Грудной сбор номер 1: Грудной сбор №1 инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Pectorales species №1 сбор растительный – сырье измельченное: пак. 35 г , 50 г, 75 г или 100 г (27791)

Грудной сбор №1, сбор измельченный, 50 г, 1 шт.

Цены в аптеках на Грудной сбор №1

сбор измельченный, 50 г, 1 шт.

Аптека.ру

72₽

Купить

АСНА

110₽

Купить

История стоимости Грудной сбор №1

сбор измельченный, 50 г, 1 шт.

25.01-31.01
69₽ (-1₽)

01.02-07.02
68₽ (-1₽)

08.02-14.02
71₽ (+3₽)

15.02-21.02
72₽ (+1₽)

22.02-23.02
71₽ (-1₽)

Указана средняя стоимость товара в аптеках за период и разница по сравнению с предыдущим периодом

Инструкция на Грудной сбор №1

сбор измельченный, 50 г, 1 шт.

Состав

Алтея корней – 40 %

Мать-и-мачехи листьев – 40 %

Душицы травы – 20
%

Описание

сырье растительное

Фармакологическое действие

Настой сбора обладает отхаркивающим,
противовоспалительным действием.

Грудной сбор №1: Показания

Воспалительные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем с трудноотделяемой мокротой (бронхит, трахеит, ларингит и др.).

Способ применения и дозы

Около 5 г (1 столовая ложка) сбора помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл    (1 стакан) горячей кипяченой воды, накрывают крышкой и настаивают на кипящей водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл.

Настой принимают внутрь в теплом виде по 1/2 – 1/3 стакана 3-4 раза в
день после еды в течение 2-3 недель. Перед употреблением настой рекомендуется
взбалтывать.

Грудной сбор №1: Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам
препарата, беременность, период лактации, детский возраст до 12 лет.

Грудной сбор №1: Побочные действия

Возможны аллергические реакции.

Передозировка

До настоящего времени о случаях передозировки не сообщалось.

Взаимодействие

Сбор не следует применять одновременно с противокашлевыми препаратами, а
также с лекарственными средствами, уменьшающими образование мокроты, так как
это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте.
Готовый настой – в прохладном месте не более 2-х суток. 
Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

Условия отпуска

Производитель

Фирма Здоровье, Россия

Основные сведения

Торговое название

Грудной сбор №1

Действующее вещество (МНН)

Алтея лекарственного корни + Душицы обыкновенной трава + Мать-и-мачехи листья

Форма выпуска

сбор измельченный

Первичная упаковка

пакет (пакетик) бумажный

Объём упаковки

50 г

Количество в упаковке

1

Производитель

Здоровье фирма

Страна

Россия

Срок годности

2 года

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте

Брянский областной онкологический диспансер.

Официальный сайт

Памяти Ивана Даниловича Маклашова

Коллектив ГАУЗ «Брянский областной онкологический диспансер» глубоко скорбит и выражает искреннее соболезнование главному врачу Маклашову Александру Ивановичу по поводу невосполнимой тяжелой утраты — смерти отца Маклашова Ивана Даниловича.

Светлая память о Иване Даниловиче навсегда останется в наших сердцах. В эти тяжелые для Вас дни, мы разделяем тяжесть утраты и желаем Вам крепости духа и стойкости.

Коллектив ГАУЗ «БООД»

Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями

Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями

Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями — дата, отмечаемая ежегодно 4 февраля, которая была провозглашена «Международным союзом по борьбе с онкологическими заболеваниями». Рак является одной из ведущих причин смерти во всем мире В 2019–2021 годах Всемирный день борьбы против рака проходит под лозунгом «Я есть и я буду» (I Am and I Will).

Заместитель главного врача Брянского областного онкологического диспансера по лечебной части Наталья …

Продолжение →

Наталья Меркушова: «Пациенты хорошо отвечают на современное лечение»

Наталья Меркушова: «Пациенты хорошо отвечают на современное лечение»

День борьбы с раком — международный, он отмечается во всём мире, но это не праздничный день, а рабочий, для всех онкологов это дополнительная возможность привлечь внимание людей к проблеме профилактики, диагностики и лечения одного из самых опасных заболеваний. Накануне этой даты мы беседуем с заместителем главного врача Брянского областного онкологического диспансера по лечебной части Натальей МЕРКУШОВОЙ.

— Наталья Владимировна, онкологи любят напоминать, что каждый …

Продолжение →

Практический интерес

Практический интерес

В декабре прошедшего года главный торакальный хирург Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Вадим Пищик дал в нашем областном онкодиспансере мастер-класс для врачей-хирургов, а уже через неделю после показательного «урока» врачи онкодиспансера самостоятельно провели первую операцию по новой для себя технологии, когда сразу все инструменты вводятся в один разрез шириной три сантиметра. Как им это удалось и каковы …

Продолжение →

Мастер-класс для брянских онкологов

Мастер-класс для брянских онкологов

Главный хирург одной из онкологических клиник Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук Вадим Пищик провёл мастер-класс для врачей Брянского областного онкодиспансера.

Вадим Пищик — уроженец Брянщины. Уже более двадцати лет он занимается хирургией органов грудной клетки, является членом авторитетных российских и международных медицинских научных сообществ.Он написал более ста работ, посвящённых хирургии. Последние четырнадцать лет он использует …

Продолжение →

Главная страница

КОРОНАВИРУС

Коронавирусная инфекция (КОВИД-19): памятка для пациентов

1. Что такое КОВИД-19?

Коронавирусная инфекция 2019, или COVID-19, вызвана вирусом SARS-CoV-2. Впервые этот вирус обнаружен в городе Ухань в Китае. С тех пор он быстро распространился по миру, включая европейские страны и США. Основные жалобы включают лихорадку (повышение температуры тела), кашель и затрудненное дыхание. Затрудненное дыхание указывает на то, что инфекция вызвала пневмонию (воспаление легких). Специалисты продолжают изучать свойства вируса.

2. Как передается КОВИД-19?

Главный путь передачи вируса — от человека к человеку, как при гриппе. Чаще всего это происходит, когда зараженный вирусом человек кашляет или чихает неподалеку от других людей. Полагают также, что возможен и контактный путь передачи: если дотронуться до поверхности, на которой находится вирус, а затем — до рта, носа, глаз.
Насколько известно, люди наиболее заразны тогда, когда они уже больны. Возможно, однако, и бессимптомное носительство вируса (без симптомов болезни), но вклад бессимптомного носительства не до конца ясен.

3. Основные проявления КОВИД-19

Болезнь обычно проявляется через несколько дней после заражения. Иногда этот период (называемый продромальным) растягивается на больший срок.

Проявления болезни могут включать:

· лихорадку,

· кашель,

· быструю утомляемость,

· боль в мышцах.

Реже встречаются головная боль, боль в горле, насморк, исчезновение обоняния. Изредка наблюдаются желудочно-кишечные симптомы — тошнота и понос.

В большинстве случаев эти проявления проходят за несколько недель безо всяких последствий. Нередко болезнь протекает и полностью бессимптомно. Однако у некоторых людей КОВИД-19 приводит к серьезным нарушениям — к пневмонии, нехватке кислорода (гипоксемии), к нарушениям работы сердца и даже к смерти. Чаще всего перечисленные осложнения возникают у пожилых людей, у больных, страдающих заболеваниями сердца, сахарным диабетом, болезнями легких и онкологическими заболеваниями.
Дети, хотя и заражаются вирусом, почти всегда болеют легко.

4. Когда обращаться за медицинской помощью?

Если у вас повысилась температура, появился кашель или затрудненное дыхание, вам следует позвонить врачу. Возможно, вы заражены, если в предшествующие 14 дней 1) у вас был тесный контакт с носителем вируса либо 2) вы находитесь или вернулись из местности, где много людей страдают этой инфекцией.

При нетяжелых симптомах лучше всего позвонить врачу перед тем как идти к нему. Врач сообщит вам о дальнейших действиях, в частности, скажет, есть ли смысл в очной консультации. Многим людям, имеющим лишь нетяжелые проявления болезни, лучше оставаться дома и изолироваться от других людей, пока болезнь не пройдет. Если врач сочтет, что вам все-таки необходимо появиться у него, то перед входом в поликлинику или больницу, надо надеть лицевую маску. Ждать приема лучше всего отдельно от других пациентов. Если же вам настолько плохо, что в больницу надо отправляться немедленно, все-таки необходимо предупредить медицинский персонал о себе: от этого выиграет и ваша безопасность, и безопасность других пациентов.

Врач или фельдшер осмотрят и расспросят вас: надо быть готовым ответить на вопрос о недавних путешествиях и о контактах с другими больными людьми.

5. Нужен ли анализ на вирус?

Если у вас заподозрят КОВИД-19, то для подтверждения диагноза у вас возьмут мазок из носа (возможно, также изо рта) и проведут анализ. Если у вас отходит мокрота, то могут исследовать и мокроту. Анализ позволит выяснить, страдаете ли вы КОВИД-19 или какой-то иной инфекцией.

В некоторых районах нет возможности проводить анализы всем, у кого заподозрено КОВИД-19. В этом случае врач предложит вам оставаться дома и повторно звонить, если состояние ваше ухудшится.

Кроме того, вам могут предложить сделать рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию (КТ), чтобы проверить, не распространилась ли инфекция на легкие.

6. Как лечат КОВИД-19?

Пока что нет средств для лечения именно этой инфекции. Большинство больных должны оставаться дома до выздоровления, однако при тяжелом течении болезни или при наличии серьезных сопутствующих заболеваний вас могут госпитализировать.

Легкое течение болезни. Большинство больных находятся дома. Нетяжелые проявления инфекции (лихорадка, кашель) обычно проходят за две недели, однако у разных больных продолжительность болезни разная. В процессе выздоровления важно не выходить из дому, пока врач не разрешит вам вернуться к обычной жизни. Решение зависит от того, как долго вы болели и в ряде случаев от результатов анализа (отрицательный результат говорит о том, что вируса в вашем организме нет).

Тяжелое течение болезни. Если КОВИД-19 будет протекать у вас тяжело, то может понадобиться госпитализация (нередко — в реанимационное отделение). Скорее всего вы окажетесь в специальной палате (боксе), куда могут заходить лишь медицинские работники — в особых халатах, в перчатках, масках, защитных очках. Они будут следить за вашим дыханием и другими функциями организма, стараясь облегчить ваше состояние. Чтобы вам легче дышалось, может возникнуть необходимость в дополнительном кислороде. Если поражение легких окажется очень серьезным, то может возникнуть потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — вы будете дышать с помощью аппарата.

Врачи изучают сейчас несколько лекарственных средств для лечения КОВИД-19. Если они окажутся действенными, то какие-то из них вам назначат.

7. Можно ли избежать заражения?

Есть меры, которые необходимо предпринять для снижения риска заразиться. Меры эти относятся к каждому члену общества, поскольку инфекция распространяется очень быстро. Наиболее важны они для людей старше 65 лет и для тех, у кого есть хронические заболевания.

· Часто мойте руки с мылом. Особенно важно мыть руки после пребывания вне дома, если вы дотрагивались до каких-либо предметов или до других людей. По крайней мере в течение 20 секунд трите мылом руки, включая запястья, ногти, межпальцевые промежутки. После этого тщательно смойте мыло водой, вытрите руки бумажным полотенцем и выбросьте его. Если нет возможности мыть руки, протирайте их дезинфицирующим гелем. Лучше всего использовать гели с хотя бы 60-процентным содержанием этилового спирта. Но мыло и вода лучше гелей.

· Не трогайте руками лицо, особенно рот, нос и глаза.

· Избегайте встреч с теми, у кого есть признаки вирусной инфекции.

· Сторонитесь толпы. Если вы живете там, где много заболевших КОВИД-19, то по возможности сидите дома.

Даже если вы здоровы, ограничение встреч с людьми («социальное разобщение») помогает замедлить распространение инфекции. На время эпидемии отменяются или переносятся спортивные мероприятия, концерты, спектакли, фестивали, парады и свадьбы и даже сборища в узком кругу — и те представляют опасность.

Если вам все-таки совершенно необходимо встречаться с людьми, избегайте соприкосновений с ними и часто мойте руки. В частности, откажитесь от рукопожатий и научите других не жать рук.

Специалисты не рекомендуют носить лицевые маски, если вы не больны или не ухаживаете за теми, у кого есть (или может быть) КОВИД-19.

Значительная часть информации о том, как избежать заражения, неверна. Так, вам, вероятно, приходилось слышать, что сушилки для рук, промывание носа соленой водой и профилактический прием антибиотиков убивают вирусы, — это не так.
Вакцины для предупреждения КОВИД-19 пока нет.

8. Что делать, если у вас дома кто-то болеет КОВИД-19?

Если кто-либо из живущих вместе с вами заболел, надо принять дополнительные меры защиты.

· Изолируйте заболевшего: он должен находиться в отдельной комнате и, если есть возможность, пользоваться отдельной уборной и ванной.

· Лицевые маски: заболевший должен носить маску, когда он находится в одной комнате с другими людьми. Ухаживая за больным, вам тоже следует надевать лицевую маску. Это особенно важно, если сам больной маску носить не может.

· Частое мытье рук (см. выше).

· Частая уборка помещения: надевайте при этом одноразовые перчатки. Надевайте их также, когда дотрагиваетесь до белья заболевшего, его посуды, ночного горшка, оставленного им мусора.

· Часто мойте предметы, до которых часто дотрагиваются: прикроватный столик, телефон, дверные ручки, звонки и т. п.

· Мойте предметы водой и мылом, но также и средствами для дезинфекции. Некоторые из них уничтожают бактерии, но не вирусы, поэтому читайте описание каждого средства, которым собираетесь пользоваться.

9. Что делать в случае вспышки КОВИД-19 в вашем районе?

Лучшее, что можно сделать, чтобы не заболеть — это часто мыть руки (см. выше), избегать встреч с больными и сидеть дома, если вы заболели сами. Необходимо следовать правилам, которые устанавливает местная администрация в отношении общественного поведения. Следите за новостями: если там, где вы находитесь, массовой заболеваемости КОВИД-19 нет, ситуация может быстро измениться к худшему.

На время эпидемий часто закрывают школы и предприятия, отменяют любые общественные мероприятия, местные и федеральные власти предписывают жителям оставаться дома. Желательно к этому подготовиться: начать работать из дома, наладить средства связи с родными, с соседями и друзьями. Таким способом вы сможете быть в курсе происходящего.

От района к району устанавливаемые на время эпидемии правила могут различаться. Если власти предписывают не собираться в группы, оставаться в своих домах, надо постараться выполнять эти предписания со всей тщательностью. Даже если для вас самих КОВИД-19 не слишком опасен, вы можете стать причиной заражения других людей. Разобщение людей — лучший способ остановить распространение вируса.

Если вы находились в тесном общении с больным КОВИД-19, но у вас нет проявлений болезни, вы можете проконсультироваться по телефонам «горячих линий» с официальными представителями противоэпидемических служб:

· Единый консультационный центр Роспотребнадзора (круглосуточно)

· Управление Роспотребнадзора

· Отдел эпидемиологического надзора и санитарной охраны территории

· Центр медицины катастроф (работает круглосуточно)

10. Как справиться с тревожностью, вызываемой эпидемией?

Озабоченность и даже тревога — естественная реакция на происходящее. Для вашего психологического состояния и состояния членов вашей семьи будет лучше, если вы:
1) не будете беспрерывно читать или слушать новости,
2) будете есть здоровую пищу и регулярно заниматься физкультурой,
3) найдете себе домашнее занятие по душе,
4) будете поддерживать связь с друзьями и родственниками.

Сделайте все, что зависит от вас, чтобы уменьшить риск заразиться вирусом и заразить других, и не поддавайтесь панике.

Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи | Мишин В.Ю.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].

За последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза произошли определенные изменения, которые характеризуются некоторым снижением показателей заболеваемости и смертности. Так, если в 2000 г. показатель заболеваемости составлял 90,7 на 100 тыс. населения, а показатель смертности – 20,5, то в 2010 г. – 77,4 и 15,4 соответственно. В это же время у 75,5% впервые выявленных больных были распространенные клинические формы (диссеминированный и инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония) с кавернами в легких в 59,1% случаев и с обнаружением в мокроте МБТ – в 64,1% [2].
Вероятность инфицирования здоровых людей, находящихся в контакте с этими больными, очень высока. Поэтому важно, чтобы все медицинские работники умели правильно и быстро провести необходимые для диагностики исследования, вовремя выявить больного туберкулезом легких и направить его на лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД).
Выявление и диагностика – составная часть борьбы с туберкулезом, которая заключается в идентификации случаев этого заболевания в обществе. Медицинским персоналом учреждений осуществляется первичная медико–санитарная помощь (ПМСП) при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [3].
Выявление и диагностика больных туберкулезом должны быть своевременными. При этом, как правило, диагностируются малые формы, такие как ограниченный (не более 2–х сегментов) очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МБТ. Современное комплексное лечение у этой группы больных способствует успешному клиническому излечению с формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.
При несвоевременном выявлении и поздней диагностике, как правило, больные уже имеют большие формы, такие как распространенный (более 2–х сегментов) инфильтративный и диссеминированный туберкулез и казеозную пневмонию с распадом легочной ткани и выделением МБТ. Туберкулез у этих больных нередко характеризуется определенной давностью течения, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с выделением МБТ, даже в условиях современного комплексного лечения, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. При этом длительное течение туберкулеза у несвоевременно выявленных и поздно диагностированных больных, не состоящих на учете в ПТД, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ [1,4–6].
Вовлечение врачей учреждений ПМСП в мероприятия по своевременному выявлению больных туберкулезом, особенно заразных и эпидемиологически опасных, – довольно трудная задача. Сложность ее заключается в том, что в период благополучия по туберкулезу многие врачи потеряли настороженность к данной инфекции, и теперь требуется подготовка специалистов, начиная со студенческой скамьи.
Устоялось мнение, что туберкулез легких начинается исподволь, постепенно, без выраженных клинических проявлений. Однако он может начинаться остро, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации организма и воспалительного бронхолегочного проявления болезни. Нередко лишь при обнаружении кровохарканья и большого количества мокроты у врача возникает подозрение на туберкулез легких. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает непросто [3,4].
Однако даже в такой ситуации врач учреждения ПМСП, в первую очередь участковый терапевт или врач общесоматической больницы, может и должен быстро диагностировать туберкулез легких. Для этого нужно, чтобы врач при общении с каждым больным с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных лучевых, микробиологических и бронхологических методов диагностики [3,5].
Основными методами выявления туберкулеза у взрослых являются лучевая и бактериологическая диагностика. Эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: флюорографическое обследование органов грудной клетки используется при профилактическом обследовании здорового населения и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом старше 15 лет, рентгенологическое и бактериологическое обследования – у обратившихся в поликлиники или поступивших в общесоматические больницы на лечение с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [3].
В течение многих лет для выявления туберкулеза легких у взрослых в основном применялся рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, в частности флюорографический метод, позволяющий в течение ограниченного времени обследовать большие группы населения. Массовые флюорографические обследования позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью указанного метода определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали [3,4].
Массовая флюорография органов грудной клетки как метод выявления туберкулеза была разработана в 1930–х гг., в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных форм туберкулеза легких с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. Тогда более 50% таких больных умирали в течение 2–3–х лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда туберкулезный процесс в легких носил ограниченный характер – без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологическим методом. Впервые флюорографический метод исследования грудной клетки для выявления туберкулеза был предложен в 1938 г. бразильским ученым M. de Abreu. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому [3].
Открытие противотуберкулезных препаратов в конце 1940–х гг. и развитие медикаментозного лечения (химиотерапии) только подтвердили необходимость своевременного выявления туберкулеза легких, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить большие распространенные деструктивные формы туберкулеза легких [3].
Пациенты с малыми формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. При выявлении у них патологических изменений в легких при флюорографическом обследовании в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений и направляли их в ПТД для дальнейшего обследования и лечения.
В современных условиях, при нарастании лекарственной устойчивости МБТ и наличии ограниченного количества противотуберкулезных препаратов, в основном длительно применяющихся, значимость флюорографии как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных больших форм данной болезни с лекарственной устойчивостью возбудителя требует немалых финансовых затрат. Это обусловлено не только комбинированной химиотерапией дорогими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств [1]. Для России эта проблема актуальна, особенно с учетом того, что из имеющихся в настоящее время 10 противотуберкулезных препаратов 9 применяются с 1970–1980–х гг., и только противотуберкулезные фторхинолоны – с середины 1990–х гг. [1,3].
Таким образом, массовое флюорографическое обследование органов грудной клетки – наиболее эффективный метод контроля за туберкулезной инфекцией, так как своевременное выявление малых форм туберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции в обществе. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролиферативных заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно или инаперцептно и хорошо поддаются лечению [2–5].
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза установлены постановлением правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”». В соответствии с этим постановлением выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в учреждениях ПМСП по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам с обязательным флюорографическим исследованием грудной клетки в целях своевременного выявления туберкулеза и другой легочной патологии не реже 1 раза в 2 года. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются также все лица, обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом. Флюорография ежегодно обязательно должна проводиться декретированным контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.).
В последние годы флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных с ограниченными формами туберкулеза. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [3–5,7]. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является применение цифровой рентгенологической техники, что позволяет получить хорошее изображение без значительной лучевой нагрузки.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с больными, выделяющими МБТ. В группу повышенного риска входят также лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и т.п., снятые с учета в ПТД.
Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: без определенного места жительства, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических, психиатрических учреждений и т. д.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом легких относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки, сердечно–сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из групп риска ввиду снижения иммунорезистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 6–10 мес.). Поэтому население, относящееся к группам риска по заболеванию туберкулезом легких, в обязательном порядке должно проходить профилактические медицинские осмотры с флюорографическим исследованием органов грудной клетки в учреждениях ПМСП 1 раз в 6 мес. в течение первых 3–х лет, а затем 1 раз в год.
Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с большими формами и деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения ПМСП, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с несвоевременно выявленными и запущенными формами деструктивного туберкулеза легких с выделением МБТ [1–4,6].
Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки всем больным, поступающим в общесоматические больницы независимо от основного заболевания, а также обратившимся в поликлиники за амбулаторной помощью или обследованием и не прошедшим флюорографическое исследование в текущем году. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.
Первоочередная задача учреждений ПМСП – выявление больных туберкулезом легких, которые обратились за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, так как у таких пациентов имеется, как правило, большой распространенный деструктивный туберкулезный процесс с выделением МБТ, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Выявление этих больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как больного быстро направляют в ПТД для лечения.
Врачи учреждений ПМСП обязаны уметь правильно и качественно обследовать пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, подозрительными на туберкулез легких, что необходимо для его выявления и предотвращения заражения окружающих. Однако уровень знаний и навыков по выявлению и диагностике туберкулеза легких у врачей учреждений ПМСП остается пока невысоким. Об этом свидетельствует количество ошибок в диагностике – 35–40%, по данным различных авторов [3,4,8–17]. В этих условиях возникает повышенная опасность заражения медицинских работников учреждений ПМСП, среди которых темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом по отдельным регионам РФ только за последние 5 лет составляют от 51,5 до 63,6% [2].
Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является длительный – на протяжении 3–4 нед. – кашель, обычно с выделением мокроты, при этом могут отмечаться потеря массы тела, ухудшение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная и фебрильная температура тела, повышенная потливость, особенно ночная, боли в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение. Следует отметить, что данные симптомы могут с различной частотой встречаться у больных с нетуберкулезными воспалительными бронхолегочными заболеваниями: пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ и др.
Однако пациентов с такими симптомами следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом, и врачи учреждений ПМСП в этих случаях должны применять обязательный диагностический минимум, включающий сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и микроскопическое исследование трех образцов мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю–Нельсену [3–5,18,9]. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых в учреждениях ПМСП представлен на рисунке 1.
Анамнез включает сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента, а также указания на туберкулез в прошлом, информацию о том, относится ли пациент к группе риска заболевания туберкулезом и имелся ли у него контакт с больным туберкулезом.
Во время клинического обследования выявляются патологические изменения органов грудной клетки, локализация и распространенность этих изменений, что позволяет определить метод и проекцию рентгенологического исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки обязательно проводится в прямой и боковой проекциях, выбранных при объективном исследовании. После оценки рентгенограмм врач–рентгенолог решает вопрос о дополнительных методах исследования с использованием продольной или компьютерной томографии [3,20].
Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом – как по характеру теневых инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления: от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща локализация процесса в 1–2–м и 6–м сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие не только очаговых и инфильтративных теней, но и каверн, которые встречаются довольно часто и, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типичны очаги обсеменения по периферии и в передних (3–5) и нижних (7–10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3–го сегмента, возникает также перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4–й и 5–й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли. При наличии данной типичной рентгенологической картины туберкулеза легких больной переводится в региональный ПТД с диагнозом «туберкулез легких».
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико–диагностических лабораториях учреждений ПМСП. В большинстве этих учреждений есть возможность исследования мокроты на наличие КУМ при окраске по методу Циля–Нельсена. Если по каким–то причинам это исследование провести нельзя, то пациента обязательно направляют в располагающие такими возможностями другие учреждения ПМСП или курирующий данное учреждение ПТД.
В клинико–диагностических лабораториях необходимо исследовать как минимум 3 пробы (мазка) мокроты, окрашенные по Цилю–Нельсену при микроскопии световым микроскопом на КУМ [2,3,8,11–14,19].
В поликлинике 1–ю пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента, на 2–ю пробу выделяют посуду для сбора суточной мокроты, 3–ю пробу берут на 2–й день посещения больным поликлиники.
В условиях стационара берут 1–ю и 2–ю пробы мокроты (с промежутком 1,5–2 ч), затем больному выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед 2–м посещением врача.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствие посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Для этого следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками, затем транспортируется в клинико–диагностическую лабораторию, где на предметных стеклах делаются мазки мокроты и проводится их окраска по методу Циля–Нельсена с последующей микроскопией световым микроскопом. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор.
Чтобы избежать заражения туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, респираторе или маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны соблюдаться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.
При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом КУМ не обнаружены в 100 полях зрения, то необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
Если первый мазок оказался положительным, а больной не пришел к врачу повторно, следует сообщить о нем в районный ПТД и учреждение санитарно–эпидемического надзора и вызвать его для дальнейшего обследования, установления диагноза и направления на лечение.
Метод микроскопии мокроты прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты быстро и точно установить диагноз туберкулеза легких и направить больного в ПТД.
В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительно) пациента можно госпитализировать на 2–3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско–акушерских пунктов правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико–диагностическую лабораторию. Можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены КУМ, то больной направляется в ПТД для подтверждения диагноза и дальнейшего специфического лечения.
Если в трех мазках мокроты КУМ не найдены, то самым информативным диагностическим методом является бронхоскопия с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная, игловая и др.) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала [3,4,6,8,10–12,16,17]. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно перевести больного в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, подтвержденный морфологически».
Если при отсутствии рентгенологического исследования и микробиологических и морфологических данных на туберкулез легких остается сомнение в атипичном его течении, то больной начинает лечение ex juvantibus неспецифическими антибактериальными препаратами (НАБП) как лицо, имеющее неспецифическое воспалительное бронхолегочное заболевание [6,8–13,15–17,21]. При этом категорически нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин и противотуберкулезные фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин) [3,7,12,13].
Если в течение 1,5–2 нед. лечения НАБП не происходит улучшения клинической картины болезни и рассасывания инфильтративно–воспалительных изменений в легких, а при исследовании 3 мазков мокроты, окрашенных по методу Циля–Нельсена, хотя бы в одном выявляются КУМ, то больной переводится в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, МБТ+».
В условиях стационаров ПМСП, куда поступают больные с воспалительными бронхолегочными заболеваниями, для своевременного выявления туберкулеза легких используется весь арсенал современных лучевых исследований (компьютерная томография и др. ) и бронхологических методов с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного биоптата. Однако исследование мазков мокроты на МБТ методом микроскопии с окраской по Цилю – Нельсену должно являться обязательным диагностическим тестом. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза. Туберкулез – инфекционное заболевание, и только обнаружение МБТ делает диагноз абсолютно верным.
Таким образом, в настоящее время для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в учреждениях ПМСП наиболее информативными и достоверными являются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нельсену, и бронхоскопия с биопсией и цитологическим и гистологическим исследованием полученного биоптата.

Литература

1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.

2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.

3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.

4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.

5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.

6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.

7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.

8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.

9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.

10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.

11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.

12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.

13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.

14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.

15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.

16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.

17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.

18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.

19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.

20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.

21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.

.

Медведев назвал сроки начала производства третьей вакцины от COVID

В России уже зарегистрированы два препарата от коронавирусной инфекции – “Спутник V” и “ЭпиВакКорона”.

МИНСК, 3 фев – Sputnik. Производство вакцины, разработкой которой занимается российский центр имени Чумакова, может начаться уже в феврале-марте текущего года, об этом заявил зампредседателя Совбеза РФ Дмитрий Медведев.

Он уточнил, что безопасность вакцины от коронавируса подтверждена результатами клинических исследований. В ближайшее время препарат должен получить все необходимые документы и выйти в гражданский оборот.

“Данные клинических исследований подтвердили ее безопасность. Производство может быть начато уже в феврале-марте”, – сказал Медведев.

По его словам, теперь необходимо понять, какой нужен масштаб, в соответствии с чем решать вопрос по созданию нужных производственных мощностей, а также финансирования – если оно необходимо.

Российские вакцины от коронавируса

Первый в мире препарат от COVID-19 “Спутник V” был зарегистрирован в России в августе. Его создали в Центре эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи. Сегодня вакциной “Спутник V” уже массово прививают граждан различных стран, в том числе – Беларуси. Многие государства зарегистрировали у себя этот препарат, а также направили заявки на его приобретение.

Еще одна зарегистрированная в России вакцина от коронавируса – “ЭпиВакКорона” – разработана центром “Вектор” Роспотребнадзора. Ведомство заявило о 100%-й иммунологической эффективности “ЭпиВакКороны” в ходе первой – второй фаз клинических испытаний. Финальные результаты эффективности препарата будут озвучены в феврале.

Третий препарат, призванный предупредить заражение коронавирусом, находится в разработке центра исследований имени Михаила Чумакова. Ранее сообщалось, что он имеет определенное отличие от других – является цельновирионной вакциной, то есть содержит в себе цельный, но убитый вирус SARS-CoV-2, а не его часть. Вакцина находится на завершающем этапе и процессе регистрации.

Читайте также:

Марки США | Обзор марок США

Сундук с сокровищами			UM	ММ	FU
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1847 SC: 1	5c Красный Коричневый Превосходный штрафт б / у штамп, погашенный КРАСНОЙ полосой с четырьмя чистыми полями.Симпатичный!			285,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1847 SC: 1	5c Красный Коричневый Превосходная, очень тонкая б / у марка с четырьмя превосходными большими полями, погашенная очень светлой красной полосой, с сертификатом PHILATELIC FOUNDATION. Драгоценный камень.			650,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1847 SC: 1b	5c Оранжево-коричневый Очень красивая марка с четырьмя полями, близкими, но четкими слева, погашенная красной сеткой, погашенная сертификатом PSE.Прекрасный!			350.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1847 SC: 2	10c Черный Очень привлекательная марка с четырьмя хорошими полями, слегка погашенными красным.Драгоценный камень!			775,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1847 SC: 2	10c Черный Великолепная марка с четырьмя огромными огромными полями и частью марки ниже погашена светло-красной полосой, погашенная с помощью сертификата PHILATELIC FOUNDATION. Настоящая жемчужина!			1,450.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1855 SC: 15	10c – Тип III Превосходный мелкий б / у одинарный с четырьмя чистыми полями, погашенными только за пределами профиля в юго-западном углу с частью круглой отметки даты.Драгоценный камень!			175,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1889 SC: 215	4c Эндрю Джексон Удивительная марка, погашенная четким, вертикальным стальным круглым штампом даты для Канзас-Сити от 14 января 90 г. в 19:00 !! Потрясающая марка и очень редкая, такая прекрасная.			395,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1893 SC: 243	$ 3 “Колумб описывает третье путешествие” Великолепная, слегка оклейка, яркая и свежая марка с превосходным центрированием и сертификатом BRANDON. Драгоценный камень!		2,400.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1894 SC: 262	$ 2 Мэдисон Потрясающий превосходный штраф использованный сингл очень легко отменен.Драгоценный камень!			475,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1895 SC: 276	$ 1 Perry – Type I Очень красивый штамп монетного двора с легкой оправой, отличным центрированием и четким оттиском «proof like».Прекрасный штамп!		450.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1895 SC: 278	$ 5 John Marshall Потрясающая яркая и свежая, хорошо отцентрованная марка. Превосходный штраф, использованный, аннулированный с легким аннулированием реестра с преимуществом ДВА сертификатов от PSE и PHILATELIC FOUNDATION.Драгоценный камень!			550,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1909 SC: 366	15c Бледно-голубой Джордж Вашингтон Прекрасный слегка окрашенный мятный сингл на “Blued Paper” с сертификатом PHILATELIC FOUNDATION.Очень редкая марка!	995,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1909 SC: 369	2c Lincoln – Перфорация 12 – «Синяя бумага» Превосходный сингл мятного цвета с очень легкой окантовкой, на котором – лишь след петли. Симпатичный!		125.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1915 SC: 449	2c Красный – Тип I Джордж Вашингтон Катушка – перфорация 10 x неперфорированная Хорошо б / у сингл с преимуществом сертификата PHILATELIC FOUNDATION.Редкая марка!			495,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1916 SC: 480	$ 5 Светло-зеленый Marshall Очень красивая яркая и свежая, очень хорошо центрированная марка с очень легкой мятой.		225,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1918 SC: 527вар	2c Carmine – Type V Джордж Вашингтон Хороший подержанный сингл, демонстрирующий внесенный SCOTT сорт “Line through 2 and EN”.			25.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1923 SC: 572	$ 2 x4 2 $ «Капитолий Соединенных Штатов» в превосходном немонтируемом монетном дворе с полем из четырех штук.	395,00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1929 SC: 656	2c Катушка Эдисона – Превосходная несобранная полоса “Line Pair” из четырех штук	67.50
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1960 SC: 1054A	Дворец губернаторов Перфорация 10 x Без перфорации Катушка в виде двух пар на безадресной обложке первого дня Artcraft, погашенной SANTA FE от 17 июня 1960 года, также с автографом астронавта ДЖОНА ГЛЕННА. Бывший летчик морской пехоты, инженер, космонавт, сенатор.			65.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1975 SC: 1596d	Орел и щит Линия Перфорация 11 в превосходном немонтируемом маргинальном блоке левой стороны из четырех штук.Очень дефицитный блок!	100.00
ФАКТИЧЕСКИЙ ПУНКТ	1990 SC: 2501-2505	Номер панели 353 Индийские головные уборы ПАМЯТНАЯ ПАНЕЛЬ 353	12.00

Madman представляет коллекцию сундуков с сокровищами One Piece 5

Австралийский дистрибьютор Madman Entertainment объявил, что One Piece Treasure Chest Collection 5 будет доступен в австралийских магазинах 6 сентября . Этот набор из 16 дисков содержит 95 серий, начиная с серии 397.Хотя Funimation еще не анонсировала 20-ю коллекцию, общее количество серий, похоже, указывает на то, что она, скорее всего, будет содержать эпизоды с 469 по 491.

Наряду с комментариями к эпизодам, Treasure Chest Collection 5 будет включать следующие особенности:

• День из жизни Ззззоро
• One Piece в будке: с Сонни проливом
• Чоппер играет доктора
• Готовим с Санджи
• Усопп: Король снайперов
• Поиск Робина
• Урок музыки с ручьем
• Inside Look: The Shot Heard ‘Round the World

Синопсис:

Луффи превращает аукцион русалок в драку в пиратском стиле, когда выбивает сопли из небесного дракона.С небольшой помощью соратников-пиратов Трафальгара Ло и Юстасса капитана Кида команда может выбраться живыми! Но что они будут делать, когда близкого друга посадят в тюрьму?

Madman’s Treasure Chest Collection 4 вышла в прошлом году 7 декабря 2016 года с эпизодами с 300 по 396. Первые три части Treasure Chest Collections были похожи на наборы Funimation. Однако, в отличие от Madman, Funimation не намекнула на какие-либо планы по выпуску Treasure Chest Collection 4 и далее.

Вы можете поддерживать One Piece , поддерживая его официальные выпуски. Поклонники аниме могут приобрести коллекционные сундуки с сокровищами Funimation, содержащие эпизоды 1-299.

13-й, 14-й, 15-й, 16-й, 17-й, 18-й и 19-й One Piece c Коллекционные наборы поставляются с эпизодами с 300 по 468. Кроме того, оставшиеся дублированные эпизоды до эпизода 540 доступны в наборах для рейса с звуковые дорожки на английском и японском языках.

Поклонники манги могут купить VIZ’s One Piece Box Set: East Blue и Baroque Works (тома 1-23), One Piece Box Set 2: Skypiea and Water Seven ( v olumes 24-46) и One Piece Box Set 3: Thriller Bark to New World (тома 47-70).

Вы также можете слушать новые выпуски подкаста The One Piece прямо здесь каждый понедельник, где мы рассматриваем и подводим итоги последних выпусков One Piece !

ИСТОЧНИК: Madman

Коллекция сундуков надежды амишей

О коллекции сундуков надежды амишей:

Добро пожаловать в нашу коллекцию сундуков надежды амишей! Эта коллекция создана вручную мастером по дереву из числа амишей старого порядка в графстве Ланкастер, в самом сердце страны амишей. Этот плотник занимается изготовлением мебели почти 20 лет. Коллекция сундуков Amish Hope Chest Collection производит качественную мебель семейной реликвии, которой вы и ваша семья сможете наслаждаться долгие годы.

Древесина лиственных пород Северной Америки предлагает множество богатых деталей в текстуре древесины. Каждый из наших предметов имеет свою индивидуальную текстуру с особой красотой, которая проникает глубже, чем поверхность. Эта красота естественна; никакой синтетики или инженерии.Каждый дизайн долговечен, а высочайшее качество конструкции амишей гарантирует, что вы будете наслаждаться этой мебелью долгие годы. Отличительный характер древесины сохраняется благодаря качественной защитной отделке. Эта мебель из массива дерева твердых пород обязательно порадует вас сегодня, а также следующим поколением как семейная реликвия.

Сундук Надежды Дополнительные характеристики:

• Кедровая подкладка – Кедровая подкладка доступна для большинства сундуков из дуба и вишни. Кедр защищает ваши шерстяные, меховые или льняные сокровища от повреждения молью. Комоды стандартно поставляются с кедровым днищем, обивка из кедра заказывается как опция. Он НЕ доступен в шейкере и сундуках с заданиями.
• Выдвижной поднос из кедра – Выдвижной поднос из кедрового дерева глубиной 3 дюйма на половину длины сундука подходит для всех сундуков. Направляющие позволяют лотку перемещаться из стороны в сторону или сниматься.
• Кедровое дно – Комоды стандартно поставляются с кедровым дном.Если вы хотите иметь вагонку из кедра, ее необходимо заказывать в качестве опции.
• Ролики – Ящики стандартно поставляются с роликами, установленными на дне. Это позволяет легко перемещать сундуки, чтобы выбрать места в вашем доме. Колесики недоступны в сундуках с шейкерной надеждой, сундуках с надеждами на миссии, репродуктивных сундуках надежды, классических панельных сундуках с надеждой и сундуках с надеждами из глубокого хранилища.

Позвоните, чтобы получить дополнительную информацию о нашей коллекции сундуков надежды амишей, бесплатно: 1-866-272-6773

Коллекция сундуков Amish Hope Информация о гарантии:

Коллекция сундуков Amish Hope предлагает первоначальному покупателю 10-летнюю ограниченную гарантию на свою продукцию.Если какая-либо из нашей мебели выйдет из строя из-за дефектов материала или изготовления при нормальном использовании в течение этого периода, наш плотник-амиш по своему усмотрению отремонтирует или заменит дефектную деталь. Эта гарантия не подлежит передаче.

Настоящая гарантия не распространяется на продукты, которые неправильно использовались, подвергались неправильному обращению, неправильному обращению, неправильной установке, ненадлежащему хранению, изменению, модификации или воздействию экстремальных температур или экстремальных уровней влажности. Эта гарантия не распространяется на продукты, используемые для каких-либо целей, кроме тех, для которых они были изначально предназначены.

Эта гарантия не покрывает расходы на установку, снятие, последующее повреждение или транспортировку дефектного продукта, независимо от того, выполнялись ли работы подрядчиком, сервисной компанией или вами.

Различия в цвете и текстуре – естественная характеристика древесины. Изменение цвета может произойти в результате старения, воздействия тепла и других природных и химических элементов. Настоящая гарантия не распространяется на вариации и изменения цвета.

Сундуки | Записки искателя: Скрытые тайны вики

Значок сундука в окне инвентаря

Сундук – это прямоугольный ящик, заполненный ценными предметами.

В игре Seeker’s Notes: Hidden Mystery сундуки можно получить одним из четырех способов:

1. Завершите временные испытания специального и мини-события

2. Изгнание монстров

3 .Покупка в магазине за рубины

4. Объединить коллекции

Чтобы получить доступ к своим сундукам, коснитесь значка инвентаря (коричневый портфель) в нижнем левом углу карты города Леса Мрака. Когда вы открыли окно инвентаря, коснитесь четвертой вкладки с надписью «Сундуки». Здесь находятся все ваши сундуки. Каждый сундук в вашем инвентаре представлен своим уникальным значком. Если у вас более одного сундука, номер в вашем инвентаре будет отображаться под значком.Если в вашем инвентаре нет сундуков, то в середине вкладки сундуков появится значок магазина (кассовый аппарат). Нажав на значок магазина, вы попадете в Магазин, где вы можете купить сундуки за рубины.

Нажатие на значок сундука вызовет описание сундука и его содержимого. Нажатие зеленой кнопки «Открыть» откроет сундук и добавит его содержимое в свой инвентарь. После использования сундук исчезнет из вашего инвентаря, если это единственный сундук своего типа, или число под сундуком уменьшится на единицу, если в вашем инвентаре больше одного такого сундука.

сундуков из особых событий [править | править источник]

уникальных сундуков выдаются за выполнение заданий на время в особых и мини-событиях. Эти сундуки представляют собой одноразовых сундуков , содержащих полезные инструменты, талисманы и усилители энергии – это означает, что их можно получить только во время соответствующих событий . Некоторые сундуки с событиями могут быть приобретены постфактум прямо из игры с всплывающими предложениями о покупке различных предметов (пропуска событий, талисманов, сундуков) за наличные или рубины.

сундуков от изгнанных монстров [править | править источник]

Эти сундуки можно получить после изгнания монстров, обнаруженных на карте города Леса Мрака. Некоторые монстры показывают, что возможная награда – сундук 0-2. Сундук содержит по 1 случайному рассеивателю аномалий и по 1 случайному реагенту (флакон, цветок или руна).

сундуков, доступных для покупки в магазине [edit | править источник]

Ниже приводится список сундуков, которые можно получить, купив их в магазине за рубины.Нажмите на вкладку «Магазин» (символ кассы), расположенную в нижнем левом углу карты. Затем нажмите на вкладку «Сундуки». Чтобы прочитать описание и просмотреть содержимое каждого отображаемого сундука, нажмите на его значок.

Сундуки пропусков [править | править источник]

Эти сундуки содержат пропуски в премиальные локации для поиска предметов. Их можно приобрести в Магазине.

Сундуки с коллекционными предметами [править | править источник]

Эти сундуки содержат случайные коллекционные предметы.

Сундуки исправлений [править | править источник]

Эти сундуки содержат различные фиксаторы, необходимые для объединения коллекций.

Сундуки с коллекционными предметами и исправления из прошлых событий [править | править источник]

Эти сундуки содержат 1 случайный предмет коллекции и 1 случайный фиксатор из прошлого особого события. Стоят они по 5 рубинов каждый. Щелкните ссылку над каждым сундуком для соответствующего особого события.

Сундуки с инструментами, талисманы и усилители энергии [править | править источник]

Эти сундуки содержат различные инструменты – либо рассеиватели аномалий, либо время полета, очки, фонари и бутылки с молниями, а также талисманы и усилители энергии.

Сундуки из сборных коллекций [править | править источник]

Эти сундуки можно получить, объединив коллекции. Коллекции, которые дают сундуки в качестве награды за объединение, можно найти в Списке коллекций.

HEMNES Комод с 3 ящиками, серый темно-серый морилка, 42 1 / 2×37 3/4 “

Мне нравится Луизи Мне очень нравится хорошее качество5

Мне нравились эти глубокие easyNENAI так нравились эти глубокие, легко открывающиеся рисунки Я вернулся и купил второй. Затем я вернулся и купил еще 2 для своей мастерской, чтобы положить все мои предварительно нарезанные ткани и мелкие поделки. Организаторы my room perfect.5

Мой комод HEMNESAngela Идеально подходит для моей комнаты, его легко собрать! Выглядит потрясающе. N5

Súper легко собрать -ValerieSúper легко собрать – люблю белое пятно Их даже не настоящее дерево. На создание всех трех частей потребовалось много времени, но они выглядят великолепно.5

красивый комодCESAR E.beautiful dresser5

Отличный комод за такую ​​ценуTRACIEОчень прочный и хорошо сделанный. Довольно легко собрать (требуется 2 человека), но некоторые из включенных инструментов неэффективны. Я рекомендую использовать хорошую отвертку с храповым механизмом, поскольку она значительно упростит работу.5

DresserMatthew Очень хорошо. Предлагаю клей для дюбелей и панелей. Слайды были немного грубоваты для комода4

Очень привлекательно и по отличной цене! Венди недавно приобрела этот товар для моего сына, который вернулся домой после окончания колледжа. Побывав в нескольких других магазинах, мы поняли, что комоды были довольно дорогими, а качество плохим. Этот комод красив, хорошо сконструирован и стоит недорого! 5

Отличное дополнение Шери Х. Новые комоды намного прочнее, чем оригинальные комоды. У меня есть один, которому около восьми лет, и этот намного крепче. Мне нужно преподавать дома, поэтому мне нужно было дополнительное место для хранения школьных принадлежностей. Это было идеально.Отличный цвет. Современный просторный, но прекрасно сочетается с серым цветом для моего сына! 5

Все, на что я надеялся. Джули Все, на что я надеялся. 5

Глубокие ящики Микеле Я купил его для хранения одеял. Нижние ящики очень глубокие и вмещают пару одеял королевского размера.
Первоначальная отделка была очень матовой и беспокоилась, что она не выдержит износа. Как только я собрал его, я заклеил снаружи прозрачным сатиновым полиуретаном, чтобы повысить прочность дерева. Теперь это здорово.4

Мне нравится эта коллекция ТатьянаМы купили другие изделия белого цвета из этой коллекции. Выглядит отлично! Идеально подходит для гостевой комнаты.5

Хороший размер, Матовое покрытие Не имеет защитного покрытия на дереве4

Отличная цена, прочный, хороший материал, BRYA Отличная цена, прочный, хороший материал, простой в сборке. Отлично работает в комнате моей дочери.5

Love Hemnes Dresserastauth Это вторая покупка, которую я купила, одну такого размера, а другую больше. Я планирую купить другой такой же размер.5

Хороший комод, но много молотка Бен Хафффорд купил этот комод пару дней назад, и в целом он мне нравится.Тем не менее, мне кажется, что его можно было собрать так, чтобы избежать ударов молотком. Для тех, кто живет в квартире, это не совсем лучший способ подружиться с соседями.4

Отличное соотношение цены и качества Джерсейгал Куплен в прошлом месяце и очень счастлив. Хорошие инструкции заняли около 3 часов, и нужна была только помощь, чтобы закончить поддержку. Использовал клей на дюбелях для дополнительной прочности. Нанесите 4 слоя прозрачного лака на верх для дополнительной защиты. Купил бы снова, если потребуется больше места. хорошая глубина ящика.4

Большой комод с 3 ящиками Alien808Мы купили несколько таких комодов с 3 ящиками, и они нам очень нравятся. Они хорошего качества и их неплохо собрать. Ящики вместительные, и мне нравится то, что они сделаны из дерева.5

KINGSLEY

Нет ничего лучше коллекции Wessex – ее резные детали и лепные украшения ручной работы подходят для королевской семьи, но созданы специально для вашего ребенка. Богато украшенный дизайн этой красивой коллекции выполнен из красного дерева и завершен отделкой из натуральных ракушек.Неподвластный времени стиль и безупречное мастерство коллекции Wessex гарантируют, что ваша семья будет дорожить ею всю жизнь.

Особенности коллекции

• Материал: мохагони и сосна
• Древесина из экологически чистых возобновляемых лесов
• Сертификация: JPMA, ASTM
• Гарантия: Ограниченная гарантия на 1 год
• Матрас в комплект не входит
• Импорт

Детская кроватка 4-в-1 LifetimeTM

Эта детская кроватка может быть умело преобразована в достойную кровать для малышей, кушетку или полноразмерную кровать с покупкой перил и комплекта для переоборудования. Для комплектов для переоборудования мы предлагаем использовать под матрасом доску или пружинную коробку.

• Три уровня регулировки матраса
• Требуется сборка
• Размеры продукта – ДхШхВ: 59,75 x 38,50 x 55,5 дюймов
• Вес продукта: 143 фунта

Подробнее

Номер модели позиции	11500-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	50 фунтов
Дополнительные возможности	кабриолет
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Матрас	Использует матрас стандартного размера для детской кроватки и полноразмерный матрас после полной переоборудования.
Размеры упаковки (ДхШхВ)	65.00 x 58.50 x 14.00 дюймов
Масса брутто	172 фунта
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

ДВУСТОРОННИЙ ПЛАТЬЕ С 7 ЯЩИКАМИ

Никогда не недооценивайте мощность максимального хранилища.Комод состоит из семи вместительных ящиков с металлическими направляющими, которые обеспечивают тихое и легкое закрытие. Для пеленального столика добавьте пеленальный топпер Wessex и стандартную пеленальную подушку.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 60,75 x 20,50 x 35,00 дюймов
• Вес продукта: 138 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11507-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	64. 50 x 24,50 x 42,00 дюйма
Масса брутто	199 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

СУНДУК С 5 ЯЩИКАМИ

Этот комод с пятью ящиками исключительно отполирован и идеально подходит для детской и не только.Каждый ящик с двумя ручками предлагает отличное место для хранения одежды, аксессуаров и всех мелочей вашего ребенка.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 40,75 x 20,00 x 51,00 дюймов
• Вес продукта: 143 фунта

Подробнее

Номер модели позиции	11505-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	45. 25 x 24,75 x 60,75 дюймов
Масса брутто	187.0 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

ЧИФФЕРОБ

С подвесной штангой для самых ценных нарядов и ящиками для всего остального этот чиффероб является практичным и классическим.Созданный с потрясающей лепниной и изысканными деталями, этим изделием можно наслаждаться всю жизнь.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 42,75 x 19,00 x 58,00 дюймов
• Вес продукта: 187 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11519-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	46. 75 x 23,50 x 64,50 дюймов
Масса брутто	235 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

ЗАМЕНА

Эта станция для пеленания находится на комоде с семью ящиками и подходит для большинства пеленальных столиков.Ключевым моментом является хранение: два боковых отделения могут вместить все необходимые детские принадлежности и товары.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 54,50 x 16,75 x 13,50 дюймов
• Вес продукта: 25 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11565-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	58. 50 x 20,50 x 17,75 дюймов
Масса брутто	46 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

НОЧНОЙ СТЕНД

Красивая одна, а еще лучше в паре, прикроватная тумбочка – самый изящный способ украсить кровать вашего ребенка.Каждая прикроватная тумбочка включает в себя два вместительных ящика, предназначенных для хранения его или ее любимых книг и разных предметов под рукой.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 30,00 x 18,75 x 28,50 дюймов
• Вес продукта: 64 фунта

Подробнее

Номер модели позиции	11502-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	33. 75 x 22,75 x 35,00 дюймов
Масса брутто	98 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

ЗЕРКАЛО

Это потрясающее зеркало украшено резной лепкой, что придает изысканный и изысканный вид.Это зеркало, разработанное для размещения на комоде с семью ящиками, превращает ваше хранилище в красивое пространство для примочки.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 48,50 x 6,50 x 39,50 дюймов
• Вес продукта: 40 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11515-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	50. 50 x 9.00 x 45.25 дюймов
Масса брутто	98 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

HUTCH

В каждой детской должно быть как можно больше полок – в конце концов, всем этим детским книжкам нужен дом.Эта красивая клетка обеспечивает достаточно места для хранения вещей и является идеальным дополнением к вашему двойному комоду.

• В сборе
• Размеры продукта – ДхШхВ: 58,25 x 13,50 x 42,00 дюйма
• Вес продукта: 95 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11518-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	150 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	62. 00 x 17,50 x 49,25 дюйма
Масса брутто	98 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

ЗАЩИТНИК

Когда ваш малыш переходит из детской кроватки в кроватку, поручень – лучшая дополнительная защита, которая не даст ему или ей выскользнуть из кровати.

• Размеры продукта – ДхШхВ: 54,50 x 0,75 x 23,50 дюйма
• Вес продукта: 12 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11575-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	50 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	58. 00 x 27,50 x 3,75 дюйма
Масса брутто	14 фунтов
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

КОНВЕРСИОННЫЙ КОМПЛЕКТ

Переставьте кровать вашего ребенка, чтобы он рос вместе с ним.Комплект для переоборудования позволяет легко превратить детскую кроватку в полноразмерную кровать, которую вы полюбите на всю жизнь. Мы рекомендуем добавить дополнительную доску или коробчатую пружину.

• Размеры продукта – Ш x Г x В: 75,00 x 55,50 x 5,00 дюймов
• Вес продукта: 30 фунтов

Подробнее

Номер модели позиции	11570-SSH
Краска	Безопасное для свинца и фталата, нетоксичное покрытие
Рекомендуемый максимальный вес	200 фунтов
Дополнительные возможности	Ящики с мягким закрыванием
Гарантия	Ограниченная гарантия сроком на 1 год
Размеры упаковки (ДхШхВ)	78. 75 x 7,50 x 7,00 дюймов
Масса брутто	32 фунта
Кол-во единиц	1
Необходимые батареи	Нет

Визуализация грудной клетки, показывающая положительный результат на COVID-19 в сельской местности.S. Population

Выбор пациентов

Изображения и данные клинических коррелятов были получены с одобрения Институционального наблюдательного совета UAMS (номер IRB 228350), который включает публикацию в открытом доступе этих данных в обезличенной форме. Все данные были собраны у госпитализированных пациентов с положительным диагнозом, подтвержденным лабораторным тестом (ПЦР) на COVID-19, у которых были визуальные исследования в течение восьми дней до постановки диагноза и по крайней мере одно визуализационное исследование после постановки диагноза. Особое внимание уделялось пациентам, прошедшим несколько постдиагностических визуализационных исследований.Все визуальные исследования головы были исключены из-за проблем с идентификацией потенциального пациента по объемным КТ-реконструкциям ^8,9 .

Визуализация

Методы визуализации были стандартными, в основном портативными (97%), цифровые рентгенограммы грудной клетки, полученные с помощью компьютерной рентгенографии, CR (19 пациентов, 26 серий изображений), или прямого цифрового захвата, DX, (100 пациентов, 236 серии). Исследования КТ (компьютерной томографии) были выполнены у 21% (23) пациентов в зависимости от тяжести симптомов и клинического статуса (в результате было получено 199 серий изображений КТ).Рентгенограммы выполнялись с использованием метода AP с одним обзором (переднезадний) или PA (задне-передний) и бокового обзора в зависимости от мобильности пациента и статуса интубации. КТ выполнялась на многосрезовых спиральных сканерах. Смежные аксиальные изображения 1 мм были получены через грудную клетку (только в онлайн-таблице 1 представлены параметры получения для каждой из 199 серий КТ). Осевые (пространственное разрешение 3 мм) и 2 мм сагиттальные и корональные реконструкции были выполнены и впоследствии проанализированы на специальной рабочей станции системы архива изображений и коммуникации (PACS).Всего было идентифицировано 256 исследований по визуализации грудной клетки, включая 233 рентгенограммы и 23 исследования компьютерной томографии, проведенных в общей сложности у 105 пациентов. Рисунок 2 представляет собой иллюстративный пример рентгенограммы грудной клетки и компьютерной томографии одного и того же пациента, сделанных в тот же день. Заключительные радиологические отчеты для этих обследований, подписанные сертифицированными радиологами, были проанализированы на предмет ключевых результатов визуализации.

Рис. 2

Рентгенограмма грудной клетки ( a ) и изображение компьютерной томографии (КТ) в сагиттальной плоскости ( b ) одного и того же пациента (Covid-19-Ar-16434363), сделанных в тот же день.Пятнистые помутнения воздушного пространства и изменения матового стекла видны в обоих легких.

Краткое изложение основных результатов визуализации

Наиболее частым типом результатов визуализации является «Организованная пневмония», которая, по сути, представляет собой образец изменений легких в ответ на воспаление. Сообщенные ключевые результаты визуализации на рентгенограммах и компьютерной томографии включают сливное и неоднородное мультифокальное затемнение воздушного пространства, либо матовое стекло, либо уплотнение. Эти затемнения воздушного пространства были преимущественно двусторонними, многоочаговыми и периферическими.Хотя чаще эти изменения были диффузными и двусторонними, преобладание нижних долей наблюдалось в случаях, которые были более очаговыми. В общей сложности 59/232 (25%) рентгенограмм и 8/23 (35%) КТ были отрицательными на помутнение воздушного пространства. В нашей популяции пациентов, если они присутствовали, изменения матового стекла были более обычными, чем консолидация, что, вероятно, предполагает более раннее проявление в течении болезни. Плевральные выпоты были редкими и, если были, от незначительных до умеренных. Другие атипичные признаки, такие как лимфаденопатия средостения, кавитация и пневмоторакс, не были обнаружены в нашей популяции пациентов.Одно из 23 исследований КТ показало двустороннюю сегментарную легочную эмболию.

У большинства пациентов ОИТ (28/29) были обнаружены рентгенологические изменения АД, при этом 59% показали двусторонние диффузные изменения с поражением левой нижней доли. Одно рентгенологическое исследование одного пациента в ОИТ не дало существенных результатов. Семьдесят процентов (7/10) смертности в ОИТ приходятся на пациентов с помутнением левой нижней доли. Напротив, у одного из этих пациентов не было значительных результатов рентгенографических исследований CR или DX, у 1 был общий ателектаз и у 1 было диффузное заболевание без помутнения левой нижней доли.

Клинические корреляты

Средний возраст в когорте составлял 54,3 года (диапазон 19–91) с равномерным распределением по полу (52 мужчины, 53 женщины). Сообщается, что во всем мире заболеваемость близка к 1: 1, с увеличением на 50% случаев госпитализации, пребывания в отделении интенсивной терапии и смертности среди мужчин ¹⁰ . Расовые характеристики когорты представлены на рис. 1 в сравнении с общей численностью населения Арканзаса и текущими характеристиками инфицированного населения штата. Средний ИМТ в когорте – 33.1 (18,7–64,9), вполне в пределах диапазона ожирения (30,0 или выше). Основные сопутствующие заболевания включают ожоги (2%), недоедание (3%), беременность (4%), хроническое заболевание почек (11%), диабет (21%), трансплантацию органов (3%) и рак (24%).

Общий уровень госпитализации в ОИТ составил 28% (29/105). Средний возраст госпитализированных в ОИТ составил 58 лет (от 25 до 89 лет), что немного выше, чем в среднем по когорте в целом. В разбивке по расовому признаку в отделениях интенсивной терапии участвовали 28% белых пациентов, 25% чернокожих, 50% других и 100% жителей островов Тихого океана.Популяция ICU составляла 66% мужчин и 33% женщин и включала 1 беременную пациентку. 43% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, имели ИМТ более 30. Из чернокожих пациентов 21% страдали диабетом и 29% – хроническим заболеванием почек, в то время как среди белых пациентов наибольший процент сопутствующих заболеваний составляли рак (10%) и диабет (10%). ). Смертность в отделениях интенсивной терапии составила 34,4% (10/29), что в 1,5 раза выше среднего показателя по стране, составляющего 23,6% ¹¹ . Общий уровень смертности составил 10% (10/105), и все 10 пациентов в группе смертности впервые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии.Мужчины из Арканзана в 1,95 раза чаще обращались в отделение интенсивной терапии (19/52 против 10/53). Наши данные показывают почти одинаковый общий уровень смертности среди мужчин (5/53) и женщин (5/52). Данные также свидетельствуют о том, что в отделении интенсивной терапии женская смертность в 1,9 раза выше, чем у мужчин (5/19 против 5/10). На Рисунке 3 представлены показатели госпитализации, госпитализации и смертности с разбивкой по полу и расе.

Рис. 3

Развитие заболевания (по полу, расе). Распределение показателей госпитализации, поступления в ОИТ и смертности по полу и расе.

Образцы для тестирования COVID-19

Набор остаточных дезидентифицированных образцов из носоглотки, положительных на SARS-CoV-2 с помощью количественной ПЦР с обратной транскриптазой, был получен в лаборатории клинической молекулярной диагностики Университета медицинских наук Арканзаса (УАМС). Все образцы были получены с одобрения Институционального наблюдательного совета UAMS (номер IRB 260840). Это одобрение включает в себя право публиковать вирусные последовательности со всеми ссылками на конкретных участников-людей, предоставивших удаляемые образцы.

Секвенирование генома SARS-CoV-2

РНК

, выделенная из образцов носоглотки, была подвергнута обратной транскрипции, как описано в протоколе, опубликованном ARTIC Network (https://doi.org/10.17504/protocols.io.bdp7i5rn). Версия 3 набора праймеров, специфичных для SARS-CoV-2 (218 праймеров), была любезно предоставлена ​​доктором Джошуа Куик из Университета Бирмингема. Условие ПЦР-амплификации и расширения генома SARS-CoV-2 было выполнено с использованием протокола конструирования и секвенирования библиотеки COVID-19 ARTIC v3 Illumina V.4 (https://doi.org/10.17504/protocols.io.bgxjjxkn). Библиотеку готовили и загружали в проточную кювету R9.4.1 / FLO-MIN106 и секвенировали с помощью MinION Mk1B (Oxford Nanopore Technology, ONT). Базовый вызов полученных файлов FAST5 был выполнен с использованием Guppy (версия 3.4.5) ¹² , а программное обеспечение RAMPART (v1.0.5) из ARTIC Network ¹³ использовалось для мониторинга секвенирования в режиме реального времени. Протокол биоинформатики ARTIC Network использовался для всех этапов сборки генома и вызова вариантов ¹⁴ .Рисунок 4 иллюстрирует организацию генома SARS-CoV-2 и идентифицированные мутации. Два изолята генома UAMS SARS-CoV-2 были идентифицированы и сгруппированы в кладу ¹⁵ . Черные кружки и черные квадраты на рис. 4 обозначают места, используемые для идентификации клады, охарактеризованные Глобальной инициативой по обмену всеми данными о гриппе (GISAID) ¹⁵ . Для визуализации использовалась программа TrackViewer ¹⁶ .

Рис. 4

Иллюстрация организации генома SARS-CoV-2 и график мутаций.Два изолята генома UAMS SARS-CoV-2, UAMS001 ( a ) и UAMS002 ( b ), сгруппированы в кладу G (мутация D614G), но разные подгруппы (GH и GR, соответственно). Размер генома обоих изолятов составляет 29 903 нуклеотида. Лидерная последовательность представлена ​​маленьким серым квадратом на 5′-конце генома. Открытые рамки считывания (ORF) 1a (желтые) и 1b (коричневые) кодируют неструктурные белки. Спайк (красный), оболочка, мембрана и нуклеокапсид показаны фиолетовым цветом, а вспомогательные белки – зеленым.Вертикальные линии обозначают наличие мутации. Над каждой строкой варианты помечены как изменение нуклеиновой кислоты (например, g.C241T) и изменение аминокислоты (например, p.D614G) в этом конкретном сайте. Несинонимичные мутации представлены кружками, а синонимичные мутации – квадратами. Черные кружки и черные квадраты – это места, используемые для идентификации клад, охарактеризованных Глобальной инициативой по обмену всеми данными о гриппе (GISAID).