Препараты для растворения тромбов: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

тромболог рассказал об уникальности коронавируса

Врачи, спасающие больных COVID-19, “ведут бой с тенью”. Такое мнение в эфире канала “Россия 24” высказал руководитель Новосибирского центра профилактики тромбозов Андрей Громов. По его словам, заболевание, вызываемое коронавирусом, оказалось совершенно невероятным по своим особенностям.

“До сих пор такого интересного вирусного процесса еще не встречалось, он уникален. Уникален он тем, что представляет собой не одно заболевание, а целый букет заболеваний, который вызывается одним единственным вирусом”, – отметил эксперт.

Именно поэтому врачи, которые лечат зараженных коронавирусом, “находятся в положении боксера, который ведет бой с тенью”.

“То есть они пытаются лечить один процесс, в это время вирус уходит в сторону и становится недосягаемым для нашей терапии, – пояснил Громов. – COVID-19 течет достаточно своеобразно”. 

Начинается заболевание как банальная респираторная вирусная инфекция, как тот же грипп – захватывает верхние дыхательные пути, возникает интоксикация. Дальше вирус поражает легкие, у пациента развивается дыхательная недостаточность, и такой вариант развития событий часто приводит к летальным исходам.

“Второй вариант, который развивается, немножко неожиданный: это поражение крупных артерий, это инсульты, инфаркты, тромбозы сосудов кожи, почек и, вероятно, тромбозы сосудов печени”, – рассказал эксперт.

На ранней стадии заболевания можно использовать в терапии мягкие тромболитики – лекарства, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.

“Но, дело в том, что болезнь коварна, и дальше, когда она будет развиваться, будет развиваться тромбообразование (…), через 12-15 дней мы можем столкнуться с новым для себя явлением. То есть происходит уже не тромбообразование, где требуются препараты для расщепления тромбов, а, наоборот, избыточное расщепление наших тканей, – продолжил Громов. – В этот момент нам такие препараты (тромболитики – ред.) не совсем уже нужны”.

После того, как была обнародована информация о пользе такого препарата, как тромбовазим, спрос на него заметно увеличился. Однако в случае заражения коронавирусом он не всегда эффективен, считает тромболог. По его мнению, это хороший препарат, но у каждого препарата есть своя ниша.

“Тромбовазим хорош при тромбозах периферических, то есть он удобен именно тем, что можно пить чисто капсулы. Этот препарат (…) будет свежий тромб немного растворять. На стадии легочного тромба препарат будет работать замечательно, – пояснил Громов. – Но дальше-то происходит процесс гиперфибринолиза, избыточное растворение белков, и тогда накопление белков в плазме крови может привести к патологическим аутоиммунным реакциям”.

Из-за несвоевременного применения препарата может возникнуть васкулит (воспаление сосудов) с поражением, например, пальцев рук и ног или кожи лица.

“Поэтому применение всех этих препаратов должно… Во-первых, нужен врач для того, чтобы их применять, во-вторых, они должны четко соответствовать тому синдрому, который вы лечите”, – заключил тромболог.

Он подчеркнул, что волшебной таблетки от COVID-19 нет, поскольку у всех болезнь развивается индивидуально.

Тромбоз. Что это? Как лечить тромбоз?

В последнее время нередко диагностируют тромбоз, тромбофлебит и тромбоэмболию. Однако далеко не все правильно понимают и могут хотя бы в общих словах объяснить, что такое тромбоз. Между тем, подобное состояние случалось у каждого. И уж точно об этом явлении вам рассказывали на школьном уроке биологии.

Итак, тромбоз – это формирование кровяного сгустка (тромба) внутри сосудистого русла (венозного, артериального или капиллярного). Его вызывает ряд факторов, самый часто встречающийся из которых – травма с повреждением сосуда, внутри которого и формируется тромб. Для чего нужен тромб? Кровяной сгусток (тромб), закрывая поврежденный сосуд, предотвращает вытекание жидкой крови. Этот механизм очень важен для организма, без него мы бы умерли от кровотечения в результате даже самого мелкого пореза.

Что же такое тромб? Это – кровяной сгусток, сформированный белками плазмы (жидкой фракции крови), которые полимеризуются (создают длинные белковые цепочки) и в которых «застревают» или прилипают некоторые клетки крови, в частности, тромбоциты. Таким образом, тромбоз – один из важнейших эволюционных факторов, позволивших выжить организмам с кровеносной системой.

Тромб (сгусток крови) под микроскопом

К сожалению, любой механизм нашего организма время от времени дает сбой. Избыточное формирование тромбов или нарушение обратного механизма – тромболизиса (а это собственный механизм организма, способный растворять тромбы) может приводить к тромбозу, мешающему сосудистой системе обеспечивать циркуляцию крови. Кроме того, сформировавшийся сгусток может оторваться от зоны прикрепления и переместиться в другие части кровеносной системы, вызвав внезапную закупорку здоровых сосудов.

Тромбозы артерий

Если говорить об артериальной системе, то тромбозы артерий могут приводить к катастрофическим последствиям. Речь идет о возникновении острого голодания (ишемии, инфаркта), которое развивается очень быстро (обычно в течение минут, реже – часов) и приводит к необратимым последствиям – смерти органа или ткани, а иногда и всего организма. Наши органы и ткани непрерывно потребляют питательные вещества и кислород. Как только доставка этих веществ снижается до критического уровня, происходит отмирание клеток, нарушается работа органа, что неминуемо сказывается на деятельности всего организма. Последний реагирует на такое «голодание» (ишемию) сильнейшими болями и другими сигналами, зависящими от функции и местонахождения органа (или конечности). Пропустить такую проблему очень сложно.

Тромбозы в артериальной системе, если нет явной травмы сосуда, в подавляющем большинстве связаны с атеросклерозом. Напомню, что атеросклероз – это отложение холестериновых бляшек в стенке артерий с формированием сужения сосуда. Артериальное русло испытывает значительные нагрузки, связанные с необходимостью постоянно прокачивать кровь и подпитывать органы и ткани питательными веществами и кислородом.

В норме артериальное давление на сосудах предплечья (стандартная точка измерения артериального давления) составляет 120 на 80 мм рт. ст. Кстати, знаете ли вы, почему артериальное давление составляет именно 120 на 80? Дело в том, что верхнее давление формируется во время сокращения сердца (а точнее левого желудочка), которое выталкивает кровь в основной, самый главный и крупный сосуд – аорту. После того, как сердце сократилось и вытолкнуло кровь в аорту, клапан аорты закрывается, чтобы кровь не потекла обратно в сердце, а распределилась по многочисленным аортальным ветвям, питая органы и ткани. Давление в аорте на пике сокращения достигает 120 мм рт. ст. Далее сердце «расслабляется» (хотя современными физиологами доказано, что это тоже энергоемкий процесс), забирая в себя порцию крови из легких, а давление в аорте начинает снижаться до 80 мм рт. ст. Так формируется нижнее артериальное давление. Далее процесс повторяется. За поддержание артериального давления отвечает сердце (как основной насос), а так же «емкость» русла (то есть количество свободного места, куда можно закачать кровь). Емкость сосудистого русла регулируется двумя факторами: диаметром просвета артерий и общим объемом крови в теле человека.

Вернемся к атеросклерозу и артериальному тромбозу. Как мы уже выяснили, атеросклероз – это заболевание, связанное с отложением холестерина в стенке сосуда и приводящее к формированию бляшек (наростов) на артериальной стенке. Сами по себе бляшки начинают представлять опасность, когда настолько сильно сужают просвет сосуда, что это приводит к голоданию (ишемии) связанного с сосудом органа или ткани. В процессе роста бляшка может полностью перекрыть заболевший сосуд или лопнуть из-за повышения артериального давления. В этом случае запускается такой же механизм формирования тромба, как и при повреждении сосуда, вызывая тромбоз.

Атеросклеротическая бляшка внутри артерии

Особенности артериального тромбоза

Особенностью артериального тромбоза является непременное участие в нем особых клеток крови – тромбоцитов. Они прилипают друг к другу, формируя прочный кровяной сгусток (тромб), способный выдержать значительные колебания давления, свойственные артериальному руслу, но, к сожалению, параллельно вызывающий ишемию питаемого органа.

Второй особенностью атеросклероза является то, что это заболевание развивается с возрастом. Холестериновые бляшки постепенно откладываются в артериях. Обычно недуг начинает проявляться после 40-50 лет. Женщин «защищают» женские половые гормоны, препятствую отложению холестерина. Диабет, курение, неправильное питание (жирная, соленая пища), высокое артериальное давление ускоряют рост бляшек. Поэтому пациент с атеросклерозом должен получать препараты, которые действуют против артериального тромбоза.

Аспирин для профилактики

Самый изученный препарат – ацетилсалициловая кислота (входит в состав препаратов аспирин, кардиомагнил, тромбоАСС). Он синтезирован более 100 лет назад, однако в качестве профилактики артериальных тромбозов применяется около 30 лет. Все дело в том, что аспирин блокирует фермент циклооксигеназу-1, которая участвует в агрегации (склейке) тромбоцитов. В результате, даже если происходит разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз не формируется или имеет менее выраженное течение. Поэтому аспирин назначают именно возрастным пациентам с признаками атеросклероза и высоким риском артериального тромбоза в результате разрыва холестериновой бляшки.

Другими более современными и мощными препаратами, блокирующими развитие артериального тромбоза, являются клопидогрел (плавикс) и тикагрелор (брилинта). Их назначают пациентам с высоким риском артериальных тромбозов (после установки стентов в артерии, аорто-коронарного шунтирования).

Если врач предполагает наличие у пациента атеросклероза (или заболевание доказано исследованиями), для профилактики назначается аспирин или аспиринсодержащий препарат и рекомендуется обязательное соблюдение низкохолестериновой диеты, а также проверка уровня холестерина и сахара раз в полгода. В случае появления резких болей в проблемном органе или конечности пациента немедленно госпитализируют в сосудистые отделения клиник.

Венозный тромбоз

Современные исследования показали, что в своей основе венозный тромбоз имеет принципиально иной механизм формирования кровяного сгустка. Кроме того, развитие венозного тромбоза (в отличие от артериального) далеко не всегда приводит к критическому поражению органа или ткани, в которой он развивается. В связи с этим ряд тромбозов протекает малосимптомно или вообще бессимптомно до той поры, пока повреждение не станет жизнеугрожающим.

В формировании венозного тромба участвуют, прежде всего, белковые структуры жидкой части крови (плазмы) и, в меньшей степени, клетки. В венозном русле отсутствуют холестериновые бляшки, но есть клапанный аппарат. Если рассматривать человека, находящегося в вертикальном положении, то кровь в венозном русле ног течет снизу вверх, то есть против силы тяжести. Для того чтобы кровь не стекала обратно вниз, внутри вен есть клапаны, которые представляют собой полулунные лепестки, выросты стенки вены. Кроме того, кровь в венозной системе имеет меньшую скорость кровотока, снижение которой может приводить к застою венозной крови.

Макроскопически застой венозной крови может проявляться в виде такого явления, как сладж – оседание и скучивание более тяжелых фракций крови (клеток и белковых макромолекул). Достаточно наглядным примером формирования сладжа можно назвать наливание компота в стакан. Если размешать компот ложкой, его элементы равномерно распределятся по стакану, а затем осядут на дне. Примерно так же ведет себя кровь, во время застоя венозной крови, только элементы «компота» внутри нее очень мелкие. Конечно, сам по себе сладж крови не имеет серьезного значения при нормальной тромболитической активности плазмы (системы, которая растворяет тромбы) и без других провоцирующих факторов. Тем не менее, это может создавать предпосылки к венозному тромбозу.

 Если говорить о венозной системе ног, за перекачку крови отвечает сердце (правые отделы), диафрагма и легкие, а так же очень важный механизм, который называется мышечная помпа голени. Дело в том, что внутри икроножной мышцы находятся разветвленные венозные резервуары, представленные суральными (икроножными) и подколенной венами. При сокращении мышц голени (например, во время ходьбы), венозная кровь из этих вен перекачивается в бедренную вену и далее в вены малого таза, обеспечивая ускорение кровотока в венозной системе и не допуская застоя. Когда мы находимся в вертикальном положении или сидим не двигаясь, венозная «помпа» голени не работает, а значит застой крови усиливается. Все эти особенности создают предпосылки для формирования тромбоза.

Глубокие и поверхностные вены: большая разница

Если рассматривать венозный тромбоз с точки зрения нозологии, то имеются заболевания, которые способствуют его развитию. Известны и некоторые нюансы в развитии тромбозов глубоких и поверхностных вен, которые отличают их друг от друга. Наиболее частой причиной тромбоза поверхностных (подкожных) вен является, конечно, варикозная болезнь.

Варикоз – это расширение подкожных вен с нарушением их функции, потому что внутри них не работают клапаны, что не дает возможности поднимать кровь вверх, к сердцу. Поскольку в перегруженной кровью вене клапаны перестают смыкаться, формируется обратный (сверху вниз) ток крови или «рефлюкс».

Варикотромбофлебит большой подкожной вены

Кроме того, венозная кровь в такой вене постоянно находится в состоянии сладжа. Перерастяжение вены приводит к изменениям внутренней стенки (интимы) больного венозного сосуда, которая должна препятствовать адгезии (налипанию) на нее клеток крови и белковых молекул. При неблагоприятном стечении обстоятельств в такой вене происходит выраженный сладж крови, снижение скорости кровотока, а также воспаление в стенке вены.

Внешнее воздействие (удар, ушиб, укус насекомого), а также перегрев, потере жидкости в жаркое или переохлаждение в холодное время года, вирусные и другие болезни с подъемом температуры могут привести к формированию тромбоза и последующему его росту вдоль больной варикозной вены. Так формируется тромбофлебит – тромбоз поверхностной вены, протекающий с воспалительными изменениями кожи, болью и покраснением над варикозными узлами.

Тромбофлебит ствола большой подкожной вены левой ноги

Согласно статистике, в 70-90% случаев тромбофлебит возникает на фоне варикоза. На долю тромбоза здоровых (неварикозных) поверхностных вен приходится около 10% случаев: как правило, это пациенты с онкозаболеваниями или с тромбофилиями (генетическими дефектами белков участвующих в тромбообразовании). Таким образом, наиболее частой причиной тромбоза поверхностных вен является варикозная болезнь.

Тромбоз поверхностных (подкожных) вен опасен в случае распространения на глубокую венозную систему. Тем не менее, наличие тромба в поверхностных венах заставляет врачей применять более активную лечебную тактику. Если тромбоз локализуется в притоках магистральной подкожной вены, возможно использование местных противовоспалительных препаратов и компрессионной терапии (гольфы или чулки в зависимости от локализации тромбоза).

Миграция тромба из поверхностной вены в глубокую (с развитием эмболии)

Миграция тромба из поверхностной вены в глубокую венозную систему – опасное осложнение тромбоза поверхностных вен с возможной тромбоэмболией легочных вен. Смотрите видео на моем канале https://www.youtube.com/watch?v=uAKyIHKliXU

Большинство флебологов рекомендуют использовать антикоагулянты. Для лечения тромбоза поверхностных вен на территории РФ сертифицирован всего один препарат – это парнапарин натрия (флюксум). Использование другого препарата для лечения тромбоза подкожных вен является неправильным с юридической точки зрения.

Парнапарин натрия (флюксум)

Хирургические методики направлены, в основном, на предотвращение распространения тромба на глубокие вены (восходящий путь). Это – кроссэктомия (перевязка и пересечение большой подкожной вены и впадающих в нее сосудов на ноге) в зоне сафено-феморального (место слияния большой подкожной вены с глубокой бедренной)  или сафено-поплитеального соустий, а также эндоваскулярные методы (радиочастотная или лазерная кроссэктомии). Обычно и та, и другая методики дополняются антикоагулянтами (препаратами, разжижающими кровь).  

Удаление тромба из вены при оперативном лечении варикозной болезни (минифлебэктомии). Оперирует Раскин В.В.

Удаленный венозный тромб

Как происходило удаление тромба во время эндовенозной лазерной облитерации? Смотрите видео на моем youtube канале. https://www.youtube.com/watch?v=7kqs7iNP_XQ

В 2019 году вышли последние рекомендации Ассоциации флебологов России по диагностике и лечению тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Текст рекомендаций можно посмотреть здесь  https://www.mediasphera.ru/issues/flebologiya/2019/2/1199769762019021078

Что касается глубоких вен, которые обеспечивают основной отток крови, то самыми частыми причинами тромбоза являются опухоли, длительная иммобилизация конечности при травмах или постельный режим при операциях, прием гормональных контрацептивов, тромбофилии, а также сочетанный с варикозным тромбозом тромбоз глубоких вен. Тромбоз и закупорка этих вен приводит к нарушению оттока жидкости от ноги и возникновению отека ниже зоны тромбоза. Пациент испытывает боль из-за перерастяжения тканей мышц и кожи в результате отека, где находится много различных тканевых рецепторов, в том числе, и болевых. Отечная конечность часто имеет синюшный оттенок.

Для подтверждения или исключения венозного тромбоза проводят ультразвуковое ангиосканирование (УЗИ вен ног). Если же после исследования исключить тромбоз не удается, есть возможность лабораторного подтверждения – анализ крови на д-димер.

Для лечения острого (недавнего) тромбоза глубоких вен применяют несколько методик. Самый простой – назначение лечебных доз антикоагулянтов (препаратов, блокирующих формирование тромбомасс). К ним относятся вводимые подкожно или внутривенно гепарин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), фондапаринукс (арикстра), а также таблетированные формы – антагонисты витамина К (варфарин, синкумар) и новые оральные антикоагулянты (НОАК) –ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), дабигатран (прадакса). Все они блокируют синтез нового тромба. Растворение же тромба происходит за счет преобладания собственной тромболитической активности плазмы крови при заблокированной тромбообразующей активности. Таким образом, эти препараты сами не растворяют тромб. В связи с этим, несмотря на достаточно высокую эффективность лекарственных средств, в ряде случаев тромбоз может сохраняться и даже продолжать расти. Растворение (реканализация) тромбоза  занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Ривароксабан (ксарелто) – эффективный препарат для лечения тромбоза глубоких вен

Другой методикой является тромболизис, то есть введение препаратов, действующих непосредственно на тромб. Методика эффективна и позволяет растворять свежие тромбы в течение нескольких часов или дней. В то же время в связи с полным блоком тромбообразующей системы возможны сильнейшие неконтролируемые кровотечения, вплоть до летального исхода у пациентов с высоким риском кровотечений (при язвенных заболеваниях пищеварительного тракта и некоторых других болезнях). Поэтому проведение тромболитической терапии проходит под постоянным контролем квалифицированных докторов в условиях стационара или блока интенсивной терапии.

Современным методом введения тромболитиков является катетер-управляемый тромболизис (КУТ), когда введение препарата осуществляется локально непосредственно в тромб (через специально установленный катетер). Это позволяет оптимизировать дозировку и вводить препарат непосредственно в зону воздействия. К сожалению, в России лишь небольшое количество клиник имеют возможность использовать данную технологию. Так же существуют эндоваскулярные (внутривенные) системы механического удаления тромба из вены, однако их внедрение пока не получило широкого распространения.

Чем больше времени прошло от момента тромбоза, тем меньшую эффективность показывают консервативные методы лечения. Объясняется это структурной реорганизацией зоны тромбоза: замещением тромба плотной соединительной тканью – рубцом, иногда с включением кальция. В данной ситуации помочь пациенту можно только оперативным путем. Современная методика заключается в баллонной ангиопластике и стентировании пораженной окклюзированной (закрытой) вены. Впрочем, остаются нерешенные вопросы о необходимости антикоагулянтной терапии после стентирования, выборе стентов и препаратов, а также возможном рефлюксе (обратном токе крови) в стентированых участках, поскольку клапанный аппарат вены в этой зоне необратимо поврежден.      

Посттромботическая болезнь у пациента с давним тромбозом подколенной вены левой ноги

Подытоживая все вышесказанное, отмечу, что любой тромбоз требует правильного обследования и лечения. В случае артериального тромбоза терапия должно осуществляться максимально экстренно в специализированных сосудистых отделениях. При венозном – зависит от давности появления симптомов и локализации тромба. В ряде ситуаций при венозном тромбозе (тромбоз подкожных вен, дистальные тромбозы глубоких вен без отечного синдрома) возможно амбулаторное лечение (на дому) или эндоваскулярная амбулаторная хирургия. Проксимальные тромбозы (уровень бедренной вены, подвздошных или нижней полой вены) требуют госпитализации и наблюдения, для предотвращения отрыва тромба и тромбоэмболии (закупорки) легочной артерии.  

Отзыв о враче хирурге-флебологе Раскине Владимире Вячеславовиче

Хочу выразить свою благодарность хирургу-флебологу Раскину Владимиру Вячеславовичу за квалифицированно проведённую операцию, его высокий профессионализм в своей работе, за его “золотые руки” и вежливое отношение к пациенту. В марте 2017 года мне была сделана операция – эндовенозная лазерная облитерация с минифлебэктомией по Варади на обеих ногах. Качество работы безупречное, что обеспечило мне быстрое восстановление. Доктор Раскин Владимир Вячеславович ответственный и внимательный врач. Успехов и удачи Вам! Ещё раз огромное спасибо!

Оленин А.В.
г. Раменское, Московская область
5 июля, 2017

Часто задаваемые вопросы моих пациентов в интернете

1. Как записаться на прием к врачу флебологу? Где проводится прием?

Записаться на прием к сосудистому хирургу флебологу, к.м.н. Раскину Владимиру Вячеславовичу можно по телефону +7 (495) 641-62-77. Прочитать информацию о докторе можно здесь https://phlebo.center/o-doktore

Прием проводится в городском флебологическом центре по адресу: метро Коломенская, ул Якорная, д. 7, стр. 1 Пожалуйста, посмотрите адрес и схему проезда здесь https://phlebo.center/kontakty

2. Что взять с собой на прием к врачу флебологу?

Возьмите с собой медицинскую документацию (выписки, консультации врачей по Вашему заболеванию или сопуствующей патологии), а так же список препаратов, которые вы принимаете постоянно

3.

Надо ли делать узи вен перед приемом врача-флеболога?

УЗИ вен перед приемом врача флеболога делать необязательно, т.к. наши врачи флебологи сами имеют экспертный класс владения ультразвуковой диагностикой вен ног. Однако если Вы уже делали такие исследования, захватите результаты с собой, чтобы доктор смог оценить динамику заболевания.

 4. Какие анализы надо сдавать перед приемом врача флеболога?

Перед первичным приемом сдавать анализы необязательно. Однако если Вы уже делали такие исследования, захватите результаты с собой, чтобы доктор смог оценить динамику заболевания.

5. Сколько стоит прием врача флеболога?

Записаться на прием к сосудистому хирургу флебологу, к.м.н. Раскину Владимиру Вячеславовичу и узнать актуальную информацию по стоимости приема и процедур можно по телефону +7 (495) 641-62-77. Здесь также можно ознакомится с ценами на диагностику и лечение https://phlebo.center/price

Владимир РАСКИН, врач-флеболог, кандидат медицинских наук.

Создание лекарственных средств аналогов защитных систем организма Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ВЕДУЩИЕ УЧЕНЫЕ И СПЕЦИАЛИСТЫ – ЮБИЛЕЮ ЖУРНАЛА

—————————————————————————

УДК 612.115: 615.273.53

СОЗДАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – АНАЛОГОВ ЗАЩИТНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА

Евгений Иванович Чазов Российская академия наук, Российская академия медицинских наук, г. Москва

Реферат

Приведена история создания тромболитической терапии, важной не только с точки зрения эффективного метода лечения, но и в связи с подтверждением значимости нарушений корреляции регулирующих и защитных механизмов организма в возникновении патологического процесса. Разработаны принципиально новые оригинальные лекарственные препараты на основе данных, полученных в результате изучения состояния регуляторных и защитных систем организма, в частности монооксид азота, возможности регуляции динитрозольными комплексами железа содержания оксида азота, новый гипотензивный препарат для купирования гипертонического криза на основе синтезированной субстанции динитрозольного комплекса железа с глютатионом (оксаком), норглюкон и др. Изучение на молекулярно-клеточном уровне механизмов возникновения болезней, в частности сердечно-сосудистых, позволяет разрабатывать лекарства, представляющие собой аналоги тех природных субстанций, которые обеспечивают регуляцию или защиту нормальной функции той или иной системы организма.

Ключевые слова: молекулярно-клеточный уровень, тромболитическая терапия, антикоагуляция, защита организма.

CREATION OF DRUGS – ANALOGUES OF THE BODY PROTECTIVE SYSTEMS. E.I. Chazov. Russian Academy of Sciences, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow. Presented was the history of establishment of thrombolytic therapy, which is important not only from the standpoint of an effective treatment method, but also due to acknowledgement of the significance of disturbances in the correlation of the body’s regulatory and protective mechanisms in the onset of a pathological process. Developed were fundamentally new original drugs based on the data obtained from the investigation of the status of regulatory and protective systems of the body, in particular nitrogen monoxide, the possibility of regulation of the content of nitric oxide with dinitrozol iron complexes, a new antihypertensive medication for reliving a hypertensive crisis based on the synthesized substance of dinitrozol iron complex with glutathione (oxacom), norglyukon and others. Studying the mechanisms of disease emergence on the molecular-cellular level, in particular of the cardiovascular ones, makes it possible to develop drugs, which are analogues of those natural substances that provide protection or regulation of the normal function of a particular body system.

Key words: molecular-cellular level, thrombolytic therapy, anticoagulation, body protection.

В этом году исполняется 50 лет создания и применения в нашей стране первого лекарственного препарата, способного растворять свежесформировавшийся тромб в сосудах, в том числе коронарных. Приоритет отечественных ученых в создании тромболитической терапии давно признан международным медицинским сообществом. Однако для меня как ученого создание тромболитической терапии было важным не только с точки зрения нового эффективного метода лечения, но и в связи с подтверждением значимости нарушений корреляции регулирующих и защитных механизмов организма в возникновении патологического процесса. Данные фундаментальной науки и медицины расширяют наши представления о функционировании этих процессов на молекулярно-клеточном уровне, что позволяет выявлять и уточнять состояние отдельных ферментов, органических субстанций, участвующих в регуляции различных функций организма.

Автор для переписки: [email protected]

Сегодня доказано, что целый ряд таких процессов защиты организма построен по антагонистическому типу. Наиболее демонстративен этот антагонизм в системе тром-бообразования. Именно его исследование привело нас к идее создания тромболити-ческой терапии. Известно, что в организме функционируют два каскада ферментативных реакций, обеспечивающих состояние свертывания крови: один — формирование тромба при угрозе или возникновении кровотечения, другой — предупреждение формирования или растворение выпадающих нитей фибрина и формирующегося тромба (рис. 1).

Еще в 1961 г. мы показали, исходя из работ профессора Б.А. Кудряшова (Московский университет), что в организме функционирует антисвертывающая система, которая реагирует на повышение активности коагулирующих субстанций свыше нормативных показателей каскада регуляции увеличением содержания антикоагулирующих ферментов (гепарин) и фибринолитической активности. В те годы мы выявили возможность произвольного, за счет повышения ак-

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ

ТКАНЕВЫЙ ФАКТОР ФАКТОР VIIa ФАКТОР Xa

I

ОРЫ I 1

ФАКТОРЫ IIIa и Va

ФАКТОР Xa ТРОМБИН

і

СИСТЕМА ПРОТИВОСВЁРТЫВАНИЯ

ИНГИБИТОР ПУТИ ТКАНЕВОГО ФАКТОРА

ПРОТЕИН С

АНТИТРОМБИН Ш+ ГЕПАРИН

ФИБРИНОГЕН

ФИБРИН

Рис. 1. Взаимодействие свертывающей и противосвертывающей систем крови.

тивности антисвертывающей системы, растворения искусственно созданных тромбов в сосудах животных.

На рис. 2 виден растворяющийся тромб в сосуде кролика. Известно, что растворяющиеся тромбы обнаруживались и в сосудах человека. Таким образом, тромбо-литическая терапия по этим данным имитирует защитную естественную антисвертывающую реакцию организма.

В прошедшие 40 лет тромболитическая терапия совершенствовалась в двух направлениях — по пути создания новых более эффективных и безопасных лекарственных средств, активирующих антикоагулирующий каскад, и решения организационных вопросов по применению с учетом временных показателей их эффективности. Все современные методы терапевтического тром-болизиса основаны на системном (в сотни

раз) увеличении концентрации одного из двух естественных активаторов плазминоге-на — тканевого или урокиназного типов, которые превращают имеющийся в организ-

© 43. «Казанский мед. ж.», № 5.

ме неактивный плазминоген в активный плазмин, финальный элемент антисвертывающего каскада, разрушающий тромб. В России широко используется созданный в нашем кардиологическом комплексе генноинженерным методом урокиназный активатор плазминогена.

В настоящее время в нашем кардиокомплексе ведется работа по созданию плаз-мина как лекарственного средства с целью его прямого использования, что позволит исключить зависимость эффективности тромболизиса от содержания плазминоге-на в крови больного или как дополнение к применяемым активаторам плазминогена с целью повышения эффективности тром-болизиса. В настоящее время тромболизис широко используется как одно из основных средств лечения острого коронарного синдрома. Однако в России он все шире применяется и для лечения больных с ишемической формой инсульта. Впервые мы использовали его с риском, учитывая отсутствие в то время компьютерной томографии, но с прекрасными результатами восстановления мозгового кровообращения у известного маршала второй мировой войны Г. Жукова. С широким внедрением в диагностику компьютерной томографии применение тромболизиса при ишемическом инсульте стало обыденным методом в созданных в России сосудистых центрах. Следует указать на разработанный Институтом кардиохирургии в Новосибирске совместно с нашим кардиокомплексом метод лечения острого тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии. Наряду с обычным применением активаторов плазминогена посредством ин-фузионного внутривенного введения препа-

Рис. 2. Распадающийся тромб в вене кролика.

рата используется и катетеризация правых отделов сердца и легочного ствола. В этом случае препарат в общей сумме 4.000.000 МЕ вводят в толщу тромбоэмбола. У 30 из 40 больных наступили существенное растворение тромбов с нормализацией давления в легочных артериях и стабилизация гемодинамики и газообмена. У 8 (20%) больных произошли частичное растворение тромбо-эмболов с уменьшением легочной гипертензии и клиническое улучшение.

Нет необходимости подчеркивать значимость времени от возникновения тромбоза до начала тромболитической терапии. Мы считаем, что оно оптимально в рамках 2-3 часов. В России по нашему предложению для решения этого вопроса создана система специальных сосудистых центров для лечения больных с острым коронарным синдромом и ишемическим инсультом. Эти центры оснащены соответствующим оборудованием — компьютерными томографами, ангиографическими системами, ультразвуковыми аппаратами.

Сосудистые центры тесно связаны с системой скорой медицинской помощи, которая должна обеспечивать тромболизис на догоспитальном этапе. Его могут проводить не только специализированные бригады скорой помощи, но и обычные бригады, для которых разработаны специальные таблицы показателей к применению тромболи-зиса. Значимость этих сосудистых центров подчеркивается уровнем смертности, который в этих регионах в 2 раза меньше, чем в других.

На примере разработки тромболитиче-ской терапии мне хотелось продемонстрировать возможности создания принципиально новых оригинальных лекарственных препаратов на основе данных, полученных в результате изучения состояния регуляторных и защитных систем организма. С этой точки зрения внимание привлекло простейшее химическое соединение — монооксид азота (NO). Продуцируемый ферментативным путем во всех представителях живого мира — в организме животных и человека, в растениях и бактериях, он является одним из универсальных регуляторов разнообразных физиологических и биохимических процессов. Можно долго перечислять перечень физиологических процессов, регулируемых монооксид азотом в организме человека. Наше внимание он привлек как агент, участвующий в установлении тонуса сосудов и на этой основе в регуляции

674

артериального давления. Более глубокие, на молекулярно-клеточном уровне исследования, проведенные в различных лабораториях, доказали, что монооксид азота участвует в регуляции окислительного фосфорили-рования, продукции активированных метаболитов в митохондриях, концентрации внутриклеточного кальция, транспорта и потребления кислорода, активности и адгезии тромбоцитов.

Однако следует помнить, что монооксид азота — подобие двуликого бога Януса: с одной стороны, важнейшее условие жизнедеятельности организма, с другой — источник образования в организме токсического вещества пероксинитрита, способного вызывать деструкцию белка. Известно, что основное количество поглощенного клетками кислорода используется в митохондриях клеток для синтеза АТФ. Однако при нарушении функции митохондрий или избыточном притоке кислорода концентрация активных форм кислорода — супероксида азота, оксида азота — резко возрастает и возникает окислительный стресс, обусловливающий нарушение функции клеток.

Эндотелиальная оксидазосинтаза сама по себе при недостатке аргинина и необходимого для ее работы биоптерина, наряду с монооксидом азота, может продуцировать супероксид, обусловливающий образование пероксинитрита. Естественно, что нас заинтересовала защитная система организма в ответ на появление избытка монооксида азота, позволяющая регулировать его содержание — либо повышать, либо понижать. Такая возможность существует за счет образования в естественных условиях в организме человека, в клетках динитрозольных комплексов железа. Совместно с известным химиком, исследователем роли оксида азота в жизнедеятельности организма животных и человека А.Ф. Ваниным из Института химической физики РАН мы в течение 10 лет изучаем возможности регуляции динитрозольными комплексами железа содержания оксида азота. Низкомолекулярные динитрозольные комплексы железа с тиолсодержащими лигандами образуются в организме человека путем взаимодействия продуцируемого из L-аргинина при изучении NO-синтаз монооксида азота с железом и тиолсодержащими лигандами — глютати-оном или цистеином. Образующиеся комплексы не только защищают от цитоток-сического действия пероксинитрита, но и являются донаторами молекул оксид азота.

Именно это свойство составляет основу для возможного создания нового типа лекарств разнообразного действия.

Исследования, проведенные нашими сотрудниками на различных видах животных (крысах, кроликах и обезьянах) в опытах на изолированных сердце и сосудах, выявили целый ряд физиологической и биохимической активности экзогенных, синтезированных в Институте химической физики РАН, низкомолекулярных динитрозольных комплексов железа с глу-татионом, — это высокая гипотензивная и вазодилататорная активность, подавление агрегации тромбоцитов, снижение размера некротической зоны при экспериментальном инфаркте миокарда у животных.

По данным экспериментальных исследований оказалось, что в зоне ишемии миокарда происходит увеличение содержания оксида азота. Динитрозольные комплексы железа ограничивали размеры инфаркта миокарда, что подтверждалось данными гистохимических исследований, уменьшением активности ЛДГ и МВ-креатиназы в плазме в конце реперфузии и снижением потерь внутриклеточного общего креати-нина.

Полученные данные быстрого, в течение

5 — 10 минут, значительного (на 20 — 30%) снижения артериального давления при внутривенном введении этого комплекса открыли дорогу созданию нового гипотензивного препарата для купирования гипертонического криза на основе синтезированной субстанции динитрозольного комплекса железа с глютатионом (торговое название «оксаком»). Препарат прошел доклиническую фазу, доказавшую его безопасность, и первую стадию клинических исследований. Четырнадцати добровольцам-мужчинам в возрасте от 21 до 41 года внутривенно со скоростью 5 мг/кг/мин в течение 3 минут был введен оксаком. Гипотензивный эффект появлялся с первой минуты его введения. Максимальное снижение уровня артериального давления на 20 — 30% от исходного достигалось через 15 минут и сохранялось 2 часа, после этого начиналось его постепенное повышение до целевой нормы. Гипотензивный эффект сохранялся до 8 часов.

При изучении параметров функции различных систем организма следует отметить при введении оксакома деагрегантный эффект препарата, сохранявшийся в 71% случаев в течение суток. В настоящее время мы проводим вторую стадию клинических ис-

100%

80%

60%

40%

20%

0%

№>нтрапь РР мод

■ ГИЗепьво время спыа □ Гибель в течениэ суток □Вьнало

Рис. 3. Структура смертности животных при геморрагическом шоке.

следований на больных с гипертоническими кризами.

На основе выявления и изучения новых регуляторных и защитных систем организма нами продолжается поиск возможных оригинальных лекарственных средств. Сотни лет прошли с 1628 г., когда Вильям Гарвей открыл важнейшую функцию человека — кровообращение, но до сих пор вопросы регуляции системы кровообращения остаются в центре внимания как теоретиков, так и клиницистов. Предметом наших интересов, связанных с изучением сосудистого тонуса, стал недавно открытый нейропептид ЕЕ Наш сотрудник доктор В.Д. Гончарук занимался поиском его рецепторов как в мозге, так и в различных сосудистых областях. Его иммуногистохимические исследования подтвердили данные о наличии рецепторов нейропептида ЕЕ в нейронах гипофиза и гипоталамуса, однако наряду с этим он обнаружил их в сосудах мозга, сердца и других крупных сосуда. Для изучения механизма действия нейропептида ЕЕ последний и его модификации были синтезированы в нашей лаборатории синтеза пептидов. Внутривенное введение нейропептида ЕЕ животным различных видов от крыс до обезьян немедленно, через 20 — 30 секунд вызывало повышение артериального давления. Точно такой же была и реакция частоты сердечных сокращений. Изучение механизма этой реакции показало, что уровень норадреналина после введения нейропептида вырастал в 4,5 раза, а адреналина — в 2 раза, при этом уровень дофамина не изменялся.

Исходя из этих данных, мы изучали эффект нейропептида ЕЕ на моделях различных форм падения артериального давления — геморрагический шок, коллапс. Наиболее показательными были данные при его использовании в случае геморрагического

675

шока. В этих случаях у подопытных животных не только быстро повышалось артериальное давление, но и значительно уменьшалась частота смертельных исходов (рис. 3).

Полученные данные раскрывают связь центров кровообращения в гипоталамусе и гипофизе с сосудами в органах, определяющих жизнедеятельность организма (мозг, сердце), а также по характеру эффекта позволяют рассматривать нейропептид ЕЕ как экстренный пусковой механизм в реакции мобилизации кровообращения в возникающих экстремальных ситуациях. Исходя из этих предпосылок на основе одного из модифицированных нейропептидов ЕЕ был создан лекарственный препа-

рат норглюкон, который прошел доклиническую стадию исследований, показавших его безопасность, и в настоящее время проводится первая стадия клинических испытаний.

В настоящей статье я попытался показать на примере созданных и создаваемых лекарств как современная медицинская наука, раскрывая на молекулярно-клеточном уровне механизмы возникновения болезней, в частности сердечно-сосудистых, создает условия для разработки лекарств, представляющих собой аналоги тех природных субстанций, которые обеспечивают регуляцию или защиту нормальной функции той или иной системы организма.

УДК 616.248: [615.234+615.37]

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ТЕРАПИИ

Александр Григорьевич Чучалин НИИ пульмонологии, г. Москва

Реферат

Представлены собственные данные и обзор научной информации о применении моноклональных антител в лечении больных с тяжелой формой бронхиальной астмы.

Ключевые слова: бронхиальная астма, моноклональные антитела, лекарственные средства.

BRONCHIAL ASTHMA: NEW PERSPECTIVES IN THERAPY. A.G. Chuchalin. Scientific Research Institute of Pulmonology, Moscow. Presented were the personal data and a review of scientific literature on the use of monoclonal antibodies in the treatment of patients with a severe form of asthma.

Key words: bronchial asthma, monoclonal antibodies, drugs.

В современной клинической практике достигнуты определенные успехи в лечении бронхиальной астмы. Лечебная программа включает следующие группы лекарственных средств: короткого и пролонгированного действия бета-агонисты, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, модификаторы метаболизма лейкотрие-нов, короткого и пролонгированного действия антихолинергические препараты, кромоны, теофиллин и специфическую иммунотерапию аллергенами. Результаты многочисленных исследований с позиций доказательной медицины свидетельствуют

об их высокой эффективности. Однако наряду с достижениями в лечении больных бронхиальной астмой остро стоит вопрос о тяжелых формах болезни. В последние десять лет Российское респираторное общество дважды проводило эпидемиологическое исследование, целью которого являлся анализ эффективности проводимых лечебных программ (Архипов, Цой, Чучалин). Согласно полученным данным, доля больных тяже-

Автор для переписки: [email protected]

676

лой бронхиальной астмой превышает 20%, что свидетельствует о недостаточной эффективности подходов к лечению (поздняя диагностика и поздняя базисная терапия, неадекватный выбор лекарственных средств, низкий уровень сотрудничества между врачом и его пациентом и др.). Аналогичные данные были опубликованы исследователями относительно Западной Европы и США.

Научные исследования в области создания нового поколения антиастматиче-ских лекарственных средств направлены на разработку биологических агентов, которые потенциально могли бы влиять на аллергические воспалительные механизмы и процесс ремоделирования дыхательных путей. Таким направлением в современной медицинской практике стала разработка биомолекул, которые, в отличие от всех существующих лекарственных групп, являются лекарствами, близкими по структуре и функции к существующим в организме человека, и они обладают свойством селективно взаимодействовать с клетками-«мишенями» или же с их рецепторами. Под биомолекулами как лекарственными

В России разработано сверхэффективное средство для разрушения тромбов

Российские учёные из Университета ИТМО в сотрудничестве с санкт-петербургской Городской Мариинской больницей разработали новый препарат, управляемый с помощью магнитного поля и способный расщеплять тромбы в тысячи раз эффективнее существующих аналогов. Разработка позволит снизить необходимую дозировку лекарства в десятки раз и при этом избежать множества побочных эффектов. Соответствующая статья учёных опубликована в журнале Scientific Reports.

Новый материал состоит из магнетитовой пористой основы и заключённого в неё белка урокиназы, широко используемого в медицине в качестве тромболитика — средства для растворения тромба. Из такого “композита” можно будет изготовлять покрытия для искусственных кровеносных сосудов, которые не будут закупориваться тромбами. В более близкой перспективе из магнетит-урокиназного препарата создадут стабильные инъекционные растворы. Воздействуя на них магнитным полем, врачи смогут легко направить основную массу лекарства к одной конкретной точке, где образовался опасный тромб. Согласно первым экспериментам и расчётам, раствор из наночастиц нового препарата, направленный точно на тромб с помощью магнита, сможет расщеплять сгустки крови в организме в 4000 раз эффективнее, чем существующие средства (немагнитные тромболитики).

Тромбоз сосудов — одна из главных причин смертности и инвалидности после инсультов и инфарктов. Как только тромб появился, единственное, что способно помочь человеку, — быстрый тромболизис, то есть растворение тромба специальными препаратами (тромболитиками). В странах с самой развитой в мире медициной эта процедура удаётся в 15% случаев. У нас в стране эта цифра в среднем в 7,5 раза ниже. Но даже если пациент попал в “счастливые” два процента, его ждёт большое количество осложнений, вызванных самим тромболитиком.

Главная проблема при его использовании — ненаправленное действие. Защитные силы организма почти мгновенно определяют присутствие чужеродного белка и начинают связывать его веществами-ингибиторами, отчего тот быстро теряет свою активность. Поэтому сейчас препарат вводят в “ударных” дозах, рассчитывая, что хоть малая его часть успеет попасть к тромбу. В итоге тромболитик помогает только в зоне тромба и одновременно негативно воздействует на всю остальную сеть кровеносных сосудов человека.

Чтобы переломить ситуацию, учёные создали материал, где активное вещество-тромболитик “упаковано” в “транспортную капсулу” из магнетитового каркаса (FeO · Fe₂O₃). Действуя на него магнитным полем умеренной силы, можно буквально “подвести” капсулы точно к тромбу, добиваясь его быстрого растворения и избегая побочных эффектов. Важно, что магнетитовый каркас также обеспечивает защиту белка, находящегося внутри, от различных веществ-ингибиторов, которые организм выбрасывает для деактивации чужеродных белков-тромболитиков. Поэтому по скорости растворения тромба новый композит превосходит незащищённые ферменты.

Материал потенциально безопасен для человека, поскольку состоит исключительно из компонентов, которые уже прошли испытания на безопасность введения. В будущем препараты на основе разработанного композита можно будет использовать не только для лечения тромбоза, но и для его профилактики. Фермент урокиназа, циркулируя по кровеносной системе в малых количествах, будет “аккуратно” очищать сосуды. Этот белок, защищённый магнетитовым каркасом, сможет выполнять свои функции очень долго, пока не выведется через печень как обычный метаболит.

Медицинский центр Гиппократ – Тромбофлебит

Тромбоз и тромбофлебит в венах ног

В последнее время в новостях все чаще появляются такие слова и диагнозы как тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия и так далее. Что же это за заболевание и как оно связано с венами и здоровьем? Может ли человек полностью излечится от венозного тромбоза или тромбоэмболии? Все ли тромбозы опасны (смертельно опасны)? Как вести себя людям с тромбозами? Читайте ответы на ваши вопросы в этой статье.

Что такое тромбоз? Удивительно, но не все люди правильно понимают и могут внятно рассказать, хотя бы в общих словах, что такое тромбоз. Между тем, такое состояние случалось у 100 процентов населения. Разумеется, оно происходило не в таких масштабах, чтобы вызвать проблему или болезнь, но все же происходило. И уж точно, наверняка, вы проходили это явление в школе, на уроке биологии. Итак, тромбоз – это формирование кровяного сгустка (тромба) внутри сосудистого русла (какого – мы в данном случае не уточняем – венозного, артериального или капиллярного). Тромбоз вызывают ряд факторов и, конечно, самый часто встречающийся фактор – это травма с повреждением сосуда, внутри которого и формируется тромбоз. Для чего нужен этот тромб? Кровяной сгусток (тромб) затыкает поврежденный сосуд, предотвращая вытекание жидкой крови наружу. Этот механизм очень важен для организма, без него мы давно бы умерли от кровотечения в результате любого, даже самого мелкого пореза. Что же такое тромб и откуда он берется? Тромб – это тот самый кровяной сгусток, который формируется определенными белками плазмы (жидкой фракции крови), которые полимеризуются (формируют длинные белковые цепочки) и в которых «застревают» или прилипают некоторые клетки крови (в частности тромбоциты – от греческих слова «тромб»- сгусток и «цитос» – клетка). Таким образом – тромбоз, это один из важнейших эволюционных факторов, позволивших выжить организмам с кровеносной системой.

Теперь перейдем от меда к дегтю. К сожалению, любой механизм в организме (как и в жизни) может время от времени давать сбой. Избыточное формирование тромбов или нарушение обратного механизма – тромболизиса (да, это собственный механизм организма, способный растворять тромбы) может приводить к тому, что формируется тромбоз, вредный, мешающий сосудистой системе осуществлять циркуляцию крови. Кроме того, сформировавшийся сгусток может оторваться от зоны прикрепления и улететь в другие части кровеносной системы, вызвав внезапную закупорку здоровых сосудов.

Развитие венозного тромбоза (в отличие от артериального) далеко не всегда приводит к критическому поражению органа или ткани, в которой он развивается. В связи с этим, ряд тромбозов протекает малосимптомно или вообще бессимптомно до той поры, пока повреждение не станет действительно жизнеугрожающим. В формировании венозного тромба участвуют прежде всего белковые структуры жидкой части крови (плазмы) и в меньшей степени клетки крови. Кроме того, в венозном русле отсутствуют холестериновые бляшки, но зато есть клапанный аппарат. Если рассматривать человека, находящегося в вертикальном положении, кровь в венозном русле ног течет снизу вверх, то есть против силы тяжести. Для того, чтобы кровь не стекала обратно вниз, внутри вен есть клапаны, которые представляют собой полулунные лепестки, выросты стенки вены. Кроме того, кровь в венозной системе имеет значительно меньшую скорость кровотока. Снижение скорости кровотока в венозном русле приводит к «застою» венозной крови, который макроскопически проявляется в виде такого явления, как сладж – оседание и «скучивание» более тяжелых фракций крови (клеток и белковых макромолекул). Достаточно грубым, но наглядным примером формирования сладжа можно назвать наливание компота в стакан. Если размешать компот ложкой, элементы компота распределяются по стакану достаточно равномерно, а затем скучиваются и оседают на дне. Примерно так же ведет себя кровь, при снижении скорости кровотока, только элементы «компота» внутри нее очень мелкие. Конечно, сам по себе сладж крови не имеет серьезного значения при нормальной тромболитической активности плазмы (системы, которая растворяет тромбы) и без других провоцирующих факторов, тем не менее такое явление может создавать предпосылки к венозному тромбозу.  Если говорить о венозной системе ног, за перекачку крови отвечает сердце (правые отделы), диафрагма и легкие, а так же очень важный механизм, который называется «мышечная помпа голени». Дело в том, что внутри икроножной мышцы находятся достаточно разветвленные венозные резервуары, представленные суральными и подколенной венами. При сокращении мышц голени (например во время ходьбы), венозная кровь из этих вен перекачивается в бедренную вену и далее в вены малого таза, обеспечивая ускорение кровотока в венозной системе и отсутствие застоя крови. Когда мы находимся в вертикальном положении и не двигаемся, венозная «помпа» голени не работает. Все эти особенности создают предпосылки для формирования тромбоза. Если рассматривать венозный тромбоз с точки зрения нозологии – то есть ряд заболеваний, которые способствуют его развитию. Так же есть некоторые ньюансы, в развитии тромбозов глубоких и поверхностных вен, которые отличают их друг от друга. Наиболее частой причиной тромбоза поверхностных (подкожных) вен является, конечно, варикозная болезнь. Варикоз – это расширение подкожных вен с нарушением функции вены (то есть в больная вена не может поднимать кровь вверх, к сердцу). Это происходит потому, что внутри вены не работают клапаны. Вена перегружена кровью, из-за ее расширения клапаны не смыкаются и формируется обратный (сверху вниз) ток крови. Кроме того, венозная кровь в такой вене практически постоянно находится в состоянии сладжа. Перерастяжение вены приводит к изменениям внутренней стенки (интимы) больного венозного сосуда, которая должна препятствовать адгезии (налипанию) на нее клеток крови и белковых молекул. При неблагоприятном стечении обстоятельств – выраженный сладж, снижение скорости кровотока, воспаление в стенке вены, возможно внешнем воздействии (удар, ушиб, укус насекомого), при неблагоприятных условиях функционирования организма в целом – перегрев, потеря жидкости в жаркое время или переохлаждение в холодное время года, вирусные и другие болезни с подъемом температуры могут привести к формированию тромбоза и последующему его росту вдоль больной варикозной вены. Так формируется тромбофлебит – тромбоз поверхностной вены, чаще всего протекающий с воспалительными изменениями кожи (боль, покраснение) над варикозными узлами. При статистических исследованиях пациентов с тромбофлебитом выявлено, что из 100 процентов пациентов у 70-90% он возникает на фоне варикоза. На долю здоровых (неварикозных) поверхностных вен приходится около 10% случаев – чаще всего это пациенты с онкозаболеваниями, у которых тромбоз обусловлен высокой концентрацией опухолевых белков в крови или пациентов с тромбофилиями – генетическими дефектами белков участвующих в тромбообразовании. Таким образом, наиболее частой причиной тромбоза поверхностных вен является варикозная болезнь.

Тромбоз поверхностных (подкожных) вен является опасным при распространении на глубокую венозную систему, тем не менее, наличие тромба в поверхностных венах создает определенные опасения и заставляет врачей использовать более агрессивную лечебную тактику. Если тромбоз локализуется в притоках магистральной подкожной вены, возможно использование местных противовоспалительных препаратов и компрессионной терапии (гольфы или чулки в зависимости от локализации тромбоза), однако большинство флебологов предпочитают использовать антикоагулянты. Для лечения тромбоза поверхностных вен на территории РФ сертифицирован всего один препарат – это парнапарин натрия (флюксум) – в инструкции к нему на сайте росреестра лекарственных средств прописано, что он может использоваться при тромбозах поверхностых вен. Использование любого другого препарата для лечения тромбоза подкожных вен является неправильным с юридической точки зрения, хотя в различных  (преимущественно иностранных) исследованиях показана хорошая эффективность низкомолекулярных гепаринов и новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан) для лечения тромбоза подкожных вен. Хирургические методики направлены в основном на предотвращение распространения тромба на глубокие вены (восходящий путь) – это кроссэктомия в зоне сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий или эндоваскулярные методы – радиочастотная или лазерная кроссэктомии. Обычно и та и другая методики дополняются антикоагулянтами (препаратами, действительно «разжижающими» кровь – чаще всего теми же низкомолекулярными гепаринами или НОАК).   

Что касается глубоких вен, по которым от ног оттекает основной массив крови –  здесь частыми причинами являются опухоли, длительная иммобилизация конечности при травмах или длительный постельный режим при операциях, прием гормональных контрацептивов, тромбофилии, а так же сочетанный с варикозным тромбозом тромбоз глубоких вен. Так как глубокие вены на ногах обеспечивают основной отток крови, то тромбоз и закупорка этих вен достаточно быстро приводит к блоку или нарушению оттока жидкости от ноги и возникновению отека ниже зоны тромбоза. Отек может сопровождаться болью за счет перерастяжения мышц и кожи, где находится много различных тканевых рецепторов, в тч и болевых. Часто отечная конечность имеет синюшный оттенок. Для подтверждения или исключения венозного тромбоза есть ряд исследований, одно из самых важных – ультразвуковое ангиосканирование (узи вен ног). В большинстве случаев диагноз будет ясен уже во время этого исследования. Если же после узи четко исключить тромбоз не получилось, есть возможность лабораторного подтверждения – анализ крови на д-димер. Для лечения острого (свежего, недавнего) тромбоза глубоких вен применяют несколько методик. Самый простой вариант – назначение лечебных доз антикоагулянтов (препаратов, блокирующих формирование тромбомасс). К ним относятся вводимые подкожно или внутривенно гепарин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, другие) фондапаринукс (арикстра), а так же таблетированные формы – антагонисты витамина К (варфарин, синкумар) и НОАК – новые оральные антикоагулянты – ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), дабигатран (прадакса). Все эти препараты блокируют синтез нового тромба. Растворение же тромба происходит за счет преобладания собственной тромболитической активности плазмы крови при заблокированной тромбообразующей активности. Таким образом, эти препараты сами НЕ растворяют тромб. В связи с этим, несмотря на достаточно высокую эффективность этих препаратов в исследованиях, в ряде случаев тромбоз может сохранятся и даже продолжать расти. Реканализация тромбоза (растворение) может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.  

Другой методикой является тромболизис, то есть введение препаратов, непосредственно действующих именно на тромб. Методика является очень эффективной и позволяет растворять свежие тромбы в течение часов (нескольких дней). Обратной стороной «медали» являются сильнейшие неконтролируемые кровотечения, вплоть до летального исхода у пациентов с высоким риском кровотечений (язвенные заболевания пищеварительного тракта и некоторые другие болезни), в связи с полным блоком тромбообразующей системы. Поэтому проведение тромболитической терапии проходит под постоянным контролем квалифицированных докторов в условиях стационара или блока интенсивной терапии. Современным методом введения тромболитиков является катетер-управляемый тромболизис (КУТ), когда введение тромболитика осуществляется локально непосредственно в тромб (через специально установленный катетер), что позволяет оптимизировать дозировку и вводить препарат непосредственно в зону воздействия. К сожалению, в РФ лишь небольшое количество клиник могут похвастаться возможностью использования данных технологий. Так же существуют эндоваскулярные (внутривенные) системы механического удаления тромба из вены, однако разработка этих систем пока не получила широкого распространения.

Чем больше времени прошло от момента тромбоза, тем меньшую эффективность показывают консервативные методы лечения. Обусловлено это тем, что если тромболитическая система не справляется и тромб продолжает находится в вене, со временем происходит его структурная реорганизация – замещение плотной соединительной тканью – рубцом, иногда даже с включением кальция. В данной ситуации помочь пациенту можно только оперативным путем. Современная методика реканализации «старых» тромбозов заключается в баллонной ангиопластике и стентировании пораженной окклюзированной (закрытой) вены. Методика в настоящее время находится в состоянии изучения, а также сбора информации и результатов. Пока остается много вопросов о необходимости антикоагулянтной терапии после стентирования, а также выбора стентов и препаратов для этого и наличие возможного рефлюкса (обратного тока крови), в стентированых участках, т. к клапанный аппарат вены в этой зоне необратимо поврежден.      

Подытоживая все вышесказанное надо отметить, что любой тромбоз требует правильного обследования и лечения. В случае артериального тромбоза лечение должно осуществляться максимально экстренно в специализированных сосудистых отделениях. При венозном тромбозе лечение зависит от давности появления симптомов и локализации тромба. В ряде ситуаций при венозном тромбозе (тромбоз подкожных вен, дистальные тромбозы глубоких вен без отечного синдрома) возможно амбулаторное лечение (на дому) или эндоваскулярная амбулаторная хирургия. Проксимальные тромбозы (уровень бедренной вены, подвздошных или нижней полой вены) требуют госпитализации и наблюдения, для предотвращения отрыва тромба и тромбоэмболии (закупорки) легочной артерии.  

Профилактика тромбозов. Как минимизировать риски? в Новосибирске

Автор

Виктор Геннадьевич Стуров, гемостазиолог, гематолог, врач высшей категории, доктор медицинских наук

По статистике, тромбоз сосудов поражает 70% людей по всему миру. Ежегодно от этой болезни умирает один из 250 человек, живущих на Земле — несмотря на огромное количество лекарств, созданных для борьбы с этим страшным заболеванием.

Что такое тромбоз

За жизнедеятельность нашего организма отвечают множество биологических систем. Одна из них — гемостаз. Задача гемостаза: сохранять кровь в жидком состоянии, останавливать кровотечения, если стенки сосудов были повреждены, растворять тромбы — кровяные сгустки, которые, как заплатка, закрывают повреждённый участок сосуда.

С одной стороны тромбоз защищает нас от кровопотерь. С другой, может спровоцировать тяжёлые заболевания, связанные с нарушением кровотока: инсульт, инфаркт миокарда, ишемию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гангрены конечностей.

До середины XIX века тромбоз оставался для врачей загадкой. Раскрыть её удалось Рудольфу Вирхову, немецкому паталогоанатому. Он изучил механизмы возникновения тромбоза и выявил три основные причины:

• Ухудшение состояния стенок сосудов (это могут быть последствия травм и хирургических вмешательств)
• Замедление кровотока (тромбы скапливаются там, где меняется скорость потока крови)
• Изменение вязкости крови («густая кровь)

Каким бывает тромбоз

Тромбоз бывает венозный и артериальный. Венозный считается острым заболеванием, появляется из-за нарушения структуры венозной стенки во время травмы, операции, лучевой или химиотерапии, из-за повышенной свёртываемости крови, из-за замедления скорости кровотока.

Артериальный тромбоз — патологическое состояние. У больных есть атеросклеротические бляшки — отложения холестерина, которые сужают просвет артерии и провоцируют дефицит кровообращения. Со временем бляшки обрастают тромбом.

Есть также тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — смертельно опасное заболевание, когда просвет лёгочной артерии целиком или частично перекрывается тромбом. По статистике, почти 50% больных с массивной ТЭЛА умирают в течение 30 минут после её возникновения.

17 факторов риска

Факторы риска напрямую не вызывают тромбоз, но могут увеличить его вероятность.

1. Возраст более 40 лет. Чем старше человек, тем выше риск тромбоза. Для профилактики тромбоза нужно ежедневно принимать препараты, которые содержат ацетилсалициловую кислоту или другие антитромботические препараты (например, малую дозу ривароксабана) и разжижают кровь. Перед приёмом лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться с врачом-гематологом или гемостазиологом.

2. Ожирение — индекс массы тела больше 30. При злоупотреблении жирной и жареной пищей холестерин повышается в крови, накапливается в стенках сосудов. Образуются атеросклеротические бляшки, риск тромбообразования удваивается.

3. Госпитализация в стационар. Риск тромбоза повышается у пациентов, которые долго находятся в лежачем положении, мало двигаются.

4. Травмы и переломы нижних конечностей.

5. Беременность и послеродовой период. Нужно проконсультироваться с лечащим врачом по поводу профилактики тромбоза.

6. Постельный режим (больше 3 суток). Как и пребывание в стационаре, повышает риск тромбоза.

7. Длительные путешествия. Во время авиаперелётов, путешествий на поезде, машине и других видах транспорта человек долго находится в сидячем положении, движения ограничены. Из-за этого скорость кровотока снижается, риск тромбоза выше. Для профилактики надо пить больше жидкостей: чай или минеральную воду. А вот от кофе придётся отказаться: он способствует сужению сосудов и увеличивает риск тромбоза.

8. Приём оральных контрацептивов, гормональная терапия.

9. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Из-за варикоза в сосудах ног ухудшается кровоток, образуются кровяные сгустки и закупоривают сосуды. Чтобы нивелировать риск тромбоза, нужно носить компрессионное бельё и принимать лекарственные препараты, которые содержат ацетилсалициловую кислоту.

10. Онкологические заболевания. У онкологических больных повышается свёртываемость крови. Как следствие, нарушается система гемостаза. Также риск тромбоза увеличивает химиотерапия.

11. Хроническая сердечная недостаточность. Заболевание влияет на системы свёртывания крови. Появляются отёки конечностей, а это затрудняет отток крови по венам.

12. Тяжёлые заболевания лёгких. Осложнения хронического бронхита, тяжёлое течение бронхиальной астмы, острая дыхательная недостаточность — всё это влияет на систему гемостаза: увеличивается свёртываемость крови, снижается активность разрушения крови.

13. Перенесённый ишемический инсульт. Если человек перенёс инсульт, особенно с нарушением двигательной активности, то риск развития тромбоза высок.

14. Острые и хронические инфекции, сепсис.

15. Венозный тромбоз в анамнезе как следствие генетически предопределённых нарушений гемостаза. Исследование на генетическую предрасположенность к тромбофилии показано пациентам, у кровных родственников которых до 45 лет случались тромбозы различной локализации. Сделать такой анализ можно в Центре новых медицинских технологий.

16. Курение. Между курением и тромбозом есть непосредственная связь: никотин сужает сосуды и провоцирует тромбоз.

17. Эмоциональные агрессии и тревога. Постоянные обиды, злость, эмоциональные стрессы, негативное отношение к окружающим приводят к выбросу в сосуды большого количества адреналина, сосуды сужаются.

Голландские учёные обнаружили интересный факт: тромбозом чаще болеют люди ростом выше 190 см и ниже 160 см

Симптомы тромбоза

Есть две основные формы венозного тромбоза: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит). Первая форма наиболее опасна и в начале заболевания может протекать бессимптомно.

Симптомы тромбоза поверхностных вен нижних конечностей

• тяжесть в ногах
• боль по ходу тромбированных вен, ограничение движений
• отечность близлежащей части конечности
• покраснение кожи по ходу уплотнённой вены
• повышенная чувствительность кожи
• ухудшение общего самочувствия: слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела

Симптомы тромбоза глубоких вен

• чувство распирания и тяжести в конечности
• боль по внутренней стороне стопы, голени, бедра
• отёк по всей конечности или по её части
• кожа поражённой ноги становится бледной и местами синюшной
• температура поражённой конечности на 1,5-2ºС выше, чем у здоровой
• распирающая боль в конечности

Если вы наблюдаете у себя какие-то симптомы тромбоза, немедленно обратитесь к врачу за консультацией. Профилактика тромбоза Профилактика тромбоза — это целый ряд мероприятий, которые направлены на улучшение реологических свойств крови (вязкость крови и плазмы), предупреждение сердечных и сосудистых заболеваний, укрепление сосудов, нормализацию кровотока и др.

Чтобы не было тромбов, нужно:

1. Придерживаться специального режима питания, который предупреждает образование тромбов.
2. Отказаться от вредных привычек и больше времени проводить на свежем воздухе: бороться с гиподинамией, давать себе адекватные физические нагрузки.
3. Укреплять иммунную систему, тем самым предупреждать развитие инфекционных процессов.
4. Носить компрессионные гольфы, специальные чулки из трикотажа.
5. Правильно организовать режим дня, тщательно планировать длительные путешествия на самолёте или автомобиле, когда приходится много часов проводить в сидячем положении.
6. Не носить верхнюю одежду, бельё и аксессуары, которые причиняют дискомфорт и сдавливают отдельные части тела (например, тугие джинсы, пояса, корсеты, неудобную обувь).
7. Избегать общего переохлаждения. Не гулять в слишком жаркую погоду, постараться не принимать горячие ванные.
8. Обратиться к врачу, чтобы он назначил препараты для профилактики тромбоза. Внимание: без согласования дозировки со специалистом препараты принимать нельзя.

Антитромботическое питание

Для профилактики тромбоза диету нужно составить таким образом, чтобы нормализовать баланс липидов и углеводов, отрегулировать количество соли и ввести в ежедневный рацион биофлавоноиды, которые улучшают обмен веществ, укрепляют и восстанавливают стенки сосудов.

Рекомендованные продукты: нежирное мясо, жирная морская рыба, растительное масло, свежее молоко сниженной жирности, кисломолочные обезжиренные продукты, каши (кроме пшеничной и перловой), макароны твёрдых сортов, цельнозерновой отрубной хлеб, овощи (кроме картофеля и сахарной свеклы), бобовые, фрукты (кроме бананов и винограда), орехи, свежевыжатые соки, чёрный шоколад.

Продукты, которые нужно сократить до минимума: жирное мясо и субпродукты, твёрдые и мягкие жирные сорта сыра, жирные молочные продукты, сливочное масло и комбинированные жиры, копчёности, колбасы, вяленая и солёная рыба, чипсы, фаст-фуд, алкоголь, лимонад, конфеты, молочный шоколад, сдобная выпечка, картофель, жирные соусы.

Суточное количество соли должно быть не больше 6 грамм. На 1/3 животного белка должно приходиться не менее 2/3 растительного белка и клетчатки. Для профилактики тромбоза нужно добавить витамины: С, Е, А (ретинол), В3 (рутин), биофлавоноиды (кверцетин, гесперидин).

Обязательно соблюдать питьевой режим: суточная норма для взрослого человека — от 1,5 до 2,5 л воды в сутки (супы, чай и кофе сюда не входят). Эти несложные советы актуальны не только для пациентов с тромбозом, но и для людей с факторами риска этого заболевания. Будьте всегда гематологически здоровы, а если выявите у себя симптомы тромбоза, не занимайтесь самолечением — обратитесь к опытному специалисту, гематологу-гемостазиологу!

Инфаркт миокарда и инсульт: причины и лечение

Уже к концу 50-х годов ХХ века исследования подтвердили: важными факторами риска развития заболеваний сердца и сосудов можно считать неблагоприятную наследственность и возраст. Оба этих фактора риска — не модифицируемые, т. е. их влияние исключить невозможно, но их можно и нужно учитывать для выделения групп пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Человек может воздействовать только на другие факторы. Он способен бросить курить, поддерживать в норме свое артериальное давление и уровень сахара, уменьшить лишний вес и с врачебной помощью следить за уровнем холестерина. Такие действия могут замедлить прогрессирование атеросклероза и снизить риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Если же сосудистая стенка подверглась значительным изменениям, может потребоваться оперативное вмешательство с последующим медикаментозным лечением.

Ишемическая болезнь развивается, если в питающих сердце коронарных артериях появляются атеросклеротические бляшки. Бляшка перекрывает часть просвета сосуда, уменьшая количество крови, поступающей к определенному участку сердца.

Если вследствие воспаления, механического повреждения и других факторов целостность бляшки нарушается, к ее липидному ядру сразу прилипают тромбоциты и эритроциты, активируется система свертывания крови. В результате формируется тромб. Он может полностью перекрыть просвет коронарной артерии, и клетки миокарда, получавшие питание из этого сосуда, начинают отмирать. Так развивается инфаркт миокарда. И если очень быстро, в течение первых часов, не восстановить кровоток, разрушив тромб, клетки сердца погибнут окончательно.

Спасти миокард можно, если не позднее, чем через 2 часа от начала симптомов провести непростую, но крайне важную манипуляцию: чрескожное коронарное вмешательство. Оно предполагает проведение катетера через периферический сосуд к коронарной артерии. По катетеру вводят баллон, при раздувании которого можно восстановить нормальный просвет сосуда и установить стент — металлический каркас, поддерживающий артерию в открытом состоянии.

К сожалению, в России выдержать столь жесткий хронометраж введения тромболитика зачастую невозможно: огромная территория и недостаточно развитая инфраструктура. Большинство пациентов попадают в стационар с критическим опозданием, а чем позже начинается лечение, тем выше риск осложнений и смерти. Однако есть возможность помочь людям еще до поступления в стационар. Это — введение тромболитиков на догоспитальном этапе.

Тромболитическая терапия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Тромболитические препараты одобрены для неотложной терапии инсульта и сердечного приступа. Наиболее часто используемым препаратом для тромболитической терапии является тканевой активатор плазминогена (tPA), но другие препараты могут делать то же самое.

В идеале вы должны получить тромболитические препараты в течение первых 30 минут после прибытия в больницу на лечение.

СЕРДЕЧНЫЕ АТАКИ

Сгусток крови может блокировать артерии, ведущие к сердцу.Это может вызвать сердечный приступ, когда часть сердечной мышцы умирает из-за недостатка кислорода, доставляемого кровью.

Тромболитики быстро растворяют основной сгусток. Это помогает возобновить приток крови к сердцу и предотвратить повреждение сердечной мышцы. Тромболитики могут остановить сердечный приступ, который в противном случае был бы более серьезным или потенциально смертельным. Результаты будут лучше, если вы получите тромболитический препарат в течение 12 часов после начала сердечного приступа. Но чем раньше начнется лечение, тем лучше будут результаты.

Препарат восстанавливает кровоснабжение сердца у большинства людей. Однако кровоток может быть не совсем нормальным, и все же может быть повреждена небольшая часть мышц. Может потребоваться дальнейшая терапия, такая как катетеризация сердца с ангиопластикой и стентированием.

Ваш лечащий врач будет принимать решение о том, давать ли вам тромболитическое лекарство при сердечном приступе, на многих факторах. Эти факторы включают в себя вашу историю боли в груди и результаты теста ЭКГ.

Другие факторы, используемые для определения того, являетесь ли вы хорошим кандидатом на тромболитики, включают:

• Возраст (пожилые люди подвержены повышенному риску осложнений)
• Пол
• История болезни (включая вашу историю предыдущего сердечного приступа, диабета, низкое артериальное давление или учащенное сердцебиение)

Как правило, тромболитики нельзя назначать, если у вас есть:

• Недавняя травма головы
• Проблемы с кровотечением
• Кровоточащие язвы
• Беременность
• Недавняя операция
• Сделано разжижение крови такие лекарства, как кумадин
• Травма
• Неконтролируемое (тяжелое) высокое кровяное давление

ИНСУЛЬТАЦИЯ

Большинство инсультов возникает, когда сгустки крови перемещаются в кровеносный сосуд головного мозга и блокируют кровоток в этой области. При таких инсультах (ишемических инсультах) можно использовать тромболитики, которые помогают быстро растворить сгусток. Назначение тромболитиков в течение 3 часов после первых симптомов инсульта может помочь ограничить повреждение и инвалидность.

Решение о назначении препарата основано на:

• Компьютерная томография головного мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения
• Физическое обследование, показывающее значительный инсульт
• Ваша история болезни

Как при сердечных приступах , лекарство, растворяющее сгустки, обычно не назначают, если у вас есть одна из других медицинских проблем, перечисленных выше.

Тромболитики не назначаются пациентам, перенесшим инсульт, связанный с кровотечением в головной мозг. Они могут усугубить инсульт, вызвав усиленное кровотечение.

РИСКИ

Наиболее распространенным риском является кровотечение. Это может быть опасно для жизни.

Незначительное кровотечение из десен или носа может возникнуть примерно у 25% людей, принимающих препарат. Кровотечение в мозг происходит примерно в 1% случаев. Этот риск одинаков как для пациентов с инсультом, так и для пациентов с сердечным приступом.

Если тромболитики кажутся слишком опасными, другие возможные методы лечения сгустков, вызывающих инсульт или сердечный приступ, включают:

• Удаление сгустка (тромбэктомия)
• Процедура открытия суженных или заблокированных кровеносных сосудов, которые снабжают кровью сердце или мозг

СВЯЗАТЬСЯ С МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ИЛИ ПОЗВОНИТЬ 911

Сердечные приступы и инсульты являются неотложной медицинской помощью. Чем раньше начнется лечение тромболитиками, тем больше шансов на хороший результат.

Помимо лекарств – Лечение тромбов – Центр ТГВ

Если у вас развивается тромбоз глубоких вен (ТГВ), состояние, при котором могут образовываться сгустки крови, обычно в крупных венах ног, обычно используются препараты, разжижающие кровь. лечения. Но если вы не переносите препараты, разжижающие кровь, сгусток крови можно обработать с помощью фильтра полой вены, а вам также могут посоветовать носить компрессионные чулки.

Варианты лечения тромба

Типичное лечение тромба – это антикоагулянт (или так называемый разжижитель крови), сначала внутривенный препарат, называемый гепарином, а затем пероральный препарат, называемый варфарином (кумадин и другие). ).Однако некоторые люди с ТГВ не переносят эти препараты, которые на самом деле работают, чтобы предотвратить увеличение тромбов и образование других тромбов. Если вы не можете принимать препараты, разжижающие кровь, ваш врач может порекомендовать вам установить устройство, называемое полой веной, для лечения тромба. Фильтры полой вены – это маленькие зонтичные сетки, которые вставляются в вену, чтобы не дать тромбам попасть в легкие и вызвать тромбоэмболию легочной артерии, потенциально опасное для жизни состояние. У других людей может быть сгусток крови настолько большого размера, что его необходимо растворить или удалить хирургическим путем.

Обработка сгустков крови: фильтр полой вены

«Фильтр полой вены – это небольшой экран, который вставляется в нижнюю полую вену, которая является основным сосудом, по которому кровь от ног к сердцу», – говорит Джек Анселл. Доктор медицины, председатель медицинского отделения больницы Ленокс Хилл в Нью-Йорке. “Пациентам, у которых есть тромб и которые не могут получить антикоагулянт из-за высокого риска кровотечения, лечащий врач может установить фильтр. Они помогают временно, но не являются [долгосрочным решением], потому что иногда они свертываются и вызывают еще больше проблем.”

Хотя фильтры полой вены обычно хорошо предотвращают попадание тромбов в ногах в легкие, со временем, как и любой инородный объект, помещенный в тело, эти фильтры могут стать местом, которое фактически способствует образованию крови. В течение многих лет полые вены фильтры имплантировались постоянно, но по этой причине более новые версии обычно устанавливаются на временной основе.

Лечение сгустка крови: растворение или удаление сгустка крови

Если ваш врач определит, что кровь сгусток исключительно большой и должен быть удален, его можно растворить или удалить хирургическим путем.Растворение сгустка, процесс, называемый тромболизисом, включает инъекцию большой дозы растворяющего сгусток препарата непосредственно в сгусток крови. Реже может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Эта процедура, называемая венозной тромбэктомией, обычно предлагается только в том случае, если у вас особенно опасная форма ТГВ, известная как флегмазия церулеа dolens, которая не поддается никакому другому лечению.

Обработка тромба: ступенчатые компрессионные чулки

Другой способ лечения сгустка крови, более простой, по сравнению с этим, – использование градуированных компрессионных чулок.Эти специальные чулки все чаще используются для лечения симптомов, возникающих после ТГВ, называемых посттромботическим синдромом. Около одной трети всех людей, у которых развивается тромб ТГВ, будут испытывать постоянные симптомы, такие как изменение цвета кожи, отек и дискомфорт в этой области. Одно исследование показало, что постоянное ношение компрессионных чулок после ТГВ может уменьшить отек и улучшить кровообращение.

Компрессионные чулки обычно используются для предотвращения образования тромбов, но при использовании в качестве терапии ТГВ они используются в дополнение к препаратам, разжижающим кровь. Если у вас есть тромб, следуйте инструкциям врача о том, как правильно носить чулки, и обязательно продолжайте принимать антикоагулянтные препараты в соответствии с предписаниями.

В настоящее время существует ряд методов лечения тромбов и предотвращения долгосрочных осложнений. Поговорите со своим врачом о лучших вариантах лечения для облегчения симптомов ТГВ.

Препараты, разрушающие сгустки крови, не рекомендуются для большинства пациентов со сгустками крови – Медицинская школа Вашингтонского университета в Санкт-Петербурге.Луи

Посетите новостной центр

Крупное клиническое исследование показало, что такое лечение не предотвращает долгосрочных осложнений

Getty Images

Около половины людей со сгустками крови в глубоких венах ног развивают осложнение, которое включает хроническую боль в конечностях и отек, из-за чего некоторым трудно ходить и выполнять повседневные дела. Крупномасштабное клиническое испытание показало, что рискованная и дорогостоящая процедура по удалению таких сгустков не снижает вероятность того, что у пациентов разовьется изнурительное осложнение.

Согласно результатам крупномасштабного многоцентрового клинического исследования, не всем пациентам со сгустками крови в ногах – состоянием, известным как тромбоз глубоких вен, – необходимы мощные, но опасные препараты, разрушающие сгустки крови.

Исследование показало, что очистка сгустка с помощью лекарств и специализированных устройств не снижает вероятность развития у пациентов посттромботического синдрома – осложнения, которое может вызывать у пациентов хроническую боль и отек конечностей, а также затруднять ходьбу или выполнять свои обязанности. ежедневные занятия.Однако использование сильнодействующих лекарств увеличивало вероятность опасного кровотечения у пациента.

«Сейчас мы знаем, что можем избавить большинство пациентов от необходимости проходить рискованное и дорогостоящее лечение», – сказал главный исследователь Суреш Ведантам, доктор медицины, профессор радиологии и хирургии Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе.

Результаты опубликованы 7 декабря в Медицинском журнале Новой Англии.

Ежегодно от 300 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах диагностируется первый эпизод тромбоза глубоких вен, и, несмотря на стандартное лечение антикоагулянтами, примерно у половины разовьется посттромботический синдром.Не существует лечения, которое могло бы предотвратить потенциально изнурительное осложнение. Тем не менее, небольшие исследования показали, что процедура, при которой препараты, разрушающие сгустки крови, вводятся непосредственно в сгусток, может снизить вероятность развития синдрома. В настоящее время процедура используется в качестве лечения второй линии для облегчения боли и отека у людей, которым не помогают разжижители крови.

Исследование острого венозного тромбоза: удаление тромба с помощью дополнительного катетер-направленного тромболизиса (ATTRACT) – рандомизированное контролируемое исследование, финансируемое главным образом Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) Национальных институтов здравоохранения (NIH). чтобы определить, уменьшит ли выполнение процедуры в рамках начального лечения пациентов, у которых впервые диагностирован тромбоз глубоких вен, количество людей, у которых позже разовьется синдром. В 2008 году тогдашний исполняющий обязанности главного хирурга Стивен К. Галсон, доктор медицины, выступил с национальным призывом к действию в отношении тромбоза глубоких вен и специально призвал к исследованиям преимуществ и рисков удаления сгустков.

«Клинические исследования тромбоза глубоких вен и посттромботического синдрома очень важны для клинического сообщества и представляют интерес для Национального института сердца, легких и крови», – сказал Андрей Киндзельский, доктор медицинских наук, руководитель программы NHLBI для ПРИВЛЕЧЕНИЕ испытание. «Это знаковое исследование, проведенное в 56 клинических центрах, объективно продемонстрировало отсутствие преимуществ катетер-направленного тромболизиса в качестве лечения тромбоза глубоких вен первой линии, позволяющего пациентам избежать ненужных медицинских процедур.В то же время ATTRACT определила потенциальную потребность будущих исследований в более целенаправленном использовании катетер-направленного тромболизиса у определенных групп пациентов ».

В исследовании участвовали 692 пациента, которым случайным образом назначали только антикоагулянты или препараты для разжижения крови и процедуру. За каждым пациентом наблюдали в течение двух лет.

Во время процедуры врачи вводят тонкую гибкую пластиковую трубку через крошечный разрез на ноге и проводят ее по венам с помощью рентгеновского и ультразвукового контроля, пока она не окажется внутри сгустка.Они вводят лекарство, известное как активатор тканевого плазминогена, через трубку, дают ему время для переваривания сгустка, а затем высасывают или измельчают любые оставшиеся фрагменты с помощью специализированных устройств, установленных на катетере. Процедура дорогая, стоит тысячи долларов и часто требует пребывания в больнице.

Клиническое исследование показало, что рутинное использование процедуры не снижает вероятность развития посттромботического синдрома. Осложнение развилось у 157 из 336 (47 процентов) человек, перенесших процедуру, и у 171 из 355 (48 процентов) людей, которые ее не сделали, разница, которая не является статистически значимой.

Процедура действительно снизила тяжесть посттромботического синдрома, ослабив долгосрочные симптомы у пациентов. Около 24 процентов людей, принимавших только антикоагулянты, испытывали умеренную или сильную боль и отек, но только 18 процентов людей, которые лечились антикоагулянтами и разжижителями тромбов, сделали это.

Процедура также снимает боль и отек на ранних стадиях заболевания, когда пациенты часто чувствуют себя очень неуютно.

Однако исследователи отметили тревожный рост числа людей, у которых после процедуры развилось сильное кровотечение.Хотя цифры были небольшими – у одного пациента (0,3 процента), получавшего стандартное лечение, произошло кровотечение, по сравнению с шестью (1,7 процента) из тех, кто получал препараты для разрушения тромбов – и ни одно из кровотечений не было смертельным, любое увеличение кровотечения является красным. флаг. Возможность катастрофического кровотечения – вот почему сильнодействующие препараты, разрушающие сгустки крови, обычно применяют в опасных для жизни чрезвычайных ситуациях, таких как сердечные приступы и инсульты.

«Здесь мы имеем дело с очень острым обоюдоострым мечом», – сказал Ведантам, который также является интервенционным радиологом в Институте радиологии им. Маллинкродта при университете.«Никто из нас не удивился, обнаружив, что это лечение более рискованно, чем одни только разжижающие кровь препараты. Чтобы оправдать этот дополнительный риск, нам пришлось бы продемонстрировать резкое улучшение долгосрочных результатов, а исследование этого не показало. Мы заметили некоторое улучшение тяжести заболевания, но этого недостаточно, чтобы оправдать риски для большинства пациентов ».

Хотя исследование показало, что большинству пациентов не следует проходить процедуру, данные намекают, что преимущества могут перевешивать риски у некоторых пациентов, например, у пациентов с исключительно большими сгустками.

«Это первое крупное и тщательное исследование, посвященное изучению способности лечения под визуализацией справиться с посттромботическим синдромом», – сказал Ведантам. «Это исследование улучшит уход за пациентами, помогая многим людям избежать ненужных процедур. Результаты также интересны, потому что есть предположение, что по крайней мере некоторые пациенты могли получить пользу. Разобраться в этом будет очень важно. Испытание ATTRACT послужит важным руководством для разработки дальнейших целевых исследований, чтобы определить, кому с наибольшей вероятностью будет полезна эта процедура в качестве лечения первой линии.”

На данный момент процедура должна быть зарезервирована для использования в качестве лечения второй линии для некоторых тщательно отобранных пациентов, которые испытывают особенно серьезные ограничения функции ног из-за тромбоза глубоких вен и которые не реагируют на препараты для разжижения крови, добавил Ведантам.

Исследование ATTRACT было проведено учеными из Вашингтонского университета; Университет Макмастера в Онтарио, Канада; Массачусетская больница общего профиля в Бостоне; и Среднеамериканский кардиологический институт Святого Луки в Канзас-Сити, штат Миссури.

Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian J, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, Magnuson E, Razavi MK, Comerota AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L, Duncan JR, Nieters P, Derfler MC, Filion M, Gu К.С., Ки С., Шнайдер Дж., Саад Н., Блиндер М., Молл С., Сакс Д., Лин Дж., Рандбэк Дж., Гарсия М., Раздан Р. Вандервуд Е., Маркес В., Кеарон С. и следователи ПРИВЛЕЧЕНИЯ. Фармакомеханический катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен. Медицинский журнал Новой Англии. 7 декабря 2017 г.

Исследование ATTRACT было поддержано Национальным институтом сердца, легких и крови Национального института здоровья (NIH), номера грантов U01-088476 и U01-088118; Центр трансляционной терапии тромбоза Вашингтонского университета, номер гранта U54-HL112303; Институт клинических и трансляционных наук Вашингтонского университета, который поддерживается Национальным центром развития трансляционных наук, грант номер UL1-TR00044810; Boston Scientific; и Covidien (ныне Medtronic).Исследуемый препарат и финансирование были предоставлены Genentech (компания Roche). Компрессионные чулки были подарены BSN Medical.

Медицинский факультет Вашингтонского университета насчитывает 2100 штатных и добровольных врачей-преподавателей, которые также входят в медицинский персонал детских больниц Барнс-Еврей и Сент-Луис. Медицинский факультет – одно из ведущих медицинских исследовательских, учебных и лечебных учреждений в стране, которое в настоящее время занимает седьмое место в стране по версии U.S. News & World Report. Благодаря своим связям с Barnes-Jewish и St.Детские больницы Луи и Медицинская школа связаны с BJC HealthCare.

Новое лекарство от инсульта быстрее растворяет тромбы в головном мозге, стоит меньше и улучшает выздоровление

Прорыв в медицинских исследованиях инсульта обнаружил, что лекарство, традиционно используемое при сердечных приступах, растворяет тромбы в головном мозге быстрее и эффективнее, чем стандартные лекарства от инсульта.

Рандомизированное клиническое исследование EXTEND-IA TNK, проводимое Королевской больницей Мельбурна (RMH) и Мельбурнским университетом, сравнивало эффективность двух препаратов, тенектеплазы и альтеплазы, в растворении тромбов, вызывающих инсульт, в головном мозге перед пациентами. перенесла операцию по извлечению сгустка.

Невролог RMH, руководитель отдела инсульта и один из главных исследователей Брюс Кэмпбелл сказал, что исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine , показало, что препарат Tenecteplase изменил жизнь при лечении ишемического инсульта.

«Наше исследование показало, что использование тенектеплазы восстановило приток крови к мозгу до операции по извлечению сгустка у вдвое большего количества пациентов по сравнению с альтеплазой (22 процента по сравнению с 10 процентами пациентов)», – сказал доцент Кэмпбелл.

«Каждому пятому пациенту, получавшему тенектеплазу, операция по извлечению сгустка не требовалась, а более раннее восстановление кровотока было связано с улучшенным функциональным восстановлением у пациентов, получавших тенектеплазу.

«Тенектеплаза может вводиться в течение 10 секунд по сравнению с одночасовой инфузией альтеплазы, которая имеет практические преимущества при перемещении пациентов между больницами для операции по удалению сгустка, а также является менее затратной», – сказал доцент Кэмпбелл.

EXTEND-IA TNK привлекла 202 участника из 13 больниц в Австралии и Новой Зеландии, которые получали либо тенектеплазу, либо альтеплазу.

Питер Митчелл, директор службы нейроинтервенций и соучредитель исследования в RMH, сказал, что результаты исследования, вероятно, изменят рекомендации по лечению инсульта и клиническую практику.

«При лечении инсульта критически важно как можно скорее восстановить приток крови к мозгу», – сказал профессор Митчелл, глава Государственной службы эндоваскулярного поиска сгустков при РМЗ.

«Наиболее эффективно это достигается с помощью операции по извлечению сгустка, но когда операция откладывается для пациентов, переведенных из больницы в больницу, тенектеплаза с большей вероятностью поможет восстановить кровоток, чем альтеплаза.

«Тенектеплаза теперь, вероятно, станет предпочтительным лекарством для растворения сгустков у пациентов с инсультом, которым требуется операция по извлечению сгустка», – сказал профессор Митчелл.

Исследование EXTEND-IA TNK было поддержано грантами Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям, Австралазийского колледжа врачей, Королевского госпиталя Мельбурна, Австралийского национального кардиологического фонда и Австралийского фонда инсульта.Инфраструктура исследования была поддержана неограниченным грантом от Medtronic, который не участвовал в разработке, проведении или анализе исследования.

(Источник: Университет Мельбурна, Медицинский журнал Новой Англии, )

Тромболитическая терапия – Бригам и женская больница

Тромболитическая терапия для лечения заболеваний периферических артерий – это использование лекарств для разрушения или растворения тромбов. Заболевание периферических артерий (ЗПА) возникает, когда кровоток через артерии снижается из-за накопления холестериновых бляшек, сгустка крови или их комбинации.Чаще всего это происходит в ногах и ступнях, но может происходить и в других частях тела.

Когда в кровеносном сосуде образуется сгусток крови, он может отрезать или значительно уменьшить приток крови к частям тела, обслуживаемым этим кровеносным сосудом. Это может вызвать серьезные повреждения этих частей тела.

Наращивание бляшек или сгусток крови в сонной артерии (более крупная артерия на шее) может быть основным фактором инсульта. Большинство инсультов возникает, когда сгустки крови попадают в кровеносный сосуд головного мозга (через сонную артерию), блокируя кровоток в этой области.Если у вас есть сгусток крови, блокирующий артерию, ваш врач может ввести растворяющее сгусток лекарство в вашу артерию в месте сгустка, чтобы разрушить его. Введение тромболитиков в течение трех часов после появления первых симптомов инсульта может помочь ограничить повреждение и инвалидность при инсульте.

Тромболитическая терапия также используется для купирования симптомов, вызванных заболеванием периферических артерий, таких как боль в ногах.

Специалисты по сосудистым заболеваниям в Бригаме и женской больнице (BWH) стремятся оказывать всестороннюю, сострадательную и инновационную помощь пациентам, которым требуется лечение сосудистых заболеваний.Опыт наших сертифицированных хирургов и сотрудничество с многопрофильной командой специалистов позволяют им справляться с самыми сложными случаями.

Сердечно-сосудистый центр, который ежегодно посещают 47 000 амбулаторных пациентов, является одним из крупнейших в Соединенных Штатах. Здесь проходят лечение более 7 000 пациентов и проводится более 8 000 процедур в год в нашем ультрасовременном центре сердечно-сосудистой системы Шапиро.

Зачем нужна тромболитическая терапия?

Тромболитическая терапия используется для растворения сгустков крови, которые могут вызвать серьезную инвалидность и, возможно, опасные для конечностей или жизни повреждения, если их не удалить.Исследования показывают, что тромболитическая терапия может предотвратить или обратить вспять последствия образования тромба.

Чего следует ожидать

Центр сердца и сосудов BWH расположен в здании Shapiro, через дорогу от главного входа в BWH, 75, с улицы Фрэнсис. Центр объединяет полный спектр услуг в одном месте, обеспечивая бесперебойную и скоординированную помощь всем сердечно-сосудистым пациентам.

Многопрофильная помощь

Помимо наших сосудистых хирургов, пациенты также получают выгоду от совместной работы медицинских кардиологов, интервенционных кардиологов, специалистов по визуализации сердечно-сосудистой системы, радиологов и анестезиологов, которые являются экспертами в области сосудистых заболеваний.Они работают вместе с медсестрами, фельдшерами, физиотерапевтами, диетологами и социальными работниками, добиваясь выдающихся результатов для наших пациентов.

Прием и местонахождение сердечно-сосудистого центра

ресурсов

Узнайте больше о заболеваниях периферических артерий в нашей онлайн-библиотеке здоровья.

Посетите библиотеку медицинского просвещения Kessler в Центре для пациентов и семей Бретольца, чтобы получить доступ к компьютерам и квалифицированному персоналу.

Доступ к полному каталогу услуг для пациентов и их семей.

Узнайте о клинике Уоткинса в Центре Шапиро для получения предоперационной информации и тестов.

Лизис или тромболитическая терапия | Сердце и сосуды

Кому назначена лизисная (тромболитическая) терапия?

Тромболитическая терапия рекомендуется пациентам с закупоркой сосудов в следующих областях тела:

• Мозг – что может привести к инсульту
• Сердце – которое может привести к сердечному приступу
• Легкое – которое может привести к легочной эмболии
• Нога – которая может привести к тромбозу глубоких вен

Как действует лизисная (тромболитическая) терапия?

Тромболитическая терапия включает введение катетера в артерию в паховой области и продвижение к месту образования сгустка.Находясь в нужном положении, лекарство попадает прямо в сгусток. Ваш врач может также использовать специальные инструменты, прикрепленные к концу катетера, чтобы разбить сгусток и позволить крови течь по сосуду во время действия лекарства.

В зависимости от первопричины образования тромба вы можете получать растворяющее сгусток лекарство в течение от 60 минут до 48 часов. Пациенты с тромбозом глубоких вен могут проходить самые длительные сеансы лечения из-за тяжести и размера тромбов, которые выходят из ног.

Каковы преимущества лизисной (тромболитической) терапии?

Тромболитическая терапия менее рискованна, чем лечение разжижающими кровь препаратами, такими как варфарин и гепарин. Эти лекарства могут вызвать повреждение вен.

Каковы риски лизисной (тромболитической) терапии?

Тяжелое кровотечение – главный риск, связанный с тромболитической терапией. Если во время лечения у вас начнется кровотечение, ваш врач немедленно прекратит лечение. Кровотечение может происходить в следующих областях:

• В месте повреждения
• В месте прокола
• В моче, моче или стуле
• В мозге – приводя к инсульту

Кроме того, по мере растворения сгустка Часть сгустка может оторваться и попасть в другой орган, например, в легкие или ноги, чтобы заблокировать другой сосуд.

Восстановление после тромболитической терапии

Хотя в большинстве случаев тромболитическая терапия облегчает ваши симптомы и растворяет сгусток крови, бывают случаи, когда лечение неэффективно. У некоторых пациентов сгусток растворяется не полностью, а у других может быть необратимое повреждение жизненно важных органов из-за ограниченного кровотока.

Если необходимо дальнейшее лечение, сосудистый хирург Mercy Health оценит ваш случай и разработает план лечения, разработанный специально для вас.Вам могут понадобиться:

• Визуализационные тесты, такие как компьютерная томография, эхокардиограмма, артериограмма или венограмма
• Минимально инвазивные процедуры, такие как баллонная ангиопластика, стентирование или открытая операция
• Лекарства, такие как разбавители крови

Страница не найдена

Страница не найдена

Медицинские услуги Университета UT

Запрошенная страница не может быть найдена.Возможно, он был перемещен, переименован или удален.

University Health Services стремится предоставлять высококачественную помощь пациентам всех возрастов, рас, национальностей, физических способностей или атрибутов, религий, сексуальной ориентации или гендерной идентичности / выражения.

л
л
л
л
л

l l

.