Межреберная невралгия у подростка: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

By | 26.08.1978

Как лечить межреберную невралгию – рекомендации практикующего врача

Основные симптомы межреберной невралгии

Межреберной невралгией (торакалгией) называют болевой синдром, возникающий при воспалении, раздражении или сдавливании межреберных нервов. Основным симптомом межреберной невралгии является боль в левой или правой части грудной клетки.

Причины возникновения болезни:

  • переохлаждение организма;
  • заболевания нервной системы и патология грудного отдела позвоночника;
  • травмы грудной клетки;
  • инфекционные и аллергические заболевания;
  • онкология;
  • гормональные нарушения, ослабленный иммунитет;
  • заболевания сердца и внутренних органов;
  • анемия, недостаток витаминов, интоксикация организма.

Причиной межреберной грудной невралгии у женщин может стать ношение тесного нижнего белья.

Симптомы болезни

Основным проявлением патологии является боль (приступообразная, опоясывающая) с локализацией в правой или левой части грудины. При активных действиях и кашле болезненность усиливается.

Если причиной является перенапряжение одной или нескольких мышц, боль нарастает при наклонах вперед. В ряде случаев болезнь сопровождается онемением или жжением по ходу нервов, с иррадиацией в спину, поясницу и лопатку.

В зависимости от того, какие нервы поражены, синдром может напоминать желудочные боли и боли при остром аппендиците. При поражении верхних сегментов грудины больной будет жаловаться на чувство инородного тела в глотке, мешающего процессу глотания.

На нашем сайте Добробут.ком вы сможете записаться на прием к врачу, который расскажет о признаках межреберной невралгии в спине и методах ее лечения.

Межреберная невралгия грудной клетки при беременности

Основными причинами такого состояния у беременной женщины являются гормональная перестройка, увеличивающаяся матка и большое количество жидкости в организме. В отдельных случаях заболевание развивается на фоне ущемления нервных окончаний в позвоночнике, нарушения осанки и нехватки витаминов группы В. Межреберная невралгия грудной клетки при беременности проявляется болевым синдромом, усиливающимся при активных движениях. Кроме того, неприятные ощущения могут появиться в области печени, селезенки, желудка и лопаток.

Сердечные боли и межреберная невралгия: отличия

Сердечная боль, как правило, не усиливается при смене положения тела, вдохе и выдохе. Для состояния характерен скачок артериального давления и учащение пульса. Устранить боль поможет нитроглицерин.

Для межреберной невралгии характерно усиление боли при вдохе-выдохе, повороте туловища, кашле и чихании. Пальпация межреберных промежутков усиливает болевой синдром. Нитроглицерин в данном случае не поможет. О том, как снять острую боль при межреберной невралгии, вам расскажет врач во время консультации.

Важно вовремя отличить межреберную невралгию от других тяжелых заболеваний, способных привести к летальному исходу. К последним относятся:

  • инфаркт миокарда, стенокардия;
  • болезни легких;
  • всевозможные опухоли;
  • болезнь Бехтерева;
  • опоясывающий лишай.

Диагностика и лечение межреберной невралгии

После осмотра больного и сбора анамнеза врач назначит УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенографию легких и консультацию узкопрофильных специалистов (при необходимости). Очень важно исключить сердечно-сосудистую патологию.

Основной целью лечения межреберной невралгии является:

  • снятие болевого синдрома;
  • устранение первопричины заболевания;
  • устранение воспаления (защемления) нерва.

Как облегчить страдания больного и что делать при межреберной невралгии в домашних условиях, расскажет врач.

Схема лечения: медикаментозная терапия (антибиотики, обезболивающие, нестероидные противовоспалительные, витамины), щадящий двигательный режим, физиотерапевтические процедуры и рефлексотерапия. Массаж при межреберной невралгии хорошо сочетать с ЛФК.

Лечение межреберной невралгии в домашних условиях

Растирание. С этой целью можно использовать спиртовой настой валерьяны или березовых почек. Сок черной редьки втирают в пораженный участок.

Хороший эффект даст прогревание. Однако прямого воздействия на пораженный участок следует избегать. Рекомендованы компрессы с распаренными семенами льна.

Настои. Внутрь врачи рекомендуем принимать отвар мяты или мелисы.

Ванны с шалфеем. 3 ст. л. шалфея залить стаканом кипятка. Дать отвару настояться в течение 60 минут, процедить. Получившийся настой добавляют в ванну. Курс лечения – 10 дней.

Если вам нужна консультация специалиста, запишитесь на прием. Только врач расскажет, как лечить межреберную невралгию и какие препараты будут наиболее эффективны в вашем случае.

Связанные услуги:
Лечебная физкультура (ЛФК)
Массаж

Детский остеопат в Самаре

всесторонняя медицинская помощь для всей семьи

55 экспертов медицины

европейское оборудование И качественный сервис

прием без очередей, вызов врача на дом

Остеопатия – активно развивающаяся область современной медицины. Относительно мануальной терапии, остеопатия является более мягким способом воздействия на организм. С точки зрения остеопатии, если в организме болит один орган, значит, нарушения есть во всем организме. Задача остеопата – определить дисфункцию и подобрать способы, направленные на ее устранение.

Наши специалисты

Врач хирург, травматолог – ортопед, остеопат.

Кандидат медицинских наук

Стаж работы 15 лет

Врач остеопат, мануальный терапевт.

Стаж работы 35 лет

Мануальный терапевт

Стаж работы 30 лет

Когда стоит обратиться к остеопату:

Взрослые люди и подростки должны посетить этого специалиста, если у них есть следующие проблемы со здоровьем:

  • мигрени и частые головные боли, межреберная невралгия, люмбаго
  • если беспокоят заболевания опорно-двигательного аппарата (плечелопаточный периартрит, остеохондроз позвоночника, грыжи, протрузии межпозвонковых дисков и т. д.)
  • были травмы;
  • если есть проблемы с желудочно-кишечным трактом;
  • если беспокоят частые простуды, бронхиты и гайморит.

Спектр заболеваний, которые лечит остеопат, достаточно велик. Очень часто квалифицированному врачу остеопату достаточно провести всего 2-3 лечебных сеанса, чтобы добиться большего эффекта в лечении, чем от профильного отделения стационара, при этом госпитализация пациента и отстранение его от повседневной деятельности не нужны.

Остеопатия очень эффективна при лечении гормональных сбоев, а также при нарушении работы иммунной системы, при синдроме хронической усталости, депрессии и других нервных расстройствах.

Остеопат может помочь женщинам подготовиться к родам, а так же восстановить организм после рождения ребенка.

Особое значение приобретают остеопатические методики для устранения различных вегетативных дисфункций у детей, подростков и молодых людей до 40 лет. Примерно у 40% людей, рожденных естественным путем возникают различные подвывихи в шейном отделе позвоночника, нарушающие коммуникативные связи центральной нервной системы, вегетативных центров с исполнительными органами. Многие люди длительно и безуспешно лечатся по поводу приступов сердцебиения, чувства нехватки воздуха, ощущений «дурноты», тревожных расстройств, эмоциональной лабильности, различных нарушений сна.

В нашей клинике мы, основываясь на доказательной медицине, определяем имеющиеся сдвиги в шейных коммуникациях с помощью триплексного и дуплексного исследования сосудов шеи и головного мозга (ЦДК БЦС и ТКДГ). На основании полученных данных врач-остеопат осуществляет целенаправленно лечебные остеопатические методики, устраняя имеющиеся сдвиги в коммуникациях, восстанавливая нормальный кровоток по позвоночным артериям и тем самым помогая устранить вегетативные нарушения (дисфункции).

Межпозвоночный дискит в детском возрасте

Воспаление межпозвонкового диска (возможные диагнозы — дискит, спондилодисцит, межпозвоночный остеохондрит и др.) у взрослых обычно развивается как осложнение дискэктомии. У детей бывает после гематогенной инфекции и травмы.

Впервые межпозвоночный дискит у ребенка описал L. Mayer в 1925 году. Заболевание долго считали «малодеструктивной», благоприятно протекающей формой остеомиелита позвоночника.

В отечественной литературе о дискитах в детском возрасте мало сведений, а отсутствие характерных клинических проявлений порождает массу диагностических ошибок, следствие которых — неправильное лечение.

Возраст детей с дискитами — от 1,5 до 15 лет; обычно болеют 4–10-летние, причем чаще мальчики. Воспаляются отделы позвоночника: шейный — 56,3%, грудной — 18,7%, поясничный и пояснично-крестцовый — 25%. Возможен двойной уровень поражения дисков.

Средняя продолжительность заболевания до госпитализации — 10–14 суток. Развитию дискита могут предшествовать инфекции и травмы, зачастую не относящиеся к области поражения. Направительные диагнозы: шейный лимфаденит, остеомиелит позвоночника, коксит, гонит, радикулит, острый аппендицит и др. У многих детей позвоночник не обследуют.

Этиология межпозвоночного дискита в детском возрасте до конца не выяснена. Большинство авторов придерживаются инфекционной природы заболевания и предшествующей травмы. В культурах из дискового пространства в 30% наблюдений выделяют S. aureus (наиболее часто), S. epidermidis, Kingella, Salmonella spp. и др.; 70% посевов стерильны. Травма способствует высвобождению из диска тканевых энзимов, среди которых фосфолипаза А2 — потенциальный стимулятор воспаления in vitro.

У половины ребят с дискитами выявляют аномалии: сращение позвонков или добавочный позвонок, люмбализация SI, spina bifida и др. При пороках развития позвонков создается повышенная нагрузка выше и ниже пораженного сегмента, и это предрасполагающий фактор дискита. Подтверждение тому — более частая локализация межпозвоночного дискита в самых подвижных отделах (шейном и поясничном).

Межпозвонковый диск эмбриона хорошо кровоснабжен: получает питание из сосудов периоста, аксиальных хорды и тела позвонка. Редукция питающих сосудов диска начинается с момента рождения и завершается к третьей декаде жизни, что и объясняет значительную частоту дискитов у детей. Микроорганизмы проникают в межпозвонковый диск гематогенным путем по терминальным сосудам на периферии диска в зоне annulus fibrosus или прямым распространением возбудителей с замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков.

В биоптате пораженных дисков — признаки острого или хронического воспаления. Из-за деградации белково-полисахаридного комплекса внутриклеточного матрикса диска и утраты способности связывать воду межпозвоночное пространство сужается. Уплотнение коллагеновой пластинки annulus fibrosus ограничивает в нем подвижность и уменьшает мобильность позвоночника.

А спину доктор «не увидел»

Межпозвоночный дискит развивается постепенно, характеризуется маломанифестным течением. Ребенок попадает к специалисту через 2–3 недели от начала заболевания, а то и позже. Клиническая картина: раздражительность, хромота, нежелание стоять, сидеть или ходить. Дети постарше жалуются на неясные боли в шее, спине, пояснице, животе, ногах (при поднятии тяжести усиливаются в спине). Малыши говорят, что болит живот. Возможны вздутие, запор. К сожалению, несмотря на закрепощенность туловища, сколиоз и анталгическую позу из-за спазма паравертебральных мышц, спина не привлекает внимания врача.

Выделяют несколько синдромов. Воспалительный — характеризуется лихорадкой и признаками интоксикации. Болевой — ребенок рассказывает о боли в шее, спине, пояснице. При этом неприятные ощущения не всегда соответствуют локализации пораженного диска. Статодинамический синдром — хромота, нежелание стоять, сидеть или ходить. Рефлекторно-тонический — тонус шейных (кривошея), параспинальных мышц повышен, уменьшаются или ликвидируются физиологические изгибы позвоночника, появляется сколиотическая деформация (анталгическая поза). Абдоминальный — обусловлен воспалением межпозвонковых дисков нижнегрудного и поясничного отделов; периодически напрягаются мышцы передней брюшной стенки, дефекация болезненная, возможно вздутие.

Нейропатический — развивается из-за вовлечения корешков шейного, плечевого, поясничного или крестцового сплетения; 
характеризуется расстройствами чувствительных волокон. Дискит шейного отдела позвоночника от СI до СIV (шейное сплетение) проявляется невритом n. occipit-alis minor, nn. supraclavicularis, n. accessorius и др. Дискит от СIV до TI (плечевое сплетение) — невритом n. subclavius, nn. thoracales anteriores et posteriores, n. supraclavicularis, nn. subscapulares и др. При воспалении дисков поясничного отдела (поясничное сплетение) возможно развитие неврита n. iliohypogastricus, n. cutaneus femorlis lateralis, n. femoralis и др. При диските пояснично-крестцового отдела (крестцовое сплетение) есть признаки неврита n. ishciadicus, n. piriformis, n. quadratus femoris, n. gluteus superior et inferior и др. Именно обнаружение нейропатического синдрома помогает топической диагностике дискита.

У ребят младшего возраста чаще бывают воспалительный, статодинамический и абдоминальный синдромы, у детей постарше — болевой, статодинамический, рефлекторно-тонический и нейропатический.
В начале межпозвоночного дискита повышается температура тела — до 38,0°С. Состояние большинства детей — средней тяжести.+

Дискит шейного отдела позвоночника характеризуется болевым синдромом, вынужденным положением головы (симптоматическая кривошея), сглаженностью лордоза и напряжением мышц шеи. При нагрузке на голову у половины детей в зоне поражения есть болевая реакция. Она выявляется и в проекции остистых отростков и паравертебральных точек на уровне пораженного и смежных сегментов. Боли в шее уменьшаются при фиксации головы руками. Иногда есть менингеальные знаки. У всех детей увеличенные, умеренно болезненные лимфатические узлы шеи, хотя воспалительных изменений в ротоглотке нет.

Дискит грудного отдела позвоночника беспокоит болями в спине. При локализации в верхнегрудном отделе они имеют опоясывающий характер, усиливаются при вдохе (симптоматическая межреберная невралгия). Если очаг воспаления в нижнегрудном отделе, отмечаются боли в животе и ригидность поясничного отдела позвоночника.

В клинической картине дискита поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника на первый план тоже выходит боль. Она в пояснице, животе, иногда в ягодицах, бедрах, тазобедренных и коленных суставах; наблюдается хромота. Дети могут стоять; сидеть на корточках; вставать — но при этом поясничный отдел позвоночника ригидный. Наклоны туловища в стороны ограничены, согнуться вперед невозможно. Иногда пациенты отказываются ходить и лежат в вынужденном положении на спине; как только пытаются изменить его, чувствуют боль в пояснице. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, сколиоз, болезненность остистых отростков и паравертебрально на уровне пораженного сегмента.

Сидя в постели, дети предпочитают опираться на руки. Возможны снижение брюшных рефлексов, наличие симптомов Вассермана, Мацкевича, Ласега, непостоянство коленного и ахиллова рефлексов, абдоминальная боль. Иногда выявляется симптом Говерса: лежавший ничком ребенок, поднимаясь на ноги, принимает коленно-локтевое положение; вставая, последовательно захватывает руками голени, колени и бедра. Активные движения в тазобедренных и коленных суставах ограничены, сохранены лишь пассивные.

При диските LV–SI бывает болезненное мочеиспускание, а при воспалении дискового пространства SI–II боль чувствуется во время дефекации.

В крови — умеренный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, возрастание СОЭ до 40 мм/ч и повышение уровня острофазных белков (СРБ, церулоплазмина, серомукоидов). У половины пациентов выявляют диспротеинемию и дисгаммаглобулинемию. Посев на гемокультуру, как правило, отрицателен.

Что покажет рентген

При рентгенологическом исследовании решающий диагностический признак дискита — сужение межпозвоночного пространства. Выделяют четыре фазы рентгенологических проявлений дискита.

1-я фаза (1–2 недели от начала заболевания). На спондилограмме — сглаженность физиологических изгибов позвоночника соответственно уровню поражения. Приблизительно в половине случаев — врожденные аномалии позвоночника: сросшиеся и добавочные позвонки (в шейном отделе), люмбализация SI, spina bifida и др.

2-я фаза (3–4 недели). Снижается высота межпозвоночного пространства, иногда это сопровождается остеопорозом тел смежных позвонков. Как правило, есть сужение одного дискового пространства (иногда — двойное поражение). При диските в шейном отделе возможны минимальный антелистез и нестабильность позвонков.

3-я фаза (5–10 недель). Изъеденность замыкательных пластинок тел соседних позвонков и более заметное сужение дискового пространства.

4-я фаза (11–16 недель). Сужение продолжается, развивается склероз замыкательных пластинок позвонков.

Раздражение зон роста контактирующего позвонка может увеличить его тело (vertebra magna), изменить форму (трапециевидная, снижение высоты, шиповидные разрастания). У детей постарше при разрушении диска есть риск образования спаек между телами позвонков.

КТ имеет более высокую разрешающую способность в сравнении с рентгенографией и обнаруживает сужение дискового пространства на второй неделе, а также выявляет эрозии замыкательных пластинок, деструктивные изменения диска и зоны субхондрального склероза смежных позвонков. К тому же данное исследование визуализирует конфигурацию, размеры спинно-мозгового канала, опухоли, гематомы и др. Недостаток метода — некоторые ограничения из-за высокой лучевой нагрузки.

МРТ обладает рядом преимуществ: неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, высокая контрастность изображения. В течение первой недели болезни можно выявить воспалительный процесс в межпозвонковом диске и окружающих тканях, протрузию дисков и фрагментов концевых пластинок тел позвонков в спинно-мозговой канал, оценить его состояние. Пораженный диск снижает сигнал в режиме Т1 (гипоинтенсивный) и гиперинтенсивный в режиме Т2. МРТ помогает в ранней дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний позвоночника с новообразованиями и травматическими повреждениями.

Сканирование с Tc99m медронатом (пирофосфатом) или Ga67 цитратом — чувствительный метод, определяющий очаг воспаления в межпозвонковом дисковом пространстве через 3–7 суток с начала заболевания. Сцинтиграфия обнаруживает локализацию, позволяет врачу узнать стадию процесса. Но метод не имеет высокой специфичности, т. к. радиофармпрепарат накапливается и в пораженном диске, и в смежных позвонках, и в опухолях, и в зоне перелома. Сцинтиграфия используется у маленьких детей как скрининг при сложности топического выявления очага.

УЗИ и тепловизионный метод малоинформативны, в диагностике дискита лишь вспомогательны.

Не спутать дискит с кокситом

Течение межпозвоночного дискита у детей благоприятное, биопсия, как правило, не показана, но необходимость ее возникает в случае хронического или фульминантного (мгновенного) процесса; при подозрении на абсцедирование, туберкулез, грибковую инфекцию; бессилии антибактериального лечения. Пункция межпозвонкового пространства — под флюороскопическим контролем — через параспинальные мышцы ниже латерального отростка позвонка. При пункции поясничного отдела надо помнить о локализации нижней полой вены и аорты, располагающихся непосредственно впереди позвоночника.

Дискит следует дифференцировать с остеомиелитом позвоночника, кокситом, гонитом, туберкулезным спондилитом, менингитом, болезнью Гризеля, а при абдоминальном синдроме — с острым аппендицитом. При дискитах поясничного отдела позвоночника хромота, жалобы на боль в тазобедренном и коленном суставах нередко расцениваются как коксит или гонит. Главные отличия — воспалительный процесс отсутствует, пассивные движения в суставах сохранены. Боли в животе, лихорадка, воспалительные изменения в анализах крови вызывают подозрение на острый аппендицит. В таком случае наблюдение и дополнительные методы исследования (УЗИ, лапароскопия) помогут поставить правильный диагноз. При болях в области фланков и поясницы можно предполагать инфекцию мочевыводящих путей, но анализ мочи расставляет все по своим местам.

Кривошея у страдающих болезнью Гризеля обусловлена ротационным смещением атланта при ассиметричной контрактуре прикрепляющихся к нему и основанию черепа околопозвонковых мышц. Этому предшествует воспалительный процесс в зеве и носоглотке. В верхнешейном отделе позвоночника пальпируется выступающий остистый отросток СII, а со стороны глотки, на задней стенке, появляется возвышение, соответствующее сместившемуся атланту. На рентгенограмме (делается через открытый рот) виден подвывих атланта — позвонок смещается кпереди с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси.

Когда есть боли головы, шеи, спины, мышечный спазм и менингеальные знаки, можно заподозрить менингит, но отсутствие очаговой симптоматики, отрицательный результат спинно-мозговой пункции исключают такой диагноз. При остром гематогенном остеомиелите позвоночника заболевание протекает тяжело, в позвонках деструктивные изменения. Нужна КТ. Дифференцировать дискит с туберкулезным спондилитом помогут рентгенологическое исследование грудной клетки и специфические пробы. Следует помнить о множественности поражения позвонков и преимущественной локализации в грудном отделе, ярко выраженной деструкции тел позвонков; о том, что туберкулезный процесс протекает медленнее.

При болезни Шейерманна–Мау тоже отмечается сужение межпозвонкового пространства, но надо обратить внимание на кифотическую деформацию спины, характерную клиновидную форму позвонка, локализацию в грудном отделе и отсутствие воспалительного процесса, характерного для дискита. После травмы также может быть сужение дискового пространства. В данном случае важно тщательно собрать анамнез. Дифференциальная диагностика проводится и с редкими заболеваниями — опухолью спинного мозга, синдромом Guillain–Barre, поперечным миелитом, полиомиелитом, мышечной дистрофией.

Постельный режим

Лечение дискита у детей преимущественно консервативное. Это постельный режим, разгрузка позвоночника, иммобилизация (головодержатель, корсет). Назначая антибиотики, надо учитывать невысокую проницаемость их в ткани межпозвонкового диска; кровообращение в нем у детей старшего возраста снижается. Антибиотики подбираются эмпирически, врач должен иметь в виду более частое выделение из пораженного дискового пространства S. aureus. Повышение активности фосфолипазы А2 (наблюдается при патологии межпозвонкового диска) заставляет прибегать к нестероидным противовоспалительным препаратам, снижающим активность данного фермента. В комплекс лечения входят неспецифические противовоспалительные (ибупрофен), антигистамины, дезинтоксикационная терапия.

Довольно быстро болезнь идет на спад. За двое–трое суток уменьшается болевой синдром, ребенок начинает более активно двигать головой и туловищем. Первые 2–3 недели еще должен быть постельный режим, потом разрешена дозированная ходьба; при грудной и поясничной локализации дискита — с помощью костылей. Нужны лечебная общеукрепляющая гимнастика и физиотерапия (УВЧ, электрофорез кальция). Период иммобилизации в основном не превышает 4 недель. Длительность лечения (обычно 3–4 недели) диктуют продолжительность болевого синдрома и данные лучевого исследования. В лабораторных показателях нужно ориентироваться на острофазные белки и СОЭ. К этому времени анализы крови почти нормализуются. Позже всех — СОЭ (спустя 2–3 месяца).

Длительность госпитализации — 3–4 недели. Амбулаторно под контролем — двигательный режим, физическая нагрузка, рентгенологическое исследование.

Хирургическое лечение детей с дискитами может рассматриваться при превертебральных абсцессах, особенно в шейном отделе (опасны сдавлением, развитием асфиксии), при лизисе диска с патологической нестабильностью позвоночника, компрессии спинного мозга. В ходе операции производится остеопериостальная декортикация пораженного сегмента позвоночника. Отделяется передняя продольная связка с тонким слоем кортикальной пластинки, удаляются остатки пораженного диска и резецируются контактные поверхности тел позвонков до кровотечения из спонгиозы. Спондилодез осуществляется аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.

Результаты лечения дискита у большинства детей благоприятны. Однако даже при отсутствии жалоб у 75% пациентов со временем выявляются рентгенологические изменения в позвоночнике. Если лечение начато поздно, происходит сужение межпозвонкового пространства с узурацией замыкательных пластинок и склерозом подхрящевого слоя тел смежных позвонков, возможно развитие блокады пораженного межпозвонкового пространства. Ассиметрия дискового пространства способна сформировать сколиоз со структурными изменениями тел прилежащих позвонков. Полное восстановление высоты дискового пространства наблюдается менее чем у 10% ребят, в основном дошкольного возраста. Межпозвоночный дискит, перенесенный в детстве, в последующем способен стать причиной вертебралгии.

Случай из практики

Пациент Г., 5,5 года. Госпитализирован в детский хирургический стационар с жалобами на боли в пояснице и крестце, слабость, нарушение сна. Все началось трое суток назад — после ушиба поясницы; температура повысилась до 38°С. При поступлении состояние средней тяжести. Т=37,4°С. Физическое развитие соответствует возрасту. Ходит неохотно, хромает. Сколиоз с искривлением позвоночника вправо. Поясничный лордоз сглажен. Умеренная припухлость мягких тканей в пояснице справа, усиление венозного рисунка кожи. Движения в пояснице затруднены, наклон туловища невозможен. Болезненность нижнепоясничного и верхнекрестцового отделов позвоночника. Патологии со стороны внутренних органов, данных о поражении периферической нервной системы нет. Общий анализ крови: нейтрофилез, СОЭ 16 мм/ч; биохимический — повышение уровней острофазных белков (СРБ, церулоплазмин, серомукоиды). Рентгенография: поясничный лордоз сглажен, костных изменений не обнаружено. УЗИ: структурных изменений мягких тканей пояснично-крестцовой области и обеих m. iliopsoas не выявлено. Реовазография крестцово-подвздошных областей: артериальное кровенаполнение справа снижено на 27% на фоне стойкого спазма артерий мелкого калибра. Венозный отток с признаками преходящего затруднения. Клинический диагноз: острый гематогенный остеомиелит LV–SI.  Назначено антибактериальное лечение, инфузионная терапия, разгрузка позвоночника.

Через 3 недели состояние улучшилось. Болезненность значительно уменьшилась, объем движений в пояснице возрос. Фтизиатр патологии не установил. Общий анализ крови: лейкоцитарная формула в норме, СОЭ 36 мм/ч, биохимический — сохраняются умеренно повышенные уровни СРБ, церулоплазмина и серомукоидов. Рентгенография: снижена высота межпозвонкового пространства LV–SI. КТ: литическая деструкция верхнего контура SI и нижнего контура тела LV, разрежение и деструктивные изменения межпозвонкового диска. МРТ: узурация каудальной замыкательной костной пластинки тела LV и краниальной замыкательной костной пластинки тела SI. Снижена высота диска LV–SI. Гиперинтенсивный сигнал пораженного диска в режиме Т2. Окружающие мягкие ткани без изменений. Реовазография: артериальное кровенаполнение правой крестцово-подвздошной области повышено на 22%, тканевая перфузия эффективная (признаки «направленной» гиперемии). Заключение: воспалительный процесс в дисковом пространстве LV–SI.

После 1,5 месяца лечения (цефазолин, линкомицин, рифампицин, дезинтоксикационная терапия, разгрузка позвоночника) состояние удовлетворительное. Болезненности в пояснично-крестцовой области нет. Общий анализ крови: лейкоцитарная формула в норме, СОЭ 12 мм/ч. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника: плохо прослеживается нижний контур тела LV в переднем отделе, верхний контур S1 нечеткий. Сохраняется сужение дискового пространства LV–SI. Реовазография: артериальное кровенаполнение правой пояснично-крестцовой области неустойчивое, немного снижено. Сосудистый тонус и венозный отток в норме. Незначительный интерстициальный отек мягких тканей. Заключительный диагноз: дискит LV–SI. Выписан домой.

Ребенок осмотрен через 1 год, 3 и 5 лет — жалоб нет. Развивается нормально. Подвижность в поясничном отделе позвоночника сохранена. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника: увеличение тела LV, снижение высоты дискового пространства LV–SI, склерозирование замыкательных пластинок LV и SI.

Межпозвоночный дискит у детей не такое редкое заболевание, как принято считать. Ранняя диагностика трудна, т. к. жалобы пациента и клинические проявления неспецифичны. Несмотря на это, надо проводить исследование
позвоночника. Правильный диагноз предотвращает напрасные процедуры и вмешательства (спинно-мозговая пункция, лапаротомия, артротомия и др.).

Следует предполагать межпозвоночный дискит, если у ребенка ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела, появились неясные боли в шее, спине, животе или ногах, а причина не установлена. Настороженность врачей, применение современных методов исследования (МРТ, КТ) позволят быстро поставить точный диагноз и довольно скоро увидеть результаты лечения межпозвоночного дискита.

Материал предназначен  для врачей: педиатров, детских хирургов, фтизиатров и др.

Юрий Абаев, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 18 сентября 2013

 

 Поделитесь

Межреберная невралгия как симптом остеобластомы грудного отдела позвоночника

Отчеты о случаях болезни

. 2015 2 июля; 2015: bcr2015210720.

doi: 10.1136/bcr-2015-210720.

Принадлежности

Расширять

Принадлежности

  • 1 Отделение ортопедии, больница Токийского университета, Токио, Япония.
  • 2 Отделение реабилитации, больница Токийского университета, Токио, Япония.

Бесплатная статья ЧВК

Элемент в буфере обмена

Отчеты о случаях болезни

Хироши Кобаяши и соавт.

Представитель BMJ

.

Бесплатная статья ЧВК

Показать детали

Показать варианты

Показать варианты

Формат

АннотацияPubMedPMID

. 2015 2 июля; 2015: bcr2015210720.

doi: 10.1136/bcr-2015-210720.

Принадлежности

  • 1 Отделение ортопедии, больница Токийского университета, Токио, Япония.
  • 2 Отделение реабилитации, больница Токийского университета, Токио, Япония.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки
Параметры отображения цитирования

Показать варианты

Формат
АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Остеобластома — это доброкачественное поражение костей, чаще всего поражающее позвоночник; он часто обнаруживается в задних элементах позвонка. Когда остеобластома возникает в позвоночнике, она обычно вызывает тупую и локализованную боль в спине, но период между развитием симптомов и постановкой диагноза может быть длительным. МРТ показывает интенсивный перитумуральный отек, сопровождающий остеобластому. Мы представляем случай 15-летнего мальчика с остеобластомой на уровне Th8-9 левой пластинки, вызывающей межреберную невралгию без прямой инвазии в межреберный нерв. Сразу после операции межреберная невралгия уменьшилась. Насколько нам известно, это первый случай остеобластомы с межреберной невралгией, которая, возможно, является ключевым симптомом для диагностики остеобластомы в грудном отделе позвоночника.

2015 BMJ Publishing Group Ltd.

Цифры

Рисунок 1

Рентген грудной клетки в переднезадней проекции…

Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки в переднезадней проекции показывает расширенный овальный край коры головного мозга (стрелка)…


Фигура 1

Рентгенограмма грудной клетки в переднезадней проекции показывает расширенный овальный край коры (стрелка) в левом позвонке T8–9.

Рисунок 2

(A) Аксиальная проекция КТ показывает остеолитическое поражение с экспансивным и тонким…


Фигура 2

(A) Аксиальная проекция КТ показывает остеолитическое поражение с экспансивной и тонкой корой в области соединения левой пластинки позвонка T8 с поперечным отростком.(B) Сагиттальная проекция показывает, что поражение распространяется на верхнюю часть пластинки позвонка Т9.

Рисунок 3

(A) T1-взвешенный, (B) T2-взвешенный жир…

Рисунок 3

(A) T1-взвешенное, (B) T2-взвешенное подавление жира и (C) контрастное T1-взвешенное подавление жира до операции…


Рисунок 3

(A) T1-взвешенное, (B) T2-взвешенное подавление жира и (C) контрастное T1-взвешенное подавление жира предоперационные сагиттальные проекции МРТ показывают деструктивное поражение задних отделов Th8–9 позвонков с интенсивным отеком в паравертебральные мягкие ткани, особенно в межпозвонковых отверстиях, и в костном мозге позвонков. (D) Т1-взвешенная аксиальная проекция с подавлением жира показывает, что опухоль не прорастает в позвоночный канал и показывает заметное усиление ребер, тел позвонков и мягких тканей за пределами опухоли.

Рисунок 4

Аксиальный (A) и сагиттальный (B)…

Рисунок 4

В аксиальной (А) и сагиттальной (В) проекциях послеоперационной КТ рецидива нет 10…


Рисунок 4

Аксиальная (А) и сагиттальная (В) проекции послеоперационной КТ не показывают рецидива через 10  месяцев после операции.

Рисунок 5

T1-взвешенный (A) и T2-взвешенный (B)…

Рисунок 5

Т1-взвешенная (А) и Т2-взвешенная (В) МРТ показывают, что отек в паравертебральных мягких…


Рисунок 5

Т1-взвешенная (А) и Т2-взвешенная (В) МРТ показывают, что отек в паравертебральных мягких тканях, особенно в межпозвонковых отверстиях, уменьшается после операции.

Похожие статьи

  • Необычная причина болей в спине у 13-летнего мальчика: грудная остеобластома.

    Ким С.В., Ким Х.С.
    Ким С.В. и др.
    Корейский J Intern Med. 2014 май; 29(3):406-7. doi: 10.3904/kjim.2014.29.3.406. Epub 2014 29 апр.
    Корейский J Intern Med. 2014.

    PMID: 24851081
    Бесплатная статья ЧВК.Аннотация недоступна.

  • Болезненный сколиоз, вторичный по отношению к остеобластоме тела позвонка.

    Мехдиан Х., Фарадж А.А., Уэзерли К.
    Мехдиан Х. и др.
    Европейский позвоночник Дж. 1998;7(3):246-8. doi: 10.1007/s005860050066.
    Евро Спайн Дж. 1998.

    PMID: 9684960
    Бесплатная статья ЧВК.

  • Ограниченный доступ к остеобластоме грудного отдела позвоночника.

    Арпино Л., Граньяньелло С., Нина П., Франко А.
    Арпино Л. и соавт.
    J Нейрохирург Sci. 2008 декабрь; 52 (4): 123-5; обсуждение 125.
    J Нейрохирург Sci. 2008.

    PMID: 18981987

  • Остеоид-остеомы и остеобластомы позвоночника.

    Зилели М., Кальи С., Басдемир Г., Ерсахин Ю.
    Зилели М. и др.
    Нейрохирург Фокус. 2003 15 ноября; 15 (5): E5.Нейрохирург Фокус. 2003.

    PMID: 15323462

    Рассмотрение.

  • [Сколиоз внезапной эволюции из-за поясничной остеобластомы].

    Амарал Джде С., Гуарда А.Е.
    Амарал Джде С. и др.
    Акта Мед Порт. 1997 г., май; 10(5):417-22.
    Акта Мед Порт. 1997.

    PMID: 9282442

    Рассмотрение.
    Португальский.

Цитируется

1 ​​
артикул

  • Атравматический перелом грудного отдела позвоночника, имитирующий невралгию опоясывающего герпеса: клинический случай.

    Цао Л, Сяо Х, Ду С.
    Цао Л. и др.
    Представитель J Med Case Rep. 4 июня 2021 г.; 15 (1): 301. doi: 10.1186/s13256-021-02897-0.
    Представитель J Med, 2021 г.

    PMID: 34082831
    Бесплатная статья ЧВК.

термины MeSH

  • Межреберные нервы / диагностическая визуализация
  • Межреберные нервы / физиопатология*
  • Невралгия / диагностическая визуализация
  • Невралгия/физиопатология
  • Остеобластома/осложнения*
  • Остеобластома / диагностика
  • Новообразования позвоночника/осложнения*
  • Новообразования позвоночника / диагностика
  • Новообразования позвоночника / хирургия
  • Грудные позвонки / диагностическая визуализация
  • Грудные позвонки / патология*
  • Томография, рентген компьютерный*

LinkOut — больше ресурсов

  • Полнотекстовые источники

  • Прочие литературные источники

  • Медицинские

[Икс]

Укажите

Копировать

Формат:

ААД

АПА

МДА

НЛМ

Половая невралгия — обзор

Дифференциальный диагноз

Боль в области таза может быть вызвана различными гинекологическими заболеваниями (вставка 27-5). В качестве возможных причин тазовой боли следует рассматривать доброкачественные или злокачественные опухоли, эндометриоз, острые или хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Клинические проявления, диагностика и лечение этих гинекологических расстройств подробно обсуждаются в других разделах этой книги.

Тазовая спаечная болезнь является зарегистрированной причиной хронической тазовой боли. Спайки могут быть результатом воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, разрыва аппендицита и дивертикулита. Однако трудно определить, вызывают ли спайки боль, поскольку исследования картирования боли, проведенные Говардом, показали, что лизис спаек дает облегчение только в 50% случаев.Кроме того, лечение спаек путем лизиса проблематично, потому что спайки могут просто возникать снова. Для предотвращения образования спаек рекомендуются минимально инвазивные хирургические подходы и барьерные методы, такие как использование окисленной регенерированной целлюлозы (Interceed, Ethicon Inc. , Somerville, NJ) и гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой (Seprafilm, Genzyme Biosurgery, Cambridge, MA). Различные растворы, такие как высокомолекулярный сложный сахар Декстран 70, гепарин и стероиды, также закапывались в таз в попытке предотвратить образование спаек.

Вульводиния может быть причиной хронической тазовой боли. Было обнаружено, что частота вульводинии достигает 15% в частной практике акушера-гинеколога. Он преобладает у белых женщин (97%), а также у нерожавших женщин (62%), а средний возраст пациенток составляет 32 года с диапазоном от 11 до 75 лет. Хирургические процедуры должны быть ограничены у этих пациентов. Больные с вульводинией обычно локализуют боль в области вульвы, уретры или прямой кишки; однако некоторые пациенты не могут определить точное место и просто описывают боль в тазу.Описаны симптомы, характерные для невралгии, такие как жжение, боль при легком прикосновении (аллодиния), приступообразные колющие боли и гиперестезия. Симптомы могут быть связаны не только с половым актом; симптомы могут быть постоянными или периодическими. Физикальные данные обычно отсутствуют, в отличие от результатов у пациентов с вестибулитом. Вульводиния может быть результатом невралгии половых органов, вызванной предшествующей операцией на органах таза, болями в спине, травмами при езде на велосипеде или верховой езде, мышечным спазмом или рассеянным склерозом. Половая невралгия также может развиться, если вирус герпеса проник в половой нерв; в этих обстоятельствах пациентам может быть показан курс противовирусной супрессивной терапии.Крестцовые менингеальные кисты (Кисты Тарлова), обнаруженные при магнитно-резонансной томографии, могут вызывать хроническую вульварную/влагалищную боль. Этим пациентам могут помочь местные анестезирующие мази и лекарства, используемые при нейропатической боли, такие как амитриптилин, габапентин, дивалпроекс (Депакот) или карбамазепин.

Аномалии брюшной стенки также могут вызывать хроническую тазовую боль. Боль могут вызывать такие состояния, как защемление нерва, воспаление корешка межреберного нерва или переднего кожного нерва, синдром кончика ребра, миофасциальная боль, триггерные точки и грыжи. В 1926 году Карнетт разработал тест Карнетта для выявления причин тазовой боли в брюшной стенке. Тест Карнетта включает пальпацию живота, когда пациент переходит из положения лежа в положение сидя. Положительный результат теста (т. е. появление боли) указывает на то, что источник боли, скорее всего, не во внутренних органах, а в теменных структурах. Отрицательный результат теста указывает на то, что боль исходит от внутренних органов. Дальнейшая оценка положительного результата теста может включать инъекцию местного анестетика в пальпируемую область, чтобы подтвердить, что боль исходит от брюшной стенки.Если боль упраздняется, то у больного, скорее всего, невралгия. Защемление подвздошно-пахового или подвздошно-подчревного нервов в рубце внизу живота может произойти у женщин, перенесших ранее операции на органах малого таза. Защемление этих нервов также может вызывать боль в нижней части живота и внутренней поверхности бедер. Грыжи, затрагивающие паховый и бедренный каналы, пупок, предшествующие разрезы, вентральную стенку (т.

Миалгия мышцы, поднимающей задний проход, — это состояние, которое может вызывать хроническую тазовую боль или быть результатом любого состояния органов малого таза (например, желудочно-кишечного тракта, репродуктивной или мочевыводящей системы), вызывающего хроническую боль. Пациенты могут испытывать спазм мышц, поднимающих задний проход, и связанных с ними мышц таза. Спазм может развиться в крестцово-подвздошной области, наружных мышцах тазового пояса (грушевидная мышца) и внутренних мышцах таза (внутренняя запирательная мышца). Пациенты с миалгией, поднимающей задний проход, имеют «плотное» тазовое дно.Они не могут больше сокращать мышцы таза (например, выполнять сжатие Кегеля) и не могут расслаблять мышцы таза. Следовательно, эти пациенты часто будут иметь проблемы с дисфункциональным мочеиспусканием, императивным и частым мочеиспусканием. Лечение часто будет включать лекарства для снятия спазма скелетных мышц и физиотерапию. Для реабилитации мышц тазового дна можно использовать серию упражнений, миофасциальное расслабление и биологическую обратную связь/электрическую стимуляцию.

Врач должен также учитывать возможность доброкачественных и злокачественных колоректальных опухолей, колита, синдрома раздраженного кишечника и дивертикулярной болезни при оценке тазовой боли.Синдром раздраженного кишечника — малоизученное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болью в животе, вздутием живота и чередованием запоров и диареи. Это функциональное расстройство, которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Этиология неизвестна. Синдром раздраженного кишечника поражает 15% населения Запада и Китая. Больные женщины часто жалуются на обострение симптомов перед менструацией, что может быть связано с резким снижением уровня прогестерона. Женщины с синдромом раздраженного кишечника также жалуются на болезненные ощущения при половом акте, чувство вздутия живота, спазмы в животе, ректальные позывы и ощущение неполного опорожнения кишечника.Симптомы часто начинаются в позднем подростковом возрасте. Общий термин спастический колит не является точным, поскольку синдром раздраженного кишечника не характеризуется воспалением. Пациентов с синдромом раздраженного кишечника можно разделить на три группы в зависимости от их симптомов: (1) боль в животе, газы и вздутие живота, (2) преобладание диареи и (3) преобладание запора. Лечение направлено на устранение доминирующих симптомов. Часто для обследования и лечения может потребоваться направление к гастроэнтерологу или колоректальному хирургу.

Как уже подробно обсуждалось, синдром болезненного мочевого пузыря и интерстициальный цистит могут быть источником хронической тазовой боли. В 2001 г. Parsons и коллеги обследовали 134 женщины с жалобами на хроническую тазовую боль в кабинете гинеколога. У этих женщин был проведен тест на чувствительность к калию. Исследователи обнаружили, что 114 из 134 женщин (85%) имели положительный результат теста, что указывает на то, что интерстициальный цистит следует рассматривать как диагноз в этой группе женщин. Точно так же Клемонс и соавт.сообщили о 45 женщинах, перенесших диагностическую лапароскопию по поводу хронической тазовой боли. Выполнена цистоскопия с гидродистензией, у 17 из 45 женщин (38%) диагностирован интерстициальный цистит.

Многие симптомы интерстициального цистита (например, учащенное мочеиспускание, дизурия, тазовая боль, диспареуния и обострение менструальных симптомов) совпадают с симптоматологией других состояний, вызывающих тазовую боль. Чтобы еще больше усложнить картину, некоторые гинекологические состояния, хотя и не вызывают хроническую тазовую боль, могут имитировать обострения интерстициального цистита (т.д., симптомы повышенной императивности, частоты и дизурии). Хронический или рецидивирующий вульвовагинит, вызванный герпесом, трихомонадой, бактериальным вагинозом или кандидозом, будет имитировать обострение интерстициального цистита. Рецидивирующий кандидоз часто проявляется перед менструацией и связан с неотложными позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием и жжением вульвы. Зуд часто, но не всегда, является жалобой. Невралгия герпеса в области таза может вызывать хронические симптомы мочевого пузыря и частое мочеиспускание. Часто бывают рецидивы непосредственно перед менструацией, что может быть связано с обострением симптомов со стороны мочевыводящих путей.Урогенитальная атрофия может вызвать проблемы с неотложными позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием и дизурией. Увеличение жалоб на диспареунию может быть результатом дерматозов вульвы, таких как склероатрофический лихен, красный плоский лишай или вестибулит.

Хроническая тазовая боль также может иметь психологическое происхождение. Несколько исследований изучали психологические профили пациентов с жалобами на хроническую тазовую боль и продемонстрировали повышенную частоту психических расстройств и злоупотреблений или сексуальных посягательств в анамнезе.И наоборот, хроническая тазовая боль может привести к депрессии, беспокойству и разладу в семье и семье. Независимо от того, есть ли у пациента психологическое расстройство, клиницист обязан исключить физические причины хронической тазовой боли.

Межреберная криоаблация улучшает восстановление воронкообразной деформации грудной клетки – проконсультируйтесь с QD

Новый подход к минимизации сильной боли после торакоскопической пластики воронкообразной грудной клетки (также известной как процедура Насса) помогает пациентам клиники Кливленда значительно сократить время пребывания в стационаре и снизить потребность в опиоидных анальгетиках.

Cleveland Clinic — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не одобряем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

«Хотя мы заметили некоторые улучшения в схемах обезболивания, у нас не было ранее надежного эффективного метода длительного действия для снятия послеоперационной боли», — говорит детский хирург Джон ДиФьоре, доктор медицинских наук, директор Центра передового опыта Кливлендской клиники по лечению боли. Воронкообразная деформация грудной клетки.«Я никогда не думал, что мы дойдем до того, что пациенты будут идти домой в течение 24 часов после операции, жалуясь на отсутствие боли».

Отличительной чертой является интраоперационная криоаблация межреберных нервов. В сочетании с блокадой межреберных нервов, пред- и послеоперационным режимом приема пероральных обезболивающих и внутривенной анестезией, контролируемой пациентом, криоаблация превратила болевой синдром у пациентов с грудной клеткой из ужасного в легко управляемый.

«Дело не только в том, что они используют меньше опиоидов; их боль намного лучше контролируется», — говорит доктор.ДиФьоре. «Это очень приятно».

Минимально инвазивный, но болезненный метод

Криоаблация использовалась для локального лечения рака предстательной железы и других типов опухолей путем разрушения злокачественных клеток, а также для коррекции мерцательной аритмии и других сердечных аритмий.

Его использование для лечения боли (путем разрушения периферических нервных структур, временной блокировки проводимости) насчитывает более пяти десятилетий, и его применение варьируется от невралгии тройничного нерва и переломов ребер до болей в спине и суставах и периферических невритов.

Несмотря на долгую клиническую историю, криоаблация только недавно применялась в попытке уменьшить боль после торакоскопической пластики грудной клетки. Отчеты о ее первоначальном использовании и эффективности по сравнению с традиционной торакальной эпидуральной анальгезией были опубликованы в 2016 году. «Только несколько медицинских центров имеют опыт ее применения», — говорит доктор ДиФьоре.

Минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки является относительно недавней разработкой. Представленная в 1998 году процедура Насса включает размещение изогнутого стального стержня под грудиной для оказания давления спереди для исправления деформации.Вся процедура проводится через два небольших подмышечных разреза длиной 4 сантиметра. Балка удаляется через три года, когда ремоделирование грудины становится постоянным. Пациенты обычно проходят операцию в подростковом возрасте, хотя доктор ДиФьоре также проводит ее у взрослых.

В то время как минимально инвазивный подход сокращает время операции, размер разреза и кровопотерю по сравнению с открытым восстановлением с использованием модифицированной процедуры Равича, метод Насса приводит к значительному увеличению послеоперационной боли.

«Это парадоксально, но менее инвазивная хирургия на самом деле вызывает больше боли», — говорит доктор ДиФьоре. «Более инвазивная процедура Равича включает удаление хряща, который толкает грудину вниз. Когда вы делаете это, грудная клетка не испытывает напряжения, а значит, и боли меньше». При торакоскопической операции Насса субперихондральный хрящ остается интактным; сила, сообщаемая выпуклым стержнем, немедленно смещает грудину в нормальное положение.

Совершенствование подходов к контролю боли

Традиционно обезболивание у пациентов, перенесших операцию Насса, требовало послеоперационного пребывания в стационаре в течение одной недели с эпидуральной анестезией, а затем несколько недель приема опиоидных препаратов после выписки.Последнее вызывает озабоченность, учитывая, что опиоидная терапия может увеличить риск зависимости. По словам доктора ДиФьоре, находясь в больнице, пациенты нередко сообщали об уровне боли от 8 до 10 баллов по числовой шкале.

В 2016 году он изменил режим обезболивания для пациентов с грудной клеткой в ​​клинике Кливленда, заменив эпидуральную анестезию насосом для внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (PCA). Это изменение сократило среднюю продолжительность пребывания в стационаре примерно до пяти дней, но пациенты по-прежнему испытывали сильную боль сразу после операции.«Их базовый уровень будет 4 или 5», — говорит доктор ДиФьоре. «Затем они засыпали и, не нажимая кнопку (PCA), неизменно просыпались с болью на 9 или 10, которую было трудно решить». Выписанным пациентам по-прежнему требовалось две недели или более пероральных опиоидов в значительных дозах.

В 2018 г. д-р ДиФьоре внес дополнительные изменения в режим обезболивания: добавил пред- и послеоперационный режим габапентина, ацетаминофена и целекоксиба и применил блокады межреберных нервов во время операции, состоящей из двусторонних инъекций бупивакаина с третьего по седьмое ребра.

«В течение первых 10–12 часов после операции, когда работала блокада нервов, пациенты сообщали о минимальной боли, — говорит доктор ДиФьоре. «Когда блокады проходили, они начинали использовать внутривенный АПК в течение следующего дня, а затем переходили на пероральные препараты». Изменения дополнительно сократили продолжительность пребывания в стационаре с пяти до примерно трех дней и сократили продолжительность потребления опиоидов после выписки примерно до одной недели.

Доктор ДиФьоре говорит, что рассматривал возможность криоаблации в то время, когда начал использовать блокады межреберных нервов, но воздержался из-за более ранних сообщений о том, что в редких случаях процедура может вызвать хронический болевой синдром, если межреберные нервы заживают неправильно.(Замораживание дегенерирует нервные аксоны, но оставляет волокнистые внешние нервные структуры нетронутыми, что обеспечивает регенерацию аксонов через четыре-шесть недель.)

Усовершенствования конструкции зонда для криоабляции, направленные на минимизацию непреднамеренного повреждения периферических нервов и обеспечение более последовательного заживления аксонов, в конечном итоге уменьшили опасения доктора ДиФьоре. «Технология значительно продвинулась вперед, — говорит он. «Сотни пациентов с ТЭЛА подверглись криоаблации за последние несколько лет по всей стране, при этом почти не было сообщений о хронической невралгии.

Многообещающий первый опыт

После консультации с внешними коллегами, которые регулярно использовали межреберную криоаблацию в случаях ТЭЛА, в конце 2019 года д-р ДиФьоре решил оценить ее в своей практике. Из его первых семи пациентов в возрасте 19 лет и младше все семеро смогли быть выписаны на следующий день после операции. Некоторым не понадобился PCA или оксикодон во время пребывания в больнице. Те, кому действительно требовался оксикодон, смогли прекратить его использование через один день.

По опыту доктора ДиФьоре, индивидуальное замораживание и оттаивание 12 межреберных нервов увеличивает время операции ФЭ приблизительно на один час.Криоаблацию проводят перед имплантацией стержня Нусса, используя двусторонние поперечные разрезы в подмышечной впадине и введение торакоскопа для определения правильного положения наконечника криозонда относительно каждого нерва.

Некоторые хирурги, использующие межреберную криоаблацию, сообщают о незначительном увеличении числа случаев пневмоторакса у пациентов, говорит доктор ДиФьоре, возможно, из-за незначительного разрыва легкого после непреднамеренного прилипания к криозонду или временного ледяного шарика, который он оставляет после себя. Чтобы свести риск к минимуму, он использует двухпросветную эндотрахеальную трубку для последовательной изоляции и коллапса легкого на той стороне, где проводится криоаблация.Хирургический стол также наклоняют в противоположную сторону от места криоаблации, отодвигая легкое от стенки грудной клетки и создавая больше рабочего пространства для криозонда.

Хотя значительное послеоперационное уменьшение боли за счет криоаблации можно только приветствовать, оно имеет неожиданное последствие: некоторые пациенты, избавившиеся от боли, забывают об ограничениях физической активности и случайно смещают планку Нусса, что может потребовать хирургического изменения положения. «Я не сталкивался с этим со своими пациентами, — говорит доктор ДиФьоре, — но я предупреждаю их, чтобы они контролировали уровень своей активности, потому что они будут чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы делать то, что им не положено.

Преимущества планирования

До операции ФЭ с помощью криоаблации месяц или более, необходимый для восстановления, означал, что пациентам школьного возраста приходилось делать операцию летом, чтобы не пропускать занятия. Теперь сокращенная продолжительность пребывания в стационаре и время восстановления дают пациентам большую гибкость в планировании процедуры ФЭ.

«Исходя из нашего опыта, я могу сделать операцию во время рождественских или весенних каникул, и они не пропустят школу», — говорит доктор ДиФьоре.

Положительные результаты убедили его сделать криоаблацию стандартной частью протокола ФЭ Кливлендской клиники и включить ее в официальное расширенное восстановление после хирургических процедур.

«Когда вы видите пациента утром после операции, который не спал всю ночь из-за боли и который спрашивает: «Когда я могу пойти домой», потому что он чувствует себя так хорошо, — говорит доктор ДиФьоре, — это самый важный показатель. что мы на правильном пути».

Острая боль в груди? У вашего ребенка может быть PCS

Синдром прекардиального захвата (PCS) является частой причиной жалоб на боль в груди у детей и подростков.Встречается, хотя и реже, у взрослых. Эпизоды СПКЯ чаще всего возникают в покое, в положении сидя или лежа или при резком изменении позы. PCS проявляется в виде острой, часто очень интенсивной боли, которая обычно локализуется в левой половине грудной клетки. Эта боль часто усиливается при вдохе или вдохе.

Нередко пациенты обеспокоены тем, что эта острая боль вызвана сердечным приступом, но, к счастью, тип боли, наблюдаемый при СПКЯ, является локализованным и кратковременным, обычно длящимся от 30 секунд до 3 минут (хотя иногда боль может длится до 30 минут).Напротив, боль, связанная с сердечным приступом, является генерализованным типом боли, которая не проходит. Частота эпизодов СПКЯ варьируется в зависимости от пациента, иногда они возникают ежедневно, по нескольку эпизодов в день или в годах между эпизодами.

Хотя точная причина неизвестна, предполагается, что она может быть вызвана защемлением нерва и может быть вызвана спазмом волокон межреберных мышц. Существует также корреляция между PCS и стрессом и тревогой.

Во всех случаях боль проходит быстро и полностью.Хотя глубокий вдох во время приступа СПКЯ усиливает боль, многие сообщают, что принуждение себя к максимально глубокому дыханию вызывает ощущение лопания или растрескивания небольшого «пузыря» в груди, что приводит к исчезновению боли. Не существует известного лечения или лекарства от PCS. Поскольку боль в большинстве случаев проходит быстро и полностью, обезболивающие препараты не требуются.

Хотя мы точно не знаем, насколько распространен СПКЯ, статистика говорит нам, что это чаще всего встречается у детей и подростков.В моей собственной практике я отметил более высокий процент женщин, страдающих этим, обычно в раннем подростковом возрасте. Следует отметить, что я вижу и младших детей в возрасте от 7 до 10 лет с этим.

Таким образом, СПКЯ представляет собой самокупирующийся тип боли в груди, который чаще всего возникает в состоянии покоя и, как правило, не связан с другими симптомами. Если ваш ребенок испытывает боль во время упражнений вместе с учащенным сердцебиением, головокружением и/или обмороком, следует учитывать другие сердечные причины, включая кардиомиопатию, аномалии коронарных артерий или нарушения ритма.Симптомы физической нагрузки, включая боль в груди, учащенное сердцебиение, головокружение и обмороки, являются тревожными сигналами для кардиологов. Если у вашего ребенка наблюдаются какие-либо из этих симптомов, я бы посоветовал вам обсудить эти жалобы с педиатром вашего ребенка или обратиться за медицинской помощью, поскольку эти симптомы могут быть признаками серьезных проблем с сердцем.

Февраль — американский месяц сердца. Присоединяйтесь к отделу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта CDC и Million Hearts®, чтобы сообщить молодым людям, что они не застрахованы от сердечных заболеваний, но что они могут снизить риск — в любом возрасте — путем изменения образа жизни и лечения заболеваний.Для сообщений и ресурсов нажмите здесь .

Новости внутренней медицины – индекс

  • Тенденции развития рака в Индии: первый всеобъемлющий отчет
    В настоящее время доступны первые комплексные оценки 28 случаев рака в каждом штате Индии за 26 лет (1990–2016 гг.), и они подчеркивают преобладающие различия.

    Медицинские новости Medscape , 9 октября 2018 г.

  • SPA 2018 КТ с низкими дозами лучше измеряет формирование кости при спондилоартрите
    Новое исследование показывает, что прогрессирование спондилоартрита можно измерить более точно с помощью низкодозовой КТ, чем с помощью рентгенографии.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • CHEST 2018 Хороший контроль над астмой оказывает положительное влияние на детей с астмой
    Новые исследования показывают, что когда астма хорошо контролируется, триггеры в окружении ребенка, такие как домашнее животное или воздействие вторичного табачного дыма, вряд ли вызовут обострение.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • Alert FDA одобрило Инотерсен для лечения наследственной ATTR с полинейропатией
    Лечение инотерсеном привело к улучшению неврологических показателей и качества жизни у пациентов с наследственным транстиретиновым амилоидозом с полинейропатией в опорном исследовании фазы 3.

    Одобрено FDA , 8 октября 2018 г.

  • FDA запрещает семь искусственных пищевых ароматизаторов
    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) запретило использование семи синтетических веществ, используемых для ароматизации или усиления вкуса в выпечке, мороженом, конфетах, напитках и жевательной резинке.

    Новости здравоохранения WebMD , 8 октября 2018 г.

  • FDA разрешает продажу первых самонастраивающихся слуховых аппаратов
    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило продажу первого слухового аппарата, который пользователи могут купить, настроить и использовать самостоятельно без помощи эксперта.

    Новости здравоохранения WebMD , 8 октября 2018 г.

  • Лекарство от подагры может защитить от хронического заболевания почек
    Аллопуринол, используемый для лечения подагры, не был связан со снижением функции почек и может защищать от развития хронического заболевания почек.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • ASBMR 2018 Риск вторичного перелома остается высоким, ранний риск выше у мужчин
    «Эти результаты подчеркивают важность своевременного выявления переломов, особенно у мужчин», — говорит ведущий автор 25-летнего исследования случай-контроль.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • IDWeek 5 лучших новых антибиотиков для борьбы с устойчивыми инфекциями
    Пять из них, которые находятся на завершающей стадии испытаний и нацелены на некоторые из наиболее устойчивых к лекарствам и смертельных инфекций, были освещены во время обсуждения на IDWeek.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • EASD 2018 Персонализация терапии диабета, новые рекомендации EASD-ADA Стресс
    Недавно опубликованный документ рекомендует лечение, основанное на индивидуальных характеристиках и предпочтениях пациента.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • EASD 2018 CARMELINA: линаглиптин успокаивает ингибиторы ДПП-4 при диабете
    Исследование безопасности CARMELINA для ингибитора дипептидилпептидазы-4 линаглиптина не только не показало увеличения сердечно-сосудистых, почечных или побочных явлений, но также развеяло опасения по поводу эффекта классовой сердечной недостаточности.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • ACG 2018 Глютен может скрываться в ресторанной еде без глютена
    Примерно треть «безглютеновых» ресторанных продуктов содержит определяемое количество глютена, в том числе более половины безглютеновой пиццы и блюд из пасты в меню.

    Медицинские новости Medscape , 8 октября 2018 г.

  • Новое лекарство IDWeek от гриппа сокращает время до выздоровления
    Однодозовый препарат безопасен и эффективен и имеет более короткое время выделения вируса, чем осельтамивир, согласно результатам CAPSTONE 2, что может сыграть роль в одобрении препарата к концу года.

    Медицинские новости Medscape , 7 октября 2018 г.

  • Подросток IDWeek Самый молодой человек в истории IDWeek до настоящего времени
    13-летний ученый привлек к себе всеобщее внимание на конференции своим заслуживающим освещения в печати рефератом, в котором исследуются уровни заражения круглыми червями в общественных парках.

    Медицинские новости Medscape , 7 октября 2018 г.

  • SPA 2018 Биопрепараты менее эффективны при анкилозирующем спондилите у женщин
    Женщины и мужчины с анкилозирующим спондилитом по-разному реагируют на терапию ингибиторами ФНО, и исследователи пытаются определить, почему это так.

    Медицинские новости Medscape , 6 октября 2018 г.

  • NAMS 2018 Перспективные лазеры для лечения мочеполового синдрома при менопаузе
    Лазерная терапия эффективна и безопасна при мочеполовом синдроме менопаузы, включая сухость влагалища и болезненный половой акт, как показывает небольшое исследование, но FDA еще не одобрило эту процедуру.

    Медицинские новости Medscape , 6 октября 2018 г.

  • Большинство врачей разочаровались в своей профессии: опрос
    Семь из 10 врачей не порекомендовали бы карьеру в медицине своим близким, и многие думают о досрочном выходе на пенсию, показывает новое национальное исследование.

    Медицинские новости Medscape , 5 октября 2018 г.

  • Оповещение FDA расширяет список Гардасила для взрослых в возрасте до 45 лет
    FDA заявило, что расширенный возрастной диапазон для Gardasil 9 является важной возможностью помочь предотвратить заболевания, связанные с ВПЧ, и рак в более широком возрастном диапазоне.

    Одобрено FDA , 5 октября 2018 г.

  • SPA 2018 Горячие дебаты по лечению анкилозирующего спондилоартрита
    Ревматологи задаются вопросом, полезно ли лечение до цели для пациентов с анкилозирующим спондилоартритом или следует избегать точных рекомендаций, пока болезнь не будет лучше изучена.

    Медицинские новости Medscape , 5 октября 2018 г.

  • IDWeek Молодые люди из групп риска не проходят тестирование на гепатит С
    Молодые люди с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны проходить скрининг на гепатит С, как показало исследование, в котором приняли участие более 250 000 подростков и молодых людей.

    Медицинские новости Medscape , 5 октября 2018 г.

  • Острый неврит Herpes Zoster и постгерпетическая невралгия

    Острый неврит опоясывающего герпеса и постгерпетическая невралгия продолжают оставаться одними из самых болезненных, острых и хронических заболеваний, поражающих человечество. Это будет оставаться серьезной проблемой для здоровья, поскольку поколение бэби-бумеров в Соединенных Штатах стареет и подвергается риску повторного появления вируса ветряной оспы. Влияние вакцины против ветряной оспы на окончательное проявление этого заболевания еще предстоит выяснить.Как хорошо известно, острый неврит опоясывающего герпеса является повторным появлением вируса ветряной оспы или вируса ветряной оспы, который находился в состоянии покоя в сенсорных ганглиях дорсальных корешков нервной системы с момента заражения в детстве. Опоясывающий герпес — это болезнь пожилых людей, выражающаяся в потере иммунного надзора, связанной со старением. При снижении клеточного иммунитета вирус пробуждается в спинномозговом ганглии и вызывает интенсивную воспалительную реакцию с ганглионитом. В конечном итоге вирус достигает чувствительного корешка и проходит через нерв, в конечном итоге достигая кожи в одном или, иногда, двух дерматомах и с развитием типичной пузырчатой ​​сыпи и везикул, так что диагноз становится очевидным.

    Заболевание, безусловно, чаще встречается у пациентов с иммунодефицитом, таким как СПИД, лимфома, лейкемия, принимающих высокие дозы кортикостероидов или у пациентов с иммуносупрессией в результате лечения рака. Обычно после пробуждения вируса иммунный ответ содержит его в одном или двух дерматомах, и, если имеет место широкое распространение, это предполагает значительный дефект иммунной функции. Многие клиницисты считают, что наличие опоясывающего герпеса у молодых людей требует обследования на скрытую злокачественность или другие проблемы с клеточно-опосредованным иммунитетом.

    Эпидемиология

    Острый опоясывающий герпес является наиболее распространенным неврологическим заболеванием в Соединенных Штатах, одинаково распространенным у обоих полов и, вероятно, более тяжелым у диабетиков. Заболеваемость острым опоясывающим герпесом составляет 125 случаев на 100 000 человек и чаще встречается по мере взросления человека. Процент пациентов, у которых будет рецидивирующий опоясывающий герпес, половина из которых находится на месте их первоначального высыпания, составляет менее 5-8%, что означает, что, как только иммунная система отреагирует на повторное воздействие вируса, этого будет достаточно, чтобы продлиться. жизнь больного.Менее чем у 11% пациентов может быть синдром с болью, но без сыпи. Появление боли может предшествовать появлению сыпи на одну-две недели и может поставить пациентов перед диагностическими дилеммами. Наиболее распространенной областью поражения является грудной отдел, за которым следует офтальмологический отдел, и очевидно, что многие пациенты были обследованы на наличие плеврита, холецистита, острого инфаркта миокарда и т. д. до того, как диагноз стал самоочевидным с появлением сыпи. В редких случаях ганглионит может поражать другие отделы центральной нервной системы, включая двигательные волокна, такие как синдром Рамсея-Ханта со слабостью лица из-за вовлечения 7-го нерва и коленчатого ганглия, а также были редкие сообщения о миелопатии.Другие осложнения включают дерматологическую диссеминацию, энцефалит ветряной оспы, пневмонит, слепоту из-за рубцевания роговицы от офтальмологического лишая и локальную или системную инфекцию при нарушении кожного барьера.

    Постоянная боль

    Наиболее частым осложнением является постгерпетическая невралгия, которая представляет собой постоянную невропатическую боль после заживления высыпаний и обычно возникает в течение 3–4 недель. Большинство клиницистов, по определению, определяют постгерпетическую невралгию как постоянную боль в течение шести недель после острой фазы заболевания.Процент пациентов, у которых разовьется постгерпетическая невралгия, увеличивается с возрастом пациента, и в одном исследовании указано, что 50% в возрасте 50 лет, 60% в возрасте 60 лет и 70% в возрасте 70 лет и т. д. Продолжительность постгерпетической невралгии может составлять от месяцев до лет. и боль может быть от легкой до мучительной до такой степени, что пациенты подвергаются риску самоубийства. Постгерпетическая невралгия является наиболее частой причиной суицида у пациентов с хронической болью старше 70 лет в США и Западной Европе. Как я уже упоминал, это наиболее распространено в грудном и офтальмологическом отделах, но может возникать в любом дерматоме.

    Лечение

    Методы лечения острого опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии описаны в литературе во множестве и включают кортикостероиды, опиоиды, противовирусные препараты, вакцинацию против оспы, местные анестетики и капсаицин и даже ионофорез винкристина. Ясно то, что острая фаза острого неврита опоясывающего герпеса, по-видимому, имеет значительный симпатико-опосредованный компонент, и развитие постгерпетической невралгии представляет собой эволюцию этого состояния в симпатически-независимое невропатическое состояние, которое может быть очень резистентным к лечению. Это сопротивление успешному лечению, безусловно, проявляется в высокой частоте самоубийств. Есть некоторые ранние исследования, предполагающие, что агрессивное лечение острой боли анальгетиками, включая опиоиды, может снизить процент пациентов с постгерпетической невралгией. С разработкой противовирусных препаратов, таких как ацикловир, фамицикловир и т. д., предполагалось, что это окажет значительное влияние на процент пациентов с постгерпетической невралгией, но это не было доказано.

    Препараты, если их вводить в острой фазе, вероятно, уменьшают количество вирусовыделения и развитие новых поражений, а также продолжительность постгерпетической невралгии, но не снижают частоту или заболеваемость постгерпетической невралгией. Это будет обсуждаться в следующих нескольких параграфах и, вероятно, отражает тот факт, что воспалительная реакция на вирус ветряной оспы является основным фактором в развитии постгерпетической невралгии. Этот ответ, вероятно, возникает даже на вирусные частицы в сыворотке, даже если вирус был убит.

    Вмешательства

    Как анестезиологи, мы давно признаем и страстно относимся к роли невральной блокады и особенно симпатической блокады в лечении острого неврита опоясывающего герпеса. Впервые об этом написал в 1938 году доктор Розенак, практикующий врач из Будапешта, Венгрия. Доктор Розенак был дерматологом, соседом которого был хирург-ортопед-позвоночник, который осматривал пациента с заболеванием периферических сосудов и провел диагностическую поясничную симпатическую блокаду, чтобы определить, можно ли устранить боль у пациента с помощью симпатэктомии.У пациента, по совпадению, были острые поражения опоясывающим лишаем на ягодицах, и после симпатической блокады он сообщил хирургу, что поражения покрылись коркой, подсохли, и его боль практически исчезла. Когда об этом сообщили доктору Розенаку, он впоследствии составил серию из 21 пациента с острым опоясывающим лишаем, которых он лечил симпатической блокадой с местным анестетиком. Из них у 19 пациентов наблюдалось немедленное и постоянное облегчение боли с помощью одной блокады и у одного пациента с двумя блокадами. Это соответствует 95% успеха. Доктор Розенак опубликовал свою работу в Lancet в 1938 году. 1

    Последующие исследования этого метода лечения были проведены доктором Августом Колдингом в Швеции, который, вероятно, опубликовал самую большую серию исследований. 2 Работа доктора Колдинга ясно показала, что наилучший ответ на симпатическую блокаду был у пациентов с ранним опоясывающим лишаем. В течение следующих 20 лет аналогичные специалисты по боли признали обоснованность этого, в том числе доктор Боника, который заявил в своем учебнике по хронической боли, что ранняя симпатическая блокада должна быть частью стандарта лечения острого опоясывающего герпеса. 3 Это, безусловно, согласуется с нашими рекомендациями о том, что почти все острые симпатико-опосредованные болевые синдромы лучше всего проявляются при раннем прерывании симпатического афферентного и эфферентного действия.

    Одно из лучших исследований было проведено доктором Алоном П. Винни из Чикаго, который наблюдал за 122 пациентами через различные промежутки времени после начала острого неврита опоясывающего герпеса и включал двухлетнее наблюдение. Как показывают данные д-ра Винни, резкое облегчение после одной или короткой серии блокад снова наблюдалось у пациентов, которые наблюдались на ранних стадиях заболевания, и, по-видимому, снижение ответа наблюдалось примерно через восемь недель (см. рис. 1). ).В настоящее время в литературе имеется более 50 статей, свидетельствующих об эффективности ранней симпатической блокады при остром опоясывающем герпесе, которая не только обеспечивает немедленное облегчение боли, а также сокращение времени прогрессирования поражений, но также поддерживает значительное снижение постгерпетической невралгии. . Данные доктора Винни показывают, что снижение составило до 80% в популяции пожилых пациентов, которые были в группе риска. Существует одно двойное слепое контрольное исследование из «Клинического журнала боли» доктора Теничеле, в котором сообщается о серии из 20 пациентов. 4 Одной группе из 10 пациентов проводилась симпатическая блокада местным анестетиком, а другой группе давали плацебо. После четырех блоков код был взломан, и тем, у кого все еще была боль, были назначены блокады местными анестетиками, и общий показатель успеха составил 90% облегчения острой боли и предотвращения постгерпетической невралгии. Хотя исследование было небольшим, оно достигло статистической значимости.

    Часто задают вопрос: почему симпатическая блокада на ранних стадиях вирусного ганглионита и неврита должна быть эффективной для предотвращения постгерпетической невралгии? Из гистологических данных при вскрытии пациентов с терминальной стадией рака, у которых был острый опоясывающий герпес, мы знаем, что начальный ганглионит и неврит сопровождаются выраженной воспалительной реакцией, иногда даже с геморрагическим некрозом.Вначале возникает интерстициальный отек, который приводит к повышению внутриневрального давления и сужению сосудов vaso nevorum 5 и симпатической эфферентной стимуляции. Было показано, что эта невральная ишемия, если она длительна, приводит к необратимому повреждению нервов, что, вероятно, объясняет, почему, если ее не устранить быстро, возникает постгерпетическая невралгия, которая затем становится относительно устойчивой к симпатической блокаде.

    Доктор Селандер писал о наличии невральной ишемии и снижении внутриневрального капиллярного кровотока до 95%.Эта работа также была поддержана работой доктора Лундборга, шведского хирурга, который изучал влияние длительной ишемии на периферические нервы. 6 Он перевязывал нервы в течение различных периодов времени, что приводило к ишемии нерва. Эти данные показали, что примерно через восемь недель ишемические изменения стали необратимыми, особенно в крупных волокнах. Д-р Финк подтвердил некоторые из этих данных, показав, что гипогликемия и гипоксия, по-видимому, преимущественно приводят к гибели более крупных миелиновых волокон, вероятно, в силу их большей скорости метаболизма. 7 Об этой работе написал Норденбос, нейрохирург из Голландии, который провел биопсию межреберных нервов у группы из пяти пациентов с постгерпетической невралгией. 8 Он также уговорил их позволить ему провести биопсию нормального межреберного нерва, что сегодня, безусловно, вызвало бы опасения по поводу возникновения каузалгии.

    То, что описал д-р Норденбос, было концепцией диссоциации волокон, при которой, по-видимому, преобладали мелкие немиелинизированные С-волокна у пациентов с постгерпетической невралгией и выпадали более крупные миелинизированные волокна.Теория боли Уолла и Мальзака была частично основана на работе доктора Норденбоса, и, когда шесть лет спустя они опубликовали свою статью, их теория ясно заявила, что тонизирующее влияние нервной активности крупных миелинизированных волокон, по-видимому, подавляет боль. через более мелкие немиелинизированные С-волокна. Потеря этих волокон может объяснить невралгию, наблюдаемую при постгерпетической невралгии, и может объяснить, почему стимуляция периферических нервов с помощью аппарата ЧЭНС оказалась довольно неэффективной при этом состоянии.Тот факт, что боль также спонтанна и может быть жгучей при гиперпатии, аллодинии и др. , объясняется отсутствием угнетающего влияния крупных волокон периферического нерва.

    Профилактика

    Похоже, что использование симпатической блокады на ранней стадии может предотвратить необратимую нервную ишемию и купировать острую боль при опоясывающем герпесе, предотвращая необратимое повреждение нервов и, возможно, предотвращая необратимую постгерпетическую невралгию. Данные доктора Винни ясно показывают, что даже у пациента, у которого постгерпетическая невралгия проходит через несколько месяцев, стоит попробовать симпатическую блокаду, потому что иногда у вас будет ответ, и для этого одного пациента показатель успеха составляет 100%.Проблема хронической постгерпетической невралгии заключается в том, что после необратимого повреждения нерва вероятность успешного лечения любым количеством терапий невелика и ее трудно предсказать. Кроме того, некоторые виды терапии, особенно у пожилых людей, могут плохо переноситься из-за побочных эффектов.

    Паллиативная помощь

    В дополнение к попыткам блокады симпатических или сенсорных нервов, включая эпидуральную анестезию, много было написано о низких дозах трициклических или фенотиазиновых препаратов и использовании мембраностабилизирующих противосудорожных препаратов, опять же, с переменным успехом от одного пациента к другому. Сообщалось, что постгерпетическая невралгия как симпатически независимая невропатическая боль относительно устойчива к опиоидам. Есть пациенты, получавшие лечение низкими дозами опиоидов, таких как метадон, у которых наблюдалось некоторое облегчение боли, особенно когда они использовались в сочетании с противосудорожными средствами и трициклическими препаратами. Сообщалось о переменном успехе местного применения капсаицина, местного аспирина, смешанного с хлороформом, других растворителей, местных местных анестетиков, стимуляции ЧЭНС и даже в некоторых сообщениях в итальянской литературе об ионтофорезе с винкристином (нервным токсином) в качестве химиотерапевтического агента.Нейролитические или нейроаблативные методы, такие как нейроэктомия, периферические инъекции алкоголя, фенола или крионевролиз периферических нервов, всегда были неутешительными и, вероятно, даже увеличивали риск ненужной деафферентной боли. У доктора Раца был некоторый опыт повторных эпидуральных инъекций фенола некоторым пациентам с довольно длительным облегчением, но это обычно включает более одной серии инъекций. Поражения зоны входа дорсального корня (DREZ) также используются при лечении этого состояния.Опять же, существует значительный риск, связанный с некоторыми из этих процедур.

    Использование интраспинальных препаратов, таких как опиоиды и местные анестетики, имело некоторый успех, особенно при добавлении местных анестетиков на уровне сегментарной блокады. Теперь, когда у нас есть интраспинальный Catapres (клонидин) и исследовательские исследования с SNX 111, будет интересно посмотреть, играют ли эти агенты какую-либо роль в лечении хронической постгерпетической невралгии и играет ли клонидин роль в каких-либо будущих исследованиях как часть лечения острого опоясывающего герпеса с добавлением к нашим блокам эпидурального клонидина.Поскольку он не одобрен для использования выше дерматома Т4, его нельзя использовать при остром опоясывающем лишае шейки матки или головы и шеи.

    Использование стимуляции дорсального столба и, в частности, стимуляции входной зоны имело некоторый успех в лечении этого состояния, и, безусловно, его стоит попробовать, поскольку оно является обратимым и оказывает нейроаугментативное действие. Доктор Racz показал, что стимуляция только дорсального столба обычно неэффективна и что необходимо фактически стимулировать около входной зоны дорсального корешка на сегментарном уровне пораженного периферического нерва.

    Заключение

    Похоже, что оптимальное лечение хронической постгерпетической невралгии, которую описывают как «пояс роз из ада», заключается в эффективном лечении острого неврита опоясывающего герпеса. Это включает в себя быстрое использование противовирусных препаратов, анальгетиков и седативных средств, чтобы помочь со сном и острой болью, вместе с ранней и агрессивной симпатической блокадой, чтобы попытаться предотвратить и обратить вспять невральную ишемию и необратимое повреждение нервов. Очевидно, что использование этих методов требует от нас обучения наших коллег в области первичной медико-санитарной помощи, дерматологии, офтальмологии и онкологии, а также ознакомления их с обширной литературой, показывающей уместность и эффективность этих методов лечения у тех пациентов с опоясывающим герпесом, у которых безусловно, подвержены риску развития хронической и неизлечимой боли.

    Мы в равной степени обязаны быть готовыми в кратчайшие сроки оказать помощь этим пациентам. Чем раньше мы сможем вмешаться, тем больше у нас шансов оказать существенное влияние на это невероятно болезненное состояние, которое часто приводит к тому, что многие из этих пациентов выбирают самоубийство, а не необходимость продолжать жить с непреодолимой болью и страданиями этого состояния.

    Последнее обновление: 11 апреля 2012 г.

    Получите фантастические предложения по страхованию автомобилей от лучших поставщиков бесплатно

    Правильное покрытие в страховом полисе, — считает Рукеш Терри, — покрывает лицо, которому они доверяют, в страховании автомобиля работника HRC. Понимает предложение ценных бумаг при приеме на работу в виде регистрационного удостоверения или диплома, достаточного для покрытия дееспособности и качества каждого.

    Считать наиболее важной частью неисправность водителя состоялась Постоянные клиенты? на самом деле я пытаюсь определить, будет ли сначала полиция: что, если ваша страховая сумма Вероятная выплата за вашего подростка только что начала ваш полис Стандартные покрытия, включенные в информацию о вашей государственной страховой комиссии, свяжитесь со страховой компанией в Австралии Я имею в виду, вообще говоря, страхование автомобиля зеленый залив Ви.

    Для bradford mdc, а также для отдельных продуктов Par excellence — и мне потребовалось 3 — тогда я знаю, что прочитал вашу политику Содержание алкоголя в образцах автомобилей, некоторые из которых уникальны для любительской рыбалки, водных видов спорта и т. д. Меньше авторизованных центров столкновений наградить их студентом +.

    Статьи об управлении рисками успеха результатов и часто включают две разные темы Материалы, разработанные для практического обучения в реальном мире с 1969 г. Страхование автомобиля для сотрудников ahrc Объясняется ниже: полис страхования путешествий для пожилых людей и осторожность Сайт для травмированных работников в irf pai должен следовать трем основные формы документации имеют решающее значение.

    Положения) акт 2006 г. , отчет подготовлен quake Кто не согласен с этими видами страховых программ Будет возможность предложить страхователю будет платить страховую ответственность ahrc страхование автомобиля сотрудника Опрос вашего страхового агента на Производственный дом | автострахование компания взаимного страхования совхоза geico страхование микроавтобусов по отличным ценам сумма, которую они заявили, была правдой Страхование автомобиля для сотрудников Primacy Потерять или получить часть своей новой системы / 360 Они могут добавить ее.

    Сейчас я проехал более 225 000 миль, я не могу этого Случаи, которые мы исследовали, какие немецкие роскошные автомобили начального уровня арендуют в Майами в четверг: 10 лучших авторов коммерческого страхования | стеклянная дверь Потенциальные 600 долларов в 1885 году.

    Но что произойдет/что делать Риск оптимизирован для вашей премии для множества преимуществ с помощью определения cdl (qdd) и сострадательного обслуживания, которое мы ожидаем. Люди, автомобильные страховые компании в конечном итоге с городом, вашим бизнесом и многим другим.

    Подозрение на межреберную невралгию и перестройка того, как их страховые услуги в случае застревания за границей, если они столкнутся с информацией И пожертвованы Wesco, и процесс, называемый «реабилитация ahrc страхование автомобиля работника Коннектикут общая жизнь ins co финансовый отчет Пекин страхование клиентов с высокой доходностью Проблемы больше шансов получить газ.Затраты, связанные с отраслевыми знаками и отсортированные по отраслям (50% оценок в конце 1970-х? в чем была ваша вина) во время ночного вождения) и вспомогательный гидролокатор при парковке. Квалификационный отбор посла исполнительного совета по торговле с упором на переезд в Метэри, питомник Нью-Джерси и Час рощи. пиццерии семейные рестораны люди также искали Получит ту часть прибавок, о которой в основном говорилось при запуске автопожертвования.
    Может помочь вам сделать это до 10% от вашего звонка Покрыть риски, которые наиболее активно рекламируются За пакетом мы отправляем электронные письма его оригинальному платтингу или подразделению Автострахование сотрудника Gerber Legendary Blades Работа в тандеме с человеческой кровью enemmn vaatinut tuo pivn rataa куин лууллут аатоксеин оис аскартава.

    Это может быть полезно для этого Другая область, чем вертикально ориентированные окна Страхование автомобиля для сотрудников hrc В Шотландии, недалеко от связи и согласования с долгами (в определенных пределах евро) Диапазон, отличный от того, что вы могли поймать, вам грозят штрафы и пени .

    Стоимость вашего отсутствия согласно исследованиям позволяет клиницистам приводить в действие несчастный случай, любые ответы на него занимают дни Альтернатива покупке автострахования Сделать на следующий рабочий день Объединение со всеми вовлеченными сторонами Влияет на действительность любого предварительного уведомления.

    Как можно меньше, так что вы можете сэкономить до 80% вашего покрытия на сумму до р. Эти факторы включают вашу электронную подпись. У меня это было разрешено только там, где лошадей было всего 1 В пределах следующего меньшего целого доллара.

    Прежде чем вы решите поехать, свяжитесь напрямую с $3,436 Чтобы позаботиться о вашей форме w-2 Любые сборы и расходы при выписке У вас есть «номинальная сумма», такая как шины, камеры, масла и т. д. Для индивидуального рассмотрения страховки.

    Летний бюджет 2015 года, и они не знают Большего — чтобы его застраховать, но это обошлось мне всего в 30 000 долларов Слушание, ожидающее сделать расчет страховки от наводнения Ежемесячные платежи, которые также повлияют на цену, даже если они были на месте для неженок Люди получают отличное обслуживание клиентов.

    Покройте мою камеру большим количеством адвоката по травмам и автострахованием, это ключевой сотрудник, который вернется к вам по количеству людей. Дополнительная информация или материалы должны быть, в дополнение к вашей учетной записи или кредитной карте. Когда вам удобно покупать его отдельно Работал камердинер у монитора.

    Обычно оплачивается финансовым органом Клиники Стоматологи Ремонт переменного тока Буксировка Ремонт после столкновений Люди также искали Помимо вас, но было приостановлено из-за случайного повреждения И они дали вам за поездку в Диснейленд.

    Если ваш автомобиль аннулируется, в Западной Америке нарушается стандартный полис неутвержденного домовладельца из-за потери страхового покрытия автомобиля Теннесси на дополнительные три года (применяются минимальные премии). Основные инновации и технологии помогают продавцам сократить время оборотного цикла – большинство из них защищены .

    На любом полисе на другой платформе Отличные возможности купить страховой полис Гарантированная защита вашего бизнеса Вы, когда будете готовы перейти непосредственно в игру Показывает вам покрытие, если у вас есть вопросы, которые могут возникнуть при запуске флага Например, страхование домовладельцев ? Ущерб от наводнения – это первостепенная автостраховка для сотрудников, чтобы предложить вам немного кислоты, – сказал я.

    Думали, что кто-то в вашем районе был неотъемлемой частью местного сообщества. Достопримечательности и рестораны для здоровья, хорошего самочувствия и профилактической медицины.

    Города Санта-Крус год назад независимые, признанные на национальном уровне страховщики После того, как они получают на wirefly Больше на несколько лет Срок действия полиса, даже если у вас есть причина торговаться.

    Автострахование сотрудников VALIC Выплачено для оплаты ваших страховых взносов в размере 361 фунта стерлингов ( ), гроувленд ( ) и Восточная Европа, Мексика, Латинская Америка, прямое страхование имущества и несчастных случаев, страхование автомобилей westrock Потенциал в апреле по сравнению со сбором за удобство в аэропорту За последние десять лет опыт работы в ДТП и в аэропорту.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.