Постоянное подташнивание без рвоты причины: причины, лечение, профилактика. Как избавиться от тошноты?

Головокружение и тошнота – a:care

Головокружение, тошнота, слабость… На первый взгляд, эти симптомы не кажутся слишком опасными, поэтому мы частенько пытаемся просто не обращать на них внимание и продолжать жить, как раньше. В некоторых случаях они и правда не так уж страшны. К примеру, если неприятные ощущения возникли из-за недосыпания или длительного голодания, избавиться от них легко: достаточно хорошенько поспать и поесть. Но что, если симптомы повторяются или «атакуют» внезапно и с небывалой силой?

В этой ситуации важно как можно скорее обратиться к врачу, пройти все необходимые обследования и, конечно, полный курс лечения. Однако об этом чуть позже. Для начала давайте попробуем разобраться в том, что такое тошнота и какие причины вызывают ее чаще всего.

Основные причины головокружения у пожилых людей это:

Тошнота — это неприятное ощущение в подложечной области и глотке, которое нередко приводит к рвоте.  И тошнота, и рвота являются защитными механизмами организма, который с их помощью пытается «избавиться» от того, что мешает ему нормально работать. [1] Помимо этого тошнота может быть реакцией на рассогласованность информации, поступающей в вестибулярный анализатор из разных органов чувств. Такая тошнота, например, появляется во время путешествия на корабле или при травмах и заболеваниях внутреннего уха и глаз. [2]

Область медицины, изучающая тошноту и рвоту, называется эметологией. 

Основные причины тошноты — это:

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это могут быть, например, гастрит, заболевания желчного пузыря, язва, панкреатит или аппендицит. Обычно помимо тошноты им сопутствует изжога, потеря веса, боли в животе, отрыжка, рвота и т.д. [3]

• Беременность, особенно на ранних сроках, часто сопровождается тошнотой. Чаще всего ее провоцируют гормональные изменения, повышенная чувствительность к ароматам и вкусам или нехватка витаминов группы В.
• Инфекционные заболевания. Тошнота — один из симптомов многих инфекционных заболеваний. Она может возникать из-за раздражения стенок ЖКТ непосредственно инфекцией или из-за циркуляции в крови микробов и других продуктов воспаления. [1]
• Пищевые и алкогольные отравления. Практически каждый, наверное, чувствовал тошноту после бурных праздничных застолий (особенно тех, которые длятся несколько дней). Тошнота в данном случае возникает из-за попадания в организм ядовитых веществ: это и не свежие продукты, и избыток этилового спирта, с которым не может справиться печень. [3] Ее может вызвать и переедание, которое чрезмерно нагружает печень и органы ЖКТ.
• Прием лекарственных средств. Тошнота и головокружение — это, увы, побочные эффекты множества препаратов. Неприятные ощущения особенно часто сопутствуют полипрагмазии, т.е. одновременному приему нескольких лекарств. [2][3]
• Травмы и опухоли головного мозга также провоцируют появление тошноты. К другим симптомам относятся головокружение, слабость, нарушение чувствительности и речи, головная боль и рвота. Кстати, рвотный центр находится именно в головном мозге человека. [3]

Если тошноте сопутствует головокружение, то среди причин, вызывающих эти  симптомы, можно назвать шейный остеохондроз, болезнь Меньера, инсульт, мигрень, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) и другие заболевания и состояния. Вызвать оба этих симптома также могут нарушения в работе вестибулярного аппарата и нарушения психогенного характера (стресс, тревожное расстройства, паническая атака и т.д.). [1][4][5][6][7]

Что делать, если приступ головокружения и тошноты застал вас

Прежде всего, постарайтесь прилечь или хотя бы присесть. Обеспечьте доступ свежего воздуха, так как жара и духота могут спровоцировать усиление симптомов. Выпейте несколько глотков некрепкого чая или воды (только обязательно без газа, так как газированные напитки способствуют вздутию живота).

Если тошноту вызывает какое-то лекарство, обязательно сообщите об этом врачу. Возможно, вместе вам удастся подобрать похожий препарат, не вызывающий таких неприятных симптомов. [2]

Если вы почувствуете приближающийся приступ рвоты, не пытайтесь его сдержать. И не стесняйтесь вызвать бригаду скорой помощи, особенно если приступы рвоты будут повторяться и усиливаться. Тяжелая рвота очень опасна для жизни! [3]

Для облегчения состояния вам могут прописать противорвотные средства. Они помогут справиться с приступом, но, к сожалению, не вылечат его причину. Сделать это может только квалифицированный специалист после обследования и диагностики. Будьте внимательны к своему здоровью и своевременно запишитесь на прием к врачу!

Список используемой литературы:

1. Синдром тошноты и рвоты // Медицинский портал Eurolab. — https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43596/ (Дата доступа: 10.07.2016).

2. Тошнота // Медицинский портал toshno.net. — https://toshno.net/toshnota (Дата доступа: 19.07.2016).

3. Яковенко Э. П. и др. Рвота и тошнота: патогенез, этиология, диагностика, лечение // Фарматека. — 2005. — №1. — https://medi.ru/doc/143603.htm (Дата доступа: 19.07.2016).

4. Драпкина О.М., Чапаркина С.М., Ивашкин В.Т. Головокружение в практике врача-интерниста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. — №6 (4). – С. 107-114.

5. Манвелов Л. У вас кружится голова? // Наука и жизнь. – 2012. — №10. – С. 56-61.

6. Маркова Т.П. Актуальные проблемы профилактики и лечения гриппа // РМЖ. – 2004. — №1. — https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Aktualynye_problemy_profilaktiki_i_lecheniya_grippa/?33 (Дата доступа: 10.07.2016).

7. Толмачева В. А. Причины головокружения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. — №4. – 18-24.

Cоавтор, редактор и медицинский эксперт:

Волобуева Ирина Владимировна

Родилась 17. 09.1992.

Образование:

2015 г. — Сумской государственный университет по специализации «Лечебное дело».

2017 г. — Окончила интернатуру по специальности «Семейная медицина» и также защитила магистерскую работу по теме «Особенности развития антибиотикоассоциированной  диареи у детей разных возрастных групп».

Сильное головокружение: причины и лечение

   При стандартном синдроме головокружения состояние характеризуется ощущением перемещения тела в пространстве, мнимого вращения, отсутствия почвы под ногами, «вертолетиков» и пр. Для лечения головокружения головы при вставании (при нормальном давлении) причины данного состояния имеют первоочередное значение, поскольку само по себе это состояние является не болезнью, а симптомом, свидетельствующим о наличии того или иного заболевания. На данный момент известно порядка 80 патологий, признаками которых могут быть головокружение, слабость, головная боль, тошнота и рвота, а причины данных состояний весьма разнообразны и требуют незамедлительного лечения.

Наиболее распространенные причины постоянного головокружение, шума в ушах, слабости в ногах и других симптомов:

• Патологии внутреннего уха;
• Базиллярная мигрень;
• Болезнь Меньера;
• Психогенное головокружение – при лечении психогенного вестибулярного головокружения с тошнотой, рвотой, слабостью и болью в глазах требуется помощь не только врача общей практики, но и психолога или даже психотерапевта;
• Вестибулярный неврит;
• Распространенное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение со слабостью, сонливостью, апатией;
• Опухоль головного мозга;
• Рассеянный склероз;
• Нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся сужением сосудов, сонливостью, приступами головокружения, онемением и другими симптомами;
• Патологии шейного отдела позвоночника, вертебробазилярная недостаточность;
• Наличие в анамнезе травм головы или позвоночника;
• Анемия;
• Пониженное артериальное давление;
• Сахарный диабет.
• ПМС – в некоторых случаях помощь женщине при головокружении, болях в животе и пониженной температуре перед месячными должна оказываться на профессиональном медицинском уровне; климакс также может стать причиной головокружения у женщин, и как избавиться от него, может подсказать только специалист;
• Шум, звон и боль в ушах, тошнота, понос и головокружение могут быть симптомами ряда инфекционных заболеваний;
• Сильный стресс приводит к потемнению в глазах и длительному головокружению, доставляющему массу неудобств.

   Многие пациенты хотят понять, почему головокружение, давление при ходьбе, потливость и усталость у мужчин сопровождают их на протяжении долгих лет. Других беспокоит сильное головокружение и тошнота при нормальном давлении в положении лежа или сидя. Может наблюдаться и легкое доброкачественное позиционное головокружение у подростков и молодых людей. Во всех этих случаях требуется тщательная диагностика.

   Дрожь в конечностях, сильная слабость, шаткость, боль в шее при головокружении и озноб могут свидетельствовать о перенесенной травме, стенозе подключичной артерии или нарушении кровообращения в мозгу (гипоксии, нейроциркуляторной дистонии, энцефалопатии). Одной из причин головокружения в затылке по утрам может быть болезнь Меньера. Основным заболеванием иногда оказывается и опухоль головного мозга, перлимфатическая фистула, ДППГ и целый ряд других болезней.

Приступы головокружения при шейном остеохондрозе

   На хроническое головокружение позвоночник и его болезни оказывают самое непосредственное влияние. Дегенеративные нарушения шейного отдела позвоночника сопровождаются нарушением работы внутренних рецепторов и нарушением кровообращения в позвоночных артериях, что приводит к тошноте, обморокам, головокружению при повороте головы и другим не слишком приятным явлениям. При диагнозе шейный остеохондроз головокружение может сопровождаться различными симптомами. При остеохондрозе лечение рвоты после еды, слабости и головокружения невозможно без обращения к основному источнику бед. Эффективное лечение постоянного головокружения при шейном остеохондрозе предполагает использование комплекса медицинских методик и проведение ряда процедур.

Лечение постоянных головных болей и обмороков

   Отвечая на вопрос, что делать при сильном головокружении и тошноте, особенно если тошнит при наклонах, необходимо понимать, что это не минутное явление, а симптом. Головокружение не возникает и не исчезает само по себе – это свидетельство заболевания, порой очень серьезного и опасного для жизни. Самолечение и халатное отношение к данным нарушениям влечет за собой серьезные последствия для здоровья и жизни человека. Лечение средствами и таблетками при сильном головокружении должен назначать только специалист.

   Для диагностики и лечения причин резкого головокружения, головных болей и внезапной слабости необходимо пройти обследование у невролога, отоларинголога, офтальмолога, эндокринолога. Помимо этого следует пройти ряд других лабораторных и инструментальных исследований.

• анализ крови общий;
• анализ уровня глюкозы в крови;
• электрокардиограмма;
• аудиографическое исследование;
• томография — компьютерная либо магнитно-резонансная;
• дуплексное сканирование (иначе ультразвуковая допплерография) сосудов головы;
• рентгенография.

   При ряде заболеваний могут наблюдаться следующие симптомы: головокружение, сердцебиение, температура, жар и др. Совокупность таких симптомов может говорить как об обычной панической атаке, так и о серьезном заболевании.

   Программа лечения подбирается на основании диагностических данных. Лечение самого головокружения включает медикаментозную терапию и проведение специальных комплексов физических занятий для тренировки вестибулярного аппарата. Помните о том, что решить, что делать с причинами сильного головокружения у мужчин, женщин и детей, может только врач, обладающий высокой квалификацией.

Рвотный рефлекс без рвоты причины

Рвотный рефлекс 

Все мы когда-то проходили через рвоту. Кто-то передал, кто-то перепивал, а кто-то банально цеплял инфекцию. Явление это не из приятных, тут особенно не поспоришь. Но на сегодняшний день практически нет болезней, с которыми бы не справились врачи. Для того чтобы установить причину рвоты и устранить её, профессором быть не обязательно. При возбуждении рвотного центра у человека появляется рвотный рефлекс. Этот центр находится в продолговатом мозге. Рвота – это сложнейший рефлекторный акт, при котором из желудка через рот и нос выбрасывается пища. Тошнота – это тягостное ощущение надвигающейся рвоты, она сопровождается потливостью, головокружением, слабостью и слюнотечением. Чаще всего тошнота и рвота взаимосвязаны. Хотя могут возникать и отдельно друг от друга. Цель рвотного рефлекса в том чтобы защитить организм от токсинов.  

Причины рвоты 

Рвота может быть центрального происхождения и возникать при повышенном внутричерепном давлении, гипертоническом кризе, черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, менингите, мигрени и эпилепсии. При психопатиях и неврозах привычная рвота может длиться годы. Она сопровождается головными болями и головокружением, после очищения желудка облечение не наступает.

При разных эндогенных интоксикациях возникает гематогенно-токсическая рвота. Также она бывает при токсикозе во время беременности, надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни и тиреотоксическом кризе.

Упорный кашель и сильная боль тоже могут стать причиной рвоты. Если у человека повышено внутричерепное давление, у него может возникнуть рвота без предварительной тошноты.

Утренняя рвота и тошнота беспокоят обычно женщин вначале беременности, а также тех, кто страдает от алкогольного гастрита или уремии.

Если рвота появляется через два часа после еды, то это значит, что у человека язва двенадцатиперстной кишки или желудка, а может даже рак.

Если в рвотных массах есть кровь, то это значит, что у больного синдром Мэллори-Вейса или кровотечение, связанное с варикозным расширением вен пищевода. Рвотные массы, напоминающие «кофейную гущу», свидетельствуют об эрозивном гастрите или язве желудка.

В рвоту могут попасть фекалии, если между толстой кишкой и желудком имеется соустье. При лямблиозе человека также беспокоит тошнота и рвота.

Лекарственные препараты, стрессы, лактоза, инфекции и многое другое также могут стать причинами тошноты и даже рвоты.

Для того чтобы узнать причину недомогания проводят лабораторно-диагностические исследования, УЗИ, ФЭГДС и неврологическое обследование.

Стадии рвотного рефлекса

Иногда рвота лишает трудоспособности на несколько дней. Человек даже не может встать с кровати. Рвотный рефлекс состоит из нескольких стадий: тошнота и головокружение, вспышка рвоты, восстановление и промежуток между вспышками.

Стадия, предшествующая рвоте, говорит о том, что скоро человека вырвет. В животе появляются боли , головокружение и тошнота. Данный период может продлиться несколько минут, а может затянуться на несколько часов. Если принять лекарственный препарат на этой стадии, то продолжения может и не быть. Иногда случается так, что предпосылок никаких нет, и человека рвёт без предварительной стадии тошноты.

Стадия вспышки состоит из рвотного акта. В это время человек не может принимать пищу, лекарства, пить. Он бледнеет, становится сонливым и истощённым.

Когда рвота и тошнота прекращаются, наступает стадия восстановления. Лицо приобретает здоровый вид, появляется аппетит и прилив энергии.

Стадия интервала между рвотными актами не имеет никаких признаков недомогания.

Как проявляется рвотный рефлекс? 

Тошнота, неприятные ощущения в области желудка и рвота могут стать главными признаками рвотного рефлекса. Обычно проявляется недомогание уже вечером или с утра, первая стадия длится от нескольких минут до двенадцати часов. Повторяться эпизоды могут целую неделю, и даже больше. Человек выглядит измождённым, бледным и апатичным. Бывают случаи, когда рвота приводит к потере сознания. Но это происходит редко, в основном недомогание проявляется как чувствительность к свету, лихорадка, головная боль, диарея, боль в желудке и головокружение.

Поскольку рвота провоцирует активное слюноотделение, человеку всё время хочется пить. Вода обычно вызывает новые позывы к рвоте, но иногда она помогает растворить в желудке кислоту и уменьшить боль. Для того чтобы не произошло обезвоживания и нарушения водно-солевого баланса, больному надо давать питьё маленькими дозами и часто. Если этого сделать не получается, ставят капельницу.

Мигрени 

Медики утверждают, что связь между рвотой и мигренью имеется. Вначале у человека появляются мигрени и головные боли, затем следует брюшная мигрень, провоцирующая боли в животе, а после этого идёт рвотный рефлекс. Человек ощущает некоторое напряжение и волнение.  

Если в семье у кого-то были мигрени, то высока вероятность того, что они передадутся по наследству и начнут беспокоить детей в раннем возрасте.

Как помочь? 

Рвотный рефлекс вылечить нельзя. Больному надо просто соблюдать постельный режим, много спать, ни о чём плохом не думать и делать то, что говорят врачи. Как только человеку начинает казаться, что рвота приближается, ему надо закрыться тихой тёмной комнате поближе к тазу. Если рвёт долго и обильно, надо звонить в скорую помощь. Ведь вероятность большой потери жидкости велика и, возможно, надо провести вливание жидкости через капельницу. Держать себя в руках в таких ситуациях бывает очень непросто, поэтому, если получится, лучше выпить успокоительное.

На начальной стадии подавить рвотный рефлекс вполне возможно, для этого нужно принять «Ибупрофен» или «Омепразоль». Эти препараты успокаивают желудок и понижают его кислотность.

На стадии восстановления надо постараться вернуть утраченную жидкость и электролиты. Соли нашему организму очень нужны, ведь без них мы не можем нормально функционировать. В промежутках между рвотными актами надо постараться не только восстановить организм, но и выяснить истинную причину возникновения недомогания. Без правильного диагноза эпизоды будут повторяться снова и снова. В результате больной будет постоянно страдать от обезвоживания, потери солей. Может даже произойти разрыв пищевода и разрушение зубов.   

Надо знать каждому! 

Рвотный рефлекс защищает организм от удушения или токсических веществ. Рвотный рефлекс – это часто проявляющаяся и продолжительная болезнь, которая может постигнуть не только взрослых, но и детей. Дети обладают не полностью сформированной пищеварительной системой, поэтому для рвоты им не нужно иметь серьёзных оснований. Стошнить может даже от того, что не понравилась каша. Для того чтобы понять причину возникновения недуга, надо пройти обследование и понаблюдать за своими ощущениями.

Определённых причин у рвотного рефлекса нет. Каждый эпизод идентичен предыдущему. Вспышки повторяются в одно и то же время. 

Поскольку рвота может привести к довольно серьёзным последствиям, к ней нельзя относиться как к чему-то обыденному, не выходящему за рамки привычного. Если ребёнка вырвало после еды или лекарства, к врачу бежать не стоит. Повторится рвотный акт вряд ли. Но если рвота повторяется через определённые промежутки времени и является очень интенсивной, лучше сразу вызвать скорую помощь. В больнице работают профессионалы, которые знают о болезнях больше, чем интернет и форумы, которыми зачитываются мамочки в надежде найти ответы на свои вопросы. В конце концов, если попадётся какой-то нерадивый врач, можно просто на него найти управу.

Капельницы детям ставят редко, ведь у них очень тонкие венки, которые найти способна не каждая медсестра. Чаще всего отпаивание происходит при помощи обычной столовой ложки. Детям дают «Смекту» или «Регидрон» в виде раствора по одной столовой ложке каждые две минуты. Если ребёнок спит или сопротивляется, можно заливать лекарство в рот при помощи обычного шприца без иголки. Быстро и эффективно.

Какие бы обследования ни проходил больной, и какое бы лечение ни получал, в первую очередь ему нужно успокоиться. Ведь уравновешенное состояние позволяет выздороветь намного быстрее, чем тревожное и нервное. Естественно, избавиться от страхов не так просто, как кажется, но работать над собой надо.

Похожие статьи:

Как вызвать рвоту после еды

Первая помощь при рвоте

Причины возникновения рвоты

Рвотные позывы

Что делать при рвоте?

Основная статья: Опорожнение желудка

Рвота (vomitus), или рвотный рефлекс – это защитный рефлекс, при котором содержимое желудка с силой выбрасывается наружу антиперистальтическими движениями и со­кращениями брюшного пресса при расслаблении кардиального сфинктера.

Рвота появляется при сильных раздражениях желудка, главным образом, химическими веществами, пли при раздражениях области рта, зева, глотки механическими и химическими факто­рами.

Механизм рвоты

Механизм рвоты заключается в следующем.

Вначале при закрытой голосовой щели происходит резкое вдыхательное движение, усиливающее отрицательное давление в грудной полости в силу чего содержимое желудка быстро насасывается в пищевод. Затем, при сильном выдохе содержимое желудка мыш­цами брюшного пресса выкидывается наружу.

Центр рефлекса рвоты

Центр рефлекса рвоты находится в продолговатом мозге, причем его возбуждение распространяется и на другие центры продолго­ватого мозга — слюноотделительный, сердечнососудистый, дыха­тельный.

Виды рвоты

Центральная рвота

К центральной рвоте относится услофнорефлекторная рвота, а также рвота, вызванная воздействием на центр рвоты не­которых фармакологических веществ (апоморфин).

Услофнорефлекторная рвота происходит при виде ве­ществ, ранее ее вызывавших, и даже при виде обстановки, в кото­рой эти вещества ей скармливались или вводились.

Токсическая рвота

Токсическая рвота осуществляется при экзогенных или эндогенных интоксикациях.

Во время экзогенных интоксикаций, к которым можно отнести и отравления различного генеза, происходит освобождение желудка от попавших в него вредных веществ, что приносит облегчение. Материал с сайта http://wiki-med.com

Рефлекторная рвота

Рвота может быть вызвана и раздражением других рецепторов организма, например, болью при переломах костей, внутрибрюшной болью, а также при

Физиологическая рвота

Рвота может быть актом и физиологическим. Известно, что многие животные кормят свой молодняк содержимым желудка, отрыгивая его (многие птицы, волки, кошки).

Материал с сайта http://Wiki-Med.com

На этой странице материал по темам:

• схема регуляции рвоты

• рвотный рефлекс механизм

• wiki-med.com

• что такое рвотный рефлекс

• что такое рвота где располрден центр этого рефлекса физиология

Простые и действенные приемы избавления от рвотного рефлекса

Рвотный рефлекс – это ужасно неприятная штука. Мало того, что вас постоянно тошнит, так еще и на приеме у терапевта, обследующего горло на предмет ангины, и особенно у стоматолога можно совершенно нечаянно переместить только что съеденный обед на пол врачебного кабинета, а затем покрывать краской от стыда за свой слабый организм.

На самом деле, наличие здорового рвотного рефлекса – это просто замечательно. Он защищает наш организм от токсинов, помогает устранить негативные последствия алкогольных возлияний накануне вечером или употребления несвежей пищи. Но когда малейшее прикосновение к небу или языку вызывает рвоту, здоровым такое состояние назвать трудно. Поэтому с ним нужно бороться всеми возможными способами. Существующие методики, которые по-настоящему помогают, мы и опишем ниже.

Причины возникновения позывов к рвоте

Но для начала все же нужно перечислить основные причины, по которым возникает этот самый рефлекс. Обычно их делят на два вида – физиологические и психологические. К первым чаще всего относят:

• сложности с носовым дыханием, какие-либо повреждения перегородки или воспаление пазух;
• токсикоз, возникающий на первых неделях беременности;
• ответная реакция на прикосновение к отдельным участкам во рту;
• заболевания кишечника или других органов ЖКТ;
• сильная интоксикация организма.

Читайте также: Причины и лечение жжения в горле и желудке

Перечисление психологических проблем, вызывающих позывы к рвоте, в основном сводится к стрессам, сильному напряжению, страху перед манипуляциями стоматолога.

Методы избавления от рвотного рефлекса, которые работают

Итак, чтобы избавиться от рвотного рефлекса, можно попробовать использование лекарственных препаратов. Наиболее эффективным из них является Омепразол, который практически мгновенно снижает кислотность, спасает не только от внезапной рвоты и тошноты, но и от изжоги, являющейся предвестницей этих состояний. Также можно выпить таблетку Ибупрофена.

Кроме того, предлагаем воспользоваться целой коллекцией способов, позволяющих победить позывы к рвоте сразу же после их появления:

• полоскание рта раствором соли (1 ч. л. на стакан).

  Можно ли использовать соду? Да, однако помните, что она сушит слизистые оболочки и может создавать дискомфорт;

• используйте стоматологические спреи или гели, которые вызывают полное онемение полости рта;
• если необходимо мгновенно остановить позывы к рвоте, сильно сожмите пальцы в кулак. Методика проверена неоднократно и очень хорошо помогает;
• если появление рефлекса удивительным образом совпадает с чисткой зубов, обратитесь к врачу. Скорее всего, причина данного явления кроется в аллергической реакции на какие-то ингредиенты пасты;
• нужно посетить стоматолога? Тогда постарайтесь ничего не есть часа за три до приема. Также желательно принять какие-либо противорвотные препараты, которые обязательно помогут организму справиться с позывами даже во время осмотра полости рта;
• регулярно промывайте нос. Для этой цели можно использовать либо упомянутый уже солевой раствор, либо морскую воду, либо любые специальные капли, которые продаются в аптеках. Возможность нормально дышать носом – это лучший способ защиты от надоевшего рефлекса.

Если позывы к рвоте возникают по психологическим причинам, имеет смысл заняться разнообразными дыхательными гимнастиками, йогой, любыми другими техниками, которые помогают научиться расслабляться, в любой ситуации держать себя в руках.

Читайте также: Как питаться при желчекаменной болезни

Также предлагаем попытаться укротить свой рефлекс. Для этого достаточно каждый вечер специально раздражать различные области в полости рта, уменьшая их чувствительность. Этот прием можно назвать самым эффективным, так как он позволяет не просто прекратить позывы в одной конкретной ситуации, а решить проблему раз и навсегда.

Рвотный рефлекс

Рвотный рефлекс — сложный рефлекс, в котором принимают участие IX и X пары черепномозговых нервов и ретикулярная формация нижнего отдела продолговатого мозга. Осуществляется рвотный рефлекс сокращением мышц брюшного пресса, межреберных мышц, антиперистальтическими движениями желудка. При этом пищевод расширяется, дно желудка расслабляется, кардиальная часть его открывается, а препилорическая — сокращается.

Рвотный рефлекс в организме человека осуществляется при возбуждении рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Под рвотой понимают сложный рефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы.

Рвотный рефлекс — это защитный рефлекс, позволяющий организму избавиться от причины, вызвавшей раздражение. Некоторые запахи и вкусовые ощущения также могут приводить к рвоте: обычно это бывает связано с предыдущими предъявлениями данного раздражителя и протекает по механизму условного рефлекса.
Рвотный центр и рвотный рефлекс расположен в ретикулярной формации продолговатого мозга в непосредственной близости от центров дыхания и слюновыделения и координирует двигательные компоненты акта рвоты. Активация рвотного центра происходит из хеморецепторов, реагирующих на различные токсические вещества, находящиеся в системном кровотоке (метаболиты, лекарственные препараты) и на нейрогенную стимуляцию. Рвотный центр может быть стимулирован и за счет вагальных и симпатических афферентных нервных импульсов из ЖКТ, органов ретроперитонеального пространства (почечная колика) и грудной полости (инфаркт миокарда, чаще задней стенки левого желудочка сердца).

Кортикобульбарные пути головного мозга обеспечивают возбуждение рвотного центра и рвотного рефлекса в ответ на воздействие психогенных раздражителей — неприятные зрительные образы, плохой запах. Эфферентное звено регуляции акта рвоты включает волокна блуждающего нерва, обеспечивающие соответствующие изменения моторики пищевода, желудка и тонкой кишки. Волокна диафрагмального и спинномозговых нервов, вызывающие сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки, также составляют эфферентную иннервацию. Рвоту следует отличать от срыгивания (регургитации — прим. biofile.ru), при котором содержимое возвращается из пищевода или желудка в полость рта без участия сокращения мышц диафрагмы и брюшной стенки и которое возникает без предшествующей тошноты.

Четыре фазы рвотного рефлекса:
• появление признаков, предшествующих рвотному рефлексу
• непосредственно вспышка рвоты
• восстановление
• интервал между вспышками

Фаза появления признаков сигнализирует о том, что скоро начнётся очередной эпизод болезни. Эта фаза, которая часто отличается брюшной болью, может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Иногда, если Вы примете лекарства на ранней фазе появления признаков, то синдром может прекратиться. Однако иногда нет никаких предпосылок: человек просто просыпается утром и его начать рвать.

Фаза непосредственной вспышки рвоты состоит из тошноты и рвоты; человек не может есть, пить или принимать лекарства от рвоты. Эта фаза сопровождается бледностью; сонливостью и истощением.

Фаза восстановления начинается тогда, когда тошнота и рвота прекращаются. Появляется здоровый цвет лица, аппетит и возвращается энергия.

Фаза интервала между признаками — это тот период между эпизодами, когда отсутствуют какие бы то ни было признаки.

Некоторые люди могут определить причину, которая вызвала рвоту. Самая распространённая из этих причин — это инфекция. Другая, часто встречающаяся причина у детей — это эмоциональное напряжение или волнение. Простуда, аллергия, проблемы с пазухами или грипп могут также вызывать рвоту у некоторых людей.
Другие причины включают определенные пищевые продукты, например, шоколад или сыр, которые потребляются без меры, или перед сном.

Погода, физическое истощение, менструальное кровотечение и морская болезнь могут также вызвать вспышки рвоты.

Кардинальный признак алкоголизма — утрата защитного рвотного рефлекса. Это очень важный симптом. Влечение и утрату количественного контроля иногда бывает сложно установить, а утрата рвотного рефлекса при приеме больших доз спиртного — симптом объективный. Этот симптом, к сожалению, известен не всем врачам. А именно основываясь на утрате рвотного рефлекса можно объективизировать диагностику алкоголизма. Скрыть его невозможно.

Рассмотрим подробнее, что такое утрата рвотного рефлекса. Обычно на любое вредное воздействие организм реагирует защитной реакцией. Чрезмерные дозы спиртного для человека, ещё не больного алкоголизмом, являются токсическими, а алкоголь — ядом, от воздействия которого организм пытается защититься, исторгая этот яд из желудка при помощи рвотной реакции. Пока этот защитный механизм действует, он ограждает организм от токсического агента, способного причинить ему вред (известны случаи смерти после приема больших доз алкоголя). Но чем чаще человек напивается до рвоты, тем быстрее этот защитный механизм ломается. Организм перестраивается, (это называется измененной реактивностью), и уже по-иному реагирует на алкоголь, приспосбливается к постоянному токсическому воздействию.

Больной алкоголизмом может напиться до комы, но рвоты у него не будет.



Одним из неприятных состояний, которое осложняет самочувствие на целый день, является рвота по утрам. У женщин в определенные сроки бывает рвота желчью при беременности по утрам. Врачи считают такое явление защитным актом, который помогает распознавать заболевания внутренних органов и выявить симптомы нарушения жизнедеятельности организма. Для выяснения возбудителя патологического рефлекса проводят исследования. В некоторых случаях точную причину рвоты выяснить не получается.

Причины рвоты при беременности

Рвоту при беременности называют токсикозом. Возникает вследствие изменений гормонального фона в материнском организме, которые нужны для вынашивания плода и полноценного его развития. Окончательные причины токсикоза у беременных так никто и не выяснил. Зато врачи установили, какие заболевания и другие особенности имеются у беременных с токсикозом:

1. Проблемы с желудочно-кишечным трактом.
2. Печень.
3. Щитовидная железа.
4. Курение.
5. Физическая работа.
6. Нервное перенапряжение.

Допускаются и такие причины:

1. Разные хронические заболевания.
2. Возникновение беременности в слишком молодом возрасте.
3. Неготовность к материнству психологически.
4. Предрасположенность к токсикозу наследственного характера.

Внимание! Нормальным явлением считается рвота при токсикозе не более 2-х раз в сутки, часто натощак. Если чаще – стоит обратиться к врачу и лечить токсикоз своевременно.

Как облегчить состояние при токсикозе

Беременная женщина заинтересована в способах прекращения рвоты, потому рекомендуется проводить такие сновные профилактические методы:

1. Начать следует с изменения своих повседневных привычек, особенно с пробуждения. Можно с вечера заранее подготовить печенье и воду. Прежде чем встать с постели, нужно немного задобрить желудок. Когда все уляжется, тогда только подниматься.
2. Употреблять достаточное количество жидкости и не голодать, но по немного и только желанную пищу.
3. Исключить из рациона копченую, острую, жареную пищу.
4. Делать перекусы овощами, фруктами, кисломолочными напитками.
5. Пить лучше между приемами пищи маленькими глотками и порциями.
6. Полезно употреблять бульоны и легкие супчики.
7. Один из вариантов завтрака при токсикозе – яйцо или кусок мяса, только не жирного.
8. Употреблять продукты с витамином В6.

   А именно: гречка, проросшая пшеница, грецкие орехи, арахис, фундук, картофель, морковь, капуста, курятина, рыба, цельнозерновые изделия.

9. Допускается прием витамина В6 в виде лекарственного препарата.

В момент рвотных позывов помогает:

1. Сосание кубиков льда.
2. Употребление имбирного напитка.
3. Чай или минеральная вода с добавлением лимона.
4. В некоторых случаях поможет простая и безобидная аромотерапия – наслаждение ароматом цитрусов путем нарезания лимона.
5. Остановит приступ рвоты подсоленный куриный бульон или препарат Регидрон.

Рвота у мужчин

У особей сильного пола тоже иногда возникает рвота по утрам. Причины у мужчин следующие:

1. Проявление рефлекторной тошноты и рефлекторного возбуждения рвотного центра после приема пищи накануне.
2. Раздражение рецепторов любых органов. Чувствительный импульс при этом по нерву попадает в продолговатый мозг, затем в рвотный центр.
3. Заболевания органов пищеварения.
4. Проявление мозговой тошноты, которая встречается в основном у мужчин. Возникает из-за патологий головного мозга в сопровождении с возрастанием давления внутри черепа. Такое может быть после черепно-мозговой травмы, энцефалита, инсульта, атеросклероза, высокого артериального давления, при опухолях головного мозга.

Так как рвота по утрам у мужчин провоцируется разными заболеваниями и состояниями организма, специфического лечения не предусмотрено. В любом случае тошнота – это симптомы болезни. Для решения проблемы следует обследоваться у врача и лечить выявленный недуг.

Рвота у ребенка

Когда возникает рвота у ребенка утром натощак, в любом случае стоит обратиться за медицинской помощью. Основная задача родителей – своевременно выяснить настоящую причину и оперативно принять меры для улучшения состояния чада.

Если начинается рвота по утрам у ребенка, причины могут быть разные:

1. Из-за приема ребенком накануне некачественной пищи происходит интоксикация организма – отравление. Сопровождается высокой температурой и поносом.
2. В организм попадают вирусы и бактерии, провоцируют кишечную инфекцию. Для этого диагноза характерны общая слабость, нарушенный стул, озноб.
3. Некоторые инфекционные заболевания – грипп, ангина, пневмония, гайморит.
4. Ухудшается состояние центральной нервной системы вследствие травмы головы, воспалением, опухолью и кровотечением. Ребенок при этом вялый и пассивный.
5. При опухоли головного мозга. Первый признак до тошноты – головная боль. Нарушается зрение и координация движения.
6. Такое хирургическое заболевание, как аппендицит. Иногда обходятся действенными антибиотиками, чаще для устранения патологии необходимо хирургическое вмешательство.
7. Обезвоживание организма.
8. Переедание.
9. Стрессовое состояние.
10. Аллергическая реакция.
11. Психологическое давление.

Если возникает рвота желчью по утрам, помимо уколов и таблеток, могут помочь некоторые народные средства:

1. Заварить семена укропа. На 1 ч.

   ложку семян брать 200 мл воды. Кипятить около 5 минут. В остуженном виде давать ребенку по 25-50 мл 1 раз каждый 2 часа.

2. 20 г мелиссы залить кипятком – 1 л. Настаивать около 5 часов. В процеженном состоянии поить часто, но очень маленькими дозами
3. Натереть имбирь на терке, на стакан кипятка взять 2 ст. л. измельченного имбиря. 15 минут парить на медленном огне. Процеженный отвар по 50 мл давать 1 раз в 2 часа.

Даже при исчезновении признаков тошноты после оказания первой помощи, не стоит отказываться от медицинского обследования и предписаний доктора.

Диспепсия

Диспепсия – частый симптом у пожилых людей. Это относится к различным дискомфортным ощущениям в животе, таким как тошнота, вздутие живота, чувство сытости, боль в животе, потеря аппетита, изжога и кислый всплеск.

Факторы, вызывающие диспепсию

• Факторы, связанные со старением: снижение выработки пищеварительного сока, такого как слюна, желудочный сок, желчь и ферменты, может снизить эффективность пищеварения.
• Проблемы с жеванием: плохо подогнанный зубной протез, кариес или потеря зуба могут привести к неадекватному жеванию.
• Сидячий образ жизни: Недостаток физической активности может снизить моторику кишечника.
• Нездоровый образ жизни: переедание, нерегулярный прием пищи, курение и алкоголь.
• Беспокойство: чрезмерное попадание воздуха в желудок из-за гипервентиляции, вызывающее вздутие живота.
• Лекарства: некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты или аспирин.

Предупреждающие знаки

Диспепсия может быть преходящей незначительной проблемой.Это также может быть связано с основным заболеванием, таким как язвенная болезнь, которая при неправильном лечении может привести к перфорации или кровотечению. Более того, рак желудка может давать симптомы диспепсии. Следовательно, если есть подозрение, обратитесь за медицинской помощью. Ниже приведены некоторые предупреждающие знаки, которые нельзя игнорировать:

• Стойкая диспепсия или плохой аппетит в течение необычно длительного периода;
• Необъяснимая потеря веса;
• Жидкий дегтеобразный стул;
• Внезапная или постоянная сильная боль в животе;
• Диспепсия, возникающая у человека, длительно принимающего аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты;
• Внезапное ухудшение симптомов у человека с язвенной болезнью, находящегося на лечении.

Как предотвратить и избавиться от диспепсии

1. Вести здоровый образ жизни:

• Регулярные упражнения и распорядок дня;
• Не курить или бросить курить;
• Избегайте алкоголя.

2. Здоровое питание

• Ешьте часто, но небольшими порциями, чтобы не перегружать пищеварительную систему.
• Ешьте медленно и тщательно пережевывайте.
• Выбирайте более мягкие продукты, такие как отвар, лапша в супе, крекеры в жидкости или супе, рыба, тофу, яйца на пару, фарш, очищенные фрукты и т. Д.
• Используйте подходящие методы приготовления, например тушение или тушение.
• Разрежьте пищу на мелкие кусочки перед приготовлением или едой.
• Избегайте употребления большого количества жидкости во время еды, чтобы уменьшить чувство сытости.
• Избегайте жареной пищи с высоким содержанием жира.
• Избегайте еды и напитков с кофеином, например шоколад, кофе, чай.
• Избегайте облегающей одежды.
• Не ешь досыта.
• Не ложитесь сразу после еды, чтобы предотвратить рефлюкс.

3. Управление эмоциями и стрессом:

• Узнайте о нормальном старении, чтобы избавиться от ненужного беспокойства;
• Практикуйте расслабляющее упражнение, чтобы снять напряжение;
• Правильное управление временем для снижения стресса из-за ограничений по времени;
• Повышайте удовлетворенность жизнью, ценив себя, других и вещи вокруг себя.

4.Правильное использование лекарства

• Различные причины диспепсии требуют разных форм лечения. Следуйте советам врача и пройдите полный курс лечения, чтобы снизить вероятность рецидива.
• Некоторые препараты, такие как аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты, могут вызывать язвенную болезнь, поэтому их нельзя использовать без соответствующей медицинской консультации для облегчения боли в суставах или мышцах.

Распространенность, влияние на качество жизни и основные органические заболевания в когорте из 5096 субъектов, всесторонне исследованных

Цитата: Jung HK, Tae CH, Moon CM, Kim SE, Shim KN, Jung SA (2019) Хроническое заболевание без объяснения причин тошнота у взрослых: распространенность, влияние на качество жизни и основные органические заболевания в когорте из 5096 человек, подвергшихся всестороннему исследованию. PLoS ONE 14 (12):
e0225364.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225364

Редактор: Агустин Мартинес Молина, Мадридский автономный университет, Испания

Поступила: 18 октября 2018 г .; Одобрена: 3 ноября 2019 г .; Опубликован: 19 декабря 2019 г.

Авторские права: © 2019 Jung et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Тошнота – это субъективное, неприятное ощущение потребности в рвоте, которое может сопровождаться рвотой, хотя многие люди испытывают продолжительную тошноту, даже не испытывая рвоты [1].Тошнота – сложный субъективный симптом, который варьируется от неприятного до мучительного и может сопровождать многие заболевания и состояния, включая заболевания внутри и вне кишечника, а также циркулирующие токсины, лекарства и метаболические нарушения [2–3]. Висцеральная непроходимость и воспаление кишечника и твердых органов могут вызывать острую тошноту, а сенсомоторная дисфункция кишечника часто вызывает хроническую тошноту. Хроническая тошнота с рвотой или без нее, связанная с задержкой опорожнения желудка, определяется как гастропарез, однако у большинства субъектов, жалующихся на хроническую тошноту, опорожнение желудка происходит нормально [4].

Хронические расстройства тошноты и рвоты необъяснимой природы включены в классификацию функциональных желудочно-кишечных расстройств (FGID). В критериях Рима III расстройства тошноты и рвоты состояли из 4 подкатегорий, а именно хронической идиопатической тошноты, функциональной рвоты, синдрома циклической рвоты и синдрома руминации у взрослых [5], в то время как критерии Рима IV сводили функциональные расстройства тошноты и рвоты (FNVD) к три подкатегории, как показано ниже; синдром хронической тошноты и рвоты (CNVS), синдром циклической рвоты (CVS) и синдром каннабиноидной гиперемезии [1].Критерии Рима IV изменили эти критерии из-за недостаточного количества доказательств, демонстрирующих различие между тошнотой и рвотой с точки зрения патогенеза или лечения [6]. Однако в наших специализированных клиниках мы часто сталкиваемся с пациентами, которые жалуются только на тошноту без сопутствующей рвоты, что может быть очень сложной задачей для диагностики и лечения. Отсутствие понимания хронической необъяснимой тошноты усугубляет страдания как пациентов, так и врача, и может усугубить сопутствующую инвалидность или психологический стресс у этих пациентов.

Мы стремились 1) определить распространенность клинически значимой тошноты в общей популяции и 2) дополнительно оценить потенциальные основные объяснения неисследованной тошноты и оценить распространенность хронической необъяснимой тошноты и ее сопутствующую патологию, а также влияние на качество жизни в больнице. сообщество.

Методы

Исследуемая популяция

Настоящее исследование состояло из двух этапов. На этапе 1 было проведено популяционное перекрестное исследование с помощью компьютерного телефонного интервью (CATI) с участием 5000 корейцев в возрасте от 20 до 60 лет (рис. 1).Это исследование фазы 1 было проведено, чтобы найти определение клинически значимой тошноты как подисследование ранее опубликованных эпидемиологических исследований [7]. Основываясь на структуре населения переписи населения и жилищного фонда 2010 года для взрослых в возрасте от 20 до 69 лет, целевые показатели CATI были распределены пропорционально в зависимости от пола, возраста и регионального состава населения в Сеуле, шести мегаполисах и восьми провинциях Кореи [ 8]. Целевая популяция была случайным образом выбрана из списка компьютерных популяций, а статус сбора данных по дате и респонденту проверялся в реальном времени с помощью CATI для структурирования процедуры проверки.В ходе исследования было совершено 74 730 звонков и успешно подключено 44 891 звонок по стационарной телефонной линии. Общая скорость доступа составляет 60,1%. Из 44 891 случая 5 000 человек дали полные интервью, что составило 11,1% ответов.

Фаза 2 исследования проводилась среди мужчин и женщин в возрасте 19 лет и старше, которые в 2015 году проходили комплексное ежегодное или двухгодичное медицинское обследование в клиниках Центра укрепления здоровья Женского университета Ихва в Сеуле, Южная Корея.В Корее Закон о промышленной безопасности и охране здоровья предусматривает, что медицинские осмотры проводятся бесплатно для всех сотрудников каждый год или каждые два года. Более 70% участников были сотрудниками нескольких типов компаний и их супругами, а 30% получали заработную плату самостоятельно. В настоящее исследование включены все участники, прошедшие комплексное медицинское обследование. В настоящее исследование было включено 8946 последовательных субъектов. Поскольку рак желудка является распространенной страной в Корее, участники могут выбрать контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или гастроскопию в соответствии с их намерением пройти скрининг на рак желудка.Среди них были исключены пациенты, которым проводилось контрастное исследование верхних отделов ЖКТ, а не верхняя эндоскопия (n = 3760) (рис. 1). Мы также исключили субъектов без достаточного обследования, включая анализы крови и рентгенологического исследования (n = 7), а также участников, у которых отсутствовали данные более чем по 80% анкеты, проведенной во время обследования (n = 83). Наконец, в исследование было включено 5096 человек. (Рисунок 1).

Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом Института женского университета Ихва (EUMC-2018-06-011-001). Требование информированного согласия было отменено, поскольку мы использовали неопознанные данные, которые регулярно собирались в процессе проверки состояния здоровья.

Анкеты для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL), желудочно-кишечных симптомов и соматизации

На этапе 1 вопросы обследования касались наличия тошноты и качества жизни человека. Хроническая тошнота определялась, когда назойливая тошнота присутствует в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза. HRQoL оценивали с помощью EuroQoL (EQ-5D) [9].EQ-5D был разработан с целью создания простого инструмента для самостоятельного управления. Описательная система регистрирует уровень проблем, о которых сообщают сами, по каждому из пяти параметров классификации (мобильность, уход за собой, обычная деятельность, боль / дискомфорт, тревога / депрессия). Индекс EQ-5D был рассчитан с использованием ранее задокументированного метода [10, 11]. Чтобы определить клинически значимую тошноту, разница в HRQoL была проанализирована в соответствии с частотой тошноты.

На этапе 2 все участники заполнили анкеты по симптомам желудочно-кишечного тракта, включая утвержденный корейский опросник Rome III (Rome III-K) для диагностики FGID, Контрольный список соматических симптомов (SSC) и EQ-5D.Rome III-K содержит 25 симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и 17 пунктов, включая перенесенные заболевания, социально-демографические переменные и достоверный показатель соматических жалоб, не связанных с желудочно-кишечным трактом [12–13]. Rome III-K показал адекватную надежность и валидность в амбулаторных условиях. Rome III-K является надежным со средним значением α Кронбаха 0,83 (диапазон 0,71–0,97) и удовлетворительной достоверностью построения.

Неисследованная тошнота была определена как критерии тех же симптомов с первопричинами органического происхождения и без них. Среди них субъекты, у которых была тошнота, которая не соответствовала определению продолжительности симптомов хронической неисследованной тошноты, были классифицированы как группа острой тошноты (данные S1).

Хроническая тошнота необъяснимой природы определялась следующим образом; беспокоящая тошнота, обычно не сопровождающаяся рвотой и отсутствием аномалий при эндоскопии верхних отделов тканей или нарушения обмена веществ, объясняющего тошноту [14].

Синдром раздраженного кишечника (СРК), подтипы СРК и функциональная диспепсия (ФД), а также его подтипы постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) и эпигастрального болевого синдрома (ЭПС) определялись критериями Рима III [14, 15].

SSC использовался для оценки 17 симптомов или заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом, и респондентам было предложено указать частоту каждого симптома (по шкале от 0, указывающей на отсутствие проблемы, до 4, указывающей, что она возникает ежедневно) и вызывающих беспокойство каждого из них. симптом по шкале от 0, не проблема, до 4, крайне беспокоящий, когда он возникает в прошлом [13].

Сбор социально-демографических и клинических данных

На этапе 2 были проведены комплексные медицинские обследования в клиниках Центра укрепления здоровья при женской университетской больнице Ихва в Сеуле. Демографические характеристики, медицинский и социальный анамнез, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта собирались с помощью стандартных вопросников, заполняемых самостоятельно. Было установлено, что употребление алкоголя составляет более 61 г в неделю для мужчин и 41 г в неделю для женщин [16]. Артериальная гипертензия определялась как анамнез гипертонии, текущее употребление антигипертензивных препаратов, систолическое артериальное давление не менее 140 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление не менее 90 мм рт.Сахарный диабет определялся как уровень сахара в крови натощак минимум 126 мг / дл, наличие сахарного диабета в анамнезе или текущее употребление гипогликемических средств. Неконтролируемый сахарный диабет определялся как случаи, когда HbA1c составлял 7,0% или более. Хроническое заболевание печени определялось как хронический вирусный гепатит, алкогольная болезнь печени или цирроз печени, установленный с помощью ультразвукового исследования и лабораторных исследований. Почечная недостаточность определялась как хроническая болезнь почек 3 и более стадии.

Общий холестерин, триглицериды, другие профили холестерина и глюкоза в сыворотке были измерены колориметрическими методами с помощью автономного аналитического прибора (Hitachi 7600–110 Automatic Analyzer, Hitachi, Tokyo, Japan) в образцах крови, собранных по крайней мере после 12 часов голодания.Тест функции щитовидной железы, С-реактивный белок и полные количества клеток крови также измерялись в Департаменте лабораторной медицины, который был аккредитован Корейским обществом лабораторной медицины и Корейской ассоциацией обеспечения качества для клинических лабораторий и участвует в Колледже. проверки квалификации американских патологов.

Верхняя эндоскопия была выполнена тремя опытными сертифицированными гастроэнтерологами с помощью видеогастроскопа (GIF-h390 EVIS LUCERA ELITE, Olympus, Токио, Япония).Ультразвуковое исследование брюшной полости (Philips EPIQ 7G, Philips, Нью-Йорк, США) было выполнено для оценки патологий гепатобилиарной системы и почек. Ультразвуковое исследование брюшной полости было выполнено двумя радиологами с клиническим стажем более 10 лет. Также были получены рутинный анализ мочи и PA грудной клетки.

Анализ

Мы определили клинически значимую тошноту как статистически значимое снижение индекса _EQ-5D как частоты возникновения. Мы сравнили демографические данные пациентов с хронической тошнотой и всех остальных пациентов, используя критерий хи-квадрат для категориальных переменных и t-критерий независимой выборки для непрерывных данных со средним значением и стандартным отклонением (SD).Индекс EQ-5D описывался их средним значением со стандартным отклонением. Мы преобразовали данные из SSC в четырехпроцентили и оценили, имеет ли степень соматизации тенденцию к увеличению в группах с хронической необъяснимой тошнотой, с помощью результатов линейной ассоциации. Чтобы оценить предикторы хронической необъяснимой тошноты, мы оценили отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ), используя множественный логистический регрессионный анализ.

Мы провели анализ чувствительности, чтобы проверить надежность наших результатов.Во-первых, была предпринята попытка проверить гипотезу о том, что определение «клиническая значимость» определяется как группа с 25% низким качеством жизни вместо менее 10% качества жизни. Во-вторых, критерий тошноты чаще одного раза в неделю, соответствующий Римскому критерию IV, составляет менее 10% от качества жизни, но не используется в качестве критерия при первичном анализе, поскольку нет статистической разницы с качеством жизни пациентов с менее чем одним заболеванием. неделя. Однако анализ чувствительности был проведен с использованием критериев Рима IV для сравнения результатов предыдущих исследований.

Все статистические анализы были выполнены с использованием SPSS for Window версии 21.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Весь статистический анализ был двусторонним, и P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Этап 1: Определение распространенности клинически значимой хронической тошноты среди населения в целом

В исследовании фазы 1 интервью завершили 5000 человек (женщины 48,9%, средний возраст 43,2 ± 13,2 года). Демографический состав этих данных был аналогичен составу национальной статистики, проведенной Министерством безопасности и государственного управления в августе 2012 года [17].В распределении индекса EQ-5D результаты графика гистограммы EQ5D показывают отрицательную асимметрию (среднее значение 0,93, медиана 0,95, режим 0,95), а оценка 0,87, соответствующая нижним 10 процентилям EQ-5D, считалась точкой отсечения. Группа с плохим качеством жизни сердца, определяемым как среднее качество жизни ниже 0,87, включала пациентов с тошнотой «один день в неделю», «более одного дня в неделю» и «ежедневной» группой симптомов. OR для плохого HRQoL увеличивалось по мере увеличения частоты тошноты (Таблица 1).

Был проведен апостериорный анализ, чтобы увидеть средние статистические различия в HRQoL в зависимости от частоты тошноты, и мы наконец подтвердили «клинически значимую тошноту» как наличие тошноты «более одного дня в неделю» (Таблица 1). С отсечением HRQoL рвота «более одного дня в неделю» свидетельствовала о плохом HRQoL. Клинически значимая тошнота составила 1,6% (1,4–1,8%) (81/5000), а рвота – 0,2% (0,1–0,3%) (12/5000). Только 11,1% (9/81) пациентов с тошнотой имели рвоту, а около 90% имели только симптомы тошноты.

Среди 5000 респондентов распространенность неисследованной диспепсии по Римским критериям III составила 7,7% (95% ДИ 7,0–8,4%). Распространенность ЭПС и ПДС составила 4,2% и 5,6% соответственно. Распространенность симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составила 7%.1% (95% ДИ 6,4–7,8%), а при СРК – 3,5% [8].

Фаза 2: Основные причины неисследованной тошноты и эпидемиологические особенности хронической необъяснимой тошноты в сообществе

Из начальных 8946 участников было включено 5096 субъектов; средний возраст составлял 47,5 ± 10,0 года, 51,8% составляли мужчины. Средний ИМТ составил 23,6 ± 3,1 кг / м ² (диапазон 11,0–42,0). Основные характеристики первоначально включенных субъектов сравнивались с исключенными субъектами (n = 3850) следующим образом; средний возраст группы включения был выше, чем возраст группы исключения с преобладанием мужчин (44.1 ± 9,1 года, p <0,01; 45,3%, р <0,01). Гипертония чаще встречалась в группе включения, чем в группе исключения (10,6% против 8,4%, p <0,01), однако ИМТ (кг / м ² ) (23,6 ± 3,2 против 23,7 ± 3,5, p = 0,45 ), курение (18,6% против 19,7%, p = 0,18) и DM (3,6% против 2,9%, p = 0,20) не различались между ними. Следовательно, исключение этих участников не может существенно повлиять на результаты этого исследования. Среди группы включения контрольную группу определяли как субъектов без тошноты (рис. 1).

Распространенность неисследованной тошноты составила 8,4% (431/5096), из них острая неисследованная тошнота была обнаружена у 7,7% (392/5096), а хроническая неисследованная тошнота – 0,8% (39/5096) (рис. 1). Участники с хронической неисследованной тошнотой с большей вероятностью были моложе, курили, употребляли алкоголь и страдали астмой. Однако не было различий в истории болезни гипертонии, сахарного диабета и ожирения в зависимости от наличия хронической тошноты по сравнению с контрольной группой (Таблица 2).Уровень r-GT в сыворотке был значительно выше у участников с неисследованной тошнотой по сравнению с контрольной группой. Однако не было различий в других лабораторных данных, включая гемоглобин, липидный профиль, скорость оседания эритроцитов, белок и так далее.

Органические объяснения хронической неисследованной тошноты

Причины хронической неисследованной тошноты разнообразны и связаны с желудочно-кишечными и не желудочно-кишечными причинами [3]. Возможные органические причины чаще обнаруживались в группе с хронической неисследованной тошнотой по сравнению с субъектами с острой тошнотой и контрольной группой (23.1% против 19,4% против 14,0%, P <0,01) (Таблица 3). По сравнению с контрольной группой, рефлюкс-эзофагит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наблюдались значительно чаще в группе с хронической неисследованной тошнотой (15,4% против 6,2%, P = 0,01; 7,7% против 1,5%, P = 0,01, соответственно), однако, не было значительных различий в отношении язвенной болезни желудка, рака пищевода или желудка, хронического вирусного гепатита, цирроза печени, гепато-билиарных камней или утолщения стенки желчного пузыря / аденомиоматоза. Кроме того, гипертиреоз чаще выявлялся в группе хронической неисследованной тошноты по сравнению с контрольной группой (5.1% против 1,0%, P = 0,03). Однако другие заболевания, не связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как неконтролируемый сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, камни в почках, брадикардия и гипотиреоз, существенно не различались между субъектами с хронической неисследованной тошнотой и контрольной группой.

Распространенность хронической тошноты необъяснимой причины и частичное совпадение с FGID и соматизацией

Из общего числа 5096 человек распространенность хронической необъяснимой тошноты составила 0,6% (95% ДИ 0,4–0,8%) после исключения субъектов, у которых была какая-либо органическая причина, связанная с тошнотой. Распространенность ФД составляла 3,2% (95% ДИ 2,7–3,7%), а СРК – 6,8% (95% ДИ 6,1–7,5%). Среди субъектов с хронической необъяснимой тошнотой доля FD была значительно выше, чем в контрольной группе (30,0% против 2,2%, P <0,01), и как PDS, так и EPS выявлялись чаще, что позволяет предположить, что тошнота является признаком FD (рис. ). Доля СРК также чаще выявлялась при хронической необъяснимой тошноте по сравнению с контрольной группой (40,0% против 5,0%, P <0,01), и все подтипы чаще перекрывались при хронической необъяснимой тошноте по сравнению с контрольной группой, что снова указывает на то, что этот симптом является особенностью IBS.Доля субъектов, у которых еженедельно возникала изжога и / или кислотная регургитация без эндоскопических органических нарушений, была значительно выше у субъектов с хронической необъяснимой тошнотой, чем в контрольной группе (24,1% против 3,1%, P <0,01). Мы преобразовали данные из SSC в четыре процентили, и самый высокий четвертый процентиль SSC составил 43,3% у субъектов с хронической необъяснимой тошнотой по сравнению с 8,9% в контрольной группе (P <0,01). В результате линейной зависимости доля хронической необъяснимой тошноты достоверно коррелировала с тяжестью соматизации (P <0.001).

Рис. 2. Частичное совпадение хронической необъяснимой тошноты с функциональными желудочно-кишечными расстройствами.

Доля функциональных желудочно-кишечных расстройств значительно выше в группе тошноты по сравнению с контрольной группой. ФД – функциональная диспепсия; ЭПС, болевой синдром в эпигастрии; ПДС, постпрандиальный дистресс-синдром; СРК, синдром раздраженного кишечника; СРК-Д, СРК с преобладанием диареи; СРК-З, СРК с преобладанием запоров; IBS-M / U, смешанный или неуточненный IBS; FH, функциональная изжога.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0225364.g002

Качество жизни при хронической необъяснимой тошноте

Индекс хронической необъяснимой тошноты EQ-5D _{был значительно ниже по сравнению с контрольной группой (0,89 ± 0,08 против 0,93 ± 0,04, P <0,01) (Таблица 4). Аналогичным образом, EQ-5D, измеренный по визуальной аналоговой шкале, был значительно ниже у субъектов с хронической необъяснимой тошнотой по сравнению с контрольной группой (62,2 ± 13,9 против 77,1 ± 13,8, P <0,01). Согласно критериям EQ-5D, область тревоги / депрессии, боли / дискомфорта, обычной активности и подвижности при хронической необъяснимой тошноте была значительно ниже по сравнению с контрольной группой, в то время как уход за собой не ограничивался.Индекс} хронической необъяснимой тошноты EQ-5D _{был ниже, чем при СРК (0,91 ± 0,07, P <0,01), FD (0,90 ± 0,10, P <0,01), сахарном диабете (0,92 ± 0,06, P <0,01), артериальной гипертензии. (0,92 ± 0,07, P <0,01), астма (0,92 ± 0,07, P <0,01) и выше, чем при CVA (0,87 ± 0,10, P <0,01).}

Многомерный анализ предикторов хронической необъяснимой тошноты

Как показано в таблице 5, пошаговый логистический регрессионный анализ был проведен для выбора значимых независимых предикторов наличия хронической необъяснимой тошноты.В модели 1 хроническая необъяснимая тошнота была связана с младшим возрастом менее 40 лет (OR 2,49, 95% ДИ 1,16–5,24, P = 0,02), женским полом (OR 3,09, 95% ДИ 1,24–7,69, P = 0,02), употребление алкоголя (OR 2,85, 95% ДИ 1,23–6,60, P = 0,01) и нынешние курильщики (OR 3,88, 95% ДИ 1,53–9,76, P <0,01). После корректировки по возрасту, полу, употреблению алкоголя и курильщику в модели 2 наблюдались астма (OR 2,83, 95% ДИ 1,04–7,68, P = 0,04) и соматизация (OR 5,44, 95% ДИ 2,44–12,20, P <0,01). в значительной степени связан с хронической тошнотой необъяснимого характера.

Анализ чувствительности

При анализе чувствительности частота тошноты была изменена в соответствии с ее определением. В фазе 1 участники, у которых тошнота возникала чаще одного раза в месяц, имели низкое качество жизни менее 25%, исходя из этих критериев, распространенность тошноты составляла 12% (95% ДИ 11,0–13,0%). Распространенность клинически значимой тошноты по крайней мере один день в неделю, которая соответствовала критериям Рима IV, составила 3,0% (95% ДИ 2,5–3,5%), а рвота – 0,4% (0,2–0,5%). Однако первое определение было сочтено не имеющим клинического значения, поэтому был проведен подробный статистический анализ фазы 2 с использованием определений критериев Рима IV.

В фазе 2 распространенность неисследованной тошноты составляла 9,1% (464/5096), и не было никаких отличий от предыдущего анализа, за исключением того, что женщины чаще страдали острой тошнотой по определению, по крайней мере, один день в неделю. по сравнению с более чем одним днем ​​в неделю (таблица S1). В модели согласно критериям Рима IV RE оставался статистически значимой органической причиной хронической неисследованной тошноты, однако язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гипертиреоз были аналогичны по направлению тем, о которых сообщалось для хронической тошноты, но они не были статистически значимыми из-за небольшого размера выборки ( Таблица S2).Распространенность хронической необъяснимой тошноты по критериям Рима IV составила 1,45% (95% ДИ 1,12–1,78%) после исключения субъектов, у которых была какая-либо органическая причина, связанная с тошнотой. Предикторы хронической необъяснимой тошноты в соответствии с критериями Рима IV также были сходными по направлению и величине, за исключением того, что курение в настоящее время не достигло статистической мощности (таблица S3).

Обсуждение

Эпидемиологические исследования хронической тошноты были ограничены. В критериях Рима IV тошнота и рвота рассматривались как схожие заболевания, объединяя их в CNVS [1].Однако в настоящем исследовании около 90% испытуемых с тошнотой не сопровождались рвотой, а только тошнотой. В этом исследовании, по сравнению с контрольной группой, все пациенты с тошнотой имели более низкое КЖ, а среднее КЖ для группы тошноты, соответствующей римскому критерию IV, было менее 10% от EQ-5D, но их КСЖ статистически не отличалось от КЖ. группа, испытывающая тошноту «2–3 дня в месяц». Поэтому мы определили клинически значимую тошноту как тошноту «более одного дня в неделю».

Важно ввести понятие динамического порога, чтобы понять патологические состояния, лежащие в основе тошноты. Это популяционное эпидемиологическое исследование в фазе 1 определило назойливую тошноту как имеющую симптомы «более одного дня в неделю», определив ее как статистически значимую частоту тошноты, которая ухудшает качество жизни человека. Клинически значимая тошнота составила 1,6% (1,4–1,8%), рвота – 0,2% (0,1–0,3%), и около 90% тошноты не сопровождались рвотой. В фазе 2 мы идентифицировали субъектов с неисследованной тошнотой с помощью определения тошноты в фазе 1 и исключили субъектов с органической тошнотой путем комплексного медицинского обследования.Наконец, это исследование подтвердило, что распространенность хронической необъяснимой тошноты составляла 0,6% (95% ДИ 0,4–0,8%) в большой когорте медицинских осмотров. При анализе чувствительности с критериями Рима IV распространенность хронической необъяснимой тошноты была принята на уровне 1,45% в когорте 2 фазы, что аналогично или немного ниже, чем в предыдущих исследованиях [18].

Недавно Азиз и др. [18] сообщили, что FNVD по критериям Рима IV был обнаружен у 2,2% населения в целом, а распространенность CNVS, определяемая как тошнота, возникающая «не менее 1 дня в неделю» и / или одна или несколько рвот в неделю, варьировалась от 0 .От 8% до 1,2%. В этой популяции CVS был преобладающим среди CNVS, а другой основной подгруппой CNVS был синдром каннабиноидной гиперемезии, особенно в Соединенных Штатах. Поскольку употребление каннабиса или медицинской марихуаны незаконно в Корее, синдром каннабиноидной гиперемезиса в Корее встречается крайне редко [19], поэтому наша распространенность была ниже, чем в исследовании, проведенном в США, Англии и Канаде.

Еще одно новое открытие заключается в том, что было проведено всестороннее обследование для изучения различных органических причин тошноты.В клинической практике тошнота сопровождается различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и не-желудочно-кишечного тракта и не является легко идентифицируемой органической аномалией. В настоящем исследовании рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гипертиреоз вызывали тошноту. Наиболее частым сочетанным заболеванием ЖКТ является рефлюкс-эзофагит. Тошнота была значительно более распространенной по сравнению с контрольной группой – 15,4% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. В предыдущем долгосрочном исследовании рефлюкс-эзофагита 10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом сообщили о тошноте, и эта группа продемонстрировала плохой ответ на антисекреторное лечение с более легкой степенью тяжести заболевания по сравнению с группой пациентов с рефлюкс-эзофагитом, не жалующейся на тошноту [11 ].И активная язва двенадцатиперстной кишки, а не желудка, часто сопровождалась хронической тошнотой. Патогенез развития тошноты у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки неизвестен. Однако вполне вероятно, что опорожнение желудка было задержано из-за нарушения выхода из желудка при язве двенадцатиперстной кишки. Среди пациентов с тиреотоксикозом в 36% случаев наблюдались абдоминальные симптомы в качестве основных жалоб, а тошнота – у 28% [20]. При гипертиреозе часто смещались тахигастрия и задержка опорожнения желудка [21].При анализе чувствительности с критериями Рима IV язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гипертиреоз были аналогичны таковым для хронической тошноты, но они не были статистически значимыми. Из-за низкой распространенности хронической тошноты она могла вызвать ошибки I / II типа из-за того, что не было получено надлежащее количество образцов. Чтобы доказать это, требуется дальнейшее изучение выборки большего размера.

Переживание хронической необъяснимой тошноты по крайней мере «более одного дня в неделю» приводит к значительному снижению HRQoL, особенно в области боли / дискомфорта.HRQoL у субъектов с хронической необъяснимой тошнотой было ниже, чем у пациентов с FD и IBS, и было таким же низким, как CVA. Хроническая необъяснимая тошнота, распознаваемая по самой тошноте, является ухудшением качества жизни, но на нее могут еще больше повлиять сопутствующие сопутствующие заболевания. Хроническая необъяснимая тошнота увеличивала ОШ, что сопровождалось тенденцией к высокой соматизации, в пять раз и значительно чаще сопровождалось FGID, такими как FD / IBS, чем контрольной группой. Пациенты с симптомом соматизации испытывают изменения внимания, ожидания и болевых воспоминаний [2].У пациентов с СРК высокая соматизация была связана с повышенной активацией островка, которая коррелирует с повышенным сенсорным кодированием стимулов [22]. Следовательно, проявление хронической тошноты может быть связано с взаимодействием мозга и кишечника в повышенном соматическом сознании.

Другими независимыми предикторами хронической необъяснимой тошноты были молодой возраст, курение, употребление алкоголя и астма. В исследовании курения предварительная нагрузка никотином при отказе от курения уменьшала потребление сигарет, но значительно усиливала тошноту [23].Пьянство было связано с желудочно-кишечными симптомами у женщин с СРК, исследования роли алкоголя в FGID дали противоречивые результаты [24]. Интересно, что у пациентов с астмой хроническая необъяснимая тошнота часто сопровождалась в 3 раза большей, чем в контрольной группе. Систематический обзор показал, что длительное воздействие кортикостероидов при астме связано с побочными эффектами со стороны ЖКТ, такими как тошнота и рвота [25]. Кроме того, тошнота часто рассматривается как частое побочное действие лекарств у пациентов с астмой, принимающих длительные ингибиторы фосфодиэстеразы 4 [26].Другое возможное объяснение – связь между гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и тошнотой. ГЭР помогает при хроническом кашле, охриплости голоса или астме. ГЭР / ГЭРБ часто выявляется у пациентов с астмой в 34–89% [27]. ГЭР может спровоцировать кашель непосредственно при микроабсорбции или вызвать или усугубить респираторные симптомы при стимуляции блуждающего нерва [28]. У субъектов с ГЭР / ГЭРБ часто сопровождалась тошнота; однако какая-либо причинно-следственная связь не ясна. IBS, FD и множественные FGID связаны с атопическими состояниями, включая астму [28].Механизм этой связи может заключаться в совместной экспрессии генетической / экологической связи, связанной с микроскопическим воспалением. Дисбаланс реакции оси стресса, при котором нейрогенное воспаление с цитокиновым смещением цитокинов Th3 приводит к обострению атопического заболевания, может быть связано с экспрессией FGID [29].

Доступные варианты лечения остаются неудовлетворительными, поскольку они ограничены выявленными патофизиологическими механизмами. Факторный анализ показал, что симптомы тошноты и рвоты представляют собой отдельную группу, отличную от группы PDS, состоящей из группы полноты, раннего насыщения, вздутия живота и боли в эпигастрии [30].Недавние исследования показали корреляцию между опорожнением желудка или гиперчувствительностью и тошнотой [30, 31], а также ролью сложных электрических аномалий медленных волн и потерей интерстициальных клеток Кахаля как патофизиологического механизма, лежащего в основе пациентов с хронической необъяснимой тошнотой и рвотой, а также рвотой. при гастропарезе [32].

Сила настоящего исследования заключается в том, что мы провели проверку клинически значимой тошноты на основе HRQoL в общей популяции в фазе 1.Мы пригласили большие целевые группы из 5000 человек, которые были стратифицированы по регионам, социально-экономическим условиям, возрасту и полу по всей стране, с помощью хорошо разработанного метода телефонного опроса, требующего больших усилий. Во-вторых, на этапе 2 мы оценили высококачественные данные путем тщательного обследования, такого как верхняя эндоскопия, УЗИ брюшной полости, проверка функции щитовидной железы и другие анализы крови. Третье преимущество состоит в том, что большой размер исследуемой популяции в фазе 2 и 56,9% участников были включены в общую программу медицинского обследования, что позволяет проводить многофакторный анализ даже при низкой распространенности хронической необъяснимой тошноты.

Однако у этого исследования есть ограничения. Во-первых, на этапе 2 возможно, что испытуемые добровольно участвовали в медицинском обследовании и что это могло быть связано с предвзятостью добровольцев. Две трети тех, кто участвовал в медицинском осмотре, – это те, кто должен быть проведен в соответствии с положениями Закона о промышленной безопасности и охране здоровья, поэтому они выполнили медицинский осмотр бесплатно, это может быть менее предвзятым по сравнению с добровольным. участников. Те, кто участвует добровольно, могут быть группами, более предвзятыми по сравнению с населением в целом.Однако тщательное клиническое обследование, включая эндоскопию и УЗИ брюшной полости, может быть нереалистичным для населения в целом. Следовательно, вероятно, что наша когорта скрининга – лучшая альтернатива для сохранения возможной обобщаемости. Во-вторых, для оценки GI и сопутствующих заболеваний использовались анкеты, заполненные самими пациентами. Структурированное клиническое интервью известно как золотой стандарт и превосходит самооценку при оценке сопутствующих психических расстройств [30], даже несмотря на то, что анкеты для желудочно-кишечного тракта и соматизации прошли валидацию.В-третьих, эти двухэтапные исследования проводились как перекрестные исследования, поэтому установить причинно-следственную связь сложно. Например, астма является предиктором тошноты, но в то же время тошнота может спровоцировать или усугубить астму. В-четвертых, не исключено, что смещение не ответивших было связано с низкой частотой ответов на уровне 11,0% в исследовании фазы 1. Общее снижение количества ответов очевидно по всем типам опросов. Процент ответивших на телефонный опрос в США превысил 56.1% в 2002 г., 42,4% в 2008 г. [33] и 18,0% по данным Германии за 2018 г. [34]. Респонденты в этом исследовании сравнивались по широкому спектру социальных, экономических показателей и показателей образа жизни из национальной базы данных, которые включают Статистическое управление Кореи, и результаты существенно не различались [7]. В-пятых, тошнота, вызванная лекарственными средствами, является одной из наиболее частых причин тошноты, однако в исследовании фазы 2 нет данных об использовании препаратов, вызывающих тошноту, или противорвотных препаратов [35]. В настоящем исследовании наличие поражения желудочно-кишечного тракта, вызванного нестероидными противовоспалительными препаратами или аспирином, частая причина тошноты, вызванной лекарствами, было исключено с помощью эндоскопии верхних отделов, а тошнота, вызванная лекарственными средствами, наиболее вероятно развиваются остро.

В-шестых, гастропарез – очень редкое заболевание, диагностируемое с помощью теста на опорожнение желудка, но оно не проводилось, чтобы исключить его среди субъектов с хронической тошнотой. Однако распространенность пареза желудка на 100 000 человек чрезвычайно низка и составляет 9,6 (95% ДИ, 1,8–17,4) для мужчин и 37,8 (95% ДИ, 23,3–52,4) для женщин в популяционном исследовании [36]. Исходя из этой распространенности, есть вероятность, что будут включены от 2 до 3 участников с гастропарезом 5096 пациентов. Выявить диабетический парез желудка сложно, поэтому мы исключили неконтролируемых пациентов с диабетом, которые могут повлиять на двигательные функции желудочно-кишечного тракта в фазе 2.

В заключение, настоящее исследование определило клинически значимую тошноту, которая снижает HRQoL, как тошноту более одного дня в неделю. Около 90% клинически значимой тошноты не сопровождались рвотой. Существенными органическими заболеваниями, вызывающими хроническую неисследованную тошноту, были рефлюкс-эзофагит, язва двенадцатиперстной кишки и гипертиреоз. После исключения органической тошноты хроническая необъяснимая тошнота встречается редко и составляет 0,6% (95% ДИ 0,4–0,8%), однако ожидается, что она вызовет бремя болезни с общими хроническими сопутствующими заболеваниями и плохим качеством жизни сердца.

У тошноты, которая не проходит, может быть много причин, средств устранения

автор: доктор Эндрю Вейл – май. 2, 2009 00:00
Universal Press Syndicate

Вопрос: Меня постоянно тошнит. Я прошел все тесты, но ничего не выяснилось. Что мне делать?

Ответ: Рецидивирующая тошнота может быть симптомом чего угодно, от стойкого желудочного гриппа до пищевого отравления, укачивания, переедания, непроходимости кишечника, передозировки наркотиками, сотрясения мозга и мигрени.Тошнота также является основным признаком утреннего недомогания, распространенного в первом триместре беременности. Вы можете предотвратить тошноту, если будете есть несколько небольших приемов пищи в течение дня вместо трех больших. Обязательно ешьте медленно и избегайте жареных, жирных или сладких продуктов, которые трудно переваривать. Если запах горячей или теплой пищи вызывает у вас тошноту, убедитесь, что ваши продукты холодные или комнатной температуры. Иногда может помочь полежать после еды и держать голову на высоте примерно 12 дюймов над ступнями.

Если вы чувствуете тошноту, когда просыпаетесь утром, съешьте крекеры перед тем, как встать с постели.

Кроме того, перекус перед сном с высоким содержанием белка может помочь предотвратить тошноту на следующее утро.

Также может помочь употребление жидкости между (а не во время) приемов пищи. Обязательно выпивайте не менее шести-восьми стаканов воды по 8 унций в день, чтобы предотвратить обезвоживание.

Мое лучшее средство от тошноты – имбирь в любой форме. Вы можете смешать половину чайной ложки порошка имбиря со стаканом воды или принять две капсулы порошка имбиря.Даже имбирные хлопья, имбирные конфеты и имбирный эль могут помочь подавить легкую тошноту. Если вы не можете найти имбирный эль, который на самом деле содержит имбирь, приготовьте собственный, используя имбирный сироп и сельтерскую воду.

Читатели, которые хотят задать вопрос доктору Вейлю, могут сделать это, посетив drweil.com и нажав «Спросить доктора Вайля», а затем «Задать свой вопрос». «Спросите доктора Вейля» не дает конкретных медицинских советов и не заменяет рекомендации вашего врача или другого медицинского работника.Вы всегда должны консультироваться со своим врачом, чтобы обсудить конкретные симптомы и состояния.

Проблемы с желудком и кишечником | Питтсбургский институт лечения и исследований рассеянного склероза

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

Сложные и интегрированные функции желудочно-кишечной системы требуют участия периферических нервов, которые иннервируют желудочно-кишечный тракт. Эти периферические нервы в конечном итоге регулируются головным и спинным мозгом. Таким образом, неврологические заболевания, нарушающие нормальное функционирование центральной нервной системы, такие как рассеянный склероз, могут привести к серьезным желудочно-кишечным проблемам.Исторически считалось, что проблемы с желудочно-кишечным трактом, наблюдаемые у пациентов с РС, ограничиваются нарушениями глотания и дефекации, которые требуют скоординированной активности скелетных мышц. Однако более новые исследования показали, что многие пациенты с РС страдают от желудочно-кишечных симптомов, которые, по-видимому, не связаны с нарушениями функции скелетных мышц.

В UPMC мы начали обеспечивать скоординированный подход между нашими нейрогастроэнтерологами в Центре нейрогастроэнтерологии и неврологами в Центре нейроиммунологии, чтобы наилучшим образом оказывать помощь пациентам с РС, страдающим от этих разнообразных желудочно-кишечных симптомов.Такой совместный подход позволяет нам оптимизировать уход за пациентами, а также служит готовой платформой для клинических исследований, которые могут улучшить наше понимание и улучшить варианты лечения.

Почти две трети пациентов с РС имеют по крайней мере один желудочно-кишечный симптом, который сохраняется в течение 6 месяцев или более. Вот некоторые из наиболее распространенных проблем: 1) дисфагия, 2) изжога, 3) тошнота, 4) диспепсия, 5) диарея, 6) запор и 7) недержание кала. Ниже вы найдете краткий обзор этих шести симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и некоторых лекарств, которые можно попробовать дома, даже до посещения врача.Однако, как всегда, сообщайте своим врачам о новых симптомах и любых новых методах лечения, которые вы используете.

В начало

Дисфагия

Дисфагия относится к проблемам с глотанием. Дисфагия, особенно на начальных этапах глотания, когда материал перемещается изо рта в заднюю часть глотки («ротоглоточная фаза»), обычна в популяции рассеянного склероза, при этом около 20% пациентов сообщают о симптомах. Предположительно, дисфагия возникает из-за прямого нарушения координации мышц, необходимой для эффективного глотания.Такие проблемы вызывают беспокойство и в тяжелых формах могут привести к непреднамеренному вдыханию выделений или проглоченной пищи («аспирация») или хронической потере веса из-за неспособности есть. Расскажите своему врачу об этих симптомах, поскольку, если не распознать проблему, могут развиться серьезные проблемы. Ваш врач может назначить тестирование функции глотания и направить вас к специалисту по патологии речи – области медицины, которая специализируется не только на нарушениях речи, но и на глотании.

Диетические привычки:

Многие пациенты обнаруживают, что они задыхаются или начинают брызгать жидкостью (консистенция воды).Может помочь медленное употребление более густых жидкостей с коктейльной консистенцией. Также могут помочь небольшие кусочки пищи и частое пережевывание перед глотанием.

Положение головы:

В общем, наклон головы вперед закрывает вход в дыхательные пути и открывает вход в пищевод «пищевод». Глотание в этой позе «подбородок» должно способствовать прохождению еды и / или напитков без удушья. Лежа или полулежа, следует избегать еды и питья.

Патология речи:

Практикующие специалисты в этой области медицины могут помочь выявить конкретные проблемы, порекомендовать изменения в питании и помочь с физиотерапией и упражнениями для улучшения глотательной функции.

В начало

Изжога

Изжога – это ощущение жжения, обычно локализованное в нижней и средней части грудной клетки и сопровождающееся кислым привкусом во рту, срыгиванием или дискомфортом в животе. Пациенты с рассеянным склерозом могут страдать от изжоги со скоростью, сопоставимой с общей популяцией (около 10-15%). Изжога обычно усиливается после еды или в положении лежа. Изжога может возникнуть из-за анатомических дефектов или нарушения нервного контроля мышечного барьера между пищеводом («пищевая трубка») и желудком.Большинство симптомов изжоги возникает из-за присутствия кислого вещества из желудка, рефлюксного в пищевод и раздражающего слизистую оболочку пищевода. Таким образом, наиболее полезными являются методы лечения, которые снижают кислотность и / или минимизируют рефлюкс.

Антациды:

Существует множество продуктов для нейтрализации кислоты и быстрого облегчения изжоги. К ним относятся карбонат кальция (TUMS), магнезиальное молоко / маалокс и гевискон, которые доступны в таблетках и / или жидких формах.Если эти средства помогают, то вероятен кислотный рефлюкс и могут потребоваться другие системные лекарства.

Подавление кислоты:

Эти препараты не нейтрализуют выработку кислоты в желудке, а останавливают ее выработку. К наиболее распространенным безрецептурным лекарствам относятся: ранитидин (Zantac), фамотидин (Pepcid) и омепразол (Prilosec). Эти лекарства подавляют выработку кислоты в течение большей части дня. Омепразол лучше всего принимать за 30 минут до еды, и многие пациенты принимают ранитидин или фамотидин на ночь, чтобы предотвратить ночную изжогу.

Образ жизни:

Некоторые продукты и привычки могут предрасполагать к кислотному рефлюксу, например, курение сигарет, употребление алкоголя и употребление шоколада, кофеина или острой пищи. Изжога также усиливается у тех, кто значительно прибавил в весе.

Другие вмешательства включают поднятие изголовья кровати на несколько дюймов (с помощью деревянных брусков) так, чтобы ночью, даже когда он лежал ровно по отношению к кровати, сила тяжести способствовала удержанию материала в желудке и сводила к минимуму рефлюкс.

В начало

Тошнота

Тошнота – это неприятное ощущение, обычно локализующееся в верхней части живота, которое часто предшествует рвоте. Однако у некоторых людей тошнота возникает без рвоты, и эти пациенты, как правило, имеют плохой аппетит и могут даже терять вес из-за отказа от еды. По неясным причинам около 10% пациентов с РС постоянно испытывают тошноту. Это симптом, о котором следует сообщить вашим врачам, которые могут рассмотреть возможность дальнейшего обследования для выявления первопричины или смены лекарств (тошнота часто является побочным эффектом лекарств).Например, новое средство, модифицирующее заболевание РС, Текфидера (диметилфумерат) часто вызывает тошноту, особенно когда начинают прием лекарства. В домашних условиях существует несколько вариантов снятия тошноты.

Лекарственные средства на травах:

Концентрированный имбирь давно используется в качестве лекарственного средства от тошноты. Имбирь широко доступен в виде экстракта (таблетки или капсулы) или чая. Некоторым людям помогает экстракт масла перечной мяты (пилюля или капсула) или леденцы перечной мяты.

Лекарства:

Если у вас в анамнезе укачивание или головокружение, головокружение / нарушение равновесия или звон в ушах («шум в ушах») сопровождают тошноту, то тошнота может быть вызвана проблемами вестибулярного аппарата (или «внутреннего уха»). В этом случае отпускаемые без рецепта лекарства, предназначенные для внутреннего уха, могут помочь уменьшить тошноту (а также головокружение, дисбаланс и шум в ушах). Эти лекарства включают: дименгидринат (драмамин) и меклизин (антиверт).

В начало

Запор

Тяжелые и / или нечастые испражнения, которые трудно пройти, определяют запор.Хотя нарушение подвижности по любой причине является известной причиной запора, пациенты с рассеянным склерозом, у которых отсутствует какое-либо существенное нарушение подвижности, по-прежнему часто испытывают запор. До ~ 40% всех пациентов с РС испытывают запор в какой-то момент своей болезни. У некоторых людей может быть сильный запор, вздутие живота и боли в животе. В большинстве случаев запор возникает из-за нарушения прохождения материала через толстую кишку («запор медленного транзита»), но в некоторых случаях запор возникает из-за нарушения координации мышц анального сфинктера и прямой кишки («диссинергическая дефекация»).Если запор не устраняется диетическими подходами или лекарствами, отпускаемыми без рецепта, вам непременно следует обратиться к врачу для дальнейшего обследования.

Если стул немного твердый и нет значительного хронического вздутия живота или боли в животе:

Внесите изменения в рацион, включая:

Волокно – Добавление клетчатки в рацион или добавление клетчатки может быть полезным. Клетчатка переваривается незначительно и связывает воду, поэтому смягчает стул, если он твердый.
Пищевые слабительные – Многие фрукты, например, яблоки, груши и чернослив, содержат натуральные сахара, которые могут действовать как легкие слабительные. Если запор не тяжелый, то добавление этих продуктов в рацион может уменьшить запор.

Если стул очень нечастый (1-2 раза в неделю) и наблюдается вздутие живота и дискомфорт в животе, используйте безрецептурные слабительные:

Осмотические слабительные: Есть много вариантов, включая молоко магнезии, цитрат магния и PEG-3350 (Miralax).Лактулоза имеет тенденцию вызывать вздутие живота (она ферментируется бактериями толстой кишки) и, как правило, не является лучшим выбором.
Стимулирующие слабительные: К ним относятся продукты из сенны (Sennakot) и бисакодил (Dulcolax).

В начало

Диспепсия

Диспепсия – это собирательный медицинский термин, обозначающий боль в верхней части живота, вздутие живота и легкое чувство полноты, которое, как правило, усиливается после еды. Некоторых людей в этом контексте тоже тошнит. Существует бесчисленное множество потенциальных причин диспепсических симптомов, и вы должны сообщить своему врачу, если они внезапно развиваются.Похоже, что до 25-30% всех пациентов с рассеянным склерозом страдают диспепсией, что примерно вдвое больше, чем у населения в целом. Если симптомы не проходят, то может потребоваться направление к гастроэнтерологу для поиска структурных проблем желудка (например, язвы) или раздражения слизистой оболочки желудка (гастрит).

Лекарственные средства на травах:

Иберогаст – это жидкая смесь растительных экстрактов с высококачественными медицинскими данными, подтверждающими его использование для облегчения многих симптомов диспепсии.Обычно его принимают по 20 капель, смешанных с напитком, два или три раза в день. В основном это доступно через онлайн-покупку (Amazon.com).

Проба кислотного подавления:

У некоторых людей симптомы диспепсии ослабевают с понижением уровня кислоты в желудке. Поэтому можно попробовать безрецептурные препараты: ранитидин (Zantac), фамотидин (Pepcid) и омепразол (Prilosec).

Диетические изменения:

Избегание жареной, жирной или острой пищи может улучшить симптомы.В целом, более частое, меньшее количество приемов пищи («пасти» или «перекусы») вместо того, чтобы полагаться на 3 больших приема пищи в день, может улучшить диспепсию.

В начало

Диарея

Очень жидкий или водянистый стул и / или значительное учащение дефекации определяют диарею. Существует множество потенциальных причин диареи, включая кишечную инфекцию, побочные эффекты лекарств или, возможно, следствие самого заболевания рассеянным склерозом, хотя гораздо больше пациентов с рассеянным склерозом страдают от запоров.В некоторых случаях, в контексте хронического запора, стул может резко смещаться и становиться жидким в результате закупорки каловых масс, в течение которого единственный материал, который может проходить через закупорку, – это жидкость («диарея переполнения»).

Без каких-либо других симптомов, таких как лихорадка, озноб, боль в животе, тошнота, рвота или кровь в стуле, диарея, скорее всего, имеет доброкачественную причину. Тем не менее, об этом следует сообщить врачу, если проблема не исчезнет, ​​поскольку это может потребовать дальнейшего тестирования, чтобы исключить более тонкие формы кишечной инфекции.

Диетические изменения:

Клетчатка – Если стул имеет лишь слегка рыхлую или мутную консистенцию и не большого объема, то может быть полезным увеличение объема стула за счет увеличения количества пищевых волокон или пищевых добавок. Клетчатка переваривается незначительно и имеет тенденцию «связывать воду», что приводит к более формированию стула, если он жидкий.

Избегайте «неабсорбируемых» сахаров – многие природные сахара могут иметь легкое слабительное действие. К ним относятся сахара, оканчивающиеся на «-ол» (сорбит, ксилит, маннит) или «-оза» (лактулоза, фруктоза).Многие из этих сахаров обычно содержатся в яблоках, грушах и черносливе. Другие искусственные подсластители, такие как Splenda (сукралоза) и Truvia (эритритол), также могут вызвать диарею при частом использовании.

Противодиарейные препараты:

Существует несколько безрецептурных препаратов, которые помогают напрямую противодействовать диарее и укрепить стул, например Kaopectate и Peptobismol. Другие лекарства, например Имодиум, замедляют сокращение толстой кишки. В целом эти лекарства безопасны, но вы должны сообщить своему врачу, если диарея достаточно стойкая, чтобы эти лекарства понадобились более 2 недель.

В начало

Недержание кала

Недержание кала означает нарушение способности удерживать каловые массы в прямой кишке. По степени тяжести он может варьироваться от случайного окрашивания материала нижнего белья («фекальное загрязнение») до стойкого и нежелательного выхода полностью сформированного стула. В то время как недержание кала наблюдается у 5-8% мужчин и женщин старше 50 лет и имеет тенденцию к увеличению с возрастом, многие пациенты с РС любого возраста (~ 15-20%) могут испытывать эти проблемы.Вероятно, это связано с нарушениями ректальной и анальной чувствительности, связанными с РС, а также с нарушением двигательной функции мышц тазового дна и анального сфинктера. Многие пациенты с рассеянным склерозом страдают от нарушения подвижности, и это само по себе может быть фактором недержания кала из-за того, что у них недостаточно времени, чтобы найти комод.

В целом, единственный фактор, улучшающий недержание кала, – это улучшение формы стула. Жидкий стул представляет собой наиболее серьезную проблему для механизмов удержания мочи, и часто очень помогает увеличение объема стула и уменьшение частоты стула.Объемный стул, как правило, создает ощущение ректального наполнения, давая достаточно времени, чтобы добраться до уборной и вывести стул. Физиотерапия может потенциально улучшить часть силы тазовых мышц, необходимую для поддержки механизмов удержания фекалий (и мочи).

Тем не менее, многие пациенты страдают как недержанием кала, так и запорами, которые сложно вылечить. Общая концепция заключается в том, что если прямая кишка пуста, то нет ничего, что могло бы «протечь». Использование стратегии «плановой эвакуации» с использованием ректальных суппозиториев для стимулирования дефекации в течение короткого периода времени (ожидание возле туалета) должно обеспечить несколько часов или даже день или два без ректального наполнения и возможность недержания кала.Цель состоит в том, чтобы избежать недержания мочи при достаточно частом испражнении, чтобы избежать хронического вздутия живота и дискомфорта в животе от запора.

Эти концепции приводят к следующим общим рекомендациям при недержании кала:

В основе лежит более жидкий стул с жидким / мутным недержанием кала: объемный стул с клетчаткой и / или низкой суточной дозой противодиарейного средства

Основная картина – обычно более твердый стул с недержанием кала любой консистенции: стратегия «своевременного опорожнения» с использованием ректальных суппозиториев – глицерина (Fleet’s) или бисакодила (Dulcolax) – на регулярной основе от каждого дня до каждого 3-го дня

В начало

Артикул:
1.Левинталь, Д. Д., Рахман А., Нусрат С., О’Лири М., Хейман Р., Билефельдт К. (2013) Добавление к бремени: желудочно-кишечные симптомы и синдромы при рассеянном склерозе. Multiple Sclerosis International vol 2013: 319201.

Пациент с рвотой в отделении неотложной помощи: оценка и лечение | 2008-07-21

Пациент с рвотой в отделении неотложной помощи: оценка и лечение

Авторы: Майкл С. Плева, доктор медицины, Директор по исследованиям, Медицинский центр Милосердия Сент-Винсент, Резидентура неотложной медицины, Толедо, Огайо; Роберт Янг, DO, Resident, St.Медицинский центр Винсента Мерси, резидентура неотложной медицины, Толедо, Огайо; и Джозеф Перкинс, DO, Резидент, Медицинский центр Милосердия Сент-Винсента, Резидентура неотложной медицины, Толедо, Огайо.

Рецензент: Bryce Yerman, MD , Департамент неотложной медицины, Университет Рочестера, Нью-Йорк.

Примечание: * Все виды использования лекарств, обсуждаемые в этой статье, считаются FDA не по назначению, за исключением: прохлорперазина и перфеназина при сильной тошноте и рвоте; тиэтилперазин и хлорпромазин при тошноте и рвоте; триметобензамид от тошноты при гастроэнтерите; прометазин, скополамин, циклизин, дименгидринат, дифенгидрамин и меклизин при укачивании; лидокаин для местной анестезии слизистых оболочек.

Это всегда мелочи, правда? О чем вспоминают пациенты при выписке из отделения неотложной помощи? Это мелочи, например, была ли у каталки подушка, была ли чистая перила кровати, оставила ли медсестра, которая взяла мою кровь, синяк? Часто это не так уж важно, например, был поставлен правильный диагноз и было проведено правильное лечение. Для пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи в отчаянии от рвоты, может ли мы избавиться от симптомов и помочь им почувствовать себя лучше? Из-за того, что этот симптом часто встречается у пациентов отделения неотложной помощи, можно ожидать, что будет применяться научно-обоснованный подход к оценке и лечению.К сожалению, возможности диагностики рвоты настолько обширны, что трудно разработать консенсусный подход, включающий все аспекты, которые опытный врач учитывает при оценке и лечении конкретного пациента. Точно так же невозможно охватить все аспекты в обзорной статье. Цель этой статьи – выделить важные аспекты лечения, особенно преимущества и риск использования противорвотных средств. Я надеюсь, что вы найдете здесь новые и полезные идеи, которые сможете применить в своей практике.

—J. Стефан Стапчински, доктор медицины, редактор

Введение

Немногочисленные звуки или запахи в отделении неотложной помощи (ED) привлекают наше внимание так же легко, как рвота. В ответ мы могли бы рефлекторно заказать наше универсальное стандартное противорвотное средство и начать с предположения, что это, вероятно, всего лишь еще один случай «гастроэнтерита». Однако есть несколько противорвотных средств, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также множество диагностических возможностей, которые следует учитывать.( См. Таблицу 1. ) При оценке и лечении пациента с рвотой врач скорой помощи должен выделить правильный диагноз из множества потенциальных причин, исключить серьезные и потенциально опасные для жизни состояния ( см. Таблицу 2, ), выявить потенциальные Осложнения стойкой или сильной рвоты, оценить и лечить обезвоживание, а также тщательно рассмотреть варианты лечения, такие как назогастральное (НГ) отсасывание, внутривенное (IV) увлажнение и противорвотные препараты.

Патофизиология

Существует три основных фазы рвоты.Тошнота – это неприятное ощущение, которое непосредственно предшествует рвоте и обычно связано с гиперсаливацией и тахикардией. Рвота, вторая фаза, возникает, когда привратник сокращается, а глазное дно расслабляется, позволяя содержимому перемещаться в сторону кардии желудка. Наконец, рвота возникает при резком сокращении мышц живота и расслаблении нижнего сфинктера пищевода, вызывая ретроградное движение содержимого желудка из желудка через рот. Напротив, регургитация – это непроизвольное возвращение содержимого пищевода в гипофаринкс без предшествующей тошноты и небольшого мышечного напряжения в брюшной полости.

Многочисленные сигналы, необходимые для координации акта рвоты, обрабатываются несколькими ядрами ствола мозга в ретикулярной формации продолговатого мозга и моста, вместе называемыми центром рвоты, который получает входной сигнал от триггерной зоны хеморецепторов (CTZ) постремной зоны четвертого отдела. желудочек, вегетативные афферентные нервы (особенно блуждающий нерв) из желудочно-кишечного тракта, лабиринтная система и кора головного мозга (зрение, запах, вкус).

Рвота – это потенциально защитный механизм, опорожняющий желудок для выведения токсинов, уменьшения объема и сведения к минимуму давления в просвете при препятствиях.Однако в случае непрекращающейся или сильной рвоты она может стать больше, чем просто неприятностью, и может привести к различным осложнениям. ( См. Таблицу 3. )

Клинический подход к лечению рвоты пациента

История. В анамнезе есть пять аспектов, которые помогают сузить разницу из длинного списка причин ( см. Таблицу 1 ): возраст, продолжительность, частота и время, характеристики рвоты и связанные с ней симптомы.

Рвота желчью у новорожденного является зловещим признаком и должна требовать обследования с использованием рентгенограмм глотания с контрастом (барий) для выявления мальротации с заворотом или без заворота кишечника, атрезии кишечника или стеноза кишечника. Небилетная рвота у новорожденного может указывать на гипертрофический пилорический стеноз (ГПС), атрезию кишечника или обструктивное поражение (ткань, полоса) проксимальнее ампулы Фатера. В раннем младенчестве врожденные нарушения обмена веществ могут проявляться рвотой, судорогами, гипотонией или гипертонией, вялостью или комой.Метаболический ацидоз, кетоз, повышенный уровень аммиака или гипогликемия могут быть ключами к разгадке этих нарушений углеводного обмена (например, накопления гликогена), дефектов аминокислот или органических кислот (таких как фенилкетонурия), накопления лизосом, пероксисом или окисления жирных кислот. Чувствительность к пище является обычным явлением, которым страдают до 3-5% детей, находящихся на искусственном вскармливании. ¹ Младенцы и маленькие дети чаще всего болеют простым гастроэнтеритом, отитом, инфекцией мочевыводящих путей или фарингитом, но также подвержены риску инвагинации.У подростков со рвотой может быть аппендицит, а у молодых женщин следует подозревать беременность или пиелонефрит. Напротив, у пожилых людей чаще наблюдается инфаркт брыжейки, рак, заворот, болезнь Аддисона, болезнь Меньера, глаукома, субдуральная гематома или уремия.

Длительность симптомов полезна, потому что дифференциальные диагнозы для острых и хронических симптомов значительно различаются. Острая рвота (продолжительностью менее одного месяца), как правило, вызывает большее беспокойство и чаще наблюдается в отделениях неотложной помощи.Хроническая рвота возникает в течение более одного месяца и обычно встречается реже. Также полезно быстрое проявление симптомов. Внезапное начало тошноты и рвоты может указывать на гастроэнтерит, панкреатит, холецистит, пищевое отравление или побочный эффект, связанный с приемом лекарств. Более коварное начало предполагает рефлюкс, гастропарез, прием лекарств, нарушение обмена веществ или беременность.

Время и частота также имеют особое значение. Рвота может быть напрямую связана с приемом пищи или может происходить непрерывно, либо нерегулярно, либо в предсказуемое время.Подумайте о проглоченном бактериальном токсине от острой рвоты через 2-6 часов после еды, как это видно на примере Staphylococcus aureus или Bacillus cereus . Рвота, вызванная приемом пищи, свидетельствует о психогенной рвоте, язве пилорического канала, гастрите, заболевании желчевыводящих путей или панкреатите. Хроническая рвота в течение одного часа после приема внутрь соответствует обструкции желудка или проксимального отдела тонкой кишки, которая может включать язвенную болезнь, новообразование и, реже, синдром верхней брыжеечной артерии или заворот желудка.Если начало наступает позже, чем через час после еды, следует беспокоиться о гастропарезе и непроходимости дистального отдела кишечника. Рвота, возникающая ранним утром после пробуждения, указывает на алкогольное переедание, раннюю беременность, повышение внутричерепного давления (ВЧД) или метаболические нарушения, такие как уремия или болезнь Аддисона. При подозрении на психологическую причину конверсионные расстройства, как правило, проявляются постоянной рвотой, тогда как рвота, связанная с большой депрессией, как правило, проявляется либо обычной постпрандиальной, либо нерегулярной рвотой.Психологическая этиология должна заключаться в диагностике исключения у пациента с хронической необъяснимой рвотой только после тщательного обследования и обычно не ставится врачом неотложной помощи.

Характер рвотных масс – четвертая ключевая часть истории. Рвотные массы кровянистые, желчные, не желчные, фекальные или метательные? Гематемезис или рвота из кофейной гущи указывают на язвенную болезнь, слезу Мэллори-Вейсса, варикозное расширение вен пищевода или злокачественное новообразование. Срыгивание непереваренной пищей указывает на расстройства пищевода, такие как ахалазия, стриктура пищевода, болюсная закупорка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикул Ценкера.Неблагоприятная рвота и частично переваренная пища означает гастрит, гастропарез или обструкцию выходного отверстия желудка, как это наблюдается у пациентов со стриктурами привратника, вторичных по отношению к язвенной болезни (ЯБ), и у младенцев с ГФС. С другой стороны, рвота желчью исключает непроходимость выходного отверстия желудка и может указывать на непроходимость тонкого кишечника. Фекальная рвота отражает бактериальную деградацию застойного содержимого кишечника и связана с дистальной непроходимостью тонкой или толстой кишки. Это также можно увидеть при синдроме слепой петли.Рвота метательными снарядами связана с нарушениями, повышающими ВЧД, такими как злокачественные новообразования, кровотечение, менингит или гидроцефалия.

Наконец, спросите о сопутствующих симптомах. Существенные исторические моменты включают сопутствующую лихорадку, боль в животе, желтуху, потерю веса, предшествующую операцию, диабет, боль в груди и неврологические симптомы. Лихорадка указывает на инфекционную этиологию. У младенцев с лихорадкой наличие рвоты является неспецифическим признаком и может быть связано с сепсисом, менингитом, пневмонией, фарингитом, средним отитом, инфекцией мочевыводящих путей или аппендицитом.Сопутствующая диарея, спастическая боль в животе и лихорадка предполагают гастроэнтерит. Рвота с болью, скорее всего, является органической причиной. Хотя болевые синдромы во многом совпадают, точное описание сопутствующей боли может помочь локализовать основной процесс. Сильная боль в животе, имеющая коликовый характер и временно уменьшающаяся после рвоты, указывает на непроходимость тонкого кишечника, в то время как боль, связанная с холециститом (в правом верхнем квадранте, колики, иррадирует в правый бок) и панкреатитом (постоянная жгучая боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину) ) не подвержен рвоте.Боль в области таза или паха может указывать на перекрут яичника, перекрут яичка, ущемленную грыжу или уретеролитиаз. Раннее насыщение и вздутие живота после приема пищи с болью в эпигастрии связаны с гастропарезом и гастритом. Вздутие живота указывает на непроходимость кишечника или заворот кишечника.

Наличие неврологических симптомов, таких как головная боль, головокружение, ригидность шеи или очаговый неврологический дефицит, предполагает центральную или внутричерепную причину рвоты. Опухоли ствола головного мозга часто связаны с рвотой и обычно сопровождаются черепными невропатиями.Если головокружение (иллюзия движения) – единственный связанный с ним неврологический симптом, подозревайте, что причина – лабиринт; однако не забудьте рассмотреть более серьезные внутричерепные поражения или мозжечковый инсульт. Если головная боль является единственным сопутствующим симптомом, наиболее вероятной причиной может быть мигрень, но подумайте также о субарахноидальном кровоизлиянии, менингите, синдроме циклической рвоты и причинах повышения ВЧД. Очаговые неврологические нарушения предполагают опухоли центральной нервной системы (ЦНС), инсульт, гидроцефалию и абсцесс головного мозга.

Боль в груди при рвоте – классическое явление при остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда. Если рвота после проглатывания рыбы сочетается с зудом, крапивницей или хрипом, подумайте об отравлении скомброидом, а при парестезиях и смене горячего и холодного – об отравлении сигатеурой. У беременной женщины с гиперемезисом следует учитывать молярную беременность или беременность двойней, гипертиреоз, пиелонефрит, а также внутрибрюшные расстройства.

Физический осмотр. При физикальном обследовании пациентов с рвотой вначале следует сосредоточить внимание на признаках обезвоживания, таких как плохой тургор кожи, сухость слизистых оболочек, тахикардия, ортостаз и гипотензия.При общем обследовании необходимо оценить жизненно важные функции, психическое состояние, наличие желтухи или лимфаденопатии, а также признаки тиреотоксикоза. Проверьте стул на наличие скрытой крови, которая предполагает повреждение слизистой оболочки в результате язвы, ишемии, воспалительного процесса или злокачественного новообразования. Прослушайте легкие на предмет аспирации. Осмотрите руки на предмет мозолей на спине, указывающих на рвоту. Другие признаки, подтверждающие булимию, включают лануго, увеличение околоушных желез и потерю зубной эмали. Бронзовая кожа, выпадение волос в подмышечных впадинах, снижение температуры, пульса и артериального давления указывают на болезнь Аддисона.

Осмотрите живот на предмет вздутия, видимой перистальтики (редкий, если практически диагностический признак непроходимости кишечника), грыж и шрамов от предыдущих операций. Пальпируйте живот, чтобы определить местонахождение болезненности, выявить образования (например, твердую яйцевидную эпигастическую «оливу» HPS) и грыжи. Болезненность в правом подреберье указывает на заболевание желчевыводящих путей или печени; в средней части живота, панкреатите или язвенной болезни; а в правом нижнем квадранте – аппендицит. Болезненность реберно-плечевого угла должна указывать на первичный почечный источник, такой как пиелонефрит или камень.Выслушайте брюшную полость на предмет повышенных или высоких звуков кишечника при непроходимости, отсутствия звуков кишечника при непроходимости кишечника и последовательных всплесков над эпигастрием при резких боковых движениях или пальпации при гастропарезе или обструкции пилорического отдела.

Наконец, необходимо провести неврологическое обследование, чтобы исключить этиологию со стороны ЦНС. Обратите внимание на речь, черепные нервы, равновесие, походку, координацию и силу. Ищите нистагм и при оценке головокружения учитывайте тест Дикса-Холлпайка. Проверьте жесткость шеи, чтобы исключить менингит, и осмотрите глазное дно на предмет отека диска зрительного нерва, указывающего на повышение ВЧД.

Диагностическое тестирование. Существуют основанные на фактических данных согласованные рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной и вызванной химиотерапией тошноты и рвоты, но нет аналогичных рекомендаций для недифференцированного пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с тошнотой и рвотой. Таким образом, рекомендации по использованию лабораторных исследований и дальнейшего тестирования не могут быть твердыми и должны основываться на анамнезе, физическом обследовании и клиническом опыте. Хотя в большинстве случаев электролиты обычно не нужны, продолжительная или сильная рвота может вызвать гипернатриемию и / или гипохлоремический метаболический алкалоз.Кроме того, тяжелая диарея может вызвать метаболический ацидоз с низким содержанием бикарбоната в сыворотке крови. Рассмотрите возможность измерения уровня кальция в сыворотке у пациентов с известным раком или слабостью, особенно у пожилых людей. Измерьте уровень глюкозы, чтобы исключить гипогликемию в летаргических случаях, особенно у детей и пожилых людей. Низкий уровень глюкозы и натрия при повышенном уровне калия может указывать на кризис Аддисона. Повышенное соотношение азота мочевины (АМК) и креатинина в крови указывает на обезвоживание, но также может быть ключом к скрытому желудочно-кишечному кровотечению.Общий анализ крови не всегда необходим, но он может выявить анемию у людей с кровотечением или лейкоцитозом с инфекционным процессом. Рассмотрите возможность измерения ферментов печени и липазы в сыворотке в случаях с болью и болезненностью в верхней части живота или при возможном приеме парацетамола или грибов, а также аммиака в сыворотке при подозрении на печеночную недостаточность или синдром Рейе в конечной стадии. Общий анализ мочи полезен для выявления крови, лейкоцитов, бактерий, кетонов и повышенного удельного веса. Сыворотка может быть лучше, чем анализ мочи на беременность при рассмотрении внематочной беременности или рентгенографии.Другие лабораторные тесты, которые следует учитывать, включают алкоголь в крови, анализ мочи на наркотики, уровни дигоксина, теофиллина или ацетаминофена в сыворотке при передозировке и тиреотропный гормон при подозрении на тиреотоксикоз.

Посев стула следует проводить в случаях возможной дизентерии, проявляющейся лихорадкой, диареей и кровью в стуле, а также рассмотреть возможность тестирования яйцеклеток и паразитов для выявления лямблий у детей, посещающих детский сад.

Электрокардиограмма (ЭКГ) необходима при рвоте у пациентов с болью в груди и даже у пациентов без боли в груди, но с факторами риска острого коронарного синдрома, а также для проверки удлинения интервала QT при использовании определенных противорвотных средств (см. Ниже).

Ультразвук у постели больного может быть полезен для выявления асцита, камней в желчном пузыре, холецистита (с утолщением стенки желчного пузыря, перихолекистозной жидкостью и расширением общего желчного протока) и гидронефроза.

Рентгенограммы острой брюшной полости могут выявить перфорацию и непроходимость, хотя в значительном числе случаев не будет диагностических результатов на начальных снимках, если перфорация небольшая или обструкция находится на ранней стадии. Компьютерная томография брюшной полости (КТ) особенно полезна при оценке рвоты с болью в животе у пожилых людей, аппендицита, возможного некротического панкреатита, инфаркта брыжейки и непроходимости тонкой кишки, и ее следует рассматривать в случаях стойкой боли в животе или болезненности неясной этиологии.

КТ головы показана пациентам с рвотой с вентрикулоперитонеальным шунтом или травмой головы в анамнезе, особенно пожилым людям, алкоголикам и лицам, принимающим антикоагулянты, а также тем, у кого есть подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепную гипертензию или новообразование. Одним из прикроватных тестов на повышение ВЧД является использование прикроватного ультразвукового зонда сосудов, помещенного над глазом, для выявления отека оболочки зрительного нерва. Диаметр оболочки зрительного нерва более 5 мм, измеренный на 3 мм позади глазного яблока, коррелирует с ВЧД> 20 см вод. ²

При обследовании младенца на предмет возможного HPS рассмотрите возможность введения зонда для кормления 8 F для измерения объема желудочного аспирата. В одном исследовании аспирация более 5 мл жидкости имела чувствительность 91% (95% доверительный интервал от 70 до 98%) и специфичность 88% (95% доверительный интервал от 77 до 94%) для HPS. ³ Эти авторы рассчитали, что наиболее экономичный и эффективный по времени алгоритм оценки HPS заключался в проведении ультразвукового исследования у младенцев с аспиратом NG больше или равным 5 мл и серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) у детей с объемом аспирата менее 5 мл. ³ Критерии ультразвуковой диагностики HPS включают толщину стенки мышцы не менее 4 мм, диаметр не менее 13 мм и / или длину привратника не менее 17 мм.

При рассмотрении возможной инвагинации, точный диагноз (и лечение) включает в себя воздушную или бариевую клизму после внутривенной гидратации и седации. Ультрасонография также является диагностической и менее затратной, чем воздушная или бариевая клизма, хотя и не терапевтическая. В некоторых случаях требуется хирургическая декомпрессия, когда воздушная клизма неэффективна.

Осложнения рвоты

Обезвоживание. Обезвоживание может варьироваться от легкого до опасного для жизни и чаще встречается у очень молодых и очень старых, особенно при сопутствующей диарее. Взрослый с обезвоживанием может проявлять слабость, утомляемость, головокружение, нарушение мышления или падение. У детей легкое обезвоживание (<3%) может происходить без явных физических симптомов и легко может быть пропущено, тогда как умеренное обезвоживание (3-9%) легко переоценить, но может проявляться тахикардией, уменьшением слез, сухостью во рту, задержкой кожных покровов. кратковременная отдача (но <2 секунд), небольшая задержка наполнения капилляров, охлаждение конечностей и снижение диуреза. ⁴ Измененное психическое состояние (летаргия, апатия или потеря сознания), выраженная тахикардия (или даже брадикардия в тяжелой форме), нитевидный пульс, запавшие глаза, отсутствие слез, замедленная отдача кожной складки (> 2 секунд), кожные изменения (например, минимальные наполнение капилляров, прохладные, крапчатые или синюшные конечности) и минимальный диурез ⁴ предполагают сильное обезвоживание (> 9%) и могут привести к коллапсу кровообращения, если> 15%. Предположительно, наиболее точный метод оценки уровня обезвоживания – это сравнение текущего веса с предыдущим по той же шкале, хотя эта информация редко доступна.

Синдром Бурхаве. Синдром Бурхаве – это спонтанный разрыв пищевода на всю толщину пищевода, который классически описывается как внезапное начало сильной боли в груди, верхней части живота или спины после сильной или повторяющейся рвоты, но также может возникать до рвоты в 14% случаев или без рвоты. (но с кашлем, натуживанием) еще у 14%. ⁵ Триада Меклера, состоящая из боли, рвоты и подкожной эмфиземы, наблюдается примерно в половине случаев, а хруст Хаммана может присутствовать в 20%.Рентгенография грудной клетки выявляет аномалии в 70-90% случаев с расширенным средостением, пневмомедиастинумом, ателектазом или инфильтратом и плевральным выпотом, а иногда и пневмоперитонеумом. Диагностическими являются исследования водорастворимого (гастрографин) глотания (эзофограмма или компьютерная томография). Эндоскопия может быть ложноотрицательной. Осложнения могут включать медиастинит, сепсис, пневмонию, эмпиему, стойкую утечку из пищевода и смерть. Смертность 50% связана с поздней диагностикой.

Синдром Мэллори Вейсса. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанное с рвотой, может быть связано с поражением Мэллори-Вейсса, линейным разрывом слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Хотя это поражение обычно следует за эпизодом сильной рвоты, поражение может быть не связано с рвотой и связано с срыгиванием, повышенным давлением в животе или маневром Вальсальвы, а также связано с употреблением алкоголя и портальной гипертензией. Хотя этот синдром считается доброкачественным и купируется самостоятельно, он может привести к повторному кровотечению в 10%, потребовать переливания крови в 25%, потребовать терапевтической эндоскопии или хирургического вмешательства в 10% и привести к смерти в 10% случаев. ⁶ В связи с возможностью заболеваемости и смертности рекомендуется консультация гастроэнтеролога.

Лечение рвоты

Энтеральная регидратация. Рассмотрите возможность пероральной регидратации прозрачными жидкостями, содержащими сахар и электролиты, в качестве первого варианта в большинстве случаев легкой, ранней или проходящей рвоты. У детей с гастроэнтеритом с легким или умеренным обезвоживанием рассмотрите возможность пероральной регидратации при наличии кишечных шумов и отсутствии признаков непроходимости, длительной рвоты или другой необходимости в внутривенном введении.Энтеральная гидратация безопаснее и дешевле, чем внутривенная гидратация. ⁷ Из-за жажды пациенты могут пытаться пить большие объемы жидкости, что может спровоцировать дальнейшую рвоту. Употребление небольших количеств за один раз может свести к минимуму этот эффект, например, начиная с 5 мл раствора электролита (например, педиалита) каждые 5 минут, если вы моложе 4 лет, или 10 мл каждые 5 минут, если старше. Через час увеличивайте дозу до 10 мл и 20 мл соответственно каждые 5 минут. Если рвота повторяется, прекратите прием пероральных жидкостей на 30 минут, а затем возобновите с начальной (более низкой) скоростью.Если есть 3 или более эпизодов рвоты, начните внутривенную терапию. Атерли-Джон и др. ⁸ обнаружил, что этот метод пероральной гидратации превосходит внутривенную гидратацию в отношении продолжительности пребывания, времени медперсонала и удовлетворенности родителей, без различий в госпитализации или частоте рецидивов.

Коммерчески доступны многочисленные растворы электролитов для перорального применения, которые обычно содержат 45-90 мг-экв / л натрия, 20-25 мг-экв / л калия, 35-80 мг-экв / л хлорида, 30 мг-экв / л бикарбоната или цитрата и 2-2.5% глюкоза. Хотя растворы для пероральной регидратации могут быть дорогими, особенно бренды-премиксы, а не порошки, они дешевле, чем внутривенная терапия.

Количество жидкости, которое следует заменить, рассчитывается путем объединения оценки потери жидкости и типичного ежедневного обслуживания около 150 мл / кг / дней. Потери жидкости от видимой рвоты или диареи можно оценить с помощью следующих советов: одна столовая ложка сделает пятно диаметром 4 дюйма на ткани или 2 унции. получится пятно диаметром 8 дюймов и 8 унций.пропитает подгузник размером 9×12 дюймов.

Другой вариант, который следует рассмотреть пациентам, которые не хотят пить, – это введение зонда NG для энтеральной регидратации. Нагер и др. ⁹ обнаружил, что быстрая гидратация NG с помощью Pedialyte со скоростью 50 мл / кг в течение 3 часов была аналогичной по эффективности и трудоемкости, но с меньшим количеством осложнений и более низкой стоимостью, чем быстрое внутривенное введение физиологического раствора с такой же скоростью.

Внутривенное увлажнение. Внутривенное введение жидкости показано пациентам с шоком, тяжелым обезвоживанием, умеренным обезвоживанием с непереносимостью пероральных жидкостей, желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью или непроходимостью, а также тяжелыми или стойкими желудочно-кишечными расстройствами (панкреатит, холецистит).Рассмотрите возможность внутривенного введения жидкостей людям с повышенным азотом мочевины, электролитными нарушениями (такими как гипернатриемия, метаболический алкалоз) или другой потребностью в установке внутривенного катетера. Первоначально изотонические жидкости, такие как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, вводятся болюсно в количестве 20 мл / кг до тех пор, пока жизненно важные показатели и психическое состояние не нормализуются. Если используются большие объемы (например,> 80 мл / кг), лактатный раствор Рингера может быть предпочтительнее, чем физиологический раствор, что может привести к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, хотя клинические последствия этого эффекта неясны.Будьте осторожны, чтобы избежать чрезмерно агрессивной жидкостной реанимации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или возможным отеком мозга (например, синдромом Рея). Хотя предыдущие рекомендации рекомендовали осторожную регидратацию в течение 24-48 часов, быстрая внутривенная регидратация детей со скоростью 10 мл / кг / час в течение трех часов может быть безопасной и избежать необходимости госпитализации. ¹⁰

При внутривенной регидратации традиционно избегают растворов, содержащих глюкозу. Однако у детей глюкоза может быть полезной.Леви и др. Обнаружили, что глюкозосодержащий раствор в дозе D5NS при болюсе 20 мл / кг может обратить вспять кетоз и ускорить разрешение тошноты, а также снизить вероятность госпитализации у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. ¹¹ После начального изотонического болюса можно вводить D5 с 0,45 физиологическим раствором, если возраст старше 2 лет, или D5 с 0,33 солевым раствором, если возраст моложе 2 лет, с добавками хлорида калия, в 1,5 раза превышающих поддерживаемые количества.

Противорвотные средства. Противорвотные средства показаны при постоянной рвоте, которая может причинить вред, и при отсутствии противопоказаний.Существует несколько классов противорвотных препаратов, доступных для использования (, см. Таблицу 4, ), включая холинолитики, антигистаминные препараты, фенотиазины, бутирофеноны, антагонисты дофамина и антагонисты серотонина. Новейшими классами противорвотных средств являются каннабиноиды (дронабинол) и антагонисты вещества P (апрепитант), которые были эффективны при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией (CINV) и послеоперационной тошноте и рвоте (PONV), но обычно не используются при ED.

Существует несколько клинических испытаний, в которых сравниваются противорвотные средства в общей популяции ЭД с тошнотой или рвотой.В одном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) метоклопрамида (Реглан) в / в в дозе 10 мг, дроперидола (Инапсин) 1,25 мг и прохлорперазина (Компазин) 10 мг по сравнению с плацебо у 97 взрослых с тошнотой дроперидол оказался наиболее эффективным при уменьшение тошноты по визуальной аналоговой шкале, тогда как метоклопрамид и прохлорперазин не отличались от плацебо. ¹² Напротив, в другом двойном слепом РКИ прохлорперазина 10 мг внутривенно по сравнению с прометазином 25 мг внутривенно у взрослых с гастритом / гастроэнтеритом было обнаружено лучшее облегчение при применении прохлорперазина, более короткое время до полного облегчения, меньшее количество неудач лечения (9.5% против 31%), меньше жалоб на сонливость (38% против 71%) и аналогичную скорость экстрапирамидной реакции. ¹³ В небольшом, недостаточно мощном, не связанном с ЭД РКИ, сравнивающем внутривенное введение прометазина 6,25 или 12,5 мг с ондансетроном 4 мг внутривенно при отсутствии беременности, рвоте, не связанной с химиотерапией, у 46 взрослых, показатели тошноты и седативного эффекта были одинаковыми между группами. ¹⁴ Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало аналогичную эффективность между внутривенным введением прометазина 25 мг и ондансетроном 4 мг при недифференцированной тошноте и рвоте у взрослых пациентов с ЭД, ¹⁵ , хотя эта доза прометазина приводила к более сильному седативному эффекту.Из-за отсутствия клинических испытаний предлагаются следующие общие рекомендации по выбору противорвотных средств.

Выберите противорвотное средство с наименьшими побочными эффектами.

• Антихолинергические (скополамин), а также антигистаминные средства (циклизин, дименгидринат, дифенгидрамин, гидроксизин, меклизин) могут вызывать седативный эффект, бессонницу, головокружение, сухость во рту, помутнение зрения, тахикардию и задержку мочи, и их следует избегать в случаях угловой недостаточности. закрытие глаукомы или гипертрофии простаты.Антигистаминные препараты обычно обладают седативным действием и могут вызвать головокружение, усталость и спутанность сознания, особенно у пожилых людей.
• Антагонисты дофамина (метоклопрамид, галоперидол, дроперидол, прометазин и фенотиазины) могут вызывать экстрапирамидные симптомы, удлинение интервала QT, седативный эффект, судороги и, в редких случаях, дискразию крови и агранулоцитоз. Экстрапирамидные симптомы (ЭПС) могут быть обычными для таких симптомов, как акатизия или дистония, или редко – с синдромами поздней дискинезии (непроизвольные движения лица или тики, такие как чмокание губами), паркинсонизм (брадикинезия, тремор, ригидность) или злокачественный нейролептический синдром ( лихорадка, ригидность, тремор, вегетативные нарушения, лабильное артериальное давление).Дистония может поражать шею (кривошея), челюсть (тризм), спину (опистотонус), глаза (окулогирический криз) и гортань (стридор). Акатизия описывается как внутреннее напряжение, беспокойство и неспособность оставаться неподвижным, что может быть настолько тревожным, что может привести к попыткам самоубийства. Сообщалось о заболеваемости прохлорперазином от 16% до 44%, ^16,17 до 72% с дроперидолом, ¹² и 3% с прометазином. ¹⁵ Медленное введение прохлорперазина ¹⁸ и метоклопрамида ¹⁹ в течение 15 минут может минимизировать риск акатизии.В целом ЭПС чаще встречаются у детей и обычно возникают при многократном применении. ЭПС, особенно акатизию и дистонию, можно лечить бензодиазепинами, такими как мидазолам, ²⁰ , или холинолитиками (дифенгидрамин, бензтропин, бипериден или тригексифенидил), а при тяжелых реакциях может потребоваться лечение в течение 2-3 дней *. Бета. -блокаторы, клонидин, амантадин, антагонисты серотонина (ципрогептадин, ремерон) и витамин B6 (пиридоксин) также могут быть эффективными. *
• Избегайте применения антагонистов дофамина у маленьких детей, а также у детей с припадками и предшествующей ЭПС.
• Побочные эффекты для антагонистов 5HT3 серотонина (ондансетрон) немногочисленны и редки и могут включать гиперчувствительность, легкую седацию, головную боль, головокружение и беспокойство, тепло, покраснение, диарею, а быстрое введение может вызвать временное помутнение зрения. Ондансетрон (Зофран) недавно стал генериком и становится более рентабельным, тогда как другие антагонисты серотонина (5HT3), гранисетрон (Китрил) и доласетрон (Анземет), изучались при CINV и PONV, но редко используются у пациентов с ЭД. со рвотой из-за их стоимости.
• Прометазин (Фенерган) имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором рекомендуется избегать использования у детей младше 2 лет из-за фатального угнетения дыхания, проявлять осторожность при использовании у детей старше 2 лет и избегать использования прометазина с другими лекарствами, которые также могут содержать респираторные депрессанты. эффекты.
• Дроперидол (инапсин) имеет предупреждение FDA в виде черного ящика из-за риска удлинения интервала QT и аритмий (torsades de pointes) даже в низких дозах, и, хотя риск невелик, есть твердые мнения по обе стороны этого предупреждения. ^21,22 В настоящее время разумно сначала рассмотреть других агентов. Если необходимо использовать дроперидол, получите базовую ЭКГ в 12 отведениях и избегайте использования дроперидола, если исходный QTc> 440 мсек. Непрерывный мониторинг ЭКГ следует продолжать в течение 2-3 часов после введения дроперидола.
• Поскольку метоклопрамид влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, он противопоказан при кишечной непроходимости, перфорации и кровотечении в желудочно-кишечном тракте.

Выберите агента, основываясь на его знакомстве, доступности и клиническом опыте.

• Прометазин, вероятно, по-прежнему является наиболее часто используемым противорвотным средством в ED, ²³ , хотя ондансетрон может набирать популярность по мере того, как становятся доступными генерические формы. Некоторые агенты, не указанные в таблице 4, такие как скополамин, циклизин, триметобензамид, хлорпромазин, перфеназин, тиэтилперазин и галоперидол, редко используются в отделении неотложной помощи при рвоте.

Выберите противорвотное средство на основе сосуществующих условий.

• При головокружении выберите холинолитики или антигистаминные препараты, поскольку они традиционно считаются более эффективными, чем другие.Дименгидринат, соль дифенгидрамина (58% по объему) и 8-хлортеофиллина, можно вводить перорально или парентерально, он более эффективен и обладает меньшим седативным действием, чем лоразепам ²⁴ , и столь же эффективен, как дроперидол 2,5 мг. ²⁵ Меклезин (Antivert), также доступный без рецепта как Bonine и Dramamine II, обладает меньшим седативным действием, чем дименгидринат (Dramamine), но вводится только перорально. Лоразепам (ативан) или диазепам (валиум) могут быть эффективны как при иллюзии движения, так и при тревоге, связанной с головокружением, хотя поддерживающих РКИ немного.*
• Гастроэнтерит обычно поражает рецепторы дофамина D1 и серотонина 5HT3 висцеральной нервной системы. Американская академия педиатрии рекомендует детям с простым гастроэнтеритом избегать противорвотных средств ²⁶ , поскольку болезнь купируется самостоятельно, а противорвотные средства часто неэффективны и вызывают частые побочные эффекты. Несмотря на это, 44-52% педиатров, 18-55% педиатров и 44-79% врачей скорой помощи применяют фенотиазины у детей. ^27,28 До приема ондансетрона чаще всего назначали фенотиазин, прометазин, триметобензамид и прохлорперазин. ^27-29 Недавние исследования подтверждают безопасность и эффективность перорального или внутривенного введения ондансетрона у детей с гастроэнтеритом. ^30-32 *
• При рвоте, связанной с мигренью , выбирайте такие агенты, как дроперидол, прохлорперазин, метоклопрамид или хлорпромазин, которые продемонстрировали эффективность как при головной боли, так и при тошноте.* Рассмотрите возможность одновременного введения 25 мг дифенгидрамина внутривенно в дополнение к медленной инфузии этих агентов в течение 15 минут, поскольку каждый из них имеет высокую вероятность развития акатизии.
• В случае травма головы , подозрение на повышение ВЧД или изменение психического статуса, избегайте противорвотных средств, которые могут привести к седативному эффекту или судорогам. Ондансетрон, не имеющий седативного эффекта, может быть хорошим выбором в этой ситуации. Если необходимы седативные противорвотные средства, используйте самую низкую возможную дозу.
• В случаях передозировки, особенно теофиллина или перорального приема N-ацетилцистеина, ондансетрон может быть особенно эффективным.
• В начале беременности , особенно в первые 10 недель органогенеза, когда прием лекарств не рекомендуется, пиридоксин (витамин B6) * в дозах 25 мг каждые 8 ​​часов считается безопасным и может предотвратить рвоту. При стойкой тошноте или рвоте антигистаминные препараты дименгидринат и дифенгидрамин или имбирь (см. Ниже) считаются безопасными и могут быть рекомендованы для нерегулярного амбулаторного применения. Имбирь может быть более эффективным, чем пиридоксин или дифенгидрамин. ³³ В случаях гиперемезиса беременных, определяемых как трудноизлечимая рвота с обезвоживанием, голодный кетоз и потеря веса, требующая периодической амбулаторной внутривенной гидратации, приемлемо применение метоклопрамида, прометазина, ондансетрона, прохлорперазина или триметобензамида.Ондансетрон стал популярным из-за низкой частоты побочных эффектов и по эффективности аналогичен прометазину. Избегайте приема меклизина, циклизина, тиэтилперазина и хлорпромазина во время беременности. Небольшие исследования показали, что терапия высокими дозами глюкокортикоидов (дексаметазон или преднизон) * либо эффективна ³⁴ , либо неэффективна ³⁵ для беременных с рефрактерными или стойкими симптомами и потребностью в внутривенных лекарствах. Энтеральное и парентеральное питание использовалось при рефрактерных случаях гиперемезиса беременных.
• Тревога часто усиливает тошноту и рвоту, особенно при тошноте в ожидании CINV. Седативные противорвотные средства могут быть полезны в случаях тревожности, такой как ОКС или непроходимость, но их следует избегать у пациентов с травмами головы, исходным измененным психическим статусом или у тех, кто может вести машину домой. Некоторым пациентам с постоянной или рефрактерной тошнотой или рвотой может быть полезно лечение тревоги бензодиазепинами в дополнение к противорвотным средствам. Было обнаружено, что мидазолам, бензодиазепин короткого действия, снижает риск PONV, ³⁶ *, возможно, более эффективно, чем ондансетрон, ³⁷ , но не изучался у пациентов с рвотой ED.
• В условиях гастропареза лечение проводится агентами моторики, такими как метоклопрамид 10 мг внутривенно или эритромицин 3 мг / кг внутривенно (который действует непосредственно на рецептор мотилина гладкой мускулатуры, усиливая антральные сокращения). Кроме того, пациенты должны изменить свой рацион, чтобы включать больше жидкости, чем твердой пищи, избегать продуктов с высоким содержанием остатков (клетчатки) и жиров, а также более жестко контролировать уровень глюкозы в крови при диабете. Пациентам с тяжелым гастропарезом 3 степени (называемой желудочной недостаточностью), рефрактерным к лекарствам, приводящим к недоеданию, обезвоживанию и частым визитам в отделение неотложной помощи, может быть полезно энтеральное (питание через трубку еюностомии) или парентеральное питание, эндоскопическая терапия или имплантация желудочного электростимулятора.

При рефрактерной тошноте или рвоте, вместо того, чтобы повторять другую или более высокую дозу того же агента, подумайте о лекарствах, которые действуют на разные рецепторы, чтобы избежать преувеличения побочных эффектов. Хотя стероиды, такие как дексаметазон внутривенно в дозе 8-10 мг, использовались для лечения ПОТ и CINV, применение ³⁸ * при стойкой рефрактерной рвоте у пациентов с ЭД было ограничено.

Альтернативные методы. Нефармакологические методы лечения тошноты и рвоты включают акупунктуру, точечный массаж, лечение травами (имбирь), массаж, гипноз и биологическую обратную связь.Иглоукалывание в точке P6 (точка Нейгуань) может иметь такую ​​же эффективность, что и традиционные противорвотные препараты. ³⁹ P6 располагается на два китайских дюйма (ширина межфалангового сустава большого пальца) ниже складки запястья между лучевым сгибателем запястья и сухожилиями длинной ладони на глубине 1 см. Акупрессура в точке P6 (Sea-Band) может быть немного полезна при укачивании, а также во время беременности. ⁴⁰ . Ее можно приобрести в лодочных магазинах, туристических агентствах и некоторых аптеках.

Имбирь обладает слабым антагонистическим эффектом 5-HT3 и может помочь при укачивании, рвоте во время беременности ⁴¹ , ^33,42 и послеоперационной рвоте. Типичными являются дозировки от 250 мг перорально четыре раза в день до 500 мг перорально три раза в день.

Назогастральное отсасывание. Первичным показанием к декомпрессии желудка с помощью назогастрального (НГ) зонда у рвотного пациента является предотвращение перфорации пищевода, желудка или кишечника, поскольку обструкция тяжелая и повышенное внутрипросветное давление связано с ишемией стенки, или у пациентов с подозрением на перфорацию. перфорации (например, синдром Бурхааве).Отсасывание NG не считается эффективным при панкреатите или непроходимости толстой кишки (с компетентным илеоцекальным клапаном). ⁴³ Поскольку интубация NG имеет много потенциальных осложнений, включая боль, кровотечение, перфорацию и индуцированную рвоту, потенциальные преимущества не перевешивают риски для пациентов с легкой обструкцией или паралитической кишечной непроходимостью. И наоборот, рассмотрите возможность отсасывания НГ пациентам с постоянной болью в животе, вздутием живота и рвотой, не поддающейся лечению. Интубация NG относительно противопоказана пациентам с недавней операцией на носу или травмой средней зоны лица, коагулопатией, варикозным расширением вен пищевода (включая недавнее бандажирование или прижигание), стриктурой пищевода или неспособностью защитить дыхательные пути (например, кома или потеря рвотного рефлекса).Избегайте слепого введения НГ пациентам, перенесшим процедуру обходного желудочного анастомоза, если это не одобрено их бариатрическим хирургом, поскольку введение НГ может быть затруднено или привести к перфорации анастомоза. Пациенты считают интубацию НГ болезненной процедурой, возможно, хуже, чем дренирование абсцесса, репозиция перелома или катетеризация уретры. ⁴⁴ Помимо дискомфорта и кровотечения (которые можно свести к минимуму с помощью сосудосуживающего средства), введение НГ может привести к смещению трахеи или бронхов, перфорации глотки или пищевода и пневмотораксу.Дискомфорт при введении НГ можно минимизировать с помощью местной анестезии с назальным вязким 2% или распыленным лидокаином, распыленным раствором лидокаина (1%, 2% или 4%, но не более 4 мг / кг) через маску для лица или назальным спреем, содержащим бензокаин. или тетракаин-бензокаин-бутиламинобензоат (цетакаин). Метоклопрамид внутривенно 10 мг перед введением NG может уменьшить как тошноту, так и дискомфорт, связанный с размещением трубки NG. ⁴⁵

Заключение

Из-за широкого диапазона возможных причин тошноты и рвоты, для поддержания экономической эффективности и предотвращения ошибочного диагноза необходим упорядоченный подход к оценке.В отделении неотложной помощи необходимо решить, существует ли вероятность возникновения острой опасной для жизни чрезвычайной ситуации (, см. Таблицу 2, ), и остерегаться потенциальной судебно-медицинской ловушки, связанной с неправильным обозначением аппендицита, менингита или сепсиса как «гастроэнтерита». Пациентам с тяжелыми рефрактерными симптомами, значительными метаболическими нарушениями или признаками неотложной помощи требуется госпитализация для ускоренного обследования и лечения. Врач скорой помощи также должен решить, какие диагностические тесты указаны в ED, а какие подходят для амбулаторных условий.Не всякая рвота требует внутривенного введения жидкости; пероральная гидратация часто безопаснее, дешевле и эффективнее. Не все случаи тошноты или рвоты требуют применения противорвотных средств; у многих пациентов есть самоограниченные состояния. Помните, что все противорвотные средства имеют побочные эффекты, и врач скорой помощи должен быть готов лечить серьезные побочные эффекты лекарств.

Ссылки

1. Бхатиа Дж., Грир Ф., Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Использование рецептур на основе соевого белка при кормлении грудных детей. Педиатрия 2008; 121: 1062-1068.

2. Кимберли Х.Х., Шах С., Марилл К. и др. Корреляция диаметра оболочки зрительного нерва с прямым измерением внутричерепного давления. Acad Emerg Med 2008; 15: 201-204.

3. Манделл Г.А., Вольфсон П.Дж., Адкинс Е.С. и др. Экономически эффективный подход к визуализации младенцев с беспощадной рвотой. Педиатрия 1999; 103: 1198-1202.

4. Кинг С.К., Гласс Р., Брези Дж. С. и др. Лечение острого гастроэнтерита у детей, пероральная регидратация, поддерживающая терапия и диетотерапия. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 1-16.

5. Уокер WS, Кэмерон EW, Уолбаум PR. Диагностика и лечение спонтанного трансмурального разрыва пищевода (синдром Бурхааве). Br J Surg 1985; 72: 204-207.

6. Харрис JM, DiPalma JA. Клиническое значение слезы Мэллори-Вейсса. Am J Gastroenter 1993; 88: 2056-8.

7. Фонсека Б.К., Холдгейт А., Крейг Дж. Энтеральная и внутривенная регидратационная терапия для детей с гастроэнтеритом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-490.

8. Атерли-Джон Ю.К., Каннингем С.Дж., Крейн Э.Ф. Рандомизированное исследование пероральной и внутривенной регидратации в педиатрическом отделении неотложной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-1243.

9. Нагер А.Л., Ван В.Дж. Сравнение назогастрального и внутривенного методов регидратации у детей с острым обезвоживанием. Педиатрия 2002; 109: 566-572.

10. Мойно Г., Ньюман Дж. Быстрая внутривенная регидратация в педиатрическом отделении неотложной помощи. Ped Emerg Care 1990; 6: 186-188.

11. Леви Я.А., Бачур Р.Г. Внутривенное введение декстрозы при амбулаторной регидратации при детском гастроэнтерите. Acad Emerg Med 2007; 14: 324-331.

12. Брауде Д., Солиз Т., Крэндалл С. и др. Противорвотные средства в отделении неотложной помощи: рандомизированное контролируемое испытание, в котором сравнивались 3 распространенных препарата. Am J Emerg Med 2006; 24: 177-182.

13. Эрнст А.А., Такакува К.М., Вайс С.Дж. и др. Прохлорперазин против прометазина при гастрите / гастроэнтерите: рандомизированное клиническое испытание. Acad Emerg Med 2000; 7: 445-446.

14. Moser JD, Caldwell JB, Rhule FJ. Не более чем необходимо: безопасность и эффективность низких доз прометазина. Ann Pharmacother 2006; 40: 45-48.

15. Braude D, Crandall C. Ондансетрон в сравнении с прометазином в лечении острой недифференцированной тошноты в отделении неотложной помощи: рандомизированное двойное слепое исследование не меньшей эффективности. Acad Emerg Med 2008; 15: 209-215.

16. Дроттс Д.Л., Винсон Д. Прохлорперазин вызывает акатизию у пациентов, находящихся в неотложной помощи. Ann Emerg Med 1999; 34: 469-475.

17. Olsen JC, Keng JA, Clark JA. Частота побочных реакций на прохлорперазин в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med 2000; 18: 609-611.

18. Винсон Д.Р., Мигала А.Ф., Кузенберри С.П., младший. Медленное вливание для уменьшения акатизии, вызванной прохлорперазином: рандомизированное контролируемое исследование. J Emerg Med 2001; 20: 113-119.

19. Парлак I, Атилла Р., Чичек М. и др. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту акатизии. Emerg Med J 2005; 22: 621-624.

20. Парлак И., Эрдур Б., Парлак М. и др. Мидазолам против дифенидрамина для лечения акатизии, вызванной метоклопрамидом: рандомизированное контролируемое исследование. Acad Emerg Med 2007; 14: 715-721

21. Джексон К. В., Шихан А. Х., Ридан Дж. Г.. Доказательный обзор предупреждения о дроперидоле в виде черного ящика. Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 1174-1186.

22. Gan TJ. Предупреждение о черном ящике дроперидола: отчет экспертной комиссии, созванной FDA. Анест Анальг 2004; 98: 1809.

23. ЛаВалли Дж., Крэндалл С.С., Брауде Д.А. Управление тошнотой и рвотой в отделениях неотложной помощи США [аннотация]. Acad Emerg Med 2003; 10: 461.

24. Марилл К.А., Уолш М.Дж., Нельсон Б.К. и др. Внутривенное введение лоразепама в сравнении с дименгидринатом для лечения головокружения в отделении неотложной помощи: рандомизированное клиническое испытание. Ann Emerg Med 2000; 36: 310-319.

25. Ирвинг С., Ричман П.Б., Кайафас С. и др. Сравнение внутримышечного дроперидола и дименгидрината для лечения острого периферического головокружения в отделении неотложной помощи: рандомизированное клиническое испытание. Acad Emerg Med 2002; 9: 650-653.

26. Практический параметр: Ведение острого гастроэнтерита у детей раннего возраста. Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества, Подкомитет по острому гастроэнтериту. Педиатрия 1996; 97: 424-435.

27. Форстатер А.Т., Лабор Дж., Кост С.И. и др. Применение фенотиазина при рвоте у детей с гастроэнтеритом: Обследование. Ann Emerg Med 2000; 36: S29.

28. Квон К.Т., Рудкин С.Е., Лангдорф М.И.Использование противорвотных средств при детском гастроэнтерите: национальный опрос врачей скорой помощи, педиатров и педиатров. Clin Pediatr 2002; 41: 641-652.

29. Фридман С.Б., Фукс С. Противорвотная терапия в педиатрических отделениях неотложной помощи. Pediatr Emerg Care 2004; 20: 625-633.

30. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, et al. Рандомизированное клиническое исследование по сравнению перорального ондансетрона с плацебо у детей с рвотой в результате острого гастроэнтерита. Ann Emerg Med 2002; 39: 397-403.

31. Фридман С.Б., Адлер М., Сешадри Р. и др. Ондансетрон для приема внутрь при гастроэнтерите в педиатрическом отделении неотложной помощи. N Engl J Med 2006; 354: 1698-1705.

32. Сторк С.М., Браун К.М., Рейли Т.Х. и др. Лечение в отделениях неотложной помощи вирусного гастрита с применением ондансетрона или дексаметазона внутривенно детям. Acad Emerg Med 2006; 13: 1027-1033.

33. Вутяванич Т., Крайсарин Т., Руангсри Р. Имбирь от тошноты и рвоты во время беременности: рандомизированное, двойное маскированное, плацебо-контролируемое испытание. Obstet Gynecol 2001; 97: 577-582.

34. Bondok RS, El Sharnouby NM, Eid HE, et al. Пульсовая стероидная терапия – эффективное лечение трудноизлечимой гиперемезиса беременных. Crit Care Med 2006; 34: 2781-2783.

35. Йост Н. П., Макинтайр Д. Д., Вианс Ф. Х. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование кортикостероидов при гиперемезисе, вызванном беременностью. Obstet Gynecol 2003; 102: 1250-1254.

36. Бауэр К.П., Дом П.М., Рамирес А.М. и др. Предоперационное внутривенное введение мидазолама: преимущества помимо анксиолиза. J Clin Anesth 2004; 16: 177-183.

37. Санджай О.П., Тауро Д.И. Мидазолам: эффективное противорвотное средство после кардиохирургии – клинические испытания. Anesth Analg 2004; 99: 339-343.

38. Henzi I, Walker B, Tramer MR. Дексаметазон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: количественный систематический обзор. Anesth Analg 2000; 90: 186-194.