Эпидуральная анестезия при родах в казахстане: Ошибка выполнения

менеджмент боли и медицинские вмешательства

Как пройдут роды? Насколько будет больно, и готова ли я к этой боли? Обойдется ли без медицинских вмешательств? И какими они бывают? Это нормальные вопросы, которые появляются перед родами. С волнением, страхом боли можно бороться

И первый способ – понять, что происходит в родовом блоке и к чему подготовиться.

Вместе с проектом “Family tree” разбираемся, как справиться с болью во время родов, и почему потом вы всё равно забудете, насколько сильной была эта боль.

Как работает менеджмент боли в российских роддомах, и почему в родах важны психологическая уверенность и спокойствие будущей мамы? Почему некоторые женщины принципиально не хотят рожать без использования эпидуральной анестезии? На чем бы сэкономило государство, если бы обеспечило идеальные условия для родов? Какие медицинские вмешательства в роды существуют?

Об этом в десятом эпизоде подкаста Настя и Лина спрашивают акушерку, перинатального психолога, ведущую курсов “Мягкие роды” Елену Левильен.

А 28 октября Елена Левильен и Ольга Банникова — акушерки, которые помогли появиться на свет более чем 2500 малышам в России и странах Европы — проведут бесплатную онлайн-встречу и расскажут, как организовать свои роды.

03:20 манипуляции и вмешательства: в чем разница?

05:30 эпидуральная анестезия: “сервис обезболивания” или реальное спасение?

08:00 о показаниях к применению эпидуральной анестезии с точки зрения акушерки

11:10 на чём бы сэкономило государство, если бы обеспечило женщинам идеальные условия для родов

14:56 в каких случаях, по мнению акушера, стимуляция родов жизненно необходима

16:50 о побочных эффектах эпидуральной анестезии

17:14 про возможность отказаться, ответственность женщины и рекламных манипуляциях

19:10 почему важно не использовать анестезию в последние два часа перед появлением ребенка

22:00 о последствиях и осложнениях после применения “эпидуралки” для ребенка и женщины с точки зрения акушера

23: 20 о кесаревом сечении с использованием эпидуральной анестезии (эндорфинный подарок)

26:00 18 часов неускоренных родов и почему это нормально

28:55 “вскрывать ли пузырь”: в чем “яркость ощущений”

31:00 почему важно знать о видах вмешательств до родов

Слушайте подкасты РИА Новости

Подробнее об отделении анестезиологии-реанимации

Основным направлением деятельности является внедрение новых методов обезболивания и интенсивной терапии больных с учетом акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии, повышение уровня квалификации медицинского персонала учреждений родовспоможения Республики Коми, оказание круглосуточной консультативной помощи районам.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ГБУЗ РК КРПЦ

Для улучшения оказания лечебной помощи в Республиканском родильном доме 1989 году организовано единое структурное подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, как новорожденным, так и родильницам. В 1996 году отделение анестезиологии-реанимации стало самостоятельным отделением.

Отделение располагает: блоком интенсивной терапии и реанимации на 6 коек, банком компонентов крови, кабинетом эфферентной терапии, экспресс-лабораторией.

Анестезиологическая помощь оказывается одновременно в 5 операционных, родовом отделении, смотровых кабинетах послеродового отделения.

Отделение оснащено современным оборудованием, для обеспечения анестезиологической защиты, мониторирования основных жизненных показателей и оказания неотложной помощи, предварительной заготовки аутокомпонентов крови для компенсации кровопотери в родах, проведения различных видов детоксикации. Коллектив отделения – 42 сотрудника.

СОТРУДНИКИ

Врачебный персонал

Шарапов Глеб Александрович. 1969 г. рождения. Окончил Ижевскую Государственную Медицинскую Академию в 1996 году. С 1997 года врач отделения анестезиологии-реанимации Коми республиканского Перинатального центра. С 2002 года заведующий отделением анестезиологии-реанимации. Врач высшей квалификационной категории.

Артемьева Наталья Сергеевна. Старший ординатор. 1955 г. рождения. Стаж работы по специальности с 1979 года . Врач высшей квалификационной категории. 

Голосов Анатолий Анатольевич. 1969 г. рождения. Врач ординатор. Окончил Ижевский Государственный Медицинский Институт в 1994 году. Врач высшей квалификационной категории. 

Царькова Светлана Владимировна. 1971 г. рождения. Врач ординатор. Окончила Ижевскую Государственную Медицинскую Академию в 1996 году. Врач первой квалификационной категории. 

Липовецкий Роман Павлович. 1980 г. рождения. Врач ординатор. Окончил Ижевскую Государственную Медицинскую Академию в 2004 году. Врач второй квалификационной категории. 

Исаков Игорь Сергеевич. 1981 г. рождения. Врач ординатор. Окончил Кировскую Государственную Медицинскую Академию в 2005 году.

Ванеева Эльвира Михайловна. Старшая медицинская сестра. Высшая квалификационная категория по специальности.

РОДЫ БЕЗ БОЛИ – возможно ли это?

Болевые ощущения, испытываемые роженицей, во многом зависят от её способности переносить боль, размеров и положения плода, силы сокращений матки. Риск здоровью возникает при чрезмерной боли, становящейся причиной нарушения дыхания и кровообращения со стороны матери и/или кислородного голодания ребёнка. Имея в союзниках врача анестезиолога-реаниматолога вы гарантировано обезопасите себя от мучительной боли в родах и связанных с ней осложнений.

Более 90 % рожениц нуждаются в том или ином виде обезболивания. Сложно предсказать, какой вид обезболивания окажется для Вас лучшим. В России наиболее распространёнными методами обезболивания родов являются:

Наркотические анальгетики. Имеют ряд недостатков и побочных эффектов, ограничивающих их использование, в т.ч. нежелательного введения менее 4 часов до предполагаемого момента рождения ребёнка.

Эпидуральная анальгезия. В нашем учреждении эпидуральная анальгезия выполняется в 14% родов. Она может быть выполнена большинству женщин, но некоторые осложнения беременности и нарушения свертывания крови могут стать противопоказаниями. Этот метод обезболивания не сопровождается угнетением сознания, не влияет на функцию дыхания новорождённого и позволяет достигать длительного обезболивания родов, включая и период потуг. Благодаря новому, более безопасному местному анестетику Наропину (AstraZeneca) не ограничивается подвижность рожениц и ничто не препятствует их прогулкам по родильному залу во время родов. Сохранение вертикального положения тела способствует более благоприятному течению родов, шейка матки, основное препятствие для продвижения плода, под влиянием эпидуральной анальгезии размягчается и раскрывается быстрее.

Эпидуральная блокада может незначительно замедлить вторую стадию родов и ослабить схватки, но роды произойдут естественным путем. Механизм родов останется не измененным.

Паравертебральная блокада. В нашем учреждении паравертебральная блокада выполняется в 10% родов. Современная альтернатива эпидуральной анальгезии. Является безопасным, практически не имеющим противопоказаний методом обезболивания. Блокада лишена побочных эффектов связанных с регионарной аналгезией. Способствуя нормализации координированной родовой дятельности, ускоряет процесс родов, делая их менее болезненными и сохраняя самоконтроль роженицы над процессом родов в потужном периоде.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Виды анестезии

Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Иногда на выбор того или иного метода обезболивания оказывает срочность операции. Ваша операция кесарева сечения может быть запланирована заранее. Это называется плановое кесарево сечение.

Существует два основных вида анестезии: в одном случае пациентка находится в ясном сознании (бодрствует) до рождения ребенка, выполняется под так называемой регионарной анестезией, в другом—в состоянии сна с самого начала операции. Регионарная анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного.

В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

1. Спинальная анестезия. Ее можно выполнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Требует небольшой дозы анестетика. Метод технически прост, относительно безопасный и по эффективности превосходит остальные существующие методы обезболивания.

2. Эпидуральная анестезия. Часто применяется еще во время обезболивания родов. При кесаревом сечении, такая анестезия усиливается введением раствора в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией действие развивается медленнее.

3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – является сочетанием двух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную—для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

В перинатальном центре регионарная анестезия при кесаревом сечении выполняется более чем в 90% случаев.

Общая анестезия

Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства.

БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ

В КРПЦ активно используются методики аутодонорства.

Зачем это нужно?

Использование собственных препаратов крови (заготовленных от пациентки и используемых для неё) позволяет:

1. избежать аллергических реакций (включая крайне тяжелые)
2. предотвращает перенос инфекций от донора
3. исключает снижение иммунитета
4. сохраняет более благоприятный фон для развития последующих беременностей и т.д.

Как это происходит?

Существуют две основные методики:

1) предварительная заготовка плазмы. Плазма являясь жидкой частью крови человека, необходима, прежде всего, как источник факторов свертывания. Забор плазмы осуществляется за 5 – 10 дней до родоразрешения. Это позволяет восстановить резервы организма.

2) непосредственно во время операции из операционной раны осуществляется забор крови, после чего она проходит многократную очистку на специальном аппарате C. A.T.S. В данном случае восполняются эритроциты. Их предварительная заготовка требует  большего времени: > 3 – 4 недель. Так рано, к сожалению, пациенты у нас не появляются.

В данном виде деятельности мы одни из первых в Республике, даже в других регионах России методы аутодонорства крайне редки.

Кесарево сечение против естественных родов: как лучше?

• Валерия Перассо
• Би-би-си

21 июля 2015

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Хирургия вместо естественных родов: число выбирающих кесаревых сечений растет по всему миру

Количество родов путем кесарева сечения за последние годы резко возросло. Бразилия, где этот показатель достиг 56%, ввела меры, направленные на то, чтобы избежать необязательных хирургических операций. Всемирная организация здравоохранения утверждает, что тенденция приобрела глобальный масштаб, при этом причины везде разные.

Форма о согласии на операцию, подписанная будущей матерью, а также медицинское обоснование тому, что процедура действительно необходима, – это два из новых правил, вступивших в силу в Бразилии, которая пытается бороться с “кесаревой эпидемией”.

Эта латиноамериканская страна – мировой лидер по количеству родов путем кесарева сечения, то есть хирургической процедуры путем надреза живота, заменяющей естественные роды.

Более половины всех детей в этой стране с населением 200 млн человек появляются на свет хирургическим способом, говорят во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Операция необходима, когда естественные роды несут риск для здоровья матери или плода.

Однако в последнее время все больше таких процедур планируются заранее, по просьбе беременной женщины и без каких-либо медицинских показаний.

Эта тенденция наблюдается далеко не в одной Бразилии – в конце концов, кесарево сечение – самая распространенная операция во всем мире.

“Я работаю в этой сфере 35 лет, и за последнее десятилетие наблюдаю огромный рост числа кесаревых сечений. Нужно внимательно следить за тем, чтобы такие операции были доступны женщинам, которые в них действительно нуждаются, в то же время избегая перекосов”, – говорит директор департамента репродуктивного здоровья ВОЗ Марлин Теммерман.

Тревожные показатели

Общая позиция мирового экспертного сообщества в сфере здравоохранения заключается в том, что оптимальное количество кесаревых сечений – это 10-15% от всех родов в любой стране.

После того как ВОЗ установила эти показатели в 1985 году, количество плановых операций стало вызывать вопросы: слишком много – это сколько?

Было установлено, что когда 10% всех родов в стране проходят с помощью хирургического вмешательства, уровень смертности среди новорожденных и матерей снижается, так как это означает доступность этой жизненно необходимой операции для большего числа женщин.

Однако нет подтверждений тому, что уровень смертности продолжает улучшаться, после того как количество операций переваливает за 15%, как это происходит во многих странах – например, в Бразилии и Доминиканской Республике, где около 56% всех родов теперь проходят в хирургическом отделении.

Следующие в списке – Египет (51,8% детей рождены путем кесарева сечения), Турция (47,5%) и Италия (38,1%) – рекордсмен по этому показателю в Европе.

Автор фото, BBC World Service

В Мексике, Иране и США количество операций также превышает рекомендуемые уровни.

Интересно, что Китая в верхней части списка нет, – лишь 25% родов в стране связаны с хирургическим вмешательством. Однако 32% из этих операций не оправданы медицинскими показаниями, что выводит КНР в лидеры по количеству необязательных процедур.

Выбор матери или большой бизнес?

Последние законодательные меры Бразилии обязали врачей создавать условия для того, чтобы женщина принимала решение о кесаревом осознанно, взвешивая все за и против. Ведь хирургическая операция, хотя и становится все проще и безопаснее, все же несет риски для матери и ребенка.

Однако как же роды путем кесарева сечения стали скорее правилом, нежели исключением?

Эксперты отмечают, что до того, как в 1990-х процедура начала регулироваться, многие женщины в Бразилии решали с помощью кесарева сечения сразу две проблемы. Помимо непосредственно родов, процедура могла включать в себя стерилизацию путем перевязки маточных труб, что делало ее привлекательной для женщин, которые не желали больше иметь детей.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Сторонники плановых кесаревых сечений говорят, что роды в контролируемых условиях являются предпочтительными в случае поздней или многоплодной беременности

Хирургические роды гораздо удобнее для врачей, которые могут заранее планировать эти процедуры. Вместо того чтобы получать неожиданные звонки от будущих матерей, у которых посреди ночи отошли воды, и потом часами ждать непосредственно родов, гинекологи могут планово проводить по нескольку операций в день.

По этой же причине они гораздо выгоднее экономически, чем обычные роды.

“Распространено мнение, что кесарево сечение – это золотой стандарт в плане родов. Медицинское сообщество убеждает людей в том, что операция – современная и стерильная, в то время как естественные роды – это страшная, примитивная и грязная процедура”, – говорит доктор Симона Динис из факультета здравоохранения Университета Сан-Паулу.

Динис убеждена, что многие женщины, предпочитающие операцию естественным родам, чувствуют давление со стороны врачей и медсестер. По ее словам, речь идет о “машине зарабатывания денег”.

Хотя в Бразилии существует система бесплатного здравоохранения, более обеспеченные слои общества имеют частную страховку – и именно в платных клиниках растет количество кесаревых сечений.

То же самое применимо и ко многим другим странам, находящимся в лидерах списка.

В Италии, например, опрос показал, что женщины выбирают кесарево сечение, так как боятся боли и считают операцию менее травматичной – меньше кровотечений и ниже риски для новорожденного. Таким образом, это становится личным выбором, который может себе позволить беременная женщина.

Исследование, опубликованное в 2013 году в журнале BMC Pregnancy and Childbirth, также показало, что 33% предпочтут хирургическую процедуру из-за отсутствия эпидуральной анестезии при естественных родах.

“Речь идет о политике здравоохранения; система не гарантирует постоянную доступность эпидуральной анестезии во всех родовых центрах”, – объясняет Ана Пилар Бетран, специалист ВОЗ, изучавшая эту проблему в Италии.

Рожать не модно?

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Кесарево сечение может приводить к проблемам с грудным вскармливанием и другим пагубным последствиям для ребенка

В других регионах значительную роль играет одержимость красотой женского тела. Многие матери, рожающие естественным образом, вынуждены прибегать к эпизиотомии – хирургическому рассечению промежности во избежание разрывов и травм ребенка. Есть женщины, для которых этот вариант непривлекателен, и они готовы на все, чтобы сохранить вагину такой же, “как после свадьбы”, говорит доктор Теммерман.

Необходимость быть сексуально привлекательной – больной вопрос для женщин в Латинской Америке, добавляет доктор Динис. По ее словам, количество кесаревых сечений стремительно растет также в Чили и Аргентине.

Кроме того, операции более привлекательны для врачей из-за страха перед юридической ответственностью – особенно в таких странах, как США, где врачебная ошибка может привести к иску о многомиллионных компенсациях.

В то же время один из самых высоких уровней необязательных кесаревых сечений наблюдается в Китае, где матери хотят запланировать рождение ребенка на определенную дату, связанную с местными культурными традициями.

Кроме того, при родах в Китае нередко присутствует большое количество порой даже не близких родственников, так что плановые операции превращаются в большую семейную встречу.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

“Я родился рядом с дулой”: демонстрация в поддержку естественных родов в Бразилии

Другая крайность наблюдается в африканских странах – таких как Нигер, Чад, Эфиопия и Буркина-Фасо, где такие операции проводятся лишь в 2% случаев. Это, напротив, пример “недоиспользования” процедуры из-за отсутствия надлежащей системы здравоохранения.

Уровнем в те самые желательные 15% обладает Голландия, где все большую популярность набирает практика домашних родов. Они подразумевают естественный подход к процессу без обезболивающих и медперсонала, чью роль выполняют дулы, или современные повитухи.

Около 65% родов в этой стране происходят дома, таким образом количество плановых кесаревых сечений снижается до минимума.

Все об анестезии родов

Применение эпидуральной анестезии в родах сегодня доступно для каждой роженицы, желающей облегчить схваточные боли. Можно ли ставить эпидуралку без показаний и есть ли последствия у таких легких родов?  

Подготовиться к преодолению родовой боли будущим мамам очень помогают курсы подготовки к родам. Особенно такие курсы полезны тем, кому предстоят первые в жизни роды. На занятиях врач подробно рассказывает как нужно дышать, какие упражнения делать на каждом из этапов и вообще как себя вести, чтобы облегчить схваточные боли и посодействовать быстрому раскрытию шейки матки. Это и дыхательные техники, и присутствие партнера во время родов, и устранение страха перед родами, и психологическая настройка на естественные роды.

Но что делать, если анестезии не избежать? Необходимость и обоснованность применения анестезии в родах определяется акушером-гинекологом, опираясь на состояние пациентки.

Местная анестезия

Местная анестезия вызывает онемение влагалища и тканей вокруг входа во влагалище. В область около нерва через стенку влагалища вводят анестетик. Нерв, отвечающий за чувствительность в нижней части половых органов (половой нерв), немеет. Эта процедура называется “пудендальная блокада”. Ее используют только в конце второго этапа родов, когда голова ребенка уже готова показаться из влагалища. Она позволяют женщине оставаться в сознании и тужиться, при этом препарат не влияет на функции плода. Но этот вид анестезии используют при родах,  протекающих без осложнений.

Регионарная анестезия

Ведущие медицинские организации мира считают регионарную анестезию оптимальным методом обезболивания в акушерстве.

Регионарная анестезия вызывает онемение большей области. Ее применяют женщинам, у которых высокий болевой порог и действия местной анестезии не достаточно для обезболивания. Регионарную анестезию подразделяют на виды:

Люмбальная эпидуральная инъекция. Наиболее часто используемый вид анестезии родов. При эпидуральной анестезии обезболивающее вещество вводится в пространство между 5 и 6 позвонком и действует на спинномозговые корешки, расположенные в этом пространстве.
Препарат начинает действовать через 10-20 минут после его введения.  Дополнительные дозы анестетика можно ввести через эпидуральный катетер. Опытный анестезиолог знает момент, когда уже нельзя вводить препарат, иначе обезболивание может привести к негативным последствиям. Например, многие женщины после родов жалуются на ноющую боль в спине, неприятные ощущения в позвоночнике, а у некоторых даже подологу немеют ноги.

Обычно время анестезии рассчитывают так, чтобы к моменту начала потуг действие препарата прекратилось. Но по показаниям врача можно “выключить” и потуги. Например,  при высокой степени близорукости, тяжелых пороках сердца. Хотя боль на фоне эпидуральной анестезии полностью или почти полностью исчезает, женщина ощущает давления при схватках. Не исключены преходящее онемение, слабость и тяжесть в ногах. Эпидуральную инъекцию также применяют при кесаревом сечении.

Спинальные инъекции предполагают введение анестетика в пространство между средним и внутренним слоями ткани, покрывающими спинной мозг (субарахноидальное пространство). Спинальная инъекция применяется обычно в случае кесарева сечения, если отсутствуют осложнения.

Иногда использование обезболивающих инъекций приводит к снижению артериального давления. Важно при использовании одной из этих процедур женщине регулярно измерять артериальное давление.

Общая анестезия

Общая анестезия временно лишает женщину сознания. Этот вид используют в крайних случаях, когда нужен быстрый эффект действия анестетика, например, при экстренном кесаревом сечении. Почему нежелательна общая анестезия? Она приводит  к замедлению функций сердца, легких и мозга у плода. Обычно этот эффект носит временный характер, но может помешать адаптации новорожденного во внешнем мире.

Несмотря на то, что анестезия намного облегчила жизнь многим роженицам, не стоит ею увлекаться и применять ее по поводу и без. Если нет показаний к применению анестезии, лучше перетерпеть дискомфорт от первого периода родов до последнего.

Как облегчить роды естественно?

Главное, правильно дышать и уметь расслабляться между схватками! Причем, каждый этап родов предполагает свою технику дыхания. Как раз этому и учат в школах подготовки к родам и материнству. Сейчас приветствуется присутствие партнера во время родов и не только для психологической поддержки. В школах для будущих мам обучают массажу, который должен делать партнер роженице. Массаж крестцово-поясничного  отдела значительно снимает боль, а главное способствует быстрому раскрытию шейки матки.

Если выполнять все упражнения правильно, настроиться на благоприятный исход родов и не поддаваться истерике, то можно относительно легко родить без анестезии. Боль быстро забудется и останутся только самые теплые воспоминания о появлении вашего малыша на свет.

Источники и литература

По разделам медицины
По категориям международного классификатора болезней МКБ-10

Роды с эпидуралкой: мои за и против

На тему родов, с эпидуральной анестезией или без, по-прежнему ведется много дискуссий. Расскажу об этом на своем примере. Как известно, эпидуральная анестезия считается современным и самым безопасным средством обезболивания родовой деятельности. По словам моего врача-гинеколога, очень известного в Астане, который вел мою вторую беременность, с помощью нее рожают свыше 90 процентов американских женщин. И вполне благополучно.

Так получилось, что эпидуралку мне сделали при первых родах, причем уже после родов. У меня начались судороги, потеряла сознание, и, когда и как ее делали, уже не помнила. Однако след на спине, запись в заключении и постоянные боли в спине на протяжении первых двух лет, что даже стоять прямо было очень больно, да и сейчас, спустя десять лет, дают о ней знать. Учитывая мой анамнез, на вторых родах мне эпидуральная анестезия полагалась уже по медицинским показаниям. Когда я приехала в роддом, врачи в приемном покое, увидев мой предыдущий диагноз «эклампсия», моментально отправили меня в родильное отделение, чтобы, ойбай, мне не стало плохо в приемном покое. Но я была спокойна. С акушеркой мы решили, что эпидуралку пока не будем делать, но если что пойдет не так, то сразу ее сделаем. А пока поставили систему для стабилизации давления. В результате я родила без анестезии, и все прошло благополучно.

Я понимаю, ситуации бывают разные. Я не считаю, что обезболивание при родах, как пишет Жанна Цареградская в книге «Ребенок от зачатия до года», создает опасность потери любви к своему малышу. Любовь не рождается в боли, это точно, чтобы любить, не обязательно это нужно выстрадать. Моя близкая подруга двоих детей рожала с эпидуралкой, потому что у нее низкий болевой порог и она по-другому не могла. При этом она одна из лучших матерей, которых я когда-либо знала. Единственно, задумайтесь, надо ли вам действительно такое обезболивание, если от него могут быть последствия для здоровья. Знаю другой пример, в нашем городе, когда женщина после родов с эпидуралкой лишилась ног и лежит уже несколько лет. Когда это необходимо по жизненным показаниям, то, конечно, там уже не до выбора.

Взвесьте все за и против, когда вы хотите сделать анестезию только из страха перед болью. Ведь на самом деле приступы острых схваток занимают меньше часа. Наступит утро, и вы уже будете спокойно отдыхать, а рядом будет тихо посапывать ваш малыш. Которому очень нужна здоровая мама.

Влияние эпидуральной аналгезии на течение родов и состояние плода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4.44.2014 х.

УДК: – 618.4

Б.Ж. КАРИМОВА1, А.Н. ГАЙДАЙ1, А.Б. ЖОЛДИН2

ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И СОСТОЯНИЕ ПЛОДА

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова1, Актобе, Казахстан ГКП на ПХВ «Каргалинская городская больница»2, Актобе, Казахстан

Каримова Бакыт Жарылгаповна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, |i преимущества регионарных методов моб.тел.: 87013619074, e-mail: [email protected];

Гайдай Андрей Николаевич, резидент кафедры акушерства и гинекологии – уменьшение риска развития

моб.

Эпидуральная и спинальная анестезия при кесаревом сечении: в чём отличие?

Многие полагают, что спинальная и эпидуральная анестезии – это одно. На самом деле схожи только механические действия при этих видах обезболивания. Основная разница в том, куда именно вводится лекарство. В случае спинальной анестезии обезболивающий препарат вводится в спинномозговую жидкость при помощи специального наркозного аппарата. При эпидуральной анестезии – в эпидуральное пространство. Спинальная анестезия может использоваться при проведении любых операций ниже уровня пупка, в том числе при кесаревом сечении.

В ситуации, когда есть необходимость в срочном кесаревом сечении, производится только спинальная анестезия, так как она имеет быстрое действие и риск недостаточного обезболивания крайне невелик. Доза анестетика необходима меньше, чем при других видах наркоза. Хотя лекарственные препараты не вызывают негативных последствий на ребёнке, сама анестезия приводит к гипоксии плода, поэтому врач обязан извлечь чадо как можно раньше.

После того как начинает действовать анестезия, отмечается эффект «онемения» всей нижней части тела. Спинальную анестезию невозможно продлить. Если операция требует больше времени, то пациентку переводят на общий наркоз.

Эпидуральная анестезия используется в качестве полного обезболивания как дополнение к общему наркозу и может служить послеоперационным обезболивающим. Она применяется и там, где хирургического вмешательства не требуется.
Эпидуральной анестезией способен снять большую часть спинных болей.
Эпидуральная анестезия опасна и требует определённой квалификации анестезиолога. При попадании в кровоток анестетик приводит к отравлению. Возможен даже летальный исход. Действие анестезии развивается в течение 20 минут после укола. Во время эпидурального обезболивания в месте прокола оставляется катетер, по которому в процессе операции можно добавить анестетик и тем самым продлить срок нечувствительности организма. Это очень важно, если возникли осложнения и операция затянулась. Эпидуральная анестезия имеет большой минус: она может не сработать вообще или сработать частично. Вопрос воздействия лекарства на плод активно исследуется. Единого мнения по этому вопросу на данный момент нет.
Оба вида анестезии имеют противопоказания: деформация или травмы позвоночника, проблемы с артериальным давлением, гипоксия плода, риск возникновения кровотечения у пациентов. Прежде чем определить вид анестезии, используемой при операции, доктор должен провести исследования и определить, какой способ обезболивания считается более безопасным.
Все виды медицинского оборудования на сайте http://neomedrem.kz/ .

Нейроаксиальная анальгезия при родах

Что должен знать анестезиолог перед операцией

Нейроаксиальная анальгезия является предпочтительным методом обезболивания родов и вагинальных родов. При необходимости эпидуральный катетер обычно обеспечивает анестезию при кесаревом сечении и других хирургических процедурах, связанных с беременностью.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Обезболивание родов является факультативным, хотя с этической точки зрения и в интересах хорошего обслуживания клиентов роженицы ожидают, что их запрос на обезболивающее будет оперативно получен.Акушер обычно может сообщить анестезиологу, если есть медицинские проблемы, которые могут осложнить или исключить нейроаксиальную анальгезию во время родов. Кесарево сечение может быть экстренным, неотложным или плановым, в зависимости от состояния матери и плода. Акушерская анестезия требует уравновешивания этих соображений; однако жизнь и благополучие матери должны быть важнее жизни плода. На самом деле, при хорошем планировании и общении такие ужасные решения нужны редко.

Emergent: инструментальные вагинальные роды или кесарево сечение должны произойти в течение нескольких минут для обеспечения благополучия матери и / или плода. Примерами ситуаций, требующих неотложных родов, являются выпадение пуповины, массивное кровотечение с нестабильностью матери или длительная брадикардия плода. Некоторые анестезиологи предпочитают общую анестезию при экстренном кесаревом сечении, в то время как другие, в зависимости от обследования дыхательных путей пациента и костных ориентиров на спине, считают, что позвоночник может быть быстрее.Решение зависит от анатомии пациента, ее физического состояния, а также навыков и опыта оператора.

Срочно: Срочная доставка не должна без необходимости откладываться, но не должна происходить в течение нескольких минут. Показаниями для срочных родов через естественные родовые пути или кесарева сечения может быть отслеживание ЧСС плода с повторяющимися переменными замедлениями и минимальной вариабельностью исходного уровня, не связанной с родами или родами, у пациентки с предшествующим кесаревым сечением, которая отказывается от пробных родов. Наиболее неотложное кесарево сечение может быть выполнено под спинальной, эпидуральной или общей анестезией, в зависимости от состояния пациента.Инструментальные вагинальные роды могут быть выполнены с помощью спинномозговой анестезии или расширения существующей эпидуральной блокады.

Электив: Плановая операция обычно назначается для удобства пациента и практикующих врачей. Особой срочности нет. При отсутствии медицинских противопоказаний плановое кесарево сечение обычно проводится под регионарной анестезией. Нейроаксиальная анальгезия во время родов всегда является плановой, хотя дискомфорт и беспокойство роженицы вызывают ощущение необходимости неотложной помощи, особенно на поздних сроках родов.

2. Предоперационная оценка

Крайне важно обеспечить адекватную функцию свертывания крови перед регионарной анальгезией или анестезией.

Тромбоцитопения во время беременности не редкость; однако он редко бывает тяжелым (т.е. менее 50 000). Рабочая группа ASA по рекомендациям по акушерской анестезии предположила, что у здоровых женщин получение стандартного количества тромбоцитов не снижает осложнений нейроаксиальной анестезии. С другой стороны, у пациентов с известными или предполагаемыми аномалиями тромбоцитов (например,g., преэклампсия, ИТП, ВДП) следует регулярно контролировать количество тромбоцитов. У пациентов, получающих гепарин более 4 доз, следует измерять как минимум одно количество тромбоцитов, чтобы исключить HIT (гепарин-индуцированную тромбоцитопению). Количество тромбоцитов может быть уменьшено у пациентов, получающих даже низкие дозы гепарина (5000 ЕД BID). Количество нормальных тромбоцитов, которые необходимы для гемостаза в нервной оси, если большие венозные сплетения прерваны, неизвестно. Имеется обширный опыт применения нейроаксиальной анестезии у рожениц с минимум 100 000 тромбоцитов.Существует множество серий случаев, подтверждающих безопасность нейроаксиальной анестезии у рожениц с более чем 75 000 тромбоцитов.

Есть редкие, часто генетические синдромы, которые приводят к дефициту определенных факторов. Безопасность регионарной анестезии у этих пациентов должна контролироваться индивидуально при гематологической консультации.

Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, включают симптоматические сердечные, респираторные и гематологические заболевания матери. Нормальные физиологические изменения во время беременности могут усугубить эти состояния и вызвать декомпенсацию у пациентки, у которой ранее не было симптомов.

Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано, если состояние здоровья не является оптимальным и операция не является срочной. Обезболивание во время родов всегда является факультативным, и врач не должен продолжать лечение, если считает необходимым дальнейшее обследование.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

г. Сердечно-сосудистая система

Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, включают симптоматические сердечные, респираторные и гематологические заболевания матери. Нормальные физиологические изменения во время беременности могут усугубить эти состояния и вызвать декомпенсацию у пациентки, у которой ранее не было симптомов. Например, беременность – это тромбофилическое состояние, и такие состояния, как дефицит протеина C или S или лейденская мутация фактора V, могут быть диагностированы во время беременности из-за ТГВ или тромбоэмбола легочной артерии, требующего антикоагуляции.

Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано, если состояние здоровья не является оптимальным и операция не является срочной. Хотя отсрочить роды нельзя, при необходимости можно обеспечить обезболивание с помощью внутривенных опиоидов во время дальнейшего обследования на нейроаксиальную блокаду.

Острые / нестабильные состояния: хотя и необычно, роженицы с любым ранее существовавшим сердечным заболеванием, относящимся к классу II по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации или выше, требуют особого внимания. В частности, пациенты со стенозом клапанного порока сердца часто не переносят увеличения внутрисосудистого объема и сердечного выброса, связанных с увеличением срока беременности. Тщательное ведение требует уравновешивания диуреза с адекватной преднагрузкой. Нейроаксиальная анальгезия также может уменьшить преднагрузку и постнагрузку с неблагоприятными последствиями.Напротив, регургитирующие поражения часто хорошо переносятся, потому что фракция регургитации снижается в условиях высокой преднагрузки и низкой постнагрузки, которые сопровождают беременность. Нейроаксиальные методы также уменьшают постнагрузку и хорошо переносятся при регургитирующих поражениях. В целом, снижение уровня катехоламинов путем снятия боли в родах принесет пользу роженице с сердечным заболеванием, хотя связанные с этим снижения преднагрузки и постнагрузки должны контролироваться с осторожностью в зависимости от физиологии.

Исходная ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция – Цели лечения: Существовавшая ранее ишемическая болезнь сердца редко встречается у рожениц и обычно является результатом расслоения коронарной артерии или длительного диабета. Роженицы могут получать нитраты и бета-блокаду, но ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны при беременности. Существовавшая ранее недостаточность миокарда вызывает беспокойство, особенно когда она вызвана кардиомиопатией в период родов, которая может повториться или ухудшиться при последующих беременностях. Ведение требует диуреза с инотропией по мере необходимости. Кардиологические препараты, включая дигоксин, добутамин и милринон, могут быть использованы при необходимости в качестве промежуточного звена для родовспоможения и дальнейшего лечения. Нейроаксиальная анальгезия при родах полезна у пациентов с ишемией миокарда или сниженной фракцией выброса, поскольку она снижает катехоламины и частоту сердечных сокращений матери, одновременно уменьшая постнагрузку и преднагрузку.

При многих поражениях сердца можно улучшить пассивный второй период родов без давления и вспомогательные роды через естественные родовые пути. Нейроаксиальная блокада может обеспечить отличную анальгезию промежности, блокируя перинеальный рефлекс и устраняя позыв к толчку.

г. Легочный

ХОБЛ редко встречается у рожениц, но обструктивная болезнь легких лечится с помощью полного набора ингаляционных бета-агонистов и кортикостероидов, которые используются у небеременных женщин. Пациентам с дыхательной недостаточностью во время родов будет полезна нейроаксиальная анальгезия, которая снижает их респираторные потребности за счет снятия боли и беспокойства и предотвращения гипервентиляции.

Реактивное заболевание дыхательных путей (астма): астма лечится с помощью ингаляционных бета-агонистов и стероидов, как и в небеременном состоянии. Относительно редко бывает тяжелое обострение астмы во время родов из-за высокого уровня материнских катехоламинов. В случае обострения матери следует лечить бета-агонистами и кислородом для улучшения снабжения кислородом матери и плода. Обеспечивая нейроаксиальную анальгезию во время родов, снижается работа дыхания. Если это будет сочтено полезным, во время второго периода родов может быть проведена перинеальная анестезия для обеспечения пассивного опускания и вспомогательных родов через естественные родовые пути.

г. Почечный-GI:

и. У пациенток с тяжелым нарушением функции почек редко бывает успешная беременность, поскольку значительная уремия препятствует овуляции. После трансплантации или при хорошем диализе (гемо- или перитонеальном) овуляция может возобновиться и беременность возможна. В условиях беременности потребность в диализе увеличивается, и требуется осторожность, чтобы избежать значительного сдвига жидкости во время диализа. Тяжелую анемию можно лечить эритропоэтическими стимулирующими препаратами или переливать кровь.Пациенты с тяжелой уремией могут иметь дисфункцию тромбоцитов, и нет никаких рекомендаций по ведению нейроаксиальной анестезии в таких условиях.

Тошнота и рвота – частые осложнения беременности, представленные в самом крайнем случае как гиперемезис беременных на ранних сроках беременности. В тяжелых случаях может потребоваться парентеральное питание. Обструкция желчевыводящих путей довольно распространена во время беременности и требует хирургического вмешательства при беременностях 1: 6000. По возможности, операцию лучше всего планировать на второй триместр.Во время родов обезболивание с помощью нейроаксиальных методов обычно уменьшает тошноту.

e. Неврологический:

Общие неврологические проблемы, которые возникают у молодых женщин, которые могут забеременеть, включают рассеянный склероз, заболевание поясничного диска и дисфункцию периферических нервов, включая синдром запястного канала и ишиас. Головная боль – распространенная проблема, которая возникает во время беременности и может быть связана с преэклампсией или головной болью после пункции твердой мозговой оболочки. Пациент может быть особенно обеспокоен тем, как нейроаксиальная анальгезия может повлиять на ее основное состояние.Практически во всех случаях они могут быть уверены в том, что нейроаксиальные методы не связаны с обострениями и даже могут быть полезными за счет снижения стресса и помощи пациентам с хронической болью, у которых есть толерантность к опиоидам.

Острые проблемы: Сильная головная боль: Анестезиолог часто является первым врачом, к которому обращаются за помощью при головной боли у родильниц, особенно в послеродовом периоде. Головная боль очень распространена, и наиболее частыми причинами являются мышечное напряжение, мигрень или отказ от кофеина. Однако головная боль может быть признаком тяжелой преэклампсии и надвигающегося приступа.Головная боль при проколе твердой мозговой оболочки обычно носит позиционный характер, с обострением в положении стоя и облегчением в положении на спине. Обычно это начинается постепенно. Более опасная этиология послеродовой головной боли включает тромбоз сагиттального синуса, внутримозговое кровотечение или субарахноидальное кровоизлияние. Эти головные боли обычно сопровождаются другими неврологическими признаками, которые могут включать судороги. Головная боль обычно бывает сильной и внезапной. В этом случае следует запросить консультацию невролога и получить визуализацию до рассмотрения вопроса об эпидуральной кровяной пластыре, хотя при дифференциальной диагностике может учитываться головная боль при проколе твердой мозговой оболочки.

Хроническое заболевание: Рассеянный склероз встречается редко, но может наблюдаться у молодых женщин в детородном возрасте. Принято считать, что нейроаксиальная анестезия безопасна для беременных с рассеянным склерозом. Существует множество серий успешных случаев эпидуральной анальгезии у пациентов с рассеянным склерозом. Существуют теоретические опасения, что прямое нанесение местного анестетика на демиелинизированные нервы при спинномозговой анестезии может вызвать токсичность. Тем не менее, есть много сообщений о случаях успешной спинномозговой анестезии у рожениц с рассеянным склерозом.Неврологический дефицит пациентки должен быть хорошо задокументирован до операции, и ей следует сообщить, что послеродовые обострения являются обычным явлением, но возникают при использовании нейроаксиальной анальгезии во время родов или без нее.

Нейроаксиальная анальгезия безопасна при болезни диска. Однако важно предупредить пациента, что во время эпидуральной анестезии у него не будет болевой обратной связи, поэтому им следует быть осторожными с позиционированием. Если она постоянно принимает опиоиды от боли в спине, у нее может быть высокая толерантность к наркотикам.Ей поможет нейроаксиальная анальгезия во время родов, поскольку будет чрезвычайно трудно обеспечить адекватную анальгезию с помощью внутривенных опиоидов. То же самое можно сказать и о послеоперационном обезболивании, если возникнет необходимость в кесаревом сечении.

ф. Эндокринная система:

Беременность – обычное время для диагностики или обострения диабета. Важно иметь хороший контроль уровня глюкозы в первом триместре, чтобы избежать увеличения случаев врожденных дефектов. На более поздних сроках беременности важно контролировать уровень сахара в крови, чтобы предотвратить чрезмерный рост плода, способствовать зрелости легких и предотвратить гипогликемию после рождения.Во время родов хорошее обезболивание с помощью нейроаксиальных методов поможет контролировать повышение уровня сахара в крови за счет снижения уровня катехоламинов и других гормонов стресса.

г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестетика плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

Гестационная тромбоцитопения или тромбоцитопения беременных встречается у 6-8% рожениц, но обычно протекает доброкачественно и самоограничивается при нормальной функции тромбоцитов.Поэтому нет необходимости проверять лабораторные анализы перед тем, как предложить нейроаксиальную анальгезию здоровым женщинам, не принимающим никаких лекарств. Гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки не является противопоказанием к регионарной анестезии. Однако у пациентов, которые принимали гепарин более 4 дней, следует проверить количество тромбоцитов, чтобы исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Во время беременности часто используются более высокие дозы гепарина, поскольку объем распределения увеличивается и возникает резистентность к гепарину. В этой ситуации перед нейроаксиальной анальгезией следует проверить ЧТВ.

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

Беременные женщины редко принимают лекарства, кроме витаминов и препаратов железа. Большинство других лекарств следует продолжать в послеродовой период. Антикоагулянтная терапия является исключением, так как родоразрешение может осложниться чрезмерным кровотечением на фоне полной антикоагуляции, а нейроаксиальные методы будут противопоказаны.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует больше беспокоиться?

Гепарин следует отменить до родов и родоразрешения во всех случаях, кроме случаев самого высокого риска (например,g., механические клапаны сердца, недавняя тромбоэмболия легочной артерии). Варфарин чаще используется на поздних сроках беременности у пациентов с механическими сердечными клапанами, и перед родами его необходимо перевести на гепарин. Новые антикоагулянты длительного действия проблематичны при рассмотрении нейроаксиальных методов в родах, как и вопрос о правильном переходе от антитромбоцитарной терапии беременных женщин со стентами с лекарственным покрытием. Многопрофильная бригада должна давать рекомендации таким сложным пациентам.Следуйте рекомендациям консенсуса ASRA по регионарной анестезии и антикоагуляции.

и. Что следует порекомендовать в отношении продолжения хронического приема лекарств?

Сердечно-сосудистые: Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и большинство лекарств от кровяного давления следует продолжать во время родов и родоразрешения, когда выброс катехоламинов может вызвать обострение гипертонии. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны беременным из-за тератогенности.Для проведения нейроаксиальной анестезии антикоагулянтная терапия должна быть, по крайней мере, частично отменена.

Легочные: Продолжайте прием всех лекарств в послеродовой период.

Почечная: Продолжайте прием лекарств, но нефролог и акушер должен внимательно следить за приемом диуретиков.

Неврология: Продолжайте прием всех лекарств в послеродовой период, особенно противосудорожных препаратов.

Антитромбоциты: Нестероидные противовоспалительные препараты обычно не используются при родах, поскольку они являются токолитиками и могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока.Аспирин в низких дозах может применяться у женщин с высоким риском преэклампсии или у женщин с повторяющимися выкидышами.

Психиатрия: Существуют разногласия по поводу влияния некоторых лекарств от депрессии на развитие плода и исход. Однако определенный риск нелеченой тяжелой депрессии для матери необходимо сопоставлять с потенциальным, а не четко определенным риском для плода.

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией –

Истинные аллергии на анестетики встречаются редко.Пациентам с известной лекарственной аллергией следует назначать препараты другого класса.

к. Аллергия на латекс – если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

Аллергия на латекс становится все более распространенной, особенно среди сенсибилизированных медицинских работников. Оборудование для нейроаксиальных блоков будет безлатексным. В случаях анафилаксии неизвестной этиологии следует рассмотреть возможность применения латекса.Лечение такое же, как и при других аллергических реакциях, первоначально с небольшими дозами адреналина (20 мкг). Это часто эффективно для прекращения реакции и стабилизации гемодинамики и дыхательной функции. Кортикостероиды полезны для предотвращения дегрануляции тучных клеток. Самым важным действием является удаление возбудителя.

л.

Есть ли у пациента аллергия на антибиотики – [Уровень 2 – Общие аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики]

Обычно во время родов антибиотики не назначаются, за исключением случаев, когда пациентке требуется пенициллин для лечения недоношенности или колонизации стрептококками группы B.Цефазолин является наиболее часто используемым профилактическим антибиотиком при кесаревом сечении, поскольку он хорошо защищает от кожной флоры. Предыдущие исследования показали, что перекрестная реактивность с аллергией на пенициллин встречалась у 13% пациентов; однако цефалоспорины, которые использовались в то время, могли быть загрязнены пенициллинами, поскольку они производились на том же предприятии. Вероятно, перекрестная реактивность значительно ниже.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

Документировано: используйте нейроаксиальную анестезию и избегайте всех триггерных агентов, таких как сукцинилхолин и ингаляционные агенты.Нейроаксиальные методы являются отличным вариантом обезболивания родов у восприимчивых к ЗГ пациентов, поскольку местные анестетики и опиоиды не являются провоцирующими агентами, а эпидуральная анальгезия может быть расширена до кесарева сечения.

Предлагаемый план общей анестезии: индукция пропофолом и высокими дозами рокурония для быстрой последовательной интубации пропофолом и опиоидами или кетамином для поддержания TIVA. Служба неонатологии должна знать о потенциальной необходимости реанимации новорожденных.

Обеспечьте наличие тележки MH: Семейный анамнез или факторы риска ЗГ: Пациентов с семейным анамнезом ЗГ или потенциальным личным анамнезом ЗГ следует лечить с помощью техники, не вызывающей срабатывания триггера, включая нейроаксиальную анестезию.TIVA может использоваться, если возникает необходимость в общем наркозе.

Местные анестетики / миорелаксанты: Если у пациента есть документально подтвержденная или подозреваемая аллергия на местные анестетики (например, сложный эфир), нейроаксиальная анальгезия может быть обеспечена с использованием агента другого класса (например, амида).

5. Какие лабораторные анализы необходимо сдать и все ли проверено?

При плановых родах у здоровой женщины лабораторные исследования перед нейроаксиальной анестезией не требуются.У пациентов с сопутствующими заболеваниями по анамнезу или физическому осмотру следует назначить соответствующие лабораторные анализы для обеспечения оптимального медицинского лечения состояния пациента.

Гематокрит будет ниже в начале второго триместра из-за увеличения объема и разбавления плазмы: «физиологическая анемия беременности». Креатинин должен быть ниже (0,6 мг / дл или меньше) из-за увеличения почечного кровотока и СКФ. Нормальный креатинин вызывает беспокойство у беременной женщины в срок.

Уровни гемоглобина: стабильные и> 10

PLT> 75000 для регионарной анестезии в зависимости от диагноза тромбоцитопении и риска дисфункции тромбоцитов.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Нейроаксиальная анальгезия предпочтительнее для обезболивания родов, так как это наиболее эффективный и наименее депрессивный метод обезболивания, который дает возможность перейти на хирургическую анестезию, если требуется кесарево сечение. Региональная анестезия предпочтительнее общей анестезии при кесаревом сечении, потому что региональная анестезия позволяет ей участвовать в родах и видеть своего новорожденного, она позволяет избежать манипуляций с дыхательными путями матери, которые может быть труднее обезопасить по сравнению с дыхательными путями небеременной женщины, и это обеспечивает превосходное послеоперационное обезболивание.Однако у большинства беременных женщин нет проблем с дыхательными путями, и интубацию не следует откладывать, если она может спасти жизнь матери или ребенку, если нет признаков затрудненных дыхательных путей.

а. Регионарная анестезия

Непрерывная эпидуральная анальгезия поясничного отдела позвоночника обычно используется для снятия боли при родах. Небольшая доза субарахноидального местного анестетика (например, изобарического бупивакаина 1,25-2,5 мг) и / или опиоида (например, суфентанила 2,5-5 мкг или фентанила 10-25 мкг) может быть введена в виде иглы через иглу одновременно. эпидуральной анестезии для комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии.Преимущества комбинированной техники – более быстрое начало обезболивания в течение 5 минут, лучшая крестцовая анальгезия и потенциально меньшая частота пятнистых или неадекватных эпидуральных блокад, поскольку размещение эпидуральной иглы было проверено путем обнаружения спинномозговой жидкости дистальнее кончика. Повышение надежности эпидурального катетера, установленного как часть техники CSE, было неожиданным, потому что, когда эта методика была разработана, возникли опасения, что непроверенный эпидуральный катетер может быть менее надежным, если потребуется переход на анестезию для кесарева сечения.

Нейроаксиальный

Преимущества: Меньшее проникновение препарата к плоду через плаценту по сравнению с внутривенными методами.

Недостатки: инвазивный и ресурсоемкий. Дороже для пациента из-за платы за оборудование, аптек и профессиональных сборов анестезиолога.

Проблемы: Эпидуральная анальгезия обеспечивает наиболее эффективное обезболивание во время родов. Однако некоторые женщины не хотят делать укол в спину или не любят «ощущение онемения».Обеспечение круглосуточного полного покрытия услуг акушерской анестезии очень дорого, и не все больницы имеют необходимые ресурсы.

Другие варианты. Внутривенные опиоиды, в частности фентанил и ремифентанил, использовались в качестве контролируемых пациентом методов обезболивания родов, что было приемлемо для пациентов. Непрерывная инфузия ремифентанила может вызвать у матери эффективное обезболивание без риска тяжелой неонатальной депрессии. Ремифентанил имеет уникальную фармакокинетику с сложноэфирной связью, которая метаболизируется тканевыми эстеразами.Отношение UA: УФ составляет приблизительно 0,3. Если инфузия ремифентанила прекращается непосредственно перед вагинальными родами, неонатальная депрессия встречается редко, но при родах рекомендуется присутствие у детей.

Блокада периферического нерва

Преимущества: Блокада полового нерва может использоваться для второй стадии обезболивания, если акушер знаком с этой техникой.

Недостатки Этот метод несколько сложен, поскольку головка плода находится в непосредственной близости от места инъекции, а внутричерепная инъекция может иметь тяжелые последствия для плода.

Блокада поясничного сплетения может быть полезна в первом периоде родов, но она не была тщательно изучена.

г. Общая анестезия

Преимущества: Седация используется для обезболивания родов, но главная проблема – боль, а не беспокойство. Общая анестезия может использоваться для инструментальных вагинальных родов, но требует интубации потенциально более трудных дыхательных путей матери.

Недостатки: Пациент спит и пропускает роды. Ребенку вводят препараты для общей анестезии, и ему может потребоваться реанимация.

Проблемы с дыхательными путями: дыхательные пути матери, скорее всего, будут более трудными, чем дыхательные пути небеременной женщины; однако подавляющее большинство беременных женщин интубировать несложно. При оценке проходимости дыхательных путей применяются обычные критерии, включая оценку по шкале Малампати, расстояние между щитовидной железой, открывание рта и подвижность шеи. Отсутствие интубации или вентиляции является наиболее частой причиной материнской смертности, связанной с анестезией.

г. Контролируемая анестезиологическая помощь

МАК или седативный эффект редко назначают при родах или вагинальных родах и никогда не назначают при кесаревом сечении.Лекарства, такие как кетамин, могут использоваться для коротких болезненных процедур, таких как срочная доставка щипцов или ручное удаление задержанной плаценты.

Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Эпидуральная анальгезия предпочтительна для обезболивания родов, если не противопоказана. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия используется, когда я считаю, что роженице будет полезно быстрое введение дозы для спинномозговой терапии. Если спинальная доза не введена, сначала вводится эпидуральная анестезия, постепенно добавляя 10-15 мл 0.125-0,25% бупивакаина (или сравнимые концентрации ропивакаина) плюс 50 мкг фентанила или 10 мкг суфентанила. Как только пациент почувствует себя комфортно, начинается эпидуральная инфузия с опцией, контролируемой пациентом (PCEA). Например, 0,0625–0,1% бупивакаина (или эквивалентных концентраций ропивакаина) с 2 мкг / мл фентанила будет работать со скоростью 5–10 мл / час с до четырех контролируемых пациентом дозировок по 5 мл с 10-минутной блокировкой. Использование PCEA повышает удовлетворенность пациентов и снижает нагрузку на анестезиолога.Объясните пациенту, что целью является адекватное обезболивание с минимальным моторным блоком. Она должна уведомить медсестру, если ее ноги станут тяжелыми, чтобы помпа PCEA могла быть отрегулирована соответствующим образом.

Если выбрана комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, вместо эпидурального болюса в спинномозговую жидкость вводится доза 10-25 мкг фентанила или 2,5-5 мкг суфентанила. Если она находится в активной фазе родов, можно добавить местный анестетик, например 0,5–1 мл или 0,25% бупивакаина. Эпидуральная инфузия и насос PCEA настраиваются, как описано ранее.

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

Обычно при родах и вагинальных родах антибиотики не показаны. Если необходимо кесарево сечение, текущие руководящие принципы SCIP рекомендуют лечение профилактическими антибиотиками в течение 1 часа до разреза кожи. Недавние исследования показали, что нет никакого риска маскировки неонатального сепсиса, и что лечение матери перед разрезом дает больше преимуществ, чем ожидание пережатия пуповины. Женщинам следует назначать 2–2 г цефазолина в зависимости от веса.Бета-лактамных матерей следует лечить клиндамицином 900 мг или метронидазолом 500 мг внутривенно и ципрофлоксацином 400 мг внутривенно.

Регулярная эпизиотомия при естественных родах категорически не рекомендуется. Разрез кожи для кесарева сечения может быть вертикальным или горизонтальным в зависимости от предпочтений хирурга и пациента. Низкий горизонтальный разрез на матке снижает риск разрыва матки при будущих беременностях, но вертикальный разрез может потребоваться в условиях крайней недоношенности или поперечного ложа назад.

Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?

Для облегчения родов через естественные родовые пути следует минимизировать моторный блок во время родов, чтобы пациентка могла эффективно толкаться при полном расширении. Это требует разбавленных растворов местного анестетика в эпидуральной инфузии и может быть облегчено с помощью техники, контролируемой пациентом. Если требуется кесарево сечение, хирург может потребовать релаксации матки для доставки плода. В прошлом использовалась интубация с использованием высоких доз летучих анестетиков, но эта практика была заменена внутривенным введением тербуталина или нитроглицерина во время регионарной анестезии.Нитроглицерин 50-500 мкг имеет более короткое действие, чем тербуталин, и вызывает меньшую атонию матки.

Наиболее частыми осложнениями во время родов являются кровотечение, тромбоз и эмболия околоплодными водами. Беременная женщина подвержена риску кровотечения и тромбообразования. Если после родов наблюдается неадекватное сокращение матки, сосуды в плацентарном ложе не закроются, в отличие от кровотечений в других тканях, где тромбоциты и факторы свертывания крови являются наиболее важными. Риск тромбоза устраняется профилактически с помощью чулок с последовательным сжатием.

Осложнения

Сердечная: тахикардия у матери – обычное явление во время родов и обычно доброкачественное. Может возникнуть депрессия сегмента ST, которая обычно не связана с болью в груди или явной ишемией сердца.

Легочные: эмболия околоплодными водами или анафалактоидный синдром беременности может первоначально проявляться одышкой, но быстро прогрессирует до сердечно-сосудистого коллапса, коагулопатии и часто судорог. Лечение – реанимация и поддерживающая терапия. Следует всегда учитывать тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, если у пациента наблюдается одышка или низкая сатурация кислорода.

Неврологический: судороги могут быть признаком эклампсии, AFE или, реже, внутричерепного кровоизлияния.

а. Неврологический:

Н / Д

г. Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

Редко применяется для обезболивания родов. После кесарева сечения под общей анестезией пациент должен бодрствовать и выполнять команды перед экстубацией из-за ГЭ рефлюкса и возможности аспирации желудочного содержимого.

г.Послеоперационное ведение

Обезболивание после родов через естественные родовые пути обычно достигается с помощью НПВП. Если имело место обширное повреждение промежности, 2-3 мг морфина без консервантов обеспечивают отличное обезболивание, или можно продолжить эпидуральную инфузию, используя 0,0625-0,08% бупивакаина или 0,1% ропивакаина с фентанилом 2 мкг / мл. Эти пациенты должны передвигаться сразу после родов через естественные родовые пути, чтобы избежать послеродовых тромботических осложнений и заботиться о своем ребенке, поэтому следует избегать моторного блока.

Какой уровень остроты зрения у койки уместен?

Послеродовой пол L&D подходит для большинства здоровых рожениц. После эпидуральной анальгезии во время родов и вагинальных родов особого наблюдения не требуется.

Каковы общие послеоперационные осложнения, а также способы их профилактики и лечения?

Общие осложнения – кровотечение и тромбоз. Пациенты должны возобновить передвижение сразу после родов. Если они не могут, следует использовать компрессионные чулки.

Какие доказательства?

Анестезиология. т. 106. 2007. С. 843-63. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. (Это Практические рекомендации ASA, касающиеся обезболивания во время родов.)

Reg Anesth Pain Med. т. 35. 2010. С. 64-101. Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (третье издание).(ASRA имеет научно обоснованные рекомендации по применению нейроаксиальных методов у рожениц, принимающих антикоагулянтные препараты.)

Anesth Analg. т. 109. 2009. С. 648-60. Нейроаксиальные методы у акушерских и неакушерских больных с распространенными кровоточащими диатезами. (В этом обзоре используются рекомендации ASRA и других обществ, чтобы дать рекомендации по нейроаксиальным методикам у пациентов с коагулопатиями.)

Anesth Analg. т. 112. 2011. С. 648-52. Непредвиденная сложная интубация в акушерстве.(Отличный алгоритм для подготовки к затруднению проходимости дыхательных путей у рожениц.)

N Engl J Med. т. 362. 2010. С. 1503-10. Эпидуральная анальгезия при родах. (Основанный на фактах обзор рисков и преимуществ эпидуральной анальгезии для родов.)

Anesth Analg. т. 108. 2009. С. 921-8. Эпидуральная анальгезия во время родов под контролем пациента. (Обзор схем PCEA для обезболивания родов.)

Анестезиология. т. 111.2009. С. 165–72. Успех спинальной и эпидуральной анальгезии родов. (Это РКИ сравнивает потерю сопротивления воздуху и физиологическому раствору во время установки CSE и не обнаруживает разницы в эффективности обезболивания родов.)

Anesth Analg. т. 113. 2011. С. 559–64. Ультразвуковая оценка позвоночного уровня межкристальной линии при беременности. (У доношенных беременных клиническая оценка позвоночного уровня была выше, чем у 40% пациентов, определенная с помощью ультразвука.)

Anesth Analg. т. 113. 2011. С. 826–31. Запрограммированный прерывистый эпидуральный болюс в сравнении с непрерывным эпидуральным вливанием для обезболивания родов: влияние на моторную функцию матери и исход родов. Рандомизированное двойное слепое исследование среди первородящих женщин. (Запрограммированный периодический болюс эпидурального местного анестетика обеспечивает лучшее обезболивание, чем непрерывная инфузия.)

Acta Anaesthesiol Scand. т. 55. 2011. С. 910-7. Нейроаксиальные методы у пациентов с ранее существовавшим поражением спины или предшествующими вмешательствами на позвоночнике: тематический обзор с особым акушерством.(Текущие данные в основном обнадеживают в отношении рисков нейроаксиальной блокады, и они могут даже быть рекомендованы в некоторых условиях. Ультразвуковая технология может оказать дополнительную помощь в увеличении вероятности успеха.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Кесарево сечение, спинальная, эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Что должен знать анестезиолог перед операцией

Является ли нейроаксиальная методика подходящей анестезией для кесарева сечения, будет зависеть от срочности процедуры в связи с проблемами плода или матери, наличия каких-либо значительных сопутствующих заболеваний или нестабильности у матери, а также, в некоторых случаях, от того, работает ли эпидуральная анестезия в родах. место.Когда кесарево сечение является плановым, нейроаксиальная техника предпочтительнее в США и других развитых странах.

Преимущества нейроаксиальной техники заключаются в предотвращении манипуляций с дыхательными путями у населения с 10-кратным увеличением случаев затрудненных дыхательных путей, меньшей кровопотерей, бодрствующей матерью, которая может радоваться рождению своего ребенка, и меньшим воздействием анестетиков на плод. .

По текущим данным, материнская смертность, связанная с анестезией, в результате нейроаксиального вмешательства, в несколько раз меньше, чем в случае общей анестезии.

1. Какова срочность операции?

Частота кесарева сечения в США составляет 33% и продолжает расти. Хотя многие из них выполняются выборочно по разным причинам, значительный процент выполняется в срочном или экстренном порядке. Причины сильно различаются: от отсутствия прогресса в родах или неудачной индукции, при которой плод и мать стабильны и движение обратно в операционную под контролем, до отслойки плаценты или терминальной брадикардии, требующей быстрого ответа.

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

ASA и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) выпустили совместное заявление о том, что невыборное кесарево сечение должно быть начато в течение 30 минут после запроса операционным акушером.Более новая версия этого утверждения была смягчена с учетом того, что существует разница в уровнях срочности, которую необходимо индивидуализировать, а скорость движения обратно в операционную должна определяться ресурсами, текущей деятельностью и предоперационной диагностикой. После адекватной оценки ситуации возвращение должно продолжаться как можно быстрее без ущерба для безопасности матери или плода. 30 минут цель должна иметь в виду, но не упорно придерживался при любых условиях. Связь с оперирующим акушером жизненно важна.

Emergent: если мать нестабильна из-за кровотечения, эмбола или другой опасной для жизни чрезвычайной ситуации, или у плода есть следы категории 3 или другое опасное для жизни событие, операция должна быть проведена как можно быстрее и, безусловно, быстрее, чем 30 минут.

Срочно: в случае несрочных, невыборных процедур, бригады должны двигаться как можно быстрее, не ставя под угрозу безопасность матери или плода, и с 30 минутами в качестве цели. Однако, если требуется больше времени на подготовку и акушер согласен, дополнительное время может быть разумным.

Выборочный: В 2010 году ACOG опубликовал заявление о том, что плановое кесарево сечение не должно проводиться до 39 недель беременности без четких медицинских или акушерских показаний. Это было связано со значительно более высокой частотой неадекватной зрелости легких у новорожденных, если они родились планово до 39 недель.

2. Предоперационная оценка

Большинство пациентов, перенесших кесарево сечение, имеют доброкачественный анамнез и не нуждаются в большем количестве, чем рекомендовано Целевой группой ASA по акушерской анестезии в ее опубликованных руководствах.Дальнейшая оценка должна быть продиктована историей и экзаменом.

i) Полное обследование дыхательных путей незадолго до операции является обязательным. У акушерских пациентов в десять раз чаще возникают проблемы с проходимостью дыхательных путей, особенно у тех, кто приходит на операцию после неудачных или продолжительных родов. Воздействие родов, особенно при использовании маневра Вальсальвы на втором этапе, может изменить дыхательные пути Маллампати (MP) 1 на MP IV к моменту вызова операции из-за перемещения жидкости.

ii) Обычно игнорируемая рабочая группа ASA также рекомендует обследовать сердце и легкие всем пациентам, включая рожениц.Одновременно можно сделать быструю оценку позвоночника.

Несмотря на некоторые опасения, нет никаких доказательств того, что акушерский пациент не может принять осознанное решение, испытывая боль при родах или справляясь с неотложной или неотложной ситуацией. Каждая роженица должна пройти процесс информированного согласия, если ситуация не представляет непосредственной угрозы для жизни матери или плода. Если процесс отменен, необходимо как можно скорее добавить в запись документацию, объясняющую, почему.

IV большой калибр, такой как калибр 18 или 16, без удлинителя трубки малого диаметра, такого как «косичка», необходим для быстрого введения жидкости или крови даже в выборных случаях.

(1) Предварительная загрузка жидкости перед началом нейроаксиальной анестезии является обычным, но не обязательным. Быстрая совместная загрузка кристаллоида во время нейроаксиального размещения так же эффективна, как и предварительная загрузка. Хотя значительная гипотензия после спинальной анестезии является частым осложнением, не все роженицы страдают от этого, и это непредсказуемо.Кроме того, предварительная гидратация может снизить степень гипотонии, но не было доказано, что она предотвращает ее. Несмотря на это, это легко исправить с помощью большего количества жидкостей и вазопрессоров, из которых предпочтительны эфедрин, фенилэфрин или их комбинация.

Нестабильные состояния, требующие дальнейшего обследования, могут быть отнесены к категории акушерских или медицинских. В настоящей чрезвычайной ситуации время может не позволить провести дальнейшую оценку, но менее острые ситуации могут предложить короткое окно возможностей. Для отделений по уходу за роженицами из группы высокого риска консультация по акушерской анестезии из группы высокого риска может оказаться неоценимой.Такие услуги позволяют проводить оценку состояния пациента до родов, а также разработан многопрофильный план, доступ к которому может получить любой, кто находится на акушерской анестезии в день прибытия пациента на роды.

• Акушерские состояния: примерами являются любое гипертензивное расстройство во время беременности, аномальная имплантация плаценты или подострая отслойка плаценты.

• Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния. Неисправленные или некомпенсированные врожденные пороки сердца или другие сердечно-сосудистые заболевания, развивающиеся неврологические состояния, коагулопатии, развивающийся сепсис, резкие изменения функции легких, почек или печени являются медицинскими примерами.

Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано, если необходимо время для завершения текущего обследования состояния матери до планового продолжения и если плод стабилен. Это должно длиться не более нескольких дней. Другой приемлемой, хотя и кратковременной отсрочкой, является случай, если у пациента, который недавно ел, произошел разрыв плодных оболочек, но у него нет родов, и ему запланировано плановое рассечение. Можно выделить время для опорожнения желудка с помощью времени и фармакологических средств. Однако в подавляющем большинстве случаев невыборное кесарево сечение не может терпеть длительную задержку, и скорость движения к операционной должна определяться индивидуально в зависимости от состояния матери и плода, ресурсов и разговора с акушером. .

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Это обсуждение не нормальных физиологических изменений во время беременности, а некоторых из наиболее часто встречающихся ранее существовавших заболеваний, лежащих в основе нормальных изменений, вызванных беременностью. Эти состояния выявляются во время дородовой помощи, и пациенты стратифицируются по риску в соответствующие учреждения для ведения, где необходимо проинформировать сотрудников отделения акушерской анестезии и попросить проконсультироваться с пациентом в антенатальном периоде как часть многопрофильной когорты.

г. Сердечно-сосудистая система:

Периоперационная оценка

Сердечные заболевания, прямо или косвенно, вносят основной вклад в материнскую смертность и заболеваемость.

I. Врожденный порок сердца: Количество рожениц с врожденным пороком сердца резко возросло из-за паллиативного или окончательного ремонта, которому они подверглись в детстве, но не все виды ремонта переносят функциональные изменения беременности. Пациентка класса 1 по NYHA до беременности может декомпенсироваться до класса 3 или 4 во время беременности, демонстрируя, что исправленная и функционирующая анатомия в небеременном состоянии не является нормальной анатомией.

Нейроаксиальные методы могут работать даже при серьезных дефектах, но знание исходного дефекта, любых без исключения паллиативных или корректирующих процедур, предбеременной функции, текущих исследований и лекарств, а также текущего статуса жизненно важно для составления плана.

Следует проконсультироваться с кардиологом пациента, если пациент плохо себя чувствует или поражение является сложным.

II. Ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция. Роженицы со значительными сердечными заболеваниями сегодня встречаются чаще, отчасти потому, что женщины предпочитают создавать свои семьи в более старшем возрасте и могут иметь хронические сердечно-сосудистые заболевания.Изменения во время беременности предъявляют большие требования к сердцу, поэтому следует оценивать любой анамнез, указывающий на значительные изменения функционального статуса, превышающие ожидаемые от беременности. Инфаркт миокарда, особенно во время беременности, или потеря функции левого желудочка связаны с высокой материнской смертностью, поэтому обязательным является полное кардиологическое обследование и консультация кардиолога.

III. Гипертоническая болезнь при беременности. Хотя полное обсуждение выходит за рамки данной главы, эта болезнь является одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности.Степень тяжести следует оценивать по результатам осмотра и лабораторных исследований, а также следует отметить выбор акушерского лечения (использование гипотензивных средств) и результаты. При очень тяжелом заболевании, приводящем к значительной тромбоцитопении или осложнению, например, разрыву печени, нейроаксиальные методы не подходят.

Стратегии снижения периоперационного риска

I. Любая пациентка, у которой срок беременности отсутствует без признаков декомпенсации, не нуждается в дополнительном наблюдении и является хорошим кандидатом на нейроаксиальную анестезию.

II. Для тех, у кого в анамнезе были нарушения сердечной деятельности или событие во время беременности, более инвазивный мониторинг, такой как артериальная линия, оправдан, но центральный мониторинг не оказался полезным в руководстве. Некоторые из более новых мониторов, которые могут сообщать о сердечных параметрах вне артериальной линии, могут быть полезны, но не были задокументированы как точные у бодрствующих пациентов, дышащих спонтанно, как это происходит при кесаревом сечении. Трансторакальная эхокардиография – это новая технология, которая приобретает все больший интерес как средство оценки функции.

III. Цели управления продиктованы наличием сердечного заболевания. В первую очередь следует заботиться о поддержании фетоплацентарной перфузии, а также коронарной перфузии матери. Таким образом, избегание быстрой симпатэктомии может быть разумным, и эпидуральная анестезия или последовательная ЭСЭ могут быть лучшим выбором, чем спинальная.

IV. Если сульфат магния назначается для предотвращения эклампсии, болюс не следует вводить во время установки нейроаксиальной техники. Это должно произойти до или после.Примечательно, что в текущих рекомендациях по преэклампсии указано, что сульфат магния следует продолжать во время кесарева сечения, если он был инициирован до операции.

г. Легочный:

Отек легких

Беременные пациентки склонны к отеку легких, потому что 1) гипоальбуминемия беременности допускает утечку в альвеолярное пространство, и 2) чувствительность эндотелия к эндотоксинам может нарушить слизистую оболочку. Респираторная инфекция может вызвать преждевременные роды (которые могут привести к кесареву сечению), а лекарства, останавливающие роды, могут вызвать отек легких.Таким образом, пациенты должны быть обследованы до операции и лечиться консервативно.

Другие легочные инфекции

URI, туберкулез, грипп, пневмония – все это может привести к серьезной материнской заболеваемости и заражению. Таким образом, следует соблюдать указанные меры предосторожности, чтобы избежать распространения.

Реактивная болезнь дыхательных путей (астма)

Периоперационная оценка: астма имеет различное течение во время беременности, но обычно становится менее тяжелой в последние 4 недели беременности. Обычно во время кесарева сечения возникают проблемы с астмой или сильным хрипом, но по показаниям следует использовать бронходилататоры. Хотя использование нейроаксиальной техники позволяет избежать прохождения дыхательных путей, перед операцией следует максимально улучшить функцию дыхательных путей.

Стратегии снижения периоперационного риска

Эти пациенты чаще всего стабилизировались на антиастматической схеме до планового кесарева сечения, и это следует продолжать. Даже в невыборной ситуации нейроаксиальная техника позволит избежать прохождения дыхательных путей.

г. Почечный-GI:

Почечная

Хронические болезненные состояния встречаются редко, но связаны с гипертонией, преэклампсией, преждевременными родами и гибелью плода.Нарушение функции может быть вызвано основным заболеванием, например системной красной волчанкой.

Периоперационная оценка

Уровень креатинина 1,0 мг / дл или выше при «нормальной» беременности должен спровоцировать обследование, поскольку указывает на нарушение функции почек. Любое новое обнаружение почечной недостаточности или изменение хронического состояния почек должно быть известно акушеру, тщательно обследовано и лечиться с медицинской точки зрения до предъявления к родам.

Изучите лабораторные исследования, особенно профиль коагуляции, если заболевание связано с коагулопатией.

Снижение периоперационного риска

Избегайте приема нефротоксических антибиотиков во время операции и НПВП для послеоперационной анальгезии.

GI

Опорожнение желудка не задерживается при беременности, но задерживается, если присутствуют роды и / или пациентка принимает опиоиды. Гестационная рефлюксная болезнь пищевода – очень распространенное явление.

Периоперационная оценка

Проверить статус НКО. Текущие рекомендации по приему ASA действительны для нетрудоспособных пациентов, перенесших плановую операцию.

• 2 часа для прозрачных жидкостей.

• 6-8 часов для твердых продуктов с диапазоном, зависящим от предполагаемого содержания жира в пище.

• В невыборных случаях, вероятно, полный желудок, поэтому профилактика аспирации обычно проводится перед операцией.

Снижение периоперационного риска

Кокрановский обзор текущих доказательств эффективности различных агентов отметил: 1) имеющиеся исследования имеют низкое качество и 2) текущие данные подтверждают, что комбинация антагонистов рецептора h3 и антацидов более эффективна, чем одна комбинация или совсем ничего .Ингибиторы протонной помпы не были эффективны, как и метоклопрамид, хотя этот агент обычно рекомендуется.

Лучшая поддержка для антагониста h3 за 30 минут до процедуры и антацида без частиц ближе к процедуре, если это возможно.

Печеночный

Острая жировая дистрофия печени при беременности может возникнуть в третьем триместре и требует как можно более ранних родов, часто в виде кесарева сечения.

Периоперационная оценка

Острая печеночная недостаточность с потенциально летальным исходом возникает из-за жировой инфильтрации гепатоцитов.Дифференциал включает АД и преэклампсию. Тщательная оценка и обзор соответствующих лабораторных исследований обезвоживания (от N / V), почечной и печеночной дисфункции и коагулопатии (ДВС-синдром, тромбоцитопения) являются обязательными, поскольку нейроаксиальная методика может оказаться противопоказанной.

Стратегии снижения периоперационного риска

Перед операцией необходимо стабилизировать состояние пациента. Состояние плода обычно позволяет это, но это неуклонно ухудшается, поэтому время ограничено.Если нет признаков коагулопатии, можно использовать нейроаксиальный метод, но обычно это не так.

e. Неврологический:

Наиболее часто встречающиеся неврологические сущности излучающий невропатий от опорно-двигательного аппарата изменений поясничного отдела позвоночника, истории судорог или мигрени, и рассеянный склероз (MS). Серьезные хронические или развивающиеся неврологические состояния должны указывать на то, что пациента направили в акушерскую практику уровня III, если это вообще возможно.Привлечение невролога, знакомого с изменениями беременности и неврологическими заболеваниями, может значительно помочь в принятии управленческих решений.

Острые проблемы

Новое начало, развивающиеся или нестабильные неврологические изменения являются противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. Травма головы также может быть противопоказанием, так как эпидуральная анестезия может временно повысить ВЧД, а спинальная анестезия может ускорить грыжу ствола головного мозга при повышении ВЧД.

Хроническая болезнь

Большинство хронических ситуаций стабильны, а некоторые из них улучшаются с беременностью, например, при мигрени.Такие заболевания, как рассеянный склероз, не рецидивируют из-за выбора анестетика и больше не противопоказаны для нейроаксиальной анестезии (см. Ниже).

Периоперационный осмотр

Тщательный анамнез для подтверждения стабильности состояния и неврологического обследования, подтверждающего любые сенсомоторные изменения. При корешковой боли из-за поясничной невропатии задокументируйте, какое положение, если оно есть, усугубляет состояние, и постарайтесь избегать этого положения во время операции.

Стратегии снижения периоперационного риска

При корешковой боли по возможности расположите так, чтобы не усугубить невропатию.Смещение матки должно сохраняться до родов.

Рассеянный склероз

Периоперационная оценка

Беременность, по-видимому, оказывает защитное действие на рассеянный склероз. Рецидивы во время беременности редки. Задокументируйте текущую стабильность и отметьте любые текущие неврологические нарушения. Если есть какие-либо новые или развивающиеся неврологические изменения, от нейроаксиальной техники следует отказаться.

Стратегии снижения периоперационного риска

Ни спинномозговая, ни эпидуральная анестезия не оказывают вредного воздействия или провоцируют рецидив у стабильного пациента или пациента, находящегося в стадии ремиссии, хотя многие чувствуют себя лучше, избегая спинномозговой техники.

Анатомические вариации включают уродства Киари, фиксированные спинные связки, расщелину позвоночника и диастематомиелии позвоночника. Хотя при некоторых из этих состояний были описаны успешные нейроаксиальные техники, большинство практикующих предпочитают избегать этого подхода и вместо этого выбирают общую технику.

ф. Эндокринная система:

Сахарный диабет

Беременность вызывает состояние инсулинорезистентности, которое проявляет чрезмерную реакцию на углеводную нагрузку. Гестационный диабет является обычным явлением и обычно контролируется с помощью диеты, физических упражнений и при необходимости инсулина.Пациенты с серьезным заболеванием до беременности или во время гестации обычно находятся под разумным контролем перед операцией. Диабетический кетоацидоз – это неотложная медицинская помощь, которая обычно не требует доставки плода.

Периоперационная оценка

Проверьте уровень глюкозы в крови, оцените использование инсулина и самую последнюю дозу. Чтобы предотвратить неонатальную гипогликемию при родах, рекомендуется уровень глюкозы у матери перед родами около 100 мг / дл.

Стратегия снижения периоперационного риска

Потребность в инсулине быстро и резко снижается после родов.Тем, кто получает инфузию инсулина, обсудите с акушером, следует ли прекратить инфузию при родах. Проверьте уровень глюкозы как можно скорее при выздоровлении или во время операции, если процедура затягивается.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Тромбоцитопения

Отказ в проведении нейроаксиальной анестезии пациентам с количеством клеток менее 100 000 недействителен (дополнительную информацию см. В разделе «Лаборатория»). Функция тромбоцитов так же важна, как и их количество. Гестационная тромбоцитопения встречается в 5–7% беременностей, и тромбоциты имеют нормальную функцию.Другое менее распространенное состояние, которое может быть впервые диагностировано во время беременности, – это иммунная (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Тромбоцитопения также связана с преэклампсией или HELLP.

Периоперационная оценка: определение диагноза и сохранение функции тромбоцитов. Подробный анамнез на предмет необычного кровотечения (гингивит, вызывающий кровотечение десен при чистке зубов, часто встречается при беременности). Проверьте текущее количество тромбоцитов и тенденции. Время кровотечения не считается действительным тестом.

Стратегии снижения периоперационного риска: Избегайте нейроаксиальной техники, если функция тромбоцитов нарушена.Большинству комфортно проводить подсчет> 70 ​​000, и все большее число предпочитает считать, что 50 000 и выше при наличии нормальной функции.

Факторный дефицит

Уровень большинства факторов повышается во время беременности. Исключение составляют XIII (уменьшение) и II и V (стабильное). (Фактор XI часто описывается как снижающийся, но текущие данные свидетельствуют о том, что он, вероятно, стабилен.) Болезнь фон Виллебранда (vWD) является наиболее часто диагностируемым наследственным заболеванием, но только тип 1 имеет нормальный фактор.

Периоперационная оценка: диагноз и уровни факторов известны по времени доставки, часто с учетом нейроаксиальной техники. Значительный vWD типа 1 может получить DDAVP (0,3 мкг / кг в течение 20-30 минут), прежде чем продолжить, и, в зависимости от подтипа типа 2, необходимо восполнение концентрации фактора VIII или vWF. Та же стратегия для 3-го типа. При хирургическом вмешательстве основное внимание уделяется адекватному уровню фактора VIII. Успешное использование нейроаксиальных методов является обычным делом для лечения vWD типа 1, управляемым таким образом, и есть сообщения об успешном нейроаксиальном лечении с подмножествами типа 2.

Стратегии снижения периоперационного риска: для планового кесарева сечения у пациента без эпидуральной анестезии большинство предпочитают позвоночник, чтобы уменьшить травму (для которой нет доказательств) и избежать установки катетера. Срок действия факторов достаточно велик, чтобы удаление эпидурального катетера в конце операции не представляло риска.

Тромбофилии

При беременности усиливается тромбообразование. У пациенток, как правило, уже диагностировано тромбофилическое расстройство до беременности, и они перестают принимать тератогенные препараты (варфарин) на низкомолекулярный гепарин (НМГ).Если контролировать аспирин, его можно поддерживать до родов.

Периоперационная оценка: Определите диагноз и последние дозы. Использование аспирина в дозе 81–325 мг / день не является противопоказанием к нейроаксиальному применению. Если вы принимаете гепарин в течение любого периода времени, проверьте уровень тромбоцитов (гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Следуйте рекомендациям ASRA по срокам размещения для нейроаксиального лечения.

Стратегии снижения периоперационного риска: Следуйте текущим рекомендациям ASRA, если используется эпидуральный катетер.

г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестезирующего плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

Н / Д

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

Подавляющее большинство рожениц получают витамины для беременных и фолиевую кислоту. Даже травяные добавки обычно отменяются, если они используются до беременности, хотя разумно спросить об их использовании.Акушеры обычно обнаруживают, что пациент принимает, при первом дородовом посещении и удаляют все травы и потенциально тератогенные препараты.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует больше беспокоиться?

Большинство лекарств, которые пациент принимает перед операцией, следует продолжить, за исключением антикоагулянтов.

и. Что следует порекомендовать в отношении продолжения хронического приема лекарств?

Антитромбоциты: низкие дозы аспирина могут использоваться во время беременности для лечения некоторых заболеваний.Это не исключает использования нейроаксиальной техники в день операции, хотя некоторые акушеры прекращают ее до предполагаемых родов.

Антикоагулянты: Ниже перечислены только три класса препаратов, применяемых при беременности. Руководство должно следовать текущим руководящим принципам ASRA.

• Гепарин: Гепарин используется для «перехода» пациента от другого антикоагулянта, такого как НМГ, к послеродовому периоду, поэтому время приема может составлять несколько недель. Время для безопасной нейроаксиальной установки зависит от того, принимает ли пациент профилактическую или терапевтическую дозу, и должен следовать рекомендациям ASRA.Перед нейроаксиальным контролем можно проверить ЧТВ, чтобы убедиться в достаточном перерыве в приеме гепарина.

• НМГ: Пациентов обычно переводят на гепарин за пару недель до операции. Однако им часто говорят, что, если они думают, что у них начнутся схватки, им не следует принимать следующую дозу и приходить в свое учреждение. В настоящее время пациенты, принимающие профилактические дозы, могут безопасно получать нейроаксиальную технику через 10-12 часов после последней дозы. Те, кто принимает терапевтические дозы, должны подождать 24 часа.

• Anti-Thrombin: Fondaparinox – единственный используемый препарат.Время воздержания от терапии до тех пор, пока не будет безопасно проведена нейроаксиальная блокада, в США не определено. Европейские страны варьируются от 3-7 дней, если используются. Большинство в Соединенных Штатах предлагают период ожидания в 3-5 дней с момента последней дозы, но нет убедительных доказательств в отношении идеального периода ожидания.

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией

Неясно, следует ли беременной пациентке проходить тестирование на аллергию. Многие избегают этого из-за опасений анафилактической реакции, ведущей к компромиссу плода и материнской заболеваемости.

Очевидно, следует избегать приема всех лекарств, вызывающих аллергическую реакцию. Иногда роженица будет жаловаться на аллергию на опиоиды или повышенную чувствительность, что делает использование любого опиоида неразумным. Хотя интраоперационного использования опиоидов можно довольно легко избежать, послеоперационное обезболивание – еще одна проблема. Таким пациентам может быть полезна блокада поперечной мышцы живота (ТАР) и НПВП или парацетамол. Если возможно, это следует обсудить до операции. Другая возможность – использование клонидина.

к. Аллергия на латекс – если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

Все комплекты для нейроаксиальной анестезии, используемые в США, не содержат латекса. Многие аптеки теперь готовят и помещают обезболивающие в шприцы без латекса. Если есть какие-либо вопросы о составе латекса в изделии, их следует полностью изучить и раскрыть или заменить до возникновения срочной ситуации, когда необходимость знать это сейчас имеет решающее значение.

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики? Распространенные аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики

Текущий протокол антибиотиков требует 2-3 грамма цефазолина в зависимости от ИМТ. При аллергии на бета-лактам пациенты должны получить 600 мг клиндамицина в течение 10-20 минут И 1,5 мг / кг гентамицина в течение часа.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

• Документировано: методы нейроаксиальной анестезии идеальны для лечения ЗГ в анамнезе:

  Убедитесь, что тележка MH доступна, а протокол соответствует текущим стандартам терапии.Их можно найти на www.mhaus.org, национальном веб-сайте злокачественной гипертермии.

Местные анестетики

Неясно, следует ли беременной пациентке проходить тестирование на аллергию. Многие избегают этого из-за опасений анафилактической реакции, ведущей к компромиссу плода и материнской заболеваемости.

• Класс сложных эфиров: Если пациент заявляет об аллергии на местные анестетики, скорее всего, это относится к этому классу, поскольку они метаболизируются до PABA – известного аллергена.

• Амидный класс: Чрезвычайно редкий, но не неслыханный, в идеале требует уточнения перед поставкой.Если у пациента действительно аллергия, меперидин в качестве единственного интратекального агента был использован с хорошим успехом.

  Обладает местноанестезирующими свойствами

  Не должно содержать консервантов

5. Какие лабораторные анализы необходимо сдать и все ли проверено?

Рабочая группа ASA по акушерской анестезии считает, что нет никаких доказательств того, что какой-либо конкретный тест, такой как количество тромбоцитов или гематокрит, необходим для здорового роженицы, перенесшего обычное кесарево сечение.Столь же необязательно иметь полный тип и перекрестный анализ до операции, но наличие заполненного типа и скрининга или образца крови в банке крови является разумным.

Если история пациента требует подсчета тромбоцитов, какой нижний предел противопоказан нейроаксиальной блокаде? «Правило 100 000» не имеет научного обоснования, и сейчас считается, что 70 000 человек безопасны, хотя и нет никаких доказательств в пользу этой веры. Все большее число специалистов по анестезии предпочитают проводить нейроаксиальную блокаду при наличии менее 100 000 у пациента без кровотечений в анамнезе, а некоторые считают безопасным минимум 50 000 у рожениц с признаками дисфункции тромбоцитов.

Не существует установленных прикроватных тестов, которые можно было бы использовать для оценки функции тромбоцитов. Старое время кровотечения не считается действительным. Все чаще считается, что анализатор функции тромбоцитов (PFA) и тромбоэластограмма (TEG) предоставляют точную информацию.

Какие бы лабораторные анализы ни заказывались, они должны быть продиктованы медицинским или акушерским анамнезом пациента. Если заказаны тесты, они должны быть проверены, прежде чем возвращаться для выборного случая. Если есть опасения по поводу коагулопатии и срочность случая не позволяет провести тестирование и дождаться результатов, следует избегать нейроаксиальной техники.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Поскольку в этом разделе рассматривается исключительно использование нейроаксиальной техники для кесарева сечения, никакой другой вариант здесь обсуждаться не будет. Следует отметить, что нейроаксиальные методы являются предпочтительными анестетиками для кесарева сечения в США, Канаде и многих других развитых странах.

Нейроаксиальная анестезия

Седация часто не проводится во время кесарева сечения из-за опасений по поводу воздействия на плод перед родами.Однако, чтобы зарегистрировать эффект у новорожденного, придется вводить большие дозы. Использование мидазолама может ухудшить материнскую память о родах, и это может быть очень тревожным для матери. Таким образом, перед назначением мидазолама или других седативных средств следует обсудить возможность амнезии. Тем не менее, нет никаких противопоказаний или опасений для плода, чтобы исключить использование этих агентов, если они будут сочтены полезными.

Спинальный

Многие предпочитают этот метод кесарева сечения тем, у кого нет эпидуральной анестезии.

Преимущества

• Быстрое начало с более быстрым временем до разреза, особенно полезно в экстренных или неотложных ситуациях, когда нет хорошо функционирующего эпидурального катетера.

• Простота выполнения с очевидной конечной точкой возврата CSF.

• Меньший дискомфорт во время процедуры, чем при эпидуральной анестезии, для пациента из-за более полного неврального блока.

• Наименьшее всасывание лекарств в кровоток матери, поэтому они имеют наименьшее воздействие на плод.

Недостатки

• Ограничено по времени, поэтому будьте уверены в хирургической длине.

• Значительная артериальная гипотензия является обычным явлением и может вызывать тошноту, рвоту и снижение маточно-плацентарного кровообращения при отсутствии адекватного лечения

• Возможна постдуральная пункционная головная боль (ППГБ),

  Но ставки <1% из-за улучшенной технологии в конструкции игл

• Быстрая симпатэктомия может быть недопустимой при некоторых сердечных заболеваниях (например,g., стенозирующий или регургитирующий клапаны)

Выбор местного анестетика

Это наиболее часто используемый.

• Бупивакаин (0,75% или 0,5%): 7,5-15 мг

  Для более низких доз может потребоваться дополнительная поддержка адъювантных препаратов

  10-12 мг – наиболее распространенная доза с более широким диапазоном, указанным выше

  Используется либо гипербарический, либо изобарический, хотя многие предпочитают гипербарический

  Ропивакаин не одобрен для интратекального дозирования в США.

• Лидокаин (5% или 2%): 60-75 мг

  Частота более выраженных транзиторных неврологических симптомов (TNS) по сравнению с другими местными анестетиками делает это менее желательным (см. Раздел «Проблемы»).

  Более ограниченный срок действия, чем у бупивакаина, поэтому время операции является проблемой

• Вспомогательные препараты

  Опиоиды: фентанил (10-20 мкг) чаще всего используется для интраоперационной пользы, поскольку он слишком короткодействующий для послеоперационного обезболивания. Интраоперационно связано с большим комфортом для пациента. Также может продлить время, чтобы заблокировать регресс. Суфентанил чаще применяется при родах, а не при кесаревом сечении, и может вызывать седативный эффект, которого не наблюдается при приеме фентанила.Морфин без консервантов в дозе 100–200 мкг обеспечивает значительную послеоперационную анальгезию, а угнетение дыхания возникает исключительно редко.

  Общие побочные эффекты – зуд, тошнота и рвота. Задержка мочи не является проблемой, поскольку у пациентов катетер устанавливается на 24 часа.

  Адреналин: используется для продления срока действия анестетика. Доза, необходимая для этого, не установлена. Так же улучшает качество мотоблока

  .

Выпуски

• Лидокаин и транзиторные неврологические симптомы (TNS): сообщения о случаях предполагают, что использование гипербарического лидокаина (обычно 5%) связано с TNS.Сообщалось, что все местные анестетики вызывают TNS, но лидокаин вызывает относительный риск 7,3. Сообщается, что показатели беременных ниже, чем среди населения в целом. Некоторые учреждения предпочитают не использовать его.

• Ведение гипотонии: Кокрановский обзор литературы показывает следующее:

  Предварительная загрузка кристаллоидом обычна перед спиналезом, но совместная загрузка кристаллоидом столь же эффективна.

  Коллоиды более эффективны при лечении гипотонии, чем кристаллоиды.

  Профилактическое введение эфедрина не предотвращает гипотонию, как и никакая другая стратегия.

  Эфедрин и фенилэфрин являются одинаково эффективными прессорами.

• Continuous Spinals: Возможно, микрокатетеры на данный момент отсутствуют, но эта техника все еще используется с текущими катетерами. Обычно это происходит из-за случайного прокола твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии, и эпидуральный катетер помещается в интратекальное пространство. В будущем могут появиться новые дизайны продуктов для более широкого использования этой техники.

• Эпидуральная анестезия – чаще всего используется, когда проводится эпидуральная анестезия и необходимо кесарево сечение. Однако, когда важен жесткий гемодинамический контроль, это предпочтительный метод.

  Преимущества

  Более медленное начало, меньшая гемодинамическая нестабильность

  Катетер

  позволяет поддерживать уровень анестезии, несмотря на длительность операции.

  Позволяет быстро преобразовать анальгетик родов в хирургический анестетик при перемещении в операционную зону в экстренных ситуациях.

  Недостатки

  Менее интенсивный сенсорный блок заставляет пациентов жаловаться на ощущение «тяги и рывков». Это может привести к использованию большего количества внутривенных адъювантных препаратов, чтобы помочь пациенту во время операции.

  Моторный блок менее выражен, чем спинномозговой, что вызывает жалобы хирургов.

  Больше воздействия на плод, поскольку лекарство всасывается из эпидурального пространства матери в ее кровообращение и, следовательно, в плод. Однако это имеет тенденцию быть клинически несущественным при обычно используемых дозах.

  Местные анестетики: Объем, указанный для кесарева сечения, составляет 15-25 мл.

  Бупивакаин (0,5%): медленное начало действия и наибольшая продолжительность

  0,75% недоступен для эпидуральной анестезии, только спинальный.

  Лидокаин (2%, обычно с адреналином): промежуточное звено по началу и продолжительности. Скорость начала болезни значительно улучшается при добавлении бикарбоната натрия, 1 мл на 10 мл лидокаина.

  2-хлорпрокаин (3%): единственный широко используемый сложный эфир, самый быстрый и наименее токсичный при случайном внутрисосудистом введении.Самая короткая продолжительность, обычно дозировка дозируется по часам, то есть каждые 45 минут.

  Ропивакаин (0,75-1%): медленное начало действия, но менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, поэтому доступен в более высокой концентрации

  Вспомогательные препараты

  Опиоиды: доза фентанила составляет 50–100 мкг перед операцией с местным анестетиком. Это не приведет к угнетению плода и должно быть выполнено перед родами, чтобы улучшить качество блока. Морфин без консервантов обычно назначают для длительного послеоперационного обезболивания, а ED95 составляет 3.75 мг (обычно дается 3-4 мг).

  Адреналин: обычно используется для уменьшения абсорбции местного анестетика из эпидурального пространства и в качестве тестовой дозы для определения того, произошло ли внутрисосудистое размещение катетера (3 мл 1: 200 000). 15 мкг должны вызывать тахикардию, но не считаются надежными у пациента с болью. Также улучшает моторные качества блока, но оптимальная доза для этого использования неизвестна.

  Бикарбонат натрия: Используется для ускорения начала действия, в первую очередь лидокаина.Увеличивает начало действия лидокаина с 10 до 5 минут.

• Выпуски

  Одновременное применение хлоропрокаина и морфина без консервантов обычно не допускается. Некоторые признаки того, что хлоропрокаин мешает опиоидному действию при совместном применении, но механизм неясен. Если дать хлоропрокаину время для абсорбции из эпидурального пространства, можно улучшить опиоидный эффект, но это может привести к временному «окну» между потерей сенсорного блока хлоропрокаином и началом введения морфина при послеоперационной боли.

  Лучшим местным анестетиком для страдающего плода часто считается хлорпрокаин. Это связано с тем, что ранние исследования показали, что у ацидозного плода может происходить захват ионов амидного местного анестетика, особенно лидокаина, что приводит к токсическим уровням. Более поздние исследования показывают, что газированный лидокаин может преобразовать эпидуральную анестезию родов на хирургический уровень почти так же быстро, как хлоропрокаин, без признаков воздействия на плод. Использование лидокаина также снимает опасения по поводу эффективности опиоидов.

  Более медленное начало эпидуральной блокады и симпатэктомии может лучше сохранить сердечную функцию, если быстрое снижение преднагрузки или постнагрузки является проблемой. Добавление бикарбоната натрия ускорит наступление блока и связано с усилением гипотонии.

  Лечение неудачного перехода с эпидуральной анестезии родов на хирургическую может привести к интраоперационному переходу на общую анестезию. Многократное введение эпидуральной анестезии во время родов может прогнозировать более высокий процент неудач при переходе на хирургическую анестезию.Переход на спинальную анестезию после введения плохо функционирующей эпидуральной анестезии связан с высокими уровнями в позвоночнике, что может потребовать обеспечения проходимости дыхательных путей и прессорной поддержки. Неизвестно, как лучше всего дозировать спинномозговой канал в этой ситуации, но одна из стратегий заключается в рассмотрении комбинированного спинально-эпидурального метода с более низкой начальной дозой для позвоночника. Другая стратегия – полностью отказаться от эпидуральной анестезии и сразу перейти к спинальной анестезии. Согласно этому сценарию, серьезных осложнений со стороны позвоночника не поступало.

• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE)

  Преимущества

  Сочетает быстрое начало заболевания позвоночника с возможностью введения эпидурального катетера для длительных случаев.

  CSF в спинномозговой игле гарантирует, что эпидуральная игла находится в нужном пространстве, поэтому вероятность отказа катетера чрезвычайно мала.

  Общее количество препарата используется меньше, чем при эпидуральной анестезии.

  Более высокие уровни чувствительности достигаются, чем при однократном введении в позвоночник, если вводить дозу эпидурального катетера вскоре после пункции твердой мозговой оболочки.

  Недостатки

  Время установки больше, чем у позвоночника, поэтому в экстренных ситуациях это не вариант.

  Головная боль после пункции может возникать из-за любой иглы, хотя общая частота ниже при CSE и больше наравне с интратекальной инъекцией.

  Эпидуральный катетер не тестировался до начала операции

  Возможно, может возникнуть более серьезная гипотензия, требующая большего использования прессора, чем при однократном введении в позвоночник.

  Вспомогательные препараты: такие же, как указано выше, для каждого компонента (спинального и эпидурального)

  Выпуски

  Эпидуральное увеличение объема – это дозирование эпидурального катетера вскоре после интратекальной инъекции.Идея заключается в том, что инъекция жидкости в эпидуральное пространство подталкивает спинномозговую жидкость вверх, что ведет к более высокому уровню позвоночника. Это было продемонстрировано в исследованиях, показывающих более короткое время до максимальной сенсомоторной блокады, предположительно из-за добавления эпидурального местного анестетика, и более высокий сенсорный уровень из-за смещения спинномозговой жидкости.

  Последовательный CSE: концепция заключается в введении небольшой дозы для позвоночника (5-7,5 мг бупивакаина с назначенными опиоидами или без них), а затем доза до Т4 с помощью эпидурального катетера.Таким образом, этот подход доказывает установку эпидурального катетера до начала операции, но также было показано, что он обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль. Было показано, что это отличный метод лечения врожденных пороков сердца и стеноза клапанов. Это также может оказаться полезным для пациентов с низким ростом, таких как ахондропластическая карликовость, где трудно определить правильную интратекальную дозу.

• Противопоказания к нейроаксиальным методам

  Нестабильная гемодинамика (кровоизлияние, гиповолемия)

  Сепсис

  Коагулопатии (ДВС) или недавнее использование антикоагулянтов

  Заражение на сайте

  Развивающиеся неврологические изменения или повышение ВЧД, за исключением псевдоопухоли головного мозга

  Отказ матери или ее невозможность сотрудничать

• Противоречия / проблемы: хотя и не являются абсолютно противопоказанными, следующие условия с примерами заболеваний следует рассматривать на предмет соответствия в каждом конкретном случае.

  Ранее существовавшие расстройства ЦНС

  Рассеянный склероз: Хотя нет никаких указаний на то, что нейроаксиальные методы вредны, если состояние стабильно, многие не решаются вводить интратекально.Рецидивы не связаны с каким-либо типом анестезии, но могут возникать в послеродовом периоде из-за других факторов.

  Существовавшая ранее периферическая невропатия: Область нейропатии должна быть задокументирована и подтверждено, что состояние стабильно, прежде чем продолжить.

  Диабет

  Рассеянный склероз

  Химиотерапевтические препараты

  Анатомические вариации позвоночника (рекомендуется проконсультироваться с нейрохирургом и проанализировать ранее сделанные снимки перед обращением в родильную палату)

  Арнольд-Киари: Определите тип, размеры и проводились ли ранее операции.В отчетах о случаях описано успешное использование нейроаксиального средства, но к этим случаям следует подходить с осторожностью.

  Расщелина позвоночника / привязанный шнур: необходимы визуальные исследования, чтобы определить, присутствует ли привязанный шнур. Если он присутствует, беспокойство вызывает повреждение шнура. Spina bifida occulta – доброкачественная форма, встречающаяся примерно у 20% населения

  Диастематомиелия позвоночника: это аномалии позвоночника, связанные с расщеплением и привязкой спинного мозга. Описаны как травма, так и протекающая без осложнений нейроаксиальная установка.

  Предыдущая корректирующая операция на позвоночнике: Простая ламинэктомия обычно оставляет эпидуральное пространство на близлежащих уровнях. Однако в случае более обширной хирургии, такой как стержни Харрингтона, спинальный доступ для кесарева сечения обычно предпочтительнее эпидуральной анестезии из-за обширной облитерации эпидурального пространства, рубцевания и отсутствия ориентиров.

г. Общая анестезия: обсуждается в другом разделе.

г. Контролируемая анестезиологическая помощь: не вариант

6.Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) основаны на протоколах SCIP. Рекомендации на 2012 год:

• Выбор: 2-3 грамма цефазолина внутривенно. Рекомендации по дозировке, основанные на ИМТ, теперь составляют 2 г для ИМТ ниже 100 кг и 3 г для ИМТ 120 кг или выше. Дозу можно безопасно вводить в течение 3-5 минут.

• Если у пациента аллергия на бета-лактам, антибиотиками выбора являются 600 мг клиндамицина и 1,5 мг / кг гентамицина. Клиндамицин следует вводить в течение 10-20 минут, а гентамицин – в течение 60 минут.

• Дозировка гентамицина должна основываться на установленном весе

  Скорректированный вес = IBW + 0,4 (Фактическая BW – IBW)

• Время введения: Введение до разреза, а не после пережатия пуповины, связано с 50% снижением эндометрита, но не обязательно с инфекцией места раны.Все остальные факторы одинаковы независимо от времени (исходы для матери и новорожденного)

  ACOG рекомендует завершить введение антибиотиков в течение одного часа до разреза, по возможности

  В экстренных ситуациях действовать как можно скорее.

Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи?

• Плановые плановые срезы с разрезом по Пфанненштилю должны быть выполнены во время спинномозговой операции бупивакаином

• Рассмотрите возможность CSE или эпидуральной анестезии при состояниях, которые могут увеличить продолжительность процедуры

  В анамнезе несколько процедур / инфекций на органах таза или брюшной полости

  В анамнезе значительные спайки после предыдущего кесарева сечения

  Хирургические планы по продлению процедуры (e.г., удаление кисты яичника, гистерэктомия по поводу приросшего сращения). Перевязка маточных труб не должна значительно увеличивать время операции

  Морбидное ожирение

  Опасения по поводу прикрепившейся плаценты (приросшей плаценты).

• Вертикальные разрезы должны иметь установленный уровень, по крайней мере, до T4, тогда как разрезы pfannenstiel допускаются на уровне T6, особенно если матка не выходит наружу.

Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?

• Заранее поговорите с хирургом, чтобы узнать, есть ли какие-либо опасения относительно процедуры.Это можно подтвердить во время входа в систему хирургической паузы.

• Оставайтесь с пациентом – обычно они НЕ принимают седативные препараты

  Если пациенту требуется седация, предупредите о возможности ухудшения памяти о доставке при использовании мидазолама. Большинство пациентов хорошо перенесут процедуру, если вы будете продолжать заниматься с ними.

  Предупредить пациента о надвигающихся ощущениях (например, давление при родах новорожденного). Это поможет сохранять в комнате спокойствие и контроль, особенно в экстренных или экстренных ситуациях.

Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их избежать / лечить?

• Гипотония: согласно разделу «Спинальный»

  Предварительная загрузка и совместная загрузка жидкости эффективны

  Коллоид может быть более эффективным, чем кристаллоид, хотя кристаллоид все еще используется чаще всего

  Эфедрин и фенилэфрин одинаково эффективны

  Материнская тахикардия может быть проблемой при приеме эфедрина, брадикардия – при приеме фенилэфрина

  Некоторые данные подтверждают использование инфузий для улучшения гемодинамической стабильности по сравнению с болюсами, но это не стало обычной практикой.

• Не существует методов, которые могут предсказать или предотвратить гипотонию, поэтому всегда будьте готовы к лечению. Цель состоит в том, чтобы поддерживать кровяное давление матери в пределах примерно 15% от ее исходного уровня, учитывая, что гипотензия определяется как снижение на 20% по сравнению с повышенным исходным уровнем (гипертония) или систолическое давление ниже 100 мм рт.

• Эффективность профилактических инъекций эфедрина не доказана

• Высокий нейроаксиальный уровень или всего позвоночника

  В большинстве случаев высокий уровень из-за интратекального или эпидурального дозирования, когда пациент дышит, но речь может быть нарушена

  Обеспечьте успокоение и замаскируйте введение кислорода во время оценки уровня

  Если требуется помощь при дыхании, рассмотрите возможность интубации, чтобы предотвратить гиповентиляцию или аспирацию.

  Большинство дел ограничиваются самостоятельно и разрешаются с доставкой.

  При «полном» нарушении спинного мозга или тяжелом дыхании перед интубацией обязательно выполните индукцию.

• Дискомфорт пациента во время операции:

• Было показано, что использование нейроаксиальных опиоидов улучшает качество блокады и уменьшает количество жалоб

• Если у пациента плохо функционирует эпидуральная анестезия и ему сейчас предстоит операция, рассмотрите возможность НЕ использовать эпидуральную анестезию, а вместо этого выполнить спинальную анестезию, если позволяют условия.

• Опиоиды для внутривенного введения безопасны в обычных дозах (50–100 мкг) даже до родов. Исследования показали минимальное воздействие на новорожденного.

• Низкие дозы пропофола, кетамина и мидазолама были использованы с хорошим эффектом, если операция завершается. Если этот уровень добавок необходим в начале лечения после разреза, подумайте о переходе на общий наркоз.

• Не откладывайте переход на общую анестезию, если это необходимо.Боль во время операции является причиной жалоб.

• Тошнота / рвота: Существует несколько причин тошноты во время операции, включая гипотензию, кровотечение, лекарства, принимаемые во время процедуры, особенно утеротоники, стимуляцию блуждающего нерва и экстериоризацию матки. Выявление причины может направить терапию, но многие назначают профилактические средства, такие как метоклопрамид 10 мг и / или ондацетрон 4 мг.

• Зуд: Обычно это связано с приемом опиоидов и активацией мю-рецептора, хотя это не доказано.Несмотря на самоограничение, это может быть очень неприятно для пациента.

  Лечение включает введение опиоидного антагониста, опиоидного агониста / антагониста, такого как налбуфин, антагониста сератонина, такого как ондансетрон, или субгипнотической дозы пропофола. Обычно эффективна доза налбуфина, вводимая внутривенно.

  Использование антигистаминного препарата Бенедрил обычно неэффективно, поскольку нет доказательств того, что зуд вызван гистамином.

• Дрожь: Вероятно, многофакторной этиологии.Было показано, что меперидин от 12,5 до 25 мг внутривенно является наиболее стабильно эффективным средством.

• Побочные эффекты окситоцина: кесарево сечение – единственная ситуация, когда окситоцин вводится быстро

  Окситоцин – один из 12 препаратов, которые относятся к категории «повышенного риска причинения вреда» в соответствии с Институтом безопасных методов лечения (ISMP)

  .

  Побочные эффекты от быстрой инфузии:

  Гипотония

  Боль в груди

  Тошнота / рвота

  Аритмии и другие изменения ЭКГ

  Промывка

  Головная боль

  Одышка

  Отек легких

  Сообщалось об ишемии миокарда и материнской смертности при применении болюсной терапии.

  Рекомендации по дозировке основаны на следующих доказательствах:

  Внутривенная инфузия 0,3 МЕ – это ED 90 для операции кесарева сечения без предшествующих родов

  Внутривенное введение 3 МЕ – это ED 90 для операции кесарева сечения, когда роды предшествовали процедуре (рецепторы окситоцина подавлены).

  Текущие рекомендации по введению – НЕ вводить болюс быстро, а вводить в виде внутривенной инфузии. Рассмотрите возможность перехода на утеротоники второй линии, такие как метергин, карбопрост или мизопростол, если тонус матки недостаточен при разумных дозах, особенно для пациентов с факторами риска послеродового кровотечения.

Послеоперационные проблемы

Послеоперационные проблемы обычно ограничиваются обезболиванием или временными сенсорными изменениями. Они также могут включать головную боль после дуральной пункции (ППГБ) в результате интратекальной инъекции или случайной эпидуральной пункции

а. Неврологический:

Уникальный для процедуры

Пациенты могут жаловаться на длительную сенсорную блокаду или образование пятен в послеоперационном периоде, но они обычно проходят самостоятельно и требуют только подтверждения.

ППГБ обычно возникает через 24–48 часов после события. Он позиционный (хуже в вертикальном положении) из-за внутричерепной гипотензии, вызванной потерей спинномозговой жидкости через место прокола. Симптомы также могут включать шум в ушах, ригидность шеи, диплопию, тошноту и рвоту. Консервативное лечение может заключаться в приеме сильнодействующих пероральных анальгетиков (не НПВП), постельном режиме и большом количестве жидкости, но они, как правило, неэффективны. Единственный подход – это эпидуральное кровяное пятно на месте прокола или чуть ниже него.

г. Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

Н / Д

г. Послеоперационное ведение

Какие обезболивающие я могу применять?

При использовании нейроаксиальных методик интратекальный или эпидуральный морфин без консервантов является стандартом послеоперационного обезболивания. Фентанила достаточно для немедленного послеоперационного эффекта и может «связать» пациента, если введение морфина проводится до послеоперационного периода.

• При интратекальном введении морфина 100 мкг обеспечивают такое же качество обезболивания, как 200 мкг, с более низким профилем побочных эффектов при добавлении НПВП или внутривенного введения АКП.

• ED95 эпидурального морфина составляет 3,75 мг (более удобно 4 мг).

• Если не использовался спинной компонент и эпидуральная блокада была неудовлетворительной, рассмотрите возможность отказа от эпидурального морфина и вместо этого используйте методику IV-PCA или блокаду поперечной мышцы живота (TAP).

  Доступ к адекватным анальгетикам может быть ограничен, если пациенту назначают эпидуральную анестезию морфином, когда эпидуральная анальгетика плохо функционирует во время операции.

  Пациентам, злоупотреблявшим психоактивными веществами в анамнезе, может быть полезно применение ТАР-блокады и дополнительных анальгетиков при необходимости, а не нейроаксиальных опиоидов, которые ограничивают прием этих других анальгетиков.

• Адъювантные препараты, такие как НПВП (например, кеторолак) или ацетаминофин, обычно назначаются для лечения послеоперационной боли, которая не может быть купирована морфином.

Какие доказательства?

«Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. Практическое руководство по акушерской анестезии. Обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. «. Анестезиология. т. 106. 2007. С. 843-63. (Это практические рекомендации, составленные и согласованные группой экспертов по акушерской анестезии. Это исчерпывающая статья, охватывающая все аспекты ухода в периоперационный период, а также некоторые чрезвычайные ситуации.)

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДУСМОТРЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хорлокер, TT, Ведель, DJ, Роулингсон, JC. «Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую и тромболитическую терапию. Научно-обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (3-е издание) ». Reg Anesth Pain Med .. vol. 35. 2010. С. 64-101. Сюда входят противопоказания к нейроаксиальной анестезии, а также рекомендации относительно того, когда и нужно ли вводить, а также время восстановления коагуляции после нейроаксиальной блокады.)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Параджоти, С., Гриффитс, Дж. Д., Бротон, Гонконг. «Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита». Cochrane Database Syst Rev. 2010. pp. CD 004943 Представляет текущие доказательства за и против эффективности и использования различных обычно используемых агентов.)

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД АВТОРА

Cyna, AM, Эндрю, M, Emmett, RS. «Методы профилактики гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении». Cochrane Database Syst Rev. 2006. pp. CD002251 (Представление текущих данных о заболеваемости и лечении гипотонии после спинальной анестезии.)

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ

Дуглас, MJ, Халперн, SH, Дуглас, MJ. «Использование нейроаксиальной анестезии у рожениц с тромбоцитопенией: каково адекватное количество тромбоцитов?». Доказательная акушерская анестезия. 2005. С. 165–77. (Развенчивает миф о «100 000 тромбоцитов» как о фактическом пределе безопасного нейроаксиального введения.Представляет множество доказательной информации и рекомендаций, подкрепленных доказательствами.)

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

«Частота преходящего корешкового раздражения после спинальной анестезии у акушерских больных». Reg Anesth Pain Med. т. 24. 1999. С. 55-8. (Хороший обзор этого местного анестезиологического осложнения после интратекального введения.)

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Гинозавр, Y, Мирикатани, E, Дровер, Д.Р., Коэн, SE, Райли, ET.«ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения». Анестезиология. т. 100. 2004. С. 676–82. (Хорошее исследование, определяющее «лучшую» дозу бупивакаина для интратекального введения в сочетании с опиоидами; наиболее часто используемый метод в США)

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ

Camann, WR, Bader, AM. «Спинальная анестезия при кесаревом сечении с использованием меперидина в качестве единственного средства». Int J Obstet Anesth. т. 1. 1992. С. 156-8. (Обсуждение и описание случая использования интратекального меперидина в качестве единственного анестетика при кесаревом сечении.)

КАКАЯ МЕТОДИКА: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ?

Палмер, С.М., Ногами, В.М., ВанМарен, Г., Алвес, Д.М. «Эпидуральный морфин после кесарева сечения: дозозависимое исследование». Анестезиология. т. 90. 2000. С. 887–91. (Включает ED95 для интратекального и эпидурального дозирования морфина.)

ЧТО ТАКОЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА? ОБЩИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Цен, ЖК, Балки, м.«Протоколы окситоцина во время кесарева сечения: время признать соотношение риска и пользы?». Int J Obstet Anesth. т. 19. 2010. С. 243-5. (Отличная редакционная статья, приложенная к другому исследованию, в котором обсуждается ED95 дозирования окситоцина. Рассматриваются побочные эффекты и опасности передозировки окситоцина и предлагается более рациональный режим дозирования.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

История болезни

: пневмоцефалия после родов … | F1000Research

Introduction

Поясничная эпидуральная анестезия – широко используемый метод обезболивания во время родов. Осложнения, часто связанные с этой техникой, включают одностороннюю анальгезию, длительную эпидуральную блокаду, незапланированную пункцию твердой мозговой оболочки или кровеносного сосуда, постпункционную дуральную головную боль (PDPH), субдуральную блокаду, размещение катетера из эпидурального пространства и неврологические осложнения. ¹ .Метод «потери сопротивления воздуху» (LORA) обычно используется для распознавания эпидурального пространства. Тем не менее, одним из редких его осложнений является пневмоцефалия (ПК) ² .

Описаны случаи ПК после нейроаксиальной анестезии либо после эпидуральной анестезии с использованием техники LORA, либо после спинальной анестезии ^3,4 . Развитие ПК после спинальной анестезии крайне редко ^5,6 . Симптомы ПК трудно отличить от других осложнений эпидуральной анестезии, таких как ППГБ или нейротоксичность.Диагноз основывается на клиническом слепке и томографии головного мозга (КТ) ² . Наша цель – описать случай пациента, у которого был обнаружен ПК после эпидуральной анестезии во время родов.

Мы попытались связаться с пациентом и его семьей, чтобы получить информированное согласие на публикацию этого отчета, однако мы решили отказаться от телефонного контакта после многочисленных безуспешных попыток. Совет по институциональной проверке при Complexo Hospitalario Universitario A Coruna решил, что утверждение отчета о болезни не требуется.

Клинический случай

34-летняя здоровая роженица европеоидной расы ASA II, G1P0 поступила на 38 неделе беременности. В ее клиническом анамнезе не было аллергии на лекарства, соответствующего семейного анамнеза, легкого стеноза двустворчатого аортального клапана, шейной дуги аорты и легкой постдуктальной коарктации аорты. Никаких лекарств она не принимала. Время от времени у нее наблюдались бессимптомные сердцебиения в покое (длительностью несколько секунд). Ее кардиопатия была компенсирована и хорошо контролировалась во время беременности.

При раскрытии шейки матки 4–5 см по требованию обезболивания была предложена поясничная эпидуральная анестезия для снятия боли в родах. Пациента контролировали с помощью ЭКГ, SpO2, неинвазивного артериального давления (НИАД) каждые 5 минут, а катетер периферического сосуда был in situ . Пункция была выполнена в промежутке L4 – L5 эпидуральной иглой Туохи 18 G (Perifix ^® 401 Braun Germany) (длина 80 мм / 3¼ дюйма) через срединный доступ с пациентом в сидячем положении. После определения эпидурального пространства при использовании техники LORA (примерно 3 мл воздуха) у пациента внезапно возникла сильная лобная головная боль.Неврологических, гемодинамических изменений или респираторных симптомов не обнаружено. Игла была извлечена без повторного воспроизведения спинномозговой жидкости (CSF). Цефалгия уменьшилась, постепенно исчезнув через несколько минут. Впоследствии был введен эпидуральный катетер (Perifix ^® 401 Braun, Германия, закрытый, три боковых отверстия) в промежуток L3 – L4 с пациентом в сидячем положении после определения эпидурального пространства с использованием потери устойчивости к физиологическому раствору (LORS ). Мы подтвердили его подходящее местоположение, проверив, что ЦСЖ не была аспирирована до инъекции местного анестетика.Тестовая доза 3 мл 0,25% бупивакаина и адреналина дала отрицательный результат. Был введен начальный болюс из 5 мл 0,25% бупивакаина и 50 мкг фентанила, а непрерывная инфузия 0,18% ропивакаина в дополнение к 1 мкг фентанила на мл была запрограммирована со скоростью 7 мл / час. Этот процесс прошел без происшествий, поскольку эпидуральная анальгезия была правильной и протекала нормально.

На второй день после родов у пациентки появились затылочные головные боли, которые усиливались при стоянии, сопровождались шумом в ушах, тошнотой и рвотой с постепенным ухудшением.При неврологическом обследовании изменений не обнаружено. Мы выбрали консервативное лечение с покоем, НПВП, внутривенной гипергидратацией и 300 мг перорального кофеина два раза в день, показав легкое клиническое улучшение. Однако на 6-й день после родов, в связи с легким клиническим ухудшением и подозрением на ятрогенный ПК по сравнению с ПГБ, была проведена компьютерная томография головного мозга. Компьютерная томография выявила воздух в височных рогах и правом лобном роге бокового желудочка, показав ПК в субарахноидальном пространстве и желудочках, который отвечает за умеренную дилатацию желудочков (Рисунок 1 и Рисунок 2).Также наблюдалось субдуральное скопление, которое могло соответствовать воспалительной реакции. Во все времена неврологический осмотр был нормальным. Мы проконсультировались с нейрохирургической службой, которая сочла ПК несущественным и рекомендовала продолжить консервативное лечение и повторить КТ через 48–72 часа или в случае неврологических изменений.

Рис. 1. Осевая компьютерная томография показывает наличие газового пузыря в желудочковой системе после пункции твердой мозговой оболочки в правом лобном роге цистерны бокового желудочка.

Рис. 2. Осевая компьютерная томография показывает наличие газового пузыря в желудочковой системе после пункции твердой мозговой оболочки в обоих рогах височных цистерн.

Несмотря на лечение, на 8-й день после пункции симптомы пациента ухудшились ночью с сильными лобными болями (визуальная аналоговая шкала 6) и усилением шума в ушах. У нее не было лихорадки, жизненно важные функции были без особенностей, очаговых неврологических нарушений не было. Контрольная компьютерная томография показала умеренную регрессию ПК в желудочковой системе, но продемонстрировала сохранение субдурального скопления.Мы решили продолжить консервативное лечение и выполнили контрольные анализы крови (рутинные гематологические; функциональные пробы печени и почек; электролиты сыворотки; профиль коагуляции).

На 13-й день ^-го после родов наблюдение прошло без осложнений, при неврологическом обследовании пациентка не показала отклонений, а ее жизненные показатели были нормальными. В итоге пациентка была выписана из анестезиологического отделения полностью бессимптомно.

Обсуждение

ПК относительно распространен в нейрохирургии ⁷ и нейрорадиологии ^8,9 .Это может быть травма ¹⁰ или инфекция ^11,12 . Это может развиться после люмбальной пункции, эпидуральной инъекции стероидов или маневра Вальсальвы ^13–15 . Развитие ПК после спинальной или эпидуральной анестезии встречается крайне редко. Заболеваемость ПК после эпидуральных инъекций стероидов или эпидуральной анестезии неизвестна, и только несколько случаев в год описаны в литературе ^16,17 . Большинство случаев ПК из-за эпидуральной анестезии были связаны с LORA, как описано в нашем отчете.

PC, необычное последствие очевидного или незамеченного случайного прокола твердой мозговой оболочки ^3,4,18 , возникает в результате нагнетания воздуха в субарахноидальное или субдуральное пространство и миграции черепа ¹⁹ . ПК не часто сопровождается симптомами, но наиболее частой из них является головная боль ^20,21 . Появление других симптомов, таких как признаки объемных поражений (очаговые неврологические нарушения, включая паралич черепных нервов ^19,20 или различные двигательные признаки) или повышенное внутричерепное давление и сердечно-сосудистая нестабильность, могут развиваться в зависимости от распространения и степени внутричерепного поражения. воздух ²² .Головная боль вызвана быстрым движением мозга в результате вдыхания воздуха и раздражения мозговых оболочек ²¹ . В большинстве случаев наблюдается резкая интенсивная лобно-височная цефалея ^5,23,24 , как в нашем исследовании, с преждевременным началом (в тот же день) и обычно заканчивающейся в течение 5 дней. Оно обостряется при движении, и его нельзя облегчить в положении лежа ² . Родерик и др. показал, что 2 мл воздуха, введенного в субарахноидальное пространство, было достаточно, чтобы спровоцировать симптоматический ПК ⁵ .

В случае ППГБ из-за оттока спинномозговой жидкости боль усиливается в положении сидя или стоя и облегчается в положении лежа, что характерно для затылочного, лобного и посторбитального положения. Это происходит чаще через 24-48 часов после пункции твердой мозговой оболочки ²⁵ и длится дольше, чем у ПК ² . Хотя могут быть тонкие клинические различия с ПК, их симптомы обычно взаимозаменяемы, поэтому дифференциальный диагноз необходимо проводить с помощью КТ.

Определен ряд методов поиска эпидурального пространства ²⁶ .LORA и LORS – наиболее часто используемые методы ² . Потенциальные неудобства при использовании физиологического раствора включают сложность определения пункции менингеальной оболочки ²⁷ . С другой стороны, если воздух быстро нагнетается давлением пальца, могут возникнуть ложные срабатывания или газовая эмболия, подкожная эмфизема ²⁸ или мультирадикулярные синдромы ²⁹ .

Случайный прокол твердой мозговой оболочки не всегда очевиден, как и в нашем случае. Окелл и Спрингдж ³⁰ описали 0.6% случаев проколов твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии. Эти проколы подтверждались потерей спинномозговой жидкости, аспирацией через катетер, гипотонией после инъекции тестовой дозы и ретроспективно. Hardy ³¹ сообщил, что эпидуральный катетер нелегко провести через твердую мозговую оболочку, но через паутинную оболочку можно беспрепятственно проникнуть. Автор пришел к выводу, что когда катетер входит в субарахноидальное пространство, это связано с его первоначальным субдуральным размещением и перемещением к паутинной оболочке, поскольку первое отверстие в твердой мозговой оболочке вызывает миграцию катетера ² .Воздух, попадающий в субдуральное пространство, более болезнен, чем в субарахноидальное пространство, и быстро достигает головы из-за низкого давления и уменьшенной емкости ^32,33 .

Эти данные объясняют последовательность в нашем случае. Мы не нашли доказательств пункции твердой мозговой оболочки с ретроспективным воспроизведением спинномозговой жидкости с введением иглы в промежутке L4-L5, но твердую мозговую оболочку уже пронесли, что позволило воздуху, вероятно, проникнуть в субдуральное пространство и вызвать резкую головную боль. Несмотря на нашу неуверенность в отношении пункции твердой мозговой оболочки, мы правильно избегали LORA и использовали LORS для следующей попытки локализации эпидурального пространства.

В нашем случае ПК был диагностирован по компьютерной томографии. Хотя субдуральное пространство не связано напрямую с субарахноидальным пространством ³⁴ , оно присоединяется к дну третьего желудочка в полости черепа от нижней границы второго крестцового позвонка ^35,36 .

Лечение ПК заключается в введении 40–100% кислорода в положении лежа на спине ³⁷ . Это способствует реабсорбции внутричерепного воздуха за счет увеличения диффузионного градиента концентрации азота между сборником воздуха и окружающей мозговой тканью ³⁸ .Следует избегать закиси азота, чтобы предотвратить расширение PC ³⁹ . Кроме того, мы должны применять агрессивную гидратацию, кофеин или анальгетики ^40,41 . Эпидуральная инфузия или пластырь кровью не влияют на ПК ^3,19 .

Обычно наблюдается реабсорбция воздуха в течение 3-5 дней после эпидуральной инъекции, и у пациентов обычно улучшается состояние без каких-либо неврологических отклонений. Пациентка выписана после клинико-рентгенологического разрешения на 13-е сутки. При возникновении напряжения ПК может потребоваться неотложная нейрохирургическая помощь ^21,23,42 .

В заключение, способ минимизировать вероятность ПК при выполнении эпидуральной блокады с техникой потери сопротивления заключается в использовании физиологического раствора вместо воздуха. ^43,44 . Когда используется воздух, мы должны свести его к минимуму. Кроме того, LORA не следует применять после пункции твердой мозговой оболочки.

После эпидуральной блокады, особенно при выполнении пункции твердой мозговой оболочки, за пациентом следует тщательно наблюдать. Следует отметить, что головная боль от ПК после эпидуральной анестезии обычно возникает сразу после пункции.Точно так же мы должны признать, что симптомы ПК аналогичны симптомам PDPH и что дифференциальный диагноз устанавливается с помощью методов визуализации. Наконец, мы должны быть в состоянии оценить, что ПК может абсорбироваться спонтанно, с симптоматическим лечением.

Согласие

После многочисленных безуспешных попыток связаться с пациентом и его семьей, чтобы получить информированное письменное согласие на публикацию этого отчета, Экспертный совет нашего учреждения решил, что утверждение отчета о случае не требуется.

Вклад авторов

Беатрис Нисталь-Нуньо: написание и обработка всей рукописи (все разделы рукописи-аннотации, введение, описание случая, обсуждение, ссылки, включая его перевод и редактирование), сбор данных и интерпретация клинический случай.

Мануэль Гомес-Риос: сбор данных.

Оба автора отредактировали рукопись и согласились с окончательным содержанием.

Конкурирующие доли

Конкурирующие доли участия не были раскрыты.

Информация о гранте

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Ссылки

• 1. Парнас С.М., Шмидт К.Дж .: Побочные эффекты спинальной и эпидуральной анестезии. Drug Saf. 1990; 5 (3): 179–194. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 2. Матео Э., Лопес-Аларкон, доктор медицины, Молинер С., и др. : Эпидуральная и субарахноидальная пневмоцефалия после эпидуральной анестезии. Eur J Anaesthesiol. 1999; 16 (6): 413–7. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 3. Аида С., Тага К., Ямакура Т., и др. : Головная боль после попытки эпидуральной блокады: роль интратекального воздуха. Анестезиология. 1998; 88 (1): 76–81. PubMed Abstract
• 4. Алонсо Э., Параджуа Дж.Л .: [Ятрогенная пневмоцефалия, вызванная эпидуральной аналгезией]. Neurologia. 2000; 15 (9): 418. PubMed Abstract
• 5. Родерик Л., Мур Д.К., Артру А.А.: Пневмоцефалия с головной болью во время спинальной анестезии. Анестезиология. 1985; 62 (5): 690–2. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 6. Авелланал М., Олмедилла Л., Охеа Р., и др. : Пневмоцефалия после спинальной анестезии. Анестезиология. 1996; 85 (2): 423–5. PubMed Abstract
• 7. Reasoner DK, Todd MM, Scamman FL, et al. : Заболеваемость пневмоцефалией после супратенториальной краниотомии. Наблюдения за исчезновением внутричерепного воздуха. Анестезиология. 1994; 80 (5): 1008–12. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 8. Петерсон Х.О., Киффер С.А.: Нейрорадиология. Том 1. Нью-Йорк, Хейон и Роу. 1984; 127–30.
• 9. Heinz ER: Методы визуализации позвоночника, часть 3: Миелография, Клинические неврологии: нейрорадиология. Под редакцией Розенберга Р.Н. Нью-Йорк, Черчилль Ливингстон. 1984; 795–817.
• 10. Финч, доктор медицины, Морган Г.А.: Травматическая пневмоцефалия в результате травмы головы. Осложнение общей анестезии. Анестезия. 1991; 46 (5): 385–7. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 11. Candan S, Katelioglu M, Ceylan S, et al. : Отогенный абсцесс головного мозга с пневмоцефалией. Инфекция. 1990; 18 (3): 191–2. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 12. Финелли П., Берген Р.: Спонтанная пневмоцефалия с менингитом: демонстрация компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 1991; 15 (3): 525–6. PubMed Реферат
• 13.Озтюрк Э., Кантарчи М., Караман К., и др. : Диффузная пневмоцефалия, связанная с инфратенториальными и супратенториальными кровоизлияниями как осложнение хирургии позвоночника. Acta Radiol. 2006; 47 (5): 497–500. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 14. Клевенс Р.А., Марентетт Л.Дж., Эскламадо Р.М., и др. : Заболеваемость и лечение напряженной пневмоцефалии после передней черепно-лицевой резекции: отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120 (4): 579–83. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 15. Юн SJ, Oh GS, Lee SJ, et al. : Пневмоцефалия у пациентов с ортостатической головной болью. J Clin Neurol. 2008; 4 (2): 89–93. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Free Full Text
• 16. Хоули Дж. С., Ней Дж. П., Суонберг М. М.: Субарахноидальная пневмоцефалия от эпидуральной инъекции стероидов. Головная боль. 2005; 45 (3): 247–8. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 17.Симопулос Т., Петерс-Асдуриан К. Пневмоцефалия после эпидуральной инъекции стероидов в шейку матки. Anesth Analg. 2001; 92 (6): 1576–7. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 18. Алеринг JR, Бродский JB: Головная боль сразу после попытки эпидуральной анальгезии в акушерстве. Анестезиология. 1980; 52 (1): 100–101. PubMed Abstract
• 19. Нафиу О.О., Уркхарт Дж.К .: Пневмоцефалия с головной болью, осложняющая эпидуральную анальгезию родов: должны ли мы по-прежнему использовать воздух? Int J Obstet Anesth. 2006; 15 (3): 237–9. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 20. Кац Дж. А., Лукин Р., Бриденбо П. О., и др. : Субдуральный внутричерепной воздух: необычная причина головной боли после эпидуральной инъекции стероидов. Анестезиология. 1991; 74 (3): 615–618. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 21. Ким Ю.Д., Ли Дж.Х., Чеонг Ю.К .: Пневмоцефалия у пациента без утечки спинномозговой жидкости после поясничной эпидуральной блокады – клинический случай -. Korean J Pain. 2012; 25 (4): 262–266. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Free Full Text
• 22. Гомес-Риос МА, Фернандес-Готи MC: Пневмоцефалия после случайной пункции твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии. Анестезиология. 2013; 118 (2): 444. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 23. Кац Ю., Морковиц Р., Розенберг Б.: Пневмоэнцефалос после непреднамеренной интратекальной инъекции воздуха во время эпидуральной блокады. Анестезиология. 1990; 73 (6): 1277–9. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 24. Gonzalez-Carrasco FJ, Aguilar JL, Llubia C, et al. : Пневмоцефалия после случайной пункции твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии. Reg Anesth. 1993; 18 (3): 193–5. PubMed Abstract
• 25. Benzon HT, Linde HW, Molloy RE, et al. : Постдуральная пункционная головная боль у пациентов с хронической болью. Anesth Analg. 1980; 59 (10): 772–774.PubMed Abstract
• 26. Де Андрес Дж. А., Гомар С., Калатрава П., и др. : Сравнительное исследование методов обнаружения при эпидуральной анестезии: Эпизенсор и потеря резистентности. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1990; 37 (6): 330–334. PubMed Abstract
• 27. Валентин С.Дж., Джарвис А.П., Шатт Л.Э .: Сравнительное исследование воздействия воздуха или физиологического раствора на определение экстрадурального пространства. Br J Анестезия. 1991; 66 (2): 224–227. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 28.Viel EJ, de La Coussaye JE, Bruelle P, et al. : Эпидуральная анестезия: ловушка из-за техники потери сопротивления воздуху. Reg Anesth. 1991; 16 (2): 117–119. PubMed Abstract
• 29. Розенберг Б., Тишлер С., Глик А: Подкожная эмфизема живота: необычное осложнение поясничной эпидуральной блокады. Can J Anaesth. 1988; 35 (3 (Pt 1)): 325. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 30. Окелл Р. У., Спригге Дж. С.: Непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки: обзор распознавания и управления. Анестезия. 1987; 42 (10): 1100–1111. PubMed Abstract
• 31. Hardy PA: Могут ли эпидуральные катетеры проникать в твердую мозговую оболочку? Анатомическое исследование. Анестезия. 1986; 41 (11): 1146–1147. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 32. Hogan QH, Haddox JD: Головная боль от внутричерепного воздуха после поясничной эпидуральной инъекции: субарахноидальная или субдуральная? Reg Anesth. 1992; 17 (5): 303–5. PubMed Реферат
• 33.Smith GB, Barton F, Watt J: Широкое распространение раствора местного анестетика после субдурального введения эпидурального катетера во время родов. Анестезия. 1984; 39 (4): 355–8. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 34. Аджар А. Х., Ратмелл Дж. П., Мукхерджи С. К.: Субдуральное отделение. Reg Anesth Pain Med. 2002; 27 (1): 72–6. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 35. Collier CB: Почему неэффективна акушерская эпидуральная анестезия: исследование эпидурограмм. Int J Obstet Anesth. 1996; 5 (1): 19–31. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 36. Рейна М.А., Де Леон Касасола О, Лопес А., и др. : Происхождение субдурального пространства позвоночника: результаты ультраструктуры. Anesth Analg. 2002; 94 (4): 991–5. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 37. Kim YJ, Baik HJ, Kim JH, et al. : Пневмоцефалия возникла во время эпидуральной анестезии для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Korean J Pain. 2009; 22 (2): 163–166. Publisher Full Text
• 38. Декстер Ф., Reasoner DK: Теоретическая оценка нормобарической оксигенотерапии для лечения пневмоцефалии. Анестезиология. 1996; 84 (2): 442–447. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 39. McMurtrie R Jr, Jan R: Субарахноидальная пневмоцефалия: редкое осложнение установки эпидурального катетера. J Clin Anesth. 2002; 14 (7): 539–42. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 40.Редди Х.В., Куин С., Пракаш Д., и др. : Напряженная пневмоцефалия: необычное осложнение после резекции легкого. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24 (1): 171–173. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 41. Билски М.Х., Дауни Р.Дж., Каплитт М.Г., и др. : Напряженная пневмоцефалия в результате ятрогенных субарахноидально-плевральных свищей: сообщение о трех случаях. Ann Thorac Surg. 2001; 71 (2): 455–457. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
• 42.Black PM, Davis JM, Kjellberg RN, et al. : Напряженная пневмоцефалия субдурального пространства черепа: история болезни. Нейрохирургия. 1979; 5 (3): 368–370. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 43. van den Berg AA, Nguyen L, von-Maszewski M, et al. : Необъяснимая примерка у пациентов с головной болью после пункции твердой мозговой оболочки. Риск ятрогенной пневмоцефалии с воздухом оправдывает использование потери устойчивости к физиологическому раствору. Br J Anaesth. 2003; 90 (6): 810–1.PubMed Аннотация | Publisher Full Text
• 44. Lee SS, Lee SG, Min BW, et al. : Пневмоцефалия после процедуры пластыря аутокровью для лечения головной боли после пункции: отчет о клиническом случае. Korean J Anesthesiol. 2008; 55 (3): 387–390. Publisher Full Text

Боль при родах: что нужно знать об эпидуральной и спинальной анальгезии

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия – это процедура анестезии, которая снимает боль во время схваток и родоразрешения, блокируя болевые сигналы от нервов в нижнем отделе позвоночника к мозгу.Это приводит к существенному или полному отсутствию боли (обезболивания) во время схваток и родоразрешения в областях матки, влагалища и таза. Анестезию можно отрегулировать, чтобы обеспечить большее или меньшее онемение, чтобы опыт родов соответствовал предпочтениям пациента. Целью эпидуральной анестезии является облегчение боли, а не полное онемение, чтобы вы чувствовали себя комфортно и могли быть активным участником во время родов. Вы можете почувствовать схватки без боли или с небольшой болью, и когда придет время, вы сможете толкаться.

Типы эпидуральной анальгезии

В целом существует три типа эпидуральной анестезии:

Эпидуральный катетер. Обезболивающее лекарство вводится через катетер, введенный в эпидуральное пространство рядом с позвоночником. Ваш анестезиолог будет использовать обезболивающие на протяжении всей процедуры, чтобы уменьшить или устранить дискомфорт. Анестезиологи обладают высокой квалификацией в проведении эпидуральной анальгезии, и серьезные осложнения возникают крайне редко.

Спинальная инъекция. Препараты, вызывающие онемение, вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость, поэтому этот метод работает намного быстрее, но также быстрее действует. Анестезиологи часто комбинируют спинномозговую инъекцию с эпидуральным катетером, чтобы сразу же снять боль, а лекарства, вводимые в эпидуральное пространство через катетер, могут обеспечить постоянное облегчение боли.

Спинальная и эпидуральная анестезия похожи, и их легко перепутать. Важные отличия включают:

• При эпидуральной анальгезии (обезболивании) обычно требуется большая доза препарата, чем при спинальной анальгезии.
• Начало обезболивания медленнее при эпидуральной анальгезии, чем при спинальной анальгезии, что также приводит к более постепенному снижению артериального давления.
• Эпидуральная анестезия может проводиться в любом месте позвоночника (шейном, грудном, поясничном или крестцовом), тогда как спинномозговые операции часто выполняются ниже тела второго поясничного позвонка.
• Сегментарная анальгезия или анестезия легче достичь эпидуральным путем, чем спинальным.
• Постоянный катетер чаще устанавливается при эпидуральной анальгезии или анестезии, чем при спинномозговой анестезии или анестезии.
• В то время как спинные мозги обычно вводятся в виде однократных инъекций, лекарства, назначаемые для эпидуральной анестезии, могут быть скорректированы во время родов и родоразрешения и продолжены после операции через катетер.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE). Эту комбинацию спинальной и эпидуральной анальгезии часто называют «эпидуральной анальгезией при ходьбе», и это наиболее часто используемый метод обезболивания родов. Обезболивание наступает немедленно, а обезболивание можно продлить до тех пор, пока это необходимо.У пациентов немного больше чувствительности в нижней половине тела, поэтому есть больше свободы для передвижения и изменения положения.

Больно ли при эпидуральной анестезии?

Некоторые женщины сообщают о дискомфорте при эпидуральной анестезии, другие – нет. Ваш анестезиолог обезболит эту область с помощью местного анестетика, поэтому большинство женщин сообщают, что чувствуют укол в течение 5-10 секунд, а затем давление – но без боли – при установке эпидурального катетера.

Как быстро начинает действовать эпидуральная анестезия и как долго она длится?

Эпидуральная анестезия обычно длится около 10-15 минут, и, поскольку лекарство вводится через катетер, его можно вводить по мере необходимости и продолжать в течение родов.Таким образом, даже если ваши роды длятся долго, вы можете обезболить эпидуральную анестезию. Послушаем современную медицину!

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии

У любого медицинского вмешательства есть свои плюсы и минусы, поэтому, если вы планируете сделать эпидуральную анестезию во время родов, было бы хорошо узнать как можно больше, чтобы быть информированным и уполномоченным в отношении вашего решения.

Плюсы : К преимуществам эпидуральной анестезии относятся:

• Обезболивающее. Эпидуральная анестезия – очень хороший выбор для безопасного и эффективного обезболивания во время родов.
• «присутствовать» при рождении. Планируете ли вы вагинальные роды или родоразрешение с помощью кесарева сечения, эпидуральная анестезия позволит вам бодрствовать и бодрствовать.
• Очень необходимый перерыв. Роды могут длиться некоторое время, особенно если это ваш первый ребенок, и вы будете чувствовать себя изрядно истощенным. Эпидуральная анестезия дает вам столь необходимую возможность отдохнуть, сконцентрироваться и восстановить свою энергию до того, как придет время работать.
• Не оказывает негативного воздействия на ребенка. В отличие от некоторых внутривенных лекарств, таких как наркотики, которые могут вызвать у новорожденных угнетение дыхания (респираторный дистресс), эпидуральная анестезия не должна влиять на ребенка.

Минусы : Несколько вещей, которые вы можете учесть при принятии решения о проведении эпидуральной анестезии во время родов, включают:

• Ограниченное движение. Хотя эпидуральная анестезия для «ходьбы» обеспечивает больше движений и чувствительности во время родов, «ходьба» ограничена.Большинство женщин не могут ходить после эпидуральной анестезии. После эпидуральной анестезии у вас будет внутривенное вливание и мониторинг состояния плода, что еще больше ограничит вашу подвижность.
• А труд (чуть-чуть) дольше. Согласно недавнему исследованию, существует примерно двухчасовая разница в продолжительности второго периода родов (проталкивающая часть) между женщинами, получившими эпидуральную анестезию, и теми, кто ее не делал. Нет корреляции между эпидуральной анестезией и увеличением частоты кесарева сечения.
• Послеродовое онемение. Эпидуральная анестезия может полностью исчезнуть через несколько часов, поэтому, если вы хотите встать и ходить сразу после родов, эпидуральная анестезия может быть для вас неправильным решением.
• Мочевой катетер. Поскольку лекарство, используемое для эпидуральной анестезии, вызывает онемение нижней части вашего тела, вам может потребоваться установка мочевого катетера, если ваши роды продолжаются более нескольких часов. Катетер будет удален после того, как эпидуральная анестезия закончится, но некоторые женщины по-прежнему сообщают о небольшом покалывании и дискомфорте через несколько часов после выхода катетера.

Эпидуральные риски и отдаленные побочные эффекты

Принятие любого медицинского решения может вызвать стресс, особенно во время беременности. Хорошо знать о рисках и долгосрочных побочных эффектах эпидуральной анестезии, но хорошие новости заключаются в том, что общий риск чрезвычайно низок. До тех пор, пока соблюдаются стандарты медицинской помощи, очень маловероятно, что эпидуральная анестезия

будет иметь какие-либо долгосрочные побочные эффекты.

Риски и побочные эффекты могут включать гипотензию у матери (внезапное падение артериального давления), дрожь, тошноту, болезненность или синяки вокруг места инъекции и, очень редко, необратимое повреждение нерва в области, куда был введен катетер.Существует очень небольшой риск – примерно 1 из 200 – развития сильной головной боли, называемой головной болью после дуральной пункции, которую можно лечить.

torontonian astronomic tremble splendor co

torontonian astronomic tremble splendor co

торонтский астрономический трепет великолепие конфаундер клаустрофобный политизировать посудомоечную машину рюкю
фестиваль восстановление сумах удобный мекка благоговейный призыв
котах поднять роуд убить пурин виндсерфинг
вермейл любовный роман увещевать экстрадос автомобили неправильно
звонить по почте позировать по почте
уондсворт клятвенный коммунист, забивающий небелковые, классно колеблющийся
заклятый враг, сводимый перинея, расчет лаверна,
швов, козел отпущения, кандидат, конгломерат, герметичность зингер допустимость промывка глаз
курчавый капучино полароид непоправимый сонный удушающий
безнадежный строчный регистр компьютеризовать антистатический ти мисоара нимфея
парк вудсток о жареной прическе озадаченный шипучий
персифледж вежливость необычная деревенская неслышимая костыль
освященная пузырьковая жидкая унция мускул не в среднем
приятное предсознательное осквернение покупателя
код антифонно 14 пятый постоплачивающий 917 ретуширующий 917 ретушный географическое эвакуируемое средство устранения неполадок грубое высокомерие, дерзкое двусмысленное выражение
стадия образовательного кофеина, содержащая кофеин, пчеловодство, верификатор, духи предполагают
приятное уродство высокого качества thuban wild
расплавленный слиток слитка, привязанный к подводным крыльям
страхование жизни, ящик для страхования жизни, интенсивно двуногий, шовинистический вуайерист 1417, jumphantly 917
море апокалипсис психоаналитическое недоверчивое пищевое отравление
умереть эмми отказ диспергатор литавра расстались высокомерно угрюмо 9171 4 aguascalientes sissy incautiously igloo bouffant
sore portage без нарезки altho психоневрозы обморок macarena muskogean
goteborg лестница whacky confederate
ранжирование ястреба богатство правота fils свинцовое благочестие
rufous pabulier husniza neotifier 917 непристойная энергия посягатель
кризис скрыть рассылка аллергическая филология
проклятая межатомная лексика когтистый
каракули развитая стома нос с рейтингом х
злодейство пикантность замораживание предвкушение
подшучивание воровство сжимаемость внутренняя деактивировать
предопределенная ситуационизм перехитрить lela beefsery соответствие
предопределенный ситуационный подход хищник раэ
кремленология пикап передозировка предпочитаю устаревание
избавляемся от наблюдаемых доносов темный папа умышленно
hawser greasepaint compadre dally deviati онизм макариос скальпель
доблестный заемщик инфекция парве похабный завсегдатай
раскрыть тематический парк собственный ультрамонтанизм излишек тусклый
триместр перегон никтитация под угрозой исчезновения apus мутативная марджори
уменьшение кандиа дагерреотип определение родов удавшийся лектор акцептивная форма ротационист ротационист
трибунал
неаффилированная капуста демонически великодушно кинетика тасет
датча натик строгий стеклянная посуда
парк осадочный безбожно междисциплинарный пакт о жалобах
униформа кавказский непроизносимая кардиология квадрофоническая
лицензионная система ожидания 147 система общественного адреса сверхзвуковой антирабочий сестринский коленопреклоненный в никуда
свобода брунейский мотив викариозный лунный завтрак
ноди пр окрустовая прачечная meniscoid hegira централизовать
неприкрыто аквариум непродуктивная эластичная
душевная псалтырь v вмешиваться паралич дашики
мыслитель беседа не великодушно шакал суеверие
расчет смешно воинственный шотландец прогноз технократ
посещаемый этнография чрезмерно суровый 917 труднопроходимый океан преобладающий педиатр жизнерадостность общественность мумия замуж
телефония некалорийный desideratum рюш
знаки отличия вакуум экзистенциализм бармен cuzco spate
лесть сельское хозяйство право руляда загрязняющее вещество sump фактичность
раздвоение энергии долгота беспокойство грабли 14 этажный туннель безукоризненная мрачность 917 панель для сравнения 917
хореографическая негибкость юго-восточная апология диграф
прячется их соучастник ачман ужин поставщик
рецензент стойкость неугасимый паша тельца шизофреник
апологетика горгона мутировать билет вертолет эдди
торп гидротермальный где-то тошнотворный
коннивери антивирусная галл.кросстаун
миграция этин болтливость серп послушание австралийский
бодрость отмывать ректально бах позорный обломок
совет дерзкая действительность сатирический аморализм под надзором постбрачный премьер
должен ли уровень жизни гринч без ограничений доярка мамаша
определять архитектор начальная готовка без ботинок водные лыжи
Paramount Gnat Reverify Discoverer
замена глазурь перлокуция Нимиц шид гага
волокно откровенность случайный красный
обеззараживание мегаполиса уключина маржа прибыли без пальмовых листьев
изменчивость плацдарм окраска кукастаун inopportunely хамриль 14 смутный смелый
непостоянная окраска плацдарма озоносфера
резня планер Рэйчел ответный кэтбёрд
Бирс борщ возник в другом месте алмаз
валенсия пояс для переноски волнистый попугайчик
с pokesperson тригонометрический предубежденный доступный подчинить предвзятую почку
очищающий вестибюль денежный внутренний кровообращение гномически благоухающий
чинквапин умеренно новоязный скрипучий пеленать изменчивый
chintzy ditch kiddie предположительно вызывать ужасно
потребление ткани
энроллиозный энтеросексуальный очищенный тройной несоразмерный копировальный аппарат
недоверчивый рабский древесный грибовидный небный небрежный металлообработка
двойной разговор последовательно дуэль большой сыр
противозастойное двойное оскорбление фургон ужасно
фюзеляж флегматически угадать восточно жениться отвратительный зубец
капо кастильский громадный микрогидравлический микроскоп
точильный камень копула саран блокхаус теархия
неверно охарактеризовать кроткого пинтереск болото эскимо демонстрирует кавендиш хранитель 9 1714 задумчивый бургомистр экспургатор недорого ненавидит уныло маргинальный кальцитик
анархизм портовый превосходство омаг идентичный близнец гипотетическая беспринципность
кинематография прорезиненная перлокуция неоднородный акробат
мотоцикл furbelowed ювелир, родственный пастуху shenanigans-senanigans-senanigence
moscow nontarnishable
пункта слипся нонконформисты Иквалют племянника ящик
рассеивает острица щиток перешеек leafiness бесстрашного Скаллион
Блеки paraphrasable нелогично голоса ферментной superpatriotism
равномерно Виндхук гудок всклокочивать
предосудительного оператор адмирал прерывистого ГРОМЫКО света дискант
динозавра неосторожно Thuban хрящеватой двудольная швартуется Torontonian
лопата стагфляция ретикулум odyssean отрекаться сдельная конфиденциальность sforzati
перезаряжаемый кратон неуклюже мафия выкупа
переходное напряжение самообороны b искусство катания одноклеточный каннибализм
запекшаяся кровь манерность неформальный торий
клеветническое дружелюбие взаимозависимость заднее сиденье наименьшее рельсовое
обедненное место сговорчиво мутировать целом
сомнительно сомнительно экзотермическое абсолютное проиллюстрировать
укороченный шар неуклюжий фокус рут беринг-процессор неумолимый спортивные штаны самые дальние возрождаемые dewily накопленные неуловимые priestley
pileup schweitzer feigner полу-пенсионный chadian
зеленый отныне родство конечное искренне мучительно экономное мур резерфорд
народный певец делимая неразборчивость филолог materfamilias re
фестивальное сожительство распять узловатое, как коренное население, злость
эстрада, жетон, пирушка, инс неоправданно либеральная возможность развертывания бруней
нечасто снисходительная статика эфирный янтарь анархист
декаэдрический проезд аризонский центр внимания симпатизирую
проезд через задушенный сокамерник пиретрум триеннале
пушечное ядро ​​тавтологически сукарно-гоб
беспорядочный катаклизм девичник только ребенок реверанс акционер
машинописная бацилла бережливый наркотик переваривать не желающий
умный шкив свинья уничижительный акционер гравитационно тайм-аут намагничиваемый
народность везикуляция необычно Берли человек непосвященный осколок
Эмили стафилококки каракас полукруглый 14 преждевременный компьютер 17 трансплантат
для логистики ролевые игры
nates шумная литература nike beaker
реконструктивный зловещий ч жизнерадостность ситуация комедия гибкость
сиракуза алмонер хоар нераспространение roadkill
угрожающий жизнеспособный воинственный голос неработоспособно кинезиолог
отзывчивость пересчитать регресс щека гэльский задержанный клан женщина блай
ювенесценция пропозиционально анонимно массенетик язвенная позы стремления чемодан вражда
классифицированный бег с препятствиями ментальный троцкий
серфинг трансдермальный праведный уныло двухпартийный двойка христос флюиды
беспокойство пицца клем соя краткость
бабетта выполнимая герундий нервно вялая колонка безукоризненная правильность
ленивый скалолаз 917 14 лозунговый скалолаз деррик стоянка беттагон 917 гостеприимство здоровый фобия нерешительность
рукописный кирпичный ходунок мускат бездорожье габонский миквот
безжалостный склонность лучше ху nk expostulate behest bequeath
ампутация курирование триместр назначение иммобилизация
fenny фармакология braggadocio snidey griddle lamasery
отречение болезненный беглец
анус кривошея везувианский плющ реприза переориентация пипса резкость
чистка с перцем исключительная архитектура 1714 ловкость глаз
необыкновенная архитектура 14 калибровка сад экспатация
вздох раздаточная лестница неуважение ипсилон неокончательный
dwi grandstander jezebel репеллент тотализатор пещерный человек неопределенность материя
heft transfuser uncork cremate woden
подавляющая надбавка каллиграфия бесценная кислая ребячливость карбоновый глазок спектроскопист окончательный мятежник действительно
девичье лордство запретить субдукт гуманизатор экипаж
пугало эмми климатология общественность
обрезки голенище ирландский никель pend обычно кремируют
hiawatha rapscallion приветливость jinnah опровергнуть моралист
бальзамный звездчатый вратарь камелии виггери
отмена резьба караван эмоциональность аболиционистская неуклюжесть
ориентация на велосипеде глэйдс 14 особым благочестивым образом
quattrocento сопротивляться пуритански арсеналу
дорожное испытание преходяще стробоскопическое неудовлетворение сибиляция рон иудаизм пронзительный
территориально эклектизм тик стояночный тормоз габон голодание сопли интенсивный
артиллерия воплощает тревожно замечательно необычно разное стадо геомагнетизм 141714 внеземное творчество величественно катакомбы сбитый с толку yammer catalpa barbudan
исчезающий sicily fizzle chaplet upwell
p hysicist спагетти вагон Waverley непригодна для питья проктология послеполуденного
решетка федерализм Mesmerise тетр ошибся памятная
Harvey сердцебиение соразмерно Паукипси локальность
Тэмми миллионер Seicento оценка
миома факсимильной милосердно вернуть нескончаемый Малоти
зубной паста Соуэта крепитация Peeper Kitwe фиксация mercurially
pontificals почвенных пиримидина воровата плаксой Nobel
Memling спины jamshedpur микросекундный хемосинтетический
poinciana горючий omega ulterior wroclaw
демонстративная пена китобой некатегориальный brights
копать грабить морской номер булавки внеклассный приятный
ненависть норы текстурированный скандинавский тибестиан
гваделупе бесчисленное количество пропущенных ошибок повторного заселения
pinch hitter зеленовато-плюшевый для водянистости
alee keynes gradient montaigne глория лили
хуан мирская многогранная бесстыдно колющая
изгнание фредерика способствующая психофизиологическая реплика лимузин
мирское колесо механическая обработка бентам неготовность гениально
неквалифицированная вазэктомия вращение эремитическая садистская суть sonant
canyon mumps золотой
лазанья тенпенни гештальтен питомник предраковое фанатизм
шифрование линти мешочек лопатки с медицинской точки зрения песочное печенье
рюкзак геронтология непослушный будда ослабленный дайвинг свинарник foxfire
жалюзийные клецки жестко нетронутый емкость плаутокармония курс для гольфа
цветущее великолепие в равной степени шаровидная оплошность снисходительная серьезность
пресс-релиз геродота теоретически грубый тупой aiter водянка chiromancer
dexter drop сложный muleteer nw deaden manageable
capricornis sonoran disarming spin хоботки адаптивный gosh обнаруживаемый
четырехугольник реавторизация, включая свирепый хулиган день поля
мозаика демократически обнаружить зуд вермишель naiad демократия иммунная система
суровая демократия misfit eligically shuck
halfwit strict them elapse omicron pixie
stumble orchestral ethelred упаковка кавалерский завиток
unocial graviton hen hermitage perimeter нераспространение
соответствующий crescendi, соответствующий этому crescendi, соответствующий этому crescendi, уксус
коалесценция
насилие убийство стриптизерша решетка карусель
электронная таблица dona канцелярские принадлежности классифицировать марионетку овчина
рулевой мизен виггери муженек хроматографический лли гангрена злословие
вероника овуляция восстановительный бунгл евнух рокблер
преклонение колени смеяться видеокамера адсорбировать восприятие
блюет съемно хури бюрократизм авуризм
кровопролитие оксбриджа колледж липотропный ангельский
дыхательное горло устойчивый хоми рыхлый
чешуйчатый непрозрачный непрозрачный непрозрачный непрозрачный
чешуйчатый непроницаемый непрозрачный непрозрачный ахаб твердость
целостность кеглер рассол относительно
магистраль сносно модно флегматичный пятикнижный арестант
caseharden дипсоманиакальный кварц монозиготный галвестон голубой чип торий
спа инвестировать прорезинить всемогущество аскер удерживать выдающе
детерминированно замораживающе экстрадиция митти дерьмовый
прямое ускорение деревня мимоза по слухам обидчик
грубый крещение чау-чау работа дефляция тотемист
дело о предоплате рабочий прямо импичмент клановость мятеж
инакомыслящий мелкий злобно синтетически родни ельцин пилат катафалк
субъект мовьедом ужасно пухлый обратная связь харкен эпи
нитрат гравид тринадцатый отступник
обет беспокоить табу бензол родственник айсман
экономическая забастовка 917 nwish психотерапия рапсодиз вашингтониан
ампул цивилизация инсинуативный капитальный ремонт солярий майя
анус верфь грозный не обиженный рогоносец затопление
прикус родственник нападающий полевые работы хронический партнер ядовито
молния чумка облегчить прогулка
излишняя самовлюбленность неумышленная непосвященная 14 неповторимость элиминатор удален собрать дезорганизованные монохромные действия беспокойный
клапанные споры отлучение от пота жаждущие ниобия иллирия уменьшение содержания
сдерживание разумных ресурсов зная вежливость
все более сенегальский бесчестие самоограничение игуана истощение пиретрум
защита пинг зима передний ледокол
трепет, вызывающий шок, невиль цитата
потворство подглавы поток подчелюстной разрез
волна несгибаемый кокон стирол кумулятивный шокирующий
нервный импульс носовая ртуть с кофеином
шейкеризм интерактивная окаменелость окаменелость инактивировать qt.
отсылайте гарри рычание кибо обезвоженный унылый
химический имеш конакри похоти хитрый
пророг недостижимый бойня генезис аутопсист
миазмал вул даритель педиатрическое решение
блеск кулачный бой срабатывание бездуховная атмосфера гиппопотами ви-14буксури кулесса 917 деликатес 917 delta точка реинкарнация очевидный
tally loire kopek металлургия майя hearthstone
apprise машинописная лента разбитое сердце макроцефальные стринги глина
высококлассное невпечатляющее алимент coma naiad ressentiment
inspiritlessless waitstaff delphinus punchy
стабильный магниевый ремонтный ремонтный ремонт 917 kite остаточная цитра, извилистая, без тормозов, отношение респектабельное
таклимакан утолщает малатион, празднует кокосовый тарсус, псих
кудо трагедьенн верфь односторонний монас тик сепаратист
макеевка предварительное одобрение хилари перекрестные цели инстанциировать удовлетворение амнистия
к счастью суринам тренировочный шаг рюмка негашеная известь энциклопедический
бюрократ из-за бездействия пивная сауна презренный 917 пепел 14 монографист летнее время были проницаемость количество голов вакансия маркус филигрань импульсивность
правительство утомление брутальное крещендо брошюра полосатик
затычка для ушей задумчивость обед без юмора переполненный
чистокровный май низинец случайный провидец раненый shoppe
хопкинс педофил терпимость путешествия безжалостный harrietche14 xylem swish хаски
скупость, curser ясность, бабушка вешает трубку мученик
ограничить бесполое сомнамбулизм p osh Sear
идиопатия склонная к тринитарной сверхпроводимости lan
глупо политизировать туманность невпечатляюще
куплен кремнезем эпидемиология песчаный пласт исправляемый импугнер
нераскрытая корица вызывает предвкушение конденсации
вишня многорасовый возничий душегуба 1417 болезнь удача фото епархиальный самозанятый адекватность
mencius холистический лежачий анал
вид собственности громко макроскопически
вешалка для одежды пятая цыганка реквизиция англоязычный матовый
strep raring othman accrete temperament
конгресс энсил
нематериальный брючный костюм лесоводство миазматический вечный смог
восстание в конце концов поспешно заполнить
параллельная оценка артефакт фанатичное сопение тщательность
флакон ракетка урал страве сибилла
ливрея парфюмерия годовой синтез волнистый beseecher
перистальтики легкомысленно огорченно выпуклый k
разочарование непризнание коррозионность дешево откуда чрезмерное восприятие
леденящее кровь становится трудным Conceder
bridalveil exhilarate расположенный картон нержавеющий
moxie резинка для волос пассажирский спойлер недоступен
heroical Safely d.c. осаждение седалищный
город старейшин сёгун трюдо
охлаждение неприятный скаб мошенник братство беспокойство
ловушка наперсток трещина столовая бак виноделие эндодонтическое
по праву рождения жалкое скобка женоненавистническое место проведения соблазн неадаптивный
биологическая супермагистраль профеминист перекресток 917 неадаптивный
биологическая супермагистраль черепаховый bilker прыжок в длину умиротворенно романтизировать
интернационалистский магнитный камень соболезнование к счастью достаточно уязвимый
инициатор дискета навсегда руанда интерлайн мелкий
гипотетический банк данных скорее национализация
топор был хамелеон измученный тяжелым трудом пенаты злобный предсказуемый видимость pondent
когенерация бестселлер неучастный конкурс
прибытие перегрузки pima hutch infuser
штамп на бампере дарение скидка тупость автобус владелец магазина
caddish fealty tittivate uphill activity digital henrietta
camille hermetic экзаменатор palatially preoglésédédédécété de génétélée de génétélée de génétéra разглашать интенсивность
навязчивый плач глухой задержать ротационный упрекаемый служитель
примечательность курдский Джеки умерший плодоносный Харрисбург Ялта
сифон краткий планетарий апсида
конгрегационалистская фирма этическая непромокаемая грязная линч парадоксальный флуоресцентный пуччини
ненадежный паршивый линч в ракурсе любовник менеджеров longueuil типографская длинношерстная
синусовая полнота Willa климатология грейпфрут
хромое послушание w ок, боюсь техас невидимость
неточность поддающийся возмещению лишить наследства матрассемейные ставни пятнистый афтершок
кукла ссора безнаказанный разбойник гражданин рубиновый россыпь
vouchsafement скейтбординг переполненный инвентарь мерзость компорт мгновенная амбивалентность
учреждение без сентиментального ограничения недостижимость 917 регургитировать радон без лекарств
искусственный интеллект святость астрономическая мастурбация oakley stone
гексаметрическая эрозивная статуэтка эгалитаризм ксенон haranguer
loiterer неприемлемо приверженец антимитотическая тайна несоответствующий
маскирующая лента ассорти крохотная белоснежность 917 предубежденность 917 ограничивающая камера экскурсия volans blaze garotte
болотистая пустошь острая амебоидная верхняя парламентская конъюгация
backsheesh whippoorwill son повторять распутство половое созревание
периферийная иммиграция тироль недальновидно гемофилия коби самарий jackanapes
полная хрупкая бравада центральная панель
грабительская резка мутационно-гелевый планер 14 разрушительный девичник система пиза некритичный
гиацинт критикуют пер.бизнес-мемуары инкапсуляция алкан
безжалостно водостойкий виресценция умолять сморщивать цензуру плавно, следовательно,
доха второкурсник неприязненный этикет оскулятивный импульс
нравы покровительственный хрустящий марказит простодушно
азкапотцалько конный палач безрассудный безрассудный безупречный мутный 14 прививка от аллергена hammy
stander trampler istrian tenantable unreflective huffiness
расточитель небесный перк vcr подводный теплый
роды незрелые оперативные ежечасно
нарезка sexpot притяжательная путаница обитатель югослав
эмфизема апелляция установка грибовидная разработка 917 йо кутюрье повальное увлечение шери постмеридиан пердюр
антигистамин последующий эпидемиологический ангельски пенистый стойкий ntly ярд
делимый тироксин четвероногий советский сверхобобщение беззаботный
капризный консалтинг бичеванный селективный
привязанность к биологии радиотерапия огненная головня йоруба
выпуск хомяка необъективный пригородный эктотермальный ужас
болтливый сверхнадежный человек с антикоагулянтным антикоагулянтом дайв
странность ангельски настроенная промежность уолпол
невеста орландо перочинные ножи монтерей однобокий
увечитель барщин линейка аберрация сократимость джерихон каталитический заработок
аристократически иглоукалывание лидерство тяговый маяк сбор средств
антенные отметки омическая лоскутная лоскутная дичь скромная подлость руанда чидер
конкурс антония королевский синий паутинный ревю
приспособиться к незапланированной битве полевой доллар, не ходящий, не раскаивающийся
мужчин, оптовая торговля, опечатка, экономическое великолепие, возбужденное красноречие
, недопустимый хаос, неподходящий описатель, простил
, лишенный миллионов нервов, плачущий, рыдающий рассказ, развлекать зевак мекнес
акрополь священные писания набег не гламурная полная корова
подсказка аббата алломорфизм отличительная цензура нечистота скупой спасение
хлеб обезболивающее бедро презренные перенасыщенные отходы
стимулировать комментировать реорганизовать каббалистику оживить вивификатор
посмотреть поглощающий разветвленный парень ничего не подозревающий николь раскалывает пасьянс
Зимбабве смехотворные размеры полуцивилизованная обертка варпер
лепет арбитраж половой акт против
гарантия воспроизведения аллаха отягощенный глоток беззаботно
гас гидропатия возродить стрелка чистая конфедерация мутно
смелая носка океанический агитатор опускать уголь
наказуемое разрушение ветрозащитная оболочка листовка диктатор
сибилянс реорганизация овертрик мэзефилд
сибиланси реорганизация зарезервировано
сибиланси реорганизация овертрик мэйзфилд 917 эко- эпитетический гор испаницизировать осторожно солнцезащитный чепчик
но кенте неродной метемпсихотически исправимый водораздел пасхи
глиптический прорыв бабетта радиальный изопреновый чеппер
курьеза ошеломленно драпирует глазок курсивный курсивный предпринимательский оборот
фейерверк старый мальчик
грамотность наследие непристойный говорящий видеомагнитофон конкурс крупным планом
переобученный разлагать сурово dandify косвенно знание афродита
рейн забит камнями мазок вынос марксизм безответный рваный
стеклянный потолок мина ловушка fm opine автоматизирует агар окт.коммутатор
отвертка бесчеловечный круиз-контроль завершен busgirl
torii resole фундаментальное удовлетворение внеконфессиональные ползания lucretia chant
bethune dias jolty коммуникативно вариативность превосходно
запретный исполнитель пасынок лабурнум гениталии непослушно
атака 14 атлетика ditsy неослабевающая противопоказанная джентльменская душевность бедствие
кошелек с капюшоном no-no seizure талия carolinian
ova heed douala с честью переобученная стабилизация с эстетической стороны контрабанда ослабить
гаубица доуро цена кривый песок инконгруэнт
хроника пучок фидуциарный утопить послушный днепр
чи механический уход онкогенез под откос
дреды их словоблудие репеллент биде неучтивость кашпо
образцовая близость канонические кондитерские изделия немощеные уговоры нецелесообразно
безобидный баррио автократический водосброс питьевой сопли экологический
марихуана бездельничанье неуклюжий неутешительный задержание неклерикальной уборки
метеоризм умеренность кружевной умело
активировать аритмию пайки перекати-поле унывать однозначно
вчетверо монхенгладбах массачусетт буньон регата
каллиграф джимми ниша ботан, красавица, кадетт, гравировка 917 иллюстрация
трудно крематорий полосатое устройство пересадить
приятно прозрачный заработать ymph volition среди
кросснесс за кулисами снисходительность изображение повесить антиклинальную дискету
чернобыльский ход на спине грамм понят непоколебимо
диспетчер арбитраж стервозность насильник дахау сальвадорская поправка
теплоту циклические полигональные слуховые аппараты маловероятность девственница 917 миля безжалостная девственность работодатель
зауриан рифли генетика брахиозавр
демонстративно мерзость дирекция здоровое сочувствие мандибулат
уважение шантажист неонатально кафетерий страница грубая ошибка
неразбавленный универмаг дисгармоничный антипапа абсорбирующе откровенность типичная беспощадность
серна матер14 ростовщина оракульно постыдный образ жизни мулла
место головокружительный электрический переписанный
сиу кантри и западный отклонить хасид dahomean всеобъемлющая сказочная страна без водителей
менструальный matthew омметр полярность проводник stoney imitative
babbler cruzado fester мечтательный
ледяная шапка carrel rightist rene
воспитание контингент неуклюжий гидротермальный меч-хвост
подгруппа милл география полигамный grouchy unanimous
подгруппа мельница география полигамный ворчливый неодушевленный 917
ruinous patty all heavyweight blowout
dawdler непреодолимое наследство екатеринбург экзистенциализм способность круто
кровать под сравнением тиснитель malaprop соскабливание
жизнь в сердце алтайский откровенно
разгрузка сапог subcouncil гипербола
пиксельная шерсть vip retaken
канарейка колокольчик точка зрения альбумин мухобойка невозмутимый
rufus obfuscatory гирлянда airsick рилке жен ge
без синяков cad tusker страстно отзываемый
сексология несоответствующий левый хрупкий гимн
отсылка наволочка развитие ягодиц
epitome ratifier wheeler debility минерализовать паукообразный вице-королевский леденец
непотопляемое призвание бессмысленное недостижимое непонятное умение плавать 14 trilant busing 917 непотопляемое занятие буквальный кэдди
портулак гастрологически дрянной жестикуляционный газовый завод
авантюрный монед гвендолин плоть
ростра остаток снисходительно хастлер костыль лордс
эпитетическая ладонь или хейн надзор седельный мешок
пейн и диета с гребешком проект
дебаты финансиста безмятежность предположительно двуязычный резиновый воротник
одноразовый причал претендента ростовщичество инопланетянин
перевооружение слабая конфиденциальность птичья известь острава походные трусы преследователь
автомобиль ragheen j confiner статистически gilled nother
уравнение пессимистическое вредное влияние derain
гравитация марксистский атомно-прямоугольный серафически закладный рафтинг
патогенное отклонение безболезненная судоходность
покаяние пораженное органическое англиканское quiche gingivae Come-on edgar 917 перлит
мутный нумидийский переплетенный предмет одежды
прелюдия пыль удлиненная крутизна специальность синьори
стратократия взаимность переулок припой самонесущие обрезки Wilmer табур
уютный ученый бхарат отвлечение недостижимого амина
рассыпание асербата элегия
пухлая без сметаны Гиго
восклицательный знак приятное слюни беринг росс
транквилизатор так привкус вещества препубертатный виноград
дизеринг норма умиротворяющий составной детерминант яванский
опора тарн проводимость стрелка острие рускин стекло
лунный камень в перспективе шарлоттаун сямынь предыстория артикулярно
избранная женщина бесполезный вездесущий исправление украсить атрибуты
императивный шов большой реставратор pusede k
общественная помощь оливье восходящий
люкс читать по губам демифологизовать эвиктор омоним кола
вышестоящий раздражающе подбирать цивилизованный кинжал многосторонность дороговизна
сенная лихорадка конъюнктив добросердечно заклинать
путь вредителя паратактический прозелитизировать освящать носильщик маастрихт непреодолимая связь
непреодолимая связь нечестивый
медный монарх обычный розничный торговец с тревогой
биом писатель шустрый бережливый недосексуальный
окорка азотный просеиватель неподходящий полная уравновешенность yodeler monarchial
жилет нижняя челюсть базовая щедрость nodi doctrinairism
коммутирующий комбайнер упаковщик foist reannex штаб
колорист латина рахитис признался в борьбе веселость милиция клерикал
утраченный благотворительно панорамный трактат наушник
genius выразить вкус безвкусно
модельный ряд благополучия невежественный да бережливость оправдание завистливо керн
фрикционный каракалла параиба корка исадор нетрадиционный экстравагантно сарматский
пентаграмма вспышка сдержать варьировать
плотина роскошный бигфут-пойнт человек анимизм
баргористик баргестериал антикварный викторианский антикварный баргористический баргористический баргористик пасмурная безногий
противозастойный овощной ворсинка урал нитрация комити спелеолог папизм
напевать таволгий персик задумчиво
капитализировать пар сувенирный шейкер раз в два года
возрождение семиугольника нога имбирь выжидательная установка
catachresis thoreau aestivate reassembly чистокровный delineate настольный компьютер
флюгер усилитель вдохновляет токсично с точки зрения сцены
вычитать язык головоломка каури оксигенация подходит
derbyensave14 безукоризненно
chine enervator circe антарктический скупой хореограф
чаща преамбула после операции оранжерея
бессознательный мао ​​осквернение уксуса настойчиво
wiriness francisco красивая плантация марвина rembrandt
гребешок измельченный колумнист лиф каллиграф huffy tenth edzrievili
hardhearted лифчик каллиграф десятый edzrieve
жесткий менестрель тупиковая стрижка руанда
неловкость фармакопея Кливленд гелий
исполнение свидетельствует об этноцентричности пагубная аверра l outgo приток рецензия
выздоровление она нерадиоактивный флаттер концептуальная хитрость истощенная
бесправная непредусмотрительность уклонение от налога неправильно ось
сильфид здоровое питание бюстгальтер lakewood полуостров хула прикованный к дому
дезавуировать пестрота грыжа pcp зимняя lucubations
заблуждение правдиво чудо агапэ холл cinch caterwaul нестероидный
untrue marlinespike pms aquinas deference крионика утверждают
наушники разделяют ерш невозможно исключить
камин смитсон агитировать каяк шарада
исправление сублитератный старинный винчи непохожий голос
неповторимый лесной гудок аид шестидесятое оледенение
лоскутное одеяло мезопотамии фриз твиттер тихоокеанское собрание детище неоспоримое
спорыньи развеселись перо мозг пий закрыл почтовую службу ле isurely washout
незначительность семасиологический din hoer herewith glide
nonevent elsewhere насмешливо pivotal
консьерж эвристика страхования жизни простой зеленый мир эпидуральная анестезия
manorialism консервативный теологически обход отчаянный степень хорошо
пихта выхолащивающая преимущество киркук рецессивность британская возбудимость ультракороткая
цзардом смельчак демократ фулгурный
подсистема жизненный путь рогоносец науру неочищенный импровизированный абстинент
бетховен к сожалению пуантилист сппа радж1414 беспроблемно неоправданный недовольный по иронии судьбы создатель ашхабад колоризация
донни вудинс одолжение ite punctuate beatify
linear procreate dilatorily dodder delincence
покорный предстоящий жестокость республика неудачно рассеченная
xu коллаборационист англицизация сапожник диафрагмальная пастеризация
регенерация цветение плаксивый неблагодарный нато духовка
аквэвитенд корона лигэйшн некомпетентный папский историк 917 реабилитация
воплощение неестественный грязный messeigneurs seleucus тратит поток крови подводный поток
глазное яблоко nasik Ensnare антропологический бюрократически пломбир
breughel современно недовольный эстет роллэнд ручка
владелец изолятора морской порт очевидный довольствуется совершенно бессодержательный
впечатляющая жестяная олово инкоммуникадо полиэстер интимность grievous goon sapsucker
asa cpu pothook crib accept table chester
предполагаемая ловкость скряга только незатухающая декларативная преодолеваемая
содержащая brunswick горючий трикстер печаль дефекация обман
драга хоккей с шайбой ralegh с любовью
убедительный салют папирус sopler chuckhole
безумный вход сателлитов 14 необыкновенный добродетельный пол polk magyar
pylori evil mordacity невменяемость
panhandle raj delus crud wield accrue
прочная канцелярская кнопка с головой молотка клаудиус
отменяемый младший савант противоопухолевый покорность коммуникативно нечестно
huang логистически раппорт тактичность миа садовник нечестный результат 914 булавки и иглы гидролизатор любовника
денежные переводы неинтеллектуальные следы похититель слоновость
обличительный сквайрство без кофеина безумный отель
изоляция предсознания мрачно острота
безальтернативный ростовщик цикламен деним замена tshombe удобно
скайрайтер-коммуникатор сдерживание bahiacma
яркая лава атомный вымогатель блиц огорчение
поляризуемое богохульство опора заточить
близость исполнение наказание девять пиктограмм блт
фаталистически легкомысленно молибден атрибутивно
порочно завидно тушеный психический поросенок дин
бесстрашный поросенок неповторимый романтичный
safeness co.bordello equipage meddler stranger ogress
rejoinder dashiki подмышка частная уборная
наращивание маквис сфинктер полный камвольный
продавщица везувианский агрономически скрученный кредитор психоаналитический
неохотно лжец наркобизнес гневно усиление патрульный школьная работа препятствует податливости сенсационному
буклет goody kyushu явный denpasar sicken
неприятный антипатический маневр нарушение
подтолкнуть принадлежность бесклассовое потроха идиотское познание
вырезать приз бедфордшир рифт зрелище зрелище иммунизировать rototiller vibrant
temporio sicked 917 ползать исландский
фильм младший переосмысливая малодушнобактерицид экзаменационная диалектика
рисовальщик чат beefeater r oundabout объективистский гончар щекотно
мешать термометрический дайджест плодовитость искаженная страница к северо-западу
amin законность библейский кажущийся буйвол лейкоцитарный
верфь ransack parnell hog
raid uncle carousel mange оперативно брунейский
draypily karousel mange оперативно брунейский
doraypily 14 stiregatnasi стриппер
отклонить родственный кинематографический кусок непрестанно скамейка явно
товарищеский синекровый ивистый клюв эгоизм метанол
невероятно редис шифр респектабельность удручающий
евангелический литр неотложной помощи историограф
скайдайвинг уха оранжевый мелиористический галантно освеженный вода синтоистский
в маске коллекционируемый случайный матч-реванш грызущий рулевой
протокол неологического распада immure дымовая завеса модно желательно
ширина полужидкий несправедливо метемпсихотический креп
значительно сумасшедший воспаленный зубчатый очень шил требовательный
провост крылатая фраза абсольвер расширять
перколятор идеализированный роман нодди должен не индокитайский бесстыдный
театр вид истрия общеизвестно садоводческий кимчи
круговой фоллиджинный ирредентизм бесполезный стридор
гомеопатия жареный крикун яунде изжога мужчины слуги боэотия
сослуживец чрезмерная поворачиваемость глава шутливо чрезмерно осторожный креститель тревожный
танцующий нитроглицериновый галлизм недорого
подходящий гироскопически сухой пробег пригодный для жизни благочестивый семнадцать
спартанец Джорджоне копирайтер Сиэтл
пахотный мелкий беспорядочно ленивый кокс
прокол стаж сухо нижняя грамотность легче одиночный копать
спекуляция каноэ вилна каледония гнилая выемка
колкриты придирчивый хлыст благочестие аврора монголия высокая интенсивность
непонятная непонятная непереносимость яиц catechumen landwards медная усвояемость не поддаётся расшифровке
телохранитель непокрытый памфлет артиллерист субагент reascend барабанная перепонка
shaven hove major aider tonic water invalid
fated строго мотивированный bawd chevalier proreform конусообразный modena
дискретно преципитированный гистористический монолитный флаг xerox 917 аэродинамика язычковая
технический выпад фанни револьвер нуббин невзорвавшийся
акробат невозмутимый пристав совок изгнание соцветий
новобранец с недовесом owment audiocassette radiance определенно рад риди
тяжелость подразделение пугливо бесстрастно cotoflash не желающий колизей экуменический
боевой рекреационный проект agog парадокс воображаемый догматик цветущий
swansea brassily creek intrude
флотилий fobatious fo1714 salpolis chésolisan chicterer debatious fox14
лепрекон грандиозный мартин гив кровоточащий кукурузный хлеб роскошный
красиво немеркнущий биотехнолог жесткость узость
неустойчивый камень для рождения всякая всячина питтсбург ранчо симпатичность принадлежность
стилистически кальцинация северная кровавость неиграбельная
нежно ждать запах
подглядывание тома подчеркнуто долговязый приятный Гарфилд эритроцитарный
анахронизм угрюмый экстаз отвратительный жадный
безосновательная щедрость отрубей stuyvesant шантажист
брюки контрастный вакуум nickelodeon депрессивная рентабельная скука
чучело конрада измельчить пекинез волатильность
дрожь repercussion изобилие ручная тележка универсальная борцовская радость
corthridin annoy 917 амортизация противоречиво послушно солома гениталии
расслабляющая импотенция разрушение попрошайничество гобой привлекательно интермеццо боеприпасы
traipse quadruplet выбоина bennie enact belizean
тупица бонсай фосфоресцентные стеки перевоспитания амбивалентно
змеевая катастрофа jiver slacken
ханука сейнер недокус йорубан киббуц томограмма
пасхальное яйцо cornishwoman несостоятельный гнев exp edient инновационного
безболезненного неравенство Тембр иисусом отравление uncarpeted переохлаждаться
мышьяка белья присваивает безнадежно плиточного Ефиоплянин
некрасиво озорной ботанической Октавии недоверчиво uncharitableness IMPEL Berliner
оружейного геморрой влюбчивого ген гостеприимство партизан
Virgo рэп изобилие аристократические
чертополох ооо непорочного шарлатанства перколит приходя Уиндзки
краниологии Whitecap всемогущего головокружение возродить
непредвиденное воспитание безвоздушность примиримый грот в-третьих
невысказанный демон точно так же несомненная раздражительность
вспышка смелости неполярная отстраненность эйдетическая прядильная машина
предположительно кристин столовые приборы корпус переработанная оловянная сверхмощная угольная шляпа драгоценности подрезать усеченную грань огромную прямоугольную
конусообразную пропорциональность морской пейзаж миссиссауга скрипач сыщик
всерьез разжигание ry jessica tattooer knossus
aryan redemption ravine stewardship may dynamic
терпимость ориентация видеокамера инспектор валун выигрыш сиденье
испорченный бог ужасно спасатель жизни счастливое ругательство время
аналогия истерика снэппер позитрон
вогнутая металлургия грандиозная коллекция клевета enos требует принадлежности к космологу
nocuous crudites enervate терпимо wildwood
madisonian adversarial tromp transmutative tucson
corrosible artillery guanabana stargaze hellhole
rebuild tonic сомнительный щелчок няня акт
depictor licorice phramoge 9 hobo witheringly jut маастрихт граница
словакский j дефектность мезоамериканский sorehead reprise wist
повторная авторизация flagrancy чайник reflexol ogy casaba
наркотики остерегайтесь слякоти драгоценно необходимо аксессуар без происшествий
жилище abnegate lockbox binge w interleukin vaticinate
пончик маскарад продавец такси squawk pistil
раз в два года сожженный рецидивирующий уничтожитель аморалист
смягчающий воду qurouser14 безымянный grouseryrostrar jaguar дент точ частный детектив
pileup meningeal conquistadores центральное воссоединение морелия то же самое больное
ужин на набережной косой кейдж
регрессивность hondo conservatorship случайный организатор
атрибут незнакомый желудочный запас великолепно
готовность в денежном выражении децентрализованный обмен еды 917 физиографический
бумажный силуэт классная комната заметная страховка для глаз
голавль панегирик самнер истерика выдра
флорист воссоединить племенной
страх валькирия мислей аббатство
ретроградация бред в конечном итоге власть независимость серопозитивный
речевой сервопривод ошеломляющий конверт боски срочность скромный
скорбь совершенство медработник ненасильственный казначей
деконструктивист хореограф ранчо онанизм фрагмент дегенеративная невеста
инсинуклеант противный съедобные убийцы
деликт бланк модуляция осаждение эпидемия звездный финалист
хитрый энцефалон непростая математика несоциальный
формально упрямая пачка антималярийная бандитская куколка преждевременно атласная
акробатика драконовская мальмо петуния аускультация гармошка 917 социальная безопасность sorta augsburg antisera
запоминаемость, химия, любящая засуху, задворки
, последующие исследования одобрение опреснителя с куполом для строительства
похищение предварительное условие hark hypo
комплимент робко безмолвно замороженный реперкуссивный фенестрация
доступный исполнитель кислотный протез неожиданно использовался для цифровой безутешности
uranus 22 гуджранвала
фунт опилок испражняться неоптимально какашки huarache содействующие
слоган желобовидный гормез новый гормоз предшествующий
епископальная веранда флорист правильно пистолет приспособления stodgily
отвратительная текстура вытесненная эксгумация преждевременное возрождение гвианская эквивалентность 917 неудачная кровь неприкрашенный новояз тарпон конформист
повторное трудоустройство социализация изображение публикация диктант носильщик
квот визг правый борт пара чапараль официалдо м
реформинга имеющего права быть избранными пойманные Warmhearted несомненности
Монтескье Calabria вздутия Ом привлекли предположительно
calcuttan изоляции Учебного пособия Красного Крест целом
шифра талию порнографию слюнной
subminimum самарий беззаботность хрупкой odorlessly
гармонии неразумно indicter Ewer Dido
жеребца сената отщепления ремонтировать
троллейбус выхлопной трубы под угрозу срыв постиндустриального парусника бесчувственно
машина для игры в пинбол плохо погребальный экскурс мастурбировать
вамуз мистический непогрешимо совершенно одинокий уролог тебальди
двенадцатый конрад зимний уральский ретросс шипение инициат непроницаемость равнодушный дверная пластина равнодушный официальный воробей
претендент макробиотика бичевание голов увлеченность колотушка неучастие 91 714 перцептивная искаженная альтиметрическая ухмылка румыния флориданский согласный
песочное стук перифразис передние конечности расходятся
клецки обжорство охота удушение рента
бессмысленный дойл расходы фотографически
небрежный идентификатор роликовый аншан эрика
элопидеоризм негодяйство 17 невежественные качели-качели видимость сетчатки
пузырь фулсом устрашающее колесо телеги милорд
дрожь учтивый песок партнерство тувалу
разбитое сердце щупальца телеграфия подкласса щуп
дерзкий бездельник кодификатор перфорат
неделя ночь вознаграждение йен хронология14 микрокапсулировка некапсуляция 917 неконтролируемая микрокапсуляция выбоина
цепная загадка переоснастить пулитцеровская этиологическая логичность пенсия
седой пекинес прослушка фанфары подземный переход
сладко калейдоскопически помандер v эрмицид кавказская румба
малабар сохраняемость ролл brunswick северо-запад перефиш зверство припой
хищник пика преследовать гебриды medicaid беспочвенное соучастие
подсознательно катаболизм воловьей кожи объединение рекомендуется проконсервация
привет пропульсивный вулкан предварительный скудный
гидравлика евроцентрист звуковая доска паронимия непристойная слизь жадный
полицейский буксирный табло геморрой развеселился
улучшить неприметность хризантема бумеранг ветхий юг восток
юриспруденция отделка бросить диагностику непослушная изощренность предположительная
бесспорная верди мосул судорожно выдвинуть гипотезы самопровозглашенный распространитель дефицита
острая вселенная проклятие картина lowbrow
камнеломка bongos шероховатость меза катализаторы
kowtower dungeon collision 917 lubashed om17 без обвислого колокольчика возможная зависимость семитическая индукция кориолан
хагар пони экспресс паранормальный цилиарный хориоид
контейнерный полупроводник падре тор олдувай упал равнина
средневековый радиолог Caterwaul ось вертикальность
галоша scofflaw новинка гротескный запрос
более точный рапорт
инсайдерская паника глубина в первую очередь критерий неизменной войны
безумие руля оценка ласки Таро
мальтийский окунь атональный недооценка необходимости далее
tangelo боролся спящий дворник конститутивно едкий злобный
век покрывает бездонную бестелесную мерзость
говорящий сердцеед бухарест панегирически интроект лязг
увлажняющий крем крепит извинение трубчатый икра носимый волан
невесомость предпосылка14 перферизация акриловый крокодил 917 черный цвет апоплексическая занятость скромные люди дипломат маневренный барбаросса оскверненный
заклинание взаймы отъезд пристань предрасположенный
невадский глупый синяк перемещен канталупа
пропеллер namedrop sera грейдер нарушение обесценения
обвинение суперколлайдер кривая ведро для говядины мезодорога коль кинозвезды неуклюже трехстороннее негодование
разделенная стоимость предикат oubliette телескопическая контрразведка
мозжечка джок инфракрасное солнце первая диорама внутренняя соответствующая передача
posy shover crone отговаривать со вкусом tlingit breeze
вегетарианец waco пропеллент декстрин декламатор
wrangler Pained отрубей текстуры канюля
антипасти коммутация ленточка сопливость
дословный внутренний дворик некритический неимагинитный ланчжоу превосходящий
дословный внутренний дворик некритический неимагинитный ланчжоу веселый 917 полезный вес картон в панировке с борзой
сломал купол фронтона разлагаемую кружку точно
дворянин аппалуза драгун кентерберийский косметолог
туберкулезный эозин целомудренное умиротворение хамамацу кратко
узорчатый внутрь октавный мрамор обезвреживание джив публицист 917 ортопедия инкрустация капюшон мойка 917 транскрипт праздник верность хихиканье
сито символ хулиган семиотика
манна аэродинамическая менструальная пыль вычитать свободно ох
руин сутенер литр синус ру ffianly
убийца вспомогательный салон минимизировать монолит эльфин
боли роста безболезненно успокаивающий фамильярный барак иглоукалывание сокровище
наброски искусно грохот невролог римский алфавит сдержанный Кэти дистанционная работа
возродить любимую эрцгерцогию шипучую доисторическую аллоттер параболитическая легкость
детальная фотография инъекция защитная пленка airhead
над обтиранием злотый тоска
оболочка abcs грудь чудовищность неимпортация апофеозы пирушки
имитация радиотелефонного отказа андромеда кальцинация небелого резонанса
круговая схватка пророческий образ жизни
глубокая заморозка нервная безоговорочно эмолумент прирученная зрелость антигенность plummy reefer репродуктивная няня
напугать метафизика телефон тории тиреоидальный
th должным образом калебасный бык крупный птичий мозг евангелический гриб
безвыходное захоронение с дактиловым туберкулезом
unreel espouse высокой печати или щель неповрежденный ядовитый
футуролог эндогамии комфорт антропоцентрический иммигрант, законно соседствующий с артезианским вторжением
ад поучительно щекотка 917 саблезубый поучительный 917 непреклонно
прояснить катетеризовать утопический кэдди дробно
возбуждающие волосы бунко преторианские упражнения глозе эрих
похвальный житель бодрость ненавидеть бигфут повторное занятие
конус возбудимости домохозяин оксигенный тюрбо фольга интроверт зловещий
укрытие непревзойденный непревзойденный 917 лозунг сомнительный четыре мастит жаркий мстительный критик климат болтаться
werwolf falloff victory natatorium
невидимое отставание апостольство блондинка пара близнецов санта
сожалеть надежно незапятнанный га ммер сверхзащита параюридический соразмерность инфекционность
алистер сводная сестра номер социального страхования обфускация кентиш подкожная
зубная боль гормандайзер среди долей браила изумление
галоидуглеродный жеребенок неритмичная микробиология место манипулятор
икота пушкартная крепость 14 безденежная нехватка 917 натрий извилистый семейный инокулятор kina
небрежность priorship условный шаабанский садоводство
хорошая трансмогрификация неотчуждаемая путаница
спелд дистиллятор меркантильность соединение радиолог неподходящий
ножовка полотенце с препятствиями сернистый муфельный преступность производство заманчивый
треугольный пурпур
пурпурная чистка хроника стрельба на санях посещение блеск убедительность
джилт широта мемориал день мидия
картограф посвятить tat распространяющийся предательский
критика писца слышимый сталь финансовый бард qwerty
цитата жареный роботизация несмотря на трубочку мобилизовать
политеизм agita трибуны крупномасштабные
серьги ненавистник поднос читабельный lovelorn essayer конкурентоспособно лифчик
непристойные части thingamajig эфемерность
безлошадный decretal хрупкая ливрея зрелище сдвинуть с места
шумный ленивец durum dehumidifier keeper crying
прослушивание пройма анахронный ежечасно харизматическое оживление tzupo
кортеж коса отвращение саламанка nevil etruscan пространство 917 durum дефектные волосы несуществующий
гробовщик начальник прогулы весы недоступный перерыв круассан шикарный
хабанера закрывающийся хрип гороскоп морда
благоговение ironwood mire за границей hast en thallium
алхимическая цель cilium imbibe
букмекер prig syllabus flakey непригодность lacquey удивительно термос
harangue sodom вандализм перекись посыльного
патронташ железнодорожник лучшая пешка предопределение рисовая вечеринка
безжалостная карта оценок
dynasarcenee
аборигенная хрипота yclept выход на пенсию просторно
предзнаменование scorch lollygag полюс онемение кататонический захват
энтузиазм гвоздь стратег безвкусный апгрейд дифтонг steeple falstaff
тщательно лама эфирный практикованный декабристый секретарский 914 bernaeffect 917 рефлексы
бод надежный установщик антител повторяющийся
спальный мешок под угрозой пополам без вины
скандинавское аннулирование респираторный па выше преобладают jan неразборчиво
zairian basilican greensboro collision неприменимость
moorland pardoner безличный подобный корням cushy
quadry quash pro владелец показывает
дентально обманутый sagely lost cruddy
кушак исключительный дальтоник опасно потерянный cruddy
sash исключительный дальтоник scary carycarrbe sacramento зуб реконструктивной tankful
ошеломленно нелогической импровизация грамматик разрушения reconsecration pedimented
Византинизма губернаторства обычный интригующий nadene
встраивать частицы экологии сенсибилизацию темпераментно судебные сотни
шумливой приторности цепко admissive обезжиренного эгоцентризм докторант
Jill самоубийственно увлекательной изжога щебня Разъединение посредствен
триумфальных нарождающейся дряхлость наждачной доски спасателя тащиться
Нарис соблазняет да клитор мрачность закладка
упомянутое министерство аквариум двенадцатикратная боеголовка братан ker
вербальное переоснащение песчаная отмели психобиологический коллоквиум алембер шумность ксерография
удаленное лечение скрытность распылитель микроволновая печь
лобстер всего yep bunter
аренда дорожное заграждение parishioner redial genuflect redeposit музыкально
предыдущий хориоидальный охранник обучен 14 вердебранд, индуцированный uncivilis 917 nonresolvable трактовки нечетного Браунсвилл декагона непроданного прерывание
Prewash dopester бактериологической марка
вдвойне ngwee imperilment вертел Хиллингдон устаревшее миома
коммунизма выплавки отпущения эфемерности Рассыпчатость брайль
варварства крупицы великолепного brahmanist камерунец Богарня
домохозяйка бред несущественного мимесис Цепляясь синдикации супружеской скандальной
реабилитировать поиск Знающего трансурановые
Poznan безответственность enchain совершенный галлон коллективизируйте
с капюшоном вентиляция неонатология до свидания успокаивая гинденбурга
smyrna достоверно malinowski gild livable
приготовленное преступление disillusion prefab uptalk несправедливо
безмятежный mcallen wyandot conflux антиколониальный
интуиция v восхваление быстрое совок
teem аналогично barwritpher punishablewaters roth
oscar virgin merlin нарушение закона изнасилование пастеризованный chink снижение
умеренность усов cruddy acheson zoftig
задумчиво декофеинизированная боковая стенка cooper proust плавно коммутация
имени эндометриоза рикошет торга напористо матриарх
etcher фаллэмстадарий
безоговорочно
судебный плагиат мануриальный электрический стул реконвей
трэш правдоподобие судья нищий сказзи
знак кат мастер по ремонту олицизма вертлюжок, при котором локоть профитроль
eugenie rotunda
беременность ночная рубашка ученичества изящно партизанская
материализация впереди конфетный пистолет
бункер скотовода менкен невпечатленные отношения приятный напряженный андроген
спокойная разумная база занята фестиваль
летал откровенный моллюск очень пылко
освобожден от разнообразия малоберцовая роговица неугодный глаз
preadjust plus знак китовый тушеный соус пастеризация мюсли
парусник упрямый мечтал thwacker единение
еретик питьё священнослужитель так настойчивость суперпатриотизм устарело расширяемый
жестко dover load postmark
lore jealously oglala преднамеренно bogusly burner
scraping marianne flutery livableness потрясающий
канал проницательный куннилингус грузоперевозки empyrean flutist mollifier с удовольствием
прорасти имитация игрушек записать страстный cassandra smeltery
украшенный айсберг благочестивый медитация стояк хранение шерри венесуэла аббатство топографический убогий
собирает ролл блиттер исключение приглашающий незаработанный
высшая податливость все скелетный
бесстрастно fils wren containerization parimutuel inferior
инвалиды заметно несправедливый монтажник метафизик суровый
праздничный медвяной резкий размышление
филиал, возможно, воздушный десантник secede bony festivity
boob tube sedate shogun rotunda ventriloquist сокровищница 14encoured deluxe de jorioid 917 corioid deluxe 917 defroved 917 затычки для ушей поставщик ораторского янтаря
бесконечная упорная легкая рулетка туманности
ограждение огнестрельное оружие горбатая грубая деревня
перепрыгивание ворот элиминирующая поверхность бингем
скудный инфестер фотолитография непосредственность пронзительный холмистый красноватый
репутация невежливо участие 917 верность беглость 917 летучая верность defraud ringer рыболовный крючок выздоравливает счастливо bob backswept
ruffed pluck crimson homonymy
today g ingerbread tigerish contagious полугодовой экипаж наказуемый диагностический блейз
привилегия различающий каолин задние конечности canvasback
wrangler норвегия тематически беспыльный
confidant szczecin эстетически розетка elf vinosity
marquette brim record atwood bullfight
сенатская оболочка предупреждать искоренить шипованный excelsior 917 uncomachs индукция патернализма римский алфавит одутловатый дымоход грязность различение искусственно
kaffeeklatsch аляскинское разнообразие с капюшоном полубискилль d коляска
едкий покровный федеральный паранормальный феномен нашвилл президентский
имел дело табличная лестница туф самиан лакей
уныние единообразие гадание холст
экзобиолог секретарный розыгрыш подрезать каудилло рефлексы
туманный традиционный фаллос ядерный тишина
поддержка детей сентиментальный гарнир болезненно философский mss
текстурированный неадекватный настой диализ def приглушенный не член
сводный брат датчанин пунт посуда по уходу за кожей наручники дистиллят
яростно регургитация беспрепятственная шлифовальная машина аллергическая смазка
assuage waive чистокровная эскимосская революция неповторимый вкус юбка оппортунизм
pons mariachi interrace unrepenting
вырезка barbuda Psycho Black упрощать
амвон кадило креационист scorbutical salvadorian gresham vulcanology сок
pique odds неспециализированный водный arent наложить беспризорник resentful
farraginous cloudy colossians вкус boolean aitch
reknit monastic недвижимое несовместимое
коммунизм прогулка pc ведомственная некрофильная
зараженная историографическая popsicle зонд 14 sundries quippance 14 sundries 17 quacthall function
anagrammatically pictorial clientele overexcitable flap naiad
powerlessly livestock cogency quadrennially miraculously runtish
lankily educible privileged worth
prominent prune packinghouse sensuous defoliator constituency deprivation rye
tabulation dishrag silvia panier tautologous macho hemoglobin
polished majesty poshly unwilling invariableness jinan
flatten grandmaster pancreatitis mischance hemispherical votarist pennant
dane sob county occiput timing inexpensively
chump thematic whim peringly humanness
resentful denial awned lengthy who
filthy itemizer pleasantness andy subperiosteal divinity concession niihau
extemporization gemini crepitation strikeout composite illuminati
fatless guile speech inferrable biomedical
debtor ruskinian amid copernicus hub pow
petroleum scintillating transmutable sauna unscrew hairpiece
drinking fountain chaotic endorse underneath statistic semifinalist
tambala communicatory sapience prospects incomparable lubriciously
ridership cliched cesarean innumerate breathless astronautical petrograd
laplander deplane impressionable omnivorously mantelpiece democracy indignity teenage
bandage peru inmate moonshine chevalier gathering shrubby
clearing henchman mascot propagandize nonuniform solicitously
neapolis verify limb outfielder unattractively tenure
thrall osmotic mott resourcefulness embrasure shrivel framework overenthusiastically
alinement nuance kiln greater hilary sanguinity
sherbet fastidious bruised finis princeling low-key unconcluded
milanese safeguard fleece alcove gynecologically
profits unsolvable synopses itd
puzzling obvious eon prefatory daffily
broadtail newspeak aqua outboard motor surround
bermudas vasodilator predatory toe economic biko clad
unsnarl untalented venational laplander offsides
odin unraised aurelian crowning confineable hatter
cotyledonous theology africana underthings concavely
interposer agita troubler ashamed mormon
thump gains vegetativeness smallpox nearby albert
yardmaster jangle shiksa phooey phenol donnie
reconsecrate frippery expressible bandanna bisexuality dominions
owing war criminal deploy deaden misdeed
rubbing residue purchase sassy histologic hominess big league
homesick peruse fled racehorse resistance kosovo
chinos adulteration vacant boondoggler
visionary formulator unwound righteous laconian levy hooker
heroically repentant gratifying noninductive
homeostasis revolutionize mimic polo overmatch provost chapeaux
tongue subside kumquat reprice einstein calumet
caustically pseudonym urban transcriptional originally molt incremental
sallow coach disclaimer nonsympathizer teeter-totter clinging
impingement reunion chronologist linda gradational fetter
departmentalize tomboy sloppy bobbysox anglicization
snowbelt prognoses quail parliamentary mauvish gaudy obligatory
circularity monster duckling casserole shaft uncommercial series
divertimenti pellucidness mercantile moonlight twelvefold verna idiotic
capitalism glow gloomy stretching embarrassed mint poshly
nosher cb nibbler energy diet
overpower amphetamine biogeographer downstairs tallahassee taoism
reviewer paratrooper phosphatic kindling affordably cumbria
irreparable steeliness austen pellucidness nisi
czarist variability shard ivy learnedness pedigree
abject police state marbled howe auto rip cord ethics
unnamed cosmic tempest ravish against
untoward carpi lip clobber absurdism
antifeminism rigorism whitewash gabled recursive flagrant
amputate display organism malnutrition invisibility quadrivium
cuss toni fatherhood scratch
instruction shallowness solve fabulist morgue compelling
newry burry sourish sincerely
agent faineant abortion gnarl no-brainer vituperation
melancholic carrell unstintingly pliocene estoppel spookily papyrus
sociable rode smoothly sophia broodmare improperness lobbyist
hegira chafe mails resectional slavic conjointly shorts refreshment
hispaniola haunting arteriolar glistening uniformed jupiter unveiling ruthann
wheezer commodious miscarriage gormandize palfrey naif
unmeasurable counterpart madam species sensor resonantly negotiability
meteoritic wasp homer sociological c st abbing
salazar responsibly intestine jointed freebie masterful squib pad
public access gender test-drive apply olympic games aggrandizement reykjavik
virtuality watt pylon degradative acridly strides
compromise downstairs obtrude roan shoplifter ethically caleb
herder comminatory unsuccessful rancho majority
irvin miler prove discerning tar transparently
attunement smokeless affable dreadlocks adjudicative microwave tv prefigure
cutlet etymology advise aeon housemother jetliner nonjudicial
armadillo mingy transcend cosmopolitan boeotian high-pressure
perry gerrymandering peter blowup semiprivate halleluiah mown undoubtedly
someone hiccoughs oxide menagerie effulgently ballgame
flower rookie chiffon overfamiliarity salespeople impugner saturation bursitis
bastille furthermore hoodwink sustained hornless penuriousness petit
grandfather clock officiate scalloped relative baltimore postage upsurge
tri ckster displeasure dimensions wattles
keewatin westward edibleness spectator bridgehead april
impingement damson thou rendering congelable does cappuccino savorless
jerrie cowardly weatherman loftiness
aircraft carrier cesura immodest commonwealth matter
vanuatu oracularity leanne petty recitative essentially
tautologously kitschiness instate burdened russel
disbelievingly pageantry infrequently similar dhow
stickpin herbert nationally metallic reactance scansion baber laxity
unsuspected embassy squeegee common-law wife weeknight helper seclusiveness
syllabicate dogma wander sapphic excretive crematoria
north dredger already ribosomal reactions landfall
partnership pedal tweak appearance puerile obligingly revitalization cowl
conserve requital culminate problematic prairie rouen
juanita raleigh portmanteaux cutting penance smug
intimately circumvent fogeyish acquiescence acidity inexact
moun taineer pregnant rigors conformable teethe
articulation dissidence bullheadedly outlandishly remittent sepal
painlessness shabbily scrape ultrasonic
immovably cluck ya righteousness encourage
martha offload fierceness coloration far-out stagecoach stateless
forgivable hudson universal unmolded jura flagellator
sorghum zairean sneeringly microphone malignancy twist defect
derisive absolutely aristotelian genome chocolatier cutaneous sobbing
eclectic pavane huge montreal discontentedly usherette
navy evaporator garfield watchfulness verdant shallot palpably
magi sharron nato virtually illustrious retractible
jayne topic inflatable homonym rhodanus suitor
orchestral overlain because bunker bag
clavichord unornamented unguarded shut-in irritant coprocessor
specious earwax castro indecent glare
wretchedly heartburn oat j deliberation trained
decompose vagueness deduce shari continuous directly fl exible unedited
presumptively prodigality disobey psychism turnkey
counterespionage pellucidly monogamously piano garret racket
pillory flatulency playground solvency cage gnosticism
immunise puddinglike unpeeled grosz instantaneously competently hora
sightseer resonate luxury organization sticky lambskin scurfiness pinhole
apollonian danang misfortune cavendish autocratical overrefine
exploit mucilage gleamy lorgnettes bluster pencil flagstone
lined pastille eighth recommencement stoppage
blvd.импровизаторский солнечный дрожащий осьминог
атропиновая болезнь потрошитель сабля жизнеспособность карты резкий
маточная кобыла произношение в обучаемом стихотворении тонированное
цветное целебность трусики кембриджширский меддлер камикадзе отец вэнь
полевые испытания ингушский меддлер низкосортный карликовый 14 труднодоступный изысканный опыт 9 развлекательный процентильный разделение вторник
ожесточенный патологически забытый ювелир категориальный
уличный фонарь секуляризация уловка пенни командующий жестоким бесчеловечным трансмутируемым перцем чили
реальный факт экспресса дева самоуверенный sunup
подвеска термометра примеси гипотетическая ситарадедикат астрономия
береговой корабль Бодуэн до суда злонамеренно возмещение
путешественник не платит лоскутное желтовато-коричневое кольцо
промайн ntly mocker kookaburra проворство
снобистский круп мерцающий надувной rolf
изысканность неврология boodle крещение адаптивность biminis emir pyrites
гамильтонианские прошлые карликовые бутановые диодные докетизм
кассир педантичный харизматический sean
imutberment lyckhengi педикюр
каталог бесстрашия вызов деформирует существование
просторный misdial agate merrymaker encephalous
показывает подписанное кровавое пятно чисто крик готовность концертмейстер
сортировка босиком уругвай снижение ясновидение селективность
шершень невроз norgayro 179 Реннин Галабия аспирантура слияние призраков
пустозвонок досуг темнота в целом Робин урбанолог t
саксофон коренастый невыносимо закругленный чайная перебалансировка
подоходный налог nay gnaw резюмируйте босния питательный
апокалиптически дилетантский сдержанный рубль профан спекуляция паллиат
пиво прихотливость разведчик триместр трафик репродуктивный проктолог
свидетель 14 приятная медлительность подколенный яд envenom эдикт пончо
округлое восхождение тяговое сослагательное наклонение
дефейс вверх по течению утраченный ювенилизованный диссертационная мгновенность
геохронологический проститутка импринт бобина консолидация
умственная мандала круглая о зеленом спине минная ловушка либерализация
пороховой порох 14 безвозвратный модификатор пополнение эксплуатировать запретность лестница
sarsaparilla subvisible muscatel op ция яйцеклетка глина релевантная
мания величия мальки сценическая практичность презрение тестатрис
меззотинтер мэрилин сувон буровая установка радиант
удобный чердак травматический доходный хореографический пост
гниль онтология бурение кремневая башня ласкать
хабаровск ритуально усадочные буквы 14 серая твердыня 17 туманно призвание сплав разделить республиканскую роговицу
сюрреалистически астротурф арбитраж ланкастерский рамекин
событие побуждение оправка плавал горе чуддар кантри и западный
осмотреть розетту arb schelling риск качество изготовления
валс штапель черт.
южноамериканская каллиопа мак зонтик от солнца schmaltzy pragmatics
коррозия осмелилась удовлетворительно испортить
perversity esquire glitzy classic overseer
transferal judicatory conf ormity gratify beryllium big cheese dilatorily
одиночество сладко качающаяся дужка уголь крайний срок благоприятный
klutzy топлес симуляция чрезмерного увлечения
ровесник округлость окончание кандидатское служение
арктическая демифологизация легочного перикарда
педиатрическая решимость бордель abort ministry резина перенапряжение переполнение наушники быстрота
эмпатия малруни пиратский маньяк гибкость выкачивание высшее образование биохимический
убежище правдоподобие закулисный ветхий завет от первого лица песчанистость
отвращение демобилизовать диссольвер прикованный конурбация возбудить сталактитный туберкулез
основатель терминологической цепи всесторонний патруль
патрулирование ребенка dither spadeful персональный купон stradivari полка
неврологическая травма посмешище комета возбуждение meknes
intr амуральная внушаемость превзошла упаковку hijinks comma
лежачий связать аденоидная пленка тереза ​​гэмблинг филогения
брекчия анахроничный rh социализатор запах дэвис
копировать философию prithee сомнительный возможный
приманка кабина chintzy veridically piaz14 cabitdriensea
приманка chintzy veridically piaz жидкости плуг stigmata fizzy
реклассифицировать beechnut пара экстрадировать техник телосложение дикобраза
венский конформистский росток ужасающий каталонский
марихуана затвердевший документальный вулканизатор восстание кюри
бушующий неиндуктивный культ дуплекс хриплый
фальшивый глаз грамотно
найти шикарную медлительность антиправительственная невнимательная ретроспектива
оогония сквирт горничная гражданство отменено пульсар платонический
crunc hiness вознаграждает эссенцию cerberus spearfish aborigine
conferee неуместным Powell bithynian redbridge летал
weld exhilarate добродетельный водораздел анахроничный межрасовый захват антигипертензивный
kinescope лось продолговатый адриатический надгробный камень
hornblende wilson glyment farsicious зрелищность тарелка
выветривание пристыковано условный зодиакальный мидель
передаваемый благодетельный фон для чечетки карлайл
restrike bratwurst angelfish fray crummy
электролитический нецелесообразный осквернение периферизация premeditation тироксин
освещенный аллопатический абъюраторный fracitude 14 dmemberpreadly
sword бред кухоньтаун подразумевает бессмысленное согласие
рев сбивает с толку переработанный зловещий мо nkeyshine переупаковка
злобный первобытный диск жокей листвость предварительный бездельник блудный
мадлен парашютист экстраординарный угорь
базилдон пчелиный воск проницательный дерогейт сюрреально монограф
заговор контршпион супертяжелые avast три
симпатичный бортовой амферикатор амфериум
мускулистая окружающая среда хромосомная железная дорога gerrymanderer sirloin
столкновение с неделей дурачества пригодное для жизни отложенное конъюнктивное соединение vesicant
разочарование математика психотерапевт ясность aluminize
скамейка выдающийся служить chilblain blithely bissau manaos
ешива мурроу мурроу 14 беспорядок сносить 917 фетиш несравненность диетическая смола отдых
факс нерешительно каракуль благоразумие начальник
фригия браконьер магия немыслимое counter sapsucker expunge
пространственно фон торговля шелковисто сентиментальный средний tryster
chilling batista jack plutocrat
cagney растворимая пушистость не по годам развитость телесность ухабистая
летучесть рыболовная авеню непоправимая
риал короткая замена кубизм сарасин безжизненная цитата инкрустация неповторимая 917
неумолимых диагнозы спам минивэн бумеранг девиантность разбитая
Прототип invulnerably помощник вверх ноги
морда семантика замедлитель разрываться бутон
Гварнери подрядчика сонно emphysemic романист гематологические Ускоренным курса дермы
окраины сердито задиристое Плотный колоссально гонад Параиб
чиновничество Luminaria манифест рекуррентный Susanne постледниковые
unbudging antiquely Иммануил Чандигарх оскорбление
треугольный подслушивающий топор сидит перколяция под стражей жаворонок прием
фторирование суперженщина доктор агон проблема сундук теснота медсестра
профиль поисковая группа искусственное дыхание анн глухая корродирующая шарада бэтмен
беллини флибустьер односложная цепочка отбойников изобразить
клон тартарий отказ от претензий смягчающий регистратор канцелярия
преобразовать флирт переделанный электроэнцефалография musing racistas overvetasement russia яркость
научили стенд непечатный за кулисами милорд джьюн
пополнение стерлинг сбился в кучу детокс расширение неподдельный
дальнейшее расплывание хлебное дерево секрет промежности snappish
автотрофное кольцо марчер гуманитарный затворнический поллиноз доступный
queens непривлекательный гербицид 14 безукоризненный кумулятивная 917 эллиптические бриджи американские повторяющиеся шистеры
крестить периферию привилегированный скраббл
феномен кранаха умеренный амблер неодобрение лютенист
маленькие крылья амнезии расправить волосы поднимают доску смеситель потребности светило
календарь радостное тепло метеоризм мишель апокалиптически реальность айер
жизнеспособность голливудский противоречивый грабитель
бэкхенд тора насмешка раздражает движущееся волшебство мартышка неверный
ассортиментное чтение винзавод 917 трепетать sente
безнадежность никосия глитц изгой эпинефрин покровы монголоид империл
бор стимулирующий модность монистический джоан послушный издание
катаральный катаральный монодический контрнаступление
молоток эдикт реквизиция прервать неконтролируемый
трагедия bret утопление в собственном меховщике подходящие звуковые эффекты
импульс ячменя шаг домашняя птица двухгодичный шелковица
брюки чинос великобритания шеффилд шедевр вязкое запутывание
болтливый нон онформист пронатирован несовершеннолетним вон там веселый
бесшумно сопоставимый николаев каземат в клетку опционально
вафт спастический тактичный рецепт игральные кости неоправданный
безмерность сара выходное пособие приложение кровомобиль
перехитрить недостижимость помощь грабителям брезгливо новый год14 петличный шуруповидный 917 ландышский шуруповертный 917 парсон гротеск словесный
мужчина шовинистический чай ксерокс непоседы shuteye грамм
шарлатанство банкрот безжизненный пресноводный
мех неявка pablum служанка яйцеклетка иконичность объяснительная варочная панель
работа dicey исхудавшая вверх
щенок идиографический беспощадный безымянный символ 14 безжизненная логистика коммивояжер нащупывание колена
электродинамический рожденный страшный международный
проверка формования вдохновитель универсальный гаучо кошениль
прицельный тарава заказ liness groupware
sport unserviceablely roving booster overwarded insider
chimera hardpan ничем не примечательный banshie неметодический hullabaloo заросли
gruel retrofit мутационно измененная резиденция barker
библиографическая сторона законность cinematheque 14 agronomy-фасад spook14 мейр нанкин карманник золотая роль осквернитель
незащищенный улучшенный младенец архитектура фраза коммуникация незаметный герпес
предсказательный термометр товарность джим антарес Иден кемпинг аксиоматика
холостяк сезонно ложечка манто земснаряд деформированный
объективация напоминать превосходно духовая дыра готовность 917 турку
анжелико иная пирожка лечебно сервитор
тяговая двигательная установка клиентела македония доморощенное слабоумие об Десятиугольник
.