Медикаментозное лечение ожирения препараты: Лечение ожирения. Современные подходы и решающая роль препарата КСЕНИКАЛ

Современные подходы к лечению ожирения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616 – 056.257-089+615.874.2+615.241.24

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ

Тишковский С.В, Никонова Л.В, Дорошкевич И.П.

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Ожирение – проблема современного общества, которая является одним из главных факторов риска многих заболеваний. Известно, что лечение ожирения является достаточно сложным не только для врача, но и для пациента. В современной клинической практике используются разные методы лечения ожирения: психотерапия, диетотерапия, лечебная физкультура, фармакотерапия, хирургическое лечение, физиотерапия. В статье освещены современные подходы к терапии ожирения. Наибольшее внимание уделяется медикаментозной терапии.

Ключевые слова: ожирение, диетотерапия, фармакотерапия, орлистат, сибутрамин, метформин, бариатри-ческая хирургия, физиотерапия.

В 21-м веке тема избыточной массы тела и ожирения тревожит весь цивилизованный мир независимо от социального статуса, возраста, пола, места пребывания человека.

Распространенность избыточной массы тела и ожирения неуклонно растет – в настоящее время с этой проблемой сталкиваются как в высокоразвитых странах, так и в странах со средним и даже низким уровнем дохода на душу населения.

Избыточный вес в детстве – значимый предиктор ожирения во взрослом возрасте: 50% детей, имевших избыточный вес в 6 лет, становятся тучными во взрослом возрасте, а в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80% [19].

К 2025 г., по прогнозам экспертов ВОЗ, количество лиц с ожирением увеличится практически в два раза. Высокие темпы роста и широкая распространенность данного заболевания позволили назвать ожирение новой «неинфекционной эпидемией» [1].

В наше время избыточное накопление жировой ткани в организме – ожирение – рассматривается как хроническое, рецидивирующее заболевание, приводящее к ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти [7].

Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, патологии опорно-двигательной и пищеварительной системы, а также репродуктивной дисфункции как у женщин, так и у мужчин (рисунок) [2].

Одним из основных условий лечения ожирения является поэтапное снижение массы тела, которое состоит из этапа снижения массы тела (около 3-6 мес.) и этапа стабилизации (около 6-12 мес.). Именно такая тактика ведения пациентов с ожирением позволяет избежать «рикошетного» набора массы тела после ее снижения.

Противопоказания к лечению ожирения – беременность, лактация, декомпенсированные соматические и психические заболевания [12].

Определяющим в выборе тактики лечения является длительность и степень выраженности ожирения, наличие метаболических нарушений и хронических заболеваний, предшествующий опыт лечения ожирения, возраст, особенности пищевого поведения и образа жизни пациента [5].

Все пациенты с ожирением, и тем более с морбид-ным, должны пройти обследование для выявления причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования необходимо проведение совместно с пациентом обсуждения дальнейшей тактики лечения [16, 21].

Обследование пациента с ожирением включает следующий комплекс исследований: ли-пидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), глюкоза крови натощак, ОГТТ, HbA1c, АЛТ, АСТ, ГГТ, мочевая кислота, креатинин, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, измерение АД.

Алгоритм обследования пациентов определяется индивидуально. С учетом результатов об-

Рисунок. – Заболевания и состояния, обусловленные ожирением

следования должна быть назначена симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.

В современной клинической практике используются разные методы лечения ожирения: психотерапия, диетотерапия, лечебная физкультура, фармакотерапия, хирургическое лечение, физиотерапия [27].

В первую очередь у пациента необходимо сформировать новую психологическую установку на изменение образа жизни и понимание его личной ответственности за собственное здоровье.

В настоящее время успешное лечение ожирения невозможно без диетотерапии. Ведение дневника питания как основной фиксируемой формы самоконтроля является обязательным на всех этапах лечения [17]. На сегодняшний день широкое распространение получила рекомендуемая ВОЗ система питания со сниженной калорийностью и ограничением жиров, которое распределяется следующим образом: белки 10-15%, углеводы 55-60% (с ограничением быстро-усвояемых) и жиры 25-30% (животных – не более 1/3 от общего количества). Существует множество компьютерных программ и формул для расчета индивидуального суточного калоража пациента с учетом его возраста, веса, роста, пола и уровня физической активности (иногда также с учетом окружности талии, бедер и др.). На этапе снижения массы тела физиологическая потребность калорийности суточного рациона уменьшается на 20%. Предполагается 4-5 приемов пищи, при этом на ужин должно приходиться не более 20% суточной потребности в энергии.

Обязательной составляющей по снижению массы тела является увеличение физической активности. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений. Именно аэробные нагрузки способствуют уменьшению жировых отложений в абдоминальной области и улучшению показателей липидного и углеводного обмена.

Для оптимального снижения массы тела необходимо сочетать физическую активность и диетотерапию [25].

Использование диетотерапии, лечебной физкультуры и других немедикаментозных методов лечения, к сожалению, не всегда приводит к достижению желаемого результата. Поэтому медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании.

Существуют показания к назначению медикаментозного лечения: индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/ м2 или ИМТ >27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений [8].

Имеющиеся в настоящее время препараты, применяемые в лечении ожирения, можно разделить на две группы:

1) препараты, снижающие потребление пищи и увеличивающие расход энергии;

2) препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ.

История создания и внедрения в лечебную практику «аноректиков» – препаратов для уменьшения веса – весьма драматична. Первые публикации о лечении ожирения фармакопрепаратами появились еще в 1893 г. Тогда для снижения массы тела впервые стали применять вытяжку из ткани щитовидной железы животных. Но клинический опыт показал, что при длительном применении в больших дозах препарат вызывал гипертиреоидизм и повышение аппетита. При этом

эффективность лечения оставалась очень низкой.

Поиски новых лекарственных форм привели к появлению в 1933 г. динитрофенола. Однако его длительное применение осложнялось развитием катаракты и нейропатии. Применялся препарат до 1938 г. Официально запрещен для лечения ожирения.

Прорывом в лечении ожирения явился синтез в 1937 г. нового препарата амфетамина. В настоящее время анорексические средства – производные Р-фенэтиламина из группы адренергических препаратов (амфетамин, фендиметразин) – не разрешены для лечения ожирения из-за их серьезных побочных действий: лекарственной зависимости, нервного возбуждения, депрессии, бессонницы, запоров, повышения АД, тахикардии и т. д. [18].

В середине 1960-х гг. начали применять ами-норекса фуморат. Его прием привел к такому осложнению, как первичная легочная гипертензия.

В 1980-90-х гг. препаратами выбора были фен-флюрамины, которые влияли на обмен серотонина, а также фентермин, стимулирующий симпатическую нервную систему. Популярностью пользовалась комбинация фентермина и фенфлюрамина – препарат «Фен-фен». Но, к сожалению, их стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему, а также токсическое влияние высоких концентраций се-ротонина приводило к дисфункции и повреждению сосудистого эндотелия, в первую очередь легких, что сопровождалось повышением сосудистого тонуса и развитием легочной гипертензии. Фенфлюрамины, кроме того, в ряде случаев приводили к возникновению патологии клапанного аппарата сердца. В ряде исследований также было показано, что фен-флюрамины могут повышать системное давление и увеличивать частоту сердечных сокращений [8].

Лекарственные средства против ожирения должны проявлять стойкий эффект по крайней мере на протяжении 1 года. Согласно требованиям FDA (Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США), эти препараты должны способствовать уменьшению массы тела в среднем на 5% больше по сравнению с плацебо.

В патогенезе ожирения, регуляции пищевого поведения и накопления жира существенную роль играет эндоканнабиноидная система [4]. Наиболее перспективной мишенью для лекарственных препаратов для лечения ожирения являются каннаби-ноидные рецепторы 1 типа. В гипоталамусе канна-биноидные рецепторы 1 типа и эндоканнабиноиды представляют собой единую систему, регулирующую аппетит и как результат, – потребление пищи. Потребление высококалорийной и богатой жирами пищи ведет к гиперактивации эндоканнабиноидной системы, увеличению аппетита и усилению липоге-неза. Следует также отметить периферические метаболические эффекты эндоканнабиноидной системы, связанные с ее влиянием на адипоциты, гепатоциты, желудочно-кишечный тракт, скелетные мышцы и эндокринную ткань поджелудочной железы [11, 23].

Препарат Acomplia (Sanofi-Aventis, Франция), действующим веществом которого является римо-набант, селективный ингибитор каннабиноидного рецептора 1 типа, успешно применялся для лечения ожирения в Европе с июля 2006 г., однако в январе 2009 г. был запрещен к применению в клинической практике в связи с непредвиденным побочным действием на центральную нервную систему [26].

В настоящее время имеются данные о разработ-

ке препаратов на основе селективных ингибиторов каннабиноидного рецептора I типа нового поколения, лишенные данных побочных эффектов [22]. В 2010 г. компанией ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг» был зарегистрирован новый препарат Диетресса, созданный на основе аффинно очищенных антител к каннабиноидному рецептору 1 типа. Эффективность и безопасность применения препарата была подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с избыточным весом и ожирением I и II степени. [4]. Многие компании разрабатывают инновационные продукты для борьбы с ожирением. Некоторые производители достигли определенного успеха в этом направлении – их препараты уже находятся на стадии клинических испытаний в разных странах.

В числе таких компаний следующие: Arena Pharmaceutical Inc. Заявка на одобрение препарата от ожирения – лорказерина (антагонист серо-тониновых 5-HT2C рецепторов) – была отклонена FDA из-за его недостаточной эффективности.

Компания Orexigen Therapeutics Inc. позиционировала препарат Contrave (лекарственное средство для снижения веса с комплексным действующим веществом «бупропион + налтрексон») как средство для борьбы с избыточной массой тела у пациентов с СД. Contrave одобрено FDA для применения в США в сентябре 2014 г. В России и ЕС Contrave регистрации не имеет (www.fda.gov).

Препарат компании Vivus Inc. Qnexa, который представляет собой сочетание фентер-мина и топирамата, был отклонен FDA из-за данных о возможном негативном влиянии препарата на память и концентрацию внимания. Под названием Qsymia одобрен для применения в США в 2012 г. В России и ЕС не разрешен к применению.

Препарат ZGN-433 компании Zafgen Inc. еще пребывает в первой фазе исследований. Данный лекарственный препарат воздействует на метаболизм жиров в организме и таким образом способствует стабильной динамике уменьшения массы тела. ZGN-433 показал обнадеживающие результаты на ранних этапах исследований на добровольцах.

Одним из возможных способов решения проблемы ожирения может быть воздействие на причину этого явления. Если создать ощущение сытости, это может воспрепятствовать перееданию или употреблению нездоровой пищи. Компания Gelesis Inc. разрабатывает препарат в форме таблеток, который, растворяясь в желудке, создает ощущение сытости [9].

На сегодняшний день наиболее известные и безопасные медикаментозные препараты для лечения ожирения: метформин, орлистат, сибутрамин.

Установлено, что использование препарата из группы производных бигуанидов – метформина (Си-офор) – при лечении пациентов с абдоминальным ожирением привело к достоверному снижению массы тела и окружности талии, что, вероятно, является следствием их анорексигенного действия [6]. Это является крайне благоприятным, учитывая роль туловищного ожирения в развитии метаболических изменений [24].

При лечении метформином (Сиофор) отмечалось достоверное снижение уровня атерогенных фракций липидов в сыворотке крови и повышение уровня ХС-ЛПВП, что может быть связано с его влиянием на снижение уровня НЭЖК в плазме.

С 1998 г. одобрен для применения препарат орлистат. В Беларуси орлистат выпускает-

ся СООО «Лекфарм» под названием Фигурин.

Орлистат – синтезированное стабильное вещество (тетрагидролипстатин), которое подобно продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini («липстатину»). Препарат обладает высокой липо-фильностью, хорошо растворяется в жирах. Орлистат смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150-180 ккал/день. Орлистат не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Перорально принятая доза орлистата почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного препарата.

Применение орлистата способствует снижению гиперхолестеринемии, достоверному улучшению соотношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП и аполипопро-теина-В, хорошо известных прогностических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

С целью комплексного лечения ожирения при метаболическом синдроме проводились исследования и оказалось, что лечение метаболического синдрома, включающее фармакотерапию инсулинорезистент-ности метформином и ожирения орлистатом, характеризуется более выраженным влиянием на массу тела и улучшением метаболических показателей. [13].

Среди препаратов анорексигенного действия значатся такие лекарственные средства, как Meridia (сибутрамин, Abbott Laboratories Inc.).

Фармакологическое действие сибутрамина состоит в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие такого двойного механизма действия препарат оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости [20]. В клинической практике у пациентов с ожирением начальная доза сибутрамина 10 мг применяется однократно утром. Если за 4 недели потеря массы тела составляет менее 2 кг, то при хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 15 мг. Прием препарата прекращается, если за 3 месяца лечения масса тела уменьшилась менее чем на 5%. В РФ си-бутрамин применяется в виде препарата Редуксин.

По данным разных исследований [1, 2, 3, 10], на фоне лечения сибутрамином большинство пациентов – 79% – достигли клинически значимого снижения массы тела (>5%). Сибутрамин положительно влияет на углеводный обмен, ли-пидный спектр крови и АД. Однако имеются свидетельства повышения риска развития инфаркта или инсульта при приеме данного препарата.

Эффективность консервативной терапии при морбидном (ИМТ>40) ожирении составляет 2-5%. Соответственно, 95% пациентов возвращаются к прежнему весу в течение 5 лет. В отношении долгосрочных результатов хирургические технологии являются наиболее эффективными методами лечения патологического ожирения, что благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии, способствует улучшению качества жизни, кроме того снижает

общую смертность в долгосрочной перспективе [14].

При морбидном ожирении и неэффективности консервативной терапии в последние годы все чаще используются [15] следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическая установка внутри-желудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование), рестрик-тивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка), и комбинированные (желудочное шунтирование, би-лиопанкреатическое шунтирование). Окончательное решение о проведении операции и выборе ее вида принимает хирург в зависимости от выраженности ожирения и сопутствующих заболеваний. Как правило, в течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70% от исходной, причем наиболее интенсивно – в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан также прием поливитаминов. Корригирующие операции – абдоминопластика, липосакция – возможны лишь после стабилизации массы тела. Важно отметить, что даже хирургическое вмешательство не освобождает пациента от соблюдения правил рационального питания, т. к. увеличение калорийности за счет превышения жиров более чем на 30% от суточной нормы замедляет процесс снижения массы тела.

В лечении ожирения традиционно большое значение придают физическим факторам.

Озонотерапия имеет широкий диапазон воздействия, оказывает иммуномодулирующее, проти-вогипоксическое воздействие, которое корригирует нарушения на тканевом и клеточном уровнях.

Цветотерапия. Спектр видимого света – цвет -является специфическим раздражителем глаза. Глаз человека служит приемником для безлекарственной и неинвазивной коррекции регуляторных структур мозга, а через них – нейроэндокринной, иммунной и

Литература

1. Аметов, А. С. Эффективное лечение ожирения -путь борьбы с эпидемией diabetus mellitus / А. С. Аметов // Медицинский совет. – 2013. – № 2. – С. 78-83.

2. Бирюкова, Е. В. Эффективная фармакотерапия ожирения – залог успешного лечения заболеваний, связанных с лишним весом / Е. В. Бирюкова, И. В. Соловьева // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – № 29. – С. 18-26.

3. Власова, Ю. Ю. Влияние терапии сибутрамином на состав тела и метаболические показатели у пациентов с эк-зогенно-конституциональным ожирением / Ю. Ю. Власова, А. С. Аметов // Проблемы эндокринологии. – 2012. – № 1. – С. 34-38.

4. Гурьянова, Н. Н. Перспективы применения диетрес-сы, нового препарата на основе антител к каннабиноидно-му рецептору 1 типа в лечении ожирения / Н. Н. Гурьянова, Ю. Л. Дугина, Е. С. Жавберт, О. И. Эпштейн // Электронное периодическое научное издание «Вестник Международной академии наук. Русская секция». – 2012. – №1. – С. 34-38.

5. Диагностика и лечение ожирения у взрослых. Рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. М., 2010. – № 12.

6. Мамедов, М. И. Изучение системных эффектов ре-тардной формы метформина (Багомет 850) у больных метаболическим синдромом / М. И. Мамедов, В. Н. Шишкова //

других систем.

Электросон, транскраниальная электростимуляция нейровегетагивных и обменных процессов. В основе этого метода лежит способность электрического тока возбуждать ткани и активизировать их деятельность. С целью непосредственного воздействия на жировую ткань (липолиз) применяют импульсные токи.

Лазеротерапия. Под действием энергии лазерного излучения повышаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, повышается потребление тканями кислорода, стимулируются трофические и регенераторные процессы. Улучшаются процессы кровоснабжения тканей, повышается клеточный иммунитет.

Колоногидротерапия. Опорожнение нижних отделов толстой кишки от экскрементов существенно ослабляет токсическое действие их продуктов на слизистую оболочку и восстанавливает ее моторную и секреторную функции.

Водолечебные процедуры. Оказывают нормализующее действие на центральную нервную систему, на нейроэндокринную регуляцию обмена веществ. Усиливаются окислительно-восстановительные процессы, снижается уровень липидов, в том числе холестерина, нормализуется кислотно-основное равновесие и электролитный баланс. Применяют углекислые, радоновые, сульфидные, скипидарные и другие ванны.

Минеральные воды при приеме внутрь улучшают углеводный, липидный и водно-солевой обмен, обладают диуретическим эффектом.

Грязелечение. Оптимизируются кровообращение, нормализуется обмен веществ, окислительно-восстановительные процессы, стимулируются тканевое дыхание, процессы регенерации, повышение иммунитета.

Терапия ожирения, как и любого хронического заболевания, – процесс длительный, и только совместными усилиями врача и пациента можно добиться положительного результата, причем основная ответственность за лечение возлагается на самого пациента.

Literatura

1. Ametov, A. S. E’ffektivnoe lechenie ozhireniya -put’ bor’by’ s e’pidemiej diabetus mellitus / A. S. Ametov // Medicinskij sovet. – 2013. – № 2. – S. 78-83.

2. Biryukova, E. V. E’ffektivnaya farmakoterapiya ozhireniya – zalog uspeshnogo lecheniya zabolevanij, svyazanny’x s lishnim vesom / E. V. Biryukova, I. V. Solov’eva // E’ffektivnaya farmakoterapiya. – 2013. – № 29. – S. 18-26.

3. Vlasova, Yu. Yu. Vliyanie terapii sibutraminom na sostav tela i metabolicheskie pokazateli u pacientov s e’kzogenno-konstitucional’ny’m ozhireniem / Yu. Yu. Vlasova, A. S. Ametov // Problemy’ e’ndokrinologii. – 2012. – № 1. – S. 34-38.

4. Gur’yanova, N. N. Perspektivy’ primeneniya dietressy’, novogo preparata na osnove antitel k kannabinoidnomu receptoru 1 tipa v lechenii ozhireniya / N. N. Gur’yanova, Yu. L. Dugina, E. S. Zhavbert, O. I. E’pshtejn // E’lektronnoe periodicheskoe nauchnoe izdanie «Vestnik Mezhdunarodnoj akademii nauk. Russkaya sekciya». – 2012. – №1. – S. 34-38.

5. Diagnostika i lechenie ozhireniya u vzrosly’x. Rekomendacii Rossijskoj associacii e’ndokrinologov. M., 2010. – № 12.

6. Mamedov, M. I. Izuchenie sistemny’x e’ffektov retardnoj formy’ metformina (Bagomet 850) u bol’ny’x metabolicheskim sindromom / M. I. Mamedov, V. N. Shishkova // Farmateka. -2006. – T. 118. – № 3. – S. 122-127.

Фарматека. – 2006. – Т. 118. – № 3. – С. 122-127.

7. Мельниченко, Г. А. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика / Г. А. Мельниченко, Т. И. Романцова // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2004. – С. 16-42.

8. Мычка, В. Б. Медикаментозное лечение ожирения у больных метаболическим синдромом / В. Б. Мычка, Н. В. Блинова, В. В. Горностаев, В. Б. Сергиенко, Д. М. Атауллаханова, В. П. Масенко, И. Е.Чазова. // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. – 2010. – № 2. – С. 38-43.

9. Неробеев, В. Д. Фармакотерапия и хирургическое лечение ожирения в структуре современных медико-социальных проблем болезней цивилизации / В. Д. Неробеев, Д. В. Неробеев // Новости медицины и фармации. – 2014. – № 9-10 (503-504). – С. 18-20.

10. Романцова, Т. И. Динамика состояния жировой ткани по данным МР-томографии у больных ожирением на фоне лечения Редуксином / Т. И. Романцова, И. В. Полубояринова, О. В. Роик // Ожирение и метаболизм. -2012. – № 4. – С. 39-43.

11. Романцова, Т. И. Кардиометаболический риск и современные подходы к его коррекции / Т. И. Романцова, С. Р. Гиляревский // РМЖ. Кардиология. – 2008. – Т. 16. – № 11. – С. 1576-1578.

12. Савельева, Л. В. Современная концепция лечения ожирения / Л. В. Савельева // Ожирение и метаболизм. -2011. – № 1. – С. 51-56.

13. Учамприна, В. А. Комплексный подход в лечении метаболического синдрома / В. А.Учамприна, Т. И. Романцова, М. Ф. Калашникова // Ожирение и метаболизм.

– 2014. – № 1. – С. 32-37.

14. Юдин, В.А. Хирургическое лечение больных морбидным ожирением / В.А. Юдин, И.А. Усачев, А.А. Мельников // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2013 г. – № 2. – С. 111-118.

15. Яшков, Ю. И. Стандарты в бариатрической и метаболической хирургии (по материалам международных согласительных конференций) / Ю. И. Яшков // Ожирение и метаболизм. – 2008. – № 3(16). – С. 17-21.

16. American association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic and non-surgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis. -2008. – Vol. 4. – Suppl. 5. – P. 109-184.

17. Astrup, A. The role of low-fat diets in body weight control: a meta- analysis of ad libitum dietary intervention studies / A. Astrup, G. Grunwald // Int J Obes. – 2000. – № 24.

– Р. 1545-1552.

18. Bray, G.A. Evaluation of drugs for treating obesity / G. A. Bray // Obes Res. – 1995. – Vol. 3. – № 4. – P. 425-434.

19. Desideri, G. Early activation of vascular endothelial cells and platelets in obese children / G. Desideri, M. De Simone, L. Iughetti // J Clin Endocrinol Metabol. – 2005. – Vol. 90. – № 6. – P. 3145-3152.

20. Florentin, M. Sibutramine-associated adverse effects: a practical guide for its safe use / M. Florentin, E. N. Liberopoulos, M. S. Elisaf // Obesity Reviews. – 2008. – № 9. – Р. 378-387.

21. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg. – 2007. – № 17. – P. 260270.

22. Lee, H. K. The current status and future perspectives of studies of cannabinoid receptor 1 antagonists as antiobesity

7. Mel’nichenko, G. A. Ozhirenie: e’pidemiologiya, klassifikaciya, patogenez, klinicheskaya simptomatika i diagnostika / G. A. Mel’nichenko, T. I. Romancova // Ozhirenie: e’tiologiya, patogenez, klinicheskie aspekty’ / pod redakciej I. I. Dedova, G. A. Mel’nichenko. – M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo. – 2004. – S. 16-42.

8. My’chka, V. B. Medikamentoznoe lechenie ozhireniya u bol’ny’x metabolicheskim sindromom / V. B. My’chka, N. V. Blinova, V. V. Gornostaev, V. B. Sergienko, D. M. Ataullaxanova, V. P. Masenko, I. E.Chazova. // E’ffektivnaya farmakoterapiya v kardiologii i angiologii. -2010. – № 2. – S. 38-43.

9. Nerobeev, V. D. Farmakoterapiya i xirurgicheskoe lechenie ozhireniya v strukture sovremenny’x mediko-social’ny’x problem boleznej civilizacii / V. D. Nerobeev, D. V. Nerobeev // Novosti mediciny’ i farmacii. – 2014. -№ 9-10 (503-504). – S. 18-20.

10. Romancova, T. I. Dinamika sostoyaniya zhirovoj tkani po danny’m MR-tomografii u bol’ny’x ozhireniem na fone lecheniya Reduksinom / T. I. Romancova, I. V. Poluboyarinova, O. V. Roik // Ozhirenie i metabolizm. – 2012. – № 4. – S. 39-43.

11. Romancova, T. I. Kardiometabolicheskij risk i sovremenny’e podxody’ k ego korrekcii / T. I. Romancova, S. R. Gilyarevskij // RMZh. Kardiologiya. – 2008. – T. 16. -№ 11. – S. 1576-1578.

12. Savel’eva, L. V. Sovremennaya koncepciya lecheniya ozhireniya / L. V. Savel’eva // Ozhirenie i metabolizm. – 2011.

– № 1. – S. 51-56.

13. Uchamprina, V. A. Kompleksny’j podxod v lechenii metabolicheskogo sindroma / V. A.Uchamprina, T. I. Roman-cova, M. F. Kalashnikova // Ozhirenie i metabolizm. – 2014.

– № 1. – S. 32-37.

14. Yudin, V.A. Xirurgicheskoe lechenie bol’ny’x morbidny’m ozhireniem / V.A. Yudin, I.A. Usachev, A.A. Mel’nikov // Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. – 2013 g. – № 2. – S. 111-118.

15. Yashkov, Yu. I. Standarty’ v bariatricheskoj i metabolicheskoj xirurgii (po materialam mezhdunarodny’x soglasitel’ny’x konferencij) / Yu. I. Yashkov // Ozhirenie i metabolizm. – 2008. – № 3(16). – S. 17-21.

16. American association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic and non-surgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis. -2008. – Vol. 4. – Suppl. 5. – P. 109-184.

17. Astrup, A. The role of low-fat diets in body weight control: a meta- analysis of ad libitum dietary intervention studies / A. Astrup, G. Grunwald // Int J Obes. – 2000. – № 24. -R. 1545-1552.

18. Bray, G.A. Evaluation of drugs for treating obesity / G. A. Bray // Obes Res. – 1995. – Vol. 3. – № 4. – P. 425-434.

19. Desideri, G. Early activation of vascular endothelial cells and platelets in obese children / G. Desideri, M. De Simone, L. Iughetti // J Clin Endocrinol Metabol. – 2005. -Vol. 90. – № 6. – P. 3145-3152.

20. Florentin, M. Sibutramine-associated adverse effects: a practical guide for its safe use / M. Florentin, E. N. Liberopoulos, M. S. Elisaf // Obesity Reviews. – 2008. – № 9. – R. 378-387.

21. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg. – 2007. – № 17. – P. 260270.

22. Lee, H. K. The current status and future perspectives of studies of cannabinoid receptor 1 antagonists as antiobesity agents / H. K. Lee, E. B. Choi, C. S. Pak // Curr. Top. Med. Chem. – 2009. – Vol. 9. – № 6. – P 482-503.

agents / H. K. Lee, E. B. Choi, C. S. Pak // Curr. Top. Med. Chem. – 2009. – Vol. 9. – № 6. – P 482-503.

23. Matias, I. Endocannabinoids: some like it fat (and sweet too) / I. Matias, L. Cristino, V. Di Marzo // J. Neuroendocrinal. – 2008. – V.20. – Suppl 1. – P.100-109.

24. Metformin. The Gold Standard: A Scientific Handbook / Ed. Bailey C. J., Campbell I. W., Chan J.C.N., Davidson J. A., Howlett H.C.S., Ritz P. – Trento: John Wiley & Sons, 2007. -288 p.

25. Miller, W. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention / W. Miller, D. Koceja, E. Hamilton // Int J Obes. -1997. – № 21. – P. 941-947.

26. «Public statement on Acomplia: Withdrawal of the marketing authorisation in the European Union», European Medicines Agency, 2009.http://www.ema.europa.eu/docs/ en_GB/document_library/Public_statement/2009/11/ WC500012189.pdf

27. Wilding, J.P.H. Treatment strategies for obesity / J.P.H. Wilding // Obesity Reviews. – 2007. – № 8. – P. 137-144.

23. Matias, I. Endocannabinoids: some like it fat (and sweet too) / I. Matias, L. Cristino, V. Di Marzo // J. Neuroendocrinol. – 2008. – V.20. – Suppl 1. – P.100-109.

24. Metformin. The Gold Standard: A Scientific Handbook / Ed. Bailey C. J., Campbell I. W., Chan J.C.N., Davidson J. A., Howlett H.C.S., Ritz P. – Trento: John Wiley & Sons, 2007. -288 p.

25. Miller, W. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention / W. Miller, D. Koceja, E. Hamilton // Int J Obes. -1997. – № 21. – R. 941-947.

26. «Public statement on Acomplia: Withdrawal of the marketing authorisation in the European Union», European Medicines Agency, 2009.http://www.ema.europa.eu/docs/ en_GB/document_library/Public_statement/2009/11/ WC500012189.pdf

27. Wilding, J.P.H. Treatment strategies for obesity / J.P.H. Wilding // Obesity Reviews. – 2007. – № 8. – R. 137-144.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF OBESITY

Tishkovskiy S.V., Nikonova L.V., Doroshkevich I.P.

Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Obesity is a problem of modern society, which is one of the main riskfactors for many diseases. It is known that treatment of obesity is rather complicated not only for the physician but also for the patient. In current clinical practice various methods of treatment of obesity are used: psychotherapy, nutritional therapy, exercise therapy, pharmacotherapy, surgery, physiotherapy. The article highlights modern approaches to the treatment of obesity. The greatest attention is paid to pharmacotherapy.

Key words: obesity, diet therapy, pharmacotherapy, orlistat, sibutramine, metformin, bariatric surgery, physiotherapy.

Адрес для корреспонденции: e-mail:[email protected] Поступила 24.04.2015

Немедикаментозное лечение ожирения. Методы немедикаментозного лечения ожирения

Лечение избыточного веса начинается с его тщательной диагностики, после чего врач принимает решение относительно эффективности тех или иных методов.

В нашем Эндокринологическом Научном Центре применяются различные способы, в зависимости от этиологии и типа заболевания, наличия сопутствующих патологий, индивидуальных особенностей человека. Мы используем медикаментозную, аппаратную терапию, а также прибегаем к методам бариатрической хирургии (бандажирование, шунтирование желудка).

Кроме того, хорошие результаты дает немедикаментозное лечение ожирения, к которому относят диетотерапию и физические нагрузки.

Диетотерапия

Ни в коем случае нельзя самостоятельно выбирать себе диету, даже если она помогла вашим знакомым или имеет широкую рекламу. Ваш рацион должен быть тщательно продуман специалистом так, чтобы ограничения принесли пользу фигуре, но не нанесли вред здоровью. Следует отметить, что соблюдать назначенную врачом диету придется в любом случае, даже если вы решитесь на хирургическое вмешательство. Лечение ожирения всегда предполагает коррекцию количества и качества потребляемой пищи, иначе добиться снижения массы тела невозможно. Для того, чтобы пациенту было проще соблюдать врачебные рекомендации, все изменения режима питания осуществляются не резко, а плавно.

Физические нагрузки

Физические нагрузки тоже должны проходить с разрешения лечащего врача, а продумывать комплекс должен опытный тренер. Основу занятий занимают аэробные упражнения, способствующие сжиганию жира. Такой тип тренировки предполагает относительно низкую, но длительную нагрузку, главным источником энергии выступает кислород. В качестве примера можно привести бег, велосипед, аэробику, лыжи и др. Кроме того, что такие упражнения являются немедикаментозным лечением ожирения, они также:

• снижают риск диабета;
• укрепляют сердечно-сосудистую систему;
• снижают артериальное давление;
• улучшают психо-эмоциональное состояние человека и др.

Однако нельзя забывать, что только лишь диетой и тренировками невозможно справиться с избыточным весом. По статистике около 50% пациентов в течение года и почти 100% в течение 5 лет возвращаются к прежнему весу. Чтобы этого не произошло, немедикаментозную терапию ожирения необходимо подкреплять назначенными врачом препаратами, аппаратными процедурами, хирургическими методами. Специалисты нашего центра помогут вам похудеть правильно, а, главное, — безопасно, и сохранить достигнутый эффект.

Novo Nordisk очень хочет помочь всем толстякам мира

«Ново Нордиск» (Novo Nordisk) со всей ясностью осознаёт, что для роста бизнеса ей необходимо выйти за пределы сахарного диабета, на лечении которого она почти полностью сосредоточена. Перспективной видится фармакотерапия ожирения, поскольку эта проблема, во-первых, тесно связана с вопросами ведения диабета и, во-вторых, обрела статус общемировой значимости.

Считается, что избыточном весом страдает свыше 1,9 млрд взрослых людей на Земле, из них 650 млн человек находятся в статусе ожирения. Тучность связана с развитием почти двух сотен осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, сахарный диабет 2-го типа, инсульт, остеоартроз, подагру, болезни желчного пузыря и некоторые формы рака. Как прогнозируется к 2025 году диагноз ожирения будет ставиться 1 млрд людей на планете, а расходы, связанные с терапией сопутствующих осложнений, лягут на систему здравоохранения непомерной ношей в размере 1,2 трлн долларов.

Продолжающаяся тенденция к ожирению среди взрослых и детей в США. Изображение: CDC.

Несмотря на стремительно растущее бремя проблемы ожирения, этот сектор совсем не прост, чтобы в него ворваться с полпинка. Фармкомпании пробовали продвигать соответствующие препараты, но они буквально с треском провалились: большинство медикаментов не особо эффективны, демонстрируя снижение веса в пределах ну максимум 10%, притом что лечению сопутствуют неприятные побочные реакции. Опять же многие врачи отказываются прописывать препараты для похудения, предпочитая убеждать пациентов заниматься ожирением посредством соблюдения диеты и усиленной физической нагрузки. Согласно оценкам IQVIA, лишь 2% людей из 650 млн страдающих ожирением обращаются к его медикаментозному лечению.

Рекомендуем ознакомиться с материалом «Великая проблема ожирения», в котором «Мосмедпрепараты» подробно раскрывали вопрос с отсутствием на рынке эффективных и безопасных лекарств для похудения.

Как только кому-либо из фармпроизводителей удастся решить сложнейшую задачу эффективной терапии избыточного веса и ожирения при помощи исключительно лекарственных средств, не требующих сопутствующих диет и физических упражнений, — дождь из десятков и сотен миллиардов долларов обеспечен. Существующие одобренные медикаменты, в том числе «Саксенду» (Saxenda, лираглутид), агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) авторства самой «Ново Нордиск», способствующие снижению массы тела, вряд ли можно назвать действенными. Они требуют длительного применения, а их терапевтическая результативность достаточно скромна. Именно поэтому продажи относительно невелики.

В целом нынешним препаратам по силам сбросить вес в пределах 5–10% от исходного за целый год приема. Бариатрическая хирургия, как самая действенная, позволяет похудеть не менее чем на 30–40%, причем стройность новой фигуры сохраняется продолжительное время (до 10 лет). Увы, такой подход слишком радикальный, чтобы рекомендовать его всем без исключения, да и подходит по показаниям далеко не каждому. Как уверена «Ново Нордиск», наступило время создания лекарственных средств, которым по силам обеспечить сравнимую с бариатрией эффективность. И для этого следует решить две фармакологические задачи: снизить аппетит и повысить расход энергии.

Распространенность ожирения у взрослых по странам. Изображение: OECD.

В декабре 2017 года «Ново Нордиск» (Novo Nordisk) получила разрешение на «Оземпик» (Ozempic, семаглутид) — агонист рецептора GLP-1, применяемый для улучшения гликемического контроля у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Новинка получилась достойной. Во-первых, инъекционный «Оземпик» подкожно вводится один раз в неделю. Во-вторых, он оказался эффективнее по всем метаболическим параметрам, чем набирающий популярность с невероятной скоростью GLP-1-агонист «Трулисити» (Trulicity, дулаглутид), продвигаемый «Илай Лилли» (Eli Lilly) и «Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim).

В 2020 году будут готовы результаты масштабной клинической программы STEP фазы IIIa, проверяющей «Оземпик» в терапии избыточного веса и ожирения. Пациенты на фоне диеты и физических упражнений еженедельно получают повышенную дозу семаглутида: 2,4 мг против максимум 1 мг, ориентированных на ведение сахарного диабета 2-го типа. Как ожидается, этот агонист рецептора GLP-1 отметится 15-процентным сбросом массы тела — до впечатляющих результатов бариатрической хирургии далеко.

Тем временем готовится провернуть настоящую революцию в терапии сахарного диабета 2-го типа семаглутид (semaglutide) в пероральной рецептуре. Однако о прорывной терапии ожирения говорить, увы, не приходится.

По мнению датской фармкомпании, решающее значение имеет сочетанная терапия, когда комбинация из нескольких лекарственных соединений одновременно и синергетически действует на разные метаболические пути. Так, если к семаглутиду добавить AM833, аналог амилина, получится коктейль, способный уменьшить вес как минимум на 25%: за счет мощного анорексигенного эффекта, проявляющегося в снижении аппетита. Программа находится в самом пути разработки, и еще даже не понятно, когда она вступит в клинические испытания фазы II.

Молекулу AM833 приходится совершенствовать, чтобы избавиться от побочных реакций — главным образом, тошноты. С таковой сталкиваются принимающие противодиабетический прамлидин (pramlintide), препарат этого же класса. Поскольку семаглутиду аналогично сопутствуют отрицательные явления тошноты и рвоты, весьма важно снизить их масштаб до приемлемого уровня.

Находящиеся на клинической стадии лекарственные соединения «Ново Нордиск» (Novo Nordisk), предназначенные для терапии избыточного веса и ожирения. Изображение: Vantage/EvaluatePharma.

«Ново Нордиск» также рассматривает проблему лечения ожирения с позиций увеличения расхода энергии. Фармотрасль уже пробовала себя в этом направлении: комбинация из фенфлурамина (fenfluramine) и фентермина (phentermine), в обиходе известная как «фен-фен» (fen-phen),демонстрировала приличную результативность (молекулы относятся к амфетаминовым производным), но по итогам фенфлурамин был изъят из оборота по причине сердечно-сосудистой токсичности, приводившей к летальным случаям легочной гипертензии и заболеваний клапанов сердца. Проблема обошлась «Уайет» (Wyeth) в два десятка миллиарда долларов выплат пострадавшим.

«Ново Нордиск» успехов пока не добилась: в августе 2018 года пришлось остановить два проекта, нацеленных на ускорение метаболизма. Под нож пошли NN9499, аналог фактора роста фибробластов (FGF21), и NN9030 (G530L), аналог глюкагона. Нет, претензий к профилю безопасности прототипных препаратов не возникло. Причина оказалась куда более прозаичной: по мере увеличения расхода энергии пациенты начали есть еще больше.

Впрочем, определенное будущее у NN9499 всё же имеется, поскольку он может заявить о себе в терапии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) — еще одной проблемы мирового уровня. Схожий BMS-986036, разрабатываемый «Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb) пегилированный аналог FGF21, в клинических испытаниях MB130-045 (NCT02413372) фазы II продемонстрировал явное сжигание жира в печени у пациентов с НАСГ.

Затея с увеличением энергопотребления, похоже, воплотится, если реализовывать ее, добавляя подавляющие аппетит молекулы. «Ново Нордиск» проверяет равно как NN9277 (1177), двойной агонист рецептора глюкагона (GCG) и рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1), так и NN9423 (1706), полный тройной агонист рецепторов GCG, GLP-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP).

Но и конкуренты не дремлют. Так, «Санофи» (Sanofi) занимается SAR425899, коагонистом рецепторов GCG и GLP-1, который вскоре должен перейти к клиническим испытаниям фазы III, и SAR438335, коагонистом рецепторов GLP-1 и GIP, проходящим клинические исследования фазы I. На доклиническом этапе находится SAR441255, тройной агонист рецепторов GCG, GLP-1 и GIP. Совместно с корейской «Ханми фармасьютикал» (Hanmi Pharmaceutical) завершается разработка SAR439977 (HM11260C, эфпегленатид [efpeglenatide], лангленатид [langlenatide]) — инновационного агониста рецептора GLP-1, который, благодаря своему пролонгированному действию, можно будет вводить всего лишь раз в месяц.

Тирзепатид (tirzepatide, LY3298176), двойной агонист рецепторов GLP-1 и GIP, изучаемый «Илай Лилли», засвидетельствовал обнадеживающие результаты в клинических испытаниях NCT03131687 фазы II среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: после 26 недель терапии вес тела в среднем уменьшился на 11 кг. Кроме того, тестируются DACRA-042 и DACRA-089 — двойные агонисты рецепторов амилина и кальцитонина (DACRA).

Пятерка топовых препаратов для лечения избыточного веса и ожирения: прогноз продаж. Изображение: Vantage/EvaluatePharma.

«Ново Нордиск» тщательно отслеживает последние научные открытия, которые могли бы помочь решить проблему ожирения. Так, например, если смотреть в отдаленное будущее, большие надежды возлагаются на фактор роста и дифференцировки 15 (GDF15). Назначение GDF15 мышам обеспечило существенное снижение потребление пищи и уменьшение массы тела, а сверхэкспрессия GDF15 результировала устойчивостью к развитию ожирения и инсулинорезистентности. Корреляция между высоким уровнем GDF15 в плазме и потерей массы тела у пациентов с распространенным раком и сниженным индексом массы тела (ИМТ), свидетельствует о регуляционной роли GDF15 в отношении веса у людей.

Попутно «Ново Нордиск» раздумывает о способах, как поменять ту «точку отсчета», от которой организм отталкивается, когда принимает решение о нормальном для себя весе. Такая «точка» для каждого человека строго индивидуальна, вот почему некоторым настолько затруднительно удерживать массу тела на желаемом уровне. Подобное лечение, возможно, станет прорывной фармакотерапией избыточного веса и ожирения, но до его появления пройдет, есть мнение, не менее 20 лет.

К слову, научные изыскания в области терапии ожирения нельзя назвать лишенными новых открытий. Навскидку среди находящихся в зачаточном состоянии, но любопытных достижений за минувших полгода:

• Амплификация активности генов целенаправленного гомолога 1 (SIM1) или рецептора меланокортина 4 (MC4R) путем технологии генного редактирования CRISPRa предотвратила ожирение у склонных к ним мышей. Известно, что мутация любого из этих генов, приводящая к потере функциональности одной из копий, выливается в тяжелую форму ожирения (гиперфагическую), поскольку они критически важны в задаче регуляции чувства голода и насыщения.

• Отключение гена регулятора кальциневрина 1 (RCAN1) позволило мышам, продолжавшим получать питание с высоким содержанием жира, не набирать вес. Блокирование RCAN1 усиливает трансформацию нездорового белого жира в сжигающий калории бурый жир — сообразно механизму увеличения не связанного с ознобом термогенеза (NST), когда калории тратятся на тепло вместо их накопления в белой жировой ткани.

• В кишечной микробиоте — комплексном сообществе населяющих желудочно-кишечный тракт человека микроорганизмов — обнаружены бактерии, располагающие биологическими часами, ход которых установлен в соответствии с нормальным суточным циклом. Любое нарушение циркадного ритма (например, ввиду генетической модификации или джетлага из-за смены часовых поясов) приводит к изменению ритма микробиоты. Это запускает каскад эффектов, делающих человека более восприимчивым к ожирению и нарушению толерантности к глюкозе. Новая терапевтическая концепция предлагает не вмешиваться в саму микробиоту (пребиотиками или пробиотиками), но модулировать кишечные метаболиты, что окажет прямой эффект на метаболизм организма (так называемыми постбиотиками).

Электронная микрофотография микробиоты в мышином кишечнике. Изображение: Science. 2018 Nov 23;362(6417):903-904.

• Установлено, что кишечный гормон секретин, вырабатывающийся во время еды, служит несимпатическим активатором бурой жировой ткани, что опосредует прандиальный термогенез и по итогам вызывает чувство насыщения. Доказано наличие неканонической оси «кишечник — секретин — бурая жировая ткань — головной мозг». Предложено пересмотреть представление о бурой жировой ткани как простом катаболическом нагревательном элементе. В очередной раз подтверждена важная роль бурого жира как периферической мишени в лечении ожирения. Не исключено, следует нацелиться на фармакологическое усиление выброса секретина.

Изображение: Cell. 2018 Nov 29;175(6):1561-1574.e12.

• Белки, связывающие фактор роста фибробластов (FGFBP), являются секретируемыми шаперонами, которые связывают и мобилизуют паракринные факторы роста фибробластов (FGF) из их гепарансульфатных хранилищ во внеклеточном матриксе. Если сделать так, что FGFBP окажутся более доступными, вырастут эффекты FGF19 и FGF21, и это приведет к усилению углеводного и жирового метаболизмов. Показано, что дополнительная экспрессия белка 3, связывающего фактор роста фибробластов (FGFBP3), обеспечила уменьшение массы жировой ткани у мышей, страдающих ожирением, более чем на треть за 18-дневный период.
• Известно, что увеличение расхода энергии в мышцах определено двумя факторами — физической нагрузкой и холодом. При наступлении любого из этих событий в мышечных клетках усиливается кальциевый обмен и привлекается Са²⁺-аденозинтрифосфатаза саркоплазматического ретикулума (SERCA), транспортирующая ионы кальция. Этот процесс потребляет много энергии. Когда сарколипин (sarcolipin) связывается с SERCA, активность последней прекращается. В результате транспорт кальция останавливается, но энергия продолжает расходоваться. На мышах продемонстрировано, что при повышении уровня сарколипина усиливается митохондриальный биогенез и оксидативный метаболизм в мышцах, и это приводит к увеличению утилизации жира и защищает от липототоксичности, индуцированной диетой с высоким содержанием жира.

Изображение: Cell Rep. 2018 Sep 11;24(11):2919-2931.

• У мышей, получавших питание с высоким содержанием жира, отмечен рост уровня фермента матриксной металлопептидазы 2 (MMP2), который, как оказалось, приводит к разрушению рецепторов лептина (leptin) на поверхности нейронов гипоталамуса. Лептин, выбрасываемый из белой жировой ткани гормон, теряет способность связываться с этими клетками. Итогом становится сниженное чувство наполненности желудка — индивидуум продолжает неконтролируемый прием пищи.

• Жир в составе пищи абсорбируется энтероцитами в кишечнике и заключается в обогащенные триглицеридами липопротеины — хиломикроны. Почти все жиры из рациона транспортируются в виде хиломикронов из кишечника в другие ткани посредством лимфатической системы, в которую они попадают через млечные сосуды — специализированные лимфатические капилляры в центре кишечной ворсинки. Если сузить соединения между лимфатическими эндотелиальными клетками, выстилающими млечные сосуды, можно добиться резкого снижения выхода хиломикронов наружу. Как выяснилось, этот процесс контролируется сигнализацией со стороны фактора A роста эндотелия сосудов (VEGF-A), повышенный уровень которого приводит к трансформации указанных соединений. Отключение FLT1 и NRP1, рецепторов-ловушек для VEGF-A, привело к сверхсигнализации последнего у мышей и последующему падению веса. Аналогичный эффект показан при применении ингибитора Rho-киназы (ROCK). К слову, в декабре 2017 года был одобрен «Ропресса» (Rhopressa, нетарсудил) — ингибитор Rho-киназы для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией.

• Пероральный капсаицин (capsaicin) в рецептуре замедленного высвобождения обеспечил превращение белой жировой ткани в бурую. Прототипный препарат «Метабоцин» (Metabocin) таргетирован на член 1 подсемейства V катионного канала транзиторного рецепторного потенциала (TRPV1), который также известен как капсаициновый рецептор или ванилоидный рецептор 1 и который в изобилии представлен в адипоцитах. Мыши, которым на протяжении восьми месяцев стимулировали TRPV1, отметились устойчивой потерей веса без каких-либо побочных эффектов. Следует понимать, что потребление перченой пищи не приведет к аналогичному эффекту, поскольку капсаицин, представленный в исходной форме, усваивается плохо.

Изображение: Br J Pharmacol. 2016 Aug;173(15):2369-89.

• Гипотеза о масштабируемости жировой ткани утверждает, что, когда избыток энергии не может быть сохранен в подкожных жировых отложениях (нет возможности для гиперплазии — формирования новых адипоцитов), существующие адипоциты увеличиваются в размерах и накапливают больше жира (гипертрофируются), притом что сам жир также начинает эктопически и липотоксично аккумулироваться висцерально. Способность преадипоцитов дифференцироваться в новые адипоциты определяет лимиты для масштабируемости, и, если таковая подошла к своему пределу, развивается метаболический синдром. In vitro стволовые клетки жировой ткани (ASC) можно заставить дифференцироваться в адипоциты, хондроциты и остеобласты. Обнаружено, что даже после завершения этого процесса некоторые клетки сохраняют качества, подобные на стволовые, включая мультипотентность. Однако назвать их «каноническими» стволовыми нельзя, так как общий профиль экспрессии у них схож с таковым у адипоцитов. Сделан вывод, что если резервуар таких «спящих» клеток истощается или не поддерживается должным образом, масштабируемость теряется и, как следствие, развивается гипертрофическое ожирение. И, напротив, если популяция стволовых клеток перегружается «спящими», аналогично пропадает возможность для дифференцировки в новые адипоциты.

Ксеникал в лечении ожирения: современный взгляд на проблему

Ожирение превратилось в глобальную эпидемию, которая сопровождается значительным увеличением рисков для здоровья в связи с развитием клинически важных и ассоциированных заболеваний, о чем объявила ВОЗ еще в 1997 году. В ноябре 2006 года министры здравоохранения европейских стран подписали в Стамбуле Европейскую хартию по борьбе с ожирением. В ней ожирение также названо эпидемией.

Жировая ткань может накапливаться ограниченно в различных местах организма, например под кожей, в брюшной полости, в капсуле или паренхиме органов (например, в печени с формированием жирового гепатоза), между мышечными волокнами и в других местах. Одновременное накопление этой ткани в разных частях тела приводит к развитию общего ожирения, сопровождающегося увеличением индекса массы тела (ИМТ).

На протяжении суток человек многократно меняет свой род деятельности — от активного движения до пассивного отдыха. И независимо от рода деятельности теряет энергию. В моменты отдыха энергия тратится на пищеварение, работу головного мозга и т.д. Ожирение, независимо от наличия предрасполагающих факторов, всегда реализуется за счет превышения поступления калорий в организм (с пищей) над расходом калорий, то есть является результатом поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени, ­часто вследствие сформированных пищевых привычек. Доля этого механизма в развитии ожирения составляет 75 %, а всех вместе предрасполагающих факторов — лишь 25 %. Ежедневный положительный баланс энергии на уровне 100 ккал приводит к увеличению массы тела на 3–5 кг/год.

Больные ожирением всегда не­дооценивают калорийность употребляемой пищи и переоценивают свои двигательные нагрузки.

При ведении журнала самоконтроля они занижают калорийность питания в два раза и более. Такое питание и психологическая мотивация приводят к развитию этого заболевания.

Коррекция массы тела является ключевой целью, направленной на снижение рисков, связанных с ожирением, увеличение качества и продолжительности жизни пациентов с ожирением и СД 2­го типа.

Основными задачами для достижения этой цели являются:

–  предотвращение дальнейшего увеличения массы тела;

–  уменьшение массы тела на 10–15 % (от исходных значений) за 6 месяцев;

–  поддержание достигнутых значений веса на протяжении длительного времени, не менее 5 лет.

При выраженном ожирении не следует стремиться достичь идеальной массы тела, поскольку большинство пациентов никогда не достигнут этих значений, вне зависимости от своего желания. Кроме того, такая неудача часто приводит к снижению чувства собственного достоинства с быстрым восстановлением массы тела и/или к отказу от дальнейшего лечения.

Поддержание достигнутых значений массы тела является более трудной задачей, чем само похудение. Оно требует пожизненной коррекции образа жизни, поведенческих реакций и диетотерапии. Поэтому программы коррекции массы тела должны подчеркивать непрерывность такой терапии на протяжении всей жизни.

Основой лечения ожирения является ограничение калорийности питания и увеличение физической активности для достижения энергетического баланса, что входит в понятие образа жизни.

Сегодня это самые эффективные и относительно недорогие подходы, имеющиеся на вооружении у врачей. Уменьшение калорийности питания и увеличение расхода энергии позволяет не только предотвратить дальнейшее нарастание массы тела, но и уменьшить ее. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10–15 % от исходных значений, а еженедельная потеря массы тела — около 0,5 кг. Быстрая потеря массы тела сопряжена с увеличением рисков и обязательно приведет к возврату веса. Для любой активной программы лечения избыточной массы тела потеря веса менее 5 % является неудовлетворительной, а результат — малоэффективным. Идеальным результатом лечения является приведение массы тела к нормальному диапазону (ИМТ 25 кг/м² или ниже) без последующего ее увеличения. Это не представляется возможным для большинства пациентов.

В первые недели лечения пациенты должны посещать врача дважды в неделю, измерять массу тела. В дальнейшем контроль лечения должен осуществляться ежемесячно. Врач обязан анализировать рацион питания, причины избытка массы тела, физическую нагрузку, обсуждать факторы риска, осложнения ожирения, требовать от пациента ведения дневника самоконтроля. У большей части больных ожирением имеются поведенческие дефекты (злоупотребление алкоголем, прием пищи в вечернее или ночное время и др.). В связи с этим такие пациенты должны ежедневно фиксировать свой рацион питания, физические нагрузки в специальном журнале, в котором регистрируют и массу тела 1–2 раза в неделю.

Лечение избыточной массы тела и ожирения представляет собой многоступенчатый процесс, включающий изменение образа жизни, медикаментозную терапию и, в некоторых случаях, хирургическое лечение.

Тем не менее имеются многочисленные данные о том, что модификация образа жизни не очень эффективна для длительного лечения ожирения у большей части пациентов. Несмотря на низкую результативность консервативного лечения, многие врачи отказались от применения инвазивных методов лечения этого заболевания. В настоящее время фармакотерапия ожирения является стандартом для лечения большинства других хронических заболеваний, но с большой предосторожностью. Не следует забывать о том, что медикаментозная терапия ожирения рекомендуется как дополнение к модификации образа жизни.

Изменение образа жизни

Модификация образа жизни включает изменение отношения к своему питанию и его характеру, физической активности и массе тела. Помимо самих пациентов в процесс лечения обязательно стоит включать супругов. Отсутствие заинтересованности в снижении массы тела у членов семьи увеличивает вероятность отказа пациента от программ похудения. Пациенты должны ежедневно вести журнал самоконтроля, проводить взвешивание продуктов питания и оценивать их калорийность. Пациенты могут участвовать в занятиях закрытых групп поддержки (по 10–20 человек), которые должны создавать положительные эмоции, способствовать самоутверждению, визуально демонстрировать успехи других пациентов.

Регулярные визиты к врачу нужны для достижения стабильного, контролируемого снижения массы тела у больных.

Диетотерапия ожирения

Слово «диета» возникло от латинского diaeta — «образ жизни», что подчеркивает важность употребления не просто тех или иных продуктов питания, но и соблюдения правильного режима питания на протяжении всей жизни.

Ограничение калорийности питания

Ограничение в питании у больных ожирением может быть умеренным или значительным, в зависимости от возможных рисков для здоровья. Различают два уровня ограничения калорийности питания — низкокалорийная диета (питание составляет от 800 до
1800 ккал/день), которая допустима для большинства пациентов с ожирением, а также специализированная сверхнизкокалорийная диета (питание составляет 250–799 ккал/день), назначаемая пациентам с высоким уровнем рисков ожирения для здоровья.

Успешное снижение массы тела во многом зависит от соблюдения низкокалорийной диеты, когда расход энергии за сутки больше, чем количество калорий, полученных при употреблении пищи. Применение низкокалорийной диеты позволяет снизить массу тела на 10 % за 6 месяцев. Однако лишь 15 % больных ожирением соблюдают такую диету.

Любая диета должна содержать достаточное количество фруктов, овощей, продуктов с высоким содержанием клетчатки и вытеснять из питания высококалорийные продукты. В результате проведения множества исследований было сделано заключение о том, что потеря массы тела в большей степени зависит не от набора продуктов, а от калорийности питания.

Низкокалорийная диета приемлема для всех пациентов с избытком веса (ИМТ 25–35 кг/м²), которые впервые решили снизить массу тела. Рекомендуемая калорийность питания при этом виде диеты составляет около 1200 ккал/день для женщин и 1500 ккал/день для мужчин. Всем пациентам питание подбирается индивидуально диетологом.

При одинаковом питании пациенты с разной исходной массой тела теряют разное количество веса. При ИМТ 35 кг/м² женщины теряют 1–1,5 кг в неделю, а при ИМТ 25 кг/м² потеря составит около 0,5 кг в неделю. Поэтому врач­специалист и врач­диетолог должны совместно определять калорийность питания, ежедневный расход энергии и среднюю потерю массы тела из расчета 0,5 кг в неделю на протяжении первого месяца лечения.

Для разных пациентов диеты должны учитывать особенности национального питания, культуры, сезон года, личные особенности пациентов, прием медикаментов, наличие сопутствующей патологии. Пациент должен ежедневно выпивать не менее 1,5–2 литров воды (при отсутствии сердечной или почечной недостаточности). При наличии патологии почек или других нарушений обмена веществ врач должен учитывать в расчете количество белков в питании.

Международные организации по изу­чению ожирения (NHLBI и NAASO) реко­мендуют принять за стандарт низко­калорийную диету, составляющую 1000–1200 ккал/день для женщин и 1200–1600 ккал/день для мужчин, а также для женщин, регулярно выполняющих физические упражнения или имеющих массу тела менее 75 кг.

При наличии сопутствующей патологии (СД, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и др.), помимо диетолога, в составлении меню должны принимать участие врачи соответствующих специальностей. Составление рациона питания без врача­диетолога недопустимо. При калорийности питания ниже 1200 ккал рекомендуется ежедневное дополнительное потребление поливитаминных и полимикроэлементных комплексов. Эксперты ВОЗ рекомендуют снижать массу тела со скоростью 6–12 кг за 20–24 недели лечения. Данные исследований показывают, что большинство пациентов в США, которые участвуют в программах потери веса, не восстанавливают потерянную массу тела на протяжении 5 лет. Однако имеется ряд исследований, демонстрирующих возврат к исходной массе тела в течение 5 лет после отмены диеты.

Физические нагрузки

Физическая активность является важной составной частью программы снижения массы тела. Научные исследования показали, что у лиц, соблюдающих диету и применяющих дополнительные физические нагрузки, масса тела снижалась значительно быстрее, чем у тех, кто соблюдал лишь одну диету. В частности, рекомендуемая физическая активность должна включать 30 минут быстрой ходьбы (скорость 4,5 км/ч) не менее 3 раз в неделю. Однако некоторые исследования рекомендуют ежедневно уделять до 60 минут физическим нагрузкам. Пациентов поощряют выполнять дополнительные физические нагрузки: пользоваться лестницей, а не лифтом, заниматься быстрой ходьбой вместо использования транспорта, проводить пешие 10–15­минутные прогулки после приема пищи.

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа спортивной медицины программа по борьбе с ожирением должна включать упражнения, которые вызывают расход энергии для взрослых 300–500 ккал за занятие или 1–2 тыс. ккал в неделю. Однако эта цель редко является реалистической для больного ожирением. Согласно рекомендациям NHLBI, больной ожирением должен начинать программу похудения с умеренных физических нагрузок (например, быстрая ходьба) в течение 30–45 минут 3–5 дней в неделю. При этом расход энергии должен составить около 150–225 ккал за занятие. Приветствуется и работа по дому, например уборка пыле­сосом 3 раза в неделю, что может оказаться важнее, чем 30­минутные прогулки 6 раз в неделю.

У больных СД 2­го типа физические упражнения способствуют снижению уровней глюкозы в крови, улучшают чувствительность к инсулину, уменьшают сердечно­сосудистые риски, снижают артериальное давление и дислипидемию.

К работе с пациентами, имеющими физические ограничения, например перенесшими инфаркт миокарда, инсульт, травмы, рекомендуется привлекать   специалистов по лечебной физкультуре для составления и проведения специализированных реабилитационных программ.

Помимо диеты и физических упражнений для уменьшения массы тела на протяжении тысячелетий использовалось большое количество разнообразных средств и методик, например таких, как фитопрепараты, гомеопатия, гипноз, психотерапия, рефлексотерапия и др. Обилие подходов свидетельствует прежде всего о том, что ни один метод в отдельности не может являться предпочтительным или достаточно эффективным для лечения большинства пациентов. Поэтому для каждого пациента приходится индивидуально подбирать тот или иной метод терапии. Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения заключается в том, что в их арсенале отсутствуют достаточно эффективные и безопасные средства снижения массы тела.

Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным пре­паратам, клиническая эффективность которых неоднократно доказана многими ­многоцентровыми плацебо­контролируемыми и рандомизированными исследованиями с применением принципов доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день в фармакопеи стран Европы и Северной Америки вошло лишь несколько препаратов с доказанной эффективностью для лечения ожирения.

Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного врача).

АДА и Американская ассоциация по борьбе с ожирением (ААСЕ) не рекомендуют использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения с косметологической целью или в тех случаях, когда достижение снижения массы тела возможно без применения этих препаратов. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим женщинам, пациентам с декомпенсацией сердечно­сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Помимо этого, ряду пациентов снижение массы тела может быть временно противопоказано. В связи с этим были разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела.

В настоящее время лишь один препарат одобрен в Европе для длительного использования — орлистат. Он рекомендован для более длительного применения, а его безопасность оценена в исследовании XENDOS. Препарат разрешен для употребления на протяжении более 4 лет.

Наблюдение за пациентами с ожирением, которые получали медикаментозное лечение, показало, что у трети этих больных применение любых препаратов было не­эффективно, а тенденция к похудению сохраняется у большинства пациентов на протяжении первых 6–8 месяцев терапии. Затем наблюдается эффект плато без видимой на то причины. За первый месяц комплексного лечения с использованием препаратов масса тела в среднем уменьшается на 2 кг. В некоторых исследованиях снижение массы тела за аналогичный период приравнивается к 1 % от исходного веса. В плацебо­контролируемых исследованиях реакция на лечение минимальными дозами препаратов оценивается в 89 % против 61 % у больных, которые получали плацебо.

Достаточная эффективность применения плацебо свидетельствует о важности изменения образа жизни для увеличения фармакологической эффективности.

Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы — препараты для уменьшения аппетита и препараты, снижающие всасывание питательных веществ (жиров, углеводов и др.) из кишечника — диетические корректоры. Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АДА и ААСЕ рекомендуют применять препараты, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA.

Не все медикаменты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основному лечению ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина имеется высокий риск развития злоупотребления этими препаратами. Все это послужило поводом к формированию списка безопасных лекарственных средств.

Эффективными препаратами для снижения массы тела считаются те, которые позволяют уменьшить исходный вес не менее чем на 5 % за год.

При первичном назначении препаратов для снижения массы тела рекомендуется прибегать к месячному пробному лечению ожирения. За этот период можно оценить чувствительность пациента к применяемой схеме лечения. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по­видимому, будет неэффективно даже при назначении максимальных доз.

Через какое­то время после прекращения лечения пациенты склонны к восстановлению массы тела, однако при проведении повторного курса лечения вес не только уменьшается, но и наблюдается дополнительное снижение массы тела. Не следует планировать снижение массы тела более чем на 15 % от исходных значений. В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8–10,6 % в год от исходных значений. Однако для максимального снижения рисков ожирения и СД потеря веса должна составлять не менее 12 %. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет применения медикаментозной монотерапии.

Начиная с июля 1998 года, когда в Европе был одобрен для применения орлистат, его получили 80 млн пациентов. Препарат разрешен к применению в 140 странах. В США препарат одобрен для лечения ожирения 26 апреля 1999 года.

Орлистат (Ксеникал) — синтезированное стабильное вещество (тетрагидролипстатин), которое подобно продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini («липстатину»). Препарат обладает высокой липофильностью, хорошо растворяется в жирах, однако его растворимость в воде очень мала. У препарата отсутствует системное действие, он практически не всасывается из кишечника. Орлистат смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству орлистата с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком ферментов — липаз, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно­кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30 % триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150–180 ккал/день.

Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Орлистат не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Перорально принятая доза орлистата почти полностью (около 97 %) выводится с калом, причем 83 % элиминируется в виде неизмененного препарата.

Более трех четвертей пациентов, принимавших Ксеникал и соблюдавших диету, через 1 год достигли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5 % от исходной массы тела). На фоне приема орлистата и соблюдения диеты через 1 или 2 года лечения похудело более чем на 10 % от исходной массы тела вдвое большее число больных, чем при соблюдении диеты и приеме плацебо. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5 % за 3 месяца), к концу первого года лечения заметно уменьшат массу тела (на 14 %). После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, находящиеся на диете и орлистате.

Предпочтительно назначать орлистат всем пациентам с избыточным весом и ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище. При анализе содержания жиров в рационе пациента необходимо оценивать не только животные, но и растительные жиры, не только явные (видимые), но и скрытые жиры.

Помимо действия, опосредованного уменьшением массы тела, орлистат оказывает дополнительный положительный эффект на уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Применение орлистата уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, растворимость и последующее всасывание холестерина способствуют снижению гиперхолестеринемии. Соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, хорошо известного прогностического фактора сердечно­сосудистого риска, через 1 и 2 года лечения орлистатом достоверно улучшилось (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо). Достоверное улучшение за 2 года лечения орлистатом было отмечено и со стороны аполипопротеина­В — хорошо известного сердечно­сосудистого фактора риска.

На фоне приема орлистата достоверно снижается повышенное артериальное давление.

Уменьшению массы тела через 1 и 2 года его приема сопутствовало снижение как систолического (АДс), так и диастолического (АДд) артериального давления. У больных группы высокого риска (исходное АДд 90 мм рт.ст.) лечение орлистатом снизило его на 7,9 мм рт.ст. к концу первого года, в то время как на плацебо снижение АДд равнялось 5,5 мм рт.ст. (р = 0,06). Аналогичные результаты были получены в отношении АДс у больных группы высокого риска (исходное АДс 140 мм рт.ст.). При этом у больных, получавших плацебо, оно снизилось на 5,1 мм рт.ст., а у получавших орлистат — более чем на 10,9 мм рт.ст. (р < 0,05). Таким образом, полученные результаты показывают, что орлистат в сочетании с диетой сильнее снижает артериальное давление у больных ожирением и артериальной гипертензией, чем только диетотерапия.

Снижение артериального давления уменьшает степень сердечно­сосудистого риска.

Орлистат принимают с каждым приемом пищи, запивая водой. Наличие липаз в желудочно­кишечном тракте необходимо для проявления эффекта орлистата. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно­кишечном тракте, орлистат следует принимать во время еды. Эффективность его оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 часа после еды, содержащей менее 30 % калорийности за счет жиров. Рекомендуемая эффективная доза препарата Ксеникал составляет 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сутки). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением переносимости.

Переносимость орлистата обратно пропорционально коррелирует с количеством жира в пище. Побочные эффекты заключаются в частом жидком стуле, которые усиливаются после употребления продуктов, богатых жирами. При применении препарата наблюдаются общие отрицательные явления в виде учащения стула и стеатореи, что отмечено в трехгодичном исследовании среди пациентов, получающих различные комбинации орлистата с сахароснижающими препаратами и умеренной диетой, содержащей около 30 % жиров.

Таким образом, Ксеникал можно использовать не только как лечебное средство, но и как диагностическое. Пациенту объясняют механизм действия препарата Ксеникал и просят следить за изменениями стула. Если он становится жирным и маслянистым, следовательно, пациент переедает жиры. Существенно, что пациент сам убеждается в переедании жиров, которое часто первоначально отрицает — не из­за сознательного желания ввести врача в заблуждение, а просто по незнанию. Как правило, пациенты учитывают лишь видимый животный жир и полностью игнорируют скрытые жиры. Кроме того, некоторые, перейдя на растительную пищу, начинают злоупотреблять растительными маслами, забывая об их очень высокой калорийности. Это означает, что появление жирного стула при приеме орлистата (Ксеникал) служит своеобразным маркером излишнего потребления жиров и требует проведения коррекции пищевого рациона.

В заключение отметим, что лечение ожирения должно быть обязательно комплексным и включать как фармакологические, так и нефармакологические средства терапии. Основной задачей врача является выработка у больного новых долговременных навыков правильного пищевого поведения и физической активности, которые должны с ним остаться на всю жизнь. Все применяемые средства — как фармакологические, так и немедикаментозные — нацелены на решение первостепенной задачи: формирование правильного образа жизни пациента с ожирением, так как только это может стать залогом отсутствия рецидивов заболевания.

Лечение ожирения в СПб в клинике «Аванта».

Ожирение – это не постыдное состояние, а повод обратиться к врачу за обследованием. В современном мире, наполненном стрессами, плохой экологией, несбалансированным питанием и отдыхом, отсутствием физической нагрузки, ожирение получило глобальное распространение.

Данное заболевание значительно снижает качество жизни, заставляя чувствовать стеснение и неудобство. Кроме того, излишняя масса тела может сигнализировать о наличии каких-либо заболеваний или служить сопутствующим фактором, например, заболеваний сердца и сосудов, печени, желудка и т.д.

Степень ожирения оценивается при помощи расчета индекса массы тела (ИМТ). Это величина соотношения массы тела и роста человека. Конечно, это не абсолютный показатель, так как зачастую многие люди страдают от внутреннего жира, а снаружи все может быть вполне в норме, а спортсмены с большой мышечной массой могут иметь избыточный вес, однако, стоит следить за этим показателем, так как он вовремя дает знать о том, что нужно приступить к каким-либо действиям.

Выделяют три степени ожирения:

• 1 степень – это ИМТ от 30 до 35.
• 2 степень – это ИМТ от 35 до 40.
• 3 степень – это избыток массы тела почти вдвое с ИМТ от 40 и более.

Также иногда выделяют ИМТ от 25 до 29 – это состояние называют избыточной массой тела или предожирением.
По локализации жировых отложений можно выделить абдоминальный тип ожирения (это когда жир откладывается в области верхней части туловища и живота), бедренно-ягодичный (отложение жира преимущественно в области ягодиц и бедер) и смешанный тип (когда жировые отложения равномерно распределяются по телу).

Лечение ожирения в медецинском центре «Аванта»

Лечение ожирения зависит от причин его возникновения. Если причина ожирения кроется в наличии той или иной болезни, то основное лечение будет направлено на решение данной проблемы. Если же это просто нарушения, связанные с питанием или физической активностью, то здесь терапия будет гораздо проще и будет заключаться в определенной дисциплине.

Для избавления организма от нежелательной жировой ткани медицинский центр «Аванта» предлагает широкий спектр методов лечения ожирения:

• Диетотерапия при ожирении – это составление определенного режима питания, подходящего именно Вам, а также подбор наиболее эффективных форм физической нагрузки;
• Медикаментозное лечение ожирения заключается в назначении препаратов, которые нарушают всасывание жиров в кишечнике, способствуют снижению аппетита и блокировке чувства голода, создают термо-эффект. Назначаются данные препараты в том случае, если диетотерапия не дала результатов;
• Радикальным способом избавления от лишней жировой ткани является хирургическое вмешательство, которое позволяет провести гастропластику или удалить излишки жировой ткани.

Диагностика ожирения в медицинском центре «Аванта»

Если Вы заметили, что Вас вес стал увеличиваться, есть локальные отложение жировой ткани, Вы естественно можете прибегнуть к диете или дополнительным физическим нагрузкам. Однако, лучше обратиться к специалисту и пройти обследование. Это может быть терапевт, эндокринолог или диетолог.

Любой специалист сначала проведет с Вами беседу относительно Вашего питания, физической активности, заболеваний и наследственности. Далее, чтобы исключить возможные заболевания, провоцирующие возникновение избыточной массы тела, Вам будет необходимо:

• Сдать анализ крови для определения уровня сахара, холестерина, липидов крови, уровня гормонов;
• Провести замеры роста, веста, окружности талии и бедер для определения ИМТ;
• Пройти исследование, которое позволяет оценить количество жира, воды, костной ткани и мышц в организме человека
• УЗИ, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию щитовидной железы, надпочечников, гипофиза (при необхожимости).
• Данные этих исследований помогут выявить причину увеличения массы тела и назначить эффективное лечение.

ОЖИРЕНИЕ: ВЗГЛЯД ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА И ВАРИАНТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ | Гриневич

Актуальность. Одним из главных патогенетических признаков метаболического синдрома является абдоминальное ожирение, которое лежит в  основе формирования заболеваний, ассоциированных с  метаболическим синдромом,  – нарушений углеводного обмена и  атерогенной дислипопротеинемии. Наличие абдоминального ожирения и  метаболических нарушений способствует развитию сочетанного поражения печени (неалкогольной жировой болезни), билиарного тракта, сердца, а  также поджелудочной железы (с развитием стеатоза). Это позволяет говорить о  полиморбидности пациента, страдающего ожирением, что значительно осложняет терапию. В  этой связи представляется актуальной разработка современных и безопасных подходов к терапии ожирения с учетом индивидуальных особенностей метаболических нарушений.

Цель – оценка эффективности и  безопасности применения комбинированного препарата сибутрамина и  микрокристаллической целлюлозы (Редуксин®) у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, устойчивым к медикаментозной терапии, и выявление факторов, влияющих на эффективность сибутрамина у данной категории пациентов.

Материал и  методы. В  исследовании приняли участие 40 пациентов (25 мужчин и 15 женщин) с  ожирением II–III степени, устойчивым к  медикаментозной терапии. Средний возраст пациентов составил 36,8±10,4 года. Клиниколабораторное обследование, помимо стандартного, включало определение индекса инсулинорезистентности, уровней лептина, оценку вазомоторной функции эндотелия, вариантов пищевого поведения и  состояния кишечной микрофлоры. Программа снижения массы тела включала сбалансированную гипокалорийную диету, умеренные дозированные физические нагрузки в сочетании с применением 15 мг сибутрамина (Редуксин®) в  сутки в  течение 6 месяцев. На эффективность терапии указывало снижение массы тела на 5% и более от исходной в течение 3 месяцев от начала лечения.

 Результаты. Через 3 месяца лечения эффективное снижение массы тела не менее чем на

10% отмечалось у 80% пациентов. Через 6 месяцев от начала исследования у 100% пациентов было достигнуто и сохранялось эффективное снижение массы тела на 10,6–20,2% от исходных значений. Пациенты, у которых терапия была малоэффективна, имели более высокий индекс инсулинорезистентности (p < 0,05, r = 0,32) и уровень лептина (p < 0,05, r = 0,42), бoльшую степень жирового гепатоза по данным ультразвукового исследования печени (p < 0,05, r = 0,38), более выраженные дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры (p < 0,05, r = 0,27). Среди них была выше доля пациентов с эмоциогенным пищевым поведением (p < 0,05, r = 0,29). Предварительный анализ неэффективности ранее проводимой терапии стал причиной дополнительного назначения пациентам пребиотического комплекса Эубикор® с  целью коррекции дисбиотических нарушений кишечника. Проведение суточного мониторирования артериального давления и  электрокардиографии перед терапией позволило избежать значимых побочных эффектов на суточной дозе сибутрамина 15 мг. На фоне терапии сибутрамином были зарегистрированы следующие возможные побочные эффекты: сухость во рту (6 случаев, 15% пациентов), эпизод тахикардии в  покое (2 случая, 5% пациентов), преходящее нарушение сна (3 случая, 7,5% пациентов).

Заключение. Сибутрамин может рассматриваться в  качестве эффективного и  безопасного средства комплексного лечения пациентов с  алиментарно-конституциональным ожирением II–III степени, резистентным к  проводимой ранее медикаментозной терапии. Дополнительное назначение пребиотического комплекса (Эубикор®) в рационе позволяет повысить эффективность терапии у  пациентов, получающих препарат Редуксин®.

как противостоять пандемии ожирения – журнал Vademecum

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожирением сегодня страдают более 650 млн жителей планеты старше 18 лет, кроме того, избыточная масса тела отмечается у 120 млн детей. И хотя ожирение принято связывать исключительно с нездоровым образом жизни, чаще всего речь идет именно о хроническом и рецидивирующем заболевании, требующем вмешательства специалистов и, конечно же, грамотной терапии.

ВОЗ, ООН, отдельные страны мира и профессиональные медицинские организации ставят перед собой среднесрочные и стратегические цели по борьбе с пандемией ожирения, которое является одной из ключевых причин развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, а также негативно сказывается на качестве жизни людей, в том числе детей.

В ноябре 2019 года компания «Ново Нордиск» и ЮНИСЕФ объявили о масштабном совместном проекте, направленном на профилактику избыточной массы тела и ожирения у детей по всему миру. Стартует проект в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, где проблема ожирения стоит особенно остро, а спустя три года – в случае успешной реализации – будет распространен и на другие регионы.

В докладе ЮНИСЕФ о положении и качестве жизни детей за 2019 год констатируется, что избыточная масса тела и ожирение приобретают характер эпидемии, затрагивающей как развивающиеся страны, так и развитые и вполне благополучные государства. Для иллюстрации остроты проблемы достаточно отметить, что лишний вес сегодня наблюдается у 40 млн детей, которым нет еще и пяти лет. В возрастной группе «от 5 до 19 лет» доля людей с избыточной массой тела выросла с 2004 года почти в два раза.

«Проблема избыточной массы тела и ожирения у детей свидетельствует о кризисе системы общественного здравоохранения, требующем незамедлительных мер. Это не проблема отдельного пациента, а задача, в решении которой должны участвовать все», – убежден президент и главный исполнительный директор компании «Ново Нордиск» Ларс Фруергор Йоргенсен.

В России, согласно данным эпидемиологических исследований, у примерно половины населения наблюдаются признаки избыточного веса или ожирения. И вряд ли можно успокаиваться тем, что замедление метаболических процессов и гормональная перестройка организма приводят к увеличению веса у людей в основном старших возрастных групп. Действительно, если еще какие-то 20 лет назад ожирение считалось в нашей стране «проблемой 50+», то сегодня процент детей, подростков и молодых людей, имеющих признаки этого заболевания, вырос настолько, что есть все основания констатировать: ожирение приобретает признаки эпидемии.

Помимо упомянутых выше рисков развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, люди с ожирением испытывают психологические проблемы, часто сталкиваются с дискриминацией и стигматизацией: в массовом сознании полный человек ассоциируется с неконтролируемым перееданием и ленью. Избыточный вес негативно влияет на качество общения, личную жизнь трудоустройство.

Одна из главных опасностей эпидемии ожирения – в том, что ее распространению способствует множество факторов, в том числе ментальных. Как отмечает научный руководитель ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи Виктор Тутельян, в России обильная и зачастую нездоровая еда связывается с уровнем социальной успешности: мол, чем лучше я ем, тем уважительнее ко мне будут относиться, ведь «я могу это себе позволить». И даже развитие экономики, инфраструктуры, повышение благосостояния граждан и уровня комфортности жизни несут определенные риски: многие россияне за последние десятилетия попросту стали меньше ходить пешком, предпочитая удобный общественный транспорт или личный автомобиль.

Впрочем, в том же массовом сознании до сих пор не укоренилось понимание, что во многих случаях избыточная масса тела и ожирение не столько следствие образа жизни, сколько признаки заболевания, которое нужно и можно лечить.

«К сожалению, ожирение редко воспринимается как болезнь. В отличие от людей с другими хроническими заболеваниями, также обусловленными образом жизни, например, с артериальной гипертензией, людей с ожирением нередко самих винят в возникновении у них этой патологии, – говорит доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ, к. м. н., врач высшей категории, эндокринолог, диетолог Фатима Дзгоева. – Подобное отношение вызвано нехваткой информации и отказом общества признать ожирение заболеванием. Очень важно, чтобы лечение этого заболевания проходило под контролем врача, который может правильно обследовать пациента, подобрать индивидуальный стиль питания и режим физических нагрузок, назначить современные медикаментозные средства для снижения веса. Только при взаимном сотрудничестве врача и пациента возможно эффективное снижение веса и стабильное удержание результата».

Современные лекарственные препараты помогают существенно облегчить жизнь людям с ожирением, сохранить достойное качество жизни и нивелировать факторы, провоцирующие развитие заболевания. И если само по себе ожирение кому-то не кажется поводом для беспокойства о состоянии своего здоровья, то заболевания, для проявления и развития которых избыточный вес является реальным стресс-фактором, более чем серьезны.

«Если лечить ожирение, выше шанс предотвратить развитие диабета, поскольку это взаимосвязанные состояния, – говорит директор подразделения ГПП-1 компании «Ново Нордиск» в России, к. м. н. Вероника Топчиашвили. – Кроме того, есть исследования, которые доказывают, что с ожирением связаны и многие другие заболевания, включая некоторые виды рака. Учитывая высокую распространенность, лечение ожирения очень важная составляющая улучшения здоровья нации и повышения продолжительности жизни».

В 2016 году в России был зарегистрирован разработанный компанией «Ново Нордиск» препарат Саксенда^® (лираглутид, 3 мг). Это аналог человеческого гормона ГПП-1, вырабатывающегося в кишечнике в ответ на прием пищи. Воздействуя на центр аппетита в головном мозге, Саксенда^® позволяет отказаться от психологической ловушки «еда как награда», не подавляя чувство физиологического голода.

Препарат продемонстрировал эффективность и благоприятный профиль безопасности в ходе широкомасштабной программы международных клинических исследований SCALE (Satiety and Clinical Adiposity: Liraglutide Evidence), в которой приняли участие более 5 000 пациентов 400 медицинских центров в 28 странах. Уменьшение жировой массы происходит в основном за счет висцерального жира – наиболее опасного «жирового депо» с точки зрения влияния на здоровье. Кроме снижения веса, Саксенда^® значительно уменьшает риск развития сахарного диабета, оказывает положительное влияние на артериальное давление и липидный профиль. Препарат может широко назначаться специалистами разного профиля, занимающимися проблемой ожирения: эндокринологами, гинекологами, репродуктологами, андрологами, диетологами и терапевтами. По сути, Саксенда® может стать частью комплексного подхода к лечению ожирения, принявшего сегодня характер пандемии.

Помимо инновационной лекарственной терапии, компания «Ново Нордиск» проводит целый ряд социальных программ для пациентов, направленных на повышение осведомленности об ожирении: акция «Правда о весе» и программа «Красивый вес» подразумевают бесплатный скрининг ожирения в ведущих медицинских центрах. Для пациентов с ожирением или медицинских специалистов, которые заинтересованы в повышении знаний в сфере ожирения, разработана серия бесплатных вебинаров, на которых специалисты различных профилей и направлений делятся своими взглядами на проблему ожирения и подходами к ее решению. Мобильное приложение «Вся правда о весе» помогает пациентам с ожирением наладить свое пищевое поведение, получить полезную информацию о снижении массы тела.

Выбор безопасной и успешной программы похудания

На этой странице:

Как вы думаете, вам нужно похудеть? Вы думали попробовать программу по снижению веса?

Вы не одиноки. Более 70 процентов взрослого населения США имеют избыточный вес или ожирение ¹ , и многие из них пытаются сбросить лишние килограммы с помощью различных программ похудания. Некоторые из этих программ рекламируются в журналах и газетах, а также на радио, телевидении и в Интернете.Но безопасны ли они? И они будут работать на вас?

Здесь вы найдете советы о том, как выбрать программу, которая поможет вам безопасно похудеть и избежать ее со временем. Вы также узнаете, как поговорить с врачом о своем весе.

Ваш лечащий врач может помочь вам изменить образ жизни для достижения и поддержания здорового веса. Однако, если у вас возникают проблемы с внесением этих изменений в образ жизни – или если этих изменений недостаточно, чтобы помочь вам достичь здорового веса и сохранить его, – вы можете подумать о программе снижения веса или других видах лечения.

С чего начать?

Поговорите с врачом о своем весе – это важный первый шаг. Иногда медицинские работники могут не решать такие вопросы, как здоровое питание, физическая активность и вес, во время общих визитов в офис. Возможно, вам придется поднять эти вопросы самостоятельно. Если вам неловко говорить о своем весе, возьмите с собой вопросы и потренируйтесь говорить о своих проблемах перед визитом в офис. Старайтесь работать со своим лечащим врачом над улучшением своего здоровья.

Поговорите со своим лечащим врачом о своем весе – это важный первый шаг.

Подготовьтесь к визиту

Перед посещением врача подумайте над следующими вопросами:

• Как я могу изменить свои пищевые привычки, чтобы стать здоровее и достичь здорового веса?
• Сколько и какой вид физической активности мне нужно, чтобы стать более здоровым и достичь здорового веса?
• Могу ли я получить консультацию специалиста по питанию или похудания или присоединиться к программе похудания?

Вы можете лучше подготовиться к посещению медицинского работника, если вы

• Запишите все ваши вопросы заранее
• записывайте все лекарства и пищевые добавки, которые вы принимаете, или приносите их с собой
• запишите типы диет или программ, которые вы пробовали в прошлом, чтобы похудеть
• возьмите ручку и бумагу, смартфон или другое мобильное устройство, чтобы читать ваши вопросы и делать записи

Во время вашего визита медицинский работник может

• Просмотрите все имеющиеся у вас медицинские проблемы и лекарства, которые вы принимаете, чтобы узнать, могут ли они повлиять на ваш вес или вашу способность похудеть
• спросить вас о ваших привычках в еде, питье и физической активности
• определите индекс массы тела (ИМТ), чтобы узнать, есть ли у вас избыточный вес или ожирение.

Люди с избыточным весом имеют ИМТ от 25.0 и 29.9. Люди с ожирением имеют ИМТ 30,0 или выше, а люди с крайним ожирением имеют ИМТ 40,0 или выше. Вы можете использовать этот онлайн-инструмент или диаграмму, чтобы узнать свой ИМТ.

Если медицинский работник говорит, что вам следует похудеть, вы можете попросить направление к диетологу или специалисту по снижению веса. Если вы решите самостоятельно выбрать программу похудания, подумайте о том, чтобы поговорить с врачом о программе перед тем, как зарегистрироваться, особенно если у вас есть какие-либо проблемы со здоровьем.

Задавайте вопросы, если вы не поняли того, что сказал ваш лечащий врач, или если вам нужна дополнительная информация.

Вопросы к специалисту в области здравоохранения

Вы можете задать медицинскому работнику следующие вопросы:

• Какой для меня здоровый вес или ИМТ?
• Улучшит ли потеря веса мое общее состояние здоровья, а также конкретные проблемы со здоровьем, которые у меня есть?
• Может ли какое-либо из моих заболеваний или лекарств вызвать увеличение веса или затруднить мне похудание?
• Есть ли какие-либо виды или объемы физической активности, которые мне не следует делать по состоянию здоровья?
• Какие диетические подходы вы рекомендуете попробовать или избегать?

На что следует обращать внимание при программе похудания?

Чтобы достичь здорового веса и сохранять его в течение длительного времени, вы должны сосредоточиться на своем общем здоровье и образе жизни, а не только на том, что вы едите.Успешные программы похудания должны способствовать здоровому образу жизни, который поможет вам безопасно похудеть, вы сможете придерживаться его каждый день и который поможет вам не набирать вес.

Безопасные и успешные программы похудания должны включать

• поведенческое лечение, также называемое консультированием по вопросам образа жизни, которое может научить вас, как развить и придерживаться более здоровых привычек в еде и физической активности – например, ведение записей или журналов о еде и активности.
• Информация о достаточном количестве сна, управлении стрессом, а также о преимуществах и недостатках лекарств для похудания
• постоянная обратная связь, мониторинг и поддержка на протяжении всей программы, лично, по телефону, онлайн или с помощью комбинации этих подходов
• медленных и устойчивых целей по снижению веса – обычно от 1 до 2 фунтов в неделю (хотя потеря веса может быть быстрее в начале программы)
• план по снижению веса, включая постановку целей, самопроверку, например ведение дневника питания, и консультационную поддержку

Наиболее успешные программы по снижению веса предусматривают 14 или более сеансов поведенческой терапии в течение не менее 6 месяцев и проводятся обученным персоналом. ²

Некоторые коммерческие программы похудания содержат все эти компоненты для безопасной и успешной программы похудания. Проверьте наличие этих функций в любой программе, которую вы собираетесь попробовать.

Хотя эти диеты могут помочь некоторым людям быстро похудеть – например, на 15 фунтов в месяц, – они могут не помочь людям сохранить вес в долгосрочной перспективе. Эти диеты также могут иметь связанные риски для здоровья, наиболее распространенными из которых являются камни в желчном пузыре. ³

Для людей с избыточным весом или ожирением эксперты рекомендуют начальную цель по снижению веса на 5–10 процентов от вашего начального веса в течение 6 месяцев. ² Если вы весите 200 фунтов, это будет означать потерю от 10 фунтов, что составляет 5 процентов от начального веса, до 20 фунтов, что составляет 10 процентов от начального веса, за 6 месяцев.

Изменить образ жизни непросто, но принятие здоровых привычек, от которых вы не отказываетесь через несколько недель или месяцев, может помочь вам сохранить потерю веса. Прочтите, как изменить свои привычки для улучшения здоровья.

Что делать, если программа предлагается онлайн?

Многие программы по снижению веса в настоящее время предлагаются частично или полностью в Интернете и через приложения для мобильных устройств.Исследователи изучают, насколько хорошо эти программы работают сами по себе или вместе с очными программами, особенно в долгосрочной перспективе. Однако эксперты предполагают, что эти программы похудания должны обеспечивать следующее:

• организованные еженедельные уроки, предлагаемые в Интернете или в виде подкастов и адаптированные к вашим личным целям
• Поддержка квалифицированного персонала для достижения ваших целей
• план отслеживания вашего прогресса в изменении привычек образа жизни, таких как здоровое питание и физическая активность, с использованием таких инструментов, как мобильные телефоны, счетчики активности и онлайн-журналы
• Регулярная обратная связь о ваших целях, прогрессе и результатах, предоставляемая консультантом по электронной почте, телефону или текстовым сообщениям
• возможность социальной поддержки со стороны группы через доски объявлений, чаты или онлайн-встречи

Независимо от того, проводится ли программа онлайн или лично, вы должны получить как можно больше информации, прежде чем вы решите присоединиться.

Многие программы по снижению веса теперь предлагаются в Интернете и через приложения для мобильных устройств.

Программы снижения веса, которых следует избегать

Избегайте программ похудания, которые обещают одно из следующих:

• Худей без диеты и упражнений!
• Худей, ешь столько любимых блюд, сколько хочешь!
• Похудейте на 30 фунтов за 30 дней!
• Худейте на определенных проблемных участках тела!

Другие предупреждающие знаки, на которые следует обратить внимание, включают

• очень мелкий шрифт, звездочки и сноски, из-за которых можно легко пропустить важную информацию
• фотографий до и после, которые кажутся слишком хорошими, чтобы быть правдой
• личных подтверждений, которые могут быть сделаны

Вы можете сообщить о ложных заявлениях или мошенничестве с помощью программ похудания в Федеральную торговую комиссию.

Какие вопросы мне следует задать о программе похудания?

Персонал программы

по снижению веса должен быть в состоянии ответить на вопросы о функциях, безопасности, стоимости и результатах программы. Узнайте, основана ли интересующая вас программа на текущих исследованиях о том, что работает для достижения и поддержания здорового веса.

Первый и очень важный вопрос, который следует задать коммерческим программам снижения веса: «Публикует ли ваша компания в рецензируемых научных журналах какие-либо отчеты о безопасности и эффективности вашей программы?»

Если вы ответили «да», попросите копию отчета или как вы могли бы его получить.Если ответ «нет», программу сложнее оценить и, возможно, она не будет столь же благоприятным выбором, как программы, опубликовавшие такую ​​информацию. Если у вас есть вопросы по поводу результатов, обсудите отчет со своим врачом.

Вот еще несколько вопросов, которые вы можете задать:

Что входит в программу?

Питание

• Ожидается, что я буду придерживаться определенного плана питания?
• Могу ли я записывать, что я ем каждый день?
• Нужно ли мне покупать специальное питание или пищевые добавки? Если да, то каковы ежедневные или еженедельные расходы?
• Предлагает ли программа предложения по здоровому питанию, которых я мог бы придерживаться?
• Если программа требует особого питания, могу ли я внести изменения в зависимости от того, что мне нравится, что мне не нравится, а также с учетом пищевой аллергии, которая у меня может быть?

Физическая активность

• Включает ли программа план физической активности?
• Предлагает ли программа способы помочь мне стать более физически активным и сохранять мотивацию?

Консультации

• Предлагает ли программа индивидуальные или групповые консультации, чтобы помочь мне развить свои здоровые привычки и придерживаться их?
• Включает ли программа обученного тренера или консультанта, который поможет мне преодолеть препятствия и не сбиться с пути?

Весовое обслуживание

• Включает ли программа план, который поможет мне сохранить потерянный вес?
• Что включает в себя эта программа? Будет ли постоянная консультативная поддержка?

Прочие функции

• Какова продолжительность фактической программы похудания?
• Как долго длится программа поддержания веса?
• Требует ли программа приема каких-либо лекарств?
• Могу ли я поговорить с врачом или сертифицированным медицинским работником, если мне нужно?
• Могу ли я изменить программу в соответствии со своим стилем жизни, рабочим графиком и культурными потребностями?
• Поможет ли программа мне справиться с такими проблемами, как стресс или социальное питание, достаточный сон, изменения в графике работы, отсутствие мотивации, травмы или болезни?
• Есть программа лично? Есть ли в программе онлайн-часть?

Узнайте, предлагает ли программа способы помочь вам стать более физически активными.

Какое образование или обучение имеют сотрудники?

Эти вопросы особенно важны, если вы рассматриваете программу под медицинским наблюдением, которая способствует быстрой потере веса (3 или более фунтов в неделю в течение нескольких недель):

• Выполняет или контролирует программу врач или другой сертифицированный медицинский работник?
• Включает ли программа специалистов по питанию, физической активности, изменению поведения и снижению веса?
• Какие виды сертификации, образования, опыта и подготовки есть у сотрудников? Как долго в среднем большинство сотрудников работает с программой?

Несет ли программа или продукт какие-либо риски?

• Может ли программа вызвать проблемы со здоровьем или каким-либо образом навредить мне?
• Есть ли постоянный вклад и последующие меры для обеспечения моей безопасности во время участия в программе?
• Будет ли врач или персонал программы работать с моим специалистом в области здравоохранения, если это необходимо, например, чтобы выяснить, как программа может повлиять на текущую медицинскую проблему?

Сколько стоит программа?

• Какова общая стоимость программы от начала до конца?
• Есть ли расходы, которые не включены в эту общую сумму, например членские взносы или сборы за
  • посещений в неделю
  • Продукты питания, заменители еды, добавки или другие продукты
  • медицинские анализы
  • консультаций
  • наблюдение, чтобы сохранить потерянный вес

Каких результатов обычно достигают участники программы?

• Сколько веса теряет средний человек?
• Как долго в среднем человек сбрасывает вес?
• Есть ли у вас письменная информация об этих и других результатах программы?
• Публикуются ли результаты программы в рецензируемом научном журнале?

Что делать, если мне нужна дополнительная помощь в похудении?

Если одной программы похудания недостаточно, чтобы помочь вам достичь здорового веса, спросите своего лечащего врача о других способах похудания.Рецептурные лекарства для лечения избыточного веса и ожирения в сочетании с изменением здорового образа жизни могут помочь некоторым людям достичь здорового веса. Для некоторых людей, страдающих крайним ожирением, возможно лечение бариатрической хирургии.

Список литературы

[1] Fryar CD, Carroll MD и Ogden CL. Распространенность избыточного веса, ожирения и крайнего ожирения среди взрослых в возрасте 20 лет и старше: США, 1960–1962 гг. По 2013–2014 гг. Национальный центр статистики здравоохранения. Электронная статистика здоровья. https: //www.cdc.gov / nchs / data / hestat / obesity_adult_13_14 / obesity_adult_13_14.pdf. (PDF, 341 КБ) Опубликовано в июле 2016 г. Проверено 6 июля 2017 г.

[2] Дженсен М.Д., Райан Д.Х., Аповиан С.М. и др. Руководство AHA / ACC / TOS, 2013 г., по лечению избыточной массы тела и ожирения у взрослых: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества ожирения. Тираж. 2014; 129 (25 Приложение 2): S102 – S138. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437739.71477.ee. По состоянию на 6 июля 2017 г.

[3] Гудзуне К.А., Доши Р.С., Мехта А.К. и др. Эффективность коммерческих программ похудания: обновленный систематический обзор. Анналы внутренней медицины. 2015; 162 (7): 501–512.

Клинические испытания

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний.

Что такое клинические испытания и подходят ли они вам?

Клинические испытания являются частью клинических исследований и лежат в основе всех достижений медицины.Клинические испытания ищут новые способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний. Исследователи также используют клинические испытания для изучения других аспектов лечения, таких как улучшение качества жизни людей с хроническими заболеваниями. Узнайте, подходят ли вам клинические испытания.

Какие клинические испытания открыты?

Клинические испытания

, которые в настоящее время открыты и набираются, можно просмотреть на сайте www.ClinicalTrials.gov.

Фармакологическая терапия ожирения: механизмы действия и кардиометаболические эффекты – Montan

Введение

По данным Ассоциации медицины ожирения, ожирение – это « хроническое , рецидивирующее , многофакторное , нейроповеденческое заболевание , , при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и аномальной физической силе массы жира , , что приводит к при неблагоприятных метаболических , биомеханических , и психосоциальных последствиях для здоровья ».Ожирение стало серьезной угрозой общественному здоровью во всем мире, поскольку распространенность ожирения во всем мире со временем растет в геометрической прогрессии. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения сообщила, что более 1,9 миллиарда взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес [индекс массы тела (ИМТ) 25,0–29,9], и из них более 650 миллионов были классифицированы как страдающие ожирением (ИМТ 30,0 или более). В процентном отношении 39% взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес и 13% страдали ожирением в 2016 году. Более того, 41 миллион детей в возрасте до 5 лет и более 340 миллионов детей и подростков в возрасте 5–19 лет имели избыточный вес или ожирение в 2016 году. (1).Во всем мире заболеваемость ожирением почти удвоилась в период с 1980 по 2008 год, а средний глобальный ИМТ, стандартизованный по возрасту, увеличился на 0,4–0,5 кг / м ² за десятилетие как у мужчин, так и у женщин (2). На США приходится самый высокий в мире показатель распространенности избыточной массы тела и ожирения, особенно среди мужчин, с пожизненным риском приблизительно 50% и 25% соответственно (3). Согласно прогнозам на будущее, если текущая траектория не будет остановлена, к 2030 году почти половина всех мужчин и женщин будут страдать ожирением, а расходы, связанные с избыточным весом и ожирением, составят 16–18% от общих расходов на здравоохранение в США (4). .Однако, несмотря на эту тревожную статистику, только одна треть пациентов с ожирением получает от своих врачей диагноз ожирения и / или рекомендации по лечению, связанным с весом (5).

Неблагоприятные последствия ожирения и необходимость фармакологической терапии

Ожирение и избыточный вес в основном вызваны энергетическим дисбалансом между потребляемыми и затраченными калориями и зависят от взаимодействия факторов окружающей среды, генетической предрасположенности и поведения человека (1,6).Избыточная масса тела и ожирением пациентов в группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (CVD) (в основном, болезни сердца и инсульт), сахарный диабет 2 типа (СД2), гипертония, опорно-двигательного аппарата (особенно остеоартрит), а также некоторых злокачественных опухолей (включая рак молочной железы, эндометрия, яичников, простаты, печени, желчного пузыря, толстой кишки и почек) (1). В результате избыточный вес и ожирение связаны с повышенным риском смерти (7,8). Фактически, в 2010 году избыточный вес и ожирение были причиной 3.4 миллиона смертей во всем мире (9). Даже незначительное снижение веса на 5–10% от исходного уровня может привести к значительному улучшению кардиометаболического риска с последующим снижением заболеваемости и смертности, связанных с ожирением (10,11).

Терапевтические изменения образа жизни, такие как ограничение калорийности и повышение физической активности, часто недостаточны для достижения целей по снижению веса, поскольку многие пациенты с ожирением либо не могут похудеть, либо восстанавливают потерянный вес. Таким образом, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило некоторые лекарства, которые могут использоваться при лечении ожирения в качестве дополнения к изменению образа жизни.Эти препараты включают орлистат, фентермин / топирамат, лорказерин, налтрексон / бупропион и лираглутид (12–16). Здесь следует отметить, что некоторые предыдущие препараты для похудания были отменены из соображений безопасности (фенфлурамин, фенилпропаноламин, амфетамины и, совсем недавно, римонабант и сибутрамин) (17), и это подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за пациентами. пациентов, чтобы оценить эффекты различных фармакологических агентов, которые в настоящее время используются для лечения ожирения.

В настоящее время большинство руководств рекомендуют фармакотерапию в качестве лечения ожирения второй линии (после изменения образа жизни) с помощью бариатрических устройств и хирургическое вмешательство в качестве лечения третьей и четвертой линии соответственно (18).

В соответствии с действующими руководящими принципами фармакологическое лечение следует рассматривать как часть комплексной стратегии ведения заболевания для пациентов с ИМТ ≥30 или ≥27 кг / м ² с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением, такими как СД2, артериальная гипертензия , дислипидемия и апноэ во сне. Эффективность фармакотерапии следует оценивать после первых 3 месяцев терапии (19). Здесь следует подчеркнуть, что лекарственные препараты не являются панацеей для лечения ожирения, а лишь средством, способствующим снижению веса, поскольку здоровое питание и физическая активность являются предпосылкой для долгосрочного поддержания потери веса.Лекарства от ожирения следует использовать только в соответствии с их лицензированными показаниями и ограничениями.

Орлистат

Орлистат – обратимый ингибитор липаз поджелудочной железы и желудка, снижающий всасывание жира из кишечника. При приеме в стандартной дозе 120 мг три раза в день перед едой орлистат предотвращает всасывание примерно 30% пищевых жиров, тем самым снижая калорийность.Наиболее частыми побочными эффектами орлистата являются желудочно-кишечные (из-за того, что в кишечнике не всасываются жиры), они могут включать стеаторею, частые испражнения, газы с выделениями и недержание кала. Поскольку орлистат подавляет всасывание жирорастворимых витаминов, при использовании орлистата следует принимать добавки с витаминами A, D, E и K. (20-22).

Эффективность орлистата для похудания невысока. Объединенные данные клинических испытаний показали, что использование орлистата в дополнение к модификациям образа жизни, таким как диета и физические упражнения, было связано с потерей веса примерно на 2–3 кг больше, чем плацебо (23).

Помимо снижения массы тела, орлистат, по-видимому, значительно более эффективен, чем плацебо, в отношении благоприятного воздействия на несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая общий холестерин (ОХ), холестерин ЛПНП (ХС-ЛПНП), соотношение ЛПНП / ЛПВП, липопротеины ( ), диастолическое артериальное давление (ДАД) и центральное ожирение (22). Кроме того, орлистат улучшает контроль уровня глюкозы в крови и гликемии натощак и снижает частоту СД2 (22,24).

фентермин / топирамат

Основываясь на потере веса, достигнутой при применении фентермина и топирамата в качестве отдельных агентов, а также на представлении о том, что их комбинация в более низких дозах может обеспечить аддитивный или синергетический эффект с последующим улучшением эффективности и безопасности, была разработана комбинация фентермин / топирамат для однократного применения. ежедневное пероральное дозирование для улучшения потери веса и уменьшения сопутствующих заболеваний, связанных с весом (25).Фентермин является мощным ингибитором переносчика норэпинефрина и действует как подавитель аппетита за счет активации нейронов дугообразного ядра проопиомеланокортина гипоталамуса (POMC) (26). Топирамат – это противоэпилептический препарат, который подавляет аппетит за счет модуляции потенциал-управляемых ионных каналов, повышенной активности ингибирующих токов, опосредованных рецептором γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), и / или ингибирования α-амино-3-гидрокси-5. -метил-4-изоксазолепропионовая кислота (AMPA) / каинит-глутаматные рецепторы (25,26).

В обзоре 3 исследований фазы III (EQUIP, CONQUER и SEQUEL) 56 недель лечения фентермин / топирамат (PHEN / TPM) по сравнению с плацебо привели к статистически значимой потере веса на 10,6%, 8,4%. и 5,1% при дозах 15/92, 7,5 / 46 и 3,75 / 23 мг соответственно (27). Кроме того, 52-недельное расширенное исследование (SEQUEL) продемонстрировало, что потеря веса сохранялась в течение 2 лет с потерей веса 9,3% и 10,5% от исходного уровня для доз 7,5 / 46 и 15/92 мг PHEN / TPM, соответственно (27 ).Препарат в целом хорошо переносился, наиболее частыми побочными эффектами были парестезии, головокружение, дисгевзия, бессонница, запор и сухость во рту (27).

PHEN / TPM демонстрирует благоприятный сердечно-сосудистый профиль, поскольку было показано, что он снижает систолическое артериальное давление (САД) и ДАД, снижает уровень триглицеридов (ТГ), повышает холестерин ЛПВП (ХС-ЛПВП) и улучшает гомеостаз глюкозы. У некоторых субъектов, получавших PHEN / TPM, наблюдаются небольшие, в основном преходящие, увеличения частоты сердечных сокращений; однако нет никаких сопутствующих неблагоприятных клинических последствий (28,29).Фактически, в самом недавнем исследовании частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди текущих пользователей комбинации PHEN / TPM была ниже, чем среди неэкспозиционных бывших пользователей (30). Кроме того, в исследовании, проведенном для оценки безопасности и эффективности PHEN / TPM для лечения обструктивного апноэ сна (OSA) от умеренной до тяжелой степени у взрослых с ожирением, лечение PHEN / TPM привело к значительному снижению веса и сопутствующему улучшению OSA. и связанные параметры по сравнению с плацебо. В частности, значительные улучшения наблюдались в индексе респираторных нарушений (RDI), индексе апноэ-гипопноэ (AHI), средней ночной сатурации кислорода, индексе качества сна Питтсбурга (PSQI) и САД.Следует отметить значительную положительную корреляцию между снижением массы тела и улучшением показателей AHI (31).

Лорказерин

Лорказерин является анорексическим агентом центрального действия, который действует как селективный агонист рецепторов серотонина типа 2C (5-HT2CR) на нейронах POMC. Этот препарат был разработан для демонстрации положительного воздействия серотонинергических препаратов на потерю веса, но без нежелательных побочных эффектов, опосредованных рецепторами серотонина типа 2A и 2B (32,33).

В исследовании Behavioral Modification и Lorcaserin для лечения избыточной массы тела и ожирения (BLOOM) после 1 года лечения процент пациентов, потерявших ≥5% массы тела, был значительно выше в группе лоркасерина по сравнению с плацебо (47,5 % против 20,3% соответственно, что соответствует средней потере веса 5,8 ± 0,2 ( против 2,2 ± 0,1 кг соответственно). Кроме того, в течение 2-го года значительно более высокий процент пациентов, которые продолжали получать лорказерин, чем тех, кто получал плацебо, сохранили свою потерю веса (67.9% vs. 50,3% соответственно) (34). На основании данных испытаний, указывающих на появление фармакологической толерантности у некоторых пациентов, рекомендуется, если потеря веса не менее 5% не достигается в течение 12 недель лечения лорказерином, прием препарата следует прекратить, поскольку маловероятно, что значимая потеря веса будет достигнута при продолжении лечения (32). В другом многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании с параллельными группами (исследование BLOSSOM) пациенты, получавшие лорказерин 10 мг дважды или один раз в день в течение 1 года, потеряли в среднем 5 баллов.8% и 4,7% от массы тела соответственно по сравнению с 2,8% в группе плацебо (35). Наиболее частыми побочными эффектами лорказерина были головная боль, тошнота и головокружение. Важно отметить, что не было доказательств увеличения сердечной вальвулопатии у пациентов, получавших лорказерин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (34,35).

Лечение лорказерином было связано со значительным уменьшением окружности талии, ИМТ, уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), инсулина, гликированного гемоглобина (HbA1c) и инсулинорезистентности в течение первого года терапии.Однако уровни ГПН и инсулина имели тенденцию к увеличению вместе с массой тела в течение второго года терапии (34). Аналогичным образом, ОХ, ХС-ЛПНП и ТГ улучшились в течение первого года терапии, но увеличились в течение 2-го года (34). На уровни аполипопротеина A-I (ApoA-I) это не повлияло (35). И SBP, и DPB немного улучшились с лорказерином (34). Кроме того, лорказерин вызывал значительное снижение уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) и фибриногена (34). В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании, в котором изучались эффекты лорказерина у пациентов с СД2 (исследование BLOOM-DM), лорказерин по сравнению с плацебо значительно уменьшал окружность талии, окружность бедер, HbA1c, FPG и инсулинорезистентность, хотя гипогликемия несколько чаще наблюдалась при приеме лорказерина.При приеме лорказерина частота сердечных сокращений была значительно снижена. И САД, и ДАД снижались при приеме лорказерина, но не сильно отличались от плацебо (36).

Налтрексон / бупропион

Фиксированная комбинация налтрексон / бупропион (с замедленным высвобождением) была одобрена FDA, а также в Европейском союзе (ЕС) для лечения ожирения. Налтрексон является антагонистом опиоидов с высоким сродством к µ-опиоидным рецепторам и действует как подавитель аппетита, нарушая опосредованное β-эндорфином аутоингибирование нейронов POMC.Бупропион – атипичный антидепрессант, который ингибирует обратный захват дофамина и норадреналина и оказывает анорексический эффект за счет стимуляции активности клеток POMC в дугообразном ядре гипоталамуса (37). Таким образом, связывая антагонист опиоидных рецепторов, который блокирует аутоингибиторную обратную связь (налтрексон), с агентом, усиливающим активность клеток POMC (бупропион), он обеспечивает синергетическую комбинацию лекарств, по крайней мере, с полностью аддитивными эффектами (38).

Лечение фиксированной комбинацией налтрексон / бупропион (замедленное высвобождение) привело к потерям веса с поправкой на плацебо через 56 недель в диапазоне от 2 до 2.5% и 5,2% от исходной массы тела (39). Комбинация налтрексон / бупропион обычно хорошо переносится с приемлемым профилем побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами налтрексона / бупропиона являются тошнота, запор, головная боль, головокружение, бессонница, сухость во рту и диарея (40). В отличие от других препаратов центрального действия, таких как фентермин / топирамат и лорказерин, налтрексон / бупропион не имеет потенциала злоупотребления (41).

Эффект налтрексона / бупропиона на гомеостаз глюкозы варьировался от нейтрального до слегка благоприятного с соответствующими изменениями HbA1c от нейтрального до снижения на 0.5%. Было показано, что налтрексон / бупропион по сравнению с плацебо увеличивает уровень холестерина ЛПВП на 3-5 мг / дл, снижает уровень холестерина ЛПНП на 1-4 мг / дл и снижает уровень триглицеридов на 11-15 мг / дл (39) . Однако, с другой стороны, налтрексон / бупропион оказывает относительно неблагоприятное влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В частности, налтрексон / бупропион увеличивает САД на 1,1–2,6 мм рт.ст. и увеличивает частоту сердечных сокращений на 0,8–1,1 уд / мин. Эти открытия могут быть связаны с индуцированным бупропионом ингибированием обратного захвата дофамина и норадреналина.Таким образом, налтрексон / бупропион противопоказан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией (39).

лираглутид

Лираглутид представляет собой агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который первоначально был одобрен для лечения СД2, а позднее, на основании результатов клинических испытаний, демонстрирующих способность аналогов GLP-1 вызывать потерю веса. он также был одобрен как средство для похудания. По-видимому, потеря веса с помощью лираглутида опосредуется подавлением аппетита и задержкой опорожнения желудка (42).

Лечение лираглутидом привело к потерям веса с поправкой на плацебо в диапазоне от 4,0% до 6,1% от исходной массы тела (39). Наиболее частыми побочными эффектами лираглутида являются тошнота и рвота, которые обычно возникают в течение первых 4 недель терапии (42).

Лираглутид оказывает благоприятное воздействие на гомеостаз глюкозы, хотя, по-видимому, существует несколько повышенный риск гипогликемии. Снижение HbA1c от 0 до 0%.33–1,85%, в зависимости от препарата сравнения, наблюдались при применении лираглутида у пациентов с СД2 (39).

В сетевом метаанализе, в ходе которого изучалось влияние агонистов рецептора GLP-1 на липидный профиль пациентов с T2DM, лираглутид по сравнению с плацебо вызывал небольшое среднее снижение уровня HDL-C на 0,39 мг / дл. С другой стороны, лираглутид вызывал среднее снижение ХС-ЛПНП, ОХ и ТГ на 4,64, 6,19 и 23,03 мг / дл соответственно по сравнению с плацебо (43).

Лираглутид благоприятно влияет на кровяное давление. Лечение лираглутидом ассоциировалось со снижением SPB на 2,6–3,1 мм рт. Однако лираглутид увеличивает частоту сердечных сокращений на 3–3,5 уд / мин (39). Кроме того, в исследовании пациентов с артериальной гипертензией и СД2 лечение лираглутидом по сравнению с плацебо было связано со значительным снижением среднего 24-часового САД на 5,73 мм рт.ст. и небольшим / незначительным снижением среднего 24-часового ДАД на 1.42 мм рт. И снова лираглутид вызывал значительное увеличение средней 24-часовой ЧСС на 6,16 уд / мин. Следует отметить, что положительное влияние лираглутида на 24-часовое артериальное давление не было связано с увеличением экскреции натрия с мочой (44).

Эффекты лираглутида на маркеры воспаления и гормоны, связанные с ожирением, различны (39). Однако лираглутид, по-видимому, улучшает маркеры окислительного стресса (45) и значительно снижает уровни вчСРБ (46,47).

Что еще более важно, было показано, что лираглутид улучшает сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД2. В большом многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором участвовали 9340 пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, добавление лираглутида к стандартному лечению значительно снизило частоту первичного комбинированного результата (первая смерть от сердечно-сосудистых причин). , нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт) на 13% по сравнению с плацебо.Кроме того, лираглутид снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 22% и смертность от всех причин на 15% по сравнению с плацебо (48).

Выводы

Ожирение – это хроническое рецидивирующее многофакторное заболевание, которое стало серьезной угрозой для общественного здравоохранения во всем мире и связано с более высокой заболеваемостью рядом заболеваний, включая ССЗ, СД2 и рак. Вмешательства в образ жизни с дополнительными подходами к фармакотерапии используются для лечения ожирения и его кардиометаболических последствий.Хотя изменение образа жизни, направленное на снижение потребления калорий и увеличение расхода энергии, остается краеугольным камнем в управлении ожирением, его эффективность часто ограничивается значительным увеличением веса в долгосрочной перспективе. Таким образом, для успешного лечения ожирения могут потребоваться дополнительные меры, и дополнительная фармакотерапия оказывается все более эффективной в этом отношении. Кроме того, ввиду нарастания глобальной эпидемии избыточного веса и ожирения, возможно, потребуется смена парадигмы в нашем текущем подходе к лечению ожирения с уделением большего внимания роли долгосрочной фармакотерапии в достижении и поддержании рекомендуемой потери веса.

Поскольку наше понимание энергетического гомеостаза и его сложности в настоящее время значительно улучшилось, были разработаны новые фармакологические подходы для лечения ожирения. Однако долгосрочные эффекты этих фармакологических агентов полностью не известны. Фактически, некоторые предыдущие препараты для снижения веса были отменены из-за проблем с безопасностью, и это подчеркивает необходимость более тщательной оценки эффектов различных фармакологических агентов, используемых в настоящее время для лечения ожирения.

К счастью, как стало очевидно из предыдущего обсуждения текущих клинических данных в этом обзоре, несколько доступных в настоящее время фармакотерапевтических средств для снижения веса связаны с положительными кардиометаболическими эффектами. Тем не менее, потребуются дальнейшие исследования для определения более эффективных лекарств с благоприятным кардиометаболическим действием, которые обеспечат значительную потерю веса с приемлемым профилем побочных эффектов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов : Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление : Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения.Ожирение и лишний вес. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария, 2018 г. Доступно в Интернете: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
2. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, et al. Национальные, региональные и глобальные тенденции индекса массы тела с 1980 года: систематический анализ обследований состояния здоровья и эпидемиологических исследований с участием 960 стран-лет и 91 миллиона участников. Ланцет 2011; 377: 557-67. [Crossref] [PubMed]
3. Vasan RS, Pencina MJ, Cobain M et al.Предполагаемые риски развития ожирения в Фрамингемском исследовании сердца. Энн Интерн Мед 2005; 143: 473-80. [Crossref] [PubMed]
4. Келли Т., Ян В., Чен С.С. и др. Глобальное бремя ожирения в 2005 г. и прогнозы до 2030 г. Int J Obes (Lond) 2008; 32: 1431-7. [Crossref] [PubMed]
5. Bleich SN, Bennett WL, Gudzune KA, et al. Влияние ИМТ врача на лечение ожирения и убеждения. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 999-1005. [Crossref] [PubMed]
6. Нгуен DM, Эль-Сераг HB.Эпидемиология ожирения. Гастроэнтерол Clin North Am 2010; 39: 1-7. [Crossref] [PubMed]
7. Адамс К.Ф., Шацкин А., Харрис Т. Б. и др. Избыточный вес, ожирение и смертность в большой перспективной когорте людей от 50 до 71 года. N Engl J Med 2006; 355: 763-78. [Crossref] [PubMed]
8. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Индекс массы тела и смертность от конкретных причин у 900 000 взрослых: совместный анализ 57 проспективных исследований.Ланцет 2009; 373: 1083-96. [Crossref] [PubMed]
9. Ng M, Флеминг Т., Робинсон М. и др. Глобальная, региональная и национальная распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей и взрослых в период 1980-2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г. Lancet 2014; 384: 766-81. [Crossref] [PubMed]
10. Goldstein DJ. Благотворное влияние на здоровье умеренной потери веса. Int J Obes Relat Metab Disord 1992; 16: 397-415. [PubMed]
11. Пуарье П., Джайлз Т.Д., Брей Г.А. и др.Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания: патофизиология, оценка и влияние потери веса: обновленная версия Научного заявления Американской кардиологической ассоциации 1997 года об ожирении и сердечно-сосудистых заболеваниях Комитета по ожирению Совета по питанию, физической активности и метаболизму. Циркуляция 2006; 113: 898-918. [Crossref] [PubMed]
12. Дрю Б.С., Диксон А.Ф., Диксон Дж. Б. Ведение ожирения: обновленная информация об орлистате. Vasc Health Risk Manag 2007; 3: 817-21. [PubMed]
13. Свитинг А.Н., Табет Э., Катерсон И.Д. и др.Управление ожирением и кардиометаболическим риском – роль фентермина / топирамата пролонгированного действия. Синдр диабета, метаболизма, ожирения, 2014; 7: 35-44. [PubMed]
14. Taylor JR, Dietrich E, Powell J. Lorcaserin для контроля веса. Синдр диабета, метаболизма, ожирения, 2013; 6: 209-16. [Crossref] [PubMed]
15. Wadden TA, Foreyt JP, Foster GD, et al. Снижение веса с помощью комбинированной терапии налтрексоном SR / бупропионом SR в качестве дополнения к модификации поведения: исследование COR-BMOD.Ожирение (Серебряная весна) 2011; 19: 110-20. [Crossref] [PubMed]
16. Astrup A, Carraro R, Finer N, et al. Безопасность, переносимость и стойкая потеря веса в течение 2 лет с использованием аналога человеческого GLP-1, лираглутида, один раз в день. Инт Дж. Обес (Лондон) 2012; 36: 843-54. [Crossref] [PubMed]
17. Bray GA. Лечение ожирения: прошлое, настоящее и будущее. Лучшая практика Res Clin Gastroenterol 2014; 28: 665-84. [Crossref] [PubMed]
18. Патель Д.К., Стэнфордский футбольный клуб.Безопасность и переносимость лекарств от ожирения нового поколения: повествовательный обзор. Postgrad Med 2018; 130: 173-82. [Crossref] [PubMed]
19. Юмук В., Цигос С., Фрид М. и др. Европейские рекомендации по лечению ожирения у взрослых. Факты об ожирении 2015; 8: 402-24. [Crossref] [PubMed]
20. Баллинджер А. Орлистат в лечении ожирения. Экспертное мнение Pharmacother 2000; 1: 841-7. [Crossref] [PubMed]
21. Гверчиолини Р.Механизм действия орлистата. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21 Приложение 3: S12-23. [PubMed]
22. Rössner S, Sjöström L, Noack R, et al. Снижение веса, поддержание веса и улучшение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний после 2 лет лечения ожирением орлистатом. Европейская группа изучения ожирения орлистата. Obes Res 2000; 8: 49-61. [Crossref] [PubMed]
23. Padwal R, Li SK, Lau DC. Длительная фармакотерапия ожирения и избыточной массы тела. Кокрановская база данных Syst Rev 2003.CD004094. [PubMed]
24. Торгерсон Дж. С., Хауптман Дж., Болдрин М. Н. и др. Исследование XENical в профилактике диабета у пациентов с ожирением (XENDOS): рандомизированное исследование орлистата в качестве дополнения к изменению образа жизни для профилактики диабета 2 типа у пациентов с ожирением. Уход за диабетом 2004; 27: 155-61. [Crossref] [PubMed]
25. Сингх Дж., Кумар Р. Фентермин-топирамат: первое комбинированное лекарство от ожирения. Int J Appl Basic Med Res 2015; 5: 157-8. [Crossref] [PubMed]
26. Нараянасвами V, Двоскин Л.П.Ожирение: текущие и потенциальные фармакотерапевтические препараты и цели. Pharmacol Ther 2017; 170: 116-47. [Crossref] [PubMed]
27. Смит С.М., Мейер М., Тринкли К.Е. Фентермин / топирамат для лечения ожирения. Энн Фармакотер 2013; 47: 340-9. [Crossref] [PubMed]
28. Джордан Дж., Аструп А., Энгели С. и др. Сердечно-сосудистые эффекты фентермина и топирамата: новая комбинация лекарств для лечения ожирения. J Hypertens 2014; 32: 1178-88. [Crossref] [PubMed]
29. Гарви В.Т., Райан Д.Х., Смотри М. и др.Двухлетняя устойчивая потеря веса и метаболические преимущества фентермина / топирамата с контролируемым высвобождением у взрослых с ожирением и избыточной массой тела (SEQUEL): рандомизированное плацебо-контролируемое расширенное исследование фазы 3. Am J Clin Nutr 2012; 95: 297-308. [Crossref] [PubMed]
30. Ричи М.Э., Хардинг А., Хантер С. и др. Безопасность сердечно-сосудистой системы во время и после использования фентермина и топирамата. Журнал J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 513-22. [Crossref] [PubMed]
31. Уинслоу Д.Х., Боуден С.Х., ДиДонато К.П. и др.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование перорального препарата с пролонгированным высвобождением фентермина / топирамата для лечения обструктивного апноэ во сне у взрослых с ожирением. Сон 2012; 35: 1529-39. [Crossref] [PubMed]
32. Manning S, Pucci A, Finer N. Фармакотерапия ожирения: новые агенты и парадигмы. Ther Adv Chronic Dis 2014; 5: 135-48. [Crossref] [PubMed]
33. Brashier DB, Sharma AK, Dahiya N, et al. Лорказерин: новый препарат от ожирения.J. Pharmacol Pharmacother 2014; 5: 175-8. [Crossref] [PubMed]
34. Smith SR, Weissman NJ, Anderson CM, et al. Группа изучения модификации поведения и лорказерина для лечения избыточного веса и ожирения (BLOOM). Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование лорказерина для контроля веса. N Engl J Med 2010; 363: 245-56. [Crossref] [PubMed]
35. Fidler MC, Sanchez M, Raether B и др. Годичное рандомизированное исследование лорказерина для снижения веса у взрослых с ожирением и избыточным весом: исследование BLOSSOM.J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 3067-77. [Crossref] [PubMed]
36. O’Neil PM, Smith SR, Weissman NJ, et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование лорказерина для снижения веса при сахарном диабете 2 типа: исследование BLOOM-DM. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 1426-36. [Crossref] [PubMed]
37. Billes SK, Sinnayah P, Cowley MA. Налтрексон / бупропион при ожирении: исследуемая комбинированная фармакотерапия для снижения веса. Pharmacol Res 2014; 84: 1-11.[Crossref] [PubMed]
38. Caixàs A, Albert L, Capel I, et al. Налтрексон с замедленным высвобождением / бупропион с замедленным высвобождением для лечения ожирения: обзор имеющихся на сегодняшний день данных. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 1419-27. [Crossref] [PubMed]
39. Vorsanger MH, Subramanyam P, Weintraub HS, et al. Сердечно-сосудистые эффекты новых средств для похудания. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 849-59. [Crossref] [PubMed]
40. Шерман М.М., Унгуряну С., Рей Дж.Налтрексон / бупропион ER (Contrave): недавно одобренный вариант лечения хронического контроля веса у взрослых с ожирением. ПТ 2016; 41: 164-72. [PubMed]
41. Verpeut JL, Bello NT. Оценка лекарственной безопасности налтрексона / бупропиона для лечения ожирения. Мнение эксперта Drug Saf 2014; 13: 831-41. [PubMed]
42. Mehta A, Marso SP, Neeland IJ. Лираглутид для контроля веса: критический обзор доказательств. Obes Sci Pract 2017; 3: 3-14. [Crossref] [PubMed]
43. Sun F, Wu S, Wang J, et al.Влияние агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 на липидный профиль при диабете 2 типа: систематический обзор и сетевой метаанализ. Clin Ther 2015; 37: 225-41.e8. [Crossref] [PubMed]
44. Лиакос А., Ламбадиари В., Баргиота А. и др. Влияние лираглутида на амбулаторное кровяное давление у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Диабет, ожирение, метаболизм 2019; 21: 517-24. [Crossref] [PubMed]
45. Риццо М., Абате Н., Чандалия М. и др.Лираглутид снижает окислительный стресс и восстанавливает уровни гемоксигеназы-1 и грелина у пациентов с диабетом 2 типа: проспективное пилотное исследование. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 603-6. [Crossref] [PubMed]
46. Kahal H, Aburima A, Ungvari T, et al. Влияние лечения лираглутидом на риск атеротромботических заболеваний у молодых женщин с ожирением и синдромом поликистозных яичников и контрольной группы. BMC Endocr Disord 2015; 15:14. [Crossref] [PubMed]
47. Дэвис М.Дж., Бергенсталь Р., Боде Б. и др.Эффективность лираглутида для похудания среди пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное клиническое испытание диабета SCALE. JAMA 2015; 314: 687-99. [Crossref] [PubMed]
48. Марсо С.П., Дэниэлс Г.Х., Браун-Франдсен К. и др. Лираглутид и сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа. N Engl J Med 2016; 375: 311-22. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Montan PD, Sourlas A, Olivero J, Silverio D, Guzman E, Kosmas CE. Фармакологическая терапия ожирения: механизмы действия и кардиометаболические эффекты.Энн Трансл Мед 2019; 7 (16): 393. DOI: 10.21037 / atm.2019.07.27

Медикаментозная терапия ожирения: обзор текущих и новых методов лечения

: первого перорального обратного агониста рецептора грелина, описанного у здоровых субъектов.Br J Clin Pharmacol. 2017; 83 (2): 326–38.

PubMed
Статья
CAS

Google ученый

FDA одобрило использование лекарств от диабета для лечения ожирения у подростков

Ключевые выводы

• Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило применение лираглутида у подростков старше 12 лет, страдающих ожирением.
• Впервые за несколько лет новое лекарство одобрено для применения у детей.
• Это лекарство используется для лечения диабета и действует иначе, чем два других лекарства, доступных подросткам для лечения ожирения.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) недавно одобрило лираглутид (Saxenda, Victoza) для лечения подростков, страдающих ожирением. Лекарство добавляет третий вариант для подростков, которые хотят попробовать лекарства от ожирения.

Инъекционный препарат был первоначально одобрен для лечения диабета 2 типа и был одобрен для лечения ожирения у взрослых в 2014 году.

Помимо лираглутида, орлистат и фентермин – единственные одобренные FDA лекарства для лечения ожирения у подростков Орлистат одобрен для детей старше 12 лет; фентермин можно использовать в возрасте старше 16 лет. Орлистат блокирует всасывание пищевых жиров, а фентермин является стимулятором, снижающим аппетит, – объясняет Джозеф Скелтон, доктор медицины, профессор педиатрии в Медицинской школе Уэйк Форест, не связанный с исследование.

По словам Скелтона, лираглутид является агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, который отличается от большинства существующих лекарств для похудания.Он снижает аппетит, но также влияет на уровень инсулина и сахара в крови.

«Есть мысли, что эти механизмы работают вместе, чтобы помочь контролировать вес, в отличие от того, как работает большинство других [лекарств]», – говорит он Verywell.

Что это значит для вас

Если вы и ваш ребенок думаете, что лекарства для похудания могут быть хорошим способом действия, это предлагает другой вариант. Поговорите со своим врачом.

Оценка лекарства для похудания

FDA одобрило лекарство для подростков в возрасте 12 и 17 лет с массой тела более 132 фунтов и начальным индексом массы тела (ИМТ), соответствующим 30 кг / м2 или более у взрослых.Лечение следует использовать в дополнение к низкокалорийным блюдам и упражнениям.

Аарон С. Келли, доктор философии, профессор Центра детской медицины ожирения при Медицинской школе Университета Миннесоты, опубликовал исследование этого препарата в этом году в журнале New England Journal of Medicine . Его испытание продемонстрировало эффективность лираглутида. для снижения ИМТ и массы тела у подростков с ожирением.

Подходит ли детям лекарство для похудения?

Скелтон говорит, что лекарство предназначено для подростков из категории «тучных».

«В настоящее время нет никаких ограничений на наличие заболевания в результате лишнего веса», – говорит он.

Он отмечает, что лекарства обычно предназначены для тех, кто придерживается программы контроля веса на основе поведения.

«Это не следует применять людям, которые не меняют свои привычки и поведение – лекарства, особенно у детей, следует рассматривать как дополнение к программам, связанным с образом жизни», – говорит он. «Они вряд ли смогут улучшить вес даже на короткое время, если будут использоваться в одиночку.”

По словам Скелтона, поскольку лираглутид впервые показан подросткам, его следует использовать только подросткам, участвующим в медицинской программе контроля веса и под наблюдением специалистов по лечению ожирения.

Стивен Р. Дэниелс, доктор медицины, главный педиатр Детской больницы Колорадо, считает, что большинство педиатров и педиатров-специалистов по ожирению прописывают лекарства только подросткам с более тяжелыми формами ожирения. Но поскольку для приема лираглутида используется игла, он считает, что не все подходящие подростки рассмотрят этот вариант.В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть лучшим вариантом.

«Хотя потеря веса с помощью лираглутида находится в диапазоне, который принесет клиническую пользу в отношении медицинских осложнений ожирения, она не так велика, как при бариатрической хирургии», – говорит Дэниелс Verywell. «Нам нужно будет увидеть, как используются оба этих метода, и те, которые врачи, пациенты и их семьи сочтут наиболее полезными ».

Хотя лекарство, похоже, действительно снижает аппетит, есть побочные эффекты, в том числе желудочно-кишечные проблемы, головокружение, беспокойство и побочная реакция на инъекции.Взаимодействие с другими людьми

Будущее лечения детского ожирения

Скелтон ожидает, что в ближайшие несколько лет на рынке появится больше лекарств для подростков.

«Мы все больше осознаем, что ожирение у детей – это гораздо больше, чем просто слишком много калорий и недостаточно калорий», – говорит он. «Как и у взрослых, детские тела представляют собой сложные системы и реагируют так, как и следовало ожидать в сегодняшних условиях».

Он говорит, что наш организм имеет тенденцию бороться с потерей веса, особенно если это делается небезопасными способами, такими как чрезмерно строгие диеты.Кроме того, генетика играет огромную роль в том, каким будет наш вес и телосложение.

«По мере того, как становится доступным все больше лекарств, подростки и родители спрашивают все больше и больше, особенно если они опасаются хирургического вмешательства», – говорит Скелтон. «Их также интересует, не хотят ли они отложить операцию до тех пор, пока они не станут старше. [Лекарства] не будут решением для большинства подростков и семей, борющихся с лишним весом, но они могут быть полезны ».

используемых в настоящее время препаратов против ожирения и новые соединения в клинической разработке

ДОЛГОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Ингибиторы кишечной липазы

Орлистат: Орлистат до недавнего времени был единственным фармакологическим препаратом для снижения веса на международном рынке.Ксеникал ^® (орлистат 120 мг) был одобрен FDA в 1999 г. как лекарство, отпускаемое по рецепту, для лечения ожирения и снижения риска восстановления веса после предыдущей потери веса. В 2007 году Алли (орлистат 60 мг) был одобрен для безрецептурного применения для снижения веса у взрослых с избыточным весом (≥ 18 лет), наряду с низкокалорийной диетой с низким содержанием жиров ^{[ 36 ]} . Орлистат обратимо блокирует активность липаз желудочно-кишечного тракта и, таким образом, всасывание около 25% попадающих в организм жиров.Доза 60 мг обеспечивает потерю веса около 5% от общей массы тела в течение периода в 16 недель, улучшая инсулинорезистентность и липидный профиль ^{[ 37 ]} . Потеря веса с орлистатом составляет около 3% (за вычетом плацебо), но соответствует категориальному стандарту FDA (категориальная потеря веса FDA – это доля субъектов, которые теряют не менее 5% исходной массы тела в активном продукте по сравнению с , получавшим плацебо. группа.) ^{[ 38 ]} . Он показан лицам с ожирением в возрасте 18 лет и старше с исходным ИМТ ≥ 30 кг / м ² или ≥ 27 кг / м ² при наличии других факторов риска.Безопасность и эффективность Ксеникала ^® изучались на подростках с ожирением в возрасте от 12 до 16 лет. Был сделан вывод, что использование Ксеникала ^® в этой возрастной группе подтверждается данными адекватных и хорошо контролируемых исследований Ксеникала ^® у взрослых, 54-недельного исследования эффективности и безопасности и 21-дневного минерального баланса. исследование у пациентов подросткового возраста с ожирением в возрасте от 12 до 16 лет. Однако, в отличие от FDA, EMA не одобрило использование орлистата у пациентов младше 18 лет.Что касается педиатрических пациентов в возрасте до 12 лет, безопасность и эффективность еще не установлены, и его использование не одобрено в этой популяции ^{[ 39 ]} . Королевское фармацевтическое общество рекомендует всегда проверять ИМТ лиц, запрашивающих орлистат, и рекомендовать пациентам принимать дополнительные поливитаминные добавки, чтобы противодействовать потере жирорастворимых витаминов ^{[ 40 ]} . Поскольку орлистат является ингибитором липаз, он имеет несколько потенциальных побочных эффектов, о которых необходимо знать пациентам, большинство из которых связаны с желудочно-кишечной системой.

В сочетании с низкокалорийной диетой орлистат оказался более эффективным, чем одна диета ^{[ 41 ]} . Однако другое исследование, проведенное с целью сравнения низкоуглеводной кетогенной диеты с терапией орлистатом в сочетании с диетой с низким содержанием жиров в течение 48 недель, показало статистически значимую среднюю потерю веса, хотя и схожую в двух группах (, т. Е. . , -9,5% против -8,5%) ^{[ 42 ]} . Это вмешательство также оказало аналогичное положительное влияние на большинство показателей риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая окружность талии (которая также уменьшилась), липидный профиль сыворотки натощак и С-реактивный белок.Потеря веса была значительно выше у участников, которые регулярно посещали групповые занятия, что может указывать на полезность этих занятий для мотивации пациентов. Следовательно, следует предпринять усилия по включению аналогичных интенсивных программ по снижению веса в медицинскую практику ^{[ 42 ]} .

Другое исследование было проведено для сравнения эффектов годичного лечения орлистатом плюс L-карнитин и одним орлистатом на массу тела, гликемический и липидный контроль и инсулинорезистентность при неконтролируемом СД2 ^{[ 43 ]} .Это исследование привело к выводу, что комбинация орлистата и L-карнитина была более эффективной, чем монотерапия орлистатом, в улучшении массы тела, гликемического и липидного профиля, инсулинорезистентности и воспалительных параметров. По сравнению с исходным уровнем наблюдалась потеря веса на 9,5% в группе орлистата и на 11,3% в группе орлистат + L-карнитин. О значительных побочных эффектах не сообщалось. Эти положительные эффекты могут быть связаны с синергизмом между этими двумя препаратами ^{[ 43 ]} .

В португальском исследовании, проведенном де Кастро и соавторами ^{[ 44 ]} , сравнивали эффективность и безопасность орлистата и плацебо у пациентов с ожирением с легкой и умеренной гиперхолестеринемией, сделав вывод о том, что лечение орлистатом , плюс диета с пониженным содержанием калорий в течение 6 месяцев, достигла значительного снижения веса, ИМТ, общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), изменения холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) были одинаковыми в обеих группах лечения.Средняя разница в весе от исходного уровня составила 5,9% в группе орлистата и 2,3% в группе плацебо. К концу исследования 49,1% пациентов в группе орлистата потеряли 5-10% от исходного веса по сравнению с 22,4% в группе плацебо, а 8,8% пациентов потеряли более 10% (на 4,7% больше, чем в группе плацебо). группа). Частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта была несколько выше в группе орлистата, чем в группе плацебо ^{[ 44 ]} .

Цетилистат: Цетилистат – новый высоко липофильный бензоксазиноновый ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, который в настоящее время разрабатывается для лечения потери веса у пациентов с ожирением.В 12-недельном клиническом исследовании фазы 2 с участием пациентов с ожирением без сопутствующих лекарств прием цетилистата три раза в день в сочетании с гипокалорийной диетой приводил к значительно большей потере веса, чем плацебо ^{[ 45 ]} . Кроме того, он хорошо переносился, побочные эффекты были преимущественно желудочно-кишечными и были легкими (, т.е. ., Наличие признаков или симптомов, легко переносилось) или умеренными (, т.е. ., Признак или симптом вызывает дискомфорт, но не мешает нормальной деятельности. ) серьезностью ^{[ 45 ]} .

Рандомизированное двойное слепое исследование было проведено для определения эффективности и безопасности цетилистата и орлистата по сравнению с плацебо у пациентов с ожирением с СД2, получавших метформин ^{[ 46 ]} . Двенадцать недель лечения цетилистатом 80 или 120 мг три раза в день значительно снизили массу тела и улучшили гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с ожирением. Абсолютная потеря веса была значительно больше в группах, получавших цетилистат 80 и 120 мг, чем в группе плацебо ( P = 0.01 и P = 0,0002 соответственно), но в группе, получавшей 40 мг цетилистата, потеря веса была аналогична плацебо. Цетилистат хорошо переносился, отмены из-за побочных эффектов были аналогичны плацебо и заметно реже, чем орлистат. Прекращение приема орлистата было полностью связано с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. Высокий уровень переносимости цетилистата привел к увеличению комплаентности и может иметь клиническое значение при ведении этой популяции пациентов.Различие в побочных эффектах цетилистата и орлистата можно объяснить структурными различиями между ними (рис. 1). Хотя обе молекулы являются ингибиторами липазы, различия в химической структуре, касающиеся гидрофильных и липофильных компонентов, могут влиять на то, как они взаимодействуют с мицеллами жира в кишечнике. Орлистат, в отличие от цетилистата, может, следовательно, способствовать слипанию мицелл, что приводит к образованию масел и усилению нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта ^{[ 46 ]} .

Рисунок 1 Структура орлистата и цетилистата.

A Bryson et al ^{[ 47 ]} статья, опубликованная в 2009 году, описала три исследования фазы 1, которые продемонстрировали, что цетилистат эффективно ингибирует желудочно-кишечные липазы, существенно увеличивая количество фекального жира, выделяемого у здоровых добровольцев мужского пола, принимающих диета с контролируемым потреблением калорий.В нем также указано, что экскреция фекального жира в группах цетилистата была по крайней мере сопоставима с группой орлистата 120 мг три раза в день ^{[ 47 ]} .

В декабре 2008 г. данные фазы 2 клинических испытаний, показавшие, что цетилистат 80 мг и 120 мг способствовали значительной потере веса по сравнению с плацебо (3,85 кг и 4,32 кг против 2,86 кг, соответственно) и хорошо переносились пациентами с клиническим ожирением, поощряли Такеда. Pharmaceutical Company Limited начинает третью фазу клинических испытаний в Японии ^{[ 48 ]} .

Агонисты рецепторов серотонина 5-HT _2C рецепторов

Лорказерин: Лорказерин – мощный и селективный агонист рецептора серотонина 2C, который недавно (июнь 2012 г.) был одобрен FDA для хронического контроля веса как Belviq ^® (лорказерина гидрохлорид), в дополнение к гипокалорийной диете и упражнениям. Препарат разрешен к применению у взрослых с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг / м ² ) или с избыточным весом (ИМТ ≥ 27 кг / м ² ), у которых есть хотя бы одно связанное с весом состояние, такое как артериальная гипертензия, СД2 или дислипидемия ^{[ 49 ]} .

Лорказерин активирует рецепторы 5-гидрокситриптамина (5-HT или серотонина) 5-HT _2C , подавляя аппетит через нейроны проопиомеланокортина (POMC). Это лекарство от ожирения снижает массу тела как у грызунов, так и у людей, хотя неясно, является ли потеря веса результатом только снижения потребления энергии или также увеличения расхода энергии. При оценке в соответствии со стандартами проекта руководства по разработке продуктов для контроля веса 2007 года, средняя потеря веса, связанная с лорказерином в дозе 10 мг один раз в сутки и два раза в сутки, была на 3–4% больше, чем средняя потеря веса при приеме плацебо.Следовательно, лорказерин не удовлетворял критериям средней эффективности, установленным в руководстве. Однако лорказерин в дозе 10 мг два раза в день с небольшим отрывом удовлетворял категориальному критерию эффективности ^{[ 49 , 50 ]} .

Мартин и др. ^{[ 51 ]} исследовали влияние лорказерина на потребление энергии и расход энергии и пришли к выводу, что через 7 дней поддержания веса (состоящего из диеты и плана упражнений) лорказерин значительно снижение калорийности и аппетита.Однако это не изменило ни расход энергии, ни дыхательный коэффициент (RQ) (отношение объема производимого углекислого газа к объему кислорода, потребляемого телом в единицу времени; обычно соответствует объемам, выделяемым и поглощаемым организмом. легкие (это зависит от используемого источника пищевой энергии). В сочетании с программой здорового образа жизни лечение лорказерином (10 мг два раза в день) привело к значительно большей потере веса, чем плацебо (лорказерин, -3,8 ± 0,4 кг; плацебо, -2.2 ± 0,5 кг; P <0,01) более 56 дней ^{[ 51 ]} . Кроме того, лечение лорказерином улучшило факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а именно, общий холестерин и холестерин ЛПНП, которые были значительно снижены, а также диастолическое артериальное давление на ^{[ 51 ]} . Что касается побочных эффектов, лорказерин обычно хорошо переносился, причем головная боль была наиболее частым побочным эффектом ^{[ 51 ]} .

Еще одно двухлетнее испытание, проведенное Смитом и др. ^{[ 52 ]} , известное как «Поведенческая модификация и лоркасерин для лечения избыточного веса и ожирения», привело к выводу, что лорказерин, наряду с поведенческими модификация (состоящая из программы питания и физических упражнений) привела к значительной средней потере веса и улучшила поддержание потери веса по сравнению с плацебо (5.8% против 2,2%, P <0,001). Также было замечено, что к концу 1 года 47,5% пациентов, получавших лорказерин, потеряли, по крайней мере, 5% своей первоначальной массы тела, по сравнению с 20,3% пациентов, получавших плацебо (, т.е. , пропорция пациентов в группе лорказерина более чем в два раза, чем в группе плацебо) ( P <0,001). Средняя потеря веса, достигнутая в группе лорказерина через 1 год, была связана с улучшением уровня липидов в плазме, резистентности к инсулину и артериального давления.Кроме того, лорказерин вызывает уменьшение окружности талии и уровней маркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), что снижает риск сердечно-сосудистых событий в будущем. Общий холестерин и холестерин ЛПНП, а также уровни триглицеридов в конце 1-го года были значительно ниже в группе лорказерина, чем в группе плацебо, но в конце 2-го года в обеих группах он был повышен. Что касается побочных эффектов, больше пациентов в группе лорказерина, чем в группе плацебо, вышли из исследования из-за головной боли (2.0% против 0,8%) и головокружение (0,8% против 0,1%). В конце 1 года у 2,3% пациентов в группе плацебо и у 2,7% пациентов в группе лорказерина развилась серотонин-ассоциированная вальвулопатия ( P = 0,70) (относительный риск для лорказерина 1,1; 95% ДИ: 0,69- 1.85). С другой стороны, в течение 2-го года частота сердечной вальвулопатии составляла 2,7% в группе плацебо и 2,6% у пациентов, получавших лорказерин в течение 1 и 2 года ^{[ 52 ]} .

Belviq ^® не следует применять во время беременности. Лечение может привести к серьезным побочным эффектам, включая серотониновый синдром, особенно при назначении с лекарствами, обычно используемыми для лечения депрессии и мигрени, а также нарушениями внимания или памяти. Однако наиболее частыми побочными эффектами Belviq ^® являются головная боль, головокружение, усталость, тошнота, сухость во рту и запоры у пациентов, не страдающих диабетом; и гипогликемия, головная боль, боль в спине, кашель и усталость у пациентов с диабетом.Белвик ^® следует применять с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью из-за возможного увеличения количества рецепторов 5-HT _2B при данной патологии ^{[ 49 ]} .

Комбинированные методы лечения

Фентермин / топирамат: Топирамат, используемый в качестве противосудорожного средства и для предотвращения головных болей при мигрени, показал свойства потери веса, но в настоящее время не одобрен в качестве единственной терапии ожирения ^{[ 53 ]} .Механизм действия топирамата неизвестен, хотя известно, что он блокирует повторяющееся возбуждение, воздействуя на натриевые каналы, может усиливать поток ионов хлорида, опосредованный ГАМК _A , и, по-видимому, является антагонистом α-амино-3- рецепторы гидрокси-5-метил-4-изоксазолепропионовой кислоты и каината, блокирующие действие глутамата (возбуждающего нейромедиатора) ^{[ 54 ]} .

Qsymia ™, препарат с длительным высвобождением фентермина гидрохлорида и топирамата, был одобрен FDA в июле 2012 года в качестве терапии для похудания в сочетании с низкокалорийной диетой и упражнениями.Препарат разрешен к применению у взрослых с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг / м ² ) или с избыточным весом (ИМТ ≥ 27 кг / м ² ), у которых есть хотя бы одна сопутствующая патология, связанная с весом, например артериальная гипертензия, СД2 или дислипидемия. Qsymia ™ выпускается в четырех различных формах с пролонгированным высвобождением: 3,75 мг фентермина и 23 мг топирамата; 7,5 мг фентермина и 46 мг топирамата; 11,25 мг фентермина и 69 мг топирамата; и более высокая доза, содержащая 15 мг фентермина и 92 мг топирамата для конкретных пациентов.Qsymia ™ следует принимать один раз в день утром, с едой или без нее. Дозу Qsymia ™ следует увеличивать, если пациент не теряет определенное количество веса в течение первых 12 недель лечения в рекомендованной дозе. Если после дополнительных 12 недель лечения более высокой дозой пациент не потерял определенное количество веса, лечение следует прекратить ^{[ 55 ]} . Что касается фармакологического взаимодействия, Qsymia ™ не следует использовать с: противозачаточными (противозачаточными) препаратами, диуретиками ( e.g ., гидрохлоротиазид), ингибиторы карбоангидразы, противосудорожные препараты (, например, ., вальпроевая кислота) и лекарственные средства, которые ухудшают или снижают мышление, концентрацию или координацию мышц ^{[ 55 ]} .

Qsymia ™ не следует использовать у пациентов с глаукомой или гипертиреозом. Он может увеличить частоту сердечных сокращений на 0,6–1,6 ударов в минуту (уд ​​/ мин) ^{[ 56 ]} . Поэтому его использование у пациентов с недавним или нестабильным заболеванием сердца или инсультом не рекомендуется.У таких пациентов следует регулярно контролировать частоту сердечных сокращений, особенно если они начинают или увеличивают дозу. FDA одобрило Qsymia ™ со стратегией оценки рисков и смягчения последствий, целью которой является информирование лиц, назначающих лекарства, и их пациентов о повышенном риске врожденных дефектов, связанных с первыми 3 месяцами воздействия Qsymia ™, необходимости предотвращения беременности и необходимости для прекращения терапии во время беременности ^{[ 57 ]} . Наиболее частыми побочными эффектами Qsymia ™ являются парестезия рук и ног, головокружение, изменение вкусовых ощущений, бессонница, запор и сухость во рту ^{[ 57 ]} .

Allison et al ^{[ 58 ]} провели 56-недельное рандомизированное контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности препарата фентермина и топирамата с контролируемым высвобождением (PHEN / TPM CR) для снижения веса и метаболические улучшения. В этом исследовании мужчины и женщины с ожирением класса II и III (ИМТ ≥ 35 кг / м ² ) были рандомизированы для получения плацебо, PHEN / TPM CR 3,75 / 23 мг или PHEN / TPM CR 15/92 мг в дополнение к низкокалорийная диета. PHEN / TPM CR продемонстрировал дозозависимые положительные эффекты на вес и метаболические переменные, о серьезных побочных эффектах в результате лечения не сообщалось.Что касается средней потери веса, пациенты в группах плацебо, PHEN / TPM 3,75 / 23 и PHEN / TPM 15/92 потеряли 1,6%, 5,1% и 10,9% исходной массы тела (BW), соответственно, через 56 недель ( P <0,0001). В категориальном анализе 17,3% пациентов из группы плацебо, 44,9% пациентов из группы PHEN / TPM 3,75 / 23 и 66,7% пациентов из группы PHEN / TPM 15/92 потеряли не менее 5% от исходного BW через 56 недель ( P <0,0001 ) ^{[ 58 ]} .

Те же авторы разработали 56-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 3, известное как исследование CONQUER ^{[ 59 ]} , чтобы оценить эффективность и безопасность двух доз фентермина / Топирамат CR в сочетании с диетой и изменением образа жизни у взрослых с избыточным весом и ожирением (рис. 2).Эти авторы продемонстрировали, что обе дозы контролируемого препарата фентермина и топирамата, наряду с изменением образа жизни, полезны для лечения ожирения, как для снижения веса, так и для улучшения кардиометаболических показателей (артериального давления, окружности талии, концентрации липидов, гликемии, адипонектина). ) ^{[ 59 ]} . Была получена средняя потеря веса (за вычетом плацебо) 6,6% и 8,6% для PHEN / TPM 7,5 / 46 мг и PHEN / TPM 15/92 мг, соответственно, и категориальная потеря веса 62% и 70% для PHEN. / TPM 7.5/46 мг и PHEN / TPM 15/92 мг соответственно. Эти результаты удовлетворяют критериям проекта руководства по средней и категориальной эффективности FDA ^{[ 38 ]} . Кроме того, улучшение факторов риска было наиболее выражено у пациентов с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями. Психиатрические и когнитивные нежелательные дозозависимые эффекты возникали в основном на ранней стадии лечения и разрешались при отмене препарата. Важно отметить, что пациенты с клинически значимой депрессией были исключены из этого исследования ^{[ 59 ]} .

Рис. 2 Пациенты с потерей веса не менее 5% и не менее 10% в исследовании CONQUER.

Номер телефона ^{[ 59 ]} , с разрешения Elsevier.

Исследование SEQUEL, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, продление на 52 недели исследования CONQUER ^{[ 53 ]} , было разработано для оценки долгосрочной эффективности и безопасности изменения образа жизни и двух доз PHEN / TPM CR в течение дополнительных 52 недель (у пациентов, завершивших исследование CONQUER).Средние потери веса по сравнению с исходным уровнем составили -1,8%, -9,3% и -10,5% для плацебо, PHEN / TPM 7,5 / 46 мг и PHEN / TPM 15/92 мг, соответственно. Снижение веса на 10% было достигнуто более чем у 50% субъектов, получавших PHEN / TPM CR. Фентермин / топирамат CR улучшил показатели сердечно-сосудистой системы и метаболизма (, например, , гипергликемия, дислипидемия, гипертония), несмотря на сокращение использования сопутствующих лекарств для контроля артериального давления, липидных переменных и гликемических переменных, а также снизил скорость прогрессирования СД2.Наибольшие положительные эффекты наблюдались у пациентов, получавших PHEN / TPM CR 15 мг / 92 мг ^{[ 53 ]} . Однако сообщалось о среднем увеличении частоты сердечных сокращений на 0,4 уд. / Мин у субъектов плацебо, на 1,3 уд. / Мин у субъектов PHEN / TPM CR 7,5 / 46 и на 1,7 уд. / Мин у субъектов PHEN / TPM CR 15/92. Несмотря на это, PHEN / TPM CR в целом хорошо переносился, и наиболее частыми побочными эффектами были инфекции верхних дыхательных путей, запор, парестезия, синусит и сухость во рту. Во время расширенного исследования частота прекращения приема из-за побочных эффектов была аналогичной между плацебо (3.1%) и пациентов, получавших PHEN / TPM CR 7,5 / 46 (4,5%) и PHEN / TPM CR 15/92 (4,4%). Следовательно, PHEN / TPM CR представляет собой хорошо переносимый и эффективный вариант для длительного лечения лиц с ожирением и кардиометаболическим заболеванием ^{[ 53 ]} .

Налтрексон / бупропион: Налтрексон является неселективным антагонистом μ-опиоидных рецепторов, но считается довольно предпочтительным для μ-рецепторов. Это синтетический аналог оксиморфона и налоксона, белого кристаллического соединения, растворимого в воде.Бупропион – это амино-кетонный антидепрессант, ингибирующий обратный захват дофамина. Его структура тесно связана со структурой диэтилпропиона, анорексигенного и симпатомиметического агента, упомянутого ранее. Бупропион хорошо растворяется в воде и относится к фенилэтиламинам, которые известны своим стимулирующим действием ^{[ 60 ]} .

Комбинированное лечение налтрексоном с замедленным высвобождением (SR) и бупропионом (Contrave ^® ) было разработано для обеспечения дополнительных действий в путях ЦНС, регулирующих массу тела: с одной стороны, путем стимуляции нейронов гипоталамуса про-опиомеланокортином (POMC) бупропионом. ; с другой стороны, путем одновременного блокирования опиоид-опосредованного аутоингибирования РОМС налтрексоном ^{[ 24 ]} .Нейроны, продуцирующие POMC, в гипоталамусе выделяют α-меланоцит-стимулирующий гормон (α-MSH) и β-эндорфин. α-MSH опосредует анорексигенный эффект POMC, тогда как β-эндорфин выполняет аутоингибитирующую обратную связь посредством активации опиоидных рецепторов на нейронах POMC, таким образом инактивируя анорексигенный эффект ^{[ 61 – 63 ]} .

В феврале 2011 года FDA отклонило одобрение Contrave ^® из-за опасений, связанных с долгосрочным профилем безопасности сердечно-сосудистой системы у лиц с избыточным весом и ожирением.FDA сообщило компании, ответственной за разработку Contrave ^® (Orexigen Therapeutics Inc.), что им необходимо провести рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, чтобы продемонстрировать, что риск серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов в Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, получающие препарат, не оказывают отрицательного влияния на профиль риска и пользы. ^{[ 60 , 64 ]} . Одним из проведенных исследований было исследование Contrave Obesity Research-I (COR-I) ^{[ 24 ]} , рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, фаза 3, 56-недельное исследование, в котором изучались влияние такого лечения на массу тела у субъектов с избыточным весом и ожирением из 34 регионов США.Участниками были мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет с: (1) ИМТ от 30 до 45 кг / м ² и неосложненным ожирением; или (2) ИМТ от 27 до 45 кг / м ² и дислипидемия или гипертония. Участников соблюдали умеренную гипокалорийную диету и выполняли упражнения и случайным образом распределяли в соотношении 1: 1: 1 для приема: (1) налтрексона 32 мг плюс бупропиона 360 мг; (2) налтрексон 16 мг плюс бупропион 360 мг; и (3) плацебо (рис. 3).

Рисунок 3 Доля участников, потерявших не менее 5%, 10% и 15% от исходного веса на 56 неделе.

^b P <0,0001 по сравнению с плацебо. Номер телефона ^{[ 24 ]} , с разрешения Elsevier.

Комбинированное лечение привело к большему улучшению окружности талии, инсулинорезистентности и концентрации холестерина ЛПВП, триглицеридов и hs-CRP по сравнению с плацебо ^{[ 24 ]} . Более того, 32 мг налтрексона плюс 360 мг бупропиона улучшили концентрацию инсулина и глюкозы натощак ^{[ 24 ]} .Группы, получавшие налтрексон плюс бупропион, показали лучшее качество жизни, связанное с весом, чем в группе плацебо, в основном за счет улучшения физических функций и самооценки ^{[ 24 ]} . Лечение налтрексоном 32 мг плюс бупропион 360 мг обеспечивало большую потерю веса, а также большее улучшение кардиометаболических факторов риска и качества жизни, чем состав налтрексона 16 мг плюс бупропион 360 мг. У участников, завершивших 56 недель лечения, потеря веса была больше в группах комбинированного лечения (налтрексон 32 мг плюс бупропион, -8.1%; налтрексон 16 мг плюс бупропион, -6,7%), чем в группе плацебо (-1,8%). Из-за эффектов бупропиона комбинированное лечение вызвало небольшое и временное повышение среднего систолического и диастолического артериального давления. Однако впоследствии было замечено, что большая потеря веса коррелировала с большим снижением систолического и диастолического артериального давления во всех группах лечения. Хотя в группах, получавших налтрексон плюс бупропион, было зарегистрировано больше побочных эффектов, чем в группе плацебо, эти побочные эффекты были в основном от легких до умеренных и преходящими, что соответствовало известным профилям безопасности и переносимости отдельных препаратов.Затем был сделан вывод, что лечение налтрексоном с замедленным высвобождением плюс бупропион обеспечивает новый подход к лечению ожирения, который может улучшить способность контролировать пищевое поведение и реакцию на изображения еды ^{[ 24 ]} .

Эффекты бупропиона и налтрексона при аддиктивных расстройствах, наряду с данными, свидетельствующими о синергизме этих препаратов в механизмах поощрения, позволяют предположить, что эта комбинация улучшает контроль над приемом пищи и реакцию на тягу к пище.Поскольку многие взрослые с избыточным весом сообщают, что пристрастие к еде является важным препятствием для их способности придерживаться диеты, эти действия могут повысить эффективность налтрексона и бупропиона при лечении ожирения ^{[ 65 ]} .

Еще одно исследование было COR-поведенческой модификацией (BMOD) ^{[ 66 ]} , 56-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, целью которого было оценить эффективность и безопасность налтрексона плюс бупропиона в дополнение к интенсивный BMOD.Участники были случайным образом распределены в соотношении 1: 3 для приема либо плацебо, либо налтрексона SR 32 мг / сут плюс бупропиона SR 360 мг / сут. Основным положительным результатом у пациентов, получавших лечение, было изменение веса тела, снижение веса на 5% или более от исходного уровня на 56 неделе. Более значительная потеря веса, вызванная приемом 32 мг налтрексона и 360 мг бупропиона, также была связана с более значительным снижением маркеров кардиометаболического риска, таких как окружность талии, концентрация триглицеридов и инсулина натощак.Кроме того, эта комбинация лекарств вместе с BMOD вызвала повышение концентрации холестерина ЛПВП по сравнению с плацебо + BMOD ^{[ 66 ]} . Несмотря на то, что снижение систолического и диастолического артериального давления было выше в группе плацебо, дополнительные анализы выявили взаимосвязь между более значительным снижением артериального давления и большей потерей веса у пациентов, получавших налтрексон 32 мг плюс бупропион 360 мг + BMOD. Наиболее частым побочным эффектом в группах, получавших налтрексон SR / бупропион SR, была временная тошнота от легкой до умеренной, хорошо известный побочный эффект налтрексона, который зависел от дозы.Среди других побочных эффектов, о которых сообщалось, были запор, головокружение, сухость во рту, крапивница, беспокойство, нарушение внимания, повышение артериального давления и рвота. В заключение следует отметить, что комбинация налтрексона SR / бупропиона SR вместе с интенсивной программой модификации поведения позволила добиться большей потери веса, чем одна только BMOD, поскольку обычно хорошо переносилась.

Бупропион / зонисамид: Комбинация бупропиона с замедленным высвобождением и противоэпилептическим агентом зонисамидом (Empatic ™), разработанная Orexigen Therapeutics Inc., был оценен в трех исследованиях фазы 2, показав более значительную потерю веса, чем лечение одним лекарством ^{[ 67 – 69 ]} . Второе клиническое исследование фазы 2b было разработано для оценки безопасности и эффективности Empatic ^TM у здоровых, недиабетических пациентов с ожирением ^{[ 70 ]} .

Бупропион был одобрен FDA в 1985 году в качестве антидепрессанта и в 1997 году для отказа от курения. Состав зонисамида с немедленным высвобождением был одобрен в США в 2000 году для дополнительного лечения парциальных припадков, одной из форм эпилепсии.Считается, что он проявляет свою противосудорожную активность, блокируя кальциевые и натриевые каналы ^{[ 71 ]} . Механизм снижения аппетита неизвестен. Зонисамид увеличивает активность дофамина и серотонина, что, возможно, приводит к снижению аппетита и увеличению расхода энергии, и считается, что он подавляет нейрон нейропептида Y / агути-родственного белка (NPY / AgRP), дополнительно стимулируя нейроны POMC ^{[ 68 ]} .Он также подавляет активность карбоангидразы, которая, возможно, изменяет восприятие вкуса ^{[ 72 ]} .

24-недельное исследование фазы 2, проведенное Orexigen Therapeutics Inc., продемонстрировало потерю веса на 7,5%, 6,1% и 1,4% от исходного веса при приеме бупропиона плюс зонисамид 360 мг, бупропиона плюс зонисамид 120 мг и плацебо, соответственно ^{[ 73 ]} . Наиболее частыми побочными эффектами комбинации зонисамида SR / бупропиона SR были головная боль, тошнота и бессонница ^{[ 71 ]} .

Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина, дофамина и серотонина

Тезофенсин: Тезофенсин первоначально был разработан для лечения болезни Паркинсона или болезни Альцгеймера, хотя он продемонстрировал ограниченную эффективность для этого применения ^{[ 74 ] 74 . Тем не менее, это очень многообещающий кандидат на разработку лекарств для лечения ожирения, поскольку он дает вдвое большую потерю веса, чем при использовании имеющихся в настоящее время лекарств (-7,2 ± 6,7 кг, P <0.0001) [ 75 ] . Он одновременно подавляет пресинаптический обратный захват трех моноаминергических нейромедиаторов (дофамин, норадреналин и серотонин), тем самым увеличивая их нейротрансмиссию. Дофамин действует в прилежащем ядре переднего мозга, модулируя вознаграждение и чувство «удовольствия» от еды. Серотонин и норадреналин действуют на гипоталамус, повышая метаболизм и снижая аппетит. Тезофенсин разрабатывается NeuroSearch для потенциального лечения ожирения [ 76 ] .}

Sjödin et al. ^{[ 77 ]} исследовали механизмы, с помощью которых тезофензин вызывает потерю веса, измеряя расход энергии и ощущения аппетита у людей с избыточным весом и ожирением. Тезофенсин вызывал потерю веса на 1,8 кг по сравнению с плацебо после 2 недель лечения ( P <0,0001). Был сделан вывод, что тезофенсин оказывает значительное влияние на ощущение аппетита и небольшое влияние на расход энергии в ночное время, и что оба эффекта могут способствовать сильному эффекту тезофенсина в снижении веса ^{[ 77 ]} .

Фаза 2 клинических испытаний тезофенсина проводилась у лиц с ожирением, и было замечено, что тезофенсин вызывает дозозависимое снижение массы тела, жировой прослойки и окружности талии, а также улучшение других эндокринных факторов, связанных с ожирением. В самой высокой испытанной дозе тезофенсин вызвал дозозависимое повышение частоты сердечных сокращений со значительным повышением артериального давления. Однако результаты этих исследований показывают, что тезофенсин может быть хорошо переносимым долгосрочным средством лечения ожирения с минимальными сердечно-сосудистыми эффектами.Судя по всему, FDA разделяет эту точку зрения, санкционировав испытательную программу фазы 3 для этого агента ^{[ 78 ]} .

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

За последние несколько лет знания о механизмах, участвующих в контроле аппетита, расширились. Непосредственное постпрандиальное состояние сопровождается гормональными изменениями, которые включают: (1) снижение концентрации орексигенного кишечного гормона грелина; и (2) увеличение количества анорексигенных пептидов, таких как пептид тирозин-тирозин (PYY), глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) и оксинтомодулин ^{[ 79 ]} .

Все эти гормоны действуют на гипоталамус, играя важную регулирующую роль в обеспечении голода, насыщения и потребления энергии (рис. 4) ^{[ 79 ]} . GLP-1 также оказывает инкретиновый эффект на синтез и секрецию инсулина, ингибируя секрецию глюкагона, который может быть ответственным за постпрандиальный инсулиновый ответ ^{[ 80 ]} .

Рис. 4 Действие орексигенных и анорексигенных гормонов при голодании и кормлении.

AgRP: белок, родственный агути; GLP-1: глюкагоноподобный пептид-1; NPY: нейропептид Y; PYY: пептид тирозин-тирозин; ПОМК: проопиомеланокортин.

GLP-1 представляет собой инкретиновый гормон, секретируемый энтероэндокринными L-клетками, который увеличивает секрецию инсулина после перорального приема пищи ^{[ 80 ]} . Углеводы и жиры являются наиболее сильными стимуляторами секреции GLP-1 выпуска ^{[ 81 ]} .

Инкретиновый ответ после еды нарушен у многих пациентов с СД2 из-за резистентности к глюкозозависимому инсулинотропному пептиду (GIP), который не может быть компенсирован эндогенным GLP-1. Для преодоления короткого периода полужизни нативного GLP-1 (1-2 мин) были разработаны два класса инкретиновой терапии: ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) (глиптины), которые повышают эндогенные уровни GLP в плазме. -1 и GIP, и агонисты рецепторов GLP-1, резистентных к DPP-4 (лираглутид, экзенатид) ^{[ 82 ]} .В фазе 3 клинических испытаний агенты обоих этих классов терапии на основе инкретина вызвали улучшение гликемического контроля у пациентов с СД2 ^{[ 82 ]} ; однако эффективность более высока с RA GLP-1, которые дополнительно способствуют снижению веса, снижению систолического артериального давления и улучшению функции β-клеток. Эти эффекты особенно полезны для пациентов с СД2, поскольку большинство из них страдают дисфункцией β-клеток, ожирением и гипертонией ^{[ 82 ]} .

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RA) лираглутид и эксенатид (или эксендин-4) улучшают гликемический контроль, стимулируя высвобождение инсулина через β-клетки поджелудочной железы, в зависимости от уровня глюкозы. Рецепторы GLP-1 существуют не только в поджелудочной железе.

Лираглутид (Victoza ^® ) в настоящее время одобрен FDA и EMA в качестве антигипергликемического средства у взрослых пациентов с СД2. Лечение дозой 1,8 мг привело к потере веса на 2,0 ± 0,3 кг от исходного уровня через 26 недель, в то время как изменение веса с помощью плацебо варьировалось от потери веса на 1.Увеличение веса на 5 кг до 0,6 кг за это время ^{[ 83 ]} . Тем не менее, лираглутид вызывает дозозависимые С-клеточные опухоли щитовидной железы у грызунов, поэтому он противопоказан пациентам с медуллярной карциномой щитовидной железы в личном или семейном анамнезе, хотя неизвестно, вызывает ли лираглутид С-клеточные опухоли у людей ^{[ 84 ]} . Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно тошнота, диарея и рвота, были наиболее частыми событиями во время лечения лираглутидом ^{[ 84 ]} .Другие сообщенные побочные эффекты были: панкреатит; гипогликемия, когда лираглутид применялся со средством, усиливающим секрецию инсулина, или инсулином; почечная недостаточность; реакции гиперчувствительности; Головная боль; и образование антител против лираглутида ^{[ 85 ]} .

В настоящее время основными побочными эффектами RA GLP-1 и GLP-1, по-видимому, являются преходящие желудочно-кишечные явления. Сердечно-сосудистая защитная роль также была предложена для GLP-1 в клинических исследованиях фазы 3, что повышает вероятность того, что РА GLP-1 могут снизить риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2.В этих исследованиях у пациентов с СД2, получавших лираглутид, наблюдались пониженные уровни липидов, а также пониженные уровни биомаркеров сердечно-сосудистого риска, включая ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1), натрийуретический пептид мозга и hs-CRP (-7,6%, -11,9%). и -23,1% соответственно) ^{[ 82 ]} .

Эксенатид (Byetta ^® ) одобрен как FDA, так и EMA в качестве дополнения к диете и упражнениям для улучшения гликемического контроля у взрослых с T2DM ^{[ 86 , 87 ]} .Было проведено исследование для оценки влияния эксенатида на массу тела и толерантность к глюкозе у недиабетических лиц с ожирением с нормальной или нарушенной толерантностью к глюкозе или с нарушением глюкозы натощак, принимавших экзенатид или плацебо для пациентов с ожирением с одновременным изменением образа жизни, в течение 24 недель ^{[ 88 ]} . Пациенты, получавшие эксенатид, потеряли 5,1 ± 0,5 кг по сравнению с исходным уровнем по сравнению с 1,6 ± 0,5 кг в группе плацебо. Разница в процентном снижении веса за вычетом плацебо составила -3.3% ± 0,5% ( P <0,001). Было замечено, что эксенатид плюс изменение образа жизни снижает потребление калорий, что приводит к большей потере веса, чем только изменение образа жизни (разница в лечении, -3,3%), у недиабетических субъектов с ожирением, с улучшением толерантности к глюкозе у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушением глюкозы натощак. . Таким образом, некоторые авторы предположили, что эксенатид, наряду с изменением образа жизни, имеет потенциал для лечения ожирения у лиц с высоким риском развития СД2 ^{[ 89 ]} .Однако эффективность снижения веса для агонистов GLP-1 не соответствует стандартам FDA, и они плохо переносятся при длительном применении, поскольку приводят к тошноте и диарее. Действительно, тошнота испытывали 25% и 4%, а диарея – 14% и 3% субъектов, получавших эксенатид и плацебо, соответственно ^{[ 88 ]} .

Оксинтомодулин – еще один гормон кишечника и агонист рецепторов GLP-1, который выделяется из тонкой кишки после каждого приема пищи пропорционально потребляемым калориям.Ранние исследования показали, что введение синтетического оксинтомодулина снижает аппетит, предполагая, что эндогенный оксинтомодулин сигнализирует мозгу о чувстве «сытости» или «сытости» после еды ^{[ 90 ]} . Wynne и др. ^{[ 91 ]} продемонстрировали, что оксинтомодулин снижает потребление энергии и увеличивает расход энергии, что приводит к отрицательному энергетическому балансу. Эти данные подтверждают его роль в качестве потенциального средства лечения ожирения.Field и др. ^{[ 92 ]} провели исследование, целью которого было выяснить, могут ли аноректические эффекты PYY, агониста рецептора Y ₂ , и оксинтомодулина, агониста рецептора GLP-1, быть аддитивными. Аналогично PYY, оксинтомодулин секретируется L-клетками кишечника после еды. Было замечено, что комбинированная инфузия PYY и оксинтомодулина дает дополнительный аноректический эффект у людей с избыточным весом и ожирением, снижая потребление пищи. Кроме того, это и другие исследования показывают, что совместное введение агониста рецептора Y ₂ и агониста рецептора GLP-1 может быть важной стратегией лечения ожирения, хотя необходимы дальнейшие исследования ^{[ 92 ]} .

Амиломиметические препараты

Амилин секретируется с инсулином из β-клеток поджелудочной железы и, как и GLP-1, ингибирует секрецию глюкагона, задерживает опорожнение желудка, снижает аппетит и, следовательно, потребление пищи у людей (рис. 4) ^{[ 93 , 94 ]} . Таким образом, амилин может действовать как важный регулятор постпрандиального гомеостаза глюкозы ^{[ 95 ]} . In vitro он образует амилоид и претерпевает изменение конформации, что приводит к потере биологической активности ^{[ 96 , 97 ]} .Однако исследование аналогов человеческого амилина показало, что замена аланина и серина в положениях 25, 28 и 29, в результате чего происходит прамлинтид, способствует стабильности в растворе и позволяет сохранить биологическую активность ^{[ 98 ]} . Таким образом, ответы на новый препарат прамлинтид предоставили знания о биологии амилина, поскольку он имеет тот же механизм действия. Прамлинтид, синтетический аналог амилина, снижает аппетит и потребление пищи, вызывая потерю веса ^{[ 99 ]} .Прамлинтид (Symlin ^® ) в настоящее время одобрен в США в качестве антигипергликемического средства для пациентов с сахарным диабетом в качестве дополнительной терапии к инсулину во время еды и исследуется в качестве потенциального средства лечения ожирения ^{[ 100 ]} .

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 2010 г. изучалась эффективность и безопасность монотерапии прамлинтидом или в сочетании с фентермином или сибутрамином в дополнение к изменению образа жизни ^{[ 101 ]} .Сообщалось о большей потере веса при приеме прамлинтида плюс фентермин (11,3% ± 0,9%) и прамлинтида плюс сибутрамин (11,1% ± 1,1%), чем при применении только прамлинтида (3,7% ± 0,7%) или плацебо (2,2% ± 0,7%). подтверждая потенциал обеих комбинаций в лечении ожирения. Что касается категориальной потери веса, потеря веса ≥ 5% была достигнута у 78% испытуемых в группе прамлинтид + сибутрамин и 82% в группе прамлинтид + фентермин. Эти процентные значения для обоих комбинированных методов лечения были значительно выше ( P <0.001), чем процент субъектов, достигших ≥ 5% потери веса с помощью плацебо (28%) или только прамлинтида (36%). Тем не менее, при применении как плацебо, так и прамлинтида наблюдалось более сильное снижение артериального давления, чем при комбинированном лечении, которое обычно приводило к повышению диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений ^{[ 101 ]} . Это вызывает беспокойство из-за обычно повышенного профиля кардиометаболического риска у лиц с ожирением. Повышение систолического артериального давления не наблюдалось в группе, получавшей прамлинтид плюс сибутрамин, в отличие от того, о чем сообщалось ранее при монотерапии сибутрамином.Оба комбинированных лечения улучшили общий холестерин и холестерин ЛПВП, а также уровни триглицеридов. С другой стороны, прамлинтид плюс фентермин улучшали уровень холестерина ЛПНП. Наиболее частым побочным эффектом монотерапии прамлинтидом была тошнота, которая обычно проходила со временем. Частота психических побочных эффектов была низкой, комбинация привела к снижению подшкалы депрессии по Больничной шкале тревожности и депрессии, опроснику самооценки настроения ^{[ 101 ]} .

Смит и др. ^{[ 102 ]} продемонстрировали, что лечение прамлинтидом снижает ежедневное потребление пищи (включая потребление фаст-фуда) и размеры приемов пищи, помимо улучшения воспринимаемого контроля над приемом пищи у людей с ожирением и снижения склонности к перееданию. Компульсивное переедание – это психопатология, характеризующаяся частыми и стойкими эпизодами переедания с чувством потери контроля из-за отсутствия регулярного компенсаторного поведения ^{[ 103 ]} .

Лептин – нейрогормон, в основном секретируемый адипоцитами, и играет важную роль в регуляции действия инсулина и долгосрочного энергетического гомеостаза (рис. 4). Ожирение связано с резистентностью ко многим метаболическим эффектам лептина, что позволяет предположить, что резистентность к лептину является причиной инсулинорезистентности, связанной с ожирением ^{[ 104 ]} . Дефицит лептина вызывает увеличение массы тела и резистентность к инсулину, что имеет последствия для метаболизма глюкозы ^{[ 105 ]} .Известно, что заместительная терапия лептином улучшает чувствительность к инсулину у людей с дефицитом лептина ^{[ 106 , 107 ]} .

Поскольку нейрогормональный контроль массы тела включает взаимодействие между долгосрочными сигналами жировой ткани (, например, ., Лептин, инсулин) и краткосрочными сигналами насыщения (, например, ., Амилин, PYY, GLP-1, холецистокинин) , Ravussin et al. ^{[ 108 ]} исследовали влияние на потерю веса агонизма амилин / лептин с использованием прамлинтида и метрелептина.24-недельное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с применением активных лекарственных средств было разработано у пациентов с ожирением или избыточной массой тела ^{[ 108 ]} . Комбинация прамлинтида и метрелептина вызвала большую потерю веса (-12,7% ± 0,9%) в первые 20 недель исследования, чем монотерапия прамлинтидом (-8,4% ± 0,9%; P <0,001) или метрелептином (-8,2%). ± 1,3%; P <0,01), демонстрируя синергизм между двумя препаратами. Наиболее частыми побочными эффектами были тошнота и реакции в месте инъекции от легкой до умеренной.Однако это исследование не прояснило механизм (ы) наблюдаемого увеличения потери веса, даже несмотря на то, что результаты подтверждают дальнейшее развитие прамлинтида / метрелептина для фармакотерапии ожирения ^{[ 108 ]} .

Метформин

В настоящее время нет одобренных FDA лекарств для лечения ожирения у детей в возрасте до 12 лет. Метформин одобрен FDA для лечения СД2 у детей в возрасте 10 лет и старше, учитывая его потенциал для использования с целью контроля веса у детей ^{[ 109 ]} .Он подавляет выработку глюкозы в печени и, в более высоких дозах, улучшает периферическую чувствительность к инсулину ^{[ 110 , 111 ]} . Доказано, что метформин снижает потребление пищи, стабилизирует вес и может вызывать небольшие потери веса у взрослых с диабетом и недиабетом ^{[ 112 – 114 ]} . Яновски и др. ^{[ 115 ]} изучали влияние метформина на инсулинорезистентных детей с ожирением в возрасте от 6 до 12 лет и пришли к выводу, что лечение метформином приводит к умеренному снижению массы тела и ожирения, хотя улучшает гомеостаз глюкозы у детей с ожирением.Метформин также может быть полезен для противодействия увеличению веса, наблюдаемому у детей, принимающих атипичные психотропные препараты. Тем не менее, прекращение терапии метформином может привести к восстановлению гиперинсулинемии и быстрому увеличению веса ^{[ 116 ]} . Что касается побочных эффектов метформина, наиболее распространенными являются тошнота, метеоризм, вздутие живота и диарея, все они обычно проходят. Метформин не следует применять при почечной недостаточности или с внутривенным контрастированием. Настоятельно рекомендуется принимать поливитаминные добавки ^{[ 109 ]} .

Ghandi et al ^{[ 117 ]} провели исследование для сравнения эффектов метформина и орлистата у тучных женщин с синдромом поликистозных яичников и пришли к выводу, что и метформин, и орлистат вызывают одинаковое снижение веса, ИМТ и обхват талии. Кроме того, метформин вызывал значительное снижение уровня триглицеридов в сыворотке и более высокую скорость овуляции, чем орлистат, хотя разница не была статистически значимой.

С другой стороны, Wiegand и др. ^{[ 118 ]} изучали эффект терапии метформином у тучных инсулинорезистентных подростков, придя к выводу, что метформин и изменение образа жизни улучшают чувствительность к инсулину, хотя не производят похудания.Любопытно, что в группе плацебо чаще встречались побочные эффекты, чем в группе, получавшей метформин, что показывает, насколько важной может быть вера в терапевтический эффект и самоэффективность, поскольку это повышает мотивацию к ведению здорового образа жизни ^{[ 118,} , ^] .

Другие возможные методы лечения, находящиеся в стадии изучения

Баклофен, агонист γ-аминобутиловой кислоты B (GABA _B ), снижает массу тела более чем на 2% (исходный уровень: 93.3 ± 9,8 кг; 12 недель: 91,7 ± 10,3 кг, P <0,05) и окружность талии более 2 см у 5 из 10 субъектов, без наблюдаемых побочных эффектов у пациентов с ожирением ^{[ 119 ]} . Хотя сообщаемые эффекты против ожирения были умеренными, баклофен может представлять собой новое лекарство от ожирения у людей.

Лактоферрин представляет собой Fe-связывающий гликопротеин, который присутствует в высоких концентрациях в молоке млекопитающих. Он многофункциональный, обладает антибактериальным, противовирусным, иммуностимулирующим, антиоксидантным и противоопухолевым потенциалом ^{[ 120 – 123 ]} .Поскольку лактоферрин попадает в грудное молоко младенцами, он считается безопасным, поскольку в Японии он был одобрен в качестве пищевой добавки. Оно и др. ^{[ 124 ]} продемонстрировали, что прием лактоферрина с энтеросолюбильным покрытием в течение 8 недель может снизить висцеральный жир, массу тела (-1,5 кг, + 1,0 кг по сравнению с плацебо), ИМТ и окружность талии. у мужчин и женщин без необходимости изменения образа жизни. Таким образом, он может предотвратить ожирение и снизить риск метаболического синдрома.

Лекарства от ожирения – где мы сейчас?

Кристофер Стилл, DO, FACP, FACN, Надя Булгасуль-Петшиковска, доктор медицины, и Дженнифер Э. Франческелли, DO

Осень 2012

Чтобы просмотреть PDF-версию этой статьи , щелкните здесь.

Обратите внимание: по состоянию на февраль 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило о добровольном изъятии препаратов Belviq, Belviq XR (лорказерин) с рынка США, поскольку клинические испытания безопасности показали рост случаев рака.Пациентам, которые в настоящее время принимают Belviq, посоветовали прекратить прием лекарства и поговорить со своим лечащим врачом о его дальнейшем использовании.

Примечание редактора: обратите внимание, что некоторые из лекарств, упомянутых в этой статье, были одобрены FDA и могут быть доступны или недоступны на момент публикации этого номера. Ни одно из лекарств, обсуждаемых в этой статье, не следует принимать во время беременности или при попытке забеременеть. Одно лекарство, Qsymia®, имеет специальную информацию FDA, предупреждающую об использовании противозачаточных средств из-за риска врожденных дефектов.Если у вас есть вопросы относительно этих лекарств, обратитесь к врачу.

Этот год оказался захватывающим для лекарств от ожирения. Впервые за более чем десятилетие мы увидели два новых препарата от ожирения, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). В регионе, где у людей, страдающих ожирением, не было выбора в отношении лечения, сейчас существует несколько различных одобренных лекарств, и многие американцы задают вопрос: «Подойдут ли мне эти лекарства?»

В этой статье мы подробно рассмотрим все одобренные в настоящее время лекарства для лечения ожирения, кто должен их принимать, и многое другое.Помните, что новая информация о лечении ожирения появляется каждый день.

Кто имеет право на лекарства от ожирения?

В зависимости от вашего индекса массы тела (ИМТ) доступны различные варианты лечения ожирения. Хотя все надеются на быстрый и простой способ похудеть, не было показано, что ничто может заменить разумную диету с низким содержанием жиров наряду с модификацией поведения и увеличением физической активности как краеугольным камнем всех методов лечения ожирения.Другие варианты, такие как использование лекарств для похудания, а также метаболическая и бариатрическая хирургия, могут быть рассмотрены, если уровень потери веса все еще остается неприемлемым или если медицинские проблемы не контролируются должным образом.

К лечению ожирения следует применять поэтапный подход, основанный на ИМТ человека. Если вы не знаете свой ИМТ, его очень легко вычислить с помощью онлайн-калькулятора ИМТ. OAC предоставляет отличный онлайн-калькулятор, расположенный на их веб-сайте в разделе «Измерение веса» на вкладке «Общие сведения об ожирении».После расчета своего ИМТ вы увидите, что попадаете в одну из следующих категорий:

Недостаточный вес <ИМТ 18,5
Нормальный ИМТ 18,5 – 24,9
Избыточный ИМТ 25-29,9
Под влиянием ожирения ИМТ 30-39,9
Серьезно подвержены ожирению> ИМТ 40

Если у человека избыточный вес (ИМТ от 25 до 29,9), рекомендуется диета, физические упражнения и изменение поведения. При ИМТ 30 или 27 при условии, связанном с ожирением (диабет 2 типа, гипертония, апноэ во сне), в дополнение к диете, физическим упражнениям и модификации поведения можно рассмотреть возможность приема лекарств для похудания.Диета и упражнения – неотъемлемая часть любого плана лечения. Смотрите рамку на странице 6, чтобы узнать больше о том, как внести эти изменения в вашу повседневную жизнь.

Диета и упражнения – Основные компоненты любого плана лечения
Вы, вероятно, читали этот подзаголовок и думали: «Да, я уже сидел на диете и тренировался и не увидел никаких результатов». Что ж, вы не одиноки. Когда дело доходит до потери веса, диета и физические упражнения часто выступают на передовой линии защиты, и большинство людей, страдающих ожирением, действительно борются с этим; однако в первую очередь вам следует начать с диеты и физических упражнений.Независимо от выбора лечения, изменение образа жизни с помощью диеты и физических упражнений имеет важное значение для успеха любой программы похудания.

Диета
Вроде все просто, правда? Нам просто нужно контролировать количество потребляемых калорий. К сожалению, нашим телом и разумом трудно принять отказ от продуктов, которые мы привыкли есть. Кроме того, при соблюдении диеты организм очень быстро реагирует, активируя компенсаторные механизмы, повышающие аппетит и замедляющие обмен веществ. Это еще больше усложняет соблюдение диеты.В результате потеря веса, достигаемая только с помощью диеты, составляет около 5 процентов от веса тела.

Сегодняшняя диета отличается от «диеты» 10 или 15 лет назад. Благодаря интеграции технологий вы можете легко регистрировать ежедневное потребление калорий и следить за тем, что вы едите. Есть даже приложение, которое позволяет сфотографировать вашу еду и сказать, сколько в ней калорий!

Exercise
Физические упражнения – важное дополнение к диете, поскольку они ускоряют метаболизм и способствуют снижению веса.Группа ученых показала, что умеренная доза ежедневных упражнений создает оптимальные условия для похудания; это эквивалентно сжиганию 300 калорий, которое может быть достигнуто во время 45-минутного аэробного упражнения. Физическая активность также помогает поддерживать потерю веса.

Существует множество инструментов, которые помогут вам найти подходящее упражнение. От приложений для смартфонов до фитнес-центров с полным спектром услуг, оснащенных всем необходимым, вы можете легко сделать упражнения частью своей повседневной жизни.Начните медленно, просто гуляйте каждый день и постепенно переходите к более интенсивным упражнениям, таким как бег трусцой, плавание, езда на велосипеде, поднятие тяжестей и многое другое.

Лекарства от ожирения

Хорошо, теперь перейдем к разделу, который все хотят прочитать. Следующее средство, которое можно использовать для похудания и улучшения здоровья, – это лекарства. Фармакологическая терапия может быть предложена людям, страдающим ожирением, которым не удалось похудеть только с помощью диеты и физических упражнений.
В настоящее время существует несколько препаратов, одобренных FDA для похудания:

• • • орлистат (Xenical® или alli®)
    • фентерминовых продуктов (Adipex® или Suprenza®)
    • фентермин-топирамат (Qsymia®) (одобрен FDA, теперь доступен)
    • лорказерин гидрохлорид (Belviq®) (одобрен FDA, но еще не доступен)

Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих препаратов и узнаем, как они действуют:

Орлистат (Ксеникал® или алли®)
Орлистат – единственное лекарство для похудания, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, которое отпускается без рецепта и отпускается по рецепту в более высоких дозах.Это таблетка, которую обычно принимают три раза в день перед едой, которая содержит диетический жир. Он работает за счет уменьшения количества жира, поглощаемого вашим телом. Это означает, что будет усвоено только 2/3 калорий, которые вы получаете из жира. Остальная треть калорий уносится пищеварительным трактом в виде стула.

Он не подходит для людей, которые уже сидят на диете с низким содержанием жиров, поскольку их калорийность из жиров и так уже низка. Средняя потеря веса составляет около 3-4 процентов от вашего веса через год.Для человека, который весит 200 фунтов, это означало бы потерю веса на восемь фунтов. Большинство лекарств для похудения можно использовать только в течение нескольких месяцев из-за побочных эффектов и переносимости. Преимущество орлистата в том, что его можно использовать в течение нескольких лет, поскольку переносимость не является проблемой, а побочные эффекты незначительны.

Пациентам, регулярно принимающим орлистат, следует ежедневно принимать поливитамины, поскольку существует вероятность дефицита некоторых витаминов. Распространенными побочными эффектами являются судороги, газы, подтекание стула, масляные кровянистые выделения и газы с выделениями, которые улучшаются при диете с низким содержанием жиров.Также было показано, что орлистат улучшает уровень холестерина и снижает риск диабета 2 типа.

Фентермин (Adipex® или Suprenza®)
Фентермин – это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое воздействует на химические вещества в мозге и снижает аппетит. Он также имеет мягкий стимулирующий компонент, который добавляет дополнительную энергию. Фентермин – это таблетка, которую принимают один раз в день утром. Может развиться толерантность к этому лекарству, поэтому его можно использовать только в течение нескольких месяцев.Общие побочные эффекты – сухость во рту и бессонница.

Благодаря своему стимулирующему эффекту, при приеме этого лекарства у человека может повышаться артериальное давление и частота сердечных сокращений; Следовательно, вы должны находиться под пристальным наблюдением врача, имеющего опыт прописывания этого лекарства. Его нельзя использовать у пациентов с некоторыми сердечными заболеваниями (такими как плохо контролируемое артериальное давление), глаукомой (повышенным давлением в глазу), инсультом, гиперактивностью щитовидной железы или злоупотреблением наркотиками в анамнезе из-за его влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление человека.Существует некоторая обеспокоенность по поводу злоупотребления, но это минимально, если лекарство используется надлежащим образом в соответствии с указаниями медицинского работника. Средняя потеря веса составляет 4-5 процентов от вашего веса через год. Для человека весом 200 фунтов это означает потерю веса примерно на 10 фунтов.

Фентермин-топирамат (Qsymia®)
Этот комбинированный препарат был одобрен FDA в июле 2012 года. Топирамат – это лекарство, используемое для лечения судорог. Было обнаружено, что частым побочным эффектом этого лекарства была потеря веса.Фентермин, как описано в этой статье, помогает повысить вашу энергию и снизить аппетит.

Самая высокая доза Qsymia® (15 мг фентермина и 92 мг топирамата с пролонгированным высвобождением) привела к снижению веса на 13,2% через год. Для человека весом 200 фунтов потеря веса на 13,2% будет означать потерю 26,6 фунтов. Также было показано, что уровень холестерина улучшается. Наиболее частыми побочными эффектами были сухость во рту, запоры и ощущение иголки в конечностях. Qsymia® НЕ следует принимать во время беременности, так как это связано с врожденными дефектами.

Лорказерин (Belviq®)
Лоркасерин был одобрен FDA в июне 2012 года. Хотя он еще не поступил в продажу, было показано, что в среднем через год он теряет 5,8% веса. Для человека весом 200 фунтов это означало бы потерю веса на 11,6 фунтов.

Он похож на многие другие лекарства и воздействует на химические вещества в вашем мозгу, помогая снизить аппетит. Лорказерин также требует рецепта. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, головокружение, усталость, сухость во рту, инфекции верхних дыхательных путей и тошнота.

Заключение Наилучшие результаты похудания достигаются с помощью комплексной программы с участием врачей, диетологов и специалистов по поведению, обеспечивающих индивидуальные консультации и лечение. Для достижения здорового веса может потребоваться диета, упражнения, лекарства, а иногда и бариатрическая операция.

Самое главное, что основная польза от потери веса – это уменьшение болезней, вызванных ожирением. Хотя потеря веса, достигаемая с помощью диеты, упражнений и лекарств, кажется незначительной, исследования показали, что потеря веса всего на 5 процентов от начальной массы тела может привести к благоприятному улучшению артериального давления, холестерина, уровня глюкозы и чувствительности к инсулину.Риск развития сердечных заболеваний наиболее снижен у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, диабетом 2 типа или высоким кровяным давлением. Более того, этот благотворный эффект может сохраняться в течение многих лет после похудения.

Об авторах:
Кристофер Д. Стилл, DO, FACP, FACN, уже почти два десятилетия изучает изменения в поддержке ожирения и питания. Доктор Стилл руководит Центром питания и контроля веса Гейзингера, а также их Научно-исследовательским институтом ожирения.Интерес доктора Стилла к снижению веса проистекает из его личного опыта с ожирением. Доктор Стилл когда-то весил 385 фунтов, и потеря веса изменила жизнь и карьеру. Доктор Стилл сертифицирован, в частности, Американским советом по внутренней медицине, Американским советом по питанию и Американским колледжем питания. Он также является почетным членом Совета директоров OAC.

Надя Булгассул-Петжиковска, доктор медицины, сертифицирована по внутренним болезням и в настоящее время работает научным сотрудником по питанию и бариатрической медицине в отделении GI / диетологии Медицинского центра Гейзингер.Доктор Булгассул-Петшиковска интересуется ожирением, питанием и зависимостями.

Дженнифер Э. Франческелли, DO, врач, обучающийся бариатрической медицине и питанию в Медицинском центре Гейзингер. Она получила степень бакалавра клеточной и молекулярной биологии в Западно-Честерском университете и закончила медицинскую школу в Филадельфийском колледже остеопатической медицины. Она интересуется детским ожирением и является ярым сторонником мультидисциплинарного подхода к профилактике и лечению ожирения.

Препарат предотвращает набор веса и снижает уровень сахара в крови

Новое исследование предлагает первое доказательство того, что белок под названием BAM15 действует как разобщитель энергии и может быть эффективным лекарством для лечения ожирения и связанных с ним заболеваний.

Ожирение поражает более 650 миллионов человек во всем мире и вызывает ряд опасных заболеваний, включая диабет 2 типа, сердечные заболевания и более десятка смертельных видов рака. Глобальные расходы на лечение ожирения и заболеваний, связанных с ожирением, составляют значительно более 150 миллиардов долларов в год.

«Несмотря на это, только несколько лекарств в настоящее время одобрены FDA для лечения ожирения, и люди, которые принимают эти препараты, редко достигают долгосрочной потери веса», – сказал Джон Кирван, доктор философии, исполнительный директор Pennington Biomedical. Исследовательский центр в Батон-Руж, Луизиана.

«Чтобы остановить эпидемию ожирения, нужны новые, более эффективные лекарства. Это исследование представляет собой очень многообещающий шаг в процессе открытия. Мы надеемся, что в недалеком будущем BAM15 или родственные ему соединения перейдут к клинической разработке лекарств и станут жизнеспособным вариантом лечения пациентов с ожирением.”

BAM15 предотвращает увеличение веса, накопление жира и снижает уровень сахара в крови. Предоставлено: Графика Кэтрин Пергола

.

BAM15 отличается от существующих препаратов для контроля веса, которые в основном работают за счет уменьшения количества пищи, которую человек ест, или количества калорий, поглощаемых его организмом. BAM15 работает, делая митохондрии, энергетические установки клетки, менее эффективными. В результате митохондрии сжигают больше энергии.

Исследователи считают, что BAM15 можно использовать для лечения ряда заболеваний, включая диабет, жировую болезнь печени и некоторые формы рака.

В новом исследовании ученые Pennington Biomedical впервые показали, что мыши, получавшие BAM15, устойчивы к увеличению веса за счет сжигания большего количества калорий, чем их необработанные собратья. Другие преимущества BAM15 включают:

• Снижение уровня сахара в крови и инсулина независимо от потери веса.
• Повышение чувствительности скелетных мышц к действию инсулина. Инсулинорезистентность скелетных мышц является основным фактором риска развития диабета 2 типа.
• Уменьшение общего накопления жира за счет ограничения накопления жира в печени, почках и крови. Накопление слишком большого количества жира в печени, почках или крови может повредить органы и привести к сердечным заболеваниям.

Исследование «Опосредованное BAM15 разобщение митохондрий защищает от ожирения и улучшает гликемический контроль» было опубликовано в журнале EMBO Molecular Medicine .

Ссылка: «BAM15-опосредованное разобщение митохондрий защищает от ожирения и улучшает гликемический контроль» Кристофер Л. Аксельрод, Уильям Т. Кинг, Гангарао Давулури, Роберт С. Ноланд, Джейкоб Холл, Микаэла Халл, Вагнер С. Дантас, Элизабет Р. М. Зуница, Стефани Дж. Алексопулос , Кайл Л. Хоэн, Ингеборг Лангор, Кристиан Штадлер, Хейли Дойл, Ева Шмидт, Стефан Ньювудт, Келли Фицджеральд, Кэтрин Пергола, Хисаши Фуджиока, Джейкоб Ти Мей, Киаран Фили, Анни Муля, Робби Кирп Бейл и Чарльз Л. 10 июня 2020 г., EMBO Molecular Medicine .
DOI: 10.15252 / emmm.202012088

.