Болезнь эрозия: Эрозия шейки матки. Диагностика и лечение эрозии шейки матки в Москве – клиника гинекологии Гинеко

By | 26.11.1978

«Эрозия» шейки матки / Новости общества Красноярска и Красноярского края / Newslab.Ru

Итак, рискуя навлечь на себя гнев коллег, продолжаю свой рассказ о заболеваниях, которые «как бы есть», но зачастую их «как бы нет». Мы уже обсудили «дисбактериоз», а сегодня поговорим об эрозии шейки матки. Женская аудитория знает, о чем речь: едва ли не каждой второй такой диагноз выставляет гинеколог при осмотре. Иногда — повторно, после лечения. Что же это за напасть такая и почему несколько поколений назад эта «болезнь» не была так распространена?.. Неужели эпидемия? Или с экологией беда? Или все дело в неправильном образе жизни?..

Эктопия

Несмотря на то, что это заболевание в списке МКБ-10 все-таки присутствует, проблем с его диагностикой и лечением хватает. Начну с того, что по какой-то нелепой традиции гинекологи начали называть эктопию шейки матки «эрозией», или, что ближе к истине, но тоже неверно — «псевдоэрозией».

Что под собой подразумевает этот термин? Не нужно быть специалистом, чтобы догадаться — это какое-то повреждение. Возникают ассоциации с язвой, дефектом ткани, какой-то травмой… Тогда как эктопия представляет собой смещение цилиндрического эпителия, который должен располагаться в канале шейки матки на поверхностности (то есть никакого нарушения целостности тканей нет).

Эрозия

Путаница в том, что эрозия (ее на всякий случай гинекологи называют «истинной») — тоже существует. Это отдельная нозологическая единица, но встречается она гораздо реже, чем та «псевдоэрозия», которую налево и направо диагностируют у пациенток.

Истинная эрозия представляет собой патологический процесс, характеризующийся повреждением эпителия влагалищной части матки. Чаще всего она развивается из-за эндоцервицита — воспаления слизистой оболочки канала шейки матки. Кроме того, причина повреждения эпителия может быть в гормональных нарушениях, проблемах с иммунитетом или травмах шейки матки (при аборте или во время полового акта). В большинстве случаев эрозия проходит за две недели и не требует специфического лечения, поэтому женщина зачастую даже не успевает узнать о ее наличии.

Так что же происходит?

Откуда же берется ложная эрозия — эктопия? В молодом возрасте такое состояние не считается отклонением от нормы: по мере роста и развития организма в норме у девушки происходит уменьшение размеров эктопии, и к моменту полного полового созревания — 23-25 лет — стык двух эпителиев уже располагается на своем типичном месте — на уровне наружного маточного зева. У некоторых женщин это состояние проходит без лечения после первых родов (на наступление и течение беременности эктопия никак не влияет). И только в том случае, если к этому моменту эктопия не проходит, ее рекомендуется лечить — она является предрасполагающим фактором развития эндоцервицита и рака шейки матки — но только в сочетании с заражением онкогенными штаммами вируса папилломы человека (кстати, сейчас от него можно сделать прививку).

Что же происходит на практике? Большинству девушек и женщин, у которых обнаружена эктопия, даже при отсутствии воспалительных процессов и каких-либо жалоб, вне зависимости от возраста назначают лечение: в лучшем случае консервативное, но чаще — хирургическое: лазерокоагуляцию, криодиструкцию. . Зачем?.. Ответ, увы, тривиален — так выгоднее для врача и для клиники, осуществляющей платные медицинские услуги. Или же врач предпочитает «перестраховаться»: слишком уж пугает фраза про «фактор риска развития рака шейки матки», пускай даже со всевозможными «если».

Между тем хирургические методы, сколь бы щадящими они не казались, оставляют рубец — участок нерастяжимой ткани на шейке матки. При родах в этом месте может произойти разрыв. Не смертельное осложнение — но зачем в принципе его иметь, если нет никакой уверенности в том, что «вылеченная» эктопия не будет обнаружена вновь при следующем визите к гинекологу?..

Итого мы имеем дело с реально существующим состоянием, однако это — повод для более внимательного отношения, а не заболевание, требующее радикального лечения. Как и в случае с дисбактериозом, проблема врачей, считающих необходимым лечить все «эрозии» подряд, либо в неграмотности, либо — в желании заработать. Я всецело поддерживаю гинекологов, которые назначают любые методы лечения эктопии в случае, когда существуют показания для этого. .. Однако, к сожалению, количество молодых девушек, перенесших хирургическое лечение эктопии, увеличивается неуклонно… И это — печальная тенденция.

Ольга Дарсавелидзе

Эрозия шейки матки: современные методы лечения, симптомы, диагностика и лечение | Альфа


В клинике «Альфа-Центр Здоровья» в Москве можно пройти диагностику и лечение эрозии шейки матки современными малотравматичными методами. Наши врачи-гинекологи проведут реабилитацию пациентки и помогут сохранить женское здоровье.

Классификация истинной эрозии шейки матки


По причине развития заболевание бывает:


  • Воспалительное. Эрозия развивается на фоне вагиноза, цервицита или другой болезни;

  • Травматическое. Патология локализована в месте повреждения слизистой оболочки, часто возникает после родов и абортов;

  • Трофическое. Причиной эрозии шейки матки становится выпадение или опущение внутренних органов.


Формы болезни по клиническому течению:


  • осложненная, которая сочетается с вагинитом или цервицитом;

  • неосложненная.


По гистологическому строению эрозия бывает:


  • Железистая, или фолликулярная. На поверхности слизистой определяется множество железистых ходов;

  • Эпидермизирующая, или заживающая. Цилиндрический эпителий замещается плоским многослойным в результате наползания клеток на участок эктопии с периферических частей;

  • Папиллярная, или сосочковая. Определяется разрастание стромы.

Причины появления эрозии


  • Нарушение баланса интимной микрофлоры, преобладание патогенов в результате снижения местного иммунитета.

  • Воспалительные болезни половых органов.

  • Инфекции, передающиеся половым путем.

  • Травматические повреждения шейки матки.

  • Гормональные нарушения, которые сопровождаются сдвигом в менструальном цикле.

Симптомы эрозии шейки матки


Заболевание протекает бессимптомно. Если говорить об эктопии, то она вообще считается вариантом нормы для женщины. При отсутствии жалоб со стороны пациентки врач рекомендует наблюдение без медицинского вмешательства.


Симптомом истинной эрозии могут являться кровянистые выделения между менструациями и после полового акта, тянущая боль в нижней части живота. В редких случаях, когда женщина на протяжении многих лет не проходит гинекологические осмотры, возможно развитие дисплазии, злокачественных процессов с характерной симптоматикой. В подавляющем большинстве случаев выделения при эрозии шейки матки совершенно нормальные и не вызывают тревоги.

Диагностика эрозии


Так как заболевание не имеет специфических признаков, доктор проводит дифференциальную диагностику с воспалительными патологиями и травмами слизистой.


Обследование при эрозии шейки матки включает следующие анализы:


  • Мазок на вагинальную микрофлору. Анализ покажет соотношение полезных и патогенных бактерий, позволит сделать вывод о состоянии местного иммунитета;

  • ПЦР-исследование секрета. Женщина сдает анализ на выявление скрытых инфекций, передающихся половым путем;

  • ПАП-тест. Исследование направлено на поиск атипичных клеток и раннюю диагностику предраковых состояний.


Непосредственно на приеме врач может провести кольпоскопию шейки матки. Патологический участок рассматривают под многократным увеличением, проводят несколько диагностических тестов для определения характера поражения.


При наличии подозрений на злокачественные процессы назначают биопсию эрозии шейки матки. Врач берет образцы тканей с патологического очага и направляет их на исследование. Результаты биопсии дадут точное определение характера поражения.


Женщинам старше 45 лет, пациенткам с результатами ПАП-теста AGG и при отсутствии визуальной границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиям рекомендовано диагностическое выскабливание.

Лечение эрозии


Специфического медикаментозного лечения не существует. Врач может назначить терапию, если эрозия осложнена другими заболеваниями влагалища и матки. Если у женщины сильно болит живот, возможен прием противовоспалительных средств.


В остальных случаях показано хирургическое лечение с применением малотравматичных методик:


  • Криодеструкция. На патологический очаг воздействуют жидким азотом с критически низкой температурой. Клетки мгновенно замерзают и постепенно отмирают. Участок не кровит, в редких случаях пациентки ощущают холод или незначительную болезненность в нижней части живота;

  • Химическая коагуляция, или солковагин. Метод используется редко и заключается в обработке эрозии химически активными веществами. Патологические клетки погибают, а окружающие здоровые ткани остаются нетронутыми;

  • Лазерокоагуляция. Лазер – это сфокусированный световой луч, который точечно воздействует на очаг патологии. Такое прижигание наиболее эффективно при атипических результатах гистологии;

  • Радиоволновая хирургия. Методика является атравматичной и предпочтительной для нерожавших женщин. Радиоволна срезает патологические ткани и запаивает капилляры. Риск кровотечения отсутствует. Раневая поверхность минимальная и быстро заживает. Радиоволновое лечение эрозии шейки матки не создает риска для преждевременных родов и позволяет спокойно планировать беременность.


Около 10-15 лет назад для удаления патологии слизистую прижигали электрическим током. Операция была очень травматичной, раневая поверхность долго кровоточила, плохо заживала. Современные методики не вызывают осложнений.


После прижигания эрозии шейки матки любым способом женщина продолжает лечить слизистую. Врач назначает свечи для ускорения заживления ранки, витамины для укрепления иммунитета. Специально удалять корочки не нужно – они отторгаются самостоятельно через 7-10 дней с незначительными кровяными выделениями или без них. Полностью вылечить эрозию можно за 14 дней при соблюдении рекомендаций врача.

Эрозия шейки матки при беременности


Патология встречается примерно у каждой второй роженицы. Эрозия не представляет угрозы для беременной женщины и ребенка, не распространяется в матку. Заболевание не лечат до наступления родов. После этого врач может выбрать один из щадящих методов.

Рекомендации эксперта


Хочется еще раз сказать о том, что лечить эктопию без выраженных клинических признаков у молодых женщин не нужно. Гомеопатические свечи, самодельные тампоны, ванночки с травами – это бессмысленные процедуры. Не мучайте свой организм. Если у вас есть сомнения касательно женского здоровья, или вы заметили примеси крови в выделениях, запишитесь на прием к гинекологу и задайте ему все интересующие вопросы.


Клиника «Альфа-Центр Здоровья» работает без выходных. Опытные врачи ежедневно принимают женщин всех возрастов, проводят лечение эрозии шейки матки радиоволновым методом по разумным ценам. Стоимость услуг указана в прайсе на сайте. Записаться на прием можно по телефону или через форму обратной связи.

Источники


  1. Нургалиева Д.А. Лечение эрозии, эктопии шейки матки в амбулаторных условиях. – West Kazakhstan Medical Journal, 2013 год.

  2. Швабо Ю.В., Здрок В.С., Василевская О.И. Роль этиологических факторов в развитии рака шейки матки. – FORCIPE, 2020 год.

ГКБ №31 – Эрозия: лечить не откладывая

«Гинеколог обнаружил у меня эрозию шейки матки. Слышала, что нерожавшим женщинам лечить ее не рекомендуют. Рожать я пока не собираюсь. Так что же, оставить все как есть?»
Татьяна Н., г. Тула
Отвечает профессор, доктор медицинских наук, заведующая отделением гинекологии Московской Городской клинической больницы №31 Елена Николаевна Каухова.
– Эрозией шейки матки страдают примерно треть женщин разных возрастов. Порой об этой болезни говорят чуть ли не как о первой стадии рака, а сам диагноз воспринимают, как приговор. Это, конечно, преувеличение. Хотя и доля истины в подобных взглядах есть. По статистике, до 80% злокачественных новообразований в гинекологии развиваются на фоне именно эрозии. Из-за нее также возникают и различные воспалительные процессы, неслучайно эта болезнь является одной из причин бесплодия. Поэтому пускать все на самотек, надеясь, что эрозия пройдет сама собой, не только неразумно, но и опасно.
Еще несколько десятилетий назад существовал единственный метод борьбы с эрозией – прижигание электричеством.
Последствиями этой манипуляции могли быть рубцы, потеря эластичности шейки матки, развитие постоогуляционного эндометриоза. Поэтому такую процедуру нерожавшим пациенткам, как правило, не назначали.
Сегодня эрозию лечат различными методами: воздействием низкими температурами, посредством лазера, а также с помощью электрорадиолуча -аппарат Сургитрон. У последнего есть ряд бесспорных преимуществ. Он бережно воздействует на слизистую, и кроме того, позволяет не только устранить само заболевание, но и одновременно забрать материал для гистологического анализа.
Не нужно пытаться самостоятельно вылечить эрозию с помощью свечей, тампонов и тому подобных средств. Все эти методы без основного лечения не окажут нужного эффекта.
В зависимости от причины эрозии, а она может быть очень разной, пациентке назначаются не только местные средства, но и препараты, принимаемые вовнутрь. Естественно, в каждом конкретном случае могут понадобиться разные лекарства. Однако без уничтожения основного очага эрозии их прием бессмыслен. А потому заниматься самолечением в этом случае бесполезно – необходима консультация и четкие рекомендации врача на основе результатов визуального осмотра и полученных анализов.
Специальное обследование шейки матки должно включать в себя: УЗИ органов малого таза, шейки матки и цервикального канала, кольпоскопию – осмотр шейки матки под микроскопом, взятие мазка на цитологию и различные инфекции – в том числе обязательно на вирус папилломы человека.

Эрозия желудка – профилактика и лечение

Эрозия слизистой желудка – это дефект величиной в несколько миллиметров, который может быть причиной дискомфорта и болей в брюшной полости. Часто обнаруживаются множественные эрозии, тогда речь идет об эрозивном гастрите.1

Причины возникновения.

Дефекты слизистой возникают в результате нарушения баланса факторов защиты и факторов агрессии слизистой оболочки желудка.2  К факторам защиты относятся слизь и простагландины – вещества, которые выделяются на поверхности желудка естественным образом и защищают его. Действие агрессивных факторов может спровоцировать нарушение баланса и образование дефектов слизистых.2

Возможные причины эрозий стенок желудка:



 

 

стресс
(кратковременный
или длительный)

                                   

тяжелые
хронические
заболевания, 

                                   

прием некоторых
лекарств.

Поддерживают воспаление и ухудшают заживление бактерии Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) – их наличие часто осложняет течение болезни. Также могут негативно влиять алкоголь и курение, прием острой, маринованной, слишком холодной или горячей еды1.

Симптомы.

Эрозии могут протекать без каких-либо симптомов.1 Это особенно характерно для единичных, внезапно возникших дефектов слизистой.

Симптомами эрозии могут быть любые проявления дискомфорта со стороны желудка. Их характер неспецифический, поэтому определить болезнь только по симптомам затруднительно. Человека могут беспокоить:

  • изжога,
  • отрыжка,
  • ощущение тяжести в животе,
  • боли – преимущественно натощак или ночью.

Виды эрозивных гастритов:

Лечение рецидивирующих эрозий роговицы

Радж Такрар, MS, и Хоуман Д. Хеммати, MD, PhD
Под редакцией Ингрид У. Скотт, MD, MPH, и Шарон Фекрат, MD

Скачать PDF

Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (RCES) является распространенным клиническим заболеванием, поражающим эпителий роговицы и эпителиальную базальную мембрану. Характеризующийся повторяющимся разрушением эпителия, RCES может вызывать умеренную или сильную боль в глазах, светобоязнь, слезотечение и рубцевание роговицы, приводящее к изменениям зрения.Пациенты часто истощаются возникающими в результате болью и нарушениями зрения и расстраиваются из-за отсутствия ответа на лечение.

В этом обзоре представлен спектр методов лечения RCES, начиная от простого медикаментозного лечения и заканчивая сложными хирургическими вмешательствами. Лестничный подход поможет офтальмологам индивидуализировать лечение, свести к минимуму ятрогенные риски и улучшить долгосрочные результаты.

КЛАССИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ. Пациент с синдромом рецидивирующей эрозии роговицы. Эпизоды эрозии роговицы возникают из-за отслоения эпителия от нижележащей эпителиальной базальной мембраны.

Этиология

В исследовании 104 случаев RCES травма составляла 45 процентов, дистрофия эпителиальной базальной мембраны (EBMD) – 29 процентов, а сочетание травмы и EMBD – 17 процентов случаев. 1

Травма как категория включает механическое повреждение поверхности роговицы.Последующее воспаление от этих повреждений может вызвать нарушение внеклеточной адгезии в эпителии роговицы. Матриксные металлопротеиназы участвуют в деградации этих каркасных белков, что приводит к эрозии. 2

У пациентов с EBMD, врожденным заболеванием, передний эпителий плохо прилегает к базальной мембране из-за морфологических изменений в эпителиальных клетках или матриксе базальной мембраны. 1 Создает рыхлый эпителиальный слой, склонный к смещению и разрыву при повреждении.

Спайки между пальпебральной конъюнктивой век и эпителием роговицы у пациентов с синдромом сухого глаза вносят значительный вклад в RCES у многих пациентов. Лица с глазной розацеа особенно подвержены риску из-за дисфункции мейбомиевых желез и, как следствие, сухости глаз.

Алгоритм лечения для RCES

Варианты лечения

Из-за рецидивирующего характера этого состояния и его резистентности к обычно используемым методам лечения пациенты часто повторно посещают своих офтальмологов.Существует множество вариантов лечения RCES, каждый из которых имеет разную степень эффективности. Пациенты должны оцениваться в каждом конкретном случае, чтобы схемы лечения были индивидуальными. Мы разработали алгоритм управления для лечения RCES (см. «Алгоритм лечения для RCES»).

Медицинский. Следует изучить варианты медицинского лечения, прежде чем прибегать к более инвазивным хирургическим альтернативам.

  • Смазка. Это считается терапией первой линии, и мы рекомендуем частое применение искусственных слез без консервантов в сочетании со смазывающей мазью перед сном (или чаще, по мере необходимости), чтобы предотвратить прилипание века к эпителию роговицы.Для пациентов, нуждающихся в облегчении боли, эти агенты могут быть охлаждены.

Пациентам с хроническим РХЭС мы рекомендуем наносить на ночь профилактическую мягкую мазь, такую ​​как Refresh PM или Lacri-Lube, или гипертонический раствор, такой как Muro 128. предотвратить поверхностное раздражение.

  • Антибиотики и обезболивающие. Для пациентов в разгар острого приступа с дефектом эпителия при осмотре мы рекомендуем мазь, содержащую антибиотик, например, эритромицин или бацитрацин, для замедления бактериальной инфекции и пероральные НПВП, такие как ибупрофен, для уменьшения боли.Людям с сильной болью могут быть назначены пероральные наркотики, такие как гидрокодон. Антибиотики и НПВП также подходят для хронических случаев RCES.
  • Точечная окклюзия. Для пациентов с хроническим синдромом сухого глаза, у которых RCES устойчива только к смазыванию, может быть выполнена пункционная окклюзия. Это простое одноразовое вмешательство может способствовать более быстрому заживлению и предотвращению дальнейших приступов за счет увеличения времени пребывания на поверхности глаза как естественных, так и экзогенно нанесенных слез.В качестве пробы, особенно у пациентов с сухостью глаз от легкой до умеренной степени, можно использовать растворимую коллагеновую точечную пробку кратковременного действия. Тем не менее, у пациентов с тяжелой недостаточностью слезной пленки мы рекомендуем использовать силиконовые тампоны длительного действия.
  • Повязка для мягких контактных линз. Пациенты, которые не реагируют на смазывание или имеют большие эрозии, могут получить пользу от длительного ношения мягких контактных линз (МКЛ), таких как Focus Night & Day или Kontur, в пораженный глаз в течение двух-восьми недель с профилактическим местным антибиотиком , такие как офлоксацин, наносят два раза в день. 3 Это вмешательство особенно полезно для пациентов, у которых дисфункция мейбомиевых желез и розацеа глаз не являются существенными способствующими факторами. В небольшом ретроспективном исследовании у 75% пациентов, перенесших установку BCL, не было рецидивов симптомов RCES в течение одного года после лечения. 3
  • Комбинированная терапия. Альтернативой размещению BCL, особенно у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез или глазной розацеа, является комбинированная терапия с местным смазыванием, пероральными тетрациклинами и местными кортикостероидами.В одном ретроспективном исследовании семь пациентов, которые принимали доксициклин по 50 мг перорально два раза в день и применяли местный стероид, такой как метилпреднизолон 1 процент, дважды или более в день в течение трех недель, продемонстрировали заметное улучшение, включая уменьшение боли, улучшение остроты зрения и отсутствие рецидивов. симптомов RCES в течение среднего периода наблюдения почти два года. И доксициклин, и метилпреднизолон ингибируют матриксную металлопротеиназу-9, которая участвует в расщеплении каркасных белков базальной мембраны эпителия роговицы. 2 Это ингибирование может способствовать восстановлению и повторному прикреплению эпителия роговицы после RCES.

Мы также рекомендуем частое применение искусственной слезы без консервантов в течение дня и мягкой мази или мази с гипертоническим солевым раствором перед сном для ускорения выздоровления, особенно у пациентов с синдромом сухого глаза или глазной розацеа. Если этот режим оказывается неэффективным, можно рассмотреть вопрос об операции.

Хирургический. Из-за сопутствующих рисков операцию следует зарезервировать для пациентов, у которых агрессивная медикаментозная терапия оказалась неэффективной.Его не следует проводить в качестве начальной формы лечения.

  • Микропунктура передней стромы. ASP можно рассматривать при поражениях за пределами зрительной оси, поскольку это быстрая процедура, которую можно выполнить в офисе. Под щелевой лампой с помощью изогнутой иглы для подкожных инъекций калибра 20–25 делают несколько проколов через передний эпителий роговицы и слой Боумена в переднюю строму. Эти микропунктуры вызывают фиброцитарный ответ и быстрое образование базальной мембраны, которая закрепляет эпителий роговицы на месте. 4

Следует отметить, что во многих практиках АШП перестала пользоваться популярностью в качестве хирургического лечения РХЭО, поскольку она может вызывать рубцевание, блики и нечеткость зрения, а также имеет высокий уровень неудач в предотвращении дальнейших эрозий.

  • Санация и поверхностная кератэктомия. У пациентов с поражением зрительной оси санация и поверхностная кератэктомия могут быть выполнены скальпелем № 15 или алмазным бором.Хотя это относительно быстрая амбулаторная процедура, она более инвазивна, чем ASP. Под местной анестезией стерильные щипцы или офтальмологические губки используются для удаления рыхлого переднего эпителия. Окружающий эпителий затем удаляют, оставляя край эпителия роговицы для реэпителизации. Глубина кератэктомии должна достигать передней части слоя Боумена. После операции следует установить BCL до тех пор, пока не будет достигнута реэпителизация, с местным применением антибиотиков до четырех раз в день.
  • Фототерапевтическая кератэктомия. Это может быть рассмотрено для пациентов, у которых все другие методы лечения оказались неэффективными. ПТК также показана пациентам с макроэрозиями, которые часто связаны с недистрофическим РХЭС после травмы глаза. При ПТК эксимерный лазер используется для абляции слоя Боумена толщиной от 5 до 10 мкм после механической обработки вышележащего эпителия роговицы. Подобно поверхностной кератэктомии, это позволяет реэпителизировать роговицу с более прочной адгезией к базальной мембране.Мы рекомендуем размещение BCL и введение местных антибиотиков и кортикостероидов, таких как ацетат фторметолона 1 процент, два-четыре раза в день после абляции. В ретроспективном исследовании 76 глаз PTK применяли для лечения RCES с частотой рецидивов 11%. 5

Мы рекомендуем, чтобы все пациенты, подвергающиеся хирургическому лечению, находились под послеоперационным наблюдением с назначением последующего наблюдения через две-четыре недели после операции. Если симптомы улучшились или полностью исчезли, мы рекомендуем профилактическое лечение смазыванием, как описано выше, чтобы предотвратить рецидив.Если симптомы повторяются, можно назначать пероральный доксициклин и топические стероиды два раза в день в течение двух-трех недель.

(нажмите, чтобы развернуть)

Заключение

Существует несколько вариантов лечения RCES. Однако основное заболевание, если его не заметить, может привести к рецидивирующим эрозиям и изнурительным симптомам. Основываясь на клинических данных, комбинированная терапия пероральным тетрациклином, местными кортикостероидами и смазыванием является наиболее эффективным методом лечения RCES. В тяжелых и рефрактерных случаях RCES также могут быть эффективны поверхностная кератэктомия и PTK.

___________________________

1 Reidy JJ et al. Роговица. 2000;19(6):767-771.

2 Дурсун Д и др. Am J Офтальмол. 2001;132(1):8-13.

3 Fraunfelder FW, Cabezas M. Роговица. 2011;30(2):164-166.

4 Das S, Seitz B. Surv Ophthalmol. 2008;53(1):3-15.

5 Майни Р., Лофнан М.С. Br J Офтальмол. 2002;86(3):270-272.

___________________________

Г-н Такрар — студент-медик, д-р Хеммати — доцент кафедры офтальмологии и хирургии; оба находятся в Университете Вермонта в Берлингтоне. Авторы сообщают об отсутствии связанных финансовых интересов.

Рецидивирующий синдром эрозии роговицы. Лечение и информация

Синонимы: синдром рецидивирующей эрозии

При синдроме рецидивирующей эрозии роговицы (RCES) повторяющиеся эпизоды разрушения поверхности роговицы вызывают инвалидизирующие глазные симптомы и предрасполагают роговицу к инфекции. Нередки рецидивирующие эрозии роговицы. Они возникают при повреждении роговицы; затем, когда начинается заживление, новая ткань неоднократно отрывается движением век, так что эпителиальный слой не может повторно прикрепиться. Состояние очень болезненное, так как оставляет открытыми нервные окончания роговицы. Это может произойти из-за травмы, но может предрасполагать дистрофия роговицы или другое заболевание роговицы. [1, 2]

Структура роговицы

Роговица представляет собой многослойную структуру, состоящую из (снаружи внутрь):

  • Переднего эпителия роговицы слои клеток (номороговевший многослойный плоский эпителий) быстро регенерирующих клеток, увлажненных слезами.поверхность раздела воздух/слезная пленка является наиболее важным компонентом общей преломляющей силы глаза, поэтому нарушение этой поверхности может снизить остроту зрения. Эпителий роговицы переходит в эпителий конъюнктивы. Он постоянно регенерирует из нижнего слоя.
  • Слой Боумена (также называемый передней пограничной мембраной): это защитный слой бесклеточного коллагена.
  • Строма роговицы (или собственная субстанция), более толстый прозрачный слой коллагена и кератоцитов, составляющий около 90% толщины роговицы.
  • Десцеметова мембрана (задняя пограничная мембрана): тонкий бесклеточный слой, который действует как базальная мембрана для эндотелия роговицы и состоит в основном из коллагена. На его поверхности может быть еще более тонкая защитная мембрана, называемая слоем Дуа . Эта мембрана была описана в 2013 году, но ее существование вызывает споры.
  • Эндотелий роговицы : простой плоский монослой клеток, которые регулируют транспорт жидкости и растворенных веществ.Эти клетки не регенерируют, а растягиваются, чтобы компенсировать мертвые клетки.

Мнемоника ABCDE: A внутренний эпителий роговицы, B мембрана Оумана, C строма роговицы, D эсцеметова мембрана, E .

RCES возникает при нарушении базальной мембраны эпителия, что приводит к нарушению адгезии эпителия к мембране Боумена, вызывая повторяющиеся циклы разрушения эпителия.Часто встречаются множественные рецидивы, поскольку базальным эпителиальным клеткам требуется не менее 8-12 недель для регенерации или восстановления базальной мембраны эпителия.

Этиология

[1, 3]

  • Наиболее частым инициирующим фактором является поверхностная травма роговицы (включая микротравмы, вызванные ношением контактных линз).
  • Патогенетический механизм связан с плохой адгезией эпителия роговицы к подлежащей строме.
  • Чистая царапина с большей вероятностью вызовет проблему, чем неровная.Другие типы травм могут включать щелочные ожоги, инородные тела и экспозиционную кератопатию.
  • Обычно РКЭС развивается через 3–10 дней после инсульта, хотя может развиться и через несколько месяцев.
  • Может возникнуть спонтанно.
  • Скорее всего, это происходит при наличии факторов риска, связанных с роговицей, таких как дистрофия роговицы (особенно дистрофия эпителиальной базальной мембраны), синдром сухого глаза и экспозиционная кератопатия.
  • Эпителиальные, стромальные и эндотелиальные дистрофии роговицы были описаны в связи с RCES.
  • Другие причины, которые могут привести к RCES, включают химические и термические повреждения, герпетический кератит, дисфункцию мейбомиевых желез, розацеа глаз, сахарный диабет, узелковую дегенерацию Зальцмана, палочкоядерную кератопатию, бактериальное изъязвление, сухой керато-конъюнктивит и буллезный эпидермолиз.
  • Некоторыми более необычными триггерными факторами (все они связаны с разрушением базальной мембраны эпителия) являются операции по удалению катаракты или рефракционная хирургия.
  • Другие ятрогенные причины включают витрэктомию (хирургическое удаление стекловидного тела) и фотокоагуляцию.
  • Системные заболевания, которые могут предрасполагать к этому условию, включают в себя:
    • Диабет
    • диабет
    • Shanconical Epidermoliss Bularosa
    • Альпорт Синдром
    • Syndrome
    • Münchhhausen
    • Münnchhausen
  • Наркотики, связанные с развитием РБС, включают в себя:
    • Тиомерсал (найдено в растворы для контактных линз).
    • Высокие дозы неомицина для местного применения.
    • Паромомицин для местного применения.
    • Местные диамидины и пропамидин.
    • Все препараты для местной анестезии вызывают некоторую степень повреждения эпителиальных клеток, но это наиболее заметно для кокаина, который в большей степени, чем другие, связан с RCES.
  • Описана разновидность RCES, связанная с аутосомно-доминантным наследованием, но она встречается редко.

Эпидемиология

  • Точных статистических данных о точной частоте и распространенности этого состояния нет, поскольку оно часто не диагностируется или диагностируется неправильно.
  • Одно исследование показало, что частота рецидива после травматической ссадины составляет 1 случай на 150. [1]
  • Несколько чаще встречается у женщин.
  • РЭ обычно наблюдается во взрослом возрасте, как правило, начиная с четвертого десятилетия жизни, если только он не связан с одной из дистрофий роговицы (например, дистрофией Рейса-Бюклера) или синдромом Альпорта, в этом случае он может возникать у детей.

Предлежание

[2, 4]

  • РКЭС характеризуется повторяющимися эпизодами внезапно возникающей острой боли, обычно ночью или при первом пробуждении, сопровождающейся покраснением, светобоязнью и слезотечением.Симптомы связаны с деэпителизацией роговицы и могут быть связаны с быстрыми движениями глаз во время сна.
  • На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно.
  • Отдельные эпизоды могут различаться по тяжести и продолжительности.
  • Часто возникает ощущение инородного тела.
  • Может быть сопутствующий блефароспазм (неспособность открыть веки) и нечеткость зрения.
  • Некоторые пациенты жалуются на блики и ореолы вокруг источников света (это происходит при развитии отека роговицы).
  • Проблема может быть односторонней или двусторонней.
  • Роговичные инфильтраты могут развиваться на месте эрозий.

Симптомы могут постепенно уменьшаться в течение дня, а затем возобновляться на следующее утро. Непредсказуемость этих эпизодов может привести к сопутствующей тревоге.

Оценка

[1]

  • Следует проверить остроту зрения (может потребоваться местная анестезия для облегчения боли и связанного с ней блефароспазма).
  • Осмотрите как можно большую часть переднего сегмента обоих глаз (даже если симптомы односторонние). Это включает окрашивание роговицы флуоресцеином, чтобы исключить другие дифференциальные диагнозы (см. список ниже).
  • При подозрении на РХЭС пациента следует направить к офтальмологу: срочность зависит от степени боли, в которой находится пациент. При остром приступе требуется направление в тот же день.
  • В офтальмологической клинике следует обследовать передний сегмент глаза с особым вниманием к эпителию.Результаты могут включать:
    • Макроэрозии, микроэрозии или шероховатость поверхности роговицы.
    • Сопутствующий отек или нарушение на более глубоких уровнях роговицы. Степень и место нарушения будут влиять на остроту зрения.
    • Признаки дистрофии роговицы/других предрасполагающих факторов в парном глазу.
    • В легких случаях, когда эпителий может заживать в течение нескольких часов, а результаты могут быть нормальными: диагноз может быть поставлен только на основании анамнеза.
    • В тяжелых случаях могут возникать заметные изменения роговицы, поддающиеся количественной оценке с помощью топографии роговицы (трехмерное отображение поверхностей роговицы с указанием градиентов в каждой точке).

Дифференциальный диагноз

RCES также может возникнуть после длительной повязки на глаза.

Исследования

[1]

  • Диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра.
  • В тяжелых случаях может потребоваться топография роговицы (см. «Оценка» выше), чтобы определить степень повреждения роговицы или помочь в диагностике дистрофии роговицы.
  • Глубина поражения роговицы определяет варианты лечения и прогноз.

Ведение

[1, 3, 4]

RCES — это хроническое рецидивирующее заболевание, что означает, что его лечение и переживание могут вызывать разочарование. Большинство острых эпизодов лечат пластырями, циклоплегическими и местными мазями с антибиотиками с профилактическим применением гелей в дневное время и мазей в ночное время. В меньшинстве случаев этих мер недостаточно, и необходимы альтернативные методы лечения. Недостаточно доказательств для обоснования окончательных рекомендаций по лечению. Недавний Кокрейновский обзор пришел к выводу, что требуется больше доказательств.

Первичная медико-санитарная помощь

  • Лучшее время для осмотра пациентов — раннее утро, так как в легких случаях симптомы проходят в течение нескольких часов.
  • Пациентов следует направлять в местное отделение офтальмологии. Степень срочности зависит от тяжести боли.
  • В это время НЕЛЬЗЯ использовать местные анестетики, поскольку они нарушают заживление эпителия и усугубляют проблему. Местные лубриканты и оральные аналгезии являются подходящим начальным планом.
  • Избегайте применения давящих повязок до тех пор, пока пациент не осмотрится в офтальмологической клинике. Оказавшись там, большинство пациентов реагируют на простые меры, такие как прокладка и мазь с антибиотиком.
  • У некоторых пациентов RCES может быть повторяющейся проблемой. Если симптомы не исчезают или они повторяются, целесообразно повторное направление.

Специализированные вмешательства

Целью лечения является поощрение правильного формирования адгезионных комплексов между эпителием и стромой. В резистентных случаях может потребоваться более сложное лечение. Многие из этих методов направлены на усиление адгезии эпителия.

  • Передняя стромальная пункция инсулиновыми иглами или неодимом может усилить адгезию эпителия к базальной мембране за счет образования рубца. Сообщалось о до 80% успеха при лечении резистентного РХЭС.Многочисленные крошечные проколы делаются в стороне от центральной зрительной оси, что вызывает рубцевание и способствует постоянному прилипанию эпителия. Это может быть выполнено с использованием лазера Nd:YAG. [5]
  • Деламинация спиртом показала хорошую эффективность и безопасность. [6]
  • Кератэктомия показана в тяжелых и сложных случаях (обычно у пациентов с сочетанной дистрофией роговицы). [4] Весь эпителий удаляют и дают возможность вырасти из нового в течение следующих 5-7 дней.Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (PTK) в настоящее время является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения RCES. Частичная абляция слоя Боумена с помощью PTK дает гладкую поверхность для вновь генерируемого эпителия для формирования комплексов адгезии. Это может быть выполнено более одного раза, если проблема повторяется. Долгосрочные данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов, получавших PTK, не развиваются рецидивы и что побочные эффекты от PTK минимальны. [7]
  • Использование контактных линз длительного ношения, глазных капель с аутологичной сывороткой, ботулинического токсина, индуцированного птоза, ингибиторов оральной матриксной металлопротеиназы (ММП) и полировки мембраны Боумена алмазным бором сообщалось с разной степенью успеха.
  • Лечение RCES комбинацией доксициклина перорально и топических кортикостероидов оказалось эффективным в одном исследовании — у 71% не было рецидивов в течение 12 месяцев. Было показано, что оба ингибируют ключевые металлопротеиназы, важные для патогенеза заболевания. Это лечение может помочь пациентам с RCES, для которых другие формы лечения оказались неэффективными. [8]

Осложнения

  • Инфекционный кератит.
  • Рубцы роговицы.
  • Снижение остроты зрения (вследствие любого из вышеперечисленных).

Прогноз

Как правило, это хорошо, если любые основные заболевания диагностируются и лечатся надлежащим образом. Большинство пациентов хорошо реагируют на местное лечение; лишь немногие пациенты будут иметь постоянное нарушение зрения.

Профилактика

[2]

  • Профилактика с длительным смазыванием (например, смазывание мазью на ночь в течение трех месяцев) может помочь предотвратить рецидив. Успех этого подхода зависит от понимания пациентом важности продолжения лечения при отсутствии симптомов.Тем не менее, есть некоторые предположения, что смазка может фактически увеличить риск рецидива – требуются дальнейшие исследования. [9]
  • В более тяжелых случаях может потребоваться защитная повязка для контактных линз.
  • Некоторые данные свидетельствуют о том, что 12-недельный курс системных тетрациклинов (например, окситетрациклин 250 мг два раза в день) может быть полезным (они способствуют стабильности эпителия). [4]

Другие общие профилактические меры включают:

  • Избегание сухой/раздражающей среды (например, сигаретного дыма).
  • Ношение защитных очков, особенно там, где воздействие может привести к истиранию (например, работа в саду, рисование).
  • Поддержание водного баланса.
  • Не тереть глаза
  • Наносить долговременные смазывающие мази в последнюю очередь на ночь.
  • Избегайте позднего сна.
  • Научитесь просыпаться с закрытыми глазами и неподвижно (и имея смазку рядом с кроватью).

Рецидивирующий синдром эрозии эпителия роговицы

Этиология

Рецидивирующее разрушение эпителия роговицы из-за нарушения адгезии к базальной мембране
Наибольшая распространенность между третьим и четвертым десятилетием
Первоначальной причиной могла быть травма, но также может присутствовать лежащая в основе эпителиальная дистрофия
Восстановление базальной мембраны эпителия и связанного с ним комплекса эпителиальной адгезии занимает около трех месяцев, если в значительной степени не нарушено

Предрасполагающие факторы

Поверхностная травма в анамнезе (прибл.один случай на 150 травматических повреждений роговицы)
Дистрофия роговицы (особенно дистрофия эпителиальной базальной мембраны [дистрофия карт-точек-отпечатков пальцев или дистрофия Когана])

Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевой железы)
Болезнь сухого глаза
Диабет
Предшествующая рефракционная хирургия (особенно ФРК)

Симптомы рецидивирующего синдрома эрозии эпителия роговицы

Односторонняя острая боль, обычно внезапно возникающая при пробуждении и открывании глаз; также может разбудить пациента среди ночи
Ощущение, будто веко прилипло к глазному яблоку
Слезотечение
Фотофобия
Затуманенное зрение
Может повторяться в течение нескольких недель, месяцев или лет

Признаки рецидивирующего синдрома эрозии эпителия роговицы

Эпителиальная эрозия (обычно нижней части роговицы)

  • окраска флуоресцеином
  • «свободные» края, внешний вид «соскользнувшего коврика»

Внутриэпителиальные микрокисты
Легкий отек стромы
NB: осмотрите оба глаза на наличие признаков дистрофии роговицы

Дифференциальный диагноз

Кератит Herpes simplex
Экспозиционная кератопатия
Другие дистрофии роговицы с эпителиальными проявлениями
Эпителиальные состояния, связанные с контактными линзами

Сопровождение окулистом

Врачи должны осознавать свои ограничения и при необходимости обращаться за дополнительной консультацией или направлять пациента в другое место

Нефармакологический

Контактные линзы с повязками (хотя исследования показывают, что линзы с повязками эквивалентны только смазыванию)
(УРОВЕНЬ*: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = слабая)

Фармакологический

Легкие случаи:
лубриканты для глаз

  • искусственные слезы (предпочтительно без консервантов) часто в течение дня

(УРОВЕНЬ*: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

  • немедикаментозная мазь (мазь. грамм. Простая глазная мазь) перед сном — следует продолжать в течение не менее 3 месяцев с даты последнего рецидива (однако одно исследование показало, что использование нелекарственной мази на ночь в течение двух месяцев после травматических ссадин роговицы привело к 90 554 усилению 90 555 симптомов рецидива роговицы). эрозия)

(УРОВЕНЬ*: уровень доказательности=низкий, сила рекомендации=слабая)

  • пересматривать ежемесячно в течение трех месяцев. Посоветуйте пациенту вернуться/обратиться за дополнительной помощью, если симптомы сохраняются

Более тяжелые случаи с большой площадью потери эпителия:

(УРОВЕНЬ*: Уровень доказательности = низкий, Сила рекомендации = сильная)

  • В случаях, которые не реагируют на консервативные меры, рассмотрите 12-недельное испытание перорального тетрациклина

(УРОВЕНЬ*: уровень доказательности = умеренный, сила рекомендации = слабая)

  • Накладка на глаз не улучшает лечение простые эрозии роговицы

(УРОВЕНЬ*: уровень доказательности = высокий, сила рекомендации = сильная)
 

Категория управления

B2: облегчение/паллиативное лечение, обычно без направления
При персистировании или при большом и нестабильном дефекте:
B1: возможное назначение лекарств; обычное направление

Возможное ведение офтальмолога

Для тех, кто не отвечает на медикаментозную терапию, используются различные вмешательства, хотя существуют доказательства низкого качества, подтверждающие их эффективность:

  • санация рыхлого эпителия
  • эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия
  • микропунктура иглой для подкожных инъекций или YAG-лазером
  • ‘алкогольное расслоение’
  • полировка мембраны Боумена алмазным бором

Доказательная база

*GRADE: классификация рекомендаций по оценке, разработке и оценке (www. gradeworkinggroup.org)
 

Источники доказательств

Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, Duran JA. Клиническая картина и причины синдрома рецидивирующей эрозии роговицы: обзор 100 пациентов. Роговица. 2014;33:571-5

Лим Ч., Тернер А., Лим Б.Х. Повязка на ссадину роговицы. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD004764

Миллер Д.Д., Хасан С.А., Симмонс Н.Л., Стюарт М.В. Рецидивирующая эрозия роговицы: всесторонний обзор. Клин Офтальмол. 2019;13:325-335

Менкуччи Р., Фавуцца Э.Лечение рецидивирующих эрозий роговицы: становится ли нам лучше? Бр Дж Офтальмол. 2014;98:150-1

Watson SL, Leung V. Вмешательства при рецидивирующих эрозиях роговицы. Кокрановская база данных Syst Rev. 2018;7:CD001861

Краткое изложение простым языком

В этом состоянии поверхностная кожа роговицы (прозрачное окно глаза) повреждается, вызывая острую боль, слезотечение и иногда нечеткость зрения. Это может произойти, когда пациент просыпается после сна. Это может быть связано с предыдущей легкой травмой (абразией роговицы) или с состоянием, известным как дистрофия, при котором поверхность роговицы необычно тонкая.Состояние может повторяться в течение недель или месяцев. Его лечат путем уменьшения трения между глазом и веками с помощью смазывающих капель и/или мазей, чтобы способствовать полному заживлению поверхности глаза. Иногда необходимы другие меры, например, специальные контактные линзы, накладываемые в виде повязки, небольшая операция или лазерная терапия.

Синдром рецидивирующей эрозии эпителия роговицы
Версия 12
Дата поиска 30.06.19
Дата пересмотра 12.07.19
Дата публикации 10.11.20
Дата рассмотрения 29.06.21
© Колледж оптометристов

Рецидивирующая эрозия роговицы: сильная боль в глазах при пробуждении

Рецидивирующие эрозии роговицы, также известные как синдром рецидивирующих эрозий (СЭР), представляют собой заболевание эпителиальных клеток, выстилающих поверхность роговицы. Это хроническое рецидивирующее заболевание, которое приводит к периодическим эпизодам исключительно болезненных эпителиальных эрозий. Часто эти эрозии роговицы приводят к таким тяжелым симптомам, что пациенты не могут работать или выполнять обычные повседневные действия.

Двумя основными факторами риска развития рецидивирующих эрозий роговицы являются предшествующая абразия глаза или ранее существовавшая дистрофия эпителиальной базальной мембраны, которая предрасполагает роговицу к эрозиям. В любом случае эпителий, выстилающий поверхность роговицы, слабо спаян с подлежащей тканью роговицы. Когда глаз высыхает (что обычно происходит ночью), рыхлые эпителиальные клетки прилипают к внутренней поверхности верхнего века. Когда глаз открывается, он отрывает дряблую кожу или эпителиальные клетки от роговицы, оставляя болезненную ссадину.У многих людей, которые страдают от рецидивирующих эрозий роговицы, приступы появляются утром, когда они впервые открывают глаза. Эпизоды боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от тяжести ссадины.

Существует множество способов лечения РЭС. Медикаментозное лечение включает использование искусственных слез для смазывания, гиперосмотических капель, мазей или повязок на контактные линзы. Хирургическое лечение РЭС включает в себя офисные процедуры, такие как санация эпителия, при которой удаляются аномальные поверхностные клетки, позволяя новым, здоровым клеткам занять их место.Передняя стромальная пункция (ПСП) — еще одна процедура, которую можно сделать в клинике. Здесь делают небольшие проколы в области нездорового эпителия, чтобы способствовать рубцеванию и адгезии эпителия к подлежащей ткани роговицы. Наконец, фототерапевтическая кератэктомия или PTK является еще одним хирургическим методом, доступным для лечения RES. Здесь лазер используется для лечения области нездорового эпителия и улучшения адгезии к подлежащей ткани роговицы.

Здесь, в North Shore Eye Care, подразделении SightMD, у нас есть лазер, необходимый для выполнения PTK прямо здесь, в помещении.Если вы хотите, чтобы вас оценили на ВИЭ, позвоните в один из наших офисов сегодня. Мы удобно расположены в Квинсе и на Лонг-Айленде в округах Нассау и Саффолк.

Рецидивирующая эрозия роговицы – обзор

ЭТИОЛОГИЯ/ПРОГНОЗ

Эрозия роговицы и рецидивирующая эрозия роговицы являются распространенными глазными заболеваниями, которым иногда предшествует травма, но они могут возникать спонтанно. После травмы эпителия и базальной мембраны рецидивирующая эрозия роговицы, вероятно, возникает в результате неадекватного заживления базальной мембраны, либо из-за того, что базальные эпителиальные клетки не могут продуцировать надлежащие комплексы базальной мембраны для прикрепления к мембране Боумена и строме, либо из-за неправильного прилегания базальной мембраны. .Травматическая причина имеет лучший прогноз полного выздоровления, чем спонтанная форма.

В случае спонтанной эрозии роговицы основным болезненным процессом может быть дистрофия эпителиальной базальной мембраны роговицы. Недавние исследования с электронно-микроскопическим анализом механизмов адгезии эпителия роговицы при рецидивирующих эпизодах эрозии показали разделение системы крепления на уровне мембраны эпителиальных клеток или ниже уровня якорных бляшек. Нормальные и дегенеративные полиморфноядерные лейкоциты (PMN) были обнаружены внутри и между эпителиальными клетками и внутри якорного слоя. Дегенеративные PMN могут секретировать металлопротеиназы, которые расщепляют мембрану Боумена ниже системы крепления.

Дистрофия базальной мембраны эпителия и рецидивирующие эрозии роговицы встречаются:

У взрослых обоих полов, хотя несколько чаще у женщин;

Обычно после четвертого десятилетия жизни, хотя в литературе рецидивирующая эрозия роговицы связывается с;

Ювенильный синдром Альпорта, сцепленное с Х-хромосомой заболевание, которое также проявляется передним лентиконусом и пятнами на сетчатке, а также почечными осложнениями.

Дистрофия базальной мембраны эпителия обычно двусторонняя и характеризуется: две трети роговицы.

Эти интраэпителиальные кисты состоят из непрозрачных желтовато-серых кист, обозначаемых: мм в поперечнике.

Отдельные микрокисты могут иметь овальную, продолговатую или запятую форму и редко появляются вдоль, но обычно связаны с картой и реже отпечатками пальцев. Карты и отпечатки пальцев, с другой стороны, часто появляются без «точек» или отдельных микроцист.

Картографические и отпечатковые изменения эпителия роговицы не являются редкостью и могут быть обнаружены у бессимптомных лиц без предшествующей травмы или заболевания глаз; в литературе литература предполагает, что эти эпителиальные изменения более диффузны, чем считалось ранее.Они часто наблюдаются при следующих состояниях:

Отек роговицы. Этот локальный отек может возникать вблизи хирургического разреза заживающей катаракты или в центральной части роговицы, связанной с дистрофией роговицы Фукса.

Дистрофия базальной мембраны эпителия и рецидивирующая эрозия:

Возможно наследственное заболевание с различной пенетрантностью.

В большой исследовательской группе у 6% пациентов, получавших лечение по поводу ряда других глазных состояний и заболеваний, не связанных с роговицей, также наблюдались изменения карты, точки и отпечатков пальцев в эпителии.

Даже когда явные дефекты эпителия или непрозрачные микрокисты отсутствуют или не обнаруживаются при биомикроскопии, компьютерная видеокератография может выявить наличие «лагун» эпителия роговицы или микродепрессий, свидетельствующих о микроскопических складках и избыточности базальной мембраны, особенно при синдроме посттравматической рецидивирующей эрозии .

Линии отпечатков пальцев и узоры, похожие на карты, гистологически сходны, оба имеют:

Аберрантную или мультиламинарную базальную мембрану, продуцируемую базальными эпителиальными клетками эпителия роговицы.В литературе предполагается, что, особенно при спонтанных (нетравматических) рецидивирующих эрозиях, может иметь место врожденная структурная слабость базальной мембраны роговицы в отношении синтеза и отложения коллагена IV типа.

Рецидивирующий синдром эрозии роговицы | Национальный портал здравоохранения Индии

Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (RCES), a нарушение адгезии эпителия роговицы , представляет собой болезненное, часто пугающее, а иногда и инвалидизирующее состояние роговицы. Эпителиальные клетки роговицы подвергаются эрозии, что приводит к обнажению участков на поверхности роговицы. Затем эти участки повторно эпителизируются, процесс повторяется, и эпителиальные клетки снова отслаиваются. У многих больных эрозии носят характерный эпизодический характер.

Hansen в 1872 году впервые описал набор симптомов, соответствующих RCES, и назвал расстройство «перемежающимся невралгическим везикулярным кератитом». Von Szily в 1900 году описал основные характеристики RCES. Paul Chandler в 1945 году разделил синдром на макроформу и микроформу, причем макроформа чаще ассоциируется с травмой. Однако более поздние наблюдения подтвердили, что эти две формы могут встречаться одновременно и между ними нет резкого различия.

RCES может быть диагностирован практически в любом возрасте и в равной степени поражает мужчин и женщин. Несмотря на то, что большинство пациентов сообщают о травмах в анамнезе, следует заподозрить основной фактор, когда в анамнезе нет травм или хирургических вмешательств. Пациенты с RCES обычно имеют одностороннее поражение, и наиболее часто поражается центральная часть роговицы сразу под зрачком. Когда основной причиной является дистрофия роговицы, симптомы чаще бывают двусторонними, локализация рыхлого эпителия более вариабельна, а лечение симптомов часто затруднено. Травма эпителия может быть вызвана ногтем, растительным материалом, острыми бытовыми предметами или краем листа бумаги. Узловая дегенерация Зальцмана — еще одно распространенное приобретенное заболевание, которое может быть связано с рецидивирующим синдромом эрозии роговицы.Редко случаи могут возникать спонтанно без каких-либо явных предрасполагающих факторов.

Большинство эрозий роговицы возникает в ночное или раннее утро и описывается как резкое ощущение разрыва, за которым сразу же следует острая боль, выраженное ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, нарушение зрения и часто отек век. У некоторых пациентов легкие симптомы появляются каждые несколько месяцев или лет, а у некоторых возникают тяжелые, выводящие из строя, частые эрозии, вызывающие боль и другие симптомы, длящиеся в течение нескольких часов или дней.

У некоторых пациентов с рецидивирующей эрозией дефекты эпителия никогда полностью не заживают, и рыхлые пласты эпителия скользят по поверхности глаза при каждом моргании. Эти пациенты испытывают постоянную боль и могут быть одними из самых страдающих людей. Непредсказуемый характер рецидивирующих эрозий часто вызывает тревогу у пациентов. Пациенты могут внезапно испытывать острую боль и не могут работать или заниматься обычной деятельностью в течение нескольких часов или дней.

Пациенты могут быть относительно бессимптомными, за исключением, возможно, легкого ощущения инородного тела в глазу или смутного «сознания» пораженного глаза между эпизодами эрозий.Это ощущение осознания может быть наиболее заметным в сухой, холодной или ветреной среде.

Нередки случаи, когда пациенты с тяжелыми эрозиями проявляют признаки депрессии и беспокойства. Поскольку большинство эрозий возникает во время сна или при пробуждении, некоторые больные боятся засыпания и испытывают бессонницу разной степени. Нарушение нормального режима сна может усугубить психологический стресс, а также усугубить симптомы. Тревога может даже привести к более частым эрозиям, заставляя пациентов быстрее открывать глаза при пробуждении и вызывая более быстрые движения глаз (БДГ), а также препятствуя нормальному морганию и слезотечению.

Каталожные номера:

Янофф Майрон, Сассани Джозеф В. Патология глаз. Седьмое издание. Эльзевир Сондерс. 2015. С 237-238.

.

Табери Хелена М. Синдром рецидивирующей эрозии и эпителиальный отек. Морфология in vivo в роговице человека. Springer International Publishing Швейцария. 2015. С 3-106.

.

Коупленд-младший Роберт А., Афшари Натали А. Коупленд и Афшари «Принципы и практика CORNEA Vol.1. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2013. P 497-508.

Foster C Stephen, Azar Dimitri T, Dohlman Claes H. Smolin and Thoft’s The CORNEA — Научные основы и клиническая практика. Липпинкот Уильямс и Уилкинс. Четвертое издание. 2005. С 657-661.

Бенитес-дель-Кастильо, Лемп Майкл А. Заболевания поверхности глаза. Издательство JP Medical. СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО. 2013. С 168-170.

.

Брайтбилл Фредерик С., Макдоннелл Питер Дж., Макги Чарльз Н.Дж., Фарджо Аяд А., Сердаревич Оливия.Хирургия роговицы – теория, техника и ткани. Четвертое издание. Мосби Эльзевир. 2009. С 151-159.

.

Холланд Эдвард Дж., Маннис Марк Дж. Поверхностные заболевания глаз – Медицинское и хирургическое лечение. Спрингер-Верлаг Нью-Йорк. 2002. С 59-62.

.

http://emedicine.medscape.com/article/1195183-обзор

http://www.aao.org/eyenet/article/treatment-of-recurrent-corneal-erosions

http://www.nature.com/eye/journal/v20/n6/full/6702005a.html

http://ретина2020.com/wp-content/uploads/2014/10/3-Shah-Corneal-Erosion-Syndrome.pdf

Холланд Эдвард Дж., Маннис Марк Дж., Ли В. Бэрри. Болезни глазной поверхности – роговица, конъюнктива и слезная пленка. Эльзевир Сондерс. 2013. С. 195-203.

Нема Х.В., Нема Нитин. Учебник офтальмологии. Jaypee- Highlights Medical Publishers (P) Ltd. 2012. P 157.

Боулинг Брэд, Клиническая офтальмология Кански – систематический подход. Восьмое издание. Эльзевир, 2016. С. 211.

.

Дас С, Зейтц Б.Синдром рецидивирующей эрозии роговицы [Обзор]. Surv Ophthalmol 53(1) : 3, 2008.

Hansen E. Om den intermittirende везикулезный невралгический кератит при травматическом оприндельсе. Больницы-Тиденде 1872 г .; 15 : 201-203.

фон Сили. Ueber дизъюнкция des Hornhautepithels. Арка Ф. Офтальмол 1900 г .; 51 : 486.

Чендлер П.А. Рецидивирующая эрозия роговицы. Ам Дж. Офтальмол, 1945; 28 : 355-363.

Пациенты с RCES могут испытывать глазные (глазные) симптомы (могут быть вызваны обычной механической травмой), как правило, при пробуждении, такие как:

  • От легкой до сильной боли.
  • Дискомфорт.
  • Полив
  • Покраснение.
  • Светобоязнь.
  • Ощущение инородного тела.
  • Слегка затуманенное зрение, если поражена зрительная ось.
  • Уменьшение зрения.
  • Монокулярная (одноглазная) диплопия.
  • Астигматизм.
  • Эпителиальные пузырьки.
  • Отек век.

RCES может быть связан с травмой или передней дистрофией роговицы.

В случае травмы первоначальным повреждением, вызывающим истирание роговицы, обычно является травма типа порезов, вызванная ногтем, кистью, краем бумаги или даже веткой дерева. Травма глаза обычно незначительна. Повреждения роговицы, вызванные ногтями, особенно подвержены высокому риску прогрессирования до RCES.В старой литературе RCES упоминается как «ногтевой кератит» . Травмы ногтями, бумагой или ветками деревьев чаще вызывают RCES по сравнению с травмами такими предметами, как стекло, камень или металл. Травма роговицы, включающая проникновение в более глубокую строму, с меньшей вероятностью может вызвать RCES.

Причины RCES являются первичными или вторичными в зависимости от того, являются ли аномалии комплекса базальной мембраны врожденными или приобретенными. Вторичные эрозивные заболевания охватывают все состояния, кроме дистрофии роговицы.RCES классифицируется как ( Das et al , 2008):

I Первичный (внутренний):

  • Дистрофия базальной мембраны эпителия

–       Микрокистозная (карта-точка-отпечаток пальца) дистрофия Когана ( наиболее частая дистрофия , вызывающая RCES).

  • Дистрофия с вовлечением боуменовой мембраны

–       Дистрофия Рейс-Бюклера.

–       Дистрофия Тиля-Бенке.

–       Решетчатая дистрофия.

–       Макулодистрофия.

II Среднее (приобретенное):

–       Лентовидная кератопатия.

–       Узловая дегенерация Зальцмана.

–       Травматические эпителиальные ссадины.

–       Химические и термические травмы.

–       Эктропион.

–       Энтропион.

–       Синдром висящего века.

–       Лагофтальм.

–       Дисфункция мейбомиевых желез.

–       Блефарит.

  • После глазной инфекции

–       Бактериальный кератит.

–       Вирусный кератит.

  • После рефракционной хирургии

–       Лазерный кератомилез in situ (LASIK).

–       Фоторефракционная кератэктомия (редко).

–       Сахарный диабет.

–       Буллезный эпидермолиз (аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек).

Патофизиология:

Патофизиология RCES изучена лишь частично. Нормальная адгезия эпителия роговицы зависит прежде всего от структур, известных как комплексы прикрепления , которые состоят из элементов базальной эпителиальной клетки, базальной мембраны, мембраны Боумена и стромы роговицы.

Электронно-микроскопическое исследование и методы иммуногистохимического окрашивания показывают, что эти элементы, возможно, включают гемидесмосомы, базальную пластинку, плотную пластинку, светлую пластинку, якорные фибриллы, ламинин, фибронектин и коллаген типов IV и VII. Аномалии эпителиальной адгезии, приводящие к рецидивирующим эрозиям, могут быть связаны с предыдущими травматическими ссадинами или с дистрофиями роговицы.

После травмы дефект эпителия роговицы быстро заполняется эпителиальными клетками, соскальзывающими с соседних эпителиальных базальных слоев.После этого эпителиальные клетки начинают митоз и образуют надбазальные слои эпителиальных клеток. Скольжение базальных эпителиальных клеток может происходить либо по уже существующей базальной мембране, либо по обнаженному стромальному коллагену. Если базальная мембрана остается интактной после травмы, новый слой эпителиальных клеток прочно прикрепляется в течение недели. Однако, если базальная мембрана удаляется из-за травмы, некоторые роговицы оказываются неспособными повторно формировать нормальные комплексы прикрепления, что приводит к рецидивирующим эрозиям, возникающим в течение многих лет после первоначальной травмы.

У пациентов с RCES появляются боль, слезотечение, покраснение и светобоязнь, которые могут варьироваться от легкой до тяжелой степени. Некоторые проявляют заболевание каждый день, но у других есть рецидивы, которые могут варьироваться от каждой недели или месяца до более длительных периодов времени без каких-либо симптомов. Как правило, боль более выражена ночью или при пробуждении утром и может быть связана с БДГ во время сна или при открытии века.Пациенты обычно знают об этом и каждое утро стараются осторожно открыть глаза, но другие говорят, что их просыпают среди ночи из-за боли. В острой фазе заболевания всегда присутствуют эрозии роговицы, обычно в нижней половине роговицы, независимо от этиологии. Эта область роговицы находится в постоянном контакте со слезной пленкой и нижним веком и наиболее подвержена эвапоративной болезни сухого глаза.

Сочетание в анамнезе незначительной травмы пораженного глаза, эпизодов боли при пробуждении и грубой неравномерной области заживающего эпителия является диагностическим RCES.

По сравнению с пациентами, перенесшими травму, с пациентами, у которых был RCES, вторичный по отношению к дистрофии эпителиальной базальной мембраны, у пациентов с дистрофией эпителиальной базальной мембраны симптомы были значительно выше.

Клинические признаки:

Для выявления малозаметных признаков этого синдрома необходимо тщательное обследование с помощью щелевой лампы, поскольку во многих случаях эпителий уже зажил. Внешний вид роговицы при осмотре в щелевой лампе между эпизодами клинических симптомов может быть нормальным.Однако иногда в бессимптомные промежутки можно наблюдать разной степени эпителиальный или субэпителиальный отек, располагающийся в области бывших эрозий. Этот отек может быть едва заметным ( минимальная роса ), заметным только при ретро-освещении на щелевой лампе. В качестве альтернативы может быть видна тонкая линейная субэпителиальная непрозрачность мелких пузырьков или отчетливая субэпителиальная булла.

Клинические признаки при щелевой лампе (биомикроскопия) могут показать:

  • Деликатные признаки дистрофии базальной мембраны.
  • Места предыдущей эрозии.
  • Скопления мелких эпителиальных микрокист.
  • Легкое давление на роговицу через веко может показать сморщивание рыхлого эпителия.

Во многих случаях никаких признаков не обнаруживается, и тогда пациенту дают указание вернуться сразу же после следующего приступа боли, не давая времени заживлению эпителия и покрытию эрозии. Это облегчит правильную диагностику и правильное расположение поражения для лечения.

Особенности острого приступа или в течение первых нескольких дней после приступа в эпителии роговицы:

  • Рыхло спаянный и приподнятый эпителий.
  • Эпителиальные микрокисты.
  • Дефекты эпителия роговицы.
  • На месте эрозий также могут развиваться стромальные инфильтраты и помутнения.
  • Дисфункция мейбомиевых желез.
  • Особенности дистрофии роговицы.
  • Время разрыва слезной пленки (НО) часто уменьшается на пораженных участках.
  • Ретроиллюминация на фоне красного рефлекса (с расширенными зрачками) показывает тонкие изменения эрозии эпителия роговицы.
  • Окрашивание флуоресцеином может быть отрицательным. Эрозии роговицы окрашиваются в основном флюоресцеином, тогда как нежизнеспособный, но интактный эпителий окрашивается исключительно бенгальской розой.

Срединная линия ниже горизонтального меридиана обычно является последней областью реэпителизации, и линии замыкания в этой области предрасположены к частому разрушению.Кроме того, это зона максимальной экспозиции, так как она выступает против линии смыкания век.

При отсутствии явных признаков РХЭ при исследовании с помощью щелевой лампы наличие нарушения адгезии эпителия выявляют с помощью:

Тест на эпителиальное прилегание: Эпителиальное прилегание можно проверить с помощью сухой целлюлозной губки , которой осторожно протирают область предполагаемой эпителиальной эрозии. Если интактный эпителиальный пласт подвижен губкой, то можно заподозрить отсутствие адекватной эпителиально-стромальной адгезии.Слабо прилегающий эпителий складывается или разрушается при прикосновении кончиком губки под местной анестезией. Исследуйте нижнюю и центральную часть роговицы, но может быть затронута любая часть.

Топография роговицы (с использованием компьютерной видеокератографии): Топография роговицы часто выявляет очаги уплощения роговицы (называемые топографическими лагунами роговицы) в глазах с RCES. Это открытие важно для тех пациентов, у которых есть явные симптомы, но нет эпителиальных аномалий.Топография роговицы может показать неровную глазную поверхность, что может объяснить визуальные симптомы, такие как ухудшение зрения или монокулярная диплопия.

Гистология: Ультраструктурные изменения, связанные с RCES, включают:

  • Аномальный слой базальных эпителиальных клеток.
  • Выраженный базально-клеточный отек эпителия.
  • Аномальная эпителиальная базальная мембрана.
  • Отделение клеток от их базальной мембраны.
  • Отсутствие или аномальные гемидесмосомы.
  • Потеря якорных фибрилл.
  • В эпителии роговицы обнаружены двуядерные клетки и гигантские многоядерные клетки. Тонофибриллы, заметные в аномальных эпителиальных клетках, вероятно, ответственны за формирование двуядерных клеток.
  • Все слои эпителия инфильтрированы нейтрофилами.

Конфокальная микроскопия: Конфокальная микроскопия у пациентов с РКЭС, ассоциированным с передними дистрофиями роговицы, выявляет структурные изменения базального эпителия, базальной мембраны, боуменовой мембраны, передней стромы и нейронов роговицы.

Электронная микроскопия: Электронная микроскопия показывает отсутствие гемидесмосом и в некоторых случаях отсутствие всей толщины базальной мембраны. Также может наблюдаться истончение и расщепление базальной мембраны. Эпителиальные клетки могут быть ответственны за аномальное образование и прикрепление базальной мембраны. Наличие большого количества митохондрий аномальной формы в базальных эпителиальных клетках, видимых как внутриклеточные вакуоли, свидетельствует об аномальной метаболической активности.

Дифференциальная диагностика:

Рецидивирующее разрушение эпителия роговицы можно увидеть в:

  • Экспозиционная кератопатия.
  • Нейротрофическая кератопатия с безболезненными эрозиями роговицы.
  • Рецидив стромального кератита простого герпеса и может показать дефект эпителия. Дендритные изъязвления роговицы в анамнезе, постепенное начало боли и глубокая стромальная инфильтрация при стромальном кератите, вызванном простым герпесом, отличают это заболевание от истинной рецидивирующей эрозии роговицы.
  • Твердая и шероховатая тарзальная пластинка.
  • Инородное тело под тарзальной пластинкой.
  • Самоповреждение роговицы (редко).

Управление должно осуществляться под наблюдением врача.

На сегодняшний день не найдено ни одной единственной терапии, которая была бы окончательной и достаточно эффективной.Терапия RCES носит паллиативный, а не лечебный характер. Заболевание может раздражать, но не угрожает зрению.

Цели управления:

  • Основные цели лечения: Основные цели лечения РЭС во время острых приступов включают обезболивание и ускорение быстрой и длительной эпителизации.
  • Долгосрочные цели ведения: Долгосрочные цели ведения РХЭС — стабилизация зажившего эпителия и предотвращение последующих эпизодов эрозии.

Этих целей достичь нелегко, а хроническое течение резистентных случаев РХЭС может вызывать разочарование как у пациента, так и у врача. Как правило, применяют стремяночный подход, начиная с консервативных мероприятий и переходя к инвазивному вмешательству. Адъювантная терапия циклоплегики, обеспечивают дополнительное облегчение симптомов.

За прошедшие годы было разработано несколько стратегий лечения, включая местные консервативные методы лечения, такие как гипертонические лубриканты, мягкие контактные линзы с повязками, и различные агрессивные хирургические методы, такие как передняя стромальная пункция и фототерапевтическая рефракционная кератэктомия, направленные на создание новой эпителиальной базальной мембраны. интерфейс.

Подбор правильной стратегии лечения для каждого пациента является ключом к успешному контролю РХЭС.

Медицинская терапия:

Медицинская терапия включает:

  • Медленные движения глаз при пробуждении и постепенное открывание век.
  • Повязка и мазь с антибиотиком для местного применения: Повязка и мазь с антибиотиком для местного применения могут применяться при острых эпизодах RCES.
  • Искусственные слезы местного действия (лубриканты): Для предотвращения заболевания наиболее широко используемые методы лечения включают местные лубриканты. Местные лубриканты можно вводить в виде капель, гелей или мазей. Нанесение мази перед сном уменьшит количество трения между тарзальной конъюнктивой и эпителием роговицы в течение ночи, во время БДГ, и защитит эпителий роговицы от сдвигающего действия век при пробуждении, что является основным триггером рецидива.
  • Гиперосмотические агенты: Гиперосмотические агенты также обычно используются в RCES. Во время сна наблюдается относительный гипотонус слезной пленки в результате уменьшения испарения слезной жидкости. Снижение осмолярности слезы в ночное время вызывает перемещение воды из слезной пленки в роговицу, что приводит к относительному отеку эпителия роговицы и снижению адгезии эпителия. Гипертонический (5%) хлорид натрия в виде капель или мази будет способствовать прилипанию эпителия за счет увеличения осмолярности слезы, тем самым уменьшая отек эпителия и способствуя прилипанию эпителия. Применение этих препаратов следует продолжать в течение нескольких месяцев после последнего приступа, так как для образования спаечных комплексов требуется несколько месяцев.

Большинство случаев являются легкими, и хорошо справляются с этими консервативными методами лечения (местные лубриканты и гиперосмотические агенты), которые эффективны для облегчения боли и стимулирования начального роста эпителия. Однако эти методы не снижают вероятность рецидивов.

Полезным советом для пациентов является медленное перемещение глаз влево и вправо, прежде чем открыть их, и постепенно оттягивать нижнее веко, чтобы способствовать постепенному разделению конъюнктивы предплюсны и эпителия роговицы.Это более медленное отделение роговицы от тарзальной конъюнктивы предотвратит силу сдвига, создаваемую на эпителии роговицы во время резкого открытия века, и предотвратит эрозию.

Другая медицинская терапия включает:

  • Осмотические коллоидные растворы.
  • Временные контактные линзы с мягкой повязкой: Временные контактные линзы с мягкой повязкой способствуют миграции эпителия и регенерации базальной мембраны, защищая эпителий роговицы от трения верхней тарзальной конъюнктивой.Чтобы быть эффективными, контактные линзы с повязкой следует носить от нескольких недель до нескольких месяцев, заменяя их каждые две недели. Это может способствовать образованию стабильных адгезионных комплексов между эпителием роговицы и базальной мембраной.

Эти контактные линзы следует использовать под тщательным медицинским наблюдением, поскольку длительное постоянное использование контактных линз может привести к бактериальному кератиту и неоваскуляризации. Тем не менее, силикон-гидрогелевые контактные линзы пролонгированного ношения в последние годы значительно повысили безопасность при длительном использовании бандажных контактных линз.

Мягкие бандажные контактные линзы часто неэффективны для предотвращения дальнейших эрозий, за исключением случаев, когда аномалии анатомии век играют важную роль в развитии эрозий.

  • Аутологичная сыворотка: Аутологичная сыворотка эффективно использовалась при RCES, значительно снижая частоту рецидивов. Он состоит из веществ, необходимых для заживления эпителия, таких как витамин А, эпидермальный фактор роста (ЭФР), бета-трансформирующий фактор роста и фибронектин (ФН).ФН способствует миграции эпителиальных клеток и участвует в процессе адгезии. Липиды в сыворотке могут действовать как заменитель липидов, вырабатываемых мейбомиевыми железами. Аутологичная сыворотка безопасна, и при ее использовании не сообщалось о каких-либо побочных эффектах.
  • Сыворотка из пуповины: Сыворотка из пуповины содержит более высокую концентрацию факторов роста и может оказаться более эффективной в уменьшении симптомов и кератоэпителиопатии при сухости глаз и синдроме Шегрена.В небольшом исследовании пациентов, получавших только искусственные слезы, по сравнению с искусственными слезами вместе с каплями пуповинной сыворотки, было отмечено значительное снижение риска рецидива в более поздней группе. За один раз можно получить большое количество сыворотки из вены пуповины, и в результате один образец может принести пользу многим пациентам. Кроме того, отсутствие экспрессии главного комплекса гистосовместимости (ГЦС) класса II и низкая экспрессия главного ГЦК класса I на клетках, полученных из ткани пуповины, могут приводить к снижению иммуногенности.Проблемными вопросами могут быть возможность передачи болезней, передающихся через кровь, требования к хранению, риск аллергии и потенциальный риск бактериального заражения. Использование пуповинной сыворотки для RCES может оказаться эффективным в снижении числа рецидивов.
  • Трофические факторы роста (TGF): Было показано, что многочисленные исследуемые трофические факторы роста (TGF) эффективны при лечении некоторых пациентов с эрозиями, особенно у пациентов с более тяжелыми типами эпителиопатии, такими как те, которые связаны с длительно текущим сахарным диабетом или нейротрофическая кератопатия.
  • Лечение заболеваний век: Определенные заболевания, такие как болезнь мейбомиевых желез (БМЖ) и хронический блефарит, связаны с RCES. Слезная пленка при БМД может иметь повышенный уровень бактериальных липаз, жирных кислот, интерлейкинов и матриксных металлопротеиназ (ММР), которые могут препятствовать заживлению эпителия роговицы. Поэтому обычные лечебные мероприятия МДГ следует применять и при РХЭС. К ним относятся гигиена век и оральные тетрациклины. Пероральные тетрациклины уменьшают количество эпизодов RCES за счет уменьшения количества свободных жирных кислот в слезной пленке MGD, за счет инактивации MMP и за счет уменьшения количества колониеобразующих единиц (КОЕ) в культурах век.Низкие дозы тетрациклинов можно продолжать в течение нескольких месяцев.
  • Птоз, вызванный ботулиническим токсином (опущение века): Птоз, вызванный ботулотоксином (опущение века), может применяться для покрытия эрозий роговицы при RCES, устойчивых к простым мерам.
  • Пероральные ингибиторы матричной металлопротеиназы (ММР): Ферменты ММР (ММР-2 и ММР-9), также продуцируемые эпителием роговицы, играют роль в процессе заживления ран и являются частью воспалительной активности при многих заболеваниях поверхности глаза. Матриксные металлопротеиназы (ММР), особенно ММР-2, могут быть ответственны за деградацию якорных молекул в адгезивных комплексах базальной мембраны во время заживления эпителия. Ингибиторы ММП могут быть использованы при лечении резистентного РЭС. Комбинация перорального доксициклина и местного стероида использовалась в упорных случаях RCES. Комбинация топических стероидов и доксициклина может ингибировать воспалительные цитокины и ММР и способствовать быстрому разрешению и предотвращению дальнейшего рецидива РХЭС.Однако использование топических стероидов при лечении RCES должно быть взвешено с учетом потенциальных рисков инфекции, катаракты и повышения внутриглазного давления.

Хирургическое лечение:

У пациентов, у которых последовательное агрессивное медикаментозное лечение не приводит к исчезновению эрозий, может потребоваться хирургическое лечение.

Показания к операции:

  • Агрессивное медикаментозное лечение не улучшает признаки и симптомы эрозий.
  • У больных сохранялись боли и наличие дефектов эпителия, мешающих нормальной деятельности.
  • Наличие повторяющихся дефектов эпителия может привести к инфекционному кератиту.

Выбор хирургического доступа определяется:

  • Частота и выраженность эрозий.
  • Наличие сопутствующей дистрофии или других заболеваний.
  • Этиология и локализация эрозий.
  • Потребности и желания пациентов.

Хирургическое лечение может быть высокоэффективным . За прошедшие годы был описан ряд хирургических вмешательств при RCES, включая полировку мембраны Боумена алмазным бором, переднюю стромальную пункцию инсулиновой иглой или лазером на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG), легированном неодимом, и фототерапевтическую кератэктомию с эксимерным лазером. (ПТК). Поскольку эти процедуры приводят к высоким показателям успеха и несут низкий риск, рекомендуется не откладывать хирургические варианты, если медикаментозная терапия неэффективна. Исторически санация, а затем поверхностная кератэктомия были первыми хирургическими подходами к лечению RCES, и эти процедуры используются до сих пор.

  • Санация рыхлого эпителия: Санация эпителия показана, когда большая площадь эпителия рыхлая и подвижная при движениях век. Дебридмент этой большой области рыхлого эпителия необходим для облегчения боли и может способствовать заживлению от здоровых сросшихся краев интактного эпителия.Перед операцией местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в виде глазных капель (бромефенак, кеторолака трометамин или диклофенак) помогает уменьшить боль у пациентов перед операцией. Эпителиальную санацию можно проводить под местной анестезией с помощью щелевой лампы, удаляя рыхлый эпителий стерильной губкой. В послеоперационном периоде эти капли продолжают и могут назначить лечебную повязку контактных линз, если дефект эпителия большой. Могут потребоваться местные антибиотики и циклоплегические глазные капли. Эпителиальная обработка сама по себе не может уменьшить рецидивы эпителиальных эрозий.

Субоптимальная эффективность и ограничения этой процедуры связаны с тем, что в мембране Боумена или других более глубоких структурах роговицы не делается никаких значительных модификаций для усиления эпителиальных спаек.

Техника, известная как спиртовое отслоение эпителия роговицы, была предложена для повышения эффективности санации при лечении рецидивирующих эрозий.Хирургическая обработка и удаление аномального или редуплицированного эпителия наиболее эффективны в случаях, когда локализованные участки такого эпителия мешают остроте зрения, вызывая рефракционные изменения.

  • Большая поверхностная эпителиальная кератэктомия: Большая поверхностная эпителиальная кератэктомия является более агрессивным подходом, обычно требующим использования операционного микроскопа. Этот метод с большей вероятностью принесет пользу пациентам с рецидивирующими эрозиями. Как и хирургическая обработка раны, предоперационные местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде глазных капель (бромефенак, кеторолака трометамин или диклофенак) помогают уменьшить боль у пациентов после процедур поверхностной эпителиальной кератэктомии.В послеоперационном периоде эти капли продолжают и могут назначить лечебную повязку контактных линз.

Оптимальным кандидатом для этой процедуры является наличие:

–       Спонтанные множественные эрозии на разных участках роговицы.

–       Травм в анамнезе нет.

–       Тяжелая дистрофия фундамента, приводящая к ухудшению зрения.

–       Большие участки рыхлого эпителия неправильной формы.

  • Передняя стромальная пункция с использованием иглы: Передняя стромальная пункция представляет собой высокоэффективную и широко используемую методику , включающую использование иглы для множественных неглубоких проникновений через эпителий в переднюю строму роговицы, что улучшает эпителиальную адгезию. При обсуждении с пациентами термин эпителиальное армирование можно заменить на стромальную пункцию, чтобы уменьшить тревогу пациента. Эпителиальное укрепление может быть выполнено либо между эпизодами эрозии, либо через рыхлый эпителий неправильной формы во время активной фазы эрозии без необходимости санации.Эта процедура вызывает реактивный фиброз/рубцевание и выработку белков внеклеточного матрикса, которые отвечают за правильную адгезию эпителия к его субстрату. Процедура проводится под местной анестезией. Предоперационные НПВП (кеторолак или диклофенак) и антибиотики (фторхинолоны или другие антибиотики) назначаются для купирования боли и инфекции соответственно. Флуоресцеин натрия можно закапывать местно перед лечением, чтобы определить пораженный участок. Перпендикулярные множественные поверхностные точки располагаются около 0.5 мм друг от друга в пораженной области. Обработку проводят на 1-2 мм вглубь нормального эпителия, граничащего с поражением, поскольку рыхлый эпителий обычно выходит за видимые пределы эрозии. Лечение в области зрачка должно быть сведено к минимуму, если это возможно. Поскольку передняя стромальная пункция может привести к субэпителиальным рубцам, ее использование нецелесообразно, если эрозия затрагивает непосредственно зрительную ось, поскольку центральный рубец может привести к появлению бликов и снижению остроты зрения. Сразу после лечения накладывают повязку на контактную линзу и назначают антибиотики примерно на одну неделю.

После повторной эпителизации используются гиперосмотические мази для смазывания и защиты нежной зажившей эпителиальной ткани.

Неудача лечения передней стромальной пункцией у небольшого числа пациентов связана с небольшой площадью обработки, после чего эрозии развиваются за пределами обрабатываемой области. Второе, более масштабное лечение часто может устранить эрозии у пациентов, у которых первоначальная процедура оказалась безуспешной.

Передняя стромальная пункция также использовалась у пациентов с эрозиями роговицы, связанными с буллезной кератопатией. Хотя отек стромы роговицы обычно хорошо переносится, разрыв эпителиальных булл и возникающие в результате эрозии роговицы у этих пациентов могут быть очень болезненными. Для некоторых из этих пациентов с буллезной кератопатией с эрозиями, которые являются плохими кандидатами на сквозную кератопластику из-за плохого зрения или медицинских противопоказаний, передняя стромальная пункция может быть полезным методом лечения. Переднюю стромальную пункцию также можно использовать для контроля болезненных эрозий у пациентов с буллезной кератопатией, ожидающих трансплантацию роговицы.Оптимальными пациентами для этого типа лечения являются те, у которых буллы локализованы и не диффузно распределены по всей роговице.

  • Передняя стромальная пункция с использованием лазера на иттрий-алюминиевом гранате, легированном неодимом (Nd:YAG): Передняя стромальная пункция также может быть выполнена с помощью короткоимпульсного Nd:YAG-лазера. Преимущество лазерной пункции перед иглой заключается в том, что лазерная пункция более воспроизводима, неглубока и полупрозрачна.
  • Лазерная кератэктомия на алюмоиттриевом гранате, легированном неодимом (Nd:YAG).
  • Микродиатермия.
  • Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (PTK): Частичная абляция слоя Боумена с помощью эксимерного лазера PTK обеспечивает гладкое ложе для мигрирующего эпителия и приводит к образованию новых комплексов гемидесмосомальной адгезии. Базальный эпителиальный слой образует полудесмосомы и новую базальную мембрану в течение двух недель после лазерной фотоабляции. Таким образом, новые гемидесмосомы, якорные фибриллы и базальная мембрана эпителия синтезируются быстро и в возрастающих количествах после ФТК.Кроме того, удаление базальной мембраны позволяет эпителию вступать в непосредственный контакт со стромальными элементами, стимулируя синтез новых якорных фибрилл и гемидесмосом.

Цель состоит в том, чтобы удалить толстый передний стромальный слой диаметром 6,0 мм. Глаз латают после закапывания циклоплегических и антибиотических капель. В послеоперационном периоде может потребоваться повязка контактной линзы.

PTK приводит к более высокому уровню успеха для RCES после травмы, чем дистрофии роговицы.

                Преимущества PTK:

–       Удаление ткани роговицы с предельной точностью.

–       Точность помогает предотвратить повреждение области без аблации.

–       Одновременная обработка более широких областей.

                 Недостатки PTK:

–       Послеоперационный дискомфорт.

–       Гиперметропический (гиперметропический) сдвиг обусловлен центральным уплощением роговицы.Более продвинутый PTK, основанный на профилях летящего точечного луча, связан с меньшим количеством нежелательных изменений рефракции по сравнению со старыми лазерами с более широким лучом.

  • Поверхностная кератэктомия алмазным бором (DBSK): Дебридмент эпителия и полировка алмазным бором мембраны Боумена — еще один, менее часто используемый вариант лечения RCES. Эта процедура включает санацию отслоившихся слоев эпителия от роговицы с использованием комбинации пилинга щипцами и мягкого протирания целлюлозной губкой.Если эрозия находится в пределах зрительной оси, то всю поверхность роговицы полируют тонким алмазным бором. Лимбальный эпителий остается интактным на 1-2 мм по окружности периферии. Лечение ограничивается передней частью слоя Боумена. Накладывают повязку на контактную линзу и после лечения назначают антибиотики.

               Преимущества полировки алмазным бором:

–       Результаты полировки алмазным бором сравнимы с результатами ПТК.

–       Первоначально замечается тонкое зернистое субэпителиальное отложение, которое исчезает примерно через три месяца после операции. Исследование RCES и дистрофии передней базальной мембраны показало значительно меньшее помутнение после полировки алмазным бором по сравнению с PTK.

–       Алмазная полировка – простая и менее дорогая процедура с меньшим количеством повторений по сравнению с PTK.

–       Полировка алмазным бором может использоваться для лечения RCES, затрагивающего зрительную ось.

Прогноз:

  • В целом, прогноз от очень хорошего до отличного при надлежащем уходе. Если нет продолжающегося основного заболевания роговицы, у большинства пациентов в конечном итоге роговица заживает, и у них больше не бывает эпизодов. Однако сам процесс заживления может занять много лет.
  • В то время как большинство пациентов хорошо реагируют на консервативную медикаментозную терапию, хирургические методы, такие как санация эпителия, передняя стромальная пункция, эксимерлазерная PTK или полировка мембраны Боумена алмазным бором, имеют отличные показатели успеха.Поскольку эти процедуры приводят к высоким показателям успеха и несут низкий риск, рекомендуется не откладывать хирургические варианты, если медикаментозная терапия неэффективна.

Осложнения могут быть:

  • Роговичная дымка.
  • Рубцевание роговицы.
  • Инфекционный кератит, возникающий в результате длительного использования повязочных контактных линз и топических стероидов.
  • Уменьшение зрения.

Превентивные меры/сдерживание для RCES может быть:

  • Избегайте сухой раздражающей среды.
  • Старайтесь не бодрствовать поздно ночью, так как гидратация роговицы из-за закрытия век может быть фактором, влияющим на адгезию эпителия.
  • Медленные движения глаз при пробуждении и постепенное открывание век.
  • Используйте смазывающую мазь перед сном, может быть в течение нескольких месяцев или даже лет, чтобы предотвратить рецидив.
  • Поддерживайте качество воздуха и влажность в комнате во время сна.
  • Избегайте контакта с инфекциями, такими как вирусы.
  • Носите защитные очки при выполнении определенных действий, чтобы избежать травм глаз.

Рецидивирующий синдром эрозии роговицы – доктор М. МакКеллар

Что это такое?

Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (RCES) представляет собой состояние, при котором эпителиальные клетки не могут прикрепляться к нижележащей строме.

Введение

Роговица — это прозрачное окно в передней части глаза. Говоря простым языком, он имеет три слоя – центральную «хрящевую» строму, эпителиальные клетки на передней поверхности и эндотелиальные клетки на задней.

Причины RCES

RCES может следовать за травмой роговицы или возникать у пациентов с аномалиями роговицы, такими как точечная дистрофия отпечатков пальцев или решетчатая дистрофия роговицы. Распространенными причинами являются скользящие травмы от ногтей, бумаги и растительности. Эрозии чаще встречаются у больных сахарным диабетом.

Симптомы

Эрозии роговицы, возникающие после травмы, могут возникнуть через несколько дней или месяцев после травмы. Эрозии очень болезненны, пораженный глаз обычно болезненный, слезится и чувствителен к свету. Эрозии заживают медленнее, чем нормальные ссадины, поэтому для исчезновения симптомов может потребоваться несколько дней.

Эрозии часто возникают во время сна с быстрыми движениями глаз или при открывании глаз утром. Изменения в слезах во время сна приводят к большей адгезии между веком и роговицей, и они буквально слипаются.Когда глаза двигаются или открываются, эпителиальные клетки отрываются от подлежащей стромы.

Прогноз

RCES может разрешиться спонтанно, но в большинстве случаев требуется лечение. Прогноз, как правило, благоприятный, но примерно у 5% пациентов эрозии продолжают иметь болезненные ощущения, несмотря на соответствующее лечение.

Лечение

Обработка RCES может включать в себя:

  • Смазка для боли
  • Смазки
  • Обучение для глаз
  • Обучение для глаз
  • Bandage Контактные линзы
  • Удаление эпителиальных клеток
  • Корневищная роговика
  • Лазерная горелка routoMa
  • -воспалительные капли
  • Таблетки доксициклина
  • Солевая мазь
  • Сывороточные глазные капли

Болеутоляющие средства

Глазные подушечки, мази и гели, средства для расширения зрачков, перевязочные контактные линзы и болеутоляющие таблетки, такие как парацетамоллин и амитриптилат в малых дозах очень полезно.

Антибиотики

Мази с антибиотиками могут назначаться на несколько дней для снижения риска инфекции.

Смазки

Гели и мягкие мази образуют мягкий смазывающий барьер между веком и роговицей. Обычно их закапывают перед сном. Смазочные материалы следует использовать в течение 3 месяцев после исчезновения симптомов.

Обучение движению глаз

Многих эрозий можно избежать, если пациенты учатся просыпаться с закрытыми и неподвижными глазами.Затем глаза и веки медленно перемещают и открывают, чтобы избежать внезапных сдвигающих усилий.

Бандажные контактные линзы

Мягкие контактные линзы создают физический барьер между веком и роговицей. Их необходимо использовать в течение нескольких месяцев и регулярно менять, чтобы снизить риск инфицирования, связанный с длительным ношением контактных линз.

Удаление эпителиальных клеток

Эпителиальные клетки, которые неоднократно отслаиваются от нижележащей стромы, могут утратить способность нормально прикрепляться. Удаление этих клеток и создание новых для покрытия области ускоряет заживление и уменьшает боль. В некоторых случаях это предотвращает дальнейшие эрозии. Эпителиальные клетки можно удалить ватными палочками, скребками для роговицы и спиртовыми растворами.

Микропунктура роговицы

Иглу можно использовать для создания микроскопических отверстий в передней части стромы роговицы. Реакция заживления приводит к образованию крошечных «точечных сварных швов», которые помогают прилипать вышележащим эпителиальным клеткам. Это лечение не подходит для эрозий, близких к центру роговицы, так как может привести к ухудшению зрения.

Обновление поверхности стромы

Эксимерный лазер можно использовать для удаления очень тонкого слоя стромы роговицы. Эта процедура известна как фототерапевтическая кератэктомия или ФТК. Это удаляет рубцовую ткань и создает чистую и слегка шероховатую поверхность.

Противовоспалительные капли

Местные стероиды, такие как преднизалон, могут использоваться для уменьшения воспаления и ускорения заживления.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.