Сбор грудной 4 состав: Грудной сбор №4 инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Pectorales species №4 сбор растительный – сырье измельченное: пачки 30 г, 50 г, 75 г или 100 г (27824)

состав, показания, дозировка, побочные эффекты

Данное лекарственное средство входит в группу препаратов на растительной основе, применяемых при лечении простудных заболеваний, для которых характерен сухой кашель.

Основными активными компонентами препарата являются ромашка, болотный багульник, цветки календулы, трава фиалки, солодка, мята.

В целом лекарство производит противовоспалительный, жаропонижающий, обезболивающий эффект. Солодка, кроме противовоспалительного эффекта, работает как спазмолитик и антигистамин. У солодки имеется свойство задерживать натриевые ионы и ускорять выведение наружу калиевых ионов.

Календула применяется в качестве ранозаживляющего, бактерицидного и противовоспалительного средства. Цветки календулы производят указанные эффекты благодаря наличию биологически активных компонентов. Они содержатся внутри цветков и цветочных корзинок растения. И содержат гликозиды флавоноидовые и каротиноидные.

Также своим механизмом действия календула обязана наличию в своем составе сапонинов, дубильных веществ, эфирных масел, органических кислот. Указанные компоненты при применении обладают противомикробным, противовоспалительным и умеренным желчегонным эффектом.

Ромашка обладает успокоительным и противовоспалительным действием.

Состав и форма выпуска

Основные активные компоненты: ромашка (20%), болотный багульник (20%), цветки календулы (20%), трава фиалки (20%), солодка (15%), мята (5%).

Производится и поступает в продажу в виде растительного сырья, фасованного в 2-граммовые фильтр-пакеты.

Показания

Применяется в комбинированной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с тяжело отделяемой мокротой, в частности при бронхите, трахеите, фарингите.

Противопоказания

Рассматриваемое лекарственное средство противопоказано применять в случаях, когда у пациента имеется выраженная гиперчувствительность (аллергия) к основному или к одному из вспомогательных компонентов.

При одновременном применении с любыми другими лекарственными средствами следует сообщить об этом лечащему врачу.

Безопасность и эффективность применения препарата детям до 16 лет не установлены, поэтому назначать препарат этой категории пациентов можно только после тщательной оценки соотношения риск / польза (по назначению врача).

Применение при беременности и кормлении грудью

Данный препарат не рекомендуется применять беременным женщинам.

Если необходимо производить прием препарата в период грудного кормления, лактацию приостанавливают.

Способ применения и дозы

Препарат применяют перорально, заваривая в качестве чая.

2 фильтр-пакета (4 г) вмещают в стеклянную или эмалированную посуду, заливают 100 мл (полстакана) кипятка, накрывают и настаивают 15 мин, затем содержимое пакета отжимают.

Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 100 мл.

Принимать внутрь в теплом виде по 0,5 стакана трижды в день в течение 2 – 4 недель.

Пациент должен проконсультироваться с врачом, если симптомы заболевания не исчезли во время применения лекарственного средства или наблюдаются побочные реакции, не указанные в инструкции по медицинскому применению лекарственного средства.

Передозировка

Сообщения о передозировке не поступали.

При случайном приеме внутрь следует промыть желудок, принять энтеросорбенты.

Побочные эффекты

Применение препарата редко вызывает побочные эффекты, так как хорошо переносится.

В некоторых случаях могут возникнуть реакции со стороны иммунной системы в виде аллергических реакций, включая покраснение кожи, сыпь, зуд, ангионевротический отек.

В случае возникновения любых нежелательных реакций следует прекратить применение препарата и обратиться к врачу для консультаций.

Условия и сроки хранения

Срок годности – до 32лет.

Температура хранения не должна быть ниже 8 и не выше 15°С.

ГРУДНОЙ СБОР №4 сбор – инструкция по применению, цена, дозировки, аналоги, противопоказания

Клинико-фармакологическая группа

Фитопрепарат с отхаркивающим и бронхоспазмолитическим действием

Действующие вещества

– корни солодки голой (Liquorice)
– цветки календулы лекарственной (Calendulae flos)
– листья мяты перечной (Peppermint)
– цветки ромашки аптечной (Matricaria flowers)
– побеги багульника болотного (Ledum palustre)
– трава фиалки трехцветной

Форма выпуска, состав и упаковка

30 г – пачки картонные с вложением пакетов бумажных.
50 г – пачки картонные внутренний пакет из бумаги с термосвариваемым полипропиленовым слоем.
75 г – пачки картонные с вложением пакетов бумажных.
100 г – пачки картонные с вложением пакетов бумажных.

Новости по теме

Фармакологическое действие

Настой оказывает отхаркивающее и противовоспалительное действие.

Показания

В комплексной терапии при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой (в том числе бронхит, трахеит).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский возраст до 3 лет.

Дозировка

Около 9 г (2 столовые ложки) сбора помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре 45 мин, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл.

Принимают внутрь до еды в течение 2-3 недель: взрослые и дети старше 12 лет – по 1/3 стакана 3 раза в день, дети от 6 до 12 лет – по 1-2 столовые ложки 3 раза в день, дети от 3 до 5 лет – по 2-3 чайные ложки 3 раза в день.

Перед употреблением настой рекомендуется взбалтывать.

Побочные действия

Возможны аллергические реакции.

Передозировка

До настоящего времени случаи передозировки не зарегистрированы.

Лекарственное взаимодействие

Сбор не следует применять одновременно с противокашлевыми препаратами, а также с лекарственными средствами, уменьшающими образование мокроты, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

Беременность и лактация

Не рекомендуется применять во время беременности и в период лактации без согласования с лечащим врачом, в связи с отсутствием достаточных данных клинических наблюдений.

Применение в детском возрасте

Противопоказан детям до 3-х лет.

Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Условия и сроки хранения

В сухом, защищенном от света месте; приготовленный настой – в прохладном месте не более 2-х сут. Хранить в недоступном для детей месте!

Срок годности – 2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Описание препарата ГРУДНОЙ СБОР №4 основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.

Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

что делать и куда жаловаться

Я часто слышу от друзей и коллег, что скорая помощь стала часто опаздывать на вызовы. Прививку от коронавируса я сделал, но все равно боюсь, что заболею, мне станет очень плохо, а меня не успеют вовремя госпитализировать. Расскажите, как сейчас работает скорая, когда ее лучше вызывать и, самое главное, как быть, если она не приедет?

Вы правы: из-за пандемии коронавирусной болезни бригады перегружены, так что скорая действительно может приехать позднее норматива. Но это не означает, что вы или ваши близкие останетесь без медицинской помощи. В этой статье мы собрали небольшую инструкцию по правильному взаимодействию со скорой, которая будет полезна и после окончания эпидемии.

Когда нужно вызывать скорую помощь

Экстренные, когда есть угроза для жизни. Это может произойти:

1. в результате несчастного случая. Например, при обморожении, серьезных травмах, кровотечениях, обширных ожогах и отравлениях;
2. когда у человека обостряется опасное для жизни хроническое заболевание. Например, если после контакта с аллергеном у склонного к аллергии человека возник анафилактический шок;
3. когда у пациента неожиданно появились симптомы, которые указывают на развитие тяжелой болезни. Например, сильная головная боль, приступ слабости и невозможность пошевелить рукой или ногой, скорее всего, говорят о том, что у человека инсульт. А боль в груди может быть признаком инфаркта.

Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи — Минздрав России

Неотложные, когда явной угрозы для жизни нет, но она может возникнуть, если как можно скорее не оказать пациенту медицинскую помощь. Списка заболеваний и состояний, которые можно классифицировать как неотложные, до сих пор нет. Из-за этого часто возникает путаница — перепутать экстренную и неотложную ситуации может даже диспетчер скорой помощи.

Например, диспетчеру поступило два вызова: на дорожно-транспортное происшествие и сильную боль в животе. Он с большей вероятностью сочтет ДТП экстренной, а боль в животе — неотложной ситуацией. И это при том, что попавший в ДТП человек может получить только легкие ушибы, а сильная боль в верхней части живота может быть признаком смертельно опасного острого панкреатита.

Отличия экстренной помощи от неотложной — юридическая компания B&O 

Приложение Т—Ж

Статьи и расчеты теперь в новой версии приложения на iOS и Android. Вместе с бесплатными курсами Учебника

Скачать

Как вызвать скорую помощь

Самостоятельно разобраться, какая ситуация неотложная, а какая уже экстренная, без медицинской подготовки очень сложно. Поэтому, если вы или человек рядом с вами получили травму или вам стало плохо, нужно позвонить в Единый диспетчерский центр скорой и неотложной медицинской помощи:

1. по номеру скорой и неотложной помощи 03 или 103 — с городского или мобильного телефона;
2. по единому экстренному номеру 112 — с мобильного телефона. Звонок пройдет, даже если нет денег или симкарты.

Приказ депздрава Москвы об организации Единого городского диспетчерского центра

В систему 112 входят все экстренные службы — от пожарной охраны до полиции и службы газовой сети. Чтобы не перегружать операторов, которые могут прямо сейчас направлять к кому-то бригаду МЧС, стоит начать с закрепленного за медицинской службой номера 103. Позвоните по номеру 112, только если по номеру 103 не отвечают.

Вас выслушает диспетчер, который решит, кто поедет на вызов — скоропомощная бригада, которая оказывает экстренную помощь, или бригада неотложной помощи.

Чтобы сэкономить время, сотрудники московской станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова советуют сообщать диспетчеру такую информацию:

1. Что случилось. Например: «Сильно заболел живот, обезболивающее не помогает» или «Прямо передо мной упал пожилой человек, сейчас он без сознания».
2. Адрес, по которому находится пациент. Не забудьте указать номер подъезда, этаж и код домофона и объясните, как проще подъехать к дому. Если человек на улице, укажите адрес ближайшего дома и четкие ориентиры. Например, что человек лежит на скамейке перед магазином «Пятерочка».
3. Фамилию, имя, отчество и дату рождения, если знаете.
4. Ваши имя и фамилию и номер телефона, с которого звоните.

Как быстро должна приехать скорая

Согласно программе госгарантий с момента вызова бригада скорой помощи по экстренному вызову должна приехать в течение 20 минут, а бригада неотложной помощи — в течение двух часов.

Программа госгарантий бесплатного оказания медпомощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годовPDF, 4,8 МБ

Но в том же документе сказано, что время доезда бригад может быть «обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов».

Проще говоря, если у диспетчера нет свободных бригад или на дорогах пробки, скорая может приехать позже норматива. В феврале 2022 года такая ситуация возникает часто: это связано с эпидемией коронавирусной болезни.

Может ли скорая отказать в вызове

При угрозе жизни диспетчер не имеет права отказать в вызове скорой помощи, даже если пострадавший живет в глухой деревне, на даче или в общежитии, в котором не прописан. И даже если у него с собой нет паспорта и полиса ОМС.

Порядок оказания скорой медицинской помощи

Если вам все-таки отказали, вы вправе позвонить в полицию. Сотрудники свяжутся с диспетчером и напомнят, что отказ или промедление в оказании скорой помощи считается преступлением. Сделать вид, что звонка не было, диспетчер не сможет: по закону все звонки записываются и хранятся не менее 10 суток.

Но на практике диспетчеры редко отказывают в вызове, даже если он непрофильный. Например, если человек хочет, чтобы ему посмотрели воспаленное горло, или планирует посоветоваться, как лучше принимать лекарства, назначенные врачом.

Хотя в таких случаях полагается направлять пациента в поликлинику или советовать вызвать участкового врача на дом, зачастую диспетчеры не рискуют так поступать. Если человек пожалуется, что ему отказали в вызове скорой, диспетчера могут оштрафовать.

Как действовать, если скорая не приезжает

Что делать, если скорая едет слишком долго. В такой ситуации возникает соблазн еще раз позвонить диспетчеру и узнать, едет ли скорая. Но делать это стоит, только если пациенту стало значительно хуже. Например, если вы вызвали скорую, когда у взрослого мужчины поднялась температура, а потом он потерял сознание. Тогда диспетчер присвоит вызову более высокую категорию срочности, и скорая приедет раньше.

Но если состояние человека не меняется, нужно просто ждать. Все вызовы на скорой записываются, так что о вашем вызове не забудут. Как только бригада освободится, ее сразу направят к вам.

Можно ли как-то узнать, выехала ли бригада по адресу. Такого сервиса в нашей стране пока нет. Если вы очень беспокоитесь, можно попробовать снова позвонить по номеру 103 и спросить, далеко ли бригада и примерно через сколько она будет.

Можно ли отменить вызов государственной бригады и вызывать коммерческую скорую помощь. Обычно это нецелесообразно. Коммерческая скорая помощь устроена очень похоже на государственную: в ней зачастую работают те же самые специалисты и реагирует на вызов она примерно с той же скоростью.

Отменять вызов можно и нужно, если прекратились страдания, которые стали поводом для звонка в скорую. Например, если вы почувствовали, что обезболивающий препарат наконец-то подействовал и головная боль прошла. В этой ситуации нужно позвонить по номеру 103 и сказать, что стало лучше. Тогда вызов просто отменят, и бригада скорой помощи отправится по другому адресу. Но если бригада была уже рядом, то, возможно, объясняться придется с приехавшими медиками.

За заведомо ложный вызов предусмотрена ответственность — штраф от 1000 до 1500 Р. Но если причина для вызова скорой была объективной, а затем человеку стало лучше, никто вас штрафовать не будет. Однако попытаться отменить вызов, если повода для него уже нет, все равно стоит: сэкономленные на вашем вызове минуты могут спасти кому-то жизнь.

ст. 19.13 КоАП РФ

Можно ли самостоятельно доставить человека в больницу. Если состояние пациента позволяет самостоятельно добраться до стационара, то есть человек в сознании и может ходить, и у вас есть машина или возможность вызвать такси, то вы вправе довезти его до ближайшей государственной или частной больницы. Там пациента примут и бесплатно окажут необходимую медицинскую помощь, а при необходимости госпитализируют, даже если с собой нет паспорта и полиса ОМС.

Любому человеку в целях устранения угрозы жизни гарантирована бесплатная экстренная медицинская помощь. Эта гарантия не зависит от того, в какой клинике оказывают помощь — государственной или частной. То есть, если вы привезете пациента в коммерческую больницу, ее сотрудники не вправе отказать в помощи или взять за нее деньги. При условии, что в этот час клиника открыта.

ст. 11 закона об основах охраны здоровья граждан

Что делать, если скорая приехала, но не забирает в больницу

Как правило, если врач или фельдшер скорой говорит, что пациенту не надо в больницу, то пациент действительно может выздоравливать дома.

Сотрудники скорой принимают решение отвезти больного стационар в зависимости от тяжести состояния и установленного диагноза. Есть четкие показания для такого решения, которые прописаны в руководствах и алгоритмах для врачей и фельдшеров скорой и неотложной помощи.

Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи — минздрав Москвы, 2018PDF, 2,2 МБ

Если есть хотя бы малейшие сомнения в состоянии пациента, бригада все равно отвезет его в больницу: если человеку в итоге станет хуже, сотрудники скорой будут за это отвечать, вплоть до уголовного преследования.

Иногда, чтобы избежать конфликта с пациентом или его родственниками, сотрудники скорой помощи могут отвезти в больницу даже того, кому туда на самом деле не надо. Но принимать окончательное решение о госпитализации будут врачи приемного отделения, и если они не найдут для этого оснований, то человеку придется самостоятельно возвращаться домой.

В некоторых случаях оставшемуся дома пациенту становится заметно хуже уже после отъезда скорой. В этой ситуации нужно снова позвонить в Единый диспетчерский центр скорой и неотложной медицинской помощи и вызвать бригаду еще раз.

Куда жаловаться на работу скорой помощи

Начать лучше с жалобы главврачу. Для этого нужно снова позвонить в Единый диспетчерский центр и узнать, к какой станции относится адрес, на который вы вызывали бригаду. У большинства станций скорой помощи есть собственный сайт с разделом «Общие сведения» — там можно узнать, как зовут главного врача. Выяснить номер бригады и фамилии сотрудников скорой, которые приезжали по вызову, можно в справочной службе — ее номер тоже должен быть на сайте станции.

Пишите жалобу в свободной форме — достаточно рассказать, что произошло на вызове, и попросить принять меры.

Документ можно отнести в регистратуру, прислать по почте или передать главному врачу лично — для этого нужно заранее записаться к нему на прием по телефону. Почтовый адрес станции должен быть в разделе «Контакты». Главврач обязан принять жалобу, рассмотреть ее и сообщить о результатах.

Если договориться с главврачом станции скорой помощи не удалось, на нарушение можно пожаловаться в Росздравнадзор — это можно сделать на сайте службы. Нужна форма подачи обращений для физических лиц. Ответ придет на электронную или обычную почту по вашему выбору.

На сайте Росздравнадзора ищите красную кнопку «Подать обращение» — она находится слева. Затем в выпадающем списке «Тип обращения» выберите пункт «Рассмотреть обращение», заполните и отправьте форму

Обращаться в прокуратуру имеет смысл, только если обращение в Росздравнадзор не помогло. Делать это нужно по месту жительства — график работы, адреса и контактный телефон можно узнать на сайте ведомства, в разделе «Прокуратуры субъектов Российской Федерации».

Жаловаться в полицию на бригаду скорой помощи стоит, только если в действиях медицинских работников есть состав уголовного преступления. Например, если они приехали на вызов нетрезвыми или вымогали деньги. О том, как действовать, если вы стали жертвой преступления, мы подробно писали в статье «Как обратиться в полицию, чтобы вам точно помогли».

“Работает кто попало”: похороны в России могут внести на портал Госуслуг

Депутаты Госдумы намерены в феврале вынести на рассмотрение нижней палаты парламента законопроект о похоронном деле в России и сделать похороны госуслугой.

Как стало известно интернет-газете “Кривое-зеркало”, законопроект может стать полной заменой действующего с 1996 года закона «О погребении и похоронном деле». Авторы законопроекта предлагают обязать компании (юрлица и индивидуальных предпринимателей), которые занимаются ритуальными услугами, получать разрешение на оказание похоронных услуг. Планируется, что разрешение будут выдавать уполномоченные органы субъекта Федерации в сфере похоронного дела.

Организации смогут подавать заявку через региональные порталы госуслуг. Все компании, получившие разрешение, будут занесены в специальный реестр. Также предполагается создание реестра недобросовестных ритуальных компаний.

Руководитель комиссии по вопросам похоронного дела Общественного совета Минстроя Павел Кодыш считает, что на рынке ритуальных услуг сейчас «фактически работает кто попало», что приводит к «дикому завышению цен».

Помимо этого, законопроект предполагает и инвентаризацию кладбищ. Все кладбища, места захоронения и информацию о них внесут в один специальный реестр.

К слову, в Волгоградской области скандалы с похоронным домом “Память” разгораются в последнее время все чаще и чаще, при этом воздействовать на ритуальщиков волгоградцы и правоохранительные органы уже не в силах.

В ноябре 2021 года Четвёртый кассационный суд общей юрисдикции Краснодара согласился с доводами прокурора Волгограда и регионального УФАС о неправомерных действиях ритуального агентства “Память” и, как отметил руководитель антимонопольного ведомства Роман Лучников, в волгоградских судах добиться справедливости и законности в делах против «Памяти» и её «друзей» из различных государственных и муниципальных органов, к сожалению, почти невозможно. “Поэтому уже очень давно есть ощущение, что как только приходится рассматривать дела против интересов «Памяти», волгоградские суды поражает граничащая с куриной «слепота», они не хотят видеть и признавать очевидное, причём в пользу «Памяти»”.

Как прокомментировал руководитель волгоградского УФАС Роман Лучников: «Данные дела показывают, что в волгоградских судах добиться справедливости и законности в делах против «Памяти» и её «друзей» из различных государственных и муниципальных органов, к сожалению, почти невозможно. В отличие же от волгоградских судов суды, расположенные за пределами нашего региона, сразу приходят практически к одним и тем же очевидным выводам о том, что в сфере организации похоронного дела и оказания ритуальных услуг в Волгограде творится беззаконие, нарушаются права граждан и предпринимателей, и что этому должен быть положен конец. Поэтому уже очень давно есть ощущение, что как только приходится рассматривать дела против интересов «Памяти», волгоградские суды поражает граничащая с куриной «слепота», они не хотят видеть и признавать очевидное, причём в пользу «Памяти». И основной вопрос для меня здесь в том, чем обусловлена эта «слепота»? Непрофессионализмом? Тем, что она проплачена «волгоградским спрутом» (бывшая председатель Дзержинского районного суда Волгограда Добрынина Ю. осуждена за преступление коррупционной направленности, но дело её живёт?)? Или и тем, и другим? Полагаю, что правоохранительным органам и квалификационной коллегии судей Волгоградской области уже давно есть над чем подумать».

При этом в октябре пршлого года региональное УФАС направило обращение к властям Волгограда, в том числе и к исполняющему обязанности главы Волгограда Владимиру Марченко для того, чтобы ликвидировать нахальное отношение сотрудников похоронного агентства “Память” по отношению к горожанам и правоохранительным органам. В том случае, если никаких мер снова не будет принято, Марченко лишь подтвердит тот факт, что он является “частью уродливого и позорного явления под названием «волгоградский спрут», одной из «маток» которого является «Память»”.

Ангелина Коробко

Влияние параметров состава тела при КТ органов грудной клетки на клинические исходы у пациентов с COVID-19

Abstract

Мы оценили влияние параметров КТ органов грудной клетки на исходы и тяжесть заболевания при госпитализации пациентов с COVID-19, сосредоточив внимание также на возможном опосредовании состава тела в связи между возрастом и смертью у этих пациентов. КТ грудной клетки, выполненные при поступлении в больницу последовательными пациентами с COVID-19 (27.02.2020-13.03.2020), были ретроспективно проанализированы для получения плотности грудных мышц и общей, висцеральной и межмышечной жировой ткани (TAT, VAT, IMAT). ) на уровне Т7-Т8 позвонков.Первичными исходами были: госпитализация, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и/или смерть, только смерть. Вторичными исходами были: С-реактивный белок (СРБ), насыщение кислородом (SO2), распространение болезни при КТ при госпитализации. Исследовалось влияние состава тела на влияние возраста на смертность. Из 318 пациентов, включенных в исследование (средний возраст 65,7 года, женщины 37,7%), 205 (64,5%) были госпитализированы, 68 (21,4%) нуждались в ИВЛ, 58 (18,2%) умерли. Повышенная плотность мышц была защитным фактором, в то время как повышенные TAT, VAT и IMAT были факторами риска госпитализации и MV/смерти.Все эти параметры, кроме ТАТ, имели пограничное влияние только на смертность. Все параметры были связаны с SO2 и расширением поражения паренхимы легких при КТ; НДС был связан с CRP. Примерно 3% влияния возраста на смертность было опосредовано снижением плотности мышц. В заключение, низкое качество мышц и эктопическое накопление жира были связаны с исходами COVID-19, НДС был связан с исходным воспалением. Низкое качество мышц частично опосредовало влияние возраста на смертность.

Образец цитирования: Besutti G, Pellegrini M, Ottone M, Cantini M, Milic J, Bonelli E, et al.(2021)Влияние параметров состава тела при КТ органов грудной клетки на клинические исходы у пациентов с COVID-19. ПЛОС ОДИН 16(5):
e0251768.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251768

Редактор: Francesco Di Gennaro, Национальный институт инфекционных заболеваний Lazzaro Spallanzani-IRCCS, ИТАЛИЯ

Получено: 20 февраля 2021 г.; Принято: 2 мая 2021 г .; Опубликовано: 14 мая 2021 г.

Авторское право: © 2021 Besutti et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: В соответствии с итальянским законодательством анонимные данные могут быть опубликованы только в том случае, если существует возможность повторной идентификации личности (https://www.garanteprivacy.it). Кроме того, собственность на данные остается за пациентом, давшим согласие на использование данных в целях исследования.Таким образом, данные, лежащие в основе этого исследования, доступны по запросу исследователям, которые намереваются провести исследование с соблюдением конфиденциальности (даже если предоставлены анонимные данные, они должны быть опубликованы в агрегированном виде) и для исследований с целями, соответствующими целям исходного исследования. учиться. Для получения данных необходимо получить одобрение Комитета по этике региона Vasta Emilia Nord (AVEN), который проверит согласованность объективного и запланированного анализа, а затем уполномочит нас предоставить агрегированные или анонимные данные.Запросы на доступ к данным следует направлять в Комитет по этике по адресу CEReggioemilia@ausl. re.it, а также к авторам в отделе эпидемиологии AUSL — IRCCS Реджо-Эмилии по адресу [email protected], которым принадлежат данные. опекуны.

Финансирование: Это исследование является частью более крупного проекта, поддерживаемого Министерством здравоохранения (номер гранта COVID-2020-12371808).

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Новый тяжелый острый респираторный синдром Коронавирус 2 (SARS-CoV-2) недавно стал глобальной угрозой для здоровья [1, 2].По состоянию на 15 февраля более 108 миллионов человек пострадали, и на сегодняшний день во всем мире зарегистрировано более 2 390 000 смертей [3]. Уровень летальности резко различается в зависимости от страны и фазы эпидемии, варьируясь от 2% до 20%, в зависимости от характеристик населения и способности системы здравоохранения выявлять менее тяжелые случаи. У большинства тяжелых пациентов с COVID-19 развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или сепсис с полиорганной дисфункцией [1, 4, 5], часто связанный с неконтролируемым цитокин-опосредованным иммунным ответом, называемым цитокиновым штормом . Из этих пациентов 71–75% нуждаются в искусственной вентиляции легких и около 50% умирают [1, 2, 5–7]. Ожирение и пожилой возраст являются одними из наиболее важных признанных факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19 [1, 2, 8–10].

Ожирение считалось фактором риска и во время предыдущей вспышки вируса h2N1 [11], и неудивительно, что на пневмонию SARS-CoV-2 отрицательно влияет избыточный вес [12]. Более высокий процент жировой массы тела связан с большим кардиометаболическим риском, но не все жировые отложения имеют одинаковое значение.В то время как индекс массы тела (ИМТ) представляет собой полезный, но приблизительный показатель общего ожирения, эктопические висцеральные, печеночные и мышечные жировые отложения связаны с повышенной выработкой провоспалительных цитокинов и с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, инсулинорезистентности и типа 2 диабет [13, 14]. В этой среде начало цитокинового шторма COVID-19 может быть благоприятным.

Пожилой возраст, еще один важный фактор риска более тяжелых форм COVID-19, характеризуется прогрессирующим снижением массы и функции мышц тела (саркопения), связанным с прогрессирующим накоплением жировых отложений в мышцах (миостеатоз) [15, 16].Как саркопения, так и миостеатоз влияют на терапевтические и хирургические исходы и являются надежными предикторами смертности от всех причин [15, 17]. Параметры состава тела обычно изучают путем сбора КТ площадей поперечного сечения на уровне L3 позвонка, линейно связанных с мышечной и жировой массой всего тела [18]. Миостеатоз может проявляться в мышечных волокнах и оценивается с помощью компьютерной томографии путем измерения плотности скелетных мышц (SMD). Кроме того, его можно обнаружить поперек мышечных волокон и внутри фасций, где его оценивают с помощью компьютерной томографии путем измерения жировой ткани между мышцами (межмышечная жировая ткань).

В недавних публикациях сообщалось, что более высокий ИМТ, более высокий уровень абдоминальной висцеральной жировой ткани, более высокий уровень межмышечной жировой ткани, снижение плотности печени, снижение поясничного SMD и уменьшение площади грудных мышц связаны с худшими клиническими исходами у пациентов с COVID-19 с точки зрения тяжести заболевания и смерть [5, 19–25]. В то время как КТ брюшной полости редко доступна для неотобранных групп пациентов с COVID-19, КТ грудной клетки широко используется в некоторых центрах для быстрой оценки наличия пневмонии и стратификации пациентов с различной тяжестью заболевания [26].Параметры состава тела, измеренные на КТ грудной клетки, демонстрируют умеренную или высокую корреляцию как с жировыми отложениями КТ брюшной полости, так и с массой скелетных мышц, измеренной с помощью анализа биоэлектрического импеданса [27, 28]. Более того, как и абдоминальная НДС, внутригрудная НДС (эпикардиальная и экстракардиальная) связана с продукцией маркеров системного воспаления [29], а количество и качество грудных и грудных мышц предсказывают клинические исходы при различных респираторных заболеваниях, особенно у пациентов, нуждающихся в ИВЛ [30]. –32].

Первоначально изучалась возможная роль параметров состава тела как прогностических факторов тяжести COVID-19 [5, 19, 20, 22–25]. Тем не менее, основную причинно-следственную связь еще предстоит определить и контекстуализировать в сложных патогенетических путях, участвующих в прогрессировании COVID-19. Поэтому мы сначала исследовали связь параметров состава тела, полученных с помощью КТ грудной клетки, с клиническими исходами у пациентов с COVID-19, включая госпитализацию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) или смерть и только смерть.Мы также исследовали связь между параметрами состава тела и биомаркерами прогрессирования заболевания при поступлении в отделение неотложной помощи: насыщение кислородом и расширение паренхиматозного поражения при КТ для повреждения легких и С-реактивный белок для воспалительной реакции. Во-вторых, с помощью опосредованного анализа факторов, связанных с возрастом и смертью, мы оценили, является ли влияние возраста на смерть частично опосредованным составом тела.

Материалы и методы

Настройка

В провинции Реджо-Эмилия (Северная Италия, 532 000 жителей, шесть больниц) первый случай заражения SARS-CoV-2 был диагностирован 27 февраля 2020 года.По состоянию на 13 марта 2020 года в провинции было 1154 пациента с подтвержденным ОТ-ПЦР COVID-19, при этом ежедневное число новых случаев неуклонно растет.

Дизайн исследования и популяция

Это обсервационное исследование было одобрено Этическим комитетом региона Vasta Emilia Nord 7 апреля 2020 г. (номер протокола 2020/0045199) и проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации. Учитывая ретроспективный характер исследования, Комитет по этике разрешает использование данных пациента без его письменного информированного согласия, если были предприняты все разумные усилия для установления контакта с этим пациентом.

Были включены все последовательные пациенты, которые обратились в провинциальные отделения неотложной помощи (ER) в период с 27 февраля по 13 марта 2020 г. с подозрением на COVID-19: они прошли КТ грудной клетки при поступлении в отделение неотложной помощи и дали положительный результат RT-PCR на SARS-CoV-2 в течение 10 дней. Во время вспышки COVID-19 практически все пациенты с симптомами и подозрением на пневмонию, вызванную COVID-19, были направлены на КТ. Пациенты с КТ-сканами, не подходящими для различных оценок постобработки, были исключены из анализа конкретных исследований, например. г., КТ с малым полем зрения не подходили для оценки подкожной жировой ткани, КТ пациентов с липомами грудной клетки исключались из оценки жировых компартментов, а КТ с артефактами из-за кардиостимуляторов или других имплантатов не подходили для грудной сегментация мышц.

Результаты

Основными рассматриваемыми исходами были смерть, госпитализация и смерть или механическая вентиляция легких у пациента с COVID-19. Мы включили все исходы, возникающие между появлением ER и до ремиссии симптомов и двумя отрицательными тестами RT-PCR или окончанием наблюдения, т.е.д., 21 апреля 2020 г.

Сбор данных

Дата появления симптомов, диагноз, госпитализация и смерть были получены из Реестра эпиднадзора за COVID-19, координируемого Итальянским национальным институтом здравоохранения и внедренного в каждом местном органе здравоохранения [33]. Данные реестра были связаны с информационной системой больничной радиологии для поиска КТ, выполненных во время или после появления симптомов COVID, и с базами данных выписки из больницы для сбора информации о сопутствующих заболеваниях. Индекс Чарльсона рассчитывался на основе госпитализаций за предшествующие 10 лет [34]. ИМТ рассчитывался всякий раз, когда рост и вес пациента, зарегистрированные в течение шести месяцев до постановки диагноза COVID-19, были доступны из информационных систем больницы. Диабет был установлен путем связи с местным регистром диабета [35]. Необходимость инвазивной или неинвазивной ИВЛ во время госпитализации была вручную собрана из медицинских карт.

Анализы крови

При представлении ER обычно измеряли уровни С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.Уровень насыщения кислородом также регистрировался у пациентов, у которых был проведен анализ газов артериальной крови до того, как им была оказана кислородная поддержка. Испытания проводились в больничных клинических лабораториях стандартными автоматизированными методами.

Методика сбора данных КТ

Было выполнено

КТ с использованием одного из трех сканеров (128-срезовый Somatom Definition Edge, Siemens Healthineers; 64-срезовый Ingenuity, Philips Healthcare; 16-срезовый GE Brightspeed, GE Healthcare) без введения контрастного вещества, в положении пациента на спине во время конец-вдохновение. Параметры сканирования: напряжение трубки 120 кВ, автоматическая модуляция тока трубки, ширина коллимации 0,625 или 1,25 мм, толщина среза 2,5 мм и интервал 1,25 мм. Изображения были реконструированы с помощью алгоритма высокого разрешения при толщине среза 1,0/1,25 мм.

Ретроспективный анализ КТ

Чтобы оценить распространение пневмонии, вызванной COVID-19, рентгенолог грудной клетки с 15-летним стажем (LS) ретроспективно проанализировал снимки КТ, которые оценили распространение легочных поражений с помощью визуальной системы оценки (< 20%, 20–39%, 40–40%). 59%, ≥ 60%) [26].

Для оценки параметров состава тела КТ-изображения были ретроспективно проанализированы с помощью одного обученного анализатора изображений (EB) под наблюдением старшего радиолога (PP), ослепленного клиническими данными и результатами, с использованием программного обеспечения OSIRIX-Lite V5.0 (Pixmeo , Sarl, Швейцария) (S1 рис.).

В качестве показателей саркопении были получены площадь поперечного сечения грудной мышцы (см ² ) и средняя плотность (единица Хаунсфилда, HU) при выборе одного осевого среза непосредственно над дугой аорты и ручном контурировании большой и малой грудных мышц на справа (или слева, если дефибриллятор был справа) после применения диапазона плотности от -29 до 150 HU [36].

Для общей, подкожной, висцеральной и межмышечной жировой ткани (TAT, SAT, VAT и IMAT) был выбран один срез на уровне седьмого-восьмого грудных позвонков (T7-T8) и диапазон плотности от – Применялся от 190 до -30 HU. Жировые компартменты измерялись с помощью автосегментации с ручной коррекцией контура при необходимости [27].

Средние значения затухания печени и селезенки (HU) были получены путем рисования девяти областей интереса (ROI) в печени и трех областей интереса в селезенке, обращая внимание на отсутствие сосудов, желчных протоков, очаговых поражений, очаговых жировых изменений и висцеральных краев. .

Для всех ретроспективных измерений было проведено второе измерение в выборке из 15 последовательных пациентов с помощью одного и того же считывателя через два месяца, чтобы проверить согласие внутри считывателя.

Статистический анализ

Непрерывные переменные представляются как медиана и межквартильный диапазон, а категориальные переменные — как пропорции. Показатели состава тела КТ рассматривались как непрерывные переменные. Мы рассчитали корреляцию Спирмена для оценки связи между различными индексами распределения жира, а также между возрастом и параметрами состава тела КТ.

Мы проверили линейность между непрерывными предикторными переменными и логитом исхода, и был проведен одномерный логистический регрессионный анализ для определения основных параметров состава тела КТ, влияющих на неблагоприятные исходы (госпитализацию, МВ или смерть, только смерть) у пациентов с COVID-19. Для этих параметров и для каждого результата мы применили многомерную логистическую модель с поправкой на пол, возраст и календарный период (в неделях с начала вспышки). Мы предпочитаем не вносить поправку на состояние пациента в начале заболевания, поскольку оно может быть причинно связано с составом тела.Кроме того, мы не делали поправку на ранее существовавшие сердечно-сосудистые и метаболические заболевания, потому что они могут быть посредниками в отношениях между составом тела и исходами. Госпитализация, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и/или смерть и смертность через 40 дней Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (95% ДИ) сообщается для единицы увеличения параметров состава тела КТ (HU для плотности грудной клетки и см ² для переменных жировой ткани). Для квартилей IMAT сообщается только ОШ IMAT для смертности.

Для анализа чувствительности мы ограничили выборку пациентами без сопутствующих заболеваний, только с диабетом и только с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Мы также проверили связь между составом тела и тяжестью заболевания при представлении ER, используя следующие биомаркеры: CRP как показатель интенсивности цитокинового шторма; Распространенность SO2 и CT как показатели степени поражения паренхимы легких. Ассоциации были исследованы с использованием моделей многомерной линейной регрессии с поправкой на пол, возраст и календарный период.

Наконец, мы проанализировали взаимосвязь между возрастом и параметрами состава тела. Был проведен посреднический анализ, чтобы оценить, в какой степени параметры состава тела могут объяснить влияние возраста на смертность с использованием логит-модели, скорректированной с учетом пола, возраста и календарного периода. Этот анализ разделил общий эффект на косвенные эффекты, представляющие причинный механизм через состав тела, в отличие от прямых эффектов, представленных всеми другими механизмами [37].

Согласованность

Intrareader оценивалась по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена и соответствующему p-значению.

Анализ данных проводили с использованием Stata 13.0 SE (Stata Corporation, Техас, Техас).

Результаты

Исследуемая популяция

Из 488 ОТ-ПЦР-позитивных пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи в исследуемый период времени, мы включили 318 последовательных пациентов (средний возраст 65,7 лет, женщины 37,7%), удовлетворяющих критериям включения (рис. 1). Остальные 170 пациентов не подвергались КТ в первую очередь потому, что рентгенография грудной клетки и клиническая картина не предполагали пневмонию, и ни один из них не умер и не получил МВ во время последующего наблюдения. Характеристики пациентов представлены в табл. 1. За время наблюдения было зарегистрировано 205 (64,47%) госпитализаций и 58 (18,24%) летальных исходов; 68 (21,4%) пациентов лечили инвазивной или неинвазивной ИВЛ, а всего 97 (30,5%) пациентов умерли или нуждались в ИВЛ.

Выбор параметра состава тела

Взаимосвязь между параметрами распределения жира на КТ и ИМТ.

Ассоциация параметров распределения жира на КТ с ИМТ оценивалась только для пациентов с доступным ИМТ, измеренным в течение шести месяцев до поступления в отделение неотложной помощи (n = 88).Из параметров КТ, описывающих распределение жира, самая сильная связь с ИМТ была для TAT (r = 0,706, p <0,001), которую мы выбрали вместо SAT в качестве меры общего ожирения. ТАТ была тесно связана с САТ (r = 0,959, p <0,001), в то время как связь между IMAT и НДС, а также ИМТ и ТАТ была слабее (таблица S1).

Распределение параметров состава тела в зависимости от исхода.

В предварительном анализе (таблица S2) мы оценили связь между параметрами состава тела, выраженными в квартилях, и исходами, наблюдая линейную связь всех параметров с госпитализацией и ИВЛ или смертью. Только для смерти плотность грудных мышц и НДС были линейно связаны, и почти не наблюдалось связи для ТАТ, в то время как взаимосвязь с IMAT лучше описывалась моделью, включающей квартили IMAT. Поскольку не было обнаружено связи с тремя исходами, площадь грудных мышц и соотношение печени и селезенки в последующих анализах не учитывались.

Intrareader соглашение.

Соответствие Intrareader было превосходным для площади и плотности грудных мышц, а также для областей жирового компартмента (коэффициент Спирмена между 0.96 и 1,00, р<0,001) и умеренным по отношению печени к селезенке (ро Спирмена = 0,78, р = 0,001).

Связь между параметрами состава тела и результатами лечения пациентов

После поправки на возраст, пол и календарный период увеличение плотности мышц показало защитный эффект в отношении госпитализации (ОШ для увеличения на одну HU = 0,967; 95% ДИ = 0,935–1,000), смерти (ОШ для увеличения на одну HU = 0,962; 95% ДИ = 0,922–1,004) и МВ или смерть (ОШ для увеличения на одну HU = 0,964; 95% ДИ = 0,934–0. 996) (рис. 2). Повышение ТАТ было фактором риска госпитализации и ИМ или смерти (ОШ на 1 см ² прироста = 1,005; 95% ДИ = 1,002–1,008 и ОШ на 1 см ² прироста = 1,005; 95% ДИ = 1,002– 1,009 соответственно), но для риска смерти было заметно лишь небольшое превышение (OR для одного см ² увеличения = 1,002; 95% ДИ = 0,998–1,007).

Рис. 2. Многомерные логистические модели с поправкой на пол, возраст и календарный период (недели с начала вспышки).

A) Смертность ИЛИ для единицы увеличения с 95% ДИ для единицы увеличения плотности грудных мышц (HU), НДС (см ² ) и ТАТ (см ² ). B) Смертность OR с 95% ДИ для квартилей IMAT (см ² ). C) Госпитализация ИЛИ с 95% ДИ для единицы увеличения плотности грудных мышц (HU), НДС (см ² ), IMAT (см ² ) и ТАТ (см ² ). D) Механическая вентиляция легких и/или смерть ИЛИ с 95% ДИ для единицы увеличения плотности грудных мышц (HU), VAT (см ² ), IMAT (см ² ) и TAT (см ² ). ИЛИ, отношение шансов; ДИ, доверительный интервал; ТАТ – общая площадь жировой ткани; НДС, площадь висцеральной жировой ткани; IMAT, площадь межмышечной жировой ткани.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251768.g002

Увеличение НДС и IMAT было значимо связано с госпитализацией (ОШ на один см ² увеличение = 1,028, 95% ДИ = 1,008–1,049 и ОШ для один см ² прирост = 1,028, 95% ДИ = 1,006–1,050 соответственно) и МВ или смерть (ОШ на один см ² прирост = 1.026, 95% ДИ = 1,008–1,043 и ОШ для одного см ² увеличения = 1,024, 95% ДИ = 1,005–1,043 соответственно). При рассмотрении НДС и ИМАТ только как факторов риска смерти ассоциации были слабее и превышения, возможно, были обусловлены случайными колебаниями (ОШ для одного см ² увеличения НДС = 1,017, 95% ДИ = 0,997–1,038, ОШ для последнего квартиль IMAT по сравнению с первым квартилем = 1,615, 95% ДИ = 0,431–6,053).

За исключением НДС, влияние параметров состава тела на исходы уменьшилось или исчезло при исключении всех сопутствующих заболеваний, только сердечно-сосудистых заболеваний и только диабета, но не при исключении только предыдущего диагноза рака (таблица S3).

Взаимосвязь между составом тела и тяжестью заболевания при поступлении в отделение неотложной помощи

TAT, VAT и IMAT в нашей выборке были линейно связаны со всеми вторичными исходами (CRP, SO2 и CT, распространение болезни при представлении ER). Вместо этого плотность грудных мышц была линейно связана только с распространением заболевания CT и SO2, но не с CRP (рис. S2 и S3). Следовательно, в моделях многомерной линейной регрессии, скорректированных на возраст, пол и календарный период, все параметры состава тела использовались как непрерывные переменные, за исключением плотности грудных мышц, которая использовалась в квартилях в модели для СРБ.

Как показано в таблице 2, в многовариантных моделях уменьшение плотности грудных мышц было линейно связано с усилением поражения легких (увеличение распространенности заболевания CT и снижение SO2), в то время как второй и четвертый квартили плотности грудных мышц были обратно связаны с CRP в качестве индикатора. системного воспаления. Увеличение TAT, VAT и IMAT было связано с увеличением распространенности заболевания CT и снижением SO2, в то время как связь с CRP была выше для VAT (R в квадрате 0.12 для НДС и 0,09 для НДС).

Взаимосвязь между параметрами состава тела КТ и возрастом и анализом медиации

В рамках посреднического анализа, чтобы определить, было ли влияние возраста на прогноз Covid-19 хотя бы частично опосредовано худшим составом тела, мы проанализировали связь между параметрами состава тела КТ, выраженными в квартилях, и возрастом. Плотность грудных мышц линейно уменьшалась с возрастом. НДС и IMAT увеличивались с возрастом, в то время как взаимосвязь между TAT и возрастом была более сложной, без четкой связи (таблица S4).

Следовательно, после поправки на пол и календарный период оценивали возможный опосредующий эффект на смерть для VAT, IMAT и плотности грудных мышц. Не было обнаружено опосредующего эффекта для VAT и IMAT, даже если они были связаны как с возрастом, так и со смертью. Вместо этого влияние возраста на смертность уменьшалось при добавлении к модели плотности грудных мышц. Этот анализ показывает, что примерно 3% влияния возраста на смертность было опосредовано снижением плотности мышц (рис. 3).

Рис. 3.Посреднический анализ.

A) β коэффициент связи между возрастом и логитом смерти после поправки на пол и календарный период. B) Коэффициент уменьшается при добавлении к модели плотности грудных мышц, что указывает на то, что около 3% влияния возраста на смертность опосредовано качеством грудных мышц. Наоборот, коэффициент не уменьшается при добавлении к модели НДС (C) или IMAT (D), что позволяет предположить, что эктопический жир не оказывает опосредующего эффекта на взаимосвязь между возрастом и смертью.НДС, площадь висцеральной жировой ткани; IMAT, площадь межмышечной жировой ткани.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251768.g003

Обсуждение

Это обсервационное исследование показало связь показателей КТ органов грудной клетки по распределению жира и качеству мышц с континуумом исходов, отражающих прогрессирование COVID-19. КТ грудной клетки, обычно выполняемая у пациентов с симптомами COVID-19 при поступлении в отделение неотложной помощи, использовалась для определения состава тела.Увеличение грудного TAT как показатель общего ожирения, а также VAT и IMAT, представляющие эктопические жировые компартменты, были связаны с повышенным риском госпитализации, сочетанием смерти и MV и, в меньшей степени, только смертью. Более высокая плотность грудных мышц, отражающая лучшее качество мышц, оказывала защитное действие на те же результаты. Площадь грудных мышц и отношение печени к селезенке как показатель стеатоза печени не были связаны с этими исходами.

В нескольких исследованиях КТ грудной клетки была подтверждена для оценки эктопических областей жира [38], а площадь и плотность грудных мышц использовались для изучения влияния атрофии мышц на исходы различных заболеваний [30–32].

Наши данные согласуются с недавно опубликованными исследованиями пациентов с COVID-19. В небольшом обсервационном исследовании с участием 51 пациента прогностическая модель для госпитализации, включающая НДС и САТ, измеренные на абдоминальной КТ вместе с клиническими переменными, показала лучшие результаты, чем модель, включающая только клинические переменные [39], в то время как в исследовании с участием 165 пациентов увеличение абдоминального НДС было связано с МВ или смертью [23]. В другой небольшой когорте госпитализированных пациентов повышение НДС верхней части живота на КТ грудной клетки было связано с более высоким риском госпитализации в реанимацию или МВ [19], в то время как в исследовании 150 пациентов, которым выполняли КТ грудной клетки в отделении неотложной помощи, НДС верхней части живота был независимо связаны с необходимостью интенсивной терапии [20].Более высокий НДС и более низкая плотность поясничных скелетных мышц на КТ брюшной полости 143 госпитализированных пациентов с COVID-19 были независимо связаны с критическим заболеванием [5]. Наконец, в небольшом исследовании с участием 58 пациентов увеличение соотношения между окружностью талии (как показатель жира) и окружностью параспинальных мышц (как показатель мышц), измеренное на уровне Т12, было связано с более высокой вероятностью МВ [40]. ]. По сравнению с настоящим исследованием все упомянутые исследования были проведены на меньших когортах, по большей части включавших только госпитализированных пациентов, и с ограниченным спектром промежуточных и конечных результатов. Кроме того, в некоторых из этих исследований параметры состава тела измерялись у пациентов, прошедших абдоминальную КТ по ​​конкретным показаниям (например, боли в животе), то есть в выбранной популяции с конкретными клиническими характеристиками [5, 39]. Помимо влияния параметров состава тела на прогрессирование COVID-19, мы исследовали их связь с биомаркерами тяжести заболевания при проявлении ER, пытаясь разграничить два основных течения прогрессирования COVID-19: поражение легких и воспалительную реакцию.Снижение плотности грудных мышц и увеличение TAT, VAT и IMAT были связаны с поражением паренхимы легких, что отражалось в расширении SO2 и CT, в то время как более высокий VAT показал самую сильную связь с CRP, прокси системной воспалительной реакции.

В то время как влияние других параметров состава тела КТ на исходы COVID-19 было гораздо менее очевидным при исключении пациентов с сопутствующими заболеваниями, влияние НДС оставалось практически аналогичным. Эти анализы чувствительности показывают, что состав тела и сопутствующие заболевания, которые связаны сложным взаимодействием, могут находиться в одной и той же причинно-следственной последовательности при определении результатов COVID-19, за исключением НДС, который также может действовать разными путями.

В целом, наши результаты подтверждают связь между жировой тканью, особенно эктопическим жиром, и воспалительным состоянием, вызывающим тяжесть и прогрессирование заболевания при COVID-19. Известно, что НДС является эндокринным органом с провоспалительными характеристиками [13, 21], и в различных исследованиях были измерены более высокие уровни циркулирующих воспалительных цитокинов у людей с висцеральным ожирением по сравнению с худощавыми людьми [13], что привело к гипотезе о том, что они восприимчивы к к развитию более мощного цитокинового шторма во время прогрессирования COVID-19 [41].Кроме того, абдоминальное ожирение может серьезно изменить функцию легких за счет снижения переносимости физических нагрузок и увеличения сопротивления дыхательных путей, что приводит к повышенной дыхательной усталости [42]. Кроме того, плотность грудных мышц является мерой способности дыхательных мышц, что имеет центральное значение для пациентов с COVID-19, перенесших ИВЛ. На самом деле у этих пациентов смерть часто является следствием мышечной усталости.

Риск мышечной недостаточности увеличивается с возрастом, поскольку саркопения является одним из основных признаков старения [15, 43].Соответственно, плотность грудных мышц в нашем исследовании с возрастом уменьшалась, а НДС и IMAT увеличивались. Даже если он связан с ухудшением состояния и функции мышц [30, 31], IMAT по-прежнему является мерой эктопического отложения жира, а не мерой качества самой мышцы. Эта связь с возрастом, наряду со связью между этими параметрами и исходами COVID-19, обосновала наш выбор для изучения возможности опосредующего влияния состава тела на сильную взаимосвязь между возрастом и исходами COVID-19.Мы обнаружили, что примерно 3% влияния возраста на смертность было опосредовано снижением плотности грудных мышц, в то время как опосредующего эффекта не было обнаружено для VAT или IMAT, что привело к гипотезе о том, что эктопический жир может относиться к другому причинному пути, чем тот, который связывает возраст. качество мышц и смерть. Это открывает путь к новым исследовательским гипотезам о патогенетических механизмах прогрессирования заболевания COVID-19.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, сбор данных был ретроспективным, и параметры состава тела при КТ грудной клетки менее подтверждены, чем полученные при КТ брюшной полости на уровне L3 [18, 27, 28].Состав тела собирали при поступлении в отделение неотложной помощи, то есть через 2–10 дней после появления симптомов. Следовательно, мы не можем исключить, что состав тела уже изменился в результате прогрессирования заболевания, что привело к инверсии причинно-следственной интерпретации. На самом деле у пациентов с более тяжелыми формами COVID-19 может наблюдаться потеря мышечной массы [44, 45]. Тем не менее, среднее время от появления симптомов до посещения отделения неотложной помощи в нашем исследовании составило 7 дней, что является очень коротким сроком, чтобы увидеть важные изменения в составе тела, измеренном с помощью КТ.

Поскольку данные о росте пациентов в основном отсутствовали, было невозможно рассчитать индекс скелетных мышц, более надежный маркер количества мышц, чем площадь скелетных мышц. По этой причине мы можем утверждать, что качество грудных мышц кажется более значимым, чем их количество. Однако необходимы дополнительные исследования, особенно потому, что недавнее исследование показало, что площадь и индекс нижней части грудных мышц были связаны с исходами COVID-19 [22]. Из-за отсутствия данных о росте ИМТ был доступен только у части пациентов.Тем не менее, ТАТ позволила нам получить надежную меру общего ожирения, а эктопические жировые отложения, в частности НДС, обычно являются более сильными предикторами исхода, чем ИМТ, при изучении кардиометаболического риска и связанного с ним системного воспалительного состояния [46].

Нам пришлось исключить 170 пациентов с COVID-19, для которых КТ была недоступна, в основном потому, что рентген грудной клетки и клиническая картина не предполагали пневмонию. Следовательно, некоторые потенциально подходящие пациенты были пропущены. Это могло произойти среди менее тяжелых пациентов, которых отправили на домашнюю изоляцию. Это могло привести к предвзятости при выборе, особенно если мы предполагаем возможную роль состава тела и, прежде всего, ожирения как известного фактора риска тяжелого заболевания при принятии решения о проведении компьютерной томографии. Это предубеждение могло привести к недооценке связи между составом тела и результатами лечения пациентов.

Наконец, описанные ассоциации могут быть недостаточно сильными, чтобы их можно было использовать в качестве прогностических биомаркеров при принятии клинических решений.

Заключение

В заключение мы подтвердили связь между низким качеством мышц и эктопическим накоплением жира с тяжестью и исходами COVID-19.НДС был особенно связан с воспалительной реакцией при COVID-19, в то время как все показатели, включая плотность грудных мышц, были связаны с поражением паренхимы. Низкое качество мышц, по-видимому, является одним из механизмов чрезвычайно сильного влияния возраста на смертность от COVID-19.

Несмотря на ограничения этого обсервационного исследования, согласованность результатов, наблюдаемых по различным исходам и показателям, включая маркеры тяжести заболевания и среднесрочные исходы, вместе с результатами предыдущих небольших исследований делают причинно-следственную связь вероятной.

Вспомогательная информация

S1 Таблица. Корреляции между ИМТ и показателями распределения жира по КТ.

Корреляции Спирмена между ИМТ и параметрами распределения жира по КТ. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена указаны с соответствующими p-значениями в скобках. КТ: компьютерная томография; IMAT: площадь межмышечной жировой ткани; SAT: площадь подкожно-жировой клетчатки; ТАТ: общая площадь жировой ткани; НДС: площадь висцеральной жировой ткани.

10.1371/журнал.pone.0251768.s001

(PDF)

S2 Таблица. Предварительный анализ для проверки взаимосвязи и линейности между параметрами состава тела CT (квартили) и результатом с помощью нескорректированной модели логит-регрессии.

Приведены коэффициенты β с соответствующими 95% доверительными интервалами. КТ: компьютерная томография; IMAT: площадь межмышечной жировой ткани; L/S: отношение печени к селезенке; ТАТ: общая площадь жировой ткани; НДС: площадь висцеральной жировой ткани.

10.1371/журнал.pone.0251768.s002

(PDF)

S3 Таблица. Многомерная логистическая модель с поправкой на пол, возраст и календарный период (недели с начала вспышки).

Госпитализация, вентиляция легких и/или смерть, а также OR смертности с 95% ДИ сообщаются для единичного увеличения параметров КТ состава тела (HU для плотности грудной клетки и см ² для VAT и TAT) и для квартилей IMAT. О той же модели сообщается после исключения всех пациентов с сопутствующими заболеваниями, только пациентов с диабетом, только пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая гипертонию, и только пациентов с предыдущим диагнозом рака.OR adj: с поправкой на возраст, пол и календарный период. HU: единица Хаунсфилда; IMAT: площадь межмышечной жировой ткани; ТАТ: общая площадь жировой ткани; НДС: площадь висцеральной жировой ткани. ^и как непрерывная переменная (увеличение на одну единицу).

10.1371/journal.pone.0251768.s003

(PDF)

S4 Таблица.

Распределение параметров состава тела СТ, выраженное в квартилях, в разных возрастных квартилях.

P* Критерий хи-квадрат Пирсона и значение p для гипотезы о независимости в двусторонней таблице.IMAT: площадь межмышечной жировой ткани; ТАТ: общая площадь жировой ткани; НДС: площадь висцеральной жировой ткани.

10.1371/journal.pone.0251768.s004

(PDF)

S1 Рис. Репрезентативные изображения для различных параметров состава тела на КТ.

Общая жировая ткань, TAT (A), подкожная жировая ткань, SAT (B), висцеральная жировая ткань, VAT (C), межмышечная жировая ткань, IMAT (D) были измерены на уровне позвонков T7-T8. Площадь и плотность грудных мышц измеряли с правой стороны на уровне непосредственно над дугой аорты (Е).

10.1371/journal.pone.0251768.s005

(PDF)

S2 Рис. Линия регрессии (красная) и локально взвешенная диаграмма рассеяния, сглаживающая (низкая) более гладкая кривая (зеленая), наложенная на диаграмму рассеяния для плотности грудной клетки и CRP, CT распространение болезни, SO2, и для TAT и CRP, CT распространение болезни, SO2 .

СРБ: С-реактивный белок; КТ: компьютерная томография; SO2: уровень насыщения кислородом; ТАТ: общая площадь жировой ткани.

10.1371/journal.pone.0251768.s006

(PDF)

S3 Рис.Линия регрессии (красная) и менее сглаженная кривая (зеленая) наложены на диаграмму разброса для НДС и СРБ, распространения болезни CT, SO2, и для IMAT и CRP, распространения болезни CT, SO2.

СРБ: С-реактивный белок; КТ: компьютерная томография; IMAT: площадь межмышечной жировой ткани SO2: уровень насыщения кислородом; НДС: площадь висцеральной жировой ткани.

10.1371/journal.pone.0251768.s007

(PDF)

Благодарности

Благодарим Жаклин Коста за редактирование на английском языке.В состав рабочей группы Reggio Emilia COVID-19 входят: Массимо Костантини, Роберто Грилли, Массимилиано Марино, Джулио Формозо, Дебора Формисано, Паоло Джорджи Росси, Эмануэла Бедески, Чинция Перилли, Элизабетта Ла Роса, Эуфемия Бизачча, Ивано Вентури, Массимо Вичентини, Чинция Кампари, Франческо Джойя, Серена Брокколи, Марта Оттоне, Пьерпаоло Паттачини, Джулия Бесутти, Валентина Иотти, Лючия Спаджари, Памела Манкузо, Андреа Нитрози, Марко Фораккья, Россана Колла, Алессандро Зербини, Марко Массари, Анна Мария Феррари, Мирко Пинотти, Никола Фаччолонго, Ивана Латтуада, Лаура Трабукко, Стефано Де Пьетри, Джорджо Франческо Данелли, Лаура Альбертацци, Энрика Беллезиа, Симоне Канови, Маттиа Коррадини, Томмазо Фазано, Елена Маньяни, Аннализа Пилия, Алессандра Полезе, Сильвия Сторки Инчерти, Пьера Залдини, Ефрем Бонелли, Бонанно Орсола, Маттео Ревелли, Карло Сальварани, Кармине Пинто, Франческо Вентурелли, Элизабетта Теопомпи, Аннализа Галлина, Аннализа Бертеллини, Стефан иа Кости, Стефания Фугаццаро.

Каталожные номера

1. 1.
   Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J и др. Клинические характеристики коронавирусной болезни 2019 года в Китае. N Engl J Med. 2020; 382: 1708–1720. пмид:32109013
2. 2.
   Ондер Г., Резза Г., Брусаферро С. Коэффициент летальности и характеристики пациентов, умерших от COVID-19 в Италии. ДЖАМА. 2020; 323: 1775–1776. Опечатка в: JAMA. 2020 28 апреля; 323 (16): 1619. пмид:32203977
3. 3.
   Информационная панель ВОЗ по коронавирусным заболеваниям (COVID-19).[по состоянию на 15 февраля 2021 г.]. Доступно: https://covid19.who.int
4. 4.
   Постон Дж.Т., Патель Б.К., Дэвис А.М. Ведение критически больных взрослых с COVID-19. ДЖАМА. 2020; 323: 1839–1841. пмид:32215647
5. 5.
   Yang Y, Ding L, Zou X, Shen Y, Hu D, Hu X и ​​др. Висцеральное ожирение и высокое внутримышечное отложение жира независимо предсказывают критическое заболевание у пациентов с Sars-COV-2. Ожирение. н/д. пмид:32677752
6. 6.
   Бхатраджу П.К., Гассемие Б.Дж., Николс М., Ким Р., Джером К.Р., Налла А.К. и др.Covid-19 у пациентов в критическом состоянии в Сиэтле — серия случаев. N Engl J Med. 2020;382: 2012–2022 гг. пмид:32227758
7. 7.
   Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H и др. Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет Респир Мед. 2020; 8: 475–481. пмид:32105632
8. 8.
   Ватанабэ М., Риси Р., Туччинарди Д., Бакеро С.Дж., Манфрини С., Гнесси Л. Ожирение и SARS-CoV-2: население, которое нужно защищать.Diabetes Metab Res Rev. 2020; е3325. пмид:32314503
9. 9.
   Лайтер Дж., Филлипс М., Хохман С., Стерлинг С., Джонсон Д., Франсуа Ф. и другие. Ожирение у пациентов моложе 60 лет является фактором риска госпитализации Covid-19. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2020. пмид:32271368
10. 10.
    Валерио А., Нисоли Э., Росси А.П., Пеллегрини М., Тодеско Т., Гоч М.Э. Ожирение и более высокий риск тяжелых осложнений Covid-19: что делать, когда встречаются две пандемии.J Popul Ther Clin Pharmacol J Ther Popul Pharmacol Clin. 2020; 27: e31–e36. пмид:32650354
11. 11.
    Fezeu L, Julia C, Henegar A, Bitu J, Hu FB, Grobbee DE, et al. Ожирение связано с более высоким риском госпитализации в отделение интенсивной терапии и смерти у пациентов с гриппом A (h2N1): систематический обзор и метаанализ. Обес Рев. 2011; 12: 653–659. пмид:21457180
12. 12.
    Симонне А., Четбоун М., Пуасси Дж., Раверди В., Нулетт Дж., Дюамель А. и др. Высокая распространенность ожирения при тяжелом остром респираторном синдроме коронавирус-2 (SARS-CoV-2), требующем инвазивной искусственной вентиляции легких.Ожирение. н/д. пмид:32271993
13. 13.
    Чайт А, ден Харти Л.Дж. Распределение жировой ткани, воспаление и его метаболические последствия, включая диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Front Cardiovasc Med. 2020;7. пмид:32118045
14. 14.
    Zoico E, Corzato F, Bambace C, Rossi AP, Micciolo R, Cinti S, et al. Миостеатоз и миофиброз: связь со старением, воспалением и резистентностью к инсулину. Арх Геронтол Гериатр. 2013; 57: 411–416. пмид:23809667
15. 15.Корреа-де-Араужо Р., Аддисон О., Милькович И., Гудпастер Б.Х., Бергман Б.С., Кларк Р.В. и др. Миостеатоз в контексте дефицита функции скелетных мышц: междисциплинарный семинар в Национальном институте старения. Фронт Физиол. 2020;11. пмид:32116739
16. 16.
    Замбони М., Гаттаццо С., Росси А.П. Миостеатоз: важный, но малоизученный элемент саркопении. Европейская Гериатр Мед. 2019;10:5–6. пмид:32720282
17. 17.
    Хан А., Бокшан С.Л., Маркаччо С.Е., ДеПассе Дж.М., Дэниелс А.Х.Диагностические критерии и клинические результаты исследований саркопении: обзор литературы. Дж. Клин Мед. 2018;7. пмид:29642478
18. 18.
    Mourtzakis M, Prado CMM, Lieffers JR, Reiman T, McCargar LJ, Baracos VE. Практичный и точный подход к количественной оценке состава тела у больных раком с использованием изображений компьютерной томографии, полученных во время обычного лечения. Appl Physiol Nutr Metab Physiol Appl Nutr Metab. 2008; 33: 997–1006. пмид:186
19. 19.
    Петерсен А., Брессем К., Альбрехт Дж., Тис Х.М., Валдиек Дж., Хамм Б. и др.Роль висцерального ожирения в тяжести течения COVID-19: основные моменты одноцентрового поперечного пилотного исследования в Германии. Метаболизм. 2020;110: 154317. pmid:32673651
20. 20.
    Ватанабэ М., Карузо Д., Туччинарди Д., Риси Р., Зерунян М., Поличи М. и др. Висцеральный жир демонстрирует самую сильную связь с необходимостью интенсивной терапии у пациентов с COVID-19. Метаболизм. 2020;111: 154319. pmid:32712222
21. 21.
    Газарян М., Лак Х., Ревело Х.С., Винер С., Винер Д.А.Иммунопатология жировой ткани при метаболическом синдроме. Турок Патолоджи Дерг. 2015; 31: 172–180. пмид:26177326
22. 22.
    Уфук Ф., Демирчи М., Сагтас Э., Акбудак И.Х., Угурлу Э., Сари Т. Прогностическое значение оценки тяжести пневмонии и площади грудной мышцы на КТ грудной клетки у взрослых пациентов с COVID-19. Евр Дж Радиол. 2020;131: 109271. pmid:32942198
23. 23.
    Фавр Г., Легё К., Прадье С., Раффаэлли С., Ичай С., Яннелли А. и др. Висцеральный жир связан с тяжестью течения COVID-19.Metab—Clin Exp. 2021;115. пмид:33246009
24. 24.
    Якобеллис Г., Малавазос А.Е., Феррейра Т. Рост COVID-19 среди молодых людей с ожирением: висцеральное ожирение может предсказать риск. Obes Silver Spring Md. 2020 [по состоянию на 23 декабря 2020 г.]. пмид:32619294
25. 25.
    Фёльди М., Фаркаш Н., Кисс С., Дембровски Ф., Сакач З., Баласко М. и др. Висцеральное ожирение повышает риск критического состояния при COVID-19: систематический обзор и метаанализ. Obes Silver Spring Md. 2020.пмид:33263191
26. 26.
    Бесутти Г., Джорджи Росси П., Йотти В., Спаджиари Л. , Боначини Р., Нитрози А. и др. Точность КТ в когорте пациентов с симптомами и подозрением на пневмонию, вызванную COVID-19, во время пика вспышки в Италии. Евро Радиол. 2020; 1–10. пмид:32666316
27. 27.
    Тонг Ю., Удупа Дж. К., Торигиан Д. А., Одхнер Д., Ву С., Педнекар Г. и др. Количественная оценка грудного жира с помощью КТ на основе стандартизированного анатомического пространства у кандидатов на трансплантацию легких у взрослых. ПЛОС ОДИН. 2017;12: e0168932.пмид:28046024
28. 28.
    Ким Ю.С., Ким Э.Ю., Кан С.М., Ан Х.К., Ким Х.С. Единичная площадь поперечного сечения грудной мышцы по данным компьютерной томографии – корреляция с массой скелетных мышц на основе биоэлектрического импеданса у здоровых людей. Clin Physiol Funct Imaging. 2017; 37: 507–511. пмид: 26668097
29. 29.
    Маурович-Хорват П., Каллианос К., Энгель Л.-К., Шимонифка Дж., Шлетт К.Л., Кениг В. и соавт. Связь депо грудной жировой ткани с коронарным атеросклерозом и циркулирующими воспалительными биомаркерами. Obes Silver Spring Md. 2015; 23: 1178–1184. пмид:25960369
30. 30.
    McDonald M-LN, Diaz AA, Ross JC, San Jose Estepar R, Zhou L, Regan EA, et al. Количественные компьютерно-томографические измерения площади грудных мышц и тяжести заболевания при хронической обструктивной болезни легких. Поперечное исследование. Энн Ам Торак Соц. 2014; 11: 326–334. пмид:24558953
31. 31.
    Бак С.Х., Квон С.О., Хан С.С., Ким В.Дж. Полученная с помощью компьютерной томографии площадь и плотность грудных мышц, связанные с тяжестью заболевания и продольными изменениями при хронической обструктивной болезни легких: исследование случай-контроль.Дыхание Рез. 2019;20: 226. pmid:31638996
32. 32.
    Looijaard WGPM, Dekker IM, Stapel SN, Girbes ARJ, Twisk JWR, Oudemans-van Straaten HM, et al. Качество скелетных мышц, оцениваемое по плотности скелетных мышц по данным КТ, связано с 6-месячной смертностью у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ. Критический уход. 2016;20. пмид:26826870
33. 33.
    Росси П.Г., Феррони Э., Алегиани С.С., Леони О., Питтер Г., Середа Д. и др. Выживаемость госпитализированных пациентов с COVID-19 в Северной Италии: популяционное когортное исследование, проведенное сетью ITA-COVID19.medRxiv. 2020; 2020.05.15.20103119. пмид:33335428
34. 34.
    Чарлсон М.Е., Помпеи П., Алес К.Л., Маккензи Ч.Р. Новый метод классификации прогностических сопутствующих заболеваний в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J хронический дис. 1987; 40: 373–383. пмид:3558716
35. 35.
    Баллотари П., Раньери С.К., Вичентини М., Кароли С., Гардини А., Родольфи Р. и др. Создание популяционного регистра диабета: опыт Италии. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 103: 79–87. пмид:24369984
36. 36.Teigen LM, John R, Kuchnia AJ, Nagel EM, Earthman CP, Kealhofer J, et al. Предоперационное количество грудных мышц и ослабление с помощью компьютерной томографии являются новыми и мощными предикторами смертности после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка. Круговая сердечная недостаточность. 2017;10. пмид:28

    1

37. 37.
    Zhang Z, Zheng C, Kim C, Van Poucke S, Lin S, Lan P. Причинно-посреднический анализ в контексте клинических исследований. Энн Трансл Мед. 2016;4. пмид:26855940
38. 38.Диас А.А., Мартинес К.Х., Хармуш Р., Янг Т.П., Макдональд М.Л., Росс Дж.К. и др. Площадь грудных мышц и смертность у курильщиков без обструкции дыхательных путей. Дыхание Рез. 2018;19:62. pmid:29636050
39. 39.
    Чандарана Х., Дейн Б., Михеев А., Таффел М.Т., Фэн Ю., Русинек Х. Висцеральная жировая ткань у пациентов с COVID-19: стратификация риска по степени тяжести. Брюшная радиол. 2020 [по состоянию на 29 августа 2020 г.]. пмид:32748252
40. 40.
    Коттлорс Дж., Зопфс Д., Ферверс П., Бремм Дж., Абдуллаев Н., Майнц Д. и другие.Состав тела на низкодозовой КТ грудной клетки является важным предиктором плохого клинического исхода при заболевании COVID-19 — многоцентровое технико-экономическое обоснование. Евр Дж Радиол. 2020;132: 109274. pmid:32961451
41. 41.
    Финелли С. Ожирение, COVID-19 и иммунотерапия: сложная взаимосвязь! Иммунотерапия. 2020 [по состоянию на 23 сентября 2020 г.]. пмид:32677493
42. 42.
    Дитц В., Сантос-Бургоа К. Ожирение и его последствия для смертности от COVID-19. Ожирение. 2020; 28: 1005–1005. пмид:32237206
43. 43.Уолстон Дж.Д. Саркопения у пожилых людей. Курр Опин Ревматол. 2012; 24: 623–627. пмид:22955023
44. 44.
    Гуальтьери П., Фальконе С., Романо Л., Мачеда С., Корреале П., Арсиелло П. и др. Данные о составе тела с помощью компьютерной томографии у пациентов с SARS-CoV-2: повышенный риск атрофии мышц при ожирении. Int J Mol Sci. 2020;21. пмид:32630032
45. 45.
    Хози М.М., Нидхэм Д.М. Выживаемость после пребывания в отделении интенсивной терапии COVID-19. Nat Rev Dis Primer. 2020;6: 1–2. пмид:32669623
46. 46.Люменг К.Н., Салтиэль А.Р. Воспалительные связи между ожирением и нарушением обмена веществ. Джей Клин Инвест. 2011; 121: 2111–2117. пмид:21633179

границ | Открывая сундук с сокровищами: текущее состояние исследований овощей Brassica oleracea и B. rapa из коллекций зародышевой плазмы ex situ

Введение

Национальные и международные ботанические генные банки собирают, сохраняют, исследуют и предоставляют генетические ресурсы видов растений.Крайне важно сохранить растительный материал, такой как местные сорта, старые и развитые сорта, инбредные и двойные гаплоидные линии и гибридные популяции, а также определить их характеристики. Сохранение ex situ является наиболее эффективным с точки зрения простоты доступа пользователей к растительному материалу и экономической эффективности. Задачей генобанков является предоставление точно классифицированного живого растительного материала для фундаментальных исследований и различных областей прикладных исследований, таких как селекция растений (Halewood et al., 2020). Путем интеграции морфологического и анатомического анализа с подходами молекулярного фингерпринтинга решаются важные вопросы эволюции разнообразия растений, границ видов и внутривидовой изменчивости, что создает важную основу для надежной классификации и идентификации растений. Совсем недавно высокопроизводительное генотипирование в сочетании с характеристикой фенотипа было введено в качестве следующего шага для эффективного извлечения материала зародышевой плазмы (Nguyen and Norton, 2020). В идеале для каждого образца также должны быть предоставлены качественные признаки, такие как продуктивность, скороспелость, стрессоустойчивость и биохимический состав (Davies and Allender, 2017), в дополнение к эпифенотипу, характеризующему отношения растения к окружающей среде.Хаммер и др. (2018) подчеркивают важность сохранения местного биоразнообразия как ex situ , так и in situ для ряда видов овощей, а также описывают эволюцию сортов брокколи ( Brassica oleracea var. italica ) от местных сортов. Генобанки являются ценным ресурсом для обеспечения образцов растений с высоким уровнем устойчивости к биотическим и абиотическим стрессам, ценными биохимическими профилями или предпочтительными сенсорными признаками в эпоху больших климатических изменений (Pignone and Hammer, 2013; Anglin et al. , 2018).

сорта видов Brassica видов являются садоводческими и полевыми культурами во всем мире. Это овощные, масличные, кормовые, сидеральные или пряные растения. Капустные овощи относятся к таксонам B. oleracea (капуста, брокколи, цветная капуста, листовая капуста, брюссельская капуста, листовая капуста, савойская, кольраби и китайская капуста), B. rapa (репа, мизуна, пекинская капуста, цим ди rapa, репа рапсовая), B. napus (шведка), B. juncea (индийская горчица) и т.д.Эти растения выращивают из-за их корня (репа, брюква/брюква), их набухшего основания стебля (кольраби), их листьев (капуста, капуста, пак-чой) или их соцветий (цветная капуста, брокколи). Важность этого класса овощей для здоровья человека заключается не только в их вкладе в витаминные и минеральные компоненты рациона человека, но и в благотворном влиянии их многочисленных классов растительных вторичных метаболитов. Как и в случае с сельскохозяйственными культурами в целом, поддержание их продуктивности в свете усиливающегося изменения климата и динамично развивающихся сообществ вредителей и патогенов представляет собой серьезную проблему, требующую генетического разнообразия в образцах генного банка (таблица 1).

Таблица 1. Покрытие гермоплазмы Brassica в банках генов.

После краткого описания важности овощей Brassica в питании человека будет обсуждаться текущее состояние международных усилий по сбору овощей Brassica . Затем мы суммируем различные качественные признаки, которые представляют собой возможные цели селекции для улучшения сельскохозяйственных культур и были в центре внимания недавних исследований, а также определяем стратегии для преодоления текущих недостатков в применении материалов генбанка для улучшения сельскохозяйственных культур.В этом обзоре основное внимание уделяется разработкам и достижениям в период с 2009 по 2021 год в четырех областях, в которых использовались образцы из генбанка: анализ эффективности использования питательных веществ, получение информации о накоплении особых метаболитов, выделение источников устойчивости к вредителям и исследования фенотипов.

Пищевые и биологически активные соединения в

Brassica Овощные культуры

В развитых обществах диетические и лечебные свойства пищи стали наиболее важными факторами при выборе пищи. Brassica Культуры имеют высокое содержание воды и низкое содержание жира и, следовательно, низкое содержание калорий. Для них характерен относительно высокий уровень углеводов, белков, в состав которых входят незаменимые аминокислоты, и многих минеральных элементов. Высокая ценность культур Brassica для питания человека определяется в первую очередь широким разнообразием в них биологически активных соединений – ферментов, пигментов, витаминов и вторичных метаболитов (Manchali et al., 2012). Селекция на биологически активные соединения считалась приоритетной задачей (Prange and Hewett, 2003).Свежие овощи Brassica содержат антиоксиданты, такие как витамины С и Е, каротиноиды и антиоксидантные ферменты, такие как каталаза, супероксиддисмутаза и пероксидаза (Singh et al., 2010). Кроме того, они также богаты полезными растительными метаболитами, включая глюкозинолаты, антоцианы, флавоноиды, терпены, S-метилцистеинсульфоксид, кумарины и другие второстепенные соединения (Manchali et al. , 2012; Neugart et al., 2018).

Благотворное влияние овощей Brassica на здоровье человека частично связано с этими фитохимическими веществами, которые могут действовать на разных и дополняющих друг друга уровнях.Они предотвращают окислительный стресс, индуцируют ферменты детоксикации, стимулируют иммунную систему, ингибируют злокачественную трансформацию и канцерогенные мутации, снижают пролиферацию раковых клеток (Boivin et al., 2009; Herr and Buchler, 2010; Kestwal et al., 2011). Потребление овощей семейства крестоцветных, по-видимому, снижает риск развития некоторых видов рака, в том числе рака почек, предстательной железы и, возможно, колоректального рака. Потребление овощей, в том числе 90 397 видов Brassica из 90 398 видов, тесно связано со снижением риска хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, болезнь Альцгеймера, катаракта и возрастное ухудшение функций (Cohen et al., 2000; Кнект и др., 2002; Хигдон и др., 2007 г.; Сержентанис и др. , 2018).

Необходимы более глубокие фундаментальные знания о накоплении питательных и биологически активных веществ растениями для разработки стратегии создания новых сортов овощей семейства крестоцветных с улучшенными потребительскими свойствами. Зародышевая плазма генобанка представляет собой ценный природный генетический ресурс, который можно использовать для улучшения признаков, связанных с ростом растений, устойчивостью к вредителям и эффективностью использования питательных веществ.

Текущее состояние

B. Oleracea и B. Rapa Овощные коллекции

На пшеницу, рис, ячмень и кукурузу приходится в общей сложности около 1 656 000 образцов генного банка (получено с http://www.fao.org/wiews/en/ на 15 октября 2020 г.). В Европе около 31% стоимости сельскохозяйственной продукции представлено менее чем 20 культурами. К ним относятся четыре основные европейские основные культуры (пшеница, картофель, кукуруза и ячмень), несколько овощных культур (помидоры, сахарная свекла, огурцы, дыни/арбузы, Brassicas и лук) и фрукты (яблоки, цитрусовые). Около миллиона образцов этих культур, хранящихся в мировых генобанках, перечислены в онлайн-каталоге Genesys, среди них 31 653 образца Brassica овощей. Например, зародышевая плазма брокколи ( B. oleracea var. italica ) хранится в генбанках Великобритании (448 образцов), Тайваня (316 образцов), России (172 образца), США (165 образцов), Германия (136 образцов), Италия (105 образцов), Индия (94 образца), Австралия (60 образцов) и Испания (56 образцов), среди прочих (см. сноску 1 к тексту, апрель 2021 г.).Большая часть биологического разнообразия культур Brassica в настоящее время сохраняется ex situ в генобанках и селекционных материалах. Крупнейшие национальные коллекции B. oleracea находятся в Российском институте генетических ресурсов растений им. Н.И. хранятся в Австралийском генебанке зерна (AGG) и ВИР. Недавно была обобщена история 97-летней российской коллекции Brassica , а также результаты и перспективы ее изучения (Артемьева и др. , 2019). Ботанические и морфологические описания четырех видов Brassica из национальной коллекции Германии были представлены Глэдисом и Хаммером (1992).

Формирование российской государственной всемирной коллекции Brassicaceae, хранящейся в ВИРе, началось в 1923 г. после посещения Н.И. Вавиловым стран Западной Европы, США и Канады (1921-1922 гг.). После этого собирательные миссии продолжились в России и во всех центрах происхождения и разнообразия растений мира. Н.И. Вавилов и его коллеги до 1940 г. В результате комплексной оценки в различных эколого-географических зонах России и филогенетических исследований подвидов, сортов, форм, сортовых групп по многим биологическим признакам были разработаны дескрипторы для B . , 1984).На этом основании Лизгунова разделила белокочанную капусту на 7 эколого-географических групп и 33 сортотипа, цветную и брокколи на 7 групп и 21 сортотип, савойскую на 5 групп и 16 видов и т. д. Позднее Артемьева разделила пекинскую капусту (). B. rapa ssp. pekinensis ) на 14 культиваров (Артемьева, 2004). В настоящее время коллекция ВИР Brassicaceae насчитывает 10 997 образцов из 11 родов и 32 видов: овощных, кормовых, масличных, пряных, декоративных культур из 98 стран мира.В коллекции представлены образцы разного статуса: дикие виды, местные сорта (30%), старые и передовые селекционные сорта (58%), инбредные и двойные гаплоидные линии, гибридные популяции и картирующие популяции (12%).

Генетическое разнообразие местных и традиционных сортов Brassica может быть использовано для генетического улучшения растений, расширения их базы и создания новых сортов, адаптированных к выращиванию в менее благоприятных условиях окружающей среды. В настоящее время международное перемещение генетических ресурсов осуществляется в различных целях и в различных формах: обмен образцами зародышевой плазмы ex situ , продажа сортовых семян, обмен через семеноводческие компании и управление хранением in situ . В рамках международного обмена образцами генбанков ежегодно осуществляется несколько десятков тысяч сделок; такой обмен играет важную роль в сохранении, исследовании и развитии генетических ресурсов. Постоянная доступность для исследований и разработок является необходимым условием для улучшения сельскохозяйственных культур, в том числе культур Brassica . Генетические ресурсы растений Brassica могут создать множество признаков, которые могут помочь решить потенциальные будущие проблемы, такие как необходимость адаптации сельскохозяйственных культур к изменяющимся климатическим условиям или устойчивость к болезням и насекомым.Поэтому необходим постоянный доступ к ним для удовлетворения растущего спроса на продукты питания, а также доступ к забытым и недоиспользуемым культурам, учитывая их важную роль в питании. До сих пор несколько одомашненных и диких видов Brassica подвергались анализу генома для выявления полезных аллелей (Saad et al., 2021). Объединение доступной информации о геноме, ресурсов обратной генетики и инструментов редактирования генома с разнообразием пулов зародышевой плазмы является наиболее многообещающей стратегией улучшения сельскохозяйственных культур.

Большинство сохранившихся образцов помечены основными дескрипторами морфологических признаков и информацией о происхождении собранного материала. Например, паспортная база ВИР основана на 28 признаках и включает все образцы из коллекций; базы данных характеристик и оценок включают 60–90% образцов в зависимости от культур, а отдельная база данных признаков используется для характеристик, представляющих генетический и селекционный интерес. Следовательно, часть материала состоит из нежелательных дубликатов, которые необходимо идентифицировать и свести к минимуму внутри коллекций и между коллекциями (Solberg et al., 2018; Пальме и др., 2020). Еще одной проблемой является таксономическая неправильная классификация образцов. Молекулярная характеристика растительного материала стала ценным инструментом для повышения эффективности управления банком генов и выявления дублированных или неправильно классифицированных образцов (Mason et al., 2015; Pelc et al., 2015; Koh et al., 2017; Stansell et al. , 2018; Юсеф и др., 2018). Был проведен обзор генетических молекулярных ресурсов, представленных коллекциями семян Brassicaceae (Knee et al., 2011). Для оценки генетического разнообразия, присутствующего в коллекциях Brassica , полиморфизм длины амплифицированных фрагментов был изучен в 50 образцах B.oleracea (van Hintum et al., 2007), 17 образцов B. oleracea convar. acephala (Christensen et al., 2011) и 20 образцов B. oleracea var. capitata (Фалтусова и др., 2011). Показано, что специфичный к последовательности полиморфизм амплификации полезен для филогенетического анализа основной коллекции B. rapa VIR, охватывающей 96 образцов (Budahn et al., 2013). Другие использовали маркеры повторов одной последовательности для исследования зародышевой плазмы генного банка, например, 25 образцов различных штаммов B.oleracea (El-Esawi et al., 2016) и 239 образцов B. rapa , разделенных на основные морфотипы (Zhao et al., 2010), а также несколько основных коллекций из ВИР B. oleracea и образцов B. rapa : 18 российских местных образцов белокочанной капусты по SSR были разделены на северные и среднерусские, голландские и среднеевропейские, южноевропейские сорта, когда уровень полиморфизма однопоследовательных повторов ДНК в пределах российского генофонда был выше чем в пределах европейского генофонда (Артемьева и др., 2006), 96 образцов B. rapa (Артемьева и др., 2008), 50 образцов разных сортов B. oleracea – капусты, цветной капусты, капусты (Артемьева и др., 2009) и 40 образцов брокколи. разделены на четыре кластера в зависимости от продолжительности вегетационного периода, размера творога и развития побегов (Фатеев и Артемьева, 2020).

Для определения корреляций генотип-фенотип в коллекциях зародышевой плазмы было выполнено картирование ассоциаций с использованием в основном маркеров SSR в B.rapa, B. oleracea и R. sativus по агрономическим признакам и морфологическим признакам: сроку стрелкования, ростовым признакам, морфологическим признакам, связанным с качеством и продуктивностью (Артемьева и др. , 2013), а также биохимическим признакам: содержание сухого вещества, сахаров, белка, аскорбиновой кислоты, каротиноидов, хлорофиллов (Артемьева и др., 2016, 2017). Например, у B. rapa наиболее важные локусы расположены на вершине хромосомы А02, внизу А03, в верхней области А10, что соответствует позициям BrFLC2, BrFLC5, BrFLC1 , подтверждая важность время цветения для развития многих морфологических и биохимических признаков у культур Brassica .

Направление исследований последних лет на использование материала зародышевой плазмы

Большой потенциал материала зародышевой плазмы, который иногда называют «алмазом в необработанном виде», требует обширной работы, чтобы сделать использование образцов более целесообразным. Чтобы установить истинную ценность генетических ресурсов, от кураторов требуется широкая оценка желаемых характеристик растений, например, агрономических, пищевых или устойчивых. Например, на пяти опытных станциях ВИР в течение года испытывали более 500 образцов овощей Brassica .

В большинстве генбанков применяется анализ признаков. Например, систематическое изучение его всемирной коллекции культурных растений проводится на кафедре биохимии ВИР с 1922 г., как обобщил Иванов с соавт. (1938), Ермаков и др. (1972), Ермаков и Арасимович (1961) и многие другие. Изучение биохимического состава коллекции Brassicaceae в ВИР было начато в 1933 г. Образцы посевов капусты оценивали по сухому веществу, сахарам, белку, аскорбиновой кислоте, каротиноидам, хлорофиллам.В 1951 на сортах капусты были проведены исследования по аскорбиновой кислоте, сухому веществу, сахарам, клетчатке, минеральным элементам, каротину, белкам, динамике накопления и расхода питательных веществ. Позднее была установлена ​​генетическая и географическая изменчивость накопления биохимических соединений, в том числе витаминов, пигментов, горчичного масла, в капусте (Луковникова, 1959; Луковникова, Лизгунова, 1965), репе и брюкве (Соловьева и др., 2013), редис (Шебалина, Сазонова, 1985).В 1970-е годы были углублены исследования биохимического состава и сортового разнообразия коллекции Brassica (Лизгунова и др. , 1978). В последние годы в центре внимания находится накопление основных биохимических компонентов и биологически активных веществ (Артемьева и др., 2006; Соловьева и др., 2014).

Эффективность использования питательных веществ

Оптимальное использование основных питательных веществ очень важно для производства растений с точки зрения продуктивности и устойчивости.Повышение эффективности использования питательных веществ имеет решающее значение для повышения урожайности, снижения потребности в удобрениях и уменьшения загрязнения окружающей среды. Чтобы определить естественную изменчивость содержания цинка в побегах, были исследованы 376 образцов B. oleracea и 74 коммерческих сорта, что выявило высокую изменчивость, а также взаимосвязь с доступностью фосфора в почве (Broadley et al., 2010). Один и тот же набор линий был протестирован на эффективность использования калия в поле и в теплице, и была обнаружена двукратная вариация содержания калия в побегах, что стимулировало дальнейшие подходы к селекции (White et al. , 2010).

Еще одним аспектом питания растений является использование систем органического земледелия. Здесь востребованы сорта с высокой эффективностью использования питательных веществ из-за снижения расхода удобрений. Юсеф и др. (2015) наблюдали за ростом 178 B. oleracea var. botrytis образцов в условиях органического и традиционного земледелия, а также идентифицированные генотипы, которые подходят в качестве родительских линий для селекции в условиях органического земледелия.

Накопление метаболитов

Как указывалось выше, овощи Brassica богаты биологически активными метаболитами, которые объясняют их полезные для здоровья эффекты.Следовательно, существует особый интерес к увеличению накопления этих соединений, добавляющих ценность, в овощах. Глюкозинолаты были в центре внимания исследователей в течение многих лет, и многочисленные исследования оценивали генотипы материала зародышевой плазмы различного географического происхождения.

В полевых условиях было проанализировано в общей сложности 146 генотипов капусты ( B. oleracea var. capitata ), и образцы были идентифицированы с повышенными концентрациями глюкозинолатов (Bhandari et al., 2020). Коллекция из 70 белокочанной капусты турецкой ( B. oleracea var. capitata sub. var. alba ), выращенных в поле в течение двух сезонов сбора урожая, выявила большие различия в составе и концентрации глюкозинолатов, что привело к идентификации перспективные генотипы для дальнейшей селекционной деятельности (Sarikamis et al., 2009).

Ли и др. (2013) профилировали 48 репы B. rapa на предмет накопления глюкозинолатов и обнаружили группировку генотипов.Аналогичным образом были определены глюкозинолатные характеристики и антиоксидантная активность 62 сортов пекинской капусты ( B. rapa ssp. pekinensis ) и выявлено несколько генотипов для дальнейшей селекции (Lee et al., 2014). Параллельно исследовали листья и клубни 16 образцов репы B. rapa на предмет накопления в них глюкозинолатов и продуктов гидролиза глюкозинолатов (Klopsch et al., 2017). Помимо тканеспецифического накопления глюкозинолатов и продуктов их распада, исследование показало, что модели кластеризации образцов, основанные на их структуре глюкозинолатов, отличались от моделей, основанных на продуктах гидролиза, что указывает на важность профилирования последних биоактивных соединений.Такое же наблюдение было сделано при профилировании 91 лиственного образца B. rapa разных подвидов (Klopsch et al., 2018). Были выявлены корреляции в количестве конкретных глюкозинолатов и продуктов их распада, что имеет значение для будущей селекционной деятельности.

Пятьдесят один образец из 5 родов семейства Brassicaceae из коллекции ВИР ( Sinapis alba , Lepidium sativum , Eruca sativa , Diplotaxis muralis , B.juncea , B. rapa ) были профилированы на 21 глюкозинолат. Наибольшее содержание (более 40 мкМ/г) обнаружено во всех образцах горчицы белой (синальбин) и в шести образцах горчицы индийской (синигрин), следовательно, эти виды должны быть полезны для биофумигационных подходов. У B. rapa определено семнадцать компонентов глюкозинолатов, среди них более полезные для человека индольные глюкозинолаты, а три местных образца пекинской капусты имели втрое более высокие уровни индольных глюкозинолатов по сравнению с остальными испытанными сортами (Соловьева и др.). др., 2013).

Набор из 19 сортов итальянской капусты ( B. oleracea var. acephala ) был профилирован на предмет накопления фенолов, флавоноидов и антоцианов, что представляет собой основу для дальнейшего использования адаптированных к местным условиям образцов в пищевых целях (Lotti et al., 2018). ). Набор из 70 образцов капусты белокочанной и 30 образцов цветной капусты охарактеризован по изменчивости биохимических соединений в ВИР; определяли накопление разными генотипами белка, сахаров, аскорбиновой кислоты, каротиноидов, хлорофиллов, аминокислот, органических кислот, жирных кислот и фенольных соединений.Источники высоких уровней пищевых и биологически активных веществ обнаружены, в основном, в среднерусской и голландской белокочанной капусте, а также в немецкой и французской цветной капусте (Соловьева и др. , 2014). Связь между первичным и вторичным метаболизмом в твороге цветной капусты разного цвета была исследована и выявила тесно связанные метаболические сети (Park et al., 2013). Комплекс морфологических и биохимических признаков итальянской коллекции стародавних сортов брокколи и цветной капусты в сравнении с F1 изучали Branca et al.(2018), которые обнаружили большое разнообразие содержания глюкозинолатов, антоцианов, каротиноидов, полифенолов и аскорбиновой кислоты. Повторный анализ одной последовательности разделил коллекцию на пять кластеров; все сицилийские поступления были отличными. Была исследована основная коллекция из 168 образцов B. rapa различного морфотипа и происхождения, чтобы найти генетическую связь между маркерами и токоферолами, каротиноидами, хлорофиллами и фолатом (Del Carpio et al., 2011).

Устойчивость к вредителям

Растениеводству серьезно угрожают травоядные, питающиеся овощами Brassica , а распространение вредителей увеличилось в последние годы из-за расширения посевов рапса. Таким образом, в селекционных программах возрастает роль генетических источников устойчивости, в том числе местных сортов с высокой адаптивностью. В то же время специфика потребления человеком этих культур в пищу требует максимальной степени экологической безопасности продукции, а современное экологическое мышление в области защиты растений требует минимизации антропогенного воздействия на компоненты агробиоценоза, в том числе и на полезную энтомофауну.

Наиболее распространенными вредителями сельскохозяйственных культур семейства Brassicaceae являются трипсы ( Thrips tabaci ), капустная корневая муха ( Delia radicum ), капустная моль ( Mamestra brassicae ), капустная тля ( Brevicorynebrassicae ) и ромбовидная огневка ( Plutella xylostella ).Скрининг 27 сортов капусты ( B. oleracea var. capitata ) выявил ряд предпочтений капустной тли по отношению к тестируемым образцам (de Melo et al., 2013). Тесты на устойчивость растений восьми генотипов листовой капусты ( B. oleraceae var. acephala ) к капустной тле выявили взаимодействие биохимических и морфологических механизмов устойчивости (Canassa et al., 2020). Источники устойчивости к капустной моли были обнаружены при скрининге 21 местного и товарного сорта капусты, а также были выявлены взаимодействующие эффекты признаков листьев, компактности кочана и содержания глюкозинолатов в листьях (Cartea et al., 2010). Набор из 56 образцов репы ( B. rapa ssp. rapa ) был проверен на устойчивость к капустной мухе в контролируемых условиях и в полевых условиях, что привело к выделению устойчивых сортов и признаков устойчивости растений (Santolamazza-Carbone et др., 2017). Устойчивость к капустной белокрылке ( Aleyrodes proletella ) была испытана в коллекции из 432 образцов B. oleracea и ее диких родственников. Показано, что дикие сородичи проявляли более раннюю устойчивость, чем селекционные сорта, что, вероятно, связано с более ранним образованием трихом (Pelgrom et al. , 2015). Влияние эпикутикулярных восков на устойчивость растений к зеленой персиковой тле ( Myzus persicae ) было незначительным у двенадцати генотипов капусты (Costa et al., 2014).

Фенотипический внешний вид

Помимо преимуществ для здоровья и благополучия, важной маркетинговой целью производителей Brassica является привлекательный внешний вид, размер и форма урожая. Таким образом, образцы из генного банка проверяются на наличие фенотипических признаков. Тридцать генотипов капусты были исследованы на наличие 44 морфологических признаков, что выявило ограниченную степень фенотипической изменчивости, несмотря на значительную степень генетической дивергенции (Azevedo et al., 2014). Торварт и др. (2018) отобрали 174 образца цветной капусты, чтобы получить представление о шести признаках, связанных с творогом. Кроме того, они определили ассоциации между этими признаками и генетическими маркерами с помощью полногеномного ассоциативного картирования.

В ВИРе проводится полное фенотипирование всех образцов в разных эколого-географических зонах России по одной и той же методике в течение трех лет. Базы данных оценки ВИР включают 47–55 морфологических и фенологических признаков для овощных культур, 18–23 признака для масличных культур, а также отдельные иммунологические, физиологические и биохимические базы данных.Поскольку патогенные организмы портят фенотипический вид сельскохозяйственных культур, были созданы коллекции признаков на основе устойчивости/восприимчивости к черной гнили, киле, ложной мучнистой росе и пятнистостям листьев. Диапазон ответов зависел от культуры, расы патогена и географического происхождения образцов. Например, максимальная частота устойчивости B. rapa к черной гнили приходится на образцы из среднеазиатской субпопуляции, считающейся наиболее генетически изменчивой частью генофонда вида, и субпопуляции из Японии (Игнатов и др., 2011).

Изменчивость десяти образцов китайской брокколи была исследована на предмет морфологических, биохимических и генетических свойств, и в этом наборе было отмечено большое разнообразие, как правило, по габитусу, диаметру стебля и содержанию хлорофилла (Fotev et al. , 2018). В полевых и тепличных условиях на Северо-Западе России и в полевых условиях Южного Китая проведен скрининг 96 образцов B. rapa разных морфотипов из керновой коллекции ВИР по морфологическим и биохимическим признакам, связанным с потребительской ценностью.В ходе исследования выявлены корреляции между характеристиками, источниками для селекции и генетическими маркерами исследуемых признаков (Артемьева и др., 2017). Изучение морфологических признаков растения, листовой пластинки и корня 16 местных образцов репы скандинавской из коллекции ВИР позволило выделить типичные (сорта Петровская, Карельская, Танкард желтая) и редкие виды (сорт Костеневская), а также смешанные популяции. , а также ценный материал для селекционных проектов (Корнюхин, Артемьева, 2017).

Заключение

Перед генными банками стоит множество задач и задач (Fu, 2017; Diez et al., 2018). В настоящее время высокопроизводительное использование омических инструментов для обширных коллекций гермоплазмы затруднено из-за трудоемкой подготовки образцов (нуклеиновых кислот, белков и метаболитов), а также неоптимальных подходов к обработке и анализу крупномасштабных наборов данных. Кроме того, несогласованные лабораторные аналитические методы препятствуют обмену результатами между лабораториями. Однако ассимиляция больших объемов данных о геноме, экспрессии и метаболитах в сочетании с информацией о фенотипе действительно ускорит процессы размножения и расширит наше понимание молекулярной основы формирования признаков.Эти огромные усилия должны быть поддержаны увеличением государственного финансирования. Хотя осведомленность общественности об охране сельскохозяйственного и садоводческого наследия в последние годы повысилась, финансирование банков гермоплазмы не соответствовало потребностям, в настоящее время охватывая в основном постоянную деятельность (сбор, инвентаризация и размножение и т. д.), но недостаточно финансируя геном и феноменальные исследования. Использование коллекций зародышевой плазмы овощей Brassica для выделения перспективных генотипов для селекционной деятельности было успешно достигнуто.Однако по-прежнему наблюдается недостаточное использование зародышевой плазмы, и связь между сохранением и использованием коллекций необходимо и далее укреплять. Недавние мероприятия были направлены на разработку удобных для пользователей баз данных, чтобы облегчить доступ к коллекциям зародышевой плазмы, что в конечном итоге привело к централизации управления базами данных. В настоящее время, помимо международных платформ, таких как Genesys, Crop Wild Relatives Global Portal, EURISCO, New World Fruits Database и ECPGR, также доступны многочисленные национальные базы данных, такие как GRIN, GBIS/I и SeedStor.Централизованная и подробная информация о генотипе, фенотипе, стрессоустойчивости и накоплении метаболитов образцов увеличила бы использование коллекций. Применение высокопроизводительных методов молекулярного и фенотипического скрининга позволит получить глубокую характеристику коллекций и получить ценную информацию о признаках для кураторов генбанков, а также для исследователей и селекционеров.

Вклад авторов

KW, AK и AA написали рукопись. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Работа выполнена в соответствии с государственным заданием РФ № 0662-2019-0003 «Генетические ресурсы овощных и бахчевых культур мировой коллекции ВИР: эффективные пути расширения разнообразия, раскрытия закономерностей наследственной изменчивости, использования адаптационный потенциал», государственный регистрационный номер НИОКР (РК), согласно плана НИР ВИР АААА-А19-11-

^-1.

Сноски

Ссылки

Артемьева А. (2004). «Доноры и источники для селекции Brassica rapa L. листовые овощи», в Каталог Всемирной коллекции ВИР (Санкт-Петербург: ВИР Пресс).

Академия Google

Артемьева А.М., Чесноков Ю.В. и Клоке Э. (2008). Генетическое разнообразие и внутривидовые филогенетические взаимоотношения сельскохозяйственных культур видов Brassica rapa L. на основе микросателлитного анализа. Информационный бюллетень Вавилова Соц. Жене. Порода. 12, 608–619.

Академия Google

Артемьева А. М., Чесноков Ю.В. и Клоке Э. (2009). Анализ филогенетических взаимоотношений Brassica oleracea L. Информационный бюллетень Вавилов Soc. Жене. Порода. 13, 759–771.

Академия Google

Артемьева А.М., Чесноков Ю.В., Будан Х. и Боннема Г. (2013). «Ассоциативное картирование агрономически важных признаков у Brassica rapa L», в: Branca F, Tribulato A, eds Acta Horticulturae. Бельгия: Международное общество садоводческих наук doi: 10.17660/ActaHortic.2013.1005.17

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Артемьева А.М., Соловьева А.Е., Кочерина Н.В., Беренсен Ф.А., Руднева Е.Н. и Чесноков Ю.В. (2016). Картирование хромосомных локусов определило проявление морфологических и биохимических признаков качества у посевов Brassica rapa L.. Рус. J. Физиол растений. 63, 259–272. дои: 10.1134/S1021443716020047

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Артемьева А.М., Соловьева А. Е., Беренсен Ф.А., Кочерина Н.В., Чесноков Ю.В. (2017). Эколого-генетическая оценка морфологических и биохимических признаков коллекции ВИР Brassica rapa L.. С/х. биол. 52, 129–142.

Академия Google

Артемьева А., Дубовская А. и Конькова Н. (2019). Российская коллекция крестоцветных – от Н.И. Вавилова и Е.Н. Синской до наших дней. Информационный бюллетень Вавилова Соц. Жене. Порода. 23, 157–164. дои: 10.18699/VJ19.553

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Артемьева А., Соловьева А. Е. и Чесноков Ю. В. (2006). Генетические свойства сортов белокочанной капусты русской. С/х. биол. 5, 53–61.

Академия Google

Азеведо, А.М., Джуниор, В.К.А., и Фернандес, Дж. С. К. (2014). Генетическая дивергенция и значение морфологических признаков в генотипах капусты. Хортик. Бюстгальтеры. 32, 48–54. дои: 10.1590/S0102-05362014000100008

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Бхандари, С. Р., Ри, Дж., Чой, К.С., Джо, Дж.С., Шин, Ю.К., и Ли, Дж.Г. (2020). Профилирование индивидуального содержания десульфоглюкозинолатов в зародышевой плазме кочана капусты ( Brassica oleracea var. capitata). Молекулы 25:1860 doi: 10.3390/молекулы25081860

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бойвен, Д., Лами, С., Лорд-Дюфур, С., Джексон, Дж., Болье, Э., и Кот, М. (2009). Антипролиферативная и антиоксидантная активность обычных овощей: сравнительное исследование. Пищевая хим. 112, 374–380. doi: 10.1016/j.foodchem.2008.05.084

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Бранка, Ф., Кьяренца, Г.Л., Кавалларо, К., Гу, Х., Чжао, З. и Трибулато, А. (2018). Разнообразие местных сортов сицилийской брокколи ( Brassica oleracea var. italica) и цветной капусты ( Brassica oleracea var. botrytis) и их отличительные биоморфологические, антиоксидантные и генетические признаки. Жен. Ресурс. Кроп Эвол. 65, 485–502.doi: 10.1007/s10722-017-0547-8

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Бродли, М. Р., Лохлайнн, С. О., Хаммонд, Дж. П., Чакмак, И., Экер, С., и Эрдем, Х. (2010). Концентрация цинка (Zn) в побегах широко варьируется в пределах Brassica oleracea L. и зависит от содержания цинка и фосфора (P) в почве. Дж. Хортикулт. науч. Биотехнолог. 85, 375–380. дои: 10.1080/14620316.2010.11512683

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Будан, Х., Артемьева А.М., Чесноков Ю.В. (2013). Маркеры S-SAP – ценный инструмент для генетического анализа расстояния у Brassica rapa L. Acta Hortic. 1005, 133–139. doi: 10.17660/ActaHortic.2013.1005.12

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Канасса, В.Ф., Балдин, Э.Л.Л., Лоуренсао, А.Л., Баррос, Д.Р.П., Лопес, Н.П., и Сартори, М.М.П. (2020). Кормовое поведение Brevicoryne brassicae у устойчивых и восприимчивых генотипов листовой капусты: взаимодействие между морфологическими и химическими факторами. Энтомол. Эксп. заявл. 168, 228–239. doi: 10.1111/eea.12897

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Картеа М.Е., Франсиско М., Лема М., Соэнгас П. и Веласко П. (2010). Устойчивость капусты ( Brassica oleracea группа capitata) посевов к Mamestrabrassicae . Ж. эконом. Энтомол. 103, 1866–1874 гг. дои: 10.1603/EC09375

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кристенсен, С., фон Ботмер, Р., Poulsen, G., Maggioni, L., Phillip, M. и Andersen, R.A. (2011). AFLP-анализ генетического разнообразия листовой капусты ( Brassica oleracea L. convar. acephala (DC.) Alef.), местных сортов, сортов и диких популяций в Европе. Жен. Ресурс. Кроп Эвол. 58, 657–666. doi: 10.1007/s10722-010-9607-z

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Коста, Э. М. Р., Марчезе, А., Малуф, В. Р., и Сильва, А. А. (2014). Устойчивость генотипов капусты к зеленой персиковой тле и ее связь с воском листьев. преподобный научный сотрудник. Агрон. 45, 146–154. дои: 10.1590/S1806-66

4000100018

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Дэвис, Л. Р., и Аллендер, С. Дж. (2017). Кто сеет наши семена? Систематический обзор использования генетических ресурсов растений в исследованиях. Жен. Рез. Кроп Эвол. 64, 1999–2008 гг. doi: 10.1007/s10722-017-0491-7

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

де Мело, Б.Д.К., Блейхер, Э., Бертини, К., и Да Силва, Дж.Ф.(2013). Генетическое расхождение между коммерческими сортами капусты в отношении предпочтений капустной тли. Пески. Агропеку. Бюстгальтеры. 48, 459–465. дои: 10.1590/S0100-204X2013000500001

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Дель Карпио, Д. П., Баснет, Р. К., Де Вос, Р. Ч. Х., Малиепаард, К., Пауло, М. Дж., и Боннема, Г. (2011). Сравнительные методы ассоциативных исследований: тематическое исследование вариаций метаболитов в основной коллекции Brassica rapa . PLoS One 6:e19624 doi: 10.1371/journal.pone.0019624

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Диез, М. Дж., Де Ла Роса, Л., Мартин, И., Гуаш, Л., Картеа, М. Э., и Мэллор, К. (2018). Генбанки растений: современное состояние и предложения по их совершенствованию. случай с испанской сетью. Фронт. Растениевод. 9:1794. doi: 10.3389/fpls.2018.01794

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Эль-Эсави, М. А., Жермен, К., Бурк, П., и Мэлоун, Р.(2016). Генетическое разнообразие и структура популяции гермоплазмы Brassica oleracea в Ирландии с использованием маркеров SSR. C. R. Biol. 339, 133–140. doi: 10.1016/j.crvi.2016.02.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ермаков А. И., Арасимович В. В. (1961). Биохимия овощных культур. Ленинград: John Wiley & Sons Ltd

Академия Google

Ермаков А. И., Арасимович В. В., Смирнова-Иконникова М.И., Ярош Н.П., Луковникова Г.А. (1972). Методы биохимического анализа растений. Спрингер: Ленинград.

Академия Google

Фалтусова З., Кучера Л. и Овесна Дж. (2011). Генетическое разнообразие Brassica oleracea var. образцы банка генов capitata, оцененные AFLP. Электрон. Дж. Биотехнология. 14:10. doi: 10.2225/vol14-issue3-fulltext-4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Фатеев Д. А., Артемьева А.М. (2020). Молекулярно-генетическая характеристика брокколи ( Brassica oleracea L. var. italica Plenck) из коллекции ВИР. Проц. заявл. Бот. Жене. Порода. 181, 91–99. дои: 10.30901/2227-8834-2020-3-91-99

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Фотев Ю.В., Артемьева А.М., Фатеев Д.А., Бугровская Г.А., Белоусова В.П., Кукушкина Т.А. (2018). Результаты SSR-анализа, особенности морфологии и биохимического состава растений брокколи китайской – новой овощной культуры для России. Вег. Культуры Россия 1, 12–19. дои: 10.18619/2072-9146-2018-1-12-19

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Фу, Ю. Б. (2017). Уязвимость генетических ресурсов растений, сохраняемых ex situ. Растениеводство. 57, 2314–2328. doi: 10.2135/cropsci2017.01.0014

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Глэдис Т. и Хаммер К. (1992). Die gaterslebener Brassica-коллекция: Brassica juncea , B. napus, B. nigra и B. rapa. Feddes Repert. 103, 469–507. doi: 10.1002/fedr.190704

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Хейлвуд, М., Джамора, Н., Норьега, И.Л., Энглин, Н.Л., Венцл, П., и Пейн, Т. (2020). Приобретение и распространение зародышевой плазмы генными банками CGIAR. Растения Базель 9:1296 doi: 10.3390/plants96

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хаммер К., Монтесано В., Диренцо П. и Лагетти Г. (2018). Сохранение генетических ресурсов сельскохозяйственных культур в Италии с упором на овощи и тематическое исследование забытой расы Brassica oleracea . С/х. Базель 8:105. doi: 10.3390/сельское хозяйство8070105

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Герр, И., и Бухлер, М.В. (2010). Пищевые компоненты брокколи и других овощей семейства крестоцветных: значение для профилактики и лечения рака. Лечение рака. Ред. 36, 377–383. doi: 10.1016/j.ctrv.2010.01.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хигдон, Дж. В., Делаж, Б., Уильямс, Д. Э., и Дэшвуд, Р.Х. (2007). Крестоцветные овощи и риск развития рака у человека: эпидемиологические данные и механистическая основа. Фармакол. Рез. 55, 224–236. doi: 10.1016/j.phrs.2007.01.009

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Игнатов А., Артемьева А., Чесноков Ю. В., Политыко В. А. , Матвеева Е. В. и Ораевский А. А. (2011). Устойчивость Brassica rapa L. и B. napus L. к возбудителям черной гнили и пятнистости листьев. С/х. биол. 1, 85–92.

Академия Google

Иванов Н., Княгиницев М. и Смирнова М. (1938). Биохимия культурных растений. Ленинград: Институт растениеводства.

Академия Google

Kestwal, R.M., Lin, JC, Bagal-Kestwal, D., and Chiang, B.H. (2011). Обогащение ростков крестоцветных глюкозинолатами путем добавления серы во время выращивания для усиления противораковой активности. Пищевая хим. 126, 1164–1171. doi: 10.1016/j.foodchem.2010.11.152

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Клопш Р., Витцель К., Артемьева А. М., Руппель С. и Ханшен ​​Ф. С. (2018). Генотипическая изменчивость глюкозинолатов и продуктов их распада в листьях Brassica rapa . Дж. Агрик. Пищевая хим. 66, 5481–5490. doi: 10.1021/acs.jafc.8b01038

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Клопш Р. , Витцель К., Бёрнер А., Шрайнер М. и Ханшен ​​Ф.С. (2017). Метаболическое профилирование глюкозинолатов и продуктов их гидролиза в коллекции зародышевой плазмы репы Brassica rapa . Еда Рез. Междунар. 100, 392–403. doi: 10.1016/j.foodres.2017.04.016

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Колено, Э. М., Риверо, Л., Крист, Д., Гротеволд, Э., и Шолль, Р. (2011). «Зародышевая плазма и молекулярные ресурсы», в. Генетика и геномика Brassicaceae , ред. Р. Шмидт. и я.Бэнкрофт. Берлин: Springer doi: 10.1007/978-1-4419-7118-0_16

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Кнект П., Кумпулайнен Дж., Ярвинен Р., Риссанен Х., Хелиоваара М. и Реунанен А. (2002). Потребление флавоноидов и риск хронических заболеваний. утра. Дж. Клин. Нутр. 76, 560–568. doi: 10.1093/ajcn/76.3.560

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кох, Дж. К. О., Барбулеску, Д. М., Нортон, С., Редден, Б., Солсбери, П. А.и Каур, С. (2017). Мультиплексная ПЦР для быстрой идентификации видов Brassica в треугольнике U. Plant Methods 13:49. doi: 10.1186/s13007-017-0200-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Корнюхин Д.Л., Артемьева А.М. (2017). Скандинавская столовая и стерневая репа: изменчивость и ценность для селекции. Вег. Культуры Россия 4, 58–61. дои: 10.18619/2072-9146-2017-4-58-61

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Ли, Дж.Г., Боннема Г., Чжан Н. В., Квак Дж. Х., Де Вос Р. Ч. Х. и Биквилдер Дж. (2013). Оценка изменчивости глюкозинолатов в зародышевой плазме коллекции репы ( Brassica rapa ) путем анализа интактных и десульфоглюкозинолатов. Дж. Агрик. Пищевая хим. 61, 3984–3993. дои: 10.1021/jf400890p

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Lee, M.K., Chun, JH, Byeon, D.H., Chung, S.O. , Park, S.U. и Park, S. (2014). Изменение содержания глюкозинолатов в 62 сортах пекинской капусты ( Brassica rapa L.ssp pekinensis) и их антиоксидантной активности. LWT-Пищевая наука. Технол. 58, 93–101. doi: 10.1016/j.lwt.2014.03.001

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Лизгунова Т.В. (1984). Культурная флора СССР. XI: Капуста (Brassica oleracea L.). Ленинград: Колос Пресс.

Академия Google

Лизгунова Т.В., Боос Г.В. и Джохадзе Т.И. (1978). Формирование, результаты изучения и использования коллекции капусты ВИР. Вестник ВИР 85, 33–56.

Академия Google

Лотти К., Иовиено П., Чентомани И., Маркотриджано А. Р., Фанелли В. и Мимиола Г. (2018). Генетическая, био-агрономическая и пищевая характеристика разнообразия капусты капусты ( Brassica oleracea L. var. acephala) в Апулии, Южная Италия. Водолазы. Базель 10:11. doi: 10.3390/d10020025

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Луковникова Г. А. (1959). Изменчивость количества и качества азотистых веществ у видов и сортов капусты. Проц. заявл. Бот. Жене. Порода. 32, 149–158.

Академия Google

Луковникова Г.А., Лизгунова Т.В. (1965). Сравнительная биохимическая характеристика органов капусты. Проц. заявл. Бот. Жене. Порода. 37, 17–25.

Академия Google

Манчали, С., Мурти, К.Н.С., и Патил, Б.С. (2012). Важнейшие факты о пользе для здоровья популярных овощей семейства крестоцветных. J. Функц. Продукты питания 4, 94–106. doi: 10.1016/j.jff.2011.08.004

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Мейсон, А.С., Чжан, Дж., Толленэр, Р., Васкес Тойбер, П., Далтон-Морган, Дж., и Ху, Л. (2015). Высокопроизводительное генотипирование для идентификации видов и оценки разнообразия в коллекциях гермоплазмы. Мол. Экол. Ресурс. 15, 1091–1101. дои: 10.1111/1755-0998.12379

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Нойгарт С. , Бальдерманн С., Ханшен ​​Ф. С., Клопш Р., Визнер-Рейнхольд М.и Шрайнер, М. (2018). Внутреннее качество капустных овощей: как на вторичные метаболиты растений влияют генетические, экологические и агрономические факторы. науч. Хортик. 233, 460–478. doi: 10.1016/j.scienta.2017.12.038

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Пальме, А. Э., Хагенблад, Дж., Солберг, С. О., Алоизи, К., и Артемьева, А. (2020). Маркеры SNP и оценка дубликатов хозяйств Brassica oleracea в двух европейских банках генов. Растения Базель 9:925.doi: 10.3390/plants

25

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Парк, С.Ю., Лим, С.Х., Ха, С.Х., Йео, Ю., Парк, В.Т., и Квон, Д.Ю. (2013). Подход к профилированию метаболитов позволяет выявить границы первичного и вторичного метаболизма цветной цветной капусты ( Brassica oleracea L. ssp botrytis). Дж. Агрик. Пищевая хим. 61, 6999–7007. дои: 10.1021/jf401330e

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Пелц, С. E., Couillard, DM, Stansell, ZJ, и Farnham, MW (2015). Генетическое разнообразие и структура популяций местных сортов капусты и их связь с другими культурами Brassica oleracea . Геном растений 8:eplantgenome2015.04.0023 doi: 10.3835/plantgenome2015.04.0023

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Пелгром, К.Т.Б., Брукгаарден, К., Вуррипс, Р.Е., Бас, Н., Виссер, Р.Г.Ф., и Восман, Б. (2015). Устойчивость растений-хозяев к капустной белокрылке Brassica oleracea и ее диких родственников. Euphytica 202, 297–306. doi: 10.1007/s10681-014-1306-y

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Пиньоне, Д., и Хаммер, К. (2013). «Сохранение, оценка и использование биоразнообразия», в: Коле С., изд. Геномика и селекция климатоустойчивых культур : Vol. 1 Концепции и стратегии. Берлин: Springer doi: 10.1007/978-3-642-37045-8_2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Прандж, П. К., и Хьюетт, Э.В. (2003). Материалы XXVI Международного садоводческого конгресса, Торонто, Канада, 11-17 августа 2002 г.: Проблемы и достижения в послеуборочном садоводстве. Левен: Издательство Международного общества садоводческих наук.

Академия Google

Саад, Н.С.М., Северн-Эллис, А.А., Прадхан, А., Эдвардс, Д., и Бэтли, Дж. (2021). Геномика, вооруженная разнообразием, ведет к улучшению Brassica в меняющейся глобальной среде. Фронт. Жене. 12:28.doi: 10.3389/fgene.2021.600789

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Сантоламацца-Карбоне, С., Веласко, П., и Картеа, М.Э. (2017). Устойчивость к капустной мухе Delia radicum (Diptera, Anthomyiidae) сортов репы ( Brassica rapa subsp rapa). Euphytica 213:274 doi: 10.1007/s10681-017-2069-z

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Сарикамис Г., Балкая А. и Янмаз Р. (2009). Глюкозинолаты в коллекции белокочанной капусты ( Brassica oleracea var. на душу населения подвар. alba) из Турции. фр. Дж. Биотехнология. 8, 5046–5052.

Академия Google

Сергентанис, Т. Н., Псалтопулу, Т., Нтанасис-Статопулос, И., Лиаскас, А., Цаннинис, И. Г., и Димопулос, М. А. (2018). Потребление фруктов, овощей и риск гематологических злокачественных новообразований: систематический обзор и метаанализ проспективных исследований. Лейк. Лимфома 59, 434–447. дои: 10.1080/10428194.2017.1339873

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Шебалина М.и Сазонова Л. (1985). Культурная флора СССР. XVIII: Корнеплоды (Brassica – репа, брюква, редька, редька). Ленинград: Издательство Агропромыздат. 324.

Академия Google

Сингх, Б.К., Шарма, С.Р., и Сингх, Б. (2010). Антиоксидантные ферменты капусты: изменчивость и наследование супероксиддисмутазы, пероксидазы и каталазы. науч. Хортик. 124, 9–13. doi: 10.1016/j.scienta.2009.12.011

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Синская, Е. Н. (1928). Масличные растения и корнеплоды семейства крестоцветных. Проц. заявл. Бот. Жене. Порода. 19:656.

Академия Google

Сольберг С.О., Артемьева А., Индгаард Ф., Дорре М., Нисс Дж. и Берли С. (2018). Оценка дублирования образцов овощей Brassica. Завод Генет. Ресурс. 16, 201–208. дои: 10.1017/S14717000156

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Соловьева А.Е., Артемьева А.М.и Шютце, В. (2013). Особенности накопления глюкозинолатов в семействе Brassicaceae. Русское с/х. науч. 4, 12–14. дои: 10.3103/S1068367413050169

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Соловьева А.Е., Соколова Д.В., Пискунова Т.М., Артемьева А.М. (2014). Питательные и биологически активные вещества овощных культур и их роль в улучшении питания. Проц. заявл. Бот. Жене. Порода. 175, 5–19.

Академия Google

Стэнселл, З., Хайма К., Фреснедо-Рамирес Дж., Сан К., Митчелл С. и Бьоркман Т. (2018). Генотипирование путем секвенирования овощей Brassica oleracea выявляет уникальные филогенетические закономерности, структуру популяции и следы одомашнивания. Хортик. Рез. 5:38. doi: 10.1038/s41438-018-0040-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Торварт, П., Юсеф, Э.А.А., и Шмид, К.Дж. (2018). Геномное предсказание и ассоциативное картирование признаков, связанных с творогом, в образцах банка генов цветной капусты. G3 8, 707–718. doi: 10.1534/g3.117.300199

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

van Hintum, TJL, De Wiel, C., Visser, D.L., Van Treuren, R., and Vosman, B. (2007). Распределение генетического разнообразия в коллекции банка генов Brassica oleracea связано с влиянием на разнообразие регенерации, измеренным с помощью AFLP. Теор. заявл. Жене. 114, 777–786. doi: 10.1007/s00122-006-0456-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Белый, П.Дж., Хаммонд, Дж. П., Кинг, Г. Дж., Боуэн, Х. К., Хайден, Р. М., и Мичем, М. К. (2010). Генетический анализ эффективности использования калия у Brassica oleracea . Энн. Бот. 105, 1199–1210. doi: 10.1093/aob/mcp253

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Юсеф, Э.А.А., Мюллер, Т., Борнер, А., и Шмид, К.Дж. (2018). Сравнительный анализ генетического разнообразия и дифференциации цветной капусты ( Brassica oleracea var.botrytis) из двух генетических банков ex situ. PLoS One 13:e01. doi: 10.1371/journal.pone.01

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Юсеф, Э., Лампеи, К., и Шмид, К. (2015). Оценка образцов генбанка цветной капусты при органическом и традиционном выращивании в Южной Германии. Euphytica 201, 389–400. doi: 10.1007/s10681-014-1225-y

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Чжао, Дж.Дж., Артемьева А., Дель Карпио Д.П., Баснет Р.К., Чжан Н. и Гао Дж. (2010). Дизайн основной коллекции Brassica rapa для изучения ассоциативного картирования. Геном 53, 884–898. дои: 10.1139/G10-082

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Переломы ребер, грудная клетка и ушиб легкого

12 способов измерить жировые отложения — журнал Heart Matters

Избыточный вес или ожирение повышают риск возникновения многих проблем со здоровьем.Но дело не только в количестве жира: имеет значение и его местонахождение.

Жир вокруг живота (живота) связан с еще более высоким риском развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Итак, как именно вы измеряете жировые отложения? Существует множество методов, некоторые лучше других. Вот руководство от нашего старшего диетолога Трейси Паркер.

1. Вес

Это мера общей массы тела, включая кости, кровь, органы и жир.Чтобы он был точным, нужны надежные весы.

Если вы отслеживаете свой вес с течением времени, взвешивайтесь в одно и то же время дня, в одних и тех же условиях и на одних и тех же весах. Утром, после опорожнения мочевого пузыря, самое время.

Положительная сторона:

Быстро и просто с минимальными затратами.

Нижняя сторона:

Он измеряет только общую массу тела — он не принимает во внимание изменения в телесном жире или мышцах и не сообщает, где находится жир.Для жировых отложений вам необходимо использовать другие методы определения состава тела, такие как кожные складки или умные весы.

2. Индекс массы тела (ИМТ)

ИМТ

используется для определения нормального веса. Он рассчитывается путем деления веса человека в кг на его рост в квадрате. Чем выше цифра, тем больше у вас избыточный вес и тем выше риск для вашего здоровья.

Положительная сторона:

Быстро, просто и с минимальными затратами. И это важно: для большинства взрослых существует четкая корреляция между более высоким ИМТ и негативными последствиями для здоровья.Как и в случае с любой мерой веса, вам понадобятся надежные весы, а также рулетка для измерения роста.

Нижняя сторона:

Он не может отличить жир от мышечной массы. Это не очень точно для пожилых людей, беременных или очень мускулистых людей.

3. Окружность талии

Это измерение вашей талии, чтобы проверить, не носите ли вы слишком много жира вокруг живота (живота). У вас может быть здоровый ИМТ, но при этом иметь избыток брюшного жира, а это означает, что вы по-прежнему подвержены риску сердечных заболеваний, диабета 2 типа и инсульта.

Положительная сторона:

Все, что вам нужно, это рулетка. Это хороший способ измерить жир вокруг живота.

При правильном измерении его точность обычно находится в пределах 5 процентов от значения жира в организме, измеренного с помощью подводного взвешивания, которое является одним из наиболее точных способов измерения состава тела.

Нижняя сторона:

Это измерения избыточного жира в организме, а не точное измерение состава тела.Для точного чтения вам нужно знать, где разместить измерительную ленту.

Оберните сантиметровую ленту вокруг средней точки талии между нижней частью ребер и верхней частью бедер. У большинства людей это чуть выше пупка.

4. Талия: соотношение бедер

Это отношение окружности талии к окружности бедер. Чем выше это соотношение, тем больше жира откладывается на талии или животе — другими словами, «форма яблока». Эта форма представляет больший риск для здоровья, чем жир, хранящийся в других частях тела («грушевидная форма»).

Положительная сторона:

Все, что вам нужно, это рулетка и простой расчет: объем талии разделить на объем бедер. Вы можете использовать любые единицы, так как важно только соотношение. Высокий риск определяется как соотношение талии и бедер выше 0,90 для мужчин и выше 0,85 для женщин.

Нижняя сторона:

Вам нужно знать, где расположить измерительную ленту – измерьте окружность бедер в самом широком месте ягодиц.Чтобы определить окружность талии, вам нужно измерить талию посередине между нижней частью ребер и верхней частью бедер.

5. Соотношение веса и роста – «вызов струны»

Это еще один способ узнать, сколько у вас абдоминального (животного) жира. Измерьте свой рост веревкой, затем сложите длину веревки, которая соответствует вашему росту, пополам и проверьте, подходит ли она к вашей талии. Если этого не происходит, это означает, что вы подвержены повышенному риску диабета 2 типа и болезней сердца и кровообращения.

Положительная сторона:

Вам понадобится только кусок веревки (рулетка также подойдет). Это работает для любой расы, возраста или пола.

6. Измерение кожной складки – штангенциркулем или «щипковым тестом»

Штангенциркули

Skinfold измеряют толщину подкожного жира — жира под кожей — в определенных местах тела.

Штангенциркули

— это самый дешевый, простой и портативный метод измерения жира в определенных областях тела.

Используя как минимум три точки на теле – часто используются грудь, пресс и бедро – ущипните кожу, оттянув мышцы от жира, и измерьте складку штангенциркулем.

Всегда тестируйте на одной и той же стороне. Рекомендуется взять среднее значение двух измерений в каждом месте. Затем вы вводите эти цифры в онлайн-калькулятор, который дает вам процентное содержание жира в организме.

Однако на практике полезнее использовать измерения как способ контроля содержания жира в организме с течением времени, чем каждый раз подсчитывать процентное содержание жира в организме.Если толщина вашей кожной складки уменьшается, то вы, вероятно, теряете жир.

Положительная сторона:

Штангенциркули

— это самый дешевый, простой и портативный метод измерения жира в определенных областях тела. Вы можете купить набор суппортов за 5–10 фунтов стерлингов в Интернете. Профессиональная оценка может составлять около 50 фунтов стерлингов. Если вас беспокоит жировая прослойка, это, вероятно, лучший компромисс между стоимостью, удобством и точностью всех этих тестов.

Нижняя сторона:

Просто, когда знаешь как, но точность зависит от навыков человека, производящего измерения.Лучше всего, чтобы измерения каждый раз проводил один и тот же человек. Если вам неудобно раздеваться перед тестером, возможно, это испытание не для вас. Может быть трудно получить надежные измерения, если вы страдаете ожирением.

7. Биоимпеданс – «умные весы»

Умные весы

показывают не только ваш вес, но и множество статистических данных о составе тела, включая процентное содержание жира в организме. Они могут выглядеть как обычные весы с подставками для ног или иметь дополнительные подставки для рук.

Они работают, посылая крошечные электрические импульсы через тело и измеряя, как быстро они возвращаются. Это работает, потому что ток легче проходит через части тела, которые в основном состоят из воды, такие как мышцы и кровь, чем через жир или кости.

Положительная сторона:

Просто и быстро. Измерить можно так же легко, как встать на весы. Процент жира в организме дается мгновенно. Некоторые из них также подключаются к фитнес-приложению, чтобы вы могли отслеживать свои успехи.

Нижняя сторона:

Надежность результатов может варьироваться — если вы обезвожены, количество жира в организме будет завышено. Вам также необходимо проводить измерения в аналогичных условиях, чтобы получить надежные и точные результаты. Они не подходят для людей с кардиостимуляторами. Некоторые из них относительно недороги (15-50 фунтов стерлингов), но некоторые модели могут быть дорогими.

8. Гидростатическое взвешивание (подводное взвешивание)

Подводное взвешивание измеряет вашу плотность, которая затем используется для оценки жировых отложений.Жир менее плотный, чем кости и мышцы, поэтому человек с более высоким процентным содержанием жира будет меньше весить под водой по сравнению с количеством воды, которую он вытесняет, и будет более плавучим.

Вам нужно будет сесть на подводное кресло и взобраться. После того, как вы выдохнете весь воздух из легких, вас опустят в резервуар с водой до полного погружения и оставят неподвижным во время измерения подводного веса.

Положительная сторона:

Это очень точная техника.Стабильные результаты означают, что это надежный метод измерения прогресса.

Нижняя сторона :

Большинство резервуаров расположены в университетах или научно-исследовательских институтах и ​​могут быть закрыты для публики. Около 40 фунтов стерлингов за штуку, это не дешево. Это требует значительных усилий, так как требует полного погружения в воду на 5-7 секунд и повторения 2-3 раза, поэтому оно не подходит для пожилых людей или детей.

Этот метод также не самый лучший для оценки спортсменов, так как у них более плотные кости.Он не определяет точные части тела, где находится жир. Это менее распространено с момента введения оценки вытеснения воздуха, что проще сделать.

9. Пневматическое вытеснение – Bod Pod

Технология Bod Pod похожа на подводное взвешивание, но вместо воды используется воздух. Измеряя, сколько воздуха вытесняется в «капсуле», измеряется плотность тела, исходя из которой можно рассчитать жировые отложения.

Положительная сторона:

Это безопасно, неинвазивно и быстро. Это очень точно с отличной надежностью для повторных испытаний. В отличие от подводного взвешивания, Bod Pod не требует намокания. Капсула вмещает людей любого возраста, телосложения и размера и подходит для групп, включая детей, людей с ожирением, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями.

Нижняя сторона:

Вряд ли его можно найти в местном спортзале, в основном в научно-исследовательских и академических учреждениях.Это может быть дорого – от 40 до 60 фунтов стерлингов. Некоторым это может показаться клаустрофобией. Тест также не определяет точные части тела, где находится жир.

10. DEXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)

DEXA чаще используется для оценки плотности костей, но также может использоваться для измерения состава тела. Вы неподвижно лежите на столе, а рука машины проходит по всему вашему телу, испуская высоко- и низкоэнергетический рентгеновский луч.

Считается золотым стандартом для измерения состава тела.

Измеряя поглощение каждого луча частями тела, техники могут получить данные о минеральной плотности костей, безжировой массе тела и жировой массе.

Положительная сторона:

Этот метод безопасен, точен, надежен и быстр – около 4 минут. Он считается золотым стандартом измерения состава тела. Он говорит вам не только о том, сколько жира вы носите, но и о том, как он распределяется по вашему телу.

Нижняя сторона:

Высокий уровень точности имеет свою цену.Одно сканирование может стоить более 100 фунтов стерлингов.

11. Тест «разрыв бедра»

Это основано на предположении, что если вы можете встать, сложив ноги, и увидеть щель между бедрами — «щель между бедрами» — вы стройны. Некоторым это кажется желательной формой и чем-то, к чему нужно стремиться, но это не обязательно здорово или нормально.

Положительная сторона:

Нет. Нет никакой пользы для здоровья от щели между бедрами. Если у вас есть щель между бедрами, это связано с вашей структурой кости и формой тела, а не с тем, худой вы или нет.Если ваши бедра шире по отношению к коленям, у вас будут более округлые формы по сравнению с людьми с более узкими бедрами, даже если вы имеете тот же вес.

Кроме того, большинство женских тел накапливают либо мышцы, либо жир в области бедер, что также может привести к закрытию любой щели.

Нижняя сторона:

Цели, основанные исключительно на эстетике, а не на здоровье или производительности, могут разочаровать вас и разрушить представление о вашем теле. И это может отвлечь вас от использования более разумных измерений (таких как ИМТ или измерение талии).

• Узнайте о серьезных последствиях для здоровья самых экстремальных диет.

12. Калькулятор окружности тела

Этот метод оценки телесного жира работает путем ввода ряда измерений окружности тела, таких как талия, бедра, предплечья, а также вашего пола, роста и веса, в калькулятор, основанный на формуле телесного жира ВМС США. Существуют различные веб-сайты, которые рассчитают это для вас, используя ваши измерения.

Положительная сторона:

Вам понадобится только сантиметровая лента.

Нижняя сторона:

Для получения точных показаний нужно знать, где расположить измерительную ленту. Это всего лишь оценка жировых отложений.

• Может ли жир в крови вызывать образование тромбов? Смотрите нашу анимацию.

Суть:

Дорогие лабораторные методы являются наиболее точными; Штангенциркули, вероятно, обеспечивают лучший компромисс между стоимостью, удобством и точностью. Но если вы просто хотите следить за своим прогрессом, замечать, как сидит ваша одежда, тоже не помешает.

Коллекции Перспективных Эссе

Серия сборников эссе «Перспектива», ранее публиковавшихся на нашей странице «Медицина и общество».

Ковид и клиницист

Когда Covid-19 пронесся, а затем снова пронесся по Соединенным Штатам, многие врачи оказались на передовой смертельной битвы, у многих из них было мало времени или энергии для передышки или размышлений.В этих эссе «Перспектива» врачи и стажеры рассказывают о некоторых эмоциональных последствиях пандемии как для врачей, так и для пациентов.

• Пограничное пространство
  23 июля 2020 г. | Р.Л.А. Авдиш
  Столько разговоров о «концах» и «после этого» и даже о «возвращении» к тому образу, которым мы были раньше. Ни одно из этих воображаемых времен и мест не кажется мне реальным. Только это вневременное пространство кажется реальным. Это пауза перед новым началом.
• О героях и трусах
  6 августа 2020 г. | С.Л. Пляж
  Тот же вирусный страх, который теперь широко распространился по всей общественной жизни, поглотил коридоры наших больниц. Это страх, который доминирует в каждом моем разговоре и подчеркивает каждое мое профессиональное взаимодействие. Я боюсь за свою личную безопасность.
• Новая стабильность
  29 октября 2020 г.  | А. ДеФорест
  В то утро, когда ты умрешь, я не хочу быть там — как и большинство утра сейчас, когда я встаю против своей воли и уныло заползаю в кусты. Я не хочу быть чумным доктором или героем на телевидении.Я ищу надежду и не нахожу ее, но мне не позволено признаться в полном свободном падении.
• Несправедливость изоляции
  25 февраля 2021 г. | С. Вайс
  За последние несколько месяцев, когда я научилась ловить детей и ухаживать за ними, подбирать элегантные антибиотики и титровать метадон, я также узнала, что быть свидетелем изоляции моих пациентов и ее последствий теперь тоже является частью моей работы. .
• Повторный вход
  31 декабря 2020 г. | Р.Э. Лейтер
  Наш подход к ранним случаям Covid был максимально вдумчивым, но мы знали недостаточно, и многие пациенты умерли.Со временем, возможно, мы обнаружим, какие потери Covid-19 нанес врачам в плане тревожности, депрессии и посттравматического стрессового расстройства.

Когда Covid прибыл в Америку

После почти года мер предосторожности в связи с Covid, политизации и опустошительного числа смертей, оглянуться назад на нашу первоначальную реакцию на появление SARS-CoV-2 в Соединенных Штатах одновременно и вдохновляюще, и унизительно. Пугающая неизвестность пандемии, которая случается раз в столетие, наряду с социальной изоляцией, которую она требовала, казалось, вынуждала многих врачей писать эссе «Перспектива» — делиться с коллегами своими эмоциональными и профессиональными трудностями.

• Они звонят нам, и мы идем
  21 мая 2020 г. | С. Ковен
  В медицинской школе мы узнаём, что врачи не отворачиваются от человеческих страданий: когда нас зовут, мы идём. Поэтому, хотя PCP сначала проигнорировала призыв добровольцев в клинику для скрининга Covid-19, вскоре она решила, что не сможет жить с собой, если не пойдет.
• Ожидание
  4 июня 2020 г. | Э.Дж. Рурк
  В январе сообщения о событиях в Китае кажутся маловероятными для США.С. врач. В феврале новый коронавирус распространяется в другие страны, казалось бы, выбранные наугад. Жизнь врача идет своим чередом. И вдруг 13 марта все меняется — и ей остается только ждать.
• Однажды… герой укрылся на месте
  9 июля 2020 г. | Л. Розенбаум
  Для некоторых клиницистов пандемия дает возможность взять на себя роль героя, как никогда раньше. Но те, кто не может, должны столкнуться не только со стыдом и виной, но и с потерей своей изначальной истории.Кто вы, если не можете быть героем, которым себя воображали?
• Новый Порядок, Новая Надежда
  24 декабря 2020 г. | А.Л.Тамбыраджа
  Из-за пандемии Covid-19, требующей навыков врачей скорой помощи, реаниматологов и пульмонологов, а также эпидемиологов, вирусологов и иммунологов, хирургический персонал в больницах по всему миру недостойно потерял популярность.
• О том, как стать чумным доктором
  3 сентября 2020 г. | М.Серьезный
  Несмотря на устрашающий вид, костюм чумного доктора — «средство индивидуальной защиты» Средневековья — имел благородное предназначение. Он был предназначен для того, чтобы врачи могли безопасно ухаживать за пациентами во время Черной смерти.

Беспредел и медицина

Каждый день в Соединенных Штатах из огнестрельного оружия погибает в среднем 100 человек, а еще сотни получают ранения. Одним из следствий этого является то, что американских врачей призвали участвовать в нескончаемой битве за общественное здравоохранение.В этих эссе исследуются физические, психологические, эмоциональные, социальные и финансовые последствия насилия с применением огнестрельного оружия, а также некоторые шаги к его предотвращению, если не к излечению.

• Рикошет боли
  31 октября 2019 г. | М. Калра
  Два десятилетия назад Долорес была невинной молодой женщиной, которая попала в банду и получила пожизненные травмы. Сегодня, в дополнение к физической инвалидности, финансовые затраты калечат. И Долорес далеко не одинока.
• Подсчитайте свои благословения
  2 мая 2019 г. | Б.М. Рейли
  Благодаря Сидни Фарберу и ему подобным у 4-летней Эйвери хорошие шансы выжить после лейкемии. Но каждый год в Соединенных Штатах убивают больше детей в возрасте от 1 до 4 лет, чем умирает от рака, и ни один Сидни Фарбер не работает день и ночь, чтобы спасти этих детей.
• Разбитые сердца и открытые глаза
  22 марта 2018 г. | К.А. Моррис, Дж. Б. Миллер
  В день массовой стрельбы в Паркленде, штат Флорида, в Соединенных Штатах произошло по меньшей мере 28 других огнестрельных ранений.Эти события отражают диффузную эпидемию насилия с применением огнестрельного оружия. Нам необходимо инвестировать в стратегии, продвигающие вмешательства в таких местах, как кабинет врача.
• Тихая комната
  21 декабря 2017 г. | П.Т. Масиакос, К. Григгс
  После очередного массового расстрела нам снова говорят, что пришло время «всенародного разговора об оружии». С точки зрения хирурга-травматолога, сообщившего новость о смерти ребенка слишком большому количеству матерей, разговор кажется ужасно слабым ответом.
• Памяти Даниила
  26 февраля 2015 г. | К.А. Мешки
  Когда ее 7-летний двоюродный брат Дэниел убит в результате массовой стрельбы в начальной школе Сэнди-Хук, местная жительница изучает предотвращение насилия с применением огнестрельного оружия, надеясь, что, вооружившись данными, мы сможем разработать меры, чтобы предотвратить изменение жизни других людей насилием с применением огнестрельного оружия.

Повседневные затруднения

От получения согласия пациента на неотложную процедуру до оказания помощи пострадавшему члену семьи, врачи часто сталкиваются с этическими дилеммами, которые необходимо решать быстро, в пылу момента, хотя сомнения могут продолжаться в течение многих лет после этого. .В этих эссе рассказывается о борьбе врачей как с потребностями своих пациентов, так и с собственной совестью, когда они практикуют медицину в несовершенном мире.

• Кровные отношения
  13 июня 2019 г. | Э. Рурк
  У пожилой женщины ишемия, связанная с потребностью, и ей нужно переливание крови, но она Свидетель Иеговы. Вскоре ее больничная палата становится местом напряженной битвы между членами ее семьи и представителями ее церкви, и интерн должен вмешаться.
• Шнурки
  4 апреля 2019 г. | К. Хестер
  Услышав, что ее 14-летняя дочь попала в автомобильную аварию, директор педиатрической ординатуры начинает дергать за ниточки — зовет опытных друзей и отказывается позволить стажерам лечить ее дочь. Она чувствует себя лицемеркой, но мать в ней не раскаивается.
• Информированный
  21 марта 2019 г. | К.А. Колаянни
  «Две недели назад я даже не слышал о стоме». С совершенно новым предполагаемым диагнозом язвенного колита пациент не был готов подписать форму согласия на удаление всей его толстой кишки.Потом он чуть не обескровился за ночь.
• Простите ли вы меня за ваше спасение?
  5 июля 2018 г. | Т. Макгоуэн
  Ребенка доставили в отделение неотложной помощи, у него судороги, сердцебиение медленное и заикающееся. Над правой бровью появляется большая буйная багровая шишка — взгляд врача спотыкается на ней: такая уродливая рана на поверхности, но несопоставимая с опустошением, скрытым под ней.
• Диабет и раскрытие информации
  18 апреля 2019 г. | К.К. Роджерс
  Студентка-медик с диабетом 1 типа должна разработать обходные пути для своей хирургической ротации, тщательно выбрать свою специализацию…. и решить, следует ли, когда и как сообщать о своем состоянии педагогам и пациентам.

Кривые обучения

Усвоить медицину достаточно сложно, учитывая ее масштабы и темпы изменений, но как надежно научиться искусству быть врачом? Эти эссе исследуют моменты озарения и вдохновения для новых или начинающих врачей, времена, когда более глубокое понимание этого искусства либо постепенно, либо внезапно встало на свои места.

• Имя собаки
  4 октября 2018 г. | Т.Сафдер
  Местный житель представил пациента, поступившего с болью в груди после прогулки с собакой. Присутствующий спросил: «Как звали его собаку?» Резидент был в тупике. Четыре года спустя он не уверен, что что-то, что он вынес из резиденции, было более полезным, чем этот вопрос.
• Учимся эмпатии на моей Camry 97 года выпуска
  25 октября 2018 г. | К.Н. Кунео
  Раньше, чем ожидал студент-медик, в его мысли начал закрадываться некий цинизм. Почему пациенты просто не следовали указаниям врачей и избегали осложнений? А потом стареющая машина, доставшаяся ему в наследство от матери, начала барахлить.
• Терра Нова
  8 ноября 2018 г. | К.А. Колаянни
  Для полярных исследователей начала 20-го века быть первым человеком, стоящим на конкретном кусочке ледяной земли, стоило всякого дискомфорта и страданий. Эта идея о том, чтобы претерпеть настоящие физические трудности ради высшей цели, говорила хирургу-резиденту.
• Быть ведомым инстинктом
  13 сентября 2018 г. | Т.Ю. Вс
  Житель чувствует, что пожилая пациентка, умирающая и страдающая от боли, нуждается в дочери рядом, но не решается попросить ее отменить запланированный отпуск.Должен ли он спросить дочь сам, доверившись своей интуиции, хотя она и подвела его в прошлом?
• Вспоминая Уильяма
  13 декабря 2018 г. | Б. Халтгрен
  В тот день, когда мы встретились, Уильям курил на крыльце приюта и выглядел ужасно. Когда я представился, он выдохнул мне в лицо струйку дыма. Мне нужно будет заслужить его доверие. Но со временем Уильям заложил основу для моего обучения уходу за пациентами.

Родители и дети

Не только в педиатрии родители могут играть ключевую роль в драме медицины.Родительско-детские узы пациента, а иногда и врача могут иметь большое значение в клинических решениях, этических дилеммах и фундаментальных концепциях здоровья, болезни и того, что значит быть хорошим врачом. В этих эссе, опубликованных в виде статей «Перспектива», врачи исследуют моменты, в которых кристаллизуются некоторые уникальные и важные аспекты отношений между родителями и детьми.

• Долгая дорога домой
  26 апреля 2018 г. | Д. Н. Коронес
  В восемь лет у Ханны случился рецидив острого миелогенного лейкоза, и ей пора было идти домой.Ее родители просто хотели вернуть дочь в свой уютный двухместный трейлер, который был с любовью подготовлен к ее приезду.
• Другой конец стетоскопа
  5 октября 2017 г. | Э. Ф. Столяр
  Студенту-медику звонит его отец-врач, голос которого тяжелый и спокойный. Есть новости, к сожалению. Масса. Он говорит с той же тихой сдержанностью и научной открытостью к фактам, которые сделали его хорошим врачом.
• Код, облако и доплер
  16 ноября 2017 г. | А.Лев
  Пока его коллеги вводят код на его 2-летнюю дочь, испуганный молодой врач оказывается оторванным от времени и пространства. Затем он черпает воспоминания о силе своих пациентов и их семей, охваченных новой эмпатией.
• Опухоли и трансформации
  8 марта 2018 г. | С. Виннер
  Делая УЗИ 41-летнему мужчине, только что потерявшему 2-летнего сына, молодой врач обнаруживает нечто сокровенное и душераздирающее. Хотя он видел много других печальных случаев, он обнаружил, что в нем нет места для этого.
• Болезнь маленькой бумажки
  11 декабря 2014 г. | С. Ковен
  Ближе к концу жизни отец терапевта-терапевта делится анекдотами из своей профессиональной жизни. То, что она слышит, — это неоднократные намеки на то, что он был более находчивым, мудрым, более преданным и любимым своими пациентами, чем она когда-либо могла надеяться.

Психическое здоровье и медицина

Несмотря на то, что стигма, связанная с некоторыми болезненными состояниями, со временем рассеялась, отчасти благодаря увеличению знаний о причинах и методах лечения, многие психические заболевания погрязли в непонимании, страхе и стыде.Эти эссе проливают свет на важный аспект здоровья, который слишком часто окутан мраком, исследуя влияние на врачей и их пациентов.

• Из смирительной рубашки
  1 марта 2018 г. | РС. Вайнштейн
  Я вижу его, может быть, не так ясно. Он в изоляции, в смирительной рубашке. Его только что посадили, сделали укол галоперидола после того, как он отказался пойти в закрытую палату. Он пинался, кричал, кричал, угрожал. . . а теперь он плачет.
• Пограничный случай
  6 декабря 2018 г. | П.С. Стек
  На протяжении многих лет г-на Дж. наблюдали несколько десятков психиатров и терапевтов, которые быстро оценили его крайне зависимую пограничную личность и маргинальные способности справляться с трудностями. Затем их обычно переполняла его бездонная бездна нужды.
• Когда пациент умирает в результате самоубийства
  24 января 2019 г. | Д. Миллер
  Мы говорим о жертвах самоубийства в семьях и о трагедии для людей, которые умерли. О чем мы не говорим открыто, так это о последствиях самоубийств для врачей, которые лечили этих пациентов.Но когда пациент умирает в результате самоубийства, это оставляет нас глубоко измененными.
• Кузина Пэм
  5 апреля 2018 г. | Р. Шривастава
  60-летний мужчина с шизофренией и сепсисом ругается и отказывается от анализов и лечения. Но без томографов, ежедневных анализов крови и беспокойных родственников у его клиницистов внезапно появляется время и необходимость поговорить с пациентом, даже если он редко имеет смысл.
• SIGECAPS, SSRI и молчание
  22 марта 2018 г. | М. Р. Роуз
  Несмотря на уловки в наших практических экзаменационных вопросах, я всегда придумывал вопросы о депрессии — если присмотреться, она всегда где-то спрятана.Но, несмотря на мои отточенные детективные навыки, я не смог поставить диагноз реальному пациенту с очевидными симптомами.

Значения смертности

Смерть и умирание по-прежнему являются трудными темами для обсуждения многими людьми, но у врачей нет иного выбора, кроме как противостоять человеческой смертности как части своей повседневной жизни. Поэтому неудивительно, что когда они садятся писать о своих самых волнующих или ярких событиях, они часто сосредотачиваются на конце жизни. Этот второй сборник эссе Perspective о смерти и умирании имеет несколько неожиданных поворотов на пути к месту своего последнего упокоения.

• Современный Арс Мориенди
  2 июня 2016 г. | К.С. Маккензи
  Ее отец никогда не слышал о ars moriendi , но она была уверена, что он хотел бы этого. В своем завещании о жизни и в семейных обсуждениях он ясно дал понять, что не хочет ни искусственной вентиляции легких, ни реанимации, ни зондов для кормления. И он хотел умереть на ранчо.
• Человек против природы
  24 августа 2017 г. | М.М. Крем
  Неохотно оставляя вызов на дом в конце жизни с пациентом, решившим воспользоваться законом своего штата о достойной смерти, врач слышит музыкальную композицию, которая переосмысливает опыт в терминах диалектики человека и природы.
• Заброшенность
  31 августа 2017 г. | Р. Шривастава
  Организовав перевод пациента из другой больницы в хоспис на другом конце города, онколог все еще чувствует себя затянутым в водоворот не зависящих от нее проблем. Когда из-за чувства вины она приходит к ней, медсестра говорит ей: «Многие пациенты просто чувствуют себя брошенными в хосписе».
• Знаки
  17 августа 2017 г. | К. Велбери
  После смерти отца врач обнаруживает, что, как и многие люди в трауре, жаждет знака — чего-то, что придаст ее горю смысл и поможет ей примириться с тем, что она находит принципиально неприемлемым.В конце концов, ее знак отправляется в одиночный поход.
• Возвращение из мертвых
  11 августа 2016 г. | Т.Х. Ли
  Когда человек неправильно классифицируется как умерший в Главном досье Управления социального обеспечения о смерти, волновые эффекты нарушают его финансы и его здоровье. Его история имеет значение для проектирования систем, в которых человеческие ошибки редки, но неизбежны.

Быть врачом в 21 веке

Внутреннее и внешнее давление, связанное с тем, чтобы быть врачом в 21 веке, от испытаний в обучении до переоценки среднего возраста, может быть формирующим, угнетающим, а иногда и просветляющим.Эти недавние эссе, исследующие критические моменты в карьере врачей, дают представление о борьбе, успехах и неудачах, которые формируют современную жизнь в медицине.

• Кэтрин
  23 марта 2017 г. | Д. Мюллер
  В 2016 году студентка четвертого курса медицинского факультета покончила с собой, выпрыгнув из окна. После этого другие студенты выразили ярость из-за того, что не чувствовали адекватной поддержки, указывая на то, что они также боролись с депрессией, тревогой и суицидальными мыслями.
• Снятие стигмы
  23 марта 2017 г. | А.Б. Холм
  Благодаря собственному выздоровлению врач с историей депрессии, суицидальных мыслей и алкоголизма усвоил важные уроки для медицинского сообщества — о заботе о себе, стереотипах, стигме, уязвимости, профессионализме, безопасности пациентов и поддержке.
• Письмо молодой женщине-врачу
  18 мая 2017 г. | С. Ковен
  Сексизм в медицине есть, но может быть и более коварное препятствие.В конце своей карьеры женщина-врач признается, что ее всегда преследовал страх, что она мошенница. Она настаивала на собственных недостатках и принижала свои сильные стороны.
• Обучение вождению
  2 февраля 2017 г. | ИП Миранда
  Посланный навестить хронически больного пациента на дому, студент-медик обнаруживает, что его неопытность может быть сильной стороной. Вместо того, чтобы беспокоиться о правильных словах и о том, как их сказать, он учится слушать — именно то, что нужно пациентке, когда она сталкивается с решениями о конце жизни.
• Обзор совета и доктор средних лет
  27 апреля 2017 г. | А. Райсман
  Готовясь к экзамену через 20 лет, врач обнаруживает ценность среднего возраста — достаточно взрослая, чтобы страдать или быть свидетелем страданий близких, и в то же время достаточно молодая, чтобы иметь возможность расплачиваться за эту повышенную чувствительность.

На полях

От коренных американцев до психически больных, от жителей отдаленных сельских населенных пунктов до горожан, зависимых от опиоидов, многие из наших сограждан были маргинализированы обществом и сталкиваются с дополнительными проблемами в удовлетворении своих потребностей в медицинской помощи.Эти истории, рассказанные врачами, ухаживающими за такими пациентами, ярко изображают карты, сложенные против людей, живущих на обочине жизни, и предлагают сострадание, надежду и многообещающие направления для перемен.

• Уроки Standing Rock
  13 апреля 2017 г. | Д. Голдберг
  Поработав волонтером в лагере Очети Саковин в Стэндинг-Рок, врач возвращается в сообщество навахо, где он работает, чтобы лучше взаимодействовать со своими пациентами. Культурное погружение и акты солидарности могут быть сложными, но они укрепляют доверие и понимание.
• И как долго вы пробудете, доктор?
  6 апреля 2017 г. | Г. Кович
  Этот вопрос сельский врач слышит от своих пациентов при каждом посещении. Это подразумевает то, что явствует из Дартмутского атласа: предложение врачей определяется тем, где врачи хотят жить, а не потребностями общества в области здравоохранения. Если врачам понравится, может быть, они останутся.
• Забытый
  8 декабря 2016 г.  | Дж. Лисетт
  Женщина не обращала внимания на рак груди, но корень ее проблемы заключался в биполярном расстройстве, от которого ее семья, чувствуя вину за то, что она совершила это в прошлом, больше не будет принуждать к лечению.Более того, в большей части сельской Америки на 30 000 человек приходится менее 1 психиатра.
• Другие жертвы опиоидной эпидемии
  1 июня 2017 г. | SA Глод
  Джерри не невиновен и не утверждает, что таков. Его очернение, однако, является результатом подхода к управлению болью по принципу «все или ничего», при котором маятник качнулся от одного неустойчивого конца спектра к другому за последние два десятилетия.
• Еще одна бессмысленная смерть
  16 марта 2017 г. | С.Э. Уэйкман
  Фрэнки любил говорить людям, что «мы сплотились вместе», и тот факт, что его любимая фраза началась с криминальной ссылки и превратилась в путь к уважению, кажется уместным. Как и Фрэнки, многие потребители героина воздерживаются от употребления во время приема бупренорфина, но ежедневно принимать решение о его приеме нелегко.

Иммигранты, беженцы и здравоохранение

Даже в стране иммигрантов многие новоприбывшие оказываются на обочине жизни — в лучшем случае ими пренебрегают, в худшем — обвиняют и преследуют за бесчисленные социальные беды, даже когда они изо всех сил пытаются избежать ужасов в своих родных странах.Как обстоят дела с иммигрантами и беженцами в настоящее время, что происходит с ними в наших социальных системах и системах здравоохранения и чем могут помочь врачи? Эти эссе, опубликованные как статьи «Перспектива», исследуют реалии, с которыми сталкиваются люди, стремящиеся к лучшей жизни в стране часто ложных обещаний.

• В тени
  15 августа 2013 г. | Х. Скорник
  Двуязычному педиатру предоставляется необычное окно в жизнь нелегальных иммигрантов Америки: хотя они закрыты из нашей системы здравоохранения, их дети, рожденные в Америке, имеют право на Medicaid, поэтому они рассказывают педиатру свои истории и обращаются за советом.
• Оставшиеся в живых — диализ, иммиграция и закон США
  9 июня 2011 г. | Р. Рагхаван и Р. Нуила
  Сантьяго снова в реанимации. Он сидит в специальном ряду из 20 пациентов, все ждут одного результата: калия. Как и многие незарегистрированные жители Техаса с терминальной стадией почечной недостаточности, этот строитель зависит от государственных больниц, которые могут предоставить ему диализ только в случае крайней необходимости.
• Terra Firma — путь от сельскохозяйственных рабочих-мигрантов до нейрохирургии
  9 августа 2007 г. | А.Киньонес-Инохоса
  Когда ему было 19 лет, Альфредо Киньонес-Инохоса был нелегальным сельскохозяйственным рабочим-иммигрантом. Сегодня он нейрохирург и исследователь. Его путь от сборщика фруктов до уборщика, сварщика, студента-медика Гарварда и нейрохирурга научил его экономике, политике и отдаче обществу.
• Иммигранты и здравоохранение — на пересечении двух несостоявшихся систем
  9 августа 2007 г. | С. Оки
  Женщина, чей гипотиреоз не был диагностирован до тех пор, пока ей не потребовалась госпитализация из-за микседемы, мужчина, переживший пытки, но не желавший ездить по городу за психологической консультацией — для недавних иммигрантов обращение за медицинской помощью часто связано с устрашающими встречами с разрозненными, сбивающими с толку, враждебно настроенными людьми. система.
• Нет убежища для больных
  3 августа 2006 г. | Р. Шривастава
  Потеряв всех членов своей семьи мужского пола из-за войны, г-жа Хабиб приехала из Афганистана, чтобы жить со своей дочерью в Австралии. Ее ходатайство о предоставлении статуса беженца было отклонено. Потом у нее развился рак. Врач наблюдает, как ее стремление утешить больных скисает перед лицом женщины, которая в первую очередь является беженкой, а уже потом больной.

Выход на мировой уровень

По мере увеличения численности U.Медицинские стажеры и врачи S. подписываются на глобальные программы здравоохранения и отправляются в неизвестные регионы, их опыт ухода за пациентами в странах с низким или средним уровнем дохода может иметь волновой эффект. Истории, которые они возвращают, хорошо и широко распространяемые, могут повысить осведомленность о важнейших глобальных проблемах здравоохранения и повлиять на дальнейшее участие, финансирование и политику. В этих эссе, опубликованных в виде статей «Перспектива», врачи рассказывают пациентам из Бразилии, Белиза, Зимбабве, Таиланда и Фиджи истории, поднимающие важные вопросы о справедливости, социальной справедливости, медицинских технологиях и межкультурном взаимопонимании.

• Все за день
  22 декабря 2016 г. | Ф.Р. Мачадо
  Следует ли 32-летней женщине с дыхательной недостаточностью проводить экстракорпоральную мембранную оксигенацию? Или лучше потратить деньги на 1250 доз антибиотиков? Каждый день бразильские реаниматологи сталкиваются с жестоким выбором, кому из пациентов будет оказана необходимая помощь.
• Прорывы для кого?
  15 декабря 2016 г. | А. Моран-Томас
  Группа «медицинской миссии», посетившая ее деревню, дала г-жеL. глюкометр и трехмесячный запас дорогостоящих тест-полосок, но в Белизе негде было достать больше полосок. Глобальные программы здравоохранения, ориентированные на распределение, не могут изменить структуру неравенства, из-за которого многие пациенты не могут получить базовую помощь.
• Обескураживающие различия
  10 марта 2016 г. | К.К. Кидия
  Через год после потери отца из-за гипертрофической кардиомиопатии молодой человек из Зимбабве поступает в медицинскую школу в Нью-Йорке. Когда скрининг показывает, что у него такое же заболевание, он получает кардиологическую помощь, которая не может больше отличаться от помощи его отца.
• Долг жизни
  24 октября 2013 г. | С.Д. Стонингтон
  Врачи г-на П. считали, что у него мало шансов на выздоровление. Но его дети и не думали прекращать лечение. В тайской традиции они объясняли, что «наш отец дал нам плоть, кровь и дыхание. Он дал нам существование, и теперь у нас есть долг. Мы должны погасить этот долг».
• Воплощение трех R на Фиджи
  10 ноября 2016 г. | А. Креатон
  20-летняя женщина поступила в крайнем случае, ее митральный клапан едва двигался, но в стране нет кардиоторакальной хирургической службы.Стажеры, ищущие ротацию в странах с ограниченными ресурсами, должны учитывать виды дел, с которыми они столкнутся, и качества, необходимые для их успешного решения.

Призраки прошлого медицины

Когда в 2012 году архивы NEJM стали доступны в электронном виде, любой историк-любитель внезапно получил возможность обнаружить и разоблачить всевозможные замечательные, смущающие и забавные истории из прошлого медицины. Однако некоторые увлекательно написанные истории не только развлекают нас, но и несут уроки, относящиеся к новым или постоянным проблемам и дилеммам медицины.Эти исторические очерки, опубликованные в виде статей «Перспектива», используют повествование для освещения самых разных тем: от культурных страхов до научных открытий, от безопасности лекарств до медицинской эффективности.

• Эбола в похлебке страха
  6 ноября 2014 г. | Г. Митман
  Как и сам вирус Эбола, окружающий его страх обусловлен экологией, которую необходимо понять, если мы хотим взять под контроль нынешнюю эпидемию. Страхи местного населения отчасти отражают шрамы и болезненные воспоминания о прошлых медицинских встречах в Западной Африке.
• Медицинские детективы
  8 декабря 2005 г. | Х. Маркел
  Когда Роберт Кох объявил, что он открыл «лекарство от туберкулеза», это стало новостью по всему миру. Уже через день после анализа массы клинических данных Артур Конан Дойл пришел к поразительному выводу: «Все это было экспериментально и преждевременно».
• Изучение безопасности лекарств — полвека эволюции
  8 декабря 2011 г. | Дж. Эйворн
  В 1961 году череда событий изменила наши представления о безопасности лекарств.Ключевые среди них: действия Фрэнсис Келси из FDA, которая запретила продажу талидомида на рынке США, избавив американцев от эпидемии врожденных дефектов, связанных с редукцией конечностей.
• Кинофильмы мистера Гилбрета — Эволюция медицинской эффективности
  14 января 2016 г. | К. Гейнти
  В начале 20 века эксперт по эффективности Фрэнк Гилбрет использовал фото- и кинокамеры вместо секундомера, чтобы попытаться повысить эффективность и, следовательно, результативность хирургии.
• Финляндия, Вайнштейн и сожаление о рождении антибиотиков
  12 июля 2012 г. | К.А. Сепковиц
  В 1953 году два пионера в области инфекционных заболеваний, Максвелл Финлянд и Луи Вайнштейн, написали в соавторстве статью Journal , в которой описывались многочисленные «неблагоприятные эффекты» химиотерапии антибиотиками. Во многих смыслах статья ознаменовала официальное падение антибиотиков.

Бедствие и Доктор

Когда случается бедствие — природного или антропогенного происхождения — врачи оказываются на передовой.Внезапный натиск тяжелораненых пациентов может быть ошеломляющим, и организации здравоохранения могут быть парализованы катастрофой, несмотря на учения по обеспечению готовности к стихийным бедствиям. А затем начинают проявляться долгосрочные последствия массивной травмы… Эти истории, опубликованные в виде статей «Перспектива», следуют за врачами через ураганы, войны, террористические атаки и землетрясения и раскрывают как раны, так и пути к исцелению.

• Доктор Поу и ураган
  3 января 2008 г. | С.Оки
  Во время наводнения после урагана «Катрина» в августе 2005 года медицинские работники в заброшенных больницах Нового Орлеана работали в почти невообразимо тяжелых условиях в ожидании помощи. Хирург-онколог Анна Поу и две медсестры позже были арестованы по обвинению в эвтаназии четырех пациентов.
• Ад полевых госпиталей Сирии
  9 июня 2016 г. | С. Аттар
  В пещерах и подвалах, в условиях постоянной осады и бомбардировок, сирийский медицинский персонал каждый день работает, очищая изуродованные раны, ампутируя стертые конечности и наблюдая, как люди умирают в переполненных отделениях неотложной помощи с жалкими ресурсами.
• Буря и последствия
  13 декабря 2012 г. | Д. Офри
  Когда ураган «Сэнди» вырубил свет в больнице Бельвю, персонал начал считать секунды. Электропитание возобновилось до истечения 10 секунд, что указывает на то, что резервные генераторы работают. Однако внизу в подвал лилась вода.
  Фото: Джун Пак
• Под медицинской палаткой на Бостонском марафоне
  23 мая 2013 г. | С. Джанги
  Когда взрывы привели неожиданных пациентов в медицинскую палатку на Копли-сквер, многие присутствовавшие профессионалы ощутили одновременно бесполезность и сюрреалистичность.Поскольку они лечили раны с минимальными припасами, тяжелораненые передавались ожидающим машинам скорой помощи.
• Горы злятся
  16 июля 2015 г. | А. Гудман
  Сброшенная на вертолете в отдаленные горные деревни Непала в середине мая 2015 года бригада скорой медицинской помощи работала над решением проблем общественного здравоохранения, эвакуацией пострадавших от землетрясения для ортопедического лечения и успокоением травмированных сельских жителей.

Препятствия к исцелению: рассказы NEJM Ранджаны Шриваставы

Истории, изложенные в этих эссе «Перспектива» писателя-онколога Ранджаны Шриваставы, раскрывают некоторые тревожные грани человеческой природы, социальных норм и учреждения здравоохранения, в которых она должна ориентироваться, стремясь сделать все возможное для своих пациентов.

• Нет убежища для больных
  3 августа 2006 г.
  В австралийской клинике, укомплектованной добровольцами и лишенной импровизированного медицинского учреждения, столь же пустого, как любое в странах третьего мира, онколог наблюдает за самым святым из своих стремлений, утешать больных, сердиться на лицо женщины, которая является сначала беженец, а потом уже больной.
• Сложная жизнь — социальная история
  18 августа 2011 г.
  Столкнувшись с внезапно всхлипывающей пациенткой, врач просматривает ее медицинскую карту в поисках ключа к ее слезам.Она сбита с толку. Причина, как выясняется, кроется в «социальной истории» — ключевой части человеческой головоломки, которую часто рассматривают как необязательную добавку.
• Одиночество посещения
  5 мая 2011 г.
  Семья г-на Уилсона раньше приезжала посидеть с ним в больнице, но визиты становились все реже и реже. Когда его онколог узнает, что ее подруга находится в отделении интенсивной терапии после кровоизлияния в мозг, она понимает, насколько трудным и одиноким может быть посещение пациента.
• Power Proxy
  4 ноября 2010 г.
  Первоначально пациент с запущенным раком излучал спокойное принятие.Увидев разрушительное действие химиотерапии, он понял, что думает. Теперь его сын захватил консультации, уводя отца на опасную волну неуместного оптимизма.
• Питание
  26 ноября 2015 г.
  Поскольку пациенту 80 лет и он не подходит для дальнейшей системной химиотерапии, онколог хочет поговорить с ним о способах контроля его лихорадки и дискомфорта. Но все, чего хочет пациент, — это жаловаться на больничную еду.

Воспитание нового поколения

«Увидеть одно, сделать одно, научить одному», — гласит поговорка.Но обучение медицинской практике — преодоление непрекращающихся интеллектуальных задач, даже когда вы все больше и больше вкладываете в это «усилие своего сердца» — далеко не простое дело. От выяснения того, как обращаться с новыми или трудными пациентами, до принятия на себя полной ответственности за их уход, есть много шагов и препятствий на пути к тому, чтобы стать эффективным врачом. В этих очерках, опубликованных в виде статей «Перспектива», врачи и преподаватели медицины исследуют некоторые критические моменты и тревожные этические и практические вопросы, возникающие в процессе обучения.

• Не учись на мне
  24 июля 2014 г. | Б.М. Рейли
  Когда пациентка в учебной больнице в США говорит, что не хочет, чтобы стажеры занимались ее лечением, советуем ли мы ей идти в другое место? Перевести ее на непреподавательскую службу? Или как-то убедить ее, что на учительской службе ей будут лучше ухаживать?
• Пережить ночь
  12 декабря 2013 г. | П. Класс
  Ностальгируя по недобрым старым дням своего собственного обучения, врач задается вопросом, как сегодняшние стажеры, лишенные удовлетворения и удовольствия брать на себя ответственность за пациентов во время абсурдно длинных смен, усвоят ключевые уроки о том, что значит быть врачом.
• Заметки для класса — первый день
  12 мая 2005 г. | К. Тредуэй
  В медицинской практике человек, которым вы являетесь, так же важен, как и то, что вы знаете. Медицина очень интеллектуальна, но это также и усилие вашего сердца. Когда вы узнаете о болезни, диагностике и лечении, вы узнаете о болезни, о пациенте и о себе.
• Что бы сделал Ослер? Учимся у «трудных» пациентов
  30 июля 2009 г. | М. В. Кан
  Ученик не понял, что если г.А позволили ругаться, как сержант-инструктор, в течение 30 секунд, ветер оставил бы ее враждебные паруса. Студенты-медики, столкнувшиеся с «трудными» пациентами, узнают о немедленной отдаче от знания хотя бы немногого о жизни пациента.
• Свобода от тирании выбора — обучение разговору о конце жизни
  3 мая 2012 г. | Д. Ламас и Л. Розенбаум
  Патернализм в обсуждении статуса реанимации уступил место подходу, при котором пациентов могут попросить сделать выбор из сбивающего с толку множества медицинских вариантов, но врачей-стажеров редко учат, как уверенно и эффективно вести такие беседы.

Становление доктора

Долгий путь к профессии врача может быть ухабистым и опасным, поскольку стажеры вынуждены работать на пределе своих интеллектуальных, физических и эмоциональных возможностей. Если бы они не задавали по пути критических и тревожных вопросов — о жизни, смерти и медицинской практике — маловероятно, что они стали бы такими врачами, которым пациенты могли бы доверить свое здоровье и свою жизнь. Эти эссе, опубликованные в виде статей «Перспектива», раскрывают множество окон в процессе становления врачом.

• Отказ от медосмотра
  9 февраля 2006 г. | С. Джаухар
  Студент-медик, ничего не слыша при проверке артериального давления у пациента, предполагает, что он делает что-то не так, и молчит. Когда пациент умирает от расслоения аорты, студент чувствует себя ответственным. Оглядываясь назад, он задается вопросом: является ли упадок физического диагноза кризисом или естественной эволюцией?
  Фото: Мэриэнн Рассел
• Является ли смех хорошим лекарством?
  16 марта 2006 г. | Р.К. Собель
  Является ли шутка над пациентами и их несчастьями средством выживания для резидентов или даже способом сплочения коллектива? Или это просто предательство? Как стажеры могут примирить свое человеческое несовершенство со своим желанием соблюдать самые высокие стандарты профессионального поведения?
• У кого есть потенциал?
  16 июля 2009 г. | Б. Броды
  Следует ли разрешить пациенту отказаться от потенциально жизненно необходимой помощи? И должен ли резидент психиатрии решать, нарушено ли суждение этого пациента?
• Траур по утренним обходам
  1 августа 2013 г. | М.Валлурупалли
  Многие стажеры-медики испытывают грусть, вину и чувство собственной неудачи, когда умирает пациент. Но раунды должны продолжаться, обычно не оставляя времени на раздумья. Как научиться справляться с такими потерями, не становясь черствым и отстраненным?
• Расставаться тяжело
  9 июля 2015 г. | Г.А. Рубин
  Одним из самых странных аспектов заключения ординатуры является обязательное прекращение отношений с пациентами. Процесс разделения подчеркивает ценность основ старомодных связей между врачом и пациентом.Как мы можем сделать его более гладким для всех?

При переворачивании экзаменационных столов

Медицинская истина гласит, что врачи — худшие пациенты. Но полное понимание точки зрения пациента — а иногда и разочарований и ограничений системы здравоохранения — может прийти, только проковыляв милю в мокасинах больного. В этих эссе, опубликованных в виде статей «Перспектива», врачи получают неожиданные уроки медицины с другой стороны стетоскопа.

• Голова и плечи
  4 октября 2012 г. | С. Ковен
  На протяжении многих лет врач-терапевт часто говорила студентам-медикам, что каждая болезнь имеет психосоматический характер и затрагивает как разум, так и тело, но только когда она повредила плечо, она полностью осознала, насколько это правда.
• Футляр для указателей
  13 мая 2004 г. | П. Класс
  Когда ее самодиагностированная «детская гадость» не проходит, а ее кашель становится приступообразным, занятой педиатр проходит обследование на коклюш — и внезапно, к ее иррациональному стыду, становится чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения.
• Искусство ничего не делать
  1 сентября 2011 г. | Л. Розенбаум
  Бывают случаи, когда травма колена требует не МРТ и специализированной ортопедической помощи, а просто отдыха. Наше понимание таких фактов иногда кажется пережитком прошлой эпохи.
• Иметь лихорадку Эбола и бороться с ней
  19 марта 2015 г. | К. Спенсер
  Несмотря на все меры предосторожности при лечении пациентов с лихорадкой Эбола в Гвинее, Крейг Спенсер в конечном итоге был госпитализирован с лихорадкой Эбола.Вместо того, чтобы быть принятым домой как гуманист, его очерняли, даже когда его печень отказала, а его невеста была помещена в карантин.
• Уроки обезболивания
  19 сентября 2013 г. | П.А. Пиццо
  Годовое путешествие с хронической болью предлагает врачу новое понимание обезболивания в Соединенных Штатах, проясняя изнурительную, депрессивную, очень индивидуальную и трудно поддающуюся измерению природу хронической боли и ограничения системы здравоохранения в решении этой проблемы.

Проскользнуть сквозь трещины

В США.S. система здравоохранения с ее фрагментарностью помощи, неравномерным распределением ресурсов, разношерстностью плательщиков, неоднородной историей и высокими затратами, многие пациенты неизбежно ускользают. Что могут сделать врачи, когда сталкиваются с последствиями для пациентов нескоординированного или плохого ухода, отсутствия охвата или других трагических недостатков? В этих эссе, опубликованных в виде статей «Перспектива», исследуются некоторые из самых неприятных последствий системных сбоев.

• Меня послали сюда
  28 апреля 2005 г. | Д.Офри
  — Масса легких? — спросила пациентка, отдав нераспечатанный рентгеновский снимок. “О чем ты говоришь?” Внезапно атмосфера рутинного визита была уничтожена. Как они могли не сказать ей, что у нее опухоль в легком? Да и кто такие «они»?
  Фото: Джун Пак
• Ожидание, которое имеет значение
  16 июня 2011 г. | Дж. Маа
  Ей было 69 лет, и в целом она отличалась отменным здоровьем. Однажды она заметила, что ее сердцебиение было нерегулярным, и она почувствовала легкую одышку.Вскоре она столкнулась с критическими и разрушительными задержками в отделении неотложной помощи крупного академического медицинского центра.
• Уход за Уильямом
  13 марта 2014 г. | Р. Джонс
  Студент-медик, работающий в приюте для бездомных для душевнобольных, думает об Уильяме, жителе приюта, как об одном из своих пациентов. Но это последнее, чем Уильям хочет быть, и нынешняя система здравоохранения, похоже, далека от удовлетворения его потребностей.
• Ходячий мертвец
  14 ноября 2013 г. | М.Стиллман и М. Тейлор
  Через год после обращения к врачу по поводу болей в животе и запоров, когда ему сказали, что без страховки его нельзя адекватно обследовать, у незастрахованного мужчины диагностировали метастатический рак толстой кишки. Как и тысячи других американцев, он умрет из-за отсутствия страховки.
• Нет простых исправлений
  10 октября 2013 г. | В.Р. Такети
  Г-жа Д. установила 10 стентов с лекарственным покрытием, в первую очередь по поводу атипичного дискомфорта в грудной клетке, причем одно стентирование порождало другое.В нашей системе как-то проще предоставить 10 современных стентов, чем доступ к непатентованной таблетке и социальной, финансовой и психиатрической поддержке.

Нравы медицины

Какие правила, ритуалы и границы определяют хорошего врача и здоровые, продуктивные отношения между врачом и пациентом? Как новый врач узнает, что говорить или не говорить в обычных, но опасных ситуациях? Быть врачом часто означает балансировать между формальной дистанцией и вовлечёнными эмоциями, между принятием роли хладнокровного клинициста и самим собой.В этих эссе «Перспектива» врачи исследуют проблемы, связанные с поиском этого баланса для себя.

• Голый
  18 августа 2005 г. | А. Гаванде
  Медицинский осмотр является глубоко интимным, и то, как врач обращается с обнаженным телом, особенно когда врач мужчина, а пациентка женщина, неизбежно вызывает вопросы о приличиях и доверии. Если врачи не уверены в правильном поведении, неудивительно, что и пациенты тоже.
  Фото предоставлено Тимом Луэллином
• Вопрос
  20 декабря 2012 г. | С.Адриан
  Неизбежный вопрос коктейля «Как ты это делаешь?» запускает научного сотрудника детской онкологии и студента школы богословия на поиски понимания мотивов, эмоциональных стратегий и нематериальных вознаграждений, связанных с уходом за детьми, больными раком.
• Слишком много информации — этика самораскрытия
  3 июля 2014 г. | К.А. Курран
  Когда врач сталкивается с молодой пациенткой, у которой недавно диагностировали заболевание, похожее на ее собственное, она оказывается в ловушке: должна ли она открыть пациенту, что пропасть между ними не так велика? Где должна быть проведена граница между врачом и пациентом?
• Что бы вы сделали, если бы это был ваш ребенок?
  3 октября 2013 г. | Д.Н. Коронес
  Когда пациенты или члены семьи спрашивают нас, что бы мы сделали, если бы пациент был нашим родственником, как мы уравновешиваем наши профессиональные суждения с личными суждениями? А что, если то, что мы рекомендуем, отличается от того, что мы сделали бы для собственного ребенка или супруга?
• Поиск нужных слов в нужное время
  12 февраля 2015 г. | Дж. Сандерс
  Г-жа С. умерла в отделении интенсивной терапии после неудачной попытки реанимации — вероятно, не того, чего бы она хотела, хотя никто не знал наверняка.Врачи не застрахованы от магического мышления, которое заставляет людей думать, что разговоры о смерти могут каким-то образом ее вызвать.

Worry Lines: NEJM Stories by Perri Klass

В этих эссе NEJM Perspective писательница-педиатр Перри Класс позволяет нам проникнуть в голову и сердце врача, чьи жизни и потребности пациентов касаются ее, — следуя за ней из офиса на стадион, в концертный зал и в тропический отпуск — и раскрывает способы, которыми Врачебная деятельность – это жизнь, а не просто проживание.

• Отсоединен
  15 апреля 2010 г.
  Это был один из тех моментов о-нет: врач отправил ребенка и его мать после клинической встречи, а затем должен был забрать их, но не смог. Иногда вам кажется, что вы выбрасываете своих пациентов в странное и анонимное море и наблюдаете, как они тонут с глаз долой, несмотря на постоянно растущую сеть связей.
• Дзен и искусство поддержания здоровья детей
  12 июля 2012 г.
  Клиническая медицина заставляет беспокоиться — и это тоже хорошо.Когда рутинная помощь становится слишком рутинной, врач может оказаться не совсем там, в смотровой. Могут ли врачи научиться быть по-настоящему в моменте во время посещений, успокоиться, сконцентрироваться, обратить внимание?
• Близкие звонки
  4 сентября 2008 г.
  Сидя среди ревущей толпы в Фенуэй-парке, когда в разгаре бейсбольный матч, врач вдруг обнаруживает, что она на связи. Когда она получает страницу о том, что может быть ужасной чрезвычайной ситуацией, она обнаруживает, что смешивает богов бейсбола и богов медицины, молясь о хороших результатах как в играх со статистикой, так и в играх с вероятностью.
• Фонд быстрого питания
  15 января 2009 г.
  Два брата были подростками, когда их педиатр начал подсовывать их матери 20-долларовую купюру в конце каждого визита. Она знала, что на самом деле это ничего не решит, и что они отправились прямо из поликлиники в Burger King, но она также знала, что они голодны.
• Зыбучие пески
  6 января 2005 г.
  Холодной январской ночью, когда один из ее постоянных пациентов, трехмесячный мальчик, пропал без вести, педиатр оказывается на спектакле «L’Enfance du Christ», пораженная разрывом между собственной жизнью и у ее пациентов.

Чувство и медицинская чувствительность: избранные очерки

Уильям Ослер, известный введением стажировок для студентов-медиков, сказал своим стажерам: «Используйте свои пять чувств. . . . Научитесь видеть, научитесь слышать, научитесь чувствовать, научитесь обонять и знайте, что только благодаря практике вы можете стать экспертом». Эти эссе, опубликованные как статьи NEJM Perspective, предлагают вкус сенсорных исследований и открытий врачей и стажеров, когда они видят (а также осязают, обоняют и слышат) пациентов.

• Культурный шок — пациент как икона, икона как пациент
  25 декабря 2008 г. | Авраам Вергезе
  В быстро исчезающем традиционном подходе к пациентам тело — это текст, который необходимо часто осматривать, пальпировать, перкуссировать и аускультировать. Запах в комнате, узловатая печень, клонус, отсутствие носогубной складки, хриплый голос — такие звуки помогают врачам понять больного.
• Сигнал в шуме
  12 сентября 2013 г. | Рафаэль Раш
  Больницы – шумные места, нападение на уши.Однако по мере того, как студент-медик знакомится с набором гудков, свистков и криков, какофония уступает место музыке. А остальные доли ночи позволяют замечать и обращаться к самым тихим звукам.
• Медицинский осмотр и обоняние
  26 января 2006 г. | Эндрю Бомбак
  Прогностическое значение запаха пациента может быть столь же важным, как и значение количества лейкоцитов или реберно-диафрагмальных углов. Запахи также указывают, в каком направлении движется больной.
• Видя глаза в глаза
  1 декабря 2011 г. | Дэниел Вулпоу
  Хорошая коммуникация приносит пользу пациенту и требует связи, которая начинается с того, что два человека разговаривают с глазу на глаз на уровне глаз. Когда врач садится, разговор у постели больного становится настоящим разговором, а не вопросом-ответом, мини-лекцией, интермедией на улице.
• Торговые инструменты
  30 октября 2003 г. | Даниэль Офри
  Работая с той же плотью, что и нацист, полвека назад вытатуировавший цифры на коже женщины, врач связывается со своим пациентом с помощью самой простой системы связи: прикосновения.
  Фото: Джун Пак

Врачи о смерти и умирании

Смертность – это состояние человека. И точно так же, как врачи находятся на переднем крае нашей борьбы за улучшение и продление нашей жизни, они часто должны вести борьбу за более легкую и лучшую смерть. В этих эссе, опубликованных в виде статей «Перспектива», врачи дают разное представление о потребностях пациентов, семей и лиц, осуществляющих уход, в конце жизни.

• Мелочи
  9 октября 2014 г. | Даниэль Офри
  Слабый пожилой мужчина был госпитализирован дважды за 2 недели из-за ошибок в лечении.Пока оформлялись документы на дополнительные часы ухода на дому, он застрял в больнице на праздничной неделе, хотя все, о чем он действительно заботился, это его питательные молочные коктейли.
  Фото: Джун Пак
• Конфиденциальность и все такое
  17 октября 2013 г. | Ранджана Шривастава
  Двое мужчин сидели в соседних креслах для химиотерапии, обмениваясь историями о побочных эффектах, противорвотных средствах, детстве, религии. Когда один умирал, это сильно влияло на другого. Но нет протокола для обмена информацией с пациентами об их попутчиках.
• Уроки медицины, смертности и возвратных глаголов
  7 мая 2015 г. | Робин Шенталер
  Стажер в окружной больнице в Южной Калифорнии многому учит испанский от пациентов, особенно от молодой женщины, госпитализированной с острым миелоидным лейкозом, чьи уроки выходят далеко за рамки испанских существительных и глаголов.
• Один день из жизни кота Оскара
  26 июля 2007 г. | Дэвид М. Доса
  Кот Оскар, усыновленный в качестве котенка сотрудниками дома престарелых, обладал сверхъестественной способностью предсказывать, когда жители вот-вот умрут, и утешал их в последние часы их жизни.
• Код
  27 сентября 2007 г. | Кэтрин Тредуэй
  Что происходит, когда код не работает? Врачи и стажеры нелегко говорят о том, как тяжело противостоять смерти пациента.

Семейный доктор

Еще до того, как он произнес клятву, Гиппократ, должно быть, заставил свою мать гордиться своим знанием паров, созданием лекарств и всем прочим. С тех пор каждый врач начинал жизнь как член семьи — ребенок, внук, часто брат или сестра, — и многие со временем также находили время, чтобы стать родителями.Так что же происходит, когда врачи попадают в больницу не по своей профессиональной роли, а как родственники пациентов? Эти истории, опубликованные в виде статей «Перспектива», дают представление о перспективах, которые обретают врачи, борясь с болезнью в семье.

• Смерть требует выходных
  29 января 2015 г. | Перри Класс
  Врачи знают, что выходные в больнице тяжелее и медленнее; вещи не обязательно будут сделаны. Но когда ваша мать больна и напугана, может быть шокирующим неоднократно обнаруживать, что это правда.
• Мама у постели, выглядит спокойной
  9 января 2014 г. | Сюзанна Ковен
  После второго приступа у сына за 2 дня врач-мать спрашивает: «Что нам делать, если он сделает это снова?» Поднятые брови невролога спрашивают: «Разве вы оба не врачи?» Но быть врачом не легче иметь больного ребенка.
• Большой чемодан
  11 ноября 2004 г. | Джером Групман
  Врач, сосредоточенный на «важных случаях», оказывается в отделении неотложной помощи со своим маленьким сыном, который плачет уже несколько дней, бледен, шатается, учащенно дышит и выглядит так, будто вот-вот умрет.Внезапно врывается стажер. «Что у вас здесь? Хороший случай?
• «Хорошие» пациенты и «трудные» пациенты
  29 августа 2013 г. | Луиза Аронсон
  Дочь-врач отвозит своего отца-врача в больницу, когда его кровяное давление резко падает через несколько недель после операции шунтирования. Она подозревает внутреннее кровотечение; команда ED, по-видимому, нет. Но она не хочет, чтобы ее считали сложной.
• Неспособность процветать
  11 февраля 2010 г. | Лиза Розенбаум
  Врач, наблюдая, как ее бабушка, по-видимому, чахнет, явно потеряв связь с реальностью, задается вопросом, имеет ли ее существование смысл, а если нет, то является ли вся медицинская помощь, которую она получила, пустой тратой времени?

Медиастинальный и подкожный грудной жир по-разному связаны с прогрессированием эмфиземы и клиническими исходами у курильщиков – FullText – Respiration 2017, Vol.94, № 6

История вопроса: Исследования продемонстрировали как положительное, так и отрицательное влияние ожирения на клинические исходы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При других хронических заболеваниях расположение жира по-разному связано с исходами болезни; однако эта взаимосвязь недостаточно изучена при ХОБЛ. Цель: Определить, объясняет ли расположение жира дифференциальную связь индекса массы тела (ИМТ) с показателями клинических исходов у курильщиков. Методы: Для количественного определения медиастинального и подкожного жира были использованы исходные и 6-летние компьютерные томографии органов грудной клетки 68 нынешних и бывших курильщиков. Взаимосвязь ИМТ, жира средостения и подкожного жира с поперечными и 6-летними изменениями функции легких, увеличением расстояния челночной ходьбы (ISWD), количественной эмфиземой и циркулирующим интерлейкином-6 (ИЛ-6) и С-реактивным белком Уровни (СРБ) оценивали с использованием обобщенных линейных моделей, скорректированных по клинически значимым ковариантам. Результаты: Исходный уровень подкожной жировой клетчатки отрицательно ассоциировался с прогрессированием эмфиземы в течение 6 лет ( p pp = 0,043 соответственно), а также с 6-летним изменением ISWD ( p = 0,020 и p = 0,028 соответственно). IL-6 был непосредственно связан с ИМТ и медиастинальным жиром ( p p = 0,033). Выводы: Увеличение подкожного жира на груди связано с меньшим прогрессированием эмфиземы с течением времени у курильщиков, в то время как увеличение объема медиастинального жира связано с уменьшением расстояния ходьбы и повышением уровня IL-6.Эти результаты предполагают сложное взаимодействие между жиром, воспалением и эмфиземой, которое следует учитывать при фенотипировании пациентов с ХОБЛ, и предоставляют новые доказательства обратной связи между прогрессированием эмфиземы и подкожным жиром в грудной клетке.

© 2017 S. Karger AG, Базель

Введение

Согласно прогнозам, к 2020 г. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) станет пятым наиболее распространенным заболеванием и четвертой ведущей причиной смерти во всем мире [1]. Системные проявления, такие как нарушения состава тела, вносят значительный вклад в заболеваемость и смертность при ХОБЛ.В то время как низкий индекс массы тела (ИМТ) является общепризнанным маркером неблагоприятных исходов [2], понимание влияния ожирения на ХОБЛ осложняется наличием противоречивых данных. У пациентов с ХОБЛ ожирение было связано с резистентностью к инсулину, повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и снижением показателей функции легких, измеряемых по форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВ ₁ ) [3]. Тем не менее, высокий ИМТ также был связан с меньшей эмфиземой [4] и улучшенной выживаемостью по сравнению с нормальным и более низким ИМТ в предыдущих исследованиях [5].

Сложная взаимосвязь между ожирением и ХОБЛ предполагает, что не только количество, но и расположение и метаболический профиль жира могут быть связаны с исходами ХОБЛ. При других хронических заболеваниях, включая сердечно-сосудистые заболевания [6], заболевания печени [7,8] и остеопороз [9], медиастинальный и висцеральный жир был связан с отрицательными исходами, тогда как подкожный жир продемонстрировал защитный эффект. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки, полученная в исследовательских целях, ранее использовалась для количественного определения и разделения жира на висцеральный, медиастинальный и подкожный отделы [10,11].С ростом клинического использования КТ грудной клетки для скрининга рака легких в Соединенных Штатах появилась возможность получить представление о распределении жира в большей популяции и о том, как оно связано с клиническими исходами при ХОБЛ. Мы исследовали связь подкожного и медиастинального жира с показателями функции легких, переносимости физической нагрузки, количественной эмфиземы и циркулирующих биомаркеров в когорте нынешних и бывших курильщиков на исходном уровне и через 6 лет наблюдения. Мы предположили, что медиастинальный и подкожный жир будут по-разному связаны с этими показателями и потенциально объясняют противоречивые сообщения о влиянии ожирения на ХОБЛ.

Методы

Образец исследования

Подмножество из 68 субъектов было случайным образом выбрано из 201 участника когорты Специализированных центров клинически ориентированных исследований (SCCOR) Университета Питтсбурга на основании расчетов мощности, показывающих более 80% мощности для обнаружения умеренных эффект (коэффициент корреляции 0,35-0,49) при таком размере выборки. Все участники когорты с заполненными исходными данными и данными КТ грудной клетки за 6 лет имели право на отбор. Детали этой когорты были описаны ранее [12].Вкратце, участниками когорты были нынешние или бывшие курильщики в возрасте 40 лет и старше с минимум 10-летним стажем употребления табака на момент включения. Критерии исключения включали хронический ежедневный прием преднизолона, клинические или рентгенологические признаки другого значимого легочного диагноза (например, интерстициального заболевания легких), рак легкого в анамнезе или новый подозрительный узелок на КТ, а также ожирение с ИМТ >34. Протокол исследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом Университета Питтсбурга, и для каждого участника было получено письменное информированное согласие.

КТ-анализ

КТ грудной клетки без контраста выполняли с помощью сканера General Electric (GE) LightSpeed ​​VCT (64 детектора). Эмфизему оценивали визуально с использованием ранее утвержденной 6-балльной полуколичественной системы [13]. Процент областей с низким затуханием (LAA%) определялся как процент вокселей легких с рассчитанными значениями затухания менее -950 единиц Хаунсфилда (HU) после применения трехмерного медианного фильтра на основе традиционного подхода с маской плотности [14]. .

КТ-изображения, использованные для оценки состава тела, были реконструированы при толщине 2,5 мм с использованием «стандартного» ядра GE. Области интереса на КТ-изображениях, изображающих средостение и подкожную жировую клетчатку, были вручную очерчены изображение за изображением одним из авторов исследования (J.G.) с использованием проприетарного программного обеспечения. Медиастинальный отдел определялся на КТ-изображении, на котором дуга аорты расщеплена вверх, на КТ-изображении, где граница сердца впервые соприкасается с диафрагмой снизу, грудиной спереди, самой передней частью тел позвонков сзади и перикардом/медиастинальным жиром сбоку. (Инжир.1). Эти границы были адаптированы из предыдущего исследования грудного и эпикардиального жира [11]. Подкожный отдел определялся всей тканью, поверхностной до самых поверхностных мышц (рис. 1). Жир средостения и подкожный жир определяли количественно как объем сегментированных вокселей ткани со значением от -190 до -30 HU [15]. Ранее было показано, что ручная количественная оценка грудного жира на КТ-изображениях обладает высокой воспроизводимостью [16], а метод КТ-изображения считается золотым стандартом для количественного определения жира по местоположению.Субъективное измерение подкожной жировой ткани за пределами поля зрения КТ (отсутствие/минимальное/умеренное/избыточное) также было получено во время просмотра КТ-изображений.

Рис. 1

Примеры верхней (верхней) и нижней (нижней) границ средостения с нанесенными контурами. Зеленая линия представляет собой подкожный контур, а красная линия – контур средостения. Их соответствующие измерения жира показаны рядом с изображениями с примененными масками единиц измерения Хаунсфилда от -30 до -190.Изображения были обработаны с толщиной среза 6 мм между этими двумя границами для создания объемов жира.

Статистический анализ

Взаимосвязь между исходным уровнем и 6-летним изменением ИМТ, подкожного жира и жира средостения оценивали с помощью корреляции Пирсона. Связь исходного уровня и 6-летнего изменения ИМТ, подкожной жировой клетчатки и медиастинального жира (независимые переменные) с исходным уровнем (поперечное сечение) и 6-летним изменением ОФВ ₁ , ОФВ ₁ /ФЖЕЛ, постепенная челночная ходьба расстояние (ISWD) и LAA% (первичные переменные результата) оценивались с использованием индивидуального многомерного надежного линейного регрессионного моделирования для получения стандартизированных бета-коэффициентов.Стандартизированные бета-коэффициенты преобразуют данные в Z баллов и позволяют сравнивать коэффициенты по различным независимым переменным на предмет влияния на изменение зависимой переменной [17]. Вместо комбинированной модели были выбраны отдельные модели, учитывая высокую степень корреляции, наблюдаемую между показателями жира при корреляции Пирсона.

Каждая модель была скорректирована с учетом факторов, которые, как известно, связаны с интересующей переменной результата. Связь с ОФВ ₁ и ОФВ ₁ /ФЖЕЛ была скорректирована с учетом возраста, пола, пачко-лет и статуса активного курения [18].Связь с ИСВД была скорректирована на ОФВ ₁ , рост, возраст и пол [19]. Показатели кальция в коронарных артериях рассматривались для включения в модель ISWD, но было обнаружено, что они не были значимо связаны ни с ISWD, ни с расположением жира, и были исключены для оптимизации точности модели для размера выборки. Связь с LAA% была скорректирована с учетом пола, возраста и стада-лет [20]. Шестилетние изменения моделей переменных первичных исходов были скорректированы для соответствующего значения исходного параметра базового уровня, чтобы учесть регрессию к среднему значению [21].Модели, которые включали 6-летнее изменение показателей жира, были скорректированы аналогичным образом. Данные об изменении подкожного жира за 6 лет были исключены из анализа из-за вариабельности количества подкожного жира, захваченного в поле зрения, между исходным уровнем и 6-летним КТ для субъектов с ожирением. Включение независимой переменной, оценивающей количество подкожного жира, исключенного из поля зрения (отсутствует/минимальное/умеренное/избыточное) в базовые многомерные модели, не изменило порог значимости любого из результатов и, следовательно, было исключено из окончательных моделей. .

Значения ИЛ-6 и С-реактивного белка (СРБ) были преобразованы в естественный логарифм, а их связь с исходным ИМТ, подкожным жиром, медиастинальным жиром и исходами оценивалась с помощью многофакторного моделирования линейной регрессии с поправками на возраст, текущий статус курения, и соответствующие ковариаты, как указано выше [22]. Анализ путей, подмножество моделирования структурными уравнениями, представляет собой статистический метод, полезный для оценки сложных взаимодействий между различными переменными в результате [23]. Анализ путей был выполнен для ISWD и прогрессирования эмфиземы с использованием показателей жира и воспалительных маркеров.Стандартизированные коэффициенты со значениями p и среднеквадратической ошибкой аппроксимации (RMSEA, мера пригодности модели) сообщались для анализа пути. Все статистические анализы проводились с использованием STATA 13.1 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США), и все значения p <0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Характеристики субъектов

Средний возраст когорты составил 65,5 лет с равным распределением мужчин и женщин (таблица 1).Участники были преимущественно неиспаноязычными белыми. Все участники подвергались значительному воздействию табака, и более одной трети активно курили на момент включения в исследование. Среди субъектов наблюдалась умеренная распространенность обструкции дыхательных путей: 39,7% когорты имели по крайней мере умеренную обструкцию воздушного потока, а 38,2% не имели признаков обструкции воздушного потока. Менее четверти участников сообщили о регулярном использовании ингаляционных кортикостероидов, и только 13,2% имели какие-либо предшествующие обострения ХОБЛ (таблица 1).Распространенность эмфиземы была высокой: 62,7% имели по крайней мере следы эмфиземы по визуальной оценке при компьютерной томографии. Величина 6-летнего изменения была скромной для большинства показателей с тенденцией к прогрессированию заболевания (таблица 1).

Таблица 1

ИМТ и Ассоциация жировых отложений

ИМТ был непосредственно связан как с подкожным, так и с медиастинальным жиром как на исходном уровне ( R ² = 0,47 и 0,55, p <0,01, соответственно) контрольный визит в год ( R ² = 0.30 и 0,41, p = 0,016 и p < 0,01 соответственно). За 6 лет средний ИМТ увеличился на 1,2%, средний показатель подкожного жира увеличился на 4,8%, а средний показатель жира средостения увеличился на 9,5%. Изменение ИМТ было напрямую связано с изменением подкожного и медиастинального жира ( R ² = 0,43 и 0,71, p < 0,01 соответственно).

Связь показателей жира с функциональными результатами и эмфиземой

ИМТ был обратно пропорционален ISWD в поперечном сечении ( p < 0.01) и лонгитюдный ( p = 0,020; табл. 2) анализ. Только медиастинальный жир разделял эту связь с ISWD как в поперечном, так и в продольном анализе ( p = 0,043 и 0,028 соответственно; таблица 2). Единственным показателем легочной функции, который был достоверно связан с каким-либо показателем жира, был ОФВ ₁ /ФЖЕЛ в поперечном сечении непосредственно с ИМТ ( p = 0,011; таблица 2). Модели, которые оценивали 6-летнее изменение показателей жира и переменных исхода, были значимыми только для медиастинального жира и ОФВ ₁ /ФЖЕЛ (стандартизированный β = 0.32, р = 0,027).

Таблица 2

Связи исходного уровня жира с показателями результатов и LAA%

В этой небольшой подгруппе когорты SCCOR мы не смогли воспроизвести наши предыдущие результаты обратной связи между ИМТ и LAA% [4], хотя существовала тенденция между исходным ИМТ и исходным и 6-летним изменением LAA% (стандартизированный β = -0,28 и -0,31, p = 0,058 и p = 0,054 соответственно; таблица 2). Подкожный, но не медиастинальный жир был значительно связан с 6-летним изменением LAA% ( p < 0.01; Таблица 2).

Связи маркеров воспаления в сыворотке с показателями жира и клиническими исходами

Жир средостения и ИМТ были напрямую связаны с уровнями циркулирующего IL-6 ( p < 0,01; таблица 3). ИМТ также был напрямую связан с уровнями СРБ ( p = 0,033). Ни уровни ИЛ-6, ни СРБ не были значимо связаны с поперечными или продольными изменениями дистанции ходьбы, функции легких или LAA%. Анализ путей, оценивающий 6-летнее изменение % LAA, показал, что ИМТ оказывал как значительный прямой отрицательный эффект, так и значительный косвенный положительный эффект на изменение % LAA, которое было опосредовано CRP (RMSEA = 0.121, 90% ДИ = 0–0,371; Рис. 2). Анализ путей также продемонстрировал значительную косвенную отрицательную связь между ИМТ и ISWD, опосредованную CRP (RMSEA = 0,047, 90% ДИ = 0–0,025: рис. 3).

Таблица 3

Исходный уровень жира и ассоциации маркеров воспаления в естественном логарифмическом преобразовании

Рис. 2

Анализ траектории для 6-летнего изменения LAA% (прогрессирование эмфиземы), показывающий два различных эффекта от ИМТ. Сравнительный индекс соответствия (CFI) = 0,93, среднеквадратическая ошибка аппроксимации (RMSEA) = 0.121 (90% ДИ = 0–0,371). ИМТ, индекс массы тела; CRP (Ln), природный логарифмически трансформированный С-реактивный белок.

Рис. 3

Анализ пути для ISWD, показывающий влияние ИМТ, опосредованное CRP. Сравнительный индекс соответствия (CFI) = 0,97, среднеквадратическая ошибка аппроксимации (RMSEA) = 0,047 (90% ДИ = 0-0,025). ИМТ, индекс массы тела; CRP (Ln), природный логарифмически трансформированный С-реактивный белок; ISWD, увеличение дистанции челночной прогулки.

Обсуждение

В когорте нынешних и бывших курильщиков исходный уровень подкожного жира на груди был достоверно связан с меньшим прогрессированием эмфиземы в течение 6 лет, в то время как медиастинальный жир был значительно связан со снижением ISWD и повышением уровня циркулирующего IL-6.Взаимосвязь между подкожным жиром и прогрессированием эмфиземы, а также медиастинальным жиром и пройденным расстоянием указывает на сложную взаимосвязь между типом жира, показателями клинического исхода и общей траекторией заболевания. Наши результаты показывают, что более детальный подход к фенотипированию с особым вниманием к расположению жира может дать более глубокое понимание механизмов при изучении влияния ожирения на людей с обструктивным заболеванием легких.

Обратная связь подкожного жира с продольными изменениями количественной эмфиземы в нашей когорте дает, насколько нам известно, первое свидетельство взаимосвязи между показателем состава тела и прогрессированием эмфиземы у курильщиков.Количественная эмфизема и жировой тип изучались нечасто. Одно поперечное исследование показало, что абдоминальный подкожный жир на КТ был обратно связан с процентом LAA, в то время как абдоминальный висцеральный жир не был [24]. Мы не обнаружили аналогичной поперечной связи между подкожным жиром на груди и процентом LAA, возможно, из-за недостаточной мощности для обнаружения этой связи, учитывая размер нашей выборки, различия в тяжести заболевания между когортами или региональные различия в методах, используемых для оценки подкожного жира. в каждом исследовании.Несмотря на это, наше исследование поддерживает обратную зависимость между подкожным жиром и изменением эмфиземы с течением времени в когорте с относительно низким бременем болезни, которая, как можно разумно ожидать, будет более выраженной в популяции с более запущенным заболеванием.

Связь между расположением жира и клиническими исходами, показанная в нашем исследовании, имеет важное значение для фенотипирования ХОБЛ. Исследования, посвященные факторному анализу для выявления кластеров заболеваний, полагались преимущественно на ИМТ для представления ожирения при моделировании с переменными результатами.В некоторых исследованиях более высокий ИМТ был связан с кластером, который имел более высокую смертность и воспаление [25], а также общее бремя сопутствующих заболеваний [26]. Тем не менее, другое исследование с использованием сетей взаимодействия генов для определения кластеров ХОБЛ на основе генетических профилей, влияющих на воспаление, не показало существенной разницы в ИМТ между группами [27]. Наш анализ пути также показывает противоречивые данные об ИМТ, имеющем как отрицательную, так и косвенную положительную связь с прогрессированием эмфиземы. Наше исследование предполагает, что включение расположения жира в дополнение к ИМТ в качестве переменной кластера может добавить новое биометрическое измерение для более точной классификации фенотипов ХОБЛ и может объяснить эти разные, но несопоставимые кластеры.

Наша ассоциация исходного медиастинального, но не подкожного жира со сниженным ISWD добавляет дополнительные данные к растущему количеству доказательств того, что механизмы, помимо механических факторов ожирения, способствуют функциональным ограничениям при ХОБЛ [28]. Многочисленные исследования показали, что такие показатели состава тела, как ИМТ, общая жировая масса и индекс безжировой массы тела, являются важными детерминантами переносимости физической нагрузки у пациентов с ХОБЛ [29,30,31]. Наше исследование согласуется с этими предыдущими исследованиями и добавляет дополнительную детализацию, демонстрируя, что медиастинальный жир может играть значительную роль, подобно предыдущему исследованию, которое обнаружило, что висцеральный жир был независимо связан со снижением физической способности у пациентов с ХОБЛ [32].Хотя наши данные о биомаркерах ограничены размером выборки, мы обнаружили, что уровни циркулирующего IL-6 были тесно связаны с медиастинальным, а не с подкожным жиром, предполагая, что различные воспалительные паттерны, связанные с типом и расположением жира, могут способствовать основным механизмам, связывающим ожирение с функциональными ограничениями. в ХОБЛ. В нашем исследовании нам не удалось обнаружить значимой связи между циркулирующим ИЛ-6 и расстоянием ходьбы, несмотря на то, что анализ пути показал, что связь существует для ИМТ, вероятно, из-за гетерогенной природы как системного воспаления, так и факторов, влияющих на толерантность к физической нагрузке при ХОБЛ. ранее было показано, что он напрямую не коррелирует с воспалительными биомаркерами [33].

Взаимосвязь между ХОБЛ и адипокинами не оценивалась в нашей когорте, но была изучена другими исследователями с целью выявления механизмов, связывающих ожирение и исходы ХОБЛ. Адипонектин обладает преимущественно противовоспалительными свойствами [34], однако он был непосредственно связан с ухудшением рентгенологического прогрессирования эмфиземы в большой когорте поперечных сечений [35], возможно, как противовоспалительная молекула. Несколько лонгитюдных когорт продемонстрировали обратную связь между прогрессированием рентгенологической эмфиземы и соотношением лептина и адипонектина [36,37], в то время как метаанализ показал, что уровни лептина повышались во время обострений, но не у пациентов со стабильной ХОБЛ по сравнению со здоровым контролем [38]. .В этих исследованиях состав тела оценивался по ИМТ, а добавление локализации жира, как в нашем исследовании, может дополнительно прояснить связь между адипонектином, лептином, рентгенологической эмфиземой и исходами ХОБЛ.

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Наличие хорошо охарактеризованной когорты участников с лонгитюдными демографическими, клиническими и рентгенографическими данными позволило исследовать новые и клинически значимые взаимосвязи, которые редко изучались так подробно.Кроме того, пациенты с относительно легким течением заболевания являются желаемой целевой группой для изучения прогрессирования, учитывая большую возможность раннего значимого вмешательства при этом необратимом заболевании. Мы также использовали ручную обработку КТ, которая считается стандартом, с которым сравниваются и критикуются различные автоматизированные системы в быстро расширяющейся области КТ-характеристик жира [39,40,41,42]. Наша количественная оценка медиастинального и подкожного жира позволила нам оценить дифференциальные ассоциации с соответствующими исходами ХОБЛ как на исходном уровне, так и в лонгитюдном периоде, что, насколько нам известно, является первым исследованием такого рода.Наконец, с учетом того, что КТ органов грудной клетки становится все более распространенной у курильщиков с широко распространенным учреждением программ скрининга рака легких, использование нами только КТ органов грудной клетки для количественного определения жира по локализации для фенотипирования ХОБЛ особенно актуально и, как было показано, является достоверным приближением к висцеральному анализу. жира для исследовательских целей в предыдущем исследовании [43].

Наше исследование имеет несколько ограничений, требующих дальнейшего изучения. Минимальное прогрессирование обструкции дыхательных путей в нашей когорте за 6-летний период исследования, вероятно, уменьшило нашу способность обнаруживать значительные изменения в спирометрии и расстоянии ходьбы.Более длительный период исследования, вероятно, позволил бы зафиксировать более продвинутую прогрессию и лучше охарактеризовать ассоциации, которые мы обнаружили в этой выборке. В то время как наши данные способствуют лучшей характеристике курильщиков из группы риска и пациентов с ранней ХОБЛ, исследования клинического фенотипа традиционно были сосредоточены на пациентах с более запущенным заболеванием и очевидными сопутствующими заболеваниями по сравнению с нашим настоящим исследованием. Тем не менее, участники когорты с самыми высокими уровнями циркулирующих биомаркеров также находились в крайней степени тяжести заболевания, что позволяет предположить, что наши данные могут быть более убедительно подтверждены в когорте с более запущенным заболеванием.Хотя это точно отражает то, как выполняется большинство клинических сканирований, трудно определить, повлияло ли усечение подкожного жира на данные. Наконец, наши результаты относятся к одной когорте и могут распространяться или не распространяться на другие когорты, особенно с более тяжелым заболеванием легких.

Таким образом, мы продемонстрировали, что расположение жира на КТ грудной клетки по-разному связано с прогрессированием эмфиземы, дистанцией ходьбы, ОФВ ₁ /ФЖЕЛ и циркулирующими биомаркерами у курильщиков.При дальнейшем подтверждении связи типа жира с эмфиземой в более крупной когорте с более запущенным заболеванием наши данные могут помочь расширить существующие определения фенотипа ХОБЛ и позволить клиницистам использовать данные КТ, полученные для других целей, чтобы лучше охарактеризовать своих пациентов с ХОБЛ. Текущая проверка и совершенствование существующих алгоритмов автоматизации локализации жира значительно улучшит сбор данных в этой области исследований и в конечном итоге может быть использована в качестве еще одной прогностической точки биометрических данных при оценке и классификации пациентов с ХОБЛ.

Источники финансирования

Источники поддержки: K23 HL095909-01, P50 HL084948, P50 CA и P30 AG024827. Эта работа также финансировалась за счет гранта Благотворительного фонда Сни Рейнхардта.

Вклад авторов

Дж.Г. и JB: концепция, дизайн, сбор данных, анализ и написание. JKL: дизайн, сбор данных и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания. S.M.N.: анализ и критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания.JP, DC, YZ и FCS: критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Неотложные состояния пищевода: еще одна важная причина острой боли в груди | Insights in Imaging