсутствие каких-либо факторов риска тоже не означает, что вы защищены от развития опухолей, ведь возникновение их связано с более сложными механизмами и возможными изменениями в генах.
Факторы риска настолько многообразны, что проще будет разделить их на группы:

1. Пищевые факторы (повышенное потребление поваренной соли; диета с высоким содержанием мясных продуктов, приготовленных с использованием соли, копчения, консервантов; пищевые нитраты и нитрозосодержащие компоненты).
2. Инфекционные факторы (инфекцию Helicobacter pylori и вирус Epstein-Barr)
3. Факторы внешней среды и образа жизни (курение табака, ожирение, профессиональные вредности, в т.ч. угольная пыль, лако-красочные работы, производство резины и метталургия)
4. Наследственные факторы (наличие у кровного родственника рака желудка и/или мутации гена CDh2)

Наследственные синдромы рака желудка

Строго наследственными формами рака желудка в настоящее время считаются три генетических синдрома:

Наследственный рак желудка диффузного типа
При наличии данного синдрома вероятность развития рака желудка в течение жизни превышает 80%. Средний возраст возникновения опухоли составляет 38 лет. Одной из наиболее вероятных генетических основ данного синдрома является мутация в гене CDh2.
Согласно международным рекомендациям 2015 г. НРЖДТ можно заподозрить при наличии одного из следующих критериев:
1. если имеется как минимум два случая рака желудка в семье, среди которых хотя бы один диффузный;
2. если диффузный рак желудка возник у пациента в возрасте до 40 лет;
3. если имеется сочетание диффузного рака желудка и долькового рака молочной железы у одной больной или у близких родственников, при возникновении любой из этих опухолей в возрасте до 50 лет. Данная форма наследственного рака желудка характеризуется ранним началом заболевания и агрессивным течением.

Синдром GAPPS (от англ. – gastric adenocarcinoma & proximal polyposis of the stomach)
Обусловлен развитием полипоза желез в верхней части желудка.
Синдром фамильного рака желудка кишечного типа.
О наличии синдрома фамильного рака желудка кишечного типа у пациента с отягощенным семейным анамнезом следует задуматься при выявлении кишечного типа опухоли и отсутствии полипов в желудке.

Диагностика рака желудка

Первичная диагностика рака желудка включает в себя:
• Осмотр врачом, выявление семейного анамнеза, факторов риска рака желудка.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполняют специальным инструментом – гибким эндоскопом, представляющим собой тонкий гибкий шланг с подсветкой и видеокамерой на конце, который вводят через рот в просвет пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод позволяет прицельно рассмотреть все отделы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, в том числе при сильном увеличении, с применением различных дополнительных методик для выявления очагов измененной слизистой оболочки и забора материала для биопсии и гистологического/цитологического исследований. Существуют специальные методы окрашивания, прижизненной биопсии, осмотра в специальных режимах, позволяющих сразу заподозрить злокачественное заболевание. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет уточнить глубину инвазии опухоли в стенку желудка, рассмотреть ближайшие регионарные лимфатические узлы. В некоторых ситуациях эндоскопию выполняют под наркозом.
• Гистологическое или цитологическое исследование под микроскопом взятых кусочков опухоли (биопсия) позволяет подтвердить диагноз злокачественной опухоли, определить ее гистологический тип, выявить предраковые изменения слизистой оболочки желудка.

Уточняющая диагностика проводится с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов, и соответственно для определения стадии опухоли, включает в себя:
• Рентгенография пищевода и желудка с введением контраста (сульфата бария). Стандартная методика, заключающаяся в том, что больному предлагают выпить контраст, одновременно производя рентгеновские снимки. Метод позволяет выявить опухоль в желудке, места опухолевого сужения, нарушение эвакуации содержимого из желудка, уменьшение просвета желудка при диффузном раке.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфатических узлов шеи, над- и подключичных зон, малого таза. Позволяет обнаружить метастазы в печени, лимфатических узлах, малом тазу, яичниках, выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В ряде наблюдений при соблюдении методики удается визуализировать опухоль непосредственно в желудке, выявить прорастание ее в соседние органы и структуры, рассмотреть регионарные лимфоузлы.

• Мультиспиральная компьютерная томография (компьютерная томография, КТ, СКТ, МСКТ), в том числе с внутривенным введением контраста, позволяет получить изображения органов грудной и брюшной полостей в виде поперечных срезов. С помощью компьютерной томографии определяют глубину прорастания опухолью стенки пищевода, расположение опухоли по отношению к окружающим органам и их вовлечение, наличие метастазов в легких, печени, лимфатических узлах.
• Диагностическая лапароскопия (исследование брюшной полости через проколы под общим наркозом) проводится для определения стадии заболевания и выявления метастазов на париетальной и висцеральной брюшине (перитонеальная диссеминация), не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных (диагностических) лапаротомий.

Лечение рака желудка

Выбор метода лечения при раке желудка, как и при любом другом онкологическом заболевании, зависит от стадии процесса и общего состояния пациента на момент установления диагноза. Распространенность опухолевого процесса оценивается на основании данных обследования. Оценивают локализацию опухоли, глубину прорастания стенки желудка, вовлечение соседних органов, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Общее состояние пациента играет значительную роль в выборе метода лечения. Учитывается возраст, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, органов дыхания, печени, почек), лабораторные показатели (анализы крови, мочи), дефицит массы тела (недостаточность питания) и др. При тяжелом общем состоянии, у пожилых людей предпочтение отдают нехирургическим методам лечения. В некоторых случаях перед началом специального лечения требуется особая терапевтическая подготовка в условиях стационара.

План лечения каждого больного обсуждается на консилиуме с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта.

В зависимости от ситуации возможны следующие варианты лечения больных раком желудка:
1. Эндоскопическое лечение
Эндоскопическое лечение проводят при начальных формах рака (раннем раке), когда опухоль представляет собой небольшой очаг в пределах слизистой оболочки желудка. Операцию проводят через эндоскоп, удаляя фрагмент слизистой оболочки в пределах здоровой слизистой оболочки.
2. Хирургическое лечение
Основным методом лечения локализованного инвазивного рака желудка без отдаленных метастазов является радикальное хирургическое лечение. Оно заключается в тотальном (полном) или субтотальном удалении желудка. В зависимости от расположения опухоли выполняют дистальную субтотальную, либо проксимальную субтотальную резекции желудка с оставлением около ¼ органа. Такой объем требуется для максимального радикализма операции и предупреждения возобновления опухолевого роста (рецидива рака), т.к. опухолевые клетки могут распространяться вдоль стенки желудка на участки, неизмененные при осмотре. Одновременно удаляют лимфатические узлы желудка, так как в них могут быть метастазы. При распространении опухоли на пищевод производится резекция пищевода на 4-5см выше видимого опухолевого края. Удаленную часть желудка замещают петлями тонкой кишки. Существуют различные варианты реконструкции пищеварительного тракта после удаления желудка, позволяющие компенсировать утраченные функции. Прорастание опухоли в поджелудочную железу, печень, толстую кишку диктует необходимость выполнения комбинированной операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов. Однако при прорастании жизненно важных структур, как правило магистральных сосудов, процесс признается неудалимым, операция завершается пробной лапаротомией и назначаются другие, альтернативные методы лечения.
3. Химиотерапия
Химиотерапия представляет собой вариант лечения, при котором химиопрепарат действует на быстроделящиеся клетки, тем самым вызывая их гибель. Есть три основных варианта проведения химиотерапии пациентам, которым планируется проведение хирургического вмешательства: перед операцией (так называемая неоадъювантная), после операции (адъювантная химиотерапия), а также периоперационная химиотерапия, когда химиопрепарат назначается как до операции, так и после нее.
Больным с местнораспространенным нерезектабельным процессом и/или наличии отдаленных метастазов, при хороших функциональных показателях, назначается химиотерапия в лечебном режиме. Применяются препараты фторпиримидинового ряда (капецитабин, 5-фторурацил), платины (цисплатин, оксалиплатин), таксаны, иринотеканы. Возможно применение таргетного препарата (трастузумаба) при наличии положительной экспрессии рецептора фактора роста HER2/NEU. Для определения чувствительности к трастузумабу (герцептину) необходимо исследовать эту экспрессию в кусочках опухоли путем иммуногистохимического исследования.
При выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;
• при гиперэкспрессии / амплификации HER2 / neu в опухоли (ИГХ3+ или ИГХ2+ / FISH+) в состав первой линии лечения показано включение трастузумаба.
• трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
• необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения;
• предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-фторурацила; эквивалентом инфузионному введению 5-фторурацила является прием таблетированной формы – капецитабина; цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;
• у больных с низким функциональным статусом или отягощенным сопутствующими заболеваниями средней тяжести возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим применением комбинированных режимов после улучшении общего состояния;
• при крайне низком функциональном статусе больного, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия
Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы, и могут включать утомляемость, тошноту и рвоту, выпадение волос, снижение аппетита и диарею. Все побочные эффекты проходят после завершения лечения.
4. Паллиативное лечение
Больным с отдаленными метастазами назначают паллиативное лечение, которое направлено на облегчение тягостных симптомов болезни. Первоочередная задача паллиативного лечения – устранение дисфагии (непроходимости пищевода и желудка). С этой целью в зону опухолевого сужения с помощью эндоскопа ставят саморасправляющийся стент – специальное устройство, которое расширяет просвет пищевода и не дает опухоли его сдавить. При стенозе выходного отдела желудка проводится попытка установки стента, при невозможности – формирование обходного желудочно-кишечного соустья.

Лучевая терапия при раке желудка

В качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли желудка не продемонстрировала своей эффективности и в настоящее время продолжаются исследования в данной области. На сегодняшний день лучевая терапия используется в сочетании с химиотерапией для повышения ее эффективности.

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция

Наиболее частое осложнение химиотерапии – это угнетение миелопоэза – роста и размножения различных фракций лейкоцитов с развитием лейкопении (низкого уровня в крови общего числа лейкоцитов) и нейтропении (снижение уровня относительного и абсолютного числа нейтрофильных лейкоцитов), как наиболее интенсивно делящихся и чувствительных к повреждающему действию цитотоксических препаратов. Использование колоние-стимулирующих факторов (лейкостим, филграстим и др.) позволяет существенно снизить число опасных для жизни инфекционных осложнений, возникающих при нейтропении.
Не менее часто встречается осложнение в виде тошноты и рвоты – субъективно тягостные для больных токсические проявления, связанные с разрушением клеток слизистой тонкой кишки с выбросом серотонина в кровоток, активацией волокон блуждающего нерва и воздействием на особую область в головном мозге, ответственную за рефлексы тошноты и рвоты. Для купирования этих явлений наибольшей эффективностью обладает противорвотные препараты группы антагонистов рецепторов серотонина (трописетрон, ондансетрон и др.).
Диарея достаточно часто сопровождает проведение химиотерапии. Она является следствием повреждения быстро делящихся клеток слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, что провоцирует транссудацию жидкости в просвет кишки с последующим многократным водянистым стулом. Потери жидкости восполняются по возможности обильным питьем, при необходимости возможно проведение инфузионной терапии.
Анемия также является частым осложнением химиотерапии, применяются препараты железа, в т.ч. внутривенные формы, а также при рефрактерной анемии целесообразно назначение препаратов – стимуляторов эритропоэза (препараты эритропоэтина альфа- и бета-).
Ладонно-подошвенный синдром – дермато-нейропатия, возникающая на коже дистальных отделов конечностей. Для борьбы с эти осложнением применяются сложносоставные кремы и мази на основе масел и растительных экстрактов, облегчающие эти симптомы (крем Mapisal, Элима).
Алопеция — проявление токсического повреждения придатков кожи при использовании некоторых противоопухолевых препаратов. Это осложнение возникает в результате подавления пролиферации эпителия волосяных фолликулов. Алопеция обратима, однако является тяжелой психической травмой. Она закономерно сопровождает химиотерапию доксорубицином, эпирубицином, этопозидом, таксанами, иринотеканом, цисплатином и отмечается у 10-30% больных. Полное восстановление волосяного покрова головы происходит через 3-6 мес. после окончания медикаментозного лечения.

Использование уникальных методик при лечении рака желудка

В ситуации, когда выявленная опухоль желудка распространилась за пределы органа в виде множественных очагов на брюшине (канцероматоз), операцию на желудке не выполняют за исключением тех случаев, когда имеются угрожающие жизни осложнения опухоли (кровотечение, перфорация). Стандартным вариантом лечения в подобной ситуации является системная химиотерапия (лекарственное лечение), однако, ее эффективность на сегодняшний день недостаточно высокая из-за того, что противоопухолевые лекарства плохо проникают в брюшинную полость.
Возможным решением данной проблемы является проведение внутрибрюшной химиотерапии. Например, методика гипертермической внутрибрюшной химиотерапии (HIPEC) показала высокую эффективность при поражениях брюшины, обусловленных такими онкологическими заболеваниями как псевдомиксома, мезотелиома, рак червеобразного отростка и толстой кишки. К сожалению, при раке желудка, эффективность внутрибрюшной химиотерапии оказалась не столь высока, поэтому данный метод применяется для профилактики канцероматоза, а также при наличии единичных очагов болезни на брюшине.
В настоящее время разработана новая методика внутрибрюшной химиотерапии, которая заключается в распылении аэрозоля химиопрепаратов под давлением во время лапароскопии (PIPAC). В отличие от обычного введения растворов химиопрепаратов в брюшную полость, распыление аэрозоля под давлением приводит к более глубокому проникновению лекарств вглубь опухолевой ткани, что увеличивает повреждающий эффект для опухоли. Результаты применения данной методики в Германии оказались обнадеживающими. У большинства больных с опухолями желудка отмечено улучшение или стабилизация опухолевого процесса.

Особенности реабилитации после лечения рака желудка

Наибольшее значение имеет реабилитация после радикального хирургического лечения, т.к. операции носят обширный характер и зачастую пациенту предстоит продолжение противоопухолевого лечения (послеоперационная химиотерапия).
Непосредственно после операции пациент переводится в палату отделения интенсивной терапии и реанимации, где в течение 12-24 часов осуществляется наблюдение, перевязки и реабилитация. С первых суток назначается голод, а питание проводится с помощью внутривенных инфузий.
У некоторых пациентов во время операции устанавливается тонкий зонд, заведенный за зону швов, в послеоперационном периоде питание начинается сразу после операции – вводятся растворы солей, глюкозы, а затем питательные смеси. С разрешения лечащего врача рекомендуется полоскание рта и питье чистой воды небольшими глотками.
Во время операции устанавливается катетер в мочевой пузырь для отвода мочи и контроля диуреза. Мочевой катетер удаляется на 2-3 сутки, после чего пациент должен самостоятельно помочиться. Если возникают затруднения, необходимо сообщить об этом врачу.

Необходимо знать, что боли в операционной ране неизбежны, в связи с этим проводится плановое поликомпонентное обезболивание, в том числе посредством эпидуральной анестезии, однако если боль начинает усиливаться, необходимо сразу дать знать об этом врачу, т.к. предупредить сильную боль значительно легче, чем купировать развившийся выраженный болевой синдром.
С целью ранней реабилитации и профилактики нарушений дренажной функции трахеи и бронхов с развитием воспалительных явлений дыхательных путей, а также более быстрого и устойчивого появления перистальтики рекомендуются лечебная, в том числе дыхательная гимнастика в постели с первого послеоперационного дня, и ранняя вертикализация: постепенное присаживание, вставание и хождение с поддержкой. Также полезно выполнять движения кистями и стопами, сгибание в локтевых и коленных суставах, нерезкое покашливание.

Дыхательная гимнастика необходима для профилактики развития пневмонии, рекомендуется проводить серии глубоких, но не резких, вдохов и выдохов, иногда с этой целью рекомендуется упражнение с побудительным спирометром. При необходимости проводится респираторная терапия с ингаляциями противовоспалительных, бронхолитических и муколитических средств.

Питание через рот начинается при наличии устойчивой работы кишечника (хорошо выслушиваемая перистальтика и отхождение газов), что происходит в среднем на 4-5-6 сутки после операции, и отсутствии подозрений на развитие хирургических осложнений. Иногда для стимуляции перистальтики используются специальные медикаментозные средства (прозерин, убретид), а также лечебные клизмы с гипертоническим раствором соли. В это время пациент должен быть полностью активизирован, самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Компрессионные чулки необходимо носить постоянно, особенно ночью, допускается снять их в дневное время на 1-2 часа, затем снова надеть в положении лежа.
С 4-5 суток после операции начинается питание согласно диете №0 с добавлением питательных смесей. В рацион входят мясной бульон, сырые яйца, кефир, компот (преимущественно из сухофруктов, содержащий большое количество калия, необходимого для нормализации перистальтики кишечника), кисель, морс, минеральная негазированная вода. Питание проводится дробно, небольшими порциями (50-70 грамм) 8–12 раз в сутки. Пища не должна быть горячей. Мясной бульон – дается только жидкая часть (без мяса, крупы и т.д.), должен быть достаточно постным и ненасыщенным. Бульон и сырые яйца можно подсолить по вкусу. Через 2-3 дня стол расширяется, но при этом требования к дробности питания и температуре пищи не меняются. Расширение происходит за счет жидких протертых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или на воде с молоком в соотношении 1:1, возможно добавление 10 – 20 грамм сливочного масла. Рекомендуются перетертые (перекрученные) в виде филе отварная рыба и отварное мясо (обязательно освободить от сухожилий, фасций, костей, кожи), паровые котлеты, хорошо разваренные крупы. Свежий хлеб категорически не рекомендуется, так как может вызвать излишнее брожение и газообразование, рекомендуется подсушенный белый хлеб. Яйца можно принимать не только в сыром виде, но и сваренные всмятку, либо в виде парового омлета. Возможен прием кисломолочных продуктов (кефир, сметана, мягкий творог). Цельное молоко не рекомендуется, так как для усвоения в кишечнике требуется его предварительное створаживание, что после операций на желудке часто попросту невозможно, а после операций на других отделах желудочно-кишечного тракта нарушено.
Разрешаются фрукты в сыром виде, желе или муссов. Из фруктов можно те, которые не вызывают излишнего газообразования и брожения: бананы, яблоки кисло-сладких сортов (без кожуры), цитрусовые, гранаты. Однозначно не рекомендуются виноград, дыня, арбуз, груши. Рекомендуются тушеные овощи в виде пюре или рагу (но без белокочанной капусты), соленья и квашенья (не маринады!!!), а свежие овощи не ранее, чем через 2-3 недели. Щадящая диета сохраняется на протяжении 1,5 – 2 месяцев после операции и после выписки из стационара. После указанного срока диету можно расширять самостоятельно, но продукты, плохо подходящие, принимать не следует, а повторить попытку (пробу) через месяц. К 6–12 месяцу после операции возможно вернуться к своему прежнему дооперационному типу питания (за некоторыми исключениями, например, цельного молока и легкоусваиваемой глюкозы, которые в большинстве случаев плохо переносятся и в отдаленном послеоперационном периоде), однако исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее. Питание должно происходить в вертикальном положении (сидя или стоя), после приема пищи рекомендуется некоторое время не ложиться, а посидеть или походить.

Для улучшения переваривания и усвоения пищи в первые недели после операции с приемом пищи целесообразен прием препаратов – ферментов поджелудочной железы (Панкреатин) до нормализации стула, далее постепенно отменить; для профилактики кишечных расстройств, связанных с приемом антибактериальных препаратов, рекомендован прием препаратов-пробиотиков.
Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной кровати, особенно в первые 5-7 суток после операции, а при развитии рефлюксных явлений в позднем послеоперационном периоде – постоянно (положение Фаулера).

При болях, повышении температуры тела возможен прием Кетопрофена 50 мг или лорноксикама 8 мг (разово, не регулярно!) внутрь или внутримышечно, при необходимости длительного приема обезболивающих средств необходимо проконсультироваться с врачом и пройти обследование. Рекомендован прием поливитаминных препаратов (ревит, ундевит, компливит, олиговит, витрум, центрум и др.) курсами по 1 мес.
После гастрэктомии в те или иные сроки (до 12-24мес) в 100% случаев развивается В12-дефицитная анемия, что является следствием отсутствия фактора Касла — специального вещества, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка и способствующего всасыванию витамина В12, поэтому рекомендуется проводить профилактику – введение препарата В12 внтуримышечно либо ежемесячно 1,0мл, либо ежегодно курс по 1,0мл в/м в течение 7-10 дней. Также при снижении уровня гемоглобина вследствие дефицита железа рекомендован прием препараты железа (мальтофер, сорбифер-дурулес) принимать согласно аннотации до нормализации уровня гемоглобина крови (под контролем анализов).
По возвращении домой через 2-3 дня можно снять компрессионные чулки. Необходимо принять теплый душ, помыться с мылом и мочалкой, но принимать ванну категорически не рекомендуется. В бане не париться. Физиотерапия, избыточная инсоляция не рекомендована. В течение первых 3-6 мес. следует ограничить тяжелые физические нагрузки (до 3-х кг) при сохранении достаточной физической активности, выполнять лечебно-физкультурный комплекс, дыхательную гимнастику, совершать прогулки на свежем воздухе. Нахождение в вертикальном положении (не ложиться) не менее 8 часов в сутки, пищу принимать только в вертикальном положении.
Пациенты, перенесшие резекцию желудка, нуждаются в динамическом наблюдении.
Нередким последствием этой операции является рефлюкс-эзофагит — воспаление пищевода вследствие заброса содержимого тощей кишки в пищевод, раздражения последнего панкреатическим соком и желчью. Рефлюкс наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области.
Профилактика этих неблагоприятных последствий возможна. Она требует строгого соблюдения предписанного больному режима питания и диеты, а при появлении жалоб необходимо обратится к врачу и пройти обследование. Если существенных жалоб нет, рекомендовано обследование каждые 3 месяца после операции в течение первого года, далее – 1 раз в 6 месяцев (1-2 года), далее 1 раз в год либо при появлении жалоб.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания зависит от стадии болезни на момент установки диагноза и правильности проведенного лечения. При начальных формах рака и своевременно начатом лечении шансы на выздоровление высокие. При раке желудка I стадии пятилетняя выживаемость составляет 95%, из них 70% полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка II стадии пятилетняя выживаемость составляет 56%, из них у половины больных наблюдается излечение. На момент диагностики I-II стадию имеют от 34 до 58% в зависимости от региона.
При больших опухолях без отдаленных метастазов излечение возможно, но его успех зависит от множества условий, среди которых важнейшее – это техническое оснащение и опыт клиники, проводящей сложное комбинированное лечение. У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость в среднем составляет 38%, из них около 26% полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка стадии IIIB-C пятилетняя выживаемость составляет лишь 15 %, из них выздоравливают лишь 10 %.При запущенных формах опухоли прогноз неблагоприятный. У пациентов с раком желудка IV стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5%, а 10-летняя выживаемость наблюдается крайне редко.
Таким образом, в большинстве случаев рак желудка выявляется на запущенных стадиях (III, IV) и является уже распространённым, в этом случае общая 5-летняя выживаемость составляет лишь 15 %. Если человек прожил первые 5 лет, то дальнейшая выживаемость повышается — 10-летняя выживаемость составляет 11 %, что лишь на 4 % ниже 5-летней выживаемости.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак желудка

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Рак желудка можно лечить:

В отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.

Контакты: (495) 150 11 22

В отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Послеоперационное ведение анемии: необходимы дополнительные усилия

Анемия, определяемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как концентрация гемоглобина <13 г / дл для мужчин и <12 г / дл для женщин ¹, является очень частое осложнение в ближайшем послеоперационном периоде, которое наблюдается у 90% пациентов после серьезной операции ². Послеоперационная анемия может быть многофакторной по происхождению, с уже существовавшей анемией, периоперационной кровопотерей, частым забором крови и недостаточным питанием после операции – все это потенциально может иметь значение ³.У онкологических пациентов, подвергающихся хирургической резекции опухоли, послеоперационная анемия является почти неизменной находкой, связанной, помимо вышеупомянутых причин, с хронической кровопотерей, особенно у пациентов с колоректальным раком, а также с предыдущей или сопутствующей химиотерапией и / или лучевой терапией. ⁴. Кроме того, связанный с воспалением повышенный уровень гепсидина ингибирует всасывание железа в кишечнике и высвобождение железа из запасов, таким образом усугубляя уже имеющуюся железодефицитную анемию ⁵.Периоперационная анемия оказывает пагубное воздействие на здоровье пациентов, связанное с длительной госпитализацией, повышенным уровнем послеоперационных осложнений (особенно инфекций) и, наконец, ухудшением выживаемости ⁶.

Ведение периоперационной анемии – фундаментальная основа программ управления кровью пациентов (PBM), которые постепенно, хотя и нерегулярно, реализуются во всем мире. PBM – это мультидисциплинарная мультимодальная ориентированная на пациента стратегия, направленная на минимизацию использования продуктов крови и улучшение результатов лечения пациентов ⁷ ^– ⁹.В рамках программы PBM лечение анемии в идеале следует начинать за несколько недель до операции, но следует использовать любое доступное время ¹⁰. В послеоперационном периоде подход на основе PBM к анемии после операции способствует индивидуальному уходу, направленному на достижение уровня гемоглобина, который позволяет избежать или уменьшить применение аллогенного переливания крови. За этим должна последовать коррекция послеоперационной анемии в кратчайшие сроки, чтобы облегчить функциональное восстановление пациентов и улучшить качество их жизни.Как трансфузионные, так и нетрансфузионные меры были предложены в послеоперационный период в рамках программы PBM ². Первые включают в себя ограничительные меры переливания, такие как снижение пороговых значений переливания эритроцитов (например, 7-8 г / дл) и политику однократного переливания крови ¹¹ ^– ¹³, последние включают нефармакологические стратегии (например, , сокращение частоты и объема диагностических флеботомий, использование встроенных закрытых устройств для сохранения крови, спасение клеток во время хирургических процедур) и фармакологических агентов для контроля коагулопатии и стимуляции эритропоэза ⁹.

Поскольку дефицит железа является почти неизменной характеристикой послеоперационной анемии, добавление железа является основной целью подхода, основанного на PBM. Лечение дефицита железа с помощью перорального приема железа в ближайшем послеоперационном периоде играет очень ограниченную роль из-за плохой абсорбции, продолжительности действия и значительных побочных эффектов, и в настоящее время не рекомендуется ¹⁴. Напротив, послеоперационное введение внутривенного железа с агентами, стимулирующими эритропоэз, или без них, оказалось безопасным и эффективным способом коррекции анемии после ряда крупных операций ¹⁵ ^– ¹⁷.В настоящее время в Европе и / или США доступны шесть препаратов железа для внутривенного введения (т.е. глюконат железа, сахароза железа, низкомолекулярный декстран железа, карбоксимальтоза железа, изомальтозид железа и / или ферумокситол): эти препараты очень редко вызывали серьезные побочные эффекты. ¹⁸. Как показал недавний метаанализ 103 исследований, включающих почти 20 000 пациентов, внутривенная терапия железом не была связана с повышенным риском серьезных нежелательных явлений (отношение рисков [ОР] 1.04; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,93–1,17) или инфекции (ОР 0,96; 95% ДИ 0,63–1,46) по сравнению с пероральным или внутримышечным введением железа, без железа или плацебо ¹⁹. В крупных обсервационных исследованиях периоперационное внутривенное введение железа не имело отрицательного влияния на частоту инфекций или 30-дневную смертность хирургических пациентов ¹⁴.

В недавнем проспективном рандомизированном исследовании Khalafallah и коллеги ²⁰ сообщили, что однократная послеоперационная внутривенная инфузия карбоксимальтозы железа (800–1000 мг) после серьезной ортопедической, абдоминальной или мочеполовой хирургии значительно улучшила концентрацию гемоглобина и ферритина, снизила количество переливаний и сокращение продолжительности пребывания в больнице у пролеченных пациентов по сравнению с контрольной группой.Аналогичные результаты наблюдались в ретроспективном одноцентровом исследовании, проведенном Laso-Morales и коллегами у 159 пациентов, перенесших операцию по поводу колоректального рака, и опубликованного в этом выпуске Blood Transfusion ²¹. По сравнению со стандартным лечением послеоперационное внутривенное введение сахарозы железа (200 мг до трех раз в неделю) пациентам с анемией ускорило восстановление уровня гемоглобина без побочных эффектов. Хотя эти результаты предварительные, эти результаты очень важны и открывают путь для проведения рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих преимущества и безопасность внутривенного введения железа для лечения послеоперационной анемии в данном конкретном хирургическом учреждении.

В заключение, для большинства пациентов правильное употребление препаратов железа является важной частью надлежащего лечения послеоперационной анемии. Ожидается, что национальные и международные органы здравоохранения и медицинские общества приложат больше усилий для информирования врачей о том, что улучшение послеоперационных исходов их пациентов частично зависит от своевременного послеоперационного приема препаратов железа в правильной дозе и с правильным составом.

Продукты питания, домашние средства и многое другое

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям.Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Гемоглобин – это белок, содержащийся в красных кровяных тельцах. Эти клетки несут ответственность за перенос кислорода по телу.

Помимо переноса кислорода, гемоглобин переносит углекислый газ из клеток в легкие. Затем при выдохе выделяется углекислый газ. Низкий уровень гемоглобина может затруднить выполнение этих функций телом.

Из этой статьи вы узнаете, как естественным образом повысить уровень гемоглобина.Мы также смотрим на методы тестирования и на то, что показывают результаты.

Человек может поднять уровень гемоглобина в домашних условиях следующим образом:

1. Увеличение потребления железа

Человек с пониженным уровнем гемоглобина может получить пользу от употребления большего количества продуктов, богатых железом. Железо способствует увеличению выработки гемоглобина, который также способствует образованию большего количества красных кровяных телец.

Продукты, богатые железом, включают:

мясо и рыбу
соевые продукты, включая тофу и эдамам
яйца
сушеные фрукты, такие как финики и инжир
брокколи
зеленые листовые овощи, такие как капуста и шпинат
зеленая фасоль
орехи и семена
арахисовое масло

2.Увеличение потребления фолиевой кислоты

Фолат – это тип витамина B, который играет важную роль в производстве гемоглобина. Организм использует фолат для производства гема – компонента гемоглобина, который помогает переносить кислород.

Если человек не получает достаточного количества фолиевой кислоты, его эритроциты не смогут созреть, что может привести к фолат-дефицитной анемии и низкому уровню гемоглобина.

Хорошие источники фолиевой кислоты:

говядина
шпинат
рис
арахис
черноглазый горох
фасоль
авокадо
салат

Добавки фолиевой кислоты можно купить в Интернете.

3. Максимальное усвоение железа

Потребление железа с пищей или добавками важно, но человек также должен помогать своему организму усваивать это железо.

Продукты, богатые витамином С, такие как цитрусовые, клубника и листовые зеленые овощи, могут увеличить количество усваиваемого железа. Также может помочь прием добавок витамина С.

Витамин А и бета-каротин могут помочь организму усваивать и использовать железо.

Продукты, богатые витамином А, включают:

рыба
печень
тыква
сладкий картофель
капуста и капуста

Продукты с высоким содержанием бета-каротина включают желтые, красные и оранжевые фрукты и овощи, такие как :

морковь
сладкий картофель
тыква
дыни
манго

Хотя добавки витамина А могут помочь организму перерабатывать железо, витамин опасен, если его потреблять слишком много.

Избыток витамина А может привести к состоянию, известному как гипервитаминоз А. Это может вызвать такие симптомы, как боль в костях и суставах, сильные головные боли и повышение давления в головном мозге.

4. Прием препаратов железа

Врач может посоветовать человеку с очень низким уровнем гемоглобина принимать добавки железа. Дозировка будет зависеть от уровня человека.

Важно отметить, что слишком много железа может быть опасным. Это может вызвать гемохроматоз, который может привести к заболеванию печени и побочным эффектам, таким как запор, тошнота и рвота.

Добавки вызывают постепенное повышение уровня железа в течение нескольких недель. Врач может порекомендовать принимать добавки в течение нескольких месяцев, чтобы увеличить запасы железа в организме.

Добавки железа можно приобрести в Интернете.

Врач проверит низкий гемоглобин с помощью анализа крови.

Низкий уровень гемоглобина диагностируется, когда у мужчины уровень гемоглобина в крови составляет менее 13,5 граммов на децилитр (г / дл), или когда у женщины уровень гемоглобина менее 12 г / дл.

У человека может быть низкий уровень гемоглобина по разным причинам, в том числе:

железодефицитная анемия
беременность
проблемы с печенью или почками
хроническое заболевание

Возможно естественное снижение уровни гемоглобина без основной причины.У некоторых может даже быть низкий гемоглобин, и у них нет никаких симптомов или показаний.

Под руководством врача человек может повысить уровень гемоглобина до нормального диапазона. Нормальные значения:

Соответствующий уровень гемоглобина для детей зависит от возраста. Всем, кого беспокоит уровень гемоглобина у ребенка, следует поговорить с врачом.

Людям с очень низким уровнем гемоглобина может потребоваться дополнительное лечение, если прием добавок и изменение диеты не дает достаточных результатов.

Симптомы чрезвычайно низкого уровня гемоглобина включают:

быстрое или нерегулярное сердцебиение
бледность кожи и десен
усталость
мышечная слабость
частые или необъяснимые синяки
повторяющиеся головные боли

Человек с низким гемоглобином может быть анемия. Общие причины анемии включают:

дефицит железа, витамина B-12 или фолиевой кислоты
значительная кровопотеря
злокачественные опухоли, поражающие костный мозг, такие как лейкемия
болезнь почек
болезнь печени
гипотиреоз, или щитовидная железа, которая не производит достаточного количества гормонов
талассемия, наследственное заболевание, которое препятствует нормальному функционированию гемоглобина
серповидно-клеточная анемия, генетическое заболевание, вызывающее снижение количества эритроцитов и гемоглобина

Низкий уровень гемоглобина также может быть вызвано:

заболеванием легких
чрезмерным курением
ожогами
экстремальными физическими упражнениями

Многие люди могут повысить уровень гемоглобина с помощью диетических изменений и добавок.Поговорите с врачом, чтобы определить правильную дозировку добавки.

Если уровень гемоглобина остается низким, человеку может потребоваться дополнительное лечение, например, переливание крови.

В зависимости от причины низкого гемоглобина и предпринятых методов лечения, может потребоваться до года для достижения нормального уровня.

[Полный текст] Восстановление после операции: не забудьте проверить состояние железа до

Введение

Дефицит железа (ID) – широко распространенное и распространенное заболевание, несмотря на то, что его легко обнаружить с помощью анализа крови и легко лечить добавками железа.¹ Анемия может возникнуть в любое время после операции: до операции, поскольку пациенты, перенесшие плановую операцию, часто страдают анемией и / или дефицитом железа; а также в пери- и послеоперационном периоде, поскольку большинство хирургических процедур связаны с кровотечением (ожидаемым или неожиданным) и поскольку операция подразумевает выполнение ряда флеботомий для мониторинга крови, ^2,3, а также степень воспаления, что, возможно, приводит к к секвестрации железа. Следовательно, периоперационный период, который включает в себя до-, пери- и послеоперационный периоды, следует рассматривать как риск анемии, патологии, связанной с повышенным риском переливания крови и отрицательными исходами операции.² Недавнее осознание риска переливания крови из-за предоперационной анемии привело к улучшению управления кровью пациентов, включая лечение анемии, минимизацию кровопотери и надлежащее использование переливаний. Железодефицитная анемия (ЖДА), основная причина предоперационной анемии, может быть легко диагностирована с помощью анализа крови и вылечена до плановой операции. Удивительно, но кажется, что предоперационный скрининг, диагностика и лечение предоперационной анемии часто игнорируются.

Эти темы были представлены и обсуждены на симпозиуме под названием «Восстановление после операции: не забудьте проверить состояние железа», состоявшемся на 11-м ежегодном собрании Европейской ассоциации урогинекологов (EUGA) в октябре 2018 года в Милане. Цели симпозиума заключались в том, чтобы подчеркнуть последствия дооперационной анемии, особенно в акушерстве и гинекологии, на примере трех клинических случаев хирургических вмешательств у женщин, а также обсудить, какой тип добавок железа будет лучшим выбором.

Анемия в дооперационном периоде

Недостаточная диагностика и недостаточное лечение

Распространенность предоперационной анемии в гинекологических условиях, о которой сообщается в литературе, варьируется в зависимости от исследуемой популяции и порога, используемого для анемии; Было обнаружено, что распространенность анемии составила 23,9% у пациентов, которым назначена миомэктомия или гистерэктомия с использованием уровня гематокрита (HCT) <36,0% для определения анемии, ⁴ или 27% при обильных менструальных кровотечениях с использованием гемоглобина (Hb) <120 г / л в качестве показателя порог, ⁵ или 64% у женщин, которым назначена гистерэктомия с Hb <130 г / л в качестве порога.⁶

Было обнаружено, что во всем мире распространенность предоперационной анемии колеблется от 5% у пациентов, перенесших операцию на бедре, до 76% у пациентов с распространенным раком толстой кишки, перенесших колэктомию. ² ID – одна из наиболее частых причин этой анемии. ⁷ Munoz et al. ⁶ проанализировали данные 3342 пациентов, которым были назначены операции различного типа (плановая ортопедическая, кардиологическая, резекция рака прямой кишки, радикальная простатэктомия, гинекологическая операция или резекция метастазов в печени).Для обоих полов анемия определялась как уровень Hb <130 г / л. Общая распространенность анемии у пациенток, перенесших гинекологические операции, составила 36% и выше (64%). ⁶ Среди пациентов с анемией 69% составляли женщины, 62% имели абсолютный дефицит железа и 10% – секвестрацию железа. Более половины всех пациентов, не страдающих анемией, имели абсолютный дефицит железа или недостаточные запасы железа. Peuranpaa et al. ⁵ выявили, что из 236 женщин, направленных по поводу обильных менструальных кровотечений и рандомизированных для лечения гистерэктомией или внутриматочной системой с высвобождением левоноргестрела, 27% имели анемию на исходном уровне и 60% имели дефицит железа с уровнем ферритина <15 мкг / л.Среди всего населения только 6% принимали добавки железа. Эль Халаби и др. ⁸ сообщили, что в популяции пациентов, госпитализированных с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКТ), менее трети прошли оценку анемии для выявления ЖДА. Примерно у половины из них ЖДА была подтверждена лабораторно, но менее двух третей пациентов с доказанной ЖДА получали препараты железа.

Высокая распространенность анемии у пациентов, которым назначена гинекологическая хирургия, должна побудить медицинских работников исследовать статус железа во всех хирургических процедурах, особенно когда ожидается кровопотеря; члены хирургической бригады; гинекологи, хирурги, анестезиологи и медсестры должны убедиться, что основные биологические параметры, такие как Hb, HCT, ферритин, систематически измеряются, как только планируется операция.

Определение

Анемия определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как концентрация Hb <130 г / л для мужчин, <120 г / л для небеременных женщин ¹ и для беременных женщин как концентрация Hb <110 г / л. L В первом и третьем триместрах беременности и 105 г / л во втором триместре. ⁹

Однако одна и та же хирургическая процедура, проводимая у мужчин или женщин, приведет к сопоставимым объемам кровопотери, а поскольку у женщин объем циркулирующей крови ниже, потери крови будут пропорционально выше у женщин.Следовательно, для женщин и мужчин следует использовать одинаковый порог гемоглобина <130 г / л для предоперационной анемии. ¹⁰

Последствия

Предоперационная анемия сама по себе является независимым фактором риска послеоперационных осложнений, длительного пребывания в больнице, инфекций и повышенной смертности. ^2,11 Метаанализ 24 исследований ¹² пришел к выводу, что предоперационная анемия, которая была выявлена у 39,1% пациентов, связана с плохими результатами после операции и что переливание эритроцитов гораздо чаще встречается у пациентов с анемией. .

Низкие значения Hb или HCT являются значительными факторами риска переливания крови, ², что увеличивает риск ухудшения исходов. По сравнению с пациентами, которым не переливали кровь, хирургические пациенты с анемией, получавшие только одну или две единицы эритроцитов, имели больше шансов иметь послеоперационные осложнения и имели более высокий риск смертности и заболеваемости, например инфекционных осложнений. Пациенты, перенесшие переливание крови, также более подвержены аллергическим реакциям, иммуномодуляции, аллоиммунизации и перегрузке кровообращения в случаях с большим объемом крови.Это увеличение риска зависит от дозы. ^13–15

Принимая во внимание задокументированные серьезные последствия дооперационной анемии, следует принять адекватные меры для достижения концентрации гемоглобина ≥130 г / л и у женщин.

Анемия и гинекологическая хирургия

У пациенток, перенесших гинекологические операции, Richards et al. ⁴ продемонстрировали, что предоперационная анемия (HCT <36,0%), диагностированная у 23,9% женщин, была независимым фактором, связанным с повышенным риском 30-дневной смертности и заболеваемости.Эти эффекты усиливаются при снижении уровня HCT. Переливание крови не уменьшило эти риски и может быть независимо связано с повышенным риском 30-дневной смертности и заболеваемости.

Интраоперационное кровотечение ухудшит положение больных анемией. Если рассматривать более конкретно урогинекологические хирургические процедуры, сообщалось, что усиление кровотечения происходит в 2,7% процедур слинга средней уретры (MUS). ¹⁶ Риск переливания крови составил 3.7% при операции подвешивания маточно-крестцовой связки, 2,2% при фиксации крестцово-остистой связки ¹⁷ и 5,5% при сакрокольпопексии брюшной полости. ¹⁸ В ретроспективной когорте из 54 387 женщин, перенесших реконструктивную операцию на тазу, низкий уровень предоперационного HCT <30%, коагулопатия в анамнезе и сопутствующая гистерэктомия были независимо связаны с риском переливания крови. ¹⁹

Анемия и роды

Анемия сама по себе может быть причиной кровотечения.Как упоминалось в рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов по профилактике и лечению послеродового кровотечения, в популяции отмечалась связь между тяжелой анемией в антенатальном периоде (Hb <90 г / л) и большей кровопотерей во время родов и в послеродовом периоде. исследование на основе. ^20,21 Действительно, у женщин с анемией от умеренной до тяжелой на момент включения в исследование средний показатель общей кровопотери был значительно выше, чем у женщин без анемии ( p <0,01). Снижение маточного кровотока или низкая мышечная сила матки могут способствовать неэффективным сокращениям матки и увеличению кровопотери, что может быть опосредовано низким запасом железа в организме и ЖДА.²² Было обнаружено, что ЖДА во время родов связана с повышенным риском кесарева сечения и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. ²³

Подводя итог, можно сказать, что дооперационная анемия остается недиагностированной, а полезная роль добавок железа, по-видимому, недостаточно рассматривается в хирургических условиях, когда операция не является неотложной. Следовательно, диагностика и лечение предоперационной анемии, по-видимому, имеют важное значение для подготовки и предварительной оптимизации пациентов перед операцией.Для женщин целевая концентрация гемоглобина должна быть 130 г / л или выше до хирургической процедуры, которую при необходимости следует отложить.

Практические случаи хирургических гинеколого-акушерских больных железодефицитной анемией

Пациенты, соответствующие трем следующим клиническим случаям, предоставили письменное и информированное согласие на публикацию деталей случая, однако они являются анонимными и нераспознаваемыми. Следовательно, институциональное одобрение не требовалось.

Женщина с меноррагией и симптомами нижних мочевыводящих путей

44-летняя женщина, перенесшая три беременности с двумя вагинальными родами и одним выкидышем, пожаловалась на усталость. У нее не было сопутствующих заболеваний и длительное лечение не проводилось. Частота менструаций в норме; однако пациентка сообщила о меноррагии в течение двух лет. Год назад появились симптомы сухого гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП): позывы и частота, без неотложного недержания мочи, но связанные с астенией, бессонницей и плохим настроением.

Симптомы, с которыми сталкивается этот пациент, могут быть связаны с различными видами расстройств: гиперактивность детрузора, которая может нарушать эмоциональное состояние и повышать риск депрессии; гипоэстрогенизм, который может объяснить ее плохое настроение и расстройства мочеиспускания; депрессия, поскольку ГАМП может быть причиной депрессии и наоборот; или миома матки с ЖДА. Полная оценка выявила интрамуральную переднюю миому размером около восьми сантиметров, связанную с низким уровнем гемоглобина 89 г / л.Уродинамическая оценка диагностировала активность детрузора из-за внешнего сжатия мочевого пузыря. Koch et al., ^{, 24,} обнаружили связь между наличием передней и / или фундальной лейомиомы и синдромом ГАМП, что, вероятно, объясняется анатомической близостью матки к мочевому пузырю, как показано в этом клиническом случае. Было принято решение хирургическим путем удалить большую миому этой женщины в пременопаузе. Однако сначала необходимо было вылечить ее ЖДА (гемоглобин достиг 130 г / л), и операция была отложена до тех пор, пока ее анемия не будет исправлена добавками железа.

Женщина с послеродовой анемией

Первородящая женщина 30 лет с нормальными вагинальными родами и несложной эпизиотомией обратилась с жалобами на астению и непрерывное кровотечение через два месяца после родов. Анализ крови, назначенный ее терапевтом, показал низкий уровень гемоглобина, 108 г / л, и низкий уровень ферритина, что подтвердило диагноз ЖДА. Этиологическое исследование выдвинуло гипотезу о нескольких причинах: гипертермия, которая длилась почти два часа во время родов и которая могла выявить хроническую инфекцию или, по крайней мере, хроническое воспаление, возможно, ответственное за секвестрацию железа и функциональный ID; задержка плацентарного материала; гематома; или очень редкий подострый разрыв матки.Ультразвуковое исследование: задержка плацентарного материала. Произведено хирургическое удаление плацентарного материала с помощью гистероскопии, назначена пероральная терапия железом в течение трех месяцев. Лечение продолжалось в течение трех месяцев после нормализации гемоглобина для восстановления запасов железа.

Женщина с пролапсом тазовых органов

59-летняя женщина с рецидивирующим пролапсом тазовых органов ранее перенесла три хирургических антипролапсных процедуры за последние десять лет: гистерэктомию с сопутствующим восстановлением передней стенки, затем подвешивание высокой маточно-крестцовой связки для коррекции стенки влагалища пролапс, а год назад сакрокольпопексия по поводу той же проблемы выпадения стенки влагалища.Она жаловалась на давление в тазу и ощущение тяжести, а также на легкое непрерывное кровотечение и нарушение мочеиспускания. Клиническое обследование выявило тяжелый передний пролапс IV стадии (Ba +6) и апикальный пролапс IV стадии (C +8) по системе POP-Q ²⁵ с видимыми изъязвлениями на стенке влагалища. Уродинамическая оценка выявила тяжелую дисфункцию мочеиспускания с соответствующим остаточным объемом после опорожнения 200 мл и высоким давлением детрузора. Анализ крови выявил анемию, вероятно, вторичную по отношению к кровотечению, с низким уровнем гемоглобина 99 г / л.Поэтому было запрошено добавление железа, и обсуждалось, следует ли начинать терапию железом до или после операции. Очевидно, операцию можно было отложить, лечение пероральным железом было начато немедленно, а операцию запланировали через несколько недель.

Лечение железодефицитной анемии до операции: какое железо?

Общее здоровье связано с нормальным функционированием клеток, для которых первым питательным веществом является кислород, доставляемый кровью через гемоглобин. Железо, ключевой элемент гемоглобина, в основном участвует в доставке кислорода, но также необходимо во многих процессах, таких как рост и выживание клеток.³ Всасывание железа зависит от диеты, факторов, влияющих на всасывание в ЖКТ, и типа железа. Патологии половых путей могут привести к увеличению потерь железа и ЖДА у женщин в период менструации, а также после менопаузы. Этот более высокий риск хорошо известен гинекологам; однако они редко думают о ЖДА как о независимом факторе риска исходов хирургических вмешательств. Недавнее международное согласованное заявление ¹⁰ о периоперационном ведении анемии и ID дало полезные рекомендации по ведению периоперационной анемии.Особый интерес представляют три из девяти рекомендаций экспертов. Во-первых, предоперационная анемия и ИН должны рассматриваться как показания для «пути периоперационного ухода», и их ведение должно быть предметом беспокойства на протяжении всего периоперационного периода, от принятия решения об операции до полного выздоровления после операции. Во-вторых, «следует отложить серьезную несрочную операцию», чтобы выявить и решить проблему анемии и ID. В-третьих, целевая концентрация Hb должна быть ≥130 г / л и для женщин, поскольку хирургический риск кровотечения одинаков для обоих полов.

Этот недавний консенсус, а также другие публикации, ^4,6 послужили мотивацией для анализа критериев, которым необходимо удовлетворять при выборе утюга, адаптированного к нашей практике в гинекологии. Внутривенные утюги не обсуждались во время симпозиума, и эта информация доступна в другом месте. ^26–29 Большое количество доступных железосодержащих продуктов не позволило провести тщательный анализ и сравнение пероральных добавок. ^30,31

Как и беременная женщина перед родами, пациент не должен страдать анемией при обращении за хирургическим вмешательством.Для достижения этой цели выбор утюга должен соответствовать нескольким требованиям; эффективность восстановления нормального гемоглобина и ферритина; переносимость, особенно с побочными эффектами с низким ГИ; и комплаентность пациента, которая тесно связана с переносимостью и является предпосылкой эффективности. ³¹ Пероральная терапия железом остается лечением первой линии. В случае непереносимости или отсутствия реакции на пероральное введение железа или если операция не может быть отложена, внутривенное введение железа может быть более целесообразным. ^5,28 Одним из важных моментов, касающихся эффективности, является выбор железа, которое хорошо усваивается.Добавки железа различаются по дозировке, соли, химическому состоянию (двухвалентное и трехвалентное) и галеновым формам (немедленное или пролонгированное высвобождение). Составы трехвалентного железа плохо растворимы в щелочной среде, и их необходимо преобразовать в двухвалентное железо перед абсорбцией. Доставка железа в виде соли двухвалентного железа позволяет обойти стадию восстановления и улучшает скорость абсорбции железа. ³² Биодоступность трехвалентного железа в три-четыре раза меньше, чем двухвалентного железа. Утюги сульфата железа рекомендуются ВОЗ, особенно препараты пролонгированного действия.В результате применения препарата с пролонгированным высвобождением только небольшое количество железа контактирует со слизистой двенадцатиперстной кишки в любой момент времени, что может объяснить как их улучшенное всасывание, так и лучшую переносимость ЖКТ. ³³ Следовательно, тот же терапевтический эффект достигается при меньшей дозе, что связано с лучшим соблюдением режима лечения из-за меньшего количества побочных эффектов.

Среди всех препаратов железа сульфат двухвалентного железа с пролонгированным высвобождением в полимерном комплексе (FSPC), продаваемый как Тардиферон ^® (или Тардифер ^® в Италии) лабораториями Пьера Фабра, Кастр, был разработан для высвобождения свободного железа в оптимальном кишечном тракте. зоны всасывания: двенадцатиперстная кишка и тощая кишка.Полимерный комплекс окружает ионы Fe ²⁺, образуя матрицу, которая контролирует доступность ионов Fe ²⁺ к отдельным участкам желудочно-кишечного тракта в соответствии с их абсорбционной способностью. Было проведено несколько исследований на женщинах, беременных или небеременных, а также перед операцией. Кинетическое исследование ³⁴ у женщин с ЖДА подтвердило повышенный уровень железа в сыворотке крови до 12 часов после приема однократной пероральной дозы FSPC. Среднее время достижения максимальной концентрации в сыворотке (Tmax) произошло через четыре часа после введения дозы.При взгляде на индивидуальную кривую концентрации в сыворотке крови все пациенты имели одинаковую форму профилей концентрации железа, показывая очень низкую вариабельность.

В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было изучено влияние послеродовых добавок железа на эритроциты и параметры железа у не страдающих анемией женщин с дефицитом железа. ³⁵ После родов 52 беременные женщины получали 80 мг FSPC пролонгированного действия или плацебо в течение 12 недель. Увеличение гемоглобина было быстрее в группе, получавшей лечение, со статистически значимой разницей по сравнению с плацебо уже в первый месяц и до 12 недель.Исходно уровни ферритина в обеих группах были одинаковыми и ниже 20 мкг / л, что подтверждает тот факт, что после родов у женщин часто наблюдается дефицит железа. Уровни ферритина стабильно росли в группе FSPC с увеличением на 98% через три месяца, но оставались низкими в группе плацебо. Эффективность FSPC также была подтверждена в исследовании Pearl, ³⁶, в котором оценивалась эффективность и безопасность перорального улипристала ацетата для лечения симптоматической миомы матки перед операцией. Поскольку анемия (Hb <100 г / л) присутствовала на исходном уровне в трех группах исследования (улипристал 5 мг / день, улипристал 10 мг / день и плацебо), FSPC, одна таблетка 80 мг в день, была совместно прописаны в трех группах.Было обнаружено, что уменьшение кровотечений значительно улучшилось в обеих группах улипристала по сравнению с плацебо, а уровни Hb улучшились во всех группах. В группе плацебо, не получавшей улипристала, но получавшей FSPC, Hb увеличился с 95,5 до 126,1 г / л на 13 неделе, показывая, что FSPC позволил исправить анемию, несмотря на продолжающееся кровотечение.

Рекомендуются сульфатные утюги пролонгированного действия, но все ли они одинаковы? Два сульфатных железа с пролонгированным высвобождением сравнивались в клиническом исследовании ³⁷, в котором женщины в возрасте 18–50 лет с диагнозом ЖДА были рандомизированы в две группы и получали либо FSPC 80 мг, либо двухвалентное железо с пролонгированным высвобождением 105 мг в течение 12 недель.В этом исследовании FSPC 80 мг был протестирован под названием V0355 в соответствии с новой формулой, признанной лиоэквивалентной органами здравоохранения. Было обнаружено, что 80 мг FSPC не уступают 105 мг сульфата железа в восстановлении уровней Hb. Аналогичная картина эффективности была получена для двух продуктов, хотя их содержание сульфата двухвалентного железа было различным, поскольку FSPC содержал 80 мг элементарного железа, т.е. на 24% меньше, чем 105 мг сульфата железа; это можно объяснить лучшей скоростью поглощения железа из FSPC.В группе FSPC было меньше сообщений о желудочно-кишечных расстройствах средней и тяжелой степени (5,6% против 13,9%, p = 0,007), вероятно, из-за более низкого количества железа вместе с пролонгированным высвобождением, которое имело эффект. сглаживания пиковых концентраций железа и предотвращения раздражения слизистой оболочки кишечника.

Что касается безопасности, в обзоре литературы сравнивалась переносимость FSPC с другими препаратами двухвалентного и трехвалентного железа. Более низкая частота желудочно-кишечных событий была обнаружена с FSPC (3.7%) по сравнению с другими препаратами сульфата двухвалентного железа (30,2%), фумаратом железа (43,4%), глюконатом двухвалентного железа (29,9%) и с препаратами, содержащими трехвалентное железо, такими как сукцинилат белка железа (7,0%). ³⁸ ^{, 39} Лиоэквивалентность была признана между прежней и новой формулами (V0355), что означает, что сульфат железа доступен для организма одинаково для обоих составов. ³⁴ Следовательно, мы можем считать, что профиль безопасности продукта новой формулы соответствует профилю, проанализированному в исследовании Palacios.³² Эти кинетические и клинические исследования привели к выбору FSPC для пероральной терапии железом.

Заключение

Основная идея этих лекций заключалась в том, что нам нужно уделить время диагностике и лечению ЖДА пероральным железом, когда это возможно, до операции. В этом отношении не все добавки железа одинаковы, и мы должны проверять их эффективность, переносимость и, следовательно, соблюдение. Среди различных утюгов исследования подтвердили эффективность FSPC и выявили низкую частоту общих и нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, что способствует хорошему соблюдению режима лечения.Таким образом, FSPC представляется одним из хороших вариантов для восстановления нормального уровня гемоглобина, запасов железа и качества жизни у пациентов с ЖДА.

Раскрытие информации

M Serati получил поддержку в качестве консультанта / лектора от Pierre Fabre и Astellas. I Cetin получил поддержку в качестве консультанта / лектора от Пьера Фабра, Байера и Эффика и сообщает о личных гонорарах и нефинансовой поддержке со стороны лаборатории Пьера Фабра во время проведения исследования, а также личных гонорарах от Astellas Pharma Inc., за пределами представленной работы. S Athanasiou получил поддержку в качестве консультанта / лектора от Pierre Fabre, Astellas, Allergan, Boston Scientific и Deka во время проведения исследования. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Концентрация гемоглобина для диагностики анемии и оценки степени тяжести. WHO / NMH / NHD / MNM / 11.1. Доступно по адресу: https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf. По состоянию на 29 апреля 2019 г.

2. Шандер А., Найт К., Тюрер Р., Адамсон Дж., Спенс Р. Распространенность и исходы анемии в хирургии: систематический обзор литературы. Am J Med . 2004; 116 (Suppl7A): 58S – 69S. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2003.12.013

3. Сингх С., Гудзенко В., Финк М.П. Патофизиология периоперационной анемии. Best Practices Clin Anaesthesiol . 2012. 26 (4): 431–439. DOI: 10.1016 / j.bpa.2012.11.002

4. Ричардс Т., Мусаллам К.М., Нассиф Дж. И др. Влияние предоперационной анемии и переливания крови на послеоперационные результаты в гинекологической хирургии. PLoS One . 2015; 10 (7): e0130861. DOI: 10.1371 / journal.pone.0130861

5. Пеуранпяя П., Хелиёваара-Пейппо С., Фрейзер И., Паавонен Дж., Хурскайнен Р.Л. Влияние анемии и дефицита железа на качество жизни женщин с обильными менструальными кровотечениями. Acta Obstet Gynecol Scand . 2014. 93 (7): 654–660. DOI: 10.1111 / aogs.2014.93.issue-7

6. Муньос М., Ласо-Моралес М.Дж., Гомес-Рамирес С., Каделлас М., Нуньес-Матас М.Дж., Гарсия-Эрсе Х.А. Предоперационные уровни гемоглобина и статус железа в большой многоцентровой когорте пациентов, перенесших обширные плановые операции. Анестезия . 2017; 72 (7): 826–834. DOI: 10.1111 / anae.13840

7. Нг О, Киллер Б.Д., Мишра А. и др. Железная терапия при дооперационной анемии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (12): CD011588.

8. Эль-Халаби М.М., Грин М.С., Джонс С., Салиерс В. Дж. Младший. Недостаточная диагностика и недостаточное лечение дефицита железа у госпитализированных пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2016; 7: 139–144. DOI: 10.4292 / wjgpt.v7.i1.139

9.Всемирная организация здоровья. Рекомендации ВОЗ по дородовой помощи при положительном опыте беременности. 2016 г. Доступно по адресу: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/. Проверено 22 июля 2019 г.

10. Муньос М., Ачесон А.Г., Ауэрбах М. и др. Заявление о международном консенсусе по периоперационному ведению анемии и дефицита железа. Анестезия . 2017; 72 (2): 233–247. DOI: 10.1111 / anae.13773

11.Мусаллам К.М., Тамим Х.М., Ричардс Т. и др. Предоперационная анемия и послеоперационные исходы в несердечной хирургии: ретроспективное когортное исследование. Ланцет . 2011. 378 (9800): 1396–1407. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60984-7

12. Фаулер А.Дж., Ахмад Т., Фулл М.К., Аллард С., Гиллис М.А., Пирс Р.М. Мета-анализ связи между предоперационной анемией и летальностью после операции. Br J Surg . 2015. 102 (11): 1314–1324. DOI: 10.1002 / bjs.9861

13. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, et al.Связь между интраоперационным переливанием крови и смертностью и заболеваемостью у пациентов, перенесших некардиологические операции. Анестезиология . 2011. 114 (2): 283–292. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e3182074ee2

14. Феррарис В.А., Давенпорт Д.Л., Саха СП, Остин П.К., Цвишенбергер Дж.Б. Результаты операции и переливание минимального количества крови в операционной. Arch Surg . 2012. 147 (1): 49–55. DOI: 10.1001 / archsurg.2011.1421

15. Клиффорд Л., Джиа К., Субраманиан А., Ядав Х., Шредер Д. Р., Кор Д. Д..Факторы риска и клинические исходы, связанные с перегрузкой кровообращения, связанной с периоперационным переливанием крови. Анестезиология . 2017; 126 (3): 409–418. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000001506

16. Кёлле Д., Тамуссино К., Ханзал Э. и др. Осложнения кровотечения при операции вагинальной ленты без натяжения. Am J Obstet Gynecol . 2005; 193 (6): 2045–2049. DOI: 10.1016 / j.ajog.2005.06.061

17. Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, et al; Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть Национального института здоровья детей и развития человека по заболеваниям тазового дна.Сравнение двух трансвагинальных хирургических подходов и периоперационной поведенческой терапии при апикальном пролапсе влагалища: рандомизированное исследование OPTIMAL. JAMA . 2014. 311 (10): 1023–1034.

18. Bradley CS, Kenton KS, Richter HE, et al. Ожирение и исходы после сакрокольпопексии. Am J Obstet Gynecol . 2008. 199 (6): 690.e1–8. DOI: 10.1016 / j.ajog.2008.07.030

19. Pandya LK, Lynch CD, Hundley AF, Nekkanti S, Hudson CO. Частота трансфузий и связанные с ними факторы риска при реконструктивной хирургии таза. Am J Obstet Gynecol . 2017; 217 (5): 612.e1–612.e8. DOI: 10.1016 / j.ajog.2017.07.005

20. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. Оценка риска для прогнозирования кровотечения у пациентов с острыми коронарными синдромами. Джам Колл Кардиол . 2010. 55 (23): 2556–2566. DOI: 10.1016 / j.jacc.2009.09.076

21. Нюфлёт Л.Т., Сандвен И., Стрей-Педерсен Б. и др. Факторы риска тяжелого послеродового кровотечения: исследование случай-контроль. BMC Беременность и роды . 2017; 17 (1): 17.DOI: 10.1186 / s12884-016-1217-0

22. Кавле Дж. А., Штольцфус Р. Дж., Виттер Ф., Тильш Дж. М., Хальфан СС, Колфилд Л. Е.. Связь между анемией во время беременности и кровопотерей во время и после родов у женщин с естественными родами на острове Пемба, Занзибар, Танзания. J Health Popul Nutr . 2008. 26: 232–240.

23. Друккер Л., Хантс И., Фаркаш Р., Рухлемер Р., Самуэлофф А., Грисару-Грановски С. Железодефицитная анемия при поступлении в роды и родоразрешение связана с повышенным риском кесарева сечения и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Переливание крови . 2015; 55 (12): 2799–2806. DOI: 10.1111 / trf.13252

24. Кох М., Раухенвальд Т., Киваранович Д. и др. Ассоциация лейомиомы матки и синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Int J Gynecol Obstetr . 2018; 142 (3): 365–369. DOI: 10.1002 / ijgo.2018.142.issue-3

25. Bump RC, Маттиассон А., Бё К. и др. Стандартизация терминологии опущения тазовых органов у женщин и дисфункции тазового дна. Am J Obstet Gynecol . 1996; 175: 10–17. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (96) 70243-0

26. ДеЛугери Т.Г. Безопасность перорального и внутривенного железа. Acta Haematol . 2019; 142 (1): 8–12. DOI: 10.1159 / 000496966

27. Даниилидис А., Пантелерис Н., Влачаки Э., Брейманн С., Ассимакопулос Э. Безопасность и эффективность внутривенного введения железа при маточном кровотечении или послеродовой анемии: обзорный обзор. J Obstet Gynaecol . 2018; 38 (4): 443–447. DOI: 10.1080 / 01443615.2017.1363170

28. Camaschella C. Дефицит железа. Кровь . 2019; 133 (1): 30–39. DOI: 10.1182 / кровь-2018-05-815944

29. Гомес-Рамирес С., Бисбе Э., Шандер А., Спан Д.Р., Муньос М. Ведение периоперационной железодефицитной анемии. Acta Haematol . 2019; 142 (1): 21–29. DOI: 10.1159 / 000496965

30. Салдана Л.Г., Дуайер Дж.Т., Эндрюс К.В., Браун Л.Л. Химические формы железа в коммерческих добавках для беременных не всегда совпадают с теми, которые были протестированы в клинических испытаниях. J Nutr . 2019; 149 (6): 890–893. DOI: 10.1093 / jn / nxz042

31. Spary-Kainz U, Semlitsch T, Rundel S, et al. Сколько женщин в Австрии принимают пероральные добавки во время беременности? Кто их рекомендовал? Поперечное исследование. Wien Klin Wochenschr . 2019. doi: 10.1007 / s00508-019-1502-9

32. Паласиос С. Пероральные препараты железа и трехвалентного железа для лечения дефицита железа: клинический обзор. Научный мир J . 2012; 2012: 846824.

33. Де Мейер Е.М., Даллман П., Герни Дж. М., Холлберг Л., Суд С. К., Срикантия С. Г.. Профилактика и борьба с железодефицитной анемией посредством первичной медико-санитарной помощи. Руководство для администраторов здравоохранения и руководителей программ . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1989.

34. Лири А., Барт Л., Клавель Т. и др. Фармакокинетика железа у женщин с железодефицитной анемией после однократного перорального приема новой лекарственной формы тардиферона (сульфата железа с пролонгированным высвобождением). Drug Res (Штутг) . 2017; 67 (11): 647–652. DOI: 10,1055 / с-0043-113636

35.Krafft A, Perewusnyk G, Hänseler E, Quack K, Huch R, Breymann C. Влияние послеродовых добавок железа на эритроциты и параметры железа у не анемичных железодефицитных женщин: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. БЖОГ . 2005. 112 (4): 445–450. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2005.00301.x

36. Доннез Дж., Татарчук Т.Ф., Бушар П. и др .; Жемчужина I. Исследовательская группа. Улипристала ацетат в сравнении с плацебо при лечении миомы до операции. N Engl J Med . 2012. 366 (5): 409–420. DOI: 10.1056 / NEJMoa1114705

37. Заим М., Пизелли Л., Фиораванти П., Канони-Трук С. Эффективность и переносимость препарата сульфата железа с пролонгированным высвобождением при железодефицитной анемии: контролируемое испытание не меньшей эффективности. Eur J Nutr . 2012. 51 (2): 221–229. DOI: 10.1007 / s00394-011-0210-7

38. Мильман Н., Пашковски Т., Цетин I, Кастело-Бранко С. Добавки во время беременности: верования и наука. Гинекол Эндокринол . 2016; 32 (7): 509–516. DOI: 10.3109 / 09513590.2016.1149161

39. Серати М., Торелла М. Профилактика осложнений с помощью заместительной терапии железом: всесторонний обзор литературы. Curr Med Res Opin . 2018; 26: 1–18.

ВИДЕО: Дрейф гемоглобина после операции

Сегодня мы обсудим послеоперационный дрейф гемоглобина. В первые несколько дней после серьезной операции тенденции к снижению или «дрейф» уровня гемоглобина являются обычным явлением, но не совсем понятны.

В недавнем исследовании, опубликованном в TRANSFUSION, Dr.Франк и его коллеги ретроспективно изучили данные 11 обычных операций и более 3100 пациентов, чтобы определить предикторы дрейфа гемоглобина.

Они обнаружили, что операции, требующие большего количества жидкости и крови внутривенно, такие как спондилодез и обширные операции на поджелудочной железе, имели наибольший послеоперационный дрейф гемоглобина.

Доктор Франк сообщает об основных открытиях:

«В более крупных и инвазивных хирургических вмешательствах наблюдается дрейф гемоглобина вниз примерно на 2,5 г / дл в течение первых 3 послеоперационных дней, за которым следует меньший дрейф вверх примерно на 0.6 г во время фазы диуреза в послеоперационном периоде ».

Меньший дрейф гемоглобина вверх может повлиять на решение о переливании крови. Доктор Хэннон, написавший редакционную статью на эту тему, отмечает:

«Если пациент находится около дна на второй или третий день, но медработникам известно, что у пациента начнется восходящий дрейф гемоглобина, который может остановить или отложить переливание».

Чтобы обеспечить наилучший уход за пациентом и осуществлять переливание крови только при необходимости, все члены бригады послеоперационного ухода должны принимать во внимание несколько клинических переменных, включая сопутствующие заболевания, общий баланс жидкости, гемодинамическую стабильность и прогнозируемый дрейф гемоглобина. не только отдельные значения гемоглобина.

Хотя точные причины дрейфа гемоглобина до конца не изучены, д-р Франк предполагает, что кровотечение после операции, избыток жидкости и гемодилюции, забор крови для лабораторных анализов больше, чем необходимо, снижение эритропоэза и сокращение продолжительности жизни переливаемых эритроцитов. быть способствующими факторами.

Мы вернемся с очередным выпуском Transfusion News 30 июня. Спасибо, что присоединились к нам.

Ссылки
1. Грант М.С., Уитман Г.Дж., Сэвидж В.Дж., Несс П.М., Франк С.М.Клинические предикторы послеоперационного дрейфа гемоглобина. Переливание 2014; 54: 1460-1468.
2. Хэннон Т. Ты поймал мой дрейф? Переливание 2014; 54: 1448-1449.

Риски бариатрической хирургии: анемия

Не то, что вы ищете?

Что такое анемия после бариатрической операции?

Анемия – это когда ваша кровь
уровни красных кровяных телец. Или может быть, ваших эритроцитов недостаточно
гемоглобин.Гемоглобин – это белок, переносящий кислород через тело в крови.
Анемия может возникнуть после операции по снижению веса (бариатрической хирургии).

Что вызывает анемию после бариатрической операции?

Анемия, вызываемая:

Слишком мало железа. После бариатрической операции ваш
организм может иметь проблемы с перевариванием красного мяса. Это может повысить вероятность того, что
анемия.Красное мясо может быть большим источником железа в рационе человека. Это высшее
риск с обходным желудочным анастомозом по Ру (RYGB).
Не впитывает достаточно железа. Это может произойти после бариатрической операции. Все эти питательные вещества необходимы вашему организму для выработки гемоглобина и здоровых красных кровяных телец. Операция по снижению веса также может снизить уровень желудочной кислоты, расщепляющей пищу. Это также может привести к анемии, связанной с питанием. При обходном желудочном анастомозе кишечник перенаправляется в обход двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тощей кишки.Это части тонкой кишки, где всасывается большая часть железа и кальция из пищи. Это усложняет усвоение железа и других питательных веществ.
Кровотечение в пищеварительной системе. У некоторых людей после обходного желудочного анастомоза развивается язва. Хроническая кровопотеря из язвы может вызвать анемию.
Низкий уровень других питательных веществ.
Недостаток фолиевой кислоты и витамина B-12 также может вызвать анемию.Витамин и
минеральные проблемы часто встречаются у людей после операции. Операция по снижению веса ограничивает
количество и типы продуктов, которые вы можете съесть.

Кто подвержен риску анемии после бариатрической операции?

Подростки, женщины, у которых еще не закончились месячные, и беременные женщины подвержены более высокому риску анемии после бариатрической операции. Некоторые люди могут страдать анемией еще до бариатрической операции. Хроническое воспаление, вызванное ожирением, может привести к анемии, влияя на иммунную систему.В этих случаях операция сама по себе не могла вызвать анемию.

Каковы симптомы анемии?

Анемия может вызывать такие симптомы, как:

Усталость (утомляемость) или отсутствие
энергия
Проблемная тренировка
Боли в груди, особенно при сердечных заболеваниях
Холодные ноги и руки
Чувство одышки
Головные боли
Головокружение
Кожа необычно бледная

Как диагностируется анемия?

Вам, скорее всего, понадобятся тесты для проверки
при анемии.Анализ крови может проверить уровень эритроцитов и гемоглобина. Ваш
врач может захотеть проверить ваш стул на наличие небольшого количества скрытой крови. Если есть кровь
Ваш стул, вам может потребоваться колоноскопия, эндоскопия или другие визуализационные тесты. Это для
проверьте, нет ли кровотечения в пищеварительной системе, которое может быть причиной скрытой кровопотери.

Как лечится анемия?

Людям с тяжелой анемией может потребоваться переливание крови для восполнения богатых кислородом красных кровяных телец.Вам также необходимо убедиться, что в вашем рационе есть продукты, богатые железом, а также витамины и минералы. Ваш лечащий врач будет время от времени проверять вашу кровь. Вам также могут потребоваться добавки железа или витамина B-12. Ваш лечащий врач может прописать их вам.

Можно ли предотвратить анемию после бариатрической операции?

После бариатрической операции ваш
врачу необходимо будет проверять вас на наличие анемии до конца вашей жизни.Это потому что
анемия может развиться только через много лет после операции. У тебя будет обычная кровь
через 6 месяцев после операции по снижению веса и не реже одного раза в год после нее.

Возможно, вам потребуется обратиться к диетологу или зарегистрированному диетологу, чтобы следить за своим питанием после операции. После бариатрической операции важно ежедневно принимать витаминные и минеральные добавки, чтобы предотвратить анемию и другие проблемы с питанием. Также важно есть продукты, богатые железом, такие как:

Мясо, особенно красное, по возможности
Чечевица, горох и фасоль
Чернослив, абрикосы, изюм и другие фрукты сушеные
Злаки и хлеб, обогащенные
утюг
Темные листовые зеленые овощи, например шпинат
Тофу
Чернослив

Витамин С из пищевых продуктов и из
добавки могут помочь вашему телу усваивать железо.Убедитесь, что вы принимаете добавки железа с
продукты, богатые витамином С, например цитрусовые.

Если у вас шунтирование желудка,
количество железа в стандартном поливитамине – около 18 мг – может быть недостаточно для предотвращения
анемия. Ваш врач может посоветовать больше железа.

Если вы подросток, мальчик или девочка или
женщина во время менструации, вам может потребоваться дополнительное количество железа независимо от типа операции по снижению веса
у вас. Ваш лечащий врач проведет анализы крови, чтобы определить ваше железо.
дополнительная доза.Это важно, потому что слишком много железа может быть так же вредно для вас, как и
немного железа.

Основные сведения об анемии после бариатрической операции

Анемия – частый побочный эффект
операция по снижению веса.
Операция по снижению веса меняет способ усвоения организмом витаминов и минералов из пищи.
Анемия может возникнуть, если вы не получаете достаточно железа или ваше тело не усваивает его в достаточном количестве.
Подростки, женщины, у которых еще есть месячные, и беременные женщины подвергаются более высокому риску развития анемии после операции по снижению веса.
Ваш врач, скорее всего, попросит вас поработать с диетологом или диетологом, чтобы убедиться, что вы получаете достаточно витаминов, минералов и продуктов, богатых железом.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Не то, что вы ищете?

Лечение железом при низком уровне эритроцитов перед операцией

В шести РКИ с 372 участниками оценивалась предоперационная терапия железом для коррекции анемии перед плановой операцией.В четырех исследованиях сравнивалась терапия железом (пероральная (одно исследование) или внутривенная (три исследования)) с отсутствием лечения, плацебо или обычным уходом, а в двух исследованиях сравнивалась внутривенная терапия железом с пероральной терапией железом. Терапия препаратами железа проводилась в течение периода от 48 часов до трех недель до операции. 372 участника нашего анализа далеко отстают от 819, необходимых – согласно нашим расчетам объема информации – для выявления 30% -ного сокращения переливаний крови. В пяти испытаниях с участием 310 человек сообщалось о доле участников, которым были сделаны переливания аллогенной крови.

Мета-анализ терапии железом по сравнению с плацебо или стандартным лечением не показал различий в доле участников, которым было проведено переливание крови (отношение рисков (ОР) 1,21, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87–1,70; 4 исследования, 200 участников ; доказательства среднего качества). Только одно исследование, в котором сравнивали пероральную и внутривенную терапию железом, измерило этот результат и не сообщило об отсутствии разницы в риске переливания между группами.

Не было различий между группами терапии железом и плацебо / стандартной терапии в отношении уровня гемоглобина до операции в конце вмешательства (средняя разница (MD) 0.63 г / дл, 95% ДИ от -0,07 до 1,34; 2 исследования, 83 участника; доказательства низкого качества). Однако внутривенная терапия железом вызвала повышение предоперационных послеоперационных уровней гемоглобина по сравнению с пероральным приемом железа (MD 1,23 г / дл, 95% доверительный интервал от 0,80 до 1,65; 2 исследования, 172 участника; доказательства низкого качества). Уровни ферритина повышались при внутривенном введении железа как по сравнению со стандартным лечением ((MD 149,00, 95% ДИ от 25,84 до 272,16; 1 исследование, 63 участника; доказательства низкого качества), так и при пероральном введении железа (MD 395,03 нг / мл, 95% CI 227.72-562,35; 2 исследования, 151 участник; доказательства низкого качества).

Не во всех исследованиях измеряли качество жизни, краткосрочную смертность или послеоперационную заболеваемость. Некоторые измеряли результаты, но не сообщали данные, а исследования, которые действительно сообщали данные, были недостаточно эффективными. Таким образом, остается неопределенность относительно этих результатов. Включение новых исследований в будущем, скорее всего, изменит эти результаты.

Понадобится ли вам переливание крови после операции на открытом сердце? – Основы здоровья от клиники Кливленда

Автор: Faisal Bakaeen, MD

Клиника Кливленда – некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Если вам предстоит операция на открытом сердце, возможно, после этого вам понадобится переливание крови. Хотя переливание крови может спасти вам жизнь, пациенты, которым они не нужны, обычно поправляются после операции.

Хорошая новость заключается в том, что врачи находят новые способы уменьшить потребность в переливании крови пациентам, перенесшим операцию на открытом сердце.Но вам все равно нужно подготовиться к такой возможности и узнать больше о том, как это может повлиять на ваше выздоровление.

Почему необходимо переливание крови

Во время такой серьезной процедуры, как операция на открытом сердце, часто теряется значительное количество крови. Кровопотеря сопровождается анемией, недостатком эритроцитов и гемоглобина в крови.

Поскольку красные кровяные тельца доставляют кислород к тканям организма, анемия может создать опасные для жизни проблемы после операции. Переливание крови приносит в организм новые красные кровяные тельца, помогая облегчить послеоперационную анемию.

Риски переливания вместе с преимуществами

Хотя переливание крови может спасти жизни, врачи должны тщательно взвесить, перевешивают ли потенциальные преимущества переливания риски.

Переливание крови может увеличить риск заражения, но не по тем причинам, о которых вы могли подумать. Агентства по сбору крови проверяют донорские крови на наличие патогенов, таких как гепатит и ВИЧ, и риск заражения низкий.

Однако переливание крови может ослабить вашу иммунную систему.Это делает вас более восприимчивыми к инфекциям, которые вы можете подхватить где-нибудь еще.

Другие возможные осложнения включают:

Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови , состояние, при котором легкие становятся поврежденными в результате переливания крови
Гемолитическая реакция , при которой ваше тело атакует эритроциты перелитой крови

Оба эти состояния поддаются лечению, но могут затруднить ваше выздоровление.

Методы, снижающие вероятность переливания крови

Спросите своего врача, как снизить вероятность того, что вам понадобится переливание крови. Варианты для изучения включают:

Малоинвазивная хирургия . В зависимости от того, какая операция вам предстоит, ваш врач может использовать методы, которые позволят уменьшить разрезы и уменьшить кровопотерю.
Спасение крови . Врачи могут не только минимизировать кровопотерю, но и максимизировать возврат крови во время операции.Например, аппарат искусственного кровообращения производит цикл крови из вашего тела и возвращает ее во время операции шунтирования. Это также устраняет некоторые риски получения крови от другого человека.
Сдать кровь до операции . В некоторых случаях перед операцией можно сдать собственную кровь. Затем врачи могут использовать эту кровь, если вам потребуется переливание. Однако ваш врач может посоветовать этого не делать, поскольку это может вызвать анемию до операции. Если вы пойдете по этому пути, вам нужно будет сделать пожертвование как можно раньше, чтобы дать себе время восстановиться.

Поговорите со своим врачом, чтобы подготовиться

Важно понимать, вероятно ли переливание крови после операции на открытом сердце. Вам следует обсудить возможность и поговорить о том, как переливание крови может повлиять на ваше выздоровление.