Эпидуральная анестезия это что: Виды анестезии при операции кесарево сечение

Виды анестезии при операции кесарево сечение

Главная страница / Дополнительная информация

Просмотров: 109610

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Ваш выбор анестезии

Один из пяти новорожденных появляется на свет при помощи операции кесарева сечения и в двух случаях из трех это вмешательство не планируется заранее. Возможно, Вы захотите просмотреть данный буклет, даже если сами не готовитесь к такой операции.

Рождение ребенка является незабываемым впечатлением

Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности. Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Данная памятка объясняет различные варианты. Главное – Вы должны обсудить выбор анестезии с врачом-анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.

 Когда операция кесарева сечения запланирована заранее – это плановое кесарево сечение. Его рекомендуют, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.

В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих осложнений. 

Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение, и Ваше согласие на вмешательство.

Виды анестезии:

Существует два основных вида анестезии: регионарная и общая. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии ; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного. Более того, она дает возможность Вам и отцу ребенка (если он желает присутствовать при родах) вместе пережить момент появления малыша на свет.

 В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

1. Спинальная анестезия – наиболее часто используемый метод.Ее можно вы полнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника. Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.

2. Эпидуральная анестезия.В этом случае тонкая пластиковая трубочка(катетер)вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.

3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетаниемдвух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную – для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

Общая анестезия (наркоз)

 При проведении общей анестезии Вы будете спать во время операции.

В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства. 

Доводы «за» и «против» каждого из видов анестезии описываются далее в этой памятке. Вначале Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.

Предоперационное обследование

Если Вам планируется операция кесарева сечения, необходимо заранее госпитализироваться в стационар.

Осмотр анестезиолога

Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о состоянии вашего здоровья,  течении предшествующих анестезий, если таковые были. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на вопросы. 

В день операции

Акушерка поможет Вам надеть специальные чулки для предотвращения образования тромбов (сгустков крови ) в венах ног.

 В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.

Медсестра-анестезистка установит внутривенный катетер для вливания инфузионных растворов и постановки внутривенных инъекций. Для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.

 Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?

Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.

 При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу об этом, но важно сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, вводят местный анестетик, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.

В  случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и  при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.

Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.

Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач-анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.

В  процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.

Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач проведет соответствующее лечение.

Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.

Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом: 

• На операции Вы будете в сознании, можете ее «контролировать»
• Вы сможете увидеть и услышать ребенка.
• Не будете чувствовать сонливость после операции.
• Раннее начало общения с ребенком и грудного вскармливания.
• Эффективное послеоперационное обезболивание.
• Ребенок рождается в ясном сознании.

Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом:

• Требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
• В отдельных случаях после регионарной анестезии некоторое время может отмечаться шаткость походки.
• В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.

Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:

• Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии). Это бывает примерно у одной из десяти тысяч пациенток и может длиться несколько недель или месяцев.
• Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
• Головную боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
• Местную болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.

Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине! К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности. Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.

Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?

Вначале Вам предложат выпить лекарство, снижающее кислотность желудочного сока и еще до начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро. 

Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако Вы не будете чувствовать происходящего.

Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать

сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату пробуждения. 

Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас:

• Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарную анестезию лучше избежать. 

• Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
• Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
• Те случаи, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта. 

Операция

Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и анестезиологической бригадой.

Кожный разрез обычно производится несколько ниже линии бикини. Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу). Время от начала операции до извлечения младенца занимает обычно менее пяти минут. Сразу же после рождения, акушерка и педиатр  осматривают новорожденного. После рождения препараты для сокращения матки вводятся в вену. Операционной бригаде потребуется примерно полчаса, чтобы закончить операцию.

 Когда операция завершена

После окончания операции Вас переведут в палату пробуждения для наблюдения в течение ближайшего времени. Вам разрешат взять с собой телефон, воду без газа, средства личной гигиены, все остальные вещи передаются акушерке. Ребенок это время будет находиться в детском отделении, о его состоянии Вас проинформирует врач неонатолог. Несколько раз в сутки Вам принесут ребенка для кормления. В палате пробуждения препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Через шесть часов после операции сможете вставать и ходить по палате самостоятельно или при необходимости, с поддержкой медицинского персонала. Дайте знать медсестре, когда потребуется дополнительное обезболивание.

 Обезболивание после операции

 Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:

•  После операции Вам будет назначена плановая обезболивающая терапия: в виде внутримышечного и внутривенного введения обезболивающих препаратов.
• Если у Вас установлен эпидуральный катетер, его оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше. Мы надеемся, что эта памятка поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.

Вертикальная анестезия – что это

— Что это за чудо-обезболивание такое и чем оно отличается от всем известной эпидуральной анестезии? 

— Такой вид анестезии называется на Западе Walking epidural и применяется там уже более тридцати лет. По сути, это та же эпидуральная анестезия, только «ходячая», то есть женщина полностью сохраняет подвижность на всех этапах родов. Достигается этот эффект за счет введения меньших концентраций анестетиков при большем объеме разведения препарата. То есть при стандартной эпидуральной анестезии высокая концентрация препарата устраняет болевые ощущения и, вместе с тем, снижает тонус мышц нижних конечностей. Женщина не чувствует боли, но и ноги свои тоже не чувствует. 

— Почему такой вид мобильной анестезии пока не получил широкого применения в России? 

— Дело в том, что за состоянием женщины, которой сделали любое обезболивание, необходимо непрерывно наблюдать. Если она лежит и не может никуда выйти, медперсоналу проще осуществлять контроль за ее давлением, пульсом, сердцебиением плода. То есть в обычных роддомах не хватает численности штата для такого мониторинга. В «Лапино» мы предлагаем «мобильную» анестезию всем желающим, потому что наши специалисты готовы внимательно отслеживать всех пациенток и брать на себя ответственность за их самочувствие, регулярно снимая показания с мониторов. Кроме того, совсем скоро у нас появятся дистанционные датчики, которые позволят снимать показания у женщины под обезболиванием, не соединенной проводами с медицинскими приборами. Такая современная аппаратура уже успешно прошла апробацию в нашем госпитале. 

— Какая техника введения этой анестезии? 

— Сначала обезболивается кожа и подкожная клетчатка в месте предполагаемой эпидуральной анестезии. Затем на уровне II-III или III-IV поясничных позвонков проводятся пункция и катетеризация (вводится катетер) эпидурального пространства. Катетер остается в эпидуральном пространстве на протяжении всех родов и через него поступает препарат. Дробно вводится нагрузочная доза анестетика — большего объема, но меньшей концентрации. При необходимости доктор добавит корректирующую дозу, в зависимости от наступившего эффекта. При «ходячей» анестезии женщине в любом случае придется полежать 40 минут для мониторинга тонуса матки, пульса, давления и сердцебиения плода. Затем пациентке проводится мышечный тест по шкале Бромейджа. Необходимо получить оценку «ноль» по данной шкале — это означает, что женщина может легко оторвать выпрямленную ногу от кровати, то есть мышечный тонус достаточно сохранен. Теперь пациентка в состоянии вставать и свободно двигаться, переживая схватки так, как ей удобно.  

— Какие препараты используются в «Лапино» для «ходячей» анестезии? 

— Все современные препараты последнего поколения. Например, «Наропин» — он обезболивает и при этом вызывает меньшую мышечную релаксацию, чем лидокаин и маркаин. 

— Есть ли противопоказания? 

— Как и при обычной эпидуральной анестезии, обезболивание не делается при воспалительных процессах в зоне инъекции, сильных кровотечениях, нарушениях свертываемости крови, повышенном внутричерепном давлении и некоторых заболеваниях ЦНС. 

— Какие побочные эффекты могут возникнуть?  

— После любого вида регионарной (эпидуральной) анестезии у большинства пациенток происходит ожидаемое снижение артериального давления. Анестезиологи следят за этим показателем и, если давление падает больше, чем на 10%, вводятся тонизирующие препараты для его нормализации. 

— На каком этапе родов можно получить «ходячую» анестезию? 

— На любом, как и эпидуральную. 

— Есть ли случаи, в которых анестезия обязательна? 

— Врачи настоятельно рекомендуют использование анестезии по некоторым медицинским показаниям, например, в связи с диагнозом гестоз (преэклампсия) или в случае дискоординации родовой деятельности.  

Мы также предлагаем применение обезболивания по желанию всем остальным роженицам, не отягощенным какими-то диагнозами, потому что с эпидуральной анестезией женщины меньше устают и сохраняют адекватное восприятие происходящего, а значит, сохраняют способность более осознанно участвовать в процессе своих родов. 

 ЭТО НАДО ЗНАТЬ 

Регионарная анестезия — обезболивание определенной области тела, без погружения в сон. Анестетики блокируют нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам, — притупляется болевая чувствительность. За 50 лет применения анестезии в родах не было выявлено вредного влияния обезболивающих препаратов на плод. 

В Клиническом госпитале «Лапино» проводится около 2000 эпидуральных анестезий в год. Врач анестезиолог-реаниматолог находится рядом во время всего срока действия обезболивания.

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов – долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство – страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о…обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению – к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

• Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 




• Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг. 




• Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 




• Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках). Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

• Операция кесарево сечение.




• Болезни сердца, в том числе и пороки, – уменьшается нагрузка на сердце.




• Болезни почек.




• Сахарный диабет. 




• Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 




• Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 




• Дискоординация родовой деятельности – состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело – любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия – одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться – переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей – гинекологов и анестезиологов – риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша. 

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения – резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия – эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

• Высокое внутричерепное давление. 




• Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 




• Искривления позвоночника. 




• Бессознательное состояние роженицы. 




• Сепсис. 




• Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 




• Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 




• Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия – Родильный Дом № 2

Бриккер Роман Юрьевич,

врач анестезиолог-реаниматолог

Как действует эпидуральная анестезия?

 Суть эпидуральной анестезии заключается в том, что анестетик (обезболивающее лекарство) вводится в пространство между позвонками и твердой оболочкой спинного мозга. Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. От действия анестетика теряется чувствительность всей нижней части тела, но схватки сохраняются и раскрытие шейки происходит нормально. В зависимости от введенной дозы обезболивающего развивается и эффект: от легкой анестезии, которая облегчает схватки, до полной, под которой можно провести операцию кесарева сечения. Ясность сознания при этом нисколько не нарушается, а вот ноги становятся как чужие, похожие на “пару сосисок”.

Как проводится эпидуральная анестезия?

 Эпидуральная анестезия выполняется только врачом анестезиологом в стерильных операционных условиях. Во все время процедуры, которая длится от 15 и более минут, пациентка должна сидеть, спустив ноги с кушетки, в неподвижном положении с согнутой спиной, либо лежа на боку согнув ноги в коленях и подтянув их к животу.

 Несмотря на болезненные схватки, двигаться и дергаться нельзя, запрещают также кричать и любым способом выказывать недовольство, чтобы не помешать врачу, ведь от четкости его действий зависит успех и возможные осложнения.

 Врач иглой прокалывает кожу над позвоночником в районе поясницы(предварительно обезболив кожу раствором местного анестетика). Затем сквозь иглу в пространство над твердой мозговой оболочкой вводится тонкая пластиковая трубочка (катетер). Далее иглу вытаскивают, и в спине остается только мягкий катетер, по которому медленно поступает обезболивающее вещество.

 После того, как катетер установлен и поступление анестетика налажено, будущей маме можно лечь и расслабиться. Время от времени можно вводить дополнительные дозы лекарства, или постоянно вводить его по каплям. Эффект эпидуральной анестезии начинается через 15-30 минут.

Какие лекарства применяются?

 Для обезболивания кожи спины применяется обычный лидокаин, так что чувствуется только самый первый укол. Далее через катетер врач может вводить  либо тот же лидокаин, либо более современные его аналоги: маркаин, бупивакаин и др., которые называются общим словом “местныеанестетики”.

 Во многих странах кроме местных анестетиков используются аналоги морфина, такие как фентанил,суфентанил, промедол, а также успокаивающие и другие вещества. В России использование морфиноподобных веществ для эпидуральной анестезии не разрешается.

Можно ли при эпидуральной анестезии повредить спинной мозг?

 Это невозможно, если процедура проводится квалифицированным специалистом. Во-первых, игла не доходит до спинного мозга, а лекарство попадает в пространство между твердой мозговой оболочкой, за которой и расположен спинной мозг, и связками позвоночника.

 Во-вторых, укол делается в том месте, где тяж спинного мозга уже заканчивается, хотя в редких случаях можно повредить его твердую оболочку, вызвав последствия в виде головных болей. Через некоторое время эти боли, как правило, проходят сами собой.

Болезненна ли процедура введения катетера?

 Обычно место введения иглы катетера предварительно обезболивается лидокаином, поэтому боль практически не ощущается. В момент введения иглы и катетера крайне важно сохранять неподвижность: доступ к позвоночнику не должен быть затруднен на фоне болезненных ощущений от схваток.

Противопоказания к эпидуральной анестезии

 В основном противопоказания связаны либо с болезнями позвоночника в том месте, куда делается укол, либо с воспалительными заболеваниями кожи спины:

1.      Сильное искривление позвоночника;

2.      Грыжа диска в районе поясницы;

3.      Большой жировой слой на спине;

4.      Угри и прыщи на спине, особенно в районе поясницы;

 Кроме того, эпидуральная анестезия противопоказана при бессознательном состоянии, повышенном внутричерепном давлении, эклампсии, нарушении свертываемости крови и при аллергии на местные анестетики (лидокаин, маркаин и др.)

Какие осложнения могут возникнуть после применения эпидуральной анестезии?

 Сказать, что эпидуральная анестезия полностью безопасна, нельзя. Тем более, что очень много зависит от умения врача и его квалификации.

 Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска — 1 на каждые 23-50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов еще ниже — 1 на каждые 80 000. Осложнения могут быть следующих типов:

1.      Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо «мозаичным», либо его не будет вообще.

2.      Больные, страдающие нарушением свертываемости крови, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры происходит пункция венозного эпидурального сплетения. Результат — образование гематомы.

3.      Резорбтивное токсическое действие бупивакаинна.

4.      Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это осложнение может быть как в легкой форме, так и в очень тяжелой, которое может проходить без всяких последствий через несколько дней.

5.      Иногда катетером можно пунктировать субарахноидальное пространство. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде.

6.      Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов.

7.      В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезболивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, вызывает беспамятство и спазмы.

Как эпидуральная анестезия влияет на ребенка?

 Дозы, используемые для эпидуральной анестезии, значительно меньше внутривенных и тех, которые применяются для операции. Ведь в родах достаточно ослабить боль от схваток, не обязательно полностью выключать чувствительность. Поэтому в кровь ребенка анестетик практически не попадает и напрямую на него не влияет.

Что такое анестезия

Что такое общая анестезия?

Общая анестезия (ранее называли наркоз) – это искусственно вызванное подобное глубокому сну обратимое состояние, при котором подавлены любые (в том числе и болевые) ощущения и отключено сознание пациента, расслаблены мышцы тела. Пациент не помнит то, что происходило во время наркоза. Данное состояние поддерживает врач-анестезиолог во время оперативного вмешательства путем введения определенных лекарственных средств для анестезии (анестетики). Как правило, после выполнения заблаговременной премедикации (чаще всего это прием успокоительных средств) общая анестезия начинается с введения быстродействующего снотворного медикамента через венозный катетер, установленный в периферическую вену для введения лекарств и растворов.

Общая анестезия может поддерживаться разными путями:

• повторяющимся либо постоянным введением лекарственных средств через венозный катетер (внутривенный наркоз). При тотальной внутривенной анестезии средство для анестезии подается исключительно внутривенно и в дыхательную смесь не добавляется испаряемый анестетик или газ. Про эту анестезию Вам детальнее расскажет врач анестезиолог-реаниматолог.
• при помощи маски, которую прикладывают на область рта и носа (общая анестезия с помощью лицевой маски).
• при помощи ларингеальной (гортанной) маски, которая проводится через рот, располагается в глотке и прикрывает вход в гортань, или
• с помощью дыхательной трубки, которая помещается через рот в дыхательные пути (в трахею) (общая анестезия с искусственной вентиляцией легких через установленную в трахее трубку).

В последних трех случаях используется ингаляционный анестетик. Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что способствует быстрому пробуждению после анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые сутки после проведенной анестезии. Чаще всего одновременно используется как внутривенный, так и ингаляционный анестетики (комбинированная общая анестезия).

Через дыхательную маску, ларингеальную маску, интубационную трубку будет подаваться воздух и/или кислород и, при необходимости, испаряемый анестетик. Использование масок и трубок позволяет также осуществлять искусственное дыхание с помощью наркозно-дыхательного аппарата, что необходимо при полной миорелаксации (расслаблении мышц при проведении операции), так как расслабляется и главная дыхательная мышца – диафрагма . При анестезии с интубацией трахеи снижается риск заброса слюны или опасного кислого желудочного содержимого в легкие (аспирация). Ларингеальная маска и интубационная трубка используются только тогда, когда Вы уже находитесь в состоянии общей анестезии, для поддержания проходимости дыхательных путей, так как в той или иной мере во время анестезии нарушается самостоятельное дыхание пациента. Для проведения трубки и, возможно, для постановки ларингеальной маски требуется введение расслабляющего мускулы средства (миорелаксант).

Окончание анестезии

По окончании оперативного вмешательства подача анестетика прекращается, Вы медленно выходите из наркоза, как будто пробуждаетесь после глубокого сна. Далее анестезиолог наблюдает за Вами и, если жизненные показатели стабильные, сознание восстановлено и угрожающих жизни состояний не наблюдается, Вы будете переведены обратно в отделение. После долгих и тяжелых оперативных вмешательств может потребоваться перевод в отделение реанимации для интенсивного наблюдения и лечения. Для защиты от падений и повреждений в непосредственном послеоперационном периоде может по требоваться ограничение двигательной активности, а именно применение боковых решеток кровати и мягкая фиксация конечностей.

Местная анестезия

При местной анестезии обезболивающее средство вводится непосредственно в область оперативного вмешательства (проводится хирургами). При регионарной анестезии обезболивающее средство вводиться на расстоянии от места вмешательства вблизи нервов, иннервирующих операционное поле. При этом на определенное время блокируется болевая чувствительность обезболенной части тела, временно выключается или ограничивается двигательная активность. В отличие от общей анестезии пациент остается в сознании и доступен контакту, однако при этом нет никаких болевых ощущений. Эти методы анестезии также требуют от анестезиолога пристального наблюдения за состоянием пациента, его жизненными показателями, как и при общей анестезии. При необходимости пациент дополнительно получает легкое успокоительное средство или снотворное. Это может ограничивать воспоминания об операции. По обстоятельствам дополнительно вводятся сильные обезболивающие препараты.

Во время регионарной анестезии обезболивающее средство может вводиться однократно, а также многократно либо непрерывно через тонкий катетер.

Методики регионарной анестезии.

Спинальная анестезия

Обезболивающее средство вводится через тонкую иглу, которую проводят в области нижней части спины между позвонками до субарахноидального пространства (окружающее спинной мозг). Далее местный анестетик смешивается с ликвором (прозрачная жидкость, заполняющая субарахноидальное пространство), блокирует проведение болевой импульсации по нервам, передающим болевой сигнал в спинной мозг. Игла извлекается. Действие лекарства начинается почти сразу после инъекции, продолжается несколько часов. Количество местного анестетика минимальное.

Эпидуральная анестезия

В области спины через полую иглу в эпидуральное пространство (находится снаружи позвоночного канала, в котором находится спинной мозг, окруженный, в свою очередь, спинальным пространством) проводится тонкий катетер. Игла извлекается. Далее врач вводит лекарство через катетер. Оно распространяется по эпидуральному пространству в области проходящих нервов, блокируя болевые ощущения, обезболивая определенный регион тела пациента. В зависимости от вида оперативного вмешательства введение лекарства производится на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника. Действие обезболивающих средств начинается через 15-30 минут и продолжается несколько часов. Этот вид анестезии успешно используется для обезболивания пациентов в послеоперационном периоде, так как один раз установленный катетер позволяет неоднократно вводить местный анестетик (до 5 суток). При этом виде анестезии требуется большее количество анестетика.

К сожалению, не всегда методы регионарной анестезии позволяют достичь полного освобождения от болевых ощущений, поэтому в таких случаях оперативное вмешательство проводится под общей анестезией. Для определенных операций применяется сочетание регионарной и общей анестезии. При этом требуется меньше анестетиков, пациент быстрее пробуждается, уменьшаются болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Вид общей анестезии выбирает врач анестезиолог-реаниматолог совместно с пациентом, безусловно учитывая особенности и потребности хирургического вмешательства.
Более подробную информацию об особенностях предлагаемой анестезии, её преимуществах и возможных осложнениях Вам расскажет врач-анестезиолог.

Применение эпидуральной анестезии в коронарной хирургии: за и против

Д.А. Волков^1,2, К.В. Паромов², А.В. Еремеев³, М.Ю. Киров^1,2

¹ ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия

² ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, Россия

³ ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Архангельск, Россия

Для корреспонденции: Волков Дмитрий Александрович — врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Волков Д.А., Паромов К.В., Еремеев А.В., Киров М.Ю. Применение эпидуральной анестезии в коронарной хирургии: за и против. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:86–95. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-86-95

Реферат

Сердечно-сосудистая патология на протяжении многих лет сохраняет лидирующую позицию среди причин смерти в мире. Ведущей кардиальной патологией является ишемическая болезнь сердца, течение которой обусловлено преимущественно характером и степенью выраженности стенозирующего атеросклероза коронарного русла. Одним из хирургических способов восстановления проходимости артериального русла является аортокоронарное шунтирование. Периоперационный период коронарного шунтирования может сопровождаться респираторными осложнениями, развитием сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, почечной дисфункции и другими проблемами. Высокая эпидуральная анестезия и анальгезия за счет десимпатизации дерматомов, ассоциированных с иннервацией сердца, не только уменьшает периоперационный стресс и снижает выраженность болевого синдрома, вызванного стернотомией, но и обладает протекцией в отношении функции систем дыхания и кровообращения. Эти эффекты подтверждаются целым рядом исследований и систематических обзоров. Тем не менее рутинное использование нейроаксиальных блокад в кардиохирургии может быть ограничено повышением риска эпидуральных гематом и неврологических последствий. В обзоре приведены данные, посвященные физиологическому влиянию эпидуральной анестезии на сердце и клиническим аспектам ее применения в коронарной хирургии.

Ключевые слова: кардиохирургия, высокая торакальная эпидуральная анестезия, кардиоанестезиология

Поступила: 18.04.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF

Введение

Постепенно, начиная с 60-х гг. XX века, восстановление перфузии миокарда за счет шунтирования коронарных артерий стало рутинной операцией с доказанной эффективностью и положительным влиянием на течение ишемической болезни сердца [1]. В настоящее время операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является самым часто выполняемым в мире кардиохирургическим вмешательством [2]. Внедрение новых технологий сделало проведение операции коронарного шунтирования относительно безопасной процедурой с летальностью, не превышающей 1–2 % [3]. Вместе с тем коронарная хирургия сопровождается высоким риском периоперационных осложнений, обусловленных стернотомией, искусственным кровообращением, сердечной недостаточностью, кровотечением, гемодинамической нестабильностью, послеоперационной дыхательной недостаточностью и другими факторами [3]. Механизм подобных осложнений во многом обусловлен периоперационным стрессом. Так, на фоне повреждения тканей, ишемии-реперфузии и гипоксемии запускается системный воспалительный ответ, который заключается в перестройке метаболизма, развитии инсулинорезистентности и появлении в крови провоспалительных сигнальных молекул [4]. Помимо защитной реакции, такой ответ может носить и негативный характер, приводящий к дополнительному повреждению органов и тканей во время и после оперативного вмешательства.

Приоритетной задачей периоперационного ведения пациентов в различных областях хирургии, направленной на снижение риска и частоты осложнений, является концепция ранней активизации больного (fast-track) [5, 6]. Примерами такого подхода при вмешательствах на сердце, позволяющего уменьшить стрессовый ответ организма на операционную травму, могут служить использование малоинвазивных хирургических технологий (АКШ через миниторакотомный доступ или АКШ на работающем сердце), ранняя мобилизация больного, снижение времени периоперационного голодания, а также мультимодальный подход к анальгезии, включая использование высокой эпидуральной анестезии (рис. 1).

Рис. 1. Способы ослабления хирургического стресса в концепции ранней хирургической реабилитации при аортокоронарном шунтировании

Fig. 1. Methods of abatement surgical stress in the concept of early surgical rehabilitation for coronary artery bypass grafting

Несмотря на использование эпидуральной анестезии и анальгезии в кардиоанестезиологии на протяжении последних 20 лет, на сегодняшний день остаются многочисленные вопросы о целевой группе пациентов для высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА), ее достоинствах и недостатках, оптимальной схеме применения методики, дозировках, концентрации и составе лекарств, вводимых в эпидуральное пространство, возможности дополнительного контроля гемодинамических эффектов и ряд других аспектов.

Влияние эпидуральной анестезии на сердечно-сосудистую систему

В кардиохирургии широко используется высокий уровень эпидуральной анестезии (Th3–5), обеспечивающий десимпатизацию сердца и устранение чувствительности с этих дерматомов. Учитывая тот факт, что одной из наиболее частых проблем в периоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах являются гемодинамические нарушения, в первую очередь мы рассмотрим влияние эпидуральной анестезии на сердце, а далее клинические последствия применения при коронарном шунтировании.

Эпидуральная анестезия и рефлексы сердца

Как известно, кратковременная регуляция артериального давления обеспечивается двумя рефлексами: барорецепторным и рефлексом Бейнбриджа [7]. Высокая эпидуральная блокада изменяет чувствительность барорефлекса в разных направлениях. Так, в исследовании на добровольцах [8] было показано, что ВГЭА снижает чувствительность барорецепторов в случае повышения давления (прессорного теста), но не меняет их чувствительность при снижении артериального давления (депрессорный тест). При комбинации эпидуральной анестезии с общей анестезией два исследования продемонстрировали схожие результаты в виде уменьшения выраженности ответа частоты сердечных сокращений (ЧСС) на депрессорный тест по сравнению с общей анестезией [9, 10]. Противоположные результаты были  получены другими авторами, показавшими у пациентов с эпидуральной анестезией отсутствие различий в реакции ЧСС на артериальную гипотензию, при этом ответ ЧСС был снижен при проведении прессорного теста [11, 12].

Влияние эпидуральной анестезии на миокард

Учитывая, что симпатическая нервная система оказывает влияние на свойства миокарда, логично предположить, что десимпатизация будет изменять функционирование миокарда. Исследования, проведенные в отношении систолической функции левого желудочка, показали разнонаправленные результаты; при этом практически все работы по оценке производительности миокарда использовали эхокардиографические параметры. В ряде исследований эпидуральной анестезии было показано улучшение систолической функции сердца, которое проявлялось увеличением сердечного индекса, ударного объема и фракции выброса [13–17]. В некоторых работах с помощью чреспищеводной эхокардиографии была оценена и диастолическая функция миокарда; в большинстве из них выявлено улучшение релаксации левого желудочка на фоне эпидуральной анестезии [15, 18–20]. Тем не менее есть данные о возможном негативном влиянии десимпатизации на миокард. Так, в ряде публикаций было показано ухудшение его систолической функции на фоне эпидурального введения местных анестетиков [14, 21–23]. Вероятно, этот эффект может быть обусловлен фармакологической депрессией миокарда местными анестетиками.

В отношении влияния нейроаксиальной анестезии на функцию правого желудочка объем доступных данных значимо меньше; при этом большинство работ носят экспериментальный характер [24–26]. В целом результаты этих исследований свидетельствуют, что эпидуральная блокада ухудшает систолическую функцию правого желудочка, в частности его геометрическую адаптацию к повышенному давлению в малом круге кровообращения. Результаты клинических публикаций носят противоречивый характер; так, обсервационное исследование, проведенное на 35 больных, выявило улучшение функции правого желудочка после проведения эпидуральной анестезии [27]. Однако данное исследование осуществляли на пациентах, находящихся в сознании, поэтому невозможно экстраполировать его результаты на больных после стернотомии в условиях комбинированной анестезии. Более того, последующая работа этих же авторов при сочетании общей и эпидуральной анестезии показала ухудшение систолической функции правых отделов сердца при использовании эпидуральной анестезии [28].

Влияние эпидуральной анестезии на сосудистый тонус

Тонус сосудистой стенки и системное сосудистое сопротивление в значительной степени регулируются симпатической нервной системой. При введении местного анестетика в эпидуральное пространство происходит блокада импульсов симпатических нервов на уровне соответствующих дерматомов. По данным экспериментальных исследований на животных, эффекты выключения влияния симпатической нервной системы на сосудистый тонус могут варьировать — от отсутствия влияния [29] до значимого снижения сосудистого сопротивления [30, 31]. При исследовании динамики сосудистого сопротивления у пациентов во время кардиохирургических вмешательств с использованием эпидуральной анестезии было показано, что блокада кардиальных дерматомов снижает сосудистое сопротивление [32]. Такой эффект может иметь позитивное значение в виде ослабления гипертензивной реакции в ответ на стернотомию и обеспечения стабильной гемодинамики [33, 34]. Следует отметить, что анальгетический эффект эпидурального введения местных анестетиков и наркотических анальгетиков позволяет уменьшить интраоперационный расход препаратов для анестезии. Так, в нашем исследовании при ВГЭА 0,75 % ропивакаином отмечено снижение дозы пропофола в среднем на 15 %, а фентанила — на 50 % [34]. Тем не менее ВГЭА, особенно при использовании высоких дозировок местных анестетиков, может увеличивать потребность в назначении вазопрессоров [32, 89] и объем инфузионной терапии [34].

Коронарный кровоток также во многом регулируется автономной нервной системой [7]. Несмотря на всю его важность, во многих ситуациях существуют трудности с однозначной оценкой величины миокардиальной перфузии. Исследования, проведенные на животных в различных экспериментальных моделях, выявили, что временное снижение влияния симпатических нервов в дерматомах Th3–5 приводит к коронародилатации и значимому перераспределению кровотока миокарда из эпикардиальных отделов в эндокардиальные, что сопровождается снижением потребления кислорода сердцем [35–38]. При этом в ряде экспериментальных работ был показан положительный эффект эпидуральной анестезии на уменьшение зоны инфаркта миокарда [36, 39].

Исследования коронарного кровотока у пациентов в кардиохирургии продемонстрировали менее однозначные результаты [40]. Тем не менее у пациентов с хронической сердечной недостаточностью торакальная эпидуральная анестезия ассоциировалась с более высоким коронарным кровотоком по сравнению с контрольной группой [41]; работа Bulte и соавт. 2017 г. также показала увеличение миокардиального кровотока [42]. При более углубленном изучении коронарной перфузии с помощью позитронно-эмиссионной томографии и тканевой оксиметрии выявлена корреляция торакальной эпидуральной анестезии с улучшением коронарного кровотока. Так, на фоне эпидуральной анестезии Eygård и соавт. с помощью радионуклидных методик показали улучшение кровотока в стенозированных артериях у пациентов с ишемической болезнью сердца [43], а Lagunilla и соавт. обнаружили повышение парциального давления кислорода в миокарде [44].

Эпидуральная анестезия и послеоперационные дыхательные осложнения

Осложнения со стороны дыхательной системы встречаются после 5–25 % кардиохирургических вмешательств; их тяжесть варьирует от транзиторной гипоксемии до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома [45, 46]. Патогенез респираторных осложнений при коронарном шунтировании связан с хирургической травмой, искусственным кровообращением, гемотрансфузией, избыточным гидробалансом, неадекватным купированием болевого синдрома, ателектазированием легких и другими факторами [45, 47]. Высокая торакальная эпидуральная анестезия в кардиохирургии за счет купирования болевого синдрома, десимпатизации, снижения давления и перераспределения жидкости в малом круге кровообращения может способствовать уменьшению выраженности отека и ателектазирования легких, а также снижению частоты дыхательных осложнений [48–54].

Эпидуральная анестезия и периоперационный инфаркт миокарда

Наиболее частой причиной развития периоперационного инфаркта миокарда является нарушение кровотока по ветвям коронарных сосудов, вызванное разрывом атеросклеротической бляшки [55]. В связи с этим во время кардиохирургических вмешательств жизненно необходим контроль факторов, которые позволяют стабилизировать состояние эндотелия и коронарный кровоток. В теории существуют две стратегии, которые заключаются в постоянном медикаментозном контроле стабильности бляшки и в профилактике ее стресс-индуцированного разрыва в периоперационном периоде. В этом плане может быть с успехом использована высокая эпидуральная блокада, позволяющая снизить постнагрузку и уменьшить системное сосудистое сопротивление [56, 57].

Влияние регионарных методик на развитие периоперационного инфаркта при коронарном шунтировании остается предметом дискуссий. Ряд авторов отмечают меньшую частоту послеоперационной ишемии миокарда [14, 58], в то время как в других работах не наблюдали данного благоприятного эффекта [59–63]. Несмотря на это, анализ компилированных данных показывает, что использование высокой эпидуральной блокады в кардиохирургии может снизить риск периоперационного инфаркта миокарда [64, 65]. Это подтверждается и систематическим Кокрейновским обзором 2019 г., в котором показано снижение частоты развития инфаркта миокарда при использовании торакальной анестезии в первые 30 суток после кардиохирургических вмешательств.

Эпидуральная анестезия и аритмии

Нарушения ритма являются частыми осложнениями послеоперационного периода в коронарной хирургии, среди них превалирует фибрилляция предсердий (от 10 до 50 % всех кардиохирургических вмешательств) [46]. Чаще всего фибрилляция предсердий носит транзиторный характер, вместе с тем она повышает риск развития цереброваскулярных осложнений, желудочковых аритмий, гемодинамической нестабильности и летального исхода, особенно у пациентов со сниженной фракцией выброса [66]. Повышенный симпатический тонус как ответ на боль и операционную травму может повышать электрическую нестабильность миокарда, что потенциально создает предпосылки для благоприятных эффектов десимпатизации в данной клинической ситуации. Вместе с тем узконаправленный метаанализ, объединяющий рандомизированные исследования частоты фибрилляции предсердий в группах пациентов после коронарного шунтирования в условиях традиционной общей анестезии и при ее комбинации с эпидуральной блокадой, не выявил достоверных различий [67]. Противоположный результат был получен другими авторами, которые показали, что применение нейроаксиальной анестезии и общей анестезии ассоциировалось с более низкой частотой развития послеоперационных аритмий [68]. Данные еще одного метаанализа об использовании эпидуральной блокады в кардиохирургии доказывают статистически значимый протективный эффект комбинированной анестезии в отношении аритмий, однако в нем использованы результаты исследований не только при хирургии коронарных сосудов, но и при вмешательствах на клапанах сердца [54].

Влияние эпидуральной анестезии на систему гемостаза

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — опасные осложнения любого крупного хирургического вмешательства. По данным метаанализа Ho и соавт., медианные значения тромбоза вен нижней конечности и симптомной легочной эмболии в кардиохирургии составляют 3,2 и 0,6 % соответственно [69]. В целом ряде исследований показано, что эпидуральная анестезия за счет снижения операционного стресса может уменьшать выраженность гиперкоагуляционного синдрома [70, 71] и частоту тромбоза вен нижней конечности [72, 73]. Вместе с тем, несмотря на снижение коагуляционного потенциала, эпидуральная анестезия в кардиохирургии не увеличивает риск дренажной кровопотери и не повышает частоту гемотрансфузий при сравнении с общей анестезией [70, 74–76], а по данным некоторых работ, даже может способствовать их снижению [61, 77].

Эпидуральная анестезия как компонент мультимодальной анальгезии и ранней активизации после кардиохирургических вмешательств

Эффективное обезболивание и сокращение длительности послеоперационной вентиляции легких — один из ключевых компонентов ранней реабилитации пациентов после кардиохирургических операций [78]. Такой подход укорачивает время нахождения в отделении интенсивной терапии и снижает экономические издержки [79]. Эпидуральное введение местных анестетиков обеспечивает повышение качества анальгезии в периоперационном периоде АКШ, что подтверждается целым рядом исследований [53, 80, 81]. Кроме того, проведение эпидуральной анальгезии при коронарном шунтировании способствует улучшению артериальной оксигенации и уменьшает длительность искусственной вентиляции легких [50, 53, 82]. Эти эффекты подтверждены в недавнем метаанализе [54] и являются дополнительным доводом для более широкого использования нейроаксиальных методик в кардиохирургии. Как правило, после кардиохирургического вмешательства для эпидуральной анальгезии используется более низкая концентрация анестетика по сравнению с интраоперационным периодом [54]. Так, в нашем исследовании ВГЭА при АКШ на работающем сердце концентрация ропивакаина после вмешательства уменьшалась с 0,75 до 0,2 % [34]. При этом инфузионный способ введения, в том числе в режиме аутоанальгезии, может значимо повышать качество обезболивания [34, 53, 54].

Безопасность эпидуральной анестезии и ее влияние на выживаемость

Безопасность и возможность улучшения клинических исходов служат ключевыми требованиями, которые предъявляются к различным методам лечения. В этом плане данные по использованию эпидуральной анестезии в кардиохирургии достаточно противоречивы. Систематические обзоры, посвященные применению эпидуральной анестезии при операциях на сердце в целом и, в частности, в коронарной хирургии, не выявили различий в послеоперационной летальности [54, 64, 65, 83]. Отчасти это может быть обусловлено различными схемами эпидуральной анестезии и анальгезии, использующими, как правило, лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин, в том числе в ряде случаев в сочетании с наркотическими анальгетиками. В частности, в метаанализе Bignami и соавт. [64] лишь в 21 работе из 33 применялись концентрированные растворы местных анестетиков (0,5–1%). Кроме того, большую проблему для исследований составляют многофакторность клинических исходов и относительно низкая летальность после коронарного шунтирования, что требует значимого увеличения количества пациентов для проведения исследований необходимой мощности [84–90].

Одним из опасных осложнений нейроаксиальных методик обезболивания является эпидуральная гематома, частота которой при кардиохирургических вмешательствах может повышаться в связи с необходимостью интраоперационного использования антикоагулянтов, особенно при операциях с искусственным кровообращением [84]. Тем не менее при тщательном соблюдении требований к безопасности процедуры частота технических осложнений регионарных методик в кардиохирургии, в частности развития гематом, связанных с постановкой эпидурального катетера, не превышает таковую в общей популяции, составляя в среднем 1 случай на 6000 анестезий [85]. Эти результаты были подтверждены в метаанализе 2019 г., сравнивавшем частоту осложнений в группах общей и комбинированной анестезии [54]. Следует отметить, что в данный анализ попали пациенты, оперированные как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. Тем не менее для профилактики эпидуральной гематомы в кардиохирургии важно соблюдать минимальный часовой интервал между постановкой эпидурального катетера и введением гепарина, а при использовании искусственного кровообращения и гепаринизации 300 МЕ/кг ряд авторов рекомендует постановку эпидурального катетера вечером перед операцией [86, 87]. Кроме того, с введением гепарина необходимо синхронизировать и время удаления эпидурального катетера, соблюдая при этом соответствующий интервал [86].

В целом достоинства и недостатки ВГЭА суммированы на рис. 2.

Рис. 2. Преимущества и недостатки эпидуральной анестезии в кардиохирургии

Fig. 2. Advantages and disadvantages of epidural anesthesia in cardiac surgery

Заключение

Применение высокой эпидуральной блокады в коронарной хирургии позволяет обеспечить адекватное обезболивание пациента и ассоциируется с улучшением качества реабилитации после кардиохирургических операций. Протективные эффекты высокой торакальной эпидуральной анестезии и анальгезии в отношении дыхания и кровообращения могут быть обусловлены не только анальгезией, но и управляемой десимпатизацией, которая приводит к уменьшению метаболического стрессорного ответа на хирургическую травму. По данным исследований и метаанализов последних лет, использование эпидуральной анестезии и анальгезии в кардиохирургии приводит к снижению частоты развития легочных осложнений, сокращению длительности искусственной вентиляции легких и уменьшению частоты развития аритмий, без влияния на частоту летальных исходов. В связи с этим регионарная анестезия может быть важным компонентом анестезиологического пособия, в первую очередь при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Гетерогенность проведенных исследований и противоречивость ряда результатов обусловливают необходимость дальнейшей работы для определения места нейроаксиальных блокад в кардиохирургии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Волков Д.А., Паромов К.В., Еремеев А.В., Киров М.Ю. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Волков Д.А. — 0000-0003-1558-9391

Паромов К.В. — 0000-0002-5138-3617

Еремеев А.В. — 0000-0002-8537-1163

Киров М.Ю. — 0000-0002-4375-3374

Литература

1. Melly L., Torregrossa G., Lee T., et al. Fifty years of coronary artery bypass grafting. J Thorac Dis. 2018; 10(3): 1960–1967. DOI: 10.21037/jtd.2018.02.43
2. Head S.J., Milojevic M., Taggar D.P., Puskas J.D. Current practice of state-of-the-art surgical coronary revascularization. Circulation. 2017; 136(14): 1331–1345. DOI: 10.1161/circulationaha.116.022572
3. Moazzami K., Dolmatova E., Maher J., et al. In-hospital outcomes and complications of coronary artery bypass grafting in the United States between 2008 and 2012. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017; 31(1): 19–25. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.08.008
4. Finnerty C.C., Mabvuure N.T., Ali A., et al. The surgically induced stress response. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37(5_suppl): 21–29. DOI: 10.1177/0148607113496117
5. Baxter R., Squiers J., Conner W., et al. Enhanced recovery after surgery: a narrative review of its application in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2019; 109: 1937–1944. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.11.008109
6. Noss C., Prusinkiewicz C., Nelson G., et al. Enhanced recovery for cardiac surgery. J Cardiothoracic Vasc Anesth. 2018; 32(6): 2760–2770. DOI: 10.1053/j.jvca.2018.01.045
7. Klabunde R. Cardiovascular Physiology Concepts. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer; 2012.
8. Takeshima R., Dohi S. Circulatory responses to baroreflexes, Valsalva maneuver, coughing, swallowing, and nasal stimulation during acute cardiac sympathectomy by epidural blockade in awake humans. Anesthesiology. 1985; 63(5): 500–508. DOI: 10.1097/00000542-198511000-00005
9. Goertz A., Heinrich H., Seeling W. Baroreflex control of heart rate during high thoracic epidural anaesthesia a randomised clinical trial on anaesthetised humans. Anaesthesia. 1992; 47(11): 984–987. DOI: 10.1111/j.1365-2044.1992.tb03206.x
10. Licker M., Spiliopoulos A., Tschopp J. Influence of thoracic epidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery. Br J Anaesth. 2003; 91(4): 525–531. DOI: 10.1093/bja/aeg212
11. Dohi S., Tsuchida H., Mayumi T. Baroreflex Control of heart rate during cardiac sympathectomy by epidural anesthesia in lightly anesthetized humans. Anesth Analg. 1983; 62(9): 15–20.
12. Bonnet F., Szekely B., Abhay K., et al. Baroreceptor control after cervical epidural anesthesia in patients undergoing carotid artery surgery. J Cardiothoracic Anesth. 1989; 3(4): 418–424. DOI: 10.1016/s0888-6296(89)97411-5
13. Kock M., Blomberg S., Emanuelsson H., et al. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg. 1990; 71(6): 625–630. DOI: 10.1213/00000539-199012000-00009
14. Berendes E., Schmidt C., Van Aken H., et al. Reversible cardiac sympathectomy by high thoracic epidural anesthesia improves regional left ventricular function in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized trial. Arch Surg. 2003; 138(12): 1283–1290. DOI: 10.1001/archsurg.138.12.1283
15. Jakobsen C.J., Nygaard E., Norrild K., et al. High thoracic epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heart. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(5): 559–564. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.01939.x
16. Jakobsen C.J., Bhavsar R., Nielsen D.V., et al. High thoracic epidural analgesia in cardiac surgery: part 1 — high thoracic epidural analgesia improves cardiac performance in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 26(6): 1039–1047. DOI: 10.1053/j.jvca.2012.05.007
17. Вотяков А.Л., Затевахина М.В., Суханов С.Г. Высокая грудная эпидуральная анестезия как основа периоперационного обеспечения безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8(1): 53–58. [Votjakov A.L., Zatevahina M.V., Suhanov S.G. Vysokaja grudnaja jepiduralʼnaja anestezija kak osnova perioperacionnogo obespechenija bezopasnosti revaskuljarizacii miokarda na rabotajushhem serdce. Bjulletenʼ NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN. 2007; 8(1): 53–58. (In Russ)]
18. Schmidt C., Hinder F., Van Aken H., et al. The effect of high thoracic epidural anesthesia on systolic and diastolic left ventricular function in patients with coronary artery disease. Anesth Analg. 2005; 100(6): 1561–1569. DOI: 10.1213/01.ANE.0000154963.29271.36
19. Ahmed W.G., Al-Afify A.A., Abu-Elnasr N.E.N., et al. Effect of high thoracic epidural analgesia on left ventricular function in patients with coronary artery disease undergoing elective non-cardiac surgery. Research Journal of Cardiology. 2011; 4(1): 28–37. DOI: 10.3923/rjc.2011.28.37
20. Колеватова Л.А., Корниенко А.Н., Кецкало М.В. Влияние высокой эпидуральной блокады на функцию миокарда левого желудочка после аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2006; 2: 54–58. DOI: 10.15360/1813-9779-2006-1-54-58. [Kolevatova L.A., Korniyenko A.N., Ketskalo M.V. Impact of High Epidural Block on Left Ventricular Myocardial Function After Aortocoronary Bypass Surgery. Obshhaja Reanimatologija. 2006; 2:54–58. (In Russ)]
21. Goertz A.W., Seelingh W., Heinrichk H., et al. Influence of high thoracic epidural anesthesia on left ventricular contractility assessed using the end-systolic pressure-length relationship. Acta Anaesthesiol Scand. 1993; 37(1): 38–44. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1993.tb03595.x
22. Wattwila M., Sundberag A., Arvillan A., et al. Circulatory changes during high thoracic epidural anaesthesia — influence of sympathetic block and of systemic effect of the local anesthetic. Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29(8): 849–855. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1985.tb02309.x
23. Shiga T.J. Thoracic epidural blockade preserves left ventricular early diastolic filling assessed by transesophageal echocardiography. J Anesthesia. 1998; 12(1): 7–12. DOI: 10.1007/bf02480758
24. Rex S., Missant C., Segers P., et al. Thoracic epidural anesthesia impairs the hemodynamic response to acute pulmonary hypertension by deteriorating right ventricular–pulmonary arterial coupling. Crit Care Med. 2007; 35(1): 222–229. DOI: 10.1097/01.ccm.0000250357.35250.a2
25. Missant C., Claus P., Rex S., et al. Differential effects of lumbar and thoracic epidural anaesthesia on the haemodynamic response to acute right ventricular pressure overload. Br J Anaesth. 2010; 104(2): 143–149. DOI: 10.1093/bja/aep354
26. Missant C., Rex S., Claus P., et al. Thoracic epidural anaesthesia disrupts the protective mechanism of homeometric autoregulation during right ventricular pressure overload by cardiac sympathetic blockade: a randomised controlled animal study. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28(7): 535–543. DOI: 10.1097/eja.0b013e328346adf3
27. Wink J., Veering B.T., Aarts L.P., et al. Effect of increasing age on the haemodynamic response to thoracic epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31(11): 597–605. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000125
28. Wink J., Wilde R.B., Patrick F., et al. Thoracic epidural anesthesia reduces right ventricular systolic function with maintained ventricular-pulmonary coupling. Circulation. 2016; 134(16): 1163–1175. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022415
29. Lundberbg J., Biber B.A., Henrikssojn B.A., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia and adrenoceptor blockade on the cardiovascular response to dopamine in the dog. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35(4): 359–365. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1991.tb03306.x
30. Shibata K., Yamamoto Y., Murakami S. Effects of epidural anesthesia on cardiovascular response and survival in experimental hemorrhagic shock in dogs. Anesthesiology. 1989; 71(6): 953–959. DOI: 10.1097/00000542-198912000-00020
31. Greitz T., Andreen M., Irestedt L. Haemodynamics and oxygen consumption in the dog during high epidural block with special reference to the splanchnic region. Acta Anaesthesiol Scand. 1983; 27(3): 211–217. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1983.tb01937.x
32. Fillinger M.P., Yeager M.P., Dodds T.M., et al. Epidural anesthesia and analgesia: effects on recovery from cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 16(1): 15–20. DOI: 10.1053/jcan.2002.29639
33. Liem T.H., Booij L.H., Hasenbos M.A., et al. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part I: Hemodynamic results. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002; 6(2): 148–155. DOI: 10.1016/1053–0770(92)90189-e
34. Еремеев А.В., Сметкин А.А., Киров М.Ю. Эффективность эпидуральной анестезии и послеоперационной анальгезии при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Общая реаниматология. 2010; 6:45–52. DOI: 10.15360/1813-9779-2010-6-45. [Yeremeyev A.V., Smetkin A.A., Kirov M.Y. The efficiency of epidural anesthesia and postoperative analgesia during myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Obshhaja Reanimatologija. 2010; 6: 45–52. (In Russ)]
35. Klassen G.A., Bramwell R.S., Bromage P.R., et al. Effect of acute sympathectomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology. 1980; 52(1): 8–15. DOI: 10.1097/00000542-198001000-00003
36. Davis R.F., DeBoer L.W., Maroko P.R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg. 1986; 65(7): 711–717.
37. Mergner G.W., Stoke A.L., Frame W.B., et al. Combined epidural analgesia and general anesthesia induce ischemia distal to a severe coronary artery stenosis in swine. Anesth Analg. 1994: 78(1): 37–45. DOI: 10.1213/00000539-199401000-00008
38. Hirabayashi Y., Shimizu R., Fukuda H., et al. Effects of thoracic vs. lumbar epidural anaesthesia on systemic haemodynamics and coronary circulation in sevoflurane anaesthetized dogs. Acta Anaesthesiol Scand. 1996; 40(9): 1127–1113. DOI: 10.1111/j.1399-6576.1996.tb05575.x
39. Groban L., Zvara D.A., Deal D.D., et al. Thoracic epidural anesthesia reduces infarct size in a canine model of myocardial ischemia and reperfusion injury results. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999; 13(5): 579–585. DOI: 10.1016/s1053-0770(99)90011-3
40. Stenseth R., Berg E.M., Bjella L., et al. Effects of thoracic epidural analgesia on coronary hemodynamics and myocardial metabolism in coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9(5): 503–509. DOI: 10.1016/s1053-0770(05)80131-4
41. Waurick R., Van Aken H. Update in thoracic epidural anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005; 19(2): 201–213. DOI: 1016/j.bpa.2004.12.001
42. Bulte C.S., Boer C., Hartemink K.J., et al. Myocardial microvascular responsiveness during acute cardiac sympathectomy induced by thoracic epidural anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017; 31(1): 134–141. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.039
43. Nygård E., Kofoed K.F., Freiberg J., et al. Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2005; 111(17): 2165–2170. DOI: 10.1161/01.cir.0000163551.33812.1a
44. Lagunilla J., García-Bengochea J.B., Fernández A.L., et al. High thoracic epidural blockade increases myocardial oxygen availability in coronary surgery patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50(7): 780–786. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2006.01059.x
45. García-Delgado M., Navarrete-Sánchez I., Colmenero M. Preventing and managing perioperative pulmonary complications following cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol. 2014; 27(2): 146–152. DOI: 10.1097/aco.0000000000000059.
46. Ball L., Costantino F., Pelosi P. Postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery. Curr Opin Crit Care 2016; 22(4): 386–392. DOI: 10.1097/mcc.0000000000000319
47. Gallart L., Canet J. Post-operative pulmonary complications: Understanding definitions and risk assessment anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015; 29(3): 315–330. DOI: 10.1016/j.bpa.2015.10.004 
48. Tenling A., Joachimsson P.O., Tydén H., et al. Thoracic epidural analgesia as an adjunct to general anaesthesia for cardiac surgery. Effects on pulmonary mechanics. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44(9): 1071–1076. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2000.440906.x.
49. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth. 2006; 20(4): 290–299. DOI: 10.1007/s00540-006-0425-6
50. Lenkutis T., Benetis R., Sirvinskas E., et al. Effects of epidural anesthesia on intrathoracic blood volume and extravascular lung water during on-pump cardiac surgery. Perfusion. 2009; 24(4): 243–248. DOI: 10.1177/0267659109348724.
51. Tenenbein P.K., Debrouwere R., Maguire D., et al. Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery. Can J Anesth. 2008; 55(6): 344–350. DOI: 10.1007/bf03021489.
52. Liu S.S., Block B.M., Wu C.L. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery a meta-analysis. Anesthesiology. 2004; 101(1): 153–161. DOI: 10.1097/00000542-200407000-00024
53. Kirov M.Y., Eremeev A.V., Smetkin A.A., et al. Epidural anesthesia and postoperative analgesia with ropivacaine and fentanyl in off-pump coronary artery bypass grafting: a randomized, controlled study. BMC Anesthesiol. 2011; 11(17). DOI: 10.1186/1471-2253-11-17
54. Guay J., Kopp S. Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass. Cochrane Database of Syst Rev. 2019; 3. DOI: 10.1002/14651858.cd006715
55. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention. Br J Anesth. 2005; 95(1): 3–19. DOI: 10.1093/bja/aei063
56. Liu S., Block B.M., Wu C.L. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery a meta-analysis. Anesthesiology. 2004; 101(1): 153–161. DOI: 10.1097/00000542-200407000-00024
57. Möllhoff T., Theilmeier G., Van Aken H. Regional anaesthesia in patients at coronary risk for noncardiac and cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2001; 14(1): 17–25. DOI: 10.1097/00001503-200102000-00004
58. Loick H.M., Schmidt C., Van Aken H., et al. High thoracic epidural anesthesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatolysis and reduces the release of troponine Т in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg. 1999:88(4): 701–709. DOI: 10.1097/00000539-199904000-00001
59. Salvi L., Parolari A., Veglia F., et al. High thoracic Epidural anesthesia in coronary artery bypass surgery: a propensity-matched study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21(6): 810–815. DOI: 10.1053/j.jvca.2006.11.012
60. Kendall J.B., Russell G.N., Scawn N.D., et al. A prospective, randomised, single-blind pilot study to determine the effect of anaesthetic technique on troponin T release after off-pump coronary artery surgery. Anaesthesia. 2004; 59(6): 545–549. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2004.03713.x
61. Barrington M.J., Kluger R., Watson R., et al. Epidural anesthesia for coronary artery bypass surgery compared with general anesthesia alone does not reduce biochemical markers of myocardial damage. Anesth Analg. 2005; 100: 921–928. DOI: 10.1213/01.ane.0000146437.88485.47
62. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A., et al. Myocardial, inflammatory, and stress responses in off-pump coronary artery bypass graft surgery with thoracic epidural anesthesia. Ann Thorac Surg. 2009; 87(4): 1119–1126. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.047
63. Svircevic V., Nierich A.P., Moons K.G., et al. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial. Anesthesiology. 2011; 114(2): 262–270. DOI: 10.1097/aln.0b013e318201d2de
64. Bignami E., Landoni G., Biondi-Zoccai G.G., et al. Epidural analgesia improves outcome in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010; 24(4): 586–597. DOI: 10.1053/j.jvca.2009.09.015
65. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P., et al. Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology. 2011; 114(2): 271–282. DOI: 10.1097/aln.0b013e318201d300
66. Echahidi N., Pibarot P., OʼHara G., et al. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(8): 793–801. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.10.043
67. de Oliveira R.M., Tenório S.B., Tanaka P.P., et al. Control of pain trough epidural block and incidence of cardiac dysrhythmias in postoperative period of thoracic and major abdominal surgical procedures: a comparative study. Rev Bras Anesthesiol. 2012; 62(1): 10–18. DOI: 10.1016/S0034–7094(12)70098–3
68. Barbosa F.T., da Cunha R.M., da Silva Ramos F.W., et al. Effectiveness of combined regional-general anesthesia for reducing mortality in coronary artery bypass: meta-analysis. Rev Bras Anesthesiol. 2016; 66(2): 183–193. DOI: 10.1016/j.bjane.2014.05.012
69. Ho K.M., Bham E., Pavey W. Incidence of venous thromboembolism and benefits and risks of thromboprophylaxis after cardiac surgery: a systematic seview and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2015; 4(10): e002652. DOI: 10.1161/jaha.115.002652
70. Zawar B.P., Mehta Y., Juneja R., et al. Nonanalgesic benefits of combined thoracic epidural analgesia with general anesthesia in high risk elderly off-pump coronary artery bypass patients. Ann Card Anaesth. 2015; 18(3): 385–391. DOI: 10.4103/0971-9784.159810
71. Tuman K.J., McCarthy R.J., March R.J., et al. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991; 73(6): 696–704. DOI: 10.1213/00000539-199112000-00005
72. Obersztyn M., Trejnowska E., Nadziakiewicz P., et al. Evaluation of thoracic epidural analgesia in patients undergoing coronary artery bypass surgery — a prospective randomized trial. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2018; 15(2): 72–78. DOI: 10.5114/kitp.2018.76471
73. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. Br J Anesth. 2000; 321(7275): 1493. DOI: 10.1136/bmj.321.7275.1493
74. Çelik B.B., Kudsioğlu K., Tandoğar N. The effects of thoracic epidural analgesia on postoperative pain and myocardial protection in coronary artery bypass surgery. Haseki Tip Bulleteni. 2015; 53(1): 72–76. DOI: 10.4274/haseki.2163
75. Nesković V., Milojević P., Unić-Stojanović D., et al. Blood transfusion in cardiac surgery — does the choice of anesthesia or type of surgery matter? Vojnosanitet pregl. 2013; 70(5): 439–444.
76. Palomero Rodríguez M.A., Suarez Gonzalo L., Villar Alvarez F., et al. Thoracic epidural anesthesia decreases C-reactive protein levels in patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass. Minerva Anestesiol. 2008; 74(11): 619–626.
77. Gurses E., Berk D., Sungurtekin H., et al. Effects of high thoracic epidural anesthesia on mixed venous oxygen saturation in coronary artery bypass grafting surgery. Med Sci Monit. 2013; 19: 222–229. DOI: 10.12659/msm.883861
78. Jakobsen C.J. High thoracic epidural in cardiac anesthesia. Semin Cardiothorac Vasc Anesthesia. 2015; 19(1): 38–48. DOI: 10.1097/aln.0b013e318201d2de
79. Cheng D.C., Karski J., Peniston C., et al. Early tracheal extubation after coronary bypass graft surgery reduces costs and improves resource use: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology. 1996; 85(6): 1300–1310.
80. Bignami E., Castella A., Pota V., et al. Perioperative pain management in cardiac surgery: a systematic review. Minerva Anestesiol. 2018; 84(4): 488–503. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.12142-5
81. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A., et al. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesthesiology 2011; 114(2): 380–390. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.12142-5
82. Li Y., Dong H., Tan S., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia/analgesia on the stress response, pain relief, hospital stay, and treatment costs of patients with esophageal carcinoma undergoing thoracic surgery A single-center, randomized controlled trial. Medicine. 2019; 98(7): 14362. DOI: 10.1097/md.0000000000014362
83. Zhang S., Wu X., Guo H., Ma L. Thoracic epidural anesthesia improves outcomes in patients undergoing cardiac surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Med Res. 2015; 20: 25. DOI: 10.1186/s40001-015-0091-y
84. Bos E.M.E., Haumann J., de Quelerij M., et al. Haematoma and abscess after neuraxial anaesthesia: a review of 647 cases. Br J Anaesth. 2018; 120(4): 693–704. DOI: 10.1016/j.bja.2017.11.105
85. Hemmerling T.M., Cyr S., Terrasini N. Epidural catheterization in cardiac surgery: The 2012 risk assessment. Ann Card Anaesth. 2013; 16(3): 169–177. DOI: 10.4103/0971-9784.114237
86. Horlocker T.T., Vandermeuelen E., Kopp S.L., et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fourth edition). Reg Anesth Pain Med. 2018. 43(3): 263–309. DOI: 10.1097/AAP.0000000000000763
87. Pastor M.C., Sánchez M.J., Casas M.A., Mateu J., Bataller M.L. Thoracic epidural analgesia in coronary artery bypass graft surgery: seven yearsʼ experience. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003; 17(2): 154–159.
88. Еременко A.A., Зюляева Т.П., Шандрук И.Д. и др. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина гидрохлорида (наропина) при операционном обезболивании кардиохирургических больных. Анест. и реанимат. 2003; 5:63–67. [Eremenko A.A., Zyulyaeva T.P., Shandruk I.D., et al. Postoyannaya epiduralʼnaya infuziya ropivakaina gidrohlorida (naropina) pri operacionnom obezbolivanii kardiohirurgicheskih bolʼnyh. Anest. i reanimat. 2003; 5: 63–67. (In Russ)]
89. Клыпа Т.В., Вершута Д.В., Степанова О.В., Козлов И.А. Первый опыт высокой эпидуральной анестезии наропином в комбинации с различными общими анестетиками во время операций с искусственным кровообращением. Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник. 2004: 280. [Klypa T.V., Vershuta D.V., Stepanova O.V., Kozlov I.A. Pervyj opyt vysokoj epiduralʼnoj anestezii naropinom v kombinacii s razlichnymi obshchimi anestetikami vo vremya operacij s iskusstvennym krovoobrashcheniem. Regionarnaya anesteziya i lechenie boli: Tematicheskij sbornik. 2004: 280. (In Russ)]
90. Баялиева А.Ж., Торшин С.В., Лепилин П.М. Особенности анестезиологического обеспечения операций на работающем сердце. Клиническая физиология кровообращения. 2005; 3: 18–23. [Bayalieva A.Z., Torshin S.V., Lepilin P.M. Osobennosti anesteziologicheskogo obespecheniya operacij na rabotayushchem serdce. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2005; 3: 18–23. (In Russ)]

Регионарная анестезия в Санкт-Петербурге: эпидуральная, спинальная, проводниковая

Термином регионарная анестезия объединен целый ряд методик, позволяющих путем введения местного анестетика к нервным сплетениям и отдельным нервам, добиться длительного уверенного анальгетического (обезболивающего) эффекта.

Виды регионарной анестезии

Эпидуральная анестезия подразумевает введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство позвоночника. При этом достигается потеря болевой и общей чувствительности, расслабление мышц. Применяется для местного обезболивания, в качестве дополнения к общей анестезии, для послеоперационного обезболивания.

Спинальная анестезия также подразумевает введение анестетика в позвоночник. Однако не в эпидуральное, а в субарахноидальное пространство, в котором находится спинномозговая жидкость. При этом используется более тонкая игла и меньшее количество препарата. Спинальную и эпидуральную анестезию успешно сочетают с внутривенной седацией, эффективно устраняя боль и стресс от нахождения в операционной.

Проводниковая анестезия наиболее часто применяется в травматологической практике. Точное введение местного анестетика к нервам и сплетениям нервов помогает в устранении боли от травмированной конечности или ее сегмента, позволяя безболезненно провести репозицию переломов, ушивание и первичную хирургическую обработку ран.

Плюсами этих видов анестезии является отсутствие общего токсического действия и длительный эффект обезболивания, что важно в раннем послеоперационном периоде.  

Регионарная анестезия в «СМ-Клиника»

В «СМ-Клиника» широко применяют все виды регионарной анестезии по отдельности, а также в сочетании с другими видами регионарной и общей анестезии.

За счет этого анестезиологами «СМ-Клиника» достигается не только хороший обезболивающий эффект во время операции, но и длительная анестезия после операции. Обеспечивается хорошее послеоперационное состояние пациента. Пациент имеет возможность вернуться к привычному образу жизни и даже вождению автомобиля через несколько часов после операции.

Приём анестезиолога-реаниматолога в наших клиниках

Эпидуральная и спинальная анестезия | Michigan Medicine

Обзор темы

Эпидуральная и спинальная блокада – это виды анестезии, при которых местный анестетик вводится около спинного мозга и нервных корешков. Он блокирует боль во всей области тела, например в животе, бедрах, ногах или тазу. Эпидуральная и спинальная анестезия используются в основном при операциях на нижней части живота и ног. При родах часто применяют эпидуральную анестезию. Но его также можно использовать для облегчения боли после серьезной операции на животе или груди.

Эпидуральная анестезия включает введение полой иглы и небольшого гибкого катетера в пространство между позвоночником и внешней мембраной спинного мозга (эпидуральное пространство) в средней или нижней части спины. Область, в которую будет введена игла, обезболивают местным анестетиком. Затем игла вводится и удаляется после того, как катетер прошел через нее. Катетер остается на месте. Анестетик вводится в катетер, чтобы обезболить тело выше и ниже точки инъекции, если это необходимо.Катетер закреплен на спине, поэтому его можно использовать снова, если потребуется больше лекарства.

Спинальная анестезия проводится аналогично. Но анестетик вводится с помощью иглы гораздо меньшего размера непосредственно в спинномозговую жидкость, окружающую спинной мозг. Область, в которую будет вводиться игла, сначала обезболивают местным анестетиком. Затем игла вводится в позвоночный канал и вводится анестетик. Обычно это делается без использования катетера.Спинальная анестезия вызывает онемение тела ниже, а иногда и выше места инъекции. Человек не сможет двигать ногами до тех пор, пока действие анестетика не пройдет.

Головная боль – наиболее частый побочный эффект спинальной анестезии. Обычно это легко лечится. При эпидуральной анестезии головные боли возникают реже.

Эпидуральная и спинальная анестезия обычно сочетается с другими лекарствами, которые вызывают расслабление или сонливость (седативные средства) или обезболивающие (анальгетики). Эти другие лекарства часто вводятся через вену (внутривенно, внутривенно).Или они могут быть введены в эпидуральное пространство вместе с местным анестетиком.

При проведении эпидуральной или спинальной анестезии вы находитесь под тщательным наблюдением. Это потому, что анестетики могут повлиять на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему и дыхательную систему. Спинальная и эпидуральная анестезия могут повлиять на артериальное давление, дыхание, сердцебиение и другие жизненно важные функции.

Кредиты

Текущий по состоянию на:
27 мая 2020

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Джон М.Фридман, доктор медицины, анестезиология

Действует по состоянию на 27 мая 2020 г.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия. Это лекарство, блокирующее боль. Его можно использовать для работы и доставки. Он также используется при некоторых хирургических вмешательствах. При эпидуральной анестезии анестетик вводится в нижний отдел позвоночника. Это делает анестезиолог. Или это может сделать медсестра-анестезиолог (CRNA).

Как блокируется боль

Спинной мозг – это основной путь для сигналов боли.Эти сигналы проходят от нервов через спинной мозг к головному мозгу. Мозг регистрирует их как боль. Эпидуральная анестезия блокирует нервы, входящие в нижнюю часть позвоночника.

Онемение нижней части тела

Анестетик вводится через кожу спины в ту часть позвоночного канала, которая называется эпидуральным пространством. Это блокирует нервы ниже точки инъекции. Он может уменьшить боль или заблокировать большинство чувств. Ты проснулся. И вы все еще чувствуете верхнюю часть тела.

Для работы и доставки

Эпидуральная анестезия может использоваться во время родов и родоразрешения.Вас могут попросить лечь на бок. Или вы можете сесть на край кровати и наклониться. Во-первых, ваш лечащий врач обезболивает небольшую часть нижней части позвоночника с помощью местного анестетика. Затем ваш врач вводит иглу в эпидуральное пространство. Через иглу продевают тонкую трубку (катетер). Игла удалена. Затем анестетик проходит через катетер. В некоторых случаях к катетеру прикрепляют помпу. Это дает вам постоянную дозу анестетика, пока она вам нужна.

Риски и возможные осложнения эпидуральной анестезии

Риски и возможные осложнения включают:

• Внезапное падение артериального давления, которое может вызвать временное снижение частоты сердечных сокращений ребенка

• Сильная головная боль после рождения

• Болезненность спины в течение нескольких дней

• Головокружение, судороги, проблемы с дыханием, аллергическая реакция на анестетик, повреждение нервов или паралич (все очень редко)

Когда обращаться за медицинской помощью

Проконсультироваться с лечащим врачом инструкция после процедуры.Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть одно из следующего:

• Признаки инфекции в области эпидуральной анестезии, такие как покраснение, отек, тепло или дренаж

• Лихорадка выше 100,4 ° F (38 ° C) или выше или по рекомендации врача

• Озноб

• Одышка или затрудненное дыхание

• Онемение или слабость в ногах, которая не проходит

• Сильная головная боль

• Проблемы контроль мочевого пузыря

• Боль, которая не снимается обезболивающими

• Другие симптомы, рекомендованные вашим лечащим врачом

Эпидуральная анестезия – StatPearls – Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Эпидуральная анестезия – это метод, который может использоваться в качестве основного хирургического анестетика или как средство для лечения послеоперационной боли.Это безопасно и относительно легко научиться и выполнять. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных групп в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, которые перенесли операцию или нуждаются в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

• Обрисовать актуальность и преимущества, связанные с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

• Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой, применяемой для эпидуральной анестезии или обезболивания.

• Определите наиболее частые побочные эффекты, связанные с использованием эпидуральной анестезии или обезболивания.

• Подчеркните важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками, участвующими в уходе за пациентами, которые получают эпидуральную анестезию или анальгезию для улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия – это метод периоперационного обезболивания с множеством применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего он используется как адъювант для снятия боли. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного обезболивания. Помимо преимущества потенциально превосходного обезболивания, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1] [2] [3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг у взрослого примерно на 45 см короче позвоночного канала. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденного он снижается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничные и крестцовые нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и S4 у новорожденных.Паутинная оболочка близка к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикрепляется к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Он обволакивает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Спинальное эпидуральное пространство содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические каналы. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавого прокола. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство дорсально ограничено желтой связкой. Если говорить более поверхностно, оставшимися слоями являются межспинная связка (расположенная между остистыми отростками), супраспинальная связка (расположенная на поверхности остистых отростков), подкожная ткань и кожа [4].

Показания

Эпидуральная анестезия полезна для хирургической анестезии торакальной хирургии, обширной интраабдоминальной хирургии или хирургии позвоночника, при условии, что расслабление мышц не требуется.Этот метод также может применяться для обезболивания во время или после операции. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость определенных групп пациентов, например, пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он снижает количество послеоперационных легочных осложнений и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии. [4] [3]

Противопоказания

Абсолютные:

• Отказ пациента

• Бактериемия

• Локальная инфекция в месте пункции

• Геморрагический

  0500050005 Углеродное давление

Относительный [4]: ​​

• Значительный стеноз аорты

• Шунт справа налево и легочная АГ

• Анатомические деформации позвоночника

разработаны типы (Tuohy, Hustead, Crawford, Weiss и др.)), Туохи – самый используемый. Обычно это 17 или 18 G и 3,5 дюйма в длину (до 6 дюймов для пациентов с ожирением).
• Шприц потери сопротивления: изготовлен из стекла или пластика. Он имеет очень низкое трение между поршнем и цилиндром, что позволяет обнаруживать изменение сопротивления в эпидуральном пространстве. Шприцы могут быть наполнены воздухом, физиологическим раствором или и тем, и другим, и это, по-видимому, не влияет на успешность определения эпидурального пространства и не влияет на частоту осложнений.[5]
• Эпидуральные катетеры: используются для непрерывной эпидуральной анестезии / обезболивания. Они могут быть гибкими или жесткими. Они также могут иметь одно или несколько отверстий. [6]

Персонал

• Анестезиолог

• Медсестра-анестезиолог

Подготовка

• Перед процедурой необходимо иметь в наличии оборудование и лекарства для оказания неотложной помощи.

• При необходимости должна быть доступна внутривенная инъекция для введения жидкости и лекарств.

• Перед продолжением необходимо применить стандартные мониторы ASA.

• Пациент может принимать сидячее положение или положение лежа на боку. Рекомендуется выгибание спины для лучшего обнажения межпозвонковых промежутков.

• Необходимо выполнить асептическую обработку одноразового эпидурального набора и подготовить поле. [4]

Техника

Существуют два подхода: медиальный (срединный) и парамедианный.

При медиальном доступе место введения иглы находится между промежутками, образованными остистыми отростками позвонков.После обнаружения желаемого места необходимо ввести 1% лидокаина в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвинуть с установленным стилетом и кончиком фаски к цефале; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральная игла должна проходить через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки.Оказавшись там, необходимо удалить стилет и прикрепить к игле шприц потери сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим). Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. Как только желтая связка будет проколота, будет отмечена потеря сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка.Необходимо ввести местный анестетик, как описано для медиального доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо продвинуть через параспинальные ткани. При таком расположении игла не будет пересекать надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться, когда вы почувствуете зацепление с желтой связкой. Затем необходимо прикрепить шприц потери сопротивления и расположить эпидуральное пространство, как описано для срединного доступа.

Как только срединный или парамедианный доступ обнаруживают эпидуральное пространство, эпидуральный катетер необходимо продвинуть внутрь иглы после удаления шприца с сопротивлением.Эпидуральный катетер необходимо продвинуть до отметки 20 см. Затем эпидуральную иглу удаляют, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, на которую указывают отметки на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекается, чтобы его конец оставался на 5–6 см в эпидуральное пространство; достигается за счет увеличения глубины эпидурального пространства от 5 до 6. Получившееся число – это отметка, на которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

После того, как катетер окажется в окончательном положении, можно использовать шприц диаметром 3 см для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении спинномозговой жидкости эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и его необходимо переместить.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% раствора лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или на 15–20 мм рт. Ст. Систолического артериального давления может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия:

Каудальная анестезия – это разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детстве.Это полезно при вмешательствах под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания соответствуют описанным выше.

Положение пациента в положении лежа на боку, положение плода, стерильная подготовленная область и крестцовый перерыв, расположенный в вершине крестца, между рогом крестца. Крестцово-копчиковая мембрана должна быть проколота венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов к продольной оси тела.Катетер необходимо продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления. Никакого дополнительного продвижения не требуется, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. При правильном расположении можно провести тестовую дозу адреналина 0,5 мкг / кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию. [4] [7] [8]

Осложнения

Эпидуральная анестезия может сопровождаться следующими осложнениями [4]: ​​

• Гипотония

• Тошнота, рвота

• Бронхоспазм

• Бронхоконстрикция

• Постпункционная неврологическая боль

• Постпункционная неврологическая боль

  (симметричная боль в спине, излучающая в ягодицы и ноги, без чувствительного или двигательного компонента)

• Повреждение нерва с возможной невропатией – парез крайне редко

• Эпидуральная гематома

• Эпидуральный абсцесс

• Менингит

• Случайная интратекальная инъекция с тотальной спинальной анестезией

• Остеомиелит

Клиническая значимость

Эпидуральная анестезия – одна из первых в области анестезии.При правильном выполнении это безопасный метод, дающий множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей, что влечет за собой риски. Это также снижает воздействие летучих анестетиков, а также может потенциально снизить потребность в наркотиках во время или после процедуры. Следовательно, снижение частоты связанных с ними побочных эффектов; это особенно актуально в области педиатрической анестезии, поскольку возникли разногласия относительно потенциального негативного воздействия некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная анестезия также очень важна для лечения послеоперационной боли как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Растет количество доказательств того, что использование методов эпидуральной анестезии / обезболивания имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль, уменьшение послеоперационных легочных осложнений. , сокращение продолжительности пребывания в больнице и удовлетворенность пациентов.

Тщательное наблюдение за пациентом со стороны медсестер в послеоперационном периоде является ключом к безопасности.

В каждом конкретном случае необходимо адекватное рассмотрение рисков и преимуществ.

Безопасное и эффективное использование эпидуральной анестезии требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов, специализированных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Triffterer L, Marhofer P, Lechner G, Marksz TC, Kimberger O, Schmid W, Marhofer D. Наблюдательное исследование макро- и микрогемодинамических последствий эпидуральной анестезии у детей. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 488-495. [PubMed: 27891584]

2.

Strandness T, Виктор М., Варадараджан Дж., Вейсман С. Миграция педиатрических эпидуральных катетеров. Педиатр Анаест. 2015 июн; 25 (6): 610-3. [PubMed: 25611612]

3.

Мориарти А. Детская эпидуральная анальгезия (ПЭА).Педиатр Анаест. 2012 Янв; 22 (1): 51-5. [PubMed: 22128779]

4.

Gerheuser F, Roth A. [Эпидуральная анестезия]. Анестезиолог. 2007 Май; 56 (5): 499-523; викторина 524-6. [PubMed: 17431551]

5.

Antibas PL, do Nascimento Junior P, Braz LG, Vitor Pereira Doles J, Módolo NS, El Dib R. Воздух против физиологического раствора в методе потери сопротивления для идентификации эпидурального пространства. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 18 июля; (7): CD008938. [Бесплатная статья PMC: PMC7167505] [PubMed: 25033878]

6.

D’Angelo R, Foss ML, Livesay CH. Сравнение мультипортовых и унипортовых эпидуральных катетеров у рожениц. Anesth Analg. 1997 июн; 84 (6): 1276-9. [PubMed: 9174306]

7.

Харрисон Г.Р., Клоуз Н.В. Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи. Анестезия. 1985 июл; 40 (7): 685-7. [PubMed: 4025774]

8.

Афшан Г., Чохан Ю., Хан Ф.А., Чаудхри Н., Хан З.Э., Хан А.А. Соответствующая длина эпидурального катетера в эпидуральном пространстве для послеоперационной анальгезии: оценка с помощью эпидурографии.Анестезия. 2011 Октябрь; 66 (10): 913-8. [PubMed: 21851342]

Эпидуральная и спинальная анестезия – Brigham and Women’s Hospital

Эпидуральная анестезия и спинная анестезия – это два типа регионарной анестезии при родах.

Когда матка сокращается, болевые импульсы проходят от матки к мозгу через нервы в позвоночнике. Эпидуральная анестезия и спинальная анестезия включают введение местных анестетиков в позвоночник, чтобы блокировать эти болевые импульсы.

• При эпидуральной анестезии местный анестетик вводится за пределы мешка, содержащего спинномозговую жидкость и спинной мозг.В этом эпидуральном пространстве нервы заблокированы.
• При спинальной анестезии игла прокалывает мешок, содержащий спинномозговую жидкость и спинной мозг, и в спинномозговую жидкость вводят местный анестетик. Нервы заблокированы в позвоночнике. Спинальная игла вводится в спинномозговое пространство ниже уровня спинного мозга, чтобы не травмировать спинной мозг.

Эпидуральная анестезия и спинальная анестезия называются регионарными анестетиками, потому что они обезболивают одну определенную область тела.Они популярны при родах, потому что обезболивающее эффективно и до ребенка доходит очень мало лекарств.

Лекарства, используемые в этих процедурах, включают местные анестетики (препараты, подобные новокаину) и наркотики. Этот метод позволяет вам бодрствовать и быть готовым к родам.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE)

Комбинированные методы спинально-эпидуральной анестезии (CSE) могут сочетать в себе преимущества каждого метода. Несомненными преимуществами CSE являются:

• Быстрое начало
• Глубокое подавление боли
• Минимальная потеря способности двигать ногами
• Незначительное количество лекарств, поступающих в другие системы организма и ребенка
• Высокая удовлетворенность будущей мамой

При CSE эпидуральное пространство располагается с помощью тонкой иглы, через которую вводится другая игла в спинномозговую жидкость для введения небольшого количества лекарства в спинномозговую жидкость.Это приводит к мгновенному облегчению боли.

Спинальная игла удаляется и эпидуральный катетер вводится в эпидуральное пространство с последующим удалением эпидуральной иглы. Эпидуральный катетер закреплен на спине.

Эпидуральная помпа постепенно вводит лекарства в эпидуральное пространство. Спинальная анестезия CSE обычно длится около 90 минут. По мере того, как действие спинальной анестезии проходит, включается эпидуральная анестезия, приносящая комфортное обезболивание.Эпидуральные препараты подбираются таким образом, чтобы обеспечить оптимальное обезболивание до тех пор, пока вы не родите ребенка.

Пешие эпидуральные анестезии

«Эпидуральная анестезия при ходьбе» – это результат техники CSE. Спинальная часть обеспечивает быстрое облегчение боли, не вызывая слабости в ногах. Эпидуральная часть обеспечивает гибкость при продолжении обезболивания. Техника может быть адаптирована, чтобы позволить женщинам ходить по полу, не чувствуя боли.

Хотя неясно, сокращает ли ходьба во время родов их продолжительность, было высказано предположение, что ходячие женщины могут не нуждаться в таком сильном обезболивании.Кроме того, многие женщины ценят возможность ходить даже непродолжительное время во время родов. В больнице Brigham and Women’s Hospital женщины с КСЭ могут ходить до начала эпидуральной анестезии.

Как выполняется эпидуральная анестезия

Анестезиолог нащупает костные участки в нижней части спины и промоет спину антисептическим раствором перед введением эпидуральной анестезии. Перед введением полой эпидуральной иглы будет введено небольшое количество местного анестетика, чтобы обезболить кожу.

После того, как игла продвигается в эпидуральное пространство, через иглу в эпидуральное пространство вводится крошечный катетер (пластиковая трубка). Иногда некоторые женщины ощущают покалывание в нервах (парастезию) ног, когда катетер задевает нервы в эпидуральном пространстве во время его прохождения. Однако это очень преходяще и быстро проходит.

После того, как катетер установлен, игла удаляется, и катетер прикрепляется лентой к вашей спине. Первоначальное лекарство вводится через катетер.Некоторые женщины сообщают о ощущении холода в спине во время введения лекарств. После этого лекарство доставляется с помощью автоматической помпы до рождения ребенка.

Эпидуральная анестезия может занять от 15 до 20 минут, и лекарство постепенно действует в эпидуральном пространстве в течение следующих 15-20 минут. Вначале многие женщины замечают, что их боль во время схваток менее интенсивна и длится более короткое время, пока в конечном итоге все, что они чувствуют, не усиливается.Вы можете вообще не чувствовать схваток; у каждой женщины он свой.

Под бдительными глазами

После эпидуральной анестезии вы будете под бдительным наблюдением медсестры и анестезиолога. Будет проводиться постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений вашего ребенка. Ваши жизненные показатели будут часто записываться. Регистрируется также частота сокращений матки. Несмотря на то, что вы отдыхаете или спите, пока ваши роды прогрессируют, наблюдение и бдительность продолжаются беспрепятственно.

Медсестра и анестезиолог будут контролировать ваше артериальное давление на протяжении всей эпидуральной анестезии. Иногда артериальное давление может снижаться во время эпидуральной анестезии. Анестезиолог быстро исправит снижение с помощью внутривенных препаратов для нормализации артериального давления. Преходящее снижение артериального давления не должно представлять проблемы для ребенка, так как ребенок также находится под постоянным наблюдением с помощью пульсометра плода.

Эпидуральная анальгезия минимально удлиняет роды и не увеличивает риск кесарева сечения, но может удлинить роды.Многочисленные исследования показали, что в среднем разница составляет около часа. Но это может сильно варьироваться в зависимости от вашего режима труда.

Часто задаваемые вопросы об эпидуральной анестезии и спинномозговой анестезии

Ниже приведены некоторые общие вопросы и ответы об эпидуральной анестезии и спинномозговой анестезии во время родов.

Что такое идеальная эпидуральная анестезия?

Анестезиологи стремятся обеспечить хорошее обезболивание, не ограничивая вашу способность двигать ногами или выталкивать ребенка во время родов.Другими словами, у вас не будет боли, но вы сможете двигать ногами во время эпидуральной анальгезии.

Что такое комбинированная спинально-эпидуральная анестезия?

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) может сочетать в себе преимущества каждого метода. Он включает в себя спинномозговую инъекцию с последующим введением эпидурального катетера. Быстрое начало может быть достигнуто с помощью спинного отдела. Дальнейшее поддержание анестезии достигается с помощью эпидурального катетера.

В чем разница между спинальной и эпидуральной анестезией и комбинированной спинально-эпидуральной анестезией?

Спинной мозг и нервы находятся в мешочке со спинномозговой жидкостью.Пространство вокруг этого мешка – эпидуральное пространство. Спинальная анестезия включает инъекцию обезболивающего лекарства непосредственно в жидкий мешок. Эпидуральная анестезия включает инъекцию в пространство вне мешка (эпидуральное пространство). Спинальная и эпидуральная анестезия имеют одинаковый эффект – они обезболивают большую часть тела, но, поскольку спинномозговая инъекция более прямая, эффект проявляется немедленно.

Как узнать, что лучше – эпидуральная анестезия или спинальная анестезия?

Spinals обычно являются первым выбором анестетика для женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении.Эпидуральная анестезия – это основной способ облегчить боль у женщин, которым требуется обезболивание во время родов. Эпидуральная анестезия требует немного больше времени для достижения желаемого эффекта. Но поскольку небольшая трубка (катетер) может быть легко помещена в эпидуральное пространство, можно вводить повторные дозы лекарства для поддержания анестезии столько, сколько необходимо.

Как проводится спинальная анестезия?

Процедура спинальной анестезии аналогична эпидуральной анестезии во время родов или кесарева сечения. Разница в том, что лекарство вводится прямо в спинной мешок.Тонкая игла используется для уменьшения вероятности возникновения головной боли в позвоночнике.

Как я узнаю, работает ли позвоночник?

Многие женщины описывают немедленное ощущение тепла и покалывания в ступнях, которое распространяется вверх по ногам и туловищу, когда действует спинальная анестезия. После этого ноги станут онемевшими и тяжелыми. Онемение от нижней части груди до ступней – это нормально. Это считается правильным количеством анестезии, чтобы вам было комфортно. Хотя ваша способность дышать не изменилась, позвоночник немеет и в области груди, поэтому ощущение дыхания изменится с субъективным ощущением одышки.Всегда помните, что анестезиолог следит за вашим дыханием, уровнем кислорода, артериальным давлением, сердцебиением и другими жизненно важными показателями.

Эпидуральная анестезия – NHS

Эпидуральная анестезия – это укол в спину, чтобы вы не чувствовали боли в части тела.

На этой странице описана эпидуральная анестезия, тип эпидуральной анестезии, обычно применяемый для снятия боли при родах и при некоторых типах хирургических вмешательств.

При использовании эпидуральной анестезии

Можно использовать эпидуральную анестезию:

Стероидные препараты также можно вводить с помощью эпидуральной инъекции для лечения боли в спине или ноге, вызванной ишиасом или смещением (выпадением) диска.

Подготовка к эпидуральной анестезии

Если у вас есть какие-либо опасения или вопросы по поводу эпидуральной анестезии, обсудите их со своим врачом. Сообщите им обо всех лекарствах, которые вы принимаете.

Перед эпидуральной анестезией вам могут дать конкретный совет относительно еды, питья и лекарств.

Поскольку вы не сможете водить машину в течение 24 часов после эпидуральной анестезии, вам нужно будет попросить кого-нибудь отвезти вас домой.

Как делают эпидуральную анестезию

Эпидуральная анестезия проводится врачом-специалистом, который называется анестезиологом.

Обычно вы бодрствуете во время эпидуральной анестезии, но при некоторых типах хирургических вмешательств вы можете пройти ее под общим наркозом.

• Капельница будет помещена в вашу руку, чтобы вам могли вводить жидкости во время эпидуральной анестезии.
• Вам будет предложено сесть и наклониться вперед или лечь на бок, прижав колени к груди.
• Вам сделают инъекцию местного анестетика, чтобы обезболить кожу в месте введения эпидуральной анестезии.
• Игла используется для введения тонкой пластиковой трубки, называемой эпидуральным катетером, в вашу спину (позвоночник) рядом с нервами, которые передают сообщения о боли в ваш мозг.
• Затем игла удаляется, а в позвоночнике остается только катетер.
• Вы можете почувствовать легкий дискомфорт при установке эпидуральной иглы и введении катетера.

Эпидуральная анестезия может быть введена на разных уровнях позвоночника, в зависимости от области тела, которая нуждается в обезболивании.

Затем через катетер вводятся обезболивающие. Они полностью подействуют через 20–30 минут.

Во время эпидуральной анестезии могут ощущаться онемение груди, живота и ног, а ноги могут не чувствовать себя такими сильными, как обычно.

Пока катетер остается в спине, его можно использовать для добавления обезболивающих вручную или с помощью автоматической помпы.

Это может быть несколько часов (во время родов) или несколько дней (после серьезной операции).

Мобильная эпидуральная анестезия, в которой используются более низкие дозы обезболивающих, иногда используются во время родов, что позволяет вам ходить во время родов.

Восстановление после эпидуральной анестезии

Когда эпидуральная анестезия прекращается, онемение обычно длится несколько часов, прежде чем его эффекты начинают исчезать.

Пока действие лекарства заканчивается, вам, вероятно, порекомендуют отдохнуть в положении лежа или сидя, пока ощущение в ногах не вернется.

Это может занять несколько часов, и вы можете почувствовать легкое покалывание в коже.

Сообщите врачу или медсестре, если почувствуете боль. Они могут дать вам лекарства, чтобы контролировать это.

Не садитесь за руль, не работайте с механизмами и не употребляйте алкоголь в течение 24 часов после эпидуральной анестезии.

Риски и побочные эффекты эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия обычно безопасна, но существует небольшой риск побочных эффектов и осложнений, в том числе:

• низкое кровяное давление, которое может вызвать головокружение или тошноту
• временная потеря контроля над мочевым пузырем
• кожный зуд
• плохое самочувствие
• головные боли
• повреждение нервов

Подробнее о побочных эффектах и ​​осложнениях эпидуральной анестезии.

Последняя проверка страницы: 11 марта 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 11 марта 2023 г.

Эпидуральная анестезия – обзор

Эпидуральная и спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия вводится путем инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство и может проводиться в крестцовом отверстии или в поясничной, грудной или шейной областях позвоночника. Спинальная анестезия следует за инъекцией местного анестетика в спинномозговую жидкость в поясничном пространстве.Существенные различия между эпидуральной и спинальной анестезией заключаются в том, что доза местного анестетика, используемая при эпидуральной анестезии, может вызывать высокие концентрации в крови после абсорбции из эпидурального пространства, и что нет зоны дифференциальной симпатической блокады с эпидуральной анестезией; таким образом, уровень симпатического блока близок к уровню сенсорного блока. ⁴⁰

Возможные причины неврологических осложнений после эпидуральной и спинальной анестезии включают травму, характер вводимого материала, инфекцию, сосудистые поражения или ранее существовавшую патологию.Частота преходящего паралича после эпидуральной анестезии составляет 0,1%, а частота постоянного паралича – 0,02%. ⁴⁴ Неврологические последствия после спинальной анестезии также редки. Неврологические осложнения спинальной или эпидуральной анестезии, как правило, более серьезны при наличии стеноза позвоночного канала.

Во время эпидуральной анестезии может произойти повреждение одного нерва, что является наиболее частым осложнением. Парестезия с двигательной слабостью или без нее является основным симптомом, и большинство пациентов полностью выздоравливает.Параплегия, возникающая в результате миелопатии или синдрома конского хвоста, может возникать на фоне эпидуральной гематомы или абсцесса, адгезивного арахноидита или окклюзии передней спинномозговой артерии. Следует подозревать эпидуральную гематому или абсцесс, если появляется сильная боль в спине в сочетании со слабостью и гипоалгезией нижних конечностей. Признаки и симптомы экстрадурального абсцесса могут быть отложены на несколько дней, пока абсцесс не разовьется. Адгезивный арахноидит может возникнуть в результате непреднамеренного субарахноидального введения токсичных химикатов или химического загрязнения растворов анестетиков.Химические загрязнители, такие как детергенты или антисептики, действуют как раздражители и вызывают менингеальную реакцию, которая может прогрессировать до констриктивного спаечного арахноидита. Клинически постепенное прогрессирование слабости и потеря чувствительности нижних конечностей происходит через несколько недель или месяцев после процедуры. Для диагностики арахноидита обычно достаточно преконтрастной и постконтрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Инфаркт спинного мозга обычно связан с длительной артериальной гипотензией и может возникнуть вне зависимости от того, был ли адреналин добавлен к местному анестетику. ^44–46 Наконец, пункция твердой мозговой оболочки может вызвать сильную и продолжительную головную боль из-за утечки спинномозговой жидкости в экстрадуральное пространство. Частота пункции твердой мозговой оболочки составляет около 1%. ⁴⁵ К счастью, у большинства пациентов никогда не возникает головная боль в позвоночнике или проблема исчезает самопроизвольно в течение нескольких дней. Использование экстрадуральной инъекции аутокрови (так называемого пятна крови) обычно эффективно при лечении головных болей в позвоночнике.

Неврологические синдромы, возникающие после спинальной анестезии, аналогичны синдромам, описанным после эпидуральной анестезии.Наиболее доброкачественным является асептический менингит, характеризующийся высокой температурой, головной болью, ригидностью затылочной кости и светобоязнью. Симптомы обычно появляются в течение 24 часов после спинальной анестезии, а выздоровление происходит спонтанно в течение нескольких дней или недель. ⁴⁴ Синдром конского хвоста характеризуется недержанием мочи и кала, локальной потерей чувствительности в области промежности и различной степенью слабости ног. Эти симптомы становятся очевидными после того, как действие анестезии прекращается, и могут быть постоянными или могут проявлять постепенный регресс в течение недель или месяцев.