Тромб после операции: Удаление тромба – Лазерное удаление тромбов

By | 21.01.2020

Более длительное применение актикоагулянтов для профилактики тромбоза глубоких вен или легочной эмболии (тромбэмболии легочной артерии) после операций по замене тазобедренного или коленного суставов

Актуальность

Пациенты, подвергающиеся хирургическим вмешательствам, имеют повышенный риск развития кровяных сгустков (тромбов) в их венах. Эти сгустки могут находиться в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен (ТГВ)) или перемещаться в легкие (легочная эмболия (ЛЭ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является объединенным термином для ТГВ и ЛЭ. Предотвращение развития этих кровяных сгустков (профилактика) после хирургической операции может уменьшить риск послеоперационных венозных тромбов. Однако, эта потенциальная польза должна быть взвешена против рисков кровотечения. Оптимальная продолжительность профилактики после полной замены бедренного или коленного сустава, или восстановительной операции по поводу перелома бедра, остается спорной. Общепринятой практикой является профилактическое введение таких лекарств, как низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированные гепарины (антикоагулянты) до выписки из стационара и в течение, как минимум, 7-14 дней после операции. Существующие международные клинические руководства рекомендуют продлевать профилактику до 35 дней после крупных ортопедических операций, но признают, что эта рекомендация является слабой из-за умеренного качества доказательства. В дополнение, новые пероральные антикоагулянты (прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК)) показывают потенциальную пользу, такую как прием таблеток через рот вместо использования инъекций, отсутствие необходимости в частом мониторировании и малое число известных лекарственных взаимодействий. Поэтому интерес к этой теме остается высоким.

Характеристика исследований и основные результаты

Всего было включено 16 исследований с 24930 рандомизированными [распределенными в группы в случайном порядке] участниками (актуально по май 2015 года). Основными интересуемыми исходами были симптоматические (протекающие с симптомами) ВТЭ, включая ТГВ и ТЭЛА, и кровотечение (большое, клинически значимое небольшое и малое кровотечение). В шести исследованиях сравнивали гепарин с плацебо, в одном исследовании сравнивали антагонист витамина К (АВК) – варфарин с плацебо, в двух исследованиях сравнивали прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) с плацебо, в одном исследовании сравнивали АВК с гепарином, в пяти исследованиях сравнивали ПОАК с гепарином и в одном исследовании сравнивали использование различной антикоагулянтной терапии с плацебо. Только три клинических испытания включали участников, подвергающихся операции по замене коленного сустава, и ни одно из исследований не включало участников, подвергающихся восстановительной операции при переломе бедра.

При сравнении гепарина с плацебо (шесть исследований) обнаружили отсутствие различий между изучаемыми группами исследования в отношении симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА) и больших кровотечений. Частота малых кровотечений была повышена в группе, получавшей гепарин. О клинически значимых не-больших кровотечениях не сообщали.

Сравнение АВК с плацебо (одно исследование) и сравнение плацебо с антикоагулянтами, выбранными по усмотрению исследователей (одно исследование) не показали каких-либо различий между группами в отношении симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА) и больших кровотечений. О клинически значимых не-больших и малых кровотечениях не сообщали.

При сравнении ПОАК с плацебо (два исследования) обнаружили уменьшение частоты симптоматической ВТЭ и симптоматического ТГВ в пользу ПОАК, но не было различий в частоте симптоматической ЛЭ (ТЭЛА), больших кровотечений, клинически значимых не-больших кровотечений и малых кровотечений.

При сравнении расширенной длительности применения АВК с расширенной длительностью применения НМГ (одно исследование) не было различий между изучаемыми группами в частоте симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА), больших кровотечений и малых кровотечений. О клинически значимых не-больших кровотечениях не сообщали.

При сравнении расширенной длительности применения ПОАК с расширенной длительностью применения НМГ (пять исследований) не было различий между изучаемыми группами в частоте симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА), больших кровотечений, клинически значимых не-больших кровотечений и малых кровотечений.

Качество доказательств

В целом, включенные в обзор исследования были хорошего методологического качества, в большинстве исследований риск смещения был небольшим, что было связано с дизайном исследований и предоставлением информации. Большая часть проблем возникла из-за отсутствия сообщения о конкретных деталях. Качество доказательств, в целом, было умеренным, либо потому, что только одно исследование было включено в сравнение, из-за малого числа событий, или потому, что было много различий между результатами исследований, означающих, что данные было трудно интерпретировать. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять взаимосвязь между частотой ВТЭ и расширенной длительностью использования пероральных антикоагулянтов при операциях по замене коленного сустава или восстановительной операции при переломе бедра, а также такие исходы, как ТГВ ниже или выше коленного сустава, повторные операции, раневая инфекция и заживление.

Осложнения – פרופ׳ דרקסלר

Статистика успешных операций по замене суставов показывает очень высокий процент успеха, но, как у любой хирургической процедуры, есть небольшой риск развития осложнений. Эти осложнения могут быть вызваны проблемами со здоровьем, осложнениями наркоза и осложнениями от самой операции.

Местные осложнения операционной раны включают: инфекции операционной раны, травмы кровеносных сосудов или нервов в области операции, потеря крови, перелом костей или импланта, вывих протеза, удлинение / укорочение конечности, плохая подвижность и боли в имплантированном суставе.

Общие осложнения включают: появление тромбов в ногах (венозный тромбоз), тромбоэмболия легочной артерии (эмболия), сердечный приступ, инсульт и даже смерть. Риск этих осложнений очень мал, но он существует, и хирург, анестезиолог и медперсонал обсуждают все эти вопросы с пациентом в процессе подготовки к операции. Если у пациента есть вопросы по поводу этих осложнений, то важно задать их до операции.


Инфекция: возможное осложнение при любой операции. Профилактическое применение антибиотиков за 40 минут до операции значительно снижает этот риск. В большинстве случаев, инфекция поверхностна и пероральные антибиотики или внутривенное их введение на короткое время обеспечивают хорошие результаты. Редко глубокая инфекция требует повторной операции, извлечения импланта и замены на временный протез. Лечение антибиотиками внутривенно на длительный срок (обычно шесть недель) и после подтверждения подавления инфекции в крови производится ревизионная операция в процессе которой ставится новый имплантат.


Дыхательные проблемы: после операции возможно развитие пневмонии. В качестве профилактики важно выполнять дыхательные упражнения с глубоким дыханием и кашлем несколько раз в час. Эти действия увеличивают приток кислорода к легким и помогают держать дыхательные пути открытыми. Кроме того, в первые дни после операции рекомендуется больше сидеть и ходить, чтобы помочь предотвратить послеоперационные респираторные осложнения.


Тромбоз и венозная эмболия:(Deep Vein Thrombosis DVT)одним из осложнений после операций по замене суставов может быть тромбоз глубоких вен конечностей. Образование тромба происходит из-за замедления кровотока в венах, а также из-за пассивности мышц икр, которые активны при ходьбе. Образовавшийся тромб может закупорить вены ног или же, поднявшись по венам, дойти до легких и привести к легочной эмболии. Профилактика этих осложнений очень важна и заключается в упражнениях на подвижность стоп, а также скорейшее поднятие с кровати и начало ходьбы. Во время госпитализации пациенты, проходящие замену сустава получают антикоагулянты (антитромбозные препараты) а также аппарат для массажа икр (Ankle Pumps), которые значительно снижают вероятность данного осложнения. Использование антикоагулянтов рекомендуется и после выписки домой, как правило, на 6 недель. Курение, малоподвижность и использование гормональных противозачаточных контрацептивов являются дополнительными факторами риска для образования тромбозов.

Краснодарские хирурги удалили 10-сантиметровый тромб – журнал Vademecum

В отделении сосудистой хирургии Краевой клинической больницы №2 (Краснодар) провели операцию по удалению тромба длиной 10 сантиметров, который занимал вены левой ноги и поясницы.


«Сложность заключалась также в том, что технически поставить фильтр-ловушку (кава-фильтр), который бы захватил тромб в случае его отрыва во время операции, невозможно, так как место для его установки было ограничено. Поэтому если бы тромб оторвался, то он бы ушел по сосуду в легкие, чем вызвал бы тромбоэмболию легочной артерии и смерть пациента. Следовательно, операцию необходимо было проводить максимально тщательно и аккуратно, стремясь избежать отрыва тромба», – пояснили в пресс-службе краевой больницы.


В июле пациентка в третий раз родила, в результате чего у нее появились острые боли в пояснице, в левой ноге, к тому же стал нарастать отек левой ноги. В результате проведенных исследований ей был поставлен диагноз «послеродовое осложнение».


В медицинское учреждение пациентка поступила с полной закупоркой глубоких вен (флеботромбозом) левой нижней конечности. При этом размер тромба доходил до 10 сантиметров, что случается очень редко, тогда как сам сгусток занимал сосуд в области всей левой ноги и поясницы. Медикаментозное лечение не принесло результатов, после чего кубанские хирурги приняли решение провести операцию и удалить тромб.


Операция прошла успешно: флотирующая часть тромба удалена из нижней полой вены, а пациентка была выписана на восьмые сутки после операции.


Ранее специалисты отделения приобретенных пороков сердца НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина провели 48-летнему пациенту первую в мировой хирургической практике операцию, сочетающую в себе три сложнейших оперативных вмешательства на сердце.  

Поделиться в соц.сетях

Эндоваскулярные хирурги Александро-Мариинской больницы впервые в практике региона извлекли тромб после ишемического инсульта

67-летний пациент в тяжелом состоянии был доставлен бригадой скорой помощи в неврологическое отделение областной больницы. На компьютерной томографии головного мозга было выявлено острое нарушение мозгового кровообращения. Протяженность тромба составляла 5 мм. Заведующим отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Александром Янпольским, совместно с хирургом Аделей Твороговой было впервые выполнено удаление тромба (тромбоэкстракция стент-ретривером) из бассейна внутренней сонной и средней мозговой артерии.

«Во время данного вмешательства через небольшой прокол в сосуде, под местной анестезией в области паха вводится баллонный катетер и продвигается к сосудам головного мозга под контролем рентгеновского излучении, к месту, где расположен тромб. После этого катетер раздувается, и через его просвет заводится тромбоэкстрактор (ловушка для тромба). После чего тромбоэкстрактор вытягивается обратно вместе со сгустком и кровоток в головном мозге восстанавливается», – поясняет суть методики Александр Янпольский.

Врачи отмечают: при поступлении у пациента были полностью парализованы конечности – их функции начали восстанавливаться уже во время операции. Признаки инсульта, которые впоследствии могли привести к инвалидизации, за время пребывания в стационаре практически полностью исчезли. После операции пациент находился под наблюдением врачей регионального сосудистого центра больницы, где прошёл первичную реабилитацию. В эти дни мужчина уже готовится к выписке.

Тромбоэкстракция – это современная высокотехнологичная операция, которая входит в число ведущих мировых практик в борьбе с ишемическими инсультами. Методика была разработана совсем недавно и внедрена еще далеко не во всех регионах страны. Выполнению таких операций предшествовала большая работа: был закуплен новый ангиограф с функциями работы на сосудах мозга, приобретены дорогостоящие расходные материалы, сотрудники прошли обучение в столичных клиниках и на международных конференциях, наконец, в декабре 2019 года проведен выездной мастер класс в АМОКБ. Специалисты Александро-Мариинской больницы уверены: у тромбоэкстракции – хорошие перспективы в Астраханской области. Программу ее внедрения осуществляет администрация больницы под руководством регионального министерства здравоохранения, при поддержке Территориального фонда ОМС, который выделил на нее в 2020 году значительные средства.

 «Тромбоэкстракция расширяет границы «терапевтического окна и может использоваться там, где неэффективен, или противопоказан тромболизис. Операция проводится с минимальными рисками для пациента, так как воздействие оказывается непосредственно на патологический очаг, оставляя в сохранности здоровые ткани», – поясняет Александр Янпольский.

Медики призывают пациентов ответственнее относиться к своему здоровью и реагировали на первые признаки инсульта, так как возможность выполнения подобных операций, а также их эффективность напрямую зависит от времени начала оказания медицинской помощи в стационаре: не позднее 4-6 часов от начала инсульта.

За прошедший год специалисты кабинета рентгенохирургических методов диагностики и лечения на 30% увеличили количество хирургических вмешательств. За 2019 год было выполнено 4400 вмешательств. Из них – 621 операция по стентированию сосудов сердца, 2940 коронарографий. Специалисты отделения стали выполнять уникальные для нашего региона операции – эмболизации артерий простаты у мужчин с гиперплазией предстательной железы (аденомой простаты) и периферические вмешательства на артериях нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом. Сегодня в отделении трудится 15 хирургов, и 11 медицинских сестер, нацеленных на достижение многосложных задач.

Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов

Что такое острый тромбоз наружного геморроидального узла (перианальный венозный тромбоз, острый наружный геморрой)?

Острый тромбоз – это внезапно возникающее заболевание, обусловленное возникновением тромбов в венозных сплетениях наружных геморроидальных узлов, которые располагаются у выхода из анального канала (рис.1 и 2). Тромбоз сопровождается отеком окружающей ткани, раздражением кожи и анального сфинктера, что часто приводит к возникновению острой боли в области анального канала. Осложненный тромбоз, как правило, сопровождается локальным некрозом кожи над тромбированным геморроидальным узлом и сопровождается в начале своего развития более яркими симптомами, однако, после возникновения некроза болезненные ощущения быстро стихают, если не возникает тромбоза рядом расположенных сплетений или не развивается отек или воспаление окружающих тканей . Иногда, через образовавшийся дефект кожи выделяется незначительное количество крови.

Рис.1. Неосложненный тромбоз наружного узла

Рис. 2. Острый тромбоз наружного геморроидального узла с некрозом участка кожи над ним.

Что такое наружные геморроидальные узлы? Немного анатомии

Наружные геморроидальные узлы (сплетения) – это образования, расположенные под кожей на границе анального канала и перианальной (вокруг анального отверстия) кожи. Они представляют собой венозные сплетения (рис.3). Обычно они никак себя не проявляются, не видны и не определяются на ощупь. По мере хронического прогрессирования ухудшения состояния

внутренних геморроидальных узлов в наружных происходят изменения, ведущие к их увеличению и потери связи с мышечным кольцом анального канала. Однако наиболее значительные изменения в наружных узлах наступают при возникновении в них тромба.

Рис. 3. Схема анального канала, на выходе из которого располагаются наружные геморроидальные узлы (номер 7 на схеме).

Как проявляется острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Пациенты с острым тромбозом наружного геморроидального узла жалуются на появление

выпячивания, «шишки» (новообразования) и/или боль различной интенсивности в области заднего прохода. Размер «шишки» может быть от нескольких милиметров до нескольких сантиметров и зачастую сопровождаться отеком окружающих тканей (вплоть до всей окружности анального канала). У части пациентов заболевание протекает без боли, но большая часть оценивают боль как значительную или непереносимую.

Для оценки степени боли используют специальную визуально-аналоговую шкалу, в которой можно самостоятельно определить выраженность боли. Ведь именно это является ключевым моментом при выборе метода лечения. Хирургическое лечение будет наиболее эффективным при выраженности боли 7 и более баллов, тогда как при боли до 4 баллов – оптимальным можно считать консервативный метод лечения.

Рис. Визуально-аналоговая шкала для оценки боли.

Болевые ощущения обычно усиливаются во время дефекации (опорожнения кишечника) и/или при сидении. Боль и отек могут быть очень выраженными, даже невыносимыми в течение нескольких дней. Интенсивность боли зависит от размеров тромба и его расположения по отношению к мышцам анального сфинктера. В целом, проявления заболевания могут сохраняться несколько недель, в исключительных случаях и дольше. Иногда происходит самостоятельная эвакуация тромба из геморроидального узла. Этому предшествует некроз (разрушение) кожи над тромбом, и тромб как бы «выпадает» из узла. Внешне это сопровождается ощущением «лопнушего» шарика, выделением небольшого количества крови. Обычно, после эвакуации тромба резко уменьшаются болевые ощущения и чувство дискомфорта в области заднего прохода постепенно уменьшаются. Однако, не всегда некроз слизистой над тромбом заканчивается лишь эвакуацией тромба, некроз может продолжить распространение на сам геморроидальный узел и окружающие ткани, вот почему это состояние требует консультации специалиста. После стихания острого тромбоза у пациента чаще всего остаются так называемые «кожный бахромки» – избыток кожи там, где был тромбоз. Они не требуют медицинского лечения, но могут доставлять косметический дисфкомфорт.

Из-за чего возникает острый тромбоз наружного геморроидального узла?

В основе возникновения тромбоза чаще лежит переполнение вен наружных геморроидальных сплетений кровью с последующим замедлением тока крови в этих сосудах и возникновением тромбов. Тромбоз на фоне венозного полнокровия чаще всего развивается после резкого или длительного напряжения. Классическими примерами такого перенапряжения являются поднятие тяжестей, натуживание при запорах или поносах, а также родах. Хронический застой крови в органах таза (к которым относится и анальный канал) возникает при длительном сидении, избыточной массе тела, недостаточной физической активности.

Как отличить острый тромбоз наружного геморроидального узла от других заболеваний?

Обычно для диагностики острого тромбоза достаточно осмотреть пациента и узнать, как развивалось заболевание и какие жалобы беспокоят. При осмотре можно увидеть увеличенный в размерах (иногда до нескольких сантиметров) чаще темно-красного цвета узел расположенный к наружи от ануса, возможно с очагом некроза в центре. При пальпации (ощупывании) в первые несколько дней можно четко определить тромб в узле, при осмотре в более поздние сроки тромб уже не так просто определить, он начинается постепенно «растворяться» и частично замещаться рубцовой тканью. Тромбоз наружного геморроидального узла нужно отличать от

ущемления выпавшего внутреннего геморроидального узла. В этой ситуации происходит выпадение внутреннего геморроидального узла, в норме расположенного внутри анального канала, сдавление его ножки, в которой проходят питающие его сосуды и нарушение кровоснабжения (ишемия) с отмираем ткани узла (рис. 4 и 5). Для специалиста отличить эти состояния не составляет особого труда, самостоятельно же пациенту понять какой именно узел доставляет ему дискомфорт достаточно сложно. Важно отличать эти заболевания, так как лечение их значительно различается. При ущемлении внутреннего геморроидального узла, как правило, требуется срочное оперативное лечение.

Рис. 4. Ущемленный выпавший внутренний геморроидальный узел с явлениями некроза ткани узла.

Рис.5. Схематичное изображение ущемления внутреннего выпавшего геморроидального узла.

Острая (обострение хронической) анальная трещина – сопровождается таким же как при тромбозе болевым синдромом, но значительно более выраженным в момент опорожнения кишечника. При этом заболевании возникает разрыв слизистой анального канала. Появление острой трещины часто сопряжено с рефлекторным «защитным» спазмом сфинктерного аппарата, который затрудняет заживление раны. Консервативное и оперативное лечение заболеваний различно.

Острый парапроктит – сходство с острым тромбозом заключается в появлении объемного образования в области заднего прохода, выраженным болевым синдромом. Парапроктит – это инфекционно-воспалительное заболевание с формированием абсцесса (гнойника) в параректальной области. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, общими симптомами интоксикации. Объемное образование в области анального канала гораздо больше и болезненнее, чем при тромбозе. Часто имеется выделение гноя на кожу или в просвет прямой кишки. Для точной диагностики применяется УЗ-исследование. Заболевание крайне опасно развитием хронических гнойных свищей перианальной области при отсутствии адекватного и своевременного лечения.

Всегда ли нужно лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Выбор метода лечения этого заболевания один из самых спорных вопросов общей проктологии. Как и геморрой – острый тромбоз не превращается в рак, не вызывает смертельно опасных осложнений, но может значительно влиять на качество жизни пациента, зачастую болевой синдром описывается как «невыносимый», с которым жить «просто невозможно».

В нашей Клинике принят пациент-ориентированный подход к выбору метода лечения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов: врач вместе с пациентом определяют, насколько выражены симптомы, как сильно страдает качество жизни пациента с учетов его трудовой занятости и выбирают метод лечения.

Острый тромбоз наружного геморроидального узла можно лечить оперативно (выполнять операцию), консервативно (принимать таблетки и использовать местно мази и/или свечи) или вовсе не лечить, а выбрать выжидательную тактику. Исследования и практический опыт показывают, что оперативное лечение позволяет в более короткие сроки избавиться от проявлений заболевания, консервативное лечение также позволяется избавиться от проявлений заболевания, но за гораздо более длительное время. Отсутствие какого либо лечения, также заканчивается выздоровлением, сроки которого лишь незначительно отличаются от сроков при интенсивном консервативном лечении. Определяющим в выборе метода лечения является выбор пациента и его оценка выраженности болевого синдрома, поэтому, мнение пациента имеет решающее значение для выбора тактики. Если пациент оценивает боль как невыносимую, или же ему надо срочно вернуться к работе, улететь в другой город или страну – разумнее выбрать оперативное лечение в объеме удаления геморроидального узла или же эвакуации тромба из узла. Хирургическое лечение, обычно, приводит к более быстрому облегчению неприятных симптомов. Если болевой синдром позволяет пациенту полноценно жить в этом состоянии или пациент неготов к хирургическому вмешательству – возможно проведение консервативного лечения, направленного на уменьшение болевого синдрома и ускорение процесса организации и рассасывания тромба.

Как лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Возможности оперативного лечения

Существуют две основные операции для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла: удаление всего узла или только тромба из него. Первая операция называется экономная (частичная) геморроидэктомия (удаление только наружного геморроидального узла), вторая – тромбэктомия. Обе операции эффективны с точки зрения ликвидации болевого синдрома в течение 2-3 суток после их выполнения, однако после операции по эвакуации тромба чаще бывает рецидив (повторное возникновение тромба).

Экономная (частичная) геморроидэктомия тромбированного узла представляет собой рассечение кожи вокруг узла, его выделение и удаление вместе с тромбом. Операция может быть выполнена под местной анестезией.

После удаления геморроидального узла образуется небольшая раневая поверхность, которая может вызвать болевые ощущения, особенно во время дефекации. Но обычно боль гораздо менее выражена, чем при наличии тромбированнного узла, и лишь иногда требует приема таблетированных обезболивающих средств.

Тромбэктомия выполняется через разрез кожи над тромбом, после чего тромб удаляется и может быть наложено 1-2 шва на место разреза. Это вмешательство практически всегда выполняется под местной анестезией.

Консервативное лечение

Консервативное лечение (таблетки и местные средства – мази и свечи) направленно в основном на купирование болевого синдрома, вызванного тромбом, уменьшение отека и воспаления геморроидального узла, нормализацию частоты и качества стула. В аптеках представлено большое количество средств для лечения геморроидальной болезни, но все они примерно равны по эффективности и могут применяться для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла. Местные средства (мази и свечи) в основном обладают обезболивающим, противоспалительным действием. Топические средства с антикоагулянтным действием в лечении острого тромбоза эффективны только для временной профилактики возникновения новых тромбов или же при наличии в составе препарата обезболивающего компонента – для обезболивания. Таблетки используются также для обезболивания (нестероидные противовоспалительные, парацетамол) и нормализации венозного кровотока в малом тазу (в области прямой кишки), например флавоноиды. Кроме того, консервативное лечение проводится и после операции для устранения возможных послеоперационных симптомов. Схему консервативного лечения может определить только специалист, причем комбинацию препаратов лучше подбирать в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей каждого пациента.

Нужно ли готовится к операции?

В большинстве случаев возможно выполнение операции в амбулаторных условиях под местной анестезией, т.е. не требуется госпитализация в стационар для лечения. Однако, части пациентов все же лучше выполнить операцию в операционной, для этого вам потребуются стандартные анализы и обследования необходимые для госпитализации. Особой подготовки кишечника для операции не требуется.

Что будет после операции?

Обычно пациенты чувствуют резкое облегчение после операции и отмечают уменьшение болевого синдрома (рис.6). Иногда требуется продолжение минимальной обезболивающей терапии. Основной задачей пациента в послеоперационном периоде становится нормализация стула: мягкий стул вызывает гораздо меньше болезненных ощущений при опорожнении кишечника, чем плотный. Как правило, к своей обычной жизни пациенты возвращаются на 2-3 сутки после операции, иногда и на следующий же день.

a)

б)

Рис. 6. Вид области ануса до (а) и сразу после удаления наружного геморроидального узла (б). До операции уровень боли оценивался пациентом как 8 из 10, сразу после операции 4 из 10.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

Профилактика рецидивов заболевания основана на исключении возможных причин возникновения тромбоза. Среди них плотный стул, запоры или поносы, «чтение в туалете», недостаточная или наоборот чрезмерная физическая активность (тяжелая атлетика, фитнес), длительная сидячая работа. К сожалению, однозначных методов профилактики возникновения острого тромбоза наружного геморроидального узла не существует, мы можем лишь уменьшить вероятность его возникновения, но не полностью ее исключить., Тем не менее, нужно отметить, что при консервативном лечении вероятность возникновения повторна заболевания выше, чем после выполнения операции.

Что делать беременным и родильницам/роженицам с острым тромбозом?

По статистике около четверти беременных и почти половина родильниц сталкиваются с различными проявлениями геморроидальной болезни, наиболее мучительным из которых является острый тромбоз. Обычно родильницы и особенно беременные в ответ на свои жалобы доктору слышат предложение потерпеть. Такой подход продиктован тем, что существует множество противопоказаний к применению подавляющего большинства лекарственных средств у беременных, а хирургическое вмешательство расценивается медицинским сообществом, как фактор который может спровоцировать роды или остановить процесс кормления грудью. На практике это означает, что не зависимо от выраженности болевого синдрома, иногда очень значительного, женщины вынуждены оставаться без сколько-нибудь эффективного лечения. Боль из-за тромбоза в свою очередь может ухудшить психологическое состояние беременных или родильниц и привести к не желательным последствиям при родах (преждевременные роды) или в период грудного вскармливания (отказ от кормления грудью). Наша клиника является сторонником персонализированного подхода в лечении острого тромбоза у таких женщин. Если острый тромбоз категорически мешает пациентке жить, его следует активно лечить с использованием всего арсенала средств, применяемых у обычных пациентов, но с учетом противопоказаний для лекарственных препаратов. У беременных во II и III триместрах возможно выполнение операции по удалению тромбированного узла (рис.7), равно как и у родильниц и рожениц (рис.8). При беременности есть некоторые ограничения по препаратам местного и общего обезболивания, которые можно применять. Конкретные лекарственные средства следует выбирать совместно как колопроктологом, так и акушером, чтобы не нанести вред плоду или новорожденному. Специалисты нашей Клиники имеют опыт лечения как беременных так и родильниц с проявлениями острого тромбоза геморроидального узла с очень хорошими результатами, отзывы о которых наши пациента оставляют на нашем сайте в том числе.

а)

б)

Рис. 7. Острый тромбоз наружного геморроидального узла у беременной 38 недель.

До операции болевой синдром оценивался на 8 из 10, сразу после операции 3 из 10.

а)внешний вид тромбированного наружного геморроидального узла с некрозом, б) внешний вид после удаления тромбированного узла.

а)

б)

Рис. 8. а) острый тромбоз наружного геморроидального узла с выраженным отеком у пациентки на 5 сутки после родов, б) состояние пациентки на 7 сутки после операции. На первые сутки после операции снижение болевого синдрома с 9 до 4 из 10.

О лечении других проявлений геморроидальной болезни у беременных и родильниц вы можете прочесть в разделе Геморрой у беременных.

Что делать, если вы прошли курс консервативного лечения тромбоза

Обилие средств для консервативного лечения тромбоза и зачастую настроенность врача на использование этой методики приводит к тому, что большая часть тромбозов лечатся консервативно. В нашу Клинику обращаются пациенты на разных этапах проведения курса консервативной терапии. Часто это ситуация, когда сразу после возникновения тромба была начата консервативная терапия, произошло некоторое облегчение состояния, уменьшился болевой синдром, но остается «шишка» в области заднего прохода, некоторые болевые ощущения. Иногда приходят вполне здоровые люди, которые пережили эпизод острого тромбоза несколько месяцев или лет назад и сейчас их беспокоит наличие кожных «бахромок», избытка кожи в области заднего прохода, которые остаются после разрешения острого состояния. Они могут препятствовать качественно осуществлять гигиену этой области, влиять на интимную жизнь. Что делать в этой ситуации? И снова главным для врачей нашей Клиники будет мнение пациента. Если вы хотите избавиться от проявления острого тромбоза, даже если уже проведено консервативное лечение, прошло много времени – это можно сделать оперативным путем.

Можно ли провести профилактику тромбоза?

К сожалению, однозначной рекомендации, соблюдение которой позволило бы с высокой вероятностью предупредить тромбоз не существует. Нормализация стула, «отсутствие библиотеки в туалете», отказ от занятий тяжелой атлетикой – снижают риск возникновения острого тромбоза, но не гарантируют полностью, что вновь не возникнет тромбоз в одном из наружных геморроидальных узлов.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения

Если вы находитесь в поиске лечебного учреждения, куда обратиться для консультации и лечения острого перианального тромбоза, то нужно обратить внимание на несколько факторов.

  • Наличие у учреждения именно проктологической, а не только общехирургичсекой или онкоколопроктологической специализации.
  • Владением сотрудниками Клиники информации о всех возможных способах лечения острого перианального тромбоза
  • Возможность выполнения в Клинике малых колопроктологическитх операций в условиях стационара
  • Возможность выполнения оперативного лечения в Клинике у «особых» групп пациентов – беременных, пациентов старшей возрастной группы

Тромб – сгусток смерти – Экспресс газета

Доктор НАПАЛКОВ – за регулярный профосмотр. Фото: Vrachi.tv

Коварная болезнь уносит жизнь ста тысяч россиян в год

Он сражает, как пуля. Лишь по счастливой случайности «скорая» успеет довезти человека до хирургического стола. Если бы не оторвавшийся тромб, наверняка дожила бы до 80-летия несравненная Людмила ГУРЧЕНКО. И не ушел бы в 46 Владимир ТУРЧИНСКИЙ, человек-гора, которому еще жить да жить.

Так можно ли предупредить эту коварную болезнь – тромбоэмболию?

Специалисты признаются: объяснить, почему отрывается тромб, никто не может. Нередко все происходит в тот момент, когда меньше всего этого ожидаешь. Например, пациент после операции идет на поправку, готовится к выписке – и вдруг начинает задыхаться и теряет сознание. Существуют три вида тромбозов: артериальные, венозные и внутрисердечные. Образуются они в основном из-за изменений сосудистой стенки, повышенной вязкости крови и нарушенного тока крови.

К изменениям сосудистой стенки чаще всего приводит атеросклероз, когда избыточный холестерин образует бляшки в артериях. В этих жировых наростах откладывается кальций, и мягкие, эластичные сосуды превращаются в хрупкие, с язвочками. В поврежденных местах образуются тромбы.

Повышение вязкости крови вызывают онкологические заболевания, генетические нарушения свертываемости крови, обезвоживание организма. А замедленный ток по венам обычно связан с малоподвижным образом жизни.

Опасные шишки

При артериальных тромбозах задача врача как можно скорее восстановить кровоток в пораженном сосуде. Если катастрофа случилась в мозге, у специалистов есть не более двух-трех часов, если в сердце – не более шести часов. Для этого проводят операцию по шунтированию сосуда, когда прокладывается дополнительный путь кровоснабжения в обход пораженного. Более современный способ – стентирование: постановка стента, полого цилиндра, похожего на пружинку, в область сужения сосуда.

– В группе риска – люди, перенесшие операции и травмы, особенно на ногах, – предупреждает доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Напалков. – Возникновению тромбоэмболии, помимо перечисленных причин, способствуют ожирение, заболевания почек. Часто от этой болячки страдают женщины, принимающие гормональные контрацептивы, а также те, кто прошел через аборт.

В поверхностных венах кровяной сгусток виден невооруженным глазом – там вылезают некрасивые бугры и шишки. Кожа в этом месте краснеет, часто ощущается боль.

Сегодня тромбы удаляют или рассасывают при помощи катетера, введённого в вену через небольшой разрез. Фото: Varikoz03.ru

Без засоров

Чтобы дать крови свободно двигаться, как можно больше ходите пешком. При сидячей работе чаще двигайте коленями и голеностопными суставами. Пейте не менее двух литров жидкости в сутки. Откажитесь от жирного и жареного, не забывайте о витаминах. Не засоряйте кровь табаком и алкоголем. Одежду носите без сдавливающих резинок и поясов, сжимающих тело.

Только цифра

Почти 50% больных с тромбоэмболией легочной артерии умирают в течение 30 минут от момента ее возникновения.

Производственная гимнастика – простой способ разогнать кровь по венам (кадр из фильма «Служебный роман»)

Где ты, моя радость?

* Любому заболеванию есть метафизическое объяснение. Если образовался сгусток крови, значит, в какой-то сфере жизни человека возник застой, лишающий радости. Cтоит покопаться в себе и понять, с чем это связано, и не винить во всем ближнего или «злую судьбину».

* В последнее время появился новый термин – «компьютерный тромбоз». «Тренд» задал подросток из Новой Зеландии. Парень, проводивший за компьютером до 18 часов в день, чуть не умер из-за множественных тромбов в ногах.

* Во время авиаперелетов не стесняйтесь встать и потоптаться на месте или походите по салону лайнера. Перед полетом примите аспирин, который уменьшит вязкость крови. Вместо кофе и газированных напитков пейте чай с лимоном.

Людмила ГУРЧЕНКО ушла от нас вскоре после операции на шейке бедра. Фото: cinemagia.ro

Ушли внезапно

В августе этого года звезда фильма «Обитаемый остров» – 29-летний Василий СТЕПАНОВ был экстренно госпитализирован из-за оторвавшегося тромба на ноге. К счастью, помощь подоспела вовремя. Многих других известных людей спасти, к несчастью, не удалось.

* Жизнь великой Людмилы Гурченко оборвалась моментально. Когда примчалась «скорая», в чашке звезды еще дымился неостывший чай.

* Актера Игоря Арташонова, запомнившегося по ролям в фильмах «Бумер-2», «Ликвидация», сериале «Жизнь и приключения Мишки Япончика», не стало в июле 2015-го, когда ему исполнился 51 год. Причиной смерти стал пресловутый сгусток крови. Не исключено, что трагедию спровоцировала история, произошедшая с Арташоновым в январе. Квартиру Игоря ограбили неизвестные, а его самого жестоко избили. Три дня он находился в коме.

* В 2012 году на 57-м году жизни скоропостижно скончался актер Валерий Хромушкин («Вечный зов», «Интердевочка», сериал «Исаев»). За несколько дней до смерти он хвастался новыми вставными зубами, вспоминали друзья. А вскоре стало известно, что у Валерия оторвался тромб.

* В 2011 году умер экс-капитан киевского «Динамо» 41-летний Валентин Белькевич. После ухода из большого спорта происходит перестройка всего организма, что могло спровоцировать проблему.

Топ-10 продуктов, снижающих вязкость крови

1. Натуральные растительные масла (рекордсмен – масло льняного семени)

2. Дыни, арбузы

3. Имбирь, корица

4. Шоколад, какао

5. Томатный сок

6. Мидии, устрицы, морская капуста

7. Жирные сорта рыбы (атлантическая сельдь, палтус, форель, скумбрия)

8. Малина, клюква, лимоны, содержащие витамин С

9. Овсянка, нешлифованный рис, пшеница

10. Квашеная капуста, свекла

Чулки от храпа

ТРОМБОЗ рискуют заполучить те, кто каждый день пашет в спортзале до седьмого пота. Во время тренировок мышцы напрягаются и распухают, сдавливая вены и способствуя образованию тромба. Что и произошло несколько лет назад с теннисисткой Сереной Уильямс – тромб был обнаружен у нее в легких. После его удаления Серена прошла курс реабилитации в госпитале Лос-Анджелеса.

ЗАВИСАНИЕ у телевизора на пять и более часов в разы повышает риск легочной эмболии, установили исследователи из Университета Осаки. В группе риска – любители «зомбоящика» в возрасте от 40 и 59 лет. Врачи советуют почаще вставать с дивана и пить воду.

КОМПРЕССИОННОЕ белье носят для борьбы с симптомами варикоза. Но ученые из Великобритании утверждают, что оно бесполезно и лишь снимает боль, оттягивая решение проблемы. Некоторым пациентам вообще запрещается носить чулки. К примеру, при диабете приток крови к ногам может быть ограничен, а сильная компрессия приводит к травмам кожи и язвам.

ТЕ ЖЕ ЧУЛКИ могут стать средством… от храпа – такое открытие сделали итальянские медики. Специальное белье сокращает количество скопившейся за день жидкости в ногах, которая ночью перетекает к шее, вызывая проблемы с дыханием.

Вопрос-ответ

Здравствуйте! 17. 09.2019 была проведена эвлк нижних конечностей. На левой ноге была больная подкожная Вена с придатком. Внешне скопление Вен было образовано в области щиколотки с внутренней стороны. Как сказал доктор в этой Вене были манипуляции с лазером и пеной. После операции были немного видны вены внизу возле косточки и через дней 7 была проведена процедура по механическому извлечению этих вен. Еще примерно через неделю была апунтирована кровь шприцом из придатка большой вены, заклеенной лазером. Сразу после процедуры дали выпить 1 таб ксарелто, 2 месяца нормавен и месяц кардиомагнил. Были симптомы тошноты и врач сказал отменить все таблетки, потом сказал пить только нормавен . В итоге нормавен пропит около месяца, а кардиомагнил 4- 5 дней. Чулки носила месяц, подвижный образ. Правда в первые 2е суток на месте проколов были ужаснейшие колюющие боли, но претерпела. Примерно через месяц , числа 24-27 начались симптомы такие как уплотнение на задней стороне гоЛени, отек возле косточки щиколотки, умеренная боль при ходьбе, легкие мурашки, потеря частичной чувствительности возле косточки щиколотки. При первом обращении к доктору были назначены 3 таблетки аркоксии и делобене гель. Симптомы особо не сошли. После повторного обращения врач выписал бименталь, альфа- липон и курс магнитотерапии и сказал что ничего страшного не видит и это пройдет через 2- 3 месяца ( врач считается очень хороший и сильно практикующий).При прохождении магнитотерапии появились покраснения на месте придатка. Было принято решение делать узи в другом месте. На узи обнаружили
Локальный тромбоз одной из задних берцовых вен. Состояние после эвлк в устье 5,2 мм облитерирован, на остальном протяжении в стволе субтотальная реканализация. В н/ з головке окклюзивный тромбоз притоковых вен – двух- 3.6мм и 2.0 мм. После узи другой врач выписал ксарелто 20 мг 1 раз в сутки, нормавен, компрессионное белье и контроль через месяц. Было принято решение проконсультироваться с рперирующим врачом. Через 2 дня на консультации врач выписал 15 мг ксарелто на 2 недели и детралекс 1000 мг в сутки, белье, через 2 недели контроль с возможным понижением ксарелто до 10 мг в сутки. При этом врач не говорит о тромбе, а уверяет что это пена. Правда не понятно каким образом она попала в глубокую вену… подскажите, если можно на сколько данная ситуация является сложной и по какой схеме правильнее принимать ксарелто? Действительно ли тромб рассказывается и что остается на его месте? И как эта ситуация влияет на дальнейшее качество жизни? Правда что глубокие вены обладают так сказать памятью и в жизни возможен рецидив и не один?? Не рожавжая до этого, но очень хочу быть мамой? Как уберечь теперь себя в жизни? И еще вопрос , из того что вы читаете какая может быть причина троба – ошибка при операции или не соблюдение нормы приема таблеток после операции? БУДУ ОЧЕНЬ БЛАГОДАРНА, ЕСЛИ УДЕЛИТЕ ВНИМАНИЕ МОЕМУ ВОПРОСУ, не смотря на то что он такой большой!! Спасибо!!!

Ирина, 34 года

12 ноября 2019 г.

Здравствуйте, Ирина. Мои ответы будут носить чисто теоретический характер:
– тромбы в глубоких венах как правило рассасываются;
– вовсе необязательно после перенесенного тромбоза должен развиться новый тромбоз;
– вероятность этого небольшая;
– после перенесенного дистального тромбоза никаких противопоказаний к беременности и рождению ребенка нет.

Для более конкретного мнения именно по Вашему случаю требуется личный осмотр и обследование. Можете приехать для консультации, постараемся Вам помочь и подробно ответить на все Ваши вопросы.

Сгустков крови после операции

Операция является одной из основных причин тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромба, который образуется в глубоких венах вашего тела, часто в ноге.

Сгустки крови возникают, когда кровь сгущается и слипается. Это может быть хорошо, когда предотвращает кровотечение, но не настолько, когда внутри ваших кровеносных сосудов образуется сгусток. Иногда можно попасть в легкие. Это называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и может быть опасным для жизни, если блокирует кровоток.

Хотя сгусток может образоваться после любого типа процедуры, у вас больше шансов получить его, если вы перенесли серьезную операцию, особенно на животе, тазе, бедрах или ногах.

Почему это происходит

ТГВ является обычным явлением после операции, потому что вы обычно длительное время находитесь в постели, пока выздоравливаете. Когда вы перестаете двигаться, кровь в глубоких венах течет медленнее, что может привести к образованию сгустка.

У вас, скорее всего, появится тромб через 2-10 дней после операции, но ваши шансы выше примерно в течение 3 месяцев.

Продолжение

У вас может быть больше шансов на ТГВ после операции, если вы:

Во время операции

Иногда сама операция может вызвать образование тромба. Длительные процедуры, во время которых вы лежите на операционном столе в течение многих часов, позволяют вашей крови осесть и скапливаться, что облегчает свертывание.

Ткань, мусор, жир или коллаген могут попасть в вашу кровеносную систему во время операции, в результате чего кровь станет гуще вокруг этих частиц. Сгустки крови также могут образовываться, если ваши вены повреждены во время операции.

Операции, которые включают соскоб или разрезание кости, например, протезирование бедра, могут высвобождать вещества, известные как антигены. Эти антигены запускают иммунную систему вашего организма и могут привести к образованию тромбов.

Симптомы, на которые следует обратить внимание

Только около половины людей, страдающих ТГВ, имеют симптомы.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть признаки ТГВ или ТЭЛА:

Профилактика

Перед операцией бросьте курить. Постарайтесь избавиться от лишних килограммов, которые вы несете.Если вам нужна помощь, поговорите со своим врачом.

После операции вы захотите, чтобы ваша кровь продолжала движение. Ваш врач может назначить лекарства, разжижающие кровь, которые также называются антикоагулянтами. Они затрудняют слипание крови и образование сгустков.

Простые движения, такие как подъем ног в постели, могут улучшить кровоток. Возможно, вам потребуется принять обезболивающее, чтобы тренироваться с комфортом.

Эластичные компрессионные чулки или компрессионное устройство могут помочь предотвратить скопление крови в венах.

Профилактика и лечение сгустков крови после операции по замене тазобедренного и коленного суставов

Принятие мер по профилактике и лечению тромбов после операции по замене тазобедренного и коленного суставов является важной частью вашего выздоровления. Пациенты с эндопротезом суставов подвергаются наибольшему риску развития ТГВ через 2-10 дней после операции и остаются в группе риска примерно в течение трех месяцев.
Чтобы предотвратить образование тромба, ваш врач, вероятно, назначит вам комбинацию подходов к лечению, которые могут включать:

  • Физические упражнения / физиотерапия, начинающиеся в первый день после операции и продолжающиеся в течение нескольких месяцев
  • Чулки компрессионные
  • Препарат против свертывания крови, снижающий способность организма образовывать тромбы

Физические упражнения или физиотерапия

Скорее всего, вы будете работать с физиотерапевтом для выполнения определенных упражнений, которые предназначены для восстановления диапазона движений суставов, укрепления нижней части тела и улучшения кровообращения в глубоких венах.Для замены коленного сустава ваш врач может порекомендовать использовать аппарат непрерывного пассивного движения (CPM), который медленно перемещает ваше колено.

Механические профилактические методы лечения

Градуированные компрессионные чулки классифицируются (плотно прилегают к щиколотке и становятся свободнее к верху на ноге). Существуют также пневматические или механические компрессионные устройства. Считается, что компрессионное действие улучшает кровообращение и снижает риск образования тромбов, предотвращая скопление крови в венах.Врач может прописать вам компрессионные чулки или предоставить подробную информацию о том, что можно купить без рецепта. Ваш врач может также назначить пневматические компрессионные устройства, которые используют воздушные насосы для массажа крови из голени и обратно к сердцу, аналогично компрессионным чулкам. Считается также, что эти устройства уменьшают вероятность образования тромба, предотвращая скопление крови в ногах, где может образоваться тромб.

Препарат против свертывания крови

Для предотвращения образования тромбов и их лечения могут быть прописаны лекарства против свертывания крови. Препараты этого класса называют антикоагулянтами или разжижителями крови.

Пациенты с заменой суставов обычно начинают получать лекарства против свертывания крови на следующий день после операции, продолжая на протяжении всего пребывания в больнице и в рамках реабилитации на дому. Продолжительность вашего лечения препаратами, препятствующими свертыванию крови, и тип прописанного вам лекарства будут определяться вашим врачом и множеством факторов.

В категорию препаратов против свертывания крови попадают несколько типов препаратов:

  • Гепарин: стандартный гепарин и низкомолекулярный гепарин вводятся путем инъекции под кожу.Вы можете сделать уколы сами или попросить медсестру сделать их.
  • Варфарин: Ваш врач может назначить варфарин вместо гепарина или низкомолекулярного гепарина для предотвращения образования тромбов. Варфарин принимают внутрь в виде таблеток один раз в день.
  • Прямые пероральные антикоагулянты: эти препараты являются новейшим типом лекарств против свертывания крови и доступны в форме таблеток, которые также принимаются перорально один или два раза в день в зависимости от того, какое лекарство вам прописал врач.

Вы и ваш врач должны вместе рассмотреть варианты лечения, а также их плюсы и минусы и возможные побочные эффекты. Некоторые лекарства требуют соблюдения графика, тщательного соблюдения диеты и регулярного анализа крови. Всем этим можно управлять, но при выборе вариантов лечения следует учитывать это вместе с вашей страховкой на лекарства. Щелкните здесь, чтобы узнать подробнее об использовании каждого типа лекарств.

Признаки и симптомы сгустка крови

Пока вы восстанавливаетесь после операции по замене сустава, следите за возможными тромбами и немедленно обратитесь к врачу, если у вас появятся какие-либо признаки или симптомы сгустка крови.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ или сгустки крови в ноге или руке)
  • Отек, обычно одной ноги (или руки)
  • Боль или болезненность, вызванные не травмой – часто кажется, что боль в ноге не проходит
  • Кожа, теплая на ощупь
  • Покраснение кожи

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, как можно скорее обратитесь к врачу.

Симптомы легочной эмболии (ТЭЛА или тромбы в легких)
  • Затрудненное дыхание
  • Боль в груди или спине, усиливающаяся при глубоком вдохе
  • Кашель или кашель с кровью

PE может быть смертельным, если вы испытываете любой из этих симптомов, позвоните 9-1-1 или немедленно обратитесь за медицинской помощью.


Набор инструментов для пациентов Stop the Clot® THA / TKA от NBCA стал возможен благодаря образовательному гранту, предоставленному Janssen Pharmaceuticals, Inc.


Послеоперационный тромбоз – обзор

Венозная тромбоэмболия и лечение рака

Исторически, пациенты с онкологическими заболеваниями, перенесшие операцию, имели примерно в два раза повышенный риск послеоперационного тромбоза по сравнению с пациентами без рака, перенесшими те же операции. 28 Однако в последние годы не было обнаружено, что хирургическое вмешательство является основным фактором риска ВТЭ по сравнению с другими факторами, что может быть связано с повышенным вниманием к проблеме и использованием тромбопрофилактики. 21 Частота ВТЭ в сочетании с основными онкологическими хирургическими вмешательствами также оставалась относительно стабильной, тогда как у пациентов, получающих химиотерапию, наблюдалось резкое увеличение. 9 Несмотря на эти улучшения, все еще существует значительный риск ВТЭ, связанный с онкологической операцией.В одном большом проспективном исследовании с участием более 2000 пациентов, у 2,3% развилась ВТЭ, при этом 40% событий были диагностированы более чем через 21 день после операции. 19 Факторы риска послеоперационной ВТЭ включали возраст старше 60 лет (отношение шансов [ОШ], 2,6; 95% доверительный интервал [ДИ], от 1,2 до 5,7), предыдущая ВТЭ (ОШ, 6,0; 95% ДИ, от 2,1 до 16,8. ), запущенный рак (OR 2,7; 95% ДИ от 1,4 до 5,2), анестезия продолжительностью более 2 часов (OR 4,5; 95% ДИ от 1,1 до 19) и послеоперационный постельный режим более 3 дней (OR 4 .4; 95% ДИ, от 2,5 до 7,8).

Известно, что использование агентов, стимулирующих эритропоэз (ЭСС), увеличивает риск тромбоза, особенно среди онкологических больных. Впервые это было обнаружено в исследованиях женщин с распространенной стадией шейки матки 29 и раком груди 30 , получавших ЭСС, у которых частота тромбозов составляла 13% и 29% соответственно. Систематический обзор, охватывающий 37 испытаний и 6743 пациента, показал, что использование ЭСС значительно увеличивало риск тромботических осложнений у онкологических больных (относительный риск [ОР], 1.7). 31 Интересно, что переливание крови также увеличивает риск тромбоза. В большом ретроспективном исследовании базы данных выписки при многофакторном анализе переливание эритроцитов (OR 1,60 для венозных и 1,53 для артериальных) и переливание тромбоцитов (OR 1,20 для венозных и 1,55 для артериальных) были независимо связаны с повышенным риском венозных и артериальная тромбоэмболия. 32

Другие гемопоэтические факторы роста изучены недостаточно. Барбуи и его коллеги 33 провели метаанализ исследований, в которых больных раком лечили гемопоэтическими факторами роста. Хотя анализ не был окончательным, авторы предположили, что повышенный риск тромбоза был связан с использованием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Эти результаты не были подтверждены в новых когортных исследованиях.

Обычная цитотоксическая химиотерапия связана с двукратным – шестикратным повышением риска ВТЭ по сравнению с частотой в общей популяции. 7,34 Специфические химиотерапевтические агенты могут быть связаны с более высокой частотой ВТЭ.В одном проспективном исследовании схемы на основе платины были достоверно связаны с ВТЭ ( P = 0,03). 26 Даже в пределах этого класса агентов показатели цисплатина выше, чем оксалиплатина. 35 В другом исследовании пациентов, получающих химиотерапию на основе цисплатина, частота ВТЭ составила 18%. 36

Было отмечено, что антиангиогенные средства несут особенно высокий риск тромбоза, связанного с раком. Бевацизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), которое, как было показано, эффективно при лечении нескольких видов рака, включая рак прямой кишки и рак легких. Несколько крупных клинических испытаний и метаанализов показали, что лечение бевацизумабом связано примерно с двукратным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений. 37 Использование бевацизумаба также может быть связано с повышенным риском развития венозных тромбоэмболий, хотя это противоречиво, поскольку результаты противоречивы. Ранний метаанализ, включающий пять клинических испытаний, сообщил о значительном увеличении числа артериальных тромботических явлений, но об отсутствии разницы в показателях ВТЭ. 38 Более поздний комплексный метаанализ, в котором изучались 15 исследований с участием почти 8000 пациентов, показал, что терапия бевацизумабом была связана с повышенным риском ВТЭ (RR, 1.3), 39 , но этот анализ не учитывал увеличение продолжительности наблюдения за пациентами, принимавшими бевацизумаб. Объединенный анализ отдельных проспективно собранных данных о пациентах во многих клинических исследованиях не показал увеличения риска ВТЭ при лечении бевацизумабом. 40 Пероральные ингибиторы тирозинкиназы VEGF, такие как сунитиниб и сорафениб, увеличивают риск артериальных тромботических осложнений (ОР, 3,0; 95% ДИ, 1,25-7,37; P = 0,015), но не риск ВТЭ. . 41

Иммуномодуляторы, такие как талидомид и леналидомид, широко используются для лечения пациентов с множественной миеломой. Эти лекарства, особенно в сочетании с другими методами лечения, такими как высокие дозы кортикостероидов, связаны с очень высокой частотой тромботических осложнений. Сообщаемая частота ВТЭ при комбинированном лечении талидомидом находится в диапазоне от 12% до 28%, 42-44 и частота ВТЭ также высока при терапии на основе леналидомида, от 5% до 75%. 45-47

Наконец, пациенты с раком, у которых есть постоянные центральные венозные катетеры (ЦВК), как полагают, имеют повышенный риск тромбоза подмышечно-подключичной вены, с частотой до 35%, описанной в более ранней литературе. . 48,49 В более новых исследованиях ставки оказались ниже. В проспективном исследовании более 400 больных раком с сердечно-сосудистыми заболеваниями у 4,3% развился симптоматический ТГВ, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 50 Многие тромбозы, связанные с катетером, могут протекать бессимптомно, как было предположено в одном обзоре, в котором отмечалось, что частота симптоматических ТГВ, связанных с катетером, у взрослых пациентов колеблется от 0.От 3% до 28%, тогда как частота ТГВ, связанного с катетером, оцениваемая с помощью венографии, составляет от 27% до 66%. 51 Факторы риска, связанные с ТГВ, связанным с CVC, включают более одной попытки введения (OR, 5,5; 95% ДИ, от 1,2 до 24,6), предыдущее введение CVC (OR, 3,8; 95% ДИ, 1,4-10,4), слева – двустороннее размещение (OR, 3,5; 95% ДИ, 1,6-7,5), положение кончика катетера в верхней полой вене по сравнению с размещением правого предсердия (OR, 2,7; 95% ДИ, 1,1-6,6) и использование порта для руки по сравнению с грудным портом (ИЛИ, 8.1; 95% ДИ, от 3,5 до 19,1). 52

Профилактика венозной тромбоэмболии после операции | Хирургия | JAMA

Венозная тромбоэмболия ( VTE ) является причиной номер один потенциально предотвратимой смерти у госпитализированных пациентов.

Венозная тромбоэмболия – серьезное заболевание, которое можно предотвратить у пациентов, перенесших недавно операцию. Существует 2 формы ВТЭ: тромбоз глубоких вен ( DVT ) и тромбоэмболия легочной артерии ( PE ).Тромбозы глубоких вен возникают, когда в глубоких венах, чаще всего на руках или ногах, образуется тромб. Легочная эмболия возникает, когда ТГВ прерывается и застревает в легких. Венозная тромбоэмболия является причиной 100000 смертей пациентов в год.

Как у пациентов развивается ВТЭ после операции

Во-первых, сама операция увеличивает риск ВТЭ. Во-вторых, многие пациенты после операции проводят много времени в постели, что приводит к ухудшению кровотока. В-третьих, наличие предыдущего VTE увеличивает риск другого VTE. В-четвертых, другие факторы, включая ожирение, рак, ВТЭ у членов семьи, курение или хронические проблемы со здоровьем, увеличивают риск.

Профилактика ВТЭ после операции

После серьезной операции есть 3 важных компонента, снижающих риск ВТЭ, если это назначено врачом.Пациенты, перенесшие операцию, требующую по крайней мере ночевки, должны иметь какой-либо тип профилактики ВТЭ.

  • Ходьба: Вставайте с постели и гуляйте не менее 3 раз в день. Важно попытаться встать с постели и как можно больше ходить (хотя бы один или два шага), чтобы предотвратить формирование ТГВ.

  • Устройства последовательного сжатия (SCD): Носите SCD всякий раз, когда находитесь в постели или в кресле. SCD – это рукав, который оборачивается вокруг ноги, который при включении сжимает ногу, чтобы кровь продолжала движение.Эти устройства полезны, только если они находятся на ножке, включены и работают.

  • Разжижающие кровь лекарства: Разрешить медсестрам вводить разжижающие кровь лекарства, назначенные врачом, без пропуска каких-либо доз. Использование разжижающих кровь препаратов – наиболее эффективный способ предотвратить ВТЭ, особенно после серьезной операции, даже если пациент ходит и использует ВСС. Пропущенные дозы разбавителя крови связаны с явлениями ВТЭ, поэтому очень важно его принимать.

Симптомы ТГВ включают отек, болезненность, боль и / или повышенное тепло кожи в месте ТГВ. Симптомы ПЭ включают затрудненное дыхание и боль в груди, особенно при дыхании. Венозная тромбоэмболия также может протекать бессимптомно.

Лекарства после выписки из больницы

Если у пациента была операция на тазу или брюшной полости по поводу рака или полное протезирование бедра или колена, врач может назначить разжижитель крови на короткий период после выписки из больницы.

Идентификационный номер прямоугольного сечения

Раскрытие информации о конфликте интересов: Авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни о чем не сообщалось.

Источники: Центры по контролю и профилактике заболеваний

Haut ER, Lau BD, Kraus PS, et al. Предотвращение внутрибольничной венозной тромбоэмболии. JAMA Surg . 2015; 150 (9): 912-915.

Тема: Профилактическая медицина

Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия: осложнения хирургии позвоночника

Компания Frisco Spine всегда серьезно относится к рискам хирургического лечения позвоночника. Наша цель – не просто решить проблему заболевания позвоночника или неврологического расстройства, но и обеспечить хорошее самочувствие пациента в период немедленного выздоровления и в ближайшие годы. Именно поэтому мы очень серьезно относимся ко всем вопросам, связанным с операцией.

Одна из наших основных забот после операции – это предотвращение серьезных тромбов.Имея это в виду, давайте рассмотрим два серьезных состояния, связанных с послеоперационным восстановлением и благополучием: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

О тромбозе глубоких вен (ТГВ)

Тромбоз глубоких вен – это сгустки крови, которые образуются в глубоких венах ног. Хотя многие виды заболеваний могут вызывать тромбоз глубоких вен, это частое осложнение после многих операций. Тромбоз глубоких вен обычно вызван длительным отсутствием движений, которое часто возникает после операции или в результате длительного пребывания в больнице.

Легочная эмболия при тромбозе глубоких вен (ТГВ)

Одной из основных опасностей тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. Это происходит, когда сгусток крови в глубоких венах отрывается, перемещается по кровотоку в легкие и оседает там, блокируя кровоток в легочных артериях. Это может быть потенциально опасным для жизни, если не устранить проблему как можно скорее.

Поскольку тромбоз глубоких вен часто связан с тромбоэмболией легочной артерии, многие врачи называют это состояние термином «тромбоэмболия».”

Признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии

Общие признаки и симптомы тромбоза глубоких вен включают отек ноги и острую боль. В редких случаях могут поражаться обе ноги. Пациентам также следует учитывать, что симптомы ТГВ могут не возникать, даже если в глубоких венах образовался сгусток.

К неотложным предупреждающим признакам тромбоэмболии легочной артерии относятся:

  • Внезапная одышка
  • Боль в груди
  • Кашель с кровью
  • Обмороки
  • Головокружение
  • Учащенный пульс

Факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) )

Некоторые факторы риска тромбоза глубоких вен включают:

  • Пожилой возраст
  • Генетические нарушения свертывания крови
  • Беременность
  • Применение противозачаточных таблеток
  • Заместительная гормональная терапия
  • Ожирение
  • Курение
  • Воспалительное заболевание кишечника болезнь

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Есть несколько вариантов лечения тромбоза глубоких вен:

  • Разжижители крови – Использование разжижающих кровь лекарств помогает снизить способность вашего организма образовывать тромбы.

  • Clotbusters – Эти виды лекарств вводятся внутривенно и разрушают тромбы.

  • Фильтры – Фильтр может быть введен хирургическим путем в крупную вену, чтобы предотвратить застревание сгустка в легких.

  • Компрессионные чулки – Ношение чулок для ног после операции помогает предотвратить отек и может помочь предотвратить образование сгустков в процессе.

Предотвращение тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Лучший способ предотвратить тромбоз глубоких вен после операции на позвоночнике – не сидеть на месте слишком долго.Пациентам рекомендуется попробовать ходить и двигаться, как только они смогут. Это улучшает кровообращение и предотвращает образование вредных сгустков в процессе.

Тщательно следуйте инструкциям перед операцией и после операции

Ваши инструкции до операции и после операции перед операцией на позвоночнике помогают подготовить ваше тело к процессу заживления. Обязательно внимательно следуйте этим инструкциям. Они не только помогут избежать ТГВ, но также могут предотвратить многие другие осложнения и снизить тяжесть побочных эффектов, которые вы испытываете после операции.

Узнайте больше о продвинутой хирургии в Frisco Spine

Чтобы узнать больше о побочных эффектах хирургии позвоночника и о том, что вы можете сделать для надлежащего восстановления, обязательно свяжитесь с нашей командой опытных хирургов головного и спинного мозга сегодня. Команда Frisco Spine будет работать с вами, чтобы обеспечить восстановление здоровья и подвижности с минимальным количеством осложнений.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии после артроскопической операции

Хотя относительно редко, сгустки крови могут образоваться после артроскопической операции.Когда в вене образуется тромб, это называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Иногда ТГВ может разрушиться и попасть в легкое, что называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). ПЭ – очень серьезная проблема, которая может быть даже опасной для жизни.

У пациентов, перенесших артроскопию коленного сустава, ТГВ обычно возникает в ногах. У пациентов, перенесших артроскопию плеча, ТГВ может возникать как в хирургической руке, так и в ногах. К счастью, риск клинически значимого ТГВ после амбулаторной артроскопической операции очень низок, но каждый пациент, перенесший операцию, подвергается определенному риску.Известно, что несколько факторов повышают риск ТГВ, включая ожирение, курение, заместительную гормональную терапию, противозачаточные препараты, рак, неподвижность, а также личный или семейный анамнез ТГВ или ПЭ. Важно сообщить своим врачам, если у вас или у члена вашей семьи ранее был ТГВ или ТЭЛА, или если вам известны факторы риска ТГВ.

Признаки и симптомы ТГВ включают усиление отека и / или боли в ноге или руке. Признаки и симптомы ПЭ могут включать одышку, болезненное дыхание, боль в груди, беспокойство или учащенное сердцебиение.Если вас беспокоит ТГВ или ТЭЛА, вам необходимо в срочном порядке связаться с врачом или обратиться в отделение неотложной помощи для обследования и лечения.

Есть несколько простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск ТГВ после операции:

1. Уменьшение венозного застоя: Вам выдадут белые чулки во время операции, которые следует носить постоянно в течение как минимум 10 дней после операции. . Эти чулки помогают свести к минимуму скопление крови в ногах («венозный застой») и улучшить венозный возврат к сердцу.Наркотические обезболивающие иногда вызывают у вас сонливость, и вы можете быть склонны проводить больше времени, чем обычно, лежа или спать. Тем не менее, необходимо обязательно вставать и ходить хотя бы раз в пару часов. Кроме того, когда вы сидите на стуле или на кушетке, вам следует часто качать лодыжки и сгибать колени. Эти простые меры помогут сохранить циркуляцию крови по всему телу и минимизировать венозный застой. Пациентам с плечом также важно снимать перевязку несколько раз в день и работать над движениями локтей, запястий и рук.Для выполнения этих упражнений вы должны снимать повязку не реже одного раза в 2-3 часа, чтобы улучшить кровообращение и уменьшить венозный застой в верхних конечностях.

2. Отказ от курения: известно, что курение увеличивает риск ТГВ. Полный отказ от курения за 1 неделю до операции и как минимум через 1 месяц после операции повысит способность вашего тела к заживлению после операции, а также может снизить риск ТГВ или ТЭЛА. Проще говоря, бросьте курить.

3.Разжижители крови: существует несколько типов лекарств, которые могут помочь снизить риск ТГВ после операции. К сожалению, у нас нет научно обоснованных рекомендаций по профилактике ТГВ после артроскопической операции. Я обычно рекомендую всем послеоперационным пациентам принимать одну таблетку аспирина 325 мг в день в течение 10 дней после операции.

Это помогает разжижать кровь и может снизить риск ТГВ. Если у вас аллергия на аспирин, у вас были кровотечения в анамнезе или в настоящее время вы принимаете другие препараты, разжижающие кровь, вам не следует принимать аспирин.Если у вас есть личный или семейный анамнез ТГВ или ПЭ, или если в вашей семье есть какие-либо заболевания крови, сообщите нам об этом, так как может быть показан более сильный разжижитель крови по рецепту.

Таким образом, ТГВ и ТЭЛА являются редкими, но потенциально серьезными проблемами после операции. В моей практике риск клинически значимого DVT и / или PE после амбулаторной артроскопической операции составляет менее 1%. Пожалуйста, следуйте простым инструкциям, изложенным выше, чтобы свести к минимуму риск. Если вам известны факторы риска ТГВ, сообщите мне, чтобы мы обсудили риски и преимущества рецептурных препаратов для разжижения крови.

Пожалуйста, свяжитесь с нами для получения дополнительной информации!

Предотвращение образования тромбов после операции в домашних условиях с помощью PlasmaFlow

Тромбоциты, представляющие собой форму клеток крови, и плазма, жидкая часть вашей крови, объединяют усилия, чтобы остановить кровотечение и сформировать сгусток в травмированной области. вероятно, наиболее знакомы с кровяными сгустками на поверхности кожи, которые обычно называют корками. Обычно после заживления травмированного участка ваше тело растворяет тромб естественным образом. Бывают случаи, когда внутри кровеносных сосудов образуются сгустки, даже если у вас нет травмы. Эти сгустки не растворяются естественным путем и представляют собой опасное состояние. Сгустки крови в венах могут ограничить возврат крови к сердцу. Это может вызвать боль и отек из-за скопления крови за сгустком.
В дни и недели после операции у вас больше шансов на развитие тромбоза глубоких вен (ТГВ). Основная причина повышенного риска развития ТГВ после операции – это бездействие во время и после операции.Такое бездействие вызывает скопление крови в нижней части тела, обычно в области ног и бедер. Движение мышц необходимо, чтобы непрерывно перекачивать кровь к сердцу. Помимо бездействия, операция также увеличивает риск образования тромбов, поскольку операция может вызвать попадание в кровоток посторонних веществ, включая остатки тканей, коллаген и жир. Когда ваша кровь соприкасается с инородным телом, она загустевает. Этот выброс может вызвать свертывание крови.Кроме того, в ответ на удаление или перемещение мягких тканей во время операции ваше тело может выделять естественные вещества, которые способствуют свертыванию крови. ДЖТ – это состояние, при котором тромб или тромб образуется в глубокой вене вашего тела, что наиболее часто встречается в ваши ноги, но могут быть руки, таз или другая глубокая вена на теле. Тромбы могут отрываться от ТГВ и попадать в сердце, легкие или мозг, препятствуя адекватному кровотоку к этим органам. Кусочек сгустка, называемый эмболом, может отделиться от вены и попасть в легкие.Сгусток крови в легких называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Это может перекрыть приток крови к легким. Это неотложная медицинская помощь, которая может привести к смерти.
Тромбоз глубоких вен может случиться даже после того, как вы пойдете домой. Следуйте всем инструкциям своего врача. Будьте максимально активными. Это улучшает кровоток и помогает предотвратить образование сгустка. В постели или на стуле продолжайте упражнения для лодыжек, которые вы делали в больнице.

Axis Brain and Back предлагает PlasmaFlow для предотвращения образования тромбов после операции, когда вы вернетесь домой.

PlasmaFlow представляет собой простую в использовании систему последовательного сжатия, назначаемую врачом, для использования в домашних условиях или в клинических условиях, чтобы помочь предотвратить начало ТГВ у пациентов за счет стимуляции кровотока в конечностях (стимуляция мышц схваток).

Это устройство можно использовать для:
Помощь в профилактике ТГВ Улучшение кровообращения
Уменьшение послеоперационной боли и отека
Уменьшение времени заживления ран
Помощь в лечении и заживлении: застойного дерматита, венозных застойных язв, артериальных и диабетические язвы нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность и уменьшение отеков нижних конечностей

Характеристики продукта Помогает предотвратить начало тромбоза глубоких вен (ТГВ):
PlasmaFlow помогает предотвратить ТГВ, ведущий фактор повторной госпитализации после серьезной ортопедической операции.
представляет собой возможную альтернативу антикоагулянтам:
PlasmaFlow предлагает врачам еще одну возможность помочь адаптировать профилактическую помощь к риску пациента и предоставляет альтернативу пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты.
обеспечивает удобную домашнюю терапию: поскольку время пребывания в больнице продолжает сокращаться, PlasmaFlow предоставляет портативное решение, которое пациенты могут забрать домой и оставить. Это позволяет медицинским учреждениям предлагать механическую профилактику ТГВ в течение 2-3 недель, в которых пациенты нуждаются в этом больше всего, без хлопот по аренде или обслуживанию оборудования.
улучшает впечатления пациентов: PlasmaFlow позволяет пациентам получать необходимую им профилактику в простом и удобном устройстве без трубок и шлангов.
Снижает общие затраты: Комплексные инициативы по оплате лечения приводят к единовременной оплате ортопедического эпизода в течение 30-90 дней после операции, включая дорогостоящую повторную госпитализацию ТГВ. Снижая расходы, связанные с ТГВ, и потенциально снижая затраты на режимы антикоагулянтов или программы аренды компрессионных устройств, PlasmaFlow помогает снизить общую стоимость эпизода.

Определения и статистика ТГВ Тромбоз глубоких вен (ТГВ) относится к развитию тромбов или тромбов в глубокой вене. Обычно это происходит в бедре или икре и может развиться после любой серьезной операции. Симптомы могут включать боль, отек и изменение цвета кожи или полное отсутствие признаков. Риск ТГВ наиболее высок в период между двумя и пятью днями после операции, а второй период пика риска наступает примерно через 10 дней после операции – после выписки пациента.

1. Последовательная тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, может произойти, когда сгусток вырывается и проходит через вены и застревает в легких.Сообщалось, что ТЭЛА встречается более чем у трети пациентов с ТГВ и часто вызывает внезапную смерть.
2. По оценкам Национального центра статистики здравоохранения, ТГВ является основной причиной смерти до 100 000 человек ежегодно в США. По оценкам, число пострадавших достигает 900 000 человек. От 10 до 30 процентов умрут в течение одного месяца после постановки диагноза, а у одной трети будет рецидив в течение 10 лет. У выживших могут быть длительные последствия и хронические респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.
3. Без механической или фармакологической профилактики ТГВ без явных симптомов будет развиваться у 40–60 процентов пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование бедра и колена. Эти цифры говорят о реальной необходимости профилактики.

Ресурсы:
1 Тромбоз глубоких вен – ОртоИнфо – AAOS. Январь 2009 г. Доступно по адресу: orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00219

2 Призыв главного хирурга к действию по предотвращению тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. 2008. Доступно на:
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44178/

3. Центры по контролю за заболеваниями. 2015. Доступно по адресу: www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html
4. https://www.hemology.org/Patients/Clots/

Ознакомьтесь с характеристиками продукта PlasmaFlow:
Портативный, легкий и бескамерный
Аккумулятор с длительным сроком службы. До 10 часов использования на одной зарядке
2 режима: медленное накачивание и технология Step-Up, которая позволяет устройству увеличивать давление более медленными шагами
2 ЖК-экрана для мониторинга использования и давления
Посмотрите это видео о том, как использовать PlasmaFlow:
https: // видео.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.